감별진단학 ( 내과 )

심실조기수축

심실조기수축 (Ventricular Premature Complexes )

심장 부정맥중 가장 빈번

불량한 예후 : 급성심근경색증 , 심근증 , 좌심실 기능저하

기저 심질환이 환자의 예후를 결정

치료

기저 심질환이 있는 경우

기저 심질환에 대한 치료를 적극적으로 시행허혈성 심질환이 있는 경우는 베타차단제를 반드시 사용한다 .

기저 심질환이 없으나 좌심실기능이 저하된 경우 전환효소억제제 , 베타차단제

기저 심질환이 없으면서 좌심실기능이 정상인 경우신경안정제나 베타차단제를 우선 사용항부정맥제를 단계적으로 사용

심실빈맥

심실빈맥 (ventricular tachycardia)

진단 : 심전도 넓은 QRS 파

심실성 빈맥

심방의 탈분극 (P 파 ) 의 수가 심실의 탈분극 (QRS 파 )

의 수보다 많거나 같으며 , 거꾸로 심실에서 전기신호가 시작되어 심방으로

전도되면 ( 심실빈맥 ) QRS 파의수 가 P 파의 수보다 많거나 같을 때

시간

비지속성 심실빈맥지속성 심실 빈맥

QRS 파의 모양

단형심실빈맥 다형심실빈맥

원인질환에 따른 구분 허혈성 심실빈맥 비허혈성 심실빈맥 심실빈맥의 치료

항부정맥제 ,삽입형 제세동기 , 전극도자절제술

다형심실빈맥

다형심실빈맥 Polymorphic Ventricular Tachycardia

QT 간격의 연장이 있는 경우

원인 : 선천적인 QT 연장 증후군 , 후천적으로 전해질이상이나 약제 , 서맥에 의해서 유발

QT 간격이 정상인 경우

원인 :심한 심근허혈 ,Brugada 증후군 , 특발성 심실세동

치료 : 관동맥 재관류치료

Brugada 증후군

Brugada 증후군

원인 : 5 번 염색체 돌연변이

증상 :주로 휴식이나 수면시 실신 , 호흡이상이나 경련 ,심계항진 , 어지러움 ,급사

진단

심전도 ST 분절의 상승 PR 간격의 연장 약물 유발 검사 급사의 가족력

치료 예방할 방법은 없으며 약물로는 치료가 어렵다 . implantable cardioverter defibrillator 삽입

심실세동과 돌연심장사

심실세동과 돌연심장사

돌연심장사의 원인질환은 다양심실세동 삽입형제세동기의 적응증을 판단하여 시술

심실세동 /심실빈맥에 의한 심정지로 일시적이거나 가역적인 원인이 없는 경우

자발적인 지속성 심실 빈맥이 구조적인 심장질환이 있는 환자에서 발생한 경우

원인이 분명치 않은 실신환자가 임상적으로 관련되고 , 약물치료의 효과가 없거나 , 약물치료를 견디기 힘들어하거나 원치 않을 경우

비지속적성 심실빈맥이 관동맥질환 , 심근경색 , 좌심실 기능부전이 있는 환자에서 관찰되면서 항부정맥제 로 억제되지 않는 경우

구조적인 심장질환이 없으면서 자발적인 지속성 심실빈맥이 발생했는데 다른 방법으로 치료가 불가능한 경우

심낭

심낭 pericardial sac

기능 : 적정한 심장의 모양유지 , 심방 심실 상호작용의 증진 , 심장의 과팽창의 방지 , 주위 장기와의 마찰 감소 , 보호막

급성 심낭염

급성 심낭염 Acute pericarditis

관련질환: 결핵 , 후천성 면역 결핍증 , 심근경색

원인: 특발성 바이러스 화농성 결핵 sarcoidosis 유분증 심근경색 Dressler 증후군 대동맥 박리증 신생물 방사선 치료 외상 약제 항응고 요법

위치 : 흉골 후방 , 좌측 전흉부이며 등이나 승모근능으로 방사

악화 : 숨을 들여 마시거나 , 기침할 때 , 몸의 자세를 바꿀 때

완화 : 앉을때 , 상체를 앞으로 기울임

진단 : 흉통 , 심낭의 마찰음 , 심전도 , 흉부 방사선 , 심낭천자 adenosine deaminase

치료 :

특발성 바이러스성 심낭염 항염제 사용

재발이 빈번하면 심낭절제술고려 .

