Upload
callum-rocha
View
63
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Research question : Morbidity of appendectomy ใน ผู้ป่วย appendicitis ระหว่างโรงพยาบาล พุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย มีความแตกต่างกันอย่างไร. นสพ.กิตติภา สรัสสมิต42460055 นสพ.ฐิติมา คุรุพงศ์42460154 นสพ.วิภาวี ชอบดี42460576. ความเป็นมา. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Research question :Research question : Morbidity of appendectomy ใน ผู้��ป่�วย
appendicitis ระหว�างโรงพยาบาลพ�ทธชิ�นราชิ พ�ษณุ�โลกและโรงพยาบาลสมเด็"จพระย�พราชิ
นครไทย ม&ความแตกต�างก(นอย�างไร
นสพ.ก�ตต�ภา สร(สสม�ต42460055
นสพ.ฐิ�ต�มา ค�ร�พงศ์-42460154
นสพ.ว�ภาว& ชิอบด็&42460576
ความเป่.นมาความเป่.นมาเนื่��องจากคณะรั�ฐบาลมี�นื่โยบาย 30 บาทรั�กษา
ท�กโรัคมีาเป็�นื่เวลาครับ 1 ป็� แต่ ก!มี�ข้#อสงส�ยในื่ศั�กยภาพข้องโรังพยาบาลท��ผู้*#ป็+วยส�งก�ดอย* ว ามี�สามีารัถเท�ยบเท าหรั�อใกล#เค�ยงก�บโรังพยาบาลอ��นื่หรั�อไมี ซึ่1�งอาจไมี แนื่ เสมีอไป็ว าโรังพยาบาลชุ�มีชุนื่จะมี�ศั�กยภาพนื่#อยกว าโรังพยาบาลศั*นื่ย3 โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกเป็�นื่โรังพยาบาลศั*นื่ย3 มี�โรังพยาบาลในื่ส�งก�ดกรัะทรัวงสาธารัณส�ข้จ6านื่วนื่ 8 แห ง ซึ่1�งโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยเป็�นื่โรังพยาบาลในื่ส�งก�ดท��มี�จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��เข้#ารั�บการัผู้ าต่�ดมีากท��ส�ด ด�งนื่�7นื่จ1งใชุ# โรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยเป็�นื่โรังพยาบาลท��ใชุ#ในื่การัศั1กษาส6าหรั�บห�วข้#อการัว5จ�ยนื่�7
หล(กการ หล(กการ & & เหต�ผู้ลเหต�ผู้ลAppendectomy เป็�นื่การัผู้ าต่�ดท��พบบ อย
ถ1งแมี#ว าจะเป็�นื่การัผู้ าต่�ดง ายๆ แต่ มี�กจะเก5ดภาวะแทรักซึ่#อนื่ได#จากการัต่5ดเชุ�7อหล�งผู้ าต่�ด ซึ่1�งภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��พบได#บ อย ค�อ แผู้ลผู้ าต่�ดต่5ดเชุ�7อ(surgical wound infection ) หรั�อ โพรังหนื่องในื่ชุ องท#อง (intra-abdominal abscess ) ซึ่1�งแนื่วทางในื่การัรั�กษาผู้*#ป็+วยไส#ต่5�งอ�กเสบมี�หลากหลายข้17นื่อย* ก�บแพทย3ผู้*#รั �บผู้5ดชุอบ ด�งนื่�7นื่การัศั1กษาถ1งภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��เก5ดข้17นื่และเวชุป็ฏิ5บ�ต่5ในื่ผู้*#ป็+วยไส#ต่5�งอ�กเสบจะนื่6าไป็ส* การัสรั#างแนื่วทางในื่การัรั�กษาท��เป็�นื่มีาต่รัฐานื่ ซึ่1�งจะชุ วยลดภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��เก5ดข้17นื่จากการัผู้ าต่�ดได#
1.Reviews and 1.Reviews and Research questionsResearch questions
1.1 Consult with expert1.2 Review of literature
-Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996.
Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgery-Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients. Kenneth S. Helmer et al./The American
Journal of Surgery 183(2002)
Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996.
Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgeryศั1กษา mortality after appendectomy โดยว5ธ�
cohort study(prospective) การัว5จ�ยนื่�7 follow up ผู้*#ป็+วยนื่านื่ 30 ว�นื่ หล�งจาก admit ในื่ case ท��มี�การัต่ายเก5ดข้17นื่ จะมี�การับ�นื่ท1ก อาย�,เพศั,discharge diagnosis ,underlying
cause of death,and the time of death after admission ส วนื่ caseท��ไมี พบการัต่ายจะบ�นื่ท1กเพ�ยง อาย� ,เพศั ,underlying cause of abdominal pain
อ�ต่รัาการัต่าย 2441000. / คนื่ โดยส�มีพ�นื่ธ3ก�บอาย� ด�งนื่�7 0-9 ป็� มี�อ�ต่รัา 0.31,20-29 ป็� มี�อ�ต่รัา 0.07,nonagenarians 164 และมี�ความีส�มีพ�นื่ธ3ก�บการัว5นื่5จฉั�ยข้ณะผู้ าต่�ดไส#ต่5�งอ�กเสบท��ไมี มี�การัแต่กทะล�ค5ดเป็�นื่ 0.8/1000 คนื่ หากมี�การัแต่กทะล�จะเพ5�มีเป็�นื่ 5.1/1000คนื่ ในื่ผู้*#ป็+วยท��มีาด#วยอาการัป็วดท#องแต่ ไมี ได#รั�บการัผู้ าต่�ดมี�อ�ต่รัา1.9/1000 คนื่ และ 10/1000 คนื่ ในื่กรัณ�ท��มี�การัว5นื่5จฉั�ยผู้5ดพลาด
Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients. Kenneth S. Helmer et al,2002/The American
Journal of Surgery 183 -at the Lyndon Baines Johnson County Hospital in Houston,Texas.-retrospective : Jan 1,1998 - Dec 31,1998-prospective : Jan 1,1999 - Dec 31,1999-no exclusion criteria -ข้#อมี*ลต่ างๆข้องคนื่ไข้#แต่ ละคนื่จะถ*กบ�นื่ท1กเป็�นื่อาย�,เพศั,ว�นื่เวลาท��รั �บไว#ในื่โรังพยาบาลและได#รั�บการัผู้ าต่�ด,รัะยะเวลาข้องอาการั,โรัคท��ได#รั�บการัว5นื่5จฉั�ยรั วมีด#วย,รัะด�บข้องจ6านื่วนื่เมี!ดเล�อดข้าว, intraoperative and pathologic finding,ยาป็ฏิ5ชุ�วนื่ะท��ใชุ#ก อนื่-หล�งผู้ าต่�ด,ส5�งท��ใชุ#ในื่การัล#างท#องข้ณะผู้ าต่�ด,ว5ธ�การัป็<ดแผู้ล,ภาวะแทรักซึ่#อนื่หล�งผู้ าต่�ดและการัรั�กษา
-ในื่ simple appendicitis : nonprotocol มี� infectious complication 2%
protocol มี� infectious complication 2%
-ในื่ perforated or gangrenous appendix : nonprotocol มี� infectious
complication 33% protocol มี� infectious
complication 13%
Results of the reviewResults of the review
Research questionResearch questionค/าถามหล(ก : Morbidity of appendectomy
ในื่ acute appendicitis รัะหว างโรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกและโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย มี�ความีแต่กต่ างก�นื่อย างไรั
ค/าถามรอง : โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกและโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยมี�การัป็ฏิ5บ�ต่5ในื่การัรั�กษา ผู้*#ป็+วย appendicitis ต่ างก�นื่หรั�อไมี
2.Objective2.Objective
1. เพ��อเป็รั�ยบเท�ยบภาวะแทรักซึ่#อนื่ในื่การัผู้ าต่�ดไส#ต่5�งข้องโรังพยาบาลโรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลก และโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย
2. เพ��อศั1กษาถ1งการัให#การัรั�กษาผู้*#ป็+วย appendicitis ในื่โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลก เป็รั�ยบเท�ยบก�บโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย 3. เพ��อศั1กษาความีส�มีพ�นื่ธ3รัะหว างข้�7นื่ต่อนื่การัรั�กษาท��แต่กต่ างก�นื่ และภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��เก5ดข้17นื่
3.Expected outcome3.Expected outcome
1. เพ��อนื่6าไป็ส* การัพ5จารัณาวางนื่โยบายทางสาธารัณส�ข้ ท��เก��ยวข้#องก�บโรังพยาบาลชุ�มีชุนื่และโรังพยาบาลศั*นื่ย3 ในื่ด#านื่ศั�กยภาพในื่การัผู้ าต่�ด
2 . เพ��อเป็�นื่การัเสนื่อแนื่ะแนื่วทางในื่การันื่6าไป็ส* การัสรั#างแนื่วทางในื่การัป็ฏิ5บ�ต่5ในื่การัรั�กษาผู้*#ป็+วยท��ได#รั�บการัว5นื่5จฉั�ยว าเป็�นื่ acute appendicitis
4. Study design4. Study design
•Observation– Analytical (comparative)
•Retrospective
41. 41. ป่ระชิากรเป่1าป่ระชิากรเป่1าหมายหมาย((target populationtarget population))Inclusion criteria• ผู้*#ป็+วยท��ได#รั�บการัผู้ าต่�ด
appendectomy ในื่โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกและโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย ในื่รัะหว างว�นื่ท�� 1ต่.ค - 44 30ก.ย45
Exclusion criteria
• ผู้*#ป็+วยท��อาย�นื่#อยกว า 5 ป็�
• ผู้*#ป็+วยท��ไมี สามีารัถต่5ดต่ามีเวชุรัะเบ�ยนื่ผู้*#ป็+วยในื่ หรั�อ ผู้*#ป็+วยนื่อกได#
42 42 ป่ระชิากรกล��มป่ระชิากรกล��มต(วอย�างต(วอย�าง((study study
populationpopulation))และการส��มและการส��มป่ระชิากรต(วอย�างป่ระชิากรต(วอย�าง (sampling t (sampling t
echnique)echnique) • Non-probability sampling (การัส� มี
ต่�วอย างโดยไมี อาศั�ยทฤษฏิ� ความีนื่ าจะเป็�นื่)
43 43 ขนาด็ต(วอย�าง ขนาด็ต(วอย�าง ((sample sample sizesize))
Two independent group
N/group = [Z2p2(1-p2) ZB /{p1(1-
p1)+p2(1-p2)}]2
Zstatistics for confidence interval
P = Prevalence
(p1-p2)2
• Z2196. ZB = 1.28
• sample size P = Prevalence ; P1 = อ�ต่รัาเก5ด morbidity ในื่กล� มีtreatment = 0.13
P2 = อ�ต่รัาเก5ด morbidity ในื่กล� มี control = 0.33
• จากการค/านวณุ N = 104.04 ( เป่.นจ/านวนข�อม�ลผู้��ป่�วย perforated appendix)
• จากวารสารการว�จ(ยท&3อ�างอ�ง พบว ามี�ผู้*#ป็+วย perforated appendix เป็�นื่ ร�อยละ 19.4 ของผู้��
ป่�วย appendicitis ท(4งหมด็
• จากการเท&ยบบ(ญญ(ต�ไตรยางค-จ6งได็�จ/านวน sample size เท�าก(บ 100 * 104.04 = 536. 2886
19.4
5.5.เกณุฑ์-พ�จารณุาในการสร�างเกณุฑ์-พ�จารณุาในการสร�างเคร83องม8อเคร83องม8อ
51. ต(วแป่ร(variables)Dependent variable : wound infection ,intraabdominal abscess
Independent variable : simple appendicitis
perforated or gangrenous appendix
surgery time
antibiotic
surgical equipment
Confounding variable : experience of surgeon
52. ความแม�นย/า(precision) 521. . Operational definitions
