№ 3’08

К Л И Н И Ц И С ТН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

в ы х о д и т р а з в д в а м е с я ц а

С А Х А Р Н Ы Й Д И А Б Е Т :

Ф О Р М УЛ И Р О В К А Д И А Г Н О З А

И Л Е Ч Е Н И Е

Т К А Н Е В А Я Д О П П Л Е Р О Г РА Ф И Я :

Н О В Ы Е В О З М О Ж Н О С Т И

П Р И П О Р О К А Х С Е Р Д Ц А

П О РА Ж Е Н И Е С Е Р Д Ц А

П Р И П О Д А Г Р Е

А К Т Г - Э К Т О П И Р О В А Н Н Ы Й

С И Н Д Р О М

Л Е Ч Е Н И Е Я З В Е Н Н О Г О К О Л И ТА

ISSN 1818-8338

№ 3’08

КЛИНИЦИСТН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Лпредставлен в Российском индексе научного цитирования и в международной

библиографической системе Index Copernicus

K L I N I T S I S T ( T H E C L I N I C I A N )

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15НИИ канцерогенеза, 3-й этаж

Почтовый адрес: 109443, г. Москваа/я 35 «АБВ-пресс»

Тел./факс: 8-499-929-96-19e-mail: pavlova@abvpress.ruОтветственный секретарь:

тел.: (495) 236-99-20e-mail: kftn@rsmu.ru

Зав. редакцией А.Г. ШегайРедактор Н.В. Черножукова

Корректор Т.С. ОвчинниковаДизайн и верстка А.В. Амаспюр

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору

за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций

и охране культурного наследия ПИ№ ФС77-21306 от 09 июня 2005 г.

© ООО «АБВ-пресс», 2008abv@abvpress.ruwww.abvgrp.ru

Отпечатано в типографии ЗАО «Д-графикс»Тираж: 7000 экз.

И з д а е т с я с 2 0 0 6 г.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРН.А. Шостак

Заместители главного редактораВ.Н. Анохин

А.И. Синопальников

Ответственный секретарьД.А. Аничков

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯТ.Л. Виноградова (Москва)

П.Р. Камчатнов (Москва)О.М. Лесняк (Екатеринбург)

А.М. Лила (Санкт-Петербург)В.И. Мазуров (Санкт-Петербург)

В.Ю. Мареев (Москва)С.Ю. Марцевич (Москва)

В.Б. Матвеев (Москва)О.Д. Мишнев (Москва)

Н.А. Мухин (Москва)С.Е. Мясоедова (Иваново)

Е.Л. Насонов (Москва)С.И. Овчаренко (Москва)

Р.Г. Оганов (Москва)В.С. Пронин (Москва)А.П. Ребров (Саратов)

М.П. Савенков (Москва)И.С. Стилиди (Москва)

В.П. Тюрин (Москва)И.В. Хамаганова (Москва)

Т.М. Черных (Воронеж)М.В. Шестакова (Москва)

В.Ю. Шило (Москва)С.С. Якушин (Рязань)

Научные редакторыА.Э. Карамова, А.А. Клименко

EDITOR-IN-CHIEFN.A. Shostak

Deputy EditorsV.N. Anokhin A.I. Sinopalnikov

Editorial ManagerD.A. Anichkov

EDITORIAL BOARDT.L. Vinogradova (Moscow)P.R. Kamchatnov (Moscow)O.M. Lesnyak (Yekaterinburg)A.M. Lila (Saint Petersburg)V.I. Mazurov (Saint Petersburg)V.Yu. Mareyev (Moscow)S.Yu. Martsevich (Moscow)V.B. Matveyev (Moscow)O.D. Mishnev (Moscow)N.A. Mukhin (Moscow)S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)Ye.L. Nasonov (Moscow)S.I. Ovcharenko (Moscow)R.G. Oganov (Moscow)V.S. Pronin (Moscow)A.P. Rebrov (Saratov)M.P. Savenkov (Moscow)I.S. Stilidi (Moscow)V.P. Tyurin (Moscow)I.V. Khamaganova (Moscow)T.M. Chernykh (Voronezh)M.V. Shestakova (Moscow)V.Yu. Shilo (Moscow)S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific EditorsA.E. Karamova, A.A. Klimenko

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я С ТАТ Ь Я

В.С. Пронин, М.Г. Павлова, В.А. Варшавский

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В ДИАБЕТОЛОГИИ:

ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА И ПАТОЛОГОАНАТОМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

О Р И Г И Н А Л Ь Н О Е И С С Л Е Д О ВА Н И Е

Г.Е. Ройтберг, О.Е. Платонова, О.О. Шархун

КЛИНИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕЧЕНИ

И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Н.А. Шостак, Н.О. Сокольская, А.А. Клименко, Д.Ю. Андрияшкина,

Н.С. Копылова, А.В. Наумова

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ С ПОМОЩЬЮ

ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Л Е К Ц И Я

Т.К. Логинова, Н.А. Шостак, А.А. Копелев

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ПОДАГРЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

С Л У Ч А Й И З П РА К Т И К И

М.Г. Павлова, С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, А.В. Егоров, Д.Е. Колода,

Г.В. Полунин, П.Г. Зыкова, П.Л. Янкин, Л.Е. Гуревич, Р.Ю. Волков, Э.З. Рабинович

АКТГ-ЭКТОПИРОВАННЫЙ СИНДРОМ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н ОЛ О Г И И

В.М. Горбунов

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУТОЧНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Г.И. Назаренко, В.И. Кузьмин

ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДЕФОРМАЦИЯМИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ФА Р М А К О Т Е РА П И Я

В.И. Маколкин

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ:

ВОЗМОЖЕН ЛИ ЕДИНЫЙ ПОДХОД К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина

ПРИМЕНЕНИЕ АМИНОСАЛИЦИЛАТОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

А.В. Зилов

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

С О Д Е Р Ж А Н И Е

E D I T O R I A L A R T I C L E

V.S. Pronin, M.G. Pavlova, V.A. Varshavskiy

FORMULATION OF DIAGNOSIS IN THE DIABETOLOGY:

FROM CLINICIAN'S AND PATHOMORPHOLOGIST'S STANDPOINTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

O R I G I N A L A R T I C L E

G.Ye. Roytberg, O.Ye. Platonova, O.O. Sharkhun

CLINICAL AND ULTRASONIC FEATURES OF LIVER AND GALL BLADDER

IN NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

N.A. Shostak, N.O. Sokolskaya, A.A. Klimenko, D.Yu. Andriyashkina,

N.S. Kopilova, A.V. Naumova

NEW MEANS OF INTRACARDIAC HEMODYNAMIC ASSESSMENT BY TISSUE

DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHY IN PATIENTS WITH RHEUMATIC HEART DISEASES. . . . . . . . . . . . . 13

L E C T U R E

T.K. Loginova, N.A. Shostak, A.A. Kopelev

HEART LESIONS IN PATIENTS WITH GOUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

C L I N I C A L C A S E

M.G. Pavlova, S.S. Harnas, L.I. Ippoliitov, A.V. Yegorov, D.Ye. Koloda,

G.V. Polunin, P.G. Zikova, P.L. Yankin, L.Ye. Gurevich, R.Yu. Volkov, E.Z. Rabinovich

CLINICAL CASE OF ACTH-ECTOPIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

M E D I C A L T E C H N O L O G I E S

V.M. Gorbunov

SOME ISSUES OF PRACTICAL USE OF 24-HOUR BLOOD PRESSURE MONITORING. . . . . . . . . . . . . . . 30

G.I. Nazarenko, V.I. Kuzmin

ORGANIZATION OF TECHNOLOGIC PROCESS OF TREATMENT

OF PATIENTS WITH DEFORMATION OF FOREFOOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

P H A R M A C O T H E R A P Y

V.I. Makolkin

ISCHEMIC HEART DISEASE AND ARTERIAL HYPERTENSION:

IS THERE A SINGLE APPROACH TO DRUG THERAPY? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

E.A. Belousova, N.V. Nikitina

AMINO SALICYLIC ACID DERIVATIVES IN THE TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS . . . . . . . . . . . . 57

A.V. Zilov

CONTEMPORARY METHODS OF TYPE 2 DIABETES THERAPY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

C O N T E N T S

ВведениеС давних времен люди пытались дать правиль-

ное определение болезни, наиболее полно отражаю-

щее ее сущность и проявления. Так появилось поня-

тие диагноза (от греч. dia’gnosis – распознавание) –

заключения, сделанного на том или ином этапе кли-

нического поиска. Диагноз – категория динамиче-

ская, изменяющаяся в процессе обследования боль-

ного. Выделяют диагнозы клинический и патолого-

анатомический, предварительный, этапный и окон-

чательный и т.п.

Согласно определению, приведенному в Боль-

шой медицинской энциклопедии, «диагноз – это

медицинское заключение о патологическом состоя-

нии здоровья обследуемого, об имеющемся заболе-

вании (травме) или о причине смерти, выраженное в

терминах, предусмотренных принятыми классифи-

кациями и номенклатурой болезней» [1].

При построении диагноза большинство кли-

ницистов и патологов пользуются нозологиче-

ским принципом, т.е. опираются на такие крите-

рии, как этиология, патогенез, характер клинико-

морфологических проявлений болезни. Определя-

ющую роль играет использование современных

классификаций, утвержденных ВОЗ и междуна-

родными рабочими группами и соответствующи-

ми Международной номенклатуре и классифика-

ции болезней.

К сожалению, каждый из нас нередко сталкива-

ется с разночтениями и неточностями при формули-

ровании диагноза у одного и того же пациента, осо-

бенно в тех случаях, когда врач имеет дело с отрасля-

ми медицины, в которых не является специалистом.

Поэтому в настоящей статье авторы попытались ос-

тановиться на основных принципах построения ди-

агноза в эндокринологии на примере наиболее рас-

пространенного заболевания, встречающегося в

практике любого практикующего врача, – сахарного

диабета (СД).

Структура диагнозаСтруктура клинического и патологоанатомическо-

го диагнозов состоит из трех основных категорий: ос-

новного заболевания, его осложнений и сопутствую-

щего заболевания (или нескольких заболеваний) [1, 2].

Основным считается заболевание, которое само

по себе или из-за своих осложнений явилось причи-

ной обращения за медицинской помощью, причи-

ной госпитализации и смерти.

Однако в связи с увеличением за последние годы

числа полипатий только в 50% случаев основное за-

болевание бывает представлено лишь одной нозоло-

гической формой (монокаузальный вариант). В ос-

тальных ситуациях на основное заболевание претен-

дуют 2 (бикаузальный вариант), 3 и более (мультика-

узальный вариант) нозологические формы. Поэтому

возникла необходимость использования комбини-

рованного основного заболевания – конкурирую-

щего, сочетанного и фонового.

Конкурирующими называют два заболевания, об-

наруженных одновременно, каждое из которых в от-

дельности могло быть причиной смерти. Сочетаясь

во времени и обоюдно утяжеляя состояние больно-

го, конкурирующие заболевания в этих случаях ус-

коряют наступление смерти.

Сочетанные – заболевания, каждое из которых

не является опасным для жизни, но отягощает тече-

ние другого. В совокупности оба патологических

процесса приводят к смерти больного.

Фоновым считается заболевание, которое сыгра-

ло существенную роль в возникновении и неблаго-

получном течении основного заболевания и привело

к развитию смертельных осложнений.

Осложнениями основного заболевания называют

патологические процессы и состояния, патогенети-

чески связанные с основным заболеванием, но фор-

мирующие качественно отличные от его главных

проявлений клинические синдромы, анатомические

и функциональные изменения.

4

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В ДИАБЕТОЛОГИИ: ВЗГЛЯД

КЛИНИЦИСТА И ПАТОЛОГОАНАТОМА

В.С. Пронин1, М.Г. Павлова1, В.А. Варшавский2

1Кафедра эндокринологии, 2кафедра патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова

Контакты: Вячеслав Сергеевич Пронин VSPronin@yandex.ru

Ключевые слова: диагноз, сахарный диабет, диабетическая микро- и макроангиопатия, диабетическая

нейропатия, диабетический кетоацидоз

К сопутствующим заболева-

ниям относят все обнаруженные

при жизни (или на секции) бо-

лезни, а также их последствия,

которые не оказывают сущест-

венного влияния на течение ос-

новного заболевания и не вызы-

вают его осложнений.

Таким образом, рубрика ос-

новного заболевания может

быть представлена одной нозо-

логической формой, комбина-

циями конкурирующих заболе-

ваний, сочетанных заболеваний

и основного заболевания с фо-

новым.

Основные схемы структуры ди-агнозовI. Монокаузальный1. Основное заболевание.

2. Осложнение.

3. Сопутствующее заболевание.

II. Бикаузальный1. Комбинированное основное заболевание:

а) 2 конкурирующих заболевания;

б) 2 сочетанных заболевания;

в) основное и фоновое заболевания.

2. Осложнение.

3. Сопутствующее заболевание.

III. Мультикаузальный1. Полипатии:

а) семейство болезней (патогенетически связан-

ные заболевания);

б) ассоциация болезней (случайное сочетание

заболеваний).

2. Осложнения.

3. Сопутствующие заболевания.

Диагноз в диабетологииСД – одно из наиболее распространенных неин-

фекционных заболеваний. Представители самых раз-

ных специальностей ежедневно сталкиваются с необ-

ходимостью постановки диагноза пациентам с нару-

шениями углеводного обмена. Современная класси-

фикация СД принята ВОЗ в 1999 г. (табл. 1) [3, 4].

Несмотря на то что данная классификация ис-

пользуется во всем мире более 8 лет, многие врачи

по-прежнему ставят диагноз «инсулинзависимый

СД» вместо «СД 1-го типа» или «инсулиннезависи-

мый СД» вместо «СД 2-го типа». Эксперты ВОЗ от-

казались от подобной формулировки прежде всего

потому, что со временем подавляющему большинст-

ву пациентов с СД 2-го типа требуется добавление к

терапии инсулина в связи с естественным течением

заболевания. Таким образом, формально инсулин-

независимый СД переходит в инсулинзависимый.

Очевидно, что СД 1-го и 2-го типа – два совершен-

но разных заболевания и трансформация одного из

них в другое невозможна.

Следует подчеркнуть, что тип диабета необходи-

мо писать не римскими, а арабскими цифрами. Это

также рекомендации ВОЗ.

В случае смерти больного при составлении по-

смертного диагноза СД будет считаться основным

заболеванием, если причиной смерти явилась диа-

бетическая кома (кетоацидотическая, гиперосмо-

лярная, лактацидотическая или гипогликемиче-

ская), а также гангрена нижней конечности, раз-

вившаяся на фоне синдрома диабетической стопы,

или терминальная стадия хронической почечной

недостаточности (ХПН) как исход диабетической

нефропатии.

Степень тяжести СД определяется согласно на-

личию и выраженности его осложнений (табл. 2) [4].

При формулировке диагноза СД необходимо оп-

ределение степени компенсации углеводного обме-

на (табл. 3) [4].

Достаточно много разночтений и путаницы возни-

кает при описании поздних осложнений СД. Нередко

мы сталкиваемся с такой формулировкой, как «диабе-

тическая микро-макроангиопатия», причем разные

специалисты понимают под этим совершенно разные

патологические процессы. На самом деле, согласно

общепринятой классификации, к диабетическим мик-

роангиопатиям относятся диабетическая ретинопатия

(табл. 4) и диабетическая нефропатия [3, 4]. Выделяют

стадии микроальбуминурии, протеинурии с сохран-

ной азотовыделительной функцией почек и ХПН.

К диабетическим макроангиопатиям также от-

носят атеросклероз различной локализации, реали-

зуемый в виде ишемической болезни сердца (ИБС),

цереброваскулярных заболеваний и поражения пе-

риферических артерий.

Таким образом, под диабетическими микро- и

макроангиопатиями понимают конкретные патоло-

гические изменения, выявление которых требует

Таблица 1. К л а с с и ф и к а ц и я С Д ( В О З , 1 9 9 9 )

СД Характеристика

1-го типа– аутоиммунный– идиопатический

2-го типа

Другие типы

Гестационный

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приво-дящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

С преимущественной инсулинорезистентностью и относитель-ной инсулиновой недостаточностью или с преимущественнымдефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью илибез нее

Генетические дефекты функции β-клеток; генетические дефек-ты в действии инсулина; болезни экзокринной части поджелу-дочной железы; эндокринопатии; диабет, индуцированный ле-карствами или химикатами; инфекции; необычные формы им-муноопосредованного диабета; другие генетические синдромы,сочетающиеся с СД

Возникает во время беременности

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

5

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

проведения специального обследования (осмотр

глазного дна, определение суточной протеинурии

или микроальбуминурии, ультразвуковое исследо-

вание артерий нижних конечностей и т.п.). В про-

тивном случае указание в диагнозе микро- или мак-

роангиопатии неправомерно.

Наиболее частым осложнением СД является ди-абетическая нейропатия, диагноз которой формули-

руется следующим образом [3, 4]:

1. Диабетическая полинейропатия:

— сенсорная (симметричная);

— моторная (симметричная);

— сенсорно-моторная (сим-

метричная).

2. Диабетическая мононей-

ропатия (изолированное пораже-

ние проводящих путей черепных

или спинно-мозговых нервов).

3. Автономная (вегетатив-

ная) нейропатия:

— кардиоваскулярная форма;

— гастроинтестинальная

форма;

— урогенитальная форма;

— нарушение распознавания

гипогликемии.

При наличии у пациента

синдрома диабетической стопынеобходимо определить его фор-

му в соответствии с приведен-

ной ниже классификацией:

1. Нейропатическая форма

синдрома диабетической стопы:

а) предъязвенные изменения

и язва стопы;

б) диабетическая остеоартро-

патия (стопа Шарко).

2. Нейроишемическая форма

синдрома диабетической стопы.

3. Ишемическая форма син-

дрома диабетической стопы.

Помимо поздних, выделяют

также острые осложнения СД, к

которым относятся кетоацидоти-

ческое состояние и кетоацидотиче-

ская кома, гиперосмолярная кома, лактацидоз и лакт-

ацидотическая кома и гипогликемическая кома [3,4].

Требования к формулировке диагноза при СД [4]:

• СД 1-го (2-го) типа легкого течения (средней

тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации

(субкомпенсации, декомпенсации) или СД

вследствие... (указать причину).

• Диабетическая микроангиопатия:

— ретинопатия (указать стадию на левом глазу

(OS), указать стадию на правом глазу (OD); состоя-

ние после лазерофотокоагуляции (ЛФК) или опера-

тивного лечения (если было) от ... г.;

6

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Таблица 3. К р и т е р и и к о м п е н с а ц и и у г л е в о д н о г о о б м е н а п р и С Д 1 - г о и 2 - г о т и п а

Показатель Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

HbA1c, 0/0

Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг 0/0)

натощакчерез 2 ч после едыперед сном

< 7,0

5,0—6,0 (90—109)7,5—8,0 (136—144)6,0—7,0 (110—126)

7,1—7,5

6,1—6,5 (110—120)8,1—9,0 (145—160)7,1—7,5 (127—135)

< 7,5

> 6,5 (> 120)> 9,0 (> 160)> 7,5 (> 135)

Таблица 2. О п р е д е л е н и е с т е п е н и т я ж е с т и С Д

Степень тяжести СД Характеристика

Легкая

Средняя

Тяжелая

СД 2-го типа на диетотерапии без осложнений

СД 1-го и 2-го типа на сахароснижающей терапии без ослож-нений или при наличии начальных стадий осложнений):– непролиферативная диабетическая ретинопатия;– диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;– диабетическая полинейропатия

Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоаци-дотические состояния);СД 1-го и 2-го типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:– препролиферативная или пролиферативная диабетическая

ретинопатия;– диабетическая нефропатия на стадии протеинурии или ХПН;– синдром диабетической стопы;– автономная полинейропатия;– постинфарктный кардиосклероз;– сердечная недостаточность;– состояние после инсульта или преходящего нарушения моз-

гового кровообращения;– окклюзионное поражение артерий нижних конечностей

Таблица 4. К л а с с и ф и к а ц и я д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и и( ф о р м у л и р о в к а д и а г н о з а )

Стадия диабетической Характеристика измененийретинопатии сосудов сетчатки

Непролиферативная

Препролиферативная

Пролиферативная

Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудативные очаги.Макулопатия

Множественные ретинальные геморрагии, мягкие и твердыеэкссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, инт-раретинальные микрососудистые аномалии

Рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в облас-ти диска зрительного нерва, в парацентральных зонах, рети-нальные, преретинальные кровоизлияния

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

— нефропатия (указать стадию).

• Диабетическая нейропатия (указать форму).

• Синдром диабетической стопы (указать форму).

• Диабетическая макроангиопатия:

— ИБС (указать форму);

— сердечная недостаточность (указать степень

по NYHA);

— цереброваскулярные заболевания (указать тип

и стадию);

— атеросклероз периферических сосудов (ука-

зать тип и стадию);

— артериальная гипертония (указать степень);

— дислипидемия (если есть).

• Ожирение (если есть, указать степень).

Приводим несколько примеров формулировки

диагноза больных с СД.

Пример 1Основное заболевание: СД 1-го типа тяжелого те-

чения в фазе декомпенсации.

Осложнения: диабетическая микроангиопатия:

пролиферативная ретинопатия OU, состояние после

ЛФК в 2000 г., OD – гемофтальм от 2003 г.; нефропа-

тия на стадии ХПН. Артериальная гипертония II сте-

пени. Диабетическая периферическая полинейропа-

тия, дистальный тип, сенсорно-моторная симметрич-

ная форма. Синдром диабетической стопы, нейропа-

тическая инфицированная форма. Трофическая язва

I степени (Wagner) I и II пальцев правой стопы. Авто-

номная нейропатия: кардиоваскулярная, гастроинте-

стинальная и урогенитальная формы, потеря способ-

ности распознавать гипогликемические состояния.

Пример 2Основное заболевание: СД 1-го типа тяжелого те-

чения в фазе декомпенсации.

Осложнения: диабетическая микроангиопатия:

пролиферативная ретинопатия с вовлечением маку-

лы OS, препролиферативная ретинопатия OD; неф-

ропатия на стадии ХПН (терминальная стадия, про-

граммный гемодиализ). Состояние после аллотранс-

плантации почки от 07.01.2003 г. с последующей

трансплантатэктомией от 18.01.2003 г. в связи с нек-

розом мочеточника. Диабетическая макроангиопа-

тия: безболевая ишемия. Артериальная гипертония

III степени. Хроническая артериальная недостаточ-

ность IV степени (по Фонтейну). Критическая ише-

мия левой нижней конечности (стеноз левой по-

верхностной бедренной артерии – 90% в нижней

трети). Синдром диабетической стопы, ишемиче-

ская, инфицированная форма. Состояние после эк-

зартикуляции II пальца, головки II плюсневой кос-

ти и вскрытия флегмоны тыльной и подошвенной

поверхности левой стопы по поводу сухой гангрены

от 18.03.2005 г. Трофические язвы II степени

(Wagner) апикальной поверхности III пальца и меди-

альной поверхности I пальца левой стопы. Началь-

ная катаракта OU.

Сопутствующие заболевания: хронический вирус-

ный гепатит С; хронический субатрофический эзога-

стродуоденит в фазе обострения; полипозная гипер-

плазия слизистой оболочки желудка с изъязвлениями.

Пример 3Основное заболевание: СД 2-го типа тяжелого те-

чения в фазе декомпенсации.

Осложнения: диабетическая микроангиопатия:

препролиферативная ретинопатия с вовлечением ма-

кулы OD, непролиферативная ретинопатия OS, со-

стояние после ЛФК сетчатки от 08.06.2004 г.; нефро-

патия на стадии микроальбуминурии. Артериальная

гипертония II степени. Диабетическая перифериче-

ская полинейропатия, дистальный тип, сенсорно-

моторная симметричная форма. Синдром диабетиче-

ской стопы, нейропатическая форма. Диабетическая

остеоартропатия (стопа Шарко): острая стадия (пра-

вая стопа) и хроническая стадия (левая стопа).

Сопутствующие заболевания: хронический пие-

лонефрит без нарушения азотовыделительной

функции почек в фазе обострения; вульгарный псо-

риаз, прогрессирующая стадия.

Пример 4Основное заболевание: СД 2-го типа тяжелого те-

чения в фазе декомпенсации.

Осложнения: диабетическая микроангиопатия:

препролиферативная ретинопатия OU. Диабетиче-

ская макроангиопатия с преимущественным пора-

жением аорты, коронарных и церебральных арте-

рий. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт ми-

окарда в ноябре 2004 г.)

Фоновое заболевание: ожирение II степени.

Сопутствующие заболевания: мочекаменная бо-

лезнь, полипозный синусит.

Пример 5Основное заболевание: синдром Иценко–Ку-

шинга: злокачественная кортикостерома левого

надпочечника.

Осложнения: симптоматическая артериальная

гипертензия. Стероидный диабет в фазе компенса-

ции. Генерализованный стероидный остеопороз.

Множественные переломы: передних отрезков III и

VIII ребер справа, задних отрезков IX ребер с обеих

сторон, бокового отдела IX ребра слева в фазе кон-

солидации.

Сопутствующие заболевания: киста правой поч-

ки; хронический обструктивный бронхит в фазе

обострения; онихомикоз I и II пальца правой руки.

Пример 6Основное комбинированное заболевание:1) врожденная дисфункция коры надпочечни-

ков, простая вирильная форма;

2) СД 2-го типа средней тяжести в фазе деком-

пенсации.

Осложнение: артериальная гипертония II степе-

ни, очень высокого риска.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

7

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

Сопутствующее заболевание: эритроцитоз неяс-

ного генеза.

Пример 7Основное комбинированное заболевание: 1) гормонально-неактивное опухолевое образо-

вание правого надпочечника;

2) ИБС: безболевая форма ишемии миокарда.

Атеросклероз коронарных артерий. Блокада левой

ножки пучка Гиса;

3) атеросклероз аорты. Синдром Лериша. Анев-

ризма брюшной аорты. Атеросклероз артерий нижних

конечностей. Состояние после стентирования обеих

наружных подвздошных артерий от 15.02.2005 г.

Осложнение: артериальная гипертония II степе-

ни, очень высокого риска.

Сопутствующие заболевания: нарушение глике-

мии натощак, язвенная болезнь двенадцатиперст-

ной кишки в фазе ремиссии.

Пример 8Основное комбинированное заболевание: 1) СД 1-го типа тяжелого течения в фазе деком-

пенсации;

2) внебольничная пневмония с поражением

нижней доли правого легкого.

Осложнение: диабетический кетоацидоз.

ЗаключениеВ настоящей статье мы остановились только на

правилах формулировки диагноза при СД, привели

наиболее распространенные ошибки при постанов-

ке диагноза и попытались проанализировать их при-

чины. С подобными проблемами сталкиваются

представители всех клинических дисциплин, поэто-

му мы надеемся, что данный материал заинтересует

коллег и на страницах журнала «Клиницист» поя-

вятся рекомендации по правильной формулировке

диагнозов в самых разных отраслях медицины.

8

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

1. Серов В.В. Общепатологическиеподходы к познанию болезни. М., Ме-дицина; 1999. 2. Заратьянц О.В., Кактурский Л.Ф.Формулировка и сопоставление клини-ческого и патологоанатомического ди-

агнозов. М., Медицинское информаци-онное агентство; 2008.3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахар-ный диабет (Руководство для врачей).М., Универсум Паблишинг; 2003.4. Алгоритмы специализированной ме-

дицинской помощи больным сахарнымдиабетом. Под редакцией И.И. Дедоваи М.В. Шестаковой. 2-е изд. М., Ме-диаСфера; 2006.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1 9 с е н т я б р я 2 0 0 8 г.Конференция Российского обществаонкоурологов в Южном федеральном

округеМесто проведения: Ростов-на-Дону,пер. Нахичеванский, д. 29, Ростов-ский государственный медицинскийуниверситет.Организаторы: Российское обществоонкоурологов, Ростовский государст-венный медицинский университет.Технический организатор – «АБВ-экспо».При участии Министерства здраво-охранения Ростовской области, Ассо-циации урологов Дона, Российскойшколы урологии.

Предварительная бесплатная регист-рация участников проводится до 19 августа 2008 г. После 19 августа 2008 г. регистраци-онный взнос – 1000 руб.

Основные научно-практические проб-лемы конференции:1. Органосохраняющая хирургия по-чечно-клеточного рака.2. Местно-распространенный по-чечно-клеточный рак.

3. Рецидивирующий поверхностныйрак мочевого пузыря.4. Деривация мочи после радикаль-ной цистэктомии.5. Рак предстательной железы. Ста-дирование.6. Выбор лечения рака предстатель-ной железы.7. Почечно-клеточный рак: от геновк прогнозу результатов лечения.8. Лекарственное лечение метастати-ческого рака почки.

2 – 3 о к т я б р я 2 0 0 8 г.III Конгресс Российского общества

онкоурологовМесто проведения: Москва, Измай-ловское шоссе, 71Е, КЗ «Измайлово».Организатор: Российское обществоонкоурологов.При участии Европейского обществаурологов, Российско-американскогоальянса по онкологии.Технический организатор – «АБВ-экспо».

Основная тематика Конгресса будетпосвящена следующим вопросам:1. Ошибки и сложности в диагно-стике онкоурологических заболе-ваний.

2. Лечение местно-распространен-ного и метастатического рака почки.3. Немышечно-инвазивный рак мо-чевого пузыря.4. Спорные вопросы лечения мест-но-распространенного и метастати-ческого рака предстательной железы.5. Паллиативное лечение онкоуро-логических больных.

Предварительная бесплатная регист-рация участников проводится до 1 сентября 2008 г. После 1 сентября 2008 г. регистраци-онный взнос – 1500 руб.

Прием тезисов по e-mail:tezis@roou.ru до 25 августа 2008 г.Требования к оформлению тезисов: не более 2 печатных страниц, шрифтTimes 12, интервал 1,5.Тезисы для публикации принимаются повсем онкоурологическим нозологиям. Ав-торы лучших тезисов будут награждены.

Для бронирования номеров в гостини-цах «Измайлово» обращайтесь по тел.:8(495) 737-79-27, 8(495) 956-06-73.При бронировании сообщайте об уча-стии в III Конгрессе РООУ.

У в а ж а е м ы е ч и т а т е л и !Приглашаем вас принять участие в мероприятиях Российского общества онкоурологов (РООУ).

Ознакомиться с более подробной информацией о мероприятиях РООУ и зарегистрироваться для участия вы можете на сайтах:www.roou.ru, www.netoncology.ru.

П о в о п р о с а м у ч а с т и я в м е р о п р и я т и я х Р О О У о б р а щ а й т е с ь п о т е л . + 7 ( 4 9 5 ) 6 4 5 - 2 1 - 9 8 , e - m a i l r o o u @ r o o u . r u

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

9

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

КЛИНИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕЧЕНИ

И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Г.Е. Ройтберг, О.Е. Платонова, О.О. Шархун Кафедра семейной медицины ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Контакты: Оксана Евгеньевна Платонова platonova@medicina.ru

Цель. Изучение частоты и характера ультразвуковых и клинических признаков неалкогольной жировой бо-

лезни печени (НАЖБП) и оценка состояния желчевыводящих путей у пациентов с НАЖБП при отсутствии

ожирения.

Материалы и методы. Обследованы 100 клинически здоровых пациентов в возрасте от 25 до 50 лет, употреб-

ляющих алкоголь в низких дозах, с индексом массы тела < 27 кг/м2. Всем пациентам проведено ультразву-

ковое исследование печени, желчного пузыря, определены уровни трансаминаз и показателя холестаза.

Результаты. Наличие жировой инфильтрации паренхимы печени выявлено у 44 пациентов из 100 обследо-

ванных. Клинические проявления НАЖБП были неспецифичны, не выражены и не являлись достоверны-

ми, за исключением симптома тяжести в правом подреберье (в 22,7% случаев по сравнению с контрольной

группой – 5,4%, р=0,012). Чаще всего в группе с НАЖБП встречалась диффузная форма жировой инфильт-

рации – 72,7%, очаговая – 6,8% и локальная – 20,5% наблюдений. Отмечалась «сглаженность» сосудистой

сети у 40,9% пациентов, снижение звукопроводимости выявлено у 18,2%. В группе с НАЖБП косой верти-

кальный размер правой доли печени у 27,3% больных превышал пороговые значения и был более 140 мм.

Холестероз стенок желчного пузыря выявлялся достоверно чаще у пациентов в группе с НАЖБП в 41% слу-

чаев против 7,1% случая в контрольной группе (p=0,001).

Заключение. НАЖБП ассоциирована с увеличенными размерами паренхимы печени и повышенной актив-

ностью трансаминаз и холестаза. У пациентов с НАЖБП наиболее распространенным сочетанием ультра-

звуковых признаков является диффузная форма жировой дистрофии печени с фиброзными изменениями

стенки желчного пузыря.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, ультразвуковая диагностика

CLINICAL AND ULTRASONIC FEATURES OF LIVER AND GALL BLADDER IN NON-ALCOHOLIC FATTYLIVER DISEASES

G.Ye. Roytberg, O.Ye. Platonova, O.O. SharkhunDepartment of family medicine of MBF, RSMU, Moscow

Contacts: Oksana Yevgenyevna Platonova platonova@medicina.ru

Purpose: to study the rate and characteristics of clinical and ultrasonic signs of non-alcoholic fatty liver diseases

(NAFLD) and to evaluate the conditions of bile-excreting tracts in patients with NAFLD without obesity.

Materials and methods. One hundred clinically fit patients from 25 to 50 years of age and body mass indexes of < 27

kg/м2, consuming alcoholics in average doses were enrolled in the study. Ultrasonic scanning of liver and gallbladder,

determination of serum levels of transaminases and extent of cholestasis were carried out to all participators.

Results. Fatty liver infiltration was found in 44 of 100 patients. Clinical signs of NAFLD were not specific, distinct or

significant, excluding fullness in the upper abdomen (in 22,7% of patients, whereas in the control group – in 5,4% of

patients, p=0,012). Among patients with NAFDL diffuse forms of fatty infiltration of liver were seen more frequently

– in 72,7%, focal forms were observed in 6,8% of patients and local forms – in 20,5%. Flatness of vascular net was

ВведениеВ настоящее время установлено, что наряду с ви-

русным, алкогольным и лекарственным поражени-

ем, приводящим к развитию гепатита и цирроза пе-

чени, важную роль играют нарушения метаболизма

[1–3]. В последние годы возрос интерес к неалко-

гольной жировой болезни печени (НАЖБП), что

обусловлено ее растущей распространенностью и

связью с метаболическим синдромом, факторами

риска развития сахарного диабета (СД) 2-го типа и

сердечно-сосудистых заболеваний [4–6].

Понятие НАЖБП на сегодняшний момент четко

очерчено и охватывает спектр поражений печени,

включающий жировую дистрофию, жировую дис-

трофию с воспалением и повреждением гепатоцитов

– неалкогольный стеатогепатит и фиброз с возмож-

ностью прогрессии его в цирроз печени [7, 8].

Прогноз при НАЖБП в целом благоприятный.

При отсутствии повреждающих агентов болезнь хара-

ктеризуется длительным стабильным, непрогресси-

рующим течением. Однако при наличии сопутствую-

щих факторов риска у части пациентов со стеатозом

печени цирроз развивается в 20–37% случаев [1, 9].

Считается, что ожирение – наиболее значимый

фактор, связанный с НАЖБП [1, 10, 11]. По данным

Эндокринологического научного центра РАМН,

распространенность НАЖБП среди пациентов с

ожирением достаточно высока и составляет 78,5%

[7]. Распространенность метаболического синдрома

среди больных с ожирением и НАЖБП в США со-

ставляет 71,4% [3]. Однако встречаются работы, в

которых стеатогепатит был обнаружен у 1–2% лю-

дей с нормальной массой тела, не имевших указаний

на злоупотребление алкоголем [12, 13].

Метод ультразвукового исследования (УЗИ) ор-

ганов брюшной полости – безопасный для пациента

неинвазивный высокочувствительный метод диаг-

ностики. Бесспорный интерес вызывает описание

УЗ-картины и выявление наиболее характерных УЗ-

признаков НАЖБП [8, 10].

Цель данного исследования – изучение частоты

и характера УЗ- и клинических признаков НАЖБП

и оценка состояния желчевыводящих путей у паци-

ентов с НАЖБП при отсутствии ожирения.

Материалы и методыОтбор пациентов для проведения исследования

проводился в клинике ОАО «Медицина» в 2005–2007 гг.

В исследование включены 100 человек, ранее не об-

следованных, в возрасте от 25 до 50 лет, с отсутствием

СД, артериальной гипертензии, ишемической болез-

ни сердца, с индексом массы тела > 27 кг/м2, без при-

знаков врожденного нарушения липидного обмена, а

также не принимающих лекарственных препаратов.