Uremia 투석 , 비스테로이드성 항염제

심근경색후 생기는 심낭염 진통제 사용

결핵성 심낭염 : 항생제와 배액

만성 심낭 삼출

만성 심낭 삼출 chronic Pericardial effusion

원인 : 결핵 점액부종 (myxedema), 종양질환 , SLE, 류마티스 관절염 , 진균성 감염 , 방사선 치료 , 화농성 감염 , 심한 만성 빈혈

증상 : 호흡곤란 , 기좌호흡 , 간울혈 , 하지부종 기침 , 딸꾹질 , 쉰목소리 , 배부름 , 식욕부진

진단 : 빈맥 , 경정맥 확장 , 간비대 , 말초부종 , 청진상 심음 , 흉부 방사선 검사 , 심전도 , 심초음파

Echo free space

치료 : 심낭 절제술 화학요법 , 방사선 요법 , 지속적 심낭내 배관 삽입술

심장압전

심장압전 Cardiac tamponade

과량의 심낭삼출이 심장을 압박하여 심실내 이완기 충만에 장애

원인 : 악성종양 , 특발성 심낭염 , 요독증 심장 수술 , 외상 , 결핵 , 항응고제

증상 : 급성 호흡곤란 , 저혈압

진단 : 경정맥압 상승 , 심음 빈맥 , 빈호흡 , pulsus paradoxus 흉부 방사선 사진 , 심전도 심초음파

치료 : 다리를 높게 0.9% 식염수나 콜로이드 (colloid) 액

심낭천자

대동맥의 해부학

대동맥의 해부학적 이해

대동맥의직경은기시부위에서약 3 cm, 흉부의하행부분에서 2.5 cm,복부에서 1.8~2 cm

높은 박동성 압력과 전단력에 지속 노출 , 대동맥벽의 긴장도가 높다

대동맥류

대동맥류 (AORTIC ANEURYSM)

동맥의 중막 약화로 인하여 혈관의 한 부분이 병적으로 1.5배 이상 확장된 것 .

abdominal aorta, Descending thoracic aorta, ascending aorta,aortic arch

진성동맥류 (true aneurysm) : 혈관벽의전층이확장된경우

가성 동맥류 (pesudoaneurysm) : 혈관벽의 내막과 중막층이 찢어져 확장된 부분이 오직 외막으로만 둘러싸인 경우

흉부대동맥류

흉부대동맥류 Thoracic Aortic Aneurysms

원인 : 낭포성 중막괴사 동맥경화증

파열의 위험성 : 6 cm 이상 7 cm 이상증상 : 호홉곤란 , 기침 , 목소리변성 , 연하곤란

진단 : 흉부 X 선 , 경식도 심초음파도 , CT , MRI, 대동맥조영술

치료 : 베타차단제 , 혈압조절 , 수술

복부 대동맥류

복부 대동맥류 aortic aneurysm

호발 : 남성 , 연령이 증가함 따라

원인 : 동맥경화증 외상성 , 선천성 , 감염성 , 대동맥 박리의 후유증

복부대동맥류는 대개 무증상

파열의 위험성 : 5 cm 미만

5 cm 이상

진단 : 복부 방사선 촬영 , 복부초음파 , CT , MRI, 대동맥조영술

치료 : 위험인자 치료 경피적 혈관내 스텐트 삽입술

대동맥 박리

대동맥 박리 (AORTIC DISSECTION)

내막이 원주상 또는 드물게 횡으로 찢어짐으로써 발생

상행대동맥 , 하행 흉부대동맥 호발

내막 파열 → 중막으로 박리 , 중막 출혈 → 내막으로 박리

원인 : 고혈압 , 결체조직질환 , 염증성 대동맥염 , 선천성 대동맥판막 이상 , Trauma, Iatrogenic, 임신 3 기

DeBakey 분류 :

Ⅰ형 : 상행대동맥에서 intima tear 가 발생하나 하행대동맥까지 박리가 진행된 경우

Ⅱ형 : 박리가 상행대동맥에만 국한된 경우

Ⅲ형 : 하행대동맥에 위치하며 하방 박리가 진행된 경우

Stanford 분류

A 형 : 상행대동맥이 침범된 경우

B 형 : 하행대동맥에 국한된 경우

분류

급성 : 증상발현 후 2 주 이내에 진단

만성 : 증상발현 후 2 주가 경과하여 진단

증상 : 매우 심하고 찢어질 듯하며 통증 실신 , 호흡곤란 , 쇄약감 , 인접 구조물의 압박 증상 , 심막출혈 심낭압전 ,

통증부위 : 양견갑골 사이 , 흉부의 앞 또는 뒤쪽에 위치 ,

진단 : 흉부 방사선검사 , 심전도 , 경식도 심초음파 , CT , MRI, 대동맥조영술

치료 : morphine, 베타차단제 , 수술 도관내 스텐트 삽입술

금기약물 : diazoxide, hydralazine, minoxidil

급성대동맥 증후군

급성대동맥 증후군 Acute aortic syndrome

원인 : aortic dissection, intramural hematoma, penetrating atherosclerotic ulcer , thoracic aneurysm

