Галицький лікарський вісник №2

1

Галицький лікарський вісник, 2014, Т. 21, № 2

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора)Боцюрко В.І. (відповідальний секретар)Вишиванюк В.Ю. (секретар)Вірстюк Н.Г.Волосянко А.Б.Геращенко С.Б.Гудз І.М.Ерстенюк А.М.Ємельяненко І.ВЗаяць Л.М.Ковальчук Л.Є.Мізюк М.І.Міщук В.Г.Ожоган З.Р.Середюк Н.М.Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада

Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм)Вагнер Р. (США, Джорджтаун)Волков В.І. (Україна, Харків)Волошин О.І. (Україна, Чернівці)Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ)Енк П. (ФРН, Тюбінген)Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж)Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж)Поворознюк В.В. (Україна, Київ)Погрібний І.П. (США, Джефферсон)Скальний А.В. (Росія, Москва)Швед М.І. (Україна, Тернопіль)

Адреса редакції:Україна,

76018 м.Івано-Франківськ,вул. Галицька, 2

Медичний університетТелефон: (0342) 53-79-84

факс (03422) 2-42-95glvisnyk.if.ua

E-maіl:[email protected]

Рекомендовано до друкуВченою Радою

Івано-Франківськогонаціонального медичного

університетупротокол № 8 від 19.06.2014 р.

Засновник та видавецьІвано-Франківський

національний медичний університетСвідоцтво про державну реєстрацію

серія КВ №7296від 14.05.2003 року

Міністерствоохорони здоров'я України

Івано-Франківськийнаціональний медичний університет

Щоквартальний науково-практичний часописЗаснований в 1994 році

ÃÀËÈÖÜÊÈÉË²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ

Том 21 - число 2 - 2014

Комп'ютерний набір іверстка редакції журналу

"Галицький лікарський вісник"Підписано до друку 27.06.2014 р.

Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк.Друк офсетний. Наклад 200

Тираж здійснено у видавництвіІвано-Франківського національного

медичного університету.Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої

справи до Державного реєстру видавців,виготівників і розповсюджувачів видавничої

продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.76018, м.Івано-Франківськ,

вул. Галицька, 2.Журнал включено до Переліку наукових видань, в якихможуть публікуватись основні результати дисертаційнихробіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року,№1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2014© Галицький лікарський вісник, 2014

ISSN 2306-4285


2

ISSN 2306-4285

The Ministryof Health Care of Ukraine

Ivano-FrankivskNational Medical University

Founder and publisherIvano-Frankivsk National

Medical UniversityCertificate of state registration

series KB № 7296 of 14.05.2003

Approved for publication bythe Scientific Council of

the Ivano-FrankivskNational Medical UniversityMinutes № 8 of 19.06.2014

Address of the editorial office:Medical UniversityHalytska Street, 2

Ivano-Frankivsk 76018Ukraine

Tel: (0342) 53-79-84Fax (03422) 2-42-95

glvisnyk.if.uaE-maіl:[email protected]

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor-in-Chief – M. M. Rozhko

Vakaliuk I.P. (Deputy Editor)Botsiurko V.I. (Executive Associate Editor)Vyshyvaniuk V.Yu. (Associate Editor)Virstiuk N.G.Volosianko A.B.Herashchenko S.B.Hudz I.M.Ersteniuk G.M.Yemelianenko I.V.Zaiats L.M.Kovalchuk L.Ye.Miziuk M.I.Mishchuk V.G.Ozhohan Z.R.Serediuk N.M.Yatsyshyn R.I.

Editorial Council

Balzer K. (Mulheim,Germany)Wagner R. (Georgetown, USA)Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine)Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine)Henyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine)Enck P. (Tubingen, Germany)Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada)Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada)Povorozniuk V.V. (Kyiv, Ukraine)Pohribnyi (Jefferson, USA)Skalnyi A.V. (Moscow, Russia)Shved M.I. (Ternopil, Ukraine)

Quarterly scientific and practical journalEstablished in 1994

Volume 21 - number 2 – 2014

The Journal is on the List of Specialized Editions in which the mainresults of theses are allowed to be published (The Resolution of thePresidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of10.11.2010, № 1-05/7)

GALICIANMEDICAL JOURNAL

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2014Galician Medical Journal, 2014

Typesetting servicesand layout by the editorial staff

of Galician Medical Journal.Passed for printing 27.06.2014

Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.Offset printing. Circulation 200.Printed in the publishing houseof the Ivano-Frankivsk National

Medical University.Certificate of introduction of the publishingentity into the State Register of Publishers,

manufacturers and distributorsof publishing products.

ДK №2361 of 05.12.2005.Halytska Street 2,

Ivano-Frankivsk 76018.

GALIC’KIJLIKARS’KIJ VISNIK

3


Ç Ì ² Ñ Ò C O N T E N T S

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍßАнтонюк О. П.Лазерна діагностика пуповинної крові та капілярної кровіматеріАфанасюк О.І.Результати фізичної реабілітації хворих на стабільнустенокардію з коморбідним цукровим діабетом 2-го типуБежук Ю.М., Винник М.І., Тодорів І.В., Бежук М.Ю.Особливості афективної сфери хворих на соматизованийрозладВоляк Ю.М., Ожоган З.Р.Поширеність, етіологія і вплив зубо-щелепних аномалійна формування лицевого черепаГерич П.Р., Яцишин Р.І.Клінічне і прогностичне значення біологічних аркерів удіагностиці і перебігу кардіопульмональної патологіїГрицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Глодан О.Я., Поливкан М.І.,Долинко Н.П.Характер гісто- і ультраструктурних змін в яєчку післяперев’язки сім’явиносної протокиГунас І.В., Ковальчук О.І., Черкасов Е.В., Дзевульська І.В.Структурні аспекти адаптаційних змін органів нейро-імуноендокринної системи за умов лікування опіковоїхвороби комбінованими гіперосмолярними розчинамиГуранич Т.В.Eфективність корекції змін процесів вільнорадикальногоокиснення білків та ліпідів, антиоксидантного захистуорганізму за умов гіпофункції щитоподібної залози натлі комбінованого дефіциту йоду та міді

Жураківська О. Я.Вікові морфологічні зміни вентромедіального ядра гіпо-таламусаЗавальська Т.В.Вплив антиагрегантної терапії на жирнокислотнийспектр фосфоліпідів мембран тромбоцитів у хворих нанестабільну стенокардіюКулаєць Н.М.Роль олмесартану в лікуванні артеріальної гіпертензії упацієнтів з високим та дуже високим ризиком серцево-судинних ускладненьКупчак О.І.Мікрофлора порожнини рота в осіб з тривало нелікова-ним хронічним апікальним періодонтитомЛабунец О.В., Деньга О.В., Лабунец В.А., Диева Т.В.,Лепский В.В., Лепский В.В., Романова Ю.Г.Частота возникновения и анатомо-топографическаяхарактеристика вторичных зубочелюстных аномалий идеформаций у лиц молодого возраста гг. Ивано-Фран-ковска и Тернополя с малыми включенными дефектамизубных рядовЛевандовський Р.А.Визначення оклюзійних співвідношень у пацієнтів зі склад-ною щелепно-лицевою патологією при користуванні різнимитипами знімної ортопедичної апаратури за допомогоюапаратно-програмного комплексу “T-SCAN III” (США)Литвинець Є.А., Добровольський В.А., Білик І.В.,Строй О.О., Білоруський Р.О.Цінність сумарного балу R.E.N.A.L. у виборі методу ліку-вання малих ниркових новоутвореньМарусик У.І., Сторощук Т. К.Показники клітинної ланки імунної системи у школярів,хворих на тяжку форму бронхіальної астмиМельник О.П., Островський М.М.Клініко-функціональні особливості перебігу інфільтра-тивного туберкульозу, поєднаного з хронічним бронхітом

ORIGINAL RESEARCHO.P. AntoniukLaser Diagnostics of Cord Blood and Maternal CapillaryBloodО.I. AfanasiukResult of Physical Rehabilitation of Patients with StableAngina with Type 2 Comorbid DiabetesYu.M. Bezhuk, M.I. Vynnyk, I.V. Todoriv, M.Yu. BezhukPeculiarities of the Affective Sphere in Patients withSomatisation DisorderYu.М. Voliak, Z.R. OzhoganPrevalence, Etiology and Influence of the DentoalveolarAnomalies and Deformations on the Growth of the Facial CraniumP.R. Herych, R.I. YatsyshynClinical and Prognostic Significance of Biological Markersin Diagnosis and Course of Cardiorespiratory PathologyB.V. Hrytsuliak, V.B. Hrytsuliak, O.Ya. Hlodan, M.I. Polyvkan,N.P. DolynkoCharacter of Histological and Ultrastructural Changes in ATesticle after Bandaging of the Deferent DuctI.V. Hunas, O.I. Kovalchuk, E.V. Cherkasov, I.V. DzevulskaStructural Aspects of Adaptions Changes in Organs ofNeuroimmunoendocrine System under the Condition of BurnDisease Treatment by Combined Hyperosmolar SolutionsT.V. HuranychThe Effectiveness of Changes Correction In the Processes ofFree Radical Oxidation of Proteins and Lipids, the Systemof Antioxidant Defense of Organism in Conditions ofHypofunction of Thyroid Gland against the Background ofCombine Iodine and Copper DeficitO.Ya. ZhurakivskaAge-Related Morphological Changes of Ventromedial Nu-cleus of the HypothalamusT.V. ZavalskaAntiplatelet Therapy Effects on Fatty Acid Composition ofPhospholipids Membranes Platelets in Patients with UnstableAnginaN.M. KulaietsThe Role of Olmesartan in the Treatment of Hypertension inPatients with High and Very High Risk of CardiovascularComplicationsO.І. KupchakMikroflora of the Oral Cavity in Persons with Long UntreatedChronic Apical PeriodontitisO.V. Labunets, O.V. Denha, V.A. Labunets, T.V. Dieva ,V.V. Lepskii, V.V. Lepskii, Yu.H. RomanovaThe Incidence and Anatomic-and-Topographical Charac-teristics of the Secondary Dentition Anomalies andDeformities in Young Persons of Ivano-Frankivsk andTernopil with Small Defects of the Dentition

R.A. LevandovskyiDetermining Occlusal Relationships in Patients with ComplexMaxillofacial Pathology when Using Different Types ofRemovable Orthopedic Appliances with the Help of theDiagnostic Device “T-SCAN III” (USA)Ye.A. Lytvynets, V.A. Dobrovolskyi, I.V. Bilyk, O.O. Stroi,R.O. BiloruskyiA Value of Total R.E.N.A.L. Score in the Management ofPatients with Small Renal MassesU.I. Marusyk, T.K. StoroshchukIndicators of Blood Cell Immunity in Children with SevereBronchial AsthmaO.P. Melnyk, M.M. OstrovskyiClinical and Functional Characteristics of Course ofInfiltrative Tuberculosis Associated with Chronic Bronchitis

- 6 -

- 9 -

- 11 -

- 13 -

- 16 -

- 19 -

- 21 -

- 26 -

- 32 -

- 34 -

- 37 -

- 40 -

- 43 -

- 46 -

- 52 -

- 54 -

- 56 -


4

- 61 -

- 65 -

- 68 -

- 73 -

- 77 -

- 80 -

- 82 -

- 86 -

- 88 -

- 90 -

- 92 -

- 95 -

- 99 -

- 102 -

- 104 -

- 106 -

- 107 -

Oлійниченко А.В.Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і метаболічнийсиндромПанас М.А.Чутливість клінічних штамів Streptococcus salivarius доантибактеріальних препаратів та при поєднанні їх дії знизькоінтенсивним лазерним випромінюваннямПроць Г.Б., Дудій П.Ф., Пюрик В.П., Пантус А.В.Планування дентальної імплантації методом конусно-променевої комп’ютерної томографіїРожко М.М., Вербовська Р.І ., Геращенко С.Б., Дівнич Т.Я.Вплив адгезивних кремів для фіксації повних знімнихпластинкових протезів на слизову оболонку ротовоїпорожниниРусин В.І., Корсак В.В., Болдіжар П.О., Борсенко М.І.,Лопіт В.М.Кількісна оцінка результатів радикального лікування хво-рих на варикотромбофлебіт в басейні малої підшкірноївениРусин В.І., Корсак В.В., Болдіжар П.О., Сірчак С.С.,Краснопольська О.С.Динаміка венозного рефлюксу у стегновій вені післярадикального лікування гострого варикотромбофлебітуу басейні великої підшкірної вениСавеліхіна І.О., Островський М.М.Порівняльний аналіз рівнів лізоциму та С-реактивногопротеїну бронхоальвеолярного вмісту в процесі комп-лексного лікування хронічного обструктивного захворю-вання легень ІІІ стадії з використанням рофлуміластаСекретар Л.Б.Особливості перебігу і лікування анемії у недоношенихнемовлят з масою тіла менше 1500 гСидоренко Л.П., Ожоган З.Р.Аналіз біометричних досліджень малих дефектів зубнихрядів із вторинними зубощелепними деформаціямиCкрипко В.Д., Дєльцова О.І., Клименко А.О., Гончар М.Г.Обгрунтування об’єму резекції привідної петлі тонкоїкишки при гострій тонкокишковій непрохідностіУрбась О.В., Стефанишин А.Б., Костишин М.Я.,Голодних О.А., Пастух О.В., Парандій І.Б., Лупуляк Л.В.,Ходан В.В.Особливості клініко-параклінічних даних у дітей з діаг-нозом «Субфебрилітет невстановленого ґенезу»Чернюк Н. В.Оцінювання внеску біохімічних, імуногенетичних таморфофункціональних показників у формування та тяж-кість перебігу хронічного обструктивного захворюваннялегень, поєднаного з артеріальною гіпертензією, за допо-могою однофакторного дисперсійного аналізу

ÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈБагрій М.М., Попович В.І., Титар І.І., Кривенький Т.П.,Гриньовська М.Б.Плоскоклітинний рак привушної слинної залози

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀВолошин М.М.Психолого-філософські аспекти самовдосконалення устудентів медичних вузівГінчицька Л.В.Використання технології «мозковий штурм» у навчаннігінекологіїЗозуляк Н.В.Особливості формування клінічного мислення на занят-тях із пропедевтики внутрішньої медициниМельник Д.О.Використання комп’ютерного тестування при вивченніокремих розділів курсу неорганічної хімії

A.V. OlinichenkoGastroesophageal Reflux Disease and Metabolic Syn-dromeM.A. PanasCombined Effect of Low-level Laser Radiation andAntibacterial Drugs on Streptococcus Salivarius

H.B. Prots, P.F. Dudii, V.P. Piuryk, A.V. PantusPlanning Dental Implantation Using Cone Beam ComputedTomography MethodM.M. Rozhko, R.I. Verbovska, S.S. Herashchenko,T.Ya. DivnychEffect of Adhesive Creams for Complete RemovableDentures Retention upon Oral MucosaV.I. Rusуn, V.V. Korsak, P.A. Boldizhar, M.I. Borsenko,V.M. LopitQuantitative Evaluation of Radical Treatment of the Patientswith Varicotromboflebitis in Small Saphenous Vein Basin

V.I. Rusуn, V.V. Korsak, P.A. Boldizhar, S.S. Sirchak,O.S. KrasnopolskaThe Dynamics of Venous Reflux in the Femoral Vein afterRadical Treatment of Acute Varicothrombophlebitis in theLarge Saphenous Vein BasinI.O. Savelikhina, M.M. OstrovskyiComparative Analysis of the Levels of Lysozyme and С-Reacive Protein of Bronchoalveolar Content in the Processof Complex Treatment of Stage III Chronic ObstructivePulmonary Disease with the Use of RolflumilastL.B. SecretarPeculiarities of the Course and Treatment of Anemia inPremature Infants Weighing Less than 1500 GL.P. Sydorenko, Z.R. OzhohanAnalysis of Biometric Studies of the Small Defects ofDentition with Secondary Dentoalveolar DeformationsV.D. Skrypko, O.I. Deltsova, A.O. Klymenko, M.H. HoncharThe Reasoning of Volume Resection of the Drive Loops ofSmall Intestine in Acute Intestinal ObstructionO.V. Urbas, A.B. Stefanyshyn, M.Ya. Kostyshyn,O.A. Holodnykh, O.V. Pastukh, I.B. Parandii,L.V. Lupuliak, V.V. KhodanPeculiarities of Clinico-Paraclinical Data in Children withDiagnosis of “Subfebrility of Unidentified Genesis”N.V. CherniukEvaluation of a Contribution of Biochemical, Immunogeneticand Morphofunctional Indices to the Development andSeverity of the Course of Chronic Obstructive PulmonaryDisease Combined with Arterial Hypertension Using One-way ANOVA Test

MEDICAL PRACTICE NOTESM.M. Bahrii, V.I. Popovych, I.I. Tytar, T.P. Kryvenkyi,M.B. HrynovskaSquamous Cell Carcinoma of the Parotid Salivary Gland

MEDICAL EDUCATIONМ.М. VoloshynThe Psychological and Philosophic Aspects of MedicalStudents’ Self-improvementL.V. HinchytskaUsing “Brainstorming” Technique in Learning Gynecology

N.V. ZozuliakFeatures of Clinical Thinking Formation during the lessonsof Propedeutics of Internal MedicineD.O. MelnykUsing Computer Testing in Studying Some Chapters in theCourse of Inorganic Chemistry

5


Скробач Н.В., Гавриш І.Т., Дельва Ю.В.Самостійна робота студентів вищих навчальних закладівяк важливий елемент сучасної підготовки фахівцівСологуб В.А.Педагогічні прийоми при викладанні дисципліни «Лі-карські рослини і фітотерапія» на кафедрі фармаціїФедоровська М.І., Барна О.М., Бондарчук О.П.Організація самостійної роботи студентів при вивченідисципліни «Промислова технологія лікарських засобів»

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ßЛеус П.А., Безвушко Э.В., Смоляр Н.И., Лучинский М.А.,Манащук Н.В., Машкаринец О.О., Чорний Н.В.Сравнительная оценка стоматологического статуса 12-лет-них детей с помощью Европейских индикаторов стомато-логического здоровьяМакойда І.Я., Островський М.М.Включення у навчальний процес удосконалення лікарівзагальної практики питань діагностики та лікуваннятуберкульозу у світлі епідеміологічної ситуації в УкраїніЯцула М.С.Медико-соціальні особливості здоров’я школярів почат-кових класів

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈГеник С.М., Трофимчук О.П.Нанозолото і наносрібло: перспективи застосування вмедициніКашівська Р.С., Мельничук Г.М., Мельничук А.С.,Базалицька О.В.Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групи пре-паратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина V. Ферменти-кератолітики, анти-протозойні препарати і кератопластикиКулачек В.Т., Зуб Л.О., Калугін В.О., Патратій М.В.Спосіб ранньої діагностики тубуло-інтерстиціальнихушкоджень нирок у хворих на ревматоїдний артритСередюк Н.М., Василюк С.Я., Бензар М.Р.Лівошлуночкова некомпактна кардіоміопатіяСередюк Л.В.,Середюк Н.М.Нові оральні антикоагулянти в лікуванні хворих нафібриляцію передсердь

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎÐ²Â

- 110 -

- 111 -

- 113 -

- 116 -

- 118 -

- 120 -

- 124 -

- 127 -

- 132 -

- 134 -

- 139 -

- 143 -

N.V. Skrobach, I.T. Havrysh, Yu.V. DelvaSelf-study Work of Students in Higher Education as anImportant Element of Modern Specialists TrainingV.A. SolohubPedagogical Methods for Teaching the Discipline “MedicinalPlants and Phytotherapy” at the Department of PharmacyM.I. Fedorovska, O.M. Barna1, O.P. BondarchukOrganization of Students’ Self-Study in Studying the Subject“Manufacturing Technology of Drugs”

PUBLIC HEALTH SERVICEP.A. Leus, E.V. Bezvushko, N.I. Smoljar, M.A. Luchynskyy,N.V. Manaschuk, O.O.Mashkarynets, N.V. ChornijComparative Evaluation of Dental Status of 12-Year-OldChildren with the Help of European Indicators of DentalHealthI.Ya. Makoyda, M.M. OstrovskyiIntroducing the Questions of Diagnosis and Treatment ofTuberculosis in the Process of Improving Practitioners, inthe Light of the Epidemiological Situation in UkraineM.S. YatsulaThe Medico-Social Peculiarities of Health Condition ofPrimary School Pupils

BOOK REVIEWSS.M. Henyk, O.P. TrofymchukNanogold and Nanosilver: Prospects for Use in Medicine

R.S. Kashivska, H.M. Melnychuk, A.S. Melnychuk,O.V. BazalytskaMedicamental Treatment of Periodontal Diseases. Groups ofMedications, Mechanism of Treir Effects, Indications andContraindications for Their Use. Part V. Enzymes-keratolytics,Antiprotozoals and Keratoplastics. Review of ReferencesV.T. Kulachek, L.O. Zub, V.O. Kalugin, M.V. PatratiyThe Method of Early Diagnosis of Tubulo-ІnterstitsialnyhKidney Lesions in Patients with Rheumatoid ArthritisN.M. Serediuk, S.Ya. Vasyliuk, M.R. BenzarLeft Ventricular Noncompaction CardiomyopathyL.V. Serediuk, N.M. SerediukNew Oral Anticoagulants in the Treatment of Patients withAtrial Fibrillation

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS


6

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß

УДК 612.118.7:618.38] – 073.55Антонюк О. П.Лазерна діагностика пуповинної крові та капілярної крові матеріКафедра анатомії людини імені М. Г. Туркевича (зав. каф. – проф. Б.Г.Макар)Буковинського державного медичного університету

Резюме. Робота спрямована на дослідження можливостейМюллер-матричної діагностики оптичної анізотропії двопромене-заломлючих полікристалічних мереж мазків пуповинної крові ікапілярної крові матері. Продемонстровано діагностичні можли-вості статистичного та фрактального аналізу координатних розпо-ділів елементів матриці Мюллера мазків крові різного фізіологіч-ного стану новонароджених та їх матерів. При дослідженні кровіновонароджених діагностично чутливими є фрактальний та ста-тистичний аналіз (трансформація фрактальності в мультифрак-тальність, зменшення статистичних моментів 3-го та 4-го порядків)координатних розподілів орієнтаційних елементів матриціМюллера р33. Для мазків крові матерів діагностично чутливим єстатистичний аналіз “орієнтаційно-фазових” елементів матриціМюллера р34 (збільшення статистичних моментів 3-го та 4-гопорядків при патологічних змінах). Порівняльний аналіз двох типівмазків показав відмінності у статистичних моментах 3-го та 4-гопорядків, зокрема, для мазків крові новонароджених безпатологічних змін статистичний момент 3-го порядку (асиметрія)у 2,5 разів більший за аналогічний параметр для мазків крові ново-народжених з патологічними змінами, 4-ий параметр (ексцес) у3,82 рази більший для мазків крові новонароджених без патології,порівняно з аналогічними параметрами для мазків крові ново-народжених з патологією матері.

Ключові слова: поляризація, матриця Мюллера, статис-тичні моменти, кров.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.В основі всіх патологічних станів плода при ускладненомуперебігу вагітності лежать зміни в плаценті і фетоплацен-тарні недостатності, що призводять до порушення газо-обміну плоду та його гіпоксії. Патологічний стан протягомвагітності призводить до дисбалансу і дисфункції практичновсіх систем організму плода та новонародженого. Крово-творна тканина представляє динамічну, постійно онов-лювану систему, що володіє високою функціональною ак-тивністю, є найбільш чутливою до впливу несприятливихфакторів. Зміни, що виникають у крові в результаті впливунесприятливих факторів, можуть бути візуалізовані або уформі зміни кількісного складу, або у формі цитологічнихзмін морфології клітин.

Серед різнопланових напрямків оптичної діагностикиструктури фазово-неоднорідних шарів значний розвитокотримала Мюллер-матрична поляриметрия оптичної ані-зотропії біологічних тканин і рідин людини [1-8]. Головнимрезультатом такої діагностики стало визначення наборувзаємозв’язків між статистичними і фрактальними пара-метрами координатних розподілів матричних елементів іоптико-геометричною структурою двопроменезаломлювалькомпоненти біологічної тканини [1-6]. На цій основі булирозроблені методи ранньої діагностики патологічних зміндерми шкіри, епітеліальної і сполучної тканини органівжіночої репродуктивної сфери та ін. [6]. Разом з тим, однимз недоліків такої оптико-медичної технології є травматичнаоперація біопсії. Тому актуальною є задача розширенняМюллер-матричної діагностики на більш широке і доступнеколо біологічних об’єктів. До них можна віднести різнома-нітні біологічні рідини: кров, сеча, жовч, синовіальна рідинасуглобів та ін.

Робота спрямована на розробку методу Мюллер-мат-ричної діагностики оптико-анізотропної структури мазківпуповинної крові та капілярної крові матері з метою виз-начення статистичних та фрактальних критеріїв трансфор-мації полікристалічних мереж крові в нормі та зумовленої

патологічними змінами організму людини.Мета дослідженняВизначити статистичні моменти 1-го-4-го порядків, які

характеризують фрактальні розмірності координатнихрозподілів елементів матриці Мюллера поляриметричнихзображень пуповинної крові і капілярної крові матері.

Матеріал і методи дослідженняДосліджувалась структура мазків пуповинної крові новона-

роджених і капілярної крові їх матері в нормі (21 мазків крові) іпуповинної крові новонароджених і капілярної крові їх матері припатології за даними клінічних досліджень (20 мазків). При лазернійполяриметричній діагностиці зображень мазків крові викорис-товували взаємозв’язки між статистичними моментами 1-го-4-гопорядків і фрактальними розмірностями, які характеризують коор-динатні розподіли елементів матриці Мюллера.

Результати дослідженняВ основу аналізу оптичних властивостей полікриста-

лічних білкових мереж, які утворені амінокислотами плазмикрові, а також форменими елементами, покладена наступнамодель [5, 6, 8]:

• плазма крові розглядається у вигляді двокомпонентноїізотропно- анізотропної структури;

• оптико-анізотропної компонентою є білкова фракція,що складається з оптично одновісних двопроменезамлю-вальних кристалів амінокислот альбуміну і глобуліну;

• поляризаційні властивості таких біологічних кристалівхарактеризуються матрицею Мюллера;

• елементи матриці Мюллера Rik планарного шару мережі(N) кристалічних амінокислот і формених елементів виз-начаються суперпозицією парціальних матричних опе-раторів:

Актуальним видається використання статистичного тафрактального підходів до аналізу розподілів елементів мат-риці Мюллера оптико-анізотропної полікристалічної біл-кової складової плазми крові, а також формених елементівмазків крові.

Статистичний і фрактальний аналіз Мюллер-матричнихзображень мереж біологічних кристалів. Координатні роз-поділи елементів pik матриці Мюллера мазків крові оціню-валися в межах статистичного та фрактального підходів.

Статистичні моменти 1-го - 4-го порядків, які характери-зують розподіли pik (x, y), розраховувалися з використаннямнаступних співвідношень [5, 8]:

де Q – кількість пікселей CCD-камери.Фрактальниий аналіз розподілів pik (x, y) здійснювався

шляхом знаходження логарифмічних залежностей спектрів потужності J(pik) [5]:

N

uuikik zR

1

*

Q

jjikp

QM

11

1,

Q

jjik Mp

QM

1

212 ))((1

, (1)

Q

jjikp

QMM

1

332

3 )(11,

Q

jjikp

QMM

1

442

4 )(11,

)log(log 1 dpJ ik

7


де просторові частоти, що визначаються діа-пазоном зміни розмірів структурних елементів полі-кристалічної мережі.

Залежності апроксимувались ме-тодом найменших квадратів у криві Ф(), для прямихділянок яких визначалися кути нахилу і, відповідна їм,фрактальна розмірність [5]:

Класифікація координатних розподілів pik (x, y)проводилася відповідно до наступних критеріїв:

• pik (x, y) – фрактальні або самоподібні за умови =constу межах 2-х-3-х декад зміни геометритчних розмірів d;

• pik (x, y) – мультифрактальні за умови наявності кількохпостійних кутів нахилу j=1,2,…=const;

• pik (x, y) – статистичні або випадкові за умови constдля всього інтервалу зміни d.

На рис. 1 показана традиційна оптична схема поляри-метра для вимірювання координатних розподілів елементівматриці Мюллера або Мюллер-матричних зображень.

Освітлення мазків полікристалічних мереж кровіпроводилося паралельним ( ) слабоінтенсив-ним (W=5,0 мВт) пучком He-Ne лазера (=0,6328m).Поляризаційний освітлювач складається з чвертьхвильовихпластинок 3, 5 і поляризатора 4, що забезпечує формуваннялазерного пучка з довільним азимутом і еліптичності поля-ризації.

Досліджуваний мазок полікристалічних мереж кровілюдини послідовно зондувати лазерним пучком з наступ-ними типами поляризації: лінійна з азимутами 0, 90, +45і права циркуляція ().

Поляризаційні зображення за допомогою мікрооб’єктива7 проектувались на площину свівітлочутливої площадки(mn=800600 пікселей) CCD-камери 10.

Аналіз зображень полікристалічних мереж крові людиниздійснювався за допомогою поляризатора 9 і чвертьхви-льової пластинки 8.

В ролі об’єктів дослідження нами були вибрані мазкикрові двох груп: пуповина кров новонародженого і капілярнакров матері без патологічних змін стану здоров’я (рис. 2 а, б),а також пуповина кров новонародженого при патологіїздоров’я матері за даними клінічних досліджень (рис. 3 а, б).Відповідні полікристалічні мережі крові ілюструють се-рія лазерних зображень, отриманих в співвісних ( ) іперехрещених ( ) площинах пропускання поляриза-тора 4 і аналізатора 9 (рис. 2).

ОбговоренняПорівняльний аналіз лазерних зображень виявив різну

координатну структуру даних мазків крові. Для оптико-ані-зотропної складової мазків крові здорової людини перева-

жають просторово-впорядковані щодо декількох напрямів.Кров новонароджених з патологічними змінами крові матерімістить більшою мірою не упорядкованості за напрямкамиоптичних осей кристалів глобуліна.

Предметом статистичного і фрактального аналізу типуМюллер-матричних зображень pik (mn) служила пуповиннакров новонароджених і капілярна кров його матері в норміта пуповинна кров новонароджених і капілярна кров йогоматері при патології. Перший тип – координатні розподілидіагональних елементів матриці Мюллера p33(mn), щохарактеризують ступінь перетворення азимута поляризаціїлазерної хвилі кристалами амінокислот, оптичні осі якихорієнтовані в двох взаємно-перпендикулярних напрямках (p33(mn)), відповідно. У цьому сенсі такіматричні елементи будемо називати “орієнтаційними”.

Порівняльний аналіз двох типів мазків показав відмін-ності у статистичних моментах 3-го та 4-го порядків, зокремадля мазків крові новонароджених без патологічних змінстатистичний момент 3-го порядку (асиметрія) в 2,5 разівбільший за аналогічний параметр для мазків крові новона-роджених з патологічними змінами, 4-ий параметр (ексцес)у 3,82 рази більший для мазків крові новонароджених безпатології у порівнянні з аналогічними параметрами для маз-ків крові новонароджених з патологією.

Фрактальний аналіз показав трансформацію розподілу

dppJ ikik 2cos , (2)

1 d

)log(log 1 dpJ ik

tgD 3 . (3)

Рис. 1. Оптична схема поляриметра, де 1 – He-Ne лазер; 2 – ко-ліматор; 3 – стаціонарна чвертьхвильова пластинка; 5, 8 – ме-

ханичні рухомі чвертьхвильові пластинки; 4, 9 – поляризатор іаналізатор відповідно; 6 – об’єкт дослідження; 7 – мікро-

об’єктив; 10 – CCD камера; 11 – персональный комп’ютер

mD 3102

Рис.2. Поляризаційні зображення кристалітних мазківпуповинної крові новонародженого (а) та капілярної крові

матері (б) без патологічних змін для співвісних (=00) тасхрещених (=900) площин пропускання аналізатора та

поляризатора

Рис. 3. Поляризаційні зображення кристалітних мазківпуповинної крові новонародженого (а) та капілярної кровіматері (б) з патологічними змінами для співвісних (=00) та

схрещених (=900) площин пропускання аналізатора таполяризатора

00090

00 13545


8

спектрів потужності з фрактального (фрактальна розмірністьD=2,16) для координатних розподілів елементу матриціМюллера р33 для мазків крові без патології в мультифрак-тальний (фрактальні розмірності D1=1.66, D2=2.90 D3=0.56)для мазків крові з патологією матері.

У таблиці 1 наведені статистичні параметри коорди-натних розподілів “орієнтаційно-фазових” елементів мат-риці Мюллера p34 для групи мазків крові матерів новона-роджених без патологічних змін та, відповідно, із патоло-гічними змінами.

Порівняльний аналіз даних наведених в таблиці 1 виявивдіагностичну чутливість статистичних моментів координат-них розподілів “орієнтаційно-фазових” елементів матриціМюллера (p34) більш високих порядків (3-го та 4-го) до струк-турних змін, які відбуваються в мазках крові матерів ново-народжених з нормальним фізіологічним станом та з патоло-гічними змінами. Зокрема при патологічних змінах статис-тичні моменти третього порядку (асиметрія) зменшуєтьсяв 3,8 рази, а відповідно статистичний момент четвертогопорядку (ексцес) збільшується в 2,5 рази. Розкид значеньстатистичних моментів у межах двох груп не перевищував5-10%.

ВисновкиПродемонстровано діагностичні можливості статис-

тичного та фрактального аналізу координатних розподілівелементів матриці Мюллера мазків крові різного фізіоло-гічного стану новонародженого та його матері. Зокрема, придослідженні крові новонароджених діагностично чутливимиє фрактальний та статистичний аналіз (трансформація фрак-тальності в мультифрактальність, зменшення статистичнихмоментів 3-го та 4-го порядків) координатних розподіліворієнтаційних елементів матриці Мюллера p33. Для мазківкрові матерів діагностично чутливим є статистичний аналіз”орієнтаційно-фазових” елементів матриці Мюллера p34(збільшення статистичних моментів 3-го та 4-го порядківпри патологічних змінах).

Перспективи подальших дослідженьДоцільно використати лазерну поляриметричну діагнос-

тиcтику пуповинної крові при різних випадках захворюваньвагітних.

Література1. Handbook of Optical Coherence Tomography; edited by B.E.

Bouma and G.J.Tearney // Polarization-sensitive optical coherence tomog-raphy / J. F. de Boer, T. E. Milner, M. G. Ducros, S. M. Srinivas and J. S.Nelson. – Marcel Dekker Inc.: New York, 2002. – P. 237-274.

2. Everett M. J. Birefringence characterization of biological tissueby use of optical coherence tomography / M. J. Everett, K. Shoenen-berger, B. W. Colston, L. B. Da Silva // Opt. Lett. – 1998. – Vol. 23. –P. 228-230.

3. Alexander G. Ushenko and Vasilii P. Pishak, “Laser Polarime-try of Biological Tissue: Principles and Applications”, in Handbook ofCoherent Domain Optical Methods: Biomedical Diagnostics, Envi-ronmental and Material Science / A. G. Ushenko, V. P. Pishak // editedby Valery V. Tuchin, Kluwer Academic Publishers. – 2004. – Vol. 1. –Р. 93-138.

4. Ushenko A. G. Stokes-correlometry of biotissues / A. G. Ushen-ko // Laser Physics. – 2000. – Vol. 10(5) – P. 1286-1292.

5. Ushenko A. G. The Vector Structure of Laser Biospeckle Fieldsand Polarization Diagnostics of Collagen Skin Structures / A. G. Ush-enko // Laser Physics. – 2000. – Vol. 10(5). – P. 1143-1149.

6. Ushenko Yu. A. Evolution of Statistic Moments of 2D-Distri-butions of Biological Liquid Crystal Net Mueller Matrix Elements inthe Process of Their Birefringent Structure Changes / Yu. A. Ushenko,A. V. Dubolazov, A. O. Karachevtsev // Tenth International Confer-ence on Correlation Optics, Editor(s): O. V. Angelsky, 30 November. –2011. – Р. 10, Р. 70.

7. Angelsky O. V. 2-D Stokes Polarimetry of Biospeckle TissuesImages in Pre-Clinic Diagnostics of Their Pre-Cancer States / O. V.Angelsky, A. G. Ushenko, Yu. G. Ushenko // J. of Holography andSpeckle. – 2005. – Vol. 2(1). – P. 26-33.

8. Ushenko A. G. Laser diagnostics of biofractals / A. G. Ushenko// Quantum Electronics. – 1999. – Vol. 29(12). – P. 1078-1084.

Антонюк О. П.Лазерная диагностика пуповинной крови и капиллярной

крови материРезюме. Работа направлена на исследование возможностей

Мюллер- матричной диагностики оптической анизотропиидволучепреломляющих поликристаллических сетей мазковпуповинной крови и капиллярной крови матери.Продемонстрировано диагностические возможностистатистического и фрактального анализа координатныхраспределений элементов матрицы Мюллера мазков крови разногофизиологического состояния новорожденных и их матерей. Приисследовании крови новорожденных диагностическиечувствительными являются фрактальный и статистический анализ(трансформация фрактальности в мультифрактальность,уменьшения статистических моментов 3-го и 4-го порядков)координатных распределений ориентационных элементовматрицы Мюллера p33. Для мазков крови матерей диагностическийчувствительным является статистический анализ “ориентационно-фазовых” элементов матрицы Мюллера p 34 (увеличениестатистических моментов 3-го и 4-го порядков при патологическихизменениях). Сравнительный анализ двух типов мазков показалразличия в статистических моментах 3-го и 4-го порядков, вчастности для мазков крови новорожденных без патологическихизменений статистический момент 3-го порядка (асимметрия) в2,5 раза больше аналогичного параметра для мазков кровиноворожденных с патологическими изменениями, 4-ый параметр(эксцесс) в 3,82 раза больше для мазков крови новорожденныхбез патологии по сравнению с аналогичными параметрами длямазков крови новорожденных с патологией матери.

Ключевые слова: поляризация, матрица Мюллера,статистические моменты, кровь.

Рис. 4. Координатний розподіл, спектри потужності тастатистичні моменти елементу матриці Мюллера р33 мазків

крові новонародженого без патологічних змін (а) та зпатологічними змінами (б)

Таблиця 1. Статистичний моменти 1-го-4-го порядків “орієнтаційно-фазових елементів” р34 матриці Мюллера

мазків крові різного фізіологічного стану Zi Норма

(21 мазок) Патологічні зміни

(20 мазків) Z1 0,290,02 0,310,03 Z2 0.030,006 0,020,009 Z3 1,490,08 0,390,04 Z4 2,440,11 6,150,23

9


O.P. AntoniukLaser Diagnostics of Cord Blood and Maternal Capillary BloodM.H. Turkevych Department of Anatomy (Head of the Department –

Prof. B.H. Makar)Bukovinian State Medical UniversityAbstract. The work aims to explore the possibilities of Mueller-

matrix diagnostic of optical anisotropy of birefringent polycrystallinenetworks of cord blood and maternal capillary blood samples. Therehave been demonstrated the statistical and fractal analysis diagnosticcapabilities of Mueller matrix elements coordinate distributions of theblood samples of different physiological states for newborns and theirmothers. In the study of newborns’ blood diagnostically sensitive arethe fractal and statistical analyses (the transformation fractal tomultyfraktal, decreasing the statistical moments of the 3rd and the 4th

order) of coordinate distributions of Mueller matrix elements (p33)

orientation. For samples of maternal blood diagnostically sensitive isthe statistical analysis of “orientation-phase” Mueller matrix elementsp34 (increasing of statistical moments of the 3rd and the 4th order forpathologically changed samples). A comparative analysis of the twotypes of samples showed the differences in the statistical moments ofthe 3rd and the 4th order, particularly for newborn blood samples withoutpathological changes the statistical moment of 3rd order (skewness) is2.5 times greater than the same parameter for newborn blood sampleswith pathological changes, the 4th parameter (kurtosis) for newbornblood samples without pathology is 3.82 times greater than the sameparameter for newborn blood samples with pathology of maternal blood.

Keywords: polarization, Mueller matrix, statistical moments,blood.

Надійшла 31.03.2014 року.

УДК 616-082.8:[616.12-009.72+616.379-008.64]Афанасюк О.І.Результати фізичної реабілітації хворих на стабільну стенокардію з коморбідним цукровим діабетом2-го типуВінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, м.Вінниця[email protected]

Резюме. Понад 60% фатальних катастроф при цукровомудіабеті 2-го типу припадає на ішемічну хворобу серця. Післядосягнення стійкого покращення стану здоров’я лікувальнафізкультура використовується як метод підтримуючої терапії призастосуванні медичних препаратів.

Метою роботи було вивченняв пливу фізичної реабілітації наклініку стабільної стенокардії з коморбідним цукровим діабетом2-го типу.

Матеріали та методи. Обстежено 43 пацієнти на ішемічнухворобу серця, стабільну стенокардію напруги ІІ-ІІІ функціональ-ного класу в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу, середньогоступеня важкості в стані субкомпенсації, середній вік яких склав(58,6±2,3) років. Фізична реабілітація включала щоденну дозовануходьбу впродовж 20-25 хвилин під контролем загального станупацієнтів та частоти серцевих скорочень. Пацієнти були розділеніна дві групи. В першу групу увійшло 22 пацієнти, хто дав згоду нащоденну дозовану ходьбу. Другу (контрольну) групу склали 21пацієнт, хто не проходив фізичну реабілітацію. Пацієнти булиобстежені до початку обстеження, а також через 1 місяць. Прово-дили електрокардіографічне, ехокардіографічне обстеження.Окрім стандартних показників, розраховували міокардіальнийстрес.

Результати та їх обговорення. У дослідженні відзначено, щодозована ходьба впродовж 1 місяця призводить до достовірнихпозитивних змін у загальному самопочутті даних хворих,зменшення нападів стенокардії протягом тижня і зменшенняпотреби в прийомі нітрогліцерину за тиждень відповідно на48,93% і 58,82% (р<0,05), також збільшує витривалість дофізичного навантаження, особливо в порівнянні з хворими, які немали додаткового фізичного навантаження, знижує концентраціюглюкози в крові та підвищує рівень ліпопротеїнів високої щіль-ності(р<0,05). Також відбуваються позитивні зміни в серцево-судинній системі, на що вказує достовірне зменшення міокар-діального стресу(р<0,05).

Висновки. Отримані результати дослідження вказують, щодозована ходьба впродовж 1 місяця призводить до достовірнихпозитивних змін як у загальному самопочутті хворих на стабільнустенокардію напруги ІІ-ІІІ функціональних класів з коморбіднимцукровим діабетом 2-го типу, так і у збільшенні витривалості дофізичного навантаження, особливо в порівнянні з пацієнтами, якіне мали додаткового фізичного навантаження. Крім того, відмі-чається зменшення міокардіального стресу, що свідчить про по-зитивні зміни в серцево-судинній системі, а також покращує яквуглеводний, так і ліпідний обміни.

Ключові слова: фізична реабілітація, стабільна стено-

кардія, цукровий діабет.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Стабільна стенокардія в поєднанні з цукровим діабетом (ЦД)2-го типу зустрічаються дуже часто. За даними ВООЗ, до75% хворих лише на ЦД 2-го типу помирають внаслідоксаме серцево-судинних катастроф, а в поєднанні зі стабіль-ною стенокардією підвищується ризик вказаних подій [2].Понад 60% фатальних катастроф при ЦД 2-го типу припадаєна ішемічну хворобу серця (ІХС). Незважаючи на заходи,що проводяться для лікування стенокардії, захворюваністьзростає, що може бути зумовлено і такими факторами, якгіподинамія, хронічний стрес, надлишкова маса тіла, арте-ріальна гіпертензія та інше, коли медикаментозна терапіядіє лише на 1-2 ланки. Тому все частіше наголошують наусуненні або зменшенні модифікованих факторів ризику,застосовуючи в першу чергу, фізичну реабілітацію хворих.При хронічнихзахворюваннях, після того як досягнутостійке покращення стану здоров’я, але досягнути подаль-шого удосконалення функцій серцево-судинної системи невдалось, лікувальна фізкультура використовується як методпідтримуючої терапії [3]. Таким чином, лікувальна фізичнакультура є важливим засобом профілактики, лікування,реабілітаціїі підтримання досягнутого стану при застосу-ванні медичних препаратів.

Мета роботи – вивчити вплив фізичної реабілітації наклініку стабільної стенокардії з коморбідним цукровимдіабетом 2-го типу.

Матеріал і методи дослідженняНами обстежено 43 пацієнти на ІХС, стабільну стенокардію

напруги ІІ-ІІІ функціонального класу в поєднанні з ЦД 2-го типу,середнього ступеня важкості в стані субкомпенсації, середній вікяких склав (58,6±2,3) років. Критеріями виключення вважалиперенесений в анамнезі інфаркт міокарда, інсульт, наявністьзастійної серцевої недостатності ІІІ-ІV функціональних класів закласифікацією NYHA, клапанних вад серця, хронічної печінковоїі ниркової недостатності, а також вміст глюкози в крові натщебільше 11 мМ/л. Фізична реабілітація включала щоденну дозовануходьбу впродовж 20-25 хвилин під контролем загального станупацієнтів та частоти серцевих скорочень (ЧСС) [1]. Кожен хворийвів щоденник з реєстрацією самопочуття, частоти виникнення


10

больових відчуттів, кількості таблеток нітрогліцерину викорис-таних упродовж доби, ЧСС, артеріального тиску (АТ), визначенняглюкози крові. Хворих навчили визначати пульс на променевийартерії під час ходьби впродовж перших 10 секунд після припи-нення фізичного навантаження. Були розраховані нижній(ЧСС=(220 – вік хворого)*0,5) і верхній (ЧСС=(220-вік хво-рого)*0,75) рівні оптимального навантаження [4]. У дослідженнябули включені ті пацієнти, у яких впродовж 24 годин після першогофізичного навантаження не спостерігалось погіршення загальногосамопочуття. Пацієнти були розділені на дві групи. В першу групуввійшло 22 пацієнти, хто дав згоду на щоденну дозовану ходьбу.Другу(контрольну) групу склали 21 пацієнт, хто не проходивфізичну реабілітацію. Пацієнти були обстежені до початку обсте-ження, а також через 1місяць.Контрольні електрокардіограмипроводились кожні 3-5 днів.Також проводили ехокардіографічнеобстеження в М- і В-режимах. Окрім стандартних показників, роз-раховували міокардіальний стрес за формулою:

МС=АТсист.*КСР/4*ТЗСЛШс*(1+ТЗСЛШс/КСР), де КСР – кін-цевий систолічний розмір, ТЗСЛШс – товщина задньої стінкилівого шлуночка в систолу [5].

Стабільна стенокардія діагностувались на основі результатівклініко-анамнестичних, лабораторно-інструментальних дослід-жень (ехокардіографії, Холтерівськогомоніторування ЕКГ, вело-ергометрії, тесту з 6-хвилинною ходьбою). Концентрацію глюкозив крові визначали натще глюкозооксидазним методом.

Всі дані, отримані в результаті дослідження, оброблені за допо-могою програмного забезпечення SPSS методами варіаційноїстатистики з вирахуванням середньої величини М, середньо-квадратичного відхилення S, середньої похибки середньоївеличини m, критерія достовірності t, значення достовірності p.Парні групові порівняння проводились непараметричним методомМанн-Уітні.

Результати дослідження та їх обговоренняПри обстеженні пацієнтів контрольної групи на початку

дослідження і через місяць суттєвих змін у їхньому станіздоров’я не спостерігалось. За даними табл.1, хворі основноїгрупи після проведеного курсу фізичної реабілітації від-значали значне покращення стану здоров’я, зменшення на-падів стенокардії протягом тижня і зменшення потреби вприйомі нітрогліцерину за тиждень відповідно на 48,93% і58,82% (р<0,05). Крім того, пацієнти основної групи акцен-тували увагу на покращенні психічного статусу і сну.

За даними табл.1, після фізичної реабілітації достовірнопокращились показники тесту з 6-хвилинною ходьбою(р<0,05). Крім того, після фізичної реабілітації відзначаласьпозитивна динаміка з боку нормалізації АТ і зменшенняіндексу маси тіла. При порівнянні тесту з 6-хвилинноюходьбою у пацієнтів, які проходили фізичну реабілітацію(основної групи) з тими, хто не проходив фізичної реабі-літації (контрольної групи), також була відзначена досто-вірна різниця (р<0,05) на користь пацієнтів основної групи.Після курсу фізичної реабілітації пацієнти основної групина 13,17% (р<0,05) більше проходили метрів упродовж 6

хвилин, ніж хворі контрольної групи.При оцінці показників внутрішньосерцевої гемоди-

наміки у хворих на стабільну стенокардію з коморбіднимЦД 2-го типу після курсу фізичної реабілітації були відміченінаступні особливості: МС достовірно зменшився з(337,69±3,73) до (322,47±4,02)дин/см2 (р<0,05), щоскладає4,51%. Цей показник є чутливим щодо змін у серці,які стосуються як товщини міокарда, так і його маси, а такожрозмірів камер серця [5]. Однак показники внутрішньо-серцевої гемодинаміки у обстежених хворих після фізичноїреабілітації суттєво не змінювались.

Як видно з табл. 2, у пацієнтів зі стабільною стенокардієюз коморбідним ЦД після курсу фізичної реабілітації з показ-ників ліпідного спектру крові покращився лише холестеринліпопротеїнів високої щільності на 38,33% (р<0,05) та до-стовірно зменшилась базальна глікемія на 29,93% (р<0,05).

ВисновкиОтримані результати досліджень вказують, що дозована

ходьба впродовж 1 місяця призводить до достовірних пози-тивних змін як у загальному самопочутті хворих на стабільнустенокардію напруги ІІ-ІІІ функціональними класами зкоморбідним цукровим діабетом 2-го типу, так і у збільшеннівитривалості до фізичного навантаження, особливо порів-няно з пацієнтами, які не мали додаткового фізичного наван-таження. Крім того, відзначається зменшення міокардіаль-ного стресу, що свідчить про позитивні зміни в серцево-судинній системі, а також покращує як вуглеводний, так іліпідний обміни.

Перспективи подальших дослідженнь повинні бутинаправлені на аналіз вже існуючих програм реабілітації, їхнєподальше удосконалення, розробку нових підходів дофізичної реабілітації хворих з стабільною стенокардією зкоморбідним цукровим діабетом 2-го типу.

Література1. Заболеваниясердца и реабилитация / [Поллока М.Л.,

Шмидта Д.Х.]; подобщ. ред. М.Л. Поллока, Д.Х. Шмидта. - К.:Олiмпiйськалiтература, 2000. - 408 с.

2. Лисенко Г.І. Ретроспективне вивчення впливу факторівкардіоваскулярного ризику на розвиток ішемічної хвороби серцяу хворих на цукровий діабет 2-го типу /Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко,М.О. Рибицька// Семейная медицина. – 2012. - №2. – С. 110-114.

3. Макарова И.Н. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. / Макарова И.Н. - М.: Изд. группа “ГЭОТАР- Медиа”, 2010. - 304 с.

4. Рекомендации по реабилитации при заболеванияхсердца:пер. с англ. / Амер. Асац. по реабилитациибольных сзаболеваниямисердечно-сосудистой и дыхательной систем. - К.:Олимп. лит., 2011. - 240 с.: ил. - Библиогр. 208-239.

5. Maisch B. Ventricularremodeling/ В. Maisch// Cardiology. –1996. – Vol. 87, Suppl. 1. – P. 2-10.

Таблиця 1. Динаміка клінічних показників у хворих на стабільну стенокардію з коморбідним ЦД під впливом

фізичної реабілітації

Показники До фізичної реабілітації

(n=22)

Після фізичної реабілітації

(n=22) %M

Частота нападів стенокардії в 1 тиж. 2,330,48 1,190,23 -48,93*

Потреба в нітрогліцерині, табл./тиж

3,400,75 1,40,51 -58,82*

Тест з 6 хв. ходьбою, м 370,7326,16 431,4813,30 16,39* АТсист., мм рт. ст. 158,2310,60 143,195,16 -9,51 АТдіаст., мм рт. ст. 90,198,93 81,364,26 -9,79 Індекс маси тіла, кг/м2 30,853,34 28,942,95 -6,19

Примітка. Вірогідність різниці величин між показниками до і після лікування * - (р<0,05)

Таблиця 2. Динаміка показників ліпідного і вуглеводного обмінів у хворих на стабільну стенокардію з коморбідним

цукровим діабетом під впливом фізичної реабілітації

Показники До фізичної реабілітації

(n=22)

Після фізич-ної реабі-

літації (n=22) %M

Загальний холестерин, ммоль/л 6,010,20 5,980,17 -0,5

Холестерин ліпопротеїнів низької щільності, ммоль/л 3,500,14 3,510,12 0,29

Холестеринліпопротеїнів високої щільності, ммоль/л 0,600,09 0,830,06 38,33*

Тригліцериди, ммоль/л 2,730,21 2,710,24 -0,73 Базальна глікемія, ммоль/л 8,020,96 5,620,65 -29,93*

Примітка. Вірогідність різниці величин між показниками до і після лікування * - (р<0,05)

11


Афанасюк О.И.Результаты физической реабилитации больных стабиль-

ной стенокардией с коморбидным сахарным диабетом 2-готипа

Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова

[email protected]Резюме. Более 60 % фатальных катастроф при сахарном

диабете 2-го типа приходится на ишемическую болезнь сердца.После достижения устойчивого улучшения состояния здоровья,лечебная физкультура используется как метод поддерживающейтерапии при применении медицинских препаратов.

Целью работы было изучение влияния физической реа-билитации на клинику стабильной стенокардии с коморбиднымсахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы. Обследовано 43 пациента с ИБС, ста-бильной стенокардией напряжения II-III функционального классав сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, средней степени тя-жести в состоянии субкомпенсации, средний возраст которыхсоставил (58,6±2,3) лет. Физическая реабилитация включалаежедневную дозированную ходьбу в течение 20-25 минут под кон-тролем общего состояния пациентов и частоты сердечных сокра-щений. Пациенты были разделены на две группы. В первую группувошло 22 пациента, кто дал согласие на ежедневную дозированнуюходьбу. Вторую (контрольную) группу составили 21 пациент, ктоне проходил физическую реабилитацию. Пациенты былиобследованы до начала обследования, а также через 1 месяц.Проводили электрокардиографическое, эхокардиографическоеисследования. Кроме стандартных показателей, рассчитывалимиокардиальный стресс.

Результаты и их обсуждение. В исследовании отмечено, чтодозированная ходьба в течение 1 месяца приводит к достовернымположительных изменений в общем самочувствии данных боль-ных, уменьшение приступов стенокардии в течение недели иуменьшение потребности в приеме нитроглицерина за неделюсоответственно на 48,93% и 58,82% (р<0,05), также увеличиваетвыносливость к физической нагрузке, особенно по сравнению сбольными, которые не имели дополнительной физической на-грузки, снижает концентрацию глюкозы в крови и повышаетуровень липопротеинов высокой плотности (р<0,05). Такжепроисходят положительные изменения в сердечно-сосудистойсистеме, на что указывает достоверное уменьшение миокарди-ального стресса (р<0,05).

Выводы. Полученные результаты исследования указывают,что дозированная ходьба в течение 1 месяца приводят к достовер-ным положительным изменениям как в общем самочувствиибольных стабильной стенокардией напряжения II-III функцио-нальных классов с коморбидным сахарным диабетом 2-го типа,так и в увеличении выносливости к физической нагрузке, особеннов сравнению с пациентами, которые не имели дополнительнойфизической нагрузки. Кроме того, отмечается снижение миокар-диального стресса, что свидетельствует о позитивных изменениях

в сердечно-сосудистой системе, а также улучшает как углеводный,так и липидный обмены.

Ключевые слова: физическая реабилитация, стабильнаястенокардия, сахарный диабет.

О.I. AfanasiukResult of Physical Rehabilitation of Patients with Stable Angina

with Type 2 Comorbid DiabetesVinnytsia National M.I. Pirogov Memorial Medical [email protected]. Over 60% of fatal disasters in type 2 diabetes mellitus

accounted for coronary heart disease. After achieving a sustainableimprovement of health, physiotherapy is used as a method ofmaintenance treatment in the application of medicines.

The objective of the study was to investigate the influence ofphysical rehabilitation clinic for stable angina with comorbid type 2diabetes.

Materials and methods. The study involved 43 patients withischemic heart disease, stable angina pectoris of the II-III functionalclass in combination with type 2 diabetes mellitus, the average severityof condition subcompensation mean age was (58.6±2.3) years. Physicalrehabilitation includes daily dosage of walking for 20-25 minutes underthe control of the general condition of patients, and heart rate. Patientswere divided into two groups. The first group included 22 patientswho agreed to a daily dosage of walking. The second (control) groupconsisted of 21 patients who have not received physical rehabilitation.Patients were examined before the test and after 1 month. There wereconducted electrocardiographic and echocardiographic examinations.In addition to the standard indicators there was calculated myocardialstress.

Results and discussion. The study revealed that dosed walkingfor 1 month lead to significant improvements in general health conditionof these patients, reduction of angina during the week and reducuctionof the need for taking nitroglycerin per week, respectively, 48.93%and 58.82% (p<0.05), and there also increased exercise endurance,especially when compared with patients who had no additional physicalactivity, it reduces the concentration of glucose in the blood andincreases high-density lipoproteins (p<0.05). There were improvementsin the cardiovascular system, as indicated by a significant reduction inmyocardial stress (p<0.05).

Conclusions. These survey results indicate that dosed walking for1 month lead to significant positive changes in both general healthcondition of patients with stable angina pectoris of the II-III functionalclasses of comorbid type 2 diabetes, and an increase in exerciseendurance, especially as compared to the patients who had no additionalexercises. In addition, there was observed a decrease in myocardialstress, indicating the positive changes in the cardiovascular system, aswell as improving of carbohydrate and lipid metabolism.

Keywords: physical rehabilitation, stable angina, diabetes.


УДК 616-071 616.89-008 616.89-008.485 615.851Бежук Ю.М., Винник М.І., Тодорів І.В., Бежук М.Ю.Особливості афективної сфери хворих на соматизований розладКафедра психіатрії, наркології та мед. психології (зав. каф. - проф. М.І.Винник)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Мета: дослідити особливості афективної сферихворих на соматизований розлад. Матеріал і методи дослідження:клініко-психопатологічний та психодіагностичний аналіз 101-говипадку соматизованого розладу в медичних закладах Івано-Фран-ківська. Результати дослідження афективної сфери хворих насоматизований розлад показали, що серед них переважали особиз високим рівнем особистісної тривожності (59,41%) і реактивноїтривоги (69,31%). Показники алекситимічної шкали були вищимиза 75 балів. Висновки: хворі із соматизованими розладами де-монструють чіткі ознаки алекситимії та достовірно вищі показ-

ники як реактивної тривоги, так і особистісної тривожності,порівняно з контрольною групою.

Ключові слова: соматизований розлад, алекситимія,особистісна тривожность і реактивна тривога.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.E. Waller і співавтори [1] відзначають, що в основі сомато-формного розладу лежать порушення регуляції емоцій. Вонипов’язані з проблемами вираження і диференціювання влас-


12

них емоцій. Особливістю тривоги є можливість її заміщеннясоматизованими симптомами [2-6]. У роботах A. Barsky etal [7] також розглядається вплив тривоги на формуваннясимптоматики в рамках «соматичного перебільшеного сти-лю», що проявляється сенсибілізацією до тілесної сфери.

Для підтвердження ролі особистісної тривоги і реактив-ної тривожності в механізмах формування соматизованихсимптомів вказані параметри вивчені у хворих досліджу-ваних груп.

Мета: Дослідити особливості афективної сфери хворихна соматизований розлад.

Матеріал і методи дослідженняВ основу роботи покладений клініко-психопатологічний та

психодіагностичний аналіз 101-го випадку соматизованого розладурізної тривалості хворих чоловічої (32 особи) та жіночої (69 осіб)статі. Формування вибірки проводилось в медичних закладах Іва-но-Франківська. В Івано-Франківській центральній міській лікарнівідібрано 15 пацієнтів. У центрі клінічної медицини Івано-Фран-ківського національного медичного університету в роботу вклю-чено 10 пацієнтів. В рамках амбулаторної консультативної роботикафедри психіатрії, наркології і медичної психології ІФНМУ вдослідження було включено 20 пацієнтів. На базі Івано-Фран-ківської клінічної обласної психо-неврологічної лікарні №3 по темідисертації було відібрано 11 пацієнтів. Серед студентів ІФНМУшляхом скринінгового моніторингу було відібрано 45 хворих. Ізчисла студентів, які не ввійшли до вибірки, було виділено кон-трольну групу, яким проведено психологічне тестування.

Задля ретельного вивчення особливостей афективної сферипацієнтів було використано ряд доступних методик. Дослідженнярівня особистісної і реактивної (ситуаційної) тривожності у па-цієнтів методикою самооцінки Ч.Р.Спілбергера і Ю.Л. Ханіна, до-слідження когнітивно-афективної сфери за допомогою Торон-тської Алекситимічної Шкали (ТАШ) і шкали Цунга для само-оцінки депресії.

Результати дослідження та їх обговоренняДослідження рівня особистісної тривожності і

реактивної (ситуаційної) тривоги .Оскільки у більшості досліджуваних в психопатологічній

структурі психічного розладу проявлялись ознаки тривоги,доцільно було оцінити її рівень. Для дослідження викорис-товувалась методика діагностики самооцінки рівня три-вожності Ч.Р.Спілбергера і Ю.Л. Ханіна, котра дає мож-ливість оцінити рівень тривожності в даний момент. Ме-тодика складається з двох частин, які дозволяють окремооцінювати реактивну тривогу і особистісну тривожність [8].

Загалом реактивна тривога в когорті досліджуваних па-цієнтів мала високий рівень і в середньому складала44,25±0,5 і статистично достовірно відрізнялась від відпо-відного показника контрольної групи 34,85±0,9 (p<0,01).Отримані рівні реактивної тривоги в дослідній та кон-трольній групах можна бачити на табл. 1.

Отже, показники реактивної тривоги пацієнтів ізсоматизованим розладом достовірно відрізнялися відконтрольної групи.

Ствердження 21-40 характеризували особистісну три-вожність, пацієнтам пропонувалось порівняти ствердженняіз тим, як вони почуваються зазвичай, і закреслити відпо-відну цифру (1 - «майже ніколи», 2 - «іноді», 3 - «часто», 4 -«майже завжди»). При підрахунку результату враховуваласьнаявність прямих (напр., п.29 «Я надто переймаюсь через

дрібниці») і зворотних (напр.., п.36 «Я задоволена»)стверджень.

Показники особистісної тривожності в досліджуванійкогорті пацієнтів в середньому сягали 46,58 ± 0,54, що відпо-відало високому рівню тривожності, тоді як в контрольнійгрупі цей показник вказував на низький до помірного рівень30,14±0,74, що являло собою статистично значиму відмін-ність (табл. 2).

Дослідження когнітивно-афективної сфери за допо-могою Торонтської Алекситимічної Шкали

Торонтська Алекситимічна Шкала (ТАШ) дозволяєвизначати пониження або цілковиту відсутність здатностідо вербалізації власних емоційних станів, а опосередковано –зниження або відсутність здатності до оцінки емоційнихпереживань інших людей і співпереживання їм [8].

Тому пацієнтам досліджуваної когорти пропонувалосьвизначити рівень алекситимії за допомогою опитувальникаТАШ .

Як видно із табл. 3, між дослідною та контрольною ви-бірками спостерігаються суттєві відмінності за результатамиТАШ: переважна більшість хворих демонструють чіткіознаки алекситимії в той час як показники представниківконтрольної групи розподіляються між відсутністю алек-ситимічної проблематики та зоною ризику; між середнімипоказниками обох груп простежується чітка статистичнодостовірна відмінність.

Екстраполюючи ці дані експериментально-психологіч-ного дослідження на узагальнену характеристику осо-бистості досліджуваної когорти пацієнтів, отриману клі-нічним методом, можемо припустити, що притаманна осо-бистості хворих на соматизований розладам нездатністьвідрефлектувати і висловити свої переживання проявляєтьсявласне у глибоко вкоріненій в особистість тривожності.

Аналіз результатів шкали Цунга для самооцінки депресіїсвідчить про те, що у хворих соматизованими розладамипереважали особи із станом без депресії (71,0%).

ВисновкиОтже, підсумовуючи результати вивчення реактивної

тривоги та особистісної тривожності у пацієнтів із сомати-зованими розладами можна постулювати наступне: 1) до-стовірно вищі показники як реактивної тривоги, так і осо-бистісної тривожності, порівняно з контрольною групою;2) середні показники особової і реактивної тривоги у хворихперевищували 46 балів, що свідчило про високий її рівень(відповідно 51,36 і 51,78 балів); 3) хворі із соматизованимирозладами демонструють чіткі ознаки алекситимії.

Перспективи подальших дослідженьВбачаємо у досліджуванні афективної сфери хворих

із соматизованими розладами залежно від типу осо-бистості.

Таблиця 1. Показники реактивної тривоги у досліджуваних хворих

Дослід n = 101 Контроль n = 30 N Р±m %% N Р±m %%

Низький рівень 6 5,94±2,35* 12 40,00±8,94 Помірний рівень 30 29,70±4,55* 16 53,30±9,10 Високий рівень 65 64,36±4,77* 2 6,66±4,55

Примітка: * - достовірна різниця між порівнюваними групами

Таблиця 2. Показники особистісної тривожності в дослідній та контрольній вибірках


Низький рівень 5 4,95±2,16 18 60,00±9,94 Помірний рівень 32 31,68±4,63 12 40,00±9,94 Високий рівень 70 69,30±4,59 - -

Таблиця 3. Показники алекситимії у дослідній та контрольній вибірках


Без алекситимії 2 1,98±1,39 18 60,00±8,94 Зона ризику 13 12,87±3,33 10 33,33±8,60 Наявність алекситимії 86 85,15±3,54 3 10,00±5,48

13


Література1. Waller E. Somatoform disorders as disorders of affect regulation: a

development perspective / E. Waller, C. E. Scheidt // Int. Rev. Psychiatry.—2006, Feb. — № 18 (1). — Р. 13–14.

2. Чабан О.С. Психосоматична медицина (аспекти діагностикиталікування): Посібник / О.С Чабан., О.О Хаустова. – К.: ДСГ Лтд. -2004. – 96 с.

3. Погосов А. В. Соматизированные расстройства (клиника,диагностика, терапия) / А. В. Погосов, Ю. В. Богушевская — Курск:ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. —268 с.

4. Абрахам К. Классические психоаналитические труды / К.Абрахам, Э.Гловер, Ш. Ференци // пер. с англ. М.: Когито-Центр, -2009. – 223 с.

5. Сукиасян С.Г. О некоторых взаимоотношениях междуразличными радикалами в рамках аффективной патологии: уровнидепрессии, соматизации и тревожности / С. Г. Сукиасян, С. П.Маргарян, Н. Г. Манасян // Рос. псих. журн. - 2009. - № 1. - С. 49–6.

6. Freud S. Hysterical conversion / S.Freud // Abstr. Stand. EditionCompl. Psychol. Works of S. Freud / Ed. C.L. Rothegeb. – Maryland,1971. – P. 20.

7. Barsky A. J. Somatization increases medical utilization and costsindependent of psychiatric and medical comorbidity. Clinical characteris-tics / A. J. Barsky, E.J. Orav, D.W. Bates // Amer. J. Psychiat. – 2005. – 62:р. 903–10.

8. Миколайський М.В. Клінічна психодіагностика : практикум :навчальний посібник / М.В. Миколайський, М.М. Марусинець. – Івано-Франківськ: Видавництво ЭПлай Э ЦІТ Прикатпацькогонаціонального університету ім. Василя Стефаника, 2009. – 279 с.

Бежук Ю.М., Выннык М.И., Тодорив И.В., Бежук М.Ю.Особенности аффективной сферы больных соматизиро-

ванное расстройствоИвано-Франковского национального медицинского университетаРезюме. Цель: исследовать особенности аффективной сферы

больных соматизированное расстройство. Материал и методы

исследования: психодиагностический анализ 101-го случая сома-тизированных расстройств в медицинских заведениях Ивано-Франковска. Результаты исследования аффективной сферы боль-ных соматизированное расстройство показали, что среди нихпреобладали лица с высоким уровнем личностной тревожности(59,41%) и реактивной тревоги (69,31%). Показатели алекси-тимичной шкалы были выше 75 баллов. Выводы: больные насоматизированне расстройства демонстрируют четкие признакиалекситимии и высокие показатели реактивной тревоги и лич-ностной тревожности по сравнению с контрольной группой.

Ключевые слова: соматизированное расстройство,алекситимия, личностная тревожность и реактивнаятревога.

Yu.M. Bezhuk, M.I. Vynnyk, I.V. Todoriv, M.Yu. Bezhuk.Peculiarities of the Affective Sphere in Patients with

Somatisation DisorderDepartment of Psychiatry, Addiction and Medical Psychology

(Head of Department – Prof. M.I. Vynnyk)Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. Objective: To evaluate peculiarities of the affective sphere

of the patients with somatization disorder. Materials and methods:psychodiagnostic analysis of 101 cases of somatization disorder inIvano-Frankivsk medical institutions. Results of the study on affectivesomatization disorder of patients showed that among them dominatedpersons with high level of trait anxiety (59.41%) and reactive anxiety(69.31%). Alexetimic scale indicators were above 75 points.Conclusions: patients with somatization disorder show clear signs ofalexetimia and high reactive anxiety and trait anxiety as compared tothe control group.

Keywords: somatization disorder, alexitimia, trait anxiety andreactive anxiety.


УДК: 616.31+ 616.21Воляк Ю.М., Ожоган З.Р.Поширеність, етіологія і вплив зубо-щелепних аномалій на формування лицевого черепаКафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. - проф. З.Р. Ожоган)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Мета: Аномалії зубощелепної системи у дітей тапідлітків займають одне з перших місць серед захворюваньщелепно-лицевої ділянки. При супутніх захворюваннях інших сис-тем організму, зокрема і ЛОР-патології, порушення зубощелепноїсистеми виявляються від 60% до 90% випадків. Серед аномалійформи зубних рядів у трансверзальній площині звуження зубнихрядів у постійному прикусі на нижній щелепі зустрічається в 37,8%випадків, а на верхній щелепі - в 57% випадків від числа обсте-жених.

Матеріали та методи дослідження: Одним з найважливішихетіологічних факторів розвитку звуження зубних рядів є пору-шення функції дихання і, як наслідок, виникнення ротового ди-хання. До цього призводять захворювання ЛОР-органів: викрив-лення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, глот-кових і піднебінних мигдалин, аденоїдні розростання.

Для вирішення поставленої мети і завдань роботи проведеноклінічні, антропометричні і лабораторні дослідження. Діагностикузубощелепних аномалій та деформацій проводили на основі клі-нічного обстеження хворих. При внутрішньоротовому огляді виз-начали стан твердих тканин зубів і пародонту, положення зубів узубних рядах, форму та розміри зубних рядів та їх співвідношення.

Результати У пацієнтів з наявністю патології ЛОР - органів івідсутністю звуження верхньої щелепи порушення носовогодихання виявлено у 45,8% осіб. У пацієнтів зі звуженням верхньоїщелепи і відсутністю патології ЛОР-органів порушення носовогодихання відзначено у 35%. У пацієнтів зі звуженням верхньоїщелепи та наявністю патології ЛОР-органів порушення носового

дихання було відзначено у 71,4%.Порушення носового дихання відзначається у пацієнтів як із

звуженням верхньої щелепи, так і без нього, з патологією JIOP-органів і без неї.

Висновки Таким чином, поширеність ЗЩА, в тому числі ізвуження верхньої щелепи, залишається високою серед дітей.Етіопатогенетичні механізми розвитку звуження зубних рядів єдуже різноманітними і часом суперечливими, проте відомостейпро взаємовідносини звужених зубних рядів і порожнини носа,що детермінують зміни лицевого черепа, недостатньо.

Ключові слова: звуження верхньої щелепи, порушення носо-вого дихання, викривлення носової перегородки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Аномалії зубощелепної системи у дітей та підлітків займа-ють одне з перших місць серед захворювань щелепно-ли-цевої ділянки [9, 10]. За останні десятиліття частота вияв-лення аномалій прикусу збільшується, а потреба в лікуваль-но-профілактичних заходах становить при змінному прикусі36,9%, а в період постійного прикусу більше, ніж 40%, іпостійно збільшується з віком [11]. При супутніх захворю-ваннях інших систем організму, зокрема і ЛОР-патології,порушення зубощелепної системи виявляються від 60% до90% випадків [3]. Серед аномалій форми зубних рядів утрансверзальній площині, звуження зубних рядів у пос-тійному прикусі на нижній щелепі зустрічається в 37,8%


14

випадків, а на верхній щелепі - в 57% випадків від числаобстежених. У 95 - 98% звуження верхньої щелепи поєд-нується з дистальним або мезіальним прикусом, глибокимрізцевим перекриттям, вертикальною різцевою дезоклюзієюта іншими зубощелепними деформаціями [15]. Аномаліїзубних рядів у процесі та після закінчення росту щелеппризводять до порушення форми обличчя з деформацієюскелета, порушують морфофункціональні співвідношення,погіршують координацію нервово-м’язового апарату ізменшують витривалість м’язів [1, 2].

У літературі відзначено велику різноманітність варіантівзвуження зубних дуг, які зустрічаються в клінічній практиці:рахітична верхня щелепа, V-подібна верхня щелепа,рахітична нижня щелепа - трапецієподібна форма зубногоряду. Фактори, що призводять до звуження зубних рядів, улітературі поділяють на ендогенні та екзогенні, а за часомдії - вроджені і набуті. Етіопатогенетичні механізми розвиткуаномалій необхідно розглядати, починаючи з внутрішньоут-робного періоду, коли дія різних етіологічних чинників при-зводить до виникнення патологічних морфо-функціональ-них змін у зубощелепній системі. Спадковість відіграєвеличезну роль у розвитку зубощелепних аномалій, так яквід батьків до дітей передаються особливості будовилицевого скелета, розмір і форма зубів, щелеп, зубних дуг,м’якотканний профіль обличчя [16, 17]. Однак, частка спад-кових аномалій невелика і приблизно становить 14% від за-гального числа. У матерів з токсикозом вагітності і захворю-ваннями серцево-судинної системи народжуються недоно-шені діти, зубощелепні аномалії, у яких відзначаються в 40%випадків. Тому необхідно враховувати вплив декількох етіо-логічних факторів зовнішнього середовища, що призводятьдо різноманітних відхилень у розвитку зубощелепної сис-теми [4].

Серед хвороб раннього дитячого віку, які викликаютьзубощелепні аномалії, необхідно виділити рахіт, при якомуспостерігається недостатнє зростання кісток основи черепаі зменшення його висоти, сплощення потилиці, звуженняверхньої щелепи, високе готичне піднебіння, відставанняросту щелеп [14]. Причиною розвитку аномалій зубоще-лепної системи також є порушення фізіологічної рівновагим’язів щелепно-лицьової ділянки [7, 8]. Штучне вигодо-вування впливає на формування патологічних видів оклюзіїв 2,3 рази частіше, ніж у дітей з природним вигодовуванням.Необхідно відзначити, що наявність одного або декількохетіологічних факторів призводять до появи інших, поси-люючи тим самим наявну патологію [13]. Одним із найваж-ливіших етіологічних факторів розвитку звуження зубнихрядів є порушення функції дихання і, як наслідок, виник-нення ротового дихання. До цього призводять захворюванняЛОР-органів: викривлення носової перегородки, гіпер-трофія носових раковин, глоткових і піднебінних мигдалин,аденоїдні розростання та інші [11]. Одні автори вважають,що утруднення носового дихання є причиною виникненнязвуження щелеп та інших зубощелепних аномалій, а інші,навпаки, вважають, що звужена верхня щелепа викликаєпорушення дихання [5, 6, 12]. Достатньо часто, поряд ізпорушенням прохідності носових ходів, присутні хронічнібронхолегеневі захворювання, такі як бронхіальна астма,хронічний бронхіт, хронічні бронхопневмонії [16, 17].

Тому на даний час актуальним є вивчення поширеностіі причин розвитку зубо-щелепних аномалій у пацієнтів зпоєднаною патологією і, зокрема, ЛОР-органів.

Метою дослідження є вивчення поширеності різнихвидів зубо-щелепних аномалій і деформацій у пацієнтів ізпоєднаною патологією ЛОР-органів.

Матеріал і методи дослідженняНами було обстежено 350 дітей, віком 6-18 років, з метою

виявлення зубощелепних аномалій і деформацій, ЛОР-патології іїх поєднання.

Для вирішення поставленої мети і завдань роботи проведено

клінічні, антропометричні дослідження. Діагностику зубощелеп-них аномалій та деформацій проводили на основі клінічногообстеження хворих, яке включало збір анамнезу, зовнішній огляд,огляд обличчя, його симетрію, пропорційність розвитку щелеп,виразність носо-губних і підборідкових складок, ступінь відкри-вання рота та тип дихання. При внутрішньоротовому огляді виз-начали стан твердих тканин зубів і пародонту, положення зубів узубних рядах, форму та розміри зубних рядів та їх співвідношення.Ортодонтичний діагноз встановлювався відповідно до класи-фікацій Калвеліса, Енгля та Хорошилкіної [15]. Антропометричніметоди дослідження. При вивчені діагностичних моделей щелепвизначали аномалії розмірів зубів і зубних рядів, розташуваннязубів, форму зубних рядів. При вимірюванні штангенциркулемдіагностичних моделей щелеп визначали в міліметрах наступнірозміри та їх співвідношення: мезіо-дистальні розміри коронокзубів; ширину зубних рядів (Pont); параметри піднебінногосклепіння за З. І. Долгополовою та Н. В. Панкратовою; індексвисоти піднебіння за методикою П. Берцбаха [15].

Результати дослідження та їх обговоренняПри обстеженні встановлено, що у 21,4% обстежених

відсутні зубощелепні аномалії та деформації і ЛОР-па-тологія. Нами були виявлені 41,4% пацієнтів з наявнимизубощелепними аномаліями і деформаціями, без поєднанняз ЛОР-патологією. Крім цього, серед обстежених є групапацієнтів без зубощелепних аномалій з ЛОР-патологією –10,3%. Також, значний відсоток пацієнтів виявлено нами знаявними зубощелепними аномаліями і деформаціями,поєднаними з ЛОР-патологією – 26,9%.

Серед зубощелепних аномалій дистальний прикус буловиявлено у 27% обстежених, перехресний прикус - у 7%,відкритий – у 3%, а аномалії положення окремих зубів – у29%. Звуження верхньої щелепи нами було виявлено у 69%пацієнтів.

Серед обстежених пацієнтів у 37,2% виявлено наявністьпатології ЛОР-органів. Так, у пацієнтів віком від 6 до 18років структура патології ЛОР-органів виглядала наступнимчином. Найбільш часто зустрічалася поєднана патологія,тобто наявність двох або більше нозологічних форм (42%),а далі йшло викривлення носової перегородки, яке становить32% від усієї патології ЛОР-органів. В осіб зі звуженнямверхньої щелепи частота поєднаної патології становить 34%,а у пацієнтів без звуження верхньої щелепи 25%. Викрив-лення носової перегородки в осіб зі звуженням верхньої ще-лепи зустрічалося в 11,4%, без звуження - у 8,3%. Частотагіпертрофії нижньої носової раковини у пацієнтів зі звужен-ням верхньої щелепи становило 14,3%, а без звуження - 8,3%.

Частота хронічного тонзиліту у пацієнтів зі звуженнямверхньої щелепи становила 5,7%, а без звуження - 4,2%. Занамнезу з’ясували, що у 20% пацієнтів зі звуженням верх-ньої щелепи в дитячому віці була проведена аденотомія, а упацієнтів без звуження верхньої щелепи в анамнезі адено-томія відзначена лише у 12,5%.

Серед обстежених пацієнтів у 54% відзначалося пору-шення повітряної прохідності носових ходів, нормальніпоказники ринопневмометрії відзначені у 46%.

У пацієнтів з наявністю патології ЛОР - органів і відсут-ністю звуження верхньої щелепи порушення носового ди-хання виявлено у 45,8% осіб. У пацієнтів зі звуженням верх-ньої щелепи і відсутністю патології ЛОР-органів порушенняносового дихання відзначено у 35%. У пацієнтів зі звужен-ням верхньої щелепи та наявністю патології ЛОР-органівпорушення носового дихання було відзначено у 71,4%.

Таким чином, поширеність ЗЩА, в тому числі і звуженняверхньої щелепи, залишається високою серед дітей. Етіо-патогенетичні механізми розвитку звуження зубних рядів єрізноманітними і часом суперечливими, проте відомостей провзаємовідносини звужених зубних рядів і порожнини носа,що детермінують зміни лицьового черепа, недостатньо.

Висновки1. Нами встановлено, що поширеність зубощелепних

15


аномалій у обстежених дітей становить 68,3%. При цьомунаявність ЛОР патології становила 37,2%. Необхідно відзна-чити, що у 26,9% обстежених спостерігається поєднаннязубощелепних аномалій та деформацій із патологією ЛОР-органів.

2. Найбільш часто в обстежених пацієнтів було виявленодистальний прикус і звуження верхньої щелепи, а такожвикривлення носової перегородки, порушення носового ди-хання та хронічні тонзиліти.

Перспективи подальших досліджень у даному нап-рямку полягає у вивченні взаємозв’язку між захворю-ваннями ЛОР-органів і зубощелепними аномаліями тадеформаціями.

Література1.Диагностика и лечение сочетанных деформаций челюстей /

Безруков В.М., Оспанова Г.Б., Рудько В.В., Степанова И.Г.// —К.:Стоматология, 1997. – С.47-51.

2. Дабаева Д.Г. Лечебная гимнастика в комплексном лечениидетей 7- 12 лет с сужением зубных рядов: дис. ... канд. мед. наук /14.00.21./ Добаєва Д.Г.//- М., 1998.- 22с.

3. Зубкова Л.П. Исследование жизненной ёмкости лёгких упациентов с вертикальными аномалиями прикуса/ Л.П. Зубкова//- Вестник стоматологии.-1997.-№ 4.-С. 250-253.

4.Минаева И.Н. Изменения черепных костей при дистальномприкусе по данным рентгенологического обследования / МинаеваИ.Н., Рабухина Н.А., Хорошилкина Ф.Я. // Стоматология 1995. -№ 1. - С. 62-64.

5. Овчинников Ю.М. Оториноларингология. / Ю.М.Овчинников // - М.: Медицина, 1995.- С. 186-189.

6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология /ПальчунВ.Т., Крюков А.И.// - М.: Литера, 1997.- с.252- 256.

7. Функциональная характеристика мышц челюстно-лицевойобласти у детей в возрасте 8-12 лет с дистальной окклюзией зубныхрядов при различных антропологических типах головы и лица. /Персин Л.С., Набиль М., Титов В.И., Козырева Т.Ф.//— М., Деп.ГЦНМНБ 12.01.93, № Д-23000. 1992. - 6 с.

8. Попова О.И. Состояние жевательной функции у детей сортогнатическим прикусом ./ О.И. Попова, H.K. Логинова//Стоматология. – 1990.- №3. - С. 76-78.

9. Сазонова О.Н.Ортодонтическое лечение дистальногоприкуса. / Сазонова О.Н., Еричев В.В.// -М.: 1992. - С. 58-60.

10. Тимачева Т.Б. Научное обоснование потребности населениякрупного промышленного центра в дифференцированнойстоматологической ортопедической помощи: .дис. ...канд.мед.наук. / Т.Б. Тимачева//— Волгоград, 1996. - 17 с.

11. Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии/Ф.Я.Хорошилкина// - М., 1999. — 218 с.

12. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome by rapid max-illary exspansion / Cistulli P.A., Palmisano R.G., Poole M.D. // Sleep.- 1998. — Vol. 21, - № 8.-P.831-835.

13. Temporal variation in nosal and oral breathing in chidren /Ellingsen R., Vandevanter C., Shapko P., Spapiro G.// —AmericanOrthodontics. —1995. - Vol. 107, N 3. - P. 411417.

14. Janzed D,L. Current imaging of temporomandibular joint abnor-malitiens; a pictorial essay. / Janzed D.L. // Canadian Association of Radi-ologists Journal Instructions to Authors. - 1998. - Vol.49, N1. -P.21-34

15. Jendresen-MD. Annual review of selected dental literature;report of the Committee on Scientific Investigation of the AmericanAcademy of Restorative Dentistry / Jendresen-MD; Allen-EP // Jour-nal of Prosthetic Dentistry—1998. - Vol.80, N1. - P.81-120.

16. Stohler C.S. Phenomenology, epidemiology, and natural pro-gression of the muscular temporomandibular disorders / Stohler C.S.// Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, andEndodontology—1997. - Vol.83,N1. - P.77-81.

17. Sugavara N. A survey on condition of outpatients at prosth-odontics. / Sugavara N. // Kokubyo-Gakkai-Zasshi - 1998. - Vol.65,N2. -P.251-259.

Воляк Ю.Н., Ожоган З.Р.Распространеность, этиология и влияние на формирование

лицевого черепа зубочелюстных аномалийКафедра ортопедической стоматологии Ивано-Франковский

национальный медицинский университетРезюме. Цель: Аномалии зубо-челюстной системы у детей и

подростков занимают одно из первых мест среди заболеванийчелюстно-лицевой области. При сопутствующих заболеванияхдругих систем организма, в том числе и ЛОР-патологии, нару-шения зубочелюстной системы наблюдаются от 60% до 90% слу-чаев. Среди аномалий формы зубных рядов в трансверзальнойплоскости сужение зубных рядов в постоянном прикусе на нижнейчелюсти встречается в 37,8% случаев, а на верхней челюсти - в57% случаев от числа обследованных.

Одним из важнейших этиологических факторов развитиясужения зубных рядов, является нарушение функции дыхания и,как следствие, возникновение ротового дыхания. К этому приводятзаболевания ЛОР - органов: искривление носовой перегородки,гипертрофия носовых раковин, глоточных и небных миндалин,аденоидные разрастания.

Материал и методыДля решения поставленных целей и задач работы проведены

клинические, антропометрические и лабораторные исследо-вания. Диагностику зубочелюстных аномалий и деформацийпроводили на основе клинического обследования больных. Привнутриротовом осмотре определяли состояние твердых тканейзубов и пародонта, положение зубов в зубных рядах, форму иразмеры зубных рядов и их соотношение.

Результаты У пациентов с наличием патологии ЛОР - органови отсутствием сужения верхней челюсти нарушение носовогодыхания выявлено у 45,8% лиц. У пациентов с сужением верхнейчелюсти и отсутствием патологии ЛОР-органов нарушение носо-вого дыхания отмечено у 35%. У пациентов с сужением верхнейчелюсти и наличием патологии ЛОР-органов нарушение носовогодыхания было отмечено в 71,4%.

Нарушение носового дыхания отмечается у пациентов как ссужением верхней челюсти, так и без него, с патологией JIOP-органов и без нее.

Выводы Таким образом, распространенность зубо-челюстныханомалий, в том числе и сужение верхней челюсти, остается вы-сокой среди детей. Этиопатогенетические механизмы развитиясужения зубных рядов очень разнообразны и порой противоре-чивы, однако сведений о взаимоотношениях суженных зубныхрядов и полости носа, детерминирующих изменения лицевогочерепа недостаточно.

Ключевые слова: сужение верхней челюсти, нарушениеносового дыхания, искривление носовой перегородки.

Yu.М. Voliak, Z.R. OzhoganPrevalence, Etiology and Influence of the Dentoalveolar

Anomalies and Deformations on the Growth of the Facial CraniumDepartment of Orthopedic DentistryIvano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The dentoalveolar system anomalies in children and

teenagers occupy one of the first places among the jaw-facial sectiondiseases. While the concomitant diseases of the other systems oforganism, in particular, otolaryngologic pathologies, violations of thedentoalveolar system are from 60% to 90% of cases. Among theanomalies of the dental rows form in the transversal plane the narrowingof the dental rows in a permanent bite of lower row of teeth can befound in 37.8% of the cases, and of upper row of teeth in 57% of thecases from the number of examined patients.

One of major etiologic factors of the development of dental rowsnarrowing is breathing parafunction and, as a result, the arising of themouth breathing. To the above mentioned lead the otolaryngologicdiseases such as the curvature of nasal septum, hypertrophy of nasalshells, gullet and palate tonsils and adenoid growth.

For the decision of the purpose and tasks of the work clinical,anthropometric and laboratory researches were conducted. Thedentoalveolar anomalies and deformations diagnostics was conductedon the basis of clinical examination of patients. While intraoralexamination, the state of hard tissues of teeth and parodontium, theposition of teeth in dental rows, their shapes and sizes of dental rowsand their correlation were determined.

For patients with the presence of otolaryngologic pathology andthe absence of maxilla narrowing the violation of the nasal breathingwas discovered in 45.8% from the number of inspected. For patientswith maxilla narrowing and the absence of otolaryngologic pathologythe violation of the nasal breathing was marked in 35%. For patientswith maxilla narrowing and presence of otolaryngologic pathology theviolation of the nasal breathing was found in 71.4%.

The violation of the nasal breathing is marked in patients withboth maxilla narrowing and without it, as well as, with otolaryngologicpathology and without it.


16

Thus, prevalence of the dentoalveolar anomalies, including maxillanarrowing, remains high among children. Etiopathogeneticalmechanisms of development of dental rows narrowing are various andsometimes contradictory, however, there is not enough informationabout the mutual relations of the narrowed dental rows and nose cavities

that determines the changes of facial cranium.Keywords: maxilla narrowing, violation of the nasal breathing,

curvature of nasal septum.


УДК616-071+547.96+616.24-008.4+616.12-008.1Герич П.Р., Яцишин Р.І.Клінічне і прогностичне значення біологічних маркерів у діагностиці і перебігукардіопульмональної патологіїКафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Є.М. НейкаДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У 72 хворих із загостренням хронічного обструктив-ного захворювання легень (ХОЗЛ) ІІІ ст. проведено вивчення рівнівантецедентних біологічних маркерів типу 0 в плазмі крові (імуно-глобулінів, С-реактивного білка (СРБ) та 2-макроглобуліну), яківикористовувалися нами в якості первинних точок оцінки ризикуформування, тяжкості перебігу і прогнозу коморбідної ішемічноїхвороби серця (ІХС). У пацієнтів із кардіореспіраторною пато-логією (КРП) встановлено помірне підвищення продукції ІgМ упацієнтів усіх обстежуваних груп, водночас виявлено зниженнярівнів IgA і IgG. Зменшення вмісту IgG було найбільш виразним упацієнтів із ХОЗЛ і супутньою ІХС, середні значення якого ста-новили (9,30±0,28) мг/л при нормі (12,51±0,21) мг/л. Найбільшнизький рівень ІgA відмічено у пацієнтів із ХОЗЛ в поєднанні зкоморбідною ІХС, який становив (1,32±0,11) мг/л, що у 1,49 разівє вірогідно менший (р<0,05), порівняно з групою практично здо-рових осіб (ПЗО).

Найвищі рівні СРБ та 2-макроглобуліну встановлено у па-цієнтів із ХОЗЛ ІІІ ст. в поєднанні з коморбідною ІХС, що дозволяєприпускати їх важливу роль в порушеннях ліпідного спектру кровіі патогенезі атероматозного ураження коронарних артерій таформуванні ІХС, що підтверджено результатами ліпідограми ікоронарографії. Аналіз порівнюваних анамнестично-клінічнихкритеріїв ризику формування та показників біологічних маркерівтяжкості і прогнозу ІХС виявив їх особливості залежно відтяжкості перебігу ХОЗЛ і від варіанту її перебігу.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворюваннялегень, супутня і коморбідна ішемічна хвороба серця, біологічнімаркери, кардіореспіраторна патологія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогодні ХОЗЛ розглядають як хронічне дифузне, не-алергійне запалення бронхів, паренхіми легень та судин, уклінічній картині якого домінує обструктивний тип дихаль-ної недостатності з необоротною або частково оборотноюобструкцією дихальних шляхів, що перебігає з системниминаслідками або супутніми захворюваннями [18]. Наведеневизначення вказує на одночасне існування у хворих із ХОЗЛяк системних ефектів, так і власне супутніх захворювань.Між системними ефектами і супутніми захворюваннями іс-нує істотна різниця, яка витікає із самої їхньої суті. З одногобоку, ХОЗЛ погіршує перебіг хронічних супутніх захворю-вань, які розвинулися ще до його клінічних виявів, що спо-стерігається у більшості людей старшого і похилого віку і,які визначають поняття поліморбідності [1,7,13]. З другогобоку, ХОЗЛ, з його хронічним перебігом, кумуляцією трива-лодіючих чинників ризику і тривалим прийомом медикамен-тозних препаратів, програмує системні ефекти [5,16].Найбільш вивчені метаболічні і м’язово-скелетні системніефекти: дисфункція скелетних м’язів, зниження маси тіла,остеопороз, анемія, поліцитемія тощо, які можуть значнопогіршувати його перебіг, що визначає поняття коморбід-ності [1,7, 11, 13]. В останні роки підвищується значення

коморбідності як прогностичного маркера при ХОЗЛ [8,14].Традиційно під коморбідністю (лат. со – разом, morbus –хвороба) розуміють наявність декількох хвороб у пацієнтів.На сьогодні це визначення значно модифікується і перед-бачає наявність синдромів або хвороб, патогенетично по-в’язаних, які збігаються за часом з основним захворювання,в даному випадку із ХОЗЛ [3,5]. Одними із потенційнихсистемних ефектів ХОЗЛ є кардіоваскулярна патологія, приякій важливе місце займають пошкодження ендотелію судинз розвитком ендотеліальної дисфункції, метаболічнакардіоміопатія, стабільна стенокардія напруги на тлі ІХС,артеріальна гіпертензія чи легенева гіпертензія з подальшимрозвитком хронічного легеневого серця [8, 20]. Вислов-люють припущення, що власне персистуюче запалення, якехарактерне для ХОЗЛ, і пов’язані з ним імунологічні пору-шення вкладають основний внесок у патогенез серцево-су-динних захворювань, зокрема ІХС [14]. За даними окремихавторів, значення ХОЗЛ, як самостійного фактора розвиткуі перебігу ІХС, виявляється незалежно від наявності та діїінших чинників ризику (артеріальної гіпертензії, дис-ліпідемія, куріння) серцево-судинних захворювань [19]. Не-достатня увага до системних ефектів або супутніх захворю-вань, а інколи й неадекватна оцінка їхнього впливу на основніклінічні ознаки ХОЗЛ, є нерідко причиною діагностичних ілікувальних помилок [7]. Причини виникнення ІХС у хворихіз ХОЗЛ вивчено недостатньо. Механізми поєднаного пере-бігу їх складні. Вищенаведене свідчить про насущну потребув розгляді проблем у пульмонологічній і кардіологічній прак-тиці на конкретних клінічних ситуаціях у єдиному блоці.

Актуальною залишається також своєчасна діагностикасупутньої і коморбідної ІХС у хворих на ХОЗЛ, яка утрудненачерез подібність симптомів, а також через те, що у 80,5%хворих на ХОЗЛ спостерігаються безбольові форми ІХС [15]та від 80,1 до 96,7% випадків –порушення ритму серця[10,16]. Усвідомлення такої ситуації зумовило підвищитиувагу дослідників до вивчення визначальних чинників ри-зику і механізмів формування, розвитку і перебігу супро-відної ІХС у хворих на ХОЗЛ і визначення місця біологічнихмаркерів в ранній діагностиці КРП.

Мета дослідження. Визначити місце і значення біоло-гічних маркерів у ранній діагностиці коморбідної ішемічноїхвороби серця у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ ІІІ стадії.

Матеріал і методи дослідженняУ дослідження включено 72 пацієнти на ХОЗЛ ІІІ стадії. Із

них 60 (83,33%) чоловіків і 12 (16,66%) жінок із ізольованим пере-бігом ХОЗЛ ІІІ ст. і в поєднанні із ІХС, стабільна стенокардія, І-ІІФК. У 19 (26,38%) хворих встановлено помірний перебіг захворю-вання, у 53 (73,61%) – тяжкий.

Для порівняння результатів дослідження всіх пацієнтів мето-

17


дом рандомізації розділено на дві групи. Першу групу склали 28пацієнтів з ізольованим перебігом ХОЗЛ, середній вік якихстановив (57,7±8,1) року. В другу групу ввійшли 44 пацієнти ізпоєднаною КРП, середній вік яких становив (58,3±6,2) року. Другугрупу пацієнтів залежно від варіанту ІХС розділено на основнупідгрупу (n=26) і підгрупу порівняння (n=18). Хворі двох підгрупбули порівнювані за віком і статтю, частотою чинників і тяжкістюперебігу ХОЗЛ та КРП.

Діагноз ХОЗЛ за стадіями і ступенем бронхіальної обструкціїбули верифіковані відповідно до Наказу МОЗ України № 555 від27.06.2013 р. “Про затвердження стандартизації медичної допо-моги при ХОЗЛ” та положеннями, сформульованими в документіGOLD (2013) [9].

Клініко-інструментальні характеристики структурно-функціональних порушень роботи серця трактували згідно зНаказом №436 МОЗ України від 03.07.2006 року «Про затверд-ження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю«Кардіологія» та рекомендацій Асоціації кардіологів України(2006) [10].

Концентрацію СРБ і 2-макроглобуліну визначали нефеломет-ричним способом на основі вимірювання бокового розсіюваннялазерного випромінювання при довжині хвилі 840 нм.

Вміст сироваткових імуноглобулінів основних класів A, M, Gвизначали в сироватці крові імуноферментним методом. Всідослідження проводили до початку лікування.

Діагноз коморбідної ІХС підтверджено в процесі динамічногоклінічного, лабораторного та інструментального досліджень вумовах стаціонару під час лікування останнього загострення закритеріями, які були розроблені нами в клініці. Діагноз супутньоїІХС ґрунтувався на свідченнях про перенесений ІМ (витяг із історіїхвороби, характерні зміни ЕКГ), а також на типових клінічнихвиявах стенокардії, які були підтверджено інструментальними ме-тодами дослідження.

Статистичну обробку результатів і розрахунки показників про-водили за допомогою програми SPSS 10.0 для Windows. Всі даніаналізували методом описової статистики. Для статистичноїоцінки результатів використовували параметричні критерії (се-реднє значення – М та стандартне відхилення – ±m). Вірогідністьвідмінностей між групами пацієнтів або взаємозв’язку між показ-никами розраховували за коефіцієнтом кореляції Пірсона (r) і кое-фіцієнтом рангової кореляції Спірмена (p). Різниці вважаливірогідними при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняПроведений аналіз показників гуморальної ланки іму-

нітету виявив значні зрушення з боку основних класів імуно-глобулінів (табл. 1), що вказує на порушення функціональноїздатності В-лімфоцитів, як їх продуцентів. Загостреннязапального процесу, як відомо, проявляється підвищеноюкількістю антитіл – імуноглобулінів класів А, M, G з на-ступним утворенням імунних комплексів [2]. Відомо, щопід час першого контактування з антигеном відбувається пер-винна імунна відповідь, під час якої переважно продукуєтьсяIgM. Повторне контактування з цим самим антигеном зу-мовлює вторинну відповідь, яка характеризується проду-куванням IgG, зокрема тоді, коли В-клі-тини контактують із антигеном у пери-ферійній крові або лімфі. Антигени, щопроникають крізь слизові оболонки,зазвичай сприяють синтезу IgA, тоді якалергени – синтезу IgЕ.

Нами встановлено як в основнійпідгрупі, так і в підгрупі порівняння, ви-разну дисімуноглобулінемію. Прицьому відзначено зниження продукціїIgA і IgG (табл. 1).

Проведений аналіз показників гу-моральної ланки імунітету виявив знач-ні порушення з боку основних класівімуноглобулінів (табл. 1), що вказує напорушення функціональної здатностіВ-лімфоцитів, як їх продуцентів. За-гострення запального процесу, як ві-домо, проявляється підвищеним рівнем

антитіл – IgА, M, G з подальшим утворенням імунних комп-лексів [2].

Нами встановлено як в основній, так і в підгрупі порів-няння, виражену дисімуноглобулінемію. При цьому відзна-чено зниження продукції IgA і G. Найбільш низький рівеньІgA відзначено у пацієнтів підгрупи порівняння, який ста-новив (1,32±0,11) мг/л, що у 1,49 рази є вірогідно нижчим,(р<0,05), ніж у контрольній групі та у 1,37 рази є вірогіднонижчим, (р<0,05), ніж у пацієнтів першої групи та у 1,29рази, що є не вірогідно нижчим, (р>0,05) порівняно з показ-никами основної підгрупи. Подібне зниження рівнів ІgAвстановлено і у пацієнтів із ХОЗЛ і коморбідною ІХС, щовказує на несприятливий перебіг як основного захворю-вання, так і супровідної патології, оскільки дефіцит ІgA, якправило, спричиняється агресивним перебігом хвороби івказує на розвиток аутоімунної патології уже на ранніх ста-діях хвороби. Особлива роль в забезпеченні місцевого іму-нітету відводиться секреторному ІgA (sIgA), який захищаєслизові оболонки як від заселення патогенних мікроорга-нізмів, так і від проникнення останніх у внутрішнє середо-вище організму [14].

Рівень IgG вірогідно зменшився при ізольованомуперебігу ХОЗЛ, і при КРП (р<0,05 для всіх показників). Най-більш виразне зменшення вмісту IgG встановлено у па-цієнтів основної підгрупи, середні значення якого становили(9,30±0,28) мг/л при нормі (12,51±0,21) мг/л. За данимиГ.М.Дранніка і співавт. (2006), IgA і G забезпечують місцевийімунітет, антибактеріальний і антитоксидантний захист сли-зових оболонок, у тому числі, дихальних шляхів [19]. Діясироваткового IgA забезпечується активуванням компле-менту, а інактивація його може наступати під впливом Ig-протеаз, які продукуються деякими мікроорганізмами. IgGє основним антитілом вторинної імунної відповіді. Основнафункція їх полягає в захисті організму від збудників інфекціїі продуктів життєдіяльності їх за рахунок активації ком-плементу, опсонізації й активації фагоцитозу. IgG має високуспецифічність, бере активну участь в імунній відповіді йодночасно її регулює, впливаючи на активність інших меха-нізмів імунної відповіді клітинних і гуморальних, визнача-ючи зрештою її повноцінність. Зменшення концентрації ІgGпризводить до ослаблення нейтралізації токсинів, які утво-рюються у результаті взаємодії із мікробними агентами, абоякі потрапляють із травного каналу [14]. Зважаючи на вище-наведене, ІgG може виступати як антецедентний (іденти-фікація ризику виникнення захворювання) біологічниймаркер запальної реакції організму, що виникає як відповідьна дію патогенного чинника.

Аналіз даних таблиці 1 показав, що рівні ІgМ мали тен-денцію до помірного підвищення у пацієнтів усіх обстежу-ваних груп, водночас у пацієнтів підгрупи порівняннявиявлено надмірне зростання рівня до (2,89±0,11) мг/л, що

Таблиця 1. Вміст імуноглобулінів, СРБ і 2-макроглобуліну у пацієнтів із ХОЗЛ та в поєднанні з коморбідною ІХС до лікування (M±m)

Група обстежених IgA, мг/л IgM, мг/л IgG, мг/л СРБ, г/л α2-макро-глобулін,

г/л Контрольна група, (n=28)

1,97±0,11* 2,13±0,29 12,51±0,21 2,89±0,46 6,80±0,57

Перша група, (n=28) 1,67±0,13 2,28±0,19 10,11±0,23* 3,26±0,28 7,26±0,52 Основна підгрупа, (n=26)

1,48±0,17 2,78±0,07 9,30±0,28 3,78±0,21 9,01±0,70

Підгрупа порівнян-ня, (n=18) 1,32±0,11 2,89±0,11 9,90±0,56 4,85±0,42 14,74±1,75

Примітка. Дані наведені як ймовірність різниць показників: * - р<0,05 – між показником контрольної та першої груп; - р<0,05 – між показником контрольної групи та основної підгрупи; - р<0,05 – між показником контрольної групи та підгрупи порівняння; - р<0,05 – між показником першої групи та основної підгрупи; - р<0,05 – між показником першої групи та підгрупи порівняння


18

вірогідно відрізняло його від інших показників, (р<0,05).Відомо, що ІgМ, з одного боку, знижують антигенне наванта-ження, а з другого, опсонізуючи збудник – антиген, підви-щують продуктивність фагоцитозу, що дуже є важливимчерез широку колонізацію нижніх дихальних шляхів пато-генними збудниками, особливо, при загостренні ХОЗЛ.

Результати дослідження (табл. 1) стверджують, що загос-трення ХОЗЛ супроводжується збільшенням рівнів білків«гострої фази» (БГФ) запалення у пацієнтів як з ізольованимперебігом ХОЗЛ, так із поєднаною КРП. Так, рівні сироват-кового СРБ у пацієнтів підгрупи порівняння були у 1,67 разіввірогідно вищими, (р<0,05) порівняно із показниками у кон-трольній групі, і становили у середньому (4,85±0,42) г/л.На відміну, рівні СРБ у пацієнтів основної підгрупи є напорядок нижчими і становили (3,78±0,21) г/л. Подібні рівніСРБ у групі встановлено у пацієнтів із ізольованим перебігомХОЗЛ, які є невірогідно підвищені у 1,12 разів (p>0,05), по-рівняно із контрольною групою. На загал, у 17 (38,88%)пацієнтів із числа тих, у кого ХОЗЛ поєднувалося із КРП,рівень СРБ був значно підвищений і досягав у середньому(4,0±0,41) г/л, (р<0,05). Відомо, що цей білок сприяєфагоцитозу, збільшує рухливість лейкоцитів, активує імунніреакції та зв’язування комплементу.