Изучали 2 группы (пациенты с НАЖБП и конт-

рольную), которые были сопоставимы по полу и воз-

расту. Средний возраст пациентов в основной и кон-

трольной группах составил 41,1±2,1 и 37,2±1,9 года

соответственно (р=0,172). В основной группе было 27

(61,4%) мужчин и 17 (38,6%) женщин, в контрольной –

25 (44,6%) мужчин, 31 (55,4%) женщина (р=0,098).

При оценке алкогольного анамнеза всех обследо-

ванных выявлено, что 58,6% больных употребляли ал-

коголь в низких дозах, т.е. количестве, не превышав-

шем рекомендованных ВОЗ норм (< 21 «алкогольных

единиц» в неделю – алк. ЕД/нед – мужчины, < 14 алк.

ЕД/нед – женщины), 41,4% больных – в минималь-

ных дозах (1–2 раза в год, 3–5 алк. ЕД за 1 прием). Упо-

требления алкоголя свыше 5 лет в прошлом в количе-

стве, превышающем нормы ВОЗ, не отмечено.

Всем пациентам было проведено УЗИ печени с оп-

ределением косого вертикального размера печени

(КВР), плотности паренхимы, состояния печеночных

желчных протоков и сосудистого рисунка (табл. 1). Для

получения изображения паренхимы печени и проведе-

ния измерений ее долей и оценки структуры использо-

вали систему VOLUSON 730 EXPERT, оснащенную

конвексным датчиком с фазиро-

ванной решеткой с частотой

3,5 МГц, используемым для ска-

нирования внутренних органов в

В-режиме. УЗИ печени проводи-

ли согласно отечественным мето-

дическим рекомендациям [14].

По эхогенности ткань неиз-

мененной паренхимы печени

10

found in 40,9% and decrease of acoustic conduction – in 18,2%. Amid patients with NAFDL the oblique vertical

measurement of right lobe of liver exceeded threshold dimensions (more than 140 mm). Gallbladder wall cholestero-

sis were more frequently observed in patients with NAFDL (41%, whereas in control group – 7,1%, p=0,001).

Conclusions: NAFDL is associated with higher incidence of increased liver dimensions, raised activity of transami-

nases and cholestasis. Among patients with NAFDL diffuse form of fatty liver infiltration and fibrous changes of gall-

bladder wall are the most frequent combination of ultrasonic signs of the disease.

Key words: non-alcoholic fatty liver disease, Ultrasonic scanning

Таблица 1. У З - п р и з н а к и Н А Ж Б П в и з у ч а е м о й г р у п п е ( n = 4 4 )

Данные УЗИ Число больныхабс. %

«Сглаженность» сосудистого рисунка

Снижение звукопроводимости печени

КВР > 140 мм

18

8

12

40,9

18,2

27,3

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

сравнивалась с эхоплотностью и

гомогенностью коркового веще-

ства почки, являющегося этало-

ном при отсутствии патологии

органа. Оценивались архитекто-

ника и сосудистый рисунок пе-

чени. Сосудистый рисунок нор-

мальной паренхимы печени от-

четливо выражен.

Статистический анализ вы-

полняли при помощи стандарт-

ного пакета программ SPSS вер-

сии 11.0. Для оценки различия

количественных показателей использовали диспер-

сионный анализ и t-критерий Стьюдента. При ана-

лизе качественных и категориальных переменных

применяли непараметрические методы и критерий

χ2. Результаты признавали значимыми при уровне

вероятности р<0,05.

Результаты и обсуждениеНаличие жировой инфильтрации паренхимы пе-

чени было выявлено у 44 пациентов из 100 обследован-

ных. Отмечалось повышение эхогенности измененной

паренхимы печени, сопровождающееся акустическим

эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях

паренхимы. Структура паренхимы печени оставалась

однородной. При этом не нарушалась форма органа,

контуры сохранялись ровными, край – острым.

Чаще всего в группе с НАЖБП встречалась диф-

фузная форма жировой инфильтрации – 32 челове-

ка (72,7% случаев), при которой отмечалось равно-

мерное повышение эхогенности над всей поверхно-

стью печени. Очаговая форма

была выявлена всего у 3 (6,8%)

пациентов, локальная форма – у

9 (20,5%). Все эти данные пред-

ставлены на рисунке.

При оценке сосудистого ри-

сунка отмечалась «сглажен-

ность» (меньшая отчетливость)

сосудистой сети у 18 (40,9%)

больных, обусловленная в пер-

вую очередь ухудшением визуа-

лизации мелких ветвей печеноч-

ных вен, которые не выделяются

на фоне высокоэхогенной па-

ренхимы из-за отсутствия четко

видимых стенок. Ветви ворот-

ной вены во всех случаях визуа-

лизировались хорошо, наруше-

ний печеночной гемодинамики

не наблюдалось. Применение

методики цветного допплеров-

ского исследования не выявило

патологии мелких и средних пе-

ченочных вен и воротной вены.

Снижение звукопроводимости имело место у 8

(18,2%) пациентов.

Наиболее информативным и общепринятым

является КВР правой доли печени. В группе па-

циентов с НАЖБП КВР правой доли печени у 12

(27,3%) больных превышал пороговые значения и

был более 140 мм.

Клинические проявления НАЖБП были неспе-

цифичны, не выражены, обнаруживались только

при подробном опросе пациентов и не являлись до-

стоверными, за исключением симптома тяжести в

правом подреберье – у 10 (22,7%) пациентов в ос-

новной и у 3 (5,4%) – в контрольной группе

(р=0,012). Периодически возникающее вздутие жи-

вота было отмечено у 4 (9,1%) больных основной

группы и 4 (7,1%) – контрольной (р=0,715). Непере-

носимость жирной пищи выявлена у 15 (34,1%) про-

тив 13 (23,2%) пациентов (р=0,231), астенический

синдром – у 8 (15,9%) против 6 (10,7%) обследован-

Распределение форм жировой инфильтрации печени при НАЖБП (n=44)

Формы жировой

инфильтрации

печени:

Диффузная

Локальная

Очаговая

7% 73%

20%

Таблица 2. К л и н и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а Н А Ж Б П

Симптом НАЖБП Пациенты с НАЖБП Контрольная группа p(n=44) (n=56)

Тяжесть в правом подреберье

Периодическое вздутие живота

Непереносимость жирной пищи

Астенический синдром

10 (22,7)

4 (9,1)

15 (34,1)

8 (15,9)

3 (5,4)

4 (7,1)

13 (23,2)

6 (10,7)

0,012

0,715

0,231

0,444

Примечание. Здесь и в табл. 4 в скобках представлено число больных в процентах.

Таблица 3. О ц е н к а ф у н к ц и и п е ч е н и п о д а н н ы м л а б о р а т о р н ы хи У З - п о к а з а т е л е й

Показатель Пациенты с НАЖБП Контрольная группа p(n=44) (n=56)

Примечание. Представлено число больных в процентах.

АЛТ, ЕД/л

АСТ, ЕД/л

АСТ/АЛТ

ГГТП, ЕД/л

КВР печени, мм

43,2±3,22

29,9±2,12

0,83±0,09

51,9±11,6

138,2±2,1

24,41±,82

23,3±1,62

1,06±0,07

26,2±2,72

114,7±1,3

0,001

0,013

0,031

0,018

0,001

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

11

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

ных больных основной и контрольной групп соот-

ветственно, р=0,444 (табл. 2).

При анализе функционального состояния пече-

ни отмечено достоверное повышение уровней тран-

саминаз и показателя холестаза у пациентов с

НАЖБП по сравнению с контрольной группой: зна-

чения аланинаминотрансферазы (АЛТ) составили

43,2±3,22 ЕД/л против 24,4±1,82 ЕД/л (р=0,001), ас-

партатаминотрансферазы (АСТ) – 29,9±2,12 и

23,3±1,62 ЕД/л (р=0,013), уровень гамма-глутамил-

транспептидазы (ГГТП) – соответственно 51,9±11,6

ЕД/л против 26,6±2,72 ЕД/л (р=0,018). При этом

щелочная фосфатаза оставалась в пределах нормы,

достоверных различий между группами выявлено не

было (табл. 3). Соотношение АСТ/АЛТ у пациентов

с наличием НАЖБП составило 0,83±0,09 против

1,06±0,07 в контрольной группе (р=0,031).

Однако, по данным литературы, нормальный

уровень печеночных ферментов, даже на протяже-

нии долгого времени, не означает, что у пациента

нет поражений печени [8, 15]. При этом степень ги-

пертрансаминаземии не коррелирует с выраженно-

стью стеатоза и фиброза печени [1, 4].

У всех пациентов наряду с состоянием печени

оценивалось состояние желчного пузыря и желчных

протоков.

При наличии НАЖБП чаще выявляли деформа-

цию желчного пузыря, которая составила 34,1% про-

тив 23,2% (р=0,231) в контрольной группе. У 10

(22,7%) больных НАЖБП наблюдался «застойный»

желчный пузырь, в то время как в контрольной груп-

пе данная патология была выяв-

лена у 6 (10,7%) человек

(р=0,107). Холестероз стенок

желчного пузыря был более рас-

пространен у пациентов в группе

с НАЖБП, что составило 18

(41%) человек против 4 (7,1%)

больных в контрольной группе

(р=0,001). Конкременты в поло-

сти желчного пузыря выявлялись

редко в обеих изучаемых группах

– всего у 5 пациентов (табл. 4).

ЗаключениеНа сегодняшний день «золотым стандартом» ди-

агностики НАЖБП служит анализ морфологиче-

ских характеристик печени. Учитывая, что пациен-

ты изучаемой группы являлись клинически здоро-

выми и не страдали ожирением, показаний для про-

ведения биопсии печени не было. В представленной

работе НАЖБП диагностировали на основании кли-

нико-лабораторных и УЗ-критериев, которые также

принято считать достаточно объективными. Главная

особенность НАЖБП – малосимптомность. Обыч-

но болезнь обнаруживалась случайно – на основа-

нии лабораторных или инструментальных тестов,

выполняемых пациентам с метаболическими нару-

шениями.

Основной эхографический признак жировой

дистрофии печени при НАЖБП – усиление эхостру-

ктуры печени в виде равномерного увеличения числа

и размеров эхосигналов. Это связано с отложением

жира в печеночных дольках, расстояние между кото-

рыми и их размеры увеличиваются настолько, что

УЗ-волны отражаются от них. Еще одним важным

признаком, отмеченным у наших пациентов, явля-

лась звукопроводимость органа, которая в норме хо-

рошая и при исследовании возможна отчетливая ви-

зуализация глубоких отделов печени и диафрагмы.

Чем больше изменений присутствует в тканях (жиро-

вых, фиброзных и др.), тем хуже звукопроводимость

и, соответственно, хуже визуализация глубоко рас-

положенных отделов и структур. Патология, связан-

ная с желчным пузырем и желчными протоками, ча-

ще выявлялась у пациентов с НАЖБП.

12

1. Богомолов П.О., Цодиков Г.В. Неал-

когольный стеатогепатит: патофизио-

логия, патоморфология, клиника и

подходы к лечению. Справ поликлин

врача 2006;(1):78–85.

2. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Ага-

фонов Н.А., Яковенко А.В. Метаболи-

ческие заболевания печени: проблемы

терапии. Фарматека 2003;(10):47–52.

3. Marchesini G., Brizi M., Morselli-

Labate A.M. et al. Association of nonalco-

holic fatty liver disease with insulin resist-

ance. Am J Med 1999; 107(5):450–5.

4. Карнейро де Мур М. Неалкогольный

стеатогепатит. Клин перспект гастроэн-

терол гепатол 2003;(2):12–5.

5. Lonardo A., Lombardini S., Ricchi M.

et al. Review article: hepatic steatosis and

insulin resistance. Aliment Pharmacol

Ther 2005;22 (Suppl 2):64–70.

6. Bloomgarden Z.T. Second World

Congress on the Insulin Resistance

Syndrome: insulin resistance syndrome

and nonalcoholic fatty liver disease.

Diabetes Care 2005;28(6):1518–23.

7. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О.

Неалкогольный стеатогепатит. Бол ор-

ганов пищевар 2002;2(2):41–5.

8. Brunt E.M., Janney C.G., Di

Bisceglie A.M. et al. Nonalcoholic steato-

hepatitis: a proposal for grading and stag-

ing the histological lesions. Am J

Gastroenterol 1999;94(9):2467–74.

9. Roden M. Mechanisms of Disease:

hepatic steatosis in type 2 diabetes patho-

genesis and clinical relevance. Nat Clin

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Таблица 4. У З - х а р а к т е р и с т и к а с о с т о я н и я ж е л ч н о г о п у з ы р я

Состояние Пациенты с НАЖБП Контрольная группа pжелчного пузыря (n=44) (n=56)

Без изменений

Деформация

«Застой»

Холестероз стенок

Наличие конкрементов

12 (27,3)

15 (34,1)

10 (22,7)

18 (41,0)

3 (6,8)

33 (58,9)

13 (23,2)

6 (10,7)

4 (7,1)

2 (4,5)

>>0,05

0,231

0,107

0,001

0,618

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

13

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

Pract Endocrinol Metab

2006;2(6):335–48.

10. Буеверов А.О., Богомолов П.О.,

Маевская М.В. Патогенетическое лече-

ние неалкогольного стеатогепатита:

обоснование, эффективность, безопас-

ность. Тер арх 2007;(7):88–92.

11. Perez-Aquilar F. Etiopathogenesis of

non-alcoholic steatohepatitis.

Gastroenterol Hepatol

2005;28(7):396–406.

12. Younossi Z.M. et al. Nonalcoholic

fatty liver disease. Curr Gastroenterol

Reports 1999;1:57–61.

13. Yu A.S., Keeffe E.B. Nonalcoholic

fatty liver disease. Rev Gastroenterol

Disord 2002;2(1):11–9.

14. Митьков В.В. Практическое руко-

водство по ультразвуковой диагности-

ке. М., Видар-М; 2006.

15. Adams L.A., Angulo P., Lindor K.D.

Nonalcoholic fatty liver disease. CMAJ

2005;29:172(7):899–905.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

С ПОМОЩЬЮ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Н.А. Шостак1, Н.О. Сокольская2, А.А. Клименко1, Д.Ю. Андрияшкина1, Н.С. Копылова2, А.В. Наумова2

1ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; 2НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва

Контакты: Алеся Александровна Клименко aаklimenko@yandex.ru

Цель. Уточнить особенности клинических и эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей, а также оценить функцио-

нальное состояние правых отделов сердца у больных с ревматическими митральными пороками сердца (МПС) с учетом

тканевой допплер-эхокардиографии (ДЭхоКГ).

Материалы и методы. Обследованы 25 пациентов, среди которых 22 (88%) женщины и 3 (12%) мужчин с ревматической

болезнью сердца (РБС). Первую группу составили пациенты с сочетанным МПС с преобладанием стеноза и наличием

легочной гипертензии (ЛГ) – 52%, 2-ю – с сочетанным МПС с преобладанием недостаточности и ЛГ – 28%. В 3-ю

группу вошли пациенты с сочетанным МПС с преобладанием стеноза без ЛГ – 20%. Трансторакальное и тканевое

ДЭхоКГ-исследования проводили на ультразвуковом аппарате ACUSON CV-70 фирмы Siemens.

Результаты. Клинические признаки ЛГ выявлены у 85% пациентов, правожелудочковой недостаточности – у 25% больных с

ЛГ. У пациентов 1-й и 2-й групп с помощью ДЭхоКГ отмечено увеличение правого предсердия (ПП) и конечный диастоли-

ческий размер (КДР) правого желудочка (ПЖ) (1-я группа – КДР ПЖ до 32±4,87 мм, ПП – до 42,88±6,4 мм; 2-я группа –

КДР ПЖ до 31,86±6,26 мм, ПП – до 42,42±10,08 мм). С помощью тканевого режима ДЭхоКГ систолическая дисфункция

(СДФ) левого желудочка (ЛЖ) имела место в 36%, ПЖ – в 48% случаев; диастолическая дисфункция (ДДФ) ЛЖ диагности-

рована у 62,5% больных независимо от наличия ЛГ; ДДФ ПЖ выявлена у всех обследованных пациентов, при этом ДДФ I

типа отмечалась у пациентов вне зависимости от наличия или отсутствия ЛГ, а ДДФ II типа – у больных c МПС и ЛГ.

Заключение. Клинические признаки ПЖ-недостаточности наблюдались у 25% больных ревматическим МПС, ДЭхоКГ

позволила обнаружить увеличение размеров ПЖ и его дисфункцию у 80% пациентов, включение в программу обследо-

вания методики тканевой ДЭхоКГ – у 100% больных РБС независимо от типа порока и наличия или отсутствия ЛГ. Это

свидетельствует о высокой информативности метода тканевой ДЭхоКГ в диагностике функциональных нарушений

правых отделов сердца при МПС, в том числе на доклинической стадии хронической сердечной недостаточности

(ХСН) при отсутствии клинических и рутинных инструментальных признаков дисфункции ПЖ. Получены предвари-

тельные данные об особенностях течения ХСН при ревматических МПС с учетом показателей тканевой ДЭхоКГ.

Ключевые слова: тканевое допплеровское исследование, ревматический митральный порок сердца, правожелудочковая недос-

таточность

NEW MEANS OF INTRACARDIAC HEMODYNAMIC ASSESSMENT BY TISSUE DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHY IN PATIENTS WITH RHEUMATIC HEART DISEASES

N.A. Shostak1, N.O. Sokolskaya2, A.A. Klimenko1, D.Yu. Andriyashkina1, N.S. Kopilova2, A.V. Naumova2

1Russian State Medical University, Moscow; 2Academician A.N. Bakulev Scientific Center of Cardiovascular surgery, Moscow

Contacts: Alesya Aleksandrovna Klimenko aaklimenko@yandex.ru

ВведениеХроническая сердечная недостаточность (ХСН) в

настоящее время является одним из самых распро-

страненных, прогрессирующих и прогностически не-

благоприятных заболеваний сердечно-сосудистой си-

стемы. По данным эпидемиологических исследова-

ний последних 5 лет, в нашей стране выявлено 8,1 млн

человек с признаками ХСН, декомпенсация которой

стала причиной госпитализации в кардиологические

стационары почти каждого второго (49%) больного, и

92% были госпитализированы с диагнозом ХСН [1, 2].

Среди этиологических факторов ХСН, наряду с

артериальной гипертензией (АГ), ишемической бо-

лезнью сердца (ИБС) и постинфарктным кардиоск-

лерозом, большое значение имеют такие неишеми-

ческие заболевания сердца, как приобретенные по-

роки сердца, в частности ревматическая болезнь

сердца – РБС (коды МКБ-10 I05–I09).

Несмотря на четкую тенденцию к снижению

распространенности РБС, обусловленную достовер-

ным уменьшением частоты случаев острой ревмати-

ческой лихорадки в экономически развитых стра-

нах, эта проблема остается актуальной для нашей

страны, где распространенность РБС составляет 2,6

на 1000 взрослого населения [3].

По современным представлениям, ХСН являет-

ся заболеванием с комплексом характерных симпто-

мов (одышка, утомляемость, снижение физической

активности, отеки и т.д.), связанных с неадекватной

перфузией органов и тканей в покое или при нагруз-

ке и часто с задержкой жидкости в организме. Пер-

вопричиной служит ухудшение способности сердца

к наполнению или опорожнению, обусловленное

повреждением миокарда, а также дисбалансом вазо-

констрикторных и вазодилататорных нейрогумо-

ральных систем [4].

Смертность больных с клинически выраженной

сердечной недостаточностью в течение 1 года достига-

ет 26–29% (от 880 до 986 тыс. больных ХСН в РФ) [4].

Среди факторов прогрессирования ХСН при

РБС, наряду с уменьшением площади митрального

отверстия, нарастанием трансмитрального диасто-

лического градиента, развитием систолической дис-

функции (СДФ) желудочков, основная роль отво-

дится легочной гипертензии (ЛГ), а также диастоли-

ческой дисфункции (ДДФ) желудочков [5]. Такой

важный показатель ХСН, как СДФ левого желудоч-

ка (ЛЖ), не является облигатным признаком ХСН.

Так, в российских исследованиях более половины

всех пациентов с ХСН имели фракцию выброса

(ФВ) ЛЖ более 50%, в связи с чем рекомендуется од-

новременно с определением ФВ оценивать и диа-

столическую функцию (ДФ) ЛЖ [6]. Эти аспекты

подробно исследованы при так называемой ишеми-

ческой ХСН, в то время как при РБС данные о со-

стоянии систолической функции (СФ) и ДФ ЛЖ, а

также правых отделов сердца, в частности правого

желудочка (ПЖ), и ЛГ, определяющих прогноз при

14

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

Odjective: the aim of the study was to define the particularities of clinical and echocardiographic parameters, to determine the

functional state of right cardiac chambers in patients with rheumatic mitral valvular disease using the data from tissue Doppler

echocardiography.

Materials and methods. Twenty five patients were examined; among them 22 were female (88%) and 3 — male (12%) patients with

rheumatic heart disease. Patients who had combined mitral valvular disease with prevalence of stenosis and presence of pulmonary

hypertension (52%) were included into I group, and II group comprised those suffering from combined mitral valvular disease with

predominance of insufficiency and pulmonary hypertension (28%). Patients with combined mitral valvular disease with domi-

nance of stenosis without pulmonary hypertension (20%)were enrolled into III group. Trans-thoracic and tissue Doppler echocar-

diography were performed on apparatus ACUSON CV-70 produced by SIEMENS.

Results. Clinical signs of pulmonary hypertension were revealed in 85% of patients, among them right heart insufficiency was diag-

nosed in 25% of patients with pulmonary hypertension. Enlargement of right atrium and increase of end diastolic size of right ven-

tricle were revealed in patients of I and II group (I group: end diastolic size of right ventricle — up to 32±4,87 mm, right atrium —

up to 42,88±6,4 mm; II group — end diastolic size of right ventricle — up to 31,86±6,26 mm, right atrium — up to 42,42+10,08

mm). Tissue regimen of Doppler echocardiography made it possible to reveal systolic dysfunction of left ventricle in 36% and right

ventricle — in 48% of cases; diastolic dysfunction of left ventricle was found in 62,5% of patients; diastolic dysfunction of right

ventricle was revealed in all patients: it should be mentioned that I type diastolic dysfunction was observed in patients irrespective

of the presence or absence of pulmonary hypertension, and diastolic dysfunction of type II — in patients with predominance of

mitral heart disease and pulmonary hypertension.

Conclusion. Clinical signs of right heart insufficiency were noted in 25% of patients with rheumatic mitral heart disease, Doppler

echocardiography allowed to detect enlargement of right ventricle and its dysfunction in 80% of patients. Introduction of tissue

Doppler echocardiography into an algorithm of patient examination enabled medical practitioners to identify enlargement of right

heart and its dysfunction in 100% of patients with mitral heart disease regardless of heart disease type and presence or absence of pul-

monary hypertension. This is an evidence of high information value of tissue Doppler echocardiography in the diagnosis of functional

impairments of right heart hemodynamic in patients with mitral heart disease, including preclinical stages of chronic heart insuffi-

ciency when clinical signs and data from routine instrumental studies are negative. Preliminary data on particularities of chronic heart

insufficiency in patients with rheumatic mitral heart disease obtained by tissue Doppler echocardiography are gathered.

Key words: tissue Doppler echocardiography, rheumatic mitral heart disease, right heart insufficiency

ревматических митральных пороках сердца (МПС),

крайне малочисленны.

Эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-эхокар-

диография (ДЭхоКГ) – наиболее высокоинформа-

тивные и неинвазивные методы диагностики пора-

жения сердца при ревматических МПС. На сегод-

няшний день стандартизованы, наиболее изучены и

широко применяются М-, В-, непрерывно-волно-

вой, импульсно-волновой и цветной допплеровский

режимы. С их помощью можно достоверно оценить

функцию левых отделов сердца, структуру клапан-

ного аппарата, рассчитать давление в легочной арте-

рии (ЛА) и заподозрить наличие ПЖ-недостаточно-

сти [7]. Кроме того, использование импульсно-вол-

нового допплеровского исследования позволяет

оценить ДФ сердца, т.е. способность желудочков

вместить во время диастолы необходимый объем

крови, поступающий из предсердий [8]. ДФ напря-

мую зависит от преднагрузки. Тем не менее при фор-

мировании ревматического митрального стеноза

оценка ДФ ЛЖ затруднена, так как имеется органи-

ческое препятствие току крови в ЛЖ. Таким обра-

зом, данный режим не всегда может дать представ-

ление о ДФ, что в условиях существования порока

митрального клапана (МК) может ограничивать

применение этого метода оценки.

Кроме того, особенности анатомического строе-

ния ПЖ и трудности его визуализации делают изу-

чение параметров его функциональной активности с

помощью указанных ЭхоКГ-методик не вполне кор-

ректным [9,10], в связи с чем необходим поиск но-

вых методов исследования.

На данном этапе в литературе обсуждается воз-

можность использования режима тканевой ДЭхоКГ,

методика которой заключается в определении ско-

рости движения тканевых структур и предназначе-

на для углубленного исследования функции мио-

карда [11]. Этот метод дает объективную информа-

цию о состоянии глобальной и сегментарной про-

дольных функций миокарда. С его помощью мож-

но оценить клеточную релаксацию при любом

уровне давления наполнения, в отличие от им-

пульсно-волновой допплерографии, в том числе

выявить «псевдонормальный» тип диастолического

нарушения [8]. Тканевая допплерография является

в настоящее время наиболее адекватным методом

оценки ДФ сердца. Также получены доказательства

преимущества режима тканевой ДЭхоКГ перед тра-

диционной импульсной ДЭхоКГ при исследовании

потока крови к сердцу через легочные вены и МК,

поскольку в отличие от последней показатели тка-

невой ДЭхоКГ мало зависят от преднагрузки, что

обусловливает целесообразность применения дан-

ного режима при МПС для комплексной оценки

внутрисердечной гемодинамики и, в частности,

изучения СФ и ДФ ПЖ.

В литературе режим тканевой ДЭхоКГ как метод

оценки функции правых отделов сердца описан преи-

мущественно у больных ИБС и АГ [12, 13]. J. Meluzin

и соавт. [14], обследуя пациентов с ХСН, обнаружили

корреляцию между пиком систолической скорости

(S’) на уровне фиброзного кольца (ФК) трикуспи-

дального клапана (ТК) и ФВ ПЖ, показав, что умень-

шение пика <11,5 см × s-1 служит предиктором ПЖ-

недостаточности (ФВ < 45%) с чувствительностью

90% и специфичностью 85%. Американские исследо-

ватели A. Lo’pez-Candales и соавт. [15] выявили СДФ

ПЖ у большинства пациентов с ЛГ, обусловленную

различными причинами: при паренхиматозных забо-

леваниях легких – у 8 человек, идиопатической ЛГ –

у 4, посттромбоэмболической – у 5, веноокклюзион-

ной болезни – у 3, а также при ЛГ вследствие заболе-

ваний соединительной ткани – у 4 больных. Авторы

зафиксировали изменения пиковых систолических

скоростей деформации продольного движения мио-

карда, в частности их снижение, по сравнению со

здоровыми людьми, что свидетельствует о СДФ ПЖ

[15]. Исследования, посвященные РБС, единичны.

K. Ozdemir и соавт. [16] на примере пациентов с тяже-

лым митральным стенозом описали ДДФ ЛЖ и ПЖ,

которая проявлялась снижением ранней диастоличе-

ской скорости наполнения как митрального, так и

трикуспидального колец у большинства больных.

В отечественной литературе до настоящего вре-

мени не представлено работ, проведенных с помо-

щью тканевого режима ДЭхоКГ у больных МПС рев-

матического генеза, в том числе осложненных ЛГ.

Цель исследования – уточнить особенности клини-

ческих и ЭхоКГ-показателей, а также оценить функци-

ональное состояние правых отделов сердца у больных с

ревматическими МПС с учетом тканевой ДЭхоКГ.

Материалы и методыОбследованы 25 пациентов, среди которых 22

(88%) женщины и 3 (12%) мужчин с РБС, в возрас-

те от 44 до 69 лет (средний возраст 56,37±7,17 года).

В исследование вошли пациенты с ревматическим

МПС. Критериями исключения были наличие ком-

бинированного клапанного поражения, а также

МПС неревматического генеза.

Диагноз РБС подтверждался на основании доку-

ментированных анамнестических данных, а также

клинико-инструментальных показателей с исполь-

зованием различных режимов ЭхоКГ. За клиниче-

ские признаки предполагаемой ЛГ принимали на-

личие одышки, слабости, повышенной утомляемо-

сти, давящих болей за грудиной, появляющихся без

четкой связи с физической нагрузкой. В сочетании с

повышением систолического давления в ЛА (СДЛА)

более 30 мм рт. ст. устанавливался диагноз ЛГ.

При появлении таких клинических симптомов,

как одышка в сочетании с гепатомегалией, перифе-

рическими отеками, пульсацией вен шеи, а также с

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

15

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

помощью электрокардиографических (ЭКГ) пока-

зателей перегрузки отделов сердца устанавливали

диагноз ХСН.

ЭхоКГ-исследование проводилось на ультразву-

ковом аппарате ACUSON CV-70 фирмы Siemens се-

кторным датчиком Р4-2 из апикального доступа в

М-, В-, импульсно-волновом, непрерывно-волно-

вом, цветовом и тканевом допплеровском режимах.

Для оценки функции левых отделов сердца ис-

следовались: конечный систолический (КСР) и ко-

нечный диастолический (КДР) размеры ЛЖ, конеч-

ный систолический (КСО), конечный диастоличе-

ский (КДО) и ударный объемы (УО) ЛЖ (мл), ФВ

ЛЖ (%), размер левого предсердия (ЛП).

Для оценки функции правых отделов сердца

определялись следующие показатели: КДР, КСР

ПЖ (мм), размер правого предсердия (ПП), пико-

вые градиенты на ТК и клапане ЛА (мм рт. ст.),

СДЛА и диастолическое давление в ЛА – ДДЛА

(мм рт. ст.).

При проведении тканевой ДЭхоКГ на уровне ла-

теральной части ФК МК и ТК определялись пико-

вые скорости (S’) (м/с), раннего (Е’) и позднего (А’)

диастолического наполнений ЛЖ и ПЖ (м/с), отно-

шение Е’/А’. Учитывая методические особенности

тканевой допплеровской визуализации, не позволя-

ющей пока оценивать необходимые для нашего ис-

следования диастолические параметры ПЖ при

мерцательной аритмии, проанализировали данные

пациентов с МПС и синусовым ритмом.

У всех обследованных больных выявлено соче-

танное поражение МК: у 9 пациентов – легкий мит-

ральный стеноз, у 7 – умеренный; 6 пациентов име-

ли легкую митральную регургитацию (МР), 14 –

умеренную МР (случаев тяжелой МР в данном ис-

следовании не наблюдалось). У 18 (72%) больных

диагностирован сочетанный МПС с преобладанием

стеноза, у 7 (28%) – сочетанный МПС с преоблада-

нием недостаточности. ЛГ выявлена у 80% больных

и у подавляющего числа (80%) соответствовала I, у

остальных (20%) – II степени тяжести.

Обследованные пациенты были разделены на

3 группы: в 1-ю группу вошли больные (52%) с соче-

танным МПС с преобладанием стеноза и наличием

ЛГ, во 2-ю (28%) – с сочетанным МПС с преоблада-

нием недостаточности и ЛГ. Третью группу состави-

ли пациенты (20%) с сочетанным МПС с преоблада-

нием стеноза, но без ЛГ. Характеристика больных

представлена в табл. 1.

Статистическую обработку полученных данных

проводили с помощью программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждениеКлинические признаки ЛГ определялись у 85%

пациентов (табл. 2). Среди наиболее частых прояв-

лений ЛГ отмечались одышка (85%), сердцебиения

(75%), утомляемость (70%) и слабость (65%), однако

достоверных различий в группах не наблюдалось.

Клинические признаки ПЖ-недостаточности имели

место у 25% пациентов с ЛГ, при этом достоверных

различий в группах также не было.

С помощью непрерывно-волнового В-режима у

пациентов 1-й группы выявлено увеличение КСО ЛЖ

при нормальных значениях КДО ЛЖ, в то время как во

2-й группе отмечалось повышение обоих показателей

(табл. 3). Снижение ФВ ЛЖ (до 57,24±6,53%) зафик-

сировано в 1-й группе, тогда как во 2-й группе этот по-

казатель оставался в пределах нормы. Размеры ЛП и

ПП в обеих группах оказались увеличенными (ЛП

51,1±7,28 и 48,14±7,26 мм, ПП 42,88±6,40 и

42,42±10,08 мм соответственно), так же как и КДР ПЖ

(32±4,87 и 31,86±6,26 мм). СДЛА и ДДЛА были повы-

шены в обеих группах, однако в 1-й группе отмечалась

тенденция к более высоким значениям этих показате-

лей (СДЛА 44,1±10,4 и 36,14±7,58 мм рт. ст. и ДДЛА

22,07±5,58 и 17,71±7,5 мм рт. ст. соответственно).

Исходя из представленных данных, у пациентов

2-й группы в условиях существующей МР в большей

степени страдает ЛЖ, тогда как у больных 1-й груп-

пы, при сохраненной функции ЛЖ, в большей сте-

пени повышено СДЛА и ДДЛА. Увеличение разме-

ров ПП и КДР ПЖ в обеих группах одинаково выра-

жено, что свидетельствует о перегрузке правых отде-

лов сердца и наличии инструментальных признаков

дисфункции правых отделов.

С помощью тканевого режима ДЭхоКГ у 9 (36%)

больных выявлено снижение пика S’ на уровне лате-

ральной части ФК МК, что может означать наличие

СДФ ЛЖ. ДДФ ЛЖ имела место у 10 (62,5%) пациен-

16

Таблица 1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а б о л ь н ы х ( n = 2 5 )

Показатель Г р у п п а1-я (n=13) 2-я (n=7) 3-я (n=5)

М (n=1) Ж (n=12) М (n=2) Ж (n=5) Ж (n=5)

Возраст, годы

Рост, см

Масса тела, кг

Площадь поверхности тела, м2

49

182

83

2,28

58,83±8,2

172,84±4,01

78,81±9,8

1,95±0,10

45±2

182±3

85

2,31±0,03

58,8±6,1

173±3,8

78,6±10,2

1,94±0,13

58,7±5,4

173±3,4

78,8±10,1

1,94±0,18

Примечание. М – мужчины, Ж – женщины.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

тов и в 31,3% случаев соответствовала ДДФ I типа.

При исследовании функции ПЖ на уровне латераль-

ной части ФК ТК также определено снижение пика

S’ у 12 (48%) больных, преимущественно в 1-й груп-

пе. ДДФ ПЖ обнаружена у всех (100%) больных и в

37,5% случаев относилась к I типу. Учитывая возмож-

ности режима тканевой ДЭхоКГ, на уровне ФК ТК

выявлено 10 (62,5%) случаев «псевдонормализации»

потока, что характерно для ДДФ II типа (см. рису-

нок). Отмечено, что ДДФ ПЖ II типа наблюдается у

пациентов 1–2-й групп, в то время как у больных 3-й

группы определяется ДДФ I типа. Это свидетельст-

вует об ассоциации ДДФ ПЖ II типа с ЛГ (табл. 4).

В результате сравнения полученных данных в

1-й и 3-й группах средние значения КДО и КСО ЛЖ

были практически равнозначны (118,72±24,48 и

116±24,08 мл соответственно; табл. 5). Небольшое

снижение ФВ ЛЖ (до 57,24±6,53 и 57,71±6,22%) за-

фиксировано в обеих группах. Увеличение размеров

ЛП также определено в обеих группах (51,1±7,28 мм

в 1-й группе и 43,35±2,48 мм – в 3-й), однако в боль-

шей степени оно присутствовало в группе пациентов

с ЛГ. Средние значения размеров ПП и КДР ПЖ в 1-

й группе были повышены, в 3-й – на верхней грани-

це нормы, однако статистически значимых разли-

чий этих величин не выявлено (42,88±6,40 и

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

17

Таблица 2. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я Л Г у б о л ь н ы х р е в м а т и ч е с к и м М П С

Показатель Всего, % 1-я группа 2-я группа р(n=20) (n=13) (n=7)

Примечание. В скобках представлено число больных в процентах.

Одышка

Слабость

Утомляемость

Сердцебиения

Боли за грудиной

Акцент 2-го тона над ЛА

Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких

Гепатомегалия

Отеки/пастозность нижних конечностей

85

65

70

75

60

40

55

25

16

9 (84,6)

8 (61,5)

10 (69)

10 (69)

8 (61,5)

6 (62)

6 (62)

3 (23,1)

3 (23,1)

6 (85,7)

5 (71,4)

4 (57,1)

5 (71,4)

4 (57,1)

2 (28,6)

5 (71,4)

2 (28,6)

1 (14,3)

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Таблица 3. П о к а з а т е л и Д Э х о К Г у б о л ь н ы х р е в м а т и ч е с к и м М П С 1 - й и 2 - й г р у п п

Показатель 1-я группа 2-я группа p(n=13) (n=7)

КДО ЛЖ, мл

КСО ЛЖ, мл

УО, мл

ФВ ЛЖ, %

ЛП, мм

ПП, мм

КДР ПЖ, мм

КСР ПЖ, мм

СДЛА, мм рт. ст.