호발 : 60 대와 70 대 , 남성

허혈성 사지질환 (Ischemic limb disease)

임상양상 : intermittent claudication rest pain 창백 , 청색증 , 조직 소실 , 피부는 얇고 매끄럽고 건조 , 발톱 변화 , 피부의 털도 빠짐

이학적 소견 : 맥박이 만져지지 않던가 약하며 , 청진상 잡음 (bruit) 이 들린다

감각 둔화와 반사 저하 하지의 ulceration, gangrene

진단 : 부분 압력측정검사 duplex scan

평가 기준은 Fontaine 분류

치료 :

발 관리 , 동맥경화의 위험인자 조절 , 주기적인 운동 , 항혈소판제 , 파행개선제 , 프로스타글란딘 , 경혈관 혈관성형술 , 혈관재건수술

두개외 경동맥 협착

두개외 경동맥 협착 (Extracranial Carotid Stenosis)

관련질환 : 뇌졸중

원인 : 죽상경화 , 색전

진단 : 청진 , 초음파

치료 : 위험인자의 조절 , ACE 억제제 , 항혈소판제 , 스텐트 삽입술

혈관염

결절성 다발성 동맥염결절성 다발성 동맥염 polyarteritis nodosa

중간 크기의 동맥에 염증을 일으켜 혈액의 공급이 원활치 않아 장기에 손상을 주는 질환

원인 : 자가면역질환 , B 형 및 C 형 간염 바이러스

증상 : 배꼽주위의 통증 , 구토 , 설사 , 혈변 , 발열 , 피로 , 관절통 , 근육통 , 신장손상

진단 : 임상양상 , 생검

합병증 : 신부전 , 심부전 , 뇌출혈 , 소화관출혈 , 천공

치료 : 코티코스테로이드 cyclophosphamide 항바이러스 제재

타카야수 동맥염

타카야수 동맥염 (Takayasu's arteritis)

대동맥과 그 주분지 들을 침범하는 원인미상의 만성 염증성 질환

호발 : 젊은 여성

원인 : 아직 밝혀지지 않고 있다

증상

급성기 : 전신증상 , 발열 , 식욕부진 , 체중감소 , 피로감 , 통증 ,

압통

만성기 : 침범된 혈관의 협착 , 통증 , 말초 맥박이 약하거나 만져지지 않고 , 양측 혈압에 차이 , 동맥에 잡음

진단 : ESR 상승 , CRP 상승 , IgG, IgM 상승 Carotid duplex scan, CT angiography, MR angiography, Conventional angiography

치료 : 면역억제제 , 경피적 혈관성형술 PTA

측두동맥염

측두동맥염 temporal arteritis

측두동맥염은 관자놀이 근처를 지나가는 측두동맥의 염증

원인 : 아직 불명

증상 : 근육통증 , 혈관염증 증상 , 발열 , 식욕부진 , 졸음 , 턱관절에 통증 , 두피 압통

진단 : 특징적인 증상 , 혈액검사 , 초음파 , 측두동맥의 생검

치료 : 스테로이드

경과 : 치료 효과가 잘 나타나는 편이지만 노인에게 장기간 스테로이드를 투여하기 때문에 합병증이 발생

합병증 : 시력소실 , 뇌졸중

버거씨 병

버거씨 병 (Buerger's disease, thromboangiitis oblit-erans)

손발의 동맥과 정맥을 침범하는 원인미상의 염증성 질환

호발 : 젊은 남성 , 흡연자

증상 : 폐색성 혈전 , 급성 염증반응과거대핵세포의 출현 , 혈전의 기질화와 재개통 및 거대핵세포의 소실 , 섬유성 유착

호발위치 : 사지의 medium-small sized artery, medium sized superficial vein

진단 : 혈관 폐색 소견 ( 동맥 정맥 ), 무 맥박 , ESR 상승 , CRP 상승 , Duplex scan, CT angiography, MR angiography, Conventional angiography

치료 : 금연 , 운동 , 발 관리 , aspirin, cilostazol, 교감신경절제술 , 우회수술 , 절단

심부정맥혈전증

심부정맥혈전증 deep vein thrombosis

심부정맥에 발생하는 혈전

하지에 호발하나 최근에는 상지에서도 나타난다

관련질환 : 폐색전증

원인 : stasis, hypercoagulability, 혈관벽의 국소적 손상 , Surgery Orthopedic, Neoplasms , Acute myocardial infarction, congestive heart failure, stroke, Pregnancy

증상 : 부종 , 온기 , 발적 , 압통 , 표재성 정맥의 확장

진단 : Homan's sign, 하지정맥 초음파 검사 , 정맥방사선 촬영법 , D-dimer, 교류저항혈량측정법 , CT

치료 : heparin, 경구용 항응고제 , 혈전용해제 , 다리를 높여두는 것