Подібні зміни в ланці гуморального імунітету ми спосте-рігали при дослідженні рівня 2-макроглобуліну (табл. 1).Зокрема, рівень 2-макроглобуліну був найвищим у пацієнтівпідгрупи порівняння і досягнув (14,74±1,75) г/л, що, відпо-відно, є вищим у 2,16 разів, (p<0,05), ніж у контрольній групіта у 1,11 рази, (р>0,05) порівняно із пацієнтами першоїгрупи. Високі рівні 2-макроглобуліну встановлено також упацієнтів із ХОЗЛ в поєднанні із супутньою ІХС, які ста-новили (9,01±0,76) г/л, і є вищими у 1,32 рази, (р<0,05) по-рівняно із пацієнтами першої групи. Доведено, що 2-макро-глобулін – це універсальний сироватковий інгібітор протеаз.Біологічна роль 2-макроглобуліну полягає в регуляції сис-тем тканинного протеолізу, які мають значення у процесахзгортання крові, фібринолізу, імунітету, у функціонуваннісистеми комплементу, реакції запалення, регуляції судинноготонусу (кінінова та ренін-ангіотензинова система) тощо.

Отже, отримані результати дослідження у хворих на ХОЗЛІІІ ст. стверджують, з одного боку, активацію імунологічноїактивності, з другого – розвиток вторинного імунодефіциту.Встановлені рівні імуноглобулінів і БГФ в крові у хворих іззагостренням ХОЗЛ ІІІ ст. як при ізольованому перебігу, так іпри поєднаній КРП, можуть бути розцінені як біологічні маркерисистемного запалення коморбідної ІХС, яка розвинулась на тліХОЗЛ ІІІ ст. і використані для ранньої діагностики КРП.

Висновки1. Антецендентними і діагностичними біологічними мар-

керами загострення хронічного обструктивного захворю-вання легень ІІІ ст. можуть виступати імуноглобуліни крові,що є кінцевим етапом диференціювання В-лімфоцитів –результату антигенного стимулу і хелперного сигналу.

2. Підвищені рівні С-реактивного білка і 2-макрогло-буліну в крові відображають наявність і тяжкість системногохронічного запалення у хворих із загостренням хронічногообструктивного захворювання легень ІІІ ст. Формування ірозвиток коморбідної ішемічної хвороби серця супровод-жується вірогідними кількісними змінами імуноглобулініві білків «гострої фази» запалення.

3. Визначені рівні Ig A,M, G, С-реактивного білка і 2-макроглобуліну в крові є одночасно чинниками і біомар-керами коморбідної ішемічної хвороби серця у хворих нахронічне обструктивне захворювання легень.

Перспективи подальших дослідженьХОЗЛ і ІХС – найбільш поширені захворювання насе-

лення економічно розвинутих країн. В поєднанні вони скла-дають від 12,6 до 84% в структурі захворюваності хворих

старших вікових груп. У спеціальній літературі обговорю-ється проблема подальшого росту кількості хворих з син-тропією ХОЗЛ і ІХС. Дослідження патогенетичних меха-нізмів розвитку КРП на тлі ХОЗЛ за визначенням біологічнихмаркерів системного запалення сприятиме ранній діагностиціІХС і вибору адекватної медикаментозної терапії.

Література1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как

системное заболевание / С.Н.Авдеев // Пульмонология. – 2007. – №2.– С. 104-116.

2. Бойків Д.П. Біохімічні показники в нормі і при патології /Д.П.Бойків, Т.І.Боднарчук, О.Л.Іванків [за ред. О.Я.Склярова]. – Київ,«Медицина». – 2007. – 318 с.

3. Гаврисюк В.К. Системные проявления ХОЗЛ: особенностиклиники, диагностики и лечения / В.К. Гаврисюк // Укр. пульмон. журн.– 2009. – №2. – С. 7.

4. Дранник Г.М. Клиническая иммунология и аллергология. – К.:Полиграф Плюс. 2006. – 235 с.

5. Кароли Н.А. Коморбидность при хронической обструктивнойболезни легких / Н.А.Кароли, Е.Е.Орлова, А.В.Маркова, А.П.Ребров// Тер. архив. – 2008. – №3. – С. 20-23.

6. Конопкіна Л.І. Хронічне обструктивне захворювання легень:роль запалення, діагностика та лікування // Дис.… д-ра мед. наук. –2010. – 360 с.

7. Мостовой Ю.М. Хроническое обструктивное заболеваниелегких – можно ли приостановить прогрессирование болезни? /Ю.М.Мостовой, Н.С.Слепченко, О.Н.Моцак// Укр. пульмон. журн. –2009. – №2. – С. 14.

8. Мостовой Ю.М. ХОЗЛ: приглашение к дискуссии / Ю.М.Мостовой// Новости медицины и фармации. – 2008. – №19(261). – С. 6-8.

9. Наказ МОЗ України № 555 від 27.06.2013 р. “Про затвердженнястандартизації медичної допомоги при ХОЗЛ”.

10. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436 «Про затвердженняклінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю«Кардіологія».

11. Фещенко Ю.І. Актуальні проблеми діагностики і терапії ХОЗЛіз супутньою патологією / Ю.І.Фещенко // Укр. пульмон. журн. – 2009.– №2. – С. 6-10.

12. Фещенко Ю.И. Хронические обструктивные заболеваниялегких / Ю.И.Фещенко, Л.А.Яшина, Н.Г.Горовенко // Киев: Морион,2001. – 80 с.

13. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких исопутствующие заболевания / А.Г.Чучалин // Здоров’я України. – 2008.– №15-16. – С. 1-7.

14. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких исопутствующие заболевания / Е.И.Шмелев // Пульмонология. – 2007.– №2. – С. 5-9.

15. Шойхет Я.Н. Особенности внутрисердечной и легочнойгемодинамики по данным эхокардиографии у больных хроническойобструктивной болезнью легких при наличии сочетанной патологии /Я.Н.Шойхет, Е.Б.Клестер // Пульмонология. – 2009. – №3. – С. 55-60.

16. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease /A.G.N.Agusti, A.Noguera, J.Sauleda [et al.] //Eur.Respir.J.–2003.–Vol.21.–P.347-360.

17. Gan W.Q. The association between chronic obstructive pulmonarydisease and systemic inflammation: a systematic review and a metaanalysis/ W.Q.Gan, S.F.Man, A.Senthilselvan, D.D.Sin // Thorax. – 2004. – Vol.59. – P. 574-580.

18. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Workshopreport, global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD.Update 2007. Bethesda, National Institutes of Health, National Heart, Lungand Blood Institute; 2007.

19. Heart failure and Chronic obstructive pulmonary disease: Diag-nostic pitfalls and epidemiology / N.M.Hawkins, M.C.Petrie, P.S.Jhund [etal.] //Eur. Heart Failure.–2009.–Vol.11.–P.130-139.

20. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and futureprojections / A.D.Lopes, K.Shibuya, C.Rao [et al.] // Eur.Respir. J. – 2006.– Vol. 27. – P. 397-412.

Герич П.Р., Яцишин Р.И.Клиническое и прогностическое значение биологических

маркеров в диагностике и течении кардиопульмональнойпатологии

Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В 72 больных с обострением хронической обструк-

19


тивной болезни легких (ХОБЛ) III ст. изучены уровни антеце-дентных биологических маркеров типа 0 в плазме крови (иммуно-глобулинов, С-реактивного белка (СРБ) и 2-макроглобулина),которые изучались нами в качестве первичных точек оценки рискаформирования, тяжести течения и прогноза коморбиднойишемической болезни сердца (ИБС). У пациентов с кардиорес-пираторной патологией установлено умеренное повышениепродукции IgМ у пациентов всех обследуемых групп, одновре-менно обнаружено снижение уровней IgA и IgG. Уменьшениесодержания IgG было самым выразительным у пациентов с ХОБЛи сопутствующей ИБС, средние значения которого составляли(9,30±0,28) мг / л при норме (12,51±0,21) мг/л. Наиболее низкийуровень IgA отмечено у пациентов с ХОБЛ в сочетании с комор-бидной ИБС, который составлял (1,32±0,11) мг/л, что в 1,49 разаявляется достоверно меньше (p<0,05) по сравнению с группойпрактически здоровых лиц.

Самые высокие уровни СРБ и 2-макроглобулина установленоу пациентов с ХОБЛ III ст. в сочетании с коморбидной ИБС, чтопозволяет предполагать важную роль их в нарушениях липидногоспектра крови и патогенезе атероматозных поражений коронарныхартерий и формировании ИБС, что подтверждено результатамилипидограммы и коронарографии. Анализ сравниваемых анам-нестических, клинических критериев риска формирования ипоказателей биологических маркеров тяжести и прогноза ИБСвыявил особенности их зависимости от тяжести ХОБЛ и отварианта течения ее.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезньлегких, сопутствующая и коморбидная ИБС, биологическиемаркеры, кардиореспираторная патология.

P.R. Herych, R.I. YatsyshynClinical and Prognostic Significance of Biological Markers in

Diagnosis and Course of Cardiorespiratory PathologyIvano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The results of the investigation of levels of the antecedent

type 0 biological markers in blood plasma (immunoglobulin’s, C-reactiveprotein, ±2-macroglobulin) in 72 patients with acute period of stage IIICOPD are demonstrated. These indicators are evaluated as primary pointsof the risk formation, the gravity and the prognosis of the comorbid ischemicheart disease (IHD). The moderate increase in production of ІgМ and thedecrease of the levels of IgA і IgG were observed in the patients withcardiorespiratory pathology. The study showed the significant decreasingof IgG (9.30±0.28) mg/l, rate (12.51±0.21) mg/l in the patients with COPDcombined with IHD. The lowest level of ІgA (1,32±0,11) mg/l were observedin the patients with COPD combined with comorbid IHD. It was 1.49times significant less (р<0.05) than in healthy persons. The highest levelsof C-reactive protein, ±2-macroglobulin were observed in the patients withstage II COPD combined with comorbid IHD. These results suggest theirimportant role in disorders of the blood lipid spectrum and the pathogenesisof atheromatous lesions of coronary arteries and formation of IHD that wasconfirmed by lipidogram and coronarography. The analysis of the comparedanamnestic and clinical criteria of the risk formation and the indicators ofbiological markers of the gravity and the prognosis of IHD showed theirparticularities, depending on the gravity and variant of COPD.

Keywords: COPD, concomitant and comorbid ischemic heartdisease, biological markers, cardiorespiratory pathology.


УДК 612.616 : 616-092.4Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Глодан О.Я.,Поливкан М.І., Долинко Н.П.Характер гісто- і ультраструктурних змін в яєчку після перев’язки сім’явиносної протокиКафедра анатомії і фізіології людини та тварин (зав.каф. – проф. Грицуляк Б.В.)ДВНЗ «Прикарпатський національний університет імені Василя Стефаника »

Резюме. В експерименті на щурах із застосуванням гісто-логічних, морфометричних й електронномікроскопічних методикпроведено вивчення та подано кількісну характеристику особли-востей перебудови паренхіми і строми яєчка за умов перев’язкисім’явиносної протоки як одного із методів контрацепції. Встанов-лено, що вже через одну добу після експерименту в яєчку у 18 %звивистих сім’яних трубочок наявні важкі пошкодження клітинсперматогенного епітелію, котрі на 7 і 30 добу досліду визнача-ються у третині звивистих сім’яних трубочок. Зменшується діа-метр звивистих сім’яних трубочок, об’єм ядер інтерстиційнихендокриноцитів, наростає кількість сполучнотканинних елементів,що свідчить про високу чутливість клітин сперматогенного епі-телію в умовах перев’язки сім’явиносної протоки.

Ключові слова: перев’язка сім’явиносної протоки, яєчко,сперматогенез.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Як відомо, серед різних методів планування сім’ї, в останніроки перев’язка сім’явиносної протоки залишається важ-ливим способом контрацепції [7]. Основним показником ре-зультативної перев’язка сім’явиносної протоки є після-операційне дослідження еякуляту [3, 8]. За даними літе-ратури лабораторні дослідження еякуляту варто проводитине раніше, як через 3 місяці після операції [5]. За їх данимиазооспермія в цей термін наступає тільки в 72 % оперованихчоловіків, а через 6 місяців – у 85 % чоловіків. Виявлення веякуляті рухливих сперматозоїдів через 3 місяці після пере-в’язка сім’явиносної протоки свідчить про невдало прове-дену операцію, або реканалізацію сім’явиносної протоки.Наявність нерухомих сперматозоїдів в еякуляті після пере-

в’язки сім’явиносної протоки частина авторів вважаєзвичайним явищем [4,6]. Разом з тим віддалені результативпливу перев’язки сім’явиносної протоки на гістоструктурнізміни в яєчку залишились малодослідженими. А такі дані єважливими в разі необхідності відновлення прохідностісім’явиносної протоки при повторному шлюбі розведеногочоловіка, що і є метою даної експериментальної роботи.

Матеріал і методи дослідженняЕксперименти проведені на 36 білих лабораторних щурах –

самцях лінії Вістар масою 150-180 г. Тварини були розподілені на4 групи. Яєчка щурів першої групи (9 тварин) було використано вякості контролю. У тварин другої, третьої і четвертої групи (по 9тварин у кожній) перев’язували ліву сім’явиносну протоку, длячого під загальним ефірним знеболенням виконували розріз тканинкалитки по серединній лінії довжиною 1 см, виводилисім’явиносну протоку в рану, накладали на неї шовкові лігатури,після чого на рану накладали шви. Через 1,7, 30 діб після дослідуздійснювали евтаназію тварин шляхом передозування наркозу. Длягістологічних досліджень шматочки тканин яєчка фіксували врозчині Буєна, поміщали в парафінові блоки, зрізи з якихфарбували гематоксиліном і еозином та реактивом Шифф- йоднакислота з дофарбуванням гематоксиліном Ерліха. В гістологічнихпрепаратах яєчка визначали: діаметр звивистих сім’яних трубочок(у мкм), ступінь пошкодження клітин сперматогенного епітелію вних (у %), кількість клітин сперматогенного епітелію, які трап-ляються на VІІ стадії циклу, об’єм ядер інтерстиційних ендокрино-цитів (у мкм3). Електронномікроскопічне дослідження структуряєчка проводили за загальноприйнятою методикою. Зрізи вивчализа допомогою електронного мікроскопа ПЕМ – 125 К із наступним


20

фотографуванням при збільшенні від 4000 до 16000 разів. Припроведенні експериментів дотримувались загальних етичнихпринципів проведення дослідів на тваринах, які викладені вметодичних рекомендаціях «Біоетична експертиза доклінічних таінших наукових досліджень, що виконуються на тваринах» (Київ,2006).

Статистичний аналіз проводили за допомогою комп’ютерноїсистеми STATISTICA for Windows , попарне порівняння ре-зультатів здійснювали методами непараметричного аналізу звикористанням критерію Манна- Уїтні. Різницю між показникамивважали достовірною при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняЧерез одну добу після перев’язки сім’явиносної протоки

в стромі яєчка спостерігається набряк. Співвідношення міжінтерстиційною тканиною і звивистими сім’яними трубоч-ками, які зберігають звичайний діаметр, складає (19,64±0,22)%.Об’єм інтерстиційних ендокриноцитів збільшується до(86,79±1,76) мкм3, їх цитоплазма вакуолізована, по ходукровоносних капілярів – виражена круглоклітинна інфіль-трація (рис.1а).

Кількість звивистих сім’яних трубочок з важким сту-пенем пошкодження сперматогенного епітелію становить18 %, з відшаруванням клітин від власної оболонки звивис-тих сім’яних трубочок, їх некрозом і перетворенням в детрит,зміщеним у просвіт сім’яних трубочок. Сім’яні трубочки іззвичайною будовою складають всього 40,8 %.

Через 7 діб після операції в яєчку спостерігається де-формація частини звивистих сім’яних трубочок, діаметряких зменшується до (143,72±4,37) мкм в середньому. Вінтерстиційній тканині наростає набряк, співвідношення міжнею і паренхімою сягає (26,39±1,30) %. Об’єм ядер інтерсти-ційних ендокриноцитів зменшується до (79,01±1,58) мкм3,цитоплазма їх різко еозинофільна. По ходу судин наявналімфоїдно- гістіоцитарна інфільтрація, розростання еле-ментів молодої сполучної тканини. В третині звивистихсім’яних трубочок виявлено значні розлади сперматогенезу.Загальна кількість сперматоцитів на стадії прелептотенизменшується до 205,96±2,47, сперматоцитів на стадії пахі-тени – до 252,21±4,28, сперматид 7 етапу розвитку – до805,00±8,67. В частині звивистих сім’яних трубочок (15 %),клітини сперматогенного епітелію у вигляді гомогенної масизнаходяться у просвіті сім’яних трубочок, до їх власної обо-лонки прилягають поодинокі підтримувальні епітеліоцити,контури їх ядер нечіткі, цитоплазма вакуолізована (рис.1б).

Перев’язка сім’явиносної протоки на 30 добу експери-менту проявляється вираженими атрофічними змінамибільш як в третині звивистих трубочок, діаметр яких змен-шується до (109,57±3,62) мкм. Власна оболонка трубочокпотовщена за рахунок проліферації її клітин. Помітно збіль-шена кількість сполучної тканини, її співвідношення до па-ренхіми складає (33,02±2,37) %. Структура частини інтер-стиційних ендокриноцитів порушена, їх ядра пікнотичні,об’єм ядер зменшений до (76,34±2,41) мкм3, цитоплазманеоднорідна. Значно змінюється процентний вміст сім’янихтрубочок з різним ступенем пошкодження клітин спермато-генного епітелія. Звичайну будову зберігають тільки 40,8 %звивистих сім’яних трубочок, у 27,5 % звивистих сім’янихтрубочок виявляються легкі розлади сперматогенезу, у 18,4% -важкі, а 13,3 % сім’яних трубочок – спустошені. Відповіднозменшується до 150,37±8,56 кількість сперматоцитів настадії прелептотени, до 122,34±11,60 сперматоцитів на стадіїпахітени і до 308,71±19,42 – сперматид 7 етапу розвитку.Через 30 діб після перев’язки сім’явиносної протоки в міоїд-них клітинах власної оболонки звивистих сім’яних трубочокматрикс цитоплазми просвітлений, мітохондрії з деструк-цією крист, наростає кількість вакуолей і мікропіноцитоз.Структура з’єднань між міоїдними клітинами збережена.Базальна мембрана сперматогенного епітелія складчаста.Електронна щільність цитоплазми підтримувальнихепітеліоцитів зменшується, в ній з’являються просвітлені

ділянки, збільшується кількість жирових включень і лізосом.Порушена структура частини мітохондрій, їх матрикс вакуо-лізований. Хроматин в ядрі розміщений нерівномірно, пери-нуклеарний простір в окремих ділянках розширений.Ультраструктура з’єднувального апарату підтримувальнихепітеліоцитів не порушена.

Негативний вплив перев’язки сім’явиносної протоки наяєчко може бути зумовлений і виключенням з кровообігуартерії сім’явиносної протоки, яка за просвітом є другоюсудиною, що бере участь в кровопостачанні статевої залози[1, 2].

Отримані нами в процесі дослідження результати свід-чать про те, що перев’язка сім’явиносної протоки призво-дить до значних структурних змін як у звивистих сім’янихтрубочках, так і в стромі яєчка, які наростають із тривалістюексперимента. Найбільш вираженими вони виявились на 30добу досліду і порівнюється із даними інших авторів [3, 5,8], які вивчали вплив перев’язки сім’явиносної протоки наеякулят. Разом з тим отримані нами дані щодо гістологіч-них змін в яєчку, які розвинулися в результаті резекції сім’я-виносної протоки, є обнадійливими при необхідності про-ведення реканалізації протоки та можливого відновленнясперматогенної та ендокринної функції яєчка.

Висновки1. Перев’язка сім’явиносної протоки призводить до роз-

витку вогнищевих гістологічних і електронномікроскопіч-

а

б Рис. 1. Набряк цитоплазми клітин сперматогенного епітелію

через одну добу (а) та відшарування і зміщення клітин упросвіт звивистої сім’яної трубочки через 7 діб ( б ) після

перев’язки сім’явиносної протоки.Забарвлення зрізів гематоксиліном і еозином. Мікрофотографія.

Зб. : а- об. 40, ок. 10 ; б – об. 90, ок – 10

21


них змін в яєчку, характер яких корелює із тривалістю експе-римента. Спостерігається некробіоз клітин сперматогенногоепітелія, зміщення його у просвіт 18- 30 % звивистихсім’яних трубочок і перетворенням у клітинний детрит.

2. Найбільш чутливими до вказаної операції є спермато-цити на стадії пахітени та сперматиди. Більш стійкими дотравмуючого фактора є інтерстиційні ендокриноцити.

Перспективи подальших дослідженьНаступні дослідження будуть присвячені вивченню гісто-

структурних змін в яєчку після реканалізації сім’явиносноїпротоки.

Література1. Глодан О.Я. Особливості структурних змін в яєчку після

тимчасового утримування сім’яного канатика у трималці / О.Я.Глодан // Світ медицини та біології .- 2010 .- №1.-с.25- 27.

2. Грицуляк Б.В. Характер ультраструктурних змін в яєчку післяутримування сім’яного канатика у трималці / Б.В. Грицуляк, О.Я.Глодан // Наукові записки Тернопільського педагогічного університетуім. В. Гнатюка. Серія : Біологія .- 2009 .- №4 .- с.111-115.

3. Barone M.A. Aprospective study of time and number of ejaculationsto azoospermia after vasectomy by ligation and excision / M.A.Barone,H.Nazerali, M.Cortes // j. Urology.- 2003.- vol.170.- p. 376-379.

4. Benger J.R. Persistent spermatozoa after vasectomy : a surgeryof British urologists / J.R.Begner, S.K.Swami, J.C. Gingell // Br.j.urol.-1995.- vol.76.- p.376-379.

5. Labrecque M. Association between the length of the vas defer-ens excised during vasectomy and

the risk of postvasectomy recanalization / M. Labrecque, D. Ho-ang, G. Turcot // Fertil. Steril.- 2003.- vol. 79.- p. 1003-1007.

6. Naldar N. How reliable is vasectomy? Long- term follow-up ofvasectomised men / N. Haldar, D. Granston, E. Turner // Lancet.- 2000.-vol.- 356.- p. 43-44.

7. Schill W.B. Andrology for the clinician / W.B. Schill, F.H. Com-haire, T.B. Hargreave.- Москва.- 2011.- 793 c.

8. Weiske W.H. Vasectomy / W.H. Weiske // Andrologia.- 2002.-vol. 33.- p. 125-134.

Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Глодан О.Я.,Поливкан М.И.,Долинко Н.П.

Характер гисто- и ультраструктурных изменений в яичкепосле перевязки семявыносящего протока в експерименте

Резюме. В эксперименте на крысах с применением гисто-логических и морфометрических методик проведено изучение идано количественную характеристику особенностям перестройкипаренхимы и стромы яичка в условиях перевязки семявыносящегопротока, как одного из методов контрацепции. Установлено, чтоуже через одни сутки в яичке у 18 % извитых семенных трубочекимеют место тяжелые повреждения клеток сперматогенногоэпителия, которые на 7 и 30 сутки определяются в третей частиизвитых семенных трубочек. Уменьшается диаметр извитыхсеменных трубочек, объем ядер интерстициальных эндокрино-цитов, нарастает количество соединительнотканных элементов,что свидетельствует о высокой чувствительности клеток спермато-генного эпителия к условиям эксперимента.

Ключевые слова: перевязка семявыносящего протока,яичко, сперматогенез.

B.V. Hrytsuliak, V.B. Hrytsuliak, O.Ya. Hlodan, M.I. Polyvkan,N.P. Dolynko

Character of Histological and Ultrastructural Changes in ATesticle after Bandaging of the Deferent Duct

Department of Anatomy and Human and Animal Physiology (Headof the Department – Professor Hrytsuliak B.V.) Vasyl StefanykPrecarpathian National University, Ivano-Frankivsk, Ukraine.

Abstract. In the course of experiment on rats using histological andmorphometric methods we studied peculiarities of parenchyma and testicularstroma alterations in the conditions of bandaging of the deferent duct as oneof methods of contraception and provided quantitative characteristic thereof.There was established that severe lesions of the cells of seminiferousepithelium occurred in 18 % of convoluted seminal tubes of testicle afterone day, and in one third of convoluted seminal tubes after 7 and 30 days.The diameter of convoluted seminal tubes and volume of intersticial cellsreduced, quantity of connective tissue elements increased, which proveshigh sensitivity of seminiferous epithelial cells to the experiment conditions.

Keywords: bandaging of the deferent duct, testicle, spermatogenesis.


УДК: 611.814.3:611-018]:616-001.17-092.4-08Гунас І.В., Ковальчук О.І., Черкасов Е.В., Дзевульська І.В.Структурні аспекти адаптаційних змін органів нейроімуноендокринної системи за умов лікуванняопікової хвороби комбінованими гіперосмолярними розчинамиВінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, м.Вінниця, УкраїнаНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, місто Київ, Україна

Резюме. У статті представлені показники летальності, ендо-генної інтоксикації, а також структурні зміни аденогіпофіза,кіркової речовини надниркової залози і тимуса при експери-ментальній опіковій хворобі у щурів за умов її лікування шляхомвнутрішньовенної інфузії колоїдно-гіперосмолярних розчинів.

Мета дослідження: вивчення показників летальності таендогенної інтоксикації, а також структурних змін аденогіпофіза,кіркової речовини надниркової залози і тимуса при експеримен-тальній опіковій хворобі у щурів за умов її лікування шляхомвнутрішньовенної інфузії HAES-LX-5% та лактопротеїну-С.

Матеріали та методи. Експериментальне дослідження морфо-логічних змін в аденогіпофізі, кірковій речовині наднирковоїзалози та тимусі при опіковій хворобі (через 1, 3, 7, 14, 21, 30 діб)та за умов дії інфузійних колоїдно-гіперосмолярних препаратівHAES-LX-5% та лактопротеїну-С було виконано на 90 щурах-самцях лінії Вістар масою 155-160 грам.

Результати та обговорення. Терапевтична дія застосованихгіперосмолярних розчинів в умовах появи зон «протікання» та«проникнення» в аденогіпофізі, кірковій речовині наднирковихзалоз і тимусі при опіковій хворобі не обмежується ефектами (дез-

інтоксикаційним, реологічним, протишоковим) їх власне інфу-зійного впливу, але й проявляється їх адаптогенними (цитопро-текторним та ангіопротекторним) ефектами, що зумовлені утво-рення добре структурованих бар’єрів.

Висновки. Лактопротеїн-С та HAES-LX-5% за умов розвиткуопікової хвороби проявляють адаптогенні (цито- та ангіопро-текторні) властивості, гальмують розвиток крововиливів, набряку,попереджають альтерацію клітин аденогіпофіза, кіркової речовининадниркової залози і тимуса і сприяють репарації органів.

Ключові слова: опікова хвороба, ендогенна інтоксикація,аденогіпофіз, надниркова залоза, тимус, світлова та елек-тронна мікроскопія, молекули середньої маси, лейкоцитарнийіндекс інтоксикації.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Опікова травма залишається актуальною медичною, соці-альною та економічною проблемою в усьому світі [5]. Насьогоднішній день визнано, що багато питань патогенезу,клініки та інфузійної терапії опікової хвороби пов’язані зі


22

станом нервової, ендокринної та імунної систем [2,4,8,9,10].Актуальність даного дослідження зумовлена тим, що до

цього часу аналіз та співставлення клініко-лабораторнихпоказників перебігу та структурних змін органів нейро-імуноендокринної системи [1,3] при опіковій хворобі заумов її лікування шляхом інфузії колоїдно-гіперосмолярнихрозчинів не були предметом спеціальних досліджень.

Метою даного дослідження стало вивчення показниківлетальності та ендогенної інтоксикації, а також структурнихзмін аденогіпофіза, кіркової речовини надниркової залози ітимуса при експериментальній опіковій хворобі у щурів заумов її лікування шляхом внутрішньовенної інфузії HAES-LX-5% та лактопротеїну з сорбітолом.

Матеріал і методи дослідженняЕкспериментальне дослідження морфологічних змін в адено-

гіпофізі, кіркової речовини наднирковій залозі та тимусі приопіковій хворобі (через 1, через 3, через 7, через 14, через 21,через 30 діб) та за умов дії інфузійних колоїдно-гіперосмолярнихпрепаратів дезінтоксикаційної, реологічної, енергетичної,протишокової дії HAES-LX-5% та лактопротеїну з сорбітолом(фірмова назва препарату – «Лактопротеїн – С») було виконано на90 щурах-самцях лінії Вістар масою 155-160 грам.

Утримання та маніпуляції з тваринами проводили відповіднодо «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах»,ухвалених Першим національним конгресом з біоетики (Київ,2001), також керувалися рекомендаціями «Європейської конвенціїпро захист хребетних тварин, які використовуються дляекспериментальних та інших наукових цілей» (Страсбург, 1985) іположеннями «Правил до клінічної оцінки безпеки фармаколо-гічних засобів (GLP)».

Тварини були розділені на 7 груп: І – інтактні тварини; ІІ, ІІІ,ІV – щури без термічної травми, яким проводилась окрема інфузія0,9% розчину NaCl, HAES-LX-5% та лактопротеїну-С відповідноу дозі 10 мл/кг; V, VІ, VІІ – тварини з опіком, яким за аналогічноюсхемою та у такому ж дозовому режимі проводили окреме введеннядосліджуваних речовин.

Опік (після відповідної премедикації) викликали шляхомприкладання до бічних поверхонь тулуба тварин чотирьох міднихпластинок (по дві пластинки з кожного боку), які попередньо три-мали протягом шести хвилин у воді з постійною температурою100С. Загальна площа опіку у щурів зазначеної маси складала21-23% при експозиції 10 сек., що є достатнім для формуванняопіку ІІ ступеня – дермального поверхневого опіку (колишній ІІІА ступінь) та розвитку шокового стану середнього ступеняважкості.

Досліджувані розчини вводили внутрішньовенно протягом 5-6 хв. у дозі 10 мл/кг маси тіла. Інфузію проводили у нижню порож-нисту вену, для чого виконували її катетеризацію в асептичнихумовах через стегнову вену. Катетер, встановлений у стегновійвені, підшивали під шкіру. Його просвіт по всій довжині запов-нювали титрованим розчином гепарину (0,1 мл гепарину на 10мл 0,9% розчину NaCl) після кожного введення речовин. Першевведення розчинів здійснювали через 1 годину після моделюванняпатологічного стану, наступні інфузії виконували щоденно загаломупродовж 7 діб.

Проведені нами попередні дослідження показали (табл. 1), щощури-самці без будь-якої фармакокорекції на фоні опікової травмишкіри гинули всі на 9-у добу експерименту, а на 7-у добу ле-тальність складала 80%, у зв’язку з чим (враховуючипитання біоетики), практично неможливим булонабрати коректну, у кількісному відношенні, групуконтролю з чистим опіком шкіри без лікування. Томузадля контролю лікувальної дії гіперосмолярнихрозчинів ми спиралися на групу тварин, які на фоніопіку шкіри отримували 0,9 % розчин NaCl (ізото-нічний розчин).

У групі тварин з опіковою травмою шкіри, якимвводили 0,9 % розчин NaCl, виявлене (табл. 2) прогре-суюче збільшення показника летальності від 5% через1-у добу до 11% у проміжку від 4-ї до 7-ї доби з наступ-ним поступовим зменшенням величини даного показ-ника до 3% у проміжку від 22-ї до 30-ї доби після опікушкіри. Загальний показник летальності в групі щурівсамців, яким після опіку шкіри вводили 0,9% розчинNaCl склав 43,5%. Окрема лікувальна курсова терапія

щурів з опіковою травмою шкіри розчином HAES-LX-5% подібнодо такої лактопротеїном-С суттєво перешкоджала загибелі тваринупродовж усього спостереження.

Ступінь інтоксикації при опіковій хворобі визначали за рівнеммолекул середньої маси [7] та лейкоцитарним індексом інтокси-кації (ЛІІ), який розраховується [6] з формулою Я. Кальф-Каліфа:

ЛІІ =((4М+3Ю+2П+С)(Пл+1))/((Л+Мо)(Е+1),де М – мієлоцити, Ю – юні, П – паличкоядерні, С – сегменто-

ядерні нейтрофіли, Пл – плазмоцити, Л – лімфоцити, Мо – моно-цити, Е – еозинофіли.

Дослідження ступеня інтоксикації проводили в проблемнійнауково-дослідній лабораторії функціональної морфології та гене-тики розвитку науково-дослідного центру Вінницького національ-ного медичного університету імені М.І. Пирогова, сертифікованоїДФЦ МОЗ України (посвідчення №003/10 від 11.01.2010 р).

Статистичний аналіз результатів дослідження провели в пакетіSTATISTICA 5.5 (належить ЦНІТ ВНМУ імені М.І. Пирогова. Лі-цензійний №AXXR910A374605FA) з використанням непарамет-ричних методів оцінки отриманих результатів. Оцінювали пра-вильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційнихрядів, середні значення за кожною ознакою, що вивчалися та стан-дартні відхилення. Достовірність різниці значень між неза-лежними кількісними величинами визначали за допомогою U-критерію Мана-Уітні.

Забір матеріалу проводився під наркозом. У тварин післядекапітації робили розтин порожнини черепа, черевної та грудноїпорожнини і вирізали за допомогою леза невеликі шматочкиаденогіпофіза, кіркової речовини надниркової залози, тимуса.Матеріал для морфологічних досліджень обробляли за загально-прийнятою методикою.

Ультратонкі зрізи готували на ультрамікротомі LKB, вивчалита фотографували на електронному мікроскопі ПЕМ-125К.Напівтонкі зрізи забарвлювали толуїдиновим та метиленовимсинім. Гістологічні зрізи (одержані з парафінових блоків) забарв-лювали гематоксилін-пікрофуксином та гематоксилін-еозином.Морфометричне дослідження гістологічних препаратів було про-ведене із використанням мікроскопу Olympus BХ 51. Отриманірезультати статистично обробляли з використанням t-критеріюСтьюдента.

Електронномікроскопічне дослідження виконано на базі від-ділу електронної мікроскопії (науковий керівник – професорЛ.О.Стеченко) Інституту проблем патології Національного ме-дичного університету імені О.О. Богомольця.

Результати дослідження та їх обговоренняДинаміка показників ступеня інтоксикації (рис. 1; рис. 2)

свідчать, що рівень молекул середньої маси та лейкоци-тарного індексу інтоксикації (ЛІІ), статистично значнонижчий у щурів без опіку, ніж у щурів з опіком протягомвсього експерименту. Досліджувані показники є статистичновищими у щурів, яким вводили 0,9% розчин NaCl порів-

Таблиця 1. Летальність щурів після опікової травми шкіри без введення будь-яких фармакологічних розчинів

Термін спостереження (доба) Кількість щурів 1 2 3 4 5 6 7 8 9 n=10 n=3 n=1 n=2 n=0 n=1 n=0 n=1 n=0 n=2

Таблиця 2. Вплив фармакотерапії 0,9% розчином NaCl, лактопротеїном-С та HAES-LX-5% на показники летальності щурів

з опіковою травмою шкіри Летальність тварин (n- %)

Термін спостереження (доба) Умови досліду 1 2-3 4-7 8-14 15-21 22-30

Опік + 0,9 % роз-чин NaCl (n=200)

n=10 (5 %)

n=21 (10,5 %)

n=22 (11%)

n=17 (8,5 %)*

n=11 (5,5 %)

n=6 (3 %)

Опік + HAES-LX-5 % (n=120)

n=2 (1,7 %)

n=4 (3,3 %)*

n=5 (4,2 %)*

n=4 (3,3 %)

n=2 (1,7 %)

n=1 (0,8 %)

Опік + лакто-протеїн-С (n=120)

n=1 (0,8 %)*

n=4 (3,3 %)*

n=3, (2,5 %)*

n=3 (2,5 %)*

n=1 (0,8 %)*

n=3 (1,7 %)

Примітки: * - достовірна різниця відносно контролю (опік + 0,9 % NaCl); - тенденція різниці відносно контролю (опік + 0,9 % NaCl)

23


няно з тваринами, яким проводили окрему інфузію лакто-протеїну-С та HAES-LX-5%. Найвищі показники рівня молекулсередньої маси у щурів з опіком зафіксовані через 3 доби післяопіку, що відповідає періоду гострого опікового шоку. Най-менший рівень молекул середньої маси спостерігається у щурівз опіком встановленим через 30 діб після травми. Рівень ЛІІдосягав свого максимуму у щурів з опіком, яким вводилилактопротеїн-С та HAES-LX-5% через 3 доби.

Для аденогіпофіза, кіркової речовини над-ниркової залози і тимуса щурів з опіковоютравмою шкіри, яким вводили 0,9% розчинNaCl, через 1,3,7 та 14 діб експерименту (тер-міни, коли зареєстроване збільшення та ста-білізація величини показників летальності таендогенної інтоксикації) найбільш характер-ним загальним проявом патоморфологічнихзмін була альтерація функціонально різнихклітин органів та стінок судин гемомікроцир-куляторного русла на тлі мозаїчного, але,інколи, виразного (особливо через 1 добу) між-клітинного та паравазального набряку (рис. 3;рис. 4; рис. 5).

У цей період у стінці кровоносних капі-лярів і венул спостерігається набряк ендо-теліоцитів, їх парціальний і тотальний некроз,відбувається потоншення та локальна руйна-ція базальної мембрани, утворюються пара-вазальні крововиливи.

У стінці деяких кровоносних капілярів зізбереженою судинною стінкою ендотеліальне

покриття у цей період стає тонким, в ділянкахпростих за формою і невеликих за довжиноюміждотеліальних контактів з‘являютьсярозширені міжендотеліальні щілини аботрансендотеліальні канали, які в зонах від-повідних до них локусів руйнації базальноїмембрани мають вигляд наскрізних трансму-ральних дефектів (рис. 6). Описані трансму-ральні дефекти разом з прилеглими і розши-реними (у результаті розвитку набряку) між-клітинними просторами вивчених органів ємісцями «протікання» і внутрішньоорганного«проникнення» плазми та клітин крові, щопризводить до прогресування набряку такрововиливів.

У щурів з опіковою травмою, яким за схе-мою експерименту були введені гіпер-осмолярні розчини (VI та VII групи тварин), удосліджених органах нейроімуноендокринноїсистеми не виявлені суттєві пошкодженнястінки кровоносних судин та крововиливи, атакож, відповідно, не зареєстровані структурніознаки паравазального та міжклітинногонабряку. Це свідчить про ангіопротекторнівластивості застосованих комбінованих гіпер-осмолярних розчинів, які за умов застосуваннялактопротеїну-С, пов’язані з доволі специ-фічною мембранопластичною дією цьогопрепарату.

Через 3 доби і, особливо, через 7 діб в до-сліджених органах тварин з опіковою трав-мою, яким був введений лактопротеїн-С (VIIекспериментальна група), навколо крово-носних судин та в зоні базальної мембранисудинної стінки відзначене нерівномірненакопичення гетероморфного електронно-щільного матеріалу (складається з неоднаковорозподілених в аморфному матриксі дрібнихфібрил та гранул). Загальна електронна щіль-ність цього матеріалу є меншою, ніж щільність

матриксу еритроцитів у судинному просвіті. Цей матеріална електронограмах відрізняється від розташованого усудинному просвіті лактопротеїну-С, який візуально єгомогенним і аморфним.

Паравазальний характер розташування зазначеногоелектроннощільного матеріалу свідчить, що його появапов’язана з специфікою транспорту складових лактопро-

Рис. 1. Рівень молекул середньої маси протягом місяця після опіку шкірита його корекції колоїдними гіперосмолярними розчинами.

Позначення: тут і в подальшому Mean – середня вибірки; Mean±SE – похибкасередньої; Mean±SD – стандартне відхилення середньої; GRUP – шкала групдослідження; MOL_SR_M – шкала рівня молекул середньої маси; 1 – 1 доба,0,9% розчин NaCl; 2 – 1 доба лактопротеїн-С; 3 – 1 доба, HAES-LX-5%; 4 – 1доба, опік + 0,9% розчин NaCl; 5 – 1 доба, опік + лактопротеїн-С; 6 – 1 доба, опік+ HAES-LX-5%; 7 – 3 доба, 0,9% розчин NaCl; 8 – 3 доба, лактопротеїн-С; 9 – 3доба, HAES-LX-5%; 10 – 3 доба, опік + 0,9% розчин NaCl; 11 – 3 доба, опік +лактопротеїн-С; 12 – 3 доба, опік + HAES-LX-5%; 13 – 7 доба, 0,9% розчинNaCl; 14 – 7 доба, лактопротеїн-С; 15 – 7 доба, HAES-LX-5%; 16 – 7 доба, опік +0,9% розчин NaCl; 17 – 7 доба, опік +лактопротеїн-С; 18 – 7 доба, опік + HAES-LX-5%; 19 – 14 доба, 0,9% розчин NaCl; 20 – 14 доба, лактопротеїн-С; 21 – 14доба, HAES-LX-5%; 22 – 14 доба, опік + 0,9% розчин NaCl; 23 – 14 доба, опік +лактопротеїн-С; 24 – 14 доба, опік + HAES-LX-5%; 25 – 21 доба, 0,9% розчинNaCl; 26 – 21 доба, лактопротеїн-С; 27 – 21 доба, HAES-LX-5%; 28 – 21 доба,опік + 0,9% розчин NaCl; 29 – 21 доба, опік + лактопротеїн-С; 30 – 21 доба, опік+ HAES-LX-5%; 31 – 30 доба, 0,9% розчин NaCl; 32 – 30 доба, лактопротеїн-С;33 – 30 доба, HAES-LX-5%; 34 – 30 доба, опік + 0,9% розчин NaCl; 35 – 30 доба,опік + лактопротеїн-С; 36 – 30 доба, опік + HAES-LX-5%

Рис. 2. Рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації (LII) протягом місяцяпісля опіку шкіри та його корекції колоїдними гіперосмолярними

розчинами.Позначення: LII – шкала рівня лейкоцитарного індексу інтоксикації


24

Рис. 3. Паравазальний набряк і утворення агрегатаеритроцитів за типом «монетного стовпчика» у просвіті

венули в кірковій речовині надниркової залози щура через 1добу розвитку опікової хвороби за умов введення 0,9 %розчину NaCl. 1 – «монетний стовпчик» еритроцитів у

просвіті венули; 2 – паравазальні еритроцити. Зб. 14000

Рис. 4. Кровоносний капіляр із субтотально зруйнованоюендотеліальною вистилкою в аденогіпофізі щура через 1добу розвитку опікової хвороби за умов введення 0,9 %

розчину NaCl. 1 – еритроцит у просвіті кровоносногокапіляра; 2 – ядро ендотеліоцита зі зруйнованою

цитоплазмою. Зб. 12000

3

33

3

4 4

2 2

1 1

3 3

Рис. 5. Крововилив в аденогіпофізі щура через 7 діб роз-витку опікової хвороби за умов введення 0,9 % розчину

NaCl. 1 – еритроцит у просвіті неушкодженого кровоносногокапіляра; 2 – просвіт кровоносного капіляра; 3 – ядро

соматотропів; 4 – цитоплазма гонадотропа; - ендо-теліоцит; міжклітинний набряк; фенестрири

ендотеліоцита. Зб. 6000

Рис. 6. Утворення наскрізних дефектів (трансендотеліаль-них каналів та відповідних до них локусів зникнення ба-зальної мембрани) в стінці кровоносного капіляра тимуса

щура через 7 діб розвитку опікової хвороби за умов введення0,9% розчину NaCl. Стрілочками відзначені наскрізні

дефекти стінки кровоносного капіляра. 1 – еритроцит упросвіті кровоносного капіляра. Зб. 15000

Рис. 7. Електроннощільний вміст у просвіті кровоноснихкапілярів (1), що «декорує» розширені міжклітинні щілинисудинної стінки і ніби «розливається» навколо судин тимусащура через 7 діб розвитку опікової хвороби за умов введення

лактопротеїну-С. Зб. 6000

теїну-С після опікової травми через «протікання» судинноїстінки, які вони чітко декорують. За рахунок цього контуриміжендотеліальних щілин виглядають ніби намальованимичорною фарбою, що розлилась навколо судин (рис. 7).Складові лактопротеїну-С, що потрапили у судинну стінкута розповсюдилися через «проникнення» паравазально,модифікуються за рахунок фагоцитозу та синтезуючої діяль-ності прилеглих клітин. В тимусі про останнє свідчать оз-наки активації органел синтетичного апарату паравазальнихепітеліоретикулоцитів (більшою мірою розширення розга-лужених канальців гранулярної ендоплазматичної сітки таїх заповнення пилоподібним вмістом середньої електронноїщільності).

Співставлення клініко-лабораторних показників та струк-турних змін вивчених органів дозволяє припустити, що в пато-генезі дослідженої експериментальної опікової хворобипрактично відсутня фаза відносної резистентності (яка малаб забезпечити можливість ефективної адаптації органів дозмінених умов функціонування). Упродовж 1-7 діб післяопікової травми визначені показники швидше відповідаютьфазі виснаження, яка (зважаючи на те, що вивчені органиналежать до нейроімуноендокринної системи) характери-

25


зується дискоординацією регуляторних механізмів й актива-цією дезінтеграційних процесів. Дезінтеграція (структурнимпроявом якої є надлишковий апоптоз та некроз клітин) інедостатня протидія цьому процесу захисних систем клітинорганів нейроімуноендокринної системи мають бути роз-цінені як найважливіші загальнопатологічні механізмипорушення гомеостазу.

Застосування внутрішньовенної інфузії лактопротеїну-С та HAES-LX-5% забезпечує пролонгацію фази відносноїрезистенції, а також включення механізмів компенсаторно-пристосувальних та відновних процесів у вивчених органахза умов дослідженої експериментальної опікової хвороби.Зокрема, нами встановлено, що співдружня діяльність клітинсудинної стінки та паравазальних клітин призводить доформування специфічних мембраноподібних структур впаренхімі органів нейроімуноендокринної системи щурівVII експериментальної групи.

Адаптогенний вплив лактопротеїну-С полягає утому, щоза рахунок міжклітинного просякнення компонентів лакто-протеїну-С і утворення зазначених вище мембраноподібнихструктур судинна стінка деяких кровоносних капілярів стаєбагатошаровою. За цих обставин бар’єрна функція судинноїстінки зростає, що заважає проникненню в орган цитоток-сичних чинників, а також запобігає розвитку набряків ікрововиливів.

Просторово-часові параметри формування упершевиявлених мембраноподібних структур свідчать, що вонине є тимчасовими утворами, що зникають через невеликийпроміжок часу після інфузії лактопротеїну-С (останняздійснюється лише упродовж 7 діб). Окремі описані спе-цифічні мембраноподібні структури об’єднуються у коміркиі відокремлюють клітини або групи (кластери) клітин, сприя-ють їх ізоляції від решти клітин та, можливо, забезпечуютьїх захист від шкідливих впливів цитотоксичних чинників.Клітини, що об’єднані у кластери (по 3-30 клітин), характе-ризуються, зазвичай, збереженістю структур цитоплазми таядра, але іноді кластеризація є проявом своєрідної сек-вестрації клітин, що підлягають апоптозу та/або некрозу.

Через 21 та 30 діб експерименту специфічні мембранопо-дібні структури в судинній стінці та в паренхімі дослідженихорганів набувають подальшого розвитку та утворюють роз-галужений мембраноподібний комплекс, в комірках якоголокалізовані клітини, що мають типові ознаки морфологіч-ної норми.

Порівнюючи показники летальності та ступеня ендоген-ної інтоксикації при експериментальній опіковій хворобі ущурів, можна припустити, що кластерізація клітин (та їхоточення специфічними мембраноподібними утворами) єсуттєвим чинником обмеження негативних впливів ендо-генної інтоксикації в органах нейроімуноендокринноїсистеми, а відтак і (прямо та опосередковано) в організмі вцілому.

Отже можна сказати, що терапевтична дія застосованихгіперосмолярних розчинів в умовах появи зон «протікання»та «проникнення» в аденогіпофізі, кірковій речовинінадниркових залоз і тимусі при опіковій хворобі необмежується ефектами (дезінтоксикаційним, реологічним,протишоковим) їх власне інфузійного впливу, але й про-являється їх адаптогенними (цитопротекторним та ангіо-протекторним) ефектами, що зумовлені утворенням добреструктурованих бар’єрів.

Висновки1. Інфузія лактопротеїну-С та HAES-LX-5% у перші 7

діб експерименту призводить до статистично значущогозменшення рівня молекул середньої маси у щурів без опікушкіри, а ЛІІ у даних тварин практично не відрізняється відтакого у щурів, що отримували 0,9% розчин NaCl. Найвищіпоказники рівня ендогенної інтоксикації (як молекул се-редньої маси, так і ЛІІ) у щурів після опіку шкіри, що отри-

мували 0,9% розчин NaCl, встановлені через 3 і 7 діб відпочатку експерименту.

2. Застосування розчинів лактопротеїну-С та HAES-LX-5% призводить до статистично значущого зниження рівняендогенної інтоксикації (як молекул середньої маси, так іЛІІ), порівняно з щурами, що отримували після опіку шкіри0,9% розчин NaCl, починаючи з 3 доби до кінця експери-менту. Лише через 30 діб після опіку шкіри у щурів, якимвводили лактопротеїн-С та HAES-LX-5% ЛІІ статистичнозначуще не відрізнявся від показників у щурів без опіку.

3. Загальним проявом патоморфологічних змін в адено-гіпофізі, кіркової речовини надниркової залози та тимусіпри опіковій хворобі є альтерація функціонально різнихклітин органа та стінок судин гемомікроциркуляторногорусла на тлі утворення крововиливів, виразного паравазаль-ного та міжклітинного набряку. Повідним фактором розвит-ку набряку в досліджених органах при опіковій хворобі єутворення наскрізних трансмуральних дефектів у стінцікровоносних судин («протікань») і відповідних внутрішньо-органних міжклітинних розширень («проникнень»),маркером яких є електроннощільний лактопротеїн-С.

4. Лактопротеїн-С та HAES-LX-5% за умов розвитку опі-кової хвороби проявляють адаптогенні (цито- та ангіопро-текторні) властивості, гальмують розвиток крововиливів,набряку, попереджають альтерацію клітин аденогіпофіза,кіркової речовини надниркової залози і тимуса і сприяютьрепарації органів. Лактопротеїн-С за умов розвитку опіковоїхвороби проявляє уперше описаний мембрано-пластичнийефект, що полягає в утворенні у зонах «протікань» та «про-никнень» системи взаємозв’язаних мембраноподібних структур.

Перспектива подальших досліджень у даному напрям-ку полягає у вивченні змін ендокринологічних та імуноло-гічних показників організму тварин при експериментальнійопіковій травмі шкіри за умов застосування інфузії HAES-LX-5% та лактопротеїну-С.

Література1. Азолов В.В. Проблемы специализированной помощи обож-

женным в России и пути их решения. / В.В. Азолов, В.А. Жегалов,Н.А. Пономарева // Международный медицинский журнал. – 2009,9. - № 2. – С. 102–107.

2. Инфузионная терапия у пациентов хирургического профиля/ А.Ю. Маленко, М.В. Коровкин, В.И. Залюбовский [и др.] // Укр.хіміотерапевт. журн. – 2008. – №1-2 (22). – С. 47-49.

3. Кветной И.М. Нейроиммуноэндокринология тимуса / И.М.Кветной, А.А. Ярыгин, В.О. Полякова, И.В. Князькин // СПБ:Издательство ДЕАН, 2005. – 160 с.

4. Обгрунтування розробки білкового-сольового препарату«Лактопротеїн з сорбітолом» / Б.О. Кондрацький, М.В. Миндюк,М.Й. Винарчик [та ін.] // Український журнал гематології татрансфузіології. – 2004. – №2(4). – С. 43-47.

5. Опікова травма та її наслідки / Г.П. Козинець, С.В.Слєсаренко, О.М. Сорокіна [та ін.]. // Дніпропетровськ: ПресаУкраїни, 2008. – 224 с.

6. Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор методадетоксикационной терапии у обожженных по данным лейкоцито-граммы и биохимического мониторинга / В.К. Гусак, Э.Ц. Фисталь,И.И. Сперанский [и др.] // Клин. лаб. диагностика. – 2000. – №10.С. 36.

7. Скрининговый метод определения средних молекул вбиологических жидкостях. Метод. рекоменд. / Н.И. Габриэлян,Э.Р. Левицкий, А.А. Дмитриев [и др.]. // М.: Медицина, 1985. –18с.

8. Трансфузійний препарат «Лактопротеїн з сорбітолом» –фармакотоксикологічна характеристика / Б.О. Кондрацький, М.В.Миндюк, М.Й. Винарчик [та ін.] // Український журнал гематологіїта трансфузіології. – 2004. – №4 (4). – С. 36-39.

9. Herndon D.N., Tompkins R.G. Support of the response to burninjury. - Lancet. – 2004. Vol. 363 (9424). – P. 1895–1902.

10. Pathophysiology of burns / M. Keck, D. Herdon, L.-P. Ko-molz [et al.] // Wien Med. Wochenschr. – 2009. – Vol. 159. – P. 327-336.


26

Гунас И.В., Ковальчук А.И., Черкасов Э.В., Дзевульская И.ВСтруктурные аспекты адаптационных изменений органов

нейроиммуноэндокринной системы при лечении ожоговойболезни комбинированными гиперосмолярными растворами

Резюме. В статье представлены показатели летальности иэндогенной интоксикации, а также структурные изменения адено-гипофиза, коры надпочечников и тимуса при экспериментальнойожоговой болезни у крыс в условиях ее лечения путем инфузииколлоидно-гиперосмолярных растворов.

Цель исследования: изучение показателей летальности иэндогенной интоксикации, а также структурных изменений адено-гипофиза, коры надпочечников и тимуса при экспериментальнойожоговой болезни у крыс в условиях ее лечения путем инфузииHAES- LX-5 % и лактопротеина-С.

Материалы и методы. Экспериментальное исследованиеморфологических изменений в аденогипофизе, корковом вещественадпочечников и тимусе при ожоговой болезни (через 1, 3, 7, 14, 21,30 суток) и в условиях действия инфузионных коллоидно-гиперосмолярных препаратов HAES-LX-5 % и лактопротеина-С былвыполнен на 90 крысах-самцах линии Вистар массой 155-160 грамм.

Результаты и обсуждение. Терапевтическое действие приме-ненных гиперосмолярных растворов в условиях появления зон«протекания» и «проникновения» в аденогипофизе, корковомвеществе надпочечников и тимусе при ожоговой болезни неограничивается эффектами (дезинтоксикационным, реологи-ческим, противошоковым) их собственно инфузионного влияния,но и проявляется их адаптогенным (цитопротекторными и ангио-протекторными) эффектами, которые обусловлены образованиемхорошо структурированных барьеров.

Выводы. Лактопротеин-С и HAES-LX-5 % в условиях раз-вития ожоговой болезни проявляют адаптогенные (цито- и ангио-протекторные) свойства, тормозят развитие кровоизлияний, отека,предупреждают альтерацию клеток аденогипофиза, коры над-почечников и тимуса, а также способствуют репарации органов.

Ключевые слова: ожоговая болезнь, эндогенная инток-сикация, аденогипофиз, надпочечник, тимус, световая и элек-тронная микроскопия, молекулы средней массы, лейкоци-тарный индекс интоксикации.

I.V. Hunas, O.I. Kovalchuk, E.V. Cherkasov, I.V. DzevulskaStructural Aspects of Adaptions Changes in Organs of

Neuroimmunoendocrine System under the Condition of BurnDisease Treatment by Combined Hyperosmolar Solutions

N. Pirogov National Medical University, Vinnytsa, UkraineBogomolets National Medical University, Kyiv, UkraineAbstract. The article presents data in relation to lethality,

endogenous intoxication and structural changes in adenohypophysis,cortex of adrenal gland and thymus during experimental burn diseasein rats under the condition of its treatment by the intravenosis infusionof colloid-hyperosmolar solutions.

The objective was to study mortality rates and endogenousintoxication, and the structural changes of adenohypophysis, cortex ofadrenal gland and thymus in experimental burn disease in rats duringits treatment by intravenous infusion of HAES-LX-5% andLactoproteinum-S.

Materials and methods. Experimental research of morphologicalchanges in the adenohypophysis, cortex of adrenal glands and thymusin the burn disease (after 1, 3, 7, 14, 21, 30 days) and in terms of action– HAES-LX-5% and Lactoproteinum-S was performed on 90 malerats Wistar weighing 155-160 grams.

Results. The therapeutic effect of hyperosmolar solutions appliedin terms of the appearance of zones of “flow” and “penetration” in theadenohypophysis, adrenal cortex and thymus in burn disease are notlimited by effects (detoxical, rheological, antishock) of their owninfusion influence, but are manifested by their adaptogenic (cyto- andangioprotective) effects, resulting from the formation of a well-structured barriers.

Conclusions. Lactoprotein-S and HAES-LX-5 % in terms of burndisease show adaptogenic (cyto- and angioprotective) properties, that inhibitthe development of hemorrhage, edema, prevent alteration ofadenohypophysis, adrenal cortex and thymus cells and help to repair organs.

Keywords: burn disease, endogenous intoxication,adenohypophysis, adrenal gland, thymus, light and electronicmicroscopy, molecules of the average mass, leucocyte index ofintoxication.


УДК 547.96 + 577.115 + 616.441 +546.15 +546.56Гуранич Т.В.Eфективність корекції змін процесів вільнорадикального окиснення білків та ліпідів,антиоксидантного захисту організму за умов гіпофункції щитоподібної залози на тлі комбінованогодефіциту йоду та мідіКафедра фізіології (зав. каф. - проф. Н.М. Воронич)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м.Івано-ФранківськЕ-mail: [email protected]

Резюме. Мета дослідження: вивчення ефективності корекціїзмін процесів вільнорадикального окиснення білків та ліпідів,антиоксидантного захисту організму за умов гіпофункції щитопо-дібної залози (ГЩЗ) на тлі комбінованого дефіциту йоду та мідімікроелементами, антиоксидантами та донаторами оксиду азоту.

Матеріал і методи. Дослідження проводили на 120 щурах-самцях масою 120-180 г, які були розділені на чотири досліднігрупи: тварини із ГЩЗ на тлі комбінованого дефіциту йоду та міді(1-ша дослідна група, n=30), тварини з корекцією ГЩЗ: йодидомкалію (2-га дослідна група, n=30); йодидом калію та сульфатомміді (3-тя дослідна група, n=30 ); йодидом калію, сульфатом міді,-токоферолу ацетатом та L-аргініну гідрохлоридом (4-та досліднагрупа, n=30). ГЩЗ моделювали за допомогою додавання до питноїводи препарату мерказоліл (7,5мг/100г маси тіла) протягом 14 днів.Для відтворення йододефіциту тварин упродовж дослідженняутримували на йододефіцитній дієті. Дефіцит міді на тлі ГЩЗмоделювали шляхом щоденного додавання до питної води куп-ренілу (100мг/100г маси тіла) протягом 21-го дня. Корекцію прово-дили шляхом додавання до корму йодиду калію (по 50 мг/добу,

30 днів), сульфату міді (0,09 мг/100г маси тіла на добу, 30 днів), -токо-феролу (20 мг/кг, 30 днів), L-аргініну (2,5 г/добу, 20 днів). Кон-трольну групу складали 30 інтактних тварин.

Стан вільнорадикального окиснення ліпідів та білків оціню-вали за накопиченням дієнових кон’югатів (ДК) поліненасиченихжирних кислот, ТБК-реагуючих продуктів (ТБК-РП) та окислю-ваних модифікацій білків (ОМБ) у сироватці крові, тканинахпроміжного мозку (ПМ), щитоподібної залози (ЩЗ), міокарда тапечінки. Систему антиоксидантного захисту сироватки кровіхарактеризували за активністю ферментів: каталази (К), супер-оксиддисмутази (СОД), глутатіонпероксидази (ГП), глута-тіонредуктази (ГР), церулоплазміну (Цп) та рівнем насиченнятрансферину залізом (НТр).

Результати. За результатами наших досліджень можна стверд-жувати, що розвиток ГЩЗ на тлі дефіциту йоду та міді супро-воджується пригніченням киснезалежних процесів на тлі вибір-кової активації пероксидації у сироватці крові (зростання ТБК-РПу 7,11 разів) та у міокарді (збільшення ДК – на 48,15%, продуктівОМБ – у 2,64 рази) щодо аналогічних показників у інтактних тва-

27


рин. ГЩЗ зумовлює пригнічення активності більшості вивченихантиоксидантних ензимів (К, ГП, СОД, НТр, Цп). Ефективнимдля корекції виявлених змін киснезалежних процесів та від-новлення резервів антиоксидантного захисту організму у щурів ізГЩЗ є використання не лише препаратів мікроелементів (за умоввизначення їх балансу), але й антиоксидантів та донаторів оксидуазоту.

Висновки. Розвиток ГЩЗ за умов мікроелементного дисба-лансу супроводжується порушенням балансу в системі ПОЛ(ПОБ)/АОС. Ефективними для корекції киснезалежних процесів єпрепарати йоду та міді (за умов порушення їх балансу). У разірозвитку метаболічних ускладнень з боку окремих органів тасистем доцільним є призначення антиоксидантів та донаторівоксиду азоту.

Ключові слова: гіпофункція щитоподібної залози, дефіцитміді, процеси пероксидації, антиоксидантна система.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Відомо, що порушення функціонального стану щитопо-дібної залози (ЩЗ) здатні суттєво дезорганізувати функ-ціонування багатьох систем організму, що зумовлює йогополіорганну симптоматику [6, 8].

У клітинах живих організмів постійно відбуваєтьсярозпад і поновлення жирових структур [1]. У нормі вільнора-дикальні реакції проходять на порівняно низькому стаціо-нарному рівні, проте за умов патології (у тому числі тиреоїд-ної) виникає активація процесів пероксидації [13]. Прицьому у структурно-функціональній дезорганізації клітин-них мембран важливу роль відіграє перекисне окисленняліпідів та білків [4].

Протистоять агресії перекисних сполук ензими, щомають антиоксидантні властивості: супероксиддисмутаза(СОД), каталаза (К) і глутатіонпероксидаза (ГП), якімістяться не лише в цитоплазмі, але й в мітохондріях, деутворюється найбільша кількість внутрішньоклітинних віль-них радикалів. До групи екстраклітинних антиоксидантівналежать глутатіон, вітамін Е (основний жиророзчиннийантиоксидант організму), церулоплазмін (Цп), трансферин[5, 16].

Метою даного дослідження було вивчення ефективностікорекції змін процесів вільнорадикального окиснення білківта ліпідів, антиоксидантного захисту організму за умов гіпо-функції щитоподібної залози (ГЩЗ) на тлі комбінованогодефіциту йоду та міді мікроелементами, антиоксидантамита донаторами оксиду азоту.

Матеріал і методи дослідженняДослідження проводили на 120 нелінійних статевозрілих

щурах-самцях масою 120-180 г. Тварини були розділені на чотиридослідні групи: тварини із ГЩЗ на тлі комбінованого дефіцитуйоду та міді (1-ша дослідна група, n=30), тварини з корекцієюГЩЗ: йодидом калію (2-га дослідна група, n=30); йодидом каліюта сульфатом міді (3-тя дослідна група, n=30 ); йодидом калію,сульфатом міді, -токоферолу ацетатом та L-аргініну гідрохло-ридом (4-та дослідна група, n=30).

ГЩЗ моделювали за допомогою додавання до питної води пре-парату мерказоліл („Здоров’я”, Україна) з розрахунку 7,5мг/100гмаси тіла протягом 14 днів [11]. Для відтворення йодної деприваціїтварин упродовж дослідження (35 днів) утримували на йодо-дефіцитній дієті [14]. Дефіцит міді на тлі ГЩЗ моделювали шляхомщоденного додавання до питної води купренілу („Polfa” KutnoPharmaceutical Company, Польща) у дозі 100мг/100г маси тілапротягом 21-го дня [15]. Корекцію йодної депривації проводилишляхом щоденного протягом 30 днів додавання до корму тварин50 мг йодиду калію – препарат йодид-100 (Nycomed Merck KGaA,Німеччина) 100 мг якого містить 100 мкг йодиду калію [2]. Корек-цію дефіциту міді проведено шляхом додавання до корму тваринсульфату міді з розрахунку 0,09 мг/100г маси тіла на добу протягом30 днів [3]. Комбінована схема лікування включала додавання докорму тварин йодиду калію (50 мг на добу протягом 30 днів) [2],сульфату міді (0,09 мг/маси на добу протягом 30 днів) [3], -токо-феролу ацетату („Київський вітамінний завод”, Україна) зрозрахунку 20мг/кг маси тіла протягом 30 днів [10], донатораоксиду азоту L-аргініну гідрохлориду (тівортіну-аспартат, ТОВ

”Юрія-Фарм”, Україна) у розрахунку 2,5г/добу протягом 3-хтижнів.

Стан вільнорадикального окиснення ліпідів оцінювали занакопиченням дієнових кон’югатів (ДК) поліненасичених жирнихкислот та ТБК-реагуючих продуктів (ТБК-РП) у сироватці крові,тканинах проміжного мозку (ПМ), ЩЗ, міокарда й печінки. Рівеньперекисного окиснення білків (ПОБ) встановлювали у всіх дослід-жуваних тканинах за кількістю продуктів їх окислювальнихмодифікацій (ОМБ) шляхом спектрофотометрії при довжинаххвилі 356, 370, 430, 530 (нм).

Систему антиоксидантного захисту організму характеризувализа активністю у сироватці крові Цп, СОД, ГП, К, глутатіонредук-тази (ГР) та рівнем насичення трансферину залізом (НТр).

Для порівняння аналогічні показники визначали у 30 інтактнихтварин, яких утримували в умовах стандартного харчового раціону,звичайного температурного та світлового режиму віварію (кон-трольна група).

Утримання, вигодовування та евтаназія відповідали чиннимміжнародним вимогам щодо гуманного відношення до тварин(Страсбург, 1986) і загальноприйнятим національним нормамбіоетики (Київ, 2001).

Статистичну обробку даних проводили з використаннямпакету математичних програм StatisticSoft 7,0. Для кожної з вибірокперевіряли чи є нормальним розподіл досліджуваного показника,застосовуючи критерій Шапіро-Вілка. За цим критерієм визначаличи розподіл даних вибірок відповідає розподілу Гауса. У випадкудвох нормальних розподілів перевіряли рівність генеральнихдисперсій, застосовуючи критерій Левена, після чого порівнюваливибірки за допомогою t-критерію Стьюдента.

У випадках, коли розподіл даних вибірок не відповідав роз-поділу Гауса, для порівняння вибірок використовували непара-метричний метод – ранговий критерій груп U-тест Мана-Вітнідля порівняння двох незалежних вибірок. Статистично значущоювважали різницю при р<0,05.

Результати дослідженняУ результаті дослідження встановлено, що розвиток ГЩЗ

на тлі мікроелементного дисбалансу супроводжується змі-нами киснезалежних процесів. Зокрема, у тварин 1-ої до-слідної групи спостерігали вірогідне зростання рівня про-дуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та білків (ПОБ).Так, вміст ДК у тканині міокарду збільшився в 1,48 разів(р<0,02), а рівень ТБК-РП у сироватці крові – аж у 7,11 разів(р<0,001) щодо аналогічних показників у тварин кон-трольної групи (табл. 1). Мав тенденцію до зростання вмісткінцевого продукту ПОЛ у гомогенатах міокарда та печінки.У той же час виявили зменшення вмісту ДК у сироватцікрові та тканині ЩЗ на 43,90% (р<0,05) та 69,70% (р<0,05)відповідно; ТБК-РП у тканині ПМ - на 47,78% (р<0,01), по-рівняно з аналогічними показниками в інтактних тварин.Зміни показників ПОБ були менш вираженими (табл. 2).Проте, вміст продуктів ОМБ (Е356-430) у тканині міокарду зрісу 2,64 рази (р<0,001) порівняно з вихідними даними. Такізміни відбувалися на тлі зменшення цих же фракцій про-дуктів ОМБ у тканинах ЩЗ та ПМ на 58,65% - 98,29%(р<0,05) щодо аналогічних показників у щурів контрольноїгрупи. Необхідно зазначити, що найменш виражені розбіж-ності щодо вмісту ОМБ встановлено у тканині печінки тасироватці крові. Зміни показників ПОЛ та ПОБ відбувалисяна фоні ослаблення протирадикального захисту. Зокрема, ущурів 1-ої дослідної групи знизилась активність К - на47,05% (р<0,01), СОД – на 32,05% (р<0,02) та НТр - на56,76% (р<0,001) щодо аналогічних показників у інтактнихтварин (табл. 3).

Ефективним для корекції виявлених змін було застосу-вання йодиду калію (2-га дослідна група). Про це свідчитьзменшення вмісту ТБК-РП на 68,59% (р1-2<0,001) та ОМБ(Е356, 370, 430) на 86,49-94,87% (р1-2<0,05) у тканині міокардущодо аналогічних показників у щурів 1-ої дослідної групи(табл. 1). У сироватці крові та гомогенаті печінки рівень ТБК-РП також мав тенденцію до зниження. У той же час у тканиніЩЗ вміст ОМБ ще суттєво (у 4,00-13,33 раза, р1-2<0,05) пере-вищував відповідні показники у щурів до корекції (табл. 2).


28

Зміни показників АОС у цій групі тварин були неоднознач-ними (табл. 3). Зокрема, спостерігали зростання активностіГП - у 1,83 (р1-2<0,01), Цп – у 1,78 разів (р1-2<0,02) та НТр -у 2,44 рази (р1-2<0,01) у сироватці крові щодо аналогічнихпоказників у тварин 1-ої дослідної групи. Такі змінивідбувалися на тлі зниження активності СОД - на 38,51%(р1-2<0,05) та ГР – на 80,95% (р1-2<0,05) щодо відповіднихпоказників у щурів із мікроелементним дисбалансом.

Після залучення до схеми корекції сульфату міді (3-тядослідна група) спостерігали більш виражені зміни показ-ників вільнорадикального окиснення ліпідів та білків.Зокрема, вміст ДК у тканині міокарда зменшився на 56,00%(р1-3<0,001), ТБК-РП у тканині печінки – на 59,49% (р1-3<0,05),рівень продуктів ОМБ (Е356, 370) у гомогенаті міокарда – на65,13-79,49% (р1-3<0,01) у порівнянні з такими ж показ-никами у тварин 1-ої дослідної групи (табл. 1, 2). При прове-денні порівняльного аналізу показників у тварин 2-ої та 3-ої дослідних груп звертає на себе увагу суттєве зменшення(на 65,00-90,00%, р2-3<0,05) вмісту продуктів ОМБ (Е356, 370, 430, 530)у гомогенаті ЩЗ, порівняно з відповідними показниками ущурів, яким проводилася корекція лише йодидом калію. Утварин 3-ої дослідної групи виявили потенційовану акти-вацію ензимів системи антиоксидантного захисту організму:зростання активності СОД - у 1,37 разів (р1-3<0,05), Цп –у1,85 разів (р1-3<0,05) порівняно з відповідними показникамиу щурів 1-ої дослідної групи, що у два рази (р2-3<0,05) пере-вищує аналогічні дані у тварин після корекції йодидом калію(табл. 3). За таких умов НТр зросла у 2,06 разів (р1-3<0,05), аактивність ГР - у 1,5 разів (р2-3<0,05) щодо аналогічних даниху щурів 1-ої та 2-ої дослідних груп відповідно.

Після проведення комплексної терапії щурам із ГЩЗспостерігалася стабілізація досліджуваних показниківкиснезалежного метаболізму. Зокрема, вміст проміжногопродукту ПОЛ у тканинах міокарда зменшився на 85,00%(р1-4<0,001), порівняно з аналогічним показником у тварин

1-ої дослідної групи, що на 65,91% (р3-4<0,01) менше завідповідні дані у щурів 3-ої дослідної групи (табл. 1). Такожвиявили зменшення ТБК-РП у тканинах міокарда та печінкина - 73,37% (р1-4<0,001) та 54,94% (р1-4<0,05) щодо анало-гічних показників у тварин до корекції відповідно. Вартозазначити, що отримані результати були навіть меншими законтрольні дані. Аналогічна тенденція зміни ТБК-РП спо-стерігалася й у сироватці крові. Зміни показників ОМБ булидостовірними у гомогенатах міокарда та ЩЗ (табл. 3). Так,у тканині міокарда вміст ОМБ (Е356, 430) зменшився на 58,97-82,56% (р1-4<0,001) щодо аналогічного показника у щурів1-ої дослідної групи, а у гомогенаті ЩЗ - на 75,00-85,00%(р2-4<0,001), порівняно з таким же показником у тварин 2-оїгрупи. Залучення до схеми корекції щурів -токоферолуацетату та L-аргініну гідрохлориду призвело до суттєвогозростання активності ензимів системи антиоксидантногозахисту організму. Зокрема, зросла НТр сироватки крові у1,82 раза (р3-4<0,01) щодо аналогічного показника у тварин,яким проводилася корекція лише йодидом калію тасульфатом міді, що в 3,75 разів (р1-4<0,001) та 1,62 рази(р<0,05) більше за такий же показник у щурів 1-ої таконтрольної груп відповідно. Активність Цп збільшилася в2,18 разів (р1-4<0,01) щодо аналогічного показника у щурівіз ГЩЗ, а СОД зросла в 2,81 раз (р2-4<0,01) щодо ана-логічного показника у тварин, які одержували йодид калію.Варто зазначити, що у 4-ій дослідній групі тварин активністьГР сироватки крові також мала тенденцію до зростання.

ОбговоренняВідомо, що при зниженні функціональної активності ЩЗ

у тканинах виникають умови для інтенсивної генераціїрадикальних продуктів, підвищення окислювальної де-струкції білків, ліпідів, що призводить до порушення струк-тури і функції клітинних мембран [4, 12]. За даними літера-тури відомо, що зниження функціональної здатності ЩЗ

Таблиця 1. Вміст дієнових кон’югатів (ДК) та ТБК–реагуючих продуктів (ТБК-РП) у сироватці крові, тканинах проміжного мозку, щитоподібної залози, міокарда, печінки у щурів із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі

комбінованого дефіциту йоду та міді, корекцією йодидом калію, йодидом калію та сульфатом міді та комплексною корекцією (M±m)

ДК, ум. од./мл Група тварин

Сироватка Проміжний мозок

Щитоподібна залоза Міокард Печінка

Інтактні тварини (n=30 ) 0,41 ± 0,02 0,33 ± 0,08 0,33 ± 0,03 1,35 ± 0,17 0,57 ± 0,13

1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30) 0,23 ± 0,06 * 0,17 ± 0,09 0,10 ± 0,02 * 2,00 ± 0,13 * 0,37 ± 0,08

2-га дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію, n=30) 0,38 ± 0,07 0,05 ± 0,02 * 0,04 ± 0,02 * 4,75 ± 2,67 1,67 ± 0,37 *

р1-2 < 0,01

3-тя дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію та сульфатом міді, n=30) 0,55 ± 0,04 *

р1-3 < 0,01 0,55 ± 0,04 *

р1-3 < 0,01 р2-3 < 0,001

0,94 ± 0,30 р1-3 < 0,05 р2-3 < 0,05

0,88 ± 0,11 * р1-3 < 0,001

1,14 ± 0,21 * р1-3 < 0,01

4-та дослідна група (комплексна корекція ГЩЗ, n=30) 0,46 ± 0,07

р1-4 < 0,05 0,19 ± 0,08 р3-4 < 0,01

0,18 ± 0,02 * р1-4 < 0,05 р2-4 < 0,01 р3-4 < 0,05

0,30 ± 0,09 * р1-4 < 0,001 р3-4 < 0,01

0,37 ± 0,09 р2-4 < 0,01 р3-4 < 0,01

ТБК-РП, нмоль/мл

Інтактні тварини (n=30 ) 3,13 ± 0,81 3,16 ± 0,24 3,47 ± 0,12 3,70 ± 0,26 3,5 ± 0,15

1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30) 22,25 ± 12,73 * 1,65 ± 0,24 * 2,89 ± 1,53 3,98 ± 0,19 3,95 ± 0,78

2-га дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію, n=30) 5,17 ± 0,90 1,04 ± 0,07 *

р1-2 < 0,05 2,08 ± 0,38 * 1,25 ± 0,3 * р1-2 < 0,001 2,61 ± 0,5

3-тя дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію та сульфатом міді, n=30) 3,64 ± 0,95 0,81 ± 0,08 *

р1-3 < 0,01 1,41 ± 0,21 * 2,1 ± 1,16 1,6 ± 0,41 * р1-3 < 0,05

4-та дослідна група (комплексна корекція ГЩЗ, n=30) 3,22 ± 0,80 1,51 ± 0,97 2,18 ± 0,19 *

р3-4 < 0,05 1,06 ± 07 * р1-4 < 0,001

1,78 ± 0,07 * р1-4 < 0,05

Примітка: *р<0,05 щодо даних аналогічних показників у інтактних тварин; р із арабськими цифрами - достовірна різниця між показниками відповідних дослідних груп (тут і в наст. табл.)

29


Таблиця 2. Окислювальна модифікація білків (опт.од./г білка) у сироватці крові, тканинах проміжного мозку, щитоподібної залози, міокарда, печінки у щурів із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі комбінованого дефіциту

йоду та міді, корекцією йодидом калію, йодидом калію та сульфатом міді та комплексною корекцією (Mm) Е356, нм Е370, нм Е430, нм Е530, нм Група тварин ОМБ, сироватка крові

Інтактні тварини (n=30 ) 3,09 ± 0,82 3,05 ± 0,79 1,21 ± 0,47 0,14 ± 0,05 1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30) 2,06 ± 0,30 1,76 ± 0,26 0,61 ± 0,11 0,08 ± 0,02 2-га дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію, n=30)

0,46 ± 0,11 * р1-2 < 0,001

0,47 ± 0,11 * р1-2 < 0,01

0,37 ± 0,08

0,05 ± 0,03

3-тя дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію та сульфатом міді, n=30)

0,77 ± 0,11 * р1-3 < 0,01

0,74 ± 0,11 * р1-3 < 0,01

0,29 ± 0,07 р1-3 < 0,05

0,03 ± 0,008 * р1-3 < 0,05

4-та дослідна група (комплексна корекція ГЩЗ, n=30)

1,93 ± 0,23 р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,001

1,71 ± 0,17 р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,01

0,63 ± 0,08 р2-4 < 0,05 р3-4 < 0,02

0,06 ± 0,02

ОМБ, проміжний мозок Інтактні тварини (n=30 ) 1,04 ± 0,18 0,94 ± 0,26 0,54 ± 0,2 0,03 ± 0,02

1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30) 0,43 ± 0,1 * 0,41 ± 0,13 0,006 ± 0,001 * - 2-га дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію, n=30)

0,24 ± 0,06 *

0,31 ± 0,07 *

0,04 ± 0,03 *

-


0,27 ± 0,58 *

0,21 ± 0,07 *

0,22 ± 0,12 -


0,06 ± 0,04 * р1-4 < 0,01 р2-4 < 0,05

0,06 ± 0,03 * р1-4 < 0,05

0,03 ± 0,01 * р1-4 < 0,05 -

ОМБ, щитоподібна залоза Інтактні тварини (n=30 ) 0,62 ± 0,08 0,63 ± 0,12 0,35 ± 0,07 0,05 ± 0,007

1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30) 0,03 ± 0,01 * 0,03 ± 0,01 * 0,006 ± 0,002 * -

2-га дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію, n=30)

0,2 ± 0,01 * р1-2 < 0,001

0,12 ± 0,03 * р1-2 < 0,05

0,08 ± 0,01 * р1-2 < 0,001 -


0,07 ± 0,02 * р2-3 < 0,01

0,06 ± 0,02 *

0,008 ± 0,004 * р2-3 < 0,001

-


0,03 ± 0,005 * р2-4 < 0,001

0,03 ± 0,009 * р2-4 < 0,02 - -

ОМБ, міокард Інтактні тварини (n=30 ) 1,66 ± 0,13 1,74 ± 0,13 0,74 ± 0,12 0,03 ± 0,008 1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30)

1,95 ± 0,08

2,01 ± 0,11

1,95 ± 0,11 * -


0,15 ± 0,02 * р1-2 < 0,001

0,16 ± 0,01 * р1-2 < 0,001

0,10 ± 0,01 * р1-2 < 0,001

0,03 ± 0,008


0,68 ± 0,27 * р1-3 < 0,01

0,57 ± 0,32 * р1-3 < 0,01

0,40 ± 0,25 р1-3 < 0,001

-


0,80 ± 0,31 * р1-4 < 0,01

0,67 ± 0,42 * р1-4 < 0,02

0,34 ± 0,09 * р1-4 < 0,001 р2-4 < 0,05

-

ОМБ, печінка Інтактні тварини (n=30 ) 0,38 ± 0,1 0,41 ± 0,16 0,31 ± 0,08 0,04 ± 0,005

1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30)

0,18 ± 0,06

0,15 ± 0,03

0,13 ± 0,03

0,06 ± 0,01


0,02 ± 0,04 *

0,26 ± 0,04

0,14 ± 0,02

0,04 ± 0,005


0,24 ± 0,02 р2-3 < 0,001

0,23 ± 0,04

0,11 ± 0,01 *

0,02 ± 0,004 * р1-3 < 0,01 р2-3 < 0,02


0,34 ± 0,02 р1-4 < 0,05

р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,01

0,32 ± 0,03 р1-4 < 0,01

0,11 ± 0,01 *

-


30

пригнічує антиоксидантні резерви організму [6]. Результатипроведених досліджень показують, що ГЩЗ супровод-жується вибірковою активацією процесів пероксидації усироватці крові та тканинах міокарда і печінки. Разом із тиміснують відомості про сповільнення реакцій оксидативногостресу та зростання активності деяких ферментів АОС угомогенатах печінки, серця, ЩЗ та ПМ [7]. Результати прове-дених досліджень підтверджують зниження активностітаких ензимів системи антиоксидантного захисту організму,як К, ГП, СОД, Цп та НТр сироватки крові, однак за данимиекспериментальних умов встановлено зростання активностіГР. Необхідно акцентувати, що порушення нормальногофункціонування системи антиоксидантного захисту орга-нізму може бути зумовлене дефіцитом міді, адже даниймікроелемент входить до складу таких ферментів як К, СОД,Цп, які нейтралізують дію вільних радикалів [3].

Після проведення корекції ГЩЗ на тлі мікроелементногодисбалансу йодидом калію та сульфатом міді спостерігалисповільнення реакцій ПОЛ та ПОБ у сироватці крові,тканинах міокарда та печінки на тлі зростання активностісистеми антиоксидантного захисту організму (збільшенняНТр, активності ГП, СОД та Цп). Варто зазначити, що залу-чення до схеми корекції ГЩЗ -токоферолу ацетату та L-аргініну гідрохлориду супроводжується більш вираженимизмінами досліджуваних показників. Необхідно акцентувати,що оксид азоту має протирадикальним ефектом [9]. Томузалучення до схеми корекції донаторів оксиду азоту можепотенціювати антиоксидантний захист організму досліднихтварин.

ВисновкиВстановлено, що ГЩЗ на тлі комбінованого дефіциту

йоду та міді зумовлює суттєву активацію процесів перок-сидації у тканинах міокарда, сироватці крові та, меншоюмірою, у гомогенаті печінки. Активація ліпопероксидаціїможе бути наслідком зниження активності ензимів протира-дикального захисту. Ефективним для корекції виявленихзмін киснезалежних процесів та відновлення резервів анти-оксидантного захисту організму у щурів із дефіцитом йодута міді є використання не лише препаратів мікроелементів,але й антиоксидантів та донаторів оксиду азоту. З метоюпризначення патогенетичного лікування у випадку ГЩЗдоречним є визначення мікроелементного балансу.

Перспективи подальших дослідженьОдержані результати можуть послужити основою для

проведення клінічних спостережень на предмет можливостіта доцільності залучення препаратів мікроелементів, антиок-сидантів та донаторів оксиду азоту одночасно із йодидомкалію з метою підвищення ефективності лікування ГЩЗ уразі розвитку метаболічних ускладнень з боку окремихорганів та систем.

Література1. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических

системах / Ю.А. Владимиров // Соросовский ОбразовательныйЖурнал. (Биология). - 2000. - С.15-23.

2. Воронич-Семченко Н.М. Біохімічні показники сироваткикрові щурів з гіпотиреозом в умовах корекції препаратом йодид-100 / Н.М. Воронич-Семченко // Фізіологічний журнал. – 2007. -№6. – С.73-77.

3. Демко Е.Б. О повышении роли йода в сочетании с другимимикроэлементами при патологических состояниях щитовиднойжелезы /Е.Б. Демко // Проблемы эндокринологии. - 1970. – №5. -С. 102-106.

4. Дубинина Е.Е. Окислительная модификация белков плазмыкрови больных психическими расстройствами (депрессия,деперсонализация) / Е.Е. Дубинина // Вопросы медицинскойхимии. – 2000. -№4. – С.54-58.

5. Краснокутський С.В. Витамин Е в профилактике и личениисостояний, связанных с активацией перекисного окислениялипидов / С.В. Краснокутський, С.В. Шапоренко // Кровообіг тагемостаз. – 2010. – №1-2. – С.115-119.

6. Маленченко А.Ф. Обмен йода в течении патологическихпроцессов в щитовидной железе у людей в регионах зобнойэндемии при поражении радиойодом / А.Ф. Маленченко, И.Я.Василенко, О.И. Василенко // Радиационная биология.Радиоэкология. - 2007. - Т. 47, № 4. - С. 435-443.

7. Оленович О.А. Стан про- та антиоксидантної систем кровій щитоподібної залози при експериментальному гіпотиреозі / О.А.Оленович, М.Д. Перепелюк // Медична хімія. – 2007. – Т.4. – С.99-102.

8. Ткаченко В.И. Гипотиреоз: патогенетические основыклинических проявлений / В.И. Ткаченко // Сімейна медицина. -2008. - № 1. - С. 15-19.

9. Топчий И.И. Перекисное окисление липидов и метаболизмоксида азота у больных хронической болезнью почек в динамикелечения / И.И. Топчий, А.Н. Кириенк., Т.Н. Бондарь // Українськийжурнал нефрології та діалізу.- 2012. - № 1.- С.3-8.

10. Тучак О.І. Стан системи перекисного окислення ліпідів за умовкорекції гіпотиреозу препаратом ±-токоферолом / О.І. Тучак //Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичноїстоматологічної академії. – 2009. – Вип. №4 (28). – С.143-146.

11. Чарнош С.М. Порівняльна характеристика трьох експери-ментальних моделей гіпотиреозу / С.М. Чарнош // Вісник науковихдосліджень. –2007.–№2.– С.113-115.

12. Чугунова Л. Г. Способ моделирования гипотиреоза // Л.Г.Чугунова, А.Н. Рябков, К.В.Савилов / Патент Российской Феде-рации. - 2001.

13. Хаддад А.А. Вікові особливості зміни процесіввільнорадикального окиснення в мозку щурів з гіпотиреозом / А.А.Хаддад Аiхам Алi, В.В. Давидов // Укр. біохім. журн. - 2007. - Т.79, № 6 - С. 74-80.

14. Martinez-Galan JR Early effect of iodine deficiency on radial glialcells of the hippocampus of the rat fetus. / JR Martinez-Galan, P. Pedraza,M. Santacana // J. Clin.I nvest. - 1997. – Vol.99. – P. 2701-2709.

15. Masahiko Yamamoto et al. D-penicillamine – induced copperdeficiency in suckling mice: neurogical abnormalities and brain mito-chondrial enzyme activities/ Masahiko Yamamoto et al. // Develop-mental Brain Research, Tokyo.-1990. – Vol.55. – P.51-55.

16. William J. E. Vitamin E, vitamin C and exercise stress / J.E.

Таблиця 3. Зміни показників антиоксидантної системи у сироватці крові щурів із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі комбінованого дефіциту йоду та міді, корекцією йодидом калію, йодидом калію та сульфатом міді та

комплексною корекцією (Mm)

Дослідні групи Каталаза, мг Н2О2 /мл

Глутатіонперо-ксидаза,

мкмоль/1мг Б

Супероксид-дисмутаза, МО

на 1 мг Hb

Насиченість трансферину

залізом, ум. од.

Церулоплазмін ум. од.

Глутатіонре-дуктаза,

нмоль/хв. мг Б Інтактні тварини (n=30 ) 11,52 ± 0,95 0,19 ± 0,04 39,25 ± 3,77 0,37 ± 0,03 53,61 ± 14,63 0,15 ± 0,04 1-ша дослідна група (ГЩЗ, n=30) 6,1 ± 0,89 * 0,18 ± 0,04 26,67 ± 1,32 * 0,16 ± 0,02 * 35,42 ± 7,2 0,42 ± 0,15 2-га дослідна група (корекція ГЩЗ йодидом калію, n=30) 3,91 ± 0,67 * 0,33 ± 0,02 *

р1-2 < 0,01 16,4 ± 2,16 *

р1-2 < 0,01 0,39 ± 0,06 р1-2 < 0,01

63,07 ± 5,9 р1-2 < 0,02

0,08 ± 0,01 р1-2 < 0,05


5,57 ± 0,81 * 0,11 ± 0,04 р2-3 < 0,001

35,67 ± 3,35 р1-3 < 0,05 р2-3 < 0,01

0,33 ± 0,02 р1-3 < 0,001

65,63 ± 10,4 р1-3 < 0,05

0,12 ± 0,01 р2-3 < 0,01

4-та дослідна група (комплексна корекція ГЩЗ, n=30) 5,46 ± 0,86 * 0,26 ± 0,10 46,13 ± 9,96

р2-4 < 0,02 0,60 ± 0,08 * р1-4 < 0,001 р3-4 < 0,01

77,38 ± 7,73 р1-4 < 0,01 0,38 ± 0,15

31


William // American Journal of Clinical Nutrition. - 2000. - Vol. 72, №2. - Р. 647- 652.

Гуранич Т.В.Эффективность коррекции изменений процессов свободно-

радикального окисления белков и липидов, антиоксидантнойзащиты организма в условиях гипофункции щитовиднойжелезы на фоне комбинированного дефицита йода и меди

Кафедра физиологииГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский

университет”, г. Ивано-Франковск, УкраинаЕ-mail: [email protected]Резюме. Цель исследования: изучение эффективности коррек-

ции изменений процессов свободнорадикального окислениябелков и липидов, антиоксидантной защиты организма в условияхгипофункции щитовидной железы (ГЩЗ) на фоне комбиниро-ванного дефицита йода и меди микроэлементами, антиоксидан-тами и донаторами оксида азота.

Материал и методы. Исследование проводили на 120 крысах-самцах весом 120-180г, которые были разделены на четыре опыт-ные группы: животные с ГЩЗ на фоне комбинированного дефи-цита йода и меди (1-ая опытная группа, n=30); животние с коррек-цией ГЩЗ: йодидом калия (2-ая опытная группа, n=30); йодидомкалия и сульфатом меди (3-я опытная группа, n=30); йодидомкалия, сульфатом меди, -токоферола ацетатом и L-аргининагидрохлоридом (4-ая опытная группа, n=30). ГЩЗ моделировалис помощью добавления к питьевой воде препарата мерказолил(7,5мг/100г массы тела) в течении 14 дней. Для создания йоднойдепривации животных в течении исследования удерживали найододефицитной диете. Дефицит меди на фоне ГЩЗ модели-ровалии путем ежедневного добавления к питьевой воде купренила(100мг/100г массы тела) в течении 21-го дня. Коррекцию прово-дили путем добавления в корм йодида калия (по 50 мг/сутки, 30дней), сульфата меди (0,09 мг/100г массы тела в сутки, 30 дней),-токоферола (20 мг/кг, 30 дней), L-аргинина (2,5 г/сутки, 20 дней).Контрольную группу составляли 30 интактных животных.

Состояние свободнорадикального окисления липидов и белковоценивали по накоплению диеновых конъюгатов (ДК) полинена-сыщеных жирных кислот, ТБК-реагирующих продуктов (ТБК-РП)и окислительных модификаций белков (ОМБ) в сыворотке крови,тканях промежуточного мозга (ПМ), щитовидной железы (ЩЗ),миокарда и печени.

Систему антиоксидантной защиты сыворотки крови характе-ризировали по активности ферментов: каталазы (К), супероксид-дисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГП), глутатионредук-тазы (ГР), церулоплазмина (Цп) и уровнем насыщения транс-ферина железом (НТр).

Результаты. По результатам наших исследований можнаутверждать, что розвитие ГЩЗ на фоне дефицита йода и медисопровождается угасанием кислородзависимых процессов на фоневыборочной активации пероксидации в сыворотке крови (уве-личение ТБК-РП в 7,11 раза) и в миокарде (увеличение ДК – на48,15%, продуктов ОМБ – в 2,64 раза) к аналогичным показателяму интактных животных. ГЩЗ приводит к угнетанию активностибольшинства антиоксидантних энзимов (К, ГП, СОД, НТр, Цп).Эффективным для корекции обнаруженых изминений кисло-родзависимых процессов и восстановления резервов антиокси-дантной защиты организма у крыс с ГЩЗ является использованиене только препаратов микроэлементов (при условии определенияих баланса), но и антиоксидантов и донаторов оксида азота.

Выводы. Развитие ГЩЗ в условиях микроєлементного дис-баланса сопровождается нарушением баланса в системеПОЛ(ПОБ)/АОС. Эффективным для коррекции измененийкислородзависимых процессов являются препараты йода и меди(при условии нарушения их баланса). При развитии метабо-лических осложнений со стороны отдельных органов и системрационально использовать антиоксиданты и донаторы оксидаазота.

Ключевые слова: гипофункция щитовидной железы, дефи-

цит меди, процессы пероксидации, антиоксидантная сис-тема.

T.V. HuranychThe Effectiveness of Changes Correction In the Processes of

Free Radical Oxidation of Proteins and Lipids, the System ofAntioxidant Defense of Organism in Conditions of Hypofunctionof Thyroid Gland against the Background of Combine Iodine andCopper Deficit

Department of PhysiologyIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

Ukraine,Е-mail:[email protected]. The objective of the research: studying the effectiveness

of changes correction in the processes of free radical oxidation ofproteins and lipids, the system of antioxidant defense of organism inconditions of hypofunction of thyroid gland (HTG) against thebackground of combined iodine and copper deficit by microelements,antyoxidants and donators of nitric oxide.

Materials and methods. The research has been carried out onmale rats weighting 100-180 g, wich were divided into four researchgroups: animals with HTG in conditions of combine iodine and copperdeficit (HTG, the 1st research group, n=30); animals with correction ofHTG with: potassium iodide (the 2nd research group, n=30); potassiumiodide and copper sulfate (the 3rd research group, n=30); potassiumiodide, copper sulfate, ±-tocopherol acetate and L-argininihydrochloridum (the 4th research group, n=30). HTG was modelled byadding thyreostatic drug Merkazolil to drinking water (7.5 mg/100g ofbody weight) during 14 days. For modelling the iodine deficiency theanimals have been kept on based iodine deficient diet. Copper deficitagainst the background of HTG was modelled by adding d-penicillamine to drinking water (100mg/100g of body weight) during21 day. The correction was done by adding potassium iodide to diet(50 mg/day, 30 days), copper sulfate (0.09 mg/100 g of body weightper day, 30 days), ±-tocopherol (20 mg/kg, 30 days), L-arginini ( 2.5 g/day, 20 days). The control group consisted of 30 intact animals.

The state of free radical oxidation of lipids and proteins was assesseddue to accumulation of dyenic conjugates (DC) non saturated lipidacids, TBA-reactive products (TBA-RP) and oxidative modificationsof proteins (OMP) in blood serum, tissues of intermediate brain (IB),TG, myocardium and liver. The system of antioxidant defense of bloodhas been characterized by the activity of enzymes: catalase (C),superoxide dismutase (SOD), glutatione peroxidase (GP), glutathionereductase (GR), ceruloplasmin (Cp) and the level of iron’s saturationof transferrin (FTr).

Results. Due to the results of our experiments it is possible toconfirm that the development of HTG against the background ofcombine iodine and copper deficit is followed by the inhibition ofoxygendependent processes against the background of partial activationof peroxidation in blood serum (TBA-RP increased 7.11 times) and inmyocardium (increasing of DC by 48.15%, OMP products increased2.64 times) in comparison with analogical indexes in intact animals.HTG causes inhibition of the activity of most studied antioxidantenzymes (C, GP, SOD, FTr, and Cp). Effective to the correction ofrevealed changes of oxygendependent processes and restoring thereserves of antioxidant defense of organism in rats with HTG is usingnot only microelements drugs (in conditions of the determining of theirbalance), but also antioxidants and donators of monoxide.

Conclusions. The development of HTG against the backgroundof microelement disbalance is followed by disturbances of balance inthe system of POL (POP)/AOS. Effective to the correction ofoxygendependent processes are iodine and copper drugs (in the caseof disturbance of their balance). In the case of development of themetabolic complications of separate organs and systems the use ofantyoxidants and donators of nitric oxide is advisable.

Keywords: hypofunction of thyroid gland, copper deficit,processes of peroxidation, antioxidant system.



32

UDK: 611.814.1 + 591.481.2+591.3Zhurakivska O. Ya.Age-Related Morphological Changes of Ventromedial Nucleus of the HypothalamusDepartment of Human Anatomy, Operative Surgery and Topographic Anatomy SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”,Ivano-Frankivsk, Ukraine

Abstract. Ventromedial nucleus of the hypothalamus of 6-12 monthold rats contains dark (young) - more functionally active and light -less functionally active neuroendocrine cells, which differ from eachother by a number of ultrastructural features. Reorganization ofcytoarchitectonics of ventromedial nucleus in the 24-month-old ratstakes place together with the reduction of neurons and capillaries onthe background of the increase of glial index and expresses the processesof satelitosis. Restructuring of the blood-brain barrier leads to hypoxiaof neuroendocrine cells and dystrophic and destructive changes in theneuroendocrine cells. In the same neurons, these processes areirreversible, leading to the formation of “shadow cells”.

Key words: ventromedial nucleus, ontogenesis, neuroendocrinecells.

Problem statement and analysis of the latest research.The problem of formation and functioning of the endocrine glandsin the postnatal period of ontogenesis is one of the most interestingchapters of the theory of an individual organisms’ development.Particularly noteworthy is the knowledge of the morphologicalcharacteristics of the structure of the hypothalamic-hypophysealsystem, which is a higher vegetative center and provides humoralregulation of various endocrine glands [3, 6, 9]. It is nowconfirmed that the age-related changes of the hypothalamus areamong the main causes of aging of the organism [2], and thehypothalamus itself is a kind of pacemaker, or the clock of aging.With age, the sensitivity of certain hypothalamic structures tonerve impulses, hormones, neurotransmitters changes, causingthe “mistakes” of information as about the state of internalenvironment of the organism as well as about the regulation ofhomeostasis [8]. At the same time the inconformity in the supplyof «nervous” and “humoral” information leads to violations ofadaptation processes in the body and is the main cause of long-term metabolic and functional responses in old age [8, 10].

Aim of the study: Taking into account the above mentionedthe aim of our research is to establish the age-related structuralchanges of the ventromedial nucleus of the hypothalamus.

Materials and methodsHypothalamus of 15 male Wistar line 6 -, 12 - and 24 months old

rats served as the material for the investigation. Nissl-staining methodand Gomori’s aldehyde fuchsin with additional Heidenhain’s azanstaining were used for histological examination. For electronmicroscope study, material pieces were fixed in 2% osmium tetroxidesolution, performed and contrasted under generally accepted methods.Ultra thin sections were made, and were studied under the electronTEM-125 K microscope, at an accelerating voltage of 75 kV, followedby photographing at magnifications of 1,200 to 20,000 times. Semi-fine sections, 1micron in thickness, were stained with 1% methyleneblue solution. Histological preparations and Semi-fine sections wereexamined under the light MS 300 (THR) microscope and photographedusing Digital camera for microscope DCM 900.

Morphometry was performed on these preparations using thesoftware NIH USA “Image J” in the manual mode taking into accountmagnifications.

Structural changes at the certain stage of the study were analyzedin 50 fields of view identifying the number density of neurons (NDN),glias (NDG), capillaries (NDC) and glial index (GI) over an area of0.01 mmІ of VMN. The area of the profile fields of neurons, theirnuclei and coefficient of form (C / F) of the last and nuclear-cytoplasmicindex (NCI) were determined. Neurosecretoral process was evaluatedby indicators of the volumetric density of neurosecretory granules inneurons (Vi = Pi / Pt [1]). Computer processing of data was performedusing Statistical Package Stat.Soft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 6.

Results and discussionIn the 6 - and 12-month old rats ventromedial nucleus (VMN)

occupies a significant portion of the hypothalamus tuberal area

and is bordered from below and medially by an arched nucleus(AN), medially - by periventricular, from the top - by dorsomedialnuclei and laterally - by lateral hypothalamic area. VMN containsmajor neuroendocrine cells (NC) in the center and minor - onthe periphery. They are round in shape and are often in contactwith each other. Nuclei of neurons are large, round; light onescontain dark nucleoli, which are mainly eccentrically located.Chromatin in the nucleus forms radial folds which look like“spokes” and connect nucleolus with the periphery of the nucleus.The cytoplasm contains brightly colored lumps of Nissl granulesthat either accumulate at the base of the axon or are uniformlydistributed and isolated vacuoles. As compared to 6-month-oldanimals, the 12-month-old animals have the significant increasein the area of the profile fields of neurons, and values of nucleiprofile field areas do not change, leading to the reduction ofNCI (Chart 1).

Morphometric analysis of cytomyeloarchitectonics of theexamined nuclei in 12-month-old animals, as compared with 6-month-old ones, showed significant reduction in the number ofneurons due to light-NC (Chart 1) and the GI level increases to0.74 ± 0.01 (6 mos. – 0.69 ± 0.01, p <0 . 01). NDG and NDC arethe same in 6 - and 12 – month-old animals.

The electron microscopic study showed a nucleus withdiffusely scattered granules of chromatin in the center of NCVMN and electronically dense nucleolus placed eccentrically.Karyolemma has pores and forms slight invaginations. Welldeveloped Golgi complex (GC) is located in light cells near thenucleus, and includes dictyosomes and vesicles. NG formationthat has the diameter of (65.42 ± 2.24) nm is observed here. Itconsists of moderate electron-optical density matrix membraneand light narrow submembrane rim, the latter is not alwaysevident. Separate NGs are found near neurolemma, axon hillock,and the significant amount is observed in the axoplasm. Cisternsof granular endoplasmic reticulum (GER) are solitary. A smallnumber of ribosomes is located on their outer surface, most ofwhich are located in intracisternal hyaloplazm in the form ofpolysomes. Mitochondria in NC are oval or rod-shaped and havemoderate electron-optical density parallel to the oriented cristaes.NC dendrites contain light cytoplasm, isolated mitochondria,and a small number of tubes. Spinules are distinguished on theirtop. NC axoplasm contains a small amount of neurofibrils andneurotubules, mitochondria, HPP and NG cisterns, synapticvesicles.

Neuroplasm of dark NC has a high electron optical density.A significant portion of the peripheral zone is occupied by HPP,which is represented by oval and elongated cisterns with largenumber of ribosomes attached to their surface. The neuroplasmcontains NG. NC axons in the studied nuclei form axo-somaticand axo-dendritic synapses, which have typical structures.

Volume density of NG in light NC was not significantlydifferent in 6 - and 12-month- old rats and made up (0.24 ±0.02)% and (0.22 ± 0.02)%, but in the dark NC it was higherand made up (0.87 ± 0.03)%, p <0.01, (0.86 ± 0.04)%, p <0.01

Chart 1. Changes in morphometric parameters of NC VMNin postnatal ontogenesis (M±m, n=5)

Animals’ age

Nucleus area (nm2)

C/F of nucleus

Cell area (nm2) NCI

6-months 79,48±1,46 0,74±0,01 165,88±4,44 0,94±0,06 12-months 79,53±2,08 0,74±0,02 190,79±6,36* 0,75±0,06 * 24-months 64,13±1,72 * 0,81±0,01 * 154,91±4,61* 0,69±0,03

Note: * - the difference between the indices of VMN compared with the indices of previous observation period, p <0.05

33


accordingly.NCs are surrounded by glial cells, which are

dominated by protoplasmic and fibrous astrocytes.The former contain clear cytoplasm, large longprocesses which branch out, penetrating deeplybetween the structures of neuropil. Fibrousastrocytes contain polygonal-shape nuclei withmarginally placed heterochromatin. Their highelectron-optical density cytoplasm containsglycogen granules, HPP cisterns, small ovalmitochondria and neurofilaments. Oligodendrocytes are rare andcontain the moderate electron-optical density cytoplasm, darkround nuclei and mitochondria of irregular configurations. 1-2branched out cell processes can sometimes be observed astransition of cytolema in the first spiral of the myelin sheath.Microglial cells in the VMN are observed infrequently, with highelectron-optical density cytoplasm, dark nuclei, cell organelleswhich are not numerous.