ДДЛА, мм рт. ст.

Пиковый градиент на ТК, мм рт. ст.

Пиковый градиент на клапане ЛА, мм рт. ст.

118,72±24,48

52,27±10,54

66,78±14,84

57,24±6,53

51,1±7,28

42,88±6,40

32± 4,87

21,24±7,1

44,1±10,4

22,07±5,58

3,2±1,78

3,04±0,89

150,43±46,71

59±25,29

91±24,73

61,29±6,99

48,14±7,26

42,42±10,08

31,86±6,26

23,86±5,73

36,14±7,58

17,71±7,5

2,17±0,88

3,97±0,83

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

40,20±4,44 мм, 32±4,87 и 31±3,45 мм соответствен-

но). СДЛА и ДДЛА были значимо выше у больных 1-

й группы (44,4±10,4 и 22,07±5,58 мм рт. ст.).

Таким образом, описанные изменения в 1-й

группе вероятнее всего связаны с течением порока,

осложнившимся развитием ЛГ, что подтверждается

повышением СДЛА и ДДЛА.

При анализе данных, полученных с помощью

тканевого режима ЭхоКГ, на уровне ФК как МК,

так и ТК во всех группах выявляется снижение пи-

ка S’ (36 и 48% соответственно). Получена досто-

верная ассоциация СДФ ПЖ с ЛГ (р<0,001). Диа-

столические расстройства ЛЖ диагностированы у

10 (62,5%) больных, имели равномерное распреде-

ление по типу нарушения и не были связаны с ЛГ.

У всех обследованных пациентов на уровне ФК ТК

отмечалось снижение раннего диастолического на-

полнения по отношению к позднему (Е’/А’<1), при

этом ДДФ ПЖ II типа отмечена у 62,5% пациентов

и достоверно ассоциировалась с

ЛГ (р<0,001).

Таким образом, на основа-

нии клинико-инструменталь-

ных данных нами выявлена ЛГ

I–II степени у 80% больных

ревматическим МПС. Исполь-

зование различных режимов

ДЭхоКГ, в том числе тканевого,

позволило уточнить функцию

правых отделов сердца и пока-

зать нарастание КДР ПЖ и ПП

у пациентов с МПС независимо

от наличия и/или отсутствия

признаков ЛГ. Полученные дан-

ные свидетельствуют о высокой

информативности метода тка-

невой ДЭхоКГ в диагностике

функциональных нарушений

правых отделов сердца, в част-

ности, на доклинической стадии ХСН (100% боль-

ных) при отсутствии клинических и рутинных инст-

рументальных признаков дисфункции правых отде-

лов сердца. Вместе с тем по результатам исследова-

ния доказано участие в генезе ХСН при МПС, наря-

ду с ЛГ, и других механизмов развития ПЖ-недоста-

точности, что подтверждалось нарастанием ПП и

ДД ПЖ при нормальных показателях давления в

ЛА, но возникает вопрос о наличии у больных дис-

синхронии миокарда обоих желудочков, что требует

дальнейшего научного анализа данной проблемы.

Выводы1. Различий в клинических проявлениях ЛГ при

разных типах сочетанного МПС (митральный стеноз,

МР) у больных обследованных групп не отмечено.

2. У 80% пациентов с ревматическим МПС лег-

кой и средней степени тяжести выявлено увеличе-

ние размеров правых отделов сердца (КДР ПЖ – до

31,62±4,86 мм, ПП – до 41,38±6,95 мм), в том числе

18

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Больная М., 56 лет. Диагноз: РБС. Сочетанный МПС с преобладанием МР III степени, лег-

кий митральный стеноз. ЛГ I степени. По результатам тканевого режима ДЭхоКГ опре-

делен псевдонормальный тип нарушения ДФ ПЖ

Таблица 4. Ч а с т о т а о б н а р у ж е н и я с и с т о л и ч е с к и х и д и а с т о л и ч е с к и х н а р у ш е н и й у б о л ь н ы хр е в м а т и ч е с к и м М П С в з а в и с и м о с т и о т н а л и ч и я / о т с у т с т в и я Л Г п о р е з у л ь т а т а мт к а н е в о г о Д Э х о К Г - и с с л е д о в а н и я

Тип нарушения Всего Пациенты с ЛГ (n=20)* Пациенты без ЛГ (n=5)** р*–**абс. % абс. % абс. %

СДФ ЛЖ

СДФ ПЖ

ДДФ ЛЖ I типа

ДДФ ЛЖ II типа

ДДФ ПЖ I типа

ДДФ ПЖ II типа

9

12

5

5

6

10

36

48

31,25

31,25

37,5

62,5

8

12

2

4

3

8

40

60

18,2

36,4

27,3

72,7

1

0

3

1

3

2

20

0

18,8

20

60

40

>0,05

<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

С и с т о л и ч е с к а я ф у н к ц и я ( n = 2 5 )

Д и а с т о л и ч е с к а я ф у н к ц и я ( n = 1 6 )

у 20% пациентов без ЛГ, что мо-

жет косвенно указывать на на-

личие, наряду с ЛГ, и других ме-

ханизмов формирования ПЖ-

недостаточности.

3. С помощью тканевого ре-

жима ДЭхоКГ признаки СДФ

ЛЖ у больных МПС выявлены в

36%, ПЖ – в 48% случаев; ДДФ

ЛЖ определена у 62,5% больных

и не имела достоверной ассоци-

ации с ЛГ; у 100% обследован-

ных диагностирована ДДФ ПЖ,

при этом диастолические нару-

шения II типа, достоверно ука-

зывающие на наличие ЛГ, зафи-

ксированы у 62,5% пациентов

(р<0,001).

ЗаключениеДальнейшее изучение формирования и про-

грессирования ХСН у больных МПС ревматиче-

ского генеза как при наличии ЛГ, так и при ее от-

сутствии является весьма актуальным. Метод тка-

невой ДЭхоКГ для оценки функции правых отде-

лов сердца рекомендован к применению у боль-

ных с МПС ревматического генеза, так как позво-

ляет получить количественную информацию о

систолических и диастолических нарушениях ми-

окарда.

Таблица 5. П о к а з а т е л и Д Э х о К Г у б о л ь н ы х р е в м а т и ч е с к и мМ П С 1 - й и 3 - й г р у п п

Показатель 1-я группа (n=13) 3-я группа (n=5) р

КДО ЛЖ, мл

КСО ЛЖ, мл

УО, мл

ФВ ЛЖ, %

ЛП, мм

ПП, мм

КДР ПЖ, мм

КСР ПЖ, мм

СДЛА, мм рт. ст.

ДДЛА, мм рт. ст.

118,72±24,48

52,27±10,54

66,78±14,84

57,24±6,53

51,1±7,28

42,88±6,40

32±4,87

21,24±7,1

44,1±10,4

22,07±5,58

116±24,08

48,3±12,27

67,27±17,85

57,71±6,22

43,35±2,48

40,20±4,44

31±3,45

26±5,6

20,6±3,32

12,75±3,18

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05

<0,05

1. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О.,

Мареев В.Ю. и др. Больные с хрониче-

ской сердечной недостаточностью в

российской амбулаторной практике:

особенности контингента, диагностики

и лечения (по материалам исследова-

ния ЭПОХА–О–ХСН). Серд недостат

2004;5(1):4–7.

2. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et

al. The EuroHeart Failure survey pro-

gramme - a survey on the quality of care

among patients with heart failure in

Europe. Part 1: patient characteristics and

diagnosis. Eur Heart J 2003;24(5):442—63.

3. Белов Б.С. Острая ревматическая ли-

хорадка и хроническая ревматическая

болезнь сердца: диагностика, лечение,

профилактика. Consilium medicum

2006;1(4):64–76.

4. Национальные Рекомендации ВНОК

и ОССН по диагностике и лечению

ХСН (второй пересмотр). Серд недос-

тат 2006;8(2):1–35.

5. Батыралиев Т.А.,

Махмутходжаев С.А., Першуков И.В. и

др. Легочная гипертензия и правожелу-

дочковая недостаточность. Часть I.

Классификация, анатомия, патофизио-

логия. Кардиология 2006;(2):74–82.

6. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Бе-

ленков Ю.Н. От имени рабочей группы

исследования ЭПОХА–О–ХСН. Срав-

нительная характеристика больных с

ХСН в зависимости от величины ФВ

по результатам Российского многоцен-

трового исследования

ЭПОХА–О–ХСН. Серд недостат

2006;7(4):164–71.

7. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции

по кардиологии. М., НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН; 2001.

8. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диа-

столическая функция сердца у больных

с хронической сердечной недостаточ-

ностью и методы диагностики ее нару-

шений с помощью тканевой миокарди-

альной допплер-эхокардиографии.

Кардиология 2003;(11):58–65.

9. Алехин М.Н. Тканевой допплер в

клинической эхокардиографии. М.,

Инсвязьиздат; 2005.

10. Galderisi M., Severino S., Cicala S.,

Caso P. The usefulness of Pulsed tissue

Doppler for the clinical assessment of right

ventricular function. Ital Heart J

2002;3(4):241—7.

11. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тка-

невое допплеровское исследование ми-

окарда. М., Реал Тайм; 2006.

12. Baykan M., Yilmaz R., Celik S.

Assessment of left ventricular systolic

and diastolic function by Doppler tissue

imaging in patient with preinfarction

angina. J Am Soc Echocardiogr

2003;16(10):1024—30.

13. Cicala S., Galderisi M., Caso P. et al.

Right ventricular diastolic dysfunction in

arterial systemic hypertension: analysis by

pulsed tissue Doppler. Eur J Echocardiogr

2002;3(2):135—42.

14. Meluzin J., Spiranova L., Bakala J.

et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the

velocity of tricuspid annular systolic

motion. Eur Heart J 2001;22:

340—8.

15. Lo’pez-Candales A., Dohi K.,

Rajagopalan N. et al. Right ventricular

dyssynchrony in patient with pulmonary

hypertension is associated with disease

severity and functional class. Cardiovasc

Ultrasound 2005;3:23.

16. Ozdemir K., Altunkeser B.B., Gok H.

et al. Does the myocardial performance

index affect pulmonary artery pressure in

patient with mitral stenosis? A tissue

Doppler imaging study. Echocardiography

2003;20(3):249—56.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

19

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

20

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Л

ек

ци

я

ВведениеВ настоящее время отмечается трансформация

представлений о подагре как о заболевании, обяза-

тельным признаком которого являются только ти-

пичные поражения суставов [1–6]. Такое определе-

ние значительно сужает спектр клинических прояв-

лений, возникающих в результате повреждающего

действия гиперурикемии (ГУК).

Взаимосвязь пуринового, липидного и углевод-

ного обменов позволяет рассматривать ГУК как

один из триггерных факторов, усугубляющих имею-

щиеся дефекты липидного и углеводного обменов.

Это в конечном итоге приводит к развитию соответ-

ствующих клинических синдромов: артериальной

гипертензии (АГ), ожирения, сахарного диабета

(СД), раннего атеросклероза, хронической почеч-

ной недостаточности (ХПН) и др. Клинические на-

блюдения показывают, что при подагре перечислен-

ные синдромы встречаются чаще, чем в популяции,

и нередко являются причиной смерти больных.

История вопросаГипотеза о связи уровня мочевой кислоты с сердеч-

но-сосудистыми заболеваниями впервые была опуб-

ликована в British Medical Journal в 1886 г. [2, 5, 6].

В 1923 г. E. Kylin впервые описал синдром, получив-

ший название «гипертензия-гипергликемия-гиперу-

рикемия». В 1966 г. J. Camus называл сочетание у одних

и тех же больных СД, подагры, гиперлипидемии «трех-

синдромным метаболизмом». Немецкие исследовате-

ли (A. Mehnert, 1968) назвали подобное сочетание

«синдромом изобилия». В 1988 г. в знаменитой Бан-

тингской лекции американский ученый G. Reaven,

обобщая результаты эпидемиологических и экспери-

ментальных исследований, представил под термином

«синдром Х» симптомокомплекс, включавший ги-

перинсулинемию, нарушение толерантности к глюко-

зе (НТГ), гипертриглицеридемию, низкий уровень хо-

лестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)

и АГ, объяснив взаимосвязь указанных нарушений об-

щим патогенетическим механизмом – снижением

чувствительности тканей организма к действию инсу-

лина (инсулинорезистентность) и компенсаторной ги-

перинсулинемией [4, 6]. В 1989 г. N. Kaplan в качестве

существенной составляющей синдрома добавил абдо-

минальное ожирение. С этого момента зазвучал тер-

мин «смертельный квартет», объединивший НТГ,

ожирение, АГ и гипертриглицеридемию. ГУК фигури-

рует среди компонентов метаболического синдрома

(МС) с 1992 г. (K. Huth, P. Zimmet, T. Goedel) [5–9]. Се-

годня МС рассматривается как совокупность ожире-

ния, инсулинорезистентности, НТГ (вплоть до разви-

тия СД), гиперлипидемии, АГ, ГУК, поликистозных

яичников, изменений в системе гемостаза, микроаль-

буминурии, симптома «ночного апноэ». В зависимо-

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ПОДАГРЕ

Т.К. Логинова, Н.А. Шостак, А.А. Копелев Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, Москва

HEART LESIONS IN PATIENTS WITH GOUT

T.K. Loginova, N.A. Shostak, A.A. KopelevAcademician A.I.Nesterov Department of facultative therapy of Russian State Medical University, Moscow

Contacts: Aleksandr Aleksandrovich Kopelev akopelev@mail.ru

The relationship between purine, lipid and carbohydrate metabolisms is reviewed in the article. According to authors,

hyperuricemy is one of the triggering factors for development of arterial hypertension, obesity, diabetes etc through

impairment of metabolism of purines, lipids and carbohydrates. Clinical case demonstrating the role of above-men-

tioned syndromes in patients with gout is presented.

Key words: gout, hyperuricemy, metabolic syndrome

Контакты: Александр Александрович Копелев akopelev@mail.ru

В статье рассмотрена взаимосвязь пуринового, липидного и углеводного обменов, которая позволяет рас-

сматривать гиперурикемию как один из триггерных факторов, приводящих к возникновению артериальной

гипертензии, ожирения, сахарного диабета и др. Представлено клиническое наблюдение, показывающее,

что при подагре перечисленные синдромы встречаются чаще, чем в популяции

.

Ключевые слова: подагра, гиперурикемия, метаболический синдром

сти от числа составляющих выде-

ляют полную и неполную формы

МС: 2–3 компонента свидетель-

ствуют о неполной форме, более 4

вышеуказанных нарушений – о

полной форме МС. Однако МС

является открытой системой и его

возможные новые компоненты до

конца не изучены. Установлено,

что практически все составляю-

щие МС считаются факторами

риска развития заболеваний сер-

дечно-сосудистой системы. К наи-

более ранним проявлениям

МС относят АГ и дислипидемию

[1, 4, 6, 8].

По разным данным, АГ и аб-

доминальное висцеральное ожи-

рение предшествуют развитию

острого подагрического артрита

(ПА) у преобладающего числа пациентов [1, 6, 9, 10].

Причины развития АГ, ишемической болезни сердца при подагре и ГУКВследствие избыточной продукции мочевой ки-

слоты (МК) почки компенсаторно увеличивают вы-

ведение уратов с мочой, что может приводить к раз-

витию различных нефропатий, в частности уратного

тубулоинтерстициального нефрита (ТИН), который

редко диагностируется по причине минимальных

его проявлений [3, 4].

Считается, что кристаллы МК, повреждая интер-

стиций и другие структуры почки, вызывают макро-

фагальную реакцию. Активированные макрофаги

экспрессируют молекулы адгезии и провоспалитель-

ных цитокинов (интерлейкины – ИЛ: ИЛ-1, ИЛ-2,

ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли – ФНО-

α, трансформирующий фактор роста – ТФР-β1 и др.),

которые в дальнейшем способствуют фибробластно-

му перерождению интерстициальных клеток почек с

потерей их синтетической функции. Это проявляется

повышением реабсорбции натрия в восходящем от-

деле петли Генле и ростом чувствительности рецепто-

ров к антидиуретическому гормону. Происходит за-

держка натрия и воды, увеличение объема циркули-

рующей крови, общего периферического сопротив-

ления сосудов, активация симпатической нервной

системы и, как следствие этих процессов, – развитие

АГ. Предполагается также, что уровень ГУК ассоции-

руется с почечной сосудистой резистентностью и об-

ратно пропорционален почечному кровотоку. Изве-

стно, что при подагре и ГУК экскреция альбуминов с

мочой служит предвестником нефросклероза. Следо-

вательно, ГУК приводит к прогрессированию АГ, ко-

торая, в свою очередь, усугубляет нарушение почеч-

ной гемодинамики. Кроме того, развитие АГ у паци-

ентов с ГУК/подагрой может быть обусловлено хро-

нической гиперинсулинемией или инсулинорези-

стентностью. В результате прямого влияния инсули-

на на почки также происходит задержка натрия и во-

ды. Помимо этого, стимулируется пролиферация

гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что вы-

зывает изменение артериол, увеличение сосудистого

сопротивления и дополнительную активацию симпа-

тической нервной системы [2, 4–6]. Таким образом,

ГУК при подагре способствует развитию АГ через ме-

ханизм повреждения почек, а при МС это влияние

усиливается в результате эффектов инсулинорези-

стентности и гиперинсулинемии (см. рисунок).

Следовательно, ГУК может рассматриваться как

один из факторов прогрессирования АГ в отноше-

нии МС при подагре.

Выявлена прямая корреляционная связь ГУК с

показателями индекса массы тела (ИМТ), уровнями

триглицеридов и глюкозы, что в сочетании с АГ по-

вышает риск неблагоприятного прогноза по разви-

тию сердечно-сосудистых осложнений [1, 6, 7].

Отмечается влияние ГУК на прогрессирование

атеросклероза. ГУК усиливает оксигенацию липо-

протеидов низкой плотности (ЛПНП) и увеличива-

ет продукцию свободных кислородных радикалов

(оксидантный стресс), что может усиливать атеро-

склеротический процесс. Обсуждается также влия-

ние МК на процессы адгезии и агрегации тромбоци-

тов, что наряду с другими факторами способствует

повышению риска атеротромбоза и, в частности,

тромбоза коронарных артерий [11].

Было обнаружено, что в атеросклеротически из-

мененных сосудах уровень МК и ксантиноксида, яв-

ляющегося генератором свободных радикалов, го-

раздо выше, чем в неизмененных сосудах. В связи с

повреждающим действием ксантиноксида ГУК мо-

жет быть маркером прогрессирования атеросклероза

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

21

Патогенез АГ при МС

Ле

кц

ия

ГУК

АГ

Инсулинорезистентность

↑ канальцевой секреции МК +

↓ канальцевой реабсорбции МКАктивация симпатико-адреналовой системы

Уратное повреждение почекЛатентный ТИН

Повышение сосудистого тонуса

↑ реабсорбции Na и H2O ↑ реабсорбции Na и H2O

Повреждающее действие МК на сосудистую стенку

и ишемической болезни сердца (ИБС). Выделяют

следующие механизмы влияния ГУК на риск разви-

тия атеросклероза:

• увеличение перекисного окисления липидов и

ЛПНП;

• повышение адгезии и агрегации тромбоцитов;

• усиление выработки цитокинов (ФНО-α –

маркер неспецифического воспаления);

• повреждающее действие МК и ксантиноксида

на эндотелий;

• усиление выработки оксида азота (NO) и дру-

гих активных форм кислорода, которые являются

индукторами апоптоза компонентов атеросклероти-

ческой бляшки.

Установлено, что у пациентов с подагрой опре-

деляются высокие значения суммарного коронарно-

го риска – СКР ( 20%), причем значения СКР кор-

релируют с показателями, характеризующими тя-

жесть ПА: длительность болезни, количество пора-

женных суставов [1, 5].

Клиническая картинаУже в ранний период развития подагры (при

длительности заболевания от 2 мес до 2 лет) у 42,5%

обследованных выявляется полная форма МС,

включающая 4 признака и более (инсулинорези-

стентность, АГ, дислипидемия, абдоминально-вис-

церальное ожирение), неполная форма МС (менее

4 признаков) – у 38,2% [1, 2, 5, 6].

В разные сроки до возникновения первого при-

ступа острого ПА (от полугода до 7 лет) у преоблада-

ющего большинства пациентов (78%) регистриру-

ются различные сердечно-сосудистые нарушения:

АГ (73,2% пациентов), абдоминальное ожирение

(52,4%), ИБС (51,2%). Чаще всего у одного и того же

пациента отмечалось сочетание нескольких метабо-

лических нарушений: АГ, абдоминальное ожирение,

дислипидемия и ИБС [1, 5–9].

АГ возникает в среднем за 4,5 года (от 0,5 года до

7 лет) до начала первого приступа ПА у пациентов

преимущественно 40–59 лет. Чаще отмечается II

степень АГ с наличием категории риска от 1 до 4 (по

классификации ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАГ-1, 2000).

Между уровнями ГУК и артериального давления

(АД) выявлена прямая корреляционная зависимость:

с систолическим АД (САД) r=0,36; с диастолическим

АД (ДАД) r=0,32. Однако большинство авторов от-

мечают, что при подагре более значительно повыша-

ются показатели ДАД и среднего АД. У больных с

ГУК чаще отмечают гипертрофию левого желудочка

и изменения сосудов сетчатки, чем у пациентов с АГ

и нормальным содержанием МК [1, 5–7].

Было показано, что при ГУК и АГ повышение

уровня МК крови на 1 мг/дл увеличивает частоту

сердечно-сосудистых заболеваний на 10%. Это рав-

ноценно повышению САД на 10 мм рт. ст. или повы-

шению уровня холестерина на 20 мг/дл [1, 5, 9].

В развитии сердечно-сосудистых нарушений

при подагре важную роль играет инсулинорези-

стентность, которая лежит в основе МС. Уже в ран-

ний период развития ПА выявлены повышенные

значения клинических маркеров инсулинорези-

стентности. Инсулинорезистентность при подагре

имеет первичное, генетически обусловленное про-

исхождение и, кроме того, усиливается на фоне

ожирения. Считается, что повышение уровня МК с

развитием подагры и гиперинсулинемии обусловле-

но способностью инсулина замедлять клиренс МК в

проксимальных канальцах почек [1, 2, 6, 7].

Абдоминальное ожирение, выявленное у 52,4%

пациентов, возникало в среднем за 3 года до появле-

ния подагры и в большинстве случаев сочеталось с

АГ [1, 2, 7].

Была установлена довольно высокая частота раз-

вития ИБС при подагре. Причем у пациентов с бо-

лее тяжелой формой подагры чаще возникали круп-

ноочаговые инфаркты миокарда, различные виды

нарушения ритма сердечной деятельности, прогрес-

сирующая хроническая сердечная недостаточность

(ХСН). Дисфункция эндотелия, отражающая риск

развития атеросклероза, наблюдается у 45% больных

подагрой в возрасте до 55 лет, причем нарушение

функции эндотелия достоверно связано с увеличе-

нием суммарного коронарного риска [1, 6–8].

По данным электрокардиографии (ЭКГ) признаки

гипертрофии левого желудочка выявляются у 64,5%

пациентов в ранний период подагры. Нередко регист-

рируются различные виды нарушений ритма сердеч-

ных сокращений, в том числе мерцательная аритмия, а

также рубцовые изменения миокарда [1, 2, 6].

У большинства больных с подагрой при эхокар-

диографии (ЭхоКГ) обнаруживают увеличение раз-

меров левого желудочка, левого предсердия, неред-

ко дилатацию корня аорты, иногда с утолщением

створок. Кроме того, может определяться утолще-

ние стенки левого желудочка и межпредсердной пе-

регородки и левого желудочка, а также снижение со-

кратимости миокарда левого желудочка [1, 6, 7].

Приводим клиническое наблюдение.

Больной А., 58 лет, поступил в клинику с жалоба-

ми на отеки бедер, голеней, стоп, одышку при незначи-

тельной физической нагрузке, боли в правом локтевом

и левом коленном суставах.

Анамнез заболевания: с 40 лет страдает гиперто-

нической болезнью с максимальным АД 200/100 мм рт.

ст., регулярной терапии не получал. В июне 1996 г. пе-

ренес острое нарушение мозгового кровообращение

(ОНМК) в вертебробазилярной системе. С 2001 г. поя-

вились перебои в работе сердца, диагностировалась

суправентрикулярная экстрасистолия. В 1997 г. после

избыточного употребления мясных продуктов отмеча-

лись эпизоды ознобов, появления мочи бурого цвета.

В 2001 г. были выявлены конкременты в почках, по

22

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Л

ек

ци

я

данным ультразвукового исследования. С 2003 г. стали

возникать приступы острого артрита первых плюсне-

фаланговых суставов стоп, диагностирована подагра,

нерегулярно принимал аллопуринол в дозе 100–300

мг/сут. В 2006 г. вновь появились перебои в работе

сердца, на ЭКГ был зафиксирован пароксизм фибрилля-

ции предсердий, был назначен кордарон в дозе 400

мг/сут, дигоксин – 0,25 мг/сут. Ухудшение состояния

с октября 2007 г., когда увеличились отеки нижних ко-

нечностей, одышка, нестабильность АД с периодиче-

ским его повышением до 240/120 мм рт. ст.

Состояние при поступлении – средней тяжести.

Повышенного питания, ИМТ – 37,8. Гиперемия лица.

Трофические изменения кожи голеней. Массивные оте-

ки голеней, бедер, стоп. В легких дыхание ослабленное

везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в

нижних отделах. Частота дыхательных движений –

18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1,5 см.

Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Частота

сердечных сокращений (ЧСС) – 80 в минуту. АД –

125/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, мягкий,

безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень

выступает на 3 см из-под реберной дуги.

Местный статус: экссудативно-пролифератив-

ные изменения в пястно-фаланговых суставах II и III

пальцев правой кисти, «подагрическая стопа» справа,

тофусы в области правого локтевого сустава, ушных

раковин.

Данные обследованияОбщий анализ крови (03.04.2008): гемоглобин —

150 г/л; эритроциты — 5,0 × 1012/л, цветовой показа-

тель — 0,9, тромбоциты — 265 × 109/л, лейкоциты —

5,5 × 109/л, нейтрофилы: палочкоядерные — 1%, сег-

ментоядерные — 64%, эозинофилы – 0, лимфоциты —

26%, моноциты — 9%, скорость оседания эритроци-

тов — 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность —

1017, реакция – кислая, белок — 0,033 г/л, глюкоза – от-

сутствует, лейкоциты — 1–2, эритроциты — 40–50,

соли – отсутствуют, цилиндры – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: общий белок —

75,0 г/л, мочевина — 9,3 ммоль/л, креатинин —

0,156 ммоль/л, билирубин — 3,4–7,7–22,7 мкмоль/л,

холестерин — 5,2 ммоль/л, калий — 4,1 ммоль/л, на-

трий — 145 ммоль/л, железо —17,0 мкмоль/л, ала-

нинаминотрансфераза — 19 ЕД/л, аспарагинамино-

трансфераза — 29 ЕД/л, щелочная фосфатаза —

236 ЕД/л, α-амилаза — 230 ЕД/л, глюкоза — 4,2

ммоль/л, МК — 0,73 моль/л.

Прочие лабораторные исследования: ВИЧ, HBsAg,

RW, HCV от 03.04.08 – отрицательно.

Показатель простатспецифического антигена от

04.04.08 – 1,50, от 07.04.08 – 2,3 нг/мл.

Лучевая диагностика: при рентгеноскопии грудной

клетки – в легких эмфизема, в нижнем отделе – пнев-

москлероз; выраженный застой в малом круге кровооб-

ращения, больше справа; широкие инфильтрированные

застойные корни, больше справа; диафрагма подвиж-

на, синусы свободны, сердце расширено в поперечнике

вправо и влево, дуги сглажены, широкая аорта.

ЭКГ от 03.04.08: QRS – 0,12”, QRST – 0,40”. ЧСС

110–51 в минуту, мерцание предсердий, аритмия же-

лудочков, внутрижелудочковая блокада, одиночная и

парная желудочковая эстрасистолия (ЖЭС), измене-

ния миокарда левого желудочка; в динамике ЖЭС не

регистрируются, без отрицательных изменений.

ЭхоКГ: гипокинезия базального, среднего сегмен-

тов левого желудочка, снижение сократительной спо-

собности.

Диагноз: подагра, тофусная форма, хронический

ПА. Подагрическая нефропатия. ХПН II степени.

ИБС, постоянная форма мерцательной аритмии. АГ

III степени, риск 4. ХСН IIБ стадии (III ФК по NYHA).

Ожирение III степени.

Данный клинический пример демонстрирует

развитие ПА на фоне АГ, осложненной повторными

нарушениями мозгового кровообращения, ИБС с

изменением ритма, абдоминального ожирения, т.е.

полной формы МС. При этом отмечается тяжелое

течение подагры и развитие целого ряда сердечно-

сосудистых осложнений: ОНМК, мерцательной

аритмии, прогрессирующей ХСН, а также подагри-

ческой нефропатии и ХПН.

Установлено, что степень выраженности МС

(сумма составляющих его компонентов: АГ, ИБС,

ожирение и др.) и степень семейной предрасполо-

женности к заболеваниям, входящим в состав МС,

имеют сильную корреляционную связь с семейной

предрасположенностью к подагре, длительностью

заболевания, а также уровнем урикемии, гликемии и

изменениями на ЭКГ.

Таким образом, возникновение и течение подаг-

ры даже при небольшой длительности усугубляют

проявления МС. Имеется выраженное взаимное

влияние метаболических нарушений и подагры.

Исходя из вышеизложенного, можно предло-

жить следующую схему обследования пациента с по-

дозрением на подагру:

• осмотр, включая оценку суставного статуса, из-

мерение АД;

• антропометрические измерения (рост, масса

тела, окружность талии и бедер, их соотношение);

• социальный анамнез (особенности питания и

образа жизни);

• выявление семейной предрасположенности к

ПА, АГ, ожирению, СД, ИБС;

• определение биохимических показателей:

уровня МК крови, глюкозы крови натощак,

С-пептида, исследование липидного профиля

(уровень общего холестерина, триглицеридов, хо-

лестерина ЛПВП);

• проведение ЭКГ, ЭхоКГ.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

23

Ле

кц

ия

ЛечениеЦель лечения пациентов с ПА и сердечно-сосу-

дистой патологией – максимальное снижение обще-

го риска развития сердечно-сосудистой заболевае-

мости и летальности [1–9].

Немедикаментозные методыВ диете необходимо ограничивать потребление

продуктов, содержащих пурины, а также животные

жиры и поваренную соль. Как известно, к продук-

там, способствующим синтезу экзогенных пуринов,

относят: мясо, бобовые, напитки, содержащие ко-

феин. Необходимо исключить из рациона пиво и

красное вино. В то же время потребление жира

должно быть уменьшено до 25–30% суточной нормы

калорий (уменьшение потребления насыщенных

жиров до 8–10% общего количества жира, полине-

насыщенных – менее 10%, мононенасыщенных –

15% нормы потребления жира), холестерина – до

250 мг/сут. Следует ограничить потребление быстро-

усвояемых углеводов, в рацион необходимо вклю-

чать большое количество пищевых волокон. Реко-

мендованы отказ от курения и увеличение физиче-

ской активности [1–7].

Медикаментозная терапияКак известно, для контроля уровня МК, явля-

ющейся фактором риска прогрессирования не

только подагры, но и атеросклероза сосудов, ос-

новным препаратом является ингибитор ксанти-

ноксидазы аллопуринол. Суточная доза аллопури-

нола составляет от 100 до 300 мг в зависимости от

показателей уровня МК в крови и моче, а также

клиренса уратов [2, 5].

Пациентам с выраженной дислипидемией, не

корригирующейся диетотерапией, назначаются ги-

полипидемические препараты: статины (ловаста-

тин, симвастатин, правастатин) или фибраты. Реше-

ние о медикаментозном лечении дислипидемии ба-

зируется как на показателях уровня липидов после

соблюдения гиполипидемической диеты не менее

36 мес, так и на данных определения суммарной сте-

пени риска развития сердечно-сосудистых осложне-

ний в течение 10 последующих лет [1, 2, 6].

Следует с осторожностью относиться к терапии

диуретиками, назначаемой обычно для лечения

ХСН. Применение тиазидовых и петлевых диурети-

ков может привести к повышению уровня триглице-

ридов, общего холестерина, ЛПНП, а также МК.

Известно также ГУК-действие низких доз ацетилса-

лициловой кислоты, поэтому при назначении анти-

агрегантов аспирин необходимо заменять другими

препаратами (тиклопидин, клопидогрел) [2, 5].

Выявлено, что β-блокаторы, особенно неселек-

тивные, способствуют увеличению уровня тригли-

церидов, могут усугублять инсулинорезистентность,

дислипидемию и вызывать снижение уровня ЛПВП.

В связи с этим при сочетании подагры с сердечно-

сосудистыми нарушениями, входящими в состав

МС, предпочтительно применение ингибиторов

АПФ, ингибиторов рецепторов к ангиотензину II и

блокаторов кальциевых каналов [12].

24

1. Логинова Т.К., Шостак Н.А., Поск-

ребышева А.С. Порочный круг –

гиперурикемия, подагра и сердечно-со-

судистые заболевания. Врач

2004;(4):10–1.

2. Логинова Т.К., Шостак Н.А. Эволю-

ция представлений о подагре. Клин ге-

ронтол 2005;(4):22–6.

3. Мухин Н.А. Многоликая подагра.

Врач 1999;(5):4–11.

4. Мухин Н.А. Подагра – только ли бо-

лезнь суставов? Клин фармакол тер

1994;(1):31–3.

5. Насонова В.А., Барскова В.Г., Пода-

гра в конце ХХ века. Consilium

medicum 2002;8(4):4–6.

6. Шостак Н.А, Логинова Т.К., Хомен-

ко В.В., Клименко А.А. Подагра и ме-

таболический синдром. Лечебное дело

2005;(4):3–7.

7. Fam A.G. Gout, diet and the insulin

resistance syndrome. J Rheumatol

2002(7):1350–5.

8. Johnson R.J., Kang D.H., Feig D. et al.

Is there a pathogenetic role for uric acid in

hypertension and cardiovascular and renal

disease? Hypertension 2003;41:1183–99.

9. Niskanen L.K., Laaksonen D.E.,

Nyyssonen K. et al. Uric acid level as a risk

factor for cardiovascular and all-cause

mortality in middle-aged men: a prospec-

tive cohort study. Arch Intern Med

2004;164(14):1546–51.

10. Janssens H., Lisdonk E., Bor H. et al.

Gout, just a nasty event or a cardiovascular

signal. A study from primary care. Fam

Pract 2003;20(4):413–6.

11. Hink H.U., Santanam N., Dikalov S.

et al. Peroxidase propertiens of extracellu-

lar superoxide dismutase: role of uric acid

in modulating in vivo activity. Arterioscler

Thromb Vasc Biol 2002;22:1402–8.

12. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Рацио-

нальный выбор антигипертензивного

препарата у больных метаболическим

синдромом в сочетании с гиперурике-

мией или подагрой. Клиницист

2006;(1):39–43.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Л

ек

ци

я

ВведениеСогласно современным представлениям, практи-

чески во всех органах и тканях присутствуют клетки

диффузной нейроэндокринной системы. Опухоли,

развивающиеся из этих клеток, нередко оказываются

гормонально-активными. Общепризнанным для опре-

деления подобных образований служит термин «ней-

роэндокринные опухоли» (НЭО) [1–9]. НЭО способны

секретировать широкий спектр гормонов и биологиче-

ски активных веществ. Одним из вариантов клиниче-

ского проявления НЭО является АКТГ-эктопирован-

ный синдром, который до настоящего времени остает-

ся наиболее сложной для дифференциальной диагно-

стики и лечения формой эндогенного гиперкортициз-

ма. В основе заболевания лежит гиперсекреция корти-

котропин-рилизинг-гормона (КРГ) и/или адренокор-

тикотропного гормона (АКТГ) в эктопированной опу-

холи (находящейся вне гипофиза), что приводит к раз-

витию повышенной функциональной активности кле-

ток коры надпочечников и их гиперплазии.

По данным разных авторов, эктопическая про-

дукция АКТГ регистрируется в 8–15% случаев ги-

перкортицизма и чаще встречается у мужчин в воз-

расте от 20 до 40 лет. Значительно реже диагностиру-

ют эктопическую секрецию КРГ (менее 1% всех слу-

чаев АКТГ-зависимого синдрома Кушинга).

В подавляющем большинстве наблюдений источ-

ником эктопической продукции АКТГ являются кар-

циноидные опухоли бронхов (36–46%), мелкоклеточ-

ный рак легких (18–20%), опухоли средостения

(10–12%), медуллярный рак щитовидной железы

(3–7%), феохромоцитома и опухоли поджелудочной

железы (9–23%). Кроме того, отдельные наблюдения

свидетельствуют о возможности развития АКТГ-про-

дуцирующей опухоли в любом органе [5–9].

