1 เลขทใบสมคร…................................

ใบสมครคดเลอกผเขารวมโครงการ 1 อาเภอ 1 ทน รนท 3

------------------------------------

���� ทนรฐบาล ���� ทนสวนตว ผสมครเขารวมโครงการเขต/อาเภอ …………………………………..……จงหวด...................................... สานกงานเขตพนทการศกษาประถมศกษา........................................................ เขต ...................... 1. ขอมลเบองตน ชอ (นาย/นางสาว)..................................................................ชอสกล....................................... หมายเลขประจาตวประชาชน __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ __ - __ __ - __ เกดวนท........... เดอน................................. พ.ศ. ................. อาย............. ป ............เดอน (นบถง 15 ธ.ค. 55) 2. ทอยทสามารถตดตอไดสะดวก บานเลขท..................... หม.......... ตรอก/ซอย........................................ ถนน .................................................. ตาบล/แขวง............................................. อาเภอ ......................................... จงหวด........................................ โทรศพท........................................... มอถอ ............................... E-mail Address……………………………………. ทอยตามทะเบยนบาน บานเลขท..................... หม.......... ตรอก/ซอย........................................ ถนน .................................................. ตาบล/แขวง............................................. อาเภอ ......................................... จงหวด........................................ โทรศพท................................................................. 3. ประวตครอบครว ชอบดา......................................................... ชอสกล.................................... อาชพ......................................... ชอมารดา..................................................... ชอสกล.................................... อาชพ......................................... ชอผใชอานาจปกครองทใหการอปการะ (กรณไมมบดามารดา)....................................ชอสกล............................

เกยวของเปน.......................อาชพ..................................... (ใหแนบหลกฐานทแสดงถงทมาของผใชอานาจปกครองทใหการอปการะ) จานวนพนองรวมบดามารดา (รวมตนเอง) .............. คน ขาพเจาเปนบตรลาดบท .................. รายไดบดา ....................... บาท (ตอป) รายไดมารดา ........................ บาท (ตอป) รายไดผใชอานาจปกครองทใหการอปการะ (กรณไมมบดามารดา) ........................ บาท (ตอป) รายไดของตนเอง (ถาม) ..................................... บาท (ตอป)

ตดรปถาย ขนาด 1 x 1.5” ถายไวไมเกน 6 เดอน

2 4. ประวตการศกษา

ระดบ ชอสถานศกษา ประเภทของสถานศกษา

รฐบาล/เอกชน

ปทสาเรจการศกษา

แผนการเรยน คะแนนเฉลย

สะสม

ประถมศกษา

มธยมศกษาตอนตน

มธยมศกษาตอนปลาย

ประเภทของสถานศกษาในระดบ มธยมศกษาตอนปลาย � สายสามญ � สายอาชพ � กศน. 5. กจกรรมทเคยเขารวมขณะศกษาในระดบมธยมศกษาตอนปลาย (โปรดระบหนาทความรบผดชอบในกจกรรม

ดงกลาว) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ขาพเจาขอรบรองวาขอความขางตนเปนจรงทกประการ หากมการตรวจสอบภายหลงวาขอมลขางตนเปนเทจ ถอวาขาพเจาขาดคณสมบตในการสมครรบทนโครงการ 1 อาเภอ 1 ทน

(ลงลายมอชอ)......................................................ผสมคร

(......................................................) 6. คารบรองของผปกครอง ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ................................................................................................ เกยวของเปน บดา/มารดา/ผใชอานาจปกครอง ของ (นาย/นางสาว) ......................................................................... ซงเปนผสมครรบทนโครงการ 1 อาเภอ 1 ทน ขอรบรองวาขอมลขางตนเปนจรงทกประการ หากมการตรวจสอบภายหลงวาขอมลขางตนเปนเทจ ขาพเจายนดให นาย/นางสาว..................................................................สละสทธโดยไมเรยกรองใดใดทงสน

(ลงลายมอชอ)...................................................... (......................................................)

3

ความเหนของผอานวยการโรงเรยน - ดานการเรยน ................................................................................................................................ - ดานความประพฤต ....................................................................................................................... - ฐานะครอบครว ............................................................................................................................ - ดานสขภาพ .................................................................................................................................. ลงชอ.............................................. (นาย/นางสาว/นาง..........................................................) ตาแหนง............................................................โรงเรยน..................................................... โทรศพท...........................................มอถอ.............................................