Hematoencephalic barrier of the studied nuclei is wellexpressed, and is composed of endothelial cells, basal membraneand processes of protoplasmic astrocytes. The capillaries ofsomatic type have normal structures.

Peripheral chromatolysis and vacuolization of peripheralparts of the cytoplasm are observed in 24-month-old animals inmost light NCs, whereby the edges of cells are often fuzzy, torn.Light-coloured neurons occur as a result of karyopyknosis,significant vacuolization and tigrolysis of neuroplasm. Such cellshave barely noticeable outlines and form the so-called “shadowcells”. The phenomena of satelytosis, which are characterizedby clusters of glial cells around changed neurons and capillariesand phenomena of neuronophagia are observed. Morphometricanalysis of studied NC nuclei showed that the area of the profileof the nuclear field decreases and their c / f increases in 24 -month-old animals as compared to 12-month-old ones, (see Chart1). NDN remains without changes, and the number of vacuolatedforms and glial cells increases (see Chart 2). The GI, as comparedto 12-month-old animals, increases up to 0.81 ± 0.01 (P <0.05).The obtained morphological criteria of hypothalamus’ aging,namely age-related loss of neurons and the severity of satelytosisprocesses are confirmed by the data of other researchers [4, 5].

Ultrastructure of neurons in the examined age-group ofanimals suggests the maintenance of high functional activity bythese animals at this age. At the same time the initial degenerativeprocesses are observed. In the light NC they are manifested byenlightenment of matrix and destruction of cristae ofmitochondria, expansion of GER cisterns and decrease ofribosomes number on their surface, a decrease in the structuralcomponents of the CG, the appearance of small vacuoles,lysosomes and lipofuscin granules in their neuroplasm. The latteris the end-product of lipid peroxidation, which is consideredpermanent and universal feature of aging [7]. Such restructuringof intracellular organelles results in the decrease of NG volumedensity, as compared to 12- month-old animals to (0.18 ± 0.03)%(p <0.05). In the dark NCs shrinkage and condensation of nuclearchromatin occur. Autophagosomes, lipofuscin granules,multivesicular bodies appear in neuroplasm. NG bulk density,as compared to 12-month-old animals, decreases to (0.56 ±0.05)% (p <0.01).

Perineuronal processes of astrocytes are often swollen.Oligodendrocytes satellites look usual, with a thin rim ofcytoplasm around an oval nucleus, located in pairs. Capillariesof endothelial nuclei form processes which are often observedas binuclear endothelial cells. Vacuoles and polymorphicmitochondria are identified In the cytoplasm, basal membraneis somewhat thickened, double and triple location of satellitecells and swelling of pericapillary astrocytes processes areobserved in pericapillary spaces.

Conclusions1. In sexually mature animals VMN of the hypothalamus

contains dark (young) - more functionally active and light - lessfunctionally active NCs, which differ from each other in a varietyof ultrastructural features. These cells are surrounded byneuroglia, but in some places are in direct contact with eachother. VMN blood supply takes place with the help of somatictype capillaries, the walls of which, together with the processesof astrocytes, form the hematoencephalic barrier.

2. Reorganization of VMN cytoarchitectonics occurs in 24-month-old animals with the reduction of NC and capillariesagainst growth of GI and expresses satelytosis processes.Restructuring of the blood-brain barrier leads to hypoxia of NCand dystrophic-destructive changes in them. In some neurons,these processes are irreversible, leading to the formation of“shadow cells”.

Perspectives in this research areaFurther studies of VMN structure at various diseases are

perspective and will help to reveal the main pathogeneticmechanisms of age neurohumoral regulation violation of internalorgans.

References1. Avtandilov G.G. Medical morphometry: manual / Avtandilov

G.G. - M.: Medicine, 1990. - 384.2. Anisimov V.N. Epiphysis, biorhythms and the aging process /

V.N. Anisimov / / Advances of Physiological Sciences. - 2008. - T. 39,№ 4. - P. 40-65..

3. Valov S.D. Influence of humoral factors of nonapeptidergetichypothalamic centers on the histo-and organotypic potency of digestiveglands of different genesis in cultural conditions by F.M. Lazarenko /S.D. Valov, A.A. Stadnikov / / Morphology. -2005. -T. 128.-N 6. - P.50-54.

4. Maslowski S.Y. The features of cell relations in the entorhinalarea of the human brain / S.Y. Maslowski, N.E. Piryatinskaya / /Medicine today and tomorrow. - 2008. - № 2. - P. 97-100.

5. Myhalskyi S.A. Change in the number of neurons and glial cellsin the ventromedial nucleus and lateral hypothalamus of rats duringaging / S. Myhalskyi, T. Yu. Kvitnitskaya-Ryzhova / / Biologicalmechanisms of aging: III Intern. symposium, May 1998: Abstracts. -Kharkov, 1998. - P. 53.

6. Becquet D. Ultrastructural plasticity in the rat suprachiasmaticnucleus. Possible involvement in clock entrainment / D. Becquet, C.Girardet, F. Guillaumond // Glia. – 2008. – V. 56, № 3. – P. 294-305.

7. Effects of calorie restricted diet on structural characteristics ofadult and old rats / Kvitnitskaya-Ryzhova T.Yu., Sturina A.S., MikhalskyS.A. [et al.] // Advances in Gerontology. – 2000. – Т. 5. – P. 63.

8. Everitt A.V. Neuroendocrine function and aging / A.V. Everitt // Adv. Exp. Med. Biol.– 1980.– V.129.– P. 233-242.

9. Hypothalamic control of mitogen-induced proliferative responsesand luteinizing hormone-releasing hormone levels in thymus andperipheral blood of rat fetuses / L.A. Zakharova et all. //Neuroimmunomodulation. – 2005. - №12(2). – Р.85-91.

10. Hypothalamic neural projections are permanently disrupted indiet-induced obese rats / S. G. Bouret, J. N. Gorski, C. M. Patterson [etal.] // Cell Metab. 2008. – Vol. 7, № 2. – P. 179–185.

Жураківська О. Я.Вікові морфологічні зміни вентромедіального ядра гіпо-

таламусаКафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топогра-

фічної анатомії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медич-ний університет», м. Івано-Франківськ, Україна

Резюме. У статевозрілих 6-12 місячних щурів вентромедіальнеядро гіпоталамуса містить темні (молоді) – більш функціонально

Chart 2. Quantification of cytomyeloarchitectonics of VMN in postnatal ontogenesis (M±m, n=5)

NDN Animals’ age NDN

light dark vacuolated NDG NDC 6-months 16,9±0,31 16,6±0,41 0,6±0,22 2,1±0,33 11,7±0,26 1,9±0,11 12-months 15,8±0,33* 14,7±0,36* 1,1±0,21 2,6±0,16 11,4±0,34 1,4±0,27 24-months 15,2±0,22 14,1±0,37 1,1±0,18 3,7±0,33* 12,5±0,28* 1,1±0,29*

Note: * - the difference between the indices of VMN compared with the indices of previous observation period, p <0.05


34

УДК 616.12-009.72:577.115.3:615.273.53Завальська Т.В.Вплив антиагрегантної терапії на жирнокислотний спектр фосфоліпідів мембран тромбоцитів ухворих на нестабільну стенокардіюКафедра внутрішньої медицини № 4 (зав. каф. – проф. В.Г. Лизогуб)Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

активні і світлі – менш функціонально активні нейроендокринніклітини, які відрізняються багатьма ультраструктурними ознаками.У 24-місячних щурів відбувається перебудова цитоархітектонікивентромедіального ядра в бік зменшення нейронів і капілярів нафоні зростання гліального індексу та виражених процесівсателітозу. Перебудова гематоенцефалічного бар’єру призводитьдо гіпоксії нейроендокринних клітин та дистрофічно-

деструктивних змін у них. В окремих нейронах ці процеси носятьнезворотній характер, що призводить до утворення «клітин-тіней».

Ключові слова: вентромедіальне ядро, онтогенез, нейро-ендокринні клітини.


Резюме. Актуальність. Вивчення патогенезу, лікування тапрофілактики нестабільної стенокардії (НС) перебуває в центріуваги кардіологів, що пов’язано з великою частотою виникненняускладнень у хворих з цією патологією. Мета дослідження:вивчення жирнокислотного спектру (ЖКС) фосфоліпідів (ФЛ)мембран тромбоцитів у хворих на НС.

Результати дослідження. Обстежено 51 хворого на НС. Задопомогою газохроматографічного аналізу визначався ЖКС ФЛмембран тромбоцитів до та після лікування. Базисна терапія 29пацієнтів включала клопідогрель і аспірин. За наявності проти-показів до прийому аспірину 22 пацієнта отримували лікування,яке включало клопідогрель. ЖКС ФЛ мембран тромбоцитів ухворих на НС після базисного лікування, яке включало кло-підогрель, достовірно змінився за більшістю жирних кислот (ЖК),порівняно з показниками до лікування, але вміст тільки однієї,олеїнової ЖК, нормалізувався. Необхідно відзначити, що післялікування, яке включало поєднання клопідогрелю з аспірином уФЛ мембран тромбоцитів хворих на НС нормалізується відноснийвміст пальмітинової, олеїнової, лінолевої і арахідонової ЖК. Зарахунок нормалізації відносного вмісту пальмітинової і стеари-нової ЖК нормалізувався відносний вміст суми насичених жирних(НЖК), а за рахунок нормалізації відносного вмісту лінолевої іарахідонової ЖК нормалізувався відносний вміст суми ненаси-чених жирних кислот (ННЖК).

Висновки. 1.Застосування комбінації аспірину з клопідогре-лем у лікуванні хворих на НС приводить до позитивної динамікиі нормалізації переважної кількості ЖК ФЛ мембран тромбоцитів.

2. Поєднання антиагрегантної терапії з різними механізмамидії у хворих на НС ефективно впливає на зворотність патофізіоло-гічних процесів і на позитивний розвиток захворювання в цілому.

Ключові слова: нестабільна стенокардія, жирні кислоти,тромбоцити, клопідогрель, аспірин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Вивчення патогенезу, лікування та профілактики НС, якавходить до симптомокомплексу «Гострий коронарний син-дром», постійно перебуває в центрі уваги кардіологів. Цепов’язано з великою частотою виникнення ускладнень у цієїкатегорії хворих. [2, 9]. Розвиток інфаркту міокарда в осіб зНС, як правило, є результатом атеротромбозу та свідченнямнедостатньої ефективності антитромбоцитарної терапії[6,7]. Незважаючи на існування певних схем лікування, ак-туальним залишається пошук ефективніших варіантів тера-пії НС. З огляду на відкриття численних альтернативнихшляхів активації тромбоцитів значну цікавість дослідникивиявляють до препаратів групи антиагрегантів з різнимимеханізмами дії [1, 3, 4, 5, 8], комбінації цих препаратів пригострому коронарному синдромі. Проте остаточно не вив-чено вплив антиагрегантів на всі папогенетичні ланки деста-білізації коронарного кровообігу, зокрема на обмін вищих

жирних кислот (ЖК).Мета дослідження: вивчення жирнокислотного спектру

(ЖКС) фосфоліпідів (ФЛ) мембран тромбоцитів у хворихна НС.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 51 хворого на НС віком від 55 до 69 років (середній

вік склав 61,6±7,5 роки) і 18 клінічно здорових людей (контрольнагрупа (КГ)). Діагноз НС встановлювали на підставі загальноприй-нятих критеріїв, що запропоновані експертами ВООЗ [2]. В об-стеження не включали хворих із серцевою недостатністю ІІБ таІІІ стадії, миготливою аритмією, супутніми захворюваннями встадії декомпенсації, онкологічними захворюваннями, захворю-ваннями опорно-рухового апарату.

Як об’єкт дослідження використовували тромбоцити сиро-ватки крові хворих. Із відібраних тромбоцитів екстрагували ліпідиза методом Фолча (1957). Газохроматографічний аналіз ЖК ФЛмембран тромбоцитів здійснювали за допомогою газового хрома-торгафу «Цвєт – 500» з іонізаційним детектором в ізометричномурежимі. Ідентифікували такі ЖК: С14:0 – міристинова кислота,С15:0 – пентадеканова кислота, С16:0 - пальмітинова кислота,С17:0 – маргаринова кислота, С18:0 – стеаринова кислота, С18:1 –олеїнова кислота, С18:2 – лінолева кислота, С18:3 – ліноленовакислота, С20:4 – арахідонова кислота. З них міристинова (С14:0),пентадеканова (С15:0), маргаринова (С17:0), пальмітинова (С16:0),стеаринова (С18:0) – насичені жирні кислоти (НЖК), олеїнова(С18:1) – ненасичена жирна кислота (ННЖК), лінолева С18:2,ліноленова (С18:3), арахідонова (С20:4) – поліненасичені жирнікислоти (ПНЖК).

Результати дослідження та їх обговоренняДослідження показали, що в ЖКС ФЛ мембран тромбо-

цитів хворих на НС, порівняно з КГ, виявлено достовірнезменшення відносного вмісту суми НЖК на 32,9 % (р<0,01).На відміну від здорових осіб у ФЛ мембран тромбоцитівхворих з’являються міристинова (С14:0), пентодеканова(С15:0) і маргаринова (С17:0) НЖК; достовірно зменшу-ється відносний вміст пальмітинової (С16:0) ЖК на 52,1%(р<0,01), стеаринової (С18:0) – на 77,3% (р<0,01). Результатидосліджень наведено в таблиці 1.

У хворих на НС у ЖКС ФЛ мембран тромбоцитів з’яв-ляється ліноленова (С18:3) ЖК, яка відсутня у здорових осіб.Порівняно з КГ у хворих на НС у ФЛ мембран тромбоцитівдостовірно знижується відносний вміст олеїнової (С18:1)ННЖК на 34,7 % (р<0,01), достовірно підвищується віднос-ний вміст лінолевої (С18:2) ПНЖК на 63,9% (р<0,01), ара-хідонової (С20:4) ПНЖК – на 14,6 % (р<0,05), відноснийвміст суми ННЖК – на 26,8% (р<0,01), відносний вміст сумиПНЖК – на 37,3 % (р<0,01).

35


Таким чином, у хворих на НС у ФЛ тромбоцитів, порів-няно з КГ, розширяється спектр атерогенних НЖК (з’явля-ються міристинова (С14:0), пентодеканова (С15:0), марга-ринова ЖК (С17:0), у 8 разів зменшується відносний вмістстеаринової (С18:0) НЖК, у 1,8 рази - відносний вміст олеї-нової (С18:1) ННЖК, у 2,8 рази підвищується відноснийвміст лінолевої (С18:2) ПНЖК, у 1,2 рази – відносний вмістарахідонової (С20:4) ПНЖК і з’являється ліноленова (С18:3)ПНЖК. Ці зміни можуть свідчити про посилення перекис-ного окислення ліпідів тромбоцитів, посилений синтез про-запальних ейкозаноїдів, а, отже, процесів дестабілізаціїмембран тромбоцитів і посилення адгезії тромбоцитів.

Хворі отримували базисну терапію, яка включала бета-адреноблокари, інгібітори АПФ, статини, нітрати. Базиснатерапія 29-ти пацієнтів включала 75 мг клопідогрелю в поєд-нанні зі 100 мг аспірину, 12 хворих приймали 75 мг кло-підогрелю, тому що у 4 із них в анамнезі спостерігаласяалергічна реакція на ацетилсаліцилову кислоту, а у 8 –гастропатії, викликані тривалим прийомом нестероїднихпротизапальних препаратів з приводу інших захворювань.

Дослідження ЖКС ФЛ мембран тромбоцитів пацієнтівпроводилося до призначення терапії і на 20-21 день післяпроведеного лікування. Результати наведено в таблиці 2.

Після базисної терапії, яка включала клопідогрель ЖКСФЛ мембран тромбоцитів у хворих на НС достовірно змі-нився за більшістю ЖК. Виявлено достовірне зменшеннявідносного вмісту міристинової ЖК (С14:0) на 45% (р<0,01),пентадеканової ЖК (С15:0) – на 48,6 % (р<0,01), лінолевоїЖК (С18:2) – на 46,5% (р<0,01). За рахунок лінолевої ЖК

(С18:2) відносний вміст суми ННЖК після лікування такождостовірно зменшився на 11,5% (р<0,01), а вміст сумиПНЖК – на 14,9% (р<0,01).

Після лікування достовірно збільшився відносний вмістнаступних ЖК у ФЛ мембран тромбоцитів хворих на НС:пальмітинової ЖК (С16:0) – на 32,7% (р<0,01), стеаринової(С18:0) – на 58,3% (р<0,01), олеїнової ЖК (С18:1) – на 31,3%(р<0,01). За рахунок пальмітинової (С16:0) і стеаринової(С18:0) ЖК після лікування достовірно збільшився віднос-ний вміст суми НЖК на 17,4 % (р<0,01).

Необхідно відзначити, що після лікування, яке включалоклопідогрель, у хворих на НС у ФЛ мембран тромбоцитівнормалізується відносний вміст тільки олеїнової ЖК(С18:1).

Таким чином, ЖКС ФЛ мембран тромбоцитів у хворихна НС після базисного лікування, яке включало клопідо-грель, достовірно змінився за більшістю ЖК, порівняно зпоказниками до лікування. Проте, вміст тільки однієї ЖКнормалізувався - олеїнової (С18:1). Відсутність нормалізаціївідносного вмісту пальмітинової (С16:0), стеаринової(С18:0) ЖК і присутність міристинової (С14:0), пентадека-нової (С15:0) і маргаринової (С17:0) НЖК може свідчитипро нестабільність мембран тромбоцитів, підвищену їх про-никність. Підвищений відносний вміст ліноленової (С18:2),арахідонової (С20:4) ПНЖК і наявність ліноленової (С18:3)ЖК може свідчити про те, що запальний процес в мембранахтромбоцитів зберігається.

Після базисного лікування, яке включало поєднанняклопідогрелю з аспірином, ЖКС ФЛ мембран тромбоцитіву хворих на НС достовірно змінився за більшістю ЖК. До-стовірно зменшився відносний вміст наступних ЖК:міристинової (С14:0) - на 83,9% (р<0,01) , лінолевої (С18:2) -на 66,5% (р<0,01) , ліноленової (С18:3) – на 40,6 % (р<0,01).Після лікування в ФЛ мембран тромбоцитів не виявленопентодеканової (С15:0) і маргаринової (С17:0) НЖК.

Достовірно збільшився відносний вміст наступних ЖК:пальмітинової (С16:0) – на 51,7% (р<0,01), стеаринової(С18:0) – на 77,8% (р<0,01), олеїнової (С18:1) - на 29,8%(р<0,01). За рахунок пальмітинової (С16:0) і стеаринової(С18:0) ЖК після лікування в ФЛ мембран тромбоцитівхворих на ПрС нормалізувався відносний вміст суми НЖК,а за рахунок лінолевої (С18:2) і ліноленової (С18:3) ЖКнормалізувався відносний вміст суми ННЖ .

Необхідно відзначити, що після лікування, яке включалопоєднання клопідогрелю з аспірином у ФЛ мембрантромбоцитів хворих на НС нормалізується відносний вмістпальмітинової (С16:0), олеїнової (С18:1), лінолевої (С18:2)

і арахідонової (С20:4) ЖК. За рахунокнормалізації відносного вміступальмітинової (С16:0) і стеаринової(С18:0) ЖК нормалізувався відноснийвміст суми НЖК, а за рахунок норма-лізації відносного вмісту лінолевої(С18:2) та арахідонової (С20:4) ЖКнормалізувався відносний вміст сумиННЖК.

Таким чином, ЖКС ФЛ мембрантромбоцитів у хворих на НС післябазисного лікування, яке включалопоєднання клопідогрелю з аспірином,достовірно змінився за більшістю ЖКпорівняно з показниками до лікування:нормалізувався відносний вмістпальмітинової (С16:0), олеїнової(С18:1), лінолевої (С18:2) і арахідоновоїЖК (С20:40), а також відносний вмістсуми НЖК і ННЖК. Привертає увагуте, що після лікування в ФЛ мембрантромбоцитів зникає пентадеканова(С15:0) і маргаринова (С17:0) НЖК. Ці

Таблиця 2. Динаміка ЖКС ФЛ мембран тромбоцитів у хворих на НС після лікування з включенням клопідогрелю і клопідогрелю з аспірином порівняно

з КГ, % (M±m)

ЖК КГ (І) НС (ІІ)

НС Клопі- догрель

(ІІІ) НС

Кло

пі-

догр

ель+

аспі

- ри

н (І

У)

РІІ-ІІІ РІІ-ІУ РІ-ІІІ РІ-ІУ

С14:0 - 11,8±1,0 6,5±0,7 1,9±0,4 <0,01 <0,01 - - С15:0 - 3,5±0,5 1,8±0,1 - <0,05 - - - С16:0 27,1±1,1 13,0±1,0 19,3±0,9 26,9±1,3 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 С17:0 - 1,2±0,3 1,2±0,2 - >0,05 - - - С18:0 25,5±1,2 5,8±0,6 13,9±1,1 26,1±1,4 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 С18:1 20,2±0,5 13,2±1,0 19,2±1,3 18,8±1,7 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 С18:2 10,1±1,7 28,0±1,5 15,4±1,2 9,4±1,2 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 С18:3 - 4,2±0,3 2,5±0,2 1,5±0,3 <0,05 <0,05 - - С20:4 16,5±1,4 19,3±1,0 18,2±1,2 15,4±1,2 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 НЖК 52,6±1,4 35,3±1,8 42,7±1,3 54,9±1,4 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05

ННЖК 47,4±1,4 64,7±1,8 57,3±1,7 45,1±1,6 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 ПНЖК 26,6±1,6 42,4±1,6 33,2±1,3 30,2±1,4 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Таблиця 1. ЖКС ФЛ ліпідів тромбоцитів хворих на НС, порівняно з КГ, % (М±m)

ЖК КГ n=18 НС n=41 Р С 14:0 - 11,8±1,0 - С 15:0 - 3,5±0,5 - С 16:0 27,1±1,1 13,0±1,0 Р<0,01 С 17:0 - 1,2±0,3 - С 18:0 25,5±1,2 5,8±0,6 Р<0,001 С 18:1 20,2±0,5 13,2±1,0 Р<0,01 С 18:2 10,1±1,7 28,0±1,5 Р<0,01 С 18:3 - 4,2±0,3 - С 20:4 16,5±1,4 19,3±1,0 Р<0,05 НЖК 52,6±1,4 35,3±1,8 Р<0,01

ННЖК 47,4±1,4 64,7±1,8 Р<0,01 ПНЖК 26,6±1,6 42,4±1,6 Р<0,01


36

зміни можуть свідчити про стабілізацією мембрантромбоцитів, зменшення їх проникності. Нормалізаціявідносного вмісту ліноленової (С18:3) і арахідонової (С20:0)ПНЖК може свідчити про припинення процесів запалення,альтерації.

Порівнявши з КГ результати лікування хворих на НС,які отримували базисну терапію із включенням клопідогре-лю або клопідогрелю з аспірином, виявлено нормалізаціювідносного вмісту арахідонової (С20:4) ПНЖН, суми НЖКі суми ННЖК у ФЛ мембран тромбоцитів хворих, що отри-мували терапію з поєднанням клопідогрелю і аспірину.

Отже, при лікуванні хворих на НС із застосуванням ком-бінації аспірину з клопідогрелем виявлено позитивну дина-міку і нормалізацію більшої кількості показників ЖКС ФЛмембран тромбоцитів, що свідчить про ефективніший впливпоєднання антиагрегантної терапії з різними механізмамидії на розвиток патофізіологічних процесів і на позитивнийрозвиток захворювання в цілому.

Перспективи подальших досліджень у даному на-прямку полягають у розробленні нових методів лікуванняхворих на нестабільну стенокардію з урахуванням патоге-нетичних ланок виявлених порушень.

Література1. Білецький С.С. Стан вільнорадикального окиснення ліпідів

та окиснювальної модифікації білків крові у хворих на нестабільнустенокардію і інфаркт міокарда / С.С. Білецький //Буковинськиймедичний вісник. - Чернівці, 2006. - Том N2. – С. 11-14.

2. Грацианский H.A. К выходу рекомендаций Всероссийскогонаучного общества кардиологов” Лечение острого коронарногосиндрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ /Н.А.Грацианский //Кардиология. - 2002. – Том 42, N1. - С. 4-14.

3. Дикун Я.Г. Клинические и фармакоэкономическиепреимущества Клексана (Эноксапарина) в кардиологии / Я.Г.Дикун // Ліки України.- 2004. - N4. -С. 51-52.

4. Задионченко B.C. Прогностическая роль электрическойнестабильности миокарда, тромбогенных свойств крови,гемодинамических и метаболических факторов в исходе инфарктамиокарда /B.C. Задионченко, М.А. Миронова, М.С. Яковлева //Рос. кардиол. журн. - 2005. - N 6. - С. 11-15.

5. Запровальная O.E., Клопидогрель в лечении нестабильнойстенокардии /O.E.Запровальная, В.И. Волков, В.В. Рябуха [та ін.]//Информ. уведомление Ин-т терапии им. Л.Т. Малой АМНУкраины. - X., 2005. -12 с.

6. Киричук В.Ф. Роль углеводной специфичности гликопротеи-новых рецепторов мембран тромбоцитов в тромбообразовании убольных с нестабильной стенокардией / В.Ф. Киричук //Кардиоло-гия. - М, 2001. -Том41, N11. - С. 83

7. Китаев М.И. Цитотоксический эффект лимфоцитов скардиолипином в диагностике острого коронарного синдрома /М.И. Китаев, М.Т. Бейшенкулов, A.A. Байтелиева [та ін.] //Кардиология. - М, 2007. – Том 47, N3. - С. 25-27.

8. Лутай Я.М. Применение дальтепарина натрия у больных сострым коронарным синдромом без стойкой элевации сегментаST на электрокардиограмме и его влияние на маркеры воспаленияи эндотелиальной дисфункции /Я.М. Лутай //Українськийкардіологічний журнал. - Київ, 2002. - N4. - С. 17-21.

9. Передерій В.Г. Основи внутрішньої медицини. В двух томах:підруч. [для студ. вищ. навч. закл.] /В.Г. Передерій, С.М.Ткач.-Вінниця: Нова книга, 2009.- 1421 с.

Завальськая Т.В.Влияние антиагрегантной терапии на жирнокислотный

спектр фосфолипидов мембран тромбоцитов у больных снестабильной стенокардией

Резюме. Актуальность. Изучение патогенеза, лечения ипрофилактики нестабильной стенокардии (НС) находится в центревнимания кардиологов, что связано с большой частотой возник-

новения осложнений у больных с этой патологией.Цель исследования: изучение жирнокислотного спектра

(ЖКС) фосфолипидов (ФЛ) мембран тромбоцитов у больных сНС.

Результаты исследования. Обследовано 51 больного с не-стабильной стенокардией (НС). С помощью газохроматографи-ческого анализа изучался жирнокислотный спектр (ЖКС) фос-фолипидов (ФЛ) мембран тромбоцитов до и после лечения.Базисная терапия 29 пациентов включала клопидогрель и аспирин.При наличии противопоказаний к приему аспирина 22 пациентаполучали лечение, которое включало клопидогрель.

ЖКС ФЛ мембран тромбоцитов у больных с НС после базис-ного лечения, которое включало клопидогрель, достоверно из-менился за большенством жирных кислот (ЖК) сравнительно споказателями до лечения, но содержание только одной, олеиновойЖК, нормализовалось. Необходимо отметить, что после лечения,которое включало сочетание клопидогреля з аспирином в ФЛмембран тромбоцитов больных с НС нормализовалось относи-тельное содержание пальмитиновой, олеиновой, линолевой иарахидоновой ЖК. За счет нормализации относительного содер-жания пальмитиновой и стеариновой ЖК нормализовалосьотносительное содержание суммы насыщенных жирних кислот(НЖК), а за счет нормализации относительного содержания лино-левой и арахидоновой ЖК нормализовалось относительное содер-жание суммы ненасыщенных жирных кислот (ННЖК).

Выводы. 1. Использование комбинации аспирина и клопидо-греля в лечении больных с НС приводит к положительной дина-мике и нормализации преимущественного колличества ЖК ФЛмембран тромбоцитов.

2. Сочетание антиагрегантной терапии с разными механиз-мами действия у больных с НС эффективно влияет на оборотностьпатофизиологических процессов и на положительное развитиезаболевания в целом.

Ключевые слова: нестабильная стенокардия, жирныекислоты, тромбоциты, клопидогрель, аспирин.

T.V. ZavalskaAntiplatelet Therapy Effects on Fatty Acid Composition of

Phospholipids Membranes Platelets in Patients with UnstableAngina

O.O. Bogomolets National Medical UniversityAbstract. The study of unstable angina (UA) pathogenesis,

treatment and prevention has a high topicality level, which is associatedwith high incidence of complications in patients with this disease.

Objective: to study the fatty acid spectrum (FAS) of phospholipids(PL) platelet membranes in patients with UA.

Results: The study involved 51 patients with UA. FAS PL of plateletmembranes was determined before and after treatment by using gaseschromatographic analysis. Basic therapy of 29 patients includedClopidogrel and Aspirin. 22 patients, who had aspirin contraindications,were treated by Clopidogrel. FAS PL of platelet membranes in patientswith UA after basic treatment, which included Clopidogrel, significantlychanged in the majority of fatty acids (FA) comparing with those beforetreatment, but only oleic FA was normal. It should be noted that aftertreatment, which included Clopidogrel and Aspirin combination,relative content of palmitic, oleic, linoleic and arachidonic FA wasnormalized in PL platelet membranes of patients with UA. Relativecontent of saturated fatty acids was normalized by palmitic and stearicFA. Also, relative amount of unsaturated fatty acids was normalizedby linoleic and arachidonic FA normalization.

Conclusions:1. Using Aspirin and Clopidogrel combination in the UA patients’

treatment lead to a positive trend and the majority of FA PL plateletmembranes normalization.

2. Combination of different action mechanisms antiplatelet therapiesin UA patients had an effect at reversible pathophysiological processesand general disease development.

Keywords: unstable angina, fatty acid, platelets, Clopidogrel,Aspirin.


37


УДК 616.12-008.331.1-085:616.379-008.9-056.7Кулаєць Н.М.Роль олмесартану в лікуванні артеріальної гіпертензії у пацієнтів з високим та дуже високимризиком серцево-судинних ускладненьКафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринстваДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університету»,м. Івано-Франківськ, УкраїнаE-mail: [email protected]

Резюме. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із найпоши-реніших хронічних захворювань. Пандемічний характер АГостанніми роками істотно зумовлений способом життя населення,наявністю супутніх факторів ризику, що погіршує перебіг АГ,підвищує ризик появи ранніх ускладнень з боку органів-мішеней,стає основною причиною інвалідизації та смертності цієї категоріїпацієнтів. Метою дослідження було вивчення клінічної ефектив-ності використання олмесартану в хворих на АГ на підставі аналізувпливу цього препарату на показники добового моніторуванняартеріального тиску (ДМAT). Матеріали та методи дослідження.Обстежено 50 хворих на АГ II ст., 1-2-го ступеня, яких поділенона дві групи. Пацієнтам однієї з них додатково призначали олме-сартан (препарат Кардосал). Вивчали динаміку параметрів ЕКГ,ехокардіографії та показників ліпідного спектра сироватки крові.Проводили ДМАТ за допомогою системи амбулаторного монітору-вання AT протягом 24 годин. Результати. Встановлено, щоолмесартан вірогідно знижує середньодобові, середньоденні тасередньонічні рівні систолічного і діастолічного AT, навантаженнятиском протягом усієї доби, варіабельність AT та величину ішвидкість ранкового підйому AT у цих хворих. Олмесартаннормалізує патологічний профіль AT— non-dipper. Спостерігализменшення об’ємних та метричних показників лівого шлуночка,рівнів ліпідів сироватки крові наприкінці другого місяця лікуванняв обох групах. Висновок. Таким чином, олмесартан проявляє знач-ну антигіпертензивну дозозалежну ефективність у вигляді моно-терапії в даної категорії хворих, що належать до груп високого тадуже високого серцево-судинного ризику.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, блокатор рецеп-торів ангіотензину II, артеріальний тиск, ішемічна хворобасерця, добове моніторування артеріального тиску.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогоднішній день АГ є одним із найпоширеніших хро-нічних захворювань. За даними офіційної статистики, в Ук-раїні зареєстровано більше 11 млн. осіб із підвищеним АТ[1,2]. У людей із високим АТ у 2-4 рази частіше розвиваєтьсяішемічна хвороба серця (ІХС), у 7 разів – порушення мозко-вого кровообігу. За результатами епідеміологічних дослід-жень Національного наукового центру «Інститут кардіологіїімені М.Д. Стражеска», у 35 % дорослого населення діагнос-тують АГ. Пандемічний характер АГ останніми роками іс-тотно зумовлений способом життя населення та наявністюсупутніх факторів ризику, що погіршує перебіг АГ, підвищуєризик появи ранніх ускладнень з боку органів-мішеней, щостає основною причиною інвалідизації та смертності цієїкатегорії пацієнтів [3,4].

Наприкінці XX століття з’явився принципово новий класантигіпертензивних засобів — блокатори рецепторів ангіо-тензину II (БРА II), або сартани [5,6]. Препарати цієї групи,блокуючи специфічні рецептори (АТ1-рецептори), сприяютьсистемній вазодилатації, інгібуванню клітинного росту, втому числі за рахунок зменшенню проліферації ендотелі-альних та гладком’язових клітин судинної стінки, фібро-бластів, гальмуванню гіпертрофії кардіоміоцитів.

За останні роки до клінічної практики увійшов новийпредставник БРА II — олмесартан. Олмесартан, на відмінувід усіх інших БРА II, зв’язується з двома типами рецепторів1-го типу для АII, що зумовлює його найбільш тривалуінгібуючу дію, має виражені органопротекторні ефекти приАГ— ренопротекторний і кардіопротекторний, проявляєдозозалежну дію, і його антигіпертензивна ефективністьвірогідно вища за таку в деяких інших сартанів [1-8]. Важ-ливими особливостями олмесатрану є його суттєвий анти-

атерогенний ефект і найбільш виражена серед інших сар-танів протизапальна дія [5-7]. З урахуванням наведенихданих олмесартан викликає дуже великий науковий іпрактичний інтерес у плані його застосування для лікуванняхворих на АГ із різними клінічними особливостями й варі-антами перебігу та можливості більш ефективної профі-лактики серцево-судинних і ниркових ускладнень.

Метою дослідження було вивчення клінічної ефектив-ності використання олмесартану в хворих на АГ на підставіаналізу впливу цього препарату на показники ДМАТ.

Матеріал і методи дослідженняБуло обстежено 50 хворих на АГ II стадії 1-2-го ступеня (м’яка

та помірна форми). Серед обстежених пацієнтів домінували особижіночої статі – 30 хворих ( 60%). Середній вік склав 49,5 ± 3,83років. Хворі належали до груп високого та дуже високого ризику.Пацієнти були рандомізовані на дві групи: хворим першої групи(n=25) призначали базове лікування АГ (діуретик, інгібітор АПФ,бета-адреноблокатор, ацетилсаліцилову кислоту, статин); хворимдругої групи (n=25) замість інгібітора АПФ, бета-адреноблокаторапризначали препарат олмесартан (Кардосал, лабораторія Berlin-Hemi, Німеччина) у вигляді монотерапії, одноразово на добу,вранці, у дозі 20 мг протягом 4 тижнів. При неефективностіпочаткової дози її збільшували до 40 мг/добу з тривалістю прийомуще 4 тижні. Обстеження проводили на момент рандомізації, через4 та 8 тижнів після початку терапії. Терапію вважали ефективноюпри зниженні CAT менше 140 мм рт.ст., ДАТ — нижче 90 мм.рт.ст.Тривалість лікування становила 8 тижнів. У 30 хворих (60%)захворювання перебігало з ознаками серцевої недостатності І ста-дії за класифікацією М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка, а у 20 хворих(40%) - з ознаками СН ІІА. Обстежені хворі були стратифікованіза ступенем ризику серцево-судинних ускладнень відповідно дорекомендацій Української асоціації кардіологів 2008 року [3,4].За ступенем вказаного ризику ускладнень хворі розподілялисьнаступним чином: високий ризик виявлявся у 38 хворих (76 %),дуже високий ризик — у 12 хворих (24 %). Хворих із низьким тапомірним ризиком серед обстежених осіб не виявлено. Середобстежених хворих АГ 1-го ступеня діагностована у 20 хворих(40 %), 2-го ступеня — у 30 (60 %). Середня тривалість захво-рювання в групі хворих становила 10,5 ± 1,2 роки. У 22 хворих(44 %) виявлена обтяжена спадковість за АГ. У досліджуванихгрупах хворих на АГ у 35 пацієнтів (70%) виявлена ІХС. Середних у 27 (54%) хворих була діагностована стабільна стенокардіяІ—II функціональних класів.

Проводили електрокардіографічне обстеження (ЕКГ) вдванадцяти стандартних відведеннях, із записом не менше 4 сер-цевих комплексів PQRST, із обчисленням ЧСС, величини гіпер-трофії лівого шлуночка, депресії сегменту ST, інверсії зубця Т.Проводили ДМАТ за допомогою системи амбулаторного моні-торування AT (АВРМ-4) фірми Meditech (Угорщина). Вивчалисередньодобові, середньоденні, середньонічні CAT та ДАТ, варіа-бельність CAT і ДАТ за стандартом відхилення від середньої задобу, ступінь зниження нічного CAT і ДАТ за добовим індексом(ДІ CAT, ДІ ДАТ). Інтерпретацію даних проводили з урахуванняміснуючих рекомендацій. Серцеву гемодинаміку та морфофункціо-нальні параметри лівого шлуночка вивчали методом ехокардіо-графії на апараті “SONOACE-4800” (“Medison”, Корея) у режиміМ-сканування за загальноприйнятою методикою. Вивчались такіпоказники: кінцево-систолічний розмір (КСР), кінцево-діасто-лічний розмір (КДР), кінцево-систолічний об’єм (КСО), кінцево-діастолічний об’єм (КДО) лівого шлуночка, фракцію викиду лівогошлуночка. Визначали показники ліпідного спектра сироваткикрові: рівні загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), холе-стерину ліпопротеїдів низької, дуже низької густини (ХС ЛПНГ,ХС ЛПДНГ) та холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС


38

ЛПВГ). Статистичний аналіз здійснювали із використаннямстандартного пакету програм Statistica 6.1. Вірогідність роз-ходження середніх величин визначали за допомогою парного t-критерія Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговоренняУ результаті дослідження встановлена висока анти-

гіпертензивна ефективність монотерапії олмесартаном удобових дозах 20– 40 мг у хворих на АГ, порівняно із групоюхворих, які отримували базове лікування. Так, виявленевірогідне зниження середніх по групі рівнів CAT і ДАТ вобстежених хворих після завершення курсу терапіїолмесартаном (табл.1). Результати дослідження свідчилипро те, що середнє зниження рівня CAT у хворих, які отри-мували олмесартан було 23,5 ± 2,5 %, рівня ДАТ – 14,8±2,3%,а у хворих, які отримували базове лікування, – САТ15,8±2,0%, ДАТ 11,4 ± 2,2 %.

Встановлено, що монотерапія олмесартаном дозволиладосягнути цільових рівнів офісного AT в більшості обсте-жених хворих при добовій дозі як 40 мг, так і 20 мг. Зокрема,частота досягнення цільових рівнів офісного AT у хворихпри добовій дозі олмесартану 20 мг становила 75,5%, призбільшенні добової дози до 40 мг – 87,0 %. При цьому небуло встановлено вірогідної різниці в ефективності ол-месартану залежно від статі, віку хворих, наявності спад-кової схильності до АГ та ступеня серцево-судинного ризикуускладнень. Однак, слід відзначити певну особливість увираженості антигіпертензивної дії препарату у хворих ізтривалістю АГ понад 10 років (таких у дослідженні було 15осіб). У таких хворих цільові рівні офісного AT досягалисьтільки при добовій дозі олмесартану 40 мг.

При аналізі даних ДМАТ в динаміці 8-тижневого ліку-вання у хворих на АГ після завершення курсу монотерапіїолмесартаном у добових дозах 20-40 мг виявлено вірогіднезниження середньодобових, середньоденних та середньоніч-них рівнів CAT та ДАТ у цілому по групі, порівняно з гру-пою, що отримувала базове лікування (табл. 2). Цільові рівнісередньодобових рівнів CAT і ДАТ під впливом монотерапіїолмесартаном у добовій дозі 40 мг досягались у 90,0%хворих при 8-тижневій терапії.

Встановлено, що за абсолютними значеннями зниженнярівнів CAT було вірогідно вищим за ДАТ як у цілому за добу(CAT —25,5 ± 3,5 мм. рт. ст., ДАТ — 12, 5 ± 2,5 мм. рт. ст.,р<0,05), так і за денні години ( CAT— 29,5 ± 3,2 мм. рт. ст.,ДАТ — 15,3 ± 2,4 мм. рт. ст., р < 0,05), і за нічні ( CAT —13,0±2,3 мм. рт. ст., ДАТ — 10,4 ± 2,2 мм. рт. ст., р<0,05)уже через 4 тижні лікування, порівняно з вихідними даними.Крім того, наведені дані свідчать про те, що абсолютні серед-ні значення зниження АТ (CAT, ДАТ) у денні години буливірогідно вищі за такі вночі уже через 4 тижні лікування.

Окремо слід відзначити зміни в ДМАТ у хворих на АГ,які до початку лікування належали до групи циркадногоритму non-dipper (недостатнє зниження АТ в нічні часи).

Терапія олмесартаном у таких хворих сприяла нормалізаціїпорушень добового профілю в 93,0 % випадків і вірогідногопідвищення добового індексу САТ і ДАТ, що свідчить просуттєве й вірогідне зниження нічних рівнів CAT і ДАТ підвпливом терапії олмесартану. Дані про динаміку показниківДМАТ у хворих на АГ під впливом 8-тижневої монотерапіїолмесартаном наведені в таблиці 2.

У результаті дослідження встановлено, що лікуванняолмесартаном сприяло статистично значимому зменшеннюпоказників навантаження тиском у хворих другої групи.

Зниження показників навантаження тиском у хворих наАГ, у динаміці монотерапії олмесартаном вказує не тількина те, що цей препарат призводить до вірогідного зниженнясередніх значень CAT і ДАТ у цілому по групі хворих, але йнормалізує в першу чергу АТ у періоди його найбільшогопідвищення. При цьому такий вплив олмесартану просте-жується і в денні, і в нічні години.

Важливим показником ДМАТ, збільшення якого пов’я-зане з підвищенням ризику серцево-судинних ускладнень,є збільшення ступеня вираженості ранкового підйому АТ.У проведеному дослідженні під впливом олмесартану сту-пінь ранкового підйому CAT зменшився з 37,5 ± 4,9 мм. рт.ст. до 17,4 ± 3,3 мм. рт. ст. (р < 0,001), ДАТ — з 33,8 ± 2,8мм. рт. ст. до 18,3 ± 3,0 мм. рт. ст. (р < 0,01). При цьомувідмічене і паралельне зниження швидкості ранкового під-йому CAT з 15,8 ± 1,2 мм. рт. ст. на годину до 8,5 ± 1,1 мм.рт. ст. на годину (р < 0,001) і ДАТ — з 12,2 ± 1,0 мм. рт. ст. нагодину до 6,3 ± 0,9 мм. рт. ст. на годину (р < 0,05). У цілому

Таблиця 1. Динаміка показників АТ у процесі проведеного лікування

Групи обстеження Показник Перша група, n=25 Друга група, n=25

САТ, мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

170,5±5,0 160,0±4,3 150,3±4,2

175,3±5,2 150,5±4,0* 130,0±2,3**

ДАТ, мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

110,2±3,0 100,3±2,2 90,5±2,0

110,5±4,3 85,0±3,2*

70,3±2,0** Примітки: * p<0,05 різниця показників вірогідна порівняно з показниками до лікування; ** p<0,01 різниця показників вірогідна порівняно з показниками через 4 тижні

Таблиця 2. Динаміка показників ДМАТ у хворих на артеріальну гіпертензію в процесі лікування

Групи обстеження Показник Перша група,

n=25 Друга група,

n=25 САТ (24), мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

175,4 ± 6,0 160,2 ± 4,0

145,0 ± 2,0*

180,5 ± 5,5

160,5 ± 3,3* 140,0 ± 2,5**

ДАТ (24), мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

99,5 ± 4,0 90,0 ± 4,0 75,5 ± 3,0*

105,5 ± 3,0 80,0 ± 2,0*

60,0 ± 2,0** САТ (Д), мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

170,3 ± 3,4 160,2 ± 3,3

145,0 ± 3,3*

180,5 ± 3,3

155,3 ± 2,3* 130,2 ± 2,0**

ДАТ (Д), мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

100,0 ± 3,6 95,2 ± 3,5 75,0 ± 2,0*

105,5 ± 3,6 75,0 ± 2,0*

60,2 ± 1,0** САТ (Н), мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

155,8 ± 4,2 140,5 ± 3,2

120,0 ± 2,2*

160,2 ± 3,2

135,2 ± 3,0* 115,0 ± 1,0**

ДАТ (Н), мм.рт.ст. Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

95,0 ± 3,9 85,0 ± 2,2 65,0 ± 1,0*

90,3 ± 3,2 70,2 ± 1,0*

55,5 ± 1,0** ДІ САТ, % Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

9,2 ± 2,8 8,1 ± 1,7

6,3 ± 1,0*

10,2 ± 2,3 7,5 ± 1,3* 5,0 ± 1,0**

ДІ ДАТ, % Перед л-нням Через 4 тижні Через 8 тижнів

8,5 ± 1,8 7,0 ± 1,6

5,5 ± 1,6*

8,0 ± 1,7

6,5 ± 1,0* 5,0 ± 1,0**

Примітка: * p<0,05 різниця показників вірогідна порівняно з показниками до лікування; ** p<0,01 різниця показників вірогідна порівняно з показниками через 4 тижні

39


по групі зниження величини ранкового підвищення CAT іДАТ до нормальних показників виявлено у 75,0 % хворих.

Аналізуючи показники варіабельності CAT і ДАТ за добу,встановлено вірогідне зниження варіабельності і CAT, і ДАТпід впливом тривалої терапії олмесартаном. Так, в обсте-жених хворих на АГ у другій групі в динаміці лікуванняолмесартаном показник варіабельності CAT вірогіднознизився з 19,2±2,0 мм. рт. ст. до 12,2 ± 1,0 мм. рт. ст. (р<0,05),а показник варіабельності ДАТ — з 17,2 ± 3,6 мм. рт. ст. до10,5 ± 2,5 мм. рт. ст. (р < 0,05), а у першій групі показникваріабельності CAT з 15,1±2,0 мм. рт. ст. до 11,2 ± 1,0 мм.рт. ст., а показник варіабельності ДАТ — з 16,0 ± 2,6 мм. рт.ст. до 8,5 ± 2,0 мм. рт. ст.

Аналізуючи показники ЕКГ, встановлено, зменшенняішемічних змін з боку серцевого м’язу, гіпертрофії лівогошлуночка в обох групах. Так, практично більш, ніж у 2/3осіб кожної дослідної групи спостерігали зменшення ви-падків депресії сегменту ST, інверсії зубця Т, гіпертрофіїлівого шлуночка. Наприклад, у групі хворих, які приймалиолмесартан депресію сегенту ST було зафіксовано у 60%осіб на початку лікування, у 50% хворих через 4 тижні терапіїі лише в 25,0% – через 8 тижнів лікування (p<0,05). У групіхворих, які отримували базове лікування, вказана ознакамала місце відповідно у 50,0%, 35,0% і 20,0% хворих(p<0,05).

При вивченні параментів гемодинаміки зауважено, щоу виділених групах хворих спостерігався поступовий перебігпроцесів гіпертрофії ЛШ, а використання олмесартанузабезпечувало стримання надмірної дилатації порожнинсерця, покращення скоротливої функції, зростання фракціївикиду тощо. Слід відзначити наявність вказаних пози-тивних ефектів у першу чергу в пацієнтів, які отримувалиолмесартан. Позитивна динаміка показників гемодинамікиможе бути зумовлена гіпотензивним ефектом вказаного пре-парату, зменшенням симпатичних впливів, корекцією АТ.Застосування олмесартану супроводжувалось зменшеннямрозмірів об’ємних характеристик ЛШ, його КДО та КСО.Так, зокрема, величина КДО, складаючи на початку терапіїолмесартаном (173,75±7,33) мл, через 8 тижнів склала –(145,89±7,74) мл (p<0,05).

Оцінюючи показники ліпідного спектру крові, конста-товано, що в процесі лікування у двох групах хворихспостерігалася поступове зниження рівня у крові загальногохолестерину та тригліцеридів як через 4 тижні лікування,так і через 8 тижнів терапії (р<0,05). Більше того, описанадинаміка не залежала від застосованого гіпотензивноголікування і була вірогідною як при застосуванні базовоголікування, так і у хворих, що отримували олмесартан. Затаких умов мало місце поступове зниження концентрації вкрові ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ і зростання рівня ХС ЛПВГ.

Слід відзначити, що під час 8-тижневої монотерапії ол-месартаном не виявлено будь-яких побічних ефектів чи не-переносимість даного препарату.

Таким чином, олмесартан проявляє суттєву антигіпер-тензивну ефективність у лікуванні хворих на АГ у виглядімонотерапії. Спостерігається дозозалежний ефект олмесар-тану в межах добових доз від 20 до 40 мг.

У результаті проведеного дослідження можна зробитивисновок про виражений позитивний та нормалізуючийвплив олмесартану на показники ДМАТ. За отриманими да-ними, олмесартан вірогідно знижує середньодобові,середньоденні та середньонічні рівні і CAT, і ДАТ, зменшуєнавантаження тиском протягом усієї доби, варіабельністьАТ та зменшує величину ранкового підйому АТ. У ціломуолмесартан здатний нормалізовувати патологічні добовіпрофілі АТ, зокрема один із найбільш небезпечних —профіль non-dipper.

Встановлені дані про значне й вірогідне зниження се-редніх добових, денних і нічних показників CAT і ДАТ, по-казників навантаження тиском у денні та нічні години під-

тверджують результати досліджень, які свідчать про тривалу24-годинну дію цього препарату [4-7]. Той факт, що ол-месартан вірогідно більш виражено знижував середньоденніпоказники АТ і навантаження тиском у денні годинипорівняно з нічними, може бути обумовлений досягненнямйого максимальної антигіпертензивної дії через 6—8 годинпісля прийому [6-8].

Таким чином, результати проведеного дослідження свід-чать про великі перспективи олмесартану в довготриваломулікуванні хворих на АГ із різними факторами серцево-су-динного ризику ускладнень без погіршення в цілому якостіжиття.

Висновки1. У хворих на АГ 1-2-го ступеня олмесартан проявляє

виражену дозозалежну антигіпертензивну активність.Цільові рівні офісного AT у групі хворих на АГ 1-2-го сту-пеня досягаються в 75,5 % при добовій дозі олмесартану 20 мгта в 87,0 % при добовій дозі 40 мг.

2. Олмесартан у хворих на АГ 1-2-го ступеня за данимиДМАТ вірогідно знижує середньодобові, середньоденні тасередньонічні рівні САТ і ДАТ, показники навантаженнятиском як для САТ, так і для ДАТ, нормалізує патологічнийдобовий профіль AT — non-dipper. Цільові рівні середньо-добових рівнів САТ і ДАТ під впливом монотерапії олме-сартаном у добовій дозі 40 мг досягались у 90,0 % хворихпри 8-тижневій терапії.

3. Застосування монотерапії олмесартаном у хворих наАГ 1-2-го ступеня у цілому по групі дозволило вірогіднознизити показники варіабельності САТ і ДАТ, а також змен-шити величину та швидкість ранкового підвищення AT угрупі хворих із його надмірним підйомом.

4. Монотерапія олмесартаном у хворих на АГ 1-2-го сту-пеня не призводила до негативних змін у показниках ліпід-ного спектру крові, супроводжувалась зменшенням розмірівоб’ємних характеристик ЛШ, його КДО та КСО.

Перспективи подальших досліджень: роль олмесар-тану в лікуванні АГ у пацієнтів з хронічною хворобою нирок.

Література1. Березин А.Е. Клиническая эффективность и безопасность

применения олмесартана — нового антагониста рецепторов к ангио-тензину II—у пациентов с артериальной гипертензией /А.Е. Березин//Український медичний часопис.—2009. — №3(71). — С. 1-6.

2. Митченко Е.И. Метаболический синдром, диабет и сер-дечно-сосудистые заболевания / Е.И. Митченко // Руководство покардиологии — К: МОРИОН, 2008. — С. 228-243.

3. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілак-тики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Націо-нальної програми профілактики та лікування артеріальноїгіпертензії. — Київ— 2008. — 86с.

4. Сиренко Ю.Н. Роль олмесартана в лечении артериальнойгипертензии / Ю.Н. Сиренко, О.Л. Рековец // Артериальнаягипертензия. — 2009. — №2(4). - С.48-58.

5. Brunner H.R. Antihypertensive effiсасу of olmesartan medox-omil and candesartan cilexitil assessed by 24-hour ambulatory bloodpreasure monitoring in patients with essential hypertension / H.R. Brun-ner, К.О. Stumpe, A. Junuszewicz // Clin. Drug. Invest. — 2003. —Vol. 23. — P.419-430.

6. Oparil S. Role of angiotensin II receptor blocker as monothera-py in reaching blood pressure goals / S. Oparil, Т. Sylfani // Am. J.Hypertension. — 2005. – Vol.18. – Р.287– 294.

7. Puchler K. Blood pressure response, but not adverse event in-cidance, correlates with dose of angiotensin II antagonist / K. Puchler,P. Laies, K.Stumpe // J. Hypertens. Suppl. — 2001. — Vol.19. —P.41-48.

8. Scholze J. Olmesartan medoxomil for the treatment of hyper-tension under daily-practice condition — results of patients with se-veare hypertension / J.Scholze, S. Ewald // J. Clin. Hypertens — 2005.–Vol.6. – P. 614-620.

9. Smith D.H. Comparison of angiotensin II receptor blocker inthe treatment of essential hypertension / D.H. Smith // Drugs. — 2008.


40

— Vol. 68. —P. 1207-1245.

Кулаець Н.М.Роль олмесартана в лечении артериальной гипертензии у

пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно - сосу-дистых осложнений.

Кафедра внутренней медицины №2 и медсестринстваГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский

университет»,г. Ивано- Франковск, УкраинаE-mail : [email protected]Резюме. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из

самых распространенных хронических заболеваний. Пандеми-ческий характер АГ последние годы существенно обусловленобразом жизни населения, наличием сопутствующих факторовриска, ухудшает течения АГ, повышает риск появления раннихосложнений со стороны органов - мишеней, становится основнойпричиной инвалидизации и смертности этой категории пациентов.Целью исследования было изучение клинической эффективностииспользования олмесартана у больных АГ, на основании анализавлияния этого препарата на показатели добового мониторированияартериального давления (ДМAT). Материалы и методы иссле-дования. Было обследовано 50 больных на АГ II ст., 1-2-й степени,которых было разделено на две группы. Пациентам одной из нихдополнительно назначали олмесартан (препарат Кардосал). Изу-чали динамику параметров ЭКГ, эхокардиографии и показателейлипидного спектра сыворотки крови. Проводили суточныймониторинг артериального давления (СМАД) с помощью системыамбулаторного мониторирования AT в течение 24 часов. Резуль-таты. Установлено, что олмесартан достоверно снижает средне-суточные, среднедневные и средненочные уровни систолическогои диастолического AT, нагрузки давлением в течении сутки,вариабельность AT, величину и скорость утреннего подъема AT уэтих больных. Олмесартан нормализует патологический профильAT- non-dipper . Наблюдали уменьшение объемных и метрическихпоказателей левого желудочка , уровней липидов сыворотки кровив конце второго месяца лечения в обеих группах. Вывод. Такимобразом, олмесартан проявляет значительную антигипертензив-ную дозозависимую эффективность в виде монотерапии у даннойкатегории больных, относящихся к группам высокого и оченьвысокого сердечн -сосудистого риска.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, блокатор

рецепторов ангиотензина II, артериальное давление, ишеми-ческая болезнь сердца, суточное мониторирование артериаль-ного давления.

N.M. KulaietsThe Role of Olmesartan in the Treatment of Hypertension in

Patients with High and Very High Risk of CardiovascularComplications

Department of Internal Medicine No.2 and NursingIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineE-mail: [email protected]. Arterial hypertension (AH) is one of the most common

chronic diseases. For the recent years pandemic nature of hypertensionis significantly caused by the way of life, the presence of associatedrisk factors, that affects the course of hypertension, increases the riskof early complications in the target organs, and is a major cause ofmorbidity and mortality in this category of patients. The objective ofthe study was to investigate the clinical efficacy of the use of Olmesartanin hypertensive patients, based on the analysis of the influence of thisdrug on on the index of daily monitoring of blood pressure (DMHT).Materials and methods. There were examined 50 patients withhypertension of II., 1st-2nd degree, who were divided into two groups.Olmesartan was additionally administered to patients from one of thosegroups (drug Kardosal). We studied the dynamic parameters of ECG,echocardiography and lipid spectrum of blood serum. Daily monitoringof blood pressure (DMHT) with the help of ambulant monitoring BPfor 24 hours was conducted. Results. It was established that Olmesartansignificantly reduced the average daily, the average diurnal and theaverage night systolic and diastolic BP, load by pressure throughoutthe day, and the variability of BP magnitude and the rate of morningrise of BP in those patients. Olmesartan normalized pathological profileof BP-non-dipper. There was a decrease in volume and metrics of theleft ventricle, serum lipid levels at the end of the second month of treatmentin both groups. Conclusion. Thus, Olmesartan showed a significant dose-dependent antihypertensive efficacy as monotherapy in the patients belongingto groups of high and very high cardiovascular risk.

Keywords: arterial hypertension, angiotensin receptor blockersII, blood pressure, coronary heart disease, ambulatory blood pressuremonitoring.

Надійшла 12.05.2014 року

УДК 616.31+616.314.18-002.4Купчак О.І.Мікрофлора порожнини рота в осіб з тривало нелікованим хронічним апікальним періодонтитомІвано-Франківський національний медичний університет[email protected]

Резюме. Мета дослідження полягала у вивченні впливумікрофлори кореневих каналів на мікробіоценоз порожнини рота восіб з тривало нелікованим хронічним апікальним періодонтитом.

Матеріали і методи дослідження. У дослідженні взяли участь27 осіб у віці 18-20 років.

Для адекватної оцінки впливу мікрофлори кореневих каналівна мікробіоценоз порожнини рота були сформовані 3 групи: пер-ша - особи з інтактними зубами (9 чол.); друга - особи із сано-ваними зубами, в тому числі і після лікування хронічного періо-донтиту (8 чол.); третя - особи з хронічним періодонтитом і від-критими кореневими каналами (10 чол.). В осіб третьої групи хро-нічний періодонтит раніше не лікували, і кореневі канали буливідкриті протягом від 3-х місяців до 1 року.

Для дослідження збирали ротову рідину (натще до чисткизубів) в кількості 1 мл, поміщали в стерильну пробірку і доправлялив бактеріологічну лабораторію протягом години.

Мікробіологічне дослідження проводили шляхом бактеріоло-гічного посіву ротової рідини (0,1 мл) на селективні середовища.Ідентифікацію виділених штамів мікроорганізмів здійснювали наоснові морфологічних, культуральних і біохімічних ознак відпо-відно з визначником бактерій Д. Берги.

Результати дослідження мікробного пейзажу ротової рідинипоказали, що не лікований хронічний апікальний періодонтит євогнищем інфікування ротової порожнини і сприяє зміщеннюмікробіоценозу у бік дисбактеріозу, про що свідчить збільшеннязмісту в ротовій рідині таких мікроорганізмів, як Actinomyces,Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobac-terium nucleatum і Porphyromonas endodontalis, а також зменшеннясапрофітної мікрофлори-Lactobacillus, Enterococcus bacillus і Ba-cillus brevis.

Ключові слова: хронічний апікальний періодонтит,мікрофлора порожнини рота.

41


Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На даний час при вирішенні питань діагностики, профілак-тики та лікування стоматологічних захворювань важливемісце відводиться вивченню мікробіоценозу ротової порож-нини, який являє собою сукупність різних таксономічнихгруп мікробів, що населяють порожнину рота, і вступаютьу біохімічні, імунологічні та інші зв’язки з макроорганізмомі один з одним [1-4].

Серед причин, що сприяють розвитку дисбактеріозу впорожнині рота, найбільше значення відіграє поганий доглядза порожниною рота, що дозволяє накопичуватися зубномунальоту. До інших важливих причин належать: зниженняприродної резистентності порожнини рота, незбалансованехарчування, екологічно несприятливі умови життя, профе-сійні шкідливості і, звичайно, нерозумне використання анти-мікробних засобів, особливо антибіотиків [5,6].

Разом з тим недостатньо відомостей про вплив хронічнихінфекційних джерел порожнини рота, в тому числі і мікро-флори кореневих каналів, що зумовили розвиток періодон-титу, на мікробіоценоз порожнини рота і на розвиток іншоїстоматологічної патології, так як досліджень, що прово-дяться в цьому напрямку, дуже мало.

Мета дослідження полягала у вивченні впливу мікро-флори кореневих каналів на мікробіоценоз порожнини ротав осіб з довготривало нелікованим хронічним фібрознимперіодонтитом.

Матеріал і методи дослідженняУ дослідженні взяли участь 27 осіб у віці 18-20 років.Для адекватної оцінки впливу мікрофлори кореневих каналів

на мікробіоценоз порожнини рота були сформовані 3 групи: перша -особи з інтактними зубами (9 чол.); друга - особи з санованимизубами, в тому числі і після лікування хронічного періодонтиту (8чол.); третя - особи з хронічним періодонтитом і відкритимикореневими каналами (10 чол.).

У кожного з обстежених пацієнтів другої і третьої групи булопо одному багатокореневому зубу з хронічним фібрознимперіодонтитом. У другій групі- 16(2), 25, 26, 27, 36(2), 45, 46(2)

зуби; в третій - 16, 26(2), 35, 36(3), 46(2), 47 зуби.В осіб третьої групи хронічний періодонтит раніше не ліку-

вали, і кореневі канали були відкриті від 3-х місяців до 1 року.Для дослідження збирали ротову рідину (натще до чистки

зубів) в кількості 1 мл, поміщали в стерильну пробірку і доправлялив бактеріологічну лабораторію протягом години.

Мікробіологічне дослідження проводили шляхом бактеріоло-гічного посіву ротової рідини (0,1 мл) на селективні середовища.Ідентифікацію виділених штамів мікроорганізмів здійснювали наоснові морфологічних, культуральних і біохімічних ознак відпо-відно з визначником бактерій Д. Берги.

Під час оцінки результатів наших досліджень враховувалисялише мікроорганізми, ріст яких перевищував встановленіпоказники норми «здорової порожнини рота», або мікроорганізми,які, зазвичай, не присутні в порожнині рота, але можуть зу-мовлювати розвиток запального процесу. Особлива увага при-ділялася присутності наступних груп мікроорганізмів: пародон-топатогенним бактеріям: Prevotella intermedia, Porphyromonas gin-givalis, Fusobacterium nucleatum- грамнегативні, строго анаеробніовоїди (пігментоутворюючі бактероїди) і веретеноподібні палички(фузобактеріі); карієсогенним бактеріям: Streptococcus sanguis, Ac-tinomyces naeslundii - грампозитивні мікроаерофільні кислото-продукуючі коки і палички з високим індексом адгезії до емалі;дріжджеподібним грибам: Candida albicans- грампозитивнідріжджоподібні гриби, здатні викликати запальні процеси слизовоїоболонки і тканин пародонту.

Результати дослідження та їх обговоренняРезультати досліджень, представлені в таблиці 1, пока-

зали, що в осіб з інтактними зубами більшість мікроорга-нізмів присутніх у ротовій рідині, належили до постійнихмешканців порожнини рота, і їх вміст не перевищував нор-мальні значення. Однак були присутні і такі мікроорганізми,як стрептокок гемолітичний- і .

Вельми цікавим нам здався факт присутності у 100%осіб з інтактними зубами змісту Bacillus brevis, хоча, яквідомо, вони живуть у ґрунті, у зоні ризосфери рослин. Упорожнині рота вони є факультативними, тобто можуть іс-нувати як в кисневих, так і безкисневих умовах. Дослідження

Таблиця 1. Якісний і кількісний склад мікрофлори ротової рідини у осіб з інтактними зубами, санованими зубами, в тому числі і після лікування хронічного періодонтиту, і з хронічним періодонтитом та відритими кореневими

каналами

1-а група ( інтактні) (n=9) 2-а група (сановані) (n=8) 3-я група (з раніше нелікованим ХП) (n=10) Мікроорганізми

Частота виявлення (%) КУО/мл Частота

виявлення (%) КУО/мл Частота виявлення (%) КУО/мл

Actinomyces 0 0 22.2 106-107 30 106–108 Bacillus brevis 89 109–109 77,8 107-109 20 106–106 Bacteroides Грам негат. 33,3 106–106 66,6 105–106 80 108–109 Candidi albicans 44,4 103–104 55,5 105–107 100 107–108 Enterococcus bacillus 33,3 105–108 22,2 103–105 20 103–103 Дифтерод (грам+ палочка) 44,4 105–105 44,4 103–105 60 106–107 Lactobacillus casei 100 108–109 73,3 108–109 40 105–106 Micrococcus 77,8 106-109 55,5 105–108 60 106–107 Peptostreptococcus micros, 0 0 44,4 105-106 50 106–107 Peptostreptococcus anaerobius 0 0 33,3 104–106 40 104–105 Porphyromonas endodontalis 0 0 0 0 50 105–107 Сарцини 0 0 33,3 104–107 30 107–108 Staphylococcus epidermidis 33,3 105–106 33,3 105–107 40 106–107 Staphylococcus aureus 11 105 22,2 106–107 40 108–109 Streptococus oralis(mitis) 77,8 107-107 44,4 105–107 40 106-107 Str.saprophyticus 77,8 106–106 55,5 106–106 60 105–106 Str. гемол. Грам негат. (стоматококк) 33,3 108–109 44,4 107–108 70 107–109 Str. гемолітичний 55,5 105–109 55,5 109-109 60 109–109 Str. -гемолітичний 33,3 105-106 33,3 107–109 40 107–108 Str. -гемолітичний 22,2 107–108 22,2 106–109 20 106–108 Str. негемолітичний 33,3 109-109 33,3 107–108 30 106–108 Fusobacterium nucleatum 0 0 44,4 107–108 50 107–109 Veilonella 33,3 105–105 22,2 105–107 30 104–106


42

вчених показали, що бактерії Bacillus subtilis (brevis) забез-печують організму можливість підтримувати мікробіоцинозна рівні екологічно природного і відносяться до факторівнеспецифічного захисту.

Гриби Candida albicans, хоча і були присутні більше, ніжу 40% випадків, але кількість висіяних колоній не пере-вищувала нормальних значень.

Слід також зазначити, що в осіб з інтактною порожниноюрота не було виявлено патологічних мікробних асоціацій.

У ротовій рідині пацієнтів 2 -ї групи (із санованою порож-ниною рота) з мікрофлори, здатної, за певних умов і висо-кому вмісті, набути патогенності, були присутні Actinomy-ces- променисті гриби. Також висівали стрептококи гемо-літичні, пептострептококки і фузобактерії. Зменшилася кіль-кість Lactobacillus casei.

У пацієнтів з хронічним періодонтитом і відкритимикореневими каналами (третя група) спостерігалася не тількивисока частота виділення умовно-патогенної бактеріальноїта грибкової флори, а й її кількість. З високою частотоюпоширеності та інтенсивністю росту виявлялися бактероїди,Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius іFusobacterium nucleatum. Виявлена мікрофлора, характернадля кореневого каналу- Porphyromonas endodontalis, яка рідкоприсутня в порожнині рота осіб з інтактними зубами.

Водночас значно рідше зустрічалися мікроорганізми, щовідносяться до сапрофітів, такі як Lactobacillus, Enterococ-cus bacillus і Bacillus brevis.

Таким чином, результати дослідження мікробного пей-зажу ротової рідини показали, що нелікований хронічнийапікальний періодонтит є осередком інфікування ротової по-рожнини і сприяє зсуву мікробіоценозу в сторону дисбакте-ріозу, про що свідчить збільшення вмісту в ротовій рідинітаких мікроорганізмів, як Actinomyces, Peptostreptococcusmicros, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium nuclea-tum і Porphyromonas endodontalis, а також зменшення сапро-фітної мікрофлори- Lactobacillus, Enterococcus bacillus іBacillus brevis.

Висновки1. Довготривало нелікований хронічний періодонтит є

вогнищем інфекції, що сприяє розвитку дисбактеріозу по-рожнини рота.

2. Одночасно з лікуванням хронічного періодонтиту до-цільно провести нормалізацію мікробіоценозу порожнинирота шляхом застосування ротових антисептичних ополіс-кувачів, чому і будуть присвячені подальші дослідження.

Література1. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Сапина Е.В., Рассанов С.П.

Микрофлора полости рта: норма и патология //Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004.- 158 с.

2.Мартынова Е.А., МАкеева И.М., Рожнова Е.В., Полость ртакак локальная экологическая система.//Стоматология.-2008.-№3.-с.68-75.

3.Царёв В.Н., Трефилов А.Г., Клейменова Г.Н., Лёвкин А.В.Пространственно-временная модель формирования биоплёнкиполости рта: взаимосвязь процессов первичной адгезии имикробной колонизации.//Dental forum.-2011.-№5.-с.126-131.

4. Царев В.Н., УшаковР.В., Комарницкий Б. Микробиоценозполости рта //Клиническая стоматология.- 2004.- №1 С.39-41.

5. Jenkinson H., Lamont R. Oral microbial communities in sicknessand in health.//Trands Microbiol.- 2005.- Vol. 13, №12.-Р.589 - 595.

6.. Левицкий А.П. Физиологическая микробная системаполости рта.//Вестник стоматологии.-2007.-№2.-С.6-11.

7. Хоулт Дж., Криг Н., Смит П., Стейли Дж., Уилльямс С.Определитель бактерий Берджи //Издательство Мир, -1997. - 800 с.

Купчак О.И.Микрофлора полости рта у лиц с длительно нелеченным

хроническим апикальным периодонтитомИвано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. Цель исследования состояла в изучении влияния

микрофлоры корневых каналов на микробиоценоз полости рта улиц с длительно нелеченным хр оническим апикальным перио-донтитом.

Материалы и методы исследования. В исследованиях при-няли участие 27 человек в возрасте 18-20 лет.

Для адекватной оценки влияния микрофлоры корневыхканалов на микробиоценоз полости рта были сформированы 3группы: 1-я – лица с интактными зубами (9 чел.); 2-я – лица ссанированными зубами, в том числе и после лечения хроническогопериодонтита (8 чел.); 3-я – лица с хроническим периодонтитоми открытыми корневыми каналами (10 чел.)

У лиц 3-й группы хронический периодонтит ранее не лечили, икорневые каналы были открыты в течение от 3-х месяцев до 1 года.

Микробиологическое исследование ротовой жидкости прово-дили путем бактериологического посева на селективные среды.Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов осуще-ствляли на основании морфологических, культуральных и био-химических признаков в соответствии с определителем бактерийД. Берги.

Результаты исследования микробного пейзажа ротовойжидкости показали, что невылеченный хронический апикальныйпериодонтит является очагом инфицирования ротовой полости испособствует смещению микробиоценоза в сторону дисбакте-риоза, о чем свидетельствует увеличение содержания в ротовойжидкости таких микроорганизмов, как Actinomyces, Peptostrepto-coccus micros, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium nuclea-tum и Porphyromonas endodontalis, а также уменьшениясапрофитной микрофлоры - Lactobacillus, Enterococcus bacillus иBacillus brevis

Ключевые слова: хронический апикальный периодонтит,микрофлора полости рта.

O.І. KupchakMikroflora of the Oral Cavity in Persons with Long Untreated

Chronic Apical PeriodontitisIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

[email protected]. The research objective consisted in studying of influence

of microflora of root channels in oral cavity microflora in persons withlong untreated chronic apical periodontitis.

Materials and methods. The study involved 27 people at the age18-20 years.

In order to adequately assess the impact of the microflora of rootcanals to oral microbiocenosis were formed 3 groups: Group I – patientswith intact teeth (9 persons); Group II – persons with sanitized teeth,including those after treatment of chronic periodontitis (8 persons);Group III – persons with chronic periodontitis and opened root canals(10 persons).

Persons of Group III did not previously treat chronic periodontitis,and the root canals were opened for a period of 3 months to 1 year.

Microbiological study of oral fluid was performed by bacteriologicalseeding on selective medium. Identification of isolated strains wascarried out on the basis of morphological, cultural and biochemicalfeatures in accordance with number of E. Bergey bacteria.

Results of research of a microflora of oral liquid showed that notcured chronic apical periodontitis is the center of infection in the mouthand promotes the shift of microbiocenosis towards dysbacteriosis, thatcan be proved by the increase in the content in oral liquid of suchmicroorganisms as Actinomyces, Peptostreptococcus micros,Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium nucleatum andPorphyromonas endodontalis, and the reduction of saprophytemicroflora - Lactobacillus, Enterococcus bacillus and Bacillus brevis.

Keywords: chronic apical periodontitis, oral cavity microflora.


43


УДК 314.-089,23.004,,312",,,71":001.5.008.5Лабунец О.В., Деньга О.В., Лабунец В.А., Диева Т.В., Лепский В.В., Лепский В.В., Романова Ю.Г.Частота возникновения и анатомо-топографическая характеристика вторичных зубочелюстныханомалий и деформаций у лиц молодого возраста гг. Ивано-Франковска и Тернополя с малымивключенными дефектами зубных рядовГосударственное учреждение “Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины”, г. Одесса

Резюме. Согласно данным ряда отечественных исследователей[1-6] в нашей стране наблюдается достаточно высокая степеньраспространенности малых включенных дефектов зубных рядову лиц молодого возраста. При этом риск возникновения вторичныхзубочелюстных аномалий и деформаций в данном возрасте крайневысок. Вместе с тем, еще недостаточно всесторонне отраженывопросы анатомо-топографического расположения зубов,интенсивности, динамики и прогноза их развития. Изложенное иявилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы исследования. Объектом исследованиябыли вторичные зубочелюстных аномалий и деформаций у лицмолодого возраста с включенными дефектами зубных рядов,вызванные несвоевременным их ортопедическим лечением.Предметом исследования явилась частота возникновения, интен-сивность проявления зубочелюстных аномалий, деформаций ианатомо-топографическая характеристика опорных зубов у лицмолодого возраста с включенными дефектами зубных рядов.

Результаты и обсуждение. Установлена значительная частотавозникновения вторичных зубочелюстных аномалий и дефор-маций у лиц с малыми включенными дефектами зубных рядов –93,7 %. Доведено увеличение интенсивности их проявления с воз-растом, с 1,3 в возрасте 15-19 лет до 1,8 в 25-29 лет. Установлено,что наиболее частым видом смещения опорных зубов являетсямедиальное смещение – 42,6 %, затем комбинированное – 18,6 %,оральное – 16,1 %, вертикальное – 10,9 %, дистальное – 8,6 %,вестибулярное – 3,6 % и поворот вокруг оси – 0,5 %. При этомфеномен Попова-Годона встречается в 37 %, дентоальвеолярнаядеформация зубов с наклоном опорных зубов до 30о составляет47,3 %, а более 30о – 46,8 %. Дентоальвеолярная форма дефор-мации опорных зубов без атрофии костной ткани выявлена у 3,4%и с атрофией – 1,9 %.

Выводы. Результаты проведенных исследований еще разубедительно свидетельствуют о настоятельной медицинской исоциальной необходимости обязательного раннего ортопеди-ческого лечения малых включенных дефектов зубных рядов у лицмолодого возраста, как единственна реально действенная мерапредотвращения возникновения вторичных осложнений, несущихза собой целый каскад дополнительных медицинских, социальныхи экономических ничем не оправданных затрат.

Ключевые слова: лица молодого возраста, малые вклю-ченные дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии идеформации, анатомо-топографическая характеристика.

Постановка проблемы и анализ последних исследований.Согласно данным ряда отечественных исследователей [1-6], в нашей стране наблюдается достаточно высокая степеньраспространенности малых включенных дефектов зубныхрядов у лиц молодого возраста. При этом риск возникно-вения вторичных зубочелюстных аномалий и деформацийв данном возрасте крайне высок [2, 5, 7-11]. Вместе с тем,еще недостаточно всесторонне отражены вопросы анатомо-топографического расположения зубов, интенсивности,динамики и прогноза их развития. Изложенное, собственно,и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы исследованияОбъектом исследования были вторичные зубочелюстных

аномалий и деформаций у лиц молодого возраста с включеннымидефектами зубных рядов, вызванные несвоевременным ихортопедическим лечением.

Предметом исследования явилась частота возникновения,интенсивность проявления зубочелюстных аномалий, деформацийи анатомо-топографическая характеристика опорных зубов у лицмолодого возраста с включенными дефектами зубных рядов.

Материалом исследования служили данные стоматологи-ческих осмотров 211 человек данной возрастной категории насе-ления Ивано-Франковска и Тернополя по обращаемости в

стоматологические учреждения с использованием цифровойпанорамной компьютерной рентгенографии, конкретные пока-затели которых заносились в специально разработанную для этойцели “Диагностическую карту обследования стоматологическогоортопедического (ортодонтического) больного”, предусматриваю-щей отражение всего стоматологического статуса. С целью обес-печения единых методических подходов и критериев оценки кли-нического состояния, была разработана “Памятка для стомато-логов-ортопедов, проводящим стоматологическое углубленное об-следование, согласно которой локализация дефектов твердых тка-ней зубов определялась по Г. Блеку, степень разрушения клиничес-кой коронки по В. А. Клёмину, анатомо-топографическое состоя-ние корней по Ф. Н. Цукановой, повышенная стираемость твердыхтканей зубов по А. Л. Грозовскому, виды смещения зубов поВ.А.Пономаревой, деформация зубов и зубных рядов по В.Ю.Ми-ликевичу, патологическая подвижность по Д. А. Энтину и дефектызубных рядов по Кеннеди. Для дополнительной информации накаждого обследованного заполнялась специальная анкета-опроса.

Выборка, группировка и регистрация материалов осуществ-лялась согласно методическим рекомендациям ВОЗ (12), а опре-деление минимального необходимого числа наблюдений согласно(13). При этом статистическая обработка предусматривала исчис-ление средней арифметической величины полученных результатовисследования.

Результаты исследования и их обсуждениеСогласно полученным результатам настоящего исследо-

вания в табл. 1 представлены данные о частоте возникно-вения зубочелюстных аномалий и деформаций у лиц моло-дого возраста с малыми включенными дефектами зубныхрядов гг. Тернополя и Ивано-Франковска по обращаемостив стоматологические учреждения, с учетом возрастного сос-тава обследованных лиц.

Анализируя представленные в табл. 5 данные, даже глу-боко не вникая в их суть, весьма и весьма заметна крайневысокая частота возникновения вторичных осложненийпосле удаления зубов и, естественно, отсутствии должнойсвоевременной ортопедической помощи. Так, исходя изпредставленных показателей во всех возрастных группах,как среди мужчин и женщин, так и в целом среди даннойкатегории населения, величина распространенности данныхпатологических состояний колеблется от 90,0 % до 93,7 %.При этом, в отдельных возрастных группах достигает прак-тически 100 % у мужчин в возрастной группе 15-19 лет.Касательно тенденций их развития в возрастно-половомаспекте, здесь следует заметить и указать на некоторый не-значительный их рост с возрастом с 90,0% в возрастнойгруппе 15-19 лет, до 94,2 % и 95,5 %, соответственно в воз-растных группах 20-24 и 25-29 лет. Аналогичная ситуацияскладывается и по половому признаку, в части более значи-тельных величин их распространенности у мужчин.

Полученные нами данные крайне негативно характери-

Таблица 1. Частота возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций у лиц молодого возраста с

малыми включенными дефектами зубных рядов гг. Тернополя и Ивано-Франковска, в процентах

Возрастные группы 15-19 лет 20-24 лет 25-29 лет 15-29 лет

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. 100,0 80,0 96,0 92,3 96,3 94,6 97,4 90,0

Всего 90,0 94,2 95,5 93,7


44

зуют состояние стоматологической ортопедической помощилицам молодого возраста.

Ведь основная, временно скрываемая проблема возник-новения вторичных осложнений состоит в том, что после-дующая за этим оттянутая во времени ортопедическая по-мощь практически сплошь будет сопряжена с огромнымитрудностями достижения адекватной, качественной орто-педической помощи, связанной с дополнительной специаль-ной предпротезной подготовкой – это и депульпация опор-ных зубов, их предварительная ортодонтическая подготовка,пародонтологические мероприятия и, даже, специальнаяхирургическая подготовка, т.е. необоснованное несвоевре-менное ортопедическое лечение подобного рода дефектовзубных рядов у данной категории населения влечет за собойдополнительно, помимо медицинских, целый ряд экономи-ческих, финансовых проблем для подобных пациентов, зна-чительно превышающих саму ортопедическую помощь.Спрашивается, кто от этого выиграл, ни пациенты, ни врачи,затратившие на реабилитацию подобных больных абсо-лютно необоснованные дополнительные материальные, фи-нансовые и трудовые ресурсы.

Следуя основной цели данной работы достаточно важноепрактическое значение в предпротезной дополнительнойспециальной подготовке имеют значение данные о коли-честве соответствующих вторичных зубочелюстных дефор-маций, возникающих вследствие удаления зубов, особеннопри их множественном удалении у одного и того же паци-ента, т.е. интенсивность проявления подобных патологичес-ких состояний (табл. 2).

Исходя из приведенных в табл. 2 показателей, в целом,наблюдается постепенное увеличение общего числа вторич-ных зубочелюстных аномалий и деформаций с возрастом,начиная с 1,3 в возрастной группе 15-19 лет и доходя до 1,8подобных патологических состояний в возрасте 25-29 летна одного подобного больного.

Данное положение, по нашему мнению, всецело связано,как с длительностью существования подобного рода де-фектов без соответствующего ортопедического лечения, таки с увеличением их количества и продолжительности с воз-растом. Отмеченное еще раз доказывает необходимостьсвоевременного ортопедического лечения подобных де-фектов в данном возрасте, потому, что, как мы отмечаливыше, необоснованно нерешенная вовремя одна проблема,тянет за собой целый ряд дополнительных проблем.

Что касается данного показателя по половому признаку,то в целом они практически идентичны фиксируясь науровне 1,6 и 1,5 соответственно у мужчин и женщин, хотяповозрастной анализ этих данных свидетельствует о неко-тором их расхождении и судить четко о каких-то тенденцияхих развития в каждой из возрастных групп не представляетсявозможным.

Исходя из наведенного выше и в силу возникшей кли-нической необходимости предпротезной подготовки, какортодонтической, так и терапевтической, а в некоторых слу-чаях и хирургической, важное практическое значение прио-бретают данные о виде смещений опорных зубов, антаго-нистов, степени тяжести их клинического проявления и

состояния, приобретающие решающее значение в выборенаиболее оптимального и, при этом, более рациональногометода лечения и подготовки. Принимая во внимание изло-женное выше, нами в табл. 3 приведены данные об основ-ных наиболее встречаемых в клинической практике видахсмещения опорных зубов в каждой из возрастных групп.

Согласно полученным данным у лиц молодого возрастас малыми включенными дефектами зубных рядов и вто-ричными зубочелюстными дефектами и аномалиями, встре-чаются самые различные виды смещений опорных зубов,количественный состав которых тоже весьма разнообразен.Так, исходя из представленных в табл. 3 показателей, наи-более значительное количество смещений связано с меди-альным сдвигом опорных зубов, который с возрастом толькоувеличивается, начиная с 1,24 на одного подобного больногов возрасте 15-19 лет и заканчивая 1,7 в возрастной группе25-29 лет. Данное сочетание связано в первую очередь сувеличением количества подобных дефектов зубных рядовс возрастом на одного больного и физиологической характе-ристикой жевательного аппарата во время функции жевания.За медиальным смещением, характеризуя частоту появлениясмещений, следуют комбинированные смещения, затеморальные, дистальные и весьма редко встречаются вести-булярные и, особенно, поворот вокруг оси, который в боль-шинстве своем связан с особо длительным периодом суще-ствования дефектов зубных рядов без соответствующегоортопедического лечения.

Приведенные выше данные и, особенно, разнообразиеклинического проявления самых различных смещений опор-ных зубов, свидетельствует о достаточно сложной ортопе-дической подготовке, особенно ортодонтической, связаннойс повторным перемещением опорных зубов в нормальноефизиологическое анатомо-топографическое состояние. Вэтой связи, особенно в плане выбора вида ортодонтическоголечения, важное значение приобретают сведения о про-центном соотношении вида смещений связанных с опти-мальным выбором конструкции подобных аппаратов, пока-затели которого приведены в табл. 4.

В целом, как и с числом смещений на 1 подобного па-циента так и в количественном процентном соотношениивида смещений опорных зубов, наибольшим объемом пред-ставлены медиальные смещения, количество которых вкаждой из возрастных групп превалирует над всеми осталь-ными видами смещений и находятся практически на одномуровне, а именно, соответственно возрастным группам онисоставляют 42,6 %, 39,5 % и 44,9 %, что в целом на всемолодое население составляет 42,6 %. Что касается осталь-ных видов смещений опорных зубов и динамики их развитияв возрастном аспекте, то такие смещения как вертикальные,дистальные, комбинированные и оральные колеблются вприделах 8,6 % – 18,4 %, при этом четкой тенденции ихразвития определить практически невозможно, за исклю-

Таблица 2. Интенсивность возникновения зубочелюстных деформаций и аномалий у лиц молодого возраста с малыми включенными дефектами зубных рядов и

данными патологиями на 1 обследованного гг. Тернополя и Ивано-Франковска

Возрастные группы 15-19 лет 20-24 лет 25-29 лет 15-29 лет

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. 1,5 1,1 1,3 1,7 1,9 1,7 1,6 1,5

Всего 1,3 1,5 1,8 1,6

Таблица 3. Виды и количество смещенных зубов при вторичных зубочелюстных аномалиях и деформациях у

лиц молодого возраста с малыми включенными дефектами зубных рядов и подобными патологическими

состояниями гг. Тернополя и Ивано-Франковска на 1 обследованного

Возрастные группы Виды смещения зубов 15-19 лет 20-24

года 25-29 лет 15-29 лет

Вертикальное 0,35 0,33 0,36 0,35 Медиальное 1,24 1,29 1,7 1,5 Дистальное 0,29 0,48 0,28 0,3 Оральное 0,35 0,48 0,7 0,56 Вестибулярное 0,12 0,17 0,13 0,14 Поворот вокруг оси 0 0,04 0 0,02 Комбинированное 0,53 0,67 0,66 0,63

45


чением орального вида смещений, где наблюдается неко-торое их увеличение с возрастом с 12,3 % в возрастной груп-пе 15-19 лет, до 14,6 % и 18,2 % в возрасте 20-24 и 25-29лет. С нашей точки зрения это объясняется, прежде всего,длительностью существования подобных дефектов и от-сутствием протезирования.

В целом характеризуя количественный состав смещенийопорных зубов, необходимо указать и рекомендовать врачам-стоматологам ортопедам обратить внимание на преиму-щественное наличие у данного рода пациентов медиальныхсмещений в целях предусмотрения в ортодонтических аппа-ратах соответствующих конструктивных решений.

Характеризуя виды смещений опорных зубов у лиц мо-лодого возраста с малыми включенными дефектами зубныхрядов, невозможно не коснуться весьма характерного дляданного рода пациентов смещения, как смещение и дефор-мация зубов антагонистов по отношению к подобнымдефектам называемые феноменом Попова-Годона. Согласнополученным нами данным среди 205 дефектов зубных рядовс аномалиями и деформациями у лиц молодого возраста, в46 случаях встречается данный феномен, что в перерасчетена 1 дефект составляет 0,22 случая, или на 1 обследованногос подобным патологическим состоянием зубов-антагонис-тов (126 человек), он составил 0,37, что соответствует 37 %случаев среди подобного рода больных.

Что касается непосредственно тяжести проявлениядеформаций зубов и зубных рядов, особенно дентальныхсмещений, их горизонтальных и вертикальных смещений,важнейшее значение приобретают познания, особенно, огоризонтальных деформациях опорных зубов с наклономболее 30, так как при этой форме, очень тяжелой формедентальной деформации стоит вопрос о необходимостипредварительной депульпации подобных смещенных зубов,так как достичь полноценной качественной реабилитацииподобных больных без этого практически невозможно. При-нимая во внимание данное положение, нами установлено,что из всех дефектов зубных рядов с аномалиями и деформа-циями (205 дефектов), горизонтальный наклон более 30опорных зубов встречается в 96 дефектах, что составляет46,8 %, а до 30 – в 97 дефектах или 47,3 % зубов, т.е. вслучаях опять-таки несвоевременного ортопедическоголечения, потенциально возможных, через определенный,достаточно недлительный период времени, учитываявозраст обследованных лиц и их резкую предрасположен-ность к активному образованию деформаций, быть с нак-лоном более 30, т.е., к сожалению, опять-таки подлежащихк вынужденной их депульпации с последующиминепредвиденными последствиями.

Что касается возрастного аспекта их возникновения ипроявления, то согласно полученным данным в возрасте 15-19 лет, нами на 23 дефекта зафиксировано 14 случаевопорных зубов с наклоном до 30 и 5 зубов с наклоном более30, что соответственно составило 60,9 % и 21,7 %.

В возрастной группе 20-24 года в 74 дефектах быловыявлено 29 случаев с наклоном опорных зубов до 30 и 37случаев - более 30 или соответственно 39,2 % и 50,0 %.

И наконец, в возрасте 25-29 лет, среди 108 дефектов быливыявлены смещения 54 опорных зубов до 30 и смещения54 опорных зубов более 30, что соответственно составило50,0 % и 50,0 %.

Что касается такой формы деформаций как дентоальвео-лярная, то говорить, а тем более утверждать статистическине представляется возможным, так как подобное патоло-гическое состояние опорных зубов и альвеолярного от-ростка встречается в основном в более среднем возрасте исвязано в основном с длительностью существования по-добных дефектов и, естественно, с длительностью их фор-мирования, как таковых. Так, в нашем случае, согласно полу-ченным данным, в молодом возрасте, нами зафиксированобыло лишь 7 случаев подобных зубочелюстных деформацийбез атрофии костной ткани 1-й степени на 205 дефектовзубных рядов с аномалиями и деформациями, что составило3,4 % и только 4 случая с атрофией костной ткани – 1,9 %.Полученные данные вполне понятны, учитывая возраст об-следованных и естественно небольшой период существо-вания самих дефектов зубных рядов со дня удаления зубов,так как подобные, весьма сложные клинические дефор-мации опорных зубов и альвеолярной кости, прежде всегосвязаны с самой продолжительностью существования ипротяженностью дефектов зубных рядов.

Анализируя полученные нами данные стоматоло-гических осмотров лиц молодого возраста гг. Тернополя иИвано-Франковска, возможно заключить, что:

1. Установлена значительная частота возникновениявторичных зубо-челюстных аномалий и деформаций у лицмолодого возраста с малыми включенными дефектамизубных рядов, которая, в целом, составила 93,7 %. При этом,в возрастном аспекте величина ее колеблется от 90,0 % ввозрастной группе 15-19 лет до 95,5 % в группе 25-29 лет.

2. Доведено увеличение показателя интенсивностивозникновения зубочелюстных аномалий и деформаций улиц с подобными дефектами с возрастом, который колеб-лется от 1,3 в возрасте 15-19 лет до 1,8 в возрастной группе25-29 лет и, в целом, среди данной категории обследованныхсоставляет 1,6.

3. Установлено, что наиболее частым видом смещенияопорных зубов у лиц молодого возраста с малыми включен-ными дефектами зубных рядов, является медиальноесмещение, которое, в целом, составляет 42,6 %, затем комби-нированные – 18,4 %, оральные – 16,1 %, вертикальные –10,9 %, дистальные – 8,6 %, вестибулярные – 3,6 % и поворотвокруг оси встречается всего в 0,5 % подобных пациентов.При этом, выявить какие-либо четкие закономерности ихразвития в возрастном аспекте не представляется воз-можным.

4. Исходя из полученных данных, феномен Попова-Го-дона у лиц с малыми включенными дефектами зубных рядови зубочелюстными деформациями составляет 37,0 %.

5. Доведено, что, в целом, дентоальвеолярная деформа-ция зубов с наклоном до 30 составляет 47,3%, а более 30 –46,8 %.

При этом дентоальвеолярная форма деформацииопорных зубов без атрофии костной ткани составляет 3,4%и с атрофией костной ткани – 1,9 %.

Результаты проведенных исследований еще раз убе-дительно свидетельствуют о настоятельной медицинской исоциальной необходимости обязательного раннего ортопе-дического лечения малых включенных дефектов зубныхрядов у лиц молодого возраста, как единственна реальнодейственная мера предотвращения возникновения вто-ричных осложнений, несущих за собой целый каскад допол-нительных медицинских, социальных и экономическихничем не оправданных затрат.

Таблица 4. Процентное распределение структуры смещения зубов у лиц молодого возраста с малыми

включенными дефектами зубных рядов и зубочелюстными аномалиями

гг. Тернополя и Ивано-Франковска Возрастные группы Виды смещения

зубов (в процентах) 15-19 лет 20-24 года

25-29 лет 15-29 лет

Вертикальное 12,3 10,2 9,3 10,9 Медиальное 42,6 39,5 44,9 42,6 Дистальное 10,2 10,2 7,2 8,6 Оральное 12,3 14,6 18.2 16,1 Вестибулярное 4,1 3,8 3,4 3.6 Поворот вокруг оси 0 1,3 0 0,5 Комбинированное 18,4 20,4 17,0 18.4


46

Литература1. Заблоцький Я.В. Поширеність та структура дефектів зубних

рядів у населення м. Львова та Львівської області / Я.В.Заблоцький. Н.М. Дидик // Вісник стоматології. – 2005. – № 4. –С. 77-87.

2. Мунтян Л.М. Частота виникнення, поширеність вториннихчасткових адентій та зубощелепних деформацій у осіб молодоговіку / Л.М. Мунтян, А.М. Юр // Український стоматологічнийальманах. – 2010. – № 5. – С. 25-26.

3. Макєєв В. Ф. Частота дефектів зубів та зубних рядів у підлітків13-17 років залежно від віку / В. Ф. Макєєв, Г. Б. Мартінюк //Український стоматологічний альманах. – 2012. № 4. – С. 106-110.

4. Лабунец В. А. Повозрастной характер распространенностидефектов зубных рядов и дефектов коронковой части зубов,требующих ортопедического лечения у лиц молодого возраста /В. А. Лабунец, Т. В. Диева, О. В. Лабунец // Одеський медичнийжурнал. – 2012. № 4(132). – С. 47-50.

5. Распространенность, интенсивность, структура, тенденцииразвития малых включенных дефектов зубных рядов у лиц молодоговозраста и их осложнений / В. А. Лабунец, Т.В. Диева, Е.И. Семенов[и др.] // Вісник стоматології. – 2013. № 1. – С. 93-100.

6. Динамика развития стоматологической ортопедическойзаболеваемости у лиц молодого возраста во временном аспекте /В. А. Лабунец, Т.В. Диева, М.С. Куликов [и др.] // Вісникстоматології. – 2013. №1. – С. 186-187.

7. Ожоган З. Р. Особливості клінічної картини у осіб молодоговіку із малими дефектами зубних рядів / З. Р. Ожоган, Л. П.Вдовенко // Дентальні технології. – 206. № 3-6. – C 19-21.

8. Криштаб С.И. Механизм образования зубочелюстныхдеформаций после частичной потери зубов / С.И. Криштаб, А.И.Довбенко // Стоматология. – 1984. – № 5. – С. 60-61.

9. Король М.Д. Частота возникновения вторичных деформацийзубных рядов / М.Д. Король // Вісник стоматології. – 1998. – № 4.– С. 75-77.

10. Почтарев А.А. Частота деформаций зубного ряда послеудаления зубов / А.А. Почтарев // Проблемы ортопедическойстоматологии. – К., 1966. – Вып. 1. – С. 89-92.

11. Король М.Д. Вторинні деформації зубних рядів / КорольМ.Д. – Полтава: Астрея. 2003. – 104 с.

12. Эпидемиология. Этиология и профилактика болезней паро-донта / Доклад научной группы ВОЗ. – Женева. ВОЗ, 1980. – 66 с.

13. Стоматологические обследования. Основные методы. –Женева. ВОЗ, 1989. – 67 с.

УДК 616.716.1/.4-007:616.314-76/.77Левандовський Р.А.Визначення оклюзійних співвідношень у пацієнтів зі складною щелепно-лицевою патологією прикористуванні різними типами знімної ортопедичної апаратури за допомогою апаратно-програмногокомплексу “T-SCAN III” (США)Буковинський державний медичний університет, м. ЧернівціПриватна стоматологічна клініка доктора. Р.Левандовського, м. Коломия

Резюме. Проаналізовані оклюзійні співвідношення у пацієнтівзі складною щелепно-лицевою патологією при користуванні пов-ними знімними, покривними протезами та резекційною апарату-рою за допомогою апаратно-програмованого комплексу «T-SCAN-III (США). При аналізі траєкторії сумарного вектору оклюзійнихнавантажень у пацієнтів з повними знімними протезами виявленозначні відхилення від центру та відсутність стабільних оклюзійнихконтактів під час змикання зубних рядів. У пацієнтів з покривнимипротезами виявлено практично ідеальну збалансованість оклюзіїу момент максимального міжгорбкового стискання. Для хворих з

резекційною апаратурою з піднебінним шарнірним кріпленнямхарактерні хороші показники збалансованості оклюзії в моментмаксимального міжгорбкового стискання. Сумарний вектор оклю-зійного навантаження під час оклюзії відхилявся від центру, щопов’язано із конструктивними особливостями данного видупротезування, з часом оклюзії та дезоклюзії в межах норми.

Ключові слова: апаратно-програмний комплекс “T-Scan III”,оклюзійні співвідносини, ортопедична реабілітація, покривніпротези, резекційна апаратура, складна щелепно-лицевапатологія.

O.V. Labunets, O.V. Denha, V.A. Labunets, T.V. Dieva , V.V. Lepskii,V.V. Lepskii, Yu.H. Romanova

The Incidence and Anatomic-and-Topographical Characteristicsof the Secondary Dentition Anomalies and Deformities in Young Personsof Ivano-Frankivsk and Ternopil with Small Defects of the Dentition

Institute of Dentistry of the National Academy of Medical Sciencesof Ukraine

Abstract. According to a number of domestic researchers [1-6], inour country, there is a fairly high prevalence of small defects of thedentition in young persons. The risk of secondary dentition anomaliesand deformations in this age is extremely high. At the same time, theissues of anatomical and topographical dentition, intensity, dynamicsand prediction of their development are not yet fully reflected. Theforegoing and was the objective of this study. Materials and methods.The object of the study was the secondary dentition anomalies anddeformities in young persons with the included dentition defects causedtheir untimely orthopedic treatment. The subject of the study was thefrequency of occurrence, intensity of manifesting of dentoalveolaranomalies, deformities and anatomical and topographical characteristicsof the abutment teeth in young persons with defects of the dentition.Results and discussion. There was established significant incidenceof secondary dentoalveolar anomalies and deformities in patients withsmall defects of the dentition – 93.7%. There was proved the increasedintensity of their manifestation with age, from 1.3 in the 15-19 agegroup to 1.8 in 25-29 years. It was found that the most frequent type ofabutment displacement was medial displacement – 42.6%, followedby the combined – 18.6%, oral – 16.1%, vertical – 10.9%, distal –8.6%, vestibular – 3.6%, and rotation around the axis – 0.5%. Duringthis the phenomenon of Popov-Godon occurred in 37%, deformationof dentoalveolar teeth with a slope of abutment teeth to 30о was 47.3%,and more than 30° was 46.8%. Dentoalveolar shape deformation ofthe abutment teeth without bone atrophy was detected in 3.4% andwith atrophy in 1.9%. Conclusions. The results of these studies onceagain strongly suggest the urgent medical and social the necessity ofobligatory early orthopedic treatment of small defects of the dentitionin young persons, as the only really effective measure to prevent theappearance of secondary complications carrying the whole cascade ofother unwarranted medical, social and economic costs.

Keywords: young persons, included small defects of dentition,dentoalveolar anomalies and deformations, anatomical andtopographical characteristics.

Поступила 05.05.2014 года.

47


Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Дослідженням оклюзії у ортопедичній стоматології приді-лялося достатньо часу, але їх ефективність була низька. Томудля досягнення повноцінної ортопедичної реабілітаціїзалишається актуальним визначення рівномірного розподілужувального навантаження при користуванні різнимиконструкціями зубних протезів [1,3,4]. Одним із сучаснихметодів дослідження оклюзійних співвідношень є дослід-ження хворих за допомогою апаратно-програмного комп-лексу “T-Scan III” [6]. Цей апарат являє собою високоточнийприлад з можливістю підключення його до комп’ютера длядослідження оклюзійних співвідношень зубних рядів. Пере-вагою цього приладу є можливість проаналізувати дані без-посередньо біля крісла хворого, використовуючи можли-вості телемедицини, та внести корективи в лікування [2,5].

Мета нашого дослідження - проаналізувати особливос-ті оклюзійних співвідношень у пацієнтів з різними типамищелепно-лицевої ортопедичної апаратури за допомогоюапарату “T-Scan III” (США).

Матеріал і методи дослідженняДля дослідження оклюзійних співвідношень використовували

апарат “T-Scan III” (США), який являє собою спеціальний сенсор,що реагує на стиск та під’єднаний до комп’ютера. При визначенніоклюзійних контактів зубних рядів пацієнт прикушує спеціальнийдатчик, який реагує на тиск зубів. Інформація з сенсора передаєтьсяу спеціальну програму, що аналізує отримані дані та дозволяєоцінювати наступні параметри оклюзії: розташування першогоконтакту, послідовність виникнення контактів до моменту макси-мального міжгорбкового контакту, час оклюзії та дезоклюзії, до-слідити як центральну оклюзію (ЦО), так і будь-які латеротрузії(ЛТ), протрузію (ПТ), відносне навантаження на кожний зуб, роз-поділ навантаження між правою та лівою сторонами щелеп тощо.Особливістю цього методу є кількісна оцінка оклюзії. Перевагоюйого є те, що отримані дані зберігаються в програмі, у виглядівідеозаписів, з можливістю неодноразового перегляду та подаль-шого аналізу.

Для дослідження оклюзійних співвідносин були виділенічотири групи дослідження. До першої групи віднесені хворізапротезовані резекційною апаратурою (троє жінок та двоє чоло-віків віком від 30 до 67 років), до другої - хворі з покривнимипротезами на імплантатах (13 жінок та 8 чоловіків віком від 43 до74 років). В якості першої контрольної групи взято пацієнтів зінтактними зубними рядами (9 жінок та 6 чоловіків віком від 18до 29 років), до другої – пацієнти з повними знімними протезами(10 жінок та 3 чоловіків віком від 34 до 68 років).

Результати дослідження та їх обговоренняТак, в результаті дослідження оклюзійних співвідношень

в положенні ЦО, лівої та правої ЛТ, ПТ за допомогою пре-цензійного комп’ютерного аналізу оклюзії “T-Scan III буловстановлено наступне.

Для пацієнтів першої контрольної групи (з інтактнимизубними рядами) була характерна добра збалансованістьоклюзії – на рівні 50%-50%, час змикання та час розмикання,кількість та інтенсивність контактів рівномірною з обох сто-рін щелеп, в деяких випадках спостерігались супраконтактив бічних ділянках (рис. 1).

В той же час ці пацієнти не пред’являли скарг оклюзій-ного характеру. На нашу думку, виникнення цих супра-контактів було викликане фізіологічними змінами зубоще-лепного апарату.

Важливою ознакою нормального функціонування зубо-щелепного апарату є рівномірне змикання зубних рядів, зодночасним контактом усіх груп зубів.

При цьому час оклюзії у пацієнтів першої контрольноїгрупи не перевищував 0.17 с, час дезоклюзії – 0.2 с. Ці показ-ники є важливі для правильного та узгодженого функціону-вання жувальних м’язів, про що свідчить лінійний графікоклюзійних сил (рис. 2).

Також, слід зауважити, що сумарний вектор оклюзійногонавантаження не виходив за межі норми, знаходячись на

проекції піднебінного шва.Під час функціональних рухів нижньої щелепи у біль-

шості випадків спостерігали іклове ведення, в окремихвипадках – групова направляюча, ПТ вільна, без перешкод(рис. 3).

При аналізі траєкторії сумарного вектору оклюзійнихнавантажень у пацієнтів другої контрольної групи (з пов-ними знімними протезами) можна звернути увагу на значнівідхилення від центру та відсутність стабільних оклюзійнихконтактів під час змикання зубних рядів. В середньому, упацієнтів з повними знімними протезами ці показникистановили 0.34 с та 0.47 с відповідно.