MMMMMMMMM = ภาวะแทรักซึ่#อนื่แบ งเป็�นื่ แผู้ลต่5ดเชุ�7อ (surgical wound infection) ,โพรังหนื่องในื่ชุ องท#อง - (intra abdominal abscess) ,หรั�อเป็�นื่ท�7งสองอย าง
MMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMM = ภาวะท��มี�หนื่องไหลจากแผู้ลผู้ าต่�ด (purulent drainage) ,ผู้5วหนื่�งอ�กเสบ(cellulitis)ท��ต่#องได#รั�บยาป็ฏิ5ชุ�วนื่ะ ,หรั�อมี�การัแยกข้องแผู้ลท��เย!บป็<ดแล#ว
MMMMM-MMMMMMMMM MMMMMMM = ภาวะท��มี�ข้องเหลวซึ่1�งป็นื่เป็>7 อนื่หนื่อง ข้�งอย* ในื่ชุ องท#อง
perforated appendix = ภาวะท��พบข้ณะผู้ าต่�ดว าท��ไส#ต่5�งทะล�(hole in the appendix) ,ข้องเหลวหรั�อโพรังหนื่องในื่ชุ องท#อง( free fluid in the abdomen or an abscess cavity)
.
gangrenous appendix = ไส#ต่5�งท��มี�ล�กษณะภายนื่อกเนื่ าเส�ยซึ่1�งพบในื่ข้ณะผู้ าต่�ด(the gross appearance of necrosis involving the appendix)
-522. . Inter and intra observer MMMMMMMMMM
53. Accuracy ( ความถ�กต�อง )เป็รั�ยบเท�ยบก�บว5ธ�ท��แต่กต่ างก�นื่ โดยด*จากnurse
note และprogress note , order sheets ข้อง แพทย3จาก medical record
6.Quality assurance 6.Quality assurance ( ( การควบค�มค�ณุภาพ การควบค�มค�ณุภาพ ))
• Data supervision & data editing
7. Data analysis ( 7. Data analysis ( การการ ว�เคราะห-ข�อม�ล ว�เคราะห-ข�อม�ล )) • Chi-square
test
. จ/านวนผู้��ป่�วยของรพพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก
98%
1%
0%
1% (307 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��นื่6ามีาศั1กษา คนื่normal appendix(4 )คนื่
5 (3 )ผู้*#ป็+วยอาย�นื่#อยกว า ป็� คนื่(1 )ไมี พบเวชุรัะเบ�ยนื่ คนื่
.จ/านวนผู้��ป่�วยของรพสมเด็"จพระย�พราชินครไทย
0%
0%
23%
77%
(102 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��นื่6ามีาศั1กษา คนื่
normal appendix(0 )คนื่
5 (0 )ผู้*#ป็+วยอาย�นื่#อยกว า ป็� คนื่
(31 )ไมี พบเวชุรัะเบ�ยนื่ คนื่
. จ/านวนผู้��ป่�วยของรพพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก(307 )คน
38%
62%
follow up(189 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��มีา คนื่
loss of follow(118 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท�� คนื่
.จ/านวนผู้��ป่�วยของรพสมเด็"จพระย�พราชินครไทย(102 )คน
53% 47%
follow up(48 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��มีา คนื่ loss of follow(54 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท�� คนื่
Simple appendicitis
33.19
10.73
36.71
10.67
0
20
40
adult children
Years
.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย
Perforated,phregmon or gangrenous appendix
43.56
10.17
41.21
0
20
40
60
adult children
Years
.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย
Preoperative patient Preoperative patient characteristics characteristics : mean age (years) : mean age (years)
P = 0.53
P = 0.95
P = 0.15
Preoperative patient Preoperative patient characteristics characteristics
: duration of : duration of symptoms (hours)symptoms (hours)Simple appendicitis