ความเหนของเจาหนาทผรบสมคร - เอกสารประกอบการสมคร

� หนงสอรบรองผลการเรยนในระดบมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา � หนงสอรบรองรายได � หนงสอรบรองความประพฤตจากสถานศกษา � สาเนาบตรประชาชนและสาเนาทะเบยนบานของผสมคร � สาเนาบตรประชาชนและสาเนาทะเบยนบานของบดา/มารดา/ผใชอานาจปกครองทใหการอปการะ � รปถายขนาด 1 x 1.5 นว จานวน 3 ใบ � เอกสารสาคญในการเปลยนชอและชอสกล (ถาม) � เอกสารสาคญแสดงในกรณบดามารดาหยารางหรอเสยชวต และหลกฐานอนๆ ทแสดงถงทมาของ

ผใชอานาจปกครองทใหการอปการะ

ลงชอ.............................................. (นาย/นางสาว/นาง..........................................................) ตาแหนง ....................................................... วนท........................................................

- การตรวจสอบคณสมบตของผสมคร

� ครบถวน � ขาดคณสมบต เนองจาก...........................................................................................

ลงชอ.............................................. (นาย/นางสาว/นาง..........................................................) ตาแหนง ....................................................... ในฐานะกรรมการตรวจคณสมบต วนท........................................................

4

หนงสอรบรองรายไดและฐานะทางครอบครวของผสมครรบทน (กรณบดามารดาหรอผใชอานาจปกครองทใหการอปการะมรายไดไมแนนอน)

1. สรรพากรอาเภอ/นายกองคการบรหารสวนตาบล/นายกเทศมนตร/ผอานวยการเขต (โดยถอตามภมลาเนาของบดามารดา หรอผใชอานาจปกครองทใหการอปการะ) ชาพเจา (นาย/นาง/นางสาว).............................................................. ตาแหนง................................... ขอรบรองวา (นาย/นาง/นางสาว) ................................................................................ซงเปน บดา/มารดา/ผใช อานาจหนาปกครองทใหการอปการะ (นาย/นางสาว) ........................................................................................ มรายไดไมเกน 150,000 บาท ในชวงระยะเวลาตงแตวนท 1 มกราคม 2554 – 31 ธนวาคม 2554

ลงชอ ............................................................ (......................................................) สรรพากรอาเภอ/นายกองคการบรหารสวนตาบล/นายกเทศมนตร/ผอานวยการเขต 2. ผบรหารสถานศกษา ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว).............................................................................ตาแหนง.................................. ขอรบรองวา (นาย/นาง/นางสาว) ................................................................................. ซงเปน บดา/มารดา/ผใช อานาจหนาปกครองทใหการอปการะ (นาย/นางสาว) ........................................................................................ มรายไดไมเกน 150,000 บาท ในชวงระยะเวลาตงแตวนท 1 มกราคม 2554 – 31 ธนวาคม 2554

ลงชอ ............................................................ (......................................................) ผบรหารสถานศกษา 3. ครประจาชน ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว).............................................................................ตาแหนง.................................. ขอรบรองวา (นาย/นาง/นางสาว) ................................................................................. ซงเปน บดา/มารดา/ผใช อานาจหนาปกครองทใหการอปการะ (นาย/นางสาว) ........................................................................................ มรายไดไมเกน 150,000 บาท ในชวงระยะเวลาตงแตวนท 1 มกราคม 2554 – 31 ธนวาคม 2554

ลงชอ ............................................................ (......................................................) ครประจาชน

5

(สาหรบเจาหนาท) (สาหรบผสมคร)

บตรประจาตวสอบ ผเขารวมโครงการ 1 อาเภอ 1 ทน รนท 3

เลขประจาตวสอบ (ใชเลขทใบสมคร) บ ชอ นาย/นางสาว ........................................................ นามสกล ....................................................................... ผสมครจากเขต/อาเภอ ............................................... สถานทรบสมคร สพป. ...................................................เขต ..................

.................................... ...................................... เจาหนาทออกบตร ลายมอชอผสมครสอบ

บตรประจาตวสอบ ผเขารวมโครงการ 1 อาเภอ 1 ทน รนท 3 เลขประจาตวสอบ (ใชเลขทใบสมคร) บ ชอ นาย/นางสาว .............................................. นามสกล ............................................................ ผสมครจากเขต/อาเภอ ...................................... สถานทรบสมคร สพป. .................................... เขต .................. .................................... ...................................... เจาหนาทออกบตร ลายมอชอผสมครสอบ

ตองแสดงบตรนคกบบตรประจาตวประชาชน หรอบตรประจาตวของนกเรยน ตอเจาหนาททกครงทเขาหองสอบ และในวนสอบตองแตงกายใหสภาพเรยบรอย

ตดรปถาย

1 x 1.5 นว

ตดรปถาย

1 x 1.5 นว