Характерним для даної групи пацієнтів було виникненняперших контактів у ділянці фронтальних зубів, але під часподальшого змикання контакти зміщувались на бічні зубита в момент максимального міжгорбкового змикання сумар-ий вектор оклюзійного навантаження знаходився в ділянцісередини шва верхньої щелепи (рис 4). Значні коливаннявикликані піддатливістю слизової оболонки та нестійкоюфіксацією протезів (рис5).

Проводячи порівняльну оцінку пацієнтів першої кон-трольної групи з першою групою дослідження (пацієнтів зрезекційною апаратурою з піднебінним шарнірним кріп-ленням), хочемо зауважити, що для даної групи було харак-терне виникнення первинних контактів на боці резекції, щопов’язано з «провисанням» частини знімного протезу, алепід час зміщення щелепи в ЦО більше навантаження ви-никало на боці з незнімною частиною конструкції (рис. 6).

Для даної групи хворих характерним є хороші показникизбалансованості оклюзії в момент максимального міжгорб-кового стискання. Сумарний вектор оклюзійного наванта-ження мав відхилення від центру під час оклюзії, що по-в’язано з конструктивними особливостями данного видулікування. Так, час оклюзії та дезоклюзії був на високомурівні та досягав показників 0.2 с та 0.23 с відповідно.

Як видно з лінійного графіку оклюзійного навантаження,у пацієнтів цієї групи були значні коливання сили жувальнихм’язів (рис. 7), що пов’язано з об’ємними хірургічними втру-чаннями.

Високе відновлювання функції даним видом протезу-вання підтвердилось після проведення дослідження у ди-намічних оклюзіях. ПТ у цієї групи пацієнтів, як правило,відбувалась без утруднень, ліва та права ЛТ - по типу гру-пової направляючої (рис. 8).

Відновлення функції жування ми оцінювали наступнимчином: на знімний протез в ділянці премоляра резеційованоїсторони нашаровували грудочку світлополімеризуючогокомпозиту діаметром 2,5 мм. Пацієнту пропонували прику-сити комп’ютерний сенсор у положенні центальної оклюзії.Отримана оклюдограма представлена на рис. 9.

Привертає увагу значне підвищення сили оклюзійногоконтакту в ділянці нашарованого полімеру. Отримані данісвідчать про високу функціональну ефективність даної кон-струкції протезу. Результати оклюзійних співвідношень у па-цієнтів з резекційною апаратурою з шарнірним піднебіннимкріпленням наближалися до інтактного зубного ряду і пооклюзії та дезоклюзії відрізнялися на 0,03 с.

При порівнянні другої контрольної групи (повних знім-них протезів) із пацієнтами другої групи дослідження (по-кривні протези) було встановлено наступне. Конструк-тивною особливістю покривних протезів була фіксація наальвеолярному гребні на встановлених імплантатах задопомогою балкової системи фіксації. У пацієнтів з покрив-ними протезами звертаємо увагу на практично ідеальну зба-лансованість оклюзії у момент максимального міжгорб-кового стискання (рис. 10).

При цьому перше суттєве навантаження припадало наділянку з імплантатами, а вже пізніше – на штучні зуби жу-вальної групи, які при стисканні отримували суттєве наван-таження. Сумарний вектор оклюзійного навантаження зна-


48

Рис. 1 Комп’ютерна оклюдограма пацієнта контрольної групи. Спостерігаються супраконтакти в бічних ділянках щелепи

Рис. 2 Лінійний графік оклюзійних сил пацієнтів з інтактними зубними рядами

Рис. 3 Протрузія, ліва та права латеротрузії пацієнта з інтактними зубними рядами

Рис. 4 Максимальне міжгорбкове стискання у пацієнтів з повними знімними протезами

49


Рис. 5 Лінійний графік оклюзійної сили у пацієнтів з повними знімними протезами

Рис. 6. Центральна оклюзія у пацієнтів з резекційноюшарнірною аппаратурою

Рис. 7. Лінійний графік оклюзійної сили у пацієнтів зшарнірною резекційною апаратурою

Рис. 8 Протрузія, ліва та права латеротрузії у пацієнтів з резекційною аппаратурою з шарнірним кріпленням


50

Рис. 9 Комп’ютерна оклюдограма пацієнта з резекційною апаратурою з піднебінним шарнірним кріпленням без- та згрудочкою полімеру в ділянці 14 зуба

Рис. 10. Оклюдограма пацієнта з покривними протезами Рис. 11 Лінійній графік жувальної сили під час проведеннядослідження у пацієнтів з покривними протезами

Рис. 12 Протрузія, права та ліва латеротрузії у пацієнтів з покривними протезами

51


ходився практично по центру піднебінного шва. Лінійнийграфік жувального навантаження свідчить про незначнийдисбаланс під час стискання, який не перевищував 10%. Часоклюзії та дезоклюзії у пацієнтів даної групи був у межахфізіологічних норм та становив 0.19 с. та 0.27 с. відповідно(рис. 11).

Це стало можливим завдяки механічній фіксації знімногопротезу на протезному ложі. Відсутність значних коливаньжувальної сили під час стискання свідчить про високу від-новлювальну властивість даної конструкції протезів. Завдякимеханічній фіксації пацієнти показували хороші результатипід час латеротрузійних рухів. Так, ПТ відбувалася без пере-шкод у бічних ділянках, при лівій та правій ЛТ у більшостівипадків спостерігалися контакти по типу іклового ведення(рис. 12).

В той же час, спостерігали хороші показники часу оклю-зії та дезоклюзії на відміну від пацієнтів, які користувалисяповними знімними протезами, де оклюзія становила 0,15 с,а дезоклюзія - 0,2 с. Показники оклюзії та дезоклюзії прикористуванні покривними протезами також наближувалисядо оклюзійних співвідношень у пацієнтів з інтактним зубнимрядом. Що свідчить про функціональність запропонованоїконструкції покривного протезу.

Висновки1. У пацієнтів першої контрольної групи (з інтактними

зубними рядами) виявлена добра збалансованість оклюзії –на рівні 50% - 50%, час змикання та час розмикання, кіль-кість та інтенсивність контактів рівномірна з обох сторінщелеп, в деяких випадках спостерігались супраконтакти вбічних ділянках.

2. Для хворих з резекційною апаратурою з піднебіннимшарнірним кріпленням характерні хороші показники зба-лансованості оклюзії в момент максимального міжгорб-кового стискання. Сумарний вектор оклюзійного наванта-ження під час оклюзії відхилявся від центру, що пов’язано зконструктивними особливостями данного виду протезу-вання. Час оклюзії та дезоклюзії в межах норми.

3. У пацієнтів з покривними протезами виявлено прак-тично ідеальну збалансованість оклюзії у момент макси-мального міжгорбкового стискання. Перше суттєве наванта-ження припадало на ділянку з імплантами, а потім – наштучні зуби жувальної групи. Сумарний вектор оклюзійногонавантаження знаходився практично по центру піднебінногошва.

4. При аналізі траєкторії сумарного вектору оклюзійнихнавантажень у пацієнтів з повними знімними протезамивиявлено значні відхилення від центру та відсутність стабіль-них оклюзійних контактів під час змикання зубних рядів.Перші контакти виникали у ділянці фронтальних зубів, зізміщенням до бічних, а в момент максимального міжгорб-кового змикання сумарний вектор оклюзійного навантажен-

ня переміщувався в ділянку середини шва верхньої щелепи.Через недостатню фіксацію протезів на протезному ложіспостерігалося підвищення часу оклюзії та дезоклюзії.

Література1. Kerstein R.B. Definitive Occlusal Therapy Using the T-Scan

III. Appendix 1 in “Clinical Cases in Restorative and ReconstructiveDentistry”. / R.B. Kerstein Tarantola GJ; 2010. Wiley Blackwell, Hobo-ken NJ. – P. 391-431. (ISBN: 978-0-8138-1564-0).

2. Kerstein R.B. Force reproduction analysis of two recording sen-sors of a computerized occlusal analysis system / Kerstein R.B., LoweM., Harty M., Radke J. A //Journal of Craniomandibular Practice, Jan-uary 2006. – Vol. 24 (1) - P.15-24.

3. Kerstein R.B., Radke J. The effect of Disclusion Time Reduc-tion on maximal clench muscle activity level / R.B Kerstein., J. Radke.- Cranio 2006: - Vol.24 (3). – P. 156-165.

4. Koos Bernard. Precision of an Instrumentation-based Methodof Analyzing Occlusion and its Resulting Distribution of Forces in theDental Arch / Bernard Koos //Journal of Orofacial Orthopedics.- 2010.- No. 6, P. 1- 8.

5. Normal occlusion study: using T-Scan III occlusal analysis sys-tem [/Ma F.F., Hu X.L., Li J.H., Lin Y. ]. Zhonghua Kou Qiang Yi XueZa Zhi. - 2013 Jun. – Vol.48(6). P.363-367. Chinese. PubMed PMID:24120007.

6. Throckmorton G. S. Calibration of T-Scan sensors for record-ing bite forces in denture patients / G. S. Throckmorton, J. Rasmussen,R. Caloss. - 2009 //Journal of Oral Rehabilitation. – Vol. 36. – P. 636–643. doi: 10.1111/j.1365-2842.2009.01978.x

R.A. LevandovskyiDetermining Occlusal Relationships in Patients with Complex

Maxillofacial Pathology when Using Different Types of RemovableOrthopedic Appliances with the Help of the Diagnostic Device “T-SCAN III” (USA)

Department of Orthopedic Dentistry, BSMU, Chernivtsi, UkrainePrivate Dentistry Clinic of Dr. R. Levandovskyi, Kolomyia, Ivano-

Frankivsk oblast, UkraineAbstract. There have been analyzed the occlusal relationships in

patients with complex maxillofacial pathology when using completeremovable, covering dentures and resection apparatus with the help ofthe diagnostic device “T-SCAN III” (USA). When analyzing thetrajectory of the total vector of occlusal loads in patients with completeremovable dentures were revealed significant deviations from the centreand the absence of stable occlusal contacts during closure of dentitions.In patients with covering dentures were found almost perfect balanceof occlusion at the time of maximum intertubercular compression. Forpatients with resection apparatus with palatal hinging were peculiargood indices of occlusion balance at the time of maximumintertubercular compression. Total vector of occlusal load duringocclusion deviated from the centre, which is connected with theconstructive peculiarities of the given type of prostheses, with the timeof occlusion and desocclusion within the normal ranges.

Keywords: diagnostic device “T-Scan III”, occlusal relationships,orthopedic rehabilitation, covering dentures, resection apparatus,complex maxillofacial pathology.



52

УДК 616.61-006.6-031.86-08-037Литвинець Є.А.2, Добровольський В.А.1, Білик І.В.2, Строй О.О.3, Білоруський Р.О.3Цінність сумарного балу R.E.N.A.L. у виборі методу лікування малих ниркових новоутворень1 Хмельницька обласна клінічна лікарня2 Івано-Франківський національний медичний університет3 Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Резюме. У зв’язку з широким застосуванням ультразвуковоїдіагностики останнім часом суттєво зросла частка випадково ви-явлених малих ниркових новоутворень (small renal masses, SRM).Вибір методу лікування у хворих з SRM залежить від анатомічниххарактеристик новоутворення, а саме від розміру та локалізації унирці. На сьогодні у світі існує три стандартизовані системи, щодозволяють охарактеризувати ці параметри. Метою нашого дослід-ження було встановлення цінності системи R.E.N.A.L. у сферіпрогнозування ускладнень внаслідок органозберігаючих втручаньта під час вибору методу лікування хворих з SRM. Нами вста-новлено, що сумарний бал за шкалою R.E.N.A.L. корелює з час-тотою ускладнень внаслідок хірургічного лікування малих нирко-вих новоутворень, проте не дозволяє чітко стратифікувати хворих,які можуть бути кандидатами на органозберігаюче втручання чинефректомію. Таким чином, існує запит на створення універ-сальної шкали, що дозволяє чітко визначити метод лікування хво-рих з SRM.

Ключові слова: малі ниркові новоутворення, шкалаR.E.N.A.L., органозберігаючі операції, нефректомія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Враховуючи широке розповсюдження сучасних методівдіагностики, кількість випадково виявлених пухлин ниркиневеликих розмірів зростає. Проблема лікувальної тактикиу хворих з малими нирковими новоутвореннями (small re-nal masses, SRM) є актуальним питанням сьогодення з оглядуна розповсюдженість цієї патології у структурі урологічнихзахворювань [1, 7]. Органозберігаючі втручання (nephron-sparing surgery, NSS) є методом вибору у лікуванні даноїпатології [4]. Однак, технічно провести резекцію нирки безускладнень не завжди можливо. Більше того, за несприят-ливої локалізації новоутворення у нирці в ряді випадків тех-нічно неможливо зберегти анатомічно функціонуючийорган. З метою прогнозування ускладнень NSS віднедавназастосовуються декілька методик, однією з яких є обчис-лення сумарного балу R.E.N.A.L. (R.E.N.A.L. score). Класи-фікаційна система R.E.N.A.L. була запропонована у 2009 р.Kutikov A. та співавторами [3]. Ця методика дозволяє оцінитианатомічні особливості пухлини з урахуванням її локалізаціїв нирці та представляє собою стандартизовану систему оцін-ки розмірів пухлини, характеру її росту, взаємовідношенняіз нирковим синусом та чашково-мисковою системою заданими комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резо-

нансної томографії (МРТ).Метою нашого дослідження було встановлення прог-

ностичної цінності сумарного балу R.E.N.A.L. у визначенніризику ускладнень внаслідок органозберігаючих втручаньна нирках з приводу SRM та виборі методу лікування цієїпатології між NSS та нефректомією.

Матеріал і методи дослідженняЗгідно із застосованою нами методикою R.E.N.A.L., нирка

умовно розділяється на частини верхньою (1) та нижньою (2)межами синуса, існує ще одна умовна осьова лінія (3), яказнаходиться по центру між цими межами (Рис.1).

Кожній анатомічній характеристиці присвоювався певний балвід 1 до 3, окрім параметру R. (radius), який, з огляду на розміриSRM, що не перевищують 4,0см, був у всіх випадках однаковимта становив 1 бал. Згодом усі бали підсумовувались та обчислю-вався сумарний бал за шкалою R.E.N.A.L. Після цього встановлю-валась залежність між сумарним балом R.E.N.A.L. та наявністюускладнень внаслідок резекцій нирок. Також було проаналізованозначення сумарного балу R.E.N.A.L. у хворих з SRM, яким не вда-лось виконати органозберігаючі втручання з причини неможли-вості анатомічної реконструкції органа внаслідок несприятливоїлокалізації пухлин.

Хворих було розподілено на 3 групи: група 1 – хворі, у якихбули відсутні ускладнення внаслідок органозберігаючих втручань,n= 39; група 2 – хворі, у яких відзначались різноманітні усклад-нення, n= 32 та група 3 – хворі, яким проводились нефректомії зпричини технічної неможливості проведення органозберігаючихвтручань, n= 35. Ми порівнювали значення сумарного балуR.E.N.A.L. у кожній групі.

Результати дослідження та їх обговоренняПісля аналізу окремих балів та сумарного балу

R.E.N.A.L. у кожній групі досліджуваних було отриманонаступні результати, систематизовані у таблиці 1.

Як видно із наведеної таблиці 1, існує стійкий взаємо-зв’язок між анатомічними характеристиками пухлин, щохарактеризуються умовними балами, сумарним балом

Рис. 1. Умовний розподіл нирки на зони уявними лініями(зображені пунктиром) за шкалою R.E.N.A.L

Таблиця 1. Взаємозв’язок між сумарним балом R.E.N.A.L., анатомічними характеристиками пухлин та обраним

методом лікування Групи резекції нирки Показник,

бали. Без усклад-нень, n= 39

З ускладнен-нями n= 32

Група не-фректомії,

n= 35 р

R.E.N.A.L. score

4,8 ± 0,8 7,6 ± 0,7 8,3 ± 1,2 <0,05

R 1 39 32 35 >0,05 Е 1

2 3

27 9 2

3 11 18

0 3 32

<0,05 <0,05 <0,05

N 1 2 3

26 11 1

4 12 16

0 6 29

<0,05 <0,05 <0,05

А а р х

19 8

12

4 15 13

9 16 10

<0,05 <0,05 >0,05

L 1 2 3

25 8 6

2 9 21

3 7 25

<0,05 >0,05 <0,05

Примітки: R - радіус; Е - екзофітний/ендофітний ріст; N - відстань до чашково-мискової системи; А - локалізація по передній (а); зад-ній (р) поверхні нирки або ж у її центральній ділянці (х); L – лока-лізація відносно умовних ліній, що розділяють нирку

53


R.E.N.A.L., з одного боку, та наявністю ускладнень внаслідокNSS з іншого боку. Очевидним є те, що у хворих з SRM,яким неможливо було вдало провести органозберігаючівтручання, R.E.N.A.L. score суттєво відрізнявся від групипорівняння, у якій були відсутні ускладнення (8,3±1,2 vs4,8±0,8, p<0,05).

Водночас, статистично значної різниці у значенняхR.E.N.A.L. score між групою нефректомії та групою, у якійспостерігались ускладнення NSS відзначено не було (8,3±1,2vs 7,6±0,7, p>0,05). За бальними критеріями розміру,локалізації по задній (р) або середній (х) поверхні нирки тарозташування відносно умовних ліній (L) відмінності міжвказаними групами порівняння не визначались. Це свідчитьпро певну недосконалість методики R.E.N.A.L. під часстратифікації кандидатів на проведення органозберігаючихвтручань на нирках та нефректомій з-поміж хворих з малиминирковими новоутвореннями.

Цінність визначення R.E.N.A.L. score при визначеннітактики лікування хворих з локалізованими пухлинами нир-ки є предметом сучасних досліджень [5]. Більшість фахівцівсхиляються до думки про доцільність застосування даноїпрогностичної методики у профільних пацієнтів. Щоправда,існує ще дві принципово подібних методики – визначенняPADUA score та C-індексу [2, 6]. Кожна з них має свої пере-ваги та недоліки. Враховуючи актуальність окресленої про-блеми очевидно, що існує запит на створення валідноїуніверсальної прогностичної шкали, котра б поєднала пере-ваги усіх вищезазначених та дозволила на основі результатівпередопераційного обстеження чітко визначити ефективнийта безпечний метод лікування хворого з малим нирковимновоутворенням.

Висновки1. Значення окремих балів та сумарний бал за шкалою

R.E.N.A.L. корелюють із частотою ускладнень внаслідокорганозберігаючих втручань на нирках з приводу SRM.

2. Сумарний бал за шкалою R.E.N.A.L. може застосо-вуватись під час вибору методу лікування у хворих з малиминирковими новоутвореннями. Проте визначення цього пара-метру не дозволяє повноцінно стратифікувати хворих, якимтехнічно неможливо провести NSS.

Перспективи подальших дослідженьТаким чином, представлені результати підтверджують

необхідність розробки універсальної шкали, яку можна булоб успішно застосовувати під час вибору методу лікуванняпухлин нирки невеликого розміру.

Література1. Возіанов С. О. Малі ниркові новоутворення: активне спо-

стереження чи хірургічне лікування? / С. О. Возіанов, О. Б. Банира,О. О. Строй [та ін.] // Український медичний часопис. – 2012. –№3 (89). – С.33-41.

2. Ficarra V. Preoperative aspects and dimensions used for an an-atomical (PADUA) classification of renal tumors in patients who arecandidates for nephronsparing surgery / V. Ficarra, G. Novara, S. Sec-co [et al.] // Eur Urol. – 2009. – №56. – Р. 786-793.

3. Kutikov A. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehen-cive standartized system for quantitating renal tumor size, localizationand depth / A. Kutikov, R.G. Uzzo // J Urol. – 2009. – №182(3). – Р.844-853.

4. Ljungberg B. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010update / B. Ljungberg, N.C. Cowan, D.C. Hanbury [et al.] // Eur Urol.– 2010. – №58. – Р. 398-406.

5. Long J.A. External validation of the RENAL nephrometry scorein renal tumours treated by partial nephrectomy / J.A. Long, V. Ar-noux, G. Fiard [et al.] // BJU Int. – 2013. – №111. – Р. 233-239.

6. Simmons M.N. Kidney tumor location measurement using theC index method / M.N. Simmons, C.B. Ching, M.K. Samplaski [et al.]// J Urol. – 2010. – №183. – Р.1708-1713.

7. Volpe A. The natural history of incidentally detected small renalmasses / A. Volpe, T. Panzarella, R.A. Rendon [et al.] // Cancer. –2004. – №100(4). – Р. 738-745.

Литвинец Е.А., Добровольский В.А., Билык И.В., Строй А.А.,Белорусский Р.О.

Ценность суммарного балла RENAL в выборе метода ле-чения небольших опухолей почек

Резюме. В связи с широким применением ультразвуковойдиагностики в последнее время существенно возросла доля слу-чайно обнаруженных небольших опухолей почек (small renal mass-es , SRM). Выбор метода лечения у больных с SRM зависит отанатомических характеристик новообразования, а именно размераи локализации в почке. На сегодня в мире существует три стан-дартизированные системы, позволяющие охарактеризовать этипараметры. Целью нашего исследования было установлениеценности системы RENAL в сфере прогнозирования осложненийвследствие органосохраняющих вмешательств, а также привыборе метода лечения больных с SRM. Нами установлено, чтосуммарный балл по шкале RENAL коррелирует с частотойосложнений вследствие хирургического лечения SRM, однако непозволяет четко стратифицировать больных, которые могут бытькандидатами на органосохраняющее вмешательства илинефрэктомии. Таким образом, существует запрос на созданиеуниверсальной шкалы, позволяющей четко определить методлечения больных с SRM.

Ключевые слова: небольшие опухоли почек, шкала RENAL,органосохраняющие операции, нефрэктомия.

Ye.A. Lytvynets, V.A. Dobrovolskyi, I.V. Bilyk, O.O. Stroi, R.O. BiloruskyiA Value of Total R.E.N.A.L. Score in the Management of

Patients with Small Renal MassesAbstract. The detection of small renal masses (SRM) has increased

due to the widespread use of imaging tests. Decisions on the choice ofsurgery strictly depend on the size and location of the tumour. Recentlythree scoring systems have been developed and available for application.We aimed to investigate the clinical value of R.E.N.A.L. nephrometryscore in the field of the choice of treatment in patients with SRM.According to our data the R.E.N.A.L. score of SRM directly correlatedwith complications during nephron-sparing surgery (NSS), thereby itcan influence on the management strategy. However, there was nodifference between R.E.N.A.L. scores in both groups of NSS withcomplication and nephrectomy. Therefore, future scoring algorithmshould be created to stratify patients with SRM for different treatmentapproaches.

Key words: small renal masses, R.E.N.A.L. nephrometry score,nephron-sparing surgery, nephrectomy.



54

УДК 616.248-053.2 – 07Марусик У.І., Сторощук Т. К.*Показники клітинної ланки імунної системи у школярів, хворих на тяжку форму бронхіальноїастмиБуковинський державний медичний університет*Обласна дитяча клінічна лікарня, м. Чернівці[email protected]

Резюме. Мета. Оцінити показники клітинної ланки імунноїсистеми у дітей шкільного віку для верифікації тяжкого фенотипубронхіальної астми (БА) та покращення результатів лікування.

Методи та матеріали. Обстежено 60 дітей шкільного віку,хворих на БА у періоді ремісії. За перебігом захворювання хворихрозподіляли на дві клінічні групи. До першої (І) клінічної групиувійшли 30 пацієнтів, у яких реєструвалась тяжка бронхіальнаастма. Другу (ІІ) клінічну групу сформували 30 школярів, у якихвизначалась БА середньої тяжкості.

Результати: У дітей із тяжким астма-фенотипом абсолютнийвміст CD 3-клітин в периферичній крові становив 0,79±0,09 у.о.,а у пацієнтів із середньо-тяжким перебігом БА даний показниксклав 0,49±0,08 у.о. (Р<0,05). У більшості дітей із тяжкою астмоюреєструвався знижений відносний вміст Т-лімфоцитів, функціяяких асоціює із хелперно/індукторною. У вірогідно більшої часткипацієнтів із тяжким астма-фенотипом виявлено підвищений вмістCD 8 у периферичній крові. Показники відносного вмісту В-лім-фоцитів у периферичній крові, нижче 16,0%, реєстрували у 33,3%випадків у першій клінічній групі та у 21,4% пацієнтів другої групи(РЖ>0,05).

Висновки. Відносний вміст цитотоксичних супресорів, щоперевищує 14,0%, асоціював із ризиком наявності фенотипу тяжкоїБА із чутливістю 69,5% та специфічністю 62,5%, при співвідно-шенні шансів – 3,79. Зниження рівня Т-лімфоцитів, функція якихасоціює з хелперною/індукторною (чутливість – 82,7%) та В-лім-фоцитів у периферичній крові дітей (специфічність – 78,6%)дозволяє верифікувати тяжку бронхіальну астму та персоналізу-вати лікувальну тактику в даних пацієнтів.

Ключові слова: бронхіальна астма, діти, СD, лімфоцити,астма-фенотипи.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Попри багаторічні дослідження бронхіальної астми (БА),які проводяться міжнародною спільнотою науковців, пи-тання підвищення ефективності лікування даного захворю-вання в дітей залишається актуальним. Згідно Глобальноїстратегії лікування та профілактики БА [2], адекватна терапіядозволяє контролювати клінічні прояви хвороби. Однак, упевної частини хворих (згідно з даними різних авторів у 70-95%) [3,4] розвивається астма, що тяжко піддається ліку-ванню. Неефективність інгаляційних глюкокортикосте-роїдів, що є основою базисної терапії БА [7,10], зумовлена,мабуть, наявністю різних фенотипів даного захворювання[1], зокрема, фенотипу «тяжкої астми». Даний фенотипхарактеризується генетично детермінованою нечутливістюорганізму до глюкокортикостероїдів [5].

Надмірно агресивна терапія глюкокортикостероїдами,при неефективності звичайних доз, у дітей із зазначенимвище фенотипом БА зумовлює розвиток ряду небажаних танебезпечних ускладнень [7]. Досить часто верифікація зазна-ченого вище фенотипу хвороби, особливо в періоді ремісії,викликає певні труднощі у лікаря. Оскільки клінічна картинабронхіальної астми різних фенотипів практично не відріз-няється, необхідно знаходити об’єктивні їх маркери дляперсоналізації терапії астми та, відповідно, підвищення їїефективності. На нашу думку, такими маркерами можутьвиступати показники клітинної ланки імунної системи дітей,що відображають патогенетичні механізми реалізації даногозахворювання.

Мета дослідження. Оцінити показники клітинної ланкиімунної системи у дітей шкільного віку для верифікації тяж-кого фенотипу бронхіальної астми та покращення резуль-татів лікування.

Матеріал і методи дослідженняУ пульмонологічному відділенні Обласної дитячої клінічної

лікарні №1 м. Чернівців у періоді ремісії комплексно обстежено60 дітей шкільного віку, хворих на БА. За перебігом захворюванняхворих розподіляли на дві клінічні групи. До першої (І) клінічноїгрупи увійшли 30 пацієнтів, у яких реєструвалась тяжка бронхі-альна астма. Другу (ІІ) клінічну групу сформували 30 школярів, уяких визначалась БА середньої тяжкості. За основними клінічнимиознаками групи порівняння були співставленими.

Першу клінічну групу сформували 21 хлопчик (70,0%) та 9дівчаток (30,0%). До другої групи увійшло 19 хлопців (63,3%,PЖ>0,05) та 11 дівчат (36,7%, PЖ>0,05). Середній вік хворих Ігрупи становив 12,2±0,5 років, а школярів ІІ групи – 11,1±0,6 років(P>0,05). До складу першої клінічної групи увійшли 10 дітей(33,3%) міських жителів та 20 пацієнтів (66,7%) із сільської міс-цевості. Другу групу склали 12 осіб (40,0%) – мешканців міст іміських поселень та 18 хворих (60,0%, PЖ>0,05), які проживаютьу селах.

Таким чином, за статтю, віком, місцем проживання та рівнемконтролю захворювання клінічні групи порівняння вірогідно невідрізнялися.

Усім дітям проводили імунологічне дослідження крові ІІ – ІІІрівнів. Вміст Т-лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-кілерів/су-пресорів крові (CD8) та В-лімфоцитів (CD22) визначали методомімунофлуоресценції з використанням наборів моноклональнихантитіл.

Статистичну обробку результатів дослідження здійснювали задопомогою методів варіаційної статистики, використовуючи ста-тистичну програму StatSoft Statistica v5.0., та з позиції клінічноїепідеміології з визначенням чутливості (ЧТ) та специфічності (СТ)тестів і позитивного (ВП+) та від’ємного (ВП–) відношенняправдоподібності, а також з урахуванням абсолютного (АР),відносного (ВР) ризиків та співвідношення шансів (СШ) із зазна-ченням 95% довірчого інтервалу (95% ДІ).

Результати дослідження та їх обговоренняПорівняльний аналіз показників клітинної ланки іму-

нітету в дітей із фенотипом тяжкої БА та середньотяжкимперебігом захворюванням показав, що у пацієнтів першоїклінічної групи відзначено чітку тенденцію до підвищеннявідносного вмісту у периферичній крові Т-лімфоцитів, атакож вірогідне збільшення вмісту Т-супресорів ((р<0,05)рис. 1).

Водночас, у дітей із тяжким астма-фенотипом відзначеновірогідне збільшення абсолютного вмісту Т-лімфоцитів впериферичній крові. Так, у дітей першої клінічної групиабсолютний вміст CD 3-клітин в периферичній крові ста-новив 0,79±0,09 у.о., а у пацієнтів із середньо-тяжким пере-бігом бронхіальної астми даний показник склав 0,49±0,08 у.о.(Р<0,05). Вірогідне підвищення Т-лімфоцитів у перифе-ричній крові дітей із тяжким аста-фенотипом зумовлене,ймовірно, більш виразнішим запаленням дихальних шляхів[6].

У більшості дітей із тяжкою астмою реєструвався зни-жений відносний вміст Т-лімфоцитів, функція яких асоціюєіз хелперною/індукторною. Так, вміст CD 4-клітин менше26,0% визначався у 82,7% дітей першої клінічної групи та у75 % осіб (Р>0,05) другої. При цьому чутливість визначеннявказано вище значення відносного вмісту CD 4 у пери-феричній крові школярів із тяжкою БА становила 82,7%(95%ДІ 73,7-89,5), а специфічність – лише 25,0% (95%ДІ16,8-34,6), при співвідношенні шансів 1,5 (95%ДІ 0,8-3,1).

Згідно із літературними даними, CD 4-лімфоцити віді-грають провідну роль у реалізації еозинофільного запалення

55


в респіраторному тракті шляхом регуляції синтезу імуногло-буліну Е [11], тому знижений рівень даних лімфоцитів у кро-ві, опосередковано вказує на міграцію специфічних клітину «шок-орган».

Підвищений вміст CD 8-лімфоцитів у периферичній кро-ві (більше 14,0%) визначався у 69,5% дітей із тяжким астма-фенотипом та лише у 37,5% осіб ІІ групи (РЖ<0,05). Показ-ники діагностичної цінності підвищеного вмісту Т-лімфо-цитів периферичної крові у виявленні тяжкого фенотипу БАвідносно середньотяжкого перебігу захворювання булинаступними: чутливість – 69,5% (95%ДІ 59,4-78,3), специ-фічність – 62,5% (95%ДІ 52,2-71,9), ВП+ – 1,8 та ВП- – 0,4.Підвищений до зазначеного вище показника вміст CD 8-лімфоцитів у периферичній крові асоціював із ризикомнаявності фенотипу тяжкої БА: абсолютний ризик – 0,3, від-носний ризик дорівнював 1,9 (95%ДІ 1,4-2,6) при спів-відношенні шансів – 3,79 (95%ДІ 2,1-6,7).

Слід зазначити, що у дітей із тяжкою БА відзначаєтьсячітка тенденція до зниження імунорегуляторного індексу.Так, даний показник становив 1,18±0,09 у.о. у дітей із фено-типом тяжкої БА та 1,55±0,17 у.о. у пацієнтів другої клінічноїгрупи (Р=0,05). Зниження імунорегуляторного індексу в осібіз тяжкою астмою зумовлене, ймовірно, виразнішим запаль-ним процесом дихальних шляхів [8].

Оскільки під впливом Т-лімфоцитів-хелперів відбуваєть-ся стимуляція В-лімфоцитів, які продукують імуноглобулінЕ [9], та, ймовірно, запуск алергічного механізму розвиткузапального процесу в бронхах, можна припустити, що йогопідвищений вміст у сироватці крові асоціює із активністюатопічної запальної відповіді організму, та, навпаки, зни-ження даних клітин опосередковано вказує на неатопічнуімунну відповідь.

Встановлено, що у дітей із тяжкою астмою відзначаєтьсятенденція до зниженого вмісту даних лімфоцитів на проти-вагу хворих другої групи. Так, показники відносного вмістуВ-лімфоцитів в периферичній крові, нижче 16,0%, реєс-трували у 33,3% випадків у першій клінічній групі та у 21,4%пацієнтів другої групи (РЖ>0,05).

Знижений до зазначеного вище рівня вміст CD 22-лім-фоцитів асоціював із ризиком наявності тяжкого фенотипуБА наступним чином: атрибутивний ризик – 0,14, відноснийризик – 1,3 (95%ДІ 0,8-2,1), при співвідношенні шансів 1,8(95%ДІ 0,9-3,4). При цьому зниження відносного вмісту В-лімфоцитів у периферичній крові пацієнтів першої клінічної

групи супроводжувалось наступними показникамидіагностичної цінності виявлення тяжкого астма-фенотипу:чутливість – 33,3% (95%ДІ 24,1-43,4), специфічність – 78,6%(95%ДІ 69,2-86,2), ВП+ – 1,6 та ВП- – 0,8.

Таким чином, чітка тенденція до зниження рівня CD 22-лімфоцитів у периферичній крові дітей із тяжким астма-фенотипом бронхіальної астми вказує на ймовірне змен-шення імуноглобуліну Е у даної когорти пацієнтів, та, від-повідно, на реалізацію неатопічного (нееозинофільного,нейтрофільного) характеру запальної відповіді організму,що дозволяє персоналізувати лікувальну тактику в данихпацієнтів за рахунок препаратів, які контролюють нейтро-фільну запальну відповідь, наприклад, метилксантинів [1].

Висновки1. Враховуючи низьке відношення правдоподібності

показників клітинної ланки імунної системи у дітей, їх не-доцільно самостійно використовувати для верифікації фено-типу тяжкої бронхіальної астми.

2. Відносний вміст цитотоксичних супресорів, що пере-вищує 14,0%, асоціював із ризиком наявності фенотипутяжкої БА із чутливістю 69,5% та специфічністю 62,5% приспіввідношенні шансів – 3,79.

3. Зниження рівня Т-лімфоцитів, функція яких асоціюєз хелперною/індукторною (чутливість – 82,7%), та В-лім-фоцитів у периферичній крові дітей (специфічність – 78,6%)дозволяє верифікувати тяжку бронхіальну астму та персона-лізувати лікувальну тактику в даних пацієнтів.

Перспективи подальших дослідженьОцінити показники гуморальної ланки імунної систему

у дітей хворих на тяжку бронхіальну астму.

Література1.Безруков Л.О. Оцінка ефективності базисної терапії брон-

хіальної астми у школярів за різних типів запалення дихальнихшляхів / Л.О. Безруков, О.К. Колоскова, Є.П. Ортеменка // Буко-винський медичний вісник. – 2008. – Т – 12, №4. – С.60-63.

2. Сучасні можливості вибору оптимальної базисної терапіїбронхіальної астми у дітей / Л.В. Беш, В.І. Бергтравм, І.З. Мушак[та ін.] // Современная педиатрия. – 2006. – №4 (13). – С. 24 – 26.

3. Локшина Э.Э. Маркеры аллергического воспаления у детейиз группы высокого риска по развитию бронхиальной астмы / Э.Э.Локшина, О.В. Зайцева // Педиатрия. – 2006. – №4. – С. 94 – 97.

4. Влияние различных видов терапии на качество жизни детейс бронхиальной астмой / К.Е. Эфедринова, Л.С. Намазова, Ю.Г.Левина [и др.] // Леч. врач. – 2007. – №8. – С. 64 – 68.

5. Limited Short-term Steroid Responsiveness Is Associated WithThickening of Bronchial Basement Membrane in Severe Asthma / A.Bourdin, S. Kleis, M. Chakra [et al.] // Chest. – 2012. – № 141(6). –P.1504–1511.

6. Local and systemic immunological parameters assjciated withremission of asthma symptoms in children / S. Waserman, P. Nair, D.Snider [at al.] // Allergy, asthma and clinical immunology. – 2012. -V.8, Is.16. – P. 1-14.

7. Global strategy for asthma management and prevention Nation-al institutes of health. National heart, lung and blood institute. – Re-vised, 2008. – 116 p.

8. ‘SIMPLES’: a structured primary care approach to adults withdifficult asthma / R. Dermot, A. Murphy, B. Stallberg [et al.] // PrimCare Respir J. – 2013. – № 22(3). – P.365-373.

9. Eisner M.D. Severity of Asthma Score Predicts Clinical Outcomesin Patients With Moderate to Severe Persistent Asthma / M.D. Eisner, A.Yegin, B. Trzaskoma // Chest. – 2012. – № 141(1). – P.58–65.

10. Mechanisms of peripheral tolerance to allergens / O.U. Soyer,M. Akdis, J. Ring [at al.] // Allergy. – 2013. - №68. – P. 161-170.

11. Local and systemic immunological parameters assjciated withremission of asthma symptoms in children / S. Waserman, P. Nair, D.Snider [at al.] // Allergy, asthma and clinical immunology. – 2012. -V.8, Is.16. – P. 1-14.

32,39

2119,4719,75

14,06

26,06

0

5

10

15

20

25

30

35

CD 3 CD 4 CD 8

%

І ГРУПА ІІ ГРУПА

P<0,05

Рис. 1. Відносний вміст імунокомпетентних лімфоцитів та їхсубпопуляцій (%) в дітей із фенотипом тяжкої БА та

середньо-тяжким перебігом захворювання


56

Марусик У.И. , Сторощук Т. К.Показатели клеточного звена иммунной системы у школь-

ников, больных тяжелой бронхиальной астмойБуковинский государственный медицинский университет,*Областная детская клиническая больница , г. Черновцы[email protected]Резюме. Цель. Оценить показатели клеточного звена иммун-

ной системы у детей школьного возраста для верификациитяжелого фенотипа бронхиальной астмы (БА ) и улучшения резуль-татов лечения.

Методы и материалы. Обследовано 60 детей школьного воз-раста, больных БА в периоде ремиссии. По течению заболеваниябольных распределяли на две клинические группы. В первую (I)клиническую группу вошли 30 пациентов, у которых регистри-ровалась тяжелая бронхиальная астма. Вторую (II) клиническуюгруппу сформировали 30 школьников, у которых определяласьБА средней тяжести.

Результаты. У детей с тяжелым астма-фенотипом абсолютноесодержание CD 3- клеток в периферической крови составляло0,79±0,09 у.е., а у пациентов со средне-тяжелым течением БАданный показатель составил 0,49 ± 0,08 у.е. (Р<0,05). У большинст-ва детей с тяжелой астмой регистрировалось снижение относи-тельного содержания Т-лимфоцитов, функция которых ассоции-рует с хелперной/индукторной. В достоверно большей доли па-циентов с тяжелым астма-фенотипом обнаружено повышенноесодержания CD 8 в периферической крови. Показатели относи-тельного содержания В-лимфоцитов в периферической крови,ниже 16,0%, регистрировали в 33,3% случаев в І клиническойгруппе и у 21,4 % пациентов ІІ группы (РЖ>0,05).

Выводы. Относительное содержание цитотоксических су-прессоров, превышающее 14,0% ассоциировало с риском наличияфенотипа тяжелой БА с чувствительностью 69,5% и специфич-ностью 62,5% , при соотношении шансов - 3,79. Снижение уровняТ- лимфоцитов, функция которых ассоциирует с хелперной/ин-дукторной (чувствительность - 82,7%) и В-лимфоцитов в пери-ферической крови детей (специфичность - 78,6%) позволяет вери-фицировать тяжелую бронхиальную астму и персонализироватьлечебную тактику в пациентов.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, СD,

лимфоциты, астма-фенотипы.

U.I. Marusyk, T.K. Storoshchuk *Indicators of Blood Cell Immunity in Children with Severe

Bronchial AsthmaBukovinian State Medical University,* Regional Clinical Hospital, [email protected]. The objective was to study the indicators of cellular

component of the immune system in school-age children for verificationof phenotype severe bronchial asthma (BA) and to improve therapyoutcomes.

Methods and materials. 60 school-age children with asthma inremission were examined. Over the course of the disease the patientswere divided into two clinical groups. The first (I) clinical groupconsisted of 30 patients who had been diagnosed severe asthma. Thesecond (II) clinical group formed 30 pupils, who was were diagnosedmoderate asthma.

Results. In children with severe asthma-phenotype the absolutecontent of CD 3-cells in peripheral blood was 0.79±0.09 s.u. and inpatients with mederate asthma this index was 0.49±0.08 s.u. (P<0.05).In most children with severe asthma there was recorded decreasedrelative content of T-lymphocyte function is associated with helper/inductor. In significantly greater proportion of patients with severeasthma-phenotype was found increased content of CD 8 in peripheralblood. Relative content of B-lymphocytes below 16.0% in the peripheralblood was recorded in 33.3% cases in the 1st clinical group and in21.4% patients in the second group (PЖ>0.05).

Conclusions. The relative content of cytotoxic suppressorexceeding 14.0% has risk of severe asthma-phenotype with sensitivityof 69.5% and specific 62.5%, with the odds ratio – 3.79. Reduction ofT-lymphocyte function is associated with helper/inductor (sensitivity– 82.7%) and B-lymphocytes in the peripheral blood of children(specificity – 78.6%) can verify severe asthma and personalize treatmentin these patients.

Keywords: asthma, children, CD, lymphocytes, asthma-phenotypes.


УДК 616-071+616-002.5+616.233-002Мельник О.П., Островський М.М.Клініко-функціональні особливості перебігу інфільтративного туберкульозу, поєднаного з хронічнимбронхітомКафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - Островський М.М.)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Незважаючи на тенденцію щодо певної стабілізаціїпоказників захворюваності на туберкульоз та смертності від цієїхвороби, епідситуація в Україні є складною. А наявність хроніч-ного бронхіту ускладнює лікування хворих на туберкульоз легень.Мета: оптимізація діагностики клініко-функціональних тапатогенетичних порушень у хворих на інфільтративний туберку-льоз, поєднаний із хронічним бронхітом. Матеріали і методи.У даній статті представлені клінічні особливості, показникифункції зовнішнього дихання та дані фібробронхоскопії у пацієнтівз інфільтративним туберкульозом, поєднаного з хронічнимбронхітом. Обстежено 120 хворих на інфільтративний туберкульоз,поєднаний з хронічним бронхітом. Клінічне обстеження тадослідження ФЗД проводилося 120 хворим та фібробронхоскопія59 хворим. Результати. Для розвитку інфільтративного тубер-кульозу у хворих на хронічний бронхіт характерними ознаками є:кашель, який спостерігався у всіх 100,0% пацієнтів, причому в

80,0% хворих супроводжувався виділенням харкотиння, яке в92,5% пацієнтів було слизисто-гнійного характеру; субфебрильнатемпература, загальна слабкість, швидка втомлюваність, нічнапітливість та втрата маси тіла були наявними у 100,0% хворих;задишка при звичних фізичних навантаженнях (у 75,0% пацієнтів);везикулярне дихання з жорстким відтінком (у 92,5% обстежених),сухі одночасно свистячі та дзижчачі хрипи (у 95,0% обстежених).При оцінці функції зовнішнього дихання при поєднанні фазизагострення хронічного бронхіту та інфільтративного туберкульозулегень спостерігали одночасне зменшення швидкісних показниківМШВ25, МШВ50, МШВ75. Промінентною ознакою для інфільтра-тивного туберкульозу легень є ідентифікація помірного катараль-ного запалення у 85,7% та в 14,3 % - виражене катаральне запа-лення. Висновки. Зміни показників функції зовнішнього диханнясвідчать про наявність синдрому бронхообструкції на рівні вели-ких, середніх та дрібних бронхів. При проведенні фібробронхо-

57


скопії хворим на інфільтративний туберкульоз на фоні фази загос-трення хронічного бронхіту переважно ідентифікувалося яскравовиражене катаральне запалення у 81,5% осіб та ознаки атрофіїслизової оболонки бронхів у 14,8% обстежених.

Ключові слова: інфільтративний туберкульоз, хронічнийбронхіт, фібробронхоскопія, дослідження функції зовнішньогодихання.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Туберкульоз залишається однією з основних глобальнихпроблем охорони здоров’я. За оцінками експертів у 2012 р.8,6 млн. осіб захворіли ТБ, а 1,3 млн. - померли від цієї хво-роби [13]. За відсутності належного лікування до двох третинлюдей, хворих на туберкульоз, помирають, що є неприпус-тимо загрозливим, якщо врахувати, що більшій частині ле-тальних випадків можна запобігти [12, 13].

Про серйозність проблеми свідчить й те, що лише через20 років після того, як ВООЗ проголосила ТБ причиноюсвітової надзвичайної ситуації в громадській охороні здо-ров’я, було отримано певний перманентний позитивний про-грес щодо досягнення глобальних цільових показників 2015 р.[11, 13]. Зокрема, в Україні щодня реєструють 102 новихвипадки захворювання на ТБ та кожні 14-15 годин одна осо-ба з даною патологією все ж гине [4].

Туберкульоз вражає, головним чином, молодих людей уїх найпродуктивніші роки. Однак ризику піддаються всі ві-кові групи, причому більше 95% випадків захворювання ісмерті відбувається в країнах, що розвиваються [11, 12]. Заоцінками ВООЗ у більшості випадків хворіють на ТБ і вми-рають від нього чоловіки, але ТБ залишається і одним з трьохголовних чинників смертності у жінок в усьому світі [11,12]. Збудником туберкульозу у людини є бактерія (Myco-bacterium tuberculosis), яка найчастіше вражає легені, поши-рюючись повітряно-крапельним шляхом. При кашлі, чханніабо відхаркуванні люди з легеневим туберкульозом виді-ляють у повітря стійкі до дії екзогенних впливів мікобактеріїі для інфікування досить вдихнути лише незначну їх кіль-кість [11].

За даними ООН близько третини населення світу маютьлатентний ТБ, тобто люди інфіковані мікобактеріями, аленаразі, ще не захворіли цією хворобою і не можуть її пере-давати [11].

Ризик того, що люди, інфіковані мікобактеріями тубер-кульозу, захворіють протягом життя становить 10 % [13].Проте особи з ослабленою імунною системою, такі як людиз ВІЛ, недостатністю харчування або діабетом чи курці під-даються набагато більшому ризику захворювання [12, 13].Вживання тютюну значно підвищує ризик захворювання наТБ і смерті від нього: більше 20% випадків захворюванняна ТБ у світі відзначаються у курців [11, 12].

При розвитку активного туберкульозу, симптоми (ка-шель, лихоманка, нічний піт, втрата ваги тощо) можуть бутипомірними протягом багатьох місяців, а це призводить довідтермінування звернення за медичною допомогою і допередачі бактерій іншим людям [9, 10]. За рік хворий тубер-кульозом може мінімально інфікувати до 10-15 інших лю-дей, з якими контактує у побуті, громадському транспорті,на робочому місці [10].

Незважаючи на тенденцію щодо певної стабілізації по-казників захворюваності на туберкульоз та смертності відцієї хвороби, епідситуація в Україні є складною. Щорічнонедуга охоплює близько 32 тисяч людей та понад 6 тисячукраїнців помирає від неї [3].

У 2012 році порівняно з 2011 роком відзначалась пози-тивна динаміка щодо зниження показника захворюваностіна туберкульоз серед міських жителів України — на 0,5 %,проте серед сільського населення спостерігалось збільшенняпоказника захворюваності у 2012 році на 4,8[6]. Згідно з да-ними звітної форми № 4 (ТБ 07) у 2012 році частка зареєс-трованих вперше виявлених випадків туберкульозу легень,діагностованих методом мікроскопії мазка мокротиння,

становила 38,8 % (за 2011 рік — 37,7 %, 2010 рік — 36,3%)[5, 6]. По Івано-Франківській області загальназахворюваність туберкульозу легень становила 61,8% у 2012році (у 2011 році – 60,6%) [6].

До особливої уваги закликає світова фтизіатрична спіль-нота за умови виникнення туберкульозу при супутній ВІЛінфекції та в осіб із наявністю хронічної неспецифічної за-пальної патології легень [8, 13]. Спільними факторами міжтуберкульозом і одним із провідних неспецифічних захво-рювань органів дихання - хронічним бронхітом, що спричи-няють патологію є куріння, рецидивуючі респіраторні за-пальні захворювання, зловживання алкоголем, соціально-економічні фактори, зниження імунітету [1].

За даними провідних фахівців держави наявність хро-нічного бронхіту ускладнює лікування хворих на туберку-льоз легень - збільшуються терміни та зменшується частотаприпинення бактеріовиділення і загоєння каверн, подовжу-ється загальна тривалість лікування, збільшується кількістьрецидивів та частота розвитку легеневого серця, що в ціломупогіршує соціально-економічну та епідеміологічну ситуацію[2, 7].

Мала вивченість поєднаного перебігу туберкульозу ле-гень і хронічного бронхіту й невирішеність пов’язаних ізцим діагностичних завдань, вимагають проведення подаль-ших наукових досліджень. При цьому, як показує досвід,перевага повинна бути надана комплексним дослідженняміз використанням сучасних клініко-лабораторних, функціо-нальних, рентгенологічних, бронхологічних методів обсте-ження. На нашу думку, на основі таких досліджень із доситьвисоким ступенем достовірності можуть бути визначені кри-терії ранньої діагностики прогресування хронічного брон-хіту при туберкульозі легень та їх ускладнень, а також уточ-нені вже існуючі лікувально-профілактичні заходи [2].

Мета дослідження: оптимізація діагностики клініко-функціональних та патогенетичних порушень у хворих наінфільтративний туберкульоз, поєднаний із хронічнимбронхітом.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 120 хворих на інфільтративний туберкульоз, поєд-

наний з хронічним бронхітом. У 40 хворих на хронічний бронхітверифікацію діагнозу та його формулювання проводили на підставіМіжнародної статистичної класифікації хвороб та спорідненихпроблем охорони здоров’я Х, клінічних та фізикально-інструмен-тальних ознак (продуктивний кашель протягом кількох місяцівупродовж 2 років, хрипи, 2-3 загострення на рік протягом 2 років,збереження у фазі ремісії ознак порушення вентиляції, рентгено-логічні симптоми склерозу) [1, 2]. Діагноз інфільтративного тубер-кульозу 80 особам виставляли згідно з матеріалами наказу МОЗУкраїни № 1091 від 21.12.2012 – «Про затвердження уніфікованогоклінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) татретинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги туберку-льоз» [3]. Клінічне обстеження та дослідження ФЗД проводилося120 хворим та фібробронхоскопія 59 хворим.

З метою дослідження впливу хронічного бронхіту на перебігінфільтративного туберкульозу хворих розділили на три досліднігрупи: І група складалася з 40 хворих на хронічний бронхіт; ІІгрупа включала 40 пацієнтів із інфільтративним туберкульозом;ІІІ група включала 40 осіб, хворих на інфільтративний туберкульоз,поєднаний із хронічним бронхітом. Фібробронхоскопію було про-ведено на момент госпіталізації 18 хворим І групи, 14 пацієнтамІІ групи та 27 особам, що склали ІІІ дослідну групу.

Спірографічне дослідження функції зовнішнього дихання(ФЗД) є одним із найбільш доступних та інформативних методівдля виявлення обструкції дихальних шляхів. За допомогою швид-кісних показників (об’єм форсованого видиху за першу секунду(ОФВ1), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) та співвідно-шення ОФВ1/ФЖЄЛ) можна встановити наявність чи відсутністьобструкційного типу дихальної недостатності, а також її ступінь.Діагностичним критерієм хронічного бронхіту без ознак БОС єзначення 80%<ОФВ1<90% при ОФВ1/ФЖЄЛ>70%. Зміни показ-ника ОФВ1/ФЖЄЛ є більш інформативним для діагностики ран-ньої стадії БОС, і значення ОФВ1/ФЖЄЛ<70%, навіть за нормаль-


58

ного рівня показника ОФВ1>90% від належних, вказує на початковіпрояви бронхообструкції. Функцію зовнішнього дихання оціню-вали 120 хворим шляхом проведення спірографії, яка здійсню-валася за допомогою апарату «Спіроком» (Україна, Харків).

Фібробронхоскопію (ФБС) проводили за допомогою фібро-бронхоскопу фірми „Olympus BF-20” (Японія) з одночасним взят-тям бронхоальвеолярного вмісту та оцінкою запальних змінтрахеобронхіального дерева згідно із загальноприйнятою мето-дикою за J. Lemoine у модифікації Г. І. Лукомського.

Результати дослідження та їх обговоренняОсновними з клінічних проявів хронічного бронхіту у

хворих є: кашель – переважно вранці та зрідка вдень, якийносить періодичний характер; виділення харкотиння здебіль-шого слизистого характеру, як правило у невеликій кількості,причому в фазу загострення процесу пацієнти відзначаютьпояву задишки при фізичних навантаженнях, зміну слизис-того характеру харкотиння на гнійний, а також появу інтокси-каційного синдрому та везикулярного дихання з жорсткимвідтінком і сухих хрипів.

Для хворих на інфільтративний туберкульоз більш пато-гномонічними клінічними проявами патології є: постійнийкашель протягом дня, субфебрильна температура тіл, за-гальна слабкість, нічна пітливість, а також характерні фізи-кальні (везикулярне дихання з жорстким відтінком) зміни влегенях.

Найчастішим суб’єктивним проявом був кашель, якийіз самого початку спостерігався у всіх пацієнтів І групидослідження, причому непродуктивний кашель був у 26(65%) пацієнтів, а у 14 (35%) пацієнтів – кашель із виділен-ням незначної кількості харкотиння жовто-зеленого кольору.В ІІ групі ми спостерігали у хворих продуктивний кашельіз виділення харкотиння переважно слизистого характеру в1,71 раз частіше (р<0,05), порівняно з І групою пацієнтів(табл. 1).

Цікавою була картина при ідентифікації інфільтратив-ного туберкульозу в осіб хворих на хронічний бронхіт, якаполягала в 100 % наявності кашлю, причому відсоток виді-лення харкотиння перевершував аналогічний показник вобидвох описаних групах в 2,29 та 1,33 рази (р<0,05) відпо-відно. Окремо хочемо вказати, що при поєднаній патології,як правило, харкотиння набувало слизисто-гнійногохарактеру.

Для пацієнтів, що склали І групу дослідження, наявністьсубфебрильної температури була в 4 рази менш характерною(р<0,05), аніж за умови верифікації інфільтративного тубер-кульозу в моноваріанті чи й в поєднанні його з хронічнимбронхітом (див. табл. 1).

За даними нашого дослідження більш патогномонічнимиознаками розвитку інфільтративного туберкульозу були ніч-на пітливість та швидка втомлюваність й загальна слабкість.Так, нічна пітливість ідентифікувалася в 90% хворих із ін-фільтративним туберкульозом та зростала до 100% при йогорозвитку на фоні хронічного бронхіту, причому в жодногопацієнта з наявністю виключно хронічного бронхіту даногосимптому не було.

Загальна слабкість, швидка втомлюваність були присут-німи в усіх хворих, що склали ІІ і ІІІ групи дослідження, апри наявності лише хронічного бронхіту зустрічалися в 1,74рази рідше (р<0,05).

Враховуючи наявність системних проявів хронічноїзапальної патології, якою є й хронічний бронхіт, нами в 20%хворих І групи дослідження було встановлено втрату маситіла. Проте, наші результати перегукуються з даними іншихдослідників і доводять, що більш специфічнішим данийсимптом є для пацієнтів із верифікацією мікобактерії тубер-кульозу.

Зокрема в осіб із інфільтративним туберкульозом втратаваги зустрічалася в 3,5 рази частіше (р<0,05), а при поєд-нанні обидвох патологій (ІІІ група дослідження) в 5 раз час-тіше (р<0,05), ніж у хворих тільки на хронічний бронхіт,що й демонструє таблиця 1.

Щодо даних аускультативної картини, то хочемо відзна-чити, що нами не встановлено достовірної різниці щодоідентифікації везикулярного дихання з жорстким відтінкомв І та ІІ групах дослідження, проте поєднання у хворих хро-нічного бронхіту та інфільтративного туберкульозу дало 11%приріст даної ознаки. Проте, аускультація сухих хрипів носи-ла більш динамічніший характер. Так для діагнозу хроніч-ного бронхіту присутність сухих хрипів при аускультації булав 77,5% пацієнтів, при діагнозі інфільтративного туберку-льозу лише в 15% хворих, що було в 5,17 раз меншим(р<0,05). При ідентифікації інфільтративного туберкульозув осіб хворих на хронічний бронхіт наявність сухих хрипівзростала до 95%, що перевершувало на 17,5% аналогічнийпоказник при хронічному бронхіті (р<0,05). Окремо хочемовказати, що при хронічному бронхіті в хворих характернимибули жужачі сухі хрипи, при інфільтративному туберкульозі –свистячі, а при поєднаній патології, як правило, вислуховува-лися обидва варіанти сухих хрипів одномоментно.

Малохарактерною ознакою для хворих із інфільтратив-ним туберкульозом, що склали ІІ групу дослідження, булазадишка при фізичних навантаженнях, яка ідентифікуваласялише в 20 % пацієнтів і корелювала з наявністю сухих свис-тячих хрипів ( r=0,92; p<0,05), втратою маси тіла (r=0,78;p<0,05), нічною пітливістю (r=0,66; p<0,05). Більш частодана скарга зустрічалася серед осіб І групи дослідження,що наведено в таблиці 1. На наш погляд, прогнозованим є йфакт, що поєднання обидвох нозологій зумовлювало збіль-шення частоти ідентифікації задишки від обидвох описанихвище груп в 1,2 та 3,75 раз (р<0,05) відповідно.

Нами проаналізовані дані ФБС, яка була проведена 59хворим на інфільтративний туберкульоз, поєднаний з хро-нічним бронхітом. Пацієнти були розприділені таким чином:18 хворих І групи, 14 пацієнтів ІІ групи та 27 осіб, що склалиІІІ дослідну групу.

Аналіз даних встановив, що з 18 пацієнтів І групи дослід-ження, переважно ідентифікувалося у 83,3% яскраво вира-жене катаральне запалення, помірне катаральне запаленнябуло ідентифікованим лише в 2 пацієнтів, що склало 11,1%,причому тільки в 1 з обстежених хворих (5,6%) встановленонаявність атрофії слизової оболонки (АСО) (рис. 1).

Щодо даних в ІІ групі дослідження, то промінентною

Таблиця 1. Розподіл частоти виявлення клінічної симптоматики (%) при інфільтративному туберкульозі

залежно від наявності хронічного бронхіту

Клінічні симптоми

Хво

рі н

а хр

оніч

ний

брон

- хі

т, n=

40 (г

рупа

І)

Хво

рі н

а інф

ільт

рати

в-

ний

тубе

ркул

ьоз,

n=40

(г

рупа

ІІ)

Хво

рі н

а ін

філь

трат

ивни

й ту

берк

ульо

з, по

єдна

ний

із хр

оніч

ним

брон

хіто

м,

n=40

(г

рупа

ІІІ)

Кашель 100 100 100 Виділення харкотиння 35* 60* 80* Субфебрильна температура 25* 100* 100* Загальна слабкість, швидка втомлюваність

57,5* 100* 100*

Нічна пітливість 0 90* 100* Втрата маси тіла 20* 70* 100* Везикулярне дихання з жорстким відтінком

82,5** 77,5** 92,5**

Задишка при фізичних навантаженнях

62,5* 20* 75*

Наявність сухих хрипів 77,5* 15* 95* Примітки: вірогідність різниці показників між контролем та дослідними групами: 1.* – р<0,05; 2.** - р>0,05

59


ознакою для інфільтративного туберкульозу легень є в 7,72рази більш часта ідентифікація помірного катарального запа-лення (р<0,05) та в 5,96 рази менший відсоток осіб (р<0,05)із вираженим катаральним запаленням, порівняно з хворимиІ групи дослідження. Явищ атрофії слизової оболонки у ІІгрупи хворих не виявлено (рис. 2).

У пацієнтів з поєднанням хронічного бронхіту й інфіль-тративного туберкульозу легень ендоскопічні ознаки запа-лення слизових оболонок дихальних шляхів характеризу-ються значними змінами бронхоскопічної картини, щопроявлялося ідентифікацією вираженого катаральногозапалення у 81,5% осіб та ознак атрофії слизової оболонкибронхів у 14,8% обстежених, порівняно з пацієнтами іншихгруп дослідження (рис. 3).

Одним із найбільш доступних та інформативних методівдля виявлення порушення функції зовнішнього дихання єспірографічне дослідження. Швидкісні показники, такі якоб’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсо-вана життєва ємність легень (ФЖЄЛ) та співвідношенняОФВ1/ФЖЄЛ дають змогу оцінити наявність чи відсутністьобструктивних змін, при цьому максимальні швидкості ви-диху 25%, 50% та 75% (МШВ25, МШВ50, та МШВ75) є пре-диктором обструктивних змін. Так, зниження МШВ75 вказуєна обструкцію в дрібних бронхах, МШВ50 – обструкція нарівні середніх бронхів, МШВ25 – обструкцію великихбронхів.

При обстеженні функції зовнішнього дихання 40 па-цієнтів І-ої групи нами не було виявлено значних відміннос-

тей від даних у ПЗО в основних швидкісних показниках(ОФВ1 та ФЖЄЛ). Проте, варто звернути увагу на зниженняпоказника МШВ25 на 29,7 % (p2<0,05) (таб. 2), порівняно зданими групи контролю, що, на нашу думку, свідчить прозміни стінки бронхів крупного калібру, при чому, обгово-рюваний нами показник корелює з відсотком ендобронхі-альної ідентифікації яскраво вираженого катаральногозапалення слизової оболонки бронхів (r=0,95; p<0,01).

У процесі спірографічного дослідження 40 хворих ІІ-оїгрупи ми не спостерігали суттєвої відмінності від групи кон-тролю стосовно основних спірографічних показників (ОФВ1та ФЖЄЛ). Проте, промінентною особливістю у хворих зінфільтративним туберкульозом легень є депресія показникаМШВ75 до (66,8±2,63)% (див. табл. 2), що було на 34,6%нижче (p2<0,05) від даних практично здорових осіб. Мивважаємо, що таке зниження вказує на специфічне ураженнябронхів дрібного калібру. Варто також зазначити, щозниження показника МШВ75 в даної групи хворих корелю-вало з відсутністю яскраво вираженого катарального запа-лення (r=-0,69; p<0,05) та наявністю помірного катаральногозапалення (r=0,87; p<0,05).

При оцінці спірографічних показників у хворих ІІІ-оїгрупи з поєднаним хронічним бронхітом та інфільтративнимтуберкульозом, нами зафіксовано незначне зниження основ-них швидкісних показників функції зовнішнього дихання(ОФВ1 та ФЖЄЛ), що не дає змоги ідентифікувати наявністьвентиляційної недостатності в пацієнтів даної групи. Проте,більш чіткі зміни нами спостерігались стосовно показниківМШВ25, МШВ50, та МШВ75.

Так, МШВ25 становив (68,8±4,28) %, що було на 35,31 %нижче від даних групи контролю (p2<0,05), та на 30,23%нижчим (p1<0,05), порівняно з даними групи хворих наінфільтративний туберкульоз.

МШВ50 знизився до (75,3±2,17) %, і був нижчим 20,2%(p2<0,05), порівняно з даними ПЗО, та на 13,1% (p1<0,05) і17,4% (p1<0,05), порівняно з даними І-ої та ІІ-ої груп хворихвідповідно (див. таб. 2).

Схожу тенденцію до зниження ми спостерігали і по від-ношенню до показника МШВ75, котрий становив(64,7±2,83)% (див. табл. 2), що було на 38,9 % нижчим(p2<0,05) від даних групи контролю та на 36,9 % (p1<0,05),порівняно з даними групи пацієнтів з ідентифікованимхронічним бронхітом. На нашу думку, встановлені змінифункції зовнішнього дихання у хворих на інфільтративнийтуберкульоз при супутньому хронічному бронхіті вказуютьна ураження стінки бронхів на всьому протязі бронхіальногодерева, що корелювало з наявністю яскраво вираженогокатарального запалення слизової оболонки бронхів, (r=0,97;p<0,01) встановленого при ФБС у даної когорти пацієнтів.

Рис. 1. Інтенсивність ендобронхіального запалення у хворихна хронічний бронхіт у фазі загострення

І група дослідження n=18

ВКЗ 83,3%

АСО5,6% ПКЗ

11,1%

виражене катаральне запаленняатрофія слизової оболонкипомірне катаральне запалення

Рис. 2. Інтенсивність ендобронхіального запалення у хворихна інфільтративний туберкульоз легень

ІІ група дослідження n=14 ВКЗ

14,3% АСО0,0%

ПКЗ85,7%


III група дослідження n=27

ВКЗ81,50%

АСО15%

ПКЗ3,70%


Рис. 3 Інтенсивність ендобронхіального запалення у хворихна інфільтративний туберкульоз легень, поєднаний із

хронічним бронхітом


60

Таким чином, встановлені зміни функції зовнішньогодихання в хворих на інфільтративний туберкульоз на фоніхронічного бронхіту вказують, що таке поєднання патологіїсприяє прогресуванню обструктивних змін.

Висновки1. Для розвитку інфільтративного туберкульозу у хворих

на хронічний бронхіт характерними ознаками є: кашель,який спостерігався у всіх 100,0% пацієнтів, причому в 80,0%хворих супроводжувався виділенням харкотиння, яке в92,5% пацієнтів було слизисто-гнійного характеру; субфеб-рильна температура, загальна слабкість, швидка втомлю-ваність, нічна пітливість та втрата маси тіла були наявнимиу 100,0% хворих; задишка при звичних фізичних наванта-женнях (у 75,0% пацієнтів); везикулярне дихання з жорсткимвідтінком (у 92,5% обстежених), сухі одночасно свистячі тадзижчачі хрипи (у 95,0% обстежених).

2. Показовою ознакою прогресування порушеннь функ-ції зовнішнього дихання при поєднанні фази загостренняхронічного бронхіту та інфільтративного туберкульозу ле-гень є одночасне зменшення швидкісних показників МШВ25,МШВ50, МШВ75 (за даними комп’ютерної спірографії), щосвідчило про наявність синдрому бронхообструкції на рівнівеликих, середніх та дрібних бронхів.

3. При проведенні фібробронхоскопії хворим на інфіль-тративний туберкульоз на фоні фази загострення хронічногобронхіту переважно ідентифікувалося яскраво вираженекатаральне запалення у 81,5% осіб та ознаки атрофії слизовоїоболонки бронхів у 14,8% обстежених.

Перспекти подальших дослідженьПодальші дослідження потрібно проводити в напрямку

пошуку препаратів, які сприятимуть корекції порушень, щоспричинені поєднаною патологією.

Література1. Клінічні особливості поєднаного перебігу туберкульозу легень

і хронічного бронхіту / Кужко М. М., Курило С. М., Процик Л. М. таін. // Укр.пульмонолог.журнал. — 2001. — № 3. — С. 29–32.

2. Кужко М.М. Діагностика ранньої стадії хронічного бронхітуу хворих на туберкульоз легень / М.М. Кужко, С.М. Куріло, Л.М.Процик та [та ін.] // Методичні рекомендації. – К. – 2003. – С. 16.

3. Наказ МОЗ України “Уніфікований клінічний протокол медичноїдопомоги (УКПМД) «Туберкульоз»” від 21.12.2012 № 1091.

4. Тамашкина, Г. Н. Частота и характер поражения бронхиаль-

ной системы у больных туберкулезом органов дыханияв современных условиях [Текст] / Г. Н. Та машкина //Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 6. — С. 26–30.

5. Туберкульоз в Україні: аналітично-статистичнийдовідник за 2000–2010 роки [Текст]/МОЗ України; підред. І.М.Ємець. - Київ, 2011. – 103 с.

6. Туберкульоз в Україні: аналітично-статистичнийдовідник за 2001–2012 роки [Текст]/МОЗ України; підред. О.К. Толстанов. - Київ, 2013. – 128 с.

7. Фещенко Ю. І. Стан та інфраструктура проти-туберкульозної служби України в період епідеміїтуберкульозу / Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, В. Г.Матусевич [та ін.] // Укр. пульмонолог. журн. – 2009. -№1. – с5-7

8. Фещенко Ю.І. Контроль за туберкульозом в Ук-раїні на сучасному етапі / Ю.І. Фещенко, С.О. Черенько// Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2010.– № 3. – С. 5–13.

9. Фещенко Ю.І. Організація протитуберкульозноїдопомоги населенню [Текст] / Ю.І. Фещенко, В.М.Мельник. – К.: Здоров’я, 2006. – 656 с.

10. Фещенко Ю.І. Фтизіоепідеміологія / Ю.ІФещенко, В.М. Мельник. – К.: Здоров’я, 2004. – 624 с.

11. 10 facts about tuberculosis, World Health Organi-tion, 2013.

12. A world free of tuberculosis (TB), World HealthOrganition, 2013.

13. Global tuberculosis report, World Health Organi-tion , 2013.

Мельник О.П. , Островский Н.Н.Клинико-функциональные особенности течения инфиль-

тративного туберкулеза, сочетаемого с хроническим бронхи-том

Резюме. Несмотря на тенденцию определенной стабилизациипоказателей заболеваемости туберкулезом и смертности от этойболезни, эпидситуация в Украине является сложной. Наличиехронического бронхита затрудняет лечение больных туберкулезомлегких. Цель: оптимизация диагностики клинико-функциональ-ных и патогенетических нарушений у больных инфильтративнымтуберкулезом, совмещенный с хроническим бронхитом. Материа-лы и методы. В данной статье представлены клинические особен-ности, показатели функции внешнего дыхания и данные фибро-бронхоскопии у пациентов с инфильтративным туберкулезом,сочетанного с хроническим бронхитом. Обследовано 120 больныхинфильтративным туберкулезом, совмещенный с хроническимбронхитом. Клиническое обследование и исследование ФВД про-водилось 120 больным и фибробронхоскопия 59 больным.Результаты. Для развития инфильтративного туберкулеза убольных хроническим бронхитом характерными признакамиявляются: кашель, который наблюдался во всех 100,0% пациентов,причем в 80,0% больных сопровождался выделением мокроты,которое в 92,5% пациентов было слизисто-гнойного характера;субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляе-мость, ночная потливость и потеря массы тела были имеющимисяв 100,0% больных; одышка при привычных физических нагрузках(в 75,0% пациентов); везикулярное дыхание с жестким оттенком(в 92,5% обследованных), сухие одновременно свистящие ижужжащие хрипы (в 95,0% обследованных). При оценке функциивнешнего дыхания при сочетании фазы обострения хроническогобронхита и инфильтративного туберкулеза легких наблюдалиодновременное уменьшение скоростных показателей МОС25,МОС50, МОС75. Основным признаком для инфильтративноготуберкулеза легких является идентификация умеренного ката-рального воспаления в 85,7% и в 14,3 % - выраженное катаральноевоспаление. Выводы. Изменения функции внешнего дыханиясвидетельствуют о наличии синдрома бронхообструкции на уровнекрупных, средних и мелких бронхов. При проведении фибро-бронхоскопии больным инфильтративный туберкулез на фонефазы обострения хронического бронхита преимущественноидентифицировалось ярко выраженное катаральное воспалениев 81,5 % лиц и признаки атрофии слизистой оболочки бронхов у14,8 % обследованных.

Ключевые слова: инфильтративный туберкулез, хрони-ческий бронхит, фибробронхоскопия, исследование функциивнешнего дыхания.

Таблиця 2. Показники функції зовнішнього дихання (%) у хворих на інфільтративний туберкульоз залежно від наявності хронічного

бронхіту, (М±m) Групи обстежених

Показники спірометрії ПЗО,

n=15

Хво

рі н

а хро

нічн

ий

брон

хіт,

n=40

(гру

па І)

Хво

рі н

а інф

ільт

рати

вний

ту

берк

ульо

з,

n=40

(гру

па ІI

)

Хво

рі н

а інф

ільт

рати

вний

ту

берк

ульо

з, по

єдна

ний

із хр

оніч

ним

брон

хіто

м,

n=40

(гру

па ІІ

І)

р1 р2

ФЖЄЛ, % 101,2±3,25 95,6±3,34 94,5±4,21 90,8±4,01 <0,05 <0,05

ОФВ1, % 97,3±1,47 84,8±2,89 91,0±4,18 83,7±4,31 <0,05 <0,05 МШВ25, % 93,1±4,81 71,8±4,56 89,6±3,21 68,8±4,28 <0,05 <0,05 МШВ50, % 90,5±4,11 85,1±2,51 88,4±2,98 75,3±2,17 <0,05 <0,05 МШВ75, % 89,9±3,98 88,6±3,21 66,8±2,63 64,7±2,83 <0,05 <0,05 ОФВ1/ФЖЄЛ, % 84,2±2,47 86,8±2,39 87,82±2,91 77,8±1,38 <0,05 <0,05

Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками груп дослідження; p2 - достовірність різниці параметрів між групами до-слідження та контролем

61


O.P. Melnyk, M.M. OstrovskyiClinical and Functional Characteristics of Course of Infiltrative

Tuberculosis Associated with Chronic BronchitisDepartment of Phthisiology and Pulmonology with courses

occupational diseases, Head. Department Ostrovskyi M.M.SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University”Abstract. Despite the tendency to certain stabilization of TB

morbidity and mortality rates, the epidemical situation in Ukraine isstill complex. The presence of chronic bronchitis complicates thetreatment of pulmonary tuberculosis. Objective: to improve thediagnostics of clinical-and-functional and pathogenetic disorders inpatients suffering from infiltrative tuberculosis associated with chronicbronchitis. Materials and methods. This article presents the clinicalfeatures of respiratory function parameters and data fiber-opticbronchoscopy in patients with infiltrative tuberculosis combined withchronic bronchitis. The study involved 120 patients with infiltrativetuberculosis associated with chronic bronchitis. 120 patients underwentclinical examination and pulmonary function test, 59 patients wereperformed fiber-optic bronchoscopy. Results. Characteristic featuresfor the development of infiltrative tuberculosis in patients with chronicbronchitis are: cough, that was observed in all 100.0% of patients,though in 80.0% of patients it was followed by expectoration which in

92.5% of patients was of mucopurulent matter; low-grade fever, generalweakness, rapid fatigability, night sweats and weight loss were presentin 100.0% of patients; dyspnea on regular physical activity (in 75.0%of patients); rigid vesicular breathing (in 92.5% of the examinedpatients), dry and at the same time sibilant and murmurous rales (in95.0% of patients). In assessing respiratory function in conjunctionphase exacerbation of chronic bronchitis and infiltrative pulmonarytuberculosis was observed while decreasing speed performance FEF25,FEF50, FEF75. Main features for infiltrative pulmonary tuberculosis isto identify mild catarrhal inflammation in 85.7% and 14.3% -pronounced catarrh. Conclusions. Changes in respiratory functionparameters indicate the presence of bronchial obstruction syndrome atthe level of large, medium and small bronchi. Fiber-optic bronchoscopyin patients with infiltrative tuberculosis secondary to chronic bronchitisin exacerbation phase has mostly revealed florid catarrhal inflammationin 81.5% of patients and the signs of mucosal atrophy were noticed in14.8% of the examined patients.

Keywords: infiltrative tuberculosis, chronic bronchitis, fiber-opticbronchoscopy, studies of respiratory function.


УДК616.329-002.2:616-07-08: 616-056.52Oлійниченко А.В.Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і метаболічний синдромЖитомирський інститут медсестринства, Житомир, Україна[email protected]

Резюме. Мета дослідження - вивчити особливості гастроезо-фагеальної рефлюксної хвороби, поєднаної з метаболічнимсиндромом.

Матеріали і методи. До вивчення залучено 490 пацієнтів (250з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, поєднаною з мета-болічним синдромом і 240 з гастроезофагеальною рефлюксноюхворобою без метаболічного синдрому). Пацієнтам, окрім загаль-ного клінічного обстеження, проводили відео-фібро-гастро-дуо-дено-скопію, pH-моніторинг стравоходу, антропометрію, визна-чення індексу маси тіла, визначеня вмісту в організмі жирової ім’язової тканин та інтенсивності основного обміну.

Результати. Встановлено, що печія і здуття живота після їдислугують вірогідними ознаками гастроезофагеальної рефлюксноїхвороби, поєднаної з метаболічним синдромом. В діагностиціметаболічного синдрому найбільш надійними діагностичнимикритеріями є наступні антропометричні показники: індекс маситіла (>27.0 кг/м2), абдомінальний периметр (в чоловіків >94 см, вжінок - >80 см), збільшення інтенсивності основного обміну(>1500 ккaл/доба). Чинниками ризику для гастроезофагеальноїрефлюксної хвороби, поєднаної з метаболічним синдромом, єчоловічий рід та вік понад 40 років. Виявлена істотна різниця міжвеличинами індексу маси тіла, обчисленими за значеннями маситіла і зросту пацієнтів, та індексом маси тіла, визначеним за допо-могою біоелектричного імпедансу. Ця різниця у хворих на гастро-езофагеальну рефлюксну хворобу збільшується у міру поглибленняендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу.

Висновки. Біль в епігастрії є симптомом рефлюкс-езофагіту.Наявність і ступінь важкості рефлюкс-езофагіту може бутивстановлена при ендоскопічному обстеженні. Більша вираженістьбольового синдрому в поліморбідних пацієнтів пояснюється наяв-ністю спільних ланок патогенезу гастроезофагеальної рефлюксноїхвороби і метаболічного синдрому, які призводять до збільшеннячастоти ерозивних ушкоджень стравоходу, порушення шлунковогоі дуоденального травлення.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба,критерії діагностики, антропометрія, індекс маси тіла,основний обмін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Актуальність проблеми гастроезофагеальної рефлюксної

хвороби (ГЕРХ), поєднаної з метаболічним синдромом(МС), зумовлена зростанням кількості хворих з цієюпатологією і її ускладненнями. Епідеміологічні дані за нас-лідками досліджень останніх років свідчать про збільшенняяк частоти ГЕРХ, так і МС [3, 4, 5].

Причина ГЕРХ до сих пір не встановлена. Натомість,виявлено низку чинників ризику, серед яких особливе місцепосідає ожиріння. Одні дослідники визнають чинником ри-зику ГЕРХ ожиріння загалом, інші – лише його особливуформу – МС [6, 7].

Мета дослідження: вивчити особливості гастроезофа-геальної рефлюксної хвороби, поєднаної з метаболічнимсиндромом.

Матеріал і методи дослідженняЕпідеміологія ГЕРХ і МС, антропометричні, лабораторні та

апаратно-інструментальні показники обстеження хворих на ГЕРХ,МС і на їх поєднання лягли в основу когортного дослідження,проведеного автором за класичними вимогами формування когор-ти.

Серед пацієнтів методом випадкової вибірки було сформованодві групи. Основну групу (250 осіб) склали хворі на ГЕРХ, поєд-нану з МС, контрольну групу порівняння склали 240 хворих наГЕРХ без МС.

Критеріями діагностики ГЕРХ слугував «Клінічний протоколнадання медичної допомоги хворим на гастроезофагеальну реф-люксну хворобу (ГЕРХ)», затверджений наказом МОЗ України від13.06.2005 р. № 271.

Для діагностики МС використовували критерії діагностикиАТР ІІІ (Adult Treatement Panel 2005) [7].

Ендоскопічне дослідження стравоходу проводили за допо-могою відеоендоскопічної системи «Olimpus», модель GIF-V-70,і «Fuginon» WG-88FP.

Пацієнтам проводилося моніторування інтрагастрального таінтрастравохідного рН з використанням апаратного комплексу АГ1Д-02 фірми «Орімет».

Крім вищезазначених критеріїв, для діагностики МС додаткововикористовували низку антропометричних показників [1, 2].

Зокрема: вимірювання зросту (З) з точністю до 0,001 м;


62

визначення маси тіла (МТ) в кг, обчислення індексу маси тіла (ІМТ)в кг/м2, за формулою А.Кетле:

ІМТ = МТ/ З2

де; ІМТ – індекс маси тіла в кг/м2 ; МТ – маса тіла пацієнта вкг; З – зріст пацієнта в м.

На моніторі складу тіла BF 500 фірми OMRON за допомогоюбіоелектричного імпедансу визначали ІМТ в кг/м2, вміст в організмізагальної жирової тканини в кг, вміст абдомінальної жирової тка-нини в кг, вміст м’язової тканини в кг та інтенсивність основногообміну речовин в Ккал/добу [1, 2].

Обчислювали ступінь невідповідності між ІМТ, визначенимза допомогою біоелектричного імпедансу, і ІМТ, обчисленого запоказниками маси тіла і зросту, за наступною формулою:

Х = 100% - ІМТі 100/ІМТкде: Х – ступінь невідповідності ІМТ (%), визначеного за допо-

могою біолелектричного імпедансу, та ІМТ, обчисленого за фор-мулою А.Кетле (за даними зросту і маси тіла пацієнтів); ІМТі –індекс маси тіла, визначений за допомогою біоелектричного імпе-дансу; ІМТк – індекс маси тіла, обчислений за формулою А.Кетле(за значеннями зросту і маси тіла).

Біохімічні показники изначали за допомогою уніфікованихбіохімічних методик та наборів реактивів вітчизняного і зарубіж-ного виробництва.

Результати дослідження та їх обговоренняЗа гендерною ознакою досліджувана когорта істотно від-

різнялась від населення Житомирської області. Жінок середдосліджуваної когорти було – 210 (42,9±2,2%), чоловіків –280 (57,1±2,2%). Різниця між чоловіками і жінками статис-тично вірогідна, оскільки серед населення Житомирськоїобласті у віці від 18 до 80 років переважають жінки. Так, на01.01.2013 р. населення Житомирської області складало1 273,2 тис. осіб, серед них: чоловіки становили 590,1 тис.(46,3±0,04%); жінки - 683,9 тис. (53,7±0,04%). При цьому, увікових інтервалах до 30 років незначно переважаютьчоловіки, а в решті вікових інтервалів значно більше жінок,питома вага яких наростає з віком.

Хворих на ГЕРХ без МС було 240 осіб (49,0±2,3%), наГЕРХ, поєднану з МС, - 250 (51,0±2,3%). Різниця між

питомою вагою чоловіків і жінок більш значна при ГЕРХ,поєднаній з МС, ніж при ГЕРХ без МС.

Середній вік пацієнтів досліджуваної когорти становив45,4±1,4 років. Середній вік чоловіків становив 46,2±1,6років, жінок – 44,4±1,7 років. Середній вік хворих на ГЕРХбез МС становив 41,2±1,5, хворих на ГЕРХ, поєднану з МС,- 49,4±1,5 років, різниця статистично вірогідна (р<0,01).

У таблиці 1 представлено порівняння частоти клінічнихсимптомів, які спостерігаються при ГЕРХ на тлі МС та приГЕРХ без МС. Клінічна симптоматика ГЕРХ, поєднаної зМС, відрізняється від класичних симптомів ГЕРХ. Особли-вістю ГЕРХ на тлі МС, при порівнянні з ГЕРХ без МС, єнаявність здуття живота після їди і чутливість в епігастріїпри пальпації. Печія, яка у хворих на ГЕРХ без МС буласимптомом, що зустрічається найчастіше, при ГЕРХ на тліМС займає лише третю позицію за частотою. Звертає насебе увагу висока частота при ГЕРХ, поєднаній з МС, ораль-них симптомів, спричинених не стільки пошкодженням ема-лі зубів, як ураженням ясен парадонтозом, який спричиняєкровоточивість ясен, втрату зубів та неприємний запах ізрота. Значно частіше при ГЕРХ на тлі МС спостерігаєтьсясухість в роті, ніж при ГЕРХ без МС. Підвищена салівація,навпаки, вірогідно частіше спостерігається при ГЕРХ безМС. У хворих на ГЕРХ, поєднану з МС, болючість при паль-пації в епігастрії спостерігається вірогідно частіше, ніжсуб’єктивний симптом відчуття болю.

Загалом позастравохідні симптоми: некоронарогенніболі в ділянці серця, кашель, бронхоспазм, охриплість голо-су, гикавка, першіння в горлі, біль в горлі при ковтанні, афо-нія, оталгія мало характерні для ГЕРХ, поєднаної з МС.

ГЕРХ на тлі МС від ГЕРХ без МС відрізняє також низкабіохімічних показників, притаманних МС і не характернихдля ГЕРХ без МС, табл. 2.

Це – гіперглікемія, гіперхолестеринемія, гіпертригліце-ридемія, а також підвищений рівень і-глютаміл-транспеп-тидази, трансаміназ, лужної фосфатази, які відображаютьне стільки порушення жирового обміну, як наявність жиро-вого гепатозу, що підтверджується ехографічними симп-томами гепатомегалії та біліарного сладжу.

Не спостерігали істотної, статистично вірогідної різниціміж ГЕРХ без МС і ГЕРХ на тлі МС за показниками страво-хідного рН-моніторингу, табл. 3.

У хворих на ГЕРХ, поєднану з МС, спостерігали статис-тично вірогідну різницю при порівнянні з хворими на ГЕРХбез МС за ендоскопічними ознаками рефлюкс-езофагіту,

Таблиця 1. Клінічна симптоматика хворих на ГЕРХ + МС та хворих на ГЕРХ без МС

Назва показника ГЕРХ+МС,

n=250 M±m %

ГЕРХ без МС, n=240

M±m % р

Здуття живота після їди 98,9±0,6 3,3±1,1 <0,01 Болючість при пальпації в епігастрії

95,2±1,5 36,7±3,1 <0,01

Печія 93,9±1,5 91,1±1,5 >0,05 Кровоточивість ясен 84,0±2,3 45,8±3,2 <0,01 Відрижка повітрям 64,3±3,0 57,3±3,2 >0,05 Регургітація 58,5±3,2 54,5±3,2 >0,05 Запах із рота 55,2±3,1 36,7±3,1 <0,01 Біль в епігастрії (відчуття) 44,2±3,1 38,5±3,1 >0,05 Сухість в роті 40,8±3,1 3,3±1,1 <0,01 Закрепи 18,9±2,5 19,4±2,6 >0,05 Відчуття комля в горлянці 16,8±2,3 54,2±3,1 <0,01 Нудота 16,2±2,3 12,2±2,1 >0,05 Біль при ковтанні 12,3±1,9 14,3±2,2 >0,05 Гикавка 12,1±2,1 18,3±1,8 >0,05 Охриплість голосу 11,3±2,0 9,4±1,8 >0,05 Біль в ділянці серця 10,4±2,0 11,7±2,1 >0,05 Першіння в горлі 6,8±1,6 7,1±1,6 >0,05 Сухий кашель 6,4±1,5 7,5±1,7 >0,05 Підвищена салівація 4,8±1,4 29,2±3,0 <0,01 Дисфагія 4,0±1,3 6,3±1,5 >0,05 Проноси 3,2±1,1 6,3±1,5 >0,05 Блювання 2,8±1,1 6,7±1,6 >0,05 Оталгія 2,0±1,1 2,9±1,1 >0,05 Бронхоспазм 1,2±1,1 2,1±1,1 >0,05 Афонія 0,8±0,8 1,7±1,0 >0,05

Таблиця 2. Показники біохімічного та апаратно-інструментального обстеження хворих на ГЕРХ та хворих

на ГЕРХ, поєднану з МС

Назва показника ГЕРХ+МС, n=250

ГЕРХ без МС, n=240

р

Глюкоза крові, ммоль/л 6,5±0,8 4,3±0,3 <0,05 Загальні ліпіди крові, г/л 9,1±1,2 4,7±0,7 <0,01 Тригліцериди крові, ммоль/л 2,49±0,41 1,5±0,13 <0,01 Загальний холестерин крові (ЗХ), ммоль/л

7,0±0,9 4,6±0,3 <0,05

ЛПВЩ, ммоль/л 0,9±0,08 1,5±0,26 <0,01 ЛПНЩ, ммоль/л 3,49±0,41 1,8±0,13 <0,01 Загальний білірубін, мкмоль/л 24,6±3,2 20,8±2,8 >0,05 Аланін-аміно-трансфераза, од/л

62,4±9,1 38,8±8,3 >0,05

Аспартат-аміно-трансфераза, од/л

58,5±9.4 35,9±8,7 >0,05

Лужна фосфатаза, од/л 280,4±12,1 239,2±10,6 >0,05 -глютаміл-транспептидаза, од/л

88,4±16,3 66,3±14,1 >0,05

Гепатомегалія, передньо-задній розмір, см

18,4±1,6 13,3±1,2 <0,05

Гепатомегалія, % 98,6±0,2 3,1±1,1 <0,01 Біліарний сладж, % 67,9±3,0 15,2±2,3 <0,01

63


таблиця 4.Так, незмінена слизова оболонка стравоходу, іншими

словами неерозивна форма гастроезофагеальної рефлюксноїхвороби (НЕРХ), вірогідно частіше спостерігається приГЕРХ без МС. Відповідно при ГЕРХ на тлі МС частіше спо-стерігали «малі ознаки» рефлюкс-езофагіту: гіперемію, кон-тактну ранимість, витонченість слизової оболонки та реф-люкс-езофагіт А, рефлюкс-езофагіт В, рефлюкс-езофагіт С.Жодного випадку рефлюкс-езофагіту D не спостерігали.Натомість, у 3 чоловіків, в одного з ГЕРХ без МС та у 2-х –з ГЕРХ на тлі МС, спостерігали стравохід Баррета, що скла-дає менше 1% від досліджуваної когорти.

Таким чином, найбільш поширеним ускладненням ГЕРХє рефлюкс-езофагіт. В основі патогенезу ГЕРХ лежать мо-торні порушення, які сприяють виникненню гастроезофаге-ального рефлюксу. До них, перш за все, відносять дисфунк-цію нижнього стравохідного сфінктера (НСС) і неадекват-ність перистальтики стравоходу, що забезпечує його кліренс.Оцінити моторику стравохода, тиск НСС, а також тиск уфундальному відділі шлунка дозволяє стравохідно-шлункова манометрія. Для виявлення і оцінки вираженостігастроезофагеального та дуодено-гастрального рефлюксувикористовують рН-моніторинг стравоходу та шлунку.

Проте, ці методи не позбавлені недоліків, найбільш ваго-мим серед яких є неможливість за їх допомогою оцінитистан слизової оболонки стравоходу та діагностувати на-явність ускладненої ГЕРХ. Тому вирішальною, як у діагнос-тиці ГЕРХ, так і при визначенні тактики лікування, є ендо-скопічна візуалізація слизової оболонки стравоходу, шлунку,дванадцятипалої кишки, яка дозволяє оцінити не лишеморфологічні зміни верхніх відділів шлунково-кишковоготракту, але й їх мототорику за наявністю жовчного рефлюксудо шлунку і стравоходу.

На особливу увагу заслогувує показник інтенсивностіосновного обміну, який поряд з абдомінальним периметром,ІМТ та часткою абдомінальної жирової тканини є визна-чальними для МС, а відтак підвищені рівні цих показниківспостерігаються і при ГЕРХ, поєднаній з МС, табл. 5.

Ще більш вагома різниця спостерігається у хворих на

ГЕРХ, поєднану з МС, з боку показників антропометрії тапоказників, що характеризують накопичення і перерозподілжирової тканини в організмі.

ІМТ у хворих на ГЕРХ має структуру, яка представленау таблиці 6.

Найбільшу частку, майже половину, складають хворі знормальною масою тіла (45,3±2,2% від всіх пацієнтів). Хворіз надлишковою масою тіла та з ожирінням І-го ст. маютьприблизно одинакову питому вагу серед всіх пацієнтів. Хворіз ожирінням ІІ-го ст. складають лише 3,1%. Хворих з тяжкиможирінням ІІІ-го ст. серед досліджуваної когорти не було.Істотної різниці між чоловіками і жінками не спостерігали.

Ще більш показовою є структура ендоскопічних змінслизової оболонки стравоходу залежно від ІМТ, табл. 7.

У половини пацієнтів у 3-х групах (з дефіцитом маситіла, нормальною та з надлишковою масою тіла) спосте-рігали неерозивну форму ГЕРХ. У той час як при ожирінні1-го та 2-го ст. частка пацієнтів з незміненою слизовою обо-лонкою стравоходу був нижчим. Мінімальні зміни слизовоїоболонки стравоходу спостерігались у третини пацієнтів,за виключенням хворих з ІМТ <18.5 кг/м2. Рефлюкс-езофагіт(A, B, C) з найбільшою частотою спостерігали в пацієнтів зожирінням 2-го ст. Пацієнтів з рефлюкс-езофагітом D небуло, Стравохід Баррета спостерігали лише в 3 осіб, в одногопацієнта з нормальною масою тіла та у двох – з надлиш-ковою.

Нами виявлено феномен невідповідності між ІМТ, виз-наченим за допомогою біоелектричного імпедансу, та ІМТ,обчисленим за значеннями маси тіла і зросту хворих.

У таблиці 8 представлено порівняння значень ІМТ, визна-ченого обома методами у чоловіків і жінок з ГЕРХ на тліМС і при ГЕРХ без МС. За гендерною ознакою статистичновірогідної різниці не спостерігалось. Однак, спостерігализначну різницю між ІМТ, визначеними обома методами, приГЕРХ на тлі МС і при ГЕРХ без МС.

У таблиці 9 представлено порівняння ступеня невідповід-ності між значеннями ІМТ визначеними за допомогою біо-

Таблиця 3. Показники моніторингу рН у нижній третині стравоходу у пацієнтів основної та контрольної груп

Показники моніторингу рН Назва показника ГЕРХ+МС,

n=50 ГЕРХ без МС, n=50

р

Загальна кількість кислих рефлюксів

124,0±22,3 136,0±19,4 >0,05

Загальна кількість лужних рефлюксів

40,0±8,3 34,0±9,6 >0,05

Загальна кількість слабокислых рефлюксів

184,0±29,9 210,0±23,0 >0,05

Загальний час рН стравоході <4,0 увпродовж доби (%)

68,1±4,4 76,3±5,8 >0,05

Таблиця 4. Наявність та ступінь рефлюкс-езофагіту у хворих на ГЕРХ, поєднану з МС, та у хворих на ГЕРХ без МС

ГЕРХ+МС, n=250

ГЕРХ без МС, n=240 Ендоскопічні зміни

стравоходу Абс.ч. M±m % Абс.ч. M±m %

р

Незмінена слизова оболонка стравоходу (НЕРХ)

94 37,6±3,1 121 50,4±3,2 <0,01

Мінімальні ознаки ре-флюкс-езофагіту (гіпе-ремія, контактна рани-мість, витонченість слизової оболонки)

89 35,6±3,0 77 32,1±3,0 >0,05

Рефлюкс-езофагіт А 30 12,0±2,1 25 10,4±1,9 >0,05 Рефлюкс-езофагіт В 21 8,4±1,7 11 4,6±1,4 >0,05 Рефлюкс-езофагіт С 14 5,6±1,5 5 2,1±0,9 >0,05 Рефлюкс-езофагіт D 0 0 0 0 - Стравохід Баррета 2 0,8±0,6 1 0,4±0,4 >0,05 Всього: 250 100,0 240 100,0 -

Таблиця 5. Антропометричні показники, інтенсивність основного обміну, вміст (%) жирової тканини в організмі

хворих на ГЕРХ без МС та у хворих на ГЕРХ, поєднану з МС Назва показника ГЕРХ+МС,

n=250 ГЕРХ без МС, n=240 р

Абдомінальний периметр (окружність талії), см

107,4±8,2 84,3±6,3 <0,01

ІМТ, кг/мІ 32,2±0,2 21,8±0,1 <0,01 Інтенсивність основного обміну, кК/добу

1818,8±22,0 1426,2±15,3 <0,01

Вміст в організмі (частка) жирової тканини, %

43,9±1,2 23,1±0,7 <0,01

Вміст (частка) абдомінальної жирової тканини, %

14,9±0,3 8,7±0,2 <0,01

Вміст (частка) м’язової тканини, %

31,5±1,1 33,9±0,6 <0,05

Таблиця 6. Розподіл чоловіків і жінок за індексом маси тіла Чоловіки Жінки Разом

ІМТ, кг/м2 Абс.ч. % Абс.

ч. % Абс.ч. % р

<18,5 7 1,4±0,4 11 2,2±0,6 18 3,7±0,9 >0,05 18,5–24,9 123 25,1±2,0 99 20,2±1,8 222 45,3±2,2 >0,05 25,0–29,9 71 14,5±1,6 50 10,2±1,4 121 24,7±2,0 >0,05 30,0–34,9 69 14,1±1,6 45 8,2±1,3 114 23,3±1,9 <0,05 35,0–39,0 10 2,0±0,6 5 1,0±0,4 15 3,1±0,8 >0,05 40,0 0 0 0 0 0 0 - Всього: 280 57,1±2,2 210 42,9±2,2 490 100,0 <0,05


64

електричного імпедансу та ІМТ обчисленого за масою тілаі зростом залежно від ендоскопічних змін стравоходу.

Невідповідність між значеннями ІМТ визначеними обо-ма способами залежить від глибини змін слизової оболонкистравоходу як при ГЕРХ, поєднаній із МС, так при ГЕРХбез МС. ІМТ, визначений за допомогою біоелектричногоімпедансу значно нижчий при більш виражених змінах збоку слизової оболонки стравоходу.

Ми вважаємо, що пояснення цього феномену лежить уфізичній природі використаних методів дослідження. Напротивагу методу обчислення ІМТ за масою тіла і зростом,запропонованим А.Кетле, імпеданс є сумою активного (оміч-ного) та реактивного (ємнісного плюс індуктивного опорів)людського тіла змінному електричному струму. За допомо-гою вимірювання загального опору проходженню змінногоелектричного струму (імпеданс) визначають не лише ІМТ,але й вміст в організмі (пропорцію) жирової і мязової тканинта інтенсивність основного обміну. Внаслідок збільшеннята поглиблення зони пошкодження епітеліального покривустравоходу (ерозивної чи виразкової природи) може зни-жуватись один з опорів (активний, індуктивний, ємнісний),два чи всі три разом. Безперечно ж головне – в імпеданс-методу велике майбутнє.

Висновки1. Аналіз суб’єктивних симптомів (скарги пацієнтів),

об’єктивних даних, результатів антропометричного, біохі-мічного та апаратно-інструментального обстеження дозво-ляють зробити висновок, що для ГЕРХ, поєднаної з МС,найхарактернішими симптомами є здуття живота після їди,печія і болючість в епігастрії при пальпації.

2. Причиною болю в епігастрії (відчуття) та болючості в

епігастрії при пальпації є рефлюкс-езофагіт, наявність якогота ступінь вираженості можна встановити лише при ендо-скопічному обстеженні пацієнтів.

3. Більш виражену інтенсивність больового синдромупри поєднаній патології можна пояснити наявністю загаль-них патогенетичних ланок ГЕРХ та МС, що призводять добільшої частоти ерозивних уражень стравоходу, а здуттяживота – порушеннями травлення та перфузії газів.

4. Спостерігається значна різниця між величинами ІМТ,обчисленими за масою тіла і зростом пацієнтів, та ІМТ,визначеним за допомогою біоелектричного імпедансу. Цярізниця при ГЕРХ зростає при поглибленні ерозивно-запальних змін слизової оболонки стравоходу.

Перспективи подальших досліджень у цьому на-прямку полягають у поглибленому вивченні морфологічнихзмін слизової оболонки стравоходу залежно від метабо-лічних порушень, притаманних ГЕРХ на тлі МС.

Література1. Свиридюк В.З. Використання чотирьохпільної abcd-таблиці

для обчислення коефіцієнта поєднання хвороб /В.З.Свиридюк //Український медичний альманах. -2013. -№2. –С. 70-73.

2. Шатило В.Й. Наукове обгрунтування доцільності викорис-тання методів обстеження у пацієнтів з поєднаною патологією /В.Й.Шатило, О.К.Толстанов, В.З.Свиридюк // Вісник Вінницькогонаціонального медичного університету ім. М.І.Пирогова, -2011. -№ 16(2). –С. 124-129.

3. Bechade D., Blondon H., Sekkach Y., Desramo J., Algayres J.P.Donnees actuelles consernant l’association de l’obesite au reflux gas-tro-oesophagien et a ses cоmplication. Gastroenterologie Clinique etBiologique. 2009; 33: 155-156.

4. Hashem B., El-Serag H., Kvapil P. Abdominal Obesity and theRisk of Barrett’s Esophagus. American Journal of Gastroenterology2005; 100: 2151-2156.

5. Ierardi E., Rosania R., Zotti M. Metabolic syndrome and gas-tro-esophageal reflux: a link towards a growing interest in developedcountries. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. 2010;1(3): 91-96.

6. El-Serag H., Graham D., Satia J. Obesity is an inde-pendent risk factor for GERD symptoms and erosive esoph-agitis. American Journal of Gastroenteroljgy. 2005; 100;1243-1250.

7. Vakil N., Van Zanten S.V., Kahrilas P. The Montrealdefinition and classification of gastroesophageal reflux dis-ease: a global evidence-based consensus. American Journalof Gastroenteroljgy. 2006; 101: 1900–1920.

Oлийниченко А.В.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и

метаболический синдромЖитомирский институт медсестринства, Житомир,

УкраинаРезюме. Цель исследования - изучить особенности

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетаю-щейся с метаболическим синдромом.

Материалы и методы. Для изучения привлечено 490

Таблиця 7. Ендоскопічні зміни з боку стравоходу залежно від індексу маси тіла

Індекс маси тіла, кг/м2 Ендоскопічні зміни страво-

ходу, % <18,5 18,5-24,9

25,0-29,9

30,0-34,9 35,0-39,9

Незмінена сли-зова оболонка стравоходу

50,0±11,8 50,4±3,4 52,9±4,5 24,6±4,1 13,3±8,7

«Малі озна-ки» рефлюкс-езофагіту

16,7±8,9 33,3±3,2 34,7±4,3 36,8±4,5 33,3±12,1

Рефлюкс-езофагіт А

16,7±8,9 9,9±2,0 5,8±2,2 16,7±3,5 26,7±11,5

Рефлюкс-езофагіт В

11,1±7,4 4,1±1,3 3,3±1,6 13,2±3,1 13,3±8,7

Рефлюкс-езофагіт С

5,6±5,6 1,8±0,9 1,7±1,2 4,4±1,8 13,3±8,7

Рефлюкс-езофагіт D

0 0 0 0 0

Стравохід Баррета

0 0,5±0,5 1,7±1,2 0 0

Всього: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Taблиця 8. Порівняльний аналіз ІМТ, визначеного за допомогою біоелетричного імпедансу і ІМТ обчисленого за значеннями маси

тіла і зросту пацієнтів ІМТ визначений

за допомогою біоелектричного

імпедансу, M ± m, кг/м2

ІМС обчислений за даними маси

тіла і зросту пацієнтів,

M ± m, кг/м2

Ступінь невідпо-відності між ІМТ

визначеним обома методами,

M ± m, % Назва груп пацієнтів

чоло-віки жінки чоло-

віки жінки чоло-віки жінки

ГЕРХ + МС 30,4±0,2 30,3±0,3 32,6±0,2 32,7±0,3 6,7±0,1 7,3±0,1 ГЕРХ без МС 21,4±0,2 21,3±0,3 23,1±0,2 23,2±0,3 7,4±0,1 8,2±0,1 Вірогідність різниці між ГЕРХ+МС і ГЕРХ без МС

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

Taблиця 9. Порівняльний аналіз ступеня невідповідності між рівнями ІМТ, визначеним за допомогою біоелектричного імпедансу та рівнями ІМТ, обчисленими за масою тіла і

зростом пацієнтів залежно від ендоскопічних змін стравоходу Ступінь невідповідності між значеннями

ІМТ, визначеного обома методами, M±m, %

ГЕРХ+МС ГЕРХ без МС Ендоскопічні зміни

стравоходу

чоловіки жінки чоловіки жінки Незмінена слизова стравоходу

5,1±0,2 4,9±0,3 5,0±0,2 4,8±0,3

Мінімальні ознаки рефлюкс-езофагіту

11,2±0,4 10,1±0,5 11,4±0,4 11,3±0,5

Рефлюкс-езофагіт А 16,3±0,5 15,9±0,6 16,8±0,5 16,9±0,6 Рефлюкс-езофагіт В 22,4±0,8 21,9±0,8 23,1±0,8 22,8±0,8 Рефлюкс-езофагіт С 26,1±0,9 26,1±0,9 27,0±0,9 26,2±0,9

65


пациентов (250 с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,сочетающейся с метаболическим синдромом и 240 - с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью без метаболического синдрома.Пациентам, кроме общего клинического обследования, проводиливидео-фибро-гастро-дуодено-скопию, pH-мониторинг пищевода,антропометрию, определение индекса массы тела, определениесодержания в организме жировой и мышечной тканей и интен-сивности основного обмена.