26.01 23.7121.88 18.25
0
1020
30
adult children
Years
.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย
Perforated,phregmon or gangrenous appendix
39.15
40.7941.21
38
39
40
41
42
adult children
Years
.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย
P = 0.14
P = 0.27
P = 0.96
แผู้นภ�ม�แสด็งภาวะแทรกซ้�อนจากการผู้�าต(ด็. .ระหว�างรพพ�ทธชิ�นราชิและรพนครไทย
6.72
11.59
5.49
005
1015
adult childrenWound infection
(%)
คน
. (adult 16/238 ,child 8/69 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 5/91 ,child 0/11 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
P = 0.68
แผู้นื่ภ*มี5แสดงภาวะแทรักซึ่#อนื่จากการัผู้ าต่�ด
perforated , phregmon or
gangrenous appendix
18.33
2528.57
00
10
20
30
adult childrenWound infection
(%)
คน
. (adult 11/60 ,child 6/24 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 4/14 ,child 0/3 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
Simple appendicitis
2.814.44
1.290
0
2
4
6
adult childwound infection
%คน
. (adult 5/178 ,chlid 2/45 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 1/77 ,child 0/8 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
P = 0.46
P = 0.39
Length of stay(mean) : simple appendicitis
Complication
7.67 74
00
5
10
adult child
Days
. (adult 5/223 ,child 2/45 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 1/77 ,child 0/8 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
No complication
4.44 4.51
4.224.38
44.2
4.44.6
adult child
Days
. (adult 173/178 ,child 43/45 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 86/91 ,child 11/11 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
P = 0.54 P =
0.40P = 0.78
Length of stay(mean) : perforated,phregmon or gangrenous appendix
Complication
10.22 7.49.330
01020
adult child
Days
. (adult 11/60 ,child 6/24 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 4/14 ,child 0/3 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
No complication
6.82 6.637.63 6
05
10
adult childDay
s
. (adult 49/60 ,child 18/24 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่
. (adult 10/14 ,child 3/3 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่
P = 0.75
P = 0.35
P = 0.58
แผู้นื่ภ*มี5แสดงความีส�มีพ�นื่ธ3รัะหว าง
Surgeon และ Complication โรงพยาบาลพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก
5.21 07.52 15.2211.1120
0
20
40
adult children
%คน
extern(adult 5/97 ,child 0/17 )คนื่ คนื่intern(adult 10/133,child 7/46 )คนื่staff(adult 1/9,child 1/5 )คนื่
โรงพยาบาลสมเด็"จพระย�พราชินครไทย
0 02.94
0
7.02
005
10
adult child %คน
extern(0/0 )คนื่intern(adult 1/34 ,child 0/3 )คนื่ คนื่staff(adult 4/57 ,child 0/8 คนื่ คนื่
P = 0.78
P = 0.40
P = 0.38
แผู้นื่ภ*มี5แสดงความีส�มีพ�นื่ธ3รัะหว างpreoperative antibiotic และ