Как правило, клинические проявления гиперкор-

тицизма, обусловленного АКТГ-эктопированным

синдромом, очень яркие. Нередко предварительный

диагноз можно поставить уже при первом осмотре

пациента. Для таких больных характерна быстрая ма-

нифестация заболевания с развитием чрезвычайно

тяжелых нарушений во всех органах и системах, обу-

словленных катаболическим действием стероидных

гормонов, сопутствующими нарушениями электро-

литного и углеводного обмена, иммунодепрессией,

артериальной гипертензией (АГ), сердечной недоста-

точностью, стероидной энцефалопатией, остеопоро-

зом. Из специфических признаков следует отметить

прогрессирующую мышечную слабость, гиперпиг-

ментацию кожных покровов, склонность к развитию

психозов. Помимо признаков, возникших в результа-

те действия глюкокортикоидов, в клинической кар-

тине могут присутствовать симптомы, вызванные

особенностями локализации опухоли, – кровохарка-

нье при опухоли бронхов, потеря зрения при АКТГ-

продуцирующей опухоли сетчатки и т.д.

Выявление АКТГ-эктопированного синдрома

нередко связано со значительными трудностями как

лабораторной, так и топической диагностики.

Как известно, проведение гормональных иссле-

дований при синдроме эндогенного гиперкортициз-

ма преследует следующие цели: 1) доказать или оп-

ровергнуть АКТГ-зависимый характер заболевания

и 2) дифференцировать случаи гипофизарной и эк-

топической продукции АКТГ.

Для этого предложены многочисленные функ-

циональные пробы, наиболее известными из кото-

рых являются большой дексаметазоновый тест,

оценка суточного ритма секреции АКТГ и кортизо-

ла, проба с КРГ, подробно описанные в клинических

руководствах.

Следует учитывать, что приблизительно в 50%

случаев АКТГ-эктопированный синдром обуслов-

лен опухолями, чувствительными к веществам, при-

меняемым для проведения функциональных проб.

Также отметим, что функциональная активность

АКТГ-продуцирующей опухоли может носить цик-

личный характер. Таким образом, результаты лабо-

раторных тестов, используемых для дифференци-

альной диагностики различных форм гиперкорти-

цизма, не всегда однозначны, а их интерпретация

порой оказывается ошибочной [1].

Топическая диагностика АКТГ-эктопированно-

го синдрома не менее трудна. Эктопированные опу-

холи могут быть настолько малы, что не представля-

ется возможным выявить их даже с помощью таких

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

25

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

АКТГ-ЭКТОПИРОВАННЫЙ СИНДРОМ(клиническое наблюдение)

М.Г. Павлова1, С.С. Харнас2, Л.И. Ипполитов2, А.В. Егоров2, Д.Е. Колода1, Г.В. Полунин2,П.Г. Зыкова1, П.Л. Янкин2, Л.Е. Гуревич3, Р.Ю. Волков4, Э.З. Рабинович4

1Кафедра и клиника эндокринологии, 2кафедра и клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

ММА им. И.М. Сеченова; 3МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 4ЗАО «Фарм-Синтез», Москва

Контакты: Мария Геннадьевна Павлова pavlova@izmaylovo.ru

современных методов, как компьютерная (КТ) или

магнитно-резонансная томография (МРТ).

В ряде случаев приходится выполнять флебогра-

фию с селективным забором проб венозной крови из

зон интереса (нижние каменистые синусы, яремные

вены, система воротной вены, протоки верхней и

нижней полых вен и др.). Однако проведение этого

метода сопряжено с высоким риском осложнений,

связанных с инвазивностью исследования, а также

большой лучевой нагрузкой на больного и персонал.

В 90-х годах прошлого века в клиническую прак-

тику вошел новый метод, позволяющий локализовать

АКТГ-продуцирующие опухоли – сцинтиграфия со-

матостатиновых рецепторов. Он основан на связыва-

нии меченных радиоактивными изотопами аналогов

соматостатина с соматостатиновыми рецепторами

НЭО [2]. Чувствительность метода в топической ди-

агностике АКТГ-эктопированного синдрома по раз-

ным оценкам составляет от 33 до 80% [5].

В нашей стране до недавнего времени настоящая

методика не применялась. Лишь в 2006 г. сцинтигра-

фия с препаратом Октреотид 111In, производства ЗАО

«Фарм-Синтез», Москва, стала использоваться в

российской клинической практике.

Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов,

как правило, позволяет выявить опухоли размером

более 1 см. Наименьшая АКТГ-секретирующая опу-

холь, найденная с помощью данного метода (доза

185 МБк), – 0,6 см [6].

В то же время следует помнить, что сцинтигра-

фия соматостатиновых рецепторов может давать и

ложноположительные результаты при фолликуляр-

ной аденоме щитовидной железы, воспалительных

заболеваниях, радиационном фиброзе, добавочной

селезенке. В литературе зафиксировано несколько

случаев, когда после первого исследования отмечал-

ся отрицательный результат, тогда как повторное ис-

следование позволяло обнаружить опухоль. Это го-

ворит о необходимости проведения повторного ска-

нирования при сохранении подозрений на эктопи-

ческую секрецию АКТГ.

Таким образом, для топической диагностики

АКТГ-эктопированного синдрома в настоящее вре-

мя наиболее целесообразно использовать стандарт-

ное КТ/МРТ-исследование в сочетании со сцинти-

графией соматостатиновых рецепторов. Если опу-

холь обнаружить не удается, следует повторить об-

следование через 6–12 мес [5].

Методом выбора в лечении АКТГ-эктопирован-

ного синдрома является радикальная операция. К со-

жалению, она не всегда осуществима в связи с мета-

статическим процессом (при этом допускается вы-

полнение циторедуктивного вмешательства). При

невозможности точно установить местонахождение

опухоли патогенетически оправдано проведение

двусторонней адреналэктомии [1].

В качестве предоперационной подготовки и для

консервативного лечения неоперабельных случаев

АКТГ-эктопированного синдрома применяют ингиби-

торы стероидогенеза (кетоконазол, аминоглутетимид,

митотан и др.), устраняющие гиперкортизолемию.

Предложено несколько схем химиотерапии (ХТ)

АКТГ-продуцирующих злокачественных опухолей.

Однако ни одна из них не отвечает современным

принципам ХТ-лечения, подразумевающего сочета-

ние положительного прогностического результата с

минимальным побочным действием. Поэтому при-

менение ХТ у данной категории больных ограничено.

Вместе с тем, учитывая, что клетки НЭО экспрес-

сируют на своей поверхности большое количество ре-

цепторов к различным нейроэндокринным пепти-

дам, в том числе к соматостатину, значительный ин-

терес представляет проведение биотерапии аналога-

ми соматостатина (октреотид и др.). По предвари-

тельным данным, результатом действия октреотида

являлось снижение гормональной и пролифератив-

ной активности опухолей. Однако опыт биотерапии

при АКТГ-эктопированном синдроме невелик и

включает описание единичных случаев [8].

Приведенный ниже клинический случай на-

глядно демонстрирует проблемы, возникающие при

диагностике и лечении этого достаточно редкого за-

болевания.

Больная К.1, 57 лет, наблюдается в клинике эндо-

кринологии и клинике факультетской хирургии им.

Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова с ноября 2005 г.

При поступлении больная предъявляла жалобы на вы-

раженную общую слабость, мышечные судороги, повыше-

ние артериального давления – АД (максимально до

250/140 мм рт. ст.), боли в коленных и тазобедренных су-

ставах, поясничном отделе позвоночника, выраженные

отеки ног, периодические головные боли, нарушение сна.

Из анамнеза известно, что в возрасте 19 лет паци-

ентка перенесла легочную форму туберкулеза, успешно

пролеченного противотуберкулезными препаратами. С

27 лет больная отмечала повышение АД до 170/100 мм

рт. ст., для его снижения эпизодически принимала гипо-

тензивные препараты. Согласно представленным фо-

тографиям (рис. 1), клинические признаки гиперкорти-

цизма (центрипетальное ожирение, матронизм) появи-

лись в возрасте 48–50 лет. С 51 года – стойкая АГ с ма-

ксимальным повышением уровня АД до 250/140 мм рт.

ст. В возрасте 52 лет при стационарном обследовании

по поводу АГ выявлено новообразование левого надпочеч-

ника. Поставлен диагноз «синдром Иценко–Кушинга»

(кортикостерома левого надпочечника) и выполнена ле-

восторонняя адреналэктомия (гистологически – тем-

ноклеточная аденома; при повторном исследовании пре-

паратов в ММА им. И.М. Сеченова – гиперплазия пуч-

26

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

1 На публикацию клинического наблюдения было получено

письменное согласие пациентки.

кового и сетчатого слоев коры). После операции АД пол-

ностью не нормализовалось, но снизилось до уровня

140–150/80–90 мм рт. ст. В течение одного года само-

чувствие оставалось удовлетворительным.

В дальнейшем у пациентки вновь отмечено повы-

шение АД до 200/100 мм рт. ст., возобновление сим-

птомов заболевания.

В октябре 2005 г. больная госпитализирована в

клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. При

поступлении наблюдались гиперпигментация откры-

тых участков кожи, центрипетальное ожирение (ин-

декс массы тела – ИМТ – 37,4 кг/м2), матронизм,

багровые стрии на животе, пастозность голеней, ат-

рофия мышц конечностей, снижение мышечной силы

рук и ног. Число дыхательных движений – 18 в мину-

ту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 200/100 мм

рт. ст. Частота сердечных сокращений – 60 уд/мин.

В крови выявлены умеренный лейкоцитоз до 11 × 109

(норма 4–9 × 109)/л, повышение уровня гемоглобина до 158

(120–140) г/л, дислипидемия – липопротеиды низкой

плотности – 150,4 (113–131) мг/дл; уровень общего белка,

альбумина, электролитов, глюкозы – в пределах нормы.

При гормональном исследовании крови зафиксиро-

вано повышение уровней АКТГ до 37 (0–10,2) пмоль/л и

кортизола до 957 (119–618) нмоль/л. Суточная экскре-

ция свободного кортизола с мочой – 620,4 (120–400)

нмоль/сут. Большая дексаметазоновая проба – отри-

цательная (снижение уровня кортизола крови на 30%

от исходного). При МРТ головного мозга с контраст-

ным усилением изменений гипофиза не выявлено.

При мультиспиральной КТ (МСКТ) грудной клет-

ки на границе 9-го и 10-го сегментов левого легкого бы-

ло обнаружено периферическое образование мягкоткан-

ной плотности, диаметром 12 мм, с четкими конту-

рами, однородной структуры (рис. 2 и 3). На этом же

уровне субплеврально выявлено аналогичное образова-

ние размером 10 мм, а также 3 мягкотканных очага

диаметром 4 мм, с четкими контурами, в 10-м сегмен-

те – немногочисленные мелкие очаги размером до 2 мм.

Убедительных данных, подтверждающих накопление

контрастного препарата очагами, не получено. При

МСКТ брюшной полости наблюдались признаки диф-

фузной гиперплазии правого надпочечника, левый над-

почечник был оперативно удален ранее.

Для уточнения диагноза и решения вопроса об опе-

ративном лечении пациентка была переведена в клини-

ку факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко.

Проведено обследование, включавшее эзофагогастро-

дуоденоскопию, колоноскопию, маммографию, ультра-

звуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и орга-

нов малого таза, КТ органов брюшной полости и грудной

клетки с внутривенным контрастированием, бронхоско-

пию с цитологическим исследованием материала бронхо-

альвеолярного лаважа. НЭО в желудочно-кишечном тра-

кте, поджелудочной железе, надпочечниках, молочных

железах, щитовидной железе не обнаружены.

Таким образом, в ходе проведенного обследования

выявлены признаки гиперплазии коры правого надпо-

чечника, отсутствие рецидива со стороны удаленного

левого надпочечника, высокий уровень АКТГ в плазме

крови, отрицательный результат большой дексаме-

тазоновой пробы, отсутствие МРТ-признаков адено-

мы гипофиза. Вышеперечисленные факты позволяли

предполагать наличие у больной АКТГ-эктопирован-

ной формы эндогенного гиперкортицизма.

Учитывая указание в анамнезе на перенесенный

туберкулез, отсутствие на тот момент возможно-

сти проведения сцинтиграфии соматостатиновых ре-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

27

Рис. 1. Больная К., 56 лет, до операции: а – вид сбоку; б – вид спереди; в – лицо

а б в

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

цепторов, изменения в нижней доле левого легкого

можно было рассматривать не только как НЭО, обу-

словливающие эктопическую продукцию АКТГ, но и

как туберкулемы либо первично-множественные зло-

качественные гормонально-неактивные опухоли ниж-

ней доли левого легкого. На основании этих данных хи-

рургическое вмешательство оставалось единственной

возможностью верифицирования диагноза.

В качестве предоперационной подготовки в клини-

ке проводилась терапия ингибиторами стероидогенеза

(мамомит 1000 мг/сут).

Операция состоялась 8.12.2005 г. При интраопера-

ционной ревизии на границе 9-го и 10-го сегментов об-

наружена субплеврально расположенная плотная опу-

холь диаметром около 1,5 см с втяжением плевры. На

висцеральной, костальной и медиастинальной плевре –

множественные плотные белесоватые высыпания диа-

метром от 1–2 до 5–6 мм. При интраоперационном

УЗИ в нижней доле выявлен опухолевый узел размером

12 × 7 мм, множественные мелкие узлы от 3 до 5 мм во

всех отделах левого легкого. С учетом тотального ха-

рактера поражения ткани левого легкого, а также

наличия имплантационных метастазов по всей по-

верхности плевры проведение радикальной операции не

представлялось возможным. Для морфологической ве-

рификации диагноза проведена краевая резекция ниж-

ней доли левого легкого.

При плановом гистологическом исследовании в

ткани легкого обнаружены множественные опухоле-

вые узелки из клеток вытянутой формы с эозинофиль-

ной зернистой цитоплазмой и полиморфизмом ядер.

Опухоль состоит из солидных и трабекулярных струк-

тур, местами прорастающих в мелкие сосуды. При

иммуногистохимическом исследовании: все клетки

опухоли дают интенсивную окраску с маркерами ней-

роэндокринной дифференцировки – антителами к хро-

могранину А и синаптофизину, а также с АКТГ. С ан-

тителами к другим исследован-

ным гормонам – глюкагону, сома-

тостатину, гастрину – реакция

клеток опухоли отрицательная.

В результате диагноз злока-

чественной НЭО легкого с синдро-

мом эктопической продукции

АКТГ был подтвержден.

Несмотря на то что операция

носила нерадикальный характер

(а лучевая терапия не проводи-

лась), в первые 2 мес после хирур-

гического вмешательства отме-

чена лабораторная и клиническая

ремиссия заболевания: нормализа-

ция уровня АКТГ крови и суточной

экскреции кортизола с мочой,

снижение массы тела на 14 кг;

уменьшение выраженности АГ и

потребности в антигипертензивных препаратах,

уменьшение гиперемии кожных покровов, слабости,

потливости, устранение кожного зуда (рис. 4).

Далее состояние пациентки стало прогрессивно

ухудшаться, в связи с чем по согласованию с онкологом в

период с февраля по июнь 2006 г. больной было проведено

6 курсов поли-ХТ (этопозид, карбоплатин, блеоцин). На

фоне ХТ при контрольных исследованиях суточной экс-

креции кортизола с мочой отмечалась незначительная

положительная динамика, однако самочувствие паци-

ентки продолжало ухудшаться, что, по всей видимо-

сти, было связано с побочными эффектами ХТ.

В сентябре 2006 г. проведена сцинтиграфия сома-

тостатиновых рецепторов с препаратом Октреотид111In (производства компании ЗАО «Фарм-Синтез»,

Москва). При обследовании выявлены множественные

очаги накопления радиофармпрепарата в проекции

правого легкого. Учитывая неэффективность проводи-

мой ранее поли-ХТ и данные о прогрессировании злока-

чественного процесса, с ноября 2006 г. больной назна-

чено лечение октреотидом-депо (производства той

же компании) – по 30 мг через каждые 28 сут. Тера-

пия октреотидом-депо продолжается до настоящего

времени, длительность лечения – 16 мес.

В ходе проведенного динамического обследования

через 6 мес после начала терапии октреотидом-де-

по данных о прогрессировании злокачественного

карциноида левого легкого не получено, отмечено

значительное улучшение самочувствия пациентки:

стабильное удовлетворительное состояние, ИМТ –

33,3 кг/м2, АД – на целевом уровне, без необходимо-

сти приема антигипертензивных препаратов. Су-

точная экскреция кортизола с мочой – 484,3 (норма

120–400) нмоль/сут, содержание кортизола в крови –

521,3 (250–720) нмоль/л, уровень АКТГ крови –

72,2 (0–90) пг/мл. При повторной сцинтиграфии с

Октреотидом 111In накопления радиофармпрепара-

28

Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки с

внутривенным контрастированием.

Стрелками указаны опухолевые очаги

нижней доли левого легкого до операции

(ноябрь 2005 г.)

Рис. 3. КТ органов брюшной полости с

внутривенным контрастированием до опе-

рации (ноябрь 2005 г.). Стрелкой указан

гиперплазированный правый надпочечник

(левый надпочечник ранее удален)

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

та в ткани легкого не наблюдалось. По результа-

там КТ органов грудной клетки не выявлено роста

имевшихся опухолевых очагов и появления новых.

ОбсуждениеПриведенное клиническое наблюдение нагляд-

но демонстрирует объективные трудности диагно-

стики и лечения АКТГ-эктопированного синдрома,

с которыми пришлось столкнуться нам, а ранее –

нашим коллегам.

Очевидно, что асимметричный характер гипер-

плазии надпочечников с преимущественным увели-

чением размера левого надпочечника, возможная

цикличная секреция опухолью АКТГ, а также невы-

полнение большой дексаметазоновой пробы послу-

жили причиной ошибочной диагностики кортико-

стеромы на этапе первичного обследования.

В последующем чрезвычайно сложную задачу

представляло уточнение этиологии очагов в легких.

Указание на туберкулез в анамнезе, выраженная им-

мунодепрессия при гиперкортицизме, отсутствие

накопления контрастного препарата очагами в лег-

ком, множественные очаги – все это позволяло

вполне обоснованно подозревать наличие туберку-

лезного процесса.

Стоит отметить, что проведение традиционной

ХТ у нашей пациентки привело к незначительному

улучшению лабораторных показателей (снижение

уровня АКТГ и кортизола), однако из-за побочных

эффектов ХТ качество жизни больной значительно

снизилось. В то же время описанный клинический

случай свидетельствует о возможности успешного

консервативного лечения нерезектабельных АКТГ-

продуцирующих НЭО легких длительно действую-

щими аналогами соматостатина. В связи с этим ис-

пользование сцинтиграфии с Октреотидом 111In

представляет большой интерес не только для диаг-

ностики НЭО, но и с целью оценки эффективности

проводимого лечения.

Рис. 4. Больная К. через 4 мес после операции: а – вид сбоку; б – вид спереди; в – лицо

а б в

1. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Па-

влова М.Г. и др. Клиническое наблюде-

ние АКТГ-эктопированного синдрома.

Хирургия. Журн им. Н.И. Пирогова

2006;(9): 63–5.

2. Гуторов С.Л. Некоторые аспекты

клиники и лечения карциноида. Труд-

ный пациент 2006;(11):18–23.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Про-

нин В.С. и др. Клиника и диагностика

эндокринных нарушений. Учебное по-

собие. М., Триада; 2005.

4. Марова Е.И. Нейроэндокринология:

клинические очерки. Ярославль, Диа-

пресс; 1999.

5. Granberg D., Sundin A., Janson E.T. et

al. Octreoscan in patients with bronchial

carcinoid tumours. Clin Endocrinol (Oxf)

2003;59 (6):793-9.

6. Lindsay J.R., Nieman L.K. Differential

diagnosis and imaging in Cushing's syn-

drome. Endocrinol Metab Clin North Am.

2005;34(2):403—21.

7. Phlipponneau M., Nocaudie M.,

Epelbaum J. et al. Somatostatin analogs

for the localization and preoperative treat-

ment of an adrenocorticotropin-secreting

bronchial carcinoid tumor. J Clin

Endocrinol Metab 1994;78:20—4.

8. Vassiliadi D., Tsagarakis S.,

Thalassinos N. Ectopic Cushing's

Syndrome. In: Adrenal Glands. Diagnostic

Aspects and Surgical Therapy. D. Linos,

J.A. van Heerden (Eds). Berlin, Springer;

2005. p. 75—86.

9. Vignati F., Loli P. Additive effect of

ketoconazole and octreotide in the treat-

ment of severe adrenocorticotropin-

dependent hypercortisolism. J Clin

Endocrinol Metab 1996;81:2885—90.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

29

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

30

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯАРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В.М. ГорбуновФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, Москва

SOME ISSUES OF PRACTICAL USE OF 24-HOUR BLOOD PRESSURE MONITORING

V.M. GorbunovFederal State Institution State Research Center of Prophylactic Medicine of Russian Medical Technologies

Contacts: Vladimir Mikhaylovich Gorbunov Vgorbunov@gnicpm.ru

Twenty-four-hour arterial pressure monitoring is an important method of evaluation of patients with arterial

hypertension. Method provides physicians with valuable information on the true value of arterial pressure level

in patients with white coat and masked hypertension which constitutes one third of overall patients suffering

from hypertension. In routine daily work mean values of arterial pressure should guide the management of

patients by health care professionals, but study of diurnal rhythm of arterial pressure, variability of this parame-

ter, uniformity of antihypertensive efficacy of therapeutic agents etc. are also perspective reference points in the

interpreting the results of 24 hour arterial pressure monitoring. Method of home blood pressure measurement

could be an alternative to 24 hour arterial pressure monitoring, taking into account that it provides prolonged

observation of patients and possess many advantages as an ambulatory blood pressure study. At the same time

universality, comprehensiveness on the diurnal profile of blood pressure dynamics and accurateness and reliabili-

ty of antihypertensive therapy results interpretation could be mentioned among benefits of 24 hour arterial pres-

sure monitoring. According to author considerable discrepancies between results of clinical and ambulatory

blood pressure measurement, as they occur in cases of white coat and especially masked hypertension, deserve

special attention among defined indications for the method of 24 hour arterial pressure monitoring.

Key words: arterial hypertension, 24-hour arterial pressure monitoring, home blood pressure measurement, white coat

hypertension, masked hypertension

Контакты: Владимир Михайлович Горбунов Vgorbunov@gnicpm.ru

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является важным методом обследования

больных артериальной гипертонией (АГ). Метод дает незаменимую информацию об истинном уровне АД у

пациентов с гипертонией белого халата и скрытой АГ, составляющих примерно 1/3 общего числа больных

АГ. В практической работе следует ориентироваться прежде всего на усредненные величины амбулаторного

АД, однако перспективными методами анализа результатов СМАД зарекомендовали себя также изучение

суточного ритма, вариабельности АД, равномерности антигипертензивного эффекта препаратов и др. Аль-

тернативой СМАД может служить метод самоконтроля АД (СКАД), обеспечивающий возможность дли-

тельного наблюдения за больным и обладающий многими преимуществами амбулаторного измерения АД.

Однако преимуществами СМАД перед СКАД являются универсальность, более полная информация о су-

точном профиле АД и более точная и надежная оценка результатов антигипертензивной терапии. Из сфор-

мулированных в настоящее время показаний к применению метода наибольшего внимания, по мнению ав-

тора, заслуживают случаи серьезного расхождения результатов клинического и амбулаторного измерения

АД: гипертония белого халата и особенно – скрытая АГ.

.

Ключевые слова: артериальная гипертония, суточное мониторирование артериального давления, самоконтроль

артериального давления, гипертония белого халата, скрытая артериальная гипертония

ВведениеСуточное мониторирование артериального дав-

ления (СМАД) уже более 20 лет успешно применяет-

ся у больных артериальной гипертонией (АГ). Науч-

ный же «стаж» метода насчитывает более 40 лет [1].

Разумеется, в течение столь длительного времени

приоритеты в изучении СМАД неоднократно меня-

лись. В течение 1980-х годов были выполнены осно-

вополагающие работы, подтвердившие преимуще-

ства СМАД перед клиническими измерениями АД.

В 90-е годы прошлого века это направление интен-

сивно развивалось, большое внимание уделялось

также разработке нормативов для СМАД и изуче-

нию феномена «гипертонии белого халата» (ГБХ).

В последние годы добавились и новые темы иссле-

дований: изучение скрытой АГ, разработка новых

показателей суточного профиля АД.

Цель настоящей работы – осветить наиболее

важные современные практические аспекты приме-

нения СМАД. Мы сочли возможным сосредото-

читься на проблемах интерпретации данных и не ос-

танавливаться специально на некоторых «утилитар-

ных» вопросах (рациональный выбор прибора, тех-

ника проведения СМАД), хорошо освещенных в

отечественных монографиях [2, 3].

Ограничения традиционных измерений АДТрадиционное измерение по методу Короткова

до сих пор остается «золотым стандартом» оценки

уровня АД. Использование клинических измерений

АД в популяционных исследованиях внесло значи-

тельный вклад в изучение эпидемиологии сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако метод ока-

зался не столь точным при использовании у отдель-

ных пациентов. Со временем, после внедрения в

практику амбулаторных методов измерения АД

(СМАД и самоконтроль АД – СКАД), эти ограниче-

ния стали очевидными.

Основным недостатком оказалось влияние тре-

вожной реакции. Это приводит, во-первых, к гипер-

диагностике АГ и необоснованному назначению ме-

дикаментозной терапии лицам с ГБХ, во-вторых, к

недооценке эффективности лечения у больных со

стабильной АГ и выраженным «эффектом белого ха-

лата» (ЭБХ – подробнее см. ниже).

Следующим ограничением является «ошибка

исследователя». В 1964 г. G. Rose [4] классифициро-

вал этот феномен следующим образом:

1) систематическая ошибка, которая приводит

как к меж-, так и к внутриисследовательской вариа-

бельности результатов;

2) произвольное округление – исследователь по

собственной инициативе округляет результат изме-

рения, преимущественно до десятков;

3) субъективизм исследователя – исследователь

заранее настроен на определенный результат (тот

уровень АД, который, по его мнению, «должен

быть» у данного пациента).

Совершенно очевидно, что эти ограничения, в

особенности 2-е и 3-е, напрямую влияют на точ-

ность диагностики АГ и оценки результатов лече-

ния. Произвольное округление и субъективизм ис-

следователя приводят к переоценке эффективности

проводимой терапии. К этому ограничению примы-

кает также эффект плацебо, вследствие которого

также возможна переоценка эффекта препаратов.

Третье ограничение клинических измерений АД –

невозможность учесть его колебания в течение су-

ток. Это не позволяет зарегистрировать такие состо-

яния, как скрытая АГ и скрытая неэффективность

лечения (СНЛ). Скрытая АГ может проявляться в

нескольких вариантах (см. далее). Недооценка этого

состояния становится причиной неоправданного

отказа от медикаментозной терапии у больных, объ-

ективно в ней нуждающихся. При СНЛ возможна

значительная переоценка действия назначенных

препаратов. Другим аспектом этого третьего ограни-

чения является также невозможность оценить неко-

торые фармакодинамические характеристики изу-

чаемого препарата: равномерность эффекта, влия-

ние на вариабельность и суточный ритм АД и т.д.

Основные ограничения клинического измере-

ния АД представлены на рис. 1.

Вместе с тем необходимо отметить, что бурное

развитие современных амбулаторных методов изме-

рения АД никоим образом не поставило под сомнение

значимость традиционных измерений. По данным

итальянского проспективного исследования

PAMELA [6], цитируемого в последних Европейских

рекомендациях по АГ [7], 12-летний риск смерти воз-

растает по мере увеличения числа методов, регистри-

рующих повышенный уровень АД у пациента (имеют-

ся в виду клинические измерения, СМАД и СКАД).

Таким образом, клиническое измерение АД сохраняет

свое независимое значение и является тем «золотым

стандартом», без соотнесения с которым невозможно

правильное понимание возможностей СМАД.

Соотношение результатов клинических измерений АД и СМАДВ течение длительного времени диагностика АГ

проводилась исключительно на основании результа-

тов традиционного измерения АД и была «однознач-

ной» («да – нет»). Внедрение в практику амбулатор-

ных методов измерения АД не только дало возмож-

ность значительно точнее определять истинный

уровень АД у пациента, но и создало некоторые про-

блемы. В настоящее время фактически имеются

2 независимых метода измерения АД (клинический

и амбулаторный) и, соответственно, 4 варианта со-

отношения их результатов (рис. 2). В 2 случаях (нор-

ма и стабильная АГ) трактовка не вызывает сомне-

ний, так как результаты методов совпадают. Осталь-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

31

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

ные 2 группы представляют значительный практи-

ческий интерес.

ГБХ (изолированная офисная АГ) интенсивно

изучалась (особенно в прошлое десятилетие) и вы-

зывает, пожалуй, меньше споров, чем феномен

скрытой АГ. Распространенность ГБХ в популяции

составляет около 15%, что соответствует 1/3 общего

числа больных с диагнозом АГ. Не вызывает сомне-

ния, что риск развития ССЗ у таких пациентов ни-

же, чем у больных со стабильной АГ. Поэтому ГБХ

обычно считают сравнительно «благоприятным» со-

стоянием [8], что согласуется с представлением о бо-

лее высокой прогностической значимости данных

СМАД по сравнению с традиционными измерения-

ми АД. Однако авторы некоторых исследований, в

том числе процитированного исследования

PAMELA, указывают на боль-

шую частоту поражения орга-

нов-мишеней АГ и метаболиче-

ских расстройств у пациентов с

ГБХ, чем у лиц с нормальным

АД (такие данные свидетельст-

вуют о сохраняющемся незави-

симом значении клинических

измерений АД).

Затруднительно заранее

предвидеть, у каких пациентов с

повышенным клиническим АД

может быть обнаружена ГБХ.

Все же существуют некоторые

предикторы развития ГБХ [9]:

• АГ I степени;

• принадлежность к женско-

му полу;

• некурящие;

• недавно выявленная АГ;

• ограниченное число выполненных у пациента

клинических измерений;

• нормальная масса миокарда левого желудочка

и отсутствие других признаков поражения органов-

мишеней АГ (последний критерий наиболее, на наш

взгляд, существен; к его обсуждению придется еще

вернуться).

По мнению наиболее авторитетных специали-

стов по АГ, у больных ГБХ следует проводить неме-

дикаментозное лечение АГ [10]. Терапия антигипер-

тензивными препаратами у таких пациентов, как

правило, нецелесообразна, так как приводит обычно

к незначительному снижению клинического АД и

не влияет на АД амбулаторное. Тем не менее такая

терапия показана больным с поражением органов-

32

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Рис. 1. Основные ограничения традиционного измерения АД в оценке эффективности терапии [5]

Необоснованное Недооценка Необоснованный отказ Переоценка

назначение лечения эффекта лечения от назначения лечения эффекта лечения

Влияние

тревожной реакции

Невозможность учесть

колебания АД в течение суток

ГБХ ЭБХ Скрытая АГ СНЛ

Рис. 2. Варианты соотношения результатов СМАД и клинического измерения АД

(T.G. Pickering, 1999)

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

140/90

135/85

Офисное АД

Амбулаторное АД

ГБХ Стабильная

АГ

Нормотония Скрытая АГ

мишеней АГ и высоким риском

развития сердечно-сосудистых

осложнений. Следовательно, упациентов с установленной ГБХнеобходимо активно выявлятьпризнаки поражения органов-ми-шеней АГ и метаболические фак-торы риска [7]. Безусловно,

больные ГБХ нуждаются в дина-

мическом наблюдении, в том

числе с использованием СМАД.

Согласно рекомендациям спе-

циалистов Российского кардио-

логического научно-производ-

ственного комплекса (РКНПК),

у больных с высоким общим ри-

ском развития заболевания

СМАД следует проводить 1 раз в

6 мес, у пациентов с низким риском – 1 раз в год; до-

полнительное СМАД может понадобиться также для

подтверждения диагноза ГБХ [2].

Необходимо упомянуть также о часто применяе-

мом в литературе термине «ЭБХ». Под ЭБХ обычно

понимают повышение АД при традиционных изме-

рениях вследствие возникновения тревожной реак-

ции независимо от истинного уровня АД [9]. ЭБХ

наблюдается как у лиц с ГБХ, так и у больных со ста-

бильной АГ. Таким образом, ЭБХ является более ши-

роким понятием, чем ГБХ. Имеется и другая трак-

товка понятия ЭБХ (менее стабильная, по сравне-

нию с ГБХ, тревожная реакция на измерение АД) [2].

Скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ) –

феномен, «обратный» ГБХ, в последнее время при-

влекает все большее внимание специалистов, хотя

серьезно изучается сравнительно недавно [в преды-

дущих Рекомендациях Европейского общества по

изучению АГ (2003) скрытая АГ лишь кратко упомя-

нута]. Изучение скрытой АГ связано со специфиче-

скими проблемами, поскольку это состояние не

столь «монолитно», как ГБХ, и имеет различные ва-

рианты (рис. 3). В связи с этим для определения

уровня амбулаторного АД при диагностике скрытой

АГ возможно вычленение различных фрагментов его

суточного профиля (утренний, ночной, период

стрессовых психоэмоциональных нагрузок).

По-видимому, скрытая АГ имеется у каждого

7–8-го пациента с нормальным уровнем офисного

АД, что примерно соответствует распространенно-

сти ГБХ [7]. Частота выявления поражения органов-

мишеней АГ и метаболических факторов риска у

больных со скрытой АГ значительно выше, чем у

лиц с нормальным АД. Согласно последним данным

R.H. Fagard и V.A. Cornelissen [12], общий риск забо-

леваемости относительно лиц с нормальным АД у

больных со скрытой АГ практически столь же вы-

сок, как и при стабильной АГ.

Предикторами появления скрытой АГ у пациен-

тов с нормальным клиническим АД, вероятно, явля-

ются следующие факторы [9, 13]:

• курение;

• принадлежность к мужскому полу;

• выраженные ортостатические реакции АД;

• «высокое нормальное» клиническое АД

(130–139/85–89 мм рт. ст.);

• раннее развитие гипертрофии миокарда левого

желудочка (ГЛЖ);

• высокий общий риск возникновения ССЗ;

• сахарный диабет;

• заболевания почек;

• регистрация повышенных величин клиниче-

ского АД в анамнезе;

• семейная история АГ.

Как видно, некоторые предикторы развития

скрытой АГ противоположны предикторам возник-

новения ГБХ. В частности, скрытая АГ чаще обна-

руживается у мужчин, в то время как к проявлению

ГБХ более склонны женщины. В обоих случаях ти-

пичен уровень клинического АД, близкий к «поро-

говым» значениям (при скрытой АГ – несколько ни-

же 140/90 мм рт. ст., при ГБХ – немного выше этого

уровня). При ГБХ, как правило, не наблюдается вы-

раженных признаков поражения органов-мишеней

АГ. При скрытой АГ, напротив, часто имеет место

ГЛЖ, не соответствующая нормальному уровню

клинического АД. Скрытую АГ можно заподозрить у

больных, имеющих анамнестические данные о реги-

страции повышенных цифр АД; ГБХ находят у лиц с

недавно установленным диагнозом АГ.

Причины развития скрытой АГ многообразны.

Факторы, влияющие на возможность возникнове-

ния этого заболевания, можно разделить на 2 груп-

пы [13]. К 1-й группе относятся причины повыше-

ния амбулаторного АД (стресс, повышенные психо-

эмоциальные нагрузки, злоупотребление алкого-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

33

Рис. 3. Роль СМАД и СКАД в диагностике скрытой АГ [11]

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

Утро Ночь Стресс

Скрытая АГ (СМАД)

Скрытая АГ (СКАД)

лем). Об этих этиологических факторах упоминают

едва ли не все авторы работ, посвященных скрытой

АГ. Меньше внимания пока уделяется 2-й группе

(причины понижения клинического АД). По-види-

мому, здесь играют свою роль определенные соци-

ально-психологические личностные характеристи-

ки пациентов, у которых во время визита не только

не проявляется тревожная реакция на измерение

АД, но и наблюдается отрицательный ЭБХ (клини-

ческое АД оказывается ниже амбулаторного уровня)

[13]. Отчасти к этой же группе факторов относится

курение (пациенты воздерживаются от курения пе-

ред визитом к врачу, что приводит к снижению АД).

Скрытая АГ является одним из основных пока-

заний к проведению повторных контрольных

СМАД. Метод СМАД в данном случае представляет-

ся более информативным, чем СКАД (см. рис. 3) [2].

