1. 平放在地上的地毯或踏

墊是否有皺褶或捲起的

邊緣？

2. 鬆軟的墊子底下是否有

加上防滑墊？

3. 是否有立即把濺出的水

擦乾？

4. 地板上是否有散落雜亂

的東西或物品？

5. 所有的電線是否與走道

維持一定的安全距離？

6. 地面是否防滑？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 燈是否夠亮，足以讓您

看清楚？

2. 樓梯跟踏階是否夠明

亮？

3. 每個電燈的開關是否

接近門口，並且能很輕

易的接觸到？

4. 您能從床上輕易的切

換燈的開關嗎？

5. 保存藥物的地方是否

有良好的燈光照明？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 你能清楚的看到階梯的

邊緣嗎？

2. 樓梯與踏階是否明亮？

3. 樓梯的上方和底部是否

都各有一個電燈開關？

4. 在每隔階梯的邊緣是否

都有加裝止滑條？

5. 鋪在階梯上方的木板或

地毯是否維持在良好的

狀態？

6. 樓梯旁邊是否有堅固的

扶手？

7. 梯凳是否堅固且低矮？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 浴室是否放置防滑墊？

2. 肥皂、洗髮精和毛巾是否

放在離你較近的地方，以

防走太遠或需要彎腰？

3. 離開浴缸或浴室，是否需

要攙扶其他物品或支架？

4. 在浴室或淋浴間是否有裝

設扶手？

5. 您能輕鬆的坐上馬桶或起

身嗎?

6. 您能能直接走進淋浴間，

而不需跨或跳過任何突起

物嗎？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 您能不須彎腰、攀爬

或失去平衡，就輕易

地拿到廚房的常用物

品嗎？

2. 流理台上和其他工作

的地方，是否優充足

的照明？

3. 您是否有將灑出來的

水立刻擦乾呢？

4. 是否有良好的通風，

以降低眼鏡起霧的風

險呢？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 能輕易離開躺椅而不

需花費太多力氣嗎？

2. 所有的傢俱、電線或繩

子是否都遠離走道？

3. 傢俱擺放的位置，是否

讓您不需要傾斜身體

就能開窗戶？

4. 電話擺放的位置是否

方便取得？

5. 門鈴的聲音能否讓您

輕易地聽見？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 您能否在下床之前打開

一盞燈？

2. 您在上下床的時候是否

容易？

3. 臥房裡有擺放電話嗎？

4. 電熱毯的電線是否擺放

安全而不會讓您絆倒？

5. 開關是否從床上就能輕

易控制？

6. 您的床單是否沒有線圈

般的流蘇？或是離地板

有一段距離？

7. 如果您有使用助行器，

是否離您的床很近？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 您穿的鞋子是否為防

滑鞋底呢？

2. 鞋子是否為圓形、低

矮且寬闊的後跟？

3. 在戶外是穿著包鞋而

不是拖鞋？

4. 你的拖鞋是否堅固合

腳並且有防滑鞋底？

5. 你的衣服是否合身，

而不至於寬大到易絆

倒自己？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 您能在行走時，輕鬆的

保持平衡嗎？

2. 您的助行器具是否讓您

感到舒適且易使用？

3. 您的步行輔助器是處於

良好的狀態，以及擁有

良好的維護嗎？

4. 您家具擺放的方式，是

否不至於造成您使用步

行輔助器的困難？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

1. 階梯邊緣是否有清楚標示？

2. 階梯邊緣是否有防滑膠條？

3. 樓梯旁邊是否有堅固且易於

握的扶手？

4. 在居家附近的道路是否有良

好的修繕狀況？

5. 道路以及進出口的地方是否

有良好的照明？

6. 花園裡的工具或水管是否放

置妥當，而不會造成絆倒的

危險？

7. 車庫的地板是否都沒有汙油

或潤滑劑潑灑在上面？

8. 居家周圍的小路和公共區域

是否有良好的修繕？

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否

□ 是 □ 否