complication
โรงพยาบาลพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก
6.78
13.11
5.88
005
1015
adult child
%คน
preop.Abx(adult 15/221 ,child 8/61 )ให# คนื่ คนื่ preop.Abx(adult 1/17 ,child 0/8 )ไมี ให# คนื่ คนื่
โรงพยาบาลสมเด็"จพระย�พราชินครไทย
5
0
9.09
00
5
10
adult child %คน
preop.Abx(adult 4/80,child 0/9 )ให# คนื่ preop.Abx(adult 1/11 ,child 0/2 )ไมี ให# คนื่ คนื่
P = 1.00
P = 0.48
ConclusionConclusion
• โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลก และโรัง พยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย ไมี มี�ความี
แต่กต่ างก�นื่ในื่ด#านื่การัเก5ดภาวะแทรักซึ่#อนื่จาก การัผู้ าต่�ดไส#ต่5�ง อย างมี�นื่�ยส6าค�ญทางสถ5ต่5
DiscussionDiscussion
• Selection bias : study design choice of sampling
frame loss to follow up• Information bias : incorrect diagnostic
criteria • Confounding bias : age underlying
disease
SuggestionSuggestion
• ในื่การัท6าว5จ�ยครั�7งต่ อไป็ควรัออกแบบการัว5จ�ยเป็�นื่ Prospective เนื่��องจากข้#อมี*ลท��ได#จะครับถ#วนื่และสามีารัถศั1กษาป็@จจ�ย หรั�อแนื่วทางต่ าง ๆ ได#
• ควรัเพ5�มีจ6านื่วนื่ป็รัะชุากรัท��ต่#องการัศั1กษา เพ��อให#ได#ข้#อมี*ล และผู้ลการัว5จ�ยท��ถ*กต่#อง และเป็�นื่ความีจรั5งมีากท��ส�ด
เอกสารอ�างอ�งเอกสารอ�างอ�ง• ชุาญว5ทย3 ต่�นื่ต่5พ5พ�ฒนื่3 . Appendix . ในื่ : ชุาญว5ทย3 ต่�นื่ต่5
พ5พ�ฒนื่3 , ธนื่5ต่ ว�ชุรัพ�กก3 , บรัรัณาธ5การั . ต่6ารัาศั�ลยศัาสต่รั3 ( พ5มีพ3ครั�7งท�� 6 ). กรั�งเทพฯ : โรังพ5มีพ3จ�ฬาลงกรัณ3มีหาว5ทยาล�ย , 2544 : 647 – 58
• สาว5ต่รั โฆษ5ต่ชุ�ยว�ฒนื่3 . ต่6ารัาศั�ลยศัาสต่รั3รัามีาธ5บด� เล มี 2,2545
• Rosemary A., Kozar and Joel J. Roslyn . The Appendix. In : Schwartz SI ,Shires GT , Spencer FC , Husser WC, editors . Principles of Surgery .7th edition. New York : McGraw – Hill , 1999 : 1383 – 94
• Kenneth S. Helmer and the others. Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients : The American Journal of Surgery vol.83,2002 : 608-613
• Paul G. Blomqvist,PhD and others. Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996: Annal of Surgery,2001 :465-470
ขอขอบพระค�ณุขอขอบพระค�ณุ• อาจารัย3และพ��ๆ resident แผู้นื่กศั�ลยกรัรัมีโรังพยาบาล
พ�ทธชุ5นื่รัาชุ ท��กรั�ณาให#ค6าแนื่ะนื่6าเก��ยวก�บแนื่วทางในื่การัรั�กษา รัวมีท�7งแนื่วทางในื่การัท6าว5จ�ย
• ผู้*#อ6านื่วยการัโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยท��อ6านื่วยความีสะดวกในื่การัเก!บข้#อมี*ลครั�7งนื่�7
• อาจารัย3ผู้*#สอนื่การัว5จ�ยท�กท านื่• อาจารัย3นื่ภดล ส�ชุาต่5 ท��กรั�ณาสอนื่และให#ความีชุ วยเหล�อ
การัว5เครัาะห3ข้#อมี*ล• อาจารัย3ศั�ภส5ทธ5E พรัรัณารั�โณท�ย ท��กรั�ณาให#ค6าป็รั1กษาเก��ยว
ก�บแนื่วทางการัท6าว5จ�ย , แหล งข้#อมี*ล ต่ลอดจนื่อ6านื่วยความีสะดวกในื่การัป็รัะสานื่งานื่ก�บหนื่ วยงานื่ต่ างๆ ท6าให#โครังรั างการัว5จ�ยครั�7งนื่�7ส6าเรั!จล�ล วงไป็ได#ด#วยด