Отдельно следует остановиться на возможности

возникновения скрытой АГ у больных, получающих

антигипертензивную терапию. Это состояние мы

назвали СНЛ [5]. Важно подчеркнуть самостоятель-

ное значение СНЛ, которая может быть следствием

не только «склонности» пациента к скрытой АГ, но и

недостаточно эффективной антигипертензивной те-

рапии у больных со стабильной АГ. Сведения о рас-

пространенности СНЛ противоречивы. По некото-

рым данным, СНЛ встречается относительно редко –

у 5,4% пациентов, находящихся на лечении (что,

впрочем, соответствует 400 000 больных в масштабе

Испании [14]). Результаты японского исследования

J-MORE, напротив, свидетельствуют о высокой час-

тоте случаев СНЛ – около 25% [11]. Нам наиболее

реалистичными представляются цифры 10–15%

([12], неопубликованные данные ГНИЦ ПМ).

Полученные результаты [12] свидетельствуют о

высоком риске развития сердечно-сосудистых ос-

ложнений у больных с СНЛ, примерно соответству-

ющем таковому у больных со скрытой АГ в целом.

При этом важно подчеркнуть особую прогностиче-

скую значимость выявления феномена СНЛ, по-

скольку речь идет о несостоятельности избранной

на достаточно длительный период тактики ведения

пациента. В то же время обнаружение скрытой АГ на

диагностическом этапе отражает лишь короткий пе-

риод в жизни больного.

Вопрос о предикторах СНЛ пока разработан ма-

ло. СНЛ, по-видимому, более характерна для моло-

дых мужчин, а также для курильщиков ([14], не-

опубликованные данные ГНИЦ ПМ).

Состоянием, «обратным» СНЛ, является ГБХ на

лечении (white coat hypertension in medicated

patients). Несмотря на относительную «благоприят-

ность» данного феномена в целом, обнаружение

ГБХ на фоне комбинированной терапии 3–4 анти-

гипертензивными препаратами не должно настраи-

вать врача на благодушный лад – у большинства та-

ких больных имеются выраженные признаки пора-

жения органов-мишеней АГ [15].

Таким образом, примерно у 1/3 больных АГ кли-

ническое измерение дает, к сожалению, весьма не-

точное представление об истинном уровне АД. Выя-

вление скрытой АГ представляется в настоящее вре-

мя более важной задачей, нежели диагностика ГБХ,

ввиду возникновения высокого риска развития ССЗ

в первом случае.

Проблема соотношения результатов традицион-

ных измерений АД и СМАД не исчерпывается диаг-

ностикой ГБХ и скрытой АГ. В настоящее время в Ев-

ропе и Японии проводятся длительные националь-

ные популяционные исследования, цель которых –

установление «критических» значений среднесуточ-

ного, дневного и ночного АД, эквивалентных по час-

тоте сердечно-сосудистых осложнений оптимально-

му, нормальному и повышенному клиническому АД

[2]. Необходимость подобного уточнения нормативов

СМАД лишний раз иллюстрирует сохраняющуюся

важную роль традиционных измерений АД.

Анализ и интерпретация данных СМАДПри анализе результатов СМАД обычно учитыва-

ются не только средние величины АД, но и большое

число дополнительных критериев. Программное

обеспечение каждой системы для СМАД дает свой

набор показателей; общее число таких признаков

весьма велико. Нам довелось в свое время анализиро-

вать базу данных, включавшую более 550 (!) характе-

ристик суточного профиля АД. На практике следует

руководствоваться следующими соображениями.

• Реальный объем информации, предоставляе-

мой посредством подробного анализа результатов

СМАД, не столь велик ввиду взаимозависимости

показателей (различные характеристики суточного

профиля АД «говорят разными словами об одном и

том же»). Как правило, у больных с высоким уров-

нем амбулаторного АД отклоняются от нормы и спе-

циальные расчетные показатели. Особенно выражен

феномен взаимозависимости при использовании

СМАД для оценки эффективности лечения.

• Необходимо учитывать прежде всего наиболее

надежные и воспроизводимые показатели СМАД,

значимость которых подтверждена в популяционных

и проспективных исследованиях и на согласительных

международных конференциях [2, 8]. Один из таких

показателей – усредненные величины амбулаторного

АД (по непонятным причинам этот простой принцип

часто игнорируется и авторы заключений по резуль-

татам СМАД обращают внимание в первую очередь

на максимальные величины АД, различные расчет-

ные индексы и другие второстепенные факторы).

Интерпретация средних величин АД, по данным

СМАД, в настоящее время не представляет особой

проблемы, поскольку для этих показателей имеются

общепринятые нормативы (табл. 1). Данные норма-

34

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

тивы могут служить и целевыми

значениями при оценке эффек-

тивности антигипертензивной

терапии [7]. Для оценки величи-

ны эффекта лекарственных пре-

паратов можно также использо-

вать критерии, разработанные

специалистами РКНПК: измене-

ния < 5 мм рт. ст. – незначитель-

ная динамика, 5–10 мм рт. ст. –

значимая динамика, > 10 мм рт.

ст. – выраженная динамика [2].

Однако современный анализ

данных СМАД не ограничивается только определе-

нием усредненных величин АД. Мы выделили как

минимум 6 перспективных для практического ис-

пользования характеристик суточного профиля АД.

1. Амбулаторное пульсовое АД. Не вызывает сом-

нений связь повышенного уровня пульсового АД с

поражением органов-мишеней и повышенной час-

тотой сердечно-сосудистых осложнений АГ. СМАД

позволяет более точно, чем клинические измерения,

оценить уровень этого показателя. В частности, ре-

зультаты измерения пульсового АД с помощью

СМАД практически не вызывают тревожной реак-

ции пациента и отличаются высокой воспроизводи-

мостью [5]. «Критический» уровень амбулаторного

пульсового АД, превышение которого ассоциируется

с высокой частотой сердечно-сосудистых осложне-

ний АГ, – 53 мм рт. ст. [16]. При оценке влияния на

пульсовое АД антигипертензивной терапии можно

воспользоваться критериями РКНПК: < 5 мм рт.ст. –

незначительная динамика, > 5 мм рт. ст. – значимая

динамика [2]. По нашему мнению, при индивидуаль-

ной оценке эффективности терапии этим показате-

лем надо пользоваться с осторожностью.

2. Суточный ритм АД. СМАД – единственная не-

инвазивная методика, дающая представление о су-

точном ритме АД. Основным показателем суточного

ритма является степень ночного снижения АД – от-

носительное снижение ночного АД в процентах

(этот же показатель иногда называют суточным ин-

дексом). Давно известно, что отсутствие адекватно-

го ночного снижения АД (у так называемых нон-

дипперов) может ассоциироваться с повышенной

смертностью от ССЗ и большей выраженностью

признаков поражения органов-мишеней АГ [17].

Недостаточное ночное снижение АД может также

указывать на вторичный характер АГ, хотя, безуслов-

но, этот признак не является патогномоничным.

В последнее время обсуждается вопрос о значении

нормализации суточного ритма АД под действием

антигипертензивной терапии [18]. Основная проб-

лема практического использования степени ночного

снижения АД – сравнительно низкая воспроизводи-

мость данного показателя. По этой причине для

подтверждения достоверности выявленных наруше-

ний суточного ритма требуется проведение повтор-

ного СМАД, что не всегда удобно для больного. Тем

не менее степень ночного снижения является важ-

ной характеристикой суточного профиля АД и

должна быть отражена в заключении по результатам

СМАД [2], по крайней мере, если исследование про-

водится в диагностических целях.

3. Вариабельность АД. Повышенная вариабель-

ность АД также служит неблагоприятным фактором

и ассоциируется с увеличением частоты атероскле-

ротического поражения сонных артерий [2], а воз-

можно, и с более высоким риском развития ССЗ.

При этом неясно, какое значение может иметь дина-

мика этого показателя на фоне антигипертензивной

терапии. Вероятно, наблюдающееся иногда повы-

шение вариабельности АД свидетельствует о неудо-

влетворительном антигипертензивном эффекте и

необходимости смены схемы лечения [5].

4. Оценка эпизодов гипотензии. СМАД позволяет

с большой точностью выявить и оценить выражен-

ность гипотензивных эпизодов в суточном профиле

АД. Для анализа последних предлагались специаль-

ные показатели (индекс времени и индекс площади

гипотонии). Мы считаем, что вполне достаточно

принять во внимание минимальные уровни АД. Ана-

лиз максимальных и минимальных значений амбу-

латорного АД связан с риском учета недостаточно ус-

тойчивых показателей. Однако современные систе-

мы для СМАД содержат алгоритм, исключающий из

итоговых результатов явно артефактные измерения.

Для количественной оценки гипотонии предложены

специальные нормативы, в частности нижние грани-

цы нормы для усредненных величин амбулаторного

АД [19]. Все же при анализе гипотензивных эпизодов

подобные нормативы играют второстепенную роль,

более важное значение имеют субъективное само-

чувствие больного и клиническая картина в целом.

5. Оценка динамики АД в утренние часы. Оценка

уровня АД в ранние утренние часы – важная задача

СМАД. В этот период времени происходит наиболь-

шее число инфарктов миокарда и мозговых инсуль-

тов, злокачественных аритмий, которые могут стать

Таблица 1. Н о р м а т и в ы д л я у с р е д н е н н ы х в е л и ч и н а м б у л а т о р н о г о А Д с о г л а с н о р е к о м е н д а ц и я м E S H 2 0 0 7 [ 7 ]

Показатель, мм рт.ст. Систолическое АД Диастолическое АД

Клиническое АД

Среднее АД за 24 ч

День

Ночь

СКАД

140

125–130

130–135

120

130–135

90

80

85

70

85

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

35

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

причиной внезапной смерти у больных АГ даже при

отсутствии признаков ишемической болезни серд-

ца. Величина утреннего подъема АД у лиц с АГ по

сравнению со здоровыми людьми значительно по-

вышена. Это приводит к активации тромбоцитов,

что в совокупности с другими факторами (снижение

фибринолиза, повышение тонуса сосудов, актива-

ция симпатоадреналовой системы) увеличивает

риск возникновения сердечно-сосудистых осложне-

ний. Количественное описание динамики утреннего

АД является непростой задачей. Используемые для

этой цели показатели можно разделить на 3 основ-

ные группы: 1) абсолютная величина утреннего

подъема АД; 2) относительные характеристики (ско-

рость утреннего подъема АД); 3) комбинированный

индекс утренних часов (тройное произведение АД,

частоты сердечных сокращений и скорости утренне-

го подъема АД), предложенный специалистами

РКНПК. Прогностическое значение величины ут-

реннего подъема АД доказано в исследованиях, про-

веденных в Японии [11]. Уровень утреннего АД мо-

жет также служить основанием для диагностики

скрытой АГ и СНЛ. Основной проблемой практиче-

ского использования этих показателей пока остает-

ся отсутствие общепринятых нормативов (в настоя-

щее время приходится пользоваться условными «ра-

бочими» нормативами) и общепринятых методиче-

ских подходов к их интерпретации.

6. Индекс сглаживания. Большой объем инфор-

мации, предоставляемой СМАД, дает заманчивую

возможность использовать эти данные для более

точной оценки антигипертензивного эффекта пре-

паратов. Еще около 20 лет назад для оценки равно-

мерности эффекта был предложен коэффициент ко-

нечный/пиковый эффект (trough/peak) – отноше-

ние конечного гипотензивного эффекта к макси-

мальному. Для вычисления этого показателя следует

величину снижения АД в точке, соответствующей

конечному эффекту препарата (в момент приема

следующей дозы), разделить на аналогично рассчи-

тываемую величину снижения АД на пике действия

(рис. 4). Считалось, что значения данного коэффи-

циента должны составлять не менее 50%, а для пре-

паратов с небольшой величиной пикового эффекта

– не менее 67%. Со временем стали очевидны неко-

торые недостатки практического применения этого

показателя (учет лишь небольших фрагментов су-

точного профиля АД, трудность использования его

при назначении нестандартных схем препаратов,

проведении комбинированной терапии). Воспроиз-

водимость коэффициента конечный/пиковый эф-

фект оказалась сравнительно низкой. По этой при-

чине разными авторами были получены существен-

но отличающиеся друг от друга значения коэффици-

ента для одних и тех же препаратов, назначавшихся

в одинаковых дозах.

В 1997 г. D. Rizzoni [21] был предложен более на-

дежный способ оценки равномерности антигипер-

тензивного эффекта – индекс сглаживания (smooth-

ness index). Для расчета этого показателя на основа-

нии почасовых эффектов препарата определяется ус-

редненный эффект (M) и стандартное отклонение от

него (SD). Затем рассчитывается отношение M/SD.

Преимуществами индекса сглаживания являются:

— учет полного 24-часового профиля АД;

— возможность объективного сравнения эффек-

тивности препаратов, назначаемых в различное вре-

мя суток, с разной кратностью приема;

36

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Рис. 4. Общий принцип расчета индексов равномерности [20]

Почасовые эффекты препаратаА

Д,

мм

рт

. ст

.

0

-5

-10

-15

Конечный эффект

Пиковый эффект

0 4 8 12 16 20 24

Время от приема лекарства, ч

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

— лучшая, чем у коэффициента конечный/пи-

ковый эффект, воспроизводимость [5, 20];

— более высокая по сравнению с коэффициен-

том конечный/пиковый эффект клиническая зна-

чимость.

Установлены корреляционные связи индекса

сглаживания с динамикой регрессии ГЛЖ [20] и

уменьшения толщины интимы-медии сонных арте-

рий на фоне лечения [22].

Согласно нашим данным, об оптимальном по

равномерности антигипертензивном эффекте можно

судить при значении индекса сглаживания не менее

1,2–1,5. Примерно такие же значения индекса встре-

чаются в большинстве зарубежных клинико-фарма-

кологических исследований. Сегодня ведется работа

по включению алгоритма расчета индекса сглажива-

ния в программное обеспечение отечественного мо-

нитора АД BPLab, что сделает этот показатель широ-

кодоступным для практического применения.

Таковы наиболее важные, на наш взгляд, «допол-

нительные» показатели СМАД. На данном этапе воз-

можности их практического использования (в част-

ности, для оценки эффективности антигипертензив-

ной терапии) ограничены. Пока преждевременно

полагаться на данные характеристики суточного

профиля АД для принятия терапевтических решений

(например, ухудшение суточного ритма АД не может

служить основанием для смены схемы лечения при

наличии хорошего 24-часового антигипертензивного

эффекта). Ситуация, однако, может измениться при

внедрении в практику антигипертензивных препара-

тов нового поколения и более широком использова-

нии методов хронотерапии (научно обоснованное

назначение препаратов в разное время суток).

СМАД и СКАДСКАД является сравнительно простым и доступ-

ным методом, обладающим многими преимущест-

вами амбулаторного измерения АД. В частности, на

результаты СКАД мало влияют ЭБХ и субъективные

факторы (при использовании автоматических при-

боров). СКАД обеспечивает проведение достаточно

большого числа измерений, что повышает воспро-

изводимость результатов и надежность оценки анти-

гипертензивного эффекта.

Важное специфическое преимущество СКАД –

возможность длительного наблюдения за уровнем

АД. Это способствует выявлению нестабильности

антигипертензивного эффекта, которая может быть

связана с пропуском приема очередных доз препара-

та, развитием толерантности к нему, ритмическими

колебаниями уровня АД [2]. Необходимо, впрочем,

отметить, что данное преимущество СКАД проявля-

ется при более длительном проведении исследова-

ния (до 1 мес), нежели это предусмотрено в Между-

народных рекомендациях по АГ (7 дней). Осуществ-

ление метода СКАД активно вовлекает пациента в

процесс лечения, повышает его приверженность к

приему антигипертензивных средств.

Между тем СКАД присущи и некоторые ограни-

чения, выявленные при сопоставлении его со СМАД.

1. СКАД не дает возможности столь же полно, как

СМАД, диагностировать скрытую АГ (см. рис. 3). Со-

ответственно, этот метод имеет ограничения и в выяв-

лении СНЛ. Но СКАД может быть исключительно

полезен для диагностики скрытой утренней АГ за счет

проведения большого числа измерений, выполняе-

мых в стандартных условиях в этот отрезок времени.

2. СМАД позволяет более точно и надежно оце-

нить эффективность лечения. Это объясняется, оче-

видно, тем, что при СКАД антигипертезивный эф-

фект регистрируется лишь в течение небольших

промежутков времени (утром и вечером). Данное ог-

раничение может быть частично преодолено при бо-

лее интенсивном режиме осуществления СКАД (не-

сколько «точек» для измерения АД в течение суток).

Однако такой режим приемлем не для всех больных.

3. Существуют пациенты, которым проведение

СКАД противопоказано. Это больные: а) с выра-

женной тревожной реакцией на СКАД и б) склон-

ные к самостоятельным изменениям предписанной

терапии на основании результатов СКАД.

Сравнительная характеристика 3 методов изме-

рения АД представлена в табл. 2.

В целом методы СМАД и СКАД являются взаи-

модополняющими. По возможности, для обеспече-

ния оптимального контроля за уровнем АД жела-

тельно использование обоих методов.

Каким пациентам в первую очередь следует проводить СМАД?По вопросу о показаниях к проведению СМАД в

различных источниках нет полной согласованности

[2, 3, 9, 22]. Наиболее часто его осуществляют в сле-

дующих случаях: выраженные колебания АД во вре-

мя одного или нескольких визитов; подозрение на

ГБХ у больных с низким риском развития ССЗ; на-

личие симптомов гипотонии; АГ, резистентная к ме-

дикаментозному лечению; скрытая АГ; ночная ги-

пертония; обследование пожилых, беременных,

больных с сахарным диабетом 1-го типа. По нашему

мнению, наибольшее значение имеют ситуации, ко-

гда клинические измерения дают весьма неточную

информацию об истинном уровне АД у пациента.

Например, при высоком уровне офисного АД у боль-

ного отсутствуют ГЛЖ и другие признаки поражения

органов-мишеней АГ (подозрение на ГБХ – к этой

же группе показаний относится обследование паци-

ентов, резистентных к лечению). Возможна и обрат-

ная ситуация (высокий риск возникновения ССЗ

при нормальном клиническом АД – подозрение на

скрытую АД или СНЛ). На последний случай хоте-

лось бы обратить особое внимание, поскольку при

обследовании больных со скрытой АГ весьма огра-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

37

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

ничены возможности не только традиционных изме-

рений, но и СКАД. Вероятно, основополагающая

роль СМАД в выявлении больных со скрытой АГ

найдет свое отражение в новых редакциях междуна-

родных рекомендаций по измерению АД и АГ [23].

Метод СМАД имеет и некоторые ограничения.

В частности, СМАД, в отличие от СКАД, информирует

(хотя и весьма подробно) об уровне АД в течение только

одного дня. Очевидно, что этот день может оказаться

«нехарактерным» для данного пациента. На результаты

проведения повторных СМАД влияет «привыкание»

больного к исследованию (феномен регрессии к сред-

нему). По этой причине иногда бывает затруднительно

объективно оценить эффективность проводимого лече-

ния (см. табл. 2). До сих пор нуждается в уточнении про-

гностическое значение результатов метода.

Несмотря на это, в настоящее время СМАД иг-

рает весьма важную роль в ведении больных с АГ.

Значение СМАД продолжает увеличиваться в связи

с формулировкой новых показаний к проведению

методики и разработкой новых методов анализа по-

лученных результатов. В практической работе следу-

ет руководствоваться наиболее апробированными и

надежными принципами использования СМАД.

38

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Таблица 2. С р а в н и т е л ь н а я х а р а к т е р и с т и к а т р е х м е т о д о в и з м е р е н и я А Д ( п о R . A s m a r и A . Z a n c h e t t i , 2 0 0 0 , с и з м е н е н и я м и и д о п о л н е н и я м и )

Характеристика метода Клиническое измерение СМАД СКАД

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

Общая характеристика

Погрешность измерений

Число измерений

Воспроизводимость результатов

Оценка циркадных колеба-ний и вариабельности АД

Оценка ночного АД

Использование для длитель-ного контроля за уровнем АД

Оценка эффективности анти-гипертензивных препаратов

Информативность в оценкеэффективности лечения

Оценка равномерности эффекта препаратов

Обследование больных, резистентных к антигипер-тензивной терапии

Оценка ЭБХ

Выявление скрытой АГ, СНЛ

Повышение приверженностибольного к лечению

Экономия средств при лечении больных АГ

Прогностическая ценность

Корреляционная связь с признаками поражения органов-мишеней АГ

Подвержено тревожной реакции

Весьма вероятна

Небольшое

Низкая

Невозможна

Невозможна

Невозможно

Серьезно затруднена ввидутревожной реакции больного,наличия эффекта плацебо, фе-номена регрессии к среднему

Уступает СМАД

Невозможна

Не дает результата

Невозможна

Невозможно

Неясно

—

Малая

Слабая

Измерения при различныхуровнях физической и интел-

лектуальной активности

Маловероятна

Большое

Высокая

Возможна

Возможна

Невозможно

Может быть затруднена ввидуналичия феномена регрессии

к среднему

Наибольшая

Возможна

Возможно

Возможна

Возможно

Неясно

Возможна

Высокая

Сильная

Измерения в относительностабильных условиях

Возможна

Достаточно большое

Высокая

Возможна в ограниченномобъеме в дневное время

Невозможна

Возможно

Возможна

Уступает СМАД

Возможна в ограниченном объеме

Возможно

Возможна

Иногда возможно

Возможно

Возможна

Высокая

Сильная

40

1. Sokolow M., Werdegar D., Kain H.K.,

Hinman A.T. Relationship between level of

blood pressure measured casually and by

portable recorders and severity of compli-

cations in essential hypertension.

Circulation, 1966;34:279—98.

2. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цага-

реишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Совре-

менные неинвазивные методы измере-

ния артериального давления для диаг-

ностики артериальной гипертонии и

оценки эффективности антигипертен-

зивной терапии. М., Медика; 2007.

3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В.,

Хирманов В.Н. Артериальное давление

в исследовательской и клинической

практике. М., Реафарм; 2004.

4. Rose G. Standardisation of observers in

blood pressure measurement. Lancet

1965;1:673—4.

5. Горбунов В.М. Использование

СМАД для оценки эффективности ан-

тигипертензивной терапии. Н.-Новго-

род; 2006.

6. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M.

et al. Long-term risk of mortality associat-

ed with selective and combined elevation

in office, home and ambulatory blood

pressure. Hypertension 2006;47:846—53.

7. 2007 Guidelines for the management of

arterial hypertension. J Hypertens

2007;25:1105—87.

8. Verdecchia P., Schillaci G., Borgoni C.

et al. White-coat hypertension: not guilty

when correctly defined. Blood Press Monit

1998;3:147—52.

9. European Society of Hypertension rec-

ommendations for conventional, ambula-

tory and home blood pressure. J Hypertens

2003; 21:821—48.

10. Staessen J.A., Beilin L., Parati G. et al.

Task Force IV: Clinical use of ambulatory

blood pressure monitoring. Blood Press

Monit 1999;4:319—31.

11. Kario K. Early morning risk manage-

ment in hypertension. Current Medicine

Group Ltd.; 2005.

12. Fagard R.H., Cornelissen V.A.

Incidence of cardiovascular events in

white-coat, masked and sustained hyper-

tension versus true normotension: a meta-

analysis. J Hypertens 2007;25:2193—8.

13. Pickering T.G., Kario K. Masked

hypertension a review. Hypertens Res

2007;30:479—88.

14. Banegas J.R., Segura J., Sobrino J et

al. Effectiveness of blood pressure control

outside the medical setting. Hypertension

2007;49:62—8.

15. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira

A.R., Salles G.F. Twenty-four hour ambu-

latory blood pressure mpnitoring pattern of

resistant hypertension. Blood Press Monit

2003;8:181—5.

16. Verdecchia P. Reference values for

ambulatory blood pressure and self-meas-

ured blood pressure based on prospective

outcome data. Blood Press Monit

2001;6:323—7.

17. O'Brien E., Sheridan J., O'Malley K.

Dippers and non-dippers. Lancet

1988;2:397.

18. Palatini P., Parati G. Modulation of 24-

h blood pressure profiles: a new target for

treatment? J Hypertens 2005;23:1799—801.

19. Staessen J.A., Bieniaszewski L.,

O'Brien E.T. et al. An epidemiological

approach to ambulatory blood pressure

monitoring: the Belgian Population study.

Blood Press Monit 1996;1(1):13—26.

20. Parati G., Omboni S., Rizzoni D. et al.

Smoothness index: a new, reproducible

and clinically relevant measure of the

homogeneity of the blood pressure reduc-

tion with treatment for hypertension. J

Hypertens 1998;16:1685—91.

21. Rizzoni D., Castellano M., Muiesan

M.L. et al. Beyond trough-to-peak ratio: a

new index of the smoothness of the antihy-

pertensive effect of a drug. High Blood

Press 1997;6:110—5.

22. Rizzoni D., Mueisan M.L., Salvetti M.

et al. The smoothness index, but not the

trough-to-peak ratio predicts changes in

carotid artery wall thickness during antihy-

pertensive treatment. J Hypertens

2001;19:703—11.

23. Профилактика, диагностика и лече-

ние артериальной гипертензии. Рос-

сийские рекомендации (второй пере-

смотр). Кардиоваск тер профилакт

2004;6 (прил):1—19.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГОПРОЦЕССА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДЕФОРМАЦИЯМИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОП

Г.И. Назаренко, В.И. Кузьмин Медицинский центр Банка России, Москва

Контакты: Вячеслав Иванович Кузьмин Kuzmin-vi@mail.ru

В современных условиях непрерывного улучшения качества медицинской помощи актуален поиск новых

путей организации эффективного лечения больных с поперечным плоскостопием. Практическая реализа-

ция решения этой актуальной проблемы осуществлена путем применения Технологической карты больных

с данной патологией, а также с помощью оценки лечебно-диагностического процесса с применением инди-

каторов, что позволило своевременно устранить отклонения в процессе лечения и тем самым реально повы-

сить эффективность и его качество без дополнительных финансовых затрат.

Ключевые слова: организация лечения, медицинский технологический процесс, поперечное плоскостопие

ВведениеМедицинское учреждение в настоящее время

представляет собой сложную производственную сис-

тему, которая путем обеспечения четких взаимосвя-

занных действий различных своих подразделений спо-

собна оказать эффективную медицинскую помощь.

На современном этапе развития здравоохране-

ния появилась возможность оказания лечебно-диаг-

ностической медицинской помощи на высоком тех-

нологическом уровне за счет внедрения сложной

компьютерной аппаратуры для проведения диагно-

стических исследований и выполнения высокотех-

нологичных хирургических вмешательств.

Однако результаты исследований показывают,

что доля неэффективности лечения высока и на

85–95% обусловлена дефектами организации лечеб-

но-диагностического процесса в целом в больнице и

лишь на 5–15% – квалификацией медицинского

персонала.

В связи с этим необходимо реформирование ор-

ганизации системы здравоохранения, ведущими на-

правлениями которого являются организация и уп-

равление лечебно-диагностическим процессом на

основе внедрения медицинских технологий. Широ-

кое клиническое применение этого метода в разви-

тых странах позволило снизить время пребывания

больного в стационаре в среднем на 40%, а также

резко уменьшить количество осложнений и стои-

мость лечения в среднем на 10–20% [1–13].

Медицинский центр Банка России представляет

собой многопрофильное учреждение, в структуру

которого входят стационар, поликлиника и отделе-

ние реабилитации (стационар).

При анализе статистических отчетов и операци-

онных протоколов выявлено, что среди заболеваний

опорно-двигательного аппарата примерно в 25%

случаев имеют место деформации переднего отдела

стоп. В структуре всех выполняемых операций в от-

делении травматологии и ортопедии до 20% состав-

ляют реконструктивные операции при поперечном

плоскостопии, hallux valgus.

Анализ литературы и опыт практической работы

показывают, что качество и эффективность лечения

пациентов с этой деформацией далеко не всегда со-

ответствуют современным требованиям, так как

число различных осложнений после оперативного

лечения остается все еще высоким и составляет от

1 до 19% [14], в связи с чем требуется улучшение ана-

томо-функциональных результатов лечения этой ка-

тегории больных посредством совершенствования

лечебно-диагностического процесса.

В Медицинском центре Банка России проводится

большая научно-практическая работа по созданию и

внедрению медицинских технологических процессов

(МТП) лечения при различной патологии, в том чис-

ле и при лечении больных с поперечным плоскосто-

пием [14–17], что позволяет непрерывно повышать

качество терапии, сокращать затраты на лечение и ра-

ционально использовать имеющиеся ресурсы.

МТП – это система взаимосвязанных минимально

необходимых, но достаточных диагностических и ле-

чебных мероприятий, выполнение которых позволяет

наиболее рациональным образом провести лечение и

обеспечить достижение максимального соответствия

ожидаемых (научно прогнозируемых) результатов ре-

альным. МТП устанавливает стандарты медицинской

помощи больному с определенным заболеванием в ле-

чебном заведении и определяет, какой объем меди-

цинской помощи и в какие сроки должен получить

больной, а также какой результат лечения ожидается.

Цель работы – улучшение качества и эффектив-

ности лечения больных с деформациями переднего

отдела стоп на основе внедрения технологических

процессов в медицинские учреждения.

Материалы и методыПрактическая реализация по разработке и вне-

дрению МТП в Медицинском центре Банка России

при лечении больных с поперечным плоскостопием

началась с создания междисциплинарной инициа-

тивной группы – специалистов, участвующих в ле-

чении данной категории больных (ортопеды, врачи

диагностических отделений, реабилитологи и др.).

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

41

ORGANIZATION OF TECHNOLOGIC PROCESS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH DEFORMATIONOF FOREFOOT

G.I. Nazarenko, V.I. KuzminMedical Center of the Bank of the Russia

Contacts: Vyacheslav Ivanovich Kuzmin kuzmin-vi@mail.ruToday, as the quality of medical care is continuously improving, it is necessary to find new decisions for organization

of effective treatment of patients with transverse platypodia. To bring the realization of these decisions into practice,

the “Technologic chart” of patients with this pathology was introduced for clinical use. Besides, the evaluation of

diagnostic and treatment process by indicators allowed for timely adjustments in the course of treatment. All these

factors increased the effectiveness and quality of care without added financial costs.

Key words: organization of treatment, medical technologic process, transverse platypodia

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

Инициативная группа определила основные по-

ложения, которые должны решаться в процессе раз-

работки и внедрения МТП.

1. Анализ текущего метода работы при лечении

данной патологии: схема обследования пациентов,

направление на госпитализацию, показания к опе-

рации, длительность пребывания в стационаре, сро-

ки выписки, где и как проводится долечивание, объ-

ем диагностических методик, временная нетрудо-

способность.

2. Изучение мнения, потребностей пациента и

активное вовлечение его в лечебный процесс. Ос-

новной принцип: пациент – активный участник

МТП. Информированный больной способен более

активно участвовать в собственном лечении, тем са-

мым он защищен от стрессовых факторов.

3. Определение показателей, по которым будет

проводиться улучшение анатомо-функциональных

результатов лечения поперечного плоскостопия и

организация всего лечебного процесса.

4. Выработка единых критериев (индикаторов)

оценки эффективности диагностики и лечения дан-

ной патологии. Индикатор – это точно определенная

измеряемая величина, связанная со структурой, про-

цессом и результатом и отвечающая следующим тре-

бованиям: объективная, специфичная, клинически

обоснованная, имеющая отношение к данной облас-

ти и конкретным аспектам диагностики, лечения.

5. При разработке и внедрении МТП необходимо

учитывать клинические стандарты и руководства.

6. Обеспечение постоянного контроля за лечеб-

но-диагностическим процессом, который осуществ-

ляет междисциплинарная группа, эксперты и адми-

нистрация на основе проведения текущего и заклю-

чительного аудита. Контроль эффективности прово-

дится на основе применения индикаторов, харак-

терных для данной патологии, контрольных точек и

анализа отклонений с последующим принятием от-

ветных мер по их устранению.

7. Управление клиническими и неклиническими

ресурсами. Выбор минимально необходимых, но дос-

таточных диагностических и лечебных мероприятий,

выполнение которых позволит наиболее рациональ-

но использовать специалистов, оборудование, сокра-

щать сроки стационарного пребывания пациента

(анализы крови, мочи, электрокардиограмма – в ди-

намике, количество рентгенограмм, определение оп-

тимального послеоперационного койкодня и др.).

8. Налаживание связей внутри лечебного учрежде-

ния, а также с другими организациями, участвующи-

ми в лечении пациентов (ортопедические предпри-

ятия, обувной цех, торговые предприятия, изготавли-

вающие манжеты, стельки, обувь). Необходимость

осуществления контроля над качеством продукции.

Решение о разработке и внедрении МТП дан-

ной патологии было принято на совместном засе-

дании руководства (администрации) клиники и

специалистов, заинтересованных в улучшении ле-

чения этой патологии.

В качестве способа практической реализации

МТП нами предложен метод технологических карт

(ТК) диагностики и лечения больных с поперечным

плоскостопием, hallux valgus.

ТК – это документ в виде схемы, разработанный

специалистами лечебного учреждения, в котором

отображен проект лечебно-диагностического про-

цесса ведения больного с установленным диагно-

зом, созданный в данном учреждении с учетом его

технических и кадровых ресурсов, утвержденный

администрацией и служащий методическим посо-

бием для лечащих врачей.

ТК определяет оптимальный по времени и после-

довательности план выполнения элементов диагно-

стики и лечения сотрудниками лечебного учреждения

в целях оптимизации использования ресурсов клини-

ки, достижения максимально возможного качества

помощи, минимизации задержек и отклонений.

ТК оформляется в бумажном формате, однако

необходимо предусмотреть, чтобы она могла быть

переведена в автоматизированный режим, т.е. воз-

можен ее компьютерный вариант.

ТК представлена 3 этапами: амбулаторно-диагно-

стическим, стационарным и этапом восстановления

функции стоп, которые тесно взаимосвязаны между

собой, что позволяет сохранить преемственность в ле-

чении. Для каждого этапа разработана отдельная ТК.

На каждом этапе определены свои цели, задачи,

длительность, содержание и место проведения.

Цель амбулаторно-диагностического этапа – про-

ведение минимального, но целесообразного объема

обследования больных для определения анатомо-

функционального состояния стоп, позволяющего

выбрать тактику лечения в зависимости от тяжести

деформации и состояния здоровья пациента.

Целью стационарного этапа является выполне-

ние реконструктивной операции и восстановление

минимальной опороспособности стоп для самооб-

служивания.

Цель этапа восстановления функции стоп – восста-

новление функций стоп и трудоспособности пациен-

тов. В табл. 1 представлен сокращенный вариант ТК.

В процессе работы данные о результатах лечения

подтвердят или опровергнут обоснованность приня-

тых решений, и эту информацию можно будет ис-

пользовать для совершенствования лечебно-диагно-

стического процесса.

Одним из важных инструментом контроля и те-

чения МТП для непрерывного повышения качества

является изучение отклонений от этого процесса.

Отклонениями называется любое отступление

от того, что предусмотрено планом. Отклонения –

это не ошибки лечения. Это регистрация факта из-

42

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008М

ед

иц

ин

ск

ие

т

ех

но

ло

ги

и

Таблица 1. Т К П о п е р е ч н о е п л о с к о с т о п и е , h a l l u x v a l g u s

Место Поликлиника О т д е л е н и е т р а в м а т о л о г и и , д е н ь Р.О. П-каПродолжи- 1–2 нед до 1-й 2-й 3-й 4–5-й 6–11-й 12-й 3 нед до 2,5 местельность операции

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

43

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

Кто ведет

Консультации

Оценка боли (карта болевогоаудита)

Рентгенография стоп в 2 проек-циях

ЭКГ в 12 отведе-ниях

Рентгенография грудной клетки

Клинический анализ крови иСОЭ

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Группа крови, Rh-фактор

HBS, HCV, RW, ВИЧ

Общий анализ мочи

Тугое бинтова-ние переднего отдела стоп

Послеопераци-онная обувь

Реабилитацион-ная обувь

Манжеты

Вкладыши между пальцами

Стандартнаяобувь

Методическая литература для больного

Программа физических нагрузок

Орт-д

Тер-т Анест-г

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Обеспе-чение

Орт-д

Анест-г

+

Орт-д

+

+

+

Орт-д

ВрачЦВЛ

+

+

+

+

+

+

+

Орт-д

ВрачЦВЛ

+

+

+

+

+

+

Орт-д

ВрачЦВЛ

+

+

+

+

+

+

Орт-д

ВрачЦВЛ

+

+

+

+

+

+

+

+

Врач Р.О.

ВрачЦВЛ

+

+

+

+

+

+

+

Орт-д

ВрачЦВЛ

+

+

+

+

+

+

+

+

Ф и з и к а л ь н ы е д а н н ы е

И н с т р у м е н т а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я

Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я

О р т о п е д и ч е с к и е п о с о б и я

М е т о д и ч е с к а я л и т е р а т у р а

44

Место Поликлиника О т д е л е н и е т р а в м а т о л о г и и , д е н ь Р.О. П-каПродолжи- 1–2 нед до 1-й 2-й 3-й 4–5-й 6–11-й 12-й 3 нед до 2,5 местельность операции

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

О ф о р м л е н и е д о к у м е н т а ц и и

Л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я

Заполнение истории болезни

Согласие на операцию

Оформление выписки в поликлинику

Оформление перевода в отделение реабилитации

Подготовка стоп к операции

Премедикация

ОПЕРАЦИЯ

Анальгетики

Антибиотики

Перевязки

Снятие швов (удаление спиц)

Укладка стоп в ортезы

ЛФК, ФТО

Двигательнаяактивность

Контрольныеточки №

+

1

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

2

+

+

+

+

Пос-тель-ный режим

+

+

+

+

Пос-тель-ный режим

3

+

+

+

+

+

Палат-ный режим

+

+

+

Общий режим

+

+

+

Общий режим

+

+

Общий режим

4

Образование пациента

Критерии выписки (перевода) в поли-клинику, реабилитационное отделение

Типичные технологические нарушения

Индикаторы качества

Обеспечение методической литературой пациента

1. Уменьшение боли до 4–5 баллов2. Стабильность остеотомии (клиника, рентгенография)3. Послеоперационный период без осложнений4. Достигнута минимально необходимая опороспособность стоп5. Оптимальные социально-бытовые условия

1. Неполноценное обследование (отсутствие рентгенографии в 2 проекциях)2. Больной не обеспечен методической литературой по подготовке к операции3. Не заказана ортопедическая обувь4. Неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде5. Удлинение сроков пребывания в стационаре (обострение сопутствующих забо-леваний, отсутствие социально-бытовых условий)

1. Полное обследование перед операцией на амбулаторном этапе2. Совпадение запланированного и выполненного объема операции3. Активизация на 3–5-й день после операции4. Отсутствие осложнений5. Индикаторы качества операции: угол hallux valgus до 15°, угол варусного отклоненияI плюсневой кости до 8°, угол между I и V плюсневыми костями до 15°, положение ме-диальной сесамовидной кости – симметрично осевой линии I плюсневой кости, кон-

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

П р о д о л ж е н и е т а б л и ц ы 1

менения намеченного плана лечения больного.

После внедрения МТП и по мере его применения

начинают накапливаться данные об отклонениях –

один из важных и неотъемлемых элементов метода

МТП. Анализ отклонений служит основой для пере-

смотра существующей практики работы. Отклоне-

ния являются важнейшим инструментом в реализа-

ции непрерывного повышения качества.

Выделяют 3 категории отклонений:

1) отклонения, связанные с пациентами (откло-

нения пациентов), – возникают как прямой резуль-

тат состояния, действий или бездействия больного;

2) отклонения, связанные с персоналом (откло-

нения персонала), – возникают при невыполнении

сотрудником элемента МТП;

3) отклонения, связанные с организационной си-

стемой (отклонения системы), – возникают из-за ор-

ганизационных проблем внутри или вне учреждения.

Эффективность организации МТП и реконстру-

ктивных операций, выполняемых в нашей клинике,

мы определяли по результативности реконструктив-

ных операций с применением комплекса индикато-

ров, Схемы балльной оценки анатомо-функцио-

нального состояния стопы, компьютерной системы

Balance-test, анализа осложнений с учетом продол-

жительности лечения (сроки стационарного пребы-

вания и длительность временной нетрудоспособно-

сти), оценки качества лечения пациентом и осуще-

ствления организационного контроля с помощью

проведения экспертизы документации.

Для оценки эффективности реконструктивных

операций использовали комплекс индикаторов: угол

hallux valgus, угол варусного отклонения I плюсневой

кости, угол между I и V плюсневыми костями, поло-

жение медиальной сесамовидной кости, конгруэнт-

ность I плюснефалангового сустава, дистальный ме-

татарзальный артикулярный угол, соотношение го-

ловок I и II плюсневых костей в плюсневой дуге, ам-

плитуда движений в I плюснефаланговом суставе.

При оценке восстановления физических возмож-

ностей пациентов и анатомо-функциональных пока-

зателей стопы была применена Схема балльной оцен-

ки анатомо-функционального состояния стопы, от-

ражающая степень восстановления вышеизложен-

ных показателей и приближенности их к нормаль-

ным. При заполнении Схемы оценивались в баллах

следующие показатели: боль в стопах, физические

нагрузки, необходимость использования рациональ-

ной или ортопедической обуви, ортопедических при-

способлений, дополнительных средств опоры, а так-

же индикаторы анатомо-функционального состоя-

ния стоп (угол hallux valgus, угол варусного отклоне-

ния I плюсневой кости и др.). Каждая группа показа-

телей имела низший балл – 1 и высший – 5. Сумма

баллов при оптимальном исходе составляет 100.

Объективизация опороспособности нижних ко-

нечностей у пациентов проводилась с помощью сис-

темы Balance-test. Сущность данного метода заключа-

ется в определении положения центра равновесия и

устойчивости тела человека на платформах системы за

счет преобразования давления на опорных пластинах.

Оценка качества лечения осуществлялась паци-

ентом посредством применения специально разра-

ботанной Анкеты оценки качества лечения пациен-

том, в которой представлены различные показатели:

обеспечение информацией в процессе лечения, удо-

влетворенность оперативным лечением и др.

Одной из важнейших задач обеспечения эффек-

тивности лечения было внедрение организационно-

го контроля МТП, предназначенного для своевре-

менного выявления отклонений, ошибок и ослож-

нений и создания условий для их предупреждения и

устранения, т.е. создание механизмов контроля и уп-

равления за МТП. Реализация этой задачи осущест-

влялась путем проведения экспертизы документа-

ции: истории болезни, амбулаторной карты, соот-

ветствия объема реально оказываемой помощи и по-

мощи, изложенной в ТК клинического пути лечения

больных с поперечным плоскостопием. Экспертиза

проводилась квалифицированным специалистом-

экспертом, назначенным администрацией, и выпол-

нялась с помощью специально разработанных карт

экспертизы. В структуре карты был отражен необхо-

димый объем лечебно-диагностических мероприя-

тий на всех этапах МТП. Исходно вся карта оценена

в 100 баллов (100%). По мере выявления нарушений

технологического процесса специалист вычитает из

этой общей суммы определенное количество баллов.

Примечание. 1-я контрольная точка – полноценность обследования на амбулаторном этапе. 2-я контрольная точка – в достаточной лимере выполнен объем операции по сравнению с предполагаемым до операции, стабильный ли достигнут остеосинтез визуально (попоказаниям – применение рентгенографии во время операции), имелись ли отклонения в ходе операции, количественные показателииндикаторов качества операции (по данным контрольной рентгенографии). 3-я контрольная точка – критерии завершенноститехнологического процесса госпитального этапа: 1) эффективно проведенная операция; 2) ранний послеоперационный период безосложнений; 3) достигнуто минимально необходимое восстановление опорной функции стоп для самообслуживания (с учетом Картыболевого аудита до 4–5 баллов); 4) оптимальные социально-бытовые условия. 4-я контрольная точка – восстановлениетрудоспособности (2–3 мес), сохранение достигнутой коррекции деформации по индикаторам качества операции.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

45

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

груэнтность I плюснефалангового сустава сустава, дистальный метатарзальный артикуляр-ный угол до 9°, амплитуда движений в I плюснефаланговом суставе до 80% от нормы6. Индикатор оценки качества медицинской технологии – длительность временнойнетрудоспособности до 2–3 мес со дня операции

О к о н ч а н и е т а б л и ц ы 1

Результаты и обсуждениеВ целях совершенствования и изучения качества

диагностики и лечения больных с поперечным пло-

скостопием, hallux valgus, оценены их потребности

по специально разработанной Анкете по изучению

потребностей пациентов при лечении поперечного

плоскостопия. Проведено анкетирование 216 боль-

ных, среди которых 22 пациента заполнили анкеты

после завершения лечения (в период с 1996 по 1999

гг. – до внедрения медицинских технологий) и 194 –

до планируемого лечения, т.е. в период разработки и

внедрения МТП.

Анализ анкет показал, что больные хотели быть

информированы и подробно знать об этапах лече-

ния, его содержании, о предоперационной подго-

товке на амбулаторном этапе, особенностях опера-

ции, послеоперационном ведении и прогнозах лече-

ния, физических нагрузках, а также о степени и вре-

мени восстановления трудоспособности.

В связи с вышеизложенным в качестве инфор-

мации для пациентов разработаны следующие пись-

менные рекомендации:

1. Информация пациенту о технологических эта-

пах лечения поперечного плоскостопия.

2. Рекомендации для подготовки стоп к опера-

ции на стопах.

3. Комплекс лечебной гимнастики после выпол-

нения реконструктивной операции на стопах.

4. Программа физических нагрузок после рекон-

структивной операции.

5. Памятка пациенту, выписанному из стациона-

ра после реконструктивной операции на стопах.

6. Карта болевого аудита.

7. Рекомендации пациенту по консервативному

лечению поперечного плоскостопия.

152 больным (302 стопы) проведена оценка вы-

полненных реконструктивных операций с примене-

нием указанных индикаторов, при анализе которых

выявлена высокая эффектив-

ность выполненных операций,

направленных на устранение

компонентов поперечного плос-

костопия, а также сохранение

стабильности достигнутой кор-

рекции в различные сроки.

Анализ схем балльной оцен-

ки анатомо-функционального

состояния стопы продемонстри-

ровал большие возможности

предложенного МТП в восста-

новлении формы и функции

стопы, а также социально-быто-

вой и профессиональной актив-

ности пациентов. Сумма баллов

после лечения от 90 до 100 полу-

чена в 87,9% случаев, от 80 до 89

баллов – в 8,4% и от 79 до 70 – в 3,7% случаев.

Balance-test, проведенный для оценки опоро-

способности нижних конечностей на 3, 10 и 21-й

дни начала ходьбы, показал эффективность ранних

нагрузок и оптимальную адаптацию к ним пациен-

тов, что отмечается более равномерным распределе-

нием нагрузок, а также перемещением общего цент-

ра тяжести к его среднему положению.

Осложнения на различных этапах лечения со-

ставили 4,3% (13 из 302 операций на стопах): реци-

дивы hallux valgus – 1,9% (6 стоп), переломы V плюс-

невой кости – 1,7% (5 стоп), варусная деформация

первых пальцев – 0,7% (2 стопы у 1 больной).

Предусматривалось активное участие пациента в

оценке качества лечения. С помощью специально

разработанных анкет оценки пациентом качества ле-

чения проведен опрос 22 больных, оперированных

до разработки технологий (1996–1999 гг.) и 83 – пос-

ле ее внедрения (2000–2005 гг.). Сравнение результа-

тов анкетирования достоверно различается (табл. 2).

Экспертиза документации для своевременного

выявления отклонений, ошибок и осложнений про-

ведена у 46 больных после лечения. У 38 пациентов

лечебно-диагностический процесс в 100% соответ-

ствовал МТП, у 8 больных имелись отклонения от

него по оформлению документации, удлинению

сроков госпитализации. Проведение экспертизы по-

зволило своевременно обнаружить и быстро среаги-

ровать на отклонения в ходе процесса, тем самым

улучшив качество лечения на всех его этапах.

Анализ и сравнение продолжительности лече-

ния пациентов, оперированных до и после внедре-

ния МТП, продемонстрировали сокращение сроков

стационарного пребывания и длительности нетру-

доспособности. Экономическая эффективность по-

сле внедрения МТП по стационарному этапу (как

наиболее дорогостоящему) составила по койкодням

32,6% (13,7 койкодня против 20,3 койкодня до вне-

46

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Таблица 2. Р е з у л ь т а т ы о ц е н к и п а ц и е н т а м и к а ч е с т в а л е ч е н и я

П е р и о д р а б о т ыБаллы 1996—1999 гг. 2000—2005 гг.

Ч и с л о б о л ь н ы хабс. % абс. %

—

—

—

—

17

2

3

22

—

—

—

—

77,2

9,1

13,7

100

62

10

8

3

—

—

—

83

74,7

12

9,7

3,6

—

—

—

100

100

99—90

89—80

79—70

69—60

59—50

49—40

Всего больных...

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

дрения МТП), а по общей нетрудоспособности –

36,6% (46,8 и 73,8 койкодня соответственно).

Организация эффективной диагностики и лече-

ния в медицине, в том числе и пациентов с попереч-

ным плоскостопием, является актуальной проблемой.

Внедрение МТП, в частности метода ТК лечения

больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus,

основанного на взаимосвязи знания МТП и потребно-

стей пациентов, является стратегическим направлени-

ем в решении проблемы эффективности лечения.

Применение специально разработанного нами

комплекса индикаторов в процессе и изучении ис-

ходов лечения больных с поперечным плоскостопи-

ем, hallux valgus, позволило осуществлять непрерыв-

ный контроль качества, повысить эффективность

оперативного лечения, а также сократить длитель-

ность пребывания больных в стационаре и сроки их

временной нетрудоспособности.

Оценка разработанного МТП при лечении боль-

ных с поперечным плоскостопием, hallux valgus,

проведенная с помощью комплекса специальных

индикаторов, показала его высокую эффективность.

Экономическая эффективность при внедрении

метода технологических карт составила по стационар-

ному этапу (как наиболее дорогостоящему) 32,6%, по

продолжительности нетрудоспособности – 36,6%.

1. Бедорева И.Ю., Фомичев Н.Г., Садо-

вой М.А., Самарина В.Ю. Обеспечение

качества медицинской помощи на ос-

нове международных стандартов ИСО

серии 9000. Главврач 2005;(12):36–41.

2. Гутов С.П., Мазуров В.А., Филимо-

нов Г.Н. Способ реконструкции перед-

него отдела стопы при вальгусной де-

формации 1-го пальца. Рос биомед

журн 2005;(6):102–5.

3. Деминг В.Э. Выход из кризиса. Пер.

с англ. Тверь, Альба; 1994.

4. Индейкин Е.Н. Система управления

качеством медицинской помощи в

США. Качество мед помощи

2004;(1):36–41.

5. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., За-

порожченко В.Г. и др. Методология из-

мерения и оценки качества медицин-

ской помощи: международный опыт.

Экон здравоохр 2005;(10):5–18.

6. Мескон М.X., Альберт М.,

Хедоури Ф. Основы менеджмента. Пер.

с англ. М., Вильямс; 2007.

7. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И.

Качество медицинской помощи: управ-

ление, измерение, безопасность, ин-

формация. М., Медицина XXI; 2004.

8. Международные стандарты ИСО се-

рии 9000 и 10 000 на системы качества:

версии 1994 г. М., Стандарты; 1995.

9. Bernar B. Update of ANNA's long-

range strategic plan by board of directors.

ANNA J 1993;20(1):27-39.

10. Dornald's illustrated medical diction-

ary. 28 ed. Philadelphia, Saunders; 1994.

11. Institute of Medicine. Guidelines for

clinical practice. Washington, National

Academy Press; 1992.

12. Institute of Medicine. Crossing the

quality chasm: a new health system for the

21st century. Washington, National

Academy Press; 2001.

13. Quality in health care: theory, applica-

tion and evolution. N.O. Graham, ed.

Gaithersburg, Aspen; 1995.

14. Кузьмин В.И. Оперативное лечение

больных с поперечным плоскостопием,

hallux valgus: проектирование медицин-

ского технологического процесса.

Вестн травматол и ортопед им.

Н.Н. Приорова 2003;(1):67–72.

15. Миронов С.П., Назаренко Г.И., По-

лубенцева Е.И. и др. Непрерывное

улучшение качества медицинской по-

мощи – магистральное направление

работы российских травматологов-ор-

топедов. Ч. 1. Вестн травматол и орто-

пед им. Н.Н. Приорова 2000;(3):3–13.

16. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И.

Смена парадигмы управления больни-

цей как альтернатива «двойным» стан-

дартам медицинской помощи. Пробл

управл здравоохр 2003;(2):25–36.

17. Назаренко Г.И., Троценко В.В.,

Кузьмин В.И. Индикаторы качества

как критерии эффективности лечения

больных с поперечным плоскостопием,

hallux valgus. Вестн травматол и ортопед

им. Н.Н. Приорова 2007;(2):51–9.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

47

Ме

ди

ци

нс

ки

е

те

хн

ол

ог

ии

48

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ:

ВОЗМОЖЕН ЛИ ЕДИНЫЙ ПОДХОД К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ?

В.И. МаколкинММА им. И.М. Сеченова

ISCHEMIC HEART DISEASE AND ARTERIAL HYPERTENSION: IS THERE A SINGLE APPROACH TO DRUG THERAPY?

V.I. MakolkinI.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Contacts: Vladimir Ivanovich Makolkin dvmak@mail.ru

Various approaches to treatment of patients with ischemic heart disease associated with arterial hypertension are con-

sidered in the article. It has been shown that use of cardio-selective β-adrenoblocking agent with prolonged action

(Bisoprolol) allows achieving satisfactory clinical effectiveness. Insufficient anti-anginal efficacy of Bisoprolol is con-

sidered to be an indication to administer cytoprotective agent Trimetazidine.

Key words: arterial hypertension, stable stenocardia, β-adrenoblocking agents, cytoprotective agent

Контакты: Владимир Иванович Маколкин dvmak@mail.ru

В статье рассматриваются возможности терапии больных ишемической болезнью сердца (стабильной сте-

нокардией), сочетающейся с артериальной гипертонией. Показано, что применение кардиоселективного

β-адреноблокатора пролонгированного действия – бисопролола у таких больных дает хороший клиниче-

ский эффект. При недостаточном антиангинальном эффекте бисопролола рекомендуется добавление к те-

рапии цитопротективного препарата триметазидина.

Ключевые слова: артериальная гипертония, стабильная стенокардия, β-адреноблокаторы, цитопротективный препарат

Клиницистам достаточно давно известно час-

тое сочетание артериальной гипертензии (АГ) и

ишемической болезни сердца (ИБС) – этих «близ-

нецов, идущих рука об руку». C одной стороны, АГ

напрямую способствует прогрессированию атеро-

склеротического поражения коронарных сосудов, с

другой – неблагоприятное влияние АГ опосредует-

ся через развитие гипертрофии левого желудочка

(ГЛЖ). Эти взаимоотношения хорошо иллюстри-

руются словами А.Л. Мясникова: «Гипертониче-

ская болезнь, атеросклероз и связанная с ними ко-

ронарная недостаточность – вот суровая триада бо-

лезней, в наибольшей мере поражающая человече-

ство» [1]. Многочисленные многоцентровые иссле-

дования подтверждают это. Так, четко показана

связь величины диастолического артериального да-

вления (АД) и риска развития ИБС [2], а в большом

исследовании Syst-Eur [3] продемонстрировано от-

четливое уменьшение частоты фатального и нефа-

тального инфаркта миокарда (а также мозгового

инсульта) на фоне снижения систолического АД.

Кроме того, АГ является одним из факторов риска

развития хронической сердечной (ХСН), а также

почечной недостаточности, нарушений ритма серд-

ца. Все эти факты позволили V. Dzau и E. Braunwald

[4] предложить понятие «сердечно-сосудистый

континуум», представляющее собой последова-

тельное развитие ряда патологических событий,

связанных патогенетически и закономерно закан-

чивающихся фатальным исходом.

Естественно, возникает вопрос: что же объ-

единяет между собой столь, казалось бы, различ-

ные заболевания сердечно-сосудистой системы

(ССС)? Согласно современным представлениям,

таким связующим звеном являются общие для АГ

и ИБС факторы риска развития этих заболеваний

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

49

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

(модифицируемые и немодифицируемые), а так-

же нарушения соотношения активности различ-

ных звеньев нейрогормональной регуляции ССС

(прессорного, антидиуретического и пролифера-

тивного, с одной стороны, и антигипертензивно-

го, диуретического, антипролиферативного – с

другой).

Прессорное, антидиуретическое, пролифера-

тивное звено включает дисфункцию вегетативной

нервной системы, что определяет развитие так на-

зываемого вегетативного дисбаланса, выражаю-

щегося в увеличении симпатического и снижении

парасимпатического тонусов. В свою очередь, это

обусловливает появление целого ряда неблагопри-

ятных явлений:

• возрастает концентрация катехоламинов, что

приводит к тахикардии, вазоконстрикции, обедне-

нию микроциркуляторного русла;

• возникают инсулинорезистентность, гиперин-

сулинемия, дислипидемия;

• увеличиваются уровень ренина плазмы и со-

держание ангиотензина II – АТ II (плазменного и

тканевого);

• активируется свертывающая система крови

вследствие повышения концентрации плазменных

факторов и активации тромбоцитарного звена;

• возникает дисфункция эндотелия (ДЭ).

ДЭ в настоящее время играет большую роль в

развитии как ИБС, так и АГ. Основная причина

возникновения ДЭ – нарушение соотношения АТ

II – оксид азота. В свою очередь, АТ II приводит

к ряду неблагоприятных процессов, каждый из

которых является как составным компонентом

ДЭ, так и ее следствием. К этим процессам можно

отнести:

• продукцию мощного прессорного фактора (эн-

дотелина-1);

• рост (пролиферацию и гипертрофию) гладко-

мышечных клеток сосудистой стенки;

• миграцию гладкомышечных клеток в очаг ате-

росклеротического поражения;

• образование супероксидного радикала;

• активацию молекул адгезии и медиаторов вос-

паления;

• усиление активности моноцитов/макрофагов;

• активацию тромбоцитов;

• стимуляцию выработки ингибитора активатора

плазминогена.

Таким образом, вполне логичным было бы при

лечении АГ и ИБС воздействовать на вегетатив-

ный дисбаланс, что оказалось возможным при ис-

пользовании β-адреноблокаторов, вошедших в

клиническую практику с конца 60-х годов про-

шлого века.

Хорошо известно, что в возникновении при-

ступа стенокардии исключительное значение име-

ет частота сердечных сокращений (ЧСС). Увели-

чение ЧСС (при физической нагрузке, психоэмо-

циональном напряжении) приводит к двум прин-

ципиальным явлениям: во-первых, происходит

увеличение потребления миокардом кислорода,

что в условиях сужения коронарных артерий ста-

новится недостаточным; во-вторых, снижается

кровоток в субэндокардиальных зонах миокарда

(где и в норме снабжение кровью происходит в

меньшей степени, нежели в субэпикардиальных

зонах). В дальнейшем ЧСС стали уделять повы-

шенное внимание. Так, в известном Фремингем-

ском исследовании [5], а также в последующих ра-

ботах [6–8] убедительно показана роль ЧСС как

одного из факторов смертности от сердечно-сосу-

дистых заболеваний (в том числе ИБС). Вполне

естественно, что необходимость использования

ритмозамедляющих препаратов (особенно таких,

как β-адреноблокаторы) в качестве средств базис-

ной терапии при лечении стабильной стенокардии

(СС) приобрела еще большую аргументацию. Сле-

дует иметь в виду, что СС в 82% случаев может со-

путствовать другая кардиологическая патология

[9]. В частности, СС сочетается с АГ в 70% [10],

ХСН [11] – 46% женщин и 22% мужчин, наруше-

ниями ритма сердца [12] – 63%, наконец, 43% па-

циентов с СС имеют в анамнезе перенесенный ин-

фаркт миокарда [13]. Кроме того, СС может на-

блюдаться у больных сахарным диабетом (СД)

2-го типа, у пациентов с поражением перифериче-

ских артерий атеросклеротического происхожде-

ния, хронической обструктивной болезнью легких

(ХОБЛ). Все это может влиять на тактику лечения

и выбор того или иного β-адреноблокатора.

Как известно, β-адреноблокаторы – доста-

точно большая группа лекарственных препара-

тов, основной механизм действия которых за-

ключается в блокаде адренорецепторов, препят-

ствующей действию на них медиатора (норадре-

налина), а также циркулирующих в крови катехо-

ламинов. Первый препарат из этой группы –

пропранолол, неселективный короткодействую-

щий, не обладающий вазодилатирующим эффек-

том (препарат 1-й генерации), – оказался весьма

эффективным при лечении АГ, стабильной фор-

мы ИБС, суправентрикулярных нарушениях рит-

ма. Однако со временем были выявлены некото-

рые негативные его свойства, к числу которых

относились:

• невозможность использования при облитери-

рующем атеросклерозе периферических артерий,

синдроме Рейно;

• нарушение проходимости дыхательных путей

(бронхиальная астма, ХОБЛ);

• ухудшение показателей углеводного обмена и

возникновение новых случаев СД 2-го типа;

• ухудшение показателей липидного обмена,

особенно если β-адреноблокатор применялся в со-

четании с тиазидным диуретиком;

• снижение мозгового кровотока у лиц пожилого

возраста;

• возможное развитие эректильной дисфункции.

Все перечисленное определило дальнейшее со-

вершенствование β-адреноблокаторов по несколь-

ким направлениям:

1) получение кардиоселективных препаратов

(блокирующих преимущественно β1-рецепторы);

2) создание препаратов длительного действия;

3) разработка препаратов, обладающих вазоди-

латирующим свойством;

4) получение препаратов, не имеющих внутрен-

ней симпатомиметической активности.

Вторая генерация β-адреноблокаторов представ-

лена уже высококардиоселективными препаратами,

перечень которых весьма обширен: это метопролол

(тартрат и сукцинат), бисопролол, бетаксолол, а так-

же чрезвычайно распространенный в мире водорас-

творимый атенолол (по неясным причинам рассма-

тривающийся в литературе как «классический»

представитель данной группы препаратов; на эту

роль могут претендовать также бисопролол, бетак-

солол или метопролол).

Препараты 3-й генерации в настоящее время

представлены небивололом и карведилолом, оказы-

вающими вазодилатирующее действие.

Многочисленные многоцентровые двойные сле-

пые рандомизированные исследования позволили

сформулировать основные показания к примене-

нию β-адреноблокаторов:

— АГ;

— СС различного функционального класса;

— перенесенный инфаркт миокарда;

— ХСН;

— суправентрикулярные нарушения ритма.

Антигипертензивный эффект β-адреноблокато-

ров обусловлен следующими механизмами [14]:

• уменьшением сердечного выброса;

• снижением активности ренина;

• центральными эффектами (со стороны цент-

ральной нервной системы – ЦНС);

• блокадой пресинаптических β-адренергиче-

ских рецепторов, ведущей к снижению выброса но-

радреналина;

• уменьшением периферического сосудистого

сопротивления;

• снижением венозного тонуса;

• сокращением объема циркулирующей крови;

• изменением чувствительности барорецепто-

ров;

• ослаблением прессорного действия катехола-

минов при физической нагрузке и под действием

стресса.

β-Адреноблокаторы в качестве антигипертен-

зивных препаратов были включены в международ-

ные (JNC-7, 2003) и отечественные (Рекомендации

ВНОК 2-го пересмотра, 2004) рекомендации, посвя-

щенные диагностике и лечению АГ.

Эти препараты сохранили свое место и в послед-

ней редакции Рекомендаций ESC/ESH (2007), по-

священных диагностике и лечению АГ [15].

Среди высокоселективных β-адреноблокато-

ров 2-го поколения следует выделить бисопролол,

широко освещенный в литературе и весьма поло-

жительно зарекомендовавший себя при лечении

АГ, СС и ХСН. Бисопролол обладает свойствами

липофильного β-адреноблокатора, что определяет

его быстрое и почти полное (до 90%) всасывание

из желудочно-кишечного тракта, высокую биодос-

тупность. Эффект первого прохождения через пе-

чень незначителен (около 10%). Прием пищи не

влияет на фармакокинетику, и препарат можно

принимать как до, так и после еды, что весьма

удобно для больного. Связывание с белками соста-

вляет 30%, что снижает вероятность взаимодейст-

вия препарата с другими лекарственными средст-

вами, связывающимися с белками. Одна половина

принятой дозы бисопролола выводится с мочой,

другая подвергается метаболизму. С фармакокине-

тической точки зрения такой сбалансированный

клиренс является идеальным, поэтому у больных с

поражением печени или при нарушении функции

почек фармакокинетика бисопролола претерпева-

ет незначительные изменения. В организме боль-

ного бисопролол не накапливается.

Имеется несколько сравнительных исследова-

ний эффекта бисопролола у больных АГ. В двойном

слепом рандомизированном исследовании

BISOMET [16] 87 пациентов с АГ получали либо 10 мг

бисопролола, либо 100 мг метопролола тартрата 1 раз

в сутки. Эффекты препаратов в отношении систоли-

ческого АД и ЧСС на фоне физической нагрузки че-

рез 3 и 24 ч после приема сравнивались с соответст-

вующими исходными показателями. Через 24 ч с мо-

мента приема эффект бисопролола значимо превос-

ходил эффект метопролола, хотя через 3 ч сущест-

венных различий в действиях препаратов не отмече-

но. Остаточный эффект бисопролола через 24 ч по

отношению к 3-часовому его уровню (86–93%) был

выше, чем у метопролола (53–66%). Был сделан вы-

вод, что однократный прием 10 мг бисопролола га-

рантирует статистически значимое плавное сниже-

ние среднего дневного и ночного АД в течение суток

с сохранением его суточного ритма. Это сопровож-

далось достоверным снижением ЧСС на фоне физи-

ческой нагрузки в течение всего 24-часового перио-

да после приема препарата.

В исследовании BIMS [17] сравнивали антиги-

пертензивную активность бисопролола и атеноло-

50

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

ла у курящих пациентов с АГ. Бисопролол оказался

более эффективным (в 80% случаев), нежели ате-

нолол (52%). Антигипертензивный эффект бисо-

пролола сопоставляли с эффектом дигидропири-

диновых антагонистов кальция. В рандомизиро-

ванном двойном слепом 8-недельном исследова-

нии [18] больные АГ пожилого возраста получали

бисопролол в дозе 10–20 мг/сут или нифедипин

пролонгированного действия по 20–40 мг 2 раза в

сутки. Было установлено, что по гипотензивному

действию бисопролол существенно превосходит

нифедипин. Эти данные еще раз подчеркивают

возможность назначения β-адреноблокаторов ли-

цам пожилого возраста с целью снижения АД. В дру-

гом исследовании [19] изучали выраженность ан-

тигипертензивного действия бисопролола у моло-

дых (моложе 60 лет) и пожилых людей (старше 60

лет). Значимых различий обнаружено не было, хо-

тя доля больных с положительным эффектом была

несколько выше среди пожилых (76,1% против

68%). Многие пожилые пациенты ответили на низ-

кие дозы препарата (60% против 53,7%). Частота

побочных эффектов в группах молодых и пожилых

существенно не отличалась.

Эффективность антигипертензивного действия

бисопролола имеет дозозависимый характер. Так, в

работе [20] установлено, что при назначении препа-

рата в дозах 5, 10 и 20 мг/сут систолическое АД сни-

жалось на 10, 14 и 20% соответственно. По мере воз-

растания дозы увеличивалось число пациентов с ди-

астолическим АД < 90 мм рт.ст.

Для усиления антигипертензивного эффекта би-

сопролол можно комбинировать с тиазидными диу-

ретиками. В исследовании [21] у 512 больных АГ би-

сопролол в различных дозах (от 2,5 до 40 мг) комби-

нировали с гидрохлоротиазидом (6,25–25 мг); было

отмечено, что комбинированное назначение этих

препаратов в малых дозах хорошо переносится боль-

ными и вызывает снижение диастолического АД

< 90 мм рт. ст. в 61% случаев.

Бисопролол по своему антигипертензивному

действию и влиянию на регрессию ГЛЖ не уступа-

ет некоторым ингибиторам ангиотензинпревра-

щающего фермента. Так, в сравнительном рандо-

мизированном исследовании [22], продолжав-

шемся 6 мес, бисопролол в дозе 10–20 мг/сут вы-

зывал достоверное уменьшение индекса массы

миокарда левого желудочка на 11%, что было со-

поставимо с влиянием эналаприла (применяемого

в дозе 20–40 мг/сут).

Как уже упоминалось, сложилось мнение о

неблагоприятном влиянии β-адреноблокаторов

на метаболические показатели. Однако в работе

[23] было показано отсутствие влияния бисопро-

лола на уровень глюкозы крови у больных СД,

при этом не требовалась коррекция доз гипогли-

кемических препаратов. Это особенно важно, ес-

ли учитывать распространенность метаболиче-

ского синдрома у больных АГ.

Сегодня общепризнанными базисными препа-

ратами лечения ИБС являются β-адреноблокаторы.

Благоприятное действие β-адреноблокаторов при

лечении ИБС заключается в следующем:

• урежение ЧСС;

• уменьшение сократимости миокарда и систо-

лического АД;

• удлинение диастолы и снижение внутримио-

кардиального напряжения;

• улучшение перфузии миокарда во время более

продолжительной диастолы.

В результате происходит снижение потребления

кислорода миокардом, что способствует уменьше-

нию ишемии миокарда в условиях физической на-

грузки и прочих ситуациях, провоцирующих появ-

ление приступов стенокардии.

β-Адреноблокаторы в обязательном порядке

назначают больным, перенесшим острый ин-

фаркт миокарда (вне зависимости от того, имеет-

ся на данный момент СС или же приступы болей

отсутствуют), благодаря чему на 28–40% (иссле-

дование CAPRICORN, Norwegian MSG) снижает-

ся вероятность развития повторного инфаркта

миокарда. Несмотря на то что крупные исследо-

вания в отношении предотвращения коронарных

катастроф у больных СС (ранее не переносивших

инфаркт миокарда) не проводились, имеются все

основания полагать, что эти препараты способст-

вуют более благоприятному течению ИБС. Таким

образом, применение β-адреноблокаторов у

больных СС не только оказывает доказанный ан-

тиишемический эффект, но и благоприятно

влияет на прогноз.

В исследовании TIBBS [24, 25] наблюдали 330

больных СС, половина из которых получала бисо-

пролол сначала в дозе 10 мг/сут, затем 20 мг/сут, а

другая половина – пролонгированный нифедипин

в дозе 20 мг/сут, затем 40 мг/сут. Терапия продол-

жалась 8 нед с последующим наблюдением в тече-

ние 1 года. Уменьшение числа эпизодов ишемии

было более выражено среди больных, получавших

бисопролол, чем среди пациентов, принимавших

нифедипин. Так, длительность эпизодов ишемии

за 48 ч при приеме бисопролола снизилась с

99,3±10,1 до 31,9±5,5 мин, тогда как у больных,

получавших нифедипин, эти показатели состави-

ли 101±9,1 и 72,6±8,1 мин. Было также отмечено,

что у больных ИБС с полным исчезновением ише-

мических эпизодов подобные осложнения (ин-

фаркт миокарда, госпитализация по поводу неста-

бильной стенокардии, смерть) зафиксированы в

17,5% случаев, в то время как при уменьшении

числа эпизодов ишемии вышеуказанные осложне-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

51

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

ния встречались в 32,3% (р=0,008). Аналогичные

данные были получены и в российской части мно-

гоцентрового исследования АТР – Angina

Treatment Pattern [26].

Немаловажно и то, что при лечении СС β-адре-

ноблокаторами ЧСС следует снижать до 60 уд/мин

и даже менее (если пациент переносит это сниже-

ние удовлетворительно). К сожалению, в реальной

клинической практике этого не происходит, так

как врачи часто рассматривают развитие брадикар-

дии (ЧСС 60 уд/мин) как проявление побочного и

весьма нежелательного явления. В результате

больные получают так называемую субоптималь-

ную терапию. При снижении ЧСС с 85–90 до

70–75 уд/мин и уменьшении частоты приступов

стенокардии врач и пациент считают, что цель ле-

чения достигнута. Однако в такой ситуации полно-

го избавления от приступов стенокардии не проис-

ходит и подобная терапия не может быть признана

удовлетворительной.

Попытка улучшить результаты лечения СС при-

вела к мысли использовать препараты, влияющие на

метаболизм миокарда и, в частности, повышающие

использование миокардом кислорода, поступающе-

го в него с кровью. Таким препаратом является три-

метазидин, обладающий весьма cвоеобразным меха-

низмом действия.

Механизм действия триметазидина на сегод-

няшний день окончательно расшифрован. Препа-

рат избирательно ингибирует длинноцепочечную

3-кетоацил-КоА-тиолазу (3-КАТ) – ключевой

фермент β-окисления свободных жирных кислот

(СЖК) [27]. Ингибируя β-окисление СЖК, триме-

тазидин обеспечивает увеличение активности

ключевого фермента окисления глюкозы – пиру-

ватдегидрогеназы. Это приводит к метаболическо-

му «сдвигу» от окисления СЖК к окислению глю-

козы [28]. В результате повышается ресинтез аде-

нозинтрифосфорной кислоты в условиях ишемии,

восстанавливается сопряжение гликолиза и окис-

лительного декарбоксилирования [27], уменьша-

ется клеточный ацидоз [29] и предотвращается из-

быточное накопление ионов кальция [30]. Триме-

тазидин также усиливает обмен фосфолипидов

клеточных мембран, благодаря чему происходит

уменьшение содержания СЖК и отсутствует их

неблагоприятное воздействие на функции кардио-

миоцитов [31]. Выявленные ранее в эксперимен-

тах [32] разнообразные эффекты триметазидина в

условиях ишемии и реперфузии (антиоксидантное

действие и пр.), по-видимому, являются следстви-

ем его влияния на метаболизм. При этом препарат

не оказывает действия на центральную гемодина-

мику, в частности, не приводит к изменениям

ЧСС, пред- и постнагрузки, коронарного крово-

тока [33–35].

Эффективность триметазидина как антианги-

нального средства была продемонстрирована в ряде

рандомизированных исследований. В многоцентро-

вом контролируемом исследовании ТЕМS было по-

казано, что триметазидин по эффективности не ус-

тупает пропранололу [35], но более благоприятно

влияет на суточный профиль ишемии миокарда.

При этом не было отмечено изменений двойного

произведения, что доказывает отсутствие «гемоди-

намического» компонента в механизме действия

препарата. В другом рандомизированном испыта-

нии триметазидин оказался столь же эффективным,

как нифедипин, но вызывал в 4 раза меньше побоч-

ных реакций [33].

В ряде рандомизированных клинических ис-

следований выявлена большая эффективность со-

четания триметазидина с антиангинальным препа-

ратом гемодинамического действия, чем комбина-

ции двух традиционных препаратов. Также отмеча-

ется лучшая переносимость терапии. Например,

была доказана более высокая результативность

комбинированного лечения пропранололом и три-

метазидином по сравнению с терапией пропрано-

лолом и изосорбидом динитратом [34]. В другом

исследовании комбинация триметазидина с дилти-

аземом оказалась более эффективной, чем терапия

одним дилтиаземом, как в плане уменьшения при-

ступов стенокардии, так и увеличения переноси-

мости физической нагрузки [35]. Схожие данные

получены и при использовании комбинации три-

метазидин + нифедипин [36]. В многоцентровом

исследовании TRIMPOL-II [37] триметазидин или

плацебо добавлялись к исходно недостаточно эф-

фективной терапии метопрололом в дозе 100

мг/сут. Через 12 нед лечения было отмечено досто-

верное возрастание общей продолжительности на-

грузки и времени до достижения депрессии сег-

мента ST на 1 мм в группе принимавших тримета-

зидин. В России эффективность и переносимость

триметазидина в сочетании с нитратами и β-адре-

ноблокаторами оценивалась в исследовании ТАСТ

[38], в котором также было показано, что добавле-

ние триметазидина к традиционной терапии дос-

товерно увеличивает время до достижения депрес-

сии сегмента ST на 1 мм при нагрузочной пробе.

В данной работе убедительно продемонстрирована

эффективность комбинированного лечения с ис-

пользованием традиционного гемодинамического

препарата и средства с метаболическим механиз-

мом действия. Кроме того, была отмечена хорошая

переносимость такой терапии.

Зафиксирована высокая эффективность три-

метазидина и в терапии пожилых больных ИБС,

лечение которых имеет ряд особенностей в связи

с изменением кинетики лекарственных средств и

более высоким риском развития побочных эффе-

52

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

ктов от применения препаратов гемодинамиче-

ского действия. В отечественном многоцентро-

вом исследовании TRIMEP [39], в котором участ-

вовали пожилые (старше 65 лет) пациенты, 20%

из которых были старше 70 лет, выявлена не толь-

ко высокая эффективность комбинации тримета-

зидина с традиционной терапией, но и повыше-

ние качества жизни пациентов на фоне лечения

триметазидином.

Триметазидин улучшает сократимость миокар-

да в условиях его ишемической дисфункции: по

данным L. Brottier и соавт. [40], препарат досто-

верно уменьшал объем сердца, повышал сердеч-

ный выброс и значительно улучшал клинические

проявления сердечной недостаточности у больных

с тяжелой формой ишемической кардиомиопатии.

В работе С. Lu и соавт. [41] также показано улуч-

шение функции левого желудочка в покое и сни-

жение тяжести стрессоиндуцированной дисфунк-

ции левого желудочка. Предположительно дан-

ный эффект обусловлен восстановлением сокра-

тимости участков «спящего» (гибернирующего)

миокарда вследствие улучшения метаболизма дис-

функциональных кардиомиоцитов. В частности,

R. Belardinelli и A. Purcaro [42] в небольшом пла-

цебо-контролируемом исследовании показали,

что пероральный прием триметазидина в течение

2 мес достоверно улучшает сократимость левого

желудочка как в покое, так и на «пике» инфузии

добутамина. Следовательно, триметазидин вос-

станавливает сократимость «спящего» миокарда и

улучшает его ответ на инотропную стимуляцию.

Нами также было отмечено, что добавление три-

метазидина к традиционной терапии гемодинами-

ческими препаратами у больных ИБС с дисфунк-

цией левого желудочка, обусловленной гиберна-

цией, восстанавливает сократимость «спящего»

миокарда, причем эффективность такого комби-

нированного лечения сопоставима с эффективно-

стью реваскуляризации, хотя и уступает послед-

ней [43, 44].

К настоящему времени помимо традиционной

лекарственной формы триметазидина создан препа-

рат с замедленным высвобождением действующего

вещества триметазидин МВ, что позволило повы-

сить минимальную концентрацию препарата на

31%, увеличить продолжительность его действия и

уменьшить кратность приема до 2 раз в сутки. Это

обеспечивает высокую антиангинальную актив-

ность в течение 24 ч и лучшую защиту миокарда в ут-

ренние часы.

Триметазидин, как правило, очень хорошо пе-

реносится больными. Достаточно отметить, что

среди 396 пациентов, принимавших препарат в ис-

следовании АТР, лишь 3 сообщили о развитии по-

бочных эффектов (головная боль, боль в животе,

желудочно-кишечное расстройство). Наш много-

летний опыт применения препарата также свиде-

тельствует о его высокой безопасности и отличной

переносимости.

Триметазидин не следует применять в качестве

монотерапии при СС. Этот препарат обычно добав-

ляется к β-адреноблокатору либо к антагонисту

кальция. Подобная комбинированная терапия ис-

пользуется в тех случаях, когда β-адреноблокатор

или антагонист кальция не приводят к тотальному

(либо почти тотальному) исчезновению приступов

стенокардии. Как отмечалось выше, полная ликви-

дация приступов стенокардии улучшает выживае-

мость больных ИБС, что убедительно продемонст-

рировано в исследовании TIBBS [25].

Таким образом, весьма схожий патогенез ИБС и

АГ позволяет с успехом применять для их лечения

современные липофильные β-адреноблокаторы (в ча-

стности, бисопролол). В случае же недостаточного

эффекта β-адреноблокаторов при СС целесообразно

добавление цитопротективных препаратов (триме-

тазидина).

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

53

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

1. Мясников А.Л. Гипертоническая бо-

лезнь и атеросклероз. М., Медицина;

1965.

2. MacMahon S., Peto R., Culter J. et al.

Blood pressure, stroke and coronary heart

disease. Part 1, Prolonged differences in

blood pressure: prospective observational

studies corrected for the regression dilution

bias. Lancet 1990;335:765–74.

3. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al.

Systolic Hypertension in Europe (Syst-

Eur) Trial investigators. Randomised dou-

ble-blind comparison of placebo and active

treatment for older petients with isolated

systolic hypertension. Lancet

1997;350:757–64.

4. Dzau V., Braunwald E. Resolved and

unresolved issues in the prevention and

treatment of coronary artery disease: a

workshop consensus statement. Am Heart

J 1991;121(4 Pt 1):1244–63.

5. Kannel W.B., Kannel C., Puffenberger R.S.,

Cuppeles L.A. Heart rate and cardiovascu-

lar mortality; the Framingham Study. Am

Heart J 1987;113:1489–94.

6. Palatini P., Casiglia E., Julius S.,

Pessina A.C. High heart rate: a risk factor

for cardiovascular death in elderly men.

Arch Intern Med 1999;159:585–92.

7. Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M.C.,

Tardif J.C. Long term prognostic value of

resting heart rate in patients with suspected

or proven coronary artery disease. Eur

Heart J 2005;26:967–74.

8. Шальнова С.А., Деев А.Д.,

Оганов Р.Г. и др. Частота сердечных со-

кращений и смертность от сердечно-

сосудистых заболеваний у российских

мужчин и женщин. Результаты эпиде-

миологоческого исследования. Кардио-

логия 2005;(10):45–50.

9. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Ста-

бильная ишемическая болезнь сердца:

стратегия и тактика лечения. М., Реа-

фарм; 2003

10. Руководство по артериальной ги-

пертонии. М., Медиа Медика; 2005.

11. Отчет АНА по сердечно-сосудистым

заболеваниям. М.; 2004.

12. Haiat R., Leroy G. Cardiovascular

therapeutics. Paris, Manson Publishing

Л И Т Е Р А Т У Р А

54

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Ltd; 1999.

13. Кардиология: национальное руко-

водство. Под ред. Ю.Н. Беленкова и

Р.Г. Оганова. М.; ГЭОТАР-Медиа; 2007.

14. Danhlof B., Lindhalm L.H.,

Hannson L. et al. STOP-Hypertension 2:

A prospective intervention trial of «newer»

versus «older» treatment alternatives in old

patients with Hypertension. Blood Press

1993;2:136–41.

15. Mancia G., De Backer G.,

Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for

the Management of Arterial Hypertension:

The Task Force for the Management of

Arterial Hypertension of the European

Society of Hypertension (ESH) and of the

European Society of Cardiology (ESC). J

Hypertens 2007;25:1105–87.

16. Haasis R., Bethge H. Exercise blood

pressure and heart rate reduction 24 and 3

hours after drug intake in hypertensive

patients following 4 weeks of treatment

with bisoprolol and metoprolol: a random-

ized multicentre double-blind study

(BISOMET). Eur Heart J 1987;8:103–13.

17. Buhtel F.R., Berglund G.,

Anderson O.K. et al. Smoking status and

cardioselective beta-blocade antihyperten-

sive therapy: the Bisoprolol International

Multicentre Study (BIMS). J Hypertens

1986;4:144–6.

18. Amabile G., Serradimigni A.

Comparison of bisoprolol with nifedipine

for treatment of essential hypertension in

the elderly: comparative double-blind trial.

Eur Heart J 1987;8 (Suppl M):65–9.

19. Van der Ven L.M. et al. Age-dependent

differences in the efficacy and tolerability

of different classes of antihypertensive

drugs. Clin Drug Invest 1997;1:16–22.

20. Mengden T., Vetter W. The efficacy of

bisoprolol in the treatment of hyperten-

sion. Rev Contemp Pharmacother

1997;8:55–67.

21. Frishman W., Bryzinsci B., Coulson L.

et al. A multifactorial trial design to assess

combination therapy in hypertension. Arcn

Intern Med 1994;154:1461–8.

22. Goose P., Roudault R., Herrero G. et

al. Beta-blockers vs angiotensin-converting

enzyme inhibitors in hypertension: effects

of left ventricular hypertrophy. J

Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl

5):145–50.

23. Остроумова О.Д. Возможности при-

менения высокоселективных β-адре-

ноблокаторов у больных с сопутствую-

щими заболеваниями. РМЖ

2004;12(12):721–5.

24. Von Arnim T. Medical treatment to

reduce total ischemic burden: Total

Ischemic Burden Bisoprolol Study

(TIBBS), a multicenter trial comparing

bisoprolol and nifedipine. The TIBBS

Investigators. J Am Coll Cardiol

1995;25:231–8.

25. Von Arnim T. Prognostic significance

of transient ischemic episodes: response to

treatment shows improved prognosis.

Results of the Total Ischemic Burden

Bisoprolol Study (TIBBs) follow-up. J Am

Coll Cardiol 1996;28:20–4.

26. Оганов Р.Г., Лепахин В.К.,

Фитилев С.Б. и др. Особенности диаг-

ностики и терапии стабильной стено-

кардии в Российской Федерации (меж-

дународное исследование АТР – Angina

Treatment Pattern). Кардиология

2003;(5):9–15.

27. Kantor P.F., Lucien A., Kozak R.,

Lopaschuk G.D. The antianginal drug

trimetazidine shifts cardiac energy metab-

olism from fatty acid oxidation to glucose

oxidation by inhibiting mitochondrial

long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thio-

lase. Circ Res 2000;86:580–8.

28. Mody F.V., Singh B.N.,

Mohiuddin I.H. et al. Trimetazidine-

induced enhancement of myocardial glu-

cose utilization in normal and ischaemic

myocardial tissue: an evaluation by

positron emission tomography. Am J

Cardiol 1998;82:42–49.

29. Lavanchy N., Martin J., Rossi A.

Antiischemic effects of trimetazidine: 32P-

NMR spectroscopy in the isolated rat

heart. Arch Int Pharmacodyn Ther

1987;286:97–110.

30. Yanagisawa T. Simultaneous assessment

of the effects of trimetazidine on the

myocardium and coronary vasculature of

the dog. Arch Int Pharmacodyn Ther

1979;237:316–29.

31. Sentex E., Sergiel J.P., Lucien A.,

Grinberg A. Trimetazidine increases phos-

pholipid turnover in ventricular myocytes.

Mol Cell Biochem 1997;175:153–62.

32. Сhaitman B.R. Efficacy and safety of

metabolic modulator drug in chronic sta-

ble angina: review of evidens from clinical

trials. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2004;9

(Suppl 1):47–64.

33. Pornin M., Harpey C., Allal J. et al.

Lack of effects of trimetazidine on sys-

temic hemodynamics in patients with

coronary artery disease: a placebo-con-

trolled study. Clin Trials Metaanal

1994;29:49–56.

34. Kober G., Buck T., Sievert H.,

Vallbracht C. Myocardial protection dur-

ing percutaneous transluminal coronary

angioplasty: effect of trimetazidine. Eur

Heart J 1992;13:1109–15.

35. Detry J.M., Sellier P., Pennaforte S. et

al. Trimetazidine: a new concept in the

treatment of angina. Comparison with

propranolol in patients with stable angina.

Br J Clin Pharmacol 1994;37:279–88.

36. Szwed H., Pachocki R., Domzal-

Bochenska M. et al. Efficacy and tolerance

of trimetazidine, a metabolic antianginal,

in combination with a hemodynamic

antianginal in stable exertion angina.

TRIMPOL I, a multicenter study [in

French]. Presse Med 2000;29(10):533–8.

37. Szwed H., Sadowski Z., Elikowski W.

et al. Combination treatment in stable

effort angina using trimetazidine and

metoprolol: results of a randomized, dou-

ble-blind, multicentre study (TRIMPOL

II). TRIMetazidine in POLand. Eur Heart

J 2001;22(24):2267–74.

38. Жарова Е.А., Лепахин В.К., Фити-

лев С.Б. и др. Триметазидин в комби-

нированной терапии стенокардии на-

пряжения (TACT – Effect of

Trimetazidine in patients with stable effort

Angina in Combination with existing

Therapy). Сердце 2002;1(2):6–11.

39. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фити-

лев С.Б. и др. Триметазидин при ста-

бильной стенокардии напряжения у

больных старше 65 лет (TRIMEP –

Trimetazidine in Elderly People). Кардио-

логия 2002;(6):8–12.

40. Brottier L., Barat J.L., Combe C. et al.

Therapeutic value of a cardioprotective

agent in patients with severe ischaemic

cardiomyopathy. Eur Heart J

1990;11:207–12.

41. Lu C., Dabrowski P., Fragasso G.,

Cherchia S.L. Effects of trimetazidine on

ischemic left ventricular dysfunction in

patients with coronary artery disease. Am J

Cardiol 1998;82(1):898–901.

42. Belardinelli R., Purcaro A. Effects of

trimetazidine on the contractile responce

of chronically disfunctional myocardium

to the low-dose dobutamine in ishaemic

cardiomyopathy. Eur Heart J

2001;22:2164–70.

43. Бузиашвили Ю.И., Маколкин В.И.,

Осадчий К.К. и др. Влияние тримета-

зидина на обратимые формы дисфунк-

ции миокарда при ишемической болез-

ни сердца. Кардиология

1999;39(6):33–8.

44. Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И.,

Осадчий К.К. и др. Сравнение эффек-

тивности реваскуляризации и медика-

ментозной терапии с применением

триметазидина в восстановлении функ-

ции спящего миокарда. Кардиология

2001;41(5):18–25.

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Фармгруппа: β1-адреноблокатор селективный АТХ:

С07АВ07.

Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой,

5 мг №30 и 10 мг №30.

Фармакологическое действиеСелективный β1-адреноблокатор, без собственной

симпатомиметической активности, не обладает кли-

нически значимыми мембраностабилизирующими

свойствами. Снижает активность ренина плазмы,

уменьшает потребность миокарда в кислороде, умень-

шает частоту сердечных сокращений — ЧСС (в покое

и при нагрузке). Оказывает отрицательное хроно-,

дромо-, батмо- и инотропное действие, угнетает про-

водимость и возбудимость, снижает сократимость ми-

окарда. Антиангинальный эффект обусловлен умень-

шением потребности миокарда в кислороде в результа-

те урежения ЧСС и снижения сократимости, удлине-

нием диастолы, улучшением перфузии миокарда. Ан-

тиаритмический эффект вызван устранением аритмо-

генных факторов.

ФармакокинетикаАбсорбция 80—90% независимо от приема пищи.

Максимальная концентрация в плазме крови наблюда-

ется через 1—3 ч, с белками плазмы крови связывается

около 30%. Проницаемость через гематоэнцефаличе-

ский и плацентарный барьеры низкая, секреция с груд-

ным молоком низкая. Метаболизируется в печени, пе-

риод полувыведения 10—12 ч. Выводится почками:

50% — в неизмененном виде, менее 2% — с желчью.

Показания к применению:— артериальная гипертензия;

— ишемическая бо-

лезнь сердца, профилак-

тика приступов стенокар-

дии;

— хроническая сер-

дечная недостаточность

(ХСН).

Основные противопо-казания

Повышенная чувстви-

тельность к компонентам препара-

та и другим β-адреноблокаторам,

шок (в том числе кардиогенный),

коллапс, отек легких, острая сер-

дечная недостаточность, ХСН в стадии

декомпенсации, AV-блокада II—III степени, cиноатри-

альная блокада, выраженная брадикардия, стенокар-

дия Принцметала, кардиомегалия, артериальная гипо-

тензия (систолическое артериальное давление — АД

менее 100 мм рт. cт., особенно при инфаркте миокарда);

бронхиальная астма и хроническая обструктивная бо-

лезнь легких в анамнезе.

Способ применения и дозыВнутрь, утром натощак, не разжевывая, 5 мг одно-

кратно. При необходимости дозу увеличивают до 10 мг

1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 20 мг/сут.

Побочные действия:— со стороны центральной нервной системы —

повышенная утомляемость, слабость, головокружение,

головная боль;

— со стороны сердечно-сосудистой системы — си-

нусовая брадикардия, сердцебиение, нарушение про-

водимости миокарда, AV-блокада (вплоть до развития

полной поперечной блокады и остановки сердца),

аритмии, ослабление сократимости миокарда;

— со стороны дыхательной системы — заложен-

ность носа, затруднение дыхания при назначении вы-

соких доз препарата (утрата селективности) и/или у па-

циентов с предрасположенностью — ларинго- и брон-

хоспазм;

— аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, кра-

пивница.

Особые указанияКонтроль за больными, принимающими Арител,

должен включать измерение ЧСС и АД, проведение

электрокардиограммы. Следует обучить больного ме-

тодике подсчета ЧСС и проинформировать

его о необходимости врачеб-

ной консультации при ЧСС

< 50 уд/мин.

Условия храненияВ сухом, защищенном от

света месте при темпе-

ратуре не выше 25°C.

Хранить в недоступ-

ном для детей месте.

Срок годности —

2 года. Не применять

по истечении срока

годности, указанного

на упаковке.

АРИТЕЛ®

Регистрационный номер: ЛС–002540 от 29.12.2006 г.Торговое название препарата: Арител®.

Международное непатентованное название: бисопролол.

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

57

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Начиная с 1946 г. препараты 5-аминосалицило-

вой кислоты (5-АСК) прочно вошли в арсенал лечеб-

ных средств при язвенном колите (ЯК). Аминосали-

цилаты (сульфасалазин и месалазин) традиционно

используются как препараты 1-й линии при легких и

среднетяжелых формах заболевания для купирова-

ния атаки, индукции и поддержания ремиссии [1–3].

Механизм действия аминосалицилатовМеханизм действия 5-АСК обусловлен ингибиро-

ванием медиаторов воспаления (производных арахи-

доновой кислоты и провоспалительных цитокинов),

участвующих в реализации межклеточных взаимодей-

ствий и развитии воспаления при воспалительных за-

болеваниях кишечника (ВЗК). В отличие от дериватов

салициловой кислоты (аспирина, нестероидных про-

тивовоспалительных средств – НПВС), которые бло-

кируют циклооксигеназный путь арахидонового кас-

када и избирательно ингибируют синтез простаглан-

динов, аминосалицилаты оказывают многонаправлен-

ное влияние на синтез метаболитов арахидоновой ки-

слоты (рис. 1). Так, высокие дозы 5-АСК и сульфасала-

зина подавляют продукцию простагландинов, а низ-

кие – могут ее стимулировать [4]. Это принципиально

важный момент, так как простагландины при ВЗК иг-

рают такую же протективную роль для слизистой обо-

лочки кишечника, как и для слизистой оболочки же-

лудка при язвенной болезни. Их дефицит снижает за-

щитные функции слизистой оболочки. Главная точка

ПРИМЕНЕНИЕ АМИНОСАЛИЦИЛАТОВ

ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

Е.А. Белоусова, Н.В. НикитинаМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

AMINO SALICYLIC ACID DERIVATIVES IN THE TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

E.A. Belousova, N.V. NikitinaMoscow Regional Research Clinical Institute

Contacts: Elena Aleksandrovna Belousova e.belousova@mtu-net.ruDifferent aspects of clinical application of amino salicylic acid derivatives for ulcerative colitis are reviewed. Mechanisms

of action of these medications and their role in the suppression of the development of different stages of inflammation

are analyzed in details. Overall characteristics of different derivatives of amino salicylic acid and peculiarities of pharma-

codynamics determining the appropriateness of their clinical application are described. The indications of these group

agents’ administrations are specified with pointing out to the schemes of treatment and duration of their use for exacer-

bation and remission of ulcerative colitis. Detailed account is given for the use of various derivatives of amino salicylic

acid in the treatment of distal forms of ulcerative colitis. Special accent is made on the duration of supportive treatment

with these drugs according to the end-point: prophylaxis of the disease relapse of or prevention of colon cancer develop-

ment. The mechanism of anticancer action of amino salicylic acid derivatives and appropriateness of their use as a mean

of preventing cancer development in patients with ulcerative colitis according to controlled trials are described.

Key words: amino salicylic acid derivatives, sulfasazine, mesalazine, ulcerative colitis, colon cancer

Контакты: Елена Александровна Белоусова e.belousova@mtu-net.ruРассмотрены различные аспекты применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при яз-

венном колите. Подробно разбираются механизмы действия указанной группы и их точки приложения в

воспалительном каскаде при этом заболевании. Дана общая характеристика разных препаратов 5-АСК,

приведены особенности их фармакодинамики, определяющие целесообразность их назначения в разных

клинических ситуациях. Перечислены показания для применения с указанием схем лечения и длительности

их использования при обострении и ремиссии язвенного колита. Подробно рассмотрено лечение дисталь-

ных форм заболевания с применением разных лекарственных форм 5-АСК. Особое внимание уделено дли-

тельности проведения поддерживающей терапии в зависимости от цели – профилактика рецидива заболе-

вания или рака толстой кишки. Описаны механизмы антиканцерогенного действия аминосалицилатов и

целесообразность их использования в качестве средства для профилактики рака при язвенном колите.

Ключевые слова: 5-АСК, сульфасалазин, месалазин, язвенный колит, рак толстой кишки

58

приложения 5-АСК в арахидоновом каскаде – это

фермент 5-липооксигеназа, в результате действия ко-

торого образуются эйкозаноиды перекиси и гидропе-

рекиси жирных кислот и лейкотриены [2, 4]. Послед-

ние, в первую очередь лейкотриен В4, играют основ-

ную роль в развитии воспаления (см. рис. 1) [5]. 5-АСК

подавляет также синтез провоспалительных цитоки-

нов макрофагального происхождения: интерлейкинов

(ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18 и фактора некроза

опухолей-α (ФНО-α), продукцию антител В-лимфо-

цитами, нейтрализует свободные кислородные ради-

калы (рис. 2) [6]. Кроме того, показано, что 5-АСК

способна подавлять ядерный фактор NFκB, ответст-

венный за синтез провоспалительных цитокинов [6].

Характеристика препаратов 5-АСКСульфасалазин, синтезиро-

ванный в 1946 г., представляет со-

бой 5-АСК, соединенную азоти-

стой связью с сульфаниламидом

(сульфапиридином). Сульфапи-

ридин является инертной частью

молекулы, препятствует всасыва-

нию препарата в тощей кишке и

фактически служит переносчи-

ком 5-АСК в толстую кишку.

Связь между 5-АСК и сульфапи-

ридином расщепляется в под-

вздошной и толстой кишке под

влиянием бактериальных фер-

ментов (азоредуктаз), и освобо-

дившаяся 5-АСК оказывает свое

противовоспалительное дейст-

вие, блокируя синтез медиаторов

в слизистой оболочке толстой

кишки (СОТК). Свободная 5-

АСК лишь на 20–30% всасывает-

ся из толстой кишки, поэтому ее

системное действие очень незна-

чительно. Основная часть препа-

рата остается в просвете кишки и

в кишечном эпителии в частично

ацетилированном виде. Таким

образом, высвободившаяся из

сульфасалазина 5-АСК оказыва-

ет преимущественно местное

действие. Терапевтическая доза

сульфасалазина назначается до

достижения клинико-эндоско-

пической ремиссии (в течение

4–8 нед), после чего рекоменду-

ется прием поддерживающей до-

зы для профилактики рецидива

на протяжении в среднем 1,5 года

после стихания атаки ЯК. Одна-

ко длительность противореци-

дивной терапии может варьиро-

вать в более широких пределах (от 6 мес до 2 лет) в за-

висимости от индивидуального характера течения за-

болевания и частоты рецидивирования [1, 4].

Несмотря на более чем 50-летнюю историю,

сульфасалазин не утратил своего клинического зна-

чения, хотя у него есть существенные недостатки,

ограничивающие возможность увеличения доз и

длительность приема. Сульфасалазин токсичен и

обладает широким спектром побочных реакций,

среди которых: лейкопения с агранулоцитозом, ток-

сико-аллергические кожные проявления, наруше-

ние функции почек, панкреатит, бесплодие у муж-

чин и др. Эти реакции встречаются у 15–20% боль-

Рис. 1. Пути метаболизма арахидоновой кислоты и точки приложения лекарственных средств

ГПЕТЕ – гидропероксиэйкозатетраеновые кислоты, ЛТ – лейкотриены, ПГ –простаглан-

дины, ТК – тромбоксаны, ПЦ – простациклины

МЕМБРАННЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ

АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА

кортикостероиды

СульфасалазинМесалазин

Сульфасалазин

месалазин

фосфолипаза А2

циклооксигеназа 5-липоксигеназа

Месалазин

5-ГПТЕ

ЛТ (А4, В4, С4, D4)

ПЦ

ТК

ПГ

Рис. 2. Схема межклеточных взаимодействий в очаге поражения и точки приложения

лекарственных средств при ВЗК

Т – Т-лимфоциты, Тх1 – хелперы 1-го типа, Тцит – цитотоксические клетки,

АПК –антигенпрезентирующая клетка, ИФ – интерферон

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

АПКИЛ-1ИЛ-6ФНО-α

Макрофаг слизистой оболочкитолстой кишки

Т

Тх1 Тцит

ВоспалениеДеструкция тканиТочки приложения препаратов:

5-АСК, кортикостероиды

ИЛ-1 ИЛ-8 ИЛ-18 ФНО-α

ИЛ-2

ИЛ-1p

ИЛ-1

ИЛ-2, ИФ-γ

ИФ-γ

ных. Развитие побочных эффектов связано с суль-

фаниламидной частью препарата, поскольку суль-

фапиридин почти полностью всасывается из тол-

стой кишки и метаболизируется в печени.

Месалазин. Проблема токсичности была решена

благодаря созданию препаратов 5-АСК без сульфaпи-

ридина в молекуле (месалазин, олсалазин, балсала-

зид). Эти лекарственные средства не уступают суль-

фасалазину по эффективности, а возможно, и прево-

сходят его, но лишены присущих ему побочных эф-

фектов. Наибольшее распространение как за рубе-

жом, так и в России получил месалазин (месаламин).

Препараты таблетированного месалазина, произво-

димые в разных странах, сходны по действию и эффе-

ктивности и представляют собой 5-АСК в защитном

покрытии. Они различаются характером энтеросолю-

бильного покрытия (эудрагитное, акриловое или

этилцеллюлозное) и, соответственно, местом и ско-

ростью освобождения 5-АСК в кишечнике [1, 4, 7].

Существует четкая корреляция между внутрипрос-

ветной концентрацией 5-АСК и клинической эффек-

тивностью, поэтому локализация поражения обяза-

тельно должна учитываться при назначении препара-

тов 5-АСК. Растворение энтеросолюбильного эудра-

гитного покрытия большинства препаратов месала-

зина (салофальк, азакол, самезил, клаверсал, мезакол

и др.) и высвобождение 5-АСК зависят от рН в про-

свете кишки и происходят при его определенных зна-

чениях (рН>6,0–7,0) в терминальном отделе под-

вздошной кишки и в толстой кишке, где и достигает-

ся максимальная лечебная концентрация 5-АСК. Из

этого следует, что месалазин оптимален для лечения

ЯК и терминального илеита при болезни Крона.

Многолетние исследования свидетельствуют о его

высокой эффективности при указанной локализации

патологического процесса. В России многолетний

опыт применения месалазина приобретен на основа-

нии работы с препаратом салофальк, который исполь-

зуется для лечения и профилактики рецидивов ВЗК и

имеет минимум побочных эффектов, связанных с ин-

дивидуальной непереносимостью препарата.

Показания к назначению аминосалицилатов Цели лечения при ЯК включают подавление ак-

тивности воспалительного процесса, индукцию и

поддержание ремиссии, профилактику осложнений

и улучшение качества жизни пациентов. Примене-

ние 5-АСК при ЯК полностью соответствует этим

целям, однако это касается только легких и средне-

тяжелых форм заболевания. При тяжелом течении

эти препараты неэффективны.

ЯК с распространенным поражением в стадии обостренияАминосалицилаты используются как базисные

средства для приема внутрь в период атаки ЯК [1–3,

7]. При пероральном приеме максимальная концен-

трация 5-АСК достигается в основном в подвздош-

ной и слепой кишке, а также в восходящем и реже –

в поперечном отделах толстой кишки. В левой поло-

вине ободочной кишки концентрация 5-АСК значи-

тельно ниже, а в сигмовидной и прямой кишке ми-

нимальна, здесь препарат практически отсутствует

[8]. С учетом этого прием аминосалицилатов внутрь

эффективен при распространенном ЯК (тотальном,

субтотальном и, в меньшей степени, левосторон-

нем). При легком течении ЯК обычно достаточно

назначения препаратов 5-АСК – сульфасалазина в

дозе 3–4 г/сут или месалазина – 3 г/сут. Необходи-

мости в применении гормональных средств, как

правило, не возникает, исключая редкие рефрактер-

ные к 5-АСК случаи. При ЯК средней тяжести ис-

пользуются сульфасалазин в дозе 4–6 г/сут или ме-

салазин – 4–4,8 г/сут. При отсутствии эффекта через

2–3 нед назначают кортикостероиды.

ЯК в стадии ремиссииПри ЯК проведение длительной противореци-

дивной терапии является обязательным правилом

при отсутствии противопоказаний. Отказ от поддер-

живающего лечения в большинстве случаев быстро

приводит к обострению. В случае индукции и дости-

жения ремиссии аминосалицилатами эти же препа-

раты, безусловно, служат основными средствами

для поддерживающего лечения. При распростра-

ненных формах ЯК препаратом выбора для пролон-

гированной терапии является месалазин. Сульфаса-

лазин, вследствие высокой токсичности, нежелате-

лен для длительного приема. Профилактика реци-

дива ЯК требует проведения пролонгированной те-

рапии в течение 1,5–2 лет после стихания атаки и

достижения ремиссии. Доза месалазина составляет

1,5 г/сут, сульфасалазина – 2 г/сут.

Применение препаратов 5-АСК неэффективно

при поддерживающей терапии ЯК в случаях форми-

рования стероидозависимого или стероидорези-

стентного течения заболевания. В этих случаях ис-

пользуют азатиоприн [3, 9].

Дистальный ЯКПри дистальных формах ЯК (проктитах, прокто-

сигмоидитах), а в ряде случаев при левостороннем

колите рекомендуется местное лечение. Для этого

существуют лекарственные формы месалазина в ви-

де клизм, пен, гелей и свечей.

Ректальные формы 5-АСК по эффективности

считаются препаратами 1-й линии (имеют приори-

тет перед стероидами) для достижения как клиниче-

ской, так и эндоскопической ремиссии [10, 11]. При

лечении проктосигмоидита используются клизмы с

месалазином (салофальком) по 2 и 4 г/сут в зависи-

мости от степени активности. Некоторые исследо-

вания свидетельствуют, что применение 1, 2 или 4 г

месалазина ректально имеет одинаковую эффектив-

ность, однако клинический опыт большинства гаст-

роэнтерологов всего мира показывает, что суточная

доза препаратов для ректального введения при ак-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

59

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

тивном воспалительном процессе такая же, как при

пероральном приеме 3–4 г/сут. Эта доза позволяет

достаточно быстро достичь ремиссии при благопри-

ятном течении болезни, однако в случае необходи-

мости прием продолжается до 30 нед без снижения

дозы. Для лечения язвенного проктита назначают

месалазин в суппозиториях. Суточная доза состав-

ляет 1–2 г/сут однократно или в 2 приема. У детей

применяются более низкие дозировки в суппозито-

риях по 250 мг 2–3 раза в день.

Дозы, схема и длительность лечения дистального

ЯК аминосалицилатами аналогичны таковым при

распространенных формах заболевания. Больные

нуждаются в обязательном проведении пролонгиро-

ванного противорецидивного лечения местно-дейст-

вующими препаратами в течение длительного време-

ни. Поддерживающая доза может составлять 1 г/сут

месалазина ректально ежедневно, через день или хо-

тя бы 2 раза в неделю. Экономический анализ пока-

зал, что даже при высокой стоимости препаратов ме-

салазина для местного введения пролонгированная

терапия более выгодна для больного, а общая стои-

мость лечения в год ниже, поскольку траты на дли-

тельные поддерживающие дозы меньше, чем траты

на высокие дозы препаратов при рецидивах [10].

Вопрос о целесообразности комбинированного

лечения пероральными и ректальными аминосали-

цилатами носит спорный характер. Эффективность

использования таких комбинаций в терапии язвен-

ного проктита сомнительна, для проктосигмоидита

не доказана, но для левостороннего колита может

быть оптимальной [8].

Недавно созданные новые ректальные формы

препаратов в виде пены для лечения активного ЯК с

дистальным или левосторонним поражением обла-

дают более выраженным действием и лучшей пере-

носимостью за счет равномерного распыления и

долгого контакта со слизистой оболочкой по срав-

нению с такими же клизмами и свечами, особенно у

тех больных, которые из-за активного воспаления

не в состоянии удержать даже минимальные объемы

жидкости в прямой кишке [7, 12, 13]. При отсутст-

вии ответа на лечение аминосалицилатами в течение

2–4 нед рекомендуется перейти на местное введение

гормональных средств (будесонид, гидрокортизон и

др.) [14]. В случае дальнейшей неэффективности

возможно сочетание местного лечения 5-АСК или

стероидами с пероральным назначением месалазина

либо сульфасалазина.

Обычно клинический эффект местного лечения

развивается быстро, однако в ряде случаев дисталь-

ные формы ЯК отличаются большим упорством и

рефрактерностью к лечению. В соответствии с поло-

жениями, разработанными на международном рабо-

чем совещании (1991), дистальный ЯК считают рези-

стентным к лечению, если в течение 6–8 нед при ре-

ктальном использовании аминосалицилатов и корти-

костероидов или при комбинации местного лечения

и месалазина орально ремиссия не достигнута [15].

При установленной резистентности и отсутст-

вии эффекта от местного лечения прибегают к си-

стемному назначению преднизолона в средних до-

зах – по 40–60 мг/сут до достижения улучшения, за-

тем вновь следует перейти к ректальному введению

60

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Л е ч е н и е д и с т а л ь н о г о и л е в о с т о р о н н е г о Я К

Форма ЯК Вид лечения Рекомендуемая доза Длительность

Проктит

Проктосигмоидин

Левосторонний колит

Рефрактерный дистальный колит

Месалазин свечи

Месалазин клизмыГидрокортизон ректальнокапельно или клизмыБудезонид клизмыМесалазин клизмы

Месалазин клизмыГидрокортизон ректальноБудезонид клизмы +месалазин пероральноили сульфасалазинМесалазин пероральноили сульфасалазин

Преднизолон перорально +месалазин или стероидыректальноМесалазин клизмы илисвечи

500 мг 4 раза в день, 1 г 2 раза в день500 мг 2 раза в день, 1 г 1 раз на ночь, минимально 500 мг через день

2 г 2 раза, 4 г 1 раз в день125 мг 2 раза в день, 250 мг 1 раз на ночь2–4 мг на ночь2 г ежедневно или через день

2–4 г/сут125–120 мг2–4 мг на ночь2 г/сут3–4 г/сут1,5–2 г/сут2 г/сут

40–60 мг

4–8 нед до достижения ремиссии

1,5 года – противорецидивная терапия

4–8 нед до достижения ремиссии

1,5 года – противорецидивная терапия

4–8 нед до достижения ремиссии

Противорецидивная терапия

До достижения ремиссии

Противорецидивная терапия

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

препаратов 5-АСК (см. таблицу). Эти рекомендации

имеют чисто эмпирический характер и не подтвер-

ждены контролируемыми исследованиями.

ЯК и рак толстой кишкиИзвестно, что ЯК связан с повышенным риском

развития рака толстой кишки (РТК) [16–18]. Счита-

ется, что этот риск в 7–8 раз выше у больных ЯК, чем

в общей популяции. Метаанализ, проведенный по

результатам 194 исследований, показал, что заболе-

ваемость РТК среди больных ЯК колеблется в интер-

вале 3–6/1000 случаев в год [17]. В России частота

РТК при ЯК составляет, по данным разных авторов,

от 1,6 до 6,1% [19, 20]. В связи с этим остро стоит во-

прос о профилактике РТК у этой категории пациен-

тов. Как показали многочисленные исследования,

аминосалицилаты, используемые в качестве базис-

ных препаратов для лечения ЯК, обладают и анти-

канцерогенным действием. Возможность ингибиро-

вания опухолевого роста уже обсуждалась для аспи-

рина и НПВС [21]. Сходство структуры и механиз-

мов действия салицилатов и аминосалицилатов поз-

волило предполагать у последних возможность обла-

дания антиканцерогенными свойствами. Это было

подтверждено в ретроспективном исследовании [22],

в котором РТК был обнаружен у 3% пациентов с ЯК,

регулярно получавших препараты 5-АСК, в то время

как у больных, не принимавших эти препараты, рак

развился в 31% случаев. В большом популяционном

исследовании, проведенном в Швеции, в которое

были включены более 3000 пациентов с ЯК с после-

дующим их наблюдением в течение 10 лет, было про-

демонстрировано достоверное снижение относи-

тельного риска развития РТК у больных при систе-

матическом приеме аминосалицилатов по отноше-

нию к тем, кто принимал препараты эпизодически.

В частности, у пациентов, получавших сульфасала-

зин, риск снижался до 0,38 при сравнении с больны-

ми того же возраста и пола с такой же продолжитель-

ностью и тяжестью заболевания, но без проведения у

них поддерживающей терапии [23–25]. Было также

продемонстрировано, что длительный регулярный

прием 5-АСК снижает риск развития РТК на 75–81%

по сравнению с контрольной группой, причем меса-

лазин показал значительно более высокую эффек-

тивность, чем сульфасалазин [26]. Механизм дейст-

вия аминосалицилатов на опухоли обусловлен их

способностью тормозить пролиферацию и усиливать

апоптоз клеток эпителия толстой кишки [24, 27].

Применение месалазина (салофалька) в терапевти-

ческих дозах в течение 4 нед у больных ЯК сопрово-

ждается снижением индекса пролиферации эпите-

лиальных клеток в СОТК в 2–6 раз по отношению к

исходным показателям [28].

Поскольку длительный прием сульфасалазина

ограничен возможностью возникновения побочных

эффектов, препаратом выбора не только для предот-

вращения рецидива, но и для профилактики РТК

при ЯК является месалазин. Следует полагать, что

прием месалазина в качестве антиканцерогенного

препарата должен быть более длительным, чем его

использование для профилактики рецидива, воз-

можно пожизненным [29, 30]. Такой пролонгиро-

ванный прием способствует снижению пролифера-

тивной активности эпителия и уменьшает вероят-

ность развития РТК в группах риска. Согласно об-

щим рекомендациям, поддерживающая доза неза-

висимо от основной задачи составляет 2 г как для

месалазина, так и для сульфасалазина. В то же время

обсуждается целесообразность применения для под-

держивающей терапии более высоких доз, практи-

чески равных терапевтической (3–4 г месалазина)

[31]. Это связано с тем, что пока неизвестно, какая

именно доза оказывает оптимальный антиканцеро-

генный эффект и показана для профилактики рака.

Таким образом, существуют клинические и экс-

периментальные подтверждения антиканцероген-

ного действия препаратов 5-АСК. Однако требуются

расширенные клинические исследования для опре-

деления минимальной необходимой дозы препара-

тов и оптимальных сроков его приема.

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный

колит. М., ГЭОТАР-Мед; 2001.

2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и бо-

лезнь Крона. М., Триада; 2002.

3. Sandborn W.J. Medical management of

ulcerative colitis. In: Inflammatory bowel

disease-from bench to bedside. S. Targan,

S. Shanahan, L. Karp, eds. 2nd ed.

London, Kluwer Academic publishers;

2002. p. 605–30.

4. Egan L.J., Sandborn W.J. Clinical phar-

macology in inflammatory bowel disease:

optimizing current medical therapy. In:

Inflammatory bowel disease-from bench to

bedside. S. Targan, S. Shanahan, L. Karp,

eds. 2nd ed. London, Kluwer Academic

publishers; 2002. p.495–522.

5. Donovitz M. Arahidinic acid metabo-

lites and there role in inflammatory bowel

disease. An update requiring addition in a

pathway. Gastroenterology 1985;88:580–7.

6. Zimmerman M., Jewel D. Cytokins and

mechanism of action of glucocorticoids

and aminosalicylates in the treatment of

ulcerative colitis and Crohn’s disease.

Aliment Pharmacol Ther 1996;10(Suppl

2):93–8.

7. Hanauer S.B. Review article: aminosali-

cylates in inflammatory bowel disease.

Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl

4):60–5.

8. Frieri G., Pimpo M.T., Palumbo G.C.

et al. Rectal and colonic mesalazine con-

centration in ulcerative colitis oral vs oral

plus topical treatment. Aliment Pharmacol

Ther 1999;13:1413–7.

9. Sandborn W.J. Marion J.F. Medical

management of ulcerative colitis.

Inflammatory dowel disease-from bench to

bedside. In: Inflammatory bowel disease-

from bench to bedside. S. Targan, S.

Shanahan, L. Karp, eds. 2nd ed. London,

Kluwer Academic publishers; 2002.

p. 605–29.

10. Cohen R.D., Woseth D.M.,

Thisted R.A., Hanauer S.B. A meta-analy-

sis and overview of the literature on treat-

ment options for left-side ulcerative colitis

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

61

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

62

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

and ulcerative proctitis. Am J

Gastroenterol 2000;95:1263–76.

11. Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal corti-

costeroids versus alternative treatment in

ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut

1997;40:775–81.

12. Ardizzone S., Doldo P., Ranzi T. et al.

Mesalasine foam (Salofalk foam) in the

treatment of active distal ulcerative colitis.

A comparative trial vs. Salofalk enema.

The SAF-3 study group. Ital J

Gastroenterol Hepatol 1999;31:677–84.

13. Pokrotnieks J., Marlicz K., Paradowski L.

et al. Efficacy and tolerability of

mesalazine foam enema (Salofalk foam)

for distal ulcerative colitis: a double-blind,

randomized, placebo-controlled study.

Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1191–8.

14. Rufle W., Fruhmorgen P., Huber W.,

Kimmig J.M. Budesonide foam as a new

therapeutic concept in the therapy of distal

ulcerative colitis in comparision to

mesalazine enemas. An open, controlled,

randomized and prospective multicenter

pilot study [in German]. Z Gastroenterol

2000;38:287–93.

15. Jarnerot G., Lennard-Jones J.,

Brynskov J. Working team report: Medical

treatment of refractory distal ulcerative

colitis. Gastroenterol Int 1991;4:93–8.

16. Bernstein C.N., Blanchard J.F.,

Kliever E., Wajda A. Cancer risk in

patients with inflammatory bowel disease:

a population-based study. Cancer

2001;91:854–62.

17. Eaden J., Abrams K., Mayberry J.F.

The risk of colorectal cancer in ulcerative

colitis: a meta-analysis. Gut

2001;48:526–35.

18. Ekbom A., Helmick C., Zack M.,

Adami H.O. Ulcerative colitis and col-

orectal cancer. A population-based study.

N Engl J Med 1990;323:1228–33.

19. Никитина Н.В., Белоусова Е.А. Яз-

венный колит и рак толстой кишки.

Формирование групп риска, скрининг

и профилактика. Фарматека

2004;(13):39–44.

20. Киркин Б.В., Капуллер Л.Л.,

Маят К.Е. и др. Рак толстой кишки у

больных неспецифическим язвенным

колитом. Клин мед 1988;(9):108–13.

21. Hixson L.J., Alberts D.S., Krutzsch M.

et al. Antiproliferative effect of nons-

teroidal antiinflammatory drugs against

human colon cancer cells. Cancer

Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:433–8.

22. Moody G.A., Jayanthi V.,

Probert C.S.J. et al. Long-term therapy with

sulphasalazine protects against colorectal

cancer risk and compliance with treatment

in Leicestershire. Eur J Gastroenterol

Hepatol 1996;8(12):1179–83.

23. Brown W.A., Farmer K.S.,

Skinner S.A. et al. 5-aminosalicylic acid

and olsalazine inhibit tumor growth in a

rodent model of colorectal cancer. Dig Dis

Sci 2000;45:1578-84.

24. Bus P.J., Nagtegaal I.D.,

Verspaget H.W. et al. Mesalazine-induced

apoptosis of colorectal cancer: on the verge

of a new chemopreventive era? Aliment

Pharmacol Ther 1999;13:1397–402.

25. Ekbom A., Kornfeld D. Sulphasalazine

use as a preventive factor for colorectal

cancer in ulcerative colitis patients – a

review (Clinical review). Inflammatory

Bowel Disease 1996;2(4):276–8.

26. Eaden J., Abrams K., Ekbom A. et al.

Colorectal cancer prevention in ulcerative

colitis: a case-control study. Aliment

Pharmacol Ther 2000;14:145–53.

27. Reinacher-Schick A., Seidensticker F.,

Petrasch S. et al. Mesalazine changes

apoptosis and proliferation in normal

mucosa of patients with sporadic polyps of

the large bowel. Endoscopy

2000;32(3):245–54.

28. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Ка-

занцева И.А., Исаков В.А. Пролифера-

тивная активность толстокишечного

эпителия при язвенном колите. Мате-

риалы научной сессии ЦНИИГ. М;

1998.

29. Velayos F.S., Loftus E.V., Jess T. et al.

Predictive and protective factors associated

with colorectal cancer in ulcerative colitis:

a case-control study. Gastroenterology

2006;130:1941–9.

30. Munkholm P., Loftus E.V., Reinacher-

Schick A. et al. Prevention of colorectal

cancer in inflammatory bowel disease :

value of screening and 5-aminosalicylates.

Digestion 2006;73:11–9.

31. Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Хи-

миопрофилактика колоректального ра-

ка: молекулярные механизмы антикан-

церогенного действия аминосалицила-

тов нестероидных противовоспалитель-

ных препаратов. Фарматека

2005;(14):37–43.

У в а ж а е м ы е к о л л е г и !

П о д п и с к у н а ж у р н а л « К Л И Н И Ц И С Т » н а 2 0 0 8 г .

м о ж н о о ф о р м и т ь в л ю б о м о т д е л е н и и с в я з и .

П о д п и с н о й и н д е к с в к а т а л о г е « П о ч т а Р о с с и и » — 1 2 2 9 4 .

ВведениеСахарный диабет (СД) 2-го типа – хроническое за-

болевание, характеризующееся как нарушением чув-

ствительности тканей к инсулину, так и нарушением

его секреции. Среди всех причин гипергликемии СД

2-го типа занимает ведущие позиции, заболеваемость

именно СД 2-го типа катастрофически растет во всех

без исключения странах мира и каждые 15–20 лет об-

щее число больных СД удваивается. Хроническая ги-

пергликемия является не единственной составляю-

щей СД 2-го типа. Повышению глюкозы сопутствуют

висцеральное ожирение, артериальная гипертензия

(АГ), повышение липопротеидов низкой плотности,

триглицеридов и снижение липопротеидов высокой

плотности. У большинства больных также отмечают

нарушения фибринолитических свойств крови, повы-

шение уровня мочевой кислоты, наличие неалкоголь-

ной жировой болезни печени (НАЖБП). В связи с

этим, определяя тактику лечения СД 2-го типа, следу-

ет учитывать сопутствующие гипергликемии наруше-

ния или их клинические исходы. Существующие ал-

горитмы лечения достаточно полно отражают выше-

указанные подходы к терапии СД 2-го типа (рис. 1).

Согласно этим рекомендациям, на всех этапах фарма-

котерапии неосложненного СД 2-го типа препаратом

1-й линии является метформин (глюкофаж) [1].

Патогенетические предпосылки использования метформина в качестве первой линии фармакотерапии СД 2-го типаВ сложившейся клинической практике метфор-

мин представляет собой первую линию в лечении

СД 2-го типа. Показана прямая целесообразность

назначения препарата совместно с немедикаментоз-

ными методами лечения прямо с момента постанов-

ки клинического диагноза СД 2-го типа.

Такое влияние метформина в лечении СД 2-го

типа можно объяснить его патогенетическим дейст-

вием и прежде всего – снижением лежащей в осно-

ве развития СД инсулинорезистентности, причины

нарушений углеводного обмена, дислипидемии, АГ,

НАЖБП и сосудистых осложнений заболевания. В от-

ношении данного препарата имеются неоспоримые

экспериментальные и клинические результаты по

доказанному кардиопротективному и васкулопроте-

ктивному действию. Так, в проводимых еще с 60-х

годов ХХ в. работах, направленных на изучение эф-

фектов метформина в отношении эксперименталь-

ного атеросклероза, выявлено, что введение мет-

формина лабораторным животным предотвращало

поражение сосудов, типичное для развивающегося

СД [2]. Наряду с этим отмечено снижение риска раз-

вития и прогрессирования микроангиопатий при

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

63

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-го ТИПА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

А.В. Зилов Кафедра эндокринологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

CONTEMPORARY METHODS OF TYPE 2 DIABETES THERAPY

A.V. ZilovDepartment of endocrinology, State Educational Institution of High Professional Education of I.M.Sechenov

Moscow Medical Academy of Russian Public Health

Contacts: Aleksey Vadimovich Zilov azilov@hotmail.com

Algorithm of management of patient with type 2 diabetes according to state-of-art recommendations is given in the

paper. Principles of metmorphin administration, mechanisms of its action and advantages provided are analyzed.

Key words: diabetes mellitus, metmorphin, management tactics

Контакты: Алексей Вадимович Зилов azilov@hotmail.com

В работе представлен алгоритм ведения больного сахарным диабетом 2-го типа на основании современных

рекомендаций. Рассмотрены принципы назначения метформина, его механизмы действия и преимущества

при лечении сахарного диабета 2-го типа.

Ключевые слова: сахарный диабет, метформин, тактика ведения

добавлении препарата мышам с инсулинорезистент-

ностью или нарушением толерантности к углеводам.

Исследования по модулированию острой ишемии у

животных с наличием и без нарушения углеводного

обмена также выявили антиишемические эффекты

метформина [2, 3]. В дополнение к вышеуказанным

эффектам показано, что метформин у лабораторных

животных усиливает вазодилатацию, потенцируя

эффекты веществ, действующих через оксид азота

(NO) [4]. Влияя на инсулинорезистентность и сни-

жая уровни атерогенных липидов, метформин ос-

лабляет включение липидов в сосудистую стенку и

пролиферацию гладкомышечных клеток. Назначе-

ние метформина улучшает фибринолиз за счет

уменьшения объема висцерального жира, инсули-

норезистентности, снижая активность и выработку

ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1).

Выявлено также, что метформин тормозит актив-

ность фактора свертывания XIII, ослабляя формиро-

вание тромбов [5, 6]. В исследованиях N.F. Wiernsperger

и E. Bouskela [7] выявлена способность метформина

улучшать состояние микроциркуляторного русла,

нормализовать адгезивные процессы, проницае-

мость сосудистой стенки (рис. 2) [8–12].

Клиническая значимость метформинаКак отмечалось выше, гипергликемия и лежащая

в основе развития СД 2-го типа инсулинорезистент-

ность – мощнейшие и независимые факторы, приво-

дящие к развитию макро- и микрососудистой патоло-

гии, нарушению неврологической регуляции. В ре-

зультате этого снижается продолжительность жизни

и уменьшается период трудоспособности у лиц с СД.

Большинство больных СД 2-го типа погибают от

сердечно-сосудистой патологии. На протяжении

многих десятилетий лечение СД фокусировалось на

нормализации гликемии. Достижение эффективного

гликемического контроля: снижение гликированно-

го гемоглобина (HbА1c), показателей гликемии нато-

щак или после еды – безусловно, является важным в

профилактике развития осложнений СД. Вместе с

тем накоплено достаточно данных, показывающих

необходимость агрессивного влияния на АГ, липиды

крови при СД или начальных нарушениях углевод-

ного обмена. Это связано с тем, что СД 2-го типа, яв-

ляясь компонентом метаболического синдрома, тре-

бует не только нормализации гликемии, но и устра-

нения факторов, влияющих на формирование или

прогресс атеросклероза. В исследовании UKPDS [13]

метформин существенно лучше влиял на снижение

смертности или частоты сосудистых осложнений по

сравнению с инсулином или производными сульфо-

нилмочевины (ПСМ) при сходных значениях HbA1c.

Кардиопротективное действие метформина сегодня

можно объяснить наличием множества дополни-

тельных эффектов, направленных на улучшение со-

стояния эндотелия, реологии крови, капиллярного

64

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

Рис. 1. Алгоритм ведения больного СД 2-го типа (консенсус АДА/ЕASD, 2006) [1]:

а – проверка HbA1c каждые 3 мес до HbA1c <7%, затем каждые 6 мес

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

СД 2-го типа

Изменение образа жизни + метформин

Нет ДааHbA1c≥7%

Добавить базальный INS – как самый эффективный

Добавить ПСМ – как самый дешевый

Добавить глитазон – нет гипогликемии

Нет Даа Нет НетДаа ДааHbA1c≥7% HbA1c≥7% HbA1c≥7%

HbA1c≥7% HbA1c≥7%Нет НетДаа Даа

Усилить лечение INS Добавить глитазон Добавить ПСМДобавить базальный INS

Добавить базальный или короткий INS

Инсулинотерапия + метформин ± глитазон

кровотока и т.п. (см. рис. 2). Эффективность метфор-

мина в плане снижения смертности, частоты сосуди-

стых катастроф, реваскуляризационных мероприя-

тий аналогична или превосходит эффективность

классов препаратов, применяемых в лечении АГ,

ишемической болезни сердца, метаболического син-

дрома и СД в различных сочетаниях (см. таблицу).

Все эти данные позволили рекомендовать метфор-

мин в качестве терапии 1-й линии как в лечении ги-

пергликемии, так и в улучшении прогноза у больных

СД в отношении сосудистых осложнений.

В настоящее время в основных клинических ре-

комендациях (IDF, 2005 [14], консенсус по лечению

СД 2-го типа ADA/EASD, 2006 и т.п.) метформин яв-

ляется первой ступенью в фармакотерапии СД 2-го

типа у лиц с избыточной массой тела и ожирением с

дебюта заболевания. Фармакотерапия СД 2-го типа

должна начинаться с метформина 500 мг, титрова-

ние дозы (обычно увеличение на 500–850 мг) для

уменьшения желудочно-кишечных расстройств

проводится еженедельно, основным параметром

контроля безопасности служит скорость клубочко-

вой фильтрации (с осторожностью при клиренсе

креатинина < 60 мл/мин/1,72 м2). При неэффектив-

ности монотерапии метформином, наиболее прием-

лемой комбинацией считается метформин с ПСМ

или метформин с глитазонами. Однако следует от-

метить, что глитазоны усиливают риск развития хро-

нической сердечной недостаточности (ХСН), име-

ются противоречивые данные об увеличении смерт-

ности при их использовании.

Сходные рекомендации по целесообразности

использования метформина даются и в разделах по

инсулинотерапии, вне зависимости от видов назна-

чаемых препаратов инсулина.

Современный алгоритм ведения больного СД 2-

го типа можно представить в виде последовательных

ступеней.

I ступень (инициация терапии) – изменения об-

раза жизни и диеты с нормализацией массы тела.

Для эффективного поддержания нормогликемии и с

учетом положительного влияния на снижение мас-

сы тела метформин используется в качестве первой

линии фармакотерапии СД 2-го типа. Особенностя-

ми метформина являются его низкая стоимость, от-

сутствие риска гипогликемий, безопасность.

II ступень (дополнительная терапия) – при неэф-

фективности терапии метформином к лечению це-

лесообразно добавить «базальный» инсулин (недо-

рог, улучшает параметры липидного спектра, но тре-

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

65

Рис. 2. Прямые и непрямые эффекты метформина

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Усиление фибринолиза

Метформин

Неп

рям

ые

эфф

екты

Пря

мы

е эф

фек

ты

Улучшение капиллярного кровотока

Улучшение реологии крови

Снижение проницаемости сосуда

Уменьшение гликирования белков

Снижение окислительного стресса

Уменьшение неоваскуляризации

Снижение гликемии

Уменьшение инсулинорезистентности

Снижение гиперинсулинемии

Улучшение исхода ишемии, снижение частоты и скорости сосудистых осложнений СД

бует самоконтроля и вызывает гипогликемию),

ПСМ (дешевы, но способствуют увеличению массы

тела и вызывают гипогликемию) или глитазоны (до-

роги, имеются серьезные ограничения из-за высо-

кого риска развития ХСН, способствуют увеличе-

нию массы тела, но не вызывают гипогликемию).

При недостижении целевых параметров гликемии

целесообразно усиление фармакотерапии (см. рис.

1) для поддержания нормальных параметров угле-

водного обмена.

Исходя из принципов безопасности, эффектив-

ности, простоты и стоимости лечения, одной из

наиболее целесообразных комбинаций на данном

этапе представляется сочетание с метформином

группы ПСМ.

ПСМ – класс пероральных сахароснижающих

препаратов, оказывающих прямое стимулирующее

действие на β-клетки поджелудочной железы (ПЖ).

Повышение концентрации инсулина, уменьшение

глюкозотоксичности приводят к усилению утилиза-

ции глюкозы тканями и снижению глюконеогенеза.

К 2007 г. в PubMed зарегистрировано более 8000 ра-

бот по использованию ПСМ, в том числе более 5500

у больных СД 2-го типа. Среди всех ПСМ наиболее

активным в отношении β-клеток ПЖ является гли-

бенкламид. Данное лекарственное вещество, назна-

чается в дозе 2,5–5,0 мг 2 раза в сутки обычно за

30–40 мин до еды. Появление в 90-х годах прошлого

века микронизированных форм привело к более без-

опасному (меньшее число гипогликемий), удобному

(прием за 10–15 мин до еды), эффективному (вы-

свобождение препарата через 5 мин после растворе-

ния) использованию их при СД 2-го типа. Таким об-

разом, восстанавливая секрецию инсулина, приме-

нение ПСМ, в частности микронизированного гли-

бенкламида, приводит к улучшению показателей

постпрандиальной гликемии [15, 16]. Сохранение

эффективности комбинации можно упростить по-

средством выпуска готовых лекарственных форм.

В связи с этим вызывает интерес

новая лекарственная форма, за-

регистрированная в РФ чуть бо-

лее года назад. Это фиксирован-

ная комбинация микронизиро-

ванного глибенкламида в дозе

2,5 и 5,0 мг с метформином

500 мг, представленная под ком-

мерческим названием глюко-

ванс [17–22]. Ниже приведены

основные особенности данной

лекарственной формы:

1) биодоступность каждого

компонента препарата идентич-

на свободной комбинации мет-

формина и глибенкламида;

2) более быстрое достижение

максимальной концентрации глибенкламида в сы-

воротке крови в составе глюкованса;

3) сохранная фармакокинетика метформина и

ускоренное действие микронизированных форм

глибенкламида позволяют принимать препарат пе-

ред едой за счет более быстрого наступления пика

активности глибенкламида.

Вышеуказанные эффекты глюкованса позволяют

не только достигать лучших значений гликемии при

СД 2-го типа, но и улучшать качество жизни больных,

упрощая схему приема сахароснижающих препара-

тов. Применение глюкованса способствует достиже-

нию лучших значений гликемии при использовании

эквивалентных доз раздельного лечения СД 2-го типа

метформином и глибенкламидом. Анализируя наш

собственный клинический опыт по применению го-

товых комбинаций пероральных сахароснижающих

препаратов, в частности глюкованса, следует отме-

тить высокую эффективность, лучшую комплаент-

ность лечения, хорошую переносимость и высокую

безопасность данных лекарственных форм.

ЗаключениеС учетом особенностей фармакодинамики, вли-

яния на снижение гликемии (в среднем на 1,5%), от-

сутствия риска развития гипогликемии при моноте-

рапии, дополнительных эффектов по снижению со-

судистых катастроф и смертности у лиц с СД 2-го

типа метформин рекомендован к применению как

препарат первой линии во всем мире. Стартовая до-

за препарата 500–850 мг, прием во время или после

еды (лучше в вечернее время) с постепенной титра-

цией на 500–850 мг еженедельно. Средняя терапев-

тическая доза может составлять 2000–2500 мг, уве-

личение дозы более 3000 мг/сут нецелесообразно.

Первой «контрольной» точкой эффективности тера-

пии является нормализация гликемии натощак, по-

зволяющая уменьшить подъемы постпрандиальной

гликемии. Вместе с тем метформин может оказывать

благоприятное действие в течение целых суток, так

66

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

С н и ж е н и е р и с к а р а з в и т и я с е р д е ч н о - с о с у д и с т о йп а т о л о г и и п р и С Д с п о м о щ ь ю о с н о в н ы х л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в

Группы Название Проведенные Снижение препаратов препарата исследования риска, %

Липидснижающие

Антигипертензивные

Сахароснижающие

СимвастатинПравастатинГемфиброзилФенофибрат

ФелодипинРамиприл

Лозартанβ-Блокаторы

МетформинПСМ/инсулин

4SCAREVAHIT

Diabetes atherosclerosisIntervention Study

HOTHeart Outcome Prevention

Evaluation studyLIFEBIP

UKPDSUKPDS

42272423

5125

2442

3916

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

как помимо снижения продукции глюкозы печенью

в ночное время препарат улучшает чувствительность

тканей к инсулину на протяжении суток.

Метформин в целом хорошо переносится, не об-

ладает серьезными побочными эффектами, а риск

развития лактат-ацидоза составляет менее 1 случая

на 100 000 больных.

При неэффективности монотерапии метформи-

ном простым и результативным может быть сочета-

ние его с ПСМ, причем появление готовых форм

данной комбинации повышает приверженность

больных лечению, улучшает компенсацию углевод-

ного обмена, воздействуя на основные звенья пато-

генеза СД 2-го типа.

1. Nathan D., Buse J., Davidson M. et al.

Management of hyperglycemia in type 2

diabetes: a consensus algorithm for initia-

tion and adjustment of therapy.

Diabetologia 2006;49:1711—21.

2. Daugherty A. Mouse models of athero-

sclerosis. Am J Med Sci 2002;323:3—10.

3. Mamputu J.C., Wiernsperger N.F.,

Renier G. Antiatherogenic properties of

metformin: the experimental evidence.

Diabetes Metab 2003;29(6):71—6.

4. Hanssson G.K. Inflammation and

immune response to atherosclerosis. Curr

Atheroscler Rep 1999;1:150—5.

5. Beekhuizen H., van Furth R. Monocyte

adherence to human vascular endotheli-

um. J Leukoc Biol 1993;54:363—78.

6. Kiesewetter H., Jung F., Gerhards M.,

Roggenkamp H.G. Rheological effect of

metformin on the blood of patients with

dietetically controlled type 2 diabetes mel-

litus. Clin Hemorheol 1987;7:781—91.

7. Wiernsperger N.F., Bouskela E.

Microcirculation in insulin resistance and

diabetes: more than just a complication.

Diabetes Metab 2003;29(6):77—87.

8. Esposito K., Nappo F., Giugliano F. et

al. Cytokine milieu tends toward inflam-

mation in type 2 diabetes. Diabetes care

2003;26:1647.

9. Valensi P., Behar A., Andre P. et al. The

effects of metformin on the capillary per-

meability to albumin in women patients

with cyclic aedema. Angiology

1995;46:401—8.

10. Jansson P.A., Gudbjörnsdo’ttir H.S.,

Andersson O.K., Lönnroth P.N.

The effect of metformin on adipose tissue

metabolism and periferal blood flow in

subjects with NIDDM. Diabetes care

1996;19:160—4.

11. Kelly J.J., Pham H., Martin A.,

Whitworth J.A. Metabolic and haemody-

namic effects of short term metformin

administration in normoternsive men. Am

J Hypertens 1995;8(4 Pt 2):134.

12. Sirtory C.R., Franceschini G.,

Gianfranceschi G. et al. Metformin

improves peripheral vascular flow in nonhy-

perlipidaemic patients with arterial disease.

J Cardiovasc Pharmacol 1984;6:914—23.

13. UK Prospective Diabetes study Group.

Effect of intensive blood glucose control

with metformin on complications in over-

weight patients with T2 DM (UKPDS 34).

Lancet 1998;352:854—65.

14. Global guideline for type 2 diabetes.

International Diabetes Federation

Available from: http://www.idf.org/webda-

ta/img/pdf.gif

15. Larsen P.R., Kronenberg H.M.,

Melmed S., Polonsky K.S. Williams text-

book of Endocrinology. 10-th edition.

Philadelphia, Saunders press; 2003.

16. Raptis S.A., Hatziagelaki E.,

Dimitriadis G. et al. Comparative effects

of glimepiride and glibenclamide on blood

glucose, C-peptide and insulin concentra-

tion in the fasting and postprandialstate in

normal mean. Exp Clin Endocrinol

Diabetes1999;107(6):350—55.

17. Allavoine TH, Marre M. Efficacy of

fixed combination metformine/gliben-

clamide in metformin failure type 2 dia-

betes patients. Diabetes Res Clin Pract

2000;50 (Suppl I):368.

18. DeFronzo R.A. Pharmacologic therapy

for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern

Med 1999; 131: 281—303.

19. Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. et

al. Poorly controlled elderly type 2 diabetic

patients: the effects of increasing sulpho-

nylurea dosages or adding metformin.

Diabet Med 1999;16(12): 1016—24.

20. Nagi D.K., Yudkin J.S. Effects of met-

formin on insulin resistance, risk factors

for cardiovascular disease, and plasmino-

gen activator inhibitor in NIDDM sub-

jects. A study of two ethnic groups.

Diabetes Care 1993;16 (4):621—29.

21. Patane G., Piro S., Rabuazzo A.M.,

Anello M. et al. Metformin restores insulin

secretion altered by chronic exposure to

free fatty acids or high glucose: a direct

metformin effect on pancreatic beta-cells.

Diabetes 2001; 49(5):735—40.

22. Klip A., Leiter L.A. Cellular mecha-

nism of action of metformin. Diabetes

Care 1990;13(6): 696—704.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008

67

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

68

К Л И Н И Ц И С Т № 3’2008Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

Принимаются для публикации

обзорные статьи, лекции, описа-

ния случаев, редакционные статьи,

письма в редакцию, оригинальные

исследования.

Обзоры. Обзорные статьи

должны быть структурированы.

Кратко представляются методы

поиска литературы и ключевые

слова, которыми пользовались ав-

торы. Обязательным является по-

иск литературы в базе данных

PubMed (www.pubmed.gov). Лите-

ратурные источники включают

оригинальные исследования, ме-

таанализы, кокрановские обзоры

и клинические руководства

(Clinical Guidelines). Ссылки на

неопубликованные материалы,

включая диссертации, не допуска-

ются. Объем обзорных статей –

10–12 страниц, до 60 источников.

Лекции. Алгоритмы профилак-

тики, диагностики и лечения,

представленные в лекции, должны

быть обоснованы с точки зрения

доказательной медицины. Объем –

до 12 страниц, до 30 источников.

Оригинальные исследования.Должны быть структурированы:

введение, материалы и методы, ре-

зультаты, обсуждение, заключе-

ние. В разделе «Методы» должны

быть представлены данные об одо-

брении исследования Этическим

комитетом или соответствии тре-

бованиям Хельсинкской деклара-

ции; для всех субъектов исследова-

ния должно быть получено инфор-

мированное согласие. Статистиче-

ские методы: указываются кон-

кретные тесты, условия их приме-

нения, статистические программы.

В заключении обязательны реко-

мендации по практическому при-

менению результатов исследова-

ния. Объем – до 8 страниц, не бо-

лее 30 источников.

Описания случаев. Могут быть

представлены: редкое заболева-

ние, необычные проявления или

сочетания заболеваний, ошибки и

трудности диагностики и т.д.

Объем – не более 4–5 страниц, не

более 3 иллюстраций, не более

15 источников.

Редакционные статьи. Отражают

мнение редакции о публикуемых

статьях или представляют акту-

альную клиническую проблему.

Объем – до 6–8 страниц, не более

15 источников.

Письма в редакцию. Отражают

мнения читателей о материалах,

ранее опубликованных в журнале,

и/или кратко представляют дан-

ные оригинальных исследований.

Объем — до 2 страниц, 5 источни-

ков, 1 рисунок или таблица.

Технические требования к рукопи-сям. Статьи, направляемые в жур-

нал, должны соответствовать

«Единым требованиям к рукопи-

сям, представляемым в биомеди-

цинские журналы» (Ann Intern Med

1997;126:36–47), русский перевод

http://www.mediasphera.aha.ru/reco

m/trebov.htm (права на перевод

принадлежат издательству «Ме-

диаСфера»). Рукопись печатает-

ся на одной стороне листа шриф-

том 14 через 1,5 интервала, с по-

лями не менее 2 см (приблизи-

тельно 1800 знаков на странице).

Рукопись должна включать в се-

бя: резюме и ключевые слова,

текст, таблицы и рисунки с под-

писями, список литературы.

После названия статьи указыва-

ются фамилия и инициалы каж-

дого автора и учреждение, элек-

тронный адрес автора, ответст-

венного за переписку.

Для обзоров, лекций и ори-

гинальных статей обязательно

резюме на русском языке для пе-

ревода (не более 250 слов) и

3–10 ключевых слов. Для обзо-

ров и лекций резюме неструкту-

рированное, для оригинальных

исследований – структуриро-

ванное.

Ссылки на литературу нумеру-

ются последовательно, в порядке

упоминания в тексте и обозначают-

ся арабскими цифрами в квадрат-

ных скобках. Примеры оформле-

ния литературных источников

представлены ниже.

Статья в журнале:1. Benetos A., Rudnichi A.,

Thomas F. et al. Influence of heart rate

on mortality in a French population:

role of age, gender and blood pressure.

Hypertension 1999;33:44–52.

2. Аронов Д.М. Каскад тера-

певтических эффектов статинов.

Кардиология 2004;10:85–94.

Книга:1. Kaplan N., editor. Hypertension,

microcirculation and end organ dam-

age. London: Lippincott Williams and

Wilkins; 2002.

2. Гогин Е.Е. Гипертоническая

болезнь. М., 1997.

Глава в книге:1. Phillips S.J., Whisnant J.P.

Hypertension and stroke. In: J.H.

Laragh, B.M. Brenner, editors.

Hypertension: pathophysiology, diag-

nosis, and management. 2nd ed. New

York: Raven Press; 1995. p. 465–78.

Фотографии должны быть в

оригинале или в электронном виде

в формате tiff с разрешением не ме-

нее 300 dpi (точек на дюйм). Графи-

ки, схемы и рисунки должны быть

представлены в формате Adobe

Illustrator (но не MS PowerPoint или

MS Excel).

К рукописи должно быть прило-жено сопроводительное письмо наимя главного редактора, в котором

обязательно указывается, что ста-

тья ранее не была опубликована и

не направлена одновременно в дру-

гой журнал; что все авторы статьи

ее одобрили, соответствуют крите-

риям авторства и способны под-

твердить достоверность представ-

ленных данных.

Все статьи, присланные в жур-

нал, подвергаются анонимному ре-

цензированию.

Все статьи, в том числе подго-

товленные аспирантами и соиска-

телями ученой степени кандидата

наук по результатам собственных

исследований, принимаются к пе-

чати бесплатно.

Статьи следует направлять

по e-mail: dmitrii.anichkov@mtu-net.ru (предпочтительно) или по ад-

ресу: 119049, Москва, Ленинский

проспект, д.8, к.10, комн. 224

(Аничков Дмитрий Александро-

вич). Тел.: (495) 236-99-20,

факс: (495) 237-69-48.

ПП РР АА ВВ ИИ ЛЛ АА ДД ЛЛ ЯЯ АА ВВ ТТ ОО РР ОО ВВ