Результаты. Установлено, что изжога и вздутие живота послееды служат достоверными признаками гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом.В диагностике метаболического синдрома наиболее надежнымидиагностическими критериями являются следующие антропо-метрические показатели: индекс массы тела (>27.0 кг/м2), абдо-минальный периметр (у мужчин >94 см, в женщин - >80 см), уве-личение интенсивности основного обмена (>1500 ккал/доба). Фак-торами риска для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,сочетающейся с метаболическим синдромом, есть мужской род ивозраст свыше 40 лет. Обнаружена существенная разница междувеличиной индекса массы тела, вычисленной за значениями массытела и роста пациентов, и индексом массы тела, определенным спомощью биоэлектрического импеданса. Эта разница в больныхгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью увеличивается помере углубления эндоскопических изменений слизистой оболочкипищевода.

Выводы. Боль в эпигастрии является симптомом рефлюкс-эзофагита. Наличие и степень тяжести рефлюкс-эзофагита можетбыть установлено при эндоскопическом обследовании. Большаявыраженность болевого синдрома в полиморбидных пациентовобъясняется наличием общих звеньев патогенеза гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни и метаболического синдрома,которые приводят к увеличению частоты эрозивных поврежденийпищевода, нарушению желудочного и дуоденального пище-варения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,критерии диагностики, антропометрия, индекс массы тела,основной обмен.

A.V. OlinichenkoGastroesophageal Reflux Disease and Metabolic SyndromeZhytomyr Institute of Nursing, Zhytomyr, [email protected]. Purpose of the research is to study the features of

gastroesophageal reflux disease, combined with the metabolicsyndrome. Materials and methods. The study involved 490 patients(250 have got gastroesophageal reflux disease, combined with themetabolic syndrome and 240 have got gastroesophageal reflux diseasewithout the metabolic syndrome). The patients besides general clinicalexamination were carried out video-fibro-gastro-duodeno-skopy, pH-monitoring in the esophagus, anthropometry, determination of bodymass index, proportion of fat and muscle tissue in the body and basalmetabolic rate. Results. It was found that symptoms of heartburn andbloating can serve as reliable diagnostic criteria gastroesophageal refluxdisease, combined with the metabolic syndrome. For the diagnosis ofmetabolic syndrome, these anthropometric indicators are the mostvaluable : body mass index (>27.0 kg/m2) abdominal obesity (abdominalperimeter in men >94 cm, in women - > 80cm), increasing the intensityof the basal metabolic rate (>1500 kcal/day). Risk factors forgastroesophageal reflux disease, combined with the metabolic syndromeare dangerous for male gender, age over 40 years. There is a significantdifference between body mass index values calculated from height andweight and body mass index defined by bioelectric impedance. Thisdifference in patients with gastroesophageal reflux disease increasesover the deeper changes of endoscopic esophageal mucosa.

Conclusions. Epigastric pain is a sign of reflux-oesophagitis.Presence and severity of reflux-esophagitis can be set only duringendoscopic examination of patients. More pronounced intensity of painin comorbidity can be explained by the presence of commonpathogenetic links gastroesophageal reflux disease and metabolicsyndrome leading to greater frequency of erosive lesions of theesophagus, stomach and dudenal indigestion.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, diagnostic criteria,anthropometry, body mass index, basal metabolic rate.


УДК: 576.851.214: (616.31 –002+616.314.17–002.3) – 085.849.19+615.33Панас М.А.Чутливість клінічних штамів Streptococcus salivarius до антибактеріальних препаратів та припоєднанні їх дії з низькоінтенсивним лазерним випромінюваннямЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицькогоe-mail: [email protected]

Резюме: Метою дослідження було вивчення ефективностіпротимікробної дії поєднаного застосування антибактеріальнихпрепаратів (АБП) та низькоінтенсивного лазерного випроміню-вання (НІЛВ) на Streptococcus salivarius при карієсі зубів тапародонтиті. Обстежено ротову порожнину у 35 осіб віком 30-45років з карієсом зубів, 30 осіб із пародонтитом та 20 осіб без ознакстоматологічного захворювання. Виділено 34 штами S.salivariusпри карієсі зубів, 25 штамів при пародонтиті та у здорових ви-ділено 13 штамів S.salivarius. Ізоляти було використано для прове-дення досліджень впливу лазерного випромінювання при поєд-наному використанні із антибактеріальними препаратами впро-довж 5 хв. та без використання лазерного випромінювання. Приопроміненні протягом 5 хв. без додавання антибіотиків спостеріга-лось зниження ростових показників до 18,5±1,1 КУО/мл прикарієсі зубів, 7,4±1,0 КУО/мл при пародонтиті та 4,3±2,0 КУО/млу здорових осіб. При використанні пеніциліну відносноS.salivarius, виділених від осіб з карієсом зубів, мікробне числосклало 20,7±2,6 КУО/мл, з пародонтитом – 19,6±4,4 КУО/мл та

без ознак захворювання – 15,0±3,6 КУО/мл. При застосуваннірифампіцину відносно S.salivarius, виділених від осіб з карієсомзубів, мікробне число становило – 9,9±1,6 КУО/мл, пародонтитом –7,9±2,6 КУО/мл та у здорових осіб – 5,7±2,3 КУО/мл. Поєднанезастосування НІЛВ експозицією 5 хв. посилює ефективність анти-бактеріальних препаратів при частковій стійкості до них.

Ключові слова: Streptococcus salivarius, низькоінтенсивнелазерне випромінювання, антибактеріальні препарати, карієсзубів, пародонтит.

Постановкам проблеми і аналіз останніх досліджень.На сучасному етапі ротову порожнину людини розглядаютьяк екологічну нішу, слизові оболонки якої заселені мікро-організмами, життєдіяльність останніх регулюється за прин-ципом зворотного зв’язку[1,6,7]. Неповноцінне функціону-вання симбіотичної мікрофлори дестабілізує організм лю-дини. При розвитку дисбіотичних порушень селективної


66

переваги набувають умовно-патогенні мікроорганізми, середяких виявляються штами з медикаментозною стійкістю тагенетичними детермінантами, які зумовлюють вірулентнівластивості бактерій [2,3,5].

Значна поширеність основних стоматологічних захво-рювань з частими рецидивами хвороби вимагає подальшогопошуку більш загальних та універсальних засобів впливуна організм людини, які у поєднанні із сучасними специфіч-ними препаратами та методами давали б більш пролонго-ваний карієсо- та пародонтитопротекторний ефект [4,8-10].

Мета нашого дослідження – вивчити чутливість клініч-них штамів Streptococcus salivarius до антибактеріальнихпрепаратів (АБП) та при поєднанні з дією низькоінтен-сивного лазерного випромінювання (НІЛВ) при карієсі зубівта пародонтиті.

Матеріал і методи дослідженняПроведено мікробіологічне дослідження ротової порожнини

35 осіб віком 30-45 років з карієсом зубів, 30 осіб із пародонтитомта 20 осіб без ознак стоматологічного захворювання. Матеріалдля посіву забирався з поверхні зубів та порожнин при карієсізубів та з пародонтальних кишень.

Забір матеріалу для дослідження проводився стерильнимекскаватором. Біологічний субстрат засівався протягом однієїгодини з моменту узяття матеріалу на поживне середовище Mitis-Salivarius Agar (Hi-media, Індія), інкубували при 37°С протягом20 год.

Видову приналежність S. salivarius визначали на основі морфо-логічної та тинкторіальної характеристик, культуральних влас-тивостей та встановлення відповідних біохімічних ознак (викорис-товували Streptotest (Lachema, Чехія)) .

Виділено 34 штами S.salivarius при карієсі зубів, 25 штамівпри пародонтиті та у здорових виділено 13 штамів S.salivarius.Чисті культури, виділені від хворих та здорових осіб, було вико-ристано для проведення подальших досліджень чутливості до АБПта впливу лазерного випромінювання.

Джерелом випромінювання був лазерний діодний модульBAKU BK – 1502DD синього спектру з довжиною хвилі 445 нм,вихідна потужність якого задавалася постійним струмом накачки.

Опромінення зависі культури S.salivarius густиною 1,0 заMcFarland здійснювали у стерильних планшетах об’ємом 0,1 мл,культуру розводили до 10-4 мікробних тіл/мл.

Визначали чутливість до препаратів пеніцилінового ряду(природніх та - лактамазо-захищених), цефалоспоринів 1- та 3-гопоколінь, лінкоміцину, який використовують в стоматологічнійпрактиці, а також рифампіцину, до якого, як правило, рідко розви-вається резистентність. Для встановлення чутливості до анти-бактеріальних препаратів використовували метод дворазовихсерійних розведень в бульйоні Мюллера-Хінтона [6]. В отриманерозведення АБП до 1:160 (мінімальна інгібуючи концентрація)додавали завись культур S.salivarius, виділених від осіб досліджу-ваних та контрольної груп, об’ємом 1,0 мл, і вносили по 0,1 млотриманої суспензії до планшету. Опромінення здійснювали улогарифмічній фазі росту із експозицією 5 хв. лазерним променемсинього спектру потужністю 700 мВт. Після опромінення, весьоб’єм зависі культури (0,1 мл) пересіювали мікропіпеткою натверде поживне середовище, розсівали шпателем і витримувалиу термостаті при температурі 37°С. Через 24 години підраховуваликількість колоній та порівнювали отримані результати із кон-трольною групою (неопромінена культура).

Статистичне обрахування проводилось з використанням па-кету прикладних програм для статистичного аналізу даних медико-біологічних досліджень “Instat” (GraphPad Software Inc.,1993). Підчас статистичної обробки були отримані результати у виглядісереднього значення досліджуваного параметра (М), стандартноїпохибки (m) та показника достовірності (р).

Результати дослідження та їх обговоренняЕксперимент полягав у дослідженні ефективності засто-

сування антибактеріальних препаратів як у поєднанні ізНІЛВ синього спектру, так і без впливу лазерного випро-мінювання, а також ефективність лазерного випромінюваннябез додавання антибактеріальних препаратів.

Згідно з табл.1 при застосуванні пеніциліну відносноS.salivarius, виділених від осіб з карієсом зубів (КЗ), мікробне

число становило 20,7±2,6 КУО/мл (p<0,001), з пародонтитом(П) – 19,6±4,4 КУО/мл (p>0,05). При використанні амокси-цилін/клавуланату зафіксовано незначне зниження кіль-кісного рівня висівання S.salivarius. Так при КЗ цей показниксклав 19,3±3,4 КУО/мл (p<0,001), при П – 17,0±4,2 КУО/мл(p>0,05). Для штамів, виділених від здорових осіб (ЗО), мік-робне число для обох антибактеріальних препаратів склало –15,2±3,2 КУО/мл та 15,0±3,6 КУО/мл (p<0,001) відповідно.При використанні цефалоспоринів 1-го покоління, як препа-ратів вибору при лікуванні кокових збудників, також вста-новлено меншу їх активність відносно ізолятів від хворихосіб, порівняно з ізолятами контролю. Їх рівні становили14,8±2,8 КУО/мл (p<0,05) при КЗ, 13,2±3,4 КУО/мл(p>0,001) при П та 10,1±3,3 КУО/мл (p<0,001) у ЗО. Ефек-тивність цефалоспоринів 3-го покоління, як очікувалося,була дещо нижчою або на тому ж рівні, як і при використанніцефалоспоринів 1-го покоління. Для штамів, виділених відздорових осіб, зафіксовано більш виражене пригнічення рос-ту – 10,1±3,3 КУО/мл (p<0,001). При застосуванні лінкомі-цину відносно S.salivarius,виділених від осіб з КЗ, мікробнечисло становило 20,9±3,9 КУО/мл (p>0,05), 18,7±3,8 КУО/мл(p>0,05) в осіб із П та 16,1±3,1 КУО/мл (p<0,001) у ЗОвідповідно. Найбільш виражений антибактеріальний ефектвстановлено як для штамів, виділених від хворих, так і відздорових осіб для рифампіцину. Так, мікробне числоS.salivarius було вдвічі меншим за відповідний показник впорівнянні з дією І-лактамів для штамів від хворих обохгруп і склало 9,9±1,6 КУО/мл (p<0,001) та 7,9±2,6 КУО/мл(p<0,001), а для ізолятів виділених від здорових осіб,активність рифампіцину була майже втричі вищою, ніж придії пеніциліну та цефалоспоринів.

Ізольоване застосування лазеротерапії дозволило досягтиефективної протимікробної дії, яка не поступаєтьсяефективності антибіотиків. Зафіксовано феномен вищої

Таблиця 1. Інтенсивність росту S.salivarius при поєднаному застосуванні антибактеріальних препаратів та НІЛВ

Походження S.salivarius Карієс зубів

Пародон-тит Здорові

Кількість культур 34 25 13 Пеніцилін 20,7±2,6

(p<0,001) 19,6±4,4 (p>0,05)

15,0±3,6 (p<0,001)

Амоксицилін/клавуланат 19,3±3,4 (p<0,001)

17,0±4,2 (p>0,05)

15,2±3,2 (p<0,001)

Цефалексин 14,8±2,8 (p<0,05)

13,2±3,4 (p>0,001)

10,4±1,5 (p<0,001)

Цефотаксим 15,4±2,9 (p<0,001)

14,4±4,3 (p>0,05)

10,1±3,3 (p<0,001)

Лінкоміцин 20,9±3,9 (p>0,05)

18,7±3,8 (p>0,05)

16,1±3,1 (p<0,001)

Ант

ибак

тері

альн

і пре

пара

ти

Рифампіцин 9,9±1,6 (p<0,001)

7,9±2,6 (p<0,001)

5,7±2,3 (p<0,001)

Пеніцилін із лазерним випромінюванням

0(p>0,05) 0(p>0,05) 0(p>0,05)

Амоксицилін/клавула-нат із лазерним випромінюванням

0(p>0,05) 0(p>0,05) 0(p>0,05)

Цефалексин із лазерним випромінюванням

0(p>0,05) 0(p>0,05) 0(p>0,05)

Цефотаксим із лазерним випромінюванням

0(p>0,05) 0(p>0,05) 0(p>0,05)

Лінкоміцин із лазерним випромінюванням

0(p>0,05) 0(p>0,05) 0(p>0,05)

Ант

ибак

тері

альн

і пре

пара

ти із

НІЛ

В

Рифампіцин із лазерним випромінюванням

0(p>0,05) 0(p>0,05) 0(p>0,05)

НІЛ

В бе

з А

БП 18,5±1,1

(p<0,001) 7,4±1,0

(p<0,001) 4,3±2,0

(p<0,001)

67


чутливості ізолятів S.salivarius від здорових осіб, порівняноіз штамами, виділеними від осіб дослідних груп, яке склало4,3±2,0 КУО/мл.

При поєднаному застосуванні лазерного випромінюван-ня та антибактеріальних препаратів протягом 5 хв. спостеріга-лась повна відсутність ростових властивостей S.salivarius.

ВисновкиПри оцінці одержаних даних встановлено, що застосу-

вання антибактеріальних препаратів різних груп має різнуактивність відносно штамів S.salivarius залежно від джерелаїх ізоляції.

При висіванні S.salivarius від здорових осіб відмінностів активності пеніциліну та амоксицилін/клавуланату не ви-явлено, в той час, як штами стрептококів КЗ та П були меншчутливими до пеніциліну, ніж до амоксицилін/клавуланату,що може свідчити про набуття вказаними ізолятами -лак-тамазної активності. При використанні препаратів цефало-споринового ряду І та ІІІ покоління встановлено помірнуефективність. Найкраща ефективність була зафіксована привикористанні рифампіцину для штамів, виділених від осібвсіх клінічних груп. При використанні антибіотиків лінко-замінового ряду ефективність значно нижча, порівняно зактивністю інших груп препаратів.

При поєднаному застосуванні антибактеріальної терапіїта лазерного випромінювання було встановлено абсолютнуефективність дії усіх препаратів, оскільки спостерігаласьповна затримка ростових властивостей S.salivarius, щовказує на покращений ефект комбінованої дії.

Застосування променистої енергії, в тому числі НІЛВ,передбачає як відновлення природної чутливості до анти-біотиків, так і прямий антибактеріальний ефект. Застосу-вання лазера дозволяє досягти повного антимікробного при-гнічення росту мікроорганізмів. Крім того, НІЛВ завдякистимуляції кровообігу, активації процесів регенерації тасекреторної активності сприяє підвищенню локального іму-нітету в ротовій порожнині. В поєднанні з антибакте-ріальними препаратами може бути знижена інгібуюча кон-центрація останніх.

Перспективи подальших дослідженьВивчення клінічних штамів, виділених при карієсі зубів

та пародонтиті при впливі низькоінтенсивого лазерного ви-промінювання синього спектру, ефективність комбінованоїдії лазерного випромінювання із антибактеріальними таантифунгальними препаратами.

Література1. Juliana P.M.L. Rolim The antimicrobial activity of photody-

namic therapy against Streptococcus mutans using different photosen-sitizers / Mary A.S. de-Melo, Sarah F. Guedes et al. // Journal of Pho-tochemistry and Photobiology B: Biology. – 2012. – №106. – С.40-46

2. Daniella Chebath-Taub, Doron Steinberg, John D.B. Feather-stone, Osnat Feuerstein Influence of blue light on Streptococcus mu-tans re-organization in biofilm / Doron Steinberg, John D.B. Feather-stone, Osnat Feuerstein // Journal of Photochemistry and Photobiolo-gy B: Biology. – 2012. – №116. – С.75-78

3. Reza Fekrazad, Majid Bargrizan, Sepideh Sajadi, Soodabeh Sa-jadi Evaluation of the effect of photoactivated disinfection with Ra-dachlorin® against Streptococcus mutans (an in vitro study) / MajidBargrizan, Sepideh Sajadi, Soodabeh Sajadi // Photodiagnosis andPhotodynamic Therapy. – 2011. – №8(3). – С.249-253

4. Juliana Yuri Nagata Antibacterial photodynamic therapy for den-tal caries: Evaluation of the photosensitizers used and light source prop-erties / Noboru Hiokab, Elza Kimurac et al. // Photodiagnosis andPhotodynamic Therapy. – 2012. – №9(2). –С.122-131

5. Marco Aurelio Paschoal Photodynamic potential of curcuminand blue LED against Streptococcus mutans in a planktonic culture /Caroline C. Tononb, Denise M.P. Spolidуrioc, et al. // Photodiagnosisand Photodynamic Therapy. – 2013. –№10(3). – С.313-319

6. Tom Coenye In vitro and in vivo model systems to study micro-bial biofilm formation / Hans J. Nelis // Journal of Microbiological

Methods. – 2010. – №83. – С.89-1057. Fumihiko Yoshino Dental resin curing blue light induced oxi-

dative stress with reactive oxygen species production / Ayaka Yoshida,Eizo Okada, et al.// Journal of Photochemistry and Photobiology B:Biology. – 2012. – №114. – С.73-78

8. Mayte Bolean Photodynamic Therapy with Rose Bengal Induc-es GroEL Expression in Streptococcus mutans / Tony de Paiva Pauli-no, Geraldo Thedei, Pietro Ciancaglini // Photomedicine and LaserSurgery. – 2010. – №28(1). – С.79-84

9. Natalia Costa Araujo Photodynamic Effects of Curcumin AgainstCariogenic Pathogens / Carla Raquel Fontana, Vanderlei SalvadorBagnato, Marleny Elizabeth Martinez Gerbi // Photomedicine and LaserSurgery. – 2012. – №7(30). – С.393-399

10. Sigrun Eick Effect of photoactivated disinfection with a light-emitting diode on bacterial species and biofilms associated with peri-odontitis and peri-implantitis / Giedre Markauskaite, Sandor Nietzsche,et al. // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. – 2013. – №10(2).– С.156-167

Панас М.А.Сочетанное действие низкоинтенсивного лазерного излу-

чения и антибактериальных препаратов на Streptococcus sal-ivarius

Львовский национальный медицинский университет имениДанила Галицкого

Резюме: Целью нашего исследования изучить эффективностьпротивомикробного действия сочетанного применения антибакте-риальных препаратов и низкоинтенсивного лазерного излученияна Streptococcus salivarius при кариесе зубов и пародонтите. Обсле-довано ротовую полость в 35 человек в возрасте 30-45 лет с карие-сом зубов, 30 человек из пародонтитом и 20 без признаков стома-тологического заболевания. Выделено 34 штамма S.salivarius прикариесе зубов, 25 штаммов при пародонтите и у здоровых вы-делено 13 штаммов S.salivarius, которые были использованы дляпроведения исследований воздействия лазерного излучения, присовместном использовании с антибактериальными препаратамив течение 5 мин. и без использования лазерного излучения. Приоблучении в течение 5 мин. без добавления антибиотиков наблю-далось снижение ростовых показателей до 18,5±1,1 КОЕ/мл прикариесе зубов, 7,4±1,0 КОЕ/мл при пародонтите и 4,3±2,0 КОЕ/мл уздоровых лиц. При использовании пенициллина в отношенииS.salivarius выделенных от лиц с кариесом зубов микробное числосоставило 20,7±2,6 КОЕ/мл, с пародонтитом 19,6±4,4 КОЕ/мл безпризнаков заболевания 15,0±3,6 КОЕ/мл. При применении рифам-пицина относительно S.salivarius выделенных от лиц с кариесомзубов микробное число составило - 9,9±1,6 КОЕ/мл, пародонтитом -7,9±2,6 КОЕ/мл у здоровых лиц - 5,7±2,3 КОЕ/мл. Сочетанноеприменение НИЛИ экспозицией 5 мин. ускоряет эффективностьантибактериальных препаратов при частичной устойчивости кним.

Ключевые слова: Streptococcus salivarius, низкоинтенсивноелазерное излучение, антибактериальные препараты, кариесзубов, пародонтит.

M.A. PanasCombined Effect of Low-level Laser Radiation and

Antibacterial Drugs on Streptococcus SalivariusDanylo Halytskyi Lviv National Medical UniversityDepartment of MicrobiologyAbstract. The objective of our research was to examine the

effectiveness of antimicrobial action of combined use of antibacterialdrugs and low-level laser radiation on Streptococcus salivarius in dentalcaries and periodontitis. There were examined the oral cavities in 35persons 30-45 years of age with dental caries, 30 persons withperiodontitis and 20 without signs of dental diseases. There wereallocated 34 strains of S.salivarius in dental caries, 25 strains inperiodontitis and 13 strains of S.salivarius were allocated in healthypersons, which were used for studies of the effects of laser radiation,when used in conjunction with antimicrobials for 5 min. and withoutusing laser light. After irradiation for 5 min. without the addition ofantibiotics there was observed a decrease in height of indices for18.5±1.1 CFU/ml in dental caries, 7.4±1.0 CFU/ml in periodontitisand 4.3±2.0 CFU/ml in healthy individuals. When using penicillinagainst S.salivarius, allocated from patients with dental caries, thebacterial number was 20.7±2.6 CFU/ml, with periodontitis 19.6±4.4CFU/ml, and without evidence of disease 15.0±3.6 CFU/ml. Withrespect to the application of Rifampicin against S.salivarius allocated


68

from the patients with dental caries, the bacterial number was – 9.9±1.6CFU/ml, with periodontitis – 7.9±2.6 CFU/ml, in healthy individuals –5.7±2.3 CFU/ml. Combined application of LLLT 5 min exposureaccelerates the effectiveness of antibacterial drugs with partial resistance.

Keywords: Streptococcus salivarius, low-level laser radiation,antibacterial drugs, dental caries, periodontitis.


УДК 616.073.7+616-089.843-616.07Проць Г.Б., Дудій П.Ф., Пюрик В.П., Пантус А.В.Планування дентальної імплантації методом конусно-променевої комп’ютерної томографіїКафедра хірургічної стоматології (зав.каф. – проф. Пюрик В.П.)Івано-Франківського національного медичного університетуE-mail: [email protected]

Резюме. Постановка проблеми. Успіх лікування пацієнтів звикористанням внутрішньокісткових дентальних імплантів за-лежить насамперед від ретельного планування і передопераційноїпідготовки. Мета дослідження – підвищити ефективністьпланування дентальної імплантації шляхом використання конусно-променевої комп’ютерної томографії.

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 225 пацієнтівіз вторинною адентією віком 30-65 років, яким планувалася ден-тальна імплантація. 167 хворим проведена конусно-променева ком-п’ютерна томографія на конусно-променевому комп’ютерномутомографі Morita (J. Morita MFG corp.). При плануванні дентальноїімплантації результати оброблялися в програмах: 3D One VolumeViewer, DICOM.

Результати дослідження. При плануванні дентальної імплан-тації методом конусно-променевої комп’ютерної томографії визна-чена імплантаційна спроможність беззубого сегменту щелепи, якабазується на оцінці показників імплантаційного поля: висоті таширині альвеолярного відростку, типі кісткової тканини і міне-ральній щільності. При значеннях висоти альвеолярного відросткуна нижній щелепі 10-14± 0.2 мм, на верхній щелепі 9-12±0.3 мм,при ширині альвеолярного відростка 3-5 мм, типі кісткової тканиниД1-Д3, за Мішем, та при значеннях мінеральної щільності від 950-1600 од Х. була визначена позитивна імплантаційна спроможністьбеззубого сегменту щелепи у 64,2 % пацієнтів.

Висновки. Встановлено, що конусно-променева комп’ютернатомографія є високо-інформативною при визначенні імпланта-ційної спроможності беззубого сегменту щелепи. Доведено, щоімплантаційна спроможність беззубого сегменту щелепи визна-чається наявністю достатнього об’єму кісткової тканини, типомкісткової тканини і наявністю достатньої мінеральної щільностіімплантаційного поля.

Ключові слова: дентальна імплантація, конусно-променевакомп’ютерна томографія, ортопантомографія, імлантаційнаспроможність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Широке використання сучасних технологій в стоматологіїдозволило на якісно-новому рівні підійти до проблеми орто-педичного лікування хворих з повною і частковою адентією.Нові можливості відкрилися завдяки впровадженню вклінічну практику дентальної імплантації [1, 7].

Дентальна імплантація є сучасним, прогресивним і до-статньо ефективним напрямом у відновленні функціональ-ної повноцінності зубощелепової системи, який спрямова-ний на відновлення дефектів зубного ряду, нормалізаціюпроцесів жування і на досягнення високого естетичногоефекту [3, 7].

Проведення дентальної імплантації потребує достат-нього об’єму кісткової тканини щелепних кісток, дефіцитякої пов’язаний із віковою атрофією альвеолярного гребеня,травматичним видаленням зубів, запальними процесами,новоутвореннями щелеп [1, 3, 8].

Успіх лікування пацієнтів з використанням внутрішньо-

кісткових дентальних імплантів залежить насамперед відретельного планування і передопераційної підготовки [2, 5,6, 10].

Вирішальну роль при оцінці висоти, ширини, довжини ікута нахилу альвеолярного відростка під час планування іпри контролі внутрішньокісткової імплантації відіграєрентгенологічне обстеження [3, 6].

На думку багатьох авторів, основним і стандартнимметодом проведення планування дентальної імплантації єортопантомографія (ОПТГ) [1, 2, 6]. Однак у пацієнтів іздефектами зубних рядів ОПТГ не дозволяє точно оцінитиступінь атрофії альвеолярного відростка в різних площинах,чітко розрахувати відстань від гребеня альвеолярного від-ростка до важливих анатомічних утворень. Не завжди до-стовірно визначається геометрія дна верхньощелепних пазухта стан їх слизових оболонок.

З появою конусно-променевої комп’ютерної томографії(КПКТ) виникла можливість отримувати високоякіснедетальне зображення кісткової тканини, тканин зуба,періодонту, пародонту, що дозволяє з високою точністювиконувати заміри для планування дентальної імплантації(висота, діаметр, кут нахилу) [2, 3].

Але навіть за наявності і поширеності медоту КПКТ іс-нують соціальні аспекти застосування методу. Застосуванняметоду КПКТ на всіх етапах хірургічної реабілітації па-цієнтів призводить до значних економічних витрат. Виникаєпотреба в розумному і дозованому підході застосуванняметоду, в мінімізації променевого навантаження, в розробціалгоритму променевого обстеження пацієнтів на хірур-гічному етапі стоматологічної імплантації.

Мета дослідження: підвищити ефективність плану-вання дентальної імплантації шляхом використання КПКТ.

Матеріал і методи дослідженняНами обстежено 225 пацієнтів з вторинною адентією віком

30-65 років у відділенні щелепно-лицевої хірургії ОКЛ і на кафедріхірургічної стоматології ІФНМУ в період з 2005-2013 роки: 80(35.6%) осіб з повною вторинною адентією, з частковою вторин-ною адентією – 145( 64.4%) осіб. Імплантацію на нижній щелепіпотребувало 98(43.6%) хворих, на верхній щелепі 72 (32%), обох55(24.4%). Першій групі пацієнтів на всіх етапах виконуваласьОПТГ– 58( 25.8%) пацієнтів, другій групі – виконувалась тількиКПКТ – 75(33.3%) пацієнтів, третій групі виконувалась ОПТГ таКПКТ – 92(40.9 %) пацієнти. При плануванні дентальної імплан-тації визначалася імплантаційна спроможність беззубого сегментущелепи. Для цього проводилися рентгенологічний аналіз ім-плантаційного поля з визначенням наступних показників:

- об’єм кісткової тканини (висота та ширина альвеолярноговідростка);

- тип кісткової тканини за Мішем [11];- мінеральна щільність беззубого сегменту щелепи.

69


Обстеження пацієнтів виконувались за допомогою конусно-променевого комп’ютерного томографу Morita (J. Morita MFGcorp.), який об’єднує методи променевого дослідження – орто-пантомографію і КПКТ. При обробці даних використовувалисьпрограми: 3D One Volume Viewer та DICOM, що дозволяютьрозставляти віртуальні тривимірні імпланти, відображатищільність кістки в ділянці, прилеглій до імпланту, «промальову-вати» канал нижньощелепного нерву. Використовуючи дані функ-ції, можна більш детально спланувати дентальну імплантацію.

До операції і в процесі лікування нами проводилися клінічні ібіохімічні дослідження. Всім хворим виготовляли діагностичнімоделі. Під час клінічного обстеження вивчали стан кістковоїтканини навколо імплантів, візуально і пальпаторно оцінювалищільність покриву імплантів, наявність чи відсутність запальнихзмін, вивчали стан слизових оболонок порожнини рота, тканинпародонту з визначенням індексів, слідкували за перебігом ране-вого процесу, наявністю гіперемії, набряку, больового компоненту,характеру контактів країв ран, за стабілізацією імплантів в кістковійтканині.

Статистична обробка кількісних показників проводилася заметодами варіаційної статистики на персональному комп’ютері“Pentium” з пакетом програм “Statgraphics” версії 3.0 (США) та“Microsoft Excel” версії 5.0 (США).

Результати дослідження та їх обговоренняПри плануванні імплантації за допомогою КПКТ та

ОПТГ було визначено імплантаційну спроможність беззу-бого сегменту щелепи і доведено, що вона визначаєтьсянаявністю достатнього об’єму кісткової тканини, типомкісткової тканини і наявністю достатньої мінеральноїщільності імплантаційного поля.

Встановлено, що на нижній щелепі найбільш представ-лена висота альвеолярного відростка 11-14±0.3 мм у72(47,1%) пацієнтів, 8-10±0,2 мм спостерігалася у 48(31.3%)пацієнтів, а в 33(21.6%) хворих висота складала менше 8 мм.На верхній щелепі висота альвеолярного відростка у32(25.2%) пацієнтів в ділянці молярів не перевищувала6,3±0,2 мм, а в інших відділах представлена 9-12±0,3 мм у95(74.8%) хворих. Порівнюючи дані ОПТГ і КПКТ вияв-лено, що викривлення вертикальних розмірів кістки на орто-пантомограмі йде як у бік збільшення, так і вбік зменшенняі досягає 34%, що не дає достовірної уяви про необхіднудовжину імпланту. Похибки пов’язані зі збільшенням тазміною реальних розмірів рентгенівського зображення,індивідуальними особливостями анатомії – ротація тіла ниж-ньої щелепи, розгорнутість альвеолярного відростку верх-ньої щелепи, асиметрія гребеня.

Метод ОПТГ також не дає точних даних про товщинукістки в ділянці імплантації, з чим пов’язані ризики пошкод-ження нижньощелепного нерву і перфорації слизової обо-лонки гайморової пазухи. Тому, ширину альвеолярного від-ростка визначали методом КПКТ. Переважно, ширинаальвеолярного відростка на нижній щелепі становила4-6±0,2 мм у 60(39.2%) хворих, у 70(45.8%) хворих -4,5±0,2мм, і у 23(15%) хворих ширина була меншою 3 мм.А на верхній щелепі ширина в середньому складала 3-4±1 мм у98(77.2%) хворих, менше 3мм спостерігалась у 13(10.2%)хворих.

Слід зауважити, що нами використовувалися імпланти змінімальним значенням діаметру 3мм і мінімальною дов-жиною – 8мм. У випадках, коли висота (менше 8мм у33(21.6%) хворих на нижній щелепі і 32(25.2%) хворих наверхній щелепі), та ширина (менше 3мм у 23(15%) хворихна нижній щелепі та 13(10.2%) хворих на верхній щелепі)були недостатні, дентальна імплантація не виконувалася, іхворим проводили кістково-пластичні операції. Потреба воперації підняття дна гайморової пазухи була показана у 32випадках. Виконано 7 операцій сінусліфтінгу одномоментноз постановкою імплантів, у 25 випадках – сінусліфтінг про-водився без одномоментного встановлення імплантів (від-термінована імплантація). Збільшення висоти альвеолярноговідростка на нижній щелепі досягалася за допомогою

автогенних кісткових блоків (6 хворих) і аугментацією штуч-ною кісткою (27 хворих). Хворим, в яких спостерігалосязменшення ширини, проводилося розщеплення альвео-лярного відростка за методикою Split Contral (Німеччина),встановлюючи імпланти і щілини заповнювали остеотроп-ними матеріалами (4 хворих), за вінірною методикою ауг-ментацію проводили 3 хворим, і 16 хворим нарощуваннявідбувалося за допомогою автогенних кісткових блоків.

Таким чином, проводячи рентгенологічний аналіз ім-плантаційного поля встановлено, що висота та ширинаальвеолярного відростка була оптимальною у 63.4% па-цієнтів на нижній щелепі та у 64.6% хворих на верхній ще-лепі. Це дозволило провести дентальну імплантацію безвикористання кістковопластичних операцій.

Використання КПКТ дозволяє маркувати потрібнуділянку щелепи, визначати положення нижньощелеповогоканалу і оптимальний розмір імпланту (рис. 1).

При аналізі кольорових гістограм, отриманих при КПКТ,визначали типи кісткової тканини за Мішем (Mish, 1927),(Д1,Д2,Д3,Д4) в структурі імплантаційного поля, що даломожливість вибрати оптимальну форму і розмір імпланту,спрогнозувати можливі ускладнення дентальної імплантаціїта передбачити можливі терміни остеоінтеграції (рис. 2).

Перший тип кісткової тканини (D1)- велика кількістькомпактної речовини, незначна кількість губчастої, був вияв-лений у 26% пацієнтів (рис. 3), D2 тип – кількість компктноїречовини рівна губчастій, серед обстежених пацієнтів в“чистому” вигляді не був виявлений, D3 тип- незначна кіль-кість компактної речовини і велика кількість щільної губ-частої речовини – у 71% пацієнтів(рис. 4), D4 тип – незначнакількість компактної речовини, велика кількість “пухкої”губчастої речовини був виявлений в 3% випадках.

Важливим елементом аналізу клінічної ситуації є виз-начення рентгенологічної щільності кісткової тканини наділянці імплантації з урахуванням її топографії. Профількісткової тканини ми вимірювали за допомогою програм-ного забезпечення та визначали його в одиницях Хаунсфілда(рис.5).

За результатами наших досліджень, відносна щільністькортикальної кісткової тканини верхньої щелепи дорівню-вала 1498±101 ОД, нижньої щелепи – 1859±165 ОД. Порів-няно з кортикальною кісткою, щільність губчастої кісткина верхній щелепі менша на 10.3%, на нижній щелепі - на23.7%

Таким чином, для успішного проведення дентальної ім-плантації необхідно проводити чітке і ретельне планування.За допомогою ОПТГ можливе вимірювання тільки висотиальвеолярного відростка, що не дозволяє проводити опти-мальний обсяг рентгенодіагностичних заходів при плану-ванні дентальної імплантації, а обстеження за допомогоюКПКТ дозволяє скласти повний і детальний план дентальноїімплантації з урахуванням всіх анатомічних і естетичнихпобажань пацієнта і визначити імплантаційну спроможністьбеззубого сегменту.

Висновки1. Встановлено, що КПКТ є високоінформативною при

визначенні імплантаційної спроможності беззубогосегменту щелепи.

2.Доведено, що імплантаційна спроможність беззубогосегменту щелепи визначається наявністю достатньогооб’єму кісткової тканини, типом кісткової тканини і наяв-ністю достатньої мінеральної щільності імплантаційногополя.

3.Визначена позитивна імплантаційна спроможністьбеззубого сегменту щелепи при значеннях висоти альвео-лярного відростку на нижній щелепі 10-14±0,3мм, на верхнійщелепі 9-12±0,2мм, при ширині альвеолярного відростка3-5мм, типі кісткової тканини D1-D3 за Мішем та при значенімінеральної щільності від 900 до 1600 ОД Х.


70

Рис. 1. Планування дентальної імплантації в ділянці 36 зуба у хворої М. Визначення оптимального розміру імпланту івідстанні до нижньо-щелепового каналу

А Б

В Рис. 2 Визначення типу кісткової тканини за Мішем за допомогою програми аналізу КПКТ зображень.

А – розподіл кісткової тканини за типами за Мішем над проксимальною частиною імпланту;Б – розподіл кісткової тканини за типами за Мішем над верхівкою імпланту;В – розподіл кісткової тканини за типами за Мішем в імплантаційному полі

71


Рис. 3 Визначення типу кісткової тканини при плануванні дентальної імплантації у хворої Б (перший тип кістковоїтканини за Мішем)

Рис.4 Визначення типу кісткової тканини при плануванні дентальної імплантації у хворої С (третій тип кістковоїтканини за Мішем.)


72

4. Виявлено позитивне значення імплантаційної спромож-ності беззубого сегменту у 64.2% хворих, яким була проведенадентальна імплантація без кістково-пластичних операцій.

Перспективи подальших дослідженьПропонується розробити алгоритм променевої діагнос-

тики на етапах післяопераційного контролю дентальноїімплантації і усього реабілітаційного періоду.

Література1. Амхадова М.А. Современные подходы к обследованию и

оперативному лечению пациентов со значительной атрофиейчелюстей / М.А. Амхадова, Н.А. Рабухина, А.А. Кулаков //Стоматология. – 2005. - №1. – С. 41-42.

2. Демидова Е. А. Алгоритм діагностичного супроводу па-цієнтів з вторинною адентією при дентальній імплантації / Т. М.Бабкина, Е. А. Демидова // Ежегодное 14 заседание междуна-родного клуба иплантологов, 4-5 октября 2013 г.: інформ. бюл. –Одесса, 2013. – С. 1.-2.

3. Демидова Е. А. Дентальная имплантация. Лучевые методыдиагностики / Е. А. Демидова // Одесский медицинский журнал.– 2013. - № 4. – С. 74-79.

4. Диагностическая значимость методик рентгенологическихисследований при дистальной имплантации /А.А Кулаков, Н.АРабухина, А.П Арженцев и др.// Cтоматология.- 2006 - №1 – с 34-40.

5. Застосування методики тривимірної візуалізації мінеральноїщільності кісткової тканини лицевого скелету / В.П.Пюрик, А.В.Пан-тус, Г.Б.Проць та інш. // матеріали міжнародної науково- практичноїконференції «Стоматологія-вчора, сьогодні завтра, перспективнінапрями розвитку». - м.Івано-Франківськ, - 2010.-С.49-50.

6. Иванов С.Ю. Оценка рентгенологических данных припланировании операции дентальной имплантации у пациентов сразличными видами адентии/С.Ю. Иванов, И.Ю. Гончаров //Стоматология.- 2006.-№5.-С.36-40.

7. Параскевич В.Л. Дентальна імплантація/ В.Л.Параскевич//Медицинская панорама.-2002.-С. 323-333.

8. Щитинин В.В. Исследование анатомических особенностей иопределения запасов костной ткани альвеолярных отростков челюстейс помощью компьютерной томографии / В.В. Щитинин, А.И. Пыклов// Российский стоматологический журнал.-2003.-№1.-С.17-20.

9. CT in transplantats biomodelling for plastic reconsructions inface zone (Text)/T.V.Bulanova, A.U.Vasilyev,M.G.Panin et al.//Euro-pean Radiology.-2003.-Vol.13.-P.466.

10. Nadlolchi A., Roginskij V., Topol’nitskij O.,Evseev A. FrontsCT through*.STL to RISM:A few real steps in the future of cranio-facial surgery//Europe congress of radiology.-2002.-P.269.

11. Jakse N., Khoury F., Antoun H. Tibial bone grafting // BoneAugmentation in Oral Implantology. Quintessence publ. – 2007. -

№45.- P.241- 259.

Проць Г.Б., Дудий П.Ф., Пюрик В.П., Пантус А.В.Планирование дентальной имплантации методом конусно-

лучевой компютерной томографииКафедра хирургической стоматологии (зав.каф. – проф. Пюрик В.П),

Ивано-Франковского национального медицинского университетаEmail: [email protected]Резюме. Постановка проблемы. Успех лечения пациентов с

использованием внутрикостных дентальных имлантов зависит впервую очередь от тщательного планирования и предоперацион-ной подготовки. Целью исследования – повышение эффектив-ности планирования дентальной имплантации за счет использо-вания конусно – лучевой компютерной томографии.

Материалы и методы исследования: Обследовано 225 па-циентов с вторичной адентией возрастом 30-65 лет. 167 больнымвыполнена конусно-лучевая компютерная томография на конусно-лучевом компютерном томографе Morita (J Morita MFG corp ).

При планировании дентальной имплантации использовалисьпрограммы: 3Д One Volume Viewer, DICOM.

Результаты исследования: При планировании дентальнойимплантации методом конусно-лучевой компютерной томографииопределена имплантационная возможность беззубого сегмента че-люсти, которая базируется на оценке показателей имлантацион-ного поля: высоте и ширине альвеолярного гребня, типе костнойткани и минеральной плотности. При значении высоты альвео-лярного гребня на нижней челюсти 10-14±0.2мм, на верхнейчелюсти 9-12± 0.3мм, при ширине альвеолярного гребня 3-5мм,типе костной ткани Д1-Д3 по Мишу, и при значении минеральнойплотности от 950-1600 ед.Х. определена положительная имплан-тационная возможность беззубого сегмента челюсти у 64,2% больных.

Выводы: Установлено, что конусно-лучевая компютернаятомография – высокоинформативная при определении импланта-ционной возможности беззубого сегмента челюсти. Доказано, чтоимплантационная возможность определяется наличием объемакостной ткани, типом костной ткани и наличием достаточнойминеральной плотности имплантационного поля.

Ключевые слова: дентальная имплантация, конусно-лу-чевая компютерная томография, ортопантомограмма,имплантационная возможность.

H.B. Prots, P.F. Dudii, V.P. Piuryk, A.B. PantusPlanning Dental Implantation Using Cone Beam Computed

Tomography MethodDepartment of Dental Surgery (Head of the Department – Prof.

V.P. Piuryk) Ivano-Frankivsk National Medical Universitye-mail: [email protected]. Problem statement. The success of treatment patients

using internal bone dental implants depends primarily on thorough

Рис 5 . Визначення мінеральної щільності кісткової тканини в ділянці альвеолярного відростка нижньої щелепи у хворої В

73


planning and preoperative preparation. The objective of the researchwas to increase the effectiveness of planning dental implantation usingcone beam computed tomography.

Materials and methods. There have been examined 225 patientswith secondary adentia from 30-65 years old who were to have dentalimplantation performed. 167 patients have been conducted cone beamcomputed tomography at a cone beam computed tomograph Morita(J. Morita MFG corp.). When planning dental implantation the resultswere processed in programs: 3D One Volume Viewer, DICOM.

Results. When planning dental implantation using cone beamcomputed tomography there has been determined the implantationability of the toothless segment of a jaw, based on the evaluation of theindicators of implantation area: height and width of alveolar process,type of the bone tissue and mineral density. At the values 10-14±0.2mm of the height of alveolar process on the lower jaw, and on the

upper jaw 9-12±0.3 mm, at the width of alveolar process 3-5 mm, typeof the bone tissue D1-D3 (Misch), and at the value of mineral densityfrom 950-1600 there was determined the positive implantation abilityof toothless jaw segment in 64.2% of patients.

Conclusions. It was found out, that cone beam computertomography is highly informational when determining the implantationability of the toothless jaw segment. It was proved that implantationability of toothless jaw segment is determined according to the sufficientpresence of the bone tissue, a type of bone tissue and the presence ofsufficient mineral density of the implant field.

Keywords: dental implantation, cone-beam computertomography, orthopantomography, implantation ability.


УДК: 616.314-77+616.31+615.454.1Рожко М.М., Вербовська Р.І ., Геращенко С.Б., Дівнич Т.Я.Вплив адгезивних кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів на слизову оболонкуротової порожниниКафедра стоматології післядипломної освіти (зав. каф. – М.М. Рожко)Кафедра гістології, цитології та ембріології (зав. каф. – С.Б. Геращенко)ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет ”

Резюме. Значний відсоток людей на певному етапі життязіштовхується з необхідністю відновлення зубних рядів знімнимиконструкціями зубних протезів. Важливою проблемою ортопедич-ної стоматології є виникнення побічної дії знімних протезів нам’які тканини ротової порожнини, в першу чергу, на її слизовуоболонку. Слизова оболонка ротової порожнини піддається силь-ному навантаженою. В першу чергу впливу підлягають епітеліо-цити, і від їх функціональної лабільності залежить рівеньрезистентності організму до пошкоджених агентів.

Для реалізації поставленої мети нами досліджено мазки-від-битки слизової оболонки пацієнтів з повними знімними пластин-ковими протезами, які для покращення фіксації користувалисьадгезивними креми. Для порівняння було обстежено контрольнугрупу з дефектами зубних рядів без наявних ортопедичних кон-струкцій. Матеріалом для дослідження служили мазки-відбиткивзяті з протезного ложа пацієнтів у різні терміни спостереження – допротезування, через 7днів, 15 і 30 днів. Морфометричний аналізпроведено за допомогою аналізатора зображень.

Застосування повних знімних пластинкових протезів при-зводить до змін у слизовій оболонці ротової порожнини. Досто-вірно зменшується середнє значення показника площі профілюепітеліоцита у слизовій оболонці верхньої і нижньої щелепи, якесупроводжується збільшенням діаметру ядра і зростанням ядерно-клітинного співвідношення.

При використанні адгезивного крему для фіксації знімнихпластинкових протезів протягом 1 місяця виявлено однотипнийхвилеподібний характер площі профілю епітеліоцитів слизовоїоболонки ротової порожнини.

Аналіз сукупності метричних параметрів, що визначаютьхарактеристики епітеліального вистелення показав, що розподілепітеліоцитів слизової оболонки верхньої і нижньої щелеп завеличиною показника профілю клітини носить унімодальнийхарактер в усі терміни спостереження.

Ключові слова: адгезивні креми, повні знімні пластинковіпротези, епітеліоцити, слизова оболонка ротової порожнини.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогоднішній день в ортопедичній стоматології активноудосконалюються методи лікування знімними ортопедич-ними конструкціями [1]. Однак відсоток ускладнень при їхвикористанні залишається достатньо високим – 20% вперший рік використання [2].

Однією з важливих проблем ортопедичної стоматологіїзалишається можливість виникнення побічної дії знімнихпротезів на м’які тканини ротової порожнини, в першу чергу,на її слизову оболонку [3].

Вивчення стану слизової оболонки ротової порожниниважливе для оцінки не тільки зубо-щелепної системи, але івсього організму [4].

Поверхневий епітелій є основним структурно-функціо-нальним компонентом слизової оболонки, на якому, в першучергу, відображається дія різних факторів зовнішньогосередовища. Вивчення морфофункціональних особливостейповерхневих шарів епітелію необхідне для розумінняпроцесів, які відбуваються в слизовій оболонці ротовоїпорожнини при взаємодії з різними ортопедичними конс-трукціями [5,6].

Слизова оболонка ротової порожнини значно відріз-няється від інших слизових оболонок, як морфологічно, такі гістохімічно. Епітелію слизової оболонки ротової порож-нини належить важлива роль в реалізації ряду захиснихмеханізмів, до яких належить висока ферментативна актив-ність, висока інтенсивність обмінних процесів і їх можли-вість до швидкої перебудови [7,8].

Вивчення функціональної патології, як організму в ці-лому, так і окремих його систем потребує адекватних, інфор-мативних методів дослідження. Дані дослідження допо-магають визначити і уточнити діагноз, оцінити реакцію орга-нізму на дію зовнішнього середовища, вивчити процесивзаємодії чужорідних об’єктів і оточуючих їх тканин [9].

Метою дослідження було вивчення впливу кремів дляфіксації повних знімних пластинкових протезів на слизовуоболонку ротової порожнини.

Матеріал і методи дослідженняПроведено спостереження за 40 пацієнтами, яким було виго-

товлено повні знімні пластинкові протези і рекомендовано дляпокращення фіксації використовувати адгезивні креми. Ми радилипацієнтам використовувати креми для фіксації протезів, які широкопредставенні на ринку медичних препаратів: Lacalut dent (Ні-меччина), Corega, (Великобританія), President (Італія). Для порів-няння обстежено 20 пацієнтів з дефектами зубних рядів без наяв-


74

них ортопедичних конструкцій, які становлять контрольну групу.Матеріалом для дослідження служили мазки-відбитки, взяті з

протезного ложа пацієнтів у різні терміни спостереження, – доортопедичного лікування, через 7днів, 15 і 30 днів. Препарати-відбитки отримували з допомогою резинових стовпчиків (із м’якоїканцелярської резинки). Для отримання відбитка брали пінцетомстерильний резиновий стовпчик і притискали його основою дослизової оболонки. Отриманий матеріал наносили на знежиренепредметне скло, потім висушували і фіксували сумішшю спирту іформаліну в співвідношенні 9:1, після чого забарвлювали методомРомановського-Гімзи.

Морфометричний аналіз проведено за допомогою аналізаторазображень, який складається з мікроскопа Люмам Р-8 з мікрофото-насадкою МФН – 10-1, оптичного перехідного пристрою, телеві-зійної камери Kocom (digital CCD color camera KCC-310 ND/PD),фреймграббера з програмним забезпеченням Fly video серії EZ таперсонального комп’ютера. Для вимірювання метричних харак-теристик використовували програмне забезпечення UTHSCSAImage Tool for Windows (version 2.00) в інтерактивному режимііз застосуванням мікрофотонасадки МФН-10 (об’єктив 40 і фото-окуляр Гомал 1,7). Для калібрування аналізатора зображеньвикористовували тестовий зразок “МИРА” (ГК 7.216.028-01,виробництво НДІ “Квант”). В інтерактивному режимі визначалисьпериметри та площі профілів епітеліоцитів та їх ядер. Дляобчислення похідних параметрів – коефіцієнтів форми профілівепітеліоцитів (Ке=4Sе/Ре2) та їх ядер (Кя=4Sя/Ря2), співвід-ношення площ профілів ядра та клітини використовувалиелектронні таблиці Microsoft Excel 2000. У зв’язку з тим, що роз-поділ метричних показників у варіаційних рядах відрізнявся віднормального, достовірність відмінностей показників між неза-лежними групами оцінювалась за допомогою непараметричногокритерію Мана-Уітні. Використано однофакторний дисперсійнийта кореляційний аналіз. Для статистичного аналізу використанопрограму BioStat і STATISTICA for Windows.

Результати дослідження та їх обговоренняЦитоморфометричне дослідження епітеліоцитів сли-

зової оболонки верхньої щелепи показали, що в мазках-від-битках слизової оболонки у пацієнтів, які входили до групивікового контролю, визначаються клітини площею профілювід 556,33 мкм2 до 7113, 7173,25 мкм2 (середнє значення –(2021,42±47,87) мкм2), вони містять ядра площею профілювід 31,74 мкм2 до 468,90 мкм2 (середнє значення –(110,99±1,90) мкм2). Середня величина показника співідно-шення площ профілю ядра і клітини складає 0,060±0,002Величина коефіцієнта форми клітин, який визначає відхи-лення обрисів епітеліоцита від круглої, складає 1,293±0,006,коефіцієнта форми ядра – 1,258±0,006 (коефіцієнт формикруга – 1,00). Середнє значення показника площі епітеліо-цитів нижньої щелепи складає (2588,33±67,19) мкм2, площіпрофілю ядер – (112,47±1,43) мкм2, співвідношення площпрофілю ядра і клітини – 0,051±0,001, коефіцієнта формиклітини – 1,271±0,007, ядра – 1,262±0,005. Вказані показ-ники відображають особливості епітеліального вистеленнярізних зон слизової оболонки.

Втрата зубів та застосування знімних пластинкових про-тезів приводить до значних змін у слизовій оболонці різнихвідділів ротової порожнини. У слизовій оболонці верхньоїщелепи достовірно зменшується середнє значення показ-ника площі профілю епітеліоцита, яке супроводжуєтьсязбільшенням діаметру ядра. Це, у свою чергу, приводить дозростання ядерно-клітинного співвідношення. Клітини набу-вають більш округлої форми, середнє значення показникаформи суттєво не змінюється. Ядра при цьому зберігаютьформу – показник коефіцієнту форми суттєво не відріз-няється від показників контролю. В епітелії нижньої щелеписпостерігається така ж тенденція - знижується середнє зна-чення показника площі профілю клітини, водночас досто-вірно зростає площа профілю ядра, що супроводжуєтьсязростанням ядерно клітинного співвідношення, значнозменшується коефіцієнт форми клітини та меншою мірою -ядра.

При застосуванні крему для фіксації знімних пластин-

кових протезів протягом 1 місяця виявлено, загалом, одно-типний хвилеподібний характер площі профілю епітеліо-цитів різних відділів слизової оболонки ротової порожнини(рис. 1). У мазках різних відділів слизової оболонки призастосуванні крема для фіксації протягом 7 діб визначаєтьсядостовірне зростання середнього показника площі профілюепітеліоцитів. На 15 добу його значення достовірно зни-жується, причому у мазках-відбитках слизової оболонкиверхньої щелепи його величина достовірно менша, ніж дозастосування крему для фіксації. На 30-у добу спостере-ження знову спостерігається зростання розмірів епітеліо-цитів, які в усіх досліджуваних ділянках перевищують вели-чину показників, які визначались у пацієнтів до застосуваннякрему для фіксації протезів. Однак повного відновленняметричних показників до рівня контролю не спостерігалосьу жодній ділянці.

Поглиблений аналіз сукупності метричних параметрів,які визначають характеристики епітеліального вистеленняпоказав, що розподіл епітеліоцитів слизової оболонки верх-ньої щелепи за величиною показника профілю клітини но-сить унімодальний характер в усі терміни спостереження(рис. 2.). У контролі пік гістограми припадає на епітеліоцитиз площею профілю 1000,0-1500,0 мкм2. При застосуваннізнімних пластинкових протезів зростає кількість епітеліо-цитів площею профілю 1000,0-2000,0, водночас зменшу-ється відсоток клітин площею понад 2500,0 мкм2. На 7-удобу пік гістограми зміщується у метричний інтервал 1500,0-2000,0 мкм2 за рахунок зменшення клітин площею профілю500,0-1500,0 мкм2. На 15-у добу спостерігається відновленняцитоморфометричної картини, яка визначалась дозастосування адгезивних кремів. На 30-у добу зростаннясереднього показника площі профілю епітеліоцитів, однак,не супроводжується нормалізацією метричних співвідно-шень. У мазках-відбитках переважають клітини площею1500,0-2500,0 мкм2, що може свідчити про дискомплексаціюепітеліоцитів поверхневого шару та набухання їх цитоплаз-ми, яке супроводжується порушенням процесів зроговіння.

Аналіз змін гістограми розподілу епітеліоцитів слизовоїоболонки нижньої щелепи виявив тенденції, подібні до змін,притаманних епітелію верхньої щелепи. При цьому, на 7-удобу спостереження визначається більш виражене зростаннякількості клітин великого діаметру. На 15 добу їх число дещозменшується, однак на 30 добу їх відсоток знову зростає.Зменшення відносної кількості клітин площею профілю500,0-1000,0 мкм2 може свідчити про деяке зменшенняпроцесів зроговіння (рис. 3).

Аналіз динаміки змін показника площі профілю ядраепітеліоцитів виявив достовірне його зростання в усіхділянках слизової оболоники ротової порожнини при вико-ристанні знімних пластинкових протезів (рис. 4). Застосу-вання крему для фіксації протезів протягом 7 діб не приво-дить до його суттєвих змін в епітеліоцитах верхньої щелепипротягом перших 7 діб, на 15-у добу цей показник зменшу-ється, на 30-у добу спостереження дещо зростає. В епітеліо-цитах слизової оболонки нижньої щелепи застосуванняпасти протягом 7 діб суттєво не впливає на величину площіпрофілю ядра, однак на 15-у добу він достовірно вищий,ніж у попередній термін та до її використання. На 30-у добуйого величина знижується і достовірно не відрізняється відконтролю.

Дослідженнями динаміки змін співвідношення площпрофілів ядра і клітини як важливого показника функціо-нальної активності епітеліоцитів, встановлено, що корис-тування знімними пластинковими протезами значно збіль-шує кількість клітин, яким притаманні його високі значенняв усіх ділянках слизової оболонки ротової порожнини(рис.5). Це свідчить, ймовірно, про посилення регенераціїепітеліоцитів, однак, на нашу думку, супроводжується по-рушенням цілісності епітеліального пласта та посиленнямдесквамації епітелію.

75


1000

1500

2000

2500

3000

3500

Верхня щелепа Нижня щелепа

Контроль До застосування 7-а доба 15-а доба 30-а доба

мкм2

Рис. 1. Зміни середніх показників площі профілюепітеліоцитів при застосуванні адгезивних кремів для

фіксації повних знімних пластинкових протезів

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 50 0 5 00 -10 00 1 00 0-1 50 01 5 00 -2 0 00 2 00 0 -2 50 0 2 50 0-3 00 03 0 00 -3 5 00 3 50 0 -4 00 0 >40 00

%

Контроль До 7-а доба 15 -а доба 30-а доб а застосування

Рис.2. Характер розподілу епітеліоцитів слизової оболонкиверхньої щелепи при застосуванні адгезивних кремів для


0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 500 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500

2500-3000 3000-3500 3500-4000 >4000

Контроль До засто- 7-а доба 15-а доба 30-а доба сування

%

мкм2

Рис.3. Характер розподілу епітеліоцитів слизової оболонкинижньої щелепи при застосуванні адгезивних кремів для


мкм2

100

110

120

130

140

150

Верхня щелепа Нижня щелепаКонтроль До застосування 7-а доба15-a доба 30-а доба

Рис. 4. Зміни середніх показників площі профілю ядерепітеліоцитів при застосуванні адгезивних кремів для


Рис. 5. Зміни середніх показників співвідношення площіпрофілю ядра і клітини при застосуванні адгезивних кремів

для фіксації повних знімних пластинкових протезів

0,0400,0450,0500,0550,0600,0650,0700,0750,0800,0850,090

Верхня щелепа Нижня щелепаКонтроль До застосування 7-а доба

15-a доба 30-а доба

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

Верхня щелепа Нижня щелепаКонтроль До застосування 7-а доба15-a доба 30-а доба

Рис. 6. Зміни середніх показників коефіцієнта формиепітеліоцитів різних ділянок слизової оболонки ротової

порожнини при застосуванні адгезивних кремів для фіксаціїповних знімних пластинкових протезів

мкм2


76

На 7-у добу застосування адгезивних кремів величинапоказника ядерно-клітинного співіввідношення в епі-теліоцитах нижньої та верхньої щелеп знижується, на 15-удосягає вихідного рівня, на 30-у суттєво знижується.

Важливе значення для встановлення характеру морфо-логічних змін в епітелії має вивчення показників форми клі-тин та ядер (рис.6).

Аналіз середніх значень цього показника в динаміці спо-стереження показує, що його величина знижується при вико-ристанні знімних пластинкових протезів. Застосуваннякрему для фіксації протезу протягом 7 діб приводить до від-новлення його значення до рівня контролю, однак на 15-удобу зростає кількість клітин, які мають більш округлу фор-му. На 30-у добу показник досягає контрольних значень.Однак, аналіз кореляційних співвідношень засвідчує, щопротягом усього терміну спостережень виявляється великакількість клітин з різко деформованим профілем. В епі-теліоцитах нижньої щелепи застосування адгезивних кремівсприяє достовірному зростанню цього показника, який пере-вищує значення контролю. На 15- добу величина показникарізко знижується, і дещо зростає на 30-у добу. Аналіз коре-ляційних співвідношень показує, що на 30-у добу значнозменшується кількість клітин з високими значеннями кое-фіцієнту форми.

ВисновкиЗастосування повних знімних пластинкових протезів

приводить до змін у слизовій оболонці ротової порожнини.Достовірно зменшується середнє значення показника площіпрофілю епітеліоцита у слизовій оболонці верхньої щелепи,яке супроводжується збільшенням діаметру ядра, щоприводить до зростання ядерно-клітинного співвідношення.Дана тенденція також спостерігається в епітелії нижньоїщелепи.

При використанні адгезивного крему для фіксації знім-них пластинкових протезів протягом 1 місяця виявлено одно-типний хвилеподібний характер площі профілю епітеліо-цитів слизової оболонки ротової порожнини.

Аналіз сукупності метричних параметрів, що визначаютьхарактеристики епітеліального вистелення показав, щорозподіл епітеліоцитів слизової оболонки верхньої і нижньоїщелеп за величиною показника профілю клітини носить уні-модальний характер в усі терміни спостереження.

При вивченні динаміки змін співвідношення площ про-філів ядра і клітини як важливого показника функціональноїактивності епітеліоцитів встановлено, що користуваннязнімними пластинковими протезами значно збільшує кіль-кість клітин, яким притаманні його високі значення в усіхділянках слизової оболонки ротової порожнини, що можесвідчити про посилення регенерації епітеліоцитів, що, нанашу думку, супроводжується порушенням цілісностіепітеліального пласта та посиленням десквамації епітелію.

Перспектива подальших дослідженьПодальші дослідження будуть присвячені розробці ліку-

вально-профілактичного комплексу для профілактики талікування ускладнень від використання повних знімнихпластинкових протезів із застосуванням адгезивних кремів.

Література1. Трезубова В.Н.Стоматология / В.Н.Трезубов, С.Д. Арутюнова,

А. М. Мишинов.- М.: Медицинская книга. - 200. - 576с.2. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология /В.Н. Трезубов,

А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев. – М.: Медицинская книга .- 2002 .- 192С.

3. Вальда В.В. Профілактика порушень місцевого імунітетупорожнини рота в протезоносіїв / В.В. Вальда, Ю.І. Бажора, Л.Д. Чулак,С.П. Пашолок / Одеський медичний журнал.-2003.-№2.- С.24-26.

4. Власова Л.Ф. Цитологический аналіз поверхностных слоївэпителия слизистой оболочки полости рта / Л.Ф. Власова, Л.М.Непомнящих, Е.О. Резникова / Бюллетень экспериментальной

биологии и медицины. – 2000,Т. 129, №1. – С.113-116.5. Власова Л.Ф.Зависимость реакции слизистой оболочки

полости рта от фізико-химической характеристики поверхностипластиночных протезов из акрилових пластмасс / Л.Ф. Власова,Е.О. Резникова / Бюллетень экспериментальной биологии имедицины. – 2000,Т. 129, №1. – С.109-112.

6. Кіндій В.Д. Цитологічні показники слизової оболонкипорожнини рота за використання незнімних зубних протезів зісплавів після багаторазової переплавки / В.Д. Кіндій, Д.Д. Кіндій/ Український стоматологічний альманах.-2010.-№4.- С.6-7.

7. Гемонов В.В. Защитные свойства поверхностных слоївэпителия слизистой оболочки полости рта / В.В. Гемонов, М.Л.Могильный / Стоматология.-1996.-№3.- С.4-6.

8. Галонський В.Г. Реакция слизистой оболочки опорныхтканей протезного ложа на воздействие съемных зубных протезов/ В.Г. Галонський, А.А. Радкевич /Сибирский медицинкий журнал.-2009.-№2.-С.6-13.

9. Банченко Г.В. Стоматология / Г.В. Банченко, О.Г. Акопян,А.А. Агаджаян, И.А. Быкова.-1997.-№ 1.-С.12-14.

Рожко Н.М., Вербовская Р.И., Геращенко С. Б., Дивнич Т.Я.Влияние адгезивных кремов для фиксации полных съем-

ных пластиночных протезов на слизистую оболочку ротовойполости

Кафедра стоматологии последипломного образования (зав. каф. -Н.М. Рожко)

Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. каф. -С.Б. Геращенко)

ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет”

Резюме. Значительный процент людей на определенном этапежизни сталкивается с необходимостью восстановления зубныхрядов съемными конструкциями зубных протезов. Важной про-блемой ортопедической стоматологии является возникновениепобочного действия съемных протезов на мягкие ткани ротовойполости, в первую очередь на ее слизистую оболочку. Слизистаяоболочка ротовой полости подвергается сильным нагрузкам. Впервую очередь влиянию подлежат эпителиоциты, и от их функ-циональной лабильности зависит уровень резистентности орга-низма к поврежденным агентам.

Для реализации поставленной цели нами исследованы мазки-отпечатки слизистой оболочки пациентов с полными съемнымипластиночными протезами, которые для улучшения фиксации,пользовались адгезивными кремами. Для сравнения было обсле-довано контрольную группу с дефектами зубных рядов без имею-щихся ортопедических конструкций. Материалом для исследо-вания служили мазки-отпечатки взяты из протезного ложа па-циентов в различные сроки наблюдения - к протезированию, через7 дней, 15 и 30 дней. Морфометрический анализ проведен спомощью анализатора изображений.

Применение полных съемных пластиночных протезов приводитк изменениям в слизистой оболочке ротовой полости. Достоверноуменьшается среднее значение показателя площади профиляэпителиоцита в слизистой оболочке верхней и нижней челюсти,которое сопровождается увеличением диаметра ядра и ростомядерно-клеточного соотношения. При использовании адгезивногокрема для фиксации съемных пластиночных протезов в течении 1месяца выявлено однотипный волнообразный характер площадипрофиля эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости.

Анализ совокупности метрических параметров, определя-ющих характеристики эпителиального выстеления показал, чтораспределение эпителиоцитов слизистой оболочки верхней инижней челюстей по величине показателя профиля клетки носитунимодальный характер во все сроки наблюдения.

Ключевые слова: адгезивные кремы, полные съемные плас-тиночные протезы, эпителиоциты, слизистая оболочкаротовой полости.

M.M. Rozhko, R.I. Verbovska, S.S. Herashchenko, T.Ya. DivnychEffect of Adhesive Creams for Complete Removable Dentures

Retention upon Oral MucosaDepartment of Dentistry of Postgraduate Education (Head of

Department – M.M. Rozhko)Department of Histology, Cytology and Embryology (Head of

Department – S.S. Herashchenko)Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. Dental prosthetic treatment with removable dentures is

77


eventually made to a great number of people. Orthopedic dentistryfaces an important problem of development of the removable denturesside effect on the oral cavity soft tissue, primarily on its mucosa. Oralmucosa is greatly loaded. Primarily epitheliocytes are affected, andbody resistance to the affected agents depends upon their functionalinstability.

To accomplish a purpose we examined swab-imprints of the mucousmembrane of patients with complete removable laminar dentures fixedwith adhesive creams. As a comparison we examined the control groupof patients with dentition defects without orthopedic appliances. Swab-imprints taken from the denture base at different periods (beforedentoprosthetic rehabilitation, 7 days after, 15 and 30 days after) wereour material for investigation. Morphometric analysis was made usingimage analyzer.

Complete removable laminar dentures use leads to changes of the

oral mucosa. Mean value of epitheliocyte profile area in mucousmembrane of the mandible and maxilla significantly decreasesaccompanied by enlargement of the nucleus diameter and increase ofthe nuclear-cell correlation.

While using adhesive creams for removable laminar denturesfixation for a month a single-type undulant character of epitheliocyteprofile area of the oral mucosa was detected.

Analysis of the total metric parameters determining characteristicsof the epithelial lining demonstrated that the distribution of the mandibleand maxilla oral mucosa epitheliocytes is unimodal in character as tothe cell profile index at all periods of examination.

Keywords: adhesive creams, сomplete removable laminardentures, epitheliocytes, oral mucosa.


УДК: 616.147.3-007.64-002-005.6]-089.168Русин В.І., Корсак В.В., Болдіжар П.О., Борсенко М.І., Лопіт В.М.Кількісна оцінка результатів радикального лікування хворих на варикотромбофлебіт в басейнімалої підшкірної вениКафедра хірургічних хвороб (зав. каф. – проф. В.І. Русин)Медичний факультет, ДВНЗ «Ужгородський національний університет», м. Ужгород

Резюме. У даній роботі проведено визначення кількісної таякісної оцінки хірургічного лікування хворих на гострий варико-тромбофлебіт малої підшкірної вени за класифікацією СЕАР.Дослідження проведено на базі хірургічної клініки ЗОКЛ ім. Ан-дрія Новака м.Ужгород. Обстежено та проліковано 53 хворих згострим варикотромбофлебітом малої підшкірної вени. Згідно зміжнародною класифікацією СЕАР хворі були розподілені за ста-діями: С2 – 30(56,6%) хворих, С3 – 17(32,1%), С4 – 6(11,3%). Прове-дено аналіз віддалених результатів 20 радикальних флебектомійпри гострому варикотромбофлебіті малої підшкірної вени. Оцінкурезультатів хірургічного лікування проводили на підставі об’єк-тивних і суб’єктивних показників до операції, через рік і 3 роки.

Вперше проведено визначення кількісної оцінки хірургічноголікування ГВТФ МПВ за класифікацією СЕАР, згідно з якою дове-дено зменшення рефлюксу по сегментах – 0,27±0,27 після операціїпроти 1,75±0,45 до операції. Загальний клінічний рахунок черезтри роки склав 1,2±0,68 проти 8,85±2,25 до операції.

Рахунок фізичної активності через три роки становив 0,4±0,48проти 1,2±0,64 до операції. Важкість захворювання через три роки1,8±0,82 проти 11,75±2,585 до операції.

Отримані результати засвідчують високий ступінь ефектив-ності радикального хірургічного лікування хворих на гострийварикотромбофлебіт малої підшкірної вени. Результат даного видулікування виявився стійким і тривалим.

Ключові слова: гострий варикотромбофлебіт, мала під-шкірна вена, сафено-поплітеальне співгирло.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Тактика лікування хворих на гострий варикотромбофлебіт(ГВТФ) у басейні малої підшкірної вени (МПВ) розробленанедостатньо [4,7]. Це зумовлено відносною рідкістю пато-логії та варіабельністю анатомічних варіантів венозної сис-теми у ділянці підколінної ямки [3,8,9]. Як правило, по-казами до термінової операції при ГВТФ МПВ є локалізаціяпроцесу у верхній третині гомілки.

Незважаючи на можливості кольорового дуплексногосканування (КДС), залишаються певні труднощі у діаг-ностиці цієї патології. Дається взнаки і недостатня кількістьпідготовлених фахівців у цьому напрямку. Таке небезпечнедля життя ускладнення як тромбоз синусів суральних вен єнадзвичайно складним у діагностичному плані, що у пере-важній більшості випадків спонукає до вибору консерва-

тивного методу лікування [5,6].Одним із відповідальних етапів хірургічного лікування

при ГВТФ МПВ є виділення і резекція сафено-підколінногоспівгирла (СПС) з можливою тромбектомією [7]. При наяв-ності неспроможних і/або тромбованих перфорантів і привідсутності тромбозу СПС першим етапом проводилася їхнясубфасціальна дисекція, а потім кросектомія. Другий етап,безпосередньо пов’язаний з першим – визначення місця іваріантів впадіння суральних вен у підколінну вену і/абоМПВ, або СПС.

Цей момент є надзвичайно важливим, так як суральнісинуси можуть впадати у термінальний відділ МПВ абоВПВ, або ж МПВ може впадати у загальне гирло литковогосинусу і під час операції можуть бути перев’язані або відір-вані головки синусів литкових та камбалоподібних м’язів.

Третій етап – обробка неспроможних тромбованих пер-форантів. Четвертий етап – парціальна або тотальна флебек-томія стовбуру МПВ, при необхідності висічення тромбо-ваних синусів камбалоподібного м’язу. П’ятий – мініфле-бектомія і/або склеротерапія приток МПВ та висічення кон-гломератів поверхневих варикозно розширених тромбо-ваних вен.

Кількість та послідовність етапів може змінюватися узалежності від конкретного варіанту варикотромбофлебіту,але головним залишається одне – адекватна обробка гирлавпадіння МПВ і суральних вен у підколінну.

Мета дослідження. Вивчити віддалені результати хірур-гічного лікування хворих на ГВТФ МПВ та дати їх кількіснута якісну оцінку за класифікацією СЕАР.

Матеріал і методи дослідженняНа базі хірургічної клініки ЗОКЛ ім. Андрія Новака м.Ужгород

обстежено та проліковано 53 хворих з ГВТФ МПВ. Згідно з міжна-родною класифікацією СЕАР хворі були розподілені за стадіями: С2 –30(56,6%) хворих, С3 – 17(32,1%), С4 – 6(11,3%). Клінічні варіантиГВТФ у басейні МПВ представлені у таблиці 1.

У 41(82%) пацієнта з ГВТФ у системі МПВ спостерігався пере-хід тромботичного процесу на глибоку венозну систему. Флоту-ючий тромб з поширенням через сафено-підколінне співгирло діаг-ностовано у 24% випадків, тотальний ГВТФ МПВ з переходом наспівгирло - у 18%, ГВТФ МПВ з переходом тромбозу на


78

двочеревцеві синуси також у 18% випадків. При ГВТФ МПВ у26% хворих спостерігався тромбоз суральних вен, що вимагаєрезекції тромбованих перфорантів

Рефлюкс у МПВ у підколінній ямці, від гирла до колінної щі-лини, вважали локальними. При цьому слід врахувати, що у МПВоб’єм рефлюкса дуже малий за рахунок великої кількості клапаніву підколінній вені, внаслідок чого варикоз МПВ виявляється значнорідше. Наявність рефлюксу від гирла впадіння МПВ до середньоїтретини гомілки трактували як розповсюджений. Вертикальнийрефлюкс у системі МПВ від гирла впадіння до зовнішньої кісточкивважали тотальним.

Вертикальний рефлюкс у стегновій, підколінній та задніхвеликогомілкових венах протягом однієї третини відповідногосегмента кінцівки (стегно, гомілка) розцінювали як перший ступіньклапанної недостатності відповідних глибоких вен нижньої кін-івки. Рефлюкс у підколінній вені визначали від гирла впадінняМПВ до задньо-великогомілкових вен. Вертикальний рефлюкспротягом двох третин сегмента – як другий ступінь, протягомусього сегмента – як третій ступінь клапанної недостатності.

З метою об’єктивної оцінки рефлюкса у підколінній вені буввикористаний рефлюкс-індекс A.Nikolacides (1990). Рефлюкс-ін-декс =(ТрАр) : (ТА), де А і Ар - максимальна амплітуда анте-градного і ретроградного кровотіку в см/сек, та Т і Тр – час анте-градної та ретроградної хвилі крові в сек. Клапанна неспромож-ність підколінної вени відповідає рефлюкс-індексу, якщо він єбільший 0,40.

Наступним етапом визначали горизонтальний рефлюкс настегні та гомілці, при цьому наявність до двох перфорантних венрозцінювали як поодинокий рефлюкс. Від трьох та більше недос-татніх перфорантних вен у межах одного сегмента – як множин-ний, при множинному ураженні перфорантів стегна та гомілки –тотальний.

Класифікація СЕАР вже стала необхідним інструментом нау-кових досліджень, що дозволяє вченим говорити на одній мові іпорівнювати результати різних методів лікування. Відповідно досучасних рекомендацій з оцінки стану хворих з хронічними за-хворюваннями вен нижніх кінцівок клінічна класифікація СЕАРбула доповнена рядом шкал, розроблених Американським фору-мом флебологів. У клінічній шкалі (VCSS) оцінюється вираженість10 симптомів хронічних захворювань вен нижніх кінцівок.Унашому дослідженні не було пацентів із відкритими трофічнимивиразками. У зв’язку з чим аналізувалися 7 симптомів захворю-вання. Відсутність симптому позначалася як 0 балів, максимальнавираженість – як 3 бали. Шкала зниження працездатності (VDS)дозволяє виділити 4 ступені втрати працездатності. Безсимп-томний перебіг позначається як 0 ступінь, неможливістьвиконувати повсякденні обов’язки навіть при носінні еластичнихпанчіх або бинтів – як 3 ступінь втрати працездатності. Шкаласегментарності (VSDS) враховує наявність рефлюксу і обструкціївеликих сегментів вен від 0 до 2,0, де максимальна величина 2,0притаманна тільки підколінній та задньогомілковим венам длярефлюкса, а при оклюзії ця величина притаманна тількипідколінній вені. Рефлюкс по ВПВ – 1,0, МПВ – 0,5, перфорантах

на стегні 0,5, гомілці 1,0. Решта рефлюксів посегментно рівняється1,0. Всі оклюзії поверхневих та глибоких вен кінцівки, включаючизагальну стегнову та здухвинну мають по 1,0 вену.

Результати дослідження та їх обговоренняВіддалені результати хірургічного лікування хворих на

ГВТФ МПВ, а тим більше кількісна та якісна їх оцінка закласифікацією СЕАР в наукових дослідженнях не представ-лені [1,2].

Нами вперше виконана робота у цьому напрямку. Оцінкурезультатів хірургічного лікування проводили на підставіоб’єктивних і суб’єктивних показників до операції, черезрік і 3 роки. Проведено аналіз віддалених результатів 20радикальних флебектомій у системі МПВ при її ГВТФ. Кіль-кісна оцінка ефективності хірургічних втручань за класи-фікацією СЕАР представлена у таблиці 2.

Якщо до операції венозний рефлюкс в системі МПВспостерігався у 1,75±0,45 сегментах, то після операції тількиу 0,275±0,27. Отримані результати говорять, що усуненнявенозного рефлюксу у хворих з гострим варикотромбо-флебітом у басейні МПВ дещо гірше, ніж в регіоні великоїпідшкірної вени.

Це пов’язано зі складністю ультразвукової діагностикивсіх видів рефлюксу до операції і корекції його, що пов’язаноз анатомічними особливостями і паравенозною інфільтра-цією тканин. Однак при адекватно виконаній операції можназапобігти, як розвитку захворювання, так і його рецидивамна тривалий час протягом усього періоду дослідження. Якщозагальний клінічний рахунок до операції склав 8,85±2,25балів, то після операції через 1 рік він дорівнював 1,6±0,8;тобто за цей період часу симптоми варикозного розширенняповерхневих вен нижніх кінцівок, ускладненого ГВТФ МПВрегресували в 5,5 разів, через 3 роки у 7,3 рази.

Таким чином, працездатність, а саме з нею пов’язанафізична активність, через рік збільшилася практично у 2рази. Оцінюючи тяжкість захворювання за трьома складо-вими і підсумовуючи їх, отримані наступні результати: дооперації – 11,75±2,58, через рік після неї – 2,5±1, через 3роки –1,8±0,82 балів (рис. 1).

Слід підкреслити, що загальний клінічний рахунок ухворих з ГВТФ у басейні малої підшкірної вени пов’язанийбільшою мірою з клінікою ГВТФ, ніж з клінікою варикозноїхвороби, з такими симптомами як біль, запалення, компре-сійна терапія. У ряді випадків варикозна хвороба МПВ булана субклінічному рівні. Це найбільшою мірою позначилосяна регресі класів венозної дисфункції після радикальноїфлебектоміі за класифікацією СЕАР (рис. 2).

Зникли другий і четвертий класи, залишився, але значно

Таблиця 1. Варіант ГВТФ у басейні МПВ Кількість

хворих ГВТФ стовбуру МПВ у с/3 12 (22,6%) ГВТФ стовбуру МПВ з переходом на співгирло 7 (13,2%) ГВТФ з флотуючим тромбом у підколінній вені 12 (22,6%) Поєднане ураження ВПВ та МПВ з флотуючими тромбами у стегновій та підколінній венах 2 (3,8%)

ГВТФ МПВ з переходом тромбозу на двочеревцеві синуси 9 (17%)

ГВТФ МПВ із переходом через литкові перфоранти на малогомілкові вени у вигляді «запонки» 3 (5,7%)

ГВТФ МПВ із переходом через литкові перфоранти на камбалоподібний синус

2 (3,8%)

ГВТФ МПВ із переходом через вену Джіакоміні на глибоку вену стегна та флотуючим тромбом у стегновій вені

4 (7,5%)

Грибоподібна форма ГВТФ на гомілці у басейні МПВ без тромбозу перфоранти 2 (3,8%)

Усього 53 (100%)

Таблиця 2. Кількісна оцінка ефективності радикального хірургічного лікування хворих на ГВТФ в басейні МПВ за

класифікацією СЕАР (у балах) Віддалений період

До операції Через 6 місяців

Через 1 рік

Через 3роки CEAP

n=20; M±m; р*< 0,001 Анатомічний рахунок [А] 1,75±0,45 0,275±0,27* 0,2±0,24* 0,2±0,24*

Загальний клі-нічний рахунок [С]

8,85±2,25 4,1±1,62* 1,6±0,8* 1,2±0,68*

Рахунок фізик-ної активності [D]

1,2±0,64 1,1±0,54* 0,7±0,49* 0,4±0,48*

Важкість захво-рювання [CAD score]

11,75±2,585 5,475±1,88* 2,5±1* 1,8±0,82*

Примітка: * - непараметричний критерій Вілкоксона для за-лежних вибірок

79


зменшився, третій клас, пов’язаний з набряком. У хворих,що залишилися у цьому класі, він був пов’язаний з некоре-гованим сурально-підколінним рефлюксом.

Підводячи підсумок отриманим кількісним результатамиза класифікацією СЕАР, ми можемо з вірогідністю сказати,що вони свідчать про високий ступінь ефективності ради-кального хірургічного лікування хворих на ГВТФ у басейніМПВ. Результат даного виду лікування ГВТФ МПВ виявивсястійким і тривалим [2,10].

ВисновкиВперше проведено визначення кількісної оцінки хірур-

гічного лікування хворих на ГВТФ МПВ за класифікацієюСЕАР, згідно з якою доведено зменшення рефлюксу по сег-ментах – 0,27±0,27 після операції проти 1,75±0,45 до опе-рації. Загальний клінічний рахунок через три роки склав1,2±0,68 проти 8,85±2,25 до операції.

Рахунок фізичної активності через три роки становив0,4±0,48 проти 1,2±0,64 до операції. Важкість захворюваннячерез три роки 1,8±0,82 проти 11,75±2,585 до операції.

Перспективи подальших дослідженьВивчення віддалених результатів лікування хворих на

ГВТФ у басейні МПВ при переході тромботичного процесуна глибокі вени нижніх кінцівок з урахуванням кількісноїта якісної оцінки результатів лікування згідно з класифікаціюCEAP.

Література1. Левчак Ю.А. Порівняльна оцінка якості життя у хворих із

венозними тромбозами залежно від проведеного лікування / Ю.А.Левчак, П.О. Болдіжар // Науковий вісник Ужгородського університету.Серія Медицина. — Ужгород, 2008. — Вип. 34. —С. 104 — 107.

2. В.І. Русин Кількісна оцінка результатів радикальногохірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у басейнівеликої та малої підшкірних вен / В.І. Русин, П.О. Болдіжар, Ю.Ю.Маді // Український журнал хірургії.—2011.—№ 4.—С. 120—124.

3. Chastanet S. Patterns of reflux in the great saphenous vein sys-tem / S.Chastanet, P. Pittaluga // Phlebology. – 2013/ – Vol. 28, Suppl.1. – P. 39 – 46.

4. Enzler M.A. A new gold standard for varicose vein treatment? /M.A. Enzler, R.R. van den Bos // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. –2010. – Vol. 39. – P. 97 – 98.

5. Malgor R.D. Re – modelling of venous thrombosis / R.D.Malgor,N. Labropoulos // Phlebology. – 2013. – Vol. 28, Suppl. 1. – P. 25 – 28.

6. Malgor R.D. Treatment of chronic venous disease: pathophysi-ological underpinnings / R. D. Malgor and N. Labropoulos // Med-icographia. – 2011. – Vol. 33. – P. 259 – 267.

7. Perkins J.M.T. Standard varicose vein surgery / J.M.T. Perkins

// Phlebology. – 2009. – Vol. 24, Suppl. 1. – P. 34 – 41.8. Qureshi M.I. Patterns of short saphenous vein incompetence /

M.I. Qureshi, T.R. Lane, H.M. Moore, [et al.] // Phlebology. – 2013. –Vol. 28, Suppl. 1. – P. 47–50.

9. Schweighofer G. The anatomy of small saphenous vein: fascialand neural relations, saphenofemoral junction, and valves / G. Sch-weighofer, D. Muhlberger, E. Brenner // J. Vasc. Surg. –2010/ – Vol.51. – P. 982 – 989.

10. Testroote M.J.G. Prevention of venouse thromboembolism in pa-tients undergoing surgical treatment of varicose veins / M.J.G. Testroote,C.H.A. Wittens // Phlebology. – 2013. – Vol. 28, Suppl. 1.–P. 86 – 90.

Русин В.И., Корсак В.В., Болдижар П.А., Борсенко М.І.,Лопит В.М.

Количественная оценка результатов радикального лечениябольных с варикотромбофлебитом в бассейне малой подкож-ной вены

Резюме. В данной работе проведено определение количес-твенной и качественной оценки хирургического лечения больныхс острым варикотромбофлебитом малой подкожной вены по клас-сификации СЕАР. Исследование проведено на базе хирургическойклиники ЗОКБ им. Андрея Новака г. Ужгород. Обследовано ипролечено 53 больных с острым варикотромбофлебитом малойподкожной вены. Согласно международной классификации СЕАРбольные были расспределены по стадиям: С2 – 30(56,6%) больных,С3 – 17(32,1%), С4 – 6(11,3%). Проведен анализ отдаленных резуль-татов 20 радикальных флебэктомий при остром варикотромбо-флебите малой подкожной вены. Оценку результатов хирурги-ческого лечения проводили на основании объективных и субъек-тивных показаний к операции, через год и 3 года.

Впервые проведено определение количественной оценкихирургического лечения больных с ОВТФ МПВ по классификацииСЕАР, согласно которой доказано уменьшение рефлюкса по сег-ментам, – 0,27±0,27 после операции против 1,75±0,45 до операции.Общий клинический счет через три года составил 1,2±0,68 против8,85±2,25 до операции. Счет физической активности через тригода составлял 0,4±0,48 против 1,2±0,64 до операции. Тяжестьзаболевания через три года 1,8±0,82 против 11,75±2,585 дооперации.

Полученные результаты удостоверяют высокую степень эф-фективности радикального хирургического лечения больных сострым варикотромбофлебитом малой подкожной вены. Результатданного вида лечения оказался стойким и длительным.

Ключевые слова: острый варикотромбофлебит, малаяподкожная вена, сафено-поплитеальное соустье.

V.I. Rusуn, V.V. Korsak, P.A. Boldizhar, M.I. Borsenko,V.M. LopitQuantitative Evaluation of Radical Treatment of the Patients

with Varicotromboflebitis in Small Saphenous Vein BasinAbstract. In this work we made the definition of quantitative and

qualitative evaluation of surgical treatment of patients with acutevaricotromboflebitis of small saphenous vein by the CEAP

02468

101214161820

дооперації

через 6місяців

через 1рік

через 3роки

бали

рахун ок фізичної активн остіанатомічний рахунокзагальний клінічний рахунокважкість захворюванн я

Рис. 1. Кількісна оцінка радикальної флебектомії при ГВТФу басейні МПВ за класифікацією СЕАР

9

16

6

0

5

0 0

3

0 0

2

002

468

1012

1416

до операції через 6місяців

через 1 рік через 3роки

С2 С3 С4Рис. 2. Зниження важкості венозної дисфункції згідно з

класифікацією СЕАР у хворих на ГВТФ у басейні МПВ дота після радикальної флебектомії у віддаленому періоді

кіль

кіст

ь хв

орих


80

classification. The study was conducted on the basis of theTranscarpathian Regional Clinical Hospital named after Andrii Novak,Uzhgorod. There were examined and treated 53 patients with acutevaricotromboflebitis of small saphenous vein. According to theinternational classification of CEAP patients were grouped in stages: C2 –30 (56.6%) patients, C3 – 17 (32.1%), C4 – 6 (11.3%). The analysis of 20long-term results of radical phlebectomy in acute varicotromboflebitis ofsmall saphenous vein was analysed. Evaluation of the results of surgicaltreatment was carried out on the basis of objective and subjectiveindications for surgery, in 1 year and in 3 years. For the first time weapplied the definition of quantitative evaluation of surgical treatmentby the CEAP classification, according to which there was proved the

decrease of reflux segment, 0.27±0.27 after surgery versus 1.75±0.45before surgery. The overall clinical score over three years was 1.2±0.68vs 8.85±2.25 before surgery. The physical activity in three years was0.4±0.48 vs 1.2±0.64 before surgery. Severity of the disease in threeyears was 1.8±0.82 vs 11.75±2.585 before surgery. The obtained resultswitnessed a high degree of effectiveness of radical surgical treatmentof patients with acute varicotromboflebitis of small saphenous veins.The result of this treatment proved to be stable, resistant and durable.

Keywords: acute varicose thrombophlebitis, small saphenousvein, sapheno-popliteal bypass.


УДК: 616.147.33-002.1-007.64-089.197.6:616.147.3-008.1:612.15Русин В.І., Корсак В.В., Болдіжар П.О., Сірчак С.С., Краснопольська О.С.Динаміка венозного рефлюксу у стегновій вені після радикального лікування гостроговарикотромбофлебіту у басейні великої підшкірної вениКафедра хірургічних хвороб (зав.кафедрою – д.мед.н., професор Русин В.І.)ДВНЗ «Ужгородський національний університет»

Резюме. Нові перспективи у розробці стратегії лікування гос-трого варикотромбофлебіту (ГВТФ) та прогнозуванні його пере-бігу відкрилися при дослідженні венозного рефлюксу (ВР) по вели-кій підшкірній вені (ВПВ). Мета. З метою визначення ради-кальності втручання при ГВТФ ВПВ з’ясувати ступінь венозноїдисфункції шляхом вивчення ВР у стегновій вені (СВ) оперованоїкінцівки. Матеріали і методи. Проведено вивчення ВР у СВ у 40хворих на ГВТФ з локальним рефлюксом до операції і після тер-мінового хірургічного втручання. Результати. У пацієнтів з пато-логічним ВР у СВ після радикального втручання на ВПВ з дисек-цією неспроможних або тромбованих перфорантів та флебекто-мією варикозних та/або тромбованих приток параметри рефлюксузменшуються до фізіологічних у 70% випадків і стійко зберіга-ються протягом 3 років. Обговорення. Після радикального ліку-вання ГВТФ при усуненні поширеного ВР у ВПВ патологічне коловенозної циркуляції на стегні розривається, зникає перевантаженнявенозного русла нижньої кінцівки додатковим обсягом крові,повертаються до норми тоніко-еластичні властивості венозноїстінки. Висновки. Радикальне лікування ГВТФ ВПВ у віддале-ному післяопераційному періоді (ВПП) призводить до ліквідаціїклапанної неспроможності в глибокій венозній системі при локаль-ному ВР, при ІІ ст. клапанної недостатності (КН) практично у 90%хворих вона ліквідовується. При ІІІ ст. КН глибоких вен ретро-градний кровоплин зберігається тільки у 25% хворих, зменшу-ючись до ІІ ст. клапанної неспроможності у ВПП.

Ключові слова: гострий варикотромбофлебіт, велика під-шкірна вена, венозний рефлюкс.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Нові перспективи у розробці стратегії лікування гостроговарикотромбофлебіту (ГВТФ) та прогнозуванні його пере-бігу відкрилися при дослідженні венозного рефлюксу повеликій підшкірній вені (ВПВ) і виявленні його взаємо-зв’язку з тромбоутворенням. У результаті проведених до-сліджень доведена важлива роль розповсюдженого веноз-ного рефлюксу, що контактує з верхівкою тромбу, на швид-кість тромбоутворення. Нами розпрацьовано алгоритм фор-мування стратегії та тактики хірургічного лікування, де ура-ховується сукупність даних клінічних та ультрасоногра-фічних досліджень, які відображають важкість стану пацієн-та, розповсюдженість тромбофлебіту, локалізацію та ембо-лонебезпечність [2, 4].

Якщо раніше план хірургічного лікування ГВТФ форму-вався на основі двох факторів – проксимальний рівень тром-бу та ембологенність, то найбільш важливим доповненням

до цього є включення третього – гемодинамічного фактору(рефлюксу), котрий претендує на роль провідного, оскількиперші два є саме його наслідками.

На основі вищевказаного у хірургічній клініці лікуванняГВТФ проводили із дотриманням активної й радикальноїхірургічної тактики, де головними стратегічними задачамибули наступні: 1) усунення загрози переходу тромбозу з по-верхневих вен на глибокі; 2) ліквідація флотуючих тромбівпротягом усього стовбуру ВПВ та його приток, у глибокихвенах, співгирлах та перфорантах; 3) попередження пере-ходу ізольованого ГВТФ приток ВПВ на її незмінений стов-бур; 4) профілактика тромбоемболії легеневої артерії(ТЕЛА) при ускладненому перебігу ГВТФ тромбозом гли-боких вен [1, 5].

Чисельні дослідження патогенезу варикозної хворобипоказали, що в її основі лежить формування високих танизьких, вертикальних та горизонтальних скидувань крові.При цьому рефлюкс в стовбурі ВПВ не завжди супровод-жується неспроможністю сафено-феморального або сафено-поплітеального співгирла. Частина рефлюксів пов’язана знеспроможними клапанами наскрізних вен, які берутьучасть у формуванні патологічних кіл кровообігу на стегніабо гомілці, які по своїй суті призводять до депонуваннякрові в глибокій венозній системі, створюючи флебогіпер-тензію з утворенням функціональної неспроможності кла-панного апарату останньої [3, 6, 7].

Виходячи з вищевказаної концепції, одним з об’єктивнихкритеріїв результатів оптимально вибраного об’єму втру-чання у хворих на ГВТФ системи ВПВ мала би бути вели-чина венозного рефлюксу у віддаленому післяопераційномуперіоді у глибокій венозній системі нижніх кінцівок.

Мета дослідження. З метою визначення радикальностівтручання при ГВТФ ВПВ з’ясувати ступінь венозної дис-функції шляхом вивчення венозного рефлюкса у стегновійвені оперованої кінцівки.

Матеріал і методи дослідженняЗ метою оцінки радикальності операції і для з’ясування мож-

ливої венозної дисфункції оперованої кінцівки нами проведеновивчення венозного рефлюксу у стегновій вені у 40 хворих наГВТФ з локальним рефлюксом до операції і після терміновогохірургічного втручання на фоні СЗ-С5 класів за класифікацієюСЕАР у басейні ВПВ.

81


Оцінку проводили за допомогою кольорового дуплексногосканування у віддаленому періоді через рік і 3 роки після операції.Критерієм клапанної недостатності вважали рефлюкс у стегновійта підколінній венах стоячи більше 0,5 секунд. Ультразвукова візуа-лізація венозного рефлюксу проводилася у стегновій, підколіннійта задньо-великогомілкових венах.

Вертикальний рефлюкс у стегновій, підколінній та задніхвеликогомілкових венах протягом однієї третини відповідного сег-мента кінцівки (стегно, гомілка) розцінювали як перший ступіньклапанної неспроможності відповідних глибоких вен нижньоїкінцівки. Рефлюкс у підколінній вені рахувався від гирла впадіннямалої підшкірної вени до задньо-великогомілкових вен. Вертикаль-ний рефлюкс протягом двох третин сегмента – як другий ступінь,протягом усього сегмента – як третій ступінь клапанної неспро-можності глибоких вен.

При відсутності рефлюксу в режимі кольорового картуваннядослідження повторювали у режимі імпульсної допплерографіїлежачи та стоя. Для цього використовувалася комбінація прийомуВальсальви з виконанням мануальних компресійних проб.

Результати дослідженняПри кольоровому дуплекс скануванні (КДС) після опе-

рації у групі хворих з локальним рефлюксом I ступеня дооперації у віддаленому післяопераційному періоді рефлюксукрові не було виявлено і через 3 роки спостереження (табл.1).

У пацієнтів із II ступенем клапанної недостатності стег-нової вени функція клапанів відновилася самостійно, а воднієї хворої рефлюкс зменшився до I ступеня.

Аналіз хворих з III ступенем недостатності клапанів стег-нової вени показав, що ретроградний кровоплин зберігся у25% пацієнтів, але симптоми ХВН регресували, а параметриглибокого венозного рефлюксу у абсолютних цифрах змен-шилися до другого ступеня клапанної недостатності.

Через 3 роки після радикального хірургічного лікуванняхворих на ГВТФ ВПВ отримані результати показали, що упацієнтів з патологічним рефлюксом у стегновій вені післярадикального втручання на ВПВ з дисекцією неспроможнихабо тромбованих перфорантів та флебектомією варикознихта/або тромбованих приток параметри рефлюксу змен-шуються до фізіологічних у 70% випадків і стійко зберіга-ються протягом 3 років.

Це дозволяє говорити про нормалізацію замикальноїфункції клапанів глибоких вен та ефективність радикальноїфлебектоміі щодо позитивної корекції глибокого венозногорефлюксу у даної категорії пацієнтів.

Вивчаючи кількісні показники венозного рефлюксу устегновій вені, ми отримали наступні результати у відда-леному періоді після операції (табл.2).

Якщо до лікування рефлюкс у стегновій вені становивt=1,39±0,06 с, то після операції через 1 рік t=0,29±0,04 с,через 3 роки t=0,26±0,05 c. Діаметр стегнової вени у верхнійтретині стегна до лікування склав 8,7±0,33 мм, через 1 рік –8,1±0,34 мм і через 3 роки – 8,3±0,32 мм. При пробі Валь-сальви розширення вен більше 2 мм не було зазначено.Діаметр стегнової вени до операції з пробою Вальсальвидорівнює 10,2 ± 0,33, через рік після неї – 9,7 ± 0,34, через 3роки – 9,7 ± 0,33.

ОбговоренняОдержані результати показують, що після радикального

лікування ГВТФ при усуненні поширеного венозного реф-люксу у ВПВ патологічнне коло венозної циркуляції на стег-ні розривається, зникає перевантаження венозного русланижньої кінцівки додатковим обсягом крові, усувається «ве-нозна гравітаційна гіпертензія», повертаються до нормитоніко-еластичні властивості венозної стінки. Завдяки цьомумеханізму відбувається стійкий регрес відносної клапанноїнеспроможності глибоких вен при варикозній хворобі,ускладненій ГВТФ.

Слід відзначити таку важливу особливість: циркуляціякрові при варикозній хворобі нижніх кінцівок йде ретро-градно по ВПВ і антеградно по стегнової вені, при первиннійпатології глибоких вен – навпаки. При поширеному реф-люксі у стегновій вені необхідно чітке уявлення про пато-генез захворювання.

Виходячи з наведеного вище можна стверджувати, щооцінка венозного рефлюксу – його зникнення або збережен-ня – є провідним критерієм ступеня радикальності хірургіч-ного лікування.

ВисновкиРадикальне лікування ГВТФ ВПВ у віддаленому після-

операційному періоді призводить до ліквідації клапанної не-спроможності в глибокій венозній системі при локальномурефлюксі, при ІІ ступені клапанної недостатності практичноу 90% хворих вона ліквідовується. При ІІІ ступені клапанноїнеспроможності глибоких вен ретроградний кровоплинзберігається тільки у 25% хворих, зменшуючись до ІІ сту-пеня клапанної неспроможності у віддаленому післяопера-ційному періоді.

Перспективи подальших дослідженьПодальше вивчення та удосконалення методів діагнос-

тики та лікування гострого варикотромбофлебіту великоїпідшкірної вени для профілактики виникнення небезпечнихдля життя ускладнень при цій патології.

Література1. Ендовідеоскопічні втручання в лікуванні гострого тромбо-

флебіту / В.І. Русин, В.В. Корсак, Ю.А. Левчак [та ін.] // Шпитальнахірургія. — 2010. — №4(52). — С. 9—12.

2. Прямі та непрямі методи парціальної оклюзії нижньоїпорожнистої вени / В.І Русин, П.О. Болдіжар, В.В. Корсак [та ін.]// Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина».— 2010. — №39. — С.139—143.

3. Радикальное хирургическое лечение острого варико-тромбофлебита / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Ан-дрияшкин [и др.] // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 2003. —№ 2. — С. 43—48.

4. Русин В.І. Кількісна оцінка результатів радикальногохірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у басейнівеликої та малої підшкірних вен /В.І. Русин, П.О. Болдіжар, Ю.Ю.Маді // Український журнал хірургії.—2011.—№4.—С.120—124.

Таблиця 1. Динаміка глибокого венозного рефлюксу після радикального хірургічного лікування хворих на ГВТФ у

басейні ВПВ Кількість хворих з рефлюксом Стан клапанного апарату

стегнової вени До операції Через 1 рік Через 3 роки

І ступінь недостатності 17 0 0 ІІ ступінь недостатності 15 1 1 ІІІ ступінь недостатності 8 2 2 Усього 40

Таблиця 2. Кількісні показники динаміки рефлюксу у стегновій вені у хворих на ГВТФ до та після радикального

хірургічного лікування Хворі з ГВТФ ВПВ

( n=15; М±m) Кількісні показники рефлюксу та діаметр вени До

операції Через 1 рік Через 3 роки

Час рефлюксу стоячи – t (сек.) 1,39±0,06 0,29±0,04

(р*=0,001) 0,26±0,05 (р*=0,001)

Середня лінійна швидкість ретроградного кровоплину - V refl (см/сек)

8,8±0,13 - -

Діаметр стегнової вени (мм) 8,7±0,33 8,1±0,34 (р*=0,001)

8,3±0,32 (р*=0,001)

Діаметр стегнової вени з пробою Вальсальви

10,2±0,33 9,7±0,34 (р*=0,001)

9,7±0,33 (р*=0,001)

Примітка: *- непараметричний критерій Вілкоксона для за-лежних вибірок


82

5. Русин В.І. Хірургічні втручання при тромботичних ура-женнях поверхневих та глибоких вен гомілки /В.І. Русин, Ю.А.Левчак, П.О. Болдіжар // Український журнал хірургії .— 2009.— №3. — С.120—124.

6. Чернуха Л.М. Варикозная болезнь. Реальность и перспек-тивы / Л.М. Чернуха, А.А. Гуч // Клінічна хірургія. — 2005. — №4—5. — С. 93.

7. Gloviczki, P., Dalsing, M.C., Eklof, B., et al.: Summary of Guide-lines of the American Venoua Forum. Handbook of Venous Disorders.3rd ed, London: Hodder Arnold., 2009, 714.

Русин В.И., Корсак В.В., Болдижар П.А., Сирчак С.С., Красно-польская О.С.

Динамика венозного рефлюкса в бедренной вене послерадикального лечения острого варикотромбофлебита в бас-сейне большой подкожной вены

Резюме. Новые перспективы в разработке стратегии леченияострого варикотромбофлебита (ОВТФ) и прогнозировании еготечения открылись при исследовании венозного рефлюкса (ВР)по большой подкожной вене (БПВ). Цель. С целью определениярадикальности вмешательства при ОВТФ БПВ выяснить степеньвенозной дисфункции путем изучения ВР в бедренной вене (БВ)оперированной конечности. Материалы и методы. Проведеноизучение ВР в БВ у 40 больных ОВТФ с локальным рефлюксомдо операции и после срочного хирургического вмешательства. Ре-зультаты. У пациентов с патологическим ВР в БВ после ради-кального вмешательства на БПВ с диссекцией несостоятельныхили тромбированных перфорантов и флебэктомией варикозныхи/или тромбированных приток параметры рефлюкса уменьшаютсядо физиологических в 70 % случаев и устойчиво сохраняются втечение 3 лет. Обсуждение. После радикального лечения ОВТФпри устранении распространенного ВР в БПВ патологический кругвенозной циркуляции на бедре разрывается, исчезает перегрузкавенозного русла нижней конечности дополнительным объемомкрови, нормализуются тонико-эластические свойства венознойстенки. Выводы. Радикальное лечение ОВТФ БПВ в отдаленномпослеоперационном периоде (ОПП) приводит к ликвидацииклапанной несостоятельности в глубокой венозной системе прилокальном ВР, при II ст. клапанной недостаточности (КН) прак-

тически у 90% больных она ликвидируется. При III ст. КН глубокихвен ретроградный кровоток сохраняется только у 25% больных,уменьшаясь до II ст. клапанной несостоятельности в БПП.

Ключевые слова: острый варикотромбофлебит, большаяподкожная вена, венозный рефлюкс.

V.I. Rusуn, V.V. Korsak, P.A. Boldizhar, S.S. Sirchak, O.S. KrasnopolskaThe Dynamics of Venous Reflux in the Femoral Vein after

Radical Treatment of Acute Varicothrombophlebitis in the LargeSaphenous Vein Basin

Abstract. New prospectives in the development of acutevaricothrombophlebitis (AVTP) treatment strategies and the predictionof its course were revealed during the study of venous reflux (VR) onthe great saphenous vein (GSV). The objective of the study. To clarifythe degree of venous dysfunction by studying VR in the femoral vein(FV) of the operated extremity, in order to determine the radicality ofintervention on AVTP of GSV. Materials and methods. The study ofVR in the FV in 40 patients with AVTP with local reflux before theoperation and after emergency surgery was conducted. Results. Refluxparameters are reduced to physiological in 70% of cases and remainstable for 3 years in patients with abnormal VR in FV after radicalintervention on GSV with the dissection of incompetent or thrombosedperforator veins and phlebectomy of varicose and/or thrombosedtributaries. Discussion. After radical treatment of AVTP in eliminatingextensive VR in GSV the pathological range of venous circulation onthe tight was broken, the overload of the venous bed of the lowerextremity with and additional volume of blood disappears, tonic elasticabilities of the venous wall returned to normal. Conclusions. Radicaltreatment of AVTP of the GSV in long-term postoperative period (LPP)leads to the elimination of valve incompetence in the deep vein systemin presence of local VR, and in stage II valve insufficiency (VI) inalmost 90% of the patients it is eliminated. In presence of stage III VIof deep veins the retrograde blood-flow is preserved only in 25% ofpatients, reducing to the stage II VI in the GSV.

Keywords: acute varicothrombophlebitis, large saphenous vein,venous reflux.


УДК:616-071+616-092+616.24+616-08Савеліхіна І.О., Островський М.М.Порівняльний аналіз рівнів лізоциму та С-реактивного протеїну бронхоальвеолярного вмісту впроцесі комплексного лікування хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії звикористанням рофлуміластаКафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М.Островський)ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. Рівні лізоциму та С-реактивного білка бронхіальноговмісту вивчалися у 61 хворого на хронічне обструктивне захворю-вання легень ІІІ стадії. Верифікацію діагнозу та його формулю-вання проводили згідно з матеріалами наказу МОЗ України №128від 19.03.2007 р. “Про затвердження клінічних протоколів наданнямедичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” [5]. Визна-чення активності лізоциму бронхіального вмісту проводили заметодом О.В. Бухаріна (1974). Також проведено визначення показ-ників швидкості осідання еритроцитів у крові 151 пацієнта з ХОЗЛІІІ стадії за допомогою апарата Панченкова. Контрольна групаскладалася із 15 практично здорових осіб. Дослідження проводи-лося до початку та на 30, 90, 180 день лікування. Отримані намидані демонструють значне зниження рівнів лізоциму бронхо-альвеолярного вмісту у пацієнтів хворих на ХОЗЛ. Встановлено,що у хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії, які в комплексному лікуванні отри-мували препарат рофлуміласт, наявні позитивні зміни, про щосвідчать як зниження показників С-реактивного білка і ШОЕ, такі більш повноцінне відновлення рівнів лізоциму бронхоальвео-

лярного вмісту, які чітко корелюють із пролонгацією прийомупрепарату.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання ле-гень, лізоцим, С-реактивний протеїн, ШОЕ, рофлуміласт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) зали-шається на сьогодні однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем як в Україні, так і в усьому світі [8-10].

Згідно з прогнозами, до 2020 р. захворюваність на ХОЗЛпосідатиме п’яте місце у світі за поширеністю і п’яте місце -за соціально-економічними збитками (за композитним по-казником DALY - Disability-Adjusted Life Years - тривалістьнепрацездатності) серед усіх захворювань у світі після іше-мічної хвороби серця, депресії, наслідків дорожньо-транс-портних пригод та цереброваскулярних захворювань [11-13].

83


У 2009 р. в нашій державі було зареєстровано 377000випадків захворюваності на ХОЗЛ, а у 2010 р. — більш ніж420000. Реальна поширеність ХОЗЛ у нашій країні стано-вить не менше 3,5—4,2 % дорослого населення [5].

Увага всієї медичної громадськості прикута до даноїнедуги через дуже високі темпи прогресування поширеностіта летальності від ХОЗЛ, що перевищує темпи зростаннясмертності від усіх інших захворювань [10,14].

Наукова концепція ХОЗЛ базується на численних нау-кових фактах, що визначають важливе етіологічне і патоге-нетичне значення несприятливих екологічних чинників,інфекції, природженої і придбаної неспроможності імунітетуі неспецифічної резистентності, зниженні мукоциліарногокліренсу [1].

Ці невтішні факти свідчать, що мультисистемні процеси,котрі відбуваються в організмі при ХОЗЛ, а саме функціо-нування імунної системи, локальних бар’єрних факторівзахисту, є недостатньо вивченими.

Тому висвітлення складних процесів та особливостейзмін локального протекторного потенціалу при ХОЗЛ, разоміз комплексною медикаментозною корекцією фази ремісії,шляхом використання інгібітора ФДЕ4-рофлуміласта, дієюякого є вплив на такі ланки патогенезу, як фіброз дрібнихбронхів, гіперсекреція слизу і руйнування альвеолярнихстінок здається нам особливо актуальним.

Важливо, що рофлуміласт не тільки має місцеву проти-запальну дію в легенях, а й зменшує вираженість системногозапалення, що проявляється зменшенням апоптозу ске-летних м’язів, ендотеліальної дисфункції, адгезії лейкоцитівдо судинної стінки, нормалізацією функції остеобластів [4,6-7].

Запальний процес при ХОЗЛ супроводжується про-дукцією біологічних маркерів, які мають важливе клінічнезначення в діагностиці різних захворювань легень [3]. Роз-виток ХОЗЛ супроводжується системними змінами, в якихвелике значення мають білки гострої фази, до яких відно-ситься С-реактивний білок (СРБ) [3]. СРБ належить до роди-ни плазмених білків пентаксинів, є ±2-глобуліном, підвищенійого рівні служать несприятливим прогностичним факторомрозвитку захворювання на ХОЗЛ [11].

Відомо, що лізоцим впливає на процеси клітинного ростута диференціації імунних і неімунних клітин, регулює за-пальні реакції і впливає на процеси фагоцитозу.

Підсумовуючи вищезазначене можна зробити висновок,що визначення рівня С-реактивного протеїну дозволяє ви-користовувати даний маркер в клінічній практиці для оцінкиактивності системного запалення і прогнозу, проведеннялабораторного обстеження з визначенням швидкості осідан-ня еритроцитів (ШОЕ) і вивчення такого потужного анти-бактеріального бар’єру, яким є лізоцим, може слугувати кри-терієм якості та ефективності проведеного лікування хворихіз ХОЗЛ ІІІ стадії.

Мета: метою даного дослідження є оцінка локальногозахисного бар’єру слизових оболонок бронхіального дерева,визначення рівнів СРБ і ШОЕ у процесі лікування хворихна ХОЗЛ ІІІ стадії в стані ремісіїі з використанням рофлу-міласту.

Матеріал і методидослідженняРівні лізоциму і СРБ

бронхоальвеолярного вмістувивчалися у 61 пацієнта ізХОЗЛ ІІІ стадії. І група порів-няння складалася з 12 хворих,котрі лікувалися за загально-прийнятими методиками безвикористання рофлуміласта,відповідно наказу МОЗ Ук-раїни №128 від 19.03.2007 р.“Про затвердження клінічних

протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю«Пульмонологія»” [5]; ІІ група – 23 хворих, котрим в комплекснійтерапії призначали препарат рофлуміласт перорально 500 мкг, 1 разна добу, курсом 30 днів, ІІІ група – 15 хворих, котрим в комплексітерапії призначали препарат рофлуміласт перорально 500 мкг, 1 разна добу, курсом 90 днів, IV група – 11 хворих, котрі додатковоотримували препарат рофлуміласт: перорально 500 мкг, 1 раз надобу, курсом 180 днів. Контрольна група становила 15 практичноздорових осіб (ПЗО). Матеріалом дослідження був бронхо-альвеолярний змив, який отримували при проведенні фібро-бронхоскопії до початку та на 30, 90, 180 день лікування. Визна-чення активності лізоциму бронхоальвеолярного вмісту проводилиза методом О.В. Бухаріна (1974), з використанням добової культуриMicrococus lysodeicticus, яку вирощували при 37 градусах Цельсіяна м’ясопептонному агарі та змивали 1/15М фосфатним буферомрН=6,2. Отриману бактеріальну суміш стандартизували нафотоелектрокалориметрі по лівому барабані до оптичної щільності0,66. У дослідну пробірку наливали 0,4 мл фосфатного буферу,0,1 мл досліджуваного субстрату та 2,0 мл стандартизованої сумішімікрококу. Отриману суміш інкубували протягом 30 хвилин при37,0 градусах Цельсія, після чого вимірювали оптичну щільністьна фотоелектрокалориметрі по правому барабані в куветі N2 іззеленим світлофільтром. За отриманими даними у калібрувальнихтаблицях знаходили показник концентрації лізоциму. Рівень СРБвизначали напівкількісним методом латекс-аглютинації задопомогою набору реактивів “Dialab” (Австрія). Для визначенняСРБ ми центиргували протягом 10 хвилин бронхоальвеолярнийвміст при 5000 об/хв. Для дослідження відбирали надосадовурідину, яку розводили 0,9% NaCl шляхом титрування по вмістузагального білка. Також проведено лабораторне обстеження 151 хво-рого з визначенням у крові рівня швидкості осідання еритроцитів(ШОЕ). У капіляр Панченкова набирали 5 % розчин лимонно-кислого натрію до позначки 50 (літера Р ) і видували на годин-никове скло. З уколу пальця, тримаючи капіляр горизонтально,набирали кров до мітки 0 (Буква К). Потім видували кров нагодинникове скло з лимоннокислим натрієм, після чого вдругенабирали кров до мітки 0 і випускали додатково до першої порції.

Отже, на годинниковому скельці було співвідношення цитратуі крові, рівне 1:4, тобто чотири обсяги крові в один обсяг реактиву.Перемішуючи кров кінцем капіляра, ми набирали її до позначки 0і ставили в апарат Панченкова строго вертикально. Через годинувідзначалось число міліметрів стовпчика плазми.

Результати дослідження та їх обговоренняОтримані нами дані свідчать про значне зниження рівнів

лізоциму бронхоальвеолярного вмісту у пацієнтів хворихна ХОЗЛ ІІІ стадії. Дослідження показало, що в бронхо-альвеолярному змиві хворих на ХОЗЛ наявне зниженнярівня лізоциму до (4,03±0,41) мг/мл, порівняно із даними уПЗО – (11,42±0,36) мг/мл (р<0,05). Після завершення ліку-вання пацієнтів І групи, які у складі базової терапії не отри-мували препарат рофлуміласт, показник лізоциму в бронхо-альвелярному вмісті склав – (6,55±0,86) мг/мл, і він був у1,74 рази меншим, ніж показник групи контролю (р<0,05)(табл.1).

На час завершення лікування препаратом рофлуміластми відзначили наступні зміни: в пацієнтів ІІ групи дослід-ження не спостерігалося відновлення лізоциму в бронхо-альвеолярному вмісті до рівнів контролю, показник склав(6,95±0,55), в ІІІ групі дослідження нами відзначена більшвиражена компенсація рівнів лізоциму бронхоальвеолярного

Таблиця 1. Динаміка рівнів лізоциму (мг/мл) у бронхоальвеолярному вмісті у процесі лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії, (М±m)

Групи обстежених Після лікування Показ-

ники ПЗО, n=15

До лікування,

n=61 Група І,

n=12 Група ІІ,

n=23 Група ІІІ,

n=15 Група ІV,

n=11

p1 p2 p3

Лізоцим (мг/мл)

11,420,36 4,030,41 6,550,86 6,950,55 8,640,48 9,080,33 <0,05 <0,05 <0,05

Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та після про-веденого лікування; р2 – достовірність різниці показників між групами дослідження; p3 – до-стовірність різниці параметрів між групами дослідження та контролем


84

вмісту (8,64±0,48) мг/мл (р<0,05), ніж у пацієнтів ІІ групи.Дослідження рівня лізоциму в бронхоальвеолярному вмістівиявило, що найбільш ефективним було застосування пре-парату рофлуміласт курсом 180 діб у комплексній терапіїхворих ІV групи дослідження. Так, вміст лізоциму в бронхо-альвеолярному вмісті серед пацієнтів ІV групи при визна-ченні на момент завершення спостереження склав(9,08±0,33) мг/мл (р<0,05), даний показник достовірно збіль-шившися і став у 1,33 рази більшим, ніж показник І групи,і у 1,31 та у 1,05 рази вищим, ніж показник ІІ групи і ІІІ групидослідження. Рівень лізоциму ІV групи дослідження макси-мально наблизився до значень у групі контролю (табл. 1),проте все ж залишався у 1,26 рази нижчим, ніж показникданої групи (р<0,05).

Така позитивна динаміка відновлення одного з головнихфакторів протиінфекційного захисту слизових оболонокбронхоальвеолярного тракту у хворих на ХОЗЛ є безсум-нівним свідченням раціональності використання обраноїнами лікувальної схеми.

На момент початку спостереження нами верифікованопідвищення рівнів СРБ в бронхоальвеолярному вмісті, прощо свідчить виявлене збільшення в 4,69 рази (р3<0,05) рівнівданого показника в хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії, порівняно згрупою контролю (табл. 2).

Подальші наші дослідження (табл. 2) виявили тенденціюдо достовірного підвищення в 3,67 раз вмісту С-реактив-ного білка в бронхоальвеолярному вмісті хворих І групи,які не отримували в комплексній терапії препарат рофлу-міласт, порівняно з групою контролю (р<0,05).

У пацієнтів ІІ групи даний показник склавши (5,06±0,44)мг/л, був у 2,57 рази вищим, ніж у пацієнтів групи контролюі у 1,18 раз нижчим, ніж у пацієнтів І групи дослідження.Нами встановлені подальші позитивні тенденції зменшенняпоказника СРБ у бронхоальвеолярному вмісті пацієнтів ІІІдосліджуваної групи, де показник після лікування склав(4,73±0,33) мг/л і був у 2,9 рази вищим, ніж у групі кон-тролю, у 1,27 рази нижчим ніж у пацієнтів І групи та у 1,07рази, нижчим, ніж показник ІІ групи (р<0,05). Хоча ми недосягли максимального зниження показника СРБ у бронхо-альвеолярному вмісті в пацієнтів IV групи дослідження,проте саме у хворих цієї групи, які довше отримувалипрепарат рофлуміласт нами відмічений найпозитивнішийрезультат, так як показник СРБ у даній групі склав(4,07±0,35) мг/л і став у 1,47 разів нижчим, порівняно зпоказником І групи дослідження, у 1,24 та у 1,16 разів

меншим, ніж у ІІ-ій і ІІІ-ійгрупах дослідження, протевсе ж залишався у 2,48разів вищим, ніж показникгрупи контролю (р<0,05).

За результатами прове-деного дослідження вста-новлено, що корекція рівнямаркера системного запа-лення СРБ на тлі базовоїтерапії та прийому рофлу-міласту перевершуваладані показники в групі, де

даний препарат не був доданий, що свідчить про зниженняактивності системного запалення у пацієнтів з ХОЗЛ ІІІстадії.

При дослідженні рівня ШОЕ в крові 151 хворого, вияв-лено, що до лікування даний показник склав (12,42±1,19)мм/год, і був у 3,18 разів вищим, ніж у групі ПЗО - (3,9±0,30)мм/год (р<0,05). У І групі дослідження, де хворі не отри-мували препарат рофлуміласт на фоні базової терапії, рівеньШОЕ після лікування незначно знизився, хоча і став у 2,99разів нижчим, ніж показник групи контролю (табл. 3.).

Щодо груп дослідження, де рофлуміласт приймавсякурсом 30, і 90 днів відповідно, нами виявлені позитивнізміни, порівняно з групою пацієнтів, де препарат рофлумі-ласт не був включений в схему лікування ХОЗЛ ІІІ стадії. Упацієнтів ІІ групи показник ШОЕ склав (8,98±0,64) мм/год,і став нижчим у 1,25 порівняно з І досліджуваною групою(р<0,05). Дещо позитивніші зміни нами відзначені у па-цієнтів ІІІ групи, де показник ШОЕ у крові склав (8,15±0,76)і став нижчим у 1,10 раз, порівняно з ІІ групою досліджу-ваних хворих та у 1,38 разів порівняно з І групою пацієнтів(р<0,05). Проте даний показник залишався у 2,09 разіввищим, ніж показник групи контролю (табл. 3.).

Опрацювання отриманих результатів виявило, що най-більш ефективним було призначення рофлуміласту курсом180 діб у комплексній терапії ІV групи дослідження. Привизначенні на момент завершення показник ШОЕ, набувшимаксимально позитивних змін, достовірно знизився в 1,63рази (p1<0,05), порівняно зі значеннями у пацієнтів І групи,проте все ж залишався вищим у 2,47 разів, порівняно згрупою ПЗО.

Висновки1. Перебіг та прогресування ХОЗЛ ІІІ стадії супровод-

жується депресією лізоциму в бронхоальвеолярному вмістіу 2,83рази, порівняно з групою ПЗО, підвищенням рівняСРБ бронхоальвеолярного вмісту в 4,69 рази і показникаШОЕ в крові у 3,18 разів, порівняно з ПЗО.

2. Використання препарату рофлуміласт в базовому ліку-ванні ХОЗЛ ІІІ стадії забезпечує достовірну компенсаціютакого бар’єрного фактора слизових оболонок дихальнихшляхів, як лізоцим бронхоальвеолярного вмісту, достовірнезменшення рівня СРБ в бронхоальвеолярному лаважі, зни-ження рівня ШОЕ у крові, яке залежить від тривалості вико-ристання рофлуміласту і є проявом протизапальної дії даногосередника.

Перспективиподальших дослідженьЦікавим є подальше вив-

чення, залежно від іденти-фікації етіологічної природи,розвитку дестабілізації іперебігу ХОЗЛ.

Література1. Фещенко, Ю. И. Хрони-

ческие обструктивные заболева-

Таблиця 2. Динаміка рівнів С-реактивного білка (мг/л), у бронхоальвеолярному вмісті в процесі лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії, (М±m)

Групи обстежених Після лікування Показники ПЗО,

n=15


n=61 Група І,



n=15 Група

ІV, n=11

p1 p2 p3

С-реактив-ний білок (мг/л)

1,64±0,26 7,69±0,39 5,990,74 5,06±0,44 4,730,33 4,070,35 <0,05 <0,05 <0,05

Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та після про-веденого лікування; р2 – достовірність різниці показників між групами дослідження; p3 – до-стовірність різниці параметрів між групами дослідження та контролем

Таблиця 3. Динаміка рівнів швидкості осідання еритроцитів (мм/год) у крові в процесі лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії, (М±m)

Групи обстежених Після лікування Показ-

ники ПЗО, n=15


n=151 Група І,



n=27 Група ІV,

n=11

p1 p2 p3

ШОЕ (мм/год)

3,9±0,30 12,42±1,19 11,220,73 8,980,64 8,150,76 7,630,95 <0,05 <0,05 <0,05

Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та після проведеного лікування; р2 – достовірність різниці показників між групами дослідження; p3 - достовірність різниці параметрів між групами дослідження та контролем

85


ния легких [Текст] / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина, Н. Г. Горовенко.— К.: Морион, 2001. — 80 с.

2. Фещенко Ю.И. Хроническое обструктивное забо-леваниелегких — актуальная медико-социальная проблема [Текст] //Український пульмонологічний журнал. — 2011. — № 2 (72). — С. 6.

3. Авдеев, С. Н. С-реактивный белок – новый или старыймаркер бронхолегочных инфекций? [Текст] / С. Н. Авдеев, Г. Е.Баймаканова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2008.– №4. – С. 26–32.

4. Яшина, Л.А. Контроль над воспалительным процессом приХОЗЛ [Текст] / Л. А. Яшина // Український пульмонологічнийжурнал. – 2011. – № 2. – стр 23-24.

5. Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 “Про затвердженняклінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю“Пульмонологія”.

6. Рофлумиласт достоверно снижает частоту обострений ХОЗЛ:данные анализа исследований // Здоров’я України.-2010.-№20(249).с-27.

7. Яшина, Л.А. Рофлумиласт: терапия ХОЗЛ на максимальнойглубине / Яшина Л.А., Дзюблик А.Я., Перцева Т.А. // Здоров’яУкраїни.-2011.-№2(14).с.12-13.

8.Фещенко, Ю. І. Актуальні питання діагностики і лікуванняхронічного обструктивного захворювання легень [Матеріали ІV з’їздуфтизіатрів і пульмонологів України, Київ 20-22 жовтня 2008р.] [Teкст]/ Ю. І. Фещенко // Укр. пульмон. журн. - 2008. -№2. Додаток. - С.7-1

9.Фещенко, Ю. И. ХОЗЛ в Украине: проблемы и пути решения[Текст] // Ю.И. Фещенко // Здоров’я України. –2009. – № 9/1. – С. 3-4.

10. Фещенко, Ю. И. Ведущие специалисты проанализировалитекущее состояние проблемы ХОЗЛ в Украине и наметили путиее решения [Текст] / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина // Здоров’яУкраїни.— 2010. — № 24 (253) — С. 31"33.

11. Barnes, P.G. Chronic obstructive pulmonary disease: molecu-lar and cellular mechanisms [Text] / P.G. Barnes, S.D. Shapiro, R.A.Pauwels // Eur. Respir. J. – 2003. – № 22. – P. 672–688.

12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and preven-tion of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2012) // Med-ical Communications Resources, 2012. — Access mode:http://www.goldcopd.org

13. International variation in the prevalence and underdiagnosis ofCOPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study [Text]/ A.S. Buist [et al.] // Lancet. — 2007. —Vol. 370. — P. 741—750.

14. Mathers C.D. Projections of global mortality and burden ofdisease from 2002 to 2030 [Text] / C.D Mathers., D Loncar // PLoS.Med. — 2006. — Vol. 3. — P. 442.

Савелихина И.А., Островский М.М.Сравнительный анализ уровней лизоцима и С-реактивного

протеина бронхоальвеолярного содержания в процессе комплекс-ного лечения хронического обструктивного заболевания легкихІІІ стадии с использованием рофлумиласта

ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет”

Резюме. Уровни лизоцима и С-реактивного белка бронхи-

ального содержимого изучались e 61 больного хроническимобструктивным заболеванием легких III стадии. Верификациюдиагноза и его формулировка проводили по материалам приказаМОЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. “Об утверждении клини-ческих протоколов оказания медицинской помощи по специаль-ности “Пульмонология” [5]. Определение активности лизоцимабронхиального содержимого проводили по методу А.В. Бухарина(1974). Также проведено определение показателей скоростиоседания эритроцитов в крови 151 пациенту с ХОБЛ ІІІ стадии спомощью аппарата Панченкова. Контрольная группа состояла из15 практически здоровых лиц. Исследование проводилось в началеи в 30, 90, 180 день лечения. Полученные нами данные демонс-трируют значительное снижение уровней лизоцима бронхоальвео-лярного содержимого у пациентов с ХОБЛ. Установлено, что убольных ХОБЛ ІІІ стадии, которые в комплексном лечении полу-чали препарат рофлумиласт, имеющиеся положительные изме-нения, о чем свидетельствуют как снижение показателей С - реак-тивного белка и СОЭ, так и более полноценное восстановлениеуровней лизоцима бронхоальвеолярного содержимого, что четкокоррелируют с пролонгацией приема препарата.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболеваниелегких, лизоцим, С-реактивный протеин, СОЭ, рофлумиласт.

I.O. Savelikhina, M.M. OstrovskyiComparative Analysis of the Levels of Lysozyme and С-Reacive

Protein of Bronchoalveolar Content in the Process of ComplexTreatment of Stage III Chronic Obstructive Pulmonary Diseasewith the Use of Rolflumilast

Department of Phthisiology and Pulmonology with a Course ofOccupational Diseases

Ivano Frankivsk National Medical UniversityAbstract. C-reactive protein and lysozyme levels in BAL fluid

(BALF) were measured in 61 patients with stage III chronic obstructivepulmonary disease. Verification of the diagnosis and its formulationwas confirmed due to the order of Ministry of Health of Ukraine No.128of 19/03/2007 “On approval of clinical protocols of medical care inthe specialty Pulmonology” [5]. The determination of lysozyme inBALF was performed with method of A. Bukharin (1974). Theerythrocyte sedimentation rate was measured in 151 patients with IIIstage COPD patients using the Panchenkov method of ESRdetermination. The control group consisted of 15 healthy individuals.The study was conducted before and at the 30th, 90th, 180th days oftreatment. Our data demonstrated a significant reduction of the levelsof lysozyme content in BALF of patients with COPD. In patients, whoreceived Roflumilast in the complex treatment, were found positivechanges, such as decreasing of CRP levels and erythrocytesedimentation rate, as well as, a full recovery of bronchoalveolarlysozyme content that clearly correlate with prolongation of treatment.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, lysozyme, C-reactive protein, ESR, Roflumilast.



86

УДК 616.155.194-053.32-056.5-036.1-08Секретар Л.Б.Особливості перебігу і лікування анемії у недоношених немовлят з масою тіла менше 1500 гКафедра педіатрії (зав. кафедри – проф. С.Л. Няньковський )Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Резюме. Мета роботи. Вивчити сучасні особливості перебігуанемії у недоношених новонароджених з масою тіла менше 1500г,оцінити роль трансфузійної терапії у їх лікуванні.

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз 60 іс-торій хвороб недоношених новонароджених з масою тіла при на-родженні менше 1500 г і терміном гестації 24-36 тиж, які ліку-вались у Львівській ОКЛ. Оцінювали частоту виникнення анемії,зв’язок її важкості з основними чинниками ризику і методами ліку-вання. Сформовано 3 дослідні групи: 1 група включає новонарод-жених, яким проведена одна трансфузія еритромаси (15 пацієнтів);2 група – проведені 2 та більше трансфузії (21 пацієнт); 3 група(контрольна) – недоношені, яким не проводилися переливаннякомпонентів крові (24 пацієнти).

Результати дослідження та обговорення. Встановлено, щосередні показники загальної тривалості госпіталізації, перебуванняу відділенні інтенсивної терапії, термінів відновлення маси тілапри народжені, вік на момент досягнення маси 2 кг та на моментпочатку ентерального харчування, встановлення повного його об-сягу є найбільш тривалі у часі у пацієнтів 2-ї групи, яким проводилипо 2 та більше трансфузій та найменші – у пацієнтів 3-ї групи,яким не проводилися переливання компонентів крові.

Висновки:1. У дітей після багаторазових трансфузій розвивається важча

анемія, ніж у тих, які не одержували трансфузійної терапії.2. Повторні трансфузії еритромаси затримують одужання при

анемії недоношених.3. Необхідні додаткові дослідження для створення рекомен-

дацій щодо визначення потреби у проведенні трансфузійноїтерапії.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблема анемії у недоношених новонароджених дітей за-лишається актуальною серед питань неонатології внаслідоквисокої частоти цієї патології та різних поглядів на терапев-тичні підходи до її лікування [1, 2, 4, 5, 8].

Анемія недоношених була вперше описана ShulmanJ.(1959 р.), який виділив у цьому стані 3 фази. Перша фаза,позначена ним як «рання анемія недоношених», характери-зується початковим падінням рівня гемоглобіну. Другій або«проміжній» фазі відповідає збереження низьких рівнівгемоглобіну. Третя «пізня» фаза характеризується триваю-чим падінням рівня гемоглобіну з появою симптомів, влас-тивих гіпоксії тканин.

У зв’язку із збільшенням виживання глибоконедоноше-них немовлят актуальність даної проблеми продовжує зрос-тати, оскільки у недоношених, маса тіла яких при народ-женні становить менше 1500 г і гестаційний вік менше 30тижнів, частота анемії, за різними даними, сягає 75-100%[1,2, 4, 7,]. Трансфузію еритромаси часто використовуютьдля лікування анемії, хоча її ефект є короткочасний, а одниміз наслідків є пригнічення активної регенерації еритроцитів.Приблизно 80% дітей з дуже малою масою тіла і 95% дітейз екстремально малою масою тіла (маса при народженні<1000 г) отримують гемотрансфузії під час їх госпіталізації[2, 4, 6, 8].

Незважаючи на досягнення у визначенні причин анеміїі розвиток нових методів лікування, трансфузія еритроци-тарної маси залишається первинною терапією у недоноше-них новонароджених. Враховуючи інфекційний і неінфек-ційний ризик, віддалені наслідки, пов’язані з трансфузієюеритромаси, протягом останніх років існує тенденція щодообмеження призначень трансфузій [1, 2, 3, 4].

Протягом останнiх рокiв вiдбулися значнi змiни в погля-дах на патогенез та можливостi корекцiї анемії недоношенихдітей, але й досi ця проблема залишаться дискусiйною i ви-магає бiльш детального вивчення.

Матеріал і методи дослідженняПроведено аналіз 60 історій хвороб недоношених новонарод-

жених з масою тіла при народженні менше 1500 г і терміном гес-тації 24-36 тиж, які лікувались у Львівській обласній дитячій клі-нічній лікарні. Оцінювали частоту виникнення анемії, зв’язок їїважкості з основними чинниками ризику і методами лікування.На першому етапі дослідження залежно від важкості анемії діти,у яких мінімальний рівень гемоглобіну перевищував 80г/л утворили1групу - 31 новонароджений та 26 дітей створили 2групу –мінімальний показник був менший за 80г/л. Отримані цифровідані обробляли за допомогою стандартних методів описової ста-тистики, порівняльного і кореляційного аналізів. На другому етапідослідження сформовано 3 дослідні групи: 1 група включає ново-народжених, яким проведена одна трансфузія еритромаси (15 па-цієнтів); 2 група – проведені 2 та більше трансфузії (21 пацієнт);3 група (контрольна) – недоношені, яким не проводилися перели-вання компонентів крові (24 пацієнти).

Результати дослідження та їх обговоренняАнемію (гемоглобін <135 г/л в перші 7 днів життя або

<110 г/л пізніше) діагностовано у 57 немовлят (95%) з 60обстежених дітей. У 31 новонародженого з анемією (54%)мінімальний рівень гемоглобіну перевищував 80 г/л (1 гру-па), а у 26 дітей (46%) був меншим за цей показник (2 група).Анемія у немовлят 2 групи значно частіше виникала в раннійнеонатальний період (17 [65%] проти 9 [29%] випадків;р<0,01), однак, мінімальне значення гемоглобіну визна-чалось у пізнішому віці. Важчий перебіг анемії був вірогіднопов’язаний з наявністю анемії у матері (r=0,3; p<0,05),меншими масою тіла (r=-0,49; p<0,001) і гестаційним віком(r=-0,27; p<0,05) при народженні. Натомість, на важкістьанемії істотно не впливали геморагічні ускладнення вагіт-ності та пологів, госпіталізація і тривалість лікування у відді-ленні інтенсивної терапії новонароджених, частота і важкістьреспіраторного дистрес-синдрому і внутрішньо-шлуноч-кових крововиливів. Діти з важчою анемією повільніше до-сягали повного добового об’єму харчування і відновлювалимасу (р>0,05), а також довше перебували у лікарні(70,54±19,57 проти 51,77±15,29 днів; р<0,001). Немовлятаміз 2 групи частіше (23 [88%] проти 13 [42%] випадків;р<0,001) і скоріше (24,1±16,02 проти 39,54±13,49 днів намомент першої трансфузії; р<0,01) переливали еритромасуз лікувальною метою. 17 цих дітей (65%) проти 4 (13%) у1 групі отримали щонайменше 2 трансфузії (р<0,01).Препарати заліза отримували 26 новонароджених (84%) із1 групи і 24 дитини (92%) у групі порівняння (р>0,05). Не-зважаючи на відсутність відмінностей за частотою викорис-тання штучної вентиляції легень (ШВЛ) у групах, немовлят,яким переливали еритромасу, значно частіше лікували задопомогою цього методу незалежно від важкості анемії(r=0,36; p<0,01).

На другому етапі дослідження з 60 обстежених дітейсформовано 3 дослідні групи: 1 група включає новонарод-жених, яким проведена одна трансфузія еритромаси (15 па-цієнтів); 2 група – проведені 2 та більше трансфузії (21 па-цієнт); 3 група (контрольна) – недоношені, яким не прово-дилися переливання компонентів крові (24 пацієнти).

14% новонароджених першу трансфузію отримали напершому тижні життя, 14% - на другому, максимальна кіль-кість на шостому тижні (26%). Анемія протягом ранньогонеонатального періоду розвинулася у 26 новонароджених(43%), серед них у 30% в анамнезі у матері виявлено анеміюпід час вагітності; у 15% - ускладнення вагітності з проявамикровотечі; у 15% - аналогічні ускладнення пологів. У 1-йгрупі анемію легкого ступеня діагностовано у 13%, серед-

87


ньої важкості – у 53%, важка – у 7% новонароджених. У 2-йгрупі: 4,5%; 38%; 48%; у 3-й групі: 37,5%; 4%; 0% відпо-відно. У 1-й групі пацієнтів важкість анемії пов’язана із пато-логічними чинниками ризику (анемія у матері під час вагіт-ності, акушерські кровотечі).

Внутрішньошлуночкові крововиливи у пацієнтів 1-їгрупи сформовані у 25% випадків (серед них 1ст – 40%; 2ст – 13%; 3 ст – 0%); 2-ї групи – у 35% випадків (1 ст – 19%;2 ст – 24 %; 3 ст – 14%); 3-ї групи – у 22% випадків (1 ст –85%; 2 ст – 15%). Розвиток бронхолегеневої дисплазіїдіагностовано у пацієнтів 2-ї групи (14%). У 1-й групі 46%немовлят отримували респіраторну терапію 1 рівня, 27% -2 рівня, 27% - 3 рівня. У 2-й групі: 62% - 1 рівня, 14% - 2рівня, 24% - 3 рівня. У 3-й групі: 8% - 1 рівня, 42% - 2 рівня,46% - 3 рівня, 4% - не проведено жодної респіраторноїтерапії.

Аналізуючи середні показники загальної тривалостігоспіталізації, перебування у відділенні інтенсивної терапії,термінів відновлення маси тіла при народжені, вік на моментдосягнення маси 2 кг та на момент початку ентеральногохарчування, встановлення повного його обсягу, - найбільштривалі у часі показники виявлено у пацієнтів 2-ї групи,найменші – у пацієнтів 3-ї групи.

Отже, особливості перебігу анемії недоношених знач-ною мірою визначаються гестаційною зрілістю новонарод-жених. Розвиток ранньої анемії є прогностично несприят-ливим. Трансфузії еритромаси залишаються поширеним ме-тодом лікування анемії недоношених і частіше використо-вуються у немовлят, які перебувають на ШВЛ. Повторнітрансфузії еритромаси негативно впливають на подальшийперебіг захворювання.

Висновки1. У дітей після багаторазових трансфузій розвивається

важча анемія, ніж у тих, які не одержували трансфузійноїтерапії.

2. Повторні трансфузії еритромаси затримують видужан-ня при анемії недоношених.

3. Необхідні додаткові дослідження для створення реко-мендацій щодо визначення потреби у проведенні трансфу-зійної терапії при анемії недоношених.

Перспективи подальших дослідженьОскільки гемотрансфузії є лише симптоматичним ліку-

ванням анемії з короткочасним підвищенням гемоглобіну, аповторні трансфузії затримують видужання недоношенихта мають віддалені наслідки. Необхідні додаткові дослід-ження для створення рекомендацій щодо визначенняпотреби у проведенні трансфузійної терапії.

Література1. Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина

в профилактике тяжелой анемии у недоношенных детей с очень низкойи экстремально низкой массой тела при рождении / [А.В. Дмитриев,Е.Ф. Морщакова, В.Г. Демихов, Ю.Н. Пилипенко] // Вопросысовременной педиатрии. – 2009. – № 2. – С. 38-43.

2.Показатели феррокинетики и состояния эритропоэза приранней анемии недоношенных детей / А.И. Сергеева, А.А. Левина,Ю.И. Мамукова [и др.] // Педиатрия. – 2006. - № 1. – С. 26-31.

3. Секретар Л.Б. Застосування мікроелементів та вітаміну Едля профілактики ранньої анемії недоношених дітей / СекретарЛ.Б. // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 1998.- №4. – С. 134-138.

4.Шунько Є. Новий пiдхiд до лiкування анемii у недоношенихновонароджених з внутрiшньоутробними iнфекцiями / Є. Шунько,Т.Орлова // Укр. медичний часопис. - 1998. - №6(8). –XI/XII. -С.119-121.

5. Changing patterns of red blood cell transfusion in very low birthweight infants / Widness J.A., Seward V.J., Kromer I.J. [et al.] // J.Pediatrics. - 1996. – Vol. 129 (5). - P. 680–687.

6. Erythropoetin, protein, and iron supplementation and the pre-vention of anaemia of prematurity / Bechensteen A.G., Haga P., Hal-

vorsen S. [et al.] // Arch. Dis. Child. – 1993. – Vol. 69(1). – Р. 19–23.7. Randomized trial of early versus late enteral iron supplementa-

tion in infants with a birth weight of less than 1301grams: neurocogni-tive development at 5.3 years’ corrected age / Steinmacher J., PohlandtF., Bode H. [et al.] // Pediatrics. – 2007. - Vol. 120 (3). – P. 538–546.

8. Remuzzi G. Correction of anemia - payoffs and problems / Re-muzzi G., Ingelfinger J. // Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355(20). – Р.2144–2146

Секретар Л.Б.Особенности течения и лечения анемии у недоношенных

младенцев с массой тела менее 1500 гРезюме. Цель работы. Изучить современные особенности

течения анемии у недоношенных новорожденных с массой теламеньше 1500 г, оценить роль трансфузионной терапии в ихлечении.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ 60истории болезней недоношенных новорожденных с массой телапри рождении менее 1500 г и сроком гестації 24-36 нед, которыелечились во Львовской областной детской клинической больнице.Оценивали частоту возникновения анемии, взаимосвязь ее тяжестис основными факторами риска и методами лечения. Сформиро-ваны 3 группы наблюдения: 1 группа включает новорожденных,которым проведена одна трансфузия эритромассы (15 пациентов);2 группа – дети, которым проведено 2 и больше трансфузии (21пациент); 3 группа (контрольная) - недоношенные, которые неполучали переливания компонентов крови (24 пациента).

Результаты исследования и обсуждение Установлено, чтосредние показатели общей длительности госпитализации, пребы-вания в отделении интенсивной терапии, сроков возобновлениямассы тела при рождении, возраст на момент достижения массы2 кг и на момент начала энтерального питания, установления пол-ного его объема наиболее длительны во времени у пациентов 2-їгруппы, которым проводили по 2 и больше трансфузій и наимень-шие - у пациентов 3 группы, которым не проводились переливаниякомпонентов крови.

Выводы:1. У детей после многократных трансфузий развивается более

тяжелая анемия, чем у пациентов, которые не получали трансфу-зионную терапию.

2. Повторные трансфузии эритромассы задерживают выздо-ровление при анемии недоношенных.

3. Необходимы дополнительные исследования для созданиярекомендаций относительно определения потребности в прове-дении трансфузионной терапии при анемии недоношенных.

L.B. SecretarPeculiarities of the Course and Treatment of Anemia in

Premature Infants Weighing Less than 1500 GObjective. To learn current peculiarities of the course of anemia in

premature infants weighing less than 1500 g, assess the role oftransfusion therapy in their treatment.

Materials and methods. 60 cases of premature infants with birthweight less than 1500 g and gestational age of 24-36 weeks, treated inthe Lviv Regional Clinical Hospital, were analyzed. Incidence ofanemia, connection of its severity with main risk factors and treatmentswere assessed. Three research groups were formed: Group 1 includednewborns who underwent red blood cells transfusion (15 patients);Group 2: 2 or more transfusions were done (21 patients); Group 3(control): prematures without transfusion of blood components (24patients).

Results and discussion. It was established that the average totalduration of hospitalization, stay in the NICU, terms of restoration ofbody birthweight, age at achieving mass of 2 kg and and beginning ofenteral nutrition, establishment its full amount are most durable in theGroup 2, who underwent 2 or more transfusions, and less durable inthe patients of the Group 3, who were not carried out transfusion ofblood components.

Conclusions:1. In children developed more severe anemia after multiple

transfusions as compared to those who did not receive transfusiontherapy.

2. Repeated transfusions of red bood cells delay recovery fromanemia of prematurity.

3. Additional research is needed to develop recommendationsabout necessity of transfusion therapy.



88

УДК 616.314-77-616.314Сидоренко Л.П., Ожоган З.Р.Аналіз біометричних досліджень малих дефектів зубних рядів із вторинними зубощелепнимидеформаціямиКафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. - проф. З.Р.Ожоган) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. В даній роботі представлені результати біометричнихдосліджень малих дефектів зубних рядів із вторинними дефор-маціями зубощелепної системи.

Метою роботи є аналіз та порівняння результатів біометричнихдосліджень малих дефектів зубних рядів та обґрунтування орто-педичних методів лікування за допомогою запропонованих адге-зивних мостоподібних протезів.

Матеріали та методи дослідження. Після проведеного об-стеження хворих, біометричного аналізу діагностичних моделейта характеристики дефекту зубного ряду виявлено вторинні дефор-мації зубощелепної системи, спричинені малими дефектамизубних рядів і визначено форму, характер, ознаки та складністьдеформації.

Результати дослідження та їх обговорення. При порівняннібіометричних показників у хворих без деформацій та з ними вста-новлено, що відстань АВ (від центру медіальної апроксимальноїповерхні до центру дистальної апроксимальної поверхні в ділянціклінічних шийок зубів) зменшується при деформаціях, порівняноз показником без деформацій. Спостерігається достатньо значнезменшення відстані AD (від центру медіальної апроксимальноїповерхні в ділянці клінічної шийки зуба до центру дистальноїапроксимальної жувальної поверхні зуба). Також відзначенозменшення ширини коміркового відростка.

Висновки. Детальна діагностика величин дефектів зубнихрядів, стану зубів, які обмежують дефект зубного ряду і їх впливуна розвиток скронево-нижньощелепних розладів, а також необ-хідність попередження розвитку вторинних деформацій зу-мовлюють вибір оптимальних варіантів та методів відновленнямалих дефектів зубних рядів за допомогою використання загально-прийнятих конструкцій незнімних мостоподібних протезів,адгезивних протезів, методів імплантації або запропонованихадгезивних мостоподібних протезів.

Ключові слова: зубощелепні деформації, адгезивні мосто-подібні протези.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблема, пов’язана з виникненням і характеристикою ма-лих дефектів зубних рядів та як їх наслідком - дентоальвео-лярними деформаціями, є однією з найбільш актуальних тапоширених у клініці ортопедичної стоматології. Порушенняоклюзії розглядається не тільки як фізіологічна дисгармонія,але й як зміни функціональної взаємодії всіх компонентівжувальної системи: зубів, пародонта, жувальних м’язів,скронево-нижньощелепного суглоба. Оптимальна оклюзія,як збалансована біологічна система, за даними клінічнихдосліджень, спостерігається досить рідко [1,2].

Тому, за даними багатьох авторів, сучасна стоматологіямає бути спрямована на попередження виникнення різно-манітних змін у зубощелепній системі, зокрема на нове розу-міння і нові підходи до планування оклюзійних співвідно-шень [3], та у зв’язку з цим потребує більшого розвитку міні-мально інвазивного втручання з метою профілактики виник-нення складних клінічних ситуацій у зубощелепній системі [4,5].

Метою роботи є аналіз та порівняння результатів біо-метричних досліджень малих дефектів зубних рядів та об-ґрунтування ортопедичних методів лікування за допомогоюзапропонованих адгезивних мостоподібних протезів.

Матеріал і методи дослідженняПісля проведеного обстеження хворих, біометричного аналізу

діагностичних моделей та характеристики дефекту зубного рядунами виявлено вторинні деформації зубощелепної системи,спричинені малими дефектами зубних рядів у 83 пацієнтів (43,5%).

У подальшому наші дослідження були спрямовані на вивченняхарактеристики деформацій: визначення форми, характеру, ознаки,складності деформації.

За характером деформацій нами встановлено, що в

горизонтальній площині деформації зустрічаються в 35 хворих(42,2%), а у вертикальній – у 32 (38,6%). Серед горизонтальнихдеформацій, як правило, переважають деформації медіального на-хилу дистальних зубів в сторону дефекту, які виявлені в 31 (37,3%)пацієнта. Комбіновані деформації зустрічаються у 16 (19,2%)обстежених.

Нами проведено біометричні вимірювання величини малихдефектів зубних рядів у хворих із вторинними деформаціями.

Середні величини розмірів малих дефектів у хворих із зубо-щелепними деформаціями є наступними:

- відстань АВ від центру медіальної апроксимальної поверхнідо центру дистальної апроксимальної поверхні в ділянці клінічнихшийок зубів, що оточують дефект зубного ряду, становить(7,17±0,19)мм;

- відстань CD від центру медіальної апроксимальної жувальноїповерхні до центру дистальної апроксимальної жувальної поверхнізубів, які обмежують дефект зубного ряду, становить(7,07±0,19)мм;

- відстань EF від медіальної апроксимальної поверхні до ди-стальної апроксимальної поверхні в ділянці екваторів становить(7,09±0,19)мм;

- відстань AD від центру медіальної апроксимальної поверхнів ділянці клінічної шийки зуба до центру дистальної апрокси-мальної жувальної поверхні зуба становить (7,16±0,20)мм;

- відстань BC від центру дистальної апроксимальної поверхнів ділянці клінічної шийки зуба до точки С, яка знаходиться поцентру медіальної апроксимальної жувальної поверхні зуба стано-вить (7,80±0,19)мм;

- ширина коміркового відростка KL становить (6,54±0,20)мм;- висота дефекту зубного ряду H становить (4,84±0,12)мм.

Результати дослідження та їх обговоренняПри порівнянні біометричних показників у хворих без

деформацій та з ними встановлено, що відстань АВ зменшу-ється при деформаціях до (7,17±0,19)мм, порівняно зпоказником без деформацій - (7,32±0,19)мм. Спостеріга-ється достатньо значне зменшення відстані AD, яка при наяв-ності деформацій становить (7,16±0,20)мм, а у хворих безних – (7,73±0,19)мм (р<0,05). Також відзначено зменшенняширини коміркового відростка, яка становить (6,54±0,20)мм,порівняно із попередньою групою (6,96±0,17)мм.

При наявності малих дефектів зубних рядів та відсут-ності вчасного ортопедичного лікування даних дефектівможливе виникнення складних клінічних ситуацій, які спри-чинені розвитком вторинних зубощелепних деформацій увертикальному, горизонтальному напрямках, або комбіно-ваних видів.

Наявність таких клінічних ситуацій значно ускладнюєможливість ортопедичного лікування дефектів зубних рядів.Зокрема, наявність дефектів оклюзійної поверхні зубів,малих дефектів зубних рядів у молодому віці є особливонесприятливими і потребують вчасного лікування, так як уцей період зубощелепні деформації мають швидкі темпипрогресування.

Отже, на даний час спостерігається висока поширеністьмалих дефектів зубних рядів серед людей молодого віку, якастановить 32,37% випадків. Наявність такого високогопоказника розповсюдженості дефектів зубних рядів, у своючергу, спричиняє виникнення значної кількості вториннихзубощелепних деформацій і відповідно становить 43,5% ви-падків серед хворих із малими дефектами зубних рядів.Характерною є перевага дефектів зубних рядів, зумовленавідсутністю першого моляра на нижній щелепі та премо-лярів на верхній щелепі. Отримані результати вимірів малихдефектів зубних рядів свідчать про можливість повної харак-теристики дефекту зубного ряду, дозволяють визначити сту-

89


пінь вторинної деформації, залежність стану зубного ряду іотриманих показників від виду та ступеня деформації.

ВисновкиДетальна діагностика величин дефектів зубних рядів,

стану зубів, які обмежують дефект зубного ряду та їх впливуна розвиток скронево-нижньощелепних розладів, а такожнеобхідність попередження розвитку вторинних деформаційзумовлюють вибір оптимальних варіантів та методів віднов-лення малих дефектів зубних рядів за допомогою викорис-тання загальноприйнятих конструкцій незнімних мосто-подібних протезів, адгезивних протезів, методів імплантаціїабо запропонованих адгезивних мостоподібних протезів.

Перспективи подальших дослідженьУ подальшому наукові дослідження будуть спрямовані

на аналіз стану зубощелепної системи хворих із малимидефектами зубних рядів, які ускладнені зубощелепнимидеформаціями.

Література1. Jantarat J. An investigation of cuspal deformation and delayed

recovery after occlusal loading / J. Jantarat , J.E. Palamara , H.H. Messer// J. Dent. – 2001. – Vol. 29, №5. – P. 363-370.

2. Inclination of the occlusal plane is associated with the directionof the masticatory movement path / M. Sato , M. Motoyoshi , M. Hira-bayashi [et al] // Eur. J. Orthod. – 2006. - № 9. – P. 5.

3. Relationship of the movement of mandibular condyle and occlusalforce balance / Y. Yamamura, M. Kurachi, R. Yokoya [et al.] // NipponHotetsu Shika Gakkai Zasshi. – 2005. – Vol. 49, №1. – P. 56-64.

4. LeSage B.P. Minimally invasive dentistry: paradigm shifts inpreparation design / B.P. LeSage // Pract. Proced. Aesthet. Dent. –2009. – Vol. 21, №2. – P. 97-101.

5. Сидоренко Л.П. Порівняльна характеристика різнихортопедичних методів малих дефектів зубних рядів:автореф. дис.на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук. 14.01.22. Стоматологія/ Л.П. Сидоренко.-Івано-Франківськ, 2010. – 27 с.

Сидоренко Л.П., Ожоган З.Р.Анализ биометрических исследований малых дефектов

зубных рядов с вторичными зубочелюстными деформациямиРезюме. В данной работе представлены результаты биомет-

рических исследований малых дефектов зубных рядов с вто-ричными деформациями зубочелюстной системы.

Целью работы является анализ и сравнение результатовбиометрических исследований малых дефектов зубных рядов иобоснование ортопедических методов лечения с помощью пред-ложенных адгезивных мостовидных протезов.

Материалы и методы исследования. После проведенногообследования больных, биометрического анализа диагностическихмоделей и характеристики дефекта зубного ряда обнаружено вто-ричные деформации зубочелюстной системы, вызванные малымидефектами зубных рядов и, определено форму, характер, признакии сложность деформации.

Результаты исследования и обсуждение. При сравнении био-метрических показателей у пациентов без деформаций и с ними

установлено, что расстояние АВ (от центра медиальной апрокси-мальной поверхности к центру дистальной апроксимальной по-верхности в области клинических шеек зубов, что ограничиваютдефект зубного ряда) уменьшается при деформациях по сравнениюс показателем без деформаций. Наблюдается достаточно значи-тельное уменьшение расстояния AD (от центра медиальнойапроксимальной поверхности в области клинической шейки зубак центру дистальной апроксимальной жевательной поверхностизуба). Также отмечено уменьшение ширины альвеолярногоотростка.

Выводы. Детальная диагностика величин дефектов зубныхрядов, состояния зубов, ограничивающих дефект зубного ряда иих влияния на развитие височно-нижнечелюстных дисфункций,а также необходимость предупреждения развития вторичныхдеформаций предопределяют выбор оптимальных вариантов иметодов восстановления малых дефектов зубных рядов с помощьюиспользования общепринятых конструкций несъемных мосто-видных протезов, адгезивных протезов, методов имплантации илипредложенных адгезивных мостовидных протезов.

Ключевые слова: зубочелюстные деформации, адгезивныемостовидные протезы.

L.P. Sydorenko, Z.R. OzhohanAnalysis of Biometric Studies of the Small Defects of Dentition

with Secondary Dentoalveolar DeformationsIvano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. In this work the results of biometrics research of small

defects of dentition with secondary deformations of dentition arepresented. The aim is to analyze and compare the results of biometricsresearch of small defect of dentition and justification orthopedictreatments using the proposed adhesive prosthetic appliances. Materialsand methods. After the examination of the patients, biometric analysisof diagnostic models and characteristics of defects of dentitionsecondary dentoalveolar deformation was found, caused by smalldefects of dentition and determinated the form, nature, characteristics,signs, complexity of deformation. Results and discussion. Whencomparing biometric parameters in patients without deformations andwith deformations it was found that the distance AB (distance from thecenter of medial approximal surface to the center of approximal distalsurface in the area of clinical necks of the teeth surrounding the defectof dentition) is reduced to the deformation in comparison with thatwithout deformation. There is quite a significant decreasing in thedistance AD (distance from the medial approximal surface in the areaof clinical neck of the tooth to the center of the distal approximalchewing surface). Also the decrease in the width of the alveolar bonewas marked.

Conclusions. Detailed diagnostics values the defects of dentition,condition of teeth, which limits the defect of dentition and its impacton the development of temporomandibular disorders and the need toprevent the development of secondary deformations, determine theoptimal choice of options and methods for recovery of small defects ofdentition by using conventional fixed prosthetic dentures, adhesiveappliances, methods of implantation or proposed adhesive prostheticappliances.

Keywords: dentoalveolar deformation, adhesive prostheticappliances.



90

УДК 616-07+616.381-002+616.34-007.272Cкрипко В.Д. , Дєльцова О.І., Клименко А.О., Гончар М.Г.Обгрунтування об’єму резекції привідної петлі тонкої кишки при гострій тонкокишковійнепрохідностіДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. Проведено морфологічне та гістохімічне вивченнястану привідного та відвідного відділів тонкої кишки при меха-нічній кишковій непрохідності в експерименті на свинях в’єт-намської породи, а також у 13 хворих з механічною тонкокиш-ковою непрохідностю.

Вивчено зміну показників ендогенної інтоксикації: рівеньлейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), індекси інтоксикації(ІІ), молекул середньої маси (МСМ) становили – 4,37±0,09 ум. од.,9,71±18 ум. од., 0,56±0,01 ум. од., при нормі – 0,70±0,007 ум. од.,0,95±0,02 ум. од., та 0,27±0,008 ум. од.

Встановлено, що тривалість захворювання є одним із основнихфакторів, від якого залежить об’єм резекції тонкої кишки. Викорис-тання антигіпоксантно-антиоксидантної та гепатопротекторноїтерапії в поєднанні із кишковим лавашем, як в доопераційномуперіоді, так і після операції, сприяє достовірному зниженню ендо-генної інтоксикації та системних ускладнень, зменшенню після-операційної летальності та тривалості перебування хворих із 19,6ліжко-днів у контрольній групі, відповідно, до 17-ти в основнійгрупі.

Ключові слова: тонкокишкова непрохідність, гепатоцити,реамберин ендогенна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Гостра тонкокишкова непрохідність, незалежно від методівудосконалення хірургічного лікування та інтенсивної терапії,залишається однією з актуальних і до кінця не вирішенихпроблем практичної медицини, яка супроводжуєтьсярозвитком ускладнень та інвалідизацією, що впливає на станздоров’я та якість життя після проведеного лікування [1,2].

У формуванні критичного стану в організмі хворого про-відна роль відводиться розвитку ентерергії кишечника, щосупроводжується інтенсивним наростанням ендотоксикозуна фоні вираженої гіпоксії і дефіциту енергозабезпечення,а також порушенням моторики кишечника з розвиткомдистрофічно- дегенеративних змін, парезом та синдромомпідвищеної судинної проникливості у стінці кишечника.Проте пускові механізми патогенетичних змін метаболічногогомеостазу в організмі хворих досліджені недостатньо різно-бічно. З розвитком затримки проходження вмісту та ура-ження стінки ущемленої кишкової петлі і порушення пасажукишкового хімуса відбувається посилення процесів бродіннята гниття з надлишковим утворенням високотоксичнихметаболічних компонентів та кишкових отрут [2,3,4].

Метою дослідження було вивчення факторів, що впли-вають на результати лікування хворих на гостру тонкокиш-кову непрохідність (ГТКН), яким виконувалась резекціятонкої кишки.

Матеріал і методи дослідженняПроаналізовано результати обстеження 232 осіб, з них 202

хворих з ГТКН віком від 30 до 80 років, які знаходились настаціонарному лікуванні в ЦМКЛ м. Івано-Франківська в 2008-2012 роках. Серед пацієнтів було чоловіків 98 (48,5%), жінок 104(51,5 %) та 30 практично здорових осіб. Причинами ГТКН булизащемлені грижі - 56 (27,7%) хворих, в тому числі післяопераційні -22 (10,8%) пацієнтів, странгуляційна кишкова непрохідність - 44(21,7%) пацієнтів, злукова кишкова непрохідність - 63(31,1%)хворих, обтураційна кишкова непрохідність - 17 (8,4%) хворих.

Проведено вивчення клініко-біохімічних та гістоморфологіч-них показників функціонального стану резекованої ділянки тонкоїкишки в доопераційному періоді, а також на 1-шу, 5-ту та 14-тудобу післяопераційного періоду.

Матеріал для дослідження (тонка кишка 13 пацієнтів) бувзабраний під час операції з приводку резекції тонкої кишки. Вякості контролю використовували фрагменти тонкої кишки, якізабирали на автопсії у 7 хворих через 3-9 годин після смерті відзахворювань, не пов’язаних з патологією органів шлунково-киш-

кового тракту.У зв’язку із тим, що прослідкувати в клініці морфологічні зміни

в динаміці в стінці тонкої кишки практично неможливо, намипроведене експериментальне дослідження на базі віваріюТернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Гор-бачевського на 40 свинях в’єтнамської породи масою 15-25 кг.Мікроскопічні зрізи тонкої кишки досліджували гістологічно(фарбування зрізів тонкої кишки гематоксиліном та еозином),нейрогістологічно (для вивчення нервових структур-імпрегнаціяазотнокислим сріблом за Більшовським-Гросс). Гістохімічні до-слідження активності сукцинатдегідрогенази та кислої фосфатазипроводили за Берстоном.

В клініці стан ендотоксикозу у хворих оцінювали за виз-наченням ЛІІ, ІІ, МСМ, показників перекисного окиснення ліпідів(ПОЛ) – малонового альдегіду (МА), дієнових кон’юнгатів (ДК)та показників порушення метал – металоферментного гомеостазу.Оцінку тяжкості клінічного перебігу у хворих на ГТКН оцінювализа шкалою SAPS, що дозволяло у найбільш тяжких хворих, звисоким ризиком розвитку ускладнень та летальності, макси-мально об’єктивізувати покази до превентивного застосуванняефективних методів детоксикації.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили звикористанням програмно –математичного комплексу для ЕОМ іВМ РС Eхel-7,0 на базі Windovs Miсrоsoft 1985-2005, а такожпрограми для статистичної обробки Analys+Soft, 2007. Перевіркузакону розподілу вибірок на нормальність проводили при кількостіваріації за допомогою критерію Шапіро-Вілкі (Герасимов, 2007).Для перевірки гіпотези про рівність середніх величин викорис-товували критерії Стьюдента-Фішера для нормально розподіленихвибірок і критерії Уілкоксона-Манна-Уітні для вибірок, розподіляких відрізняється від нормального (Лех Ю.Е., 2006).

Методом сліпої рандомізації хворі були розділені на дві групи –основну та контрольну, що складались із 202 хворих. Для корекціїпорушень метаболічного гомеостазу, що характеризуєтьсянаростанням показників ендотоксикозу на фоні вираженої гіпоксіїта енергодифіциту застосували розчин реамберину («Полісан»),діючою речовиною якого є бурштинова кислота. Препарат вводиливнутрішньовенно крапельно по 400-800 мл (залежно від тяжкостізахворювання) 2 рази на добу із швидкістю 90 кр/хв.: до операціїта в перші п’ять днів післяопераційного періоду. Препаратдозволений до застосування ЦФК МОЗ України. Також проводилив післяопераційному періоді кишковий лаваж 0,9% NaCl -1000 млкожні 6 годин протягом 3-х днів.

Результати дослідження та їх обговоренняНа основі аналізу отриманих результатів дослідження

встановлено, що у міру наростання ентерергії привідноговідділу тонкої кишки при ГТКН у хворих упродовж корот-кого часу суттєво наростає вміст високоактивних речовиндекількох видів: продуктів бродіння і гниття, деструкції тка-нини кишки, кишкових отрут та мікробні ендотоксини. Вумовах вираженої гіпоксії та деструкції клітинних мембранза рахунок активації вільнорадикального окиснення від-бувається наростання енергодефіциту та масивного розпадубілків з модифікацією амінокислот, утворенням молекулсередньої маси, гальмування системи антиоксидантного за-хисту та суттєві порушення метал-металоферментногогомеостазу.

Так, рівень ЛІ І, І І, МСМ становили відповідно, –4,37±0,09 ум. од., 9,71±18 ум. од., 0,56±0,01 ум. од., при нормі –0,70±0,007 ум. од., 0,95±0,02 ум. од., та 0,27±0,008 ум. од.

У 51 хворого (36,4%) із середнім ступенем важкостіпоказник за шкалою SAPS становив 16,92,42 балів, у 61пацієнта (43,5%) з тяжким перебігом - 18,9 3,47 балів та у28 пацієнтів (20%) із вкрай тяжким перебігом - 19,82,92балів.

При аналізі показників ПОЛ та АОЗ відзначалась

91


протилежна спрямованість, яка характеризувалася нарос-танням процесів ПОЛ - малонового альдегіду (МА) до5,97±0,10 нмоль/мг, дієнових кон’югатів (Д К) до 2,64±0,044ум. од. при нормі 3,46±0,08 нмоль/мг і 1,42±0,044 ум. од.Тоді як рівень показників АОЗ значно знижується. Так ак-тивність ЦП, каталази КаТта НТЗ, відповідно, дорівнювало -19,61± 0,31 ум. од, 8,71 ±0,13 мг Н2О2/мл, та 0,144±0,001 ум.од.,при нормі 2,94 ±0,088 ум.од. , 12,75±0,16 мг Н2О2/мл, та0,29±0,002 ум. од. Встановлено, що одночасно з інтенсифі-кацією ендотоксикозу у хворих на ГТКН відповідно до часуперебігу захворювання після 72 год розвитку патології вмістзаліза в цільній крові становив 312,8±5,13 мг/л при нормі518,7±0,01 мг/л. Тоді як рівень сироваткового заліза майжев 2 рази перевищував його вміст, порівняно з нормою, якастановила 0,94±0,01 мг/л. Одночасно з цим рівень насиче-ності залізом трансферину падав і на третю добу становив63% від норми: 0,19 ±0,002 ум.од. Такий дефіцит заліза вцільній крові є важливим патогенетичним показником клі-нічного перебігу патологічного процесу, що зумовлює змен-шення доставки кисню до клітин, сприяє гальмуванню син-тезу залізозв’язуючих білків та пригнічує захисні системиорганізму [3].

В експерименті встановлено, що порушення кишковогопасажу тривалістю 12-24 години при ГТКН супроводжу-ється суттєвими патоморфогістологічними змінами, якіхарактеризуються значними порушеннями мікроциркуляціїв стінці кишки та дистрофічними і окремими некробіотич-ними проявами епітелію ворсинок слизової оболонки зі збе-реженням життєздатності привідного відділу тонкої кишкина відстані 40 см. В найближчих від некротичної зони ділян-ках (5-10 см) привідної петлі тонкої кишки активність фер-ментів сукцинатдегідрогенази та кислої фосфатази визна-чити не вдалось.

Порушення кишкового пасажу у тварин тривалістю 36-48 годин після накладання лігатури супроводжувалося ви-раженими некробіотичними змінами епітелію ворсинокслизової оболонки з ознаками значних змін мікроциркуляціїв стінці кишки, різким зменшенням кількості клітин дифуз-ної ендокринної системи та вираженими набряками. Життє-здатність привідного відділу тонкої кишки знаходилась навідстані 40-50 см. Активність сукцинатдегідрогенази вентероцитах різко знижена. При постановці реакції на кислуфосфатазу ентероцити зафарбовувались нерівномірно.

В локусі кишки після 72 годин непрохідності спосте-рігалось поглиблення дистрофічних та запальних процесів,які набували незворотного характеру з появою нитчастихфіброзних нашарувань на відстані 60-80 см привідного від-ділу тонкої кишки з різким зниженням темно-синіх гранулскуцинатдегідрогенази та появою значної кількості гранулкислої фосфатази.

Враховуючи те, що дилятований привідний відділ тонкоїкишки є одним із джерел формування ендогенної інток-сикації внаслідок порушення морфологічної структури імікроциркуляції та вираженої гіпоксії в стінці тонкої кишки,тому саме він впливає на результати хірургічного лікування,об’єм резекції проксимального відділу визначали, ґрунту-ючись на попередньо проведених експериментальних до-слідженнях на тваринах (Скрипко В.Д, 2010).

Загальна закономірність клінічного перебігу ГТКН у всіххворих залежала від ступеня розвитку ентерергії дилятова-ного привідного відділу тонкої кишки на фоні інтенсифікаціїендотоксикозу.

Відзначена достовірна закономірність післяопераційноїлетальності від віку хворих та супутніх захворювань. У ві-ковій структурі переважали хворі старше 55 років, що скла-дає 64,6%. Мінімальна летальність відзначалась у віці до50 років і становила – 5,1%, максимальна летальність спо-стерігалась у віковій групі старше 75 років – 29,6%. Пору-шення кишкового пасажу тривалістю 12–24 години відзна-чалось у 29,2% хворих, які були прооперовані протягом

першої доби, рівень летальності в них становив 1,8-11,97%.Порушення прохідності кишкової трубки тривалістю 36-48годин спостерігалося у 49,8% хворих з післяопераційноюлетальністю 15,8-19,6%. У 20 хворих прооперованих після72 годин від початку захворювання відзначаласьмаксимальна летальність (28,9-32,2%).

При застосуванні в основній групі комплексного хірур-гічного лікування, яке полягало в оперативному втручаннідля відновлення прохідності із врахуванням часу доопера-ційного періоду при резекції привідного відділу тонкоїкишки, декомпресією кишечника і його санацію, санацієюта дренуванням черевної порожнини, а також адекватноїантибактеріальної, інфузійно-трансфузійної і симптоматич-ної терапії спостерігали більш інтенсивне зниження ступеняінтоксикації та показників ендотоксикозу на 5-7 добу спосте-рігали більш інтенсивне зниження ступеня інтоксикації тапоказників ендотоксикозу - ЛІІ, ІІ, МСМ, МА та ДК, відпо-відно до 2,10±0,03 ум. од., 3,82±0,06 ум. од., 0,45±0,008 ум. од.,4,57±0,03 н/моль/мл та/,80±0,03 ум. од. і до нормальногорівня на 12-14 добу не повертались за винятком вмісту ДК(p>0,05).

Аналіз показників АОЗ активності церулоплазміну, ката-лази та насиченості залізом трансферину під впливом вка-заного лікування поступово наростає і на 5-7 добу післяопе-раційного періоду становили, відповідно, до 22,26±0,23 ум. од.,10,26±0,14 мг Н2О2 /мл та 0,158±0,001 ум. од, але навіть післязавершення лікування до норми не повернулись, за виняткомактивності каталази (р> 0,05)

Під впливом запропонованого у основній групі хворихкомплексного хірургічного лікування з додатковим засто-суванням розчину реамберину спостерігали більш інтенсив-не зниження ступеня інтоксикації та показників ендоток-сикозу на 5-7 добу післяопераційного періоду, відповідно,ЛІІ, ІІ, МСМ 1,96±0,03 ум. од., 0,39±0,008 ум. од., з послі-дуючою нормалізацією на 12-14 добу після лікування.

Запропоноване нами лікування забезпечувало значно ви-ражену гальмівну дію на показники ПОЛ , МА та ДК, щоскладало на 5-7 добу відповідно 4,18±0,04 нмоль/мл та1,55±0,02 ум.од з послідуючою нормалізацію при завер-шенні лікування. Показники АОЗ церулоплазмін, каталазата насиченість залізом трансферину уже на 5-7 добу значнонаблизилися до рівня у здорових людей, з наступноюнормалізацією на 12-14 добу після лікування. У процесікомплексного хірургічного лікування хворих на ГТКНосновної групи відбувалось більш інтенсивне скороченнячасу корекції порушеного метаболічного гомеостазу, гіпок-сії, енергодефіциту за рахунок попередження наростанняпроміжних неіндентифікованих токсичних речовин, якфакторів ЕІ і гальмування утворення надлишкової продукціїметаболітів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) при збе-реженні та активації антиоксидантної системи з одночасноюстабілізацією метал- металоферментного гомеостазу в орга-нізмі хворих на ГТКН, що супроводжується полегшеннямклінічного перебігу, яке підтверджується одним із об’єктив-них показників нормалізації функції кишечника за рахунокпояви перистальтики на третю добу після оперативноговтручання .

При цьому частота післяопераційних ускладнень, порів-няно з контрольною групою хворих, знизилась в 1,25 рази,зокрема гнійно-септичних ускладнень - у 2,35 рази. Після-операційна летальність у контрольній групі склала 17,21%(17 хворих, 7 чоловіків, 10 жінок) тоді як в основній групі -8,92 % ( 9 хворих, 3 - чоловіків і 6 жінок). Перебування хво-рих на стаціонарному лікуванні знизилось із 19,6 ліжок-дніву контрольній групі , до 17-ти в основній групі.

Висновки1.Під час аналізу лікування хворих на ГТКН встановлено,

що достовірний вплив на якість лікування впливає вік


92

пацієнта, тривалість розвитку непрохідності, об’єм резекціїпривідного відділу тонкої кишки, системні ускладнення таінтенсивна терапія джерела інтоксикації.

2.Доведено, що при тривалості розвитку непрохідностідо 24 годин достатньо резекувати 40 см привідного відділутонкої кишки для досягнення надійності анастомозів. Притерміні непрохідності до 48 годин виконання резекції прово-дити не менше 60 см привідного відділу тонкої кишки.Увипадку продовження передопераційного періоду до 72 го-дин виконання резекції здійснювати не менше 80 см при-відного відділу тонкої кишки.

3.Поширення об’єму резекції життєздатного привідноговідділу тонкої кишки у хворих на ГТКН із врахуванням часутривалості непрохідності при додатковому застосуванніпрепарату «Реамберин» у запропонованому нами комплекс-ному хірургічному лікуванні зумовлює активацію енерге-тичного потенціалу в клітинах, сприяючи відновленнюмоторно-евакуаторної функції кишки, що зумовлює появуперистальтики кишки уже на третю добу на фоні досто-вірного зниження показників ендотоксикозу, кількостіабдомінальних і системних ускладнень та летальності, щодозволяє нам рекомендувати можливим цей препарат укомплексному хірургічному лікуванні ГТКН.

Перспективи подальших дослідженьНа основі отриманих результатів дослідження будуть роз-

роблені критерії патогенетично обґрунтованого комп-лексного хірургічного лікування хворих на гостру тонко-кишкову непрохідність.

Література1. Коломоєць О.М. Транслокація умовно патогенних бактерій

у печінку, нирки, легені та у периферійну кров залежно від термінугострої тонко кишкової непрохідності / Коломоєць О.М., //Актуальні проблеми сучасної медицини -2011,- Том 11, випуск1(33), С.66-63

2. Гусак И.В. Профилактика и лечение печеночной недос-таточности у больных с абдоминальным сепсисом. /Гусак И.В.Иванова Ю.Р. // Труды Крымского университета. – 2007. - Т.143. –С. 89-92.

3. Сыпливый В.А. Оценка тяжести состояния хирургическогобольного / Сыпливый В.А, Дронов А.И, Конь Е.В. – Киев«Науковий світ» 2004,-С.101.

4. Дзюбановський І.Я. Профілактика поглиблення ентеральноїнедостатності: та ентрогенної інтоксикації у хворих на гострунепрохідність тонкого кишечника/Дзюбановський І.Я, Поляцко К.І.,//Матеріали науково-практичної конференції хірургів Тернопілля.Тернопіль, «Укрмедкнига» - 2002. С.38-48.

Cкрипко В.Д. , Дєльцова Е.И., Клименко А.А., Гончар М.Г.Обоснование объема резекции приводящей петли тонкой

кишки при острой тонкокишечной непроходимостиИвано-Франковский национальный медицинский університетРезюме. Проведено морфологическое и гистохимическое

изучение состояния приводящего и отводящего отделов тонкойкишки при механической кишечной непроходимости в экспе-рименте на 40 свиньях вьетнамской породы, а также у 13 больныхна механическую тонкокишечную непроходимость.

Изучено изменения показателей эндогенной интоксикации,уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индексаинтоксикации (ИИ), молекул средней массы (МСМ), которыестановили – 4,37±0,09 ум. од., 9,71±18 ум. од., 0,56±0,01 ум. од., принорме – 0,70±0,007 ум. од., 0,95±0,02 ум. од., та 0,27±0,008 ум. од.

Установлено, что продолжительность заболеваниия есть однимиз ведучих факторов, от которых зависит объем резекции тонкойкишки. Использование антигипоксантно-антиоксидантной тера-пии в комбинировании с кишечным лаважом, как в доопера-ционном периоде так и после операции, способствует снижениюэндогенной интоксикации и системных осложнений, уменьшениюпослеоперационной летальности и продолжительности пребыва-ния с 19,6 койко-дней в контрольной группе, соответственно 17-ти в основной группе.

Ключевые слова: тонкокишечная непроходимость, гепато-циты, реамберин, эндоенная интоксикация.

V.D. Skrypko, O.I. Deltsova, A.O. Klymenko, M.H. HoncharThe Reasoning of Volume Resection of the Drive Loops of Small

Intestine in Acute Intestinal ObstructionAbstract. There was conducted a morphological and histochemical

research of the status of different parts of small intestine in Vietnam pigswith mechanical intestinal obstruction. We also studied the resection partsof the small intestine of 13 patients with acute obstruction. There havebeen studied the changes of endogenous intoxication level, such asleukocyte intoxication index (LII), intoxication index (AI), average weightmolecules (MSM) which were the following – 4.37±0.09 s. u., 9.71±18s. u., 0.56±0.01 s. u., at a normal rate of – 0.70±0.007 s. u., 0.95±0.02 s.u., and 0.27±0.008 s. u.. During ASIO the activity of some enzymes likeceruloplasmin (CP), catalase (CAT), concentration of iron in transferrin(ITC) were increased. We studied endogenous intoxication parameters,functional liver changes at pre- and postoperative periods. The moresignificant influence for disease course had: duration of preoperativeperiod, volume of small intestine resection, and intensive therapy. Use ofantioxidant and liver-protectant therapy in pre- and postoperative periodcaused the decrease of endogenous intoxication, and systemiccomplications, decrease of postoperative mortality and duration of bed-days and length of stay from 19.6 bed-days in the control group,respectively, to 17 in the study group.

Keywords: intestinal obstruction, hepatocytes, Reamberin,endogenous intoxication.


UDC 616.92+616-071+613.95O.V. Urbas*, A.B. Stefanyshyn*, M.Ya. Kostyshyn*, O.A. Holodnykh*, O.V. Pastukh**, I.B. Parandii**,L.V. Lupuliak**, V.V. Khodan*Peculiarities of Clinico-Paraclinical Data in Children with Diagnosis of “Subfebrility of UnidentifiedGenesis”*Ivano-Frankivsk National Medical University (Chair of Pediatrics – Head of the Chair – Volosianko A.B.)** Ivano-Frankivsk Regional Children‘s Hospital (Department of Allergology with immunological beds – Chief Doctor – Koturbash R.Y.)[email protected]

Abstract. The results of study of 36 children’s clinical historieswith referral diagnosis of “long-lasting subfebrility of unidentifiedgenesis” are given in this article. Subfebrility occurs more often inmid-childhood children, who belong to the group of frequently ill

children and it is characterized by monothermia in 82.4% of cases.The main subjective sign of a subfebrile condition is “chronic fatigue”syndrome. Laboratory features of subfebrile syndrome are: anemia ofthe 1st degree, neutrophylia due to the segment-nuclear forms, moderate

93


monocytopenia, and slight increase of ESR. In 94.5% of cases thechanges for herpetic infection using ELISA test were detected, thatindicated previous infection or virus persistence of varying degree ofactivity and was argued by the increase of general serum IgG level.The key reasons of the fever of uncertain origin became: in 72.99% ofcases – bacterial polytopic infections (in general infections of a biliarysystem), in 18.9% of cases – active persistent herpetic infections withlymphadenopathy, in 8.11% of cases – vegetative dysfunction. Analysisof procalcitonine level in patients with fever of unknown originindicates, that it can be used as a marker of clinical visible bacterialinfection and can confirm non-viral genesis of the probable disease. Long-lasting subfebrile conditions have no self-meaning and are related tolatent foci of infection, persistent virusemia with lymphadenopathy signs.

Keywords: fever, children, diagnostics.

Problem statement and analysis of recent research. Inpediatrician’s practice there are often cases, when the maincomplaint of parents is high temperature in their child that lastsfor weeks or months. Reliable data on the prevalence ofsubfebrility are not present, but it can accompany many somaticdiseases or it also can have independent significance [1]. Chronicsubfebrility occurs most often in children under 1 year of age(up to 70 % of all children with subfebrility), then there is asignificant reduction in the number of these conditions in childrenaged from 2 to 7 years and an increase in the period from 8 to 14years, which can be explained by the presence of tense (“critical”)phases of growth and development. In the group of children withsubfebrility the double predominance of boys over girls wasestablished [1, 4]. Satisfactory explanation of this fact has notbeen found yet. Perhaps this is due to the peculiarities ofendocrine-humoral and metabolic processes in the boys’organizms.

No matter how important hereditary peculiaritied are, theycan not explain the profound changes in thermoregulation inchildren with prolonged subfebrility [5, 7]. In this case, theleading role belongs to the infectious processes, chronic foci ofinfection.

A common point of view: fever may also occur on the basisof changes in thermoregulatory centers without pyrogens, i.e., itmay be of non-infectious origin [8].

In the classification by etiology subfebrility is divided intotwo large groups: pyrogenic and non-pirogenic, and in relationto the main diagnosis they distinguish hyperthermia, which hasand has no independent value [3, 6]. Subfebrility of pyrogenicand non-pirogenic origin, which has no self-diagnostic value, indiagnosis is not mentioned, but only a diffuse connective tissuedisease, tuberculosis, iron deficiency anemia, thyrotoxicosis,hypothalamic syndrome, etc. are recorded [2].

Long-lasting subfebrility having self-diagnostic value maybe in patients both with presence and absence of chronic infectionfoci, because the genesis of hyperthermia is caused by thedysfunction of the hypothalamus [2, 6].

WHO recommends for fever of unknown origin fordifferential diagnosis of viral and bacterial etiology of theprobable disease one of the screening tests to determine the levelof procalcitonin [9, 10]. Procalcitonin – is a biochemical markerfor early diagnosis, monitoring of sepsis severity course andassessment of systemic inflammatory response syndrome.

The purpose of the study. The aim of this work was toinvestigate the clinical and instrumental data of the study ofchildren diagnosed at admission “long-lasting subfebrility ofunidentified origin”.

Materials and methodsUnder the observation there were 37 patients hospitalized in the

Regional Pediatric Hospital, Ivano-Frankivsk, in 2009-2013 withreferral diagnosis “long-lasting subfebrility of unknown origin”.Diagnostic search included the collection of historical information;the identification of the leading clinical symptoms and syndromes ofthe diseases; the use of instrumental methods: ultrasound, ECG, X-ray,FGDS and others (if required according to the basic disease); the use

of laboratory-instrumental methods. The level of procalcitonin wasdetermined by immunochemical method using theelectrochemiluminescent detection (ECLIA) on the Cobas 6000analyzer by test-systems Roche Diagnostics (Switzerland). Referencevalues in laboratory “SYNEVO Ukraine”: 0.5 ng/ml. Processing ofthe received data was performed using the standard package of staticprogrammes for MS Excel.

Results of the study and their discussionAmong the children there were 19 boys and 18 girls. Age -

from 1 to 18 years: infants - 10.8%, pre-school - 27.0% , ofschool age - 62.2% (early school age - 26.1%, late school age-73.9%).

Duration of fever at the time of admission to hospital inchildren in 37.84% of cases was - up to 1 month, in 32.43% - 1-4 months, in 8.1% - more than four months, in 13.51% - 1 yearand more. At the same time children have received the outpatientor inpatient treatment with non-steroidal, anti-inflammatorydrugs, and in some cases - antibiotics.

In 75.68% of cases the children were admitted with thediagnosis of “subfebrility of unknown origin”, in 16.22% of casesit was the accompanying diagnosis “ lymphadenopathy”, in5.41% of cases –BD, in the same number at referral the diagnosisof “gastroduodenitis”, “Epstein-Barr virus infection”,“bronchitis”, “chronic tonsillitis”.

In the anamnesis of children identified the risk factors suchas abnormal pregnancy and/or labour (premature labour, anemiaof pregnant, toxemia), perinatal damage of CNS - in 12 cases(32.4%), chicken pox - in 8 children (21.6%), tonsillitis - 5(13.5%), Epstein-Barr virus infection - 4 (10.8%), atopicdermatitis - 3 (8.1%), tubinfection/tubcontact - 2 (5.4%),helminthiasis - 1 (2.7%), sinusitis - 1 (2.7%), adnexitis - 1 (2.7%),measles - 1 (2.7%), staphylococcal infection - 1 (2.7%),hereditary-degenerative diseases - 1 (2.7%), convulsions - 1(2.7%), spastic hemiparesis - 1 (2.7%).

The temperature curve was characterized by uniformitythroughout the day - monothermia in 82.4% of cases, i.e. dailyfluctuations in body temperature were within 0,3-0,500C (at anorm 10C ).

89.2 % of the children have reacted positively forperformance of paracetamol test, indicating mostly the infectiousetiology of fever (after taking paracetamol in a dose of 10mg/kgand measuring the temperature and pulse during every 3 hoursthe normalization of body temperature and its accordance to theage norms of heart rate were revealed).

In 81.1% of cases – there was the complete correspondence

0

10

20

30

40

50

60

70

80

78,4

51,345,9 45,9

43,2

32,4

asthenoneurotic syndromelymphadenopathycardial syndromedyspeptic syndromehepatomegaly, subicteriousnesstenderness/ painfullness of abdomen on palpation

Fig. 1. Clinical signs of long-lasting subfebrilities (%)


94

between rectal and axillary temperatures, which excluded non-infectious etiology of fever.

On admission the following syndromes predominated inchildren (Fig. 1): asthenic-neurotic (78.4%), cardiac (45.9%),dyspeptic syndrome (45.9%), pain/ sensitivity in abdominalpalpation (32.4%), hepatomegaly, subicteric skin (43.2%),lymphadenopathy (51.3%), infectious syndrome (32.4%).

Virage of tuberculin test was observed in 8.11% of patients.Analyzing the data of hemogramme in children (Table 1) we

can say, that according to the theory of adaptive mechanisms (interms of percentages of lymphocytes), developed by the Russianschool of pediatricians, the children aged 1-5 years werecharacterized by “stress reaction”. In the group of children aged6-17 years adaptation mechanisms were in “training response”.

There was a slight increase in the level of IgG, especially inchildren with latent viral infection (Fig. 2).

When diagnosing viral infections by ELISA test the increaseof immunoglobulins’ titre to viruses of herpes group morefrequently was determined (Fig. 3).

Of the biochemical indicators in 4 patients the moderateincrease of ALT and in 5 children - AST up to 1.0 un. weredetermined, which corresponded to the basic clinical diagnosisassociated with virusemia in the stage of replication.

Urinalysis in 8.1% of children showed mild proteinuria to 1g/l, with further indication of a urinary tract infection and in10.8% - hematuria in children with symptoms of salt diathesis(children with dysmetabolic nephropathy in the accompanyingdiagnosis).

Level of procalcitonin was determined in 7 patients (18.9%).In 6 of the seven studied the level of procalcitonin has remainednormal, which confirmed the presence of viral diseases, perhapsin varying degrees of virusemia (virus replication or integration

according to the ELISA data) - 32.4%. It was only in 1 of theseven studied patients the level of procalcitonin was 0.8 ng/ml -with a bacterial infection with a prolonged course and polytopy:pneumonia and urinary tract infection (candidiasis).

According to the ECG, myocardial hypoxia was found in32.4 % of cases, disturbance of repolarization - in 29.7%,bradycardia - in 13.5%, sinus tachycardia - in 8.1% of caseswere detected. ECG changes were mostly transient in nature andwere determined in children with the duration of elevatedtemperature for more than 1 month.

In 35.13% of children according to the therapeutic indicationsradiography of the chest was performed, where the absence ofinfiltrative and focal changes was found more often (except forchildren with pneumonia - 8.1%).

All the patients were performed an ultrasound diagnosis ofthymus: in 5.4% of children - fibrous heterogeneous inclusions.

By ultrasound of abdominal cavity organs - in most cases(64.8%) anomalies of the gallbladder and bile ducts compactionwere detected (43.2%).

The main causes of fever of unknown origin were: 72.99%of bacterial infections of polytopic character (mostly of biliarysystem), in 18.9% - active persistent herpetic infections withlymphadenopathy, in 8.11% - autonomic dysfunctions, asindicated in the Table 2.

The diagnosis of “subfebrility of unknown origin” shouldnever be final because such diagnosis provides only symptomatictreatment that does not lead to the elimination of the causes andprevent the objective examination of the child, as it will becomethe cause of uninformative results of laboratory tests and diseasepattern.

Table 1. Hemogramm indices in children with long-lasting subfebrility

Indices Children under 6 years (n=14)

Children of six years and upwards (n=23)

Hb g/l 114±3,2 123±5,2 Erythrocytes, *1012/l 3.9±0,7 3.2±0,8 ESR, mm/h 9±1,0 5±1,2 Colour index 0.9±0,02 0.9±0,02 Leukocytes, *109/l 8,010,9 5,730,4 Eosinocytes, % 3,50,1 50,2 Rod nuclear cells, % 13,31,1 8,30,9 Segmentated cells, % 52,32,2 472,4 Lymphocytes, % 25,81,9 33,83,2 Monocytes, % 5,60,2 6,30,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ig G Ig A Ig M

9,2

1,50,8

Pic.2. Immunoglobulins levels in children with subfebrility, g/l

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0%

Тох IgG

Tox IgM

CMV IgG

CMV IgM

EBV IgG

EBV IgM

Pic. 3. TORCH-infections-grade diagram (%) (IFA)

Table 2. Final diagnosis in children with subfebrility Prior disease Absolute number %

Chronic cholecystocholangitis 8 21.62 Herpetic infections 6 16.21 Bronchitis 3 8.11 Pneumonia 3 8.11 Lymphadenopathy 3 8.11 Urinary tract infections 3 8.11 Vegetative dysfunction 3 8.11 Abnormal kidney development 2 5.41 Subfebrility of uncertain origin 1 2.7 Wissler-Fanconi subsepsis 1 2.7 Polycystic ovary syndrome 1 2.7 Transient hypogammaglobulinemia 1 2.7 Vulvovaginitis 1 2.7 Mastoiditis 1 2.7

95


Conclusions1. Subfebrility is more common in children of primary school

age group among the children, who are often ill, and ischaracterized by monothermia in 82.4% of cases.

2. The main subjective sign of subfebrile state is the syndromeof “chronic fatigue”.

3. Laboratory signs of subfebrile syndrome are anemia ofthe first degree, neutrophilia by segmented forms, moderatemonocytopenia, slight increase in ESR.

4. In 94.5% of cases there were detected changes with thehelp of ELISA test for HSV infection, which indicated theprevious infection or viral persistence in varying degrees ofactivity, that was argumented by the increase in titer of total serumIgG.

5. The main causes of fever of unknown origin were: 72.99%of bacterial infections of polytopic character (mostly biliarysystem), 18.9% - active persistent herpetic infection withlymphadenopathy, 8.11% - autonomic dysfunction.

6. Level of procalcitonin in patients with fever of unknownorigin may serve as a marker of clinical bacterial infection andconfirm the non-viral etiology of the probable disease.

7. Prolonged subfebrile conditions have no independentvalue, and are associated with latent foci of infection, persistentvirusemia with the signs of lymphadenopathy.

Perspectives for further research in this directionResearch is ongoing. Observation of children diagnosed with

“subfebrility of unknown origin”, and the use of optimal algorithmof the study will allow to determine quickly the cause of such adiagnosis, and apply the proper treatment. The research towardsascertaining the reasons for the predominance of the emergenceof long-lasting subfebrility mostly in boys are also beingperformed.

References1. Geppe N.A., Malakhov A.B. Fever in children. Development

factors and therapies. Zdorovje rebyonka. 2009; 1 (16): 12-15.2. Ilunina L.M. Fever conditions in children: guideline. Voronezh:

VGMA. 2008; 32 p.3. Clinical protocol of care for patients with fever of unknown

origin. Protocol of the Ministry of Health of Ukraine, approved by theorder of the Ministry of Health of Ukraine ¹ 626 from 08.10.2007.

4. Kokoreva S.P. Long-lasting febrile fever in children. Novostimedicyny i farmacii. 2010; 17 (340): 18-21.

5. Malakhovsky V.B. Approaches to diagnosis of fever of unknownorigin in children. Pediatriya. 1998; 5: 61-63.

6. Teylor R. Hard to diagnose. In 2 vol. M.: Medicyna. 1992; 652 p.7. Khomenko V.Ye. Fever of unknown origin in children: diagnosis

of causes. Zdorovye rebyonka. 2013; 1(44): 48-52.8. Chuykin S.V., Averyanov S.V. Subfebrile states. Zhurnal

sovremennoy medicyny. 2003; 48: 45-47.9. Fever in children: guideline. A. Sayba El-Radhi, J. Carroll, N.

Klein (Eds). M.: GEOTAR-Media. 2013; 400 p.10. Petersdorf R. Fever of unknown origin: an old friend revisited.

1992; 152 p.

Урбась О.В., Стефанишин А.Б., Костишин М.Я., Голодних О.А.,Пастух О.В., Парандій І.Б., Лупуляк Л.В., Ходан В.В.

Особливості клініко-параклінічних даних у дітей з діаг-нозом «Субфебрилітет невстановленого ґенезу»

[email protected]Резюме. У статті наведено результати вивчення 36 історій хво-

ріб дітей із діагнозом при направленні «тривалий субфебрилітетневстановленого ґенезу». Субфебрилітет зустрічається частіше удітей молодшого шкільного віку з групи дітей, які часто хворіють,і характеризується монотермією у 82,4% випадків. Основноюсуб’єктивною ознакою субфебрильного стану є синдром “хроніч-ної втоми”. Лабораторними ознаками субфебрильного синдромує анемія І ступеня, нейтрофільоз за рахунок сегментоядерних форм,помірна моноцитопенія, незначне підвищення ШОЕ. У 94,5% ви-явлені зміни методом ІФА на герпетичну інфекцію, що вказувалона попереднє інфікування чи персистенцію вірусів у різномуступені активності й аргументувалось збільшенням титру загаль-ного сироваткового IgG. Основними причинами лихоманки не-встановленого ґенезу стали: у 72,99% бактеріальні інфекціїполітопного характеру (здебільшого жовчовивідної системи), у18,9% - активні персистуючі герпетичні інфекції з лімфаденопа-тією, у 8,11% - вегетативні дисфункції. Аналіз рівня прокальци-тоніну у хворих з гарячкою невстановленого ґенезу вказує на те,що він може служити маркером видимої клінічно бактеріальноїінфекції та підтверджувати невірусний ґенез ймовірного захво-рювання. Тривалі субфебрильні стани не мають самостійногозначення і пов’язані з латентними вогнищами інфекції, персис-туючою вірусемією з ознаками лімфаденопатії.

Ключові слова: лихоманка, діти, діагностика.


УДК 616-071+616.233-002+616.12-008.331.1Чернюк Н. В.Оцінювання внеску біохімічних, імуногенетичних та морфофункціональних показників уформування та тяжкість перебігу хронічного обструктивного захворювання легень, поєднаного зартеріальною гіпертензією, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізуДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” м. Івано-Франківськ, Українаe-mail:[email protected]

Резюме. Мета - встановлення взаємозв’язків між етіологіч-ними чинниками, метаболічними ланками патогенезу хронічногообструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), поєднаного з арте-ріальною гіпертензією (АГ). Матеріал і методи. Обстежено 184пацієнти з поєднанням ХОЗЛ і АГ другого ступеня, ІІ стадії, 180хворих на ХОЗЛ та 40 практично здорових осіб відповідного віку.Цитогенетичним методом визначено онтогенетичні особливостіспадкового апарату 78 осіб. Методами кореляційного і однофак-торного дисперсійного аналізу проаналізовано результати 38 клі-

нічних, інструментальних, біохімічних, імуногенетичних і морфо-метричних показників. Результати. Зареєстровано 186 кореляційсередньої сили між індексами спірограми, генетичними показни-ками, характеристиками цитокінового профілю, ендогенноїінтоксикації організму, перекисного окиснення білків і ліпідів, сис-теми антиоксидантного захисту, клітинним складом бронхоальве-олярного вмісту (БАВ). Участь генетичного фону в формуванніздоров’я обстеженої вибірки складала 21,5 %. За допомогою одно-факторного дисперсійного аналізу виявлено п’ять груп клінічних,


96

імуноцитогенетичних, молекулярних і морфометричних показ-ників, за якими всі стадії ХОЗЛ, поєднаного з АГ, суттєво відріз-няються. Висновки. Встановлено достовірні кореляції між показ-никами структурного і функціонального стану генотипу у хворихна ХОЗЛ і АГ. Доведено істотніші структурні зміни хромосом іепігенетичних модифікацій хроматину ядер соматичних клітин,концентрації ІЛ-22 у хворих з коморбідною патологією, порівняноз такими при ХОЗЛ, що супроводжувалося вірогідним порушен-ням рівня ендогенної інтоксикації організму, зменшенням кількостінормальних і збільшенням числа патологічних епітеліоцитів інейтрофілів у БАВ.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворюваннялегень, артеріальна гіпертензія, кореляційний і дисперсійнийоднофакторний аналіз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Важливим напрямком сучасної медицини є вдосконаленняранньої діагностики коморбідної патології, зокрема поєд-нання хронічного обструктивного захворювання легень(ХОЗЛ) і артеріальної гіпертензії (АГ) [1, 8]. Прогресивнезростання інвалідності в осіб працездатного віку, обтяж-ливий перебіг із втратою працездатності, спричинені цимизахворюваннями, збільшують тягар соціальних витрат в Ук-раїні та в усьому світі [1, 13]. Висока поширеність, поліетіо-логічність, тяжкість перебігу ХОЗЛ і відсутність нерідкобажаної ефективності лікування, особливо при поєднанні зАГ, зумовлює необхідність поглибленого вивчення особли-востей формування, розвитку та тяжкості перебігу цих захво-рювань [2]. Не дивлячись на досягнення в інструментальній,лабораторній діагностиці і лікуванні ХОЗЛ, залишаютьсямаловивченими особливості патогенезу і перебігу захворю-вання, комплексного підходу до терапії при його поєднанніз АГ. Вищезазначені проблеми можна вирішити за допомо-гою математичного аналізу багатьох показників з оцінюван-ням внеску кожного з них у розвиток і тяжкість перебігудосліджуваних патологій.

Мета дослідження – встановити взаємозв’язки між етіо-логічними чинниками, метаболічними ланками патогенезуХОЗЛ, поєднаного з АГ, на основі кореляційного і одно-факторного дисперсійного аналізу клінічних, молекулярних,імуноцитогенетичних і морфометричних показників.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 184 пацієнти з поєднанням ХОЗЛ і АГ другого

ступеня, ІІ стадії, 180 хворих на ХОЗЛ та 40 практично здоровихосіб відповідного віку без наявних ознак захворювань респіра-торного тракту, серцево-судинної системи та іншої патологіївнутрішніх органів. Для визначення онтогенетичних особливостейспадкового апарату проведено цитогенетичне дослідження 78 осібмолодого, зрілого і похилого віку. При проведенні статистичноїобробки використовували параметричні і непараметричні методианалізу: обчислювали середню арифметичну величину (М), се-реднє квадратичне відхилення (), середню похибку (), вірогід-ність різниць результатів дослідження (р). Проводили також дво-вибірковий (t критерій Стьюдента), кореляційний (критерійСпірмена), однофакторний дисперсійний (метод Шеффе) аналізза консультативної допомоги доцента кафедри статистичних до-сліджень Івано-Франківського технічного університету нафти і газуТкаченка Ю.Ф.

Результати дослідження та їх обговоренняКомплексним дослідженням анамнестичних, клініко-ла-

бораторних, інструментальних, біохімічних, імуноцитогене-тичних, морфологічних характеристик виділено 38 кількіс-них показників для факторного аналізу: 1 – об’єм форсова-ного видиху за першу секунду (ОФВ1); 2 – форсована жит-тєва ємкість легень (ФЖЄЛ); 3 – ОФВ/ФЖЄЛ; 4-6 – макси-мальна об’ємна швидкість видиху (МОШ25, МОШ50,МОШ75); 7 – індекс хроматизації (ІХ); 8 – ядерцевий індекс(ЯІ); 9 – статевий хроматин (СХ); 10 – індекс патологічнихядер (ПЯ); 11 – мікроядерний індекс (МЯ); 12 – хромосомніаберації (ХА); 13 – асоціації акроцентричних хромосом(ААХ); 14 – концентрація трансформуючого фактора росту

1 (ТФР-1) у сироватці крові; 15 – концентрація ТФР-1 убронхо-альвеолярному вмісті (БАВ); 16-18 – концентраціяінтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-17, ІЛ-22) в сироватці крові; 19-20 –концентрація середньо-молекулярних пептидів (СМП 254 іСМП 280) в сироватці крові; 21-24 – рівень окисних моди-фікацій білків (ОМБ356, ОМБ370, ОМБ430, ОМБ530); 25 – тіобар-бітурової кислоти активні похідні (ТБК-АП); 26 – дієновікон’югати (ДК); 27-28 – концентрації трансферину (Т),церулоплазміну (Ц); 29-31 – концентрації сульфгідрильнихгруп (SH1 SH2, SH3) у сироватці крові; 32-37 – кількістьнейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів, еозинофілів, нормаль-них та патологічних епітеліоцитів у БАВ; 38 – проба на зво-ротність бронхіальної обструкції (БО).

Першочергово визначено функціональні залежності міждосліджуваними показниками здорових людей. Виявленокореляції середньої сили (r0,3<0,7), за кількістю яких першемісце посіли структурні зміни спадкового апарату – МЯ іХА. Утворення мікроядер в цитоплазмі клітин відрізняєтьсявід патологій хромосом тим, що не завжди вимагає наявностіпошкоджень ДНК. Тому МЯ-тест є маркером дестабілізаціїкаріотипу, який об’єднує деякі види ХА, а також варіантианеуплоїдних клітин [3,11]. За нашими даними, участь гене-тичного фону в формуванні здоров’я обстеженої вибіркисклала 21,5 %. Кореляційний аналіз між відповідними показ-никами довів її однорідність (r=0,99).

З метою оцінювання внеску різних чинників у форму-вання здоров’я за досліджуваними 38 показниками проана-лізовано кількість кореляцій між ними. В цілому зареєстро-вано 186 взаємозв’язків між індексами спірограми, гене-тичними показниками, характеристиками цитокінового про-філю, ендогенної інтоксикації організму, ПОБ, ПОЛ та АОС,клітинним складом БАВ. Відомо, що ОФВ1 не повністювідображає складну картину клінічних проявів захворюван-ня, особливо при дослідженні пацієнтів із частково зворот-ньою БО [7, 9]. Тому ведеться пошук нових інформативнихкритеріїв для діагностики і визначення ступеня тяжкостіперебігу ХОЗЛ з наступною комплексною оцінкою станупацієнта та належністю до певної клінічної групи (А, В, С,Д). Саме з таких позицій проведено попарне порівняння 38досліджуваних показників за допомогою однофакторногодисперсійного аналізу серед різних стадій ХОЗЛ, поєднаногоз АГ.

Нами виявлено п’ять груп показників, за якими всі стадіїмають суттєві різниці між собою (значення ймовірностейменші 0,05). Першу групу у хворих на ХОЗЛ, поєднане зАГ, склали 11 показників: ОФВ1, ФЖЄЛ, ОФВ1/ФЖЄЛ,МОШ25, МОШ50, МОШ75, СМП280, ТБК-АП, ДК, кількістьлімфоцитів і еозинофілів у БАВ, за якими всі стадії ХОЗЛмали суттєві різниці між собою. При ХОЗЛ виявлено ана-логічні показники, окрім істотніших змін ПОЛ. Отриманідані підтвердили результати інших авторів про важливі кри-терії оцінки ступеня тяжкості ХОЗЛ – показники ФЗД, пору-шення ПОЛ, ступеня ендогенної інтоксикації організму,імунний характер запалення [2, 5, 6]. До другої групи у хво-рих на ХОЗЛ, поєднане з АГ, віднесено 19 показників (пробана зворотність БО, ІХ, ЯІ, ПЯ, ХА, ААХ, МЯ, ОМБ356,ОМБ370, ОМБ430, SH1, SH3, СМП254, ІЛ17, ТФР-1 в сироватціі в БАВ, кількість нейтрофілів, нормальних і патологічнихепітеліоцитів, за якими виявлено суттєву різницю середніхміж ІІ стадією з такими при ІІІ та ІV стадіях ХОЗЛ. Однієюз причин більшої експресивності поєднаної патології є наяв-ність серед показників другої групи частоти МЯ, на відмінувід ХОЗЛ, що може вказувати на глибші порушення спадко-вого апарату при ХОЗЛ і АГ. Хоча МЯ об’єднують лишечастину ХА та варіанти анеуплоїдних клітин, вони засвід-чили провідну роль дестабілізації каріотипу в прогресуваннізахворювань [11]. Другою особливістю ХОЗЛ, поєднаногоз АГ, було помітніше збільшення структурних змін хромосом(ААХ, ХА), ядер соматичних клітин (ІХ, ЯІ) з наростаннямтяжкості ХОЗЛ. При цьому рівень СМП280 суттєво порушу-

97


вався, зменшувалася кількість нормальних і збільшувалосячисло патологічних епітеліоцитів і нейтрофілів у БАВ і ПЯ.Останні почали інтенсивно вивчатися після впровадженняметодів FISH-аналізу і конфокальної мікроскопії, які довелистійку локалізацію просторового розміщення хромосом вінтерфазному ядрі [11]. Тому виражені зміни форми ядравизначаються зміщенням положення хромосом, що можебути результатом ХА [3]. Вірогідно відрізнялися середнізначення ПОБ (ОМБ356, ОМБ370, ОМБ430), концентрації SH1і SH3 при тяжкому перебігу ХОЗЛ у пацієнтів з коморбідноюпатологією від таких при ІІ стадії. Провідне значення ПОБу диференціації різних стадій ХОЗЛ, поєднаного з АГ, таХОЗЛ підтверджують сучасні тенденції розвитку перспек-тивного напрямку молекулярної медицини – протеоміки,вчення про структурно-функціональні властивості білків.Порушення механізмів протеолізу викликає неконтро-льоване протеолітичне розщеплення функціонально важ-ливих білків і пептидів. Це призводить до пошкодження ос-новних систем захисту організму, порушення процесівадаптації та розвитку різних патологічних станів, включаючиструктурні зміни. Взаємодія активних форм кисню з білкамипосилює вільно радикальне окиснення, призводить доальтерації клітин і виступає як неспецифічна ланка пато-генезу багатьох захворювань [12]. Закономірним було те,що критеріями тяжкості перебігу ХОЗЛ були концентраціїтіолвмісних сполук, які знаходяться в клітині у виглядітрипептиду глутатіону та інших білків у двох станах: від-новленому (-SH-) і окисленому (-SS-). Останні вважаютьсяскладовою частиною антиоксидантного захисту, зміни якогосвідчать про окиснювальне пошкодження білкової молекулиі відображають загальну динаміку адаптивного процесу [12].Третьою характерною ознакою у хворих на ХОЗЛ було те,що між І та ІІ стадіями не визначено суттєвої різниці середніхвищеназваних показників, але вони вірогідно відрізнялисявід таких при ІІІ і ІV стадіях.

Таким чином, окиснювальна деструкція білків є одниміз ранніх індикаторів пошкодження тканин, що обґрунтовуєнеобхідність вивчення динаміки утворення продуктів ОМБпри ХОЗЛ, поєднаному з АГ. З точки зору молекулярної ме-дицини суттєвою характеристикою ОМБ є цитотоксична діяїх продуктів в основних компартментах клітини – біомем-бранах і ядерному хроматині, що може призвести до зни-ження імунної функції, пошкодження серцево-судинної, ди-хальної та інших систем організму [6]. Нами також показанаважлива роль концентрації ІЛ-17 в оцінюванні тяжкостіперебігу ХОЗЛ, поєднаного з АГ, та ХОЗЛ, що підтверджуєзначення даного цитокіну у патогенезі респіраторних пору-шень, які характеризуються нейтрофільним характеромзапального процесу [10]. Достовірні відмінності середніхзначень TФР-1 у сироватці крові і БАВ при різних стадіяхХОЗЛ, поєднаного з АГ, доводять глибину системних змінта формування структурних порушень легеневої тканини,що сприяє прогресуванню незворотної БО. Висока концен-трація TФР-1 на ранніх етапах і незначна при важкому ідуже важкому перебігу ХОЗЛ засвідчує виснаження йогопротекторної функції. До третьої групи показників належаликонцентрації ІЛ-1, ЦП, за середніми значеннями якихсуттєво відрізнялися ІІ і ІІІ стадії у хворих на ХОЗЛ, поєднанез АГ. У пацієнтів з ХОЗЛ виявлено відмінності названихпоказників та МЯ при І, ІІ і ІІІ стадіях, порівняно з основноюгрупою. Отриманий результат про ранні зміни вмісту ІЛ-1, зумовлені широким спектром його біологічної актив-ності, засвідчує важливу роль цього ІЛ у розвитку місцевоїзапальної реакції і гострофазової відповіді на організмовомурівні. Це узгоджується з виявленою іншими авторами пря-мою залежністю між вираженістю БО, інтенсивністю про-гресування патологічного процесу при ХОЗЛ і рівнем проза-пальних цитокінів у сироватці крові [10]. Підтвердженнямнових уявлень про діагностичну цінність білків гострої фазизапалення, до яких належить ЦП і ТФ [4], є отримані нами

вірогідні дані про різниці вмісту ЦП при різних стадіяхХОЗЛ, поєднаного з АГ. Кореляція концентрації ЦП в сиро-ватці крові з активністю запального процесу вірогідно від-різняє цей показник від таких як швидкість осідання еритро-цитів, кількість лейкоцитів і зсув лейкоцитарної формуливліво. Переконливим аргу-ментом на користь ЦП, як маркераранньої діагностики деструктивних змін в легенях приХОЗЛ, поєднаному з АГ, та при ХОЗЛ є його взаємозалеж-ність із ІЛ-17. Саме цитокіни можуть активувати транскрип-цію гена ЦП при запаленні, інфекції, травматичних впливах[4]. У легенях ЦП захищає тканину від оксидативного по-шкодження та інфекційних агентів. Тому збільшення ПЯ вепітеліоцитах БАВ може бути зумовлена також змінамиконцентрації ЦП.

До четвертої групи у хворих на ХОЗЛ, поєднане з АГ,входили три показники, середні яких вірогідно відрізнялисяпри ІІ від таких при ІІІ і ІV стадіях ХОЗЛ – ТФ і SH2, ІЛ-22.Оскільки в пацієнтів з поєднаною патологією рівень ІЛ-22був визначальним серед показників четвертої групи, цедоводить його важливу роль у розвитку АГ. У хворих наХОЗЛ до четвертої групи віднесено лише два показники,які достовірно відрізнялися при І та ІІІ стадіях ХОЗЛ – ТФі SH2. Відомо, що ТФ, на противагу ЦП, належить до нега-тивних реатрактантів гострої фази, концентрація яких зни-жується при запаленні. Цей транспортний білок є частиноюАОС організму, а також бере участь у функціонуванні імун-ної системи. З урахуванням вищеописаної другої групи по-казників у хворих на ХОЗЛ, де описана важлива роль ПОБ,концентрацій SН1 і SН3 у диференціації І і ІІ стадій від ІІІ іІV, рівні ТФ та SН2 можна вважати додатковими критеріями,що вирізняють І стадію ХОЗЛ. Зростання ОМБ, посиленняпроцесів ПОЛ при ХОЗЛ, поєднаному з АГ, супроводжу-валося вірогідними змінами АОС, які залежали від тяжкостіперебігу захворювання та можуть бути важливими марке-рами пізнього виснаження резервних можливостей клітинипри окиснювальному стресі [6].

До п’ятої групи показників у хворих на ХОЗЛ, поєднанез АГ, належали концентрації ОМБ530, кількість макрофагіву БАВ, СХ, які при всіх стадіях мало відрізнялися. При ХОЗЛі АГ до трьох названих показників долучалася концентраціяІЛ-22, що підкреслює важливе патогенетичне значення да-ного цитокіну у формуванні саме поєднаної патології.

Все вищесказане засвідчує, що за характеристикамиоксидативного гомеостазу, які забезпечують системнийвплив при ХОЗЛ і АГ (ОМБ, АОС), цитокінового профілю,структурно-функціонального стану спадкового апарату,можна вирішувати питання ранньої діагностики захворю-вань, прогнозувати тяжкість перебігу та ускладнень і при-значати відповідне лікування.

Висновки1. Встановлено взаємозв’язки між етіологічними чин-

никами, метаболічними ланками патогенезу ХОЗЛ, поєд-наного з АГ, на основі кореляційного аналізу.

2. За допомогою однофакторного дисперсійного аналізувиявлено п’ять груп клінічних, імуноцитогенетичних, моле-кулярних і морфометричних показників, за якими всі стадіїХОЗЛ, поєднаного з АГ, мають суттєві різниці між собою.

3. Доведено істотніші структурні зміни хромосом (ААХ,ХА) і ядер соматичних клітин (ІХ, ЯІ, ПЯ), концентрації ІЛ-22 у хворих з коморбідною патологією, порівняно з такимипри ХОЗЛ, що супроводжувалося вірогідним порушеннямрівня нуклеотидних залишків СМП, зменшенням кількостінормальних і збільшенням числа патологічних епітеліоцитіві нейтрофілів у БАВ.

Перспективи подальших досліджень у даному нап-рямку полягають у проведенні компонентного і факторногоаналізу для визначення патогенетичних ланок ХОЗЛ,поєднаного з АГ.


98

Література1. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная

болезнь легких: патогенетические параллели и клинико-функ-циональные особенности / В. С. Задиоченко, Т. В. Адашева, И. В.Федорова [и др.] // Кардио Соматика. – 2010. – № 1. – С. 1–9.

2. Клинико-иммунологические характеристики различныхфенотипов хронического обструктивного заболевания легких / Е.М. Рекалова, О. Р. Панасюкова, Л. П. Кадан [и др.] // Укр. пульмо-нологічний журн. – 2011. – № 3. – С. 34 – 37.

3. Ковалева О. А. Цитогенетические аномалии в соматическихклетках млекопитающих / О. А. Ковалева // Цитология и генетика.– 2008. – №1. – С. 58–62.

4. Куценко Л. А. Место церулоплазмина среди белков остройфазы как маркера системного воспаления / Л. А. Куценко, И. П.Кайдашев // Лабораторная диагностика. – 2011. – № 3 (57). – С.59–68.

5. Островский М. М. Бронхообструкційний синдром: актуальніпитання діагностики та лікування / М. М. Островский // Укр.пульмонологічний журнал. – 2011. – № 2. – С. 14–16.

6. Перекисне окислення ліпідів та стан антиоксидантного захистуу хворих на хронічне обструктивне захворювання легень зі вторинноюімунною недостатністю / М. Л. Габор, В. П. Казанкевич, Д. В. Решетар,Т. О. Задорожна // Науковий вісник Ужгородського університету, серія„Медицина”. – 2007. – вип. 30. – С. 33–36.

7. Перцева Т. О. Медико-соціальні аспекти інвалідності прихронічному обструктивному бронхіті / Т. О. Перцева, С. С. Паніна,В. М. Концур // Укр. пульмонологічний журнал. – 2011. – № 4. –С. 12–15.

8. Распутіна Л. В. Особливості ендотелій-залежної вазодила-тації та структурно-функціонального ремоделювання серця у хво-рих з поєднаним перебігом хронічного обструктивного захворю-ванням легень та гіпертонічної хвороби / Л. В. Распутіна // Укр.пульмонологічний журнал. – 2012. – № 2. – С. 55–58.

9. Фещенко Ю. И. Новая редакция глобальной инициативыпо ХОЗЛ / Ю. И. Фещенко // Укр. пульмонологічний журнал. –2012. – № 2. – С. 6–8.

10. Ley K. IL-17A-producing neutrophil-regulatory Th lympho-cytes / K. Ley, E. Smith, M. Stark // Immunol. Res. – 2006. – Vol. 34,№ 3. – P. 229–242.

11. Khan F. Chromosomal aberration and micronucleus studies oftwo topoisomerase (II) targeting anthracyclines / F. Khan, A. F. Sher-wani, M. Afzal // Journal of Environmental Biology. – 2009. – Vol.30(3). – P. 409– 412.

12. Rahman J. Oxidant and antioxidant balance in the airways andairways diseases / J. Rahman, S. K. Biswas, A. Kode // Eur. J. Pharma-col. – 2006. – Vol. 533. – P. 222–239.

13. Why Does Lung Function Predict Mortality? Results From theWhitehall II Cohort Study / S. Sabia, M. Shipley, A. Elbaz, M. Mar-mot [et al.] // Am. J. Epidemiol. – 2010. – Vol.172 (12). – P. 1415–1423.

Чернюк Н.В.Оценка вклада биохимических, иммуногенетических и

морфофункциональных показателей в формирование и тя-жесть течения хронической обструктивной болезни легких,сочетанной с артериальной гипертензией, с помощью однофак-торного дисперсионного анализа

Резюме. Цель – установление взаимосвязей между этиоло-гическими факторами, метаболическими звеньями патогенезахронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сочетаннойс артериальной гипертензией (АГ). Материал и методы. Обсле-довано 184 пациента с комбинацией ХОБЛ и АГ ІІ стадии, 180больных ХОБЛ и 40 практически здоровых людей соответству-ющего возраста. Цитогенетическим методом определены онто-генетические особенности наследственного аппарата 78 человек.Методами корреляционного и однофакторного дисперсионногоанализа проанализированы 38 клинических, инструментальных,

биохимических, иммуногенетических и морфометрических пока-зателей. Результаты. Установлено 186 корреляций средней силымежлу индексами спирограммы, генетическими показателями,характеристиками цитокинового профиля, эндогенной интокси-кации организма, перекисного окисления белков и липидов, сис-темы антиоксидантной защиты, клеточного состава бронхоальвео-лярного содержимого (БАС). Участие генетического фона в фор-мировании здоровья обследованной выборки составило 21,5 %.С помощью однофакторного дисперсионного анализа установленопять групп клинических, иммуноцитогенетических, морфомет-рических показателей, по которым все стадии ХОБЛ, сочетанногос АГ, имеют существенную разницу между собой. Выводы. Уста-новлены достоверные корреляции между показателями струк-турного и функционального состояния генотипа у больных ХОБЛи АГ. Доказаны более существенные структурные измененияхромосом и эпигенетических модификаций хроматина ядер сома-тических клеток, концентрации ИЛ-22 у больных коморбиднойпатологией по сравнению с таковыми при ХОБЛ, что сопровож-далось достоверными нарушениями уровня эндогенной инток-сикации организма, уменьшением количества нормальных и увели-чением числа патологических эпителиоцитов и нейтрофилов БАВ.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лег-ких, артериальная гипертензия, корреляционный и дис-персионный однофакторный анализ.

N.V. CherniukEvaluation of a Contribution of Biochemical, Immunogenetic

and Morphofunctional Indices to the Development and Severity ofthe Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Combinedwith Arterial Hypertension Using One-way ANOVA Test

SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University” Ivano-Frankivsk, Ukraine

Abstract. The aim of the investigation is to trace the connectionsbetween etiological factors, metabolic pathogenesis of chronicobstructive pulmonary disease (COPD), combined with arterialhypertension (AH).

Material and methods. The study involved 184 patients with acombination of COPD and hypertension of the second degree, stageII, 180 patients with COPD and 40 apparently healthy age-appropriateindividuals. Cytogenetic method was used to determine the ontogeneticfeatures of the hereditary apparatus of 78 individuals. The findings of38 clinical, instrumental, biochemical, immunogenetic andmorphometric markers were analyzed by means of correlation and one-way ANOVA test methods.

Results. 186 mean force correlations were registered between theindices of spirogram, genetic markers, cytokine profile characteristics,endogenous intoxication, peroxidation of proteins and lipids,antioxidant defense system, cellular composition of bronchoalveolarlavage (BAL). The involvement of genetic background in healthpromotion of the investigated sample made up 21.5 %. The use of one-way ANOVA test made it possible to reveal five groups of clinical,immunocytogenetic, molecular and morphometric markers, accordingto which all stages of COPD associated with AH have significantdifferences.

Conclusions. Significant correlations have been estimated betweenthe indices of structural and functional status of genotype in patientswith COPD and AH. The investigation proved essential changes ofchromosomes and epigenetic chromatin modifications in somatic cellnuclei, concentration of IL-22 in patients with comorbide pathologyas compared to those with COPD that was accompanied by significantimpairment of endogenous intoxication level, decrease in normal andincrease in pathological epithelial cells and neutrophils in BAL.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease (COPD),arterial hypertension (AH), correlation and one-way ANOVA testmethods.


99


ÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ

УДК 616.316.5+616-006.61+616.284-002.258Багрій М.М., Попович В.І., Титар І.І., Кривенький Т.П., Гриньовська М.Б.Плоскоклітинний рак привушної слинної залози під маскою холестеатомиКафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. Михайлюк І.О.)Кафедра оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї (зав. каф. – проф. Попович В.І.)Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – Заслужений діяч науки і техніки України, проф. Рожко М.М.)Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії (зав. каф. – проф. Тітов І.І.)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Плоскоклітинний рак слинних залоз складає 0,7% відвсіх пухлин даної локалізації та 4,4% серед злоякісних. Гістогене-тичні дослідження показують, що плоскоклітинні раки виникаютьяк первинні пухлини внаслідок плоскоклітинної метаплазії епі-телію, що вистилає слинні протоки. Наводимо випадок рідкісногоспостереження.

Хвора Т., 63 роки, була госпіталізована чотири рази за короткийпроміжок часу. Вперше – з діагнозом «Лівобічний гострий дифуз-ний зовнішній отит». Вдруге – «Лівобічний хронічний середнійотит. Лівобічний мастоїдит» із проведенням радикальної операціїна лівому вусі з розкриттям нагноєної клітковини білявушної ді-лянки. Інтраопераційний діагноз – холестеатома. Результати пато-гістологічного дослідження – безструктурні маси кератину танекротично змінені різного розміру з пікнотичними ядрамиепітеліоцити, дистрофічно-некротичні зміни кісткової тканини йявища гнійного запалення. Втретє та вчетверте – зі скаргами наболі в білявушній ділянці зліва, виділення з післяопераційної рани,затруднене відкривання рота, асиметрію обличчя. За данимиультразвукового дослідження, ознаки змішаної пухлини привушноїзалози, привушний і піднижньощелепний лімфаденіт. Проведенооперативне втручання – субтотальна резекція привушної слинноїзалози зі збереженням гілок лицевого нерва, з резекцією деструк-тивно зміненої скроневої кістки. Результат патогістологічногодослідження – привушна залоза з середками плоскоклітинногоороговіваючого раку; некротично змінена кісткова тканина з інва-зивним ростом плоскоклітинного раку. Подальше лікування три-вало у відділенні променевої терапії обласного клінічного онко-логічного диспансеру.

Таким чином, описаний рідкісний випадок первинногоплоскоклітинного раку слинної залози з інвазією та деструкцієюскроневої кістки, клінікою хронічного середнього отиту, щопатоморфологічно симулювало холестеатому.

Ключові слова: привушна слинна залоза, рак слинної залози,плоскоклітинний рак, холестеатома.

На пухлини слинних залоз припадає 1-3% усіх новоут-ворів і близько 6% усіх пухлин голови та шиї [4]. У 80%хворих вони уражують привушну залозу, у 10-15% – під-щелепну, а решта – під’язикову та малі слинні залози. При-близно у 80% випадків пухлини привушної залози єдоброякісними, питома вага злоякісних утворів збільшуєтьсяу малих слинних залозах. Злоякісні пухлини зазвичайпроявляються після 60 років, в той час як доброякісні – після40 років. Останні частіше зустрічаються у жінок, а злоякіснімають рівний розподіл за статтю [6]. Новоутвори великихслинних залоз однаково часто розташовуються праворуч іліворуч, як поверхнево так і в глибині паренхіми залози,частіше локалізуються з одного боку. За гістологічною струк-турою пухлини слинних залоз розподілені на сполучно-тканинні й епідермальні, з переважанням останніх (90-95%).Окрему групу становлять мукоепідермоїдні утвори [2, 5].

Плоскоклітинний рак слинних залоз, за даними різнихавторів, складає 0,7% від всіх пухлин слинних залоз і 4,4%серед злоякісних. У великих слинних залозах 80% випадківплоскоклітинного раку припадає на привушну слинну залозу,20% – на піднижньощелепну. Для підязикової слинної залозивиникнення даної пухлини не характерно. Плоскоклітиннукарциному слинних залоз часто пов’язують з опроміненнямв анамнезі, за 10-15 років до виникнення пухлини. Вона ви-являється у осіб різного віку, частіше 60-65 річного. Описанодекілька випадків захворювання, навіть у дітей, хоча вважа-

ється, що плоскоклітинний рак слинної залози украй рідкобуває у людей молодших 20 років. Чоловіки хворіють час-тіше, співвідношеня чоловіків і жінок – 2:1 [3].

Гістогенетичні дослідження показують, що плоскоклі-тинні раки виникають як первинні пухлини внаслідокплоскоклітинної метаплазії епітелію, що вистилає слинніпротоки. Рідше вони можуть розвиватись на фоні існуючоїраніше пухлини, зазвичай мукоепідермоїдної, її плоско-клітинного компонента [3].

З огляду на те, що пухлини слинних залоз належать дозовнішніх локалізацій, слід очікувати, що їх розпізнаванняможе бути досить швидким і точним. Насправді період відпояви перших симптомів до початку лікування становитьвід 6 місяців до кількох років. Пальпаторно практично не-можливо диференціювати доброякісну пухлину від злоякіс-ної, отже вирішальну роль у диференційній діагностиці віді-грає комп’ютерна томографія [1]. Проте, найефективнішийметод – морфологічний (виконання біопсії). Деякі науковцірекомендували в усіх сумнівних випадках використовувативідкриту біопсію з гістологічним дослідженням, проте зго-дом відмовились. У зв’язку з локалізацією пухлин слиннихзалоз у такій складній ділянці як шия, будь-яке оперативневтручання пов’язане з технічними труднощами, небезпекоюй ускладненнями, тому відкрита біопсія була відкинута. Пи-тання про вибір адекватного методу діагностики та лікуваннядля кожного пацієнта залишається відкритим [4].

Порівняна рідкість плоскоклітинного раку привушної за-лози, значні труднощі у клініко-морфологічній діагностиці,а також швидкий ріст пухлини спонукали нас поділитисяспостереженням атипового перебігу цього захворювання.

Хвора Т., 63 роки була госпіталізована до Івано-Фран-ківської обласної клінічної лікарні чотири рази за короткийпроміжок часу. Перший раз (11.08.2011-23.08.2011) – з діаг-нозом «Лівобічний гострий дифузний зовнішній отит». Ванамнезі у 1959 р. – операція на лівому вусі.

Повторна госпіталізація (медична карта стаціонарногохворого №19452/11) – 18.10.2011 (до 17.11.2011) зі скаргамина наявність болю у лівому вусі пульсуючого характеру, більпри відкриванні рота, болючість і припухлість у привушнійділянці зліва, зниження слуху. Отоскопічно в лівому зовніш-ньому слуховому ході велика кількість виділень із запахом;зовнішній слуховий хід звужений за рахунок гіперплазованоїтканини передньої стінки; спостерігається припухлість іболючість при пальпації привушної залози зліва. УЗД м’якихтканин привушної ділянки – абсцедування м’яких тканинпривушної ділянки спереду. Комп’ютерна томографія – ліво-бічний хронічний отит середнього вуха, мастоїдит зліва, уск-ладнений набряком м’яких тканин. Також було проведенообстеження з боку інших систем та органів, отримані резуль-тати: цукровий діабет II типу, середньої тяжкості, стадія суб-компенсації; аутоімунний тиреоїдит; дифузний вузловий зоб1В стадія. Проведено радикальну операцію на лівому вусі зрозкриттям нагноєної клітковини білявушної ділянки. Інтра-операційний діагноз – холестеатома. Отриманий під час опе-рації матеріал підлягав патогістологічному дослідженню.Результати від 01.11.2011 р.: №31013 – холестеатома,№31014 – холестеатомні маси з дистрофічно-некротичнимизмінами кісткової тканини й явищами гнійного запалення.


100

Післяопераційний період без ускладнень.Втретє пацієнтка госпіталізована 18.11.2011 року (ме-

дична карта стаціонарного хворого № 21672/11) зі скаргамина болі в білявушній ділянці зліва, виділення з післяопера-ційної рани, затруднене відкривання рота, асиметрію об-личчя. Візуально у завушній ділянці післяопераційна порож-нина не повністю епітелізована, гранулює, виділення сли-зові. В нижньому куті післяопераційної рани наявна нориця,з якої виділяється слиноподібний вміст. У стаціонарі провелиряд досліджень. За результатами УЗД м’яких тканин при-вушної ділянки зліва, виявлено наявність гіпоехогенного вог-нища на глибині 0,8-1,5 см діаметром до 1,3 см, а на глибині1,5-2,5 см – ділянка гіпоехогенності до 2,1 см з чіткими кон-турами, неоднорідної структури за рахунок дрібних гіпер-ехогенних структур (залишені явища абсцедування). Заданими КТ-дослідження скроневих кісток – стан післяоперативного втручання, остеомієліт лівої скроневої кістки.На момент виписки, 06.02.2011 року, стан пацієнтки задо-вільний, спостерігались незначні виділення та набряк тканинбілявушної ділянки.

Вчетверте госпіталізована 16.01.2012 року (медичнакарта стаціонарногог хворого №889/12) зі скаргами на боліу лівій половині обличчя, білявушній ділянці, виділення ізвуха. При об’єктивному обстеженні спостерігалася асимет-рія обличчя за рахунок ущільнення, пастозності білявушноїділянки зліва, парезу n. facialis зліва. Шкіра в ділянці мочкивуха, слухового ходу мацерована, ділянка кровоточива. Паль-паторно різка болючість в даній ділянці. Проведено УЗДбілявушної слинної залози: у привушній ділянці зліва в ниж-ньолатеральному полюсі привушної залози гіпоехогенневогнище 40,0х32,0 мм з чіткими неправильними контурами,однорідної структури, кровопостачання практично не візуа-лізується. Привушні лімфатичні вузли (передня і нижня гру-пи) діаметром до 15,0 мм, а піднижньощелепні – до 17,0 мм.Висновок УЗД – ознаки змішаної пухлини привушної за-лози, привушний і піднижньощелепний лімфаденіт. Про-ведено оперативне втручання – субтотальна резекція при-вушної слинної залози зі збереженням гілок лицевого нерва(18.01.2012): під загальним інтубаційним наркозом виконанорозріз шкіри попереду слухового ходу з переходом на завуш-ну ділянку. Тупим і частково гострим шляхом відсепарованом’які тканини, знайдено капсулу привушної слинної залозита стовбур лицевого нерва. Залоза некротично змінена з ка-зеозним вмістом, проведено її ектомію. Під час ревізії після-операційної порожнини виявлено, що скронева кістка такождеструктивно змінена, тому її видалено для патогістоло-

гічного дослідження. Операція пройшла без ускладнень. Ре-зультат патогістологічного дослідження від 27.01.2012 року№1469-89/12, 1746-65/12: №1 (1469-80) – тканина залози ізявищами вираженого дифузного ліпоматозу й осередкамиплоскоклітинного ороговіваючого раку (рис. 1); №2 (1481-84, м’які тканини) – дрібні фрагменти шкіри з інвазивнимростом плоскоклітинного ороговіваючого раку у дермі; №3(1485-89, декальцинована кісткова тканина) – некротичнозмінена кісткова тканина з інвазивним ростом плоскоклітин-ного раку. Проведений повторний перегляд гістопрепаратіввід 01.11.2011 р. (№31013 і №31014) – виявлено безструк-турні маси кератину та некротично змінені різного розміруз пікнотичними ядрами епітеліоцити; дана патогістологічнакартина могла би відповідати як елементам високодиферен-ційованого плоскоклітинного раку, так і елементам холес-театоми.

Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Раназагоїлася первинним натягом. Пацієнтку виписано у задо-вільному стані. Подальше лікування тривало у відділенніпроменевої терапії обласного клінічного онкологічногодиспансеру.

ВисновокОписаний рідкісний випадок первинного плоскоклітин-

ного раку слинної залози з інвазією та деструкцією скроневоїкістки, клінікою хронічного середнього отиту, що пато-морфологічно симулювало холестеатому.

Література1. Колесов А.А. Новооброзования мягких тканей и костей лица

у детей и подростков / А.А. Колесов, Ю.И. Воробьев, Н.Н.Каспарова. – М.: Медицина, 1989. – 286 с.

2. Отоларингологія і хірургія голови та шиї / [Алі Маджид,Артур С. Хенджер, Брайн Дж. В’ятрак та ін.]; за ред. К.Дж.Лі. –К.: Здоров’я, 1995. – Т.1. – 400 с.

3. Пачес А.И. Опухоли слюнных желез / А.И. Пачес, Т.Д.Таболиновская. – М.: Практическая медицина, 2009. – 470 c.

4. Рідкісний рак підщелепної слинної залози / І.С. Тихоліз,P.M. Спузяк, О.А. Радченко [та ін.] // Укр. радіологічний журнал.– 2009. – Т. 17, вип. 2. – С. 182-185.

5. Солцев А.М. Доброкачественные опухоли лица, челюстейи органов полости рта / А.М. Солцев, В.С. Колесов. – К.: Здоров’я.– 1985. – 150 с.

6. Management of advanced parotid cancer. A systematic review /JP Jeannon, F Calman, M Gleeson [et al.] // Eur J Surg Oncol. – 2009.– Vol. 35(9). – P. 908-915.

Багрий Н.Н., Попович В.И., Титар И.И., Кривенький Т.П.,Гриневская М.Б.

Плоскоклеточный рак околоушной слюнной железыРезюме. Плоскоклеточный рак слюнных желез составляет

0,7% от всех опухолей данной локализации и 4,4% среди зло-качественных. Гистогенетические исследования показывают, чтоплоскоклеточные раки возникают как первичные опухоливследствие плоскоклеточной метаплазии эпителия, выстилающегослюнные протоки. Приводим случай редкого наблюдения.

Больная Т., 63 года, была госпитализирована четыре раза закороткий промежуток времени. Впервые – с диагнозом «Левосто-ронний острый диффузный наружный отит». Второй раз – «Лево-сторонний хронический средний отит. Левосторонний мастоидит»с проведением радикальной операции на левом ухе с раскрытиемнагноившейся клетчатки околоушной области. Интраоперацион-ный диагноз – «Холестеатома». Результаты патогистологическогоисследования – бесструктурные массы кератина и некротическиизмененные разного размера с пикнотическимы ядрами эпителио-циты, дистрофически-некротические изменения костной ткани иявления гнойного воспаления. Третий и четвертый – с жалобамина боли в околоушной области слева, выделения из послеопера-ционной раны, затруднение открывание рта, асимметрию лица.По данным ультразвукового исследования, признаки смешаннойопухоли околоушной железы, околоушной и поднижнечелюстнойлимфаденит. Проведено оперативное вмешательство – субто-тальная резекция околоушной слюнной железы с сохранениемветвей лицевого нерва, с резекцией деструктивно измененной

1

2

3

1

Рис. 1. Інвазивний ріст плоскоклітинного ороговіваючогораку (1) у привушній слинній залозі (2) з реактивною

лімфоцитарною інфільтрацією (3). Забарвлення:гематоксилін та еозин. Зб.: ок.10, об.20

101


височной кости. Результат патогистологического исследования –околоушная железа с участками плоскоклеточного ороговева-ющего рака; некротически измененная костная ткань с инвазивнымростом плоскоклеточного рака. Дальнейшее лечение продол-жалось в отделении лучевой терапии областного клиническогоонкологического диспансера.

Таким образом, описанный редкий случай первичногоплоскоклеточного рака слюнной железы с инвазией и деструкциейвисочной кости, клиникой хронического среднего отита, что пато-морфологически симулировало холестеатому.

Ключевые слова: околоушная слюнная железа, рак слюннойжелезы, плоскоклеточный рак, холестеатома.

M.M. Bahrii, V.I. Popovych, I.I. Tytar, T.P. Kryvenkyi,M.B. HrynovskaSquamous Cell Carcinoma of the Parotid Salivary GlandAbstract. Squamous cell carcinoma of the salivary glands is 0.7%

of all salivary gland tumors and 4.4 % of the malignant ones.Hystogenetic studies suggest that squamous cell cancers arise as primarytumors as a result of squamous metaplasia of the epithelium lining thesalivary duct. Here is a case of a rare observation.

Patient T., 63 years old, was hospitalized four times in a shortperiod. For the first time with a diagnosis of “Left-sided acute diffuseotitis external”. The second time with “Left-sided chronic otitis media.

Left-sided mastoiditis” with radical surgery on the left ear with theopening of suppuration fiber parotid site. Intraoperative diagnosis“Holesteatoma”. The results of histopathological studies – structurelessmass of keratin and necrotic change different sizes of pycnotic epithelialnuclei, degenerative, necrotic bone changes and effects of purulentinflammation. Third and fourth times with complaints of pain in theleft parotidarea, discharge from the wound, difficult mouth opening,and facial asymmetry. According to the ultrasound, there were presentsigns of mixed tumor of the parotid gland, parotid and submandibularlymphadenitis. A surgery was performed: subtotal resection of theparotid salivary gland with preservation of the branches of the facialnerve resection destructively altered the temporal bone. Result ofhistopathological study – parotid squamous keratinizing centers withcancer, necrotic bone changed with the growth of invasive squamouscell carcinoma. Further treatment continued in the department ofradiotherapy Regional Clinical Oncology Center.

Thus, there was described a rare case of primary squamous cellcarcinoma of salivary gland with invasion and destruction of thetemporal bone, clinic chronic otitis media that simulatedcholesteatomapathologically.

Keywords: parotid gland, salivary gland carcinoma, squamouscell carcinoma, cholesteatoma.



102

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ

УДК 378.147: 378.046.4Волошин М.М.Психолого-філософські аспекти самовдосконалення у студентів медичних вузівКафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М.Гудз)ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. Стаття присвячена психолого-філософським аспектамсамовдосконалення у студентів медичних вузів, оскільки в умовахкредитно-модульної системи зростає потреба в особистісному роз-витку студентів, їх професійному самовдосконаленні, створенні устудентському колективі сприятливої соціально-психологічної ат-мосфери для вияву активності, розвитку самостійності студентівчерез організацію їхньої самоосвіти та самовиховання.

Ключові слова: професійна підготовка, психолого-філо-софські аспекти.

Сучасний лікар, окрім медичних знань, повинен мативисокий інтелектуальний рівень, широкий світогляд, творчемислення та усвідомлення сенсу своєї гуманної діяльності.Від лікарів також вимагається високий професіоналізм, ос-новою якого є не лише наявність знань, а й готовність їхсистематично поповнювати та оновлювати. Саме у вищійшколі необхідно сформувати потребу майбутніх лікарів упостійному професійному зростанні, розвинути їх навичкисамостійно поповнювати знання, бути готовими та прагнутидо самовдосконалення впродовж усього життя.

Клінічне мислення лікаря повинно базуватися на сис-темно-комплексному характері взаємозв’язку людини зоточуючим середовищем, враховувати особливості перебігухвороби в соціальному та екологічному аспектах. Сучаснамедична наука та освіта розвивається в складних умовах.Важка соціально-економічна ситуація в країні, яка супро-воджується низьким рівнем соціального захисту населення,стимулює особливу увагу до здоров’я людини. Охорона здо-ров’я населення повинна бути визнана вищим пріоритетомдержави як найважливішого фактора національної безпеки[5].

З огляду на це, дослідження проблеми формування готов-ності майбутніх лікарів до професійного самовдосконаленняє важливим для збагачення лікарської практики виховання інавчання студентів-медиків. Т. Н. Сапожнікова розглядаєпрофесійне самовдосконалення студентів медичного універ-ситету як свідомий, цілеспрямований процес підвищеннярівня своєї професійної компетентності та розвитку профе-сійно значимих якостей відповідно до зовнішніх соціальнихвимог, умов професійно-педагогічної діяльності й особистоїпрограми розвитку. Велике значення самовдосконаленнюнадавав В.О. Сухомлинський. Він писав про те, що “усі супе-речки й роздуми про те, як зробити навчання виховним,будуть безпредметними, поки в житті підлітка самоосвітане набере належної ваги. Без самоосвіти, без напруженнярозумових і вольових сил для пізнання й самопізнання освітата навчання не можуть стати виховними [1, 2].

Ураховуючи те, що професійне самовдосконаленнязавжди є результатом усвідомленої взаємодії студентів з кон-кретним соціальним середовищем і при цьому вони реалі-зують потребу виробити в себе такі особистісні якості, якізабезпечували б успіх у навчальній, професійній діяльностій у житті взагалі, професійне самовдосконалення майбутніхлікарів визначаємо як цілеспрямовану, систематичну йвисокоорганізовану діяльність, що полягає в самостійномупоглибленні й розширенні професійних знань, розвиткувмінь, здібностей, професійно значимих якостей особистостіз метою підвищення кваліфікації й особистісного зростання[2].

Під час практичних занять слід дотримуватися певнихпринципів навчання. Перш за все викладачу потрібно заво-лодіти та утримати увагу слухачів. Велике значення для цьо-

го має чітке формулювання цілей кожного заняття, кожноїтеми. Для цього викладачі можуть, наприклад, розповістицікавий випадок з власної практики, описати нестандартнуситуацію або запитати, як би вони вирішили певну проблему.Але увага слухачів повинна утримуватися протягом всьогозаняття. Тому через 15-20 хвилин усного викладу матеріалудуже важливо вміти залучити студентів в навчальний процес,використовуючи інші методики. Для цього можна застосу-вати три методи активної участі слухачів: опитування, «моз-ковий штурм» і демонстраційний показ [4].

За допомогою питань можливо спонукати студентів ду-мати і поступово спрямувати їх до поставленої мети заняття.Доцільно ставити риторичні запитання, які призначені нестільки для того, щоб отримати відповідь, скільки для того,щоб розвивати мислення. Питання мають бути відкритими,тобто такими, які не передбачають просту відповідь «такчи ні». Опитування – важлива частина заняття, його слідпроводити як в дидактичній, так і в практичній частинізаняття.

«Мозковий штурм» - це особливий вид опитування, щовідрізняється від звичайного. В ході цього процесу виникаєбезліч різних креативних ідей. Тут немає правильної абонеправильної відповіді, є лише творче мислення. Викладачставить студентам питання, після чого вони повинні датистільки відповідей, скільки можуть. Після того, як слухачівисловили всі свої ідеї, викладач може направити їх в по-трібне русло і звернути увагу на важливі моменти [4].

Демонстраційний показ має за мету сполучити теорію зпрактикою, у ході якого дуже корисно залучати всіх сту-дентів. Демонстраційні покази слід використовувати під часдидактичної частини заняття для того, щоб робити перервиу викладенні теоретичного матеріалу. Презентація матеріалумає бути зрозумілою і добре організованою. Надзвичайнокорисним у даному випадку є огляд та обстеження тематич-них пацієнтів.

Під час опрацювання клінічних завдань особливу увагуслід надати філософському підходу до вирішення питаннялікування кожного конкретного хворого як соціального су-б’єкту на підставі гуманізму, високої моральності та мило-сердя. Певна доля гумору під час викладення матеріалу спов-на прийнятна. Це насправді підтримує зацікавленість сту-дентів, але лише в тому випадку, якщо це не відволікає їхвід основних завдань заняття. Необхідно стимулювати тазалучати кожного студента до диспуту. Не слід повчати, ста-вити багато питань. Викладачу не треба давати відповідьсамому, доцільно запропонувати тим студентам, які знаютьправильну відповідь, пояснити її іншим. Така методика щебільше залучає студентів до роботи і дає можливість оста-точно закріпити знання.

Таким чином, процес професійного самовдосконаленняособистості є однією з важливих проблем у філософії, пси-хології й педагогіці. У філософії процес професійного само-вдосконалення особистості розглядають у тісному зв’язкузі смислотвірним ядром людини, її унікальністю та непов-торністю. У психології процес професійного самовдоско-налення особистості трактують як результат духовної тапрактичної діяльності особистості, що прагне до розкриттяусієї повноти своєї людської сутності. Психологи розгля-дають професійне самовдосконалення як соціально-психо-логічний феномен у розвитку особистості, як внутрішньодетермінований процес її розвитку. У педагогічних дослід-

103


женнях професійне самовдосконалення аналізують з ураху-ванням активного впливу соціального середовища. Пред-метом педагогічних досліджень є ті шляхи і засоби підви-щення внутрішньої творчої активності особистості, що вкінцевому рахунку повинні сприяти її самовдосконаленню.Теоретичний аналіз філософських, психологічних та педа-гогічних досліджень з проблеми особистості, її розвитку тасамовдосконалення дозволили визначити процес профе-сійного самовдосконалення особистості як цілеспрямовану,систематичну, високоорганізовану й творчу діяльність, щополягає в самостійному поглибленні й розширенні про-фесійних знань, розвитку вмінь, здібностей, професійно важ-ливих якостей особистості та передбачає безперервний рістїї кваліфікації й особистісне зростання [1, 2].

У нерозривній єдності теорії і практики пріоритетну рольвідіграє практика; теорія і практика у навчанні — це дві орга-нічно пов’язані сторони єдиного процесу пізнання. Післявідпрацювання практичних навичок, якими повинні оволо-діти студенти, вони відчувають зв’язок із життям.

Актуальність надання медичної допомоги, бажання набільш кваліфікованому рівні врятувати життя людей спря-мовує на якісне відпрацювання практичних навичок. Не-зважаючи на величезну різноманітність видів діяльностілюдини, терміни «знання» і «навички», можна розглядати впсихолого-педагогічному значенні як взаємопов’язані «аб-страктне» і «конкретне». Пояснюється це тим, що людиназнає тільки те, що вміє, і навпаки, уміння засвідчує рівеньоволодіння певними знаннями, її здатність виконувати пев-ний вид діяльності. Якщо студент здатний розповісти, якмає бути виконана та чи інша маніпуляція, то це ще не оз-начає, що він уміє її виконувати. На умінні, як відомо, базу-ється здатність виконувати роботу, що характеризується якнавички. Під цим варто розуміти ступінь здатності викону-вати дії під меншим контролем свідомості або автоматично.У міру повторення дії уміння виконувати її все більш від-точується, удосконалюється, а легкість і швидкість, повнеоволодіння виконанням тієї чи іншої маніпуляції залежитьвід природних задатків і здібностей та якостей особистості,від її попереднього досвіду. Уміння під кутом зору ступеняїх сформованості поділяються на початкові, проміжні ізавершальні (майстерність) [3].

Процес розвитку умінь і навичок протягом усіх етапівпрактичної підготовки базується на основі знань студентівпро конкретну дію, починається з формування у них почат-кових умінь. Закономірно, що від простих навичок у ме-дичній підготовці переходять до формування складних нави-чок. Використання різних форм та методів навчання із залу-ченням максимальної кількості каналів надходження інфор-мації основане на теоретичній базі, багаторазове відтво-ренням алгоритмів практичних навиків і аналіз допущенихпомилок дозволяє перетворити уміння та знання в навичкиз надання медичної допомоги, що виконуються на підсві-

домому рівні.

Література1. Дудікова Л. В. Психолого-педагогічні аспекти готовності

майбутніх медиків до професійного самовдосконалення / Л. В. Дудікова// Зб. наук. пр. № 49. Ч. II / Ред. кол.: Л. М. Романишина (голов. ред.) таін. – Хмельницький : Вид-во Нац. ак. Держ. прикордон. служби Україниім. Б. Хмельницького, 2009. – С. 13 – 16.

2. Дудікова Л. В. Підготовка майбутніх медиків до профе-сійного самовдосконалення / Л. В. Дудікова // Наукові запискиВінницького державного педагогічного університету іменіМихайла Коцюбинського. Серія: Педагогіка і психологія: // Зб.наук. праць. – Випуск 29. / Ред. кол.: В. І. Шахов (голова) та ін. –Вінниця: ТОВ фірма «Планер», 2009. – С. 103 – 108.

3. Жданов О. И. Педагогика и психология высшей школы /Жданов О. И. — М.: РАГС, 2010. — 258 с.

4. Філософські аспекти проведення занать з лікарями-інтер-нами хірургічного профілю / В. Д. Шейко, С. І. Панасенко, О. А.Крижановський // Світ медицини та біології. – 2010. – № 4. – С.180 – 182.

5. Хрусталев Ю. М. Философия науки и медицины / ХрусталевЮ. М., Царегородцев Г. И. // М.: Гэотар Медицина, 2007. – 507 с.

Волошин М.М.Психолого-философские аспекты самосовершенствования

у студентов медицинских вузовКафедра общей хирургии (зав. каф. – проф. И.М.Гудз)ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский

университет”Резюме. Статья посвящена психолого-философским аспектам

самосовершенствования у студентов медицинских вузов, по-скольку в условиях кредитно-модульной системы возрастает по-требность в личностном развитии студентов, их профессиональ-ном самосовершенствовании, создании в студенческом коллективеблагоприятной социально-психологической атмосферы дляпроявления активности, развития самостоятельности студентовчерез организацию их самообразования и самовоспитания.

Ключевые слова: профессиональная подготовка, психолого-философские аспекты.

М.М. VoloshynThe Psychological and Philosophic Aspects of Medical Students’

Self-improvementGeneral Surgery Department (chair – Prof. Hudz I.M.)Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The article highlights the psychological and philosophic

aspects of medical students’ self-improvement. In conditions of thecredit-modular system, there is an increasing need for promotingstudents’ personal development and professional growth, creating afavorable social and psychological atmosphere for revealing students’initiative and developing independence through providing opportunitiesfor self-education and self-discipline.

Keywords: professional training, psychological and philosophicaspects.



104

УДК 37.0.11.32+371.322+371.315+618.2|7+618.1Гінчицька Л.В.Використання технології «мозковий штурм» у навчанні гінекологіїКафедра акушерства та гінекології імені І.Д. ЛановогоДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У статті розглядається проблема застосовностіінтерактивної дидактичної технології «мозкового штурму» прививченні студентами-медиками специфічних запальних жіночихстатевих захворювань на прикладі запалень статевих органів. Про-аналізовано теоретичні засади застосування інтерактивнихнавчальних технологій, обґрунтовано доцільність та методичнийефект використання «мозкового штурму» у навчанні гінекологіїстудентів медичних вишів. Розроблено конкретний авторськийсценарій впровадження брейн-стормінгової технології вивченнязазначеної теми на клінічному прикладі, покрокову послідовністьіз етапами постановки проблеми, генерації ідей, їх групування,відбору і оцінки та критеріями оцінювання знань. У процесі прак-тичного аналізу переваг і недоліків технології зроблено висновокпро доцільність використання «мозкового штурму» як допоміжноїінтерактивної дидактичної технології при вивченні студентами-медиками також і широкого спектру інших гінекологічних тем зметою оптимізації набуття і застосування ними діагностичних ітерапевтичних навичок.

Ключові слова: інтерактивна технологія, «мозковийштурм», гінекологія, специфічні запальні захворювання.

Сучасні освітні технології спрямовані на розвиток мис-лення студентів як процесу пошуків та відкриттів нового,істинного, глибинного внаслідок аналізу та синтезу навко-лишньої дійсності; а також становлення й досягнення висо-кого рівня їх професійних знань та вмінь. Сучасна парадигмаосвіти: “суб’єкт – суб’єкт” навчання передбачає партнерство,взаємодію викладача і студента, активність та ініціативністьстудента, його самостійність. У психолого-педагогічній літе-ратурі та в працях фахівців з вищої медичної освіти висвіт-люються найголовніші проблеми теорії й практики сучаснихосвітніх технологій та методів, спрямованих на розвитокмислення і вмінь студентів – майбутніх фахівців.

Необхідність виконання цих вимог нової освітньої добиі зумовлює актуальність розглянутої нами проблеми.

Предметом нашої публікації є використання сучаснихбрейн-стормінгових освітніх технологій у практичному вив-ченні студентами-медиками специфічних запальних захво-рювань жіночих статевих органів.

Найбільш ефективними сучасними освітніми техноло-гіями, на наш погляд, є технології інтерактивного навчання.Складовими інтерактивних технологій навчання є:мотивація (5 %); оголошення очікуваних результатів (5 %);надання необхідної інформації (10 - 15 %); інтерактивнівправи (45 - 60 %); підсумки та оцінювання результатів (20%)[1].

Перевагами інтерактивних технологій і методів навчанняє: використання інтеракції; робота в малих групах; підви-щення рівня засвоєння матеріалу студентами при застосу-ванні отриманих знань відразу ж, практики через дію, гру,демонстрацій, відео-аудіо-матеріалів (за схемою, що отри-мала назву “ піраміди навчання ”) [3, 5]; навчання у дискусії(метод “ ПРЕС ”, “ мозкові штурми ”, “ круглі столи ”), щоформує мисленнєвий процес й професійні вміння [3]. Цітехнології пов’язані з груповою взаємодією всіх учасниківіз емоційною включеністю й активністю кожного в процесіроботи. Вони є засобом самопізнання й пізнання інших лю-дей, формують світогляд, сприяють особистісному розвитку,покращують розуміння вчинків й мотивів поведінки людей,розвивають комунікативну компетентність, необхідну дляспеціалістів, що працюють в галузі людських відносин [4,5].

Ми пропонуємо методичний сценарій впроваджуваноїтехнології “мозковий штурм” при вивченні теми “ Запальнізахворювання жіночих статевих органів (специфічні за-

хворювання)” [7].Практичне заняття методом “мозкового штурму” – 2 ака-

демічні години.Кількість учасників – 10 студентів.За десять днів до проведення мозкового штурму студен-

там академічної групи (5-6 курсу) пропонується ознайоми-тись з методичними матеріалами за проблемами теми за-няття, засвоїти правила щодо методики проведення мозко-вого штурму для знаходження шляхів вирішення означенихпроблем та критерії оцінювання.

І. ПІДГОТОВЧИЙ ЕТАП: постановка проблеми (1,5академ. год.).

Алгоритм дій викладача перед сеансом мозковогоштурму:

- робить короткий теоретичний вступ і проводить чіткупостановку завдання, що підлягає рішенню: “ Запальнізахворювання жіночих статевих органів ”;

- пропонує для обговорення у мозковому штурмі дваблоки питань за даною проблемою:

- поширеність, захворюваність, діагностика, особливостіклінічного перебігу, лікування й профілактики мікст-інфекцій, що передаються статевим шляхом;

- пояснює сутність інтерактивної технології навчання таметоду брейн-стормінгу, який полягає у вільному вислов-ленні усіма учасниками групи своїх думок, ідей, пропозицій,відповідей на поставлену проблему (запитання);

- для реалізації методу брейн-стормінгу організовує групуучасників, щоб вони знаходились на рівнозначній відстанівід викладача – пропонує роботу у півколі;

- пропонує обрання двох секретарів-спостерігачів, щофіксують висловлені ідеї (думки, відповіді, варіанти розв’я-зання проблеми) та їх обговорення крейдою на дошках;

- пояснює правила поведінки студентів під час роботиметодом брейн-стормінгу, щоб цей процес не став хаотич-ним і був підпорядкованим певним вимогам;

- доводить до відома усіх учасників групи записанінапередодні на дошці правила роботи й критерії оцінюванняза методом брейн-стормінгу, які є обов’язковими для всіхприсутніх, зачитуючи їх вголос:

1) висловлюйте все, що спаде на думку відносно по-ставленого запитання;

2) не обговорюйте і не критикуйте інших;3) не перебивайте інших;4) не варто повторювати ідеї, запропоновані будь-ким

іншим;5) намагайтеся формулювати ідею коротко і конкретно;6) розширення або доповнення озвученої ідеї заохо-

чується.ІІ. ОСНОВНИЙ ЕТАП: генерація ідей (1 академ. год.).На початку викладач пропонує 15-хвилинну розминку

на креативність, для входження мисленнєвого процесу у не-обхідний темп. Для цього він пропонує учасникам ілюстрації(можна фотографії або «друдли»), і вони висловлюють своюверсію, що на них зображено.

Викладач озвучує клінічний випадок з практикиКлінічний випадок з практики (Івано-Франківськ. Гінеко-

логічне відділення.) Пацієнтка О., 36 років, доставлена вгінекологічне відділення машиною швидкої допомоги зіскаргами на сильний біль в животі, лихоманку, підвищеннятемператури до 40 градусів, загальне нездужання.

З анамнезу з’ясовано, що хвора неодружена, були 1 по-логи, 3 артифіційних аборти. Лікувалась від наркоманії. По-стійного статевого партнера не має, статеве життя безладне.

105


Протягом 13 років ВМС в матці. Протягом 5 років періо-дично турбують виділення зі статевих шляхів гнійно-пі-нистого характеру, з неприємним запахом. До лікаря не звер-талась. Лікувалась самостійно, застосовувала вагінальнісвічки.

При огляді діагностовано розлитий перитоніт. Проведенаоперація – екстирпація матки з придатками. При дослідженнібіоматеріалу виявлено гонорею, трихомоніаз, хламідіоз,ВІЛ-інфікування.

Після цього викладач почергово пропонує учасникамвисловити свої ідеї щодо кожного з шести питань:

1. У чому, на Вашу думку, причина виникнення пери-тоніту у пацієнтки?

2. Який алгоритм дій пацієнтки, на Вашу думку, міг бипопередити ускладнення, що виникло?

3. Який підхід до діагностики мікст-інфекції та які методидіагностики є найінформативнішими, на Вашу думку?

4. Яким чином особливості клінічних проявів мікст-інфекції впливають на діагностику захворювання, як їхвикористати?

5. Який підхід до лікування мікст-інфекції Вам видаєтьсянайефективнішим і які схеми лікування Ви пропонуєте вданому випадку?

6. Які дієві шляхи профілактики (первинної, вторинноїта третинної) ІПСШ Ви пропонуєте, виходячи з конкретноговипадку?

ІІІ. ЗАКЛЮЧНИЙ ЕТАП: угрупування, відбір і оцінкаідей (1,5 академ. год.).

Після завершення сесії оголошення ідей (відповідей,пропозицій) група переходить до обговорення:

- викладач координує зусилля учасників групи на шляхуподальших творчих пошуків;

- для організації ефективного обговорення отриманоїінформації він рекомендує метод групування за певнимикритеріями у групи (за напрямами діагностики, клінічногоперебігу, лікування, профілактики ІПСШ) із записом новихсписків ідей на дошках;

- після угрупування ідей в рамках певної окремої групивикладач рекомендує проаналізувати їх більш детально;

- потім він вголос читає всі ідеї, розміщені в одній групі,наголошує на тому, щоб звернути більшу увагу на змістсформованих ідей, вилучити однакові, конкретизуватизагальні;

- подальшою його рекомендацією є їєрархізація ідей вмежах одного списку за значущістю;

- насамкінець викладач підсумовує проведену роботу,повертаючись до головної проблеми та підпроблем,виголошених на початку й дякує учасникам за виконануроботу.

Оцінка ідей здійснюється самими учасниками брейн-стормінгу.

Критерії оцінювання студентів:1) активність (кількість висунутих ідей; кожна ідея – 1

бал);2) якість ідей на етапі генерації (тривіальні – 1 бал, ори-

гінальні – 2 бали, евристичні – 3 бали, фантастичні – 4 бали;абсурдні – 5 балів );

3) якість ідей на етапі обговорення (ідеї, які не вико-ристовуються при формуванні висновку – 1 бал; ідеї, яківикористовуються при формуванні висновку – 5 балів; ідея,яка має реальний вихід у практику – 10 балів);

4) компетентність (активність в обговоренні висловленихідей – бали за кількістю; здатність до вибору та обґрунту-вання тих ідей, що увійдуть у висновок – 15 балів);

5) визначення кращих студентів-учасників за загальнимрейтингом з диференціацією за балами.

Вищесказане дає нам підстави для таких висновків.Основні висновки щодо переваг методу “мозкового

штурму”.Він дає імпульс проблемному навчанню: студенти не

просто пасивно отримують знання, але “здобувають” їх, роз-в’язуючи пізнавальні задачі; процес дискусії є основою, щоформує специфічні уміння і навички: вміння формувати дум-ки, аргументувати їх (через прийоми доказової полеміки),навички критичного мислення. Метод спирається на відомупсихологічну закономірність: знання, які отримані людиною,завдяки її власній активності, будуть характеризуватисязначно більшою тривалістю, ніж засвоєні під час пасивногометоду навчання, як-от лекція чи пояснення; акцен-тує увагу учасників на темі, дає можливість їм зосередитись,примушує думати, на фоні емоційного стресу. Метод забез-печує кожному члену групи “мозкового штурму” рівнуучасть в обговоренні проблеми та висуванні ідей, можли-вість їх постійної фіксації та запису; створює сприятливіумови для виникнення ефекту “ланцюгової реакції” ідей;стимулює, мотивує навчальну діяльність, оскільки у ньомуприсутній певний елемент змагання серед учасників групи,які повинні спільно знайти відповідь на якесь питання аборозв’язати певну проблему, з іншого боку, неформальнийпідхід до пошуку відповіді чи розв’язку, емоційність надаєцьому методу певної спільності з ігровими методами нав-чання. Даний швидкоплинний метод також дає змогу ви-рішувати складні міждисциплінарні проблеми.

Недоліками даного методу є: можливість домінуванняодного чи двох лідерів — найбільш активних учасників гру-пи; імовірність “ зациклення ” на однотипній ідеї; необхід-ність певного рівня компетентності та наявності представ-ників різних спеціальностей у складі однієї групи; обме-женість часу на проведення.

Виходячи з вищенаведеного, вважаємо за доцільне ви-користання «мозкового штурму» як допоміжної інтерак-тивної дидактичної технології при вивченні студентами-медиками також і широкого спектру інших гінекологічнихтем з метою оптимізації набуття та застосування нимидіагностичних і терапевтичних навичок.

Література1. Гончаренко С. У. Український педагогічний словник / С. У.

Гончаренко. – К.: Либідь, 1997. – С. 206-207.2. Корж А. А. О воспитании клинического и аналитического

интегративного мышления врача / А. А. Корж // Международныймед. журнал. – 2006. – Т. 12, №1. – С. 122-124. – Библиогр.: 7 назв.

3. Пелех Ю. Аксіопедагогіка: простір для інноватики ісенсотворчості / Ю. Пелех // Освіта. – 2009. – № 46-47. – С. 6.

4. Пометун О. І. Сучасний урок. Інтерактивні технологіїнавчання: Наук.-метод.посіб. / О. І. Пометун, Л. В. Пироженко [заред. О. І. Пометун]. – К.: Видавництво А.С.К., 2004. – 192 с.

5. Аксиологический аспект интерактивных методов обучения... – Режим доступа: www.langinfo.ru/index.php?sect_id...

6. Використання інтерактивних методів навчання привикладанні. ... „Піраміда навчання”. – Режим доступу:www.ukrreferat.com/index.php?...

7. Луцик І. Г. Технологія впровадження методів інтерактивногонавчання. Режим доступу: intkonf.org/lutsik-ig-tehnologiya-vpro-vadzhennya-metodiv-interaktivnogo- navchannya-v-osvitniy-protses-u-peda...

Гинчицкая Л.В.Использование технологии «мозгового штурма» в изучении

гинекологииРезюме. В статье рассматривается проблема использования

интерактивной дидактической технологии «мозгового штурма»при изучении студентами-медиками специфических воспалитель-ных женских половых заболеваний на примере воспаленийполовых органов. Проанализированы теоретические способыиспользования интерактивных учебных технологий, обоснованонеобходимость и методический эффект использования «мозговогоштурма» в изучении гинекологии студентов медицинских вышей.Разработано конкретный авторский сценарий внедрения брейн-сторминговой технологии изучения указанной темы на клини-ческом примере, пошаговую последовательность с этапами по-становки проблемы, генерации идей, их группирование, отбор иоценка, а также критериями оценивания знаний. В процессе прак-


106

тического анализа преимуществ и недостатков технологии сделановывод о целесообразности использования «мозгового штурма» каквспомогательной интерактивной дидактической технологии приизучении студентами-медиками также и широкого спектра другихгинекологических тем с целью оптимизации приобритения и ис-пользования ими диагностических и терапевтических навычек.

Ключевые слова: интерактивная технология, «мозговойштурм», гинекология, специфические воспалительные забо-левания.

L.V. HinchytskaUsing “Brainstorming” Technique in Learning GynecologyAbstract. This article highlights the problem of use of interactive

didactic “brainstorming” technology in the studying of the specificinflammatory diseases of the female genitals by medical students atthe example of inflammations of genitals. There have been analisedtheoretical foundations of the application of interactive educational

technologies and substantiated the expediency and methodical effectof using “brainstorming” in teaching Gynecology to students of medicaluniversities. There has been developed a specific authorial scenario ofimplementing the brainstorming technology of studying a topic at theclinical example, a sequence with the stages of setting the problem,generation of ideas, their grouping, selection and evaluation criteria,and assessment of knowledge. During the practical analysis of theadvantages and disadvantages of technology it was concluded that thefeasibility of using “brainstorming” as an assistive interactive didactictechnology in medical students’ studying of also a wide range of othergynecological topics in order to optimize the acquisition and use oftheir diagnostic and therapeutic skills.

Keywords: interactive technology, brainstorming, gynecology,specific inflammatory diseases.


УДК: 378.147.34+159.955+614.253.4Зозуляк Н.В.Особливості формування клінічного мислення на заняттях із пропедевтики внутрішньої медициниКафедра пропедевтики внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. В.Є. Нейко)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті подані особливості формування клінічногомислення в студентів ІІІ курсу Івано-Франківського медичногоуніверситету при вивченні предмету «Пропедевтика внутрішніххвороб». Наведено основні передумови успішного формуванняклінічного мислення в студентів. Важливою передумовою дляуспішного навчання є набуття студентами на кожному заняттіпрактичних навиків. Пропедевтика внутрішніх хвороб знайомитьстудента з існуючими об’єктивними, лабораторними та інструмен-тальними методами обстеження хворого, технікою їх виконання,а також діагностичним значенням отриманих результатів. Проте,для розпізнавання захворювання цього недостатньо. Необхіднотакож вміти об’єднати отримані під час огляду дані, групувати їху зв’язку з причиною, виявляти їхній взаємозв’язок і на основівсього цього зробити висновок, який і є діагнозом. Сукупністьтакої логічної послідовності складає основу так званого клінічногомислення, для якого потрібен великий запас знань, гарна пам’ять,спостережливість, цікавість, наполегливість і, звичайно, досвід.Таким чином, дисципліна «Пропедевтика внутрішніх хвороб» єпершою сходинкою для студента медичного університету в фор-муванні клінічного мислення. Завдяки засвоєнню теоретичногоматеріалу, наочним прикладам, спілкуванню з хворими та набуттюпрактичних навичок у студента закладаються основи клінічногомислення, які вдосконалюються на наступних курсах.

Ключові слова: клінічне мислення, пропедевтика внут-рішніх хворіб, мистецтво спілкування.

Головною умовою успішного лікування є вчасне діаг-ностування захворювання. Ще в давнину лікарі говорили«Qui bene diagnoscit, bene curat» – «Хто добре діагностує,той добре лікує». Отже, для формування клінічного мис-лення в студента та виховання прекрасного спеціаліста над-звичайно важливими є вивчення методів обстеження хво-рого, а також діагностичного значення окремих клінічнихпроявів захворювання та механізмів їх виникнення.

Хоча і на сьогоднішній день існує багато різноманітнихінструментальних та лабораторних методів, основу клінічноїдіагностики становлять все-таки п’ять класичних методівбезпосереднього обстеження хворого: опитування, огляд,пальпація, перкусія та аускультація. Саме тому, приступаючидо вивчення клінічної медицини, студенти медичних вузівспочатку вивчають основи розпізнавання (діагностики)різноманітних захворювань на кафедрі пропедевтики внут-рішніх хвороб. Знання, здобуті студентами в процесі вив-

чення даного предмету, необхідні для подальшого деталь-нішого вивчення клініки внутрішніх хвороб, їх поперед-ження та лікування [3].

Студенти Івано-Франківського національного медичногоуніверситету протягом ІІІ курсу вивчають одну із фундамен-тальних наук медицини – пропедевтику внутрішніх хвороб.Абсолютно новий та незнайомий раніше матеріал потребуєзусиль студентів. Проте найважливішою на найвагомішоюйого відмінністю, порівняно з іншими дисциплінами, зякими стикалися студенти ІІІ курсу, є практична орієнтова-ність дисципліни. Адже для практичного лікаря важливимиє не тільки знання, скільки можливість їх правильного засто-сування [1, 2].

Більшість студентів та лікарів знають, що для форму-вання клінічного мислення майбутнього спеціаліста в про-цесі навчання надзвичайно важливою є наочність прикладу.Як свідчить народна мудрість – «Краще один раз побачити,ніж сто разів почути». Саме тому на заняттях практикуємозавжди оглядати показових хворих із патологією, яку вив-чаємо. Інколи у відділенні знаходяться хворі з класичнимихарактерними ознаками певної патології, що не є темоюнашого заняття, проте ми намагаємося оглядати такихпацієнтів також [5].

Слід відзначити, що значну увагу під час проведеннязанять приділяється практичним навичкам, які кожен студентобов’язково повинен виконувати самостійно, демонструючибазові знання та вміння, необхідні для практичного лікаря.Особливістю проведення практичної частини заняття є те,що тут студенту, окрім теоретичних знань та вмінь, необхіднітакож навички спілкування з пацієнтом. Багато студентівтільки починають вчитися спілкуватися з хворим, хоча саме«мистецтво спілкування» є чи не найважливішою зброєюлікаря. Адже відомо, що з правильно зібраного анамнезу вбільшій частині випадків можна сформулювати діагноз. Асправжнім лікарем вважається той, після розмови з якимхворому стає легше.

Лікар – це людина, якій хворий довіряє найцінніше – своєздоров’я. Лікар повинен вміло підбирати слова, обережнозадавати питання, бути впевненим у собі. Саме тому так важ-ливо правильно навчити студента особливостей спілкування

107


з хворим. Для цього на кожному занятті рекомендуємостудентам самостійно збирати анамнез та проводити оглядхворих. Студенти повинні «перебороти» внутрішній бар’єрсором’язливості, іноді страху перед спілкуванням зпацієнтом [4].

Помилково вважати, що пройшовши курс пропедевтикивнутрішніх хвороб, можна стати прекрасним діагностом.Даний предмет тільки знайомить студента з існуючимиоб’єктивними, лабораторними та інструментальними мето-дами обстеження хворого, технікою їх виконання, а такождіагностичною значимістю отриманих результатів. Проте,для розпізнавання захворювання цього недостатньо. Необ-хідно також вміти узагальнити отримані під час огляду дані,згрупувати їх у зв’язку з причиною, виявити їхній взаємо-зв’язок і на основі всього цього зробити висновок, який і єдіагнозом. Сукупність такої логічної послідовності складаєоснову так званого клінічного мислення, для якого потрібенвеликий запас знань, гарна пам’ять, спостережливість, ціка-вість, наполегливість і, звичайно, досвід.

Таким чином, дисципліна «Пропедевтика внутрішніххвороб» є першою сходинкою для студента медичногоуніверситету в формуванні клінічного мислення. Завдякизасвоєнню теоретичного матеріалу, наочним прикладам,спілкуванню з хворими та набуттю практичних навичок устудента закладаються основи клінічного мислення, яківдосконалюються на наступних курсах.

Література1. Ванджура Я.Л. Інтерактивна форма організації навчального

процесу студентів-медиків у рамках кредитно-модульної системи/ Я.Л. Ванджура // Архів клінічної медицини. – 2013. – Т. 20, №3.– C.112–114.

2. Медична освіта у світі та в Україні / Ю.В. Поляченко, В.Г.Передерій [та ін.] – Київ: Книга плюс, 2005. – 284 с.

3. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведеннянавчальних занять в медичних вузах (метод. посібник) / В.ЄМілерян.– Київ, 2006.–84с.

4. Психологія і педагогіка / За ред. С.Д. Максименка. Підручникдля студентів ВНЗ. – Вінниця : Нова книга, 2007. – 367с.

5. Самотовка О.Л. Контроль знань студентів у науково-педагогічному процесі / О.Л. Самотовка // Архів клінічної меди-цини. – 2012. – Т. 18, №2. – C.110–113.

Зозуляк Н.В.Особенности формирования клинического мышления на

занятиях c пропедевтики внутренней медициныРезюме. В статье представлены особенности формирования

клинического мышления у студентов III курса Ивано-Франковскогомедицинского университета при изучении предмета «Пропедев-тика внутренних болезней». Приведены основные предпосылки

успешного формирования клинического мышления у студентов.Важной предпосылкой для успешного обучения является выпол-нение студентами на каждом занятии практических навыков.Пропедевтика внутренних болезней знакомит студента с сущес-твующими объективными, лабораторными и инструментальнымиметодами обследования больного, техникой их выполнения, атакже диагностической значимостью полученных результатов.Однако, для распознавания заболевания этого недостаточно.Необходимо также уметь объединить полученные при осмотреданные, группировать их в связи с причиной, выявлять их взаимо-связь и на основе всего этого сделать вывод, который и являетсядиагнозом. Совокупность такой логической последовательностисоставляет основу так называемого клинического мышления, длякоторого нужен большой запас знаний, хорошая память, на-блюдательность, интерес, настойчивость и, конечно, опыт. Такимобразом, дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней»является первой ступенью для студента медицинского универ-ситета в формировании клинического мышления. Благодаря освое-нии теоретического материала, наглядным примерам, общении сбольными и выполнении практических навыков у студента закла-дываются основы клинического мышления, которые совершен-ствуются на следующих курсах.

Ключевые слова: клиническое мышление, пропедевтикавнутренних болезней, искусство общения.

N.V. ZozuliakFeatures of Clinical Thinking Formation during the lessons of

Propedeutics of Internal MedicineAbstract. In the article the features of the formation of clinical

thinking of third year students of Ivano-Frankivsk Medical Universityduring the study of the subject “Propaedeutics of Internal Diseases”are described. The basic prerequisite for successful formation of clinicalthinking in students is stated in the article. An important prerequisitefor the successful studying of the students is performing of practicalskills during each class. Propaedeutics of internal diseases acquaintsstudents with current objective, laboratory and instrumental examinationof the patient, the technique of their performance and the diagnosticsignificance of the results. However, recognition of the disease is notenough. It is also needed to be able to combine data received duringthe inspection, group them in connection with the cause, identify theirrelationship and make the conclusion which is the diagnosis. Thecombination of such logical consistency is the basis of so-called clinicalthinking, which requires a large amount of knowledge, good memory,observation, curiosity, persistence and of course experience. Thus, thediscipline “Propaedeutics of Internal Diseases” is the first step forstudents of medical university in clinical thinking formation. Basingon the learning of the theory, visual examples, communication withpatients and the performance of practical skills a student forms basicsof clinical thinking, which gets improved during following courses.

Keywords: Clinical Thinking, Propaedeutics of Internal Diseases,the art of communication.


УДК 371.315+371.322+378.Мельник Д.О.Використання комп’ютерного тестування при вивченні окремих розділів курсу неорганічної хіміїІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. Метою роботи було показати ефективний спосіб вив-чення теми «Комплексні сполуки» для студентів фармацевтичногофакультету з використанням комп’ютерного тестування.

Матеріали та методи. Комп’ютерна програма «тест плюс»розроблена для більшої ефективності вивчення студентами ок-ремих тем. Під час тестування у випадку неправильної відповідіпрограма дає можливість отримати підказку, за допомогою якоїстудент має шанс правильно відповісти. Логічно побудована

скорочена схема основних термінів та понять допомагає не простозгадати термін, а й побачити його у взаємозв’язку з іншимипоняттями.

Результати дослідження. Застосування на практиці комп’ю-терної програми «тест плюс» у поєднанні із підготовленою роз-робкою показало її високу ефективність.

Висновок. Застосування бази основних показників у поєднаннііз комп’ютерним тестування є перспективним методом вивчення


108

Таблиця 1. Комплексні сполуки Складні речовини, що містять комплексоутворювач, який координує навколо себе групи-ліганди

і утворює координаційну сферу. Комплексоутворювач (цен-тральний атом, центральний йон)

Елементи, які мають незайняті електронні оболонки (найчастіше d-елементи), на які вони можуть приймати ліганди.

Ліганди Частинки з надлишком електронної густини (аніони чи полярні молекули), це донори в утвореному з комплексоутворювачем донорно-акцепторному зв’язку.

Координаційне число Кількість зв’язків, які утворює центральний атом з лігандами Дентантність ліганду Число зв’язків, за допомогою яких ліганд зв’язаний з центральним атомом. Визначається числом

місць, які ліганди займають у внутрішній координаційній сфері комплексу. Монодентантні ліганди Утворюють один зв’язок із комплексоутворювачем.

Наприклад Бідентантні ліганди Утворюють два зв’язки з комплексоутворювачем. Внутрішня сфера Комплексоутворювач та ліганди, що його оточують(у квадратних дужках) Заряд комплексного йону (внутрішньої сфери)

Дорівнює алгебраїчній сумі зарядів частинок, що його утворюють

Зовнішня сфера Найчастіше катіони металів чи аніони кислотних залишків (за квадратними дужками) Геометрична будова комплексів Просторове розташування лігандів навколо центрального атома визначається типом

гібридизації. Лінійна будова – координаційне число 2, тетраедр чи квадрат – к. ч. -4, октаедр – к.ч.-6.

Катіонні комплекси Комплекси з позитивно зарядженою внутрішньою сферою Аніонні комплекси Комплекси з негативно зарядженою внутрішньою сферою Ацидокомплекси Ліганди – кислотні залишки. Аквакомплекси Ліганди – молекули Н2О Амінокомплекси Ліганди – молекули NH3 Органічні комплекси (хелати) Лігандами (комплексонами) є органічні молекули, які взаємодіють із катіонами металів з

утворенням як ковалентних так і донорно-акцепторних зв’язків. Гемоглобін Хелатний комплекс іону заліза із тетрадентантним макроциклом порфінів (гемом). П’ятий

ліганд – гістидиновий залишок поліпептидного ланцюга глобіну. Шосте координаційне місце займає молекула О2, а за її відсутності – молекула Н2О. Молекулу Н2О можуть заміщувати інші ліганди. Так дію СО як дихальної отрути пояснюють тим, що набагато міцніше зв’язується з Fe2+, ніж О2, блокуючи дію гемоглобіну.

Хлорофіл Подібний до гемоглобіну. Відрізняється тим, що містить гем із Mg2+

Вітамін В12 Подібний до гемоглобіну. Відрізняється тим, що містить гем із Со3+ Протипухлинну активність Проявляють комплексні сполуки платини Константа нестійкості Константа рівноваги дисоціації комплексних йонів, що визначається відношенням добутку

концентрацій дисоційованих іонів до концентрації вихідних сполук. Кожній стадії відповідає своя константа рівноваги, що характеризує стійкість комплексу. Чим більше знечення цієї константи, тим менш стійкий комплекс

Геометрична ізомерія Спостерігається у різнолігандних комплексах. У сполуках, що мають площинно-квадратну будову, коли два однакових ліганди можуть розміщуватись поряд (цис-ізомер) або по діагоналі (транс-ізомер)

Іонізаційна ізомерія Зумовлена різним розподілом кислотних залишків між внутрішньою та зовнішньою сферами. Оптична ізомерія Коли сполуки відносяться один до одного як предмет та його дзеркальне відображення. Ізомерія зв’язку Коли ліганди містять два донорні атоми, здатні координуватися різними способами. Біокластери Біо комплекси d-металів з білковими молекулами. У середині біокластера міститься порожнина,

до якої входить атом металу, що взаємодіє із донорними атомами гідроксильних, сульфгід-рильних, карбоксильних, аміногруп білків, амінокислот.

хімії студентами фармацевтичного факультету.Ключові слова: хімія комплексних сполук, комп’ютерна про-

грама тестування, якість освіти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Вивчення теми «комплексні сполуки» в курсі неорганічноїхімії на фармацевтичному факультеті має свої особливостіу зв’язку із подальшим застосуванням їх як у аналітичнійхімії, так і в фармації. Класичний варіант вивчення курсухімії полягає у побудові логічно складеної моделі теми, де єрозвиток найважливіших понять, перехід від одних понятьдо інших і створення цілісного уявлення про явище, йогомісце в курсі та застосування у фармацевтичній практиці.[2]

Пошук ефективних методів отримання знань не втрачаєсвоєї актуальності. Закріплення отриманих знань відбува-ється на практичних заняттях, де студент озброєний теорією,навчається певним практичним навичкам. Важливе значенняпри цьому має контроль якості знань і є обов’язковою умо-вою навчального процесу[1,3].

Мета дослідження. Поява можливості застосуваннякомп’ютерних програм дозволить більш ефективно засвою-вати знання, використовуючи програми, які у випадку не-правильної відповіді, дають можливість отримати підказку –правильну відповідь[5,6].

Якщо при вивченні теми “Комплексні сполуки” спочаткупрочитати розробку присвячену даній темі, а потім протес-туватись за допомогою комп’ютерної програми «тестплюс»[4], то буде мало неправильних відповідей. При наяв-ності неправильної відповіді комп’ютер повертає до корот-кого викладу теми і таким чином дозволяє відразу отриматиправильну відповідь.

Матеріал і методи дослідженняАналіз найбільш поширених питань, які пропонуються при

здачі «кроку» показав, що необхідно мати табличку основнихпонять, що дозволять швидко повторити поняття і давати відповідіна поставлені питання. При цьому створення такого скороченоговикладу теми не буде у вигляді хаотичного нагромадження тер-мінів, а буде створювати картину зв’язаних між собою понять та

109


термінів, які є основою запам’ятовування теми. Якщо при цьомуврахувати найбільш поширені питання даної теми при здачі крокуто такий метод буде ефективний для отримання як цілісногоуявлення про найважливіші комплексні сполуки, так і підготовкидо занять (табл. 1) (рис. 1).

Результати дослідження та їх обговоренняАналіз перевірки відповідей студентів першого курсу

фармацевтичного факультету показав, що традиційно від-повіді на тестові завдання по темі “Комплексні сполуки”складають лише 35% правильних. Використання при підго-товці комп’ютерної програми тест-плюс із підказкою, ство-реною у вигляді таблиці із найважливішими термінами з їхпоясненням, які логічно пов’язані із даною темою, показавзначне покращення успіхів при вивченні теми.

ВисновкиПошук ефективних методів вивчення найважливіших

тем в хімії іде у двох напрямках – наявність логічних схемнайважливіших понять і термінів, які дозволяють згадатививчений матеріал і перевірити отримані знання методомтестування.

Перспективи подальших дослідженьЗастосування програми «тест плюс» може бути успішним

не тількм при вивченні студентами неорганічної хімії, а йінших предметів. Також дана програма може застосову-ватись для тестування та навчання іноземних студентів.

Література1. Гловин Н. М., Арестенко В. В. До методики використання

комп’ютерних навчаючих програм на заняттях з хімії у вищомунавчальному закладі. Вісник Національної академії Державноїприкордонної служби України 2011. – № 2 – 10 с.

2. Міщенко Т. Г. Комп’ютерні технології тестування і контролюнавчання студентів економічних ВНЗ / Т. Г. Міщенко // Фінансовийпростір. – 2012. – № 3 (7). – C.79–83.

3. Моисеев В. Б. Статистический подход к принятию решенийпо результатам тестирования для тестов открытой формы[Електронний ресурс] / В. Б. Моисеев. — Режим доступу : http://

www.mesi.ru/joe/N1_01/mo.html4. Попадюк О Я., Мельник Д.О. Навчально-педагогічна

комп’ютерна програма «тест плюс» Свідоцтво про реєстраціюавторського права №50393 (23.07.2013)

5. Титаренко Н. Використання комп’ютерних навчальних програмз хімії // Біологія та хімія в школі. – 2004. – №1. – С. 9–12.

6. Фетісов В.С. Комп’ютерні технології в тестуванні: навч.-метод.посіб. – Ніжин: Видавець ПП Лисенко М.М., – 2011. – 140 с.

Мельник Д.О.Использование компьютерного тестирования при изу-

чении отдельных разделов в курсе неорганической химииИвано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. Целью работы было показать эффективный способ

изучения темы комплексные соединения для студентов фармацев-тического факультета с использованием компьютерного тести-рования.

Материалы и методы. Компьютерная программа «тест плюс»разработанная для большей эффективности изучения студентамиотдельных тем. При тестировании в случае неправильного ответа,программа дает возможность получить подсказку с помощьюкоторой дать правильный ответ. Созданная логически построеннаясокращенная схема основных терминов и понятий, которая даетвозможность не просто вспомнить термин, а и увидеть его вовзаимосвязи с другими понятиями.

Результаты исследования. Применение на практике компью-терной программы «тест плюс» в объединении с подготовленнойразработкой показало ее высокую эффективность

Вывод. Применение базы основных показателей в сочетаниис компьютерным тестирование являются перспективным методомизучения химии студентами фармацевтического факультета.

Ключевые слова: химия комплексных соединений, компью-терная программа тестирования, качество образования.

D.O. MelnykUsing Computer Testing in Studying Some Chapters in the

Course of Inorganic ChemistryIvano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. The objective of the study was to show an effective way

to study complex compound topics for students of pharmaceuticalfaculty with the use of computer testing.

Materials and methods. Computer program “Test Plus” preparedfor greater efficiency of studying a topic by students. When the testingif a student gives incorrect answer, the program makes it possible toget a prompting with the help of which a student can give the correctanswer. There was created a logically constructed a shortened schemeof key terms and concepts which gives an opportunity not only toremember a term, but to see it in interconnection with other concepts.

Results. The use of the computer programs “Test Plus” in practicewith prepared logical design scheme showed high efficiency.

Conclusions. The use of fixed base indices, combined withcomputer testing is a promising method for studying chemistry bystudents of the pharmaceutical faculty.

Keywords: complex compounds chemistry, testing computerprograms, quality of education.


[Ag(NH3)2]NO3

комплексоутворювач ліганди координаційне число комплексний йон (внутрішня сфера)

зовнішня сфера

Рис. 1.


110

УДК 378.147+371.322Скробач Н.В., Гавриш І.Т., Дельва Ю.В.Самостійна робота студентів вищих навчальних закладів як важливий елемент сучасної підготовкифахівцівКафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Є.М. Нейка (зав. каф. – проф. Яцишин Р.І.)ДВНЗ « Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Самостійна робота – це впорядкована система діяль-ності, яка витікає з двох основних функцій процесу пізнання –розумової та комунікативної, що породжують істинне знання. От-же, розуміння соціального значення самостійної роботи студентівнеобхідно розглядати як один з основних елементів сучасної під-готовки фахівців.

Вища школа поступово, але неухильно переходить від передачіінформації до керівництва навчально-пізнавальною діяльністю,формування у студентів навичок самостійної роботи.

Мета самостійної роботи студентів двоєдина: формуваннясамостійності як риси особистості засвоєння знань, умінь танавичок.

На нашу думку, основним підходом до організації СРС є осо-бистісно орієнтований, який враховує індивідуальні особливостістудентів, і спрямований на оптимальний інтелектуальнийрозвиток кожного студента засобами структурування змістунавчального матеріалу, добору відповідних до типологічнихособливостей студентів форм і методів СР.

Ключові слова: самостійна робота студентів, модуль,функції самочтійної роботи, уміння, навички.

Життям доведено, що тільки ті знання, які студент здобувсамостійно, завдяки власному досвіду, думці і дії будутьнасправді міцні. За даними ЮНЕСКО у процесі викладаннянавчального матеріалу засвоюється 15 відсотків інформації,що сприймається на слух, 65 відсотків інформації, що сприй-мається на слух і зір. Якщо навчальний матеріал опрацьо-вується власноручно, самостійно виконується завдання відйого постановки до аналізу отриманих результатів, то за-своюється не менше 90 відсотків інформації. Саме тому ви-ща школа поступово, але неухильно переходить від передачіінформації до керівництва навчально-пізнавальною діяль-ністю, формування у студентів навичок самостійної роботи[3].

Самостійна робота студентів є основним засобом оволо-діння навчальним матеріалом у час, вільний від обов’язковихзанять. Навчальний час, відведений для самостійної роботистудентів, регламентується робочим навчальним планом іповинен становити не менше 1/3 та не більше 2/3 загальногообсягу навчального часу студентів, відведеного для вивченняконкретних дисциплін.

Поняття «самостійна робота» використовується різнимиавторами у різних значеннях, залежно від того, який зміствкладається у поняття «самостійний»:

- студент виконує роботу сам, без посередньої участівикладача;

- студент самостійно мислить, досить глибоко орієн-тується у навчальному матеріалі;

- студент виконує самостійну роботу під контролемвикладача.

Пропонуємо розглядати самостійну роботу студентів якскладне педагогічне явище, особливу форму навчальноїдіяльності, спрямовану на формування самостійності сту-дентів і засвоєння ними сукупності знань, умінь, навичок,що здійснюється за умови запровадження відповідноїсистеми організації всіх видів навчальних занять.

Основні функції самостійної роботи студентів: пізна-вальна, самоосвітня, прогностична, коригуюча, виховна.

Пізнавальна функція визначається засвоєнням студентомсистематизованих знань з дисципліни.

Самоосвітня функція – формування вмінь і навичок,самостійного їх оновлення і творчого застосування.

Прогностична функція є вмінням студента вчасно перед-

бачити й оцінювати як можливий результат, так і саме вико-нання завдання.

Коригуюча функція визначається умінням вчасно кори-гувати свою діяльність.

Виховна функція – формування самостійності як рисихарактеру.

Зміна концептуальної основи й розширення функціїсамостійної роботи студентів викликає зміну взаємовідно-син між викладачем і студентом як рівноправними об’єктаминавчальної діяльності, тобто коригує всі психолого-педаго-гічні засоби забезпечення самостійної роботи студентів. Усеце вимагає шукати такі форми самостійної навчальноїроботи у вищих навчальних закладах, коли допомога та кон-троль з боку викладача не пригнічуватимуть самостійністьта ініціативу студента, а привчатимуть його самостійновирішувати питання організації, планування, контролю засвоєю навчальною діяльністю, враховуючи самостійністьяк особисту рису характеру.

Процес організації самостійної роботи студентів СРСпропонуємо розглядати, виходячи з таких уявлень:

- самостійна робота (СР) – це цілісна система діяльності,яка включає пошук джерел знань, засоби здійснення та ре-зультати пізнавальної діяльності, вибір кола проблем, пошукі роботу з джерелом інформації;

- СР є предметною, отже, володіє відносною незалеж-ністю та стійкістю у разі виявлення позитивної мотиваціїнавчальної діяльності студентів. Її визначеність здаєтьсяструктурними, функціональними, якісними та кількіснимихарактеристиками;

- СР функціонує в єдності з іншими видами організа-ційно-педагогічних і дидактичних заходів навчання;

- процес засвоєння умінь навичок СРС перебігає на під-ставі нових закономірностей, що виявляються як в об’єк-тивній, так і в суб’єктивній залежностях. Причому міра роз-витку механізмів СР, її якісних характеристик визначає туабо іншу здатність вчитися, засвоювати науки;

- оволодіння уміннями та навичками СР забезпечуєрозвиток творчого потенціалу, становлення вищої емоційноїсфери особистості – почуття обов’язку, честі, достоїнства,відповідальності тощо.

Організація СРС означає створення умов для розвиткувмінь планувати, організовувати, реалізовувати та вноситикорективи у свою діяльність.

В організації СРС особливо важливо правильно виз-начити обсяг і структуру змісту навчального матеріалу, якийвиноситься на самостійне опрацювання, розробка методич-ного забезпечення СРС з кожної дисципліни дає можливістьвирішити багато організаційно-методичних проблем [4].

Важливе місце в організації СРС відіграє використаннярізних форм контролю, ефективної системи оцінюваннязнань, здобутих самостійно [5]. Відомо, що з погляду кібер-нетики, чим частіше здійснюється контроль за засвоєннямзнань, тим більша ефективність управління ним. Системазворотного зв’язку посилюється постійною рефлексією.Рефлексія передбачає систематичне та своєчасне інформу-вання викладача студентом про стан сприймання, розумінняі засвоєння знань. систематична рефлексія стимулює СРСдо самопізнання та самоаналізу.

Для стимулювання та самоорганізації систематичноїнавчальної праці студентів, посилення мотиваційного ком-поненту та перетворення контролю у дійову складову управ-

111


лінського процесу доцільно впроваджувати модульно-рей-тингову систему знань – організаційно-методичну формунавчання, яка передбачає вивчення матеріалу за принципоммодульності з наступним рейтинговим підсумовуваннямопорних оцінок [1].

Модуль - це довготривале заняття, у якому відповіднодо кібернетичних вимог визначаються стратегічні цілі тазавдання, які доводяться до суб’єктів навчання та сприйма-ються ними як свої. Відтак складається програма реалізаціїзапланованих цілей, продумуються мотиваційні внутрішніспонукання, організація виконання програми та контрольза результатами навчання, зокрема, за СРС. Опорна оцінкамодуля – результат оцінювання з певного виду теоретичнихчи практичних знань даного модуля, обов’язковою складо-вою оцінювання знань модуля повинно бути, на нашу думку,оцінювання СРС [2].

Таким чином, СР – це впорядкована система діяльності,яка витікає з двох основних функцій процесу пізнання – розу-мової та комунікативної, що породжують істинне знання.Отже, розуміння соціальної значущості СРС необхідно роз-глядати як один з основних елементів сучасної підготовкифахівців.

Література1. Викладання медичних клінічних дисциплін за кредитно-

модульною системою – погляд студентів та власний досвід / Т.Халазюк, В. Безуцький, К. Єгоров [та ін.] // Вища школа – 2009. –С. 81-87

2. Ждан В.М. Місце та роль самостійної роботи студента вкредитно-модульній системі організації навчального процесу /В.М. Ждан, В.М. Бобирьов, С.М. Ніколаєнко // Освіта України. –2005. – № 24. - С. 4-8

3. Зубаренко О.В. Організація самостійної роботи студентівза умов модернізації медичної освіти / О.В. Зубаренко, Т.В. Соєва,О.О. Портнова // «Інтеграція української медичної освіти вєвропейський та американський медичний простір» мат.навчально-наукової конференції. – Тернопіль. – С. 173-174

4. Оптимізація навчального процесу у підготовці лікарів-інтернів-стоматологів. (Повідомлення 1,2,3,6) / С.В. Косенко, М.М.Рожко, З.Т. Костишин [та ін.] // Галицький лікарський вісник. –2011. - Т.18,число 2, - С. 151-153

5. Результати впровадження нових технологій навчання закредитно-модульною системою у Вінницькому національноммедичному університеті /В.М. Мороз, Т.Л. Полеся, Ю.Й.Гумінського [і ін.] // Медична освіта. – 2011. – №2. - С. 83-85

Скробач Н.В., Гавриш И.Т., Дельва Ю.В.Самостоятельная работа студентов высших учебных заве-

дений как важный элемент современной подготовки специа-листов

Резюме. Самостоятельная работа - это упорядоченная системадеятельности, вытекающей из двух основных функций процессапознания - умственной и коммуникативной, порождающих истинноезнание. Итак, понимание социальной значимости самостоятельнойработы студентов необходимо рассматривать как один из основныхэлементов современной подготовки специалистов.

Высшая школа постепенно, но неуклонно переходит от передачиинформации до руководства учебно-познавательной деятельностью,формирование у студентов навыков самостоятельной работы.

Цель самостоятельной работы студентов двуединая: форми-рование самостоятельности как черты личности и усвоения знаний,умений, навыков.

По нашему мнению, основным подходом к организации СРСявляется личностно ориентированный, который учитывает индиви-дуальные особенности студентов и направлен на оптимальныйинтеллектуальное развитие каждого студента средствами структури-рования содержания учебного материала, отбора соответствующихтипологических особенностей студентов форм и методов НС.

Ключевые слова: самостоятельная работа студентов,модуль, функции самостоятельной работы, умение, навыки.

N.V. Skrobach, I.T. Havrysh, Yu.V. DelvaSelf-study Work of Students in Higher Education as an

Important Element of Modern Specialists TrainingAbstract. Self-study work is a streamlined learning system which

stems from two key features of the cognition process - mental andcommunicative that generate true knowledge. Thus, understandingsocial significance of the students self-study work should be consideredas one of the main elements of modern training.

Нigh school is gradually but steadily moving from transmittinginformation to the management of scientific and cognitive activity, theformation of the students self-study work skills.

The purpose of self-study work is dual: forming of independencyas a personality trait and mastering techniques and skills.

In our opinion, the main approach to the organization of the self-study is the learner-oriented one, which takes into account individualcharacteristics of students and is aimed at optimal intellectualdevelopment of each student by means of structuring the content ofeducational material, choice of relevant typological forms and methodsof students’ self-study.

Keywords: self-study of students, module, functions of self-study,skills.


УДК: 378.147+615.32+615.014Сологуб В.А.Педагогічні прийоми при викладанні дисципліни «Лікарські рослини і фітотерапія» на кафедріфармаціїІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті викладено алгоритм процесу навчання, якийохоплює двосторонній процес: заохочення студента до навчаннята використання педагогом індивідуального підходу до кожногостудента. Виявлено, що одним із основних аспектів викладанняна кафедрі фармації – це цілеспрямований й систематичний впливвикладача на студента з метою досягнення навчальної мети, щовключає засвоєння студентами знань, оволодіння уміннями йнавичками.

Ключові слова: якість викладання, навчальний процес,кафедра фармації.

Найбільш важливою складовою ланкою фармації є забез-печення якості підготовки фахівців відповідно до між-народних вимог. Незважаючи на високий рівень розвиткусучасної хімії у випуску різноманітних високоефективнихсинтетичних лікарських засобів, сучасна медицина доволічасто використовує засоби рослинного походження. Заці-кавленість фахівців фармацевтичного профілю в отриманніінформації з питань фітотерапії обумовлює необхідністьпідготовки спеціалістів в цій галузі [1, 2].


112

Тому на сьогодні особливо актуальною є підготовка уфармацевтичних навчальних закладах фахівців з лікарськихрослин і фітотерапії. Спеціалізація за вказаним напрямкомдає можливість узагальнити набуті в процесі навчання знан-ня з фармакогнозії, технології лікарських форм, фармакологіїта фармакотерапії і глибше опанувати відомості про можли-вість використання лікарських рослин і фітозасобів в терапії,курортології, косметології та ароматотерапії.

Метою вивчення предмету “Лікарські рослини і фіто-терапія” є формування у студентів цілісного уявлення проможливості, форми і методи фітотерапії, розуміння її місцяі ролі в комплексному лікуванні, реабілітації та профілактиці.

Кінцева мета вивчення дисципліни:- визначити ключові поняття фітотерапії як навчальної

дисципліни;- трактувати взаємозв’язок між вмістом біологічно ак-

тивних речовин лікарських рослин і їх фармакологічноюдією;

- оволодіти методикою виготовлення основних лікарсь-ких форм з рослинної сировини і використання фітозасобів;

- вибирати фітозасоби загальної дії та залежно від наяв-них функціональних розладів у хворих різного профілю [3].

Завдання практичного курсу полягають у формуванніумінь та навичок, які необхідні для діяльності провізора вгалузі лікарських рослин та фітотерапії відповідно здосягненнями фундаментальних фізико-хімічних та медико-біологічних наук, для чого студент повинен:

- володіти основами відповідних загальнотеоретичнихдисциплін в обсязі, необхідному для рішення професійнихзавдань;

- орієнтуватись у сучасному асортименті та класифікаціїлікарських рослин і фітопрепаратів;

- володіти методами аналізу лікарських рослин та фіто-препаратів, фармакологічною та токсикологічною дієюлікарських рослин;

- знати сучасний стан та пріоритетні напрямки розвиткуметодів контролю якості лікарських рослин;

- володіти методами хімічного та фізико-хімічного ана-лізу лікарських рослин;

- володіти методами фітохімічного та хіміко-токсиколо-гічного дослідження;

- вміти оформляти поточну та звітну документацію зарезультатами аналізу.

Для вивчення дисципліни необхідно володіти матеріаломз наступних дисциплін: загальна і неорганічна хімія,органічна хімія, фармакогнозія, фармацевтична хімія,фармакологія. З метою активізації та інтенсифікації навчанняпередбачається: комп’ютеризація навчального процесу;тестовий контроль знань студентів; удосконалення форм іметодів самостійної роботи студентів [4].

Методика навчального предмету “Лікарські рослини іфітотерапія” включає частково дидактику, індуктивнийметод та теорію опрацювання навчального процесу.

Дидактика – галузь педагогіки, що вивчає теорію освітиі навчання: теоретична і нормативно-прикладна наука, якарозкриває сутність і рушійні сили навчання (суперечностінавчального процесу) у взаємозв’язку його освітніх, вихов-них і розвивальних функцій.

Індуктивний метод – пояснення навчального матеріалуна основі індукції – переходу від одиничного знання проокремі предмети до загального висновку, враховуючи рядпредметів, узагальнення яких представляє предмет фіто-терапії.

Навчання – цілеспрямований процес передачі і засвоєннязнань, умінь, навичок і способів пізнавальної діяльності лю-дини. Навчальний процес виконує центральну функцію врозумовому розвитку і підготовці студентів до праці. Змістнавчання зумовлюється рівнем розвитку наук і соціальногодосвіду людства, методи і форми за віковими та індивіду-альними відмінностями студентів і викладачів передати

своїм вихованцям максимум знань і вмінь з мінімальнимизатратами і в короткі терміни.

У структурі навчального процесу виділяють такі йогоелементи (ланки):

- постановка проблеми і усвідомлення пізнавальнихзавдань;

- сприймання предмету, формування понять, спостереж-ливості, уяви й мислення студентів;

- закріплення систематизація знань, формування вмінь інавичок;

- застосування знань, умінь і навичок;- аналіз досягнень студентів, перевірка та оцінка їхніх

знань, досягнутого рівня розумового розвитку.Процес навчання проводиться за такими етапами:- мотивація, усвідомлення мети і завдань (самостійної

роботи);- сприймання нового матеріалу з різних джерел;- осмислення, логічна обробка інформації;- узагальнення й систематизація; закріплення знань,

умінь і навичок;- застосування їх у різних умовах;- самоконтроль і корекція одержаних результатів [5].Обов’язковою нормою професійної поведінки викладача

є дотримання педагогічної етики, прагнення формуватилюдські стосунки зі студентами і між самими студентами.В основі моральної норми професійної поведінки викладачамає бути повага до особистості студента і, водночас, макси-мальна вимогливість до нього. Професіоналізм спілкуванняпередбачає його позитивну позицію стосовно студента. Відо-мо, що підвищення ефективності якості праці у всіх сферахвиробництва залежить від мікроклімату в колективах, віднастрою кожної людини. У сфері спілкування “викладача зістудентами” важливу роль відіграє психологічно активнийстан або педагогічний оптимізм [6].

У педагогічній діяльності для підвищення ефективностінавчального процесу доцільно застосовувати такі стиліспілкування:

1. спілкування на основі високих професійних настановпедагога, його ставлення до педагогічної діяльності в цілому.Про таких говорять: “За ним діти (студенти) буквально поп’ятах ходять”. У вищій школі інтерес у спілкуванні стиму-люється ще й загальними професійними інтересами, особ-ливо на профільних кафедрах;

2. спілкування на основі дружнього ставлення, що перед-бачає захопленість спільною справою. Педагог виконує рольнаставника, старшого товариша, учасника спільної навчаль-ної діяльності (але при цьому слід уникати панібратства).Особливо це стосується молодих педагогів, якщо вони небажають потрапити в конфліктну ситуацію;

3. спілкування-дистанція. Це найбільш поширений типпедагогічного спілкування, за якого постійно спостеріга-ється дистанція у всіх сферах: навчанні – з посиланням наавторитет і професіоналізм; вихованні – на життєвий досвіді вік. Такий стиль формує відносини “викладач – студенти”.Але це не означає, що студенти мають сприймати педагогаяк ровесника;

4. спілкування-загравання. Воно властиве молодим ви-кладачам, які надмірно прагнуть популярності. Таке спілку-вання забезпечує лише фальшивий, дешевий авторитет [7].

Як правило, у педагогічній практиці спостерігаєтьсяпоєднання стилів у певній пропорції при домінуванні одногоз них.

Якість знань в свою чергу характеризується результатамизасвоєння знань, що включає різні ознаки: повноту, глибину,усвідомленість, систематичність, гнучкість, конкретність,узагальненість, які виявляються через багатоаспектний ана-ліз результатів засвоєння і застосування знань. Актуальнимє часові рамки, темп навчання (прискорений чи сповіль-нений), тематику заняття, заохочення студентів до активноїдискусії, виявлення поваги та створення позитивної атмос-

113


фери в аудиторії.Основний акцент результату навчання студентів значною

мірою буде залежати від педагогічної майстерності викла-дача. Ефективність викладання спеціалізації «Лікарські рос-лини і фітотерапії» полягає у специфічній діяльності, в про-цесі якої педагог за допомогою певних способів діяльностіопосередковано впливає на формування особистості сту-дента, удосконалюючи і розвиваючи при цьому власніспособи впливу. Враховуючи обсяг і структуру матеріалу,викладач змушений володіти різноманітними методами,елементами і технологіями навчання.

Література1. Системная фитотерапия : Учебное пособие для студентов

вузов / под. ред. В.С. Кисличенко, А. В. Зайчанко, И.А. Журавель.– Х.: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2008. – 256 с.

2. Тягур Ф.С. Педагогіка: основні поняття, схеми-рекомендації/ Ф.С. Тягур. – Івано-Франківськ: Плай, 2001. – 201 с.

3. Грицик А.Р., Романько Х.Р. Природа лікує… Досвід і перс-пективи використання горобини звичайної в медицині та фармації.ISBN 978-966-397-194-3. – Львів : ДП МВС «Львів-Інформ-Ресурси», 2013. – 81 с.

4. Лікарські рослини і фітотерапія (фітотерапевтична рецеп-тура): навч. посіб. / Л.В. Бензель, Р.С. Дармограй, Н.В. Олійник,І.Л. Бензель. – К.: ВСВ “Медицина”, 2010. – 400 с.

5. Луценко В.В. Організація самостійної роботи студентів вумовах особистісно-орієнтованого навчання / В.В. Луценко. – Х.:Вид-во ХДПУ, 2002. – 186 с.

6. Краевский В.В. Методология педагогики: новый этап: Учеб.пособие для студентов высш. учеб. заведений / В.В. Краевский,Е.В. Бережнова. – М.: Академия, 2009. – 400 с.

7. Педагогічна практика студентів у загальноосвітніх навчальнихзакладах (освітньо-кваліфікаційні рівні “бакалавр”, “спеціаліст”) / М.І.

Соловей, Є.С. Спіцин, В.В. Кудіна. – К.: Ленвіт, 2010. – 133 с.

Сологуб В.А.Педагогические приемы при преподавании дисциплины

«Лекарственные растения и фитотерапия» на кафедре фармацииИвано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В статье изложен алгоритм процесса обучения, кото-

рый охватывает двусторонний процесс: поощрительная деятель-ность студента к обучению и деятельность педагога в преподава-нии информации учитывая индивидуальный подход к каждомустуденту. Выявлено, что одним из основных аспектов преподава-ния на кафедре фармации - это участие в организации целенаправ-ленного и систематического воздействия преподавателя на сту-дента с целью достижения учебной цели, которая включает в себяусвоение студентами знаний, овладения умениями и навыками.

Ключевые слова: качество преподавания, учебный процесс,кафедра фармации.

V.A. SolohubPedagogical Methods for Teaching the Discipline “Medicinal

Plants and Phytotherapy” at the Department of PharmacySHEE Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. In the article the algorithm of the study that encompasses

a two-way process: the promotional activity of student to study and theactivity of the lecturer in teaching information taking into account anindividual approach to every student is given. It is revealed that one ofthe main aspects of teaching at the Chair of Pharmacy is participationin the organization of purposeful and systematic teacher’s influenceon the student to achieve the educational objective, including learningknowledge and mastering skills by the students.

Keywords: quality of teaching, educational process, theDepartment of Pharmacy.


УДК 378.147.88+615.015Федоровська М.І., Барна О.М.1, Бондарчук О.П.Організація самостійної роботи студентів при вивчені дисципліни «Промислова технологіялікарських засобів»ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського»1

[email protected]

Резюме. Сучасний розвиток суспільства вимагає від фахівцівоперативно адаптуватись до нових умов праці, діяти творчо тасамостійно. Тому мета роботи: розкрити важливість та датихарактеристику формам самостійної роботи студентів при вивченіпредмету «Промислова технологія лікарських засобів» (ПТЛЗ). Устатті представлено складові та особливості організаціїсамостійної роботи студентів фармацевтичного факультету вумовах кредитно-модульної системи навчання на прикладівивчення ПТЛЗ. Охарактеризовано специфіку оцінюваннясамостійної роботи студентів на практичних заняттях, підсумковихмодульних контролях, при виконанні курсових проектів таіндивідуальної навчальної чи наукової роботи. Для ефективностівпровадження самостійної роботи та підвищення якості навчанняПТЛЗ використана модель Стрельцової Н., яка складається з на-ступних компонентів: цільового, стимулюючо-мотиваційного,змістовного, операційно-діяльнісного, контрольно-регуляторного,оцінювально-результативного. Таким чином, доведено, що комп-лексне впровадження самостійної та науково-дослідної роботисприяє глибшому засвоєнню матеріалу та здатності реалізуватитворчі здібності. Кредитно-модульна система навчання передбачає,

що відповідальність за самостійну роботу несуть не тільки сту-денти, але й викладачі, які оцінюють всі види індивідуальної нав-чальної чи наукової роботи.

Ключові слова: самостійна робота, кредитно-модульнасистема навчання, промислова технологія лікарських засобів.

Інтеграція України в європейський освітній простір зумо-вила необхідність відповідності вищої освіти до Болонськоїдекларації, яка здійснює навчання та оцінку знань студентівза кредитно-модульною системою. Нова освітня системапередбачає оптимізацію навчального процесу, приведенняу гармонійне співвідношення навчання та контролю якостізнань, створення умов для самостійного здобуття студентамипрофесійних знань та осягнення практичних навичок [4, 6].

Швидкий науково-технічний прогрес вимагає від май-бутніх фахівців оволодіти вмінням протягом короткого тер-міну і постійно вдосконалювати професійну компетентність.Тому для підготовки кваліфікованого спеціаліста, здатного


114

до особистої самоорганізації у професійній діяльності,посилюється роль самостійної роботи (СР) студентів прививчені базових дисциплін [1, 2].

Мета роботи. Характеристика підвидів СР студентів прививченні предмету «Промислова технологія лікарськихзасобів» та розкриття ролі СР у формуванні професійнихякостей спеціалістів фармації.

Відповідно до принципів організації навчального про-цесу в умовах кредитно-модульної системи, СР є основнимзасобом засвоєння матеріалу протягом обов’язкових занятьта в позаурочний час. Як засвідчують спостереження, у тихвипадках, коли СР та науково-дослідна робота використо-вуються неповною мірою, студенти недостатньо реалізуютьсвої творчі здібності та схильні до оволодіння навчальнимматеріалом на початковому рівні [1, 4].

Проблеми впровадження СР полягають у присутностістереотипів старої системи, де відповідальність за самос-тійне навчання несуть самі студенти. Кредитно-модульнасистема навчання передбачає виконання завдань СР, що євизначені викладачем. Опрацювання цих завдань, процедураїх виконання і критерії оцінювання є об’єктом детальногорозгляду як студентів, так і викладачів [4].

У навчальній програмі фармацевтичної освіти значнийвідсоток займає комплекс дисциплін з технології ліків, середяких базовим предметом, включеним до ліцензійного інте-грованого іспиту «Крок-2» та інтегрованого практично-орієнтованого державного іспиту, є «Промислова технологіялікарських засобів» (ПТЛЗ). Основними завданнями пред-мету є здобуття умінь і навичок з виробництва готових лі-карських засобів (ГЛЗ), фармако-технологічного контролюякості та забезпечення умов їх зберігання [3].

Види СР, що передбачені при вивченні ПТЛЗ на кафедріорганізації та економіки фармації і технології ліків ІФНМУ,можна розділити на такі складові:

- СР студентів на аудиторних заняттях;- самостійна позааудиторна робота (обов’язкові самос-

тійні позааудиторні заняття студентів відповідно із типовимнавчальним планом);

- індивідуальна СР студента: виконання завдань рефера-тивного характеру, підготовка схем і таблиць;

- індивідуальне виконання курсових проектів;- науково-практична діяльність: відвідування наукового

гуртка, підготовка виступів на студентських наукових кон-ференціях.

СР студентів на аудиторних заняттях з ПТЛЗ передбачаєскладання робочого пропису та технологічної схеми вироб-ництва, виконання базових технологічних операцій з виго-товлення екстракційних та асептичних ліків, ЛП з твердим,рідким чи пружно-пластичним дисперсним середовищем;здійснення фармако-технологічного контрою якості ГЛЗ;оформлення протоколу, в якому відображена виконанаробота. Цей вид СР оцінюється балами, які становлять 1/3-1/2 від максимальної кількості балів за практичне заняття.

Самостійна позааудиторна робота студентів виконуєтьсяза темами робочої програми ІФНМУ, що є узгоджені з ти-повою програмою, розробленою опорною кафедрою за-водської технології ліків національного фармацевтичногоуніверситету (2012 рік) [3]. Більшість тем є специфічні і невключені в перелік тем практичних занять, а саме: «Вироб-ництво каплет, пелет», «Лікарські засоби для дітей»,«Геріатричні препарати», «Лікарські препарати з тваринноїсировини. Ферментні препарати» тощо. Виконання цьоговиду СР передбачає письмове опрацювання типових зав-дань, розв’язування практичних задач, опис технологічнихсхем виробництва та обладнання тощо. Оцінюється самос-тійна позааудиторна робота під час практичних занять.

Для ефективності впровадження та підвищення якостінавчання з ПТЛЗ доцільно активно використовувати модельСР, розроблену Стрельцовою Н., яка складається з наступнихкомпонентів: цільового, стимулюючо-мотиваційного, зміс-товного, операційно-діяльнісного, контрольно-регулятор-ного, оцінювально-результативного [5]. Ми застосувалипринципи цієї моделі при вивченні студентами фармацевтич-ного факультету предмету ПТЛЗ (табл. 1).

Індивідуальна СР студента не є обов’язковим видом нав-чальної діяльності і полягає у виконанні завдань рефератив-ного характеру, а також включає підготовку схем і таблиць.Реферат залишається важливим та ефективним індивіду-альним видом роботи у контексті опрацювання різноманіт-них джерел за визначеною темою в певному напрямку під-

Таблиця 1. Модель СР студентів фармацевтичного факультету при вивчені дисципліни ПТЛЗ (на прикладі теми «Виробництво пелет і каплет»)

Компонент СР Зміст компоненту Характеристика на прикладі вивчення ПТЛЗ Цільовий Загальні цілі вивчення пред-

мету, конкретні цілі вивчення теми; відповідність цілей навчання професійним цілям.

Знати: визначення, характеристику, особливості виробництва і контролю якості ЛФ - пелети, каплети. Вміти: складати робочий пропис, підбирати допоміжні речовини, складати технологічну й апаратурну схеми виробництва, проводити контроль якості, упакування і маркування ЛФ пелет і каплет.

Стимулюючо-мотиваційний

Формування інтересу та пози-тивного ставлення до вивчення теми, створення ситуацій успіху.

Здійснення фармацевтичної опіки хворих при відпуску специфічних ліків з аптеки – підбір раціональної ЛФ з урахуванням складу допоміжних речовин, особливостей застосування і зберігання.

Змістовий Сукупність навчальних питань, алгоритми дій, інструкцій відповідно до типової навчальної програми.

Основні питання теми: 1. Охарактеризувати лікарські форми – каплети, пелети. 2. Перелічити переваги лікарських препаратів у формі пелет і каплет. 3. Охарактеризувати способи одержання і методи контролю якості пелет і каплет та обладнання для їх виробництва. 4. Представити технологічну схему виробництва пелет і каплет.

Операційно-діяльнісний

Аудиторна, позааудиторна, індивідуальна, групова робота.

Самостійну позааудиторну роботу студенти виконують письмово у робочому зошиті та усно вивчають основні питання теми.

Контрольно-регуляторний

Тестування, опитування, протокол СР, підсумковий модульний контроль (ПМК).

Написання протоколу СР відповідно з методичною вказівкою, усне опитуванням під час практичного заняття за темою «Виробництво медичних капсул. Обладнання. Контроль якості». На ПМК: тестові питання з бази даних Крок-2 (Приклад: Лікарські препарати у формі капсул, оболонка яких утворена з рисового борошна, мають назву: А. облатки; Б. каплети; В. пелети; Г. спансули; Д. медули).

Оцінювально-результативний

Оцінка досягнутих результатів у процесі навчання, корекція й проектування нових завдань для СР.

За результатами виконання та вивчення теми СР удосконалюються методичні вказівки, розробляються тестові завдання для вхідного і вихідного рівня знань, ситуаційні задачі тощо.

115


готовки. Цей вид СР оцінюється додатковими балами, якісумують до загальної оцінки за практичні заняттявідповідного модулю.

У новій програмі вивчення ПТЛЗ обов’язковим видомСР є виконання курсової роботи, що має на меті закріпленнята поглиблення знань, які студенти одержали під час лекцій,практичних та позааудиторних занять. Виконання курсовоїробота надає студентам навички пошуку, аналізу та систе-матизації наукової інформації з різних галузей (пов’язанихз технологією промислового виготовлення лікарських форм)при розв’язанні однієї проблеми; дає можливість застосуватиотримані знання на практиці, генеруючи при цьому нові ідеї.

При виконанні курсової роботи з обраної теми студентповинен самостійно вирішити наступні завдання:

- визначити основні напрямки сучасних наукових до-сліджень;

- знайти та зареферувати літературні джерела, зробитикартотеку;

- провести аналіз фундаментальної наукової літературита узагальнити дані щодо відповідності технології та умоввиготовлення ЛФ сучасним стандартам якості, зробити вис-новки і обґрунтовані рекомендації щодо удосконалення про-мислової технології ЛЗ;

- оформити курсову роботу згідно з чинними вимогами.Захист курсової роботи – це форма перевірки самостій-

ності виконання роботи, одержаних знань та вмінь пошукунаукової літератури. Студент захищає висновки роботи увигляді усної доповіді. Захист курсової роботи дає студентуможливість обґрунтовувати завдання, які вирішувалися, таглибоко осмислити виконану роботу, скласти текст доповіді,аргументовано висловлювати думки, вміти триматися передаудиторією та вести дискусію на тему, яку досліджує. Захисткурсової роботи проводиться в присутності групи студентівта викладачів кафедри і оцінюється за 200 бальноюсистемою як окремий модуль (120 балів за виконання і 80балів за захист курсової роботи).

Особливим видом СР, яка закладає фундамент науково-практичної діяльності майбутнього спеціаліста, є творчо-наукова робота в студентському науковому гуртку й під-готовка доповідей та участь у конференціях. Друкування тез,усна чи стендова доповідь на студентській конференціїоцінюється додатковими балами за вивчений модуль.

Для удосконалення практичних навичок, здійснення екс-периментальних наукових досліджень на кафедрі відкритоцентр практичної фармації, де після занять студенти маютьможливість самостійно виконувати практичні завдання здисциплін технологічного напрямку.

Таким чином, СР відіграє важливі функції у формуванніпрофесійної компетентності спеціалістів фармацевтичної галузі.Кредитно-модульна система навчання передбачає, щовідповідальність за СР несуть не тільки студенти, але й викла-дачі, які оцінюють всі види СР протягом практичних занять,підсумкових модульних контролів, при виконанні курсовихпроектів та індивідуальної навчальної чи наукової роботи.

Література1. Кайдалова Л.Г. Організація та контроль самостійної роботи

студентів / Л.Г. Кайдалова // Педагогіка, психологія та медико-біологічніпроблеми фізичного виховання і спорту. – 2010. – №1. – С.67-70.

2. Макойда І.Я. Самостійна робота студента – метод підготовкивисококваліфікованого спеціаліста / І.Я. Макойда, М.М. Островський// Галицький лікарський вісник. – 2013. – №4. – С.87-88.

3. Програма навчальної дисципліни «Промислової технологіїлікарських засобів» (для студентів вищого фармацевтичногонавчального закладу та фармацевтичних факультетів вищих ме-дичних навчальних закладів ІІІ-ІVрівнів акредитації спеціальності«Фармація»). – К: МОЗ України. Центральний методичний кабінетз вищої медичної освіти, 2012. – 36 с.

4. Одинцова В.М. Особливості організації самостійної роботистудентів за кредитно-модульною системою при вивченніфармакогнозії / В.М. Одинцова, О.М. Денисенко // Запорожский

медицинский журнал. – 2012. – №2 – С.128-129.5. Стрельцова Н. Організація самостійної роботи студентів

фармацевтичного факультету при вивчені органічної хімії / Н.Стрельцова // Педагогіка і психологія професійної освіти. – 2013.– №3. – С.162-170.

6. Vojt O.I. The place and the role of students’ self-study in study-ing pharmaceutical subjects under credit-module system / O. I. Vojt //Scientific Papers. Series: pedagogics. – 2012. – № 5. – Р.108-113.

Федоровская М.И., Барная О.М.1, Бондарчук О.П.Организация самостоятельной работы студентов при изу-

чении дисциплины «Промышленная технология лекарствен-ных средств»

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет»

ГВУЗ «Тернопольский государственный медецинскийниверситет им. И.Я. Горбачевского»1

[email protected]Резюме. Современное развитие общества требует от специалистов

оперативно адаптироваться к новым условиям труда, действоватьтворчески и самостоятельно. Поэтому цель работы заключается враскрытии значимости и характеристике форм самостоятельнойработы студентов, особенности ее оценки при изучении предмета«Промышленная технология лекарственных средств» (ПТЛС). В статьепредставлены составляющие и особенности организациисамостоятельной работы студентов фармацевтического факультета вусловиях кредитно-модульной системы обучения на примере изученияПТЛС. Охарактеризована специфика оценивания самостоятельнойработы студентов на практических занятиях, итоговых модульныхконтролях, при выполнении курсовых проектов и индивидуальнойучебной или научной работы. Для эффективности внедрениясамостоятельной работы и повышения качества обучения ПТЛСиспользована модель Стрельцовой Н., которая состоит из следующихкомпонентов: целевого, стимулирующе-мотивационного,содержательного, опеационно-деятельностного, контрольно-регуляторного, оценочно-результативного. Таким образом, доказано,что комплексное внедрение самостоятельной и научно-исследовательской работы способствует более глубокому усвоениюматериала студентами и способности реализовать творческиеспособности. Кредитно-модульная система обучения предполагает,что ответственность за самостоятельную работу несут не толькостуденты, но и преподаватели, которые оценивают все видыиндивидуальной учебной или научной работы.

Ключевые слова: самостоятельная работа, кредитно-мо-дульная система обучения, промышленная технологиялекарственных средств.

M.I. Fedorovska, O.M. Barna1, O.P. BondarchukOrganization of Students’ Self-Study in Studying the Subject

“Manufacturing Technology of Drugs”Ivano-Frankivsk National Medical UniversityI.Horbachevskyi Ternopil State Medical UniversityAbstract. Modern society development requires that specialists must

quickly adapt to new working conditions, act creatively andindependently. Therefore, the purpose of the work is to reveal theimportance and forms of students’ self-study, its assessment peculiarityin concern with the subject “Manufacturing technology of drugs”(MTD). The article presents the components and features of students’self-study at the pharmaceutical department under credit-modularsystem of education on the example of MTD. It is characterized by thespecific assessment of students’ self-study during practical classes, thefinal module control, the performance of course projects and individualtraining or research. In order to effectively introduce the students’ self-study and increase the quality of MTD learning the N. Streltsova’smodel is used, which consists of the following components: purposing,encouraging and motivating, informative, operational, controlling andregulatory, evaluative-effective. Thus, it is proved that the multipartintroduction of students’ self-study and scientific research contributesto a deeper learning of the material and ability to implement creativity.Credit-modular system provides that not only students but also teacherswho evaluate all activities of individual training or research areresponsible for students’ self-study is not.

Keywords: students’ self-study, credit-modular system ofeducation, manufacturing technology of drugs.



116

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß

УДК: 616.31 –053.2:616–071.3(4)].001.36Леус П.А.1, Безвушко Э.В.2, Смоляр Н.И. 2, Лучинский М.А.3, Манащук Н.В.3, Машкаринец О.О.2, Чорний Н.В.3Сравнительная оценка стоматологического статуса 12-летних детей с помощью Европейскихиндикаторов стоматологического здоровья1Белорусский Государственный Медицинский Университет2Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого3Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского

Резюме. Введение. Исследования показывают, что рост стома-тологической заболеваемости среди детского населения связан ссоциальными, экологическими, рядом поведенческих факторов ит.п. Реализация программ первичной профилактики на региональ-ном уровне все еще не в полной мере обеспечивает надлежащийэффект. Поэтому необходимо в дальнейшем искать причинынедостаточной медицинской эффективности профилактическихмероприятий, определение возможных причин возникновениястоматологических заболеваний.

Цель. Сравнительная оценка стоматологического статуса 12-летних детей с помощью Европейских индикаторов стоматологи-ческого здоровья.

Материалы и методы исследования. Проведено стоматоло-гические осмотры детей 12 лет в школах городов Львова, Минска,Тернополя по 100 детей в возрастной группе. Для обследованиядетей были отобраны школы, в которых проводились профилак-тические мероприятия. Стоматологический статус детей фиксиро-вался в стандартных картах ВОЗ(2013). Оценивали индекс КПУзубов, индекс гигиены Грина - Вермильйона (ОНІ-9) и крово-точивость десен по методике ВОЗ.

Результаты. Установлено, что интенсивность кариеса посто-янных зубов отличалась: среднее значение КПУ=1,6 зуба в Минске,КПУ = 2,8 зуба во Львове и КПУ = 4,8 зуба в Тернополе. Процентздоровых детей, которые не имели кариеса, также отличался: 38%в Минске, 24% во Львове и 2% в Тернополе. Потребность в про-филактике и лечении детей во Львове и Тернополе обнаруженаодинаковой (55%), несколько выше в Минске (69%).

Важным критерием оказалась оценка потребности в неотлож-ном лечении. Среди осмотренных детей Тернополя таких было26%. Анализ интенсивности кариеса за период с 1986 по 2013 годпоказал, что КПУ во Львове уменьшилось на 35 %, Минске - на46 %.

Выводы. 1. Сравнительная оценка стоматологического статуса12-летних детей в г.г. Львове, Минске, Тернополе с помощью Евро-пейских индикаторов стоматологического здоровья свидетельс-твует о различной степени эффективности первичной профилак-тики.

2. Исследования Европейских индикаторов стоматологичес-кого здоровья в разных местностях и странах будет способствоватьунификации и объективизации оценки стоматологической помощинаселению.

Ключевые слова: Европейские индикаторы стоматологи-ческого здоровья, кариес.

Несмотря на сохранившуюся загадочность этиологиикариеса зубов и болезней периодонта, в большинстве странЗападной Европы распространенность и интенсивностьэтих болезней среди детского населения сведена к мини-муму благодаря реализации коммунальных программ пер-вичной профилактики [6,9]. В Украине имеется многолетнийопыт профилактической работы среди детского населения[1,2,3,4], однако достигнутые результаты еще не в полноймере соответствуют европейским стандартам[8].

Среди возможных причин отставания, в основном, эко-номические и инфраструктурные – например, сокращениеколичества школьных стоматологических кабинетов. Од-нако, для многих стран стоматологические кабинеты в каж-дой школе вовсе не характерны, а стоматологическое здо-ровья школьников соответствует лучшим мировым стан-дартам. Следовательно, необходимо искать другие, возмож-но, главные причины недостаточно медицинской эффектив-ности программ первичной профилактики основныхстоматологических заболеваний на коммунальном уровне.

Поэтому дальнейшее изучение стоматологической заболе-ваемости детей, определение возможных причин их возник-новения и развития, оценка эффективности программ про-филактики обуславливает актуальность исследований.

Цель исследования. Сравнительная оценка стомато-логического статуса 12-летних детей с помощью Европейс-ких индикаторов стоматологического здоровья.

Материал и методы исследованияВ настоящем исследовании использовалась оценочная система

уровня стоматологического здоровья и качества стоматологи-ческой помощи EGOHID-2005 – Европейские индикаторы стома-тологического здоровья [7]. Стоматологические осмотры «клю-чевой» возрастной группы 12 лет проведены клинически калиб-рованными врачами-стоматологами в школах городов Львова,Минска и Тернополя по 100 детей в стандартных условиях с ис-пользованием карт и вопросников Всемирной организации здраво-охранения 2013 года. Для исследования выбраны школы, в которыхбыл опыт профилактической работы и получено согласие админис-трации и родителей школьников. При осмотре детей регистри-ровали КПУ постоянных зубов, индекс гигиены рта Грина – Вер-миллиона (OHI-S) и кровоточивость десен по методике ВОЗ.Анализ полученных данных проведен путем вычисления среднихвеличин индексов стоматологического статуса, а также приемле-мости Eвропейских индикаторов для оценки стоматологическогоздоровья детей в условиях существующих систем стоматологи-ческой помощи детскому населению.

Результаты исследования и их обсуждениеДанные стоматологического исследования «ключевой»

возрастной группы детей 12 лет, которые включены в списокнаиболее существенных Европейских индикаторов стомато-логического здоровья, суммированы в табл.1.

Процент здоровых (не имеющих кариеса зубов) 12–лет-них детей варьировал от 2% в Тернополе, до 38% в Минскеи, соответственно, у этих детей были разные уровни интен-сивности кариеса постоянных зубов: 1.6 КПУ в Минске,2.8 – во Львове и 4.8– в Тернополе. Обычно, большая распро-страненность и высокая интенсивность кариеса зубовхарактерна для областей с низким содержанием фтора впитьевой воде, что косвенно подтверждается отсутствиемфлюорозной пятнистости постоянных зубов у обследован-ных детей. Данные стоматологического статуса должны ука-

Таблица 1. Объективные индикаторы стоматологического здоровья 12– летних детей в гг. Львове, Минске и

Тернополе, 2013 год Индикаторы Львов Тернополь Минск

Процент здоровых детей 24 2 38 Индекс гигиены рта – OHI-S 0.6 0.69 1 Кровоточивость десен (%) 21 18 14 Средний КПУ зубов 2.8 4.8 1.6 Нелеченый кариес (компонент «К»)

1.4 (50%) 2.9 (60%) 0.3

(19%) Удаленные постоянные зубы («У») 0.01 0 0.04

Нуждаемость в профилактике и/или лечении (%)

55 55 69

Нуждаемость в неотложном лечении (%) 2 26 2

117


зывать на наличие важнейшего фактора риска возник-новения кариеса зубов и болезней периодонта – микробногозубного налета. Однако, показатели OHI-S в местности снаибольшей интенсивностью кариеса (4.8 КПУ в Тернопо-ле) были на уровне 0.7 ед., что оценивается как удовлетво-рительная гигиена рта. Это не согласуется со сравнительнобольшой распространенностью кровоточивости десен(17.5% среди 12-летних детей), которая обычно взаимо-связана с отсутствием или нерегулярной чисткой зубов.Нуждаемость в профилактике и/или лечении исследованныхдетей была одинаковой (55%) во Львове и Тернополе. ВМинске – несколько большая (69%), что может указыватьна различные методические подходы в определении данногокритерия в разных местностях. Также информативным яв-ляется индикатор «нуждаемость в неотложном лечении»,который определен на уровне 26% от числа осмотренныхдетей в Тернополе, где показатели основных индикаторовстоматологического статуса исследованных школьников не-сколько ниже Европейских стандартов и данных по Львовуи Минску. Важно отметить, что эти данные указывают навозможное происхождение сравнительно большой про-порции детей испытавших зубную боль (индикатор D2).

Оценивая стоматологический статус детей в настоящеевремя, важно было проследить динамику интенсивностикариеса, которая наилучшим образом может характеризо-вать медицинскую эффективность программ профилактики.На рис.1 приведены данные динамики КПУ постоянныхзубов 12-летних детей гг. Львова, Минска и Тернополя запоследние 28 лет наблюдений.

Важно отметить, что во Львове интенсивность кариесазубов уменьшилась на 35% (с КПУ 4.3 в 1986 г. до 2.8 в2013 г); в Минске – на 46% (с КПУ 3.0 в 1986 г. до 1.6 в2013 г.). Несомненно, такая динамика заболеваемости детейкариесом объясняется реализацией программ профилактикив этих местностях. Однако, это еще не те показатели, к ко-торым надо стремиться. Следовательно, необходимо выя-вить возможные причины наблюдаемых различий меди-цинской эффективности программ профилактики кариесазубов среди детского населения школьного возраста.

Выводы1.Сравнительная оценка стоматологического статуса 12-

летних детей в г. Львове, г. Минске, г. Тернополе с помощьюЕвропейских индикаторов стоматологического здоровьясвидетельствует о разной степени эффективности первич-ной профилактики.

2. Исследование Европейских индикаторов стоматологи-ческого здоровья в разных местностях и странах будет спо-

собствовать унификации и объективизации оценки стома-тологической помощи населению.

Перспективы дальнейших исследованийЭпидемиологические исследования свидетельствуют о

региональных особенностях распространенности кариесазубов и болезней периодонта. Потому необходимо дальней-шее изучение возможных причин возникновения заболе-ваний с учетом региональных особенностей, оценки стома-тологического здоровья детей с использованием современ-ных критериев ВОЗ, и эффективности профилактическихмероприятий.

Литература1. Безвушко Е. В. Вплив забруднення навколишнього сере-

довища на стоматологічну захворюваність дітей / Безвушко Е. В.,Климчук М. А. // Довкілля та здоров’я. – 2008. – № 1. – С. 65–68.

2. Деньга О.В., Иванов В.С., Горохивский В.Н. и соавт. Мони-торинг стоматологической заболеваемости детей Украины //Дентальные технологии. 2003. № 6. С. 2-6.

3. Лучинський В.М. Клінічна ефективність використання ліку-вально-профілактичного комплексу у дітей з карієсом зубів, якіпроживають на територіях забруднених інгаляційними ксено-біотиками / В.М. Лучинський //Вісник соціальної гігієни та органі-зації охорони здоров’я України. – 2013. – №1 (55). – С.43-46

4. Савичук Н.О., Клитинская О.В. Стоматологическое здоровьедетей, методологические подходы и критерии оценки // Совре-менная стоматология. – 2008. – №1. – С. 94-98.

5. Мониторинг стоматологической заболеваемости детей.Московский медицинский стоматологический институт, СЦ ВОЗ,М., 1989, 30 с.

6. Eaton K. The platform for better oral health in Europe // Com-munity Dental Health. – 2012. – V. 29. – P. 131-132.

7. EGOHID. European Commission, Health and Consumer Pro-tection Directorate-General.Health Surveillance in Europe.A Selectionof Essential Oral Health Indicators. 2005 Catalogue. Ed. byD.M.Bourgeoiset al., EC.www.egohid.eu

8. Nordic Project of Quality Indicators for oral health. Helsinki,Finland, 2010. http://www.thl.fi

9. Petersen P.E. The World health report 2003 // Community Den-tistry and Oral Epidemiology. -2003. - #3 (Supplement 1). – P. 3 – 24.

Леус П.А.1, Безвушко Е.В.2, Смоляр Н.І.2, Лучинський М.А.3,Манащук Н.В.3, Мaшкаринець О.О.2, Чорній Н.В.3

Порівняльна оцінка стоматологічного статусу 12-річнихдітей за допомогою Європейських індикаторів стоматологіч-ного здоров’я

1Білоруський Державний Медичний Університет2Львівський національний медичний університет імені Данила

Галицького3Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Гор-

бачевськогоРезюме. Вступ. Дослідження свідчать, що зростання стома-

тологічної захворюваності серед дитячого населення пов’язано зсоціальними, екологічними, рядом поведінкових чинників тощо.Реалізація програм первинної профілактики на регіональномурівні все ще не в повній мірі забезпечує належний ефект. Томунеобхідно в подальшому шукати причини недостатньої медичноїефективності профілактичних заходів, визначення можливихпричин виникнення стоматологічних захворювань.

Мета. Порівняльна оцінка стоматологічного статусу 12-річнихдітей за допомогою Європейських індикаторів стоматологічногоздоров’я.

Матеріали та методи дослідження. Проведені стоматологічніогляди дітей 12 років в школах міст Львова, Мінська, Тернополяпо 100 дітей у віковій групі. Для обстеження дітей були відібранішколи, в яких проводились профілактичні заходи. Стоматоло-гічний статус дітей фіксувався в стандартних картах ВООЗ (2013).Оцінювали індекс КПВ зубів, індекс гігієни Гріна-Вермільйона(ОНІ-9) і кровоточивість ясен за методикою ВООЗ.

Результати. Встановлено, що інтенсивність карієсу постійнихзубів відрізнялась: середнє значення КПВ=1,6 зуба в Мінську,КПВ=2,8 зуба у Львові і КПВ=4,8 зуба в Тернополі. Процент здо-рових дітей, які не мали карієсу, також відрізнявся: 38% у Мінську,24% у Львові і 2% у Тернополі. Потреба в профілактиці та лікуваннідітей у Львові та Тернополі виявлена однаковою (55%), дещо вища

1,6

4,3

2,8

4,8

3

3,5

0

1

2

3

4

5

6

Минск Львов Тернополь

1986 - Годы исследований - 2013

КПУ

Рис. 1. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов12 – летних детей гг. Львова, Минска и Тернополя за период1986 по 2013 г. Источники: данные по Львову и Тернополюза 1986 г. – Скляр В.Е. и соавт., 1986[5], по Минску 1986 [5]


118

в Мінську(69%).Важливим критерієм виявилась оцінка потреби в невідклад-

ному лікуванні. Серед оглянутих дітей Тернополя таких було 26%.Аналіз динаміки інтенсивності карієсу за період з 1986 по 2013рік показав, що КПВ у Львові зменшилось на 35%, Мінську – на46%.

Висновки. 1. Порівняльна оцінка стоматологічного статусу12-річних дітей у м.м. Львові, Мінську, Тернополі за допомогоюЄвропейських індикаторів стоматологічного здоров’я свідчить прорізний ступінь ефективності первинної профілактики.

2. Дослідження Європейських індикаторів стоматологічногоздоров’я в різних місцевостях і країнах буде сприяти уніфікації таоб’єктивізації оцінки стоматологічної допомоги населенню.

Ключові слова: Європейські індикатори стоматологічногоздоров’я, карієс.

P.A. Leus1, E.V. Bezvushko2, N.I. Smoljar2, M.A. Luchynskyy3,N.V. Manaschuk3, O.O.Mashkarynets2, N.V. Chornij3

Comparative Evaluation of Dental Status of 12-Year-Old Chil-dren with the Help of European Indicators of Dental Health

1 Belorussian State Medical University2 Danylo Halytski Lviv National Medical University3 Ternopil State Medical University named after I. GorbachevskogoAbstract. Introduction. Studies show that the growth of dental

disease among children is linked to the social, environmental , severalbehavioral factors, and so on. Implementation of primary preventionprograms at the regional level still does not fully provide the desiredeffect . Therefore it is necessary to continue to seek the causes of lackof medical efficiency of the preventive measures, to identify possiblecauses of dental diseases.

Purpose. Comparative evaluation of dental status of 12 -year-old

children with the help of European indicators of dental health.Material and methods. Dental checkups of 12 -year-old children

were conducted at schools in Lviv, Minsk, Ternopil up to 100 childrenin the age group. Schools , which carried out preventive measures,were selected for the examination of children. Dental status of chil-dren was recorded in standard cards of WHO (2013 ). The DMF indexof teeth, Oral Hygiene Index Green- Vermillion ( OHIO -8) and Gingi-val bleeding index on the method of WHO were evaluated.

Results. It was established that the intensity of decay of perma-nent teeth differs: average value of DMF= 1.6 tooth in Minsk, DMF =2.8 teeth in Lviv and DMF = 4.8 teeth in Ternopil. The percentage ofhealthy children who had no caries, also differs: 38% in Minsk , 24%in Lviv and 2% in Ternopil. The need for prevention and treatment ofchildren in Lviv and Ternopil was revealed equally (55% ), and some-what higher in Minsk ( 69%).

Evaluation of the need for urgent treatment proved to be an impor-tant criterion. Among the examined children of Ternopil there was 26% of such ones. The analysis of the intensity of decay over the periodfrom 1986 to 2013 showed that the DMF in Lviv has decreased by35%, and in Minsk –by 46 %.

Conclusions. 1. Comparative evaluation of dental status of 12 -year-old children in Lviv, Minsk, Ternopil with the help of Europeanindicators of dental health indicates the different degree of efficiencyof primary prevention..

2. Studies of European indicators of dental health in different ar-eas and countries will contribute to the unification and to objectiveevaluation of dental care to the population.

Keywords: European indicators of dental health, the prevalenceof dental caries.

Поступила 02.06.2014 года.

УДК: 616–036.22+616–071+616–08+616–002.5Макойда І.Я., Островський М.М.Включення у навчальний процес удосконалення лікарів загальної практики питань діагностикита лікування туберкульозу у світлі епідеміологічної ситуації в УкраїніКафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. Островський М.М.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»[email protected]

Резюме. Метою дослідження є висвітлення проблеми та вклю-чення в навчальний процес удосконалення лікарів-терапевтів,лікарів ЗП-СМ, з питань ранньої діагностики та основних прин-ципів лікування туберкульозної інфекції.

З метою впровадження алгоритму дій, що спрямовані насвоєчасне виявлення захворювання в умовах загальної медичноїмережі, на кафедрі фтизіатрії і пульмонології з курсом професійниххвороб, розроблена програма тематичного удосконалення: «Ак-туальні питання діагностики та ДОТС-стратегії лікування тубер-кульозу в період епідемії». Цикл включає лекції, практичні заняттята семінари на яких висвітлюються основні проблеми фтизіатрії.Курсанти беруть участь в клінічних обходах професора, практичнійроботі біля ліжка хворого, навчальних диспутах при розв’язуванніситуаційних задач, окреслених у тематиці семінарів. Результатамитакого навчання є формування у лікарів загальної медичної мережі,що по своїй суті є первинною ланкою виявлення туберкульозу внаселення, чіткого розуміння етапів ранньої діагностики захво-рювання. Акценти на принципи функціонування основних ланокфтизіатричної служби в цілому і своєчасного виявлення захворю-вання зокрема допомагають сформувати в свідомості лікаря чіткерозуміння проблеми. Правильний, своєчасно верифікований діаг-ноз - 60% успішного лікування. Ця беззаперечна істина повністюреалізується у випадку туберкульозної інфекції. Бо тільки раннєвиявлення цієї небезпечної патології дасть змогу попередити нетільки важкі форми та ускладнення у хворого, але й зменшить

кількість інфікованих осіб з оточення. Таким чином, актуальністьвпровадження питань фтизіатрії у процес підвищення кваліфікаціїлікарів загальної практики залишається одним з приорітетних уструктурі післядипломного навчання.

Ключові слова: туберкульоз, рання діагностика, після-дипломна освіта.

Рубіж ХХ століття ознаменувався не тільки розвиткомновітніх технологій та значними досягненнями науки і меди-цини, але і підняттям багатьох проблем, які, вже здавалось,вирішені. До однієї з них відноситься різке зростання рівнятуберкульозу серед населення. З 1995 року в Україні ого-лошена епідемія, вивчаються шляхи подолання та контролюситуації [2]. Проте, незважаючи на численні медичні та соці-альні програми, захворюваність залишається надзвичайновисокою. Безумовно, причини, що призводять до такого роз-витку подій, є багатогранними і говорити про низький рівеньмедицини чи недосконалість діагностики буде помилкою[3]. Відомо, що історія виникнення та розвиток бактерії,розглядається науковцями з давніх пір, оскільки вона нав-чилась пристосовуватись до негативних умов. Антибіотики,патогенетична терапія, дезінфекція – все це ми направляємона боротьбу з туберкульозом. Мікобактерія у відповідь фор-

119


мує потужний захист та резистентність [3,4]. Основноюпроблемою залишається вже не стільки питання самоготуберкульозу, як його форм, що не чутливі до антибіотиківта коморбідна патологія ВІЛ/СНІД- туберкульоз [2].

Зниження соціального рівня та медичної культури середнаселення є одними з причин високого росту захворюванос-ті. Турбота про власне здоров’я не завжди є приорітетомдля людини. Нехтування ранніми симптомами та проявамихвороби призводить до того, що діагностуємо ми патологіювже на пізніх стадіях, коли розвиваються незворотні змінита ускладнення [5].

Отже, постає необхідність посилення обережності у спе-ціалістів загальної медичної мережі, куди пацієнти звер-таються по допомогу найчастіше, щодо раннього виявленнятуберкульозу і направлення хворого до фтизіатра.

З метою ознайомлення лікарів з новітніми методами тасучасними алгоритмами діагностики кафедра фтизіатрії іпульмонології з курсом професійних хвороб розробилатематичне удосконалення «Актуальні питання діагностикита ДОТС-стратегії лікування туберкульозу в період епідемії»для лікарів терапевтів та лікарів ЗП-СМ. Навчання прово-диться протягом двох тижнів. Загальна кількість годин – 78, яківключають: 16 годин лекцій, 47 годин практичних занять та15 годин семінарів. Тематичні плани лекцій, практичнихзанять, семінарів забезпечують реалізацію у навчальномупроцесі всіх тем, які входять до складу програми.

Теми лекційного курсу розкривають проблемні питаннявідповідних розділів фтизіатрії і пульмонології.

Практичні заняття за структурою їх організації є занят-тями біля ліжка хворого, де проводиться курація пацієнта знаступним обговоренням. Семінари є диспутами з висвіт-лення тем, зазначених в методичних вказівках з підготовкидо занять. Методика навчання включає: чітке визначенняактуальності теми, ділові ігри та виконання у них ролей,вирішення ситуаційних задач при підготовці до занять і назаняттях, моделювання наближених до клініки ситуаційнихзавдань [1].

Курсантів контролюють на практичних заняттях відпо-відно до конкретних цілей. Рекомендовано застосовуватитакі засоби діагностики рівня підготовки: усна співбесіда,розв’язування ситуаційних задач, розшифровка рентгено-грам органів грудної клітки, контроль практичних навичок,зокрема уміння правильно проводити курацію хворого натуберкульоз, призначати та трактувати результати тубер-кулінодіагностики, лабораторного та інструментального об-стеження, обґрунтовувати діагноз на підставі аналізу клі-нічних та допоміжних методів обстеження. До заключноїатестації допускаються курсанти, які повністю виконали нав-чальний план з дисципліни. Кінцевий контроль включає:

- розшифрування рентгенограми;- перелік питань в білетах для іспитів;- перелік практичних навиків.Таким чином, ми зможемо привернути увагу спеціалістів

до проблем фтизіатричної служби, якщо включимо у нав-чальний процес удосконалення лікарівзагальної медичноїмережі з метою вирішення актуальних питань ранньої діаг-ностики та ДОТС-стратегії лікування туберкульозу та спря-муємо діагностични й процес на своєчасне виявлення захво-рюваності та попередження зростання рівня інфікуванняздорового населення.

Література1. Aseev A.A. The use of information technology in teaching of

phthisiopulmonology in medical school [text] / A. A. Aseev // Tuber-culez I bolezni lehkikh. – 2011. – №4. – S. 41-46.

2. Law Ukraine from 25.07.2012 “On approval of the NationalSocial Program TB for 2012-2016”.

3. Pulmonology and phthisiology (in two volumes) [text]: Nation-al textbook fo medical interns universities IV level of a accreditation /pid. red. Yu. I. Feshchenka, V. P. Melnika, I. H. Ilnytskoho. – Kiiv-Lviv: PRAT ”Lvivska knyzhkova fabryka “Atlas”, 2011. – 1363s.

4. Order of the Ministry of Health from 21.12.2012 № 1091 Uni-form clinical protocol of primary, secondary (specialized) and tertiary(highly specialized) medical care. Tuberculosis. – S. 167.

5. WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines fornational programmes and other stakeholders. Geneva, WHO, 2012.

Макойда И.Я., Островский М.М.Введение в учебный процесс усовершенствования врачей

общей практики вопросов диагностики и лечения туберкулезав свете эпидемиологической ситуации в Украине

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессио-нальных болезней (зав. каф. - проф. Островский М.М.)

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет»

Резюме. Целью исследования является освещение проблемывключения в учебный процесс усовершенствования врачей -терапевтов, врачей ОП-СМ , вопросов ранней диагностики и ос-новных принципов лечения туберкулезной инфекции.

С целью внедрения алгоритма действий, направленных насвоевременное выявление заболевания в условиях общей меди-цинской сети, на кафедре фтизиатрии и пульмонологии с курсомпрофессиональных болезней, разработана программа тематичес-кого усовершенствования «Актуальные вопросы диагностики иДОТС - стратегии лечения туберкулеза в период эпидемии». Циклвключает лекции, практические занятия и семинары на которыхосвещаются основные проблемы фтизиатрии. Курсанты прини-мают участие в клинических обходах профессора, практическойработе у постели больного, учебных диспутах при решении ситуа-ционных задач определенных в тематике семинаров. Результатамитакого обучения является формирование у врачей общей меди-цинской сети, по своей сути которые являются первичным звеномвыявления туберкулеза у населения, четкого понимания этаповранней диагностики заболевания. Акценты на принципы функ-ционирования основных звеньев фтизиатрической службы в целоми своевременного выявления заболевания в частности, помогаютсформировать в сознании врача четкое понимание проблемы. Пра-вильный, своевременно верифицированный диагноз - 60 %успешного лечения. Эта бесспорная истина полностью реализу-ется в случае туберкулезной инфекции. Ибо только раннее выяв-ление этой опасной патологии позволит предупредить не толькотяжелые формы и осложнения у больного, но и уменьшит числоинфицированных лиц из окружения. Таким образом, актуальностьвнедрения вопросов фтизиатрии в процесс повышения квалифи-кации врачей общей практики, остается одним из приоритетныхв структуре последипломного обучения.

Ключевые слова: туберкулез, ранняя диагностика, после-дипломное образование.

I.Ya. Makoyda, M.M. OstrovskyiIntroducing the Questions of Diagnosis and Treatment of

Tuberculosis in the Process of Improving Practitioners, in the Lightof the Epidemiological Situation in Ukraine

Department of Tuberculosis and Pulmonology with the course ofOccupational Diseases (Head of Department. - Prof. M. M. Ostrovskyi)

Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-FrankivskAbstract. The objective of the study was to examine the issues and

inclusion in the study process of the practitioners’ improvement, GP-FM questions of early diagnosis and basic principles of treatment oftuberculosis infection. In order to implement the algorithm of actions,which is directed at early detection of the disease in terms of overallhealth network, the Department of Tuberculosis and Pulmonology withCourse of Occupational Diseases developed a program of thematicimprovement “Current issues of diagnosis and DOTS strategy for TBtreatment during the epidemic.” The cycle includes lectures, workshopsand seminars which cover the main problems of tuberculosis. Coursetakers participate in clinical rounds of professors, practical work at thebedside, educational debates in solving situational problems outlinedin the subject of a seminar. The results of this study are to form inpractitioners a general treatment network, which in essence is theprimary element of the detection of tuberculosis in populations, clearunderstanding of the stages of early diagnosis of the disease. Accentson the principles of operation of the main parts of TB services in generaland early detection of disease in particular, help to form in the mindsof doctors a clear understanding of the problem. Proper, timely verifieddiagnosis is 60% of successful treatment. This undeniable truth is fullyrealized in case of tuberculosis infection. Because only early detectionof dangerous pathology will make it possible not only to prevent severe


120

complications, but also to reduce the number of infected people fromthe environment. The relevance of the questions of the implementationof Phthisiology in the process of training of general practice physiciansremains a priority in the structure of postgraduate training.

Keywords: tuberculosis, early diagnosis, postgraduate education.


УДК 613.955+616-053.5-071.3Яцула М.С.Медико-соціальні особливості здоров’я школярів початкових класівКафедра педіатрії (зав. каф. – проф. С.Л. Няньковський )Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Резюме. Мета роботи. Оцінити основні медико-соціальніособливості стану здоров’я школярів початкових класів м. Львовата Львівської області, їх динаміку протягом останніх років.

Матеріали та методи дослідження. Для аналізу використанідані, які були отримані під час моніторингу стану здоров’я шко-лярів у 2002 році (1430 першокласників м. Львова), та у 2012 році(4041 першокласників м. Львова та 1650 першокласників з 4-храйонів Львівської області). Додатково вивчені дані, які були отри-мані протягом динамічного 2-х річного спостереження за учнямиперших класів 4-х шкіл міста Львова (427 дітей). Визначена поши-реність основних факторів ризику формування порушень стануздоров’я дітей, синдрому шкільної дезадаптації.

Результати дослідження та обговорення. Визначено, щосеред факторів, які сприяють зниженню рівня дитячого здоров’я,важлива роль належить навчальному навантаженню, соціальнимфакторам ризику, поведінковим особливостям життя дитини, щопризводить до швидкого розвитку дезадаптаційного синдрому,порушення стану здоров’я дитини.

Висновки:1. Запропоновано комплексний підхід до оцінки стану здоров’я

дітей, нові принципи диспансерного спостереження, що дає змогупокращити стан здоров’я школярів.

2. Скринінгове анкетування школярів дозволило виділитигрупи ризику для подальшого поглибленого обстеження.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогоднішній день аргументовано вважають, що здоров’янації та суспільства визначається станом здоров’я дітей.Велика роль надається ранньому шкільному періоду, колидитина адаптується до систематичного навчання та основнихелементів дорослого життя, піддається впливу нового соці-ального оточення, значним навчальним навантаженням, діїрізноманітних стресових факторів [16].

В останні роки ми спостерігаємо негативну тенденціюу стані здоров’я школярів: підвищується рівень загальноїзахворюваності та розповсюдженість захворювань окремихорганів і систем, спостерігається швидка хронізація рядузахворювань, появляються деякі хвороби, які до останньогочасу не були характерними для дитячого віку. Можна припус-тити, що цьому сприяють збільшення факторів екологічногота медико-соціального ризику, погіршення якості харчуван-ня, зниження ефективності диспансерного спостереження.Як наслідок – збільшується кількість функціональних роз-ладів, зростає гостра та хронічна соматична захворюваність,швидко розвивається синдром шкільної дезадаптації, з’яв-ляються порушення поведінки, погіршується якість нав-чання [2,3, 11, 12].

Наявність чітких несприятливих тенденцій у стані здо-ров’я школярів зумовлює потребу у прийнятті якісно новихрішень щодо розробки нових та удосконалення існуючихтехнологій щодо збереження здоров’я дітям [14]. У значніймірі це пов’язано з тим, що, не вивчаючи вікові особливостістану здоров’я школярів у сучасних умовах, ми втрачаємо

реальну можливість ранньої профілактики їх порушень тазастосування адекватних заходів профілактики і лікування[10].

Система сучасного навчання у школі вимагає відповідіна багато запитань, які виникають у лікарів, педагогів табатьків дітей різного віку. Можна багато говорити про особ-ливості сучасного освітнього процесу, але важко ігноруватитой факт, що більшість дітей закінчують школу з різнома-нітними захворюваннями, які формуються за час їхньогонавчання [5, 8]. Особливо важливими вважають перші рокинавчання, коли відбувається різка зміна практично всіхскладових життя дитини: її навантаження, фізичної, розу-мової та соціальної активності, поведінки, харчування. Самеу цей період відбувається адаптація дитини до систематич-ного навчання або розвиваються процеси дезадаптації, якіпризводять до численних функціональних порушень, роз-витку хронічних захворювань, сприяють поганій успішності[4, 7, 13]. Крім того, порушення процесів шкільної адаптаціїможуть призводити до відхилень у формуванні нормальнихпроцесів соціалізації дитини, розвитку неврозів, психосома-тичної патології, погіршення засвоєння навчального мате-ріалу [6, 9].

З сучасних наукових позицій порушення шкільної адап-тації розглядається як багатогранний процес зниження і від-хилення у здатності дитини до навчання внаслідок невідпо-відності умов і вимог навчального процесу, найближчогосоціального оточення його психофізіологічним та фізичнимможливостям та потребам. Медико-біологічна та дезадапта-тивна концепції формують базисні основи для організаціїміждисциплінарної взаємодії спеціалістів різного профілюу профілактиці і корекції порушень шкільної адаптації удітей. Це зумовлює необхідність вивчення «педіатричної,соматичної» складової процесів шкільної адаптації та дез-адаптації з метою покращення готовності до інтелектуаль-ного навчання, стабільності параметрів нервової системита гармонійності.

Умови виховання дітей раннього шкільного віку, впливна них різноманітних негативних факторів потребуютьпроведення заходів, скерованих на удосконалення шкільноїмедицини, залучення до вирішення проблем, пов’язаних зіздоров’ям дітей, дирекції шкіл, педагогічних колективів табатьків. Існуюча система надання медичної допомоги дітямшкільного віку в умовах навчального закладу є недостатньоефективною, оскільки не сприяє, повною мірою, збережен-ню здоров’я підростаючого покоління. Тому важливим зав-данням медицини сьогодення є профілактичний напрямокшкільної медицини, який буде забезпечувати створення здо-рового середовища в школах, бо саме в шкільні роки відбу-вається інтенсивний ріст і розвиток організму, проходитьйого біологічне і соціальне дозрівання, формуються світо-гляд, готовність до трудової, соціальної та творчої діяльності

121


[1, 10, 17].Така ситуація зумовлює необхідність ретельного вив-

чення стану здоров’я дітей молодших класів, їх медико-біо-логічних та соціальних особливостей, дослідження дії ос-новних факторів ризику розвитку шкільної дезадаптації і,на основі аналізу отриманої об’єктивної інформації, розроб-ки та впровадження комплексу ефективних профілактично-оздоровчих заходів.

Матеріал і методи дослідженняДля аналізу використані дані, які були отримані під час

моніторингу стану здоров’я школярів у 2002 році під час виконаннямуніципальної програми «Здоров’я школяра», та дані, які булиотримані при проведені подібних обстежень у 2012 році. Додат-ково вивчені дані, які були отримані протягом динамічного 2-хрічного спостереження за учнями перших класів 4-х шкіл містаЛьвова. Дослідження проводились співробітниками кафедрипедіатрії Львівського національного медичного університетуім.Данила Галицького, спільно з Львівською міською радою,міським та обласним управлінням освіти, благодійним фондом«Крила надії» серед школярів м. Львова та Львівської області. Дляцього були створені і валідизовані спеціальні анкети, які дозволяливизначити основні медико-соціальні особливості школярів, віковупоширеність основних скарг і захворювань, їх динаміку протягомостанніх років, що дозволяло виділяти дітей груп ризику, які по-требували поглибленого обстеження і/або консультацій, оцінюватита уточнювати стан їхнього здоров’я, розробляти та впроваджуватив практику охорони здоров’я відповідні медико-профілактичнірекомендації, скеровані на зменшення ризику розвитку синдромушкільної дезадаптації у школярів початкових класів та покращеннястану їх здоров’я. Дослідження проводились з урахуваннямосновних принципів Гельсінської декларації з біомедичних дослід-жень та положень GCH ICH згідно з існуючими біоетичниминормами.

У 2002 році нами було проанкетовано 1430 першокласниківм. Львова (50,7% дівчат та 49,3% хлопчиків), у 2012 році – 4041першокласників м. Львова (50,5% дівчат та 49,5% хлопчиків) та1650 першокласників (50,2% хлопчиків та 48,8% дівчат) з 4-х райо-нів Львівської області. Динамічне спостереження було проведенопротягом 2 років за 427 учнями перших класів міста Львова зіспеціалізованих та загальноосвітніх шкіл.

Результати дослідження та їх обговоренняУ 2002 році 81,4% батьків першокласників вважали своїх

дітей умовно здоровими, тоді як у 2012 році здоровимивважали своїх дітей 81,9% батьків м. Львова та 74,4% батьківпершокласників Львівської області. Значна частина батьківпри всіх опитуваннях вважала, що їх дитина потребує додат-кового обстеження або консультацій вузьких спеціалістів зтого чи іншого приводу.

При першому анкетуванні в умовах неповної сім’ї вихо-вувалися 11,2% першокласників м. Львова, на сучасномуетапі їх кількість практично не змінилась –11,8% у м. Львовіта 9,6% у районах Львівської області.

Оцінюючи матеріально побутові умови родин та їх дохідми визначили, що у 2002 році 12,9% батьків першокласниківоцінювали свої матеріально-побутові умови як незадовільні.У 2012 році у м. Львові кількість таких родин скоротиласьдо 2,7%, тоді як у районах Львівської області недостатнійдохід зазначили 19,6% родин першокласників.

Згідно першого анкетування 11,5% першокласників малив дома собаку, 15,5% – кота, 8% – птахів. На сьогоднішнійдень поширеність домашніх улюбленців дещо зросла й скла-дає 12,9%, 16,7% та 9,1% відповідно для міста Львова. Урайонах області частота наявності домашніх тварин збіль-шується більше ніж у 2 рази. На нашу думку, ці дані необ-хідно враховувати при аналізі соматичної і інфекційної за-хворюваності, загрози глистяної інвазії та проведенні пла-нових обстежень на виявлення гельмінтів і відповіднихпаразитів.

Цікавою виявилась тенденція поширеності органічнихзахворювань в родинах школярів. Так, у 2002 році у сім’ях39,2% першокласників реєструвались випадки захворювань

шлунка у батьків або братів/сестер. На сьогоднішній деньпоширеність практично не змінилась і склала 38,1%, прицьому поширеність виразкової хвороби шлунка зменшиласьз 13,2% до 8,4%. Протягом 10 років дещо зменшилась вродинах першокласників м. Львова поширеність захворю-вання серцево-судинної системи – з 27,3% до 24,9%, хворобнирок – з 22,9% до 19,8%, хронічного бронхіту – з 12,7% до10,1%, при сталих цифрах бронхіальної астми – 8,9% та9,6% відповідно. Поширеність цих захворювань у родинахпершокласників з районів області була неістотно меншою,що може бути обумовлено як більш здоровим способом жит-тя так і недостатнім медичним спостереженням в сільськіймісцевості.

Важливим елементом розвитку дитини є її харчування.За даними анкетування 2012 року 88,4% дітей харчувалось(на думку батьків) регулярно і 82,4% добре (за якісним скла-дом). На сучасному етапі 90,2% батьків м. Львова та 80,3%батьків Львівської області вважають харчування першоклас-ників регулярним, тоді як добрим, за якісним складом 82,3%та 72,2% відповідно. Мало змінилися і основи гігієнічноговиховання. Якщо у 2002 році7,9% першокласників не милируки перед їдою, то у 2012 році їх кількість практично незменшилась і склала 6,2% у м. Львові та 11,4% у районахобласті.

Оптимальною частотою прийому їжі у першокласниківможна вважати 4-5 разів на день, включаючи перекуси. Занашими даними у 2002 році таких першокласників було60,7%, на сьогоднішній день їх кількість складає 64,9% ум.Львові і тільки 38,4% у районах Львівської області. Рештапершокласників їли від одного до трьох разів на добу. 53,1%батьків м. Львова та 29,8% батьків з районів області даютьпершокласникам в школу кишенькові гроші на покупкусолодощів, печива тощо. Більше 90% першокласників, неза-лежно від місця проживання і навчання, користуютьсяшкільними обідами. Крім того, популярною шкільною їжеювиявилися булочки, печиво, круасани, сік, різноманітні про-дукти фастфуда. Майже третина першокласників неснідають перед школою. Так, у 2002 році їх кількість скла-дала 32,4%, тоді як в 2012 р у м. Львові їх кількість сягнула30,5% та 23,8% у районах області. Кожен третій першоклас-ник їсть безпосередньо перед сном, незалежно від місця про-живання.

Враховуючи вікову потребу в білку організму дитини,який швидко росте і розвивається, м’ясні продукти маютьбути в щоденному раціоні кожного школяра. Проте меншеполовини першокласників (43,1%) споживають м’ясні про-дукти щоденно, а біля 19% тільки 1 раз на тиждень, причомуце не залежить від місця проживання. Цікавим виявилося іте, що навіть у сільській місцевості 33,6% першокласниківнедостатньо споживають молоко і молочні продукти.

На думку, батьків 41,2% першокласників м. Львова та48,4% школярів Львівської області їдять недостатню кіль-кість риби, 12,9% та 11,2% – овочів і 10,3% та 9,4% – фруктів.

Цікавою є поява різноманітних скарг у школярів, які мо-жуть свідчити про процеси шкільної дезадаптації, функціо-нальні порушення чи органічні захворювання.

За нашими даними, вже через 2-3 міс навчання першо-класників загальноосвітніх і спеціалізованих шкіл у значноїкількості школярів з’являлись скарги, які можна було трак-тувати як прояви шкільної дезадаптації. У своєму дослід-женні ми визначили найбільш поширені скарги першоклас-ників, серед яких переважали скарги на швидку втомлюва-ність – 50,7 %, головний біль – 43,2 %, порушення сну –40,7 %, періодичний біль в животі – 38,6 % [15]. В динаміцінавчання батьки першокласників відзначили доволі швидкізміни настрою та поведінки: через 4-5 міс від початку нав-чання пригнічений настрій спостерігався у 37,3 % першо-класників, підвищена дратівливість, невмотивована агресив-ність – у 47,2 %, що також могло опосередковано свідчитипро порушення шкільної адаптації.


122

Рівень адаптаційних можливостей, першокласників,який визначався за даними індексу функціональних змін,показав, що впродовж навчального року кількість дітей іззадовільною адаптацією зменшувалась з 69,3±2,8 % до67,1±2,8 %, при одночасному зростанні кількості дітей, якімали проблеми з адаптацією з 18,9±2,3 % до 25,7±2,6 %.Кількість дітей із незадовільною адаптацією зменшилась з11,8±1,9 % до 7,2±1,5 %. Отримані результати свідчать пронапруження регуляторних адаптаційних механізмів упершокласників упродовж навчального року.

Вивчаючи вихідний стан здоров’я першокласників, миз’ясували, що частина дітей вже на момент поступлення вшколу мали хронічні захворювання (дані отримані з медич-них карт дітей (ф.№ 026/о). Найчастіше при поступленні вшколу зустрічалась патологія органів шлунково-кишковоготракту (дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічні гастро-дуоденіти, холецистити), яка була документована у 11,4 %першокласників, хронічні захворювання ЛОР-органів (аде-ноїдити, синусити, тонзиліти) – у 10,4 % першокласників,алергічна патологія (дерматити, полінози, бронхіальна аст-ма) – у 8,6 % першокласників, захворювання опорно-рухово-го апарату (сколіози, порушення постави, плоскостопість) –у 6,4 % першокласників, захворювання органів сечової сис-теми (дизметаболічні нефропатії, пієлонефрити) – у 5,4 %першокласників. Рідше зустрічалися зміни зі сторони нер-вової системи у вигляді неврозоподібних станів (4,6 %першокласників), порушення зі сторони щитоподібної за-лози (4,3 % першокласників), патологія очей (3,9 % першо-класників), ожиріння (3,2 % першокласників), вади серцево-судинної системи (1,4 % першокласників).

За даними анкетування, найбільш поширеною скаргоюв кінці навчального року у першокласників був біль в животі.У 2002 р 68% першокласників скаржились на болі в животі(56,3% –рідко, 10,5% – часто, 1,2% –постійно). У 2012 р набіль в животі скаржились 59,4% першокласників (49,7% –рідко, 8,9% – часто, 0,8% –постійно). Печію при опитуванніу 2002 р відчували 7,1% першокласників, яка у 1,4%порушувала сон. На сучасному етапі на періодичну печіюскаржилися 9,2% першокласників м. Львова, яка у 0,6% малаінтенсивний характер. У дітей сільської місцевості печіяспостерігалась рідше –у 2,1% дітей. Кожен другий першо-класник, незалежно від місця проживання, мав звичку за-пивати їжу водою, компотом.

Наступною поширеною скаргою в кінці навчальногороку серед першокласників була швидка втомлюваність. Таку 2002 р вона спостерігалась у 47,3% школярів. У 2012 ртакі скарги були зафіксовані у 43,2% школярів м. Львова і56,8% дітей з районів Львівської області.

Доволі часто в кінці навчального року у першокласниківвідзначався біль голови. Так, у 2002 р він був зазначений ванкетах 51% школярів. На сьогоднішній день, він зустріча-ється у 45,3% першокласників м. Львова і у 41,7% дітей зрайонів Львівської області.

Періодична нудота спостерігалась при опитуванні у2002 р. у 45,6% першокласників, через 10 років такі скаргизустрічались у 38,4% міських першокласників та у 25,7%школярів районів області.

Порушений апетит спостерігається у 2002 р. у 64,1%,поганий – у 13,4% першокласників, 61,2% дітей неохочеїли ранком. При останньому опитування порушений апетитспостерігався у 47,4% школярів м. Львова та у 29% першо-класників Львівської області, поганий апетит у 6,5% та 7,4%відповідно. Надмірний апетит, на думку батьків, спостері-гався у 7-8% першокласників.

Симптоми вегетативної лабільності, ознаки астенічногосиндрому в обох опитуваннях зустрічались у 32-41% першо-класників, із чіткою тенденцією до збільшення протягом нав-чального року, що ймовірно було пов’язано з рівнем педаго-гічного навантаження, дією стресогенних факторів на фонінедостатньої фізичної активності.

Коли ми оцінили, за даними анкетування 2002 року, особ-ливості способу життя першокласників, ми визначили, що48% першокласників менше 2 годин перебували на свіжомуповітрі протягом доби, проте 73,7% більше 2 годин прово-дили за переглядом телевізійних програм або роботою зкомп’ютером.

На сьогоднішній день у 56% школярів початкових класівє власний мобільний телефон, яким вони користуються.

За даними останнього опитування 4,7% львівськихпершокласників та 3,9% дітей у сільській місцевості не від-відують уроки фізкультури.

Не дивлячись на систематичне медичне спостереженняшколярів у м. Львові 34,5% батьків першокласників ум.Львові та 43,7% у сільській місцевості відзначають, що їхдитина вимагає консультації лікаря педіатра.

Висновки1. Важливим завданням медицини сьогодення є впро-

вадження профілактичного напрямку у шкільну медицину.2. Скринінгове анкетування школярів, запропоноване

нами, дозволяє визначити основні медико-соціальні особли-вості життя школярів, оцінити вікову поширеність основнихскарг та загрозливих симптомів, основні тенденції у їх жит-тєвих звичках, виділити групи ризику для подальшого по-глибленого огляду, обстеження і впровадження профілак-тично-оздоровчих заходів.

3. Такий підхід дозволяє покращити стан здоров’я шко-лярів початкових класів, зменшити ризик розвитку синдромушкільної дезадаптації, функціональних порушень та орга-нічних захворювань у школярів.

Перспективи подальших дослідженьПрофілактичний напрямок медицини сьогодення буде

сприяти створенню здорового середовища в школах, кращійсоціалізації дитини, формуванню сучасного світогляду,готовності до трудової, соціальної та творчої діяльності.

Література1. Антипкін Ю. Г. Диспансеризація дітей – основа профі-

лактичної педіатрії / Ю. Г. Антипкін // Педіатрія, акушерство тагінекологія. – 2007 - № 4. – С. 7-10.

2. Бесєдіна О. А. Проблеми погіршення стану здоров’я дітей іпідлітків в умовах навчального закладу / О. А. Бесєдіна, Т. М. Ко-такова, Г. М. Даниленко //Актуальні проблеми і основні напрямкирозвитку профілактичної науки і практики. – Харків, 1997. – С.51-55.

3. Гребнюк М. П. Соціально-медичні фактори ризику для здо-ров’я дитячого населення / М. П. Гребнюк, С. В. Вітріщак //Охо-рона здоров’я України. – 2002. - №3-4. – С.12-14.

4. Давидов В.В. Младший школьник как субъект учебнойдеятельности / В. В. Давидов // Вопросы психологии. – 2002. - №3-4. - С. 14-16.

5. Даниленко Г. М. Стан здоров’я дітей в умовах загально-освітнього навчального закладу / Г. М. Даниленко, Г. О. Бориско,Л. І. Пономарьова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003.- № 5. – С. 43- 47.

6. Жданова Л. А. Состояние эмоциональной сферы и соци-альной адаптации детей и возможные пути коррекции их нару-шения /Л. А.Жданова// Новости медицины и фармации. – 2004. -№ 2 (142). – С. 6-7.

7. Кучма В. Р. Особености развития психофизиологическихфункций в период школьного онтогенеза /В. Р. Кучма // Теория ипрактика гигиены детей и подростков на рубеже тысячелетий. –2001. – Гл. 2. – Раз. 22. – С. 93-105.

8. Лук’янова О. М. Проблеми здоров’я здорової дитини танаукові аспекти профілактики його порушень / О. М. Лук’янова // Мистецтво лікування. – 2005. - № 2. – С. 6-15.

9. Михайлова Э. А. Состояние психического здоровья совре-менных школьников/ Э. А. Михайлова, Г. М. Даниленко //Укр.вісник психоневрології. – 2003. – Т.11, вип. 3. – С. 67-71.

123


10. Моісеєнко Р. О. Здоров’я дітей шкільного віку та першо-чергові заходи з метою його поліпшення / Р. О. Моісеєнко // Охо-рона здоров’я України. – 2002. - № 3 – 4. – С. 7-11.

11. Неділько В. П. Шляхи покращення здоров’я школярів / В.П Неділько, Т. М. Камінська, С. А. Руденко // Гігієна населенихмісць. – Вип.44. – К., 2004. – С.546-549.

12. Няньковський С. Л. Застосування полівітамінно-мінераль-ного комплексу з пробіотиком Multi-tabs ІмуноКідс у школярівпочаткових класів у схемах покращення шкільної адаптації /С. Л.Няньковський, М. С. Яцула // Современная педиатрия. – 2008. -№4(21). – С.165-168.

13. Рудницька І. Фізіологічні і психологічні аспекти адаптаціїдитини до школи / І. Рудницька // Психолог. - 2004. - № 25. – С.21-25.

14. Сердюк А. М. Медична екологія і проблема здоров’я дітей / А.М. Сердюк // Журн. АМН України. – 2001. – т.7, №3. – С.437-449.

15. Яцула М. С. Фактори ризику порушення адаптації першо-класників до систематичного шкільного навчання / М. С. Яцула,С. Л. Няньковський //Педіатрія акушерство та гінекологія. - 2011.-№ 4 (73).- С.169-170.

16. Ben-Shlomo Y. A life course approach to chronic disease epi-demiology: conceptual models, empirical challenges and interdiscipli-nary perspectives / Y. Ben-Shlomo, D. Kuh // Int. J.Epidemiol. -2002.-Vol. 31. - P.285-293.

17.Vinciullo F.M. A correlational study of the relationship betweenacoordinated schoolhealth program and school a chievement: acasefor school health / F. M. Vinciullo, B. J. Bradley // J.Sch. Nurs. – 2009.– Vol. 25(6). – P. 453-465.

M.S. YatsulaThe Medico-Social Peculiarities of Health Condition of Primary

School PupilsDepartment of Pediatrics (Head of the Department – professor

Niankovskyi S.L.) Danylo Halytsky Lviv National Medical UniversityAbstract. The aim of the research is to assess the main medico-social

peculiarities of health condition of primary school pupils in Lviv and Lvivregion and its dynamics within the last years. Materials and methods ofresearch. To conduct the analysis we used the data, which are the result ofthe health condition monitoring of primary school pupils in 2002 (1430primary school pupils in Lviv city), and in 2012 (4041 primary schoolpupils in Lviv city and 1650 primary school pupils, citizens of 4 regions ofLviv oblast). Additionally we have taken into account the data, collectedwithin the dynamic 2-years observation of primary school pupils of fourschools in Lviv city (427 children). The frequency and main risk factors ofdeterioration of health condition emerged in children, school disadaptationsyndrome. Results and discussion. It is defined that among the factors thatcontribute to children’s health deterioration the important role plays pupilworkload, social risk factors, behavioral characteristics of child life thatevokes the rapid development of dіsadaptation syndrome, deterioration ofhealth condition of a child. Conclusions: The complex approach to the healthcondition assessment of a child is suggested, as well as new methods ofclinical supervision that enables the improvement of health condition of pupils.

The screening questionnaire of pupils resulted in defining of risk groupsfor the further profound research.



124

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ

УДК. 546.57+546.59+615.03Геник С.М., Трофимчук О.П.Нанозолото і наносрібло: перспективи застосування в медициніКафедра загальної хірургії (зав.каф., проф. Гудз І.М.)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме: Речовини у наностані надзвичайно реакційно активні,оскільки мають велику питому поверхневу енергію. Золото і сріблонабувають високої реактивної здатності у вигляді наночастинок,що робить ці благородні метали каталізаторами багатьох біохі-мічних реакцій. Основною властивістю нанозолота є поверхневийплазмоновий резонанс - процес взаємодії вільних електронів атомівнаночастинок, що перебувають на поверхні з електромагнітнимихвилями. Водночас наночастинки золота здатні переноситиспецифічні маркери-молекули (ферменти, антитіла, ДНК, анти-гени), що важливо для біохімічних та імунологічних досліджень,а також для лікування хворих. Наночастинки срібла знешкоджуютьзараження від більше 100 видів небезпечних бактерій, вірусів,грибків і паразитів.

Ключові слова: наночастинки золота, срібла, каталіза-тори біохімічних реакцій, біологічно активні, специфічні мар-кери, бактерицидні властивості.

За останні два десятиліття в наукову лексику стрімко«ввірвалося» декілька нових слів з префіксом «нано-»: нано-структура, нанотехнологія, наночастинки і т.д. Частинкирозміром від 1 до 100 нанометрів (1нм=10-9 м) називаютьсянаночастинками (НЧ). За останні роки в усьому світі швид-ким темпом розвиваються технології для одержання івикористання НЧ (переважно металів) [5, 9, 11, 18].

Добре відомо, що людство здавна піддавалося дії НЧ.Природним джерелом НЧ можуть бути діючі вулкани, лісовіпожежі, вивітрювання гірських порід. НЧ є каталізаторамидля утворення великих кристалів, корисних копалин,силікатів.

Завдяки нанорозмірам наночастинки оксидів мікроеле-ментів можуть проникати безпосередньо через шкіру, органидихання та травлення, отвори клітинних мембран або за до-помогою клітинних транспортних механізмів і розподіля-тися по всьому організму. Властивості наночастинок суттєвозмінюються внаслідок зменшення їх розмірів від 1 до 100нм. Поверхневий натяг і поверхнева енергія наночастинококсидів металів суттєво впливають на їхні різнобічні влас-тивості, які залежать від розмірів частинок, термодина-мічних властивостей наноструктур, а також від умови їхфазових перетворень. Зі зменшенням розмірів наночастинокстворюються фази, яких немає у вихідній речовині,змінюються міжатомні відстані, збільшується їх поверхневаенергія, що зумовлює виникнення нових незвичних влас-тивостей наноструктур [9, 14, 31].

Речовина у наностані надзвичайно реакційно активна,оскільки має велику питому поверхневу енергію. Тому НЧлегко можуть агрегувати одна з одною, взаємодіяти зречовинами в зовнішньому середовищі, руйнуватися,окислюватися і т. д. Існують різні варіанти хімічного синтезу,що розрізняються за типом відновника та способом стабілі-зації НЧ [1, 26]. У нанорозмірному діапазоні практично будь-який матеріал проявляє унікальні властивості.

Серед всіх металічних наноматеріалів особливо слід ви-ділити наночастинки золота і срібла. Колоїдне золото і срібловідомі ще з давніх часів і використовувались у лікувальнихцілях. Золото як метал інертне, але набуває високої реак-ційної здатності у вигляді наночастинок і наноплівок, щоробить цей благородний метал каталізатором для багатьохбіохімічних реакцій. Наночастинки стають більш біологічноактивними внаслідок їхньої великої поверхні на одиницюмаси [3, 11].

Згідно з даними дослідників (США, Фінляндії, Швеції)

«серцевина» НЧЗ захищена оболонкою з атомів сірки , яківзаємодіють із зовнішніми атомами золота. Стабільністьтакої НЧ визначається тим, що кожен з атомів зовнішньогошару золота пов’язаний хімічним зв’язком з атомом сірки,тому у НЧ не залишається «вільних» електронів, які можутьреагувати з оточуючими її атомами або молекулами [16, 18].

Однією з основних властивостей нанозолота є поверх-невий плазмоновий резонанс – процес взаємодії вільнихелектронів атомів НЧ, що перебувають на поверхні, зелектромагнітними хвилями. НЧ золота здатні відбиватисвітло або поглинати його. Довжина хвилі, при якій спосте-рігається поверхневий плазмоновий резонанс, значно зале-жить від форми, розмірів та хімічної природи НЧ. Другавластивість НЧ золота - це хімічна активність, кон’югація,яка полягає в можливості їх приєднання до різних молекул.НЧ золота здатні переносити специфічні маркери-молекули(ферменти, антитіла, ДНК, антигени і т.п.), що робить мож-ливим їх використання в біохімічних та імунологічних до-слідженнях, і для лікування хворих [2, 4, 22]. В деяких ви-падках біомолекули приєднуються до поверхні НЧ золотане ковалентно, а шляхом гідрофільних та гідрофобнихвзаємодій. Золото нанорівня має високу спорідненість з тіо-ловими групами (SH- груп). Це відкриває широкі можли-вості для поєднання НЧЗ із різноманітними молекулами, (втому числі і з макромолекулами) шляхом хімічної взаємодіїз поверхнями наночастинок. Поверхня тканин організмусприяє проникненню та міжтканинному і міжклітинномупоглинанню лікарських препаратів, що дозволяє впливатина терапевтичну ефективність та вивчати вплив нанострук-турних частинок золота на організм людини [7, 14, 22].

Колоїдним розчинам НЧЗ властива агрегативна не-стійкість, особливо в присутності іонів (Na+ Ka+ тощо). Нананорівні золото проявляє високу каталітичну активність.Вона пов’язана з наявністю великої кількості поверхневихатомів золота, які взаємодіють із субстратом. Не менш важ-ливими є і електрохімічні властивості НЧЗ. Son S. J. et al. /2007/експериментально доведено, що НЧ золота мають високубіологічну супутність з тканинами організму. В ряді робітзазначається, що НЧ золота мають низьку цитотоксичністьта високу біосумісність [8, 15, 32].

За допомогою нанозолота Eghtedori М. et al. /2007/ булазапропонована оптоакустична методика діагностики рако-вих клітин, в основі якої лежить властивість НЧ цього металупід впливом інфрачервоного світла виділяти тепло, яке пере-дається на оточуючі клітини і може бути зареєстроване УЗД-приймачем. В експерименті тваринам підшкірно вводиликолоїдні розчини в пікомолярних концентраціях наностриж-нів у фосфатному буфері, після цього тварин опромінювалилазером та реєстрували чітке зображення локалізації НЧзолота. Дослідники зазначають, що цей метод має перевагинавіть перед МРТ. На відміну від методів, де реєструютьоптичні сигнали, він може бути застосований у діагностиціпухлин, розташованих глибоко в тілі людини [17, 19, 20].

НЧ золота здатні поглинати світло з певною довжиноюхвилі і перетворювати його енергію у локалізоване тепло.Виділяється велика кількість теплоти, тому наступає де-струкція. Якщо НЧЗ поєднувати із специфічними до клітин-них структур антитілами, то під дією джерела світла (лазер)клітини - мішені будуть руйнуватися [6, 12, 13, 21].

Цей метод особливо ефективний на ранніх стадіяхзахворювання. Вчені з університету Твенте (Нідерланди) на

125


чолі з професором Тоном ван Левеном, використалинаночастинки золота для виявлення ракових клітин на ранніхстадіях. Для цього вони вводили в організм препарат, якийскладається із золотих наночастинок, з прикріпленими доних антитілами до ракових клітин. Під імпульсами інфра-червоного променя лазера наночастинки нагріваються ірозширюються, здавлюючи довколишні тканини. Такимчином і розпізнається пухлина [16, 25].

При хіміотерапії в онкології агресивний хімічний пре-парат, що вводиться в організм, руйнує не тільки ракові клі-тини, але і здорові. Нанотехнологічне золото точно визначаєракові клітини і акумулюється в пухлинах та їх метастазах.Визначити ці частинки досить легко за допомогою оптич-ного томографа, оскільки вони світяться золотистим кольо-ром. Ракові клітини дуже чутливі до нагрівання і гинуть принагріванні до температури + 43° - +45° С і меншій тривалостінагрівання. На них наводять лазерний промінь, який нагріваєракові клітини до +45° С і призводить до їх руйнування [12,17].

Фірма із США Nanosphete. Inc. на основі НЧ золотарозробила і запатентувала метод для діагностики раку перед-міхурової залози (антигена PSA), молочної залози (протеїнуP 53), щитовидної залози (антибуліна), а також тест для діаг-ностики хвороби Альцгеймера.

На агрегації НЧ золота заснована методика виявленняамінокислоти гомоцистеїну. Відомо, що присутність гомо-цистеїну у концентраціях вище 15 мкмоль/л є маркеромтаких патологій, як хвороба Альцгеймера, остеопороз,серцево-судинні захворювання. Для кількісного виявленнягомоцистеїну в таких невеликих концентраціях викорис-товують колоїдні розчини сферичних НЧЗ (середня довжина11,4 нм). Метод заснований на тому, що НЧЗ мають високуспорідненість до сульфгідрильних груп і таким чиномреагують із гомоцистеїном. При цьому вони об’єднуютьсяу кластери за рахунок утворення водневих зв’язків міжмолекулами гомоцистеїну. Як наслідок, змінюється оптичнепоглинання розчину та його колір (червоний-блакитний).Ці зміни можуть бути зареєстровані [28].

Американські вчені, досліджуючи наночастинки золота,виявили ще одну унікальну властивість. Золоті наночастинкиефективно доставляють лікарські препарати до головногомозку, здатні інактивувати гени, які призводять до розвиткурізного роду залежностей [6]. Вірогідно, що незабаромз’являться лікарські препарати від наркотичної та алко-гольної залежностей. Доведено, що золоті наночастки,діаметром 1,4 нм, можуть зв’язуватися з ДНК і впливати нароботу генів.

НЧ золота у невеликій кількості посилюють ефективністьдії антибіотиків більше ніж у два рази. Таким чином,додаючи до антибіотика наночастинки золота, ми за більшкороткий час подавлюємо більше патогенних мікробів.

Типи і способи модифікації поверхні НЧ золота впли-вають на розвиток токсичного ефекту, а також функціо-нальну активність макрофагів. Вивчення токсичності НЧзолота на ембріонах показало, що ембріотоксичні влас-тивості сильніше проявляються у НЧ золота, розміром 0,8 нм,ніж у частинок, розмір яких 1,5 нм [4, 10].

У дослідах на білих щурах показано, що НЧ золота сфе-ричної форми із середнім розміром частин 5нм і концен-трації 57 мг/л при тривалому пероральному поступленні ворганізм призводять до порушення генеративної функціїсамців. Виявлена здатність НЧ золота проникати через пла-центарний бар’єр і акумулюватися в тканини ретикулоендо-теліальної системи дорослих самок [13, 15, 22].

Залежно від концентрації катіони срібла можуть стиму-лювати або пригнічувати активність деяких ферментів. Приінкубації різних тканин у фізіологічному розчині, що містить0, 001мг катіону срібла, зростає поглинання кисню мозковоютканиною на 24 %, міокардом на 20%, печінкою на 36%,нирками на 25%. При підвищеній концентрації йонів срібла

до 0, 01 мкг понижується інтенсивність поглинання киснюклітинами цих органів [30].

Двадцятивосьмиденний експеримент при оральномувведенні НЧ срібла (розмір 60 нм) довів накопичення нано-частинок більше у нирках самиць порівняно із самцямищурів (більше на два порядки), тобто спостерігаються ста-тево залежні особливості кумуляції . Доза понад 125 м/кгможе спричинити незначне ушкодження печінки та зміни вбіохімічних показниках [ 23, 24, 30].

Наночастинки срібла розміром 10-30 нм спричиняютьвиражений антибактеріальний ефект і застосовуються длямісцевого лікування інфікованих ран шкіри. Встановлено,щорозчин наносрібла є найефективнішим засобом при безпо-середньому контакті з поверхнями, запаленими внаслідокзараження бактеріями [ 16, 27].

Наночастинки срібла завдяки малому розміру та іншимфізико-хімічним властивостям надзвичайно активні і ви-кликають загибель різних мікроорганізмів: бактерій, вірусів,патогенних грибків і паразитів [24, 27 ]. Наночастинки сріблазнешкоджують більше 100 видів небезпечних бактерій,грибків та вірусів. Спостерігається утворення комплексівнуклеїнових кислот зі сріблом, що порушує стабільністьДНК і життєздатність мікроорганізмів. Ці протимікробнівластивості нанорозмірного срібла залежать від розмірів тагеометрії частинок, а також від кристалографічнихпараметрів [23, 30].

Механізм дії срібла на мікробну клітину полягає у тому,що іони срібла сорбуються клітинною оболонкою, яка вико-нує захисну функцію. Клітина залишається життєздатною,але при цьому порушуються її функції, наприклад, поділ.Як тільки поверхня мікробної клітини адсорбувала срібло,метал проникає всередину клітини та інгібує ферменти ди-хального ланцюга, а отже роз’єднує процеси окислення таокисного фосфорилювання в мікробних клітинах, внаслідокчого клітина гине [5, 25 ].

Будь-яка клітина без хімічно стійкої стінки схильна додії срібла. Оскільки клітини ссавців мають мембрану абсо-лютно іншого типу, то срібло на них не діє. Окрім протиза-пальної дії, срібло має також імуностимулюючу дію.

У колоїдних розчинах НЧ срібла мають розміри від 3 до25 нм та велику питому площу поверхні, що збільшує сферуконтакту срібла з бактеріями або вірусами, значно покра-щуючи його бактерицидну дію. Таким чином вживання сріб-ла у вигляді НЧ дозволяє в сотні раз знизити концентраціюсрібла зі збереженням всіх бактерицидних властивостей. [29,33 ].

Ефективність дії колоїдного срібла пояснюється влас-тивістю пригнічувати активність ферментів, за допомогоюяких забезпечується кисневий обмін у простіших організмах.Препарати колоїдного наносрібла беруть участь у зниженніжиттєдіяльності та пригніченні розмноження бактерій,вірусів, грибків і паразитів, стимулюючи захисні механізмиорганізму. Патогенні бактерії і віруси гинуть протягом 6-тихвилинного контакту із препаратом колоїдного срібла [24,32].

Таким чином, наночастинки срібла надзвичайно активнізавдяки великій питомій вазі, що збільшує площу і ділякуконтакту срібла зі збудниками інфекційних захворювань,значно підвищуючи його бактерицидні властивості. Ноно-препарати срібла застосовуються при лікуванні хворихостеомієлітом, гнійних ран, опіків, ЛОР-захворювань у ді-тей, а також у хірургії, травматології, ветеринарії, іншихгалузях. Застосування наночастинок срібла дозволяє значнознизити концентрацію срібла у лікарських формах зі збере-женням бактерицидної активності. Важливо також те, щонаночастинки срібла активні проти мікроорганізмів, стійкихдо антибіотиків.

Література1. Андрусишина И.Н. Наночастицы металлов: способы полу-


126

чения, физико-химические свойства, методы исследования иоценка токсичности / И.Н. Андрусишина. - Сучасні проблемитоксикології. 2011.-№:3.-с.5-15.

2. Бабушкина И.В. Наночастицы металлов в лечении експе-риментальных гнойных ран./ И.В. Бабушкина.-Саратовскийнаучно-медицинский журнал.2011.-№:2.-с.530-533.

3. Бойко М.І. Роль цинку у функціонуванні репродуктивноїсистеми /М.І Бойко, О.М. Бойко. -Здоров’я України ХХІ сто-річя.2011.-№15-16.-с.55-56.

4. Борисевич В.Г. Нанотехнологія у ветеринарній медицині(впровадження інноваційних технологій) / В.Б.Борисевич,Б.В.Борисевич, В.Г.Каплуненко.-К.: ТОВ Наноматеріали інанотехнології. 2009.-232с.

5. Волков С.В. Нанохимия. Наносистемы. Наноматериалы/С.В. Волков, С.П. Ковальчук, В.М. Генко, О.В Решетняк -К.:Наукова думка. 2008.-422 с.

6. Головенко М. Адресна доставка наносистемами лікарськихзасобів до головного мозку/ М. Головенко, В. Ларіонов. Вісникфармакології та фармації.2008.-№:4.-с.8-11.

7. Данилов А. Дуализм наночастиц. А.Данилов. Российскиенанотехнологии. 2009.-№:2.-с.20-21.

8. Дыкман Л.А. Золотые наночастицы: синтез, свойства,биомедицинское применение . Л.А. Дыкман, В.А. Богатырёв, С.Ю.Щеглов, Н.Г. Хлебцов.- М.: Наука., 2008.-319 с.

9. Жоаким К. Нанонауки / К. Жоаким, Л. Плевер. НанонаукиНевидимая революция. М.:Колибри.2009.-240с.

10. Проденчук Н.Г. Нанотоксикология: состояние иперспективы исследований /Н.Г. Проденчук. -Современныепроблемы токсикологии. -2004.-Vol.61.-p.216-220.

11. Пул Ч., Оуенс Ф. Нанотехнологии. второе дополненноеиздание. Ч. Пул, Ф. Оуенс.- М: Техносфера:- 2006.-с.119-120.

12. Тиходеев С. Нанозолото для діагностики и терапии рака /С.Тиходеев -Российский електронный наножурнал.2009.-№:3.-с.7-10.

13. Филатов Б.Н. Токсиколого-гигиенические аспектыпроблемы безопасности производства продукции на основенаночастиц золота/Б.Н.Филатов, Л.П.Точилкина, Л.Ю. Бочарова.-Токсикологический вестник. 2010-№:3.-с.30-33.

14. Чекман И.С. Наносеребро: технологии получения,фармакологические свойства, показания к применению/ И.С.Чекман, Б.А. Мовчан, М.И. Загородный. Препарати і технології.-2008.-№:5.-с.32-40.

15. Чекман І.С. Нанотоксикологія: напрямки дослідженьдовкілля та здоров‘я. І.С. Чекман, А.М. Сердюк, Ю.І. Кундієв іін.-2009.-№:7.-с.3-7.

16. Чекман І.С. Основи наномедицини. І.С. Чекман, В.О.Маланчук,А.В.Рибачук. -К:Логос.2011.-249с.

17. Чекман І.С. Синтез нових типів наночастинок срібла ізолота з використанням синтетичних гумінових речовин / І.С.Чекман, Б.П. Мінаєв, Т.Ю. Небесна, Н.О. Горчакова. -ЖурналНАМН України.2012.-Т.18, №:4.-с.451-460.

18. Шуленбург М. Нанотехнологии. Новинки завтрашнего дня/М. Шуленбург.-Люксембург. Служба по официальным изданиямЕС.2006.-60с.

19. Eghtedari M. High Sensitivity of in Vivo Detection of GoldNanorods Using a Laser Optoacoustic Imaging System/ M. Eghtedari,A. Oraevsky, J. Copland. -Nanolet.2007.-Vol.7, iss.7.-P.1914-1918.

20. Goya G.F. Magnetic nanoparticles for cancer therapy. G.F. Goya,V. Grazu, M.R Ibarra. - Current Nanoscience.2008.-Vol.-4.№:1.-p.1-16.

21. Goya G.F. Dendritic cell uptake of iron-based magnetic nano-particles/ G.F. Goya, I. Marcos-Campos, Fernandez- Pacheco et. al. -

Cell. Bioll.Int.2008.-Vol.32, №:8.-Р.1001-1005.22. Huang X. Plasmonic photothermal therapy (PPTT) using gold

nanoparticles/ X. Huang, P.K Jain, El.-Sayed/Lasers.Med.Sci.2008.-Vol.23.-P.217-228.

23. Kalimuthu K. Biosynthesis of silver nanocrystals by Bacilluslicheninformis/ K. Kalimuthu, R. Babu Suresh, D. Venkataraman. -Colloids and surfaces B:Biointerfaces.2008.-Vol.65, -p.150-153.

24. Kim J.S. Antimicrobial effects of silver nanoparticles / J.S. Kim, E.Kuk, K.N. Yu. et. al - Nanomedicine.-2007.-Vol.3, №:1.-Р.95-101.

25. Kim Y.A. Case of Generalized Agria after Ingestion of Colloi-dal Silver Solution/ Y.A. Kim, H.S. Suh, H.J. Cha et. al. -AmericanJournal of Industrial Medicine.-2009.-Vol.52, №:3 - Р.246-250.

26. Kuriakou S.K. Using nanoparticles optics assay for direct ob-servation on the function of antimicrobial agents in single live bacteri-al cells/ S.K. Kuriakou, W.J.Brownlow.- Biochemistry.-2004.-Vol.43,№:1.-Р.140-147.

27. Lansdown A.B. Silver in health care: antimicrobial effects andsafety in use/. A.B. Lansdown.-Current problems in dermatology.-2006.-Vol.33, -Р.17-34.

28. Lee J.S. Thermodynamically Controlled Separation of Poly-valent 2-nm Gold Nanoparticles –Olygonucleotide Conjugates/. J.S.Lee, D.S. Seferos, D.A. Gilijohan et. al. -J.Am. Chem.Soc.-2009.-Vol.30, іss.16,- Р.5430-5431.

29. Panacek A. Silver colloid nanoparticles: synthesis character-ization, and their antibacterial activity/ A. Panacek, L. Kvitek, R. Pruceket. al. -J.Phys.Chem.B.2007.-Vol.110, №:33.-Р.16248-16250.

30. Sabeel P. Effect of silver content on the structure and antibac-terial activity of silver-doped phosphate – based glasses/ P. Sabeel.-Antimicrobial agents and therapy.2007.-Vol.51.№:12.-Р.4451-4453.

31. Silva G.A. Introduction to nanotechnology and its applica-tions to medicine/ G.A. Silva.-Surg.Neurol.2004/-Vol.61,- Р.316-320.

32. Son S.J. Inorganic hollow nanoparticles and nanotubes in na-nomedicine. Part 2: Imaging, diagnostic and therapeutic applications/S.J. Son, X. Bai, S.B. Lee. -Drug. Discovery Today.2007.-Vol.12, iss.15/16.- P .653-657.

33. Yu H. Preparation and antibacterial effects of PVA-PVP hy-drogels containing silver nanoparticles / H. Yu, X. Xu, X. Chen et. al.-Journal of Applied Polymer Science.2007.-Vol.103, №:1.-Р.125-133.

S.M. Henyk, O.P. TrofymchukNanogold and Nanosilver: Prospects for Use in MedicineDepartment of General Surgery (Head of the Department – Prof.

Hudz I.M.)Ivano-Frankivsk National Medical UniversityAbstract. Substances in nanostate are extremely reactive because

they have much specific surface energy. Gold and silver gain highreactive ability in form of nanoparticles, so these noble metals becomecatalysts for many biochemical reactions. The main feature of nanogoldis surface plasmon resonance, which is a process of interaction of freeelectrons of the nanoparticles atoms on the surface with electromagneticwaves. At the same time gold nanoparticles can carry specific markers-molecules (enzymes, antibodies, DNA, antigens), which is importantfor biochemical and immunological studies and for treatment. Silvernanoparticles decontaminate more than 100 kinds of dangerous bacteria,viruses, fungi and parasites.

Keywords: gold and silver nanoparticles, catalysts of biochemicalreactions, biologically active, specific markers, antibacterialproperties.


127


УДК 613.314-085+616.314.18. 002.4+615.315+616–089.844Кашівська Р.С., Мельничук Г.М., Мельничук А.С., Базалицька О.В.Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групи препаратів, механізм їх дії, показання тапротипоказання до використання. Частина V. Ферменти-кератолітики, антипротозойні препаратиі кератопластики*Кафедра стоматології післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко)Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. – проф. Г.М. Мельничук)ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет”, Українаe-mail: [email protected]

* перші три частини, присвячені антисептикам рослинного походження (І), синтетичним антисептикам (ІІ) та нестероїднимпротизапальним препаратам (ІІІ), – див. у журналі „Новини стоматології” № 1-3 за 2013 рік, а IV частину – див. у журналі „Галицькийлікарський вісник” №1 за 2014 рік.

Резюме. Розглянуто літературу за період із 1991 по 2013 рокина тему медикаментозного лікування гінгівітів. Покласифікованорізновиди ферментів-кератолітиків і кератопластиків, яківикористовуються при місцевому і загальному лікуванні вираз-кового гінгівіту і пародонтиту. Описано антипротозойні препарати,подано їх позитиві та негативні властивості. Встановлено, що улікуванні виразкового гінгівіту медикаменти необхідно викорис-товувати залежно від фази захворювання. На першій фазі за-стосовують антисептики, ферменти-кератопластики (у першучергу – протеолітичні і гідролітичні), а також етіотропні для вираз-кового гінгівіту антипротозойні препарати. „Золотим стандартом”серед них є метронідазол та його аналоги, особливо в поєднаннііз хлоргексидином. На другій фазі захворювання призначаютьпрепарати з різних груп, які мають кератопластичну дію іпришвидшують загоєння пошкоджених пародонтальних тканин.Описано механізм дії цих медикаментів. Зроблено висновки, щолікування виразкового гінгівіту повинно проводитися з ураху-ванням клінічних проявів хвороби із послідовним використаннямантисептиків, ферментів, кератолітиків, антипротозойних,препаратів і кератопластиків. Разом з ініціальною пародонтальноютерапією цих засобів здебільшого достатньо для повного ви-лікування виразкового процесу в ротовій порожнині.

Ключові слова: хвороби пародонта, гіпертрофічний гін-гівіт, ферменти-кератолітики, антипротозойні препарати,кератопластики, показання до застосування.

Продовжуючи серію публікацій, присвячену описаннюмедикаментів, які використовуються у пародонтології, упослідовності, запропонованій нами у розробленій класи-фікації [20; 21; 22; 23; 24], розглянемо препарати, які най-частіше використовуються при лікуванні виразковогогінгівіту. Ліки, які застосовуються в першій фазі виразковогогінгівіту, повинні сприяти очищенню ран, пригнічуватимікрофлору і створювати умови для подальшого загоєння.Із цією метою призначають антисептики, протеолітичні фер-менти і хіміотерапевтичні засоби. Медикаменти, які вико-ристовуються у другій фазі виразкового гінгівіту, повинністимулювати репаративні процеси, тому у цей період до-цільно застосовувати кератопластики [11].

Як і при катаральному гінгівіті, при ініціальній паро-донтальній терапії самостійного і симптоматичного вираз-кового гінгівіту застосовують антисептики рослинного чисинтетичного походження (див І і ІІ групи препаратів) у виг-ляді рясного орошення ротової порожнини або для обробкислизової оболонки за допомогою пухких ватних тампонів(санацію і повне усунення місцевих подразнюючих чинниківнеобхідно відтермінувати) [20, 21]. Усі медикаменти повиннібути теплими (ємкість із цими розчинами слід помістити влоток із гарячою водою), бо при використанні теплихрозчинів посилюються процеси фагоцитозу, збільшуєтьсяміграція лейкоцитів [2].

Одним із давніх, проте випробуваних часом методівмедикаментозного лікування виразкового гінгівіту є окси-генотерапія. Використовують одночасне накладання навиразку двох тампонів, або зрошення з двох шприців, одинз яких заповнений перекисом водню, а другий – розчиномперманганату калію. У момент взаємодії цих двох сполуквиділяється велика кількість атомарного кисню, який згубно

впливає на анаеробну флору, збудників виразкового гінгівіту[21; 24].

Перед видаленням некротичних мас ясна знеболюютьза допомогою аплікаційної, інфільтраційної чи провіднико-вої анестезії. Для пришвидшення видалення некротизованихтканин, продукти яких відіграють важливу негативну рольу патогенезі запалення [35], застосовують медикаменти VІгрупи – ферменти-кератолітики. Пришвидшуючи роз-щеплення, відторгнення і виведення некротичних мас, вонизменшують запалення і стимулюють епітелізацію. Крім того,ферменти мають протинабрякову, антигістамінну, гемо-статичну і гіпосенсибілізуючу дію та посилюють дію анти-біотиків. Розщеплюючи некротичні маси денатурованих біл-ків, ферменти практично не впливають на живі тканини. Діяїх фізіологічна, оскільки в природних умовах процес очи-щення рани також відбувається з участю протеаз [7; 24; 29;32]. Ферменти доцільно застосовувати не лише при вираз-кових процесах, а й при пародонтиті, особливо у разі абсце-дування. При хронічних, мляво перебігаючих процесах упародонті їх використання недоцільне [24].

Ферментні препарати, які застосовуються в паро-донтології, поділяються на:

1. Протеолітичні (протеази), які розщеплюютьдеструктивні білки, не пошкоджуючи живі клітини. Це:

- трипсин, хімотрипсин, хімопсин (суміш хімотрипсинуі хімопсину) із підшлункової залози великої рогатої худоби.Розчини нативних ферментів готують перед застосуванням(ex tempore), бо вони швидко втрачають свою активність.Протеази розчиняють із розрахунку 1 мг фермента на 1 млрозчинника (ізотонічний розчин хлориду натрію, 0,25%розчин новокаїну). Не можна використовувати як розчинникрозчин хлоргексидину, бо він має здатність інактивуватиферменти) [7]. Використовують ферменти самостійно абов поєднанні з антибіотиками (дозування – 1 мг фермента на100000 ОД антибіотика), сульфаніламідними препаратами(на 5 мг фермента 0,1 г сульфаніламіду), з препаратаминітрофуранового ряду, вітамінами Е, С, Р; можуть вводитисявони і внутрішньом’язево [5; 8; 34].

- іммозімаза (ЗАО Сибірський центр фармакології табіотехнології, Росія) – протеолітичний фермент ізпролонгованою дією (іммобілізований на сорбенті);

- профезим – протеолітичний фермент, іммобілізованийна аміноцелюлозі, що має пролонговану дію і стійкість дотемператури та змін рН [8];

- папаїн – фермент рослинного походження, що здатнийрозчиняти денатуровані ділянки колагенових та інших не-розчинних білків, входить до складу препаратів кариназин ілекозим ( Lek, Словенія) [8; 35];

- терилітин (продукт життєдіяльності цвільового гриба)– застосовують у вигляді розчину, який містить в 1 мг 40-50протеолітичних одиниць [8];

- лізоамідаза (ООО ЕкоБіоТехнологія, Росія) – протеолі-тичний фермент мікробного походження, що має бактеріо-логічну дію; використовують у вигляді 1% розчину [8];

- лінгезин (Бринцалов-А ЗАО, Росія) – мазь, яка містить


128

протеазу „С”, лінкоміцин і гентаміцин; має протеолітичнудію на гнійні і некротичні маси [24];

2. Гідролітичні – лізоцим – гідролітичний ферментбілкової природи (з білка яйця), має бактеріолітичну дію,руйнує полісахариди мікробної оболонки, пригнічує рістгрампозитивних бактерій, має протизапальну і муколітичнудію, стимулює неспецифічну резистентність організму. Вінміститься у великій кількості у слині, чим пояснюються їїантибактеріальні властивості. Місцево застосовують у виг-ляді полоскань, аплікацій 0,05% розчину (готують ex tem-pore), у складі паст (на основі олійних розчинів вітамінів А,Е), у вигляді лікувально-профілактичного еліксиру лізодент(Одеська БіоТехнологія, Україна) [13]. Внутрішньом’язевозастосовують для стимуляції неспецифічної резистентності[13; 24].

- лісобакт (Босналек, Боснія і Герцеговина) – оральнийантисептик, який містить 20 мг лізоциму хлориду і 10 мгпіридоксину хлориду (віт. В6) в одній таблетці, що зумовлюєйого клінічну ефективність. Лісобакт суттєво підвищує діюлізоциму слини, інгібує біохімічну активність багатьох пато-генних бактерій і підвищує проникність їх клітинної стінки.У зв’язку з цим мікробні популяції стають чутливішими додії несприятливих чинників, у тому числі до антибіотиків.Лісобакт є альтернативою для традиційних хіміотерапев-тичних препаратів; його розсмоктують як льодяники по 2табл. 3-4 рази на день [4; 16];

- гексаліз (Lab. Bauchara Recordati, Франція) – комбі-нований препарат, що містить біклотимол, лізоцим і ено-ксолон (див. ІІ групу препаратів), із протизапальною йантисептичною дією [10; 12; 17; 19; 21; 30];

- ларипронт (Heinrich Mack, Німеччина; October Phar-ma, Єгипет) – комбінований препарат (містить 10 мг лізо-циму хлориду і 0,25 мг деквалінію хлориду (див. ІІ групупрепаратів) [17; 21];

- лізомукоїд – зубний еліксир, який містить лізоцим іовомукоїд. Овомукоїд стабілізує і захищає лізоцим відруйнівної дії мікробних протеаз і, як інгібітор протеаз, маєпротизапальну і ранозагоювальну дію [13].

3. Нуклеази – рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза – фер-менти, які розщеплюють нуклеїнові кислоти, зменшуютьв’язкість гною, слизу, їм властивий протизапальний ефект[5; 29]. Для місцевого застосування 1 мг розчиняють в 1 мл0,25-0,5% розчину новокаїну або в ізотонічному розчиніхлориду натрію. Нуклеази використовують також дляелектрофорезу, ультрафонофорезу у вигляді емульсії на 30%олійному розчині токоферолу ацетату та інших оліях длявведення до складу лікарських пов’язок [22; 32].

4. Ліази – розщеплюють глікозаміноглікани, в тому числігіалуронову кислоту, підвищують проникність клітиннихмембран [29]. Гіалуронідази випускають у двох видах –ронідаза (для місцевого застосування) і лідаза (для введенняв сосочки). Ронідаза розчиняється так само, як нуклеази, ізастосовується для посилення дифузії анестезуючої рідинипри аплікаційному та ін’єкційному знеболенні [5; 32].

Оскільки виразковий гінгівіт розвивається під впливоманаеробних мікроорганізмів (ротових амеб, трихомонад,переважання фузобактерій і спірохет), необхідне етіотропнелікування, для чого використовують ліки VII групи –антипротозойні препарати, які діють на анаеробну флору.Це – похідні 5-нітроімідазолу – метронідазол (трихопол,метрогіл, медазол, флагіл, кліон, дефламон, орвагіл)(Белмедпрепарати, Білорусія) [5; 7; 26; 34]. Їх застосовуютьне лише при виразкових процесах, але й у разі лікуваннягенералізованого пародонтиту, оскільки пародонтопатогеннімікроорганізми теж анаероби. На сьогодні метранідазолвважається „золотим стандартом” анаеробоцидних засобів,який має особливу високу ефективність у поєднанні з хлор-гексидином [6]. Таблетки розчиняють у хлоргексидині абовикористовують готові препарати. Випускається низка за-собів, які містять ці речовини і застосовуються для аплікацій:

Метрогіл Дента, Метродент, Дентагель, Метрогекс,професійний адгезивний бальзам Асепта, гель Гіалудент№3 (див. далі) тощо [1; 6; 14; 17; 19]. Для інстиляцій у паро-донтальні кишені при генералізованому пародонтиті засто-совують також:

- 1% суспензію метронідазолу;- „Metrogene” (Септодонт, Франція), який містить кола-

генові волокна і метронідазол;- гель „Elyzol” (Dumex), що містить 25% метронідазолу

у вигляді моно- і тригліциридного клейкого гелю;- 1% розчин трихомоноциду;- 2,5% суспензію нітазолу;- октимін (близький за дією до метронідазолу).Установлено, що після 30-хвилинної експозиції цих

препаратів вся патогенна мікрофлора в пародонтальних ки-шенях гине [24].

Ефективне застосування суміші 20% розчину димексидуі метронідазолу, препарату Сангвікол (Фармація, Росія)(містить колагенову губку з 0,5% розчином сангвіритрину імає широкий спектр антимікробної та протигрибкової дії)[8].

Грудянов А.І. і співавт. (2006) рекомендують комбінуватиметронідазол із циклофероном (імуномоделюючийпрепарат); їх використовують у суміші у вигляді примочокна 10-15 хв; повторна процедура – через 40 хв; курс – 5-12днів [24].

Установлено, що за ступенем антимікробної активностінайпоширеніші в клінічній практиці метронідазол, тинідазолі орнідазол (ООО Астрафарм, Україна) не відрізняються, алеметронідазол більш поширений у клініці при анаеробнихінфекціях, а тинідазол і орнідазол – при протозойних. У разітрихомонадної інфекції найбільша ефективність виявленав орнідазолу (є повідомлення, що метронідазол у 5% такихвипадків неефективний). Крім того, при прийомі всерединуорнідазол дає менше побічних дій, ніж метронідазол. Орні-дазол і за іншими показниками перевершує метронідазол[24]. Із викладеного ми можемо зробити висновок, що, оче-видно, і хворим на пародонтит, при якому виявляється великакількість трихомонад, варто всередину призначати орні-дазол, зокрема у вигляді препарату ОРГІЛтм (Kusum Health-care, Індія) (2 рази на добу коротким курсом), хоча такихповідомлень у стоматологічній літературі ми не зустрічали.

До VII групи – антипротозойних препаратів, які частовикористовуються при лікуванні виразкового гінгівіту і гене-ралізованого пародонтиту належать також похідні нітро-фурану, які мають широкий спектр антибактеріальної дії,впливають на антибіотикостійкі штами мікроорганізмів ідуже рідко спричиняють дисбактеріоз, алергізацію, менштоксичні для організму, ніж антибіотики, мають бактеріо-статичний ефект щодо грам „+” і грам „–” бактерій, багатьохнайпростіших і вірусів. Нітрофурани мають бактеріоста-тичну, антиексудативну, антинабрякову дію, активують фаго-цитарну реакцію, підсилюють активність внутрішньоклі-тинного перетравлення фагоцитованих бактерій, виявляютьдезінтоксикаційну дію, пришвидшують регенерацію тканин.Представники [5; 7; 32; 35]:

- 0,02% р-н фурациліну, Фурин-М (Parmachim, Болгарія)і мазь „Фастин І”(ОАО Лубнифарм, Україна), „ФастинІІ” 0,5-1% розчин або гель „Нітазол”, аерозоль „Ліфузоль”,„Ніфуцин” для аплікацій (використовувати не довше восьмиднів) тощо, які містять фурацилін;

- табл. фурагіну (фуразидину), розчин фурагіну 1: 13000,або 0,1% розчин фурагіну поєднано із засобами рослинногопоходження;

- табл. фурадоніну, розчин фурадоніну 1:25000;- табл. фуразолідону, розчин фуразолідону 1:25000 (анти-

мікробна дія вища, ніж у фуродоніну), або 0,1% розчинуфуразолідону поєднано з мефенамінонатрієвою сіллю йантибіотиками;

- олеогелі фуразолідону і фурациліну, які мають пролонго-

129


вану антимікробну дію.Побічна дія нітрофуранів [5]:1) алергічні реакції;2) пневмоніт (фурантоїн);3) диспепсія;4) холестаз, гепатити;5) головокружіння;6) лейкопенія;7) мегалобласна або гемолітична анемія.Антипротозойну дію має похідний 8-оксихиноліну –

нітроксолін (5-НОК), що також має антисептичну, бакте-рицидну й антигрибкову дію, активно впливає намікроорганізми, стійкі до інших хіміотерапевтичних засобів,сприятливо діє на обмін сполучної тканини. Його викорис-товують для аплікацій, інстиляцій, часто поєднано з лізоци-мом і протеолітичними ферментами [7; 24]. Загальне ліку-вання нітроксоліном у багатьох країнах заборонено черезможливі важкі побічні ефекти [5].

При лікуванні виразкового гінгівіту і генералізованогопародонтиту використовують антибактеріальний препаратширокого спектру дії – похідний хіноксаліну – диоксидин,який діє на штами бактерій, що стійкі до інших хіміотера-певтичних препаратів, включаючи антибіотики (порушуєбіосинтез ДНК мікробної клітини). Він є препаратом глибо-кого резерву, особливо ефективний в умовах тканинної гіпок-сії, але тривале застосування не рекомендується, бо дио-ксидин має тератогенну, мутагенну і алергізуючу дію та незавжди добре переноситься хворими. Використовують 1%розчин для аплікацій та ірригацій [5; 24; 35].

Рекомендовано після чищення зубів здійснювати ротовіванночки з різних антисептиків: 0,05% розчином хлоргек-сидину 2-3 рази на день по 2-3 хв, розчином цитралю (див. далі)тощо. Можна рекомендувати розсмоктувати таблеткисибедину, який містить хлоргексидин і аскорбінову кислоту(див. ІІ групу препаратів), що створює тривалий контактлікарського препарату з ураженою поверхнею, а також сти-мулює слиновиділення. Після цього треба накласти на яснагель Метрогіл Дента чи його аналоги 2-3 рази на день [22;24].

Чистити зуби потрібно зубною пастою, яка містить фер-менти або препарати хвої (Пепсодент, Лесная, Экстра,Хлорофиловая та ін.), але найважливіше – механічне очи-щення, тоді можна використовувати будь-яку пасту [2].

Необхідно зазначити, що ретельне видалення некроти-зованих ясен створює несприятливі умови для анаеробноїінфекції, бо під дією кисню вона гине. Таку ж дію на мікро-організми мають хлорвмісні препарати і слина. Нанесеннярізноманітних олій на ясна при збереженні незначнихділянок некрозу створює сприятливі умови для розмноженняанаеробних мікроорганізмів, утруднює дію захиснихчинників ротової порожнини, тому поки не усунуті повністювогнища некрозу, олійні препарати не застосовують [24].

Загальне лікування виразкового гінгівіту повинно вклю-чати призначення всередину метронідазолу (чи йогоаналогів) по 0,25-0,5 г три рази на день упродовж 5-7 (до10) днів під час або після вживання їжі, що забезпечує повнепригнічення анаеробної мікрофлори. В.С. Іванов (1998)рекомендує призначати ці препарати за такою схемою: перші4 дні – по 0,25 г 3 рази на день, наступні 6 днів – по 0,25 г2 рази на день; або за такою схемою: 1-й день – по 0,5 г 2 рази(з інтервалом у 12 год); 2-й день – по 0,25 г 3 рази (через8 год); у наступні 4 дні – по 0,25 г 2 рази (через 12 год) [8].

За структурною дією близьким до метронідазолу є тині-дазол (фазижин). При наявності гнійних виділень із пародон-тальних кишень у разі генералізованого пародонтиту йогозастосовують всередину за схемою: по 0,5 г через кожні 15 хвупродовж години (за 4 прийоми всього 4 таблетки).

Пероральний прийом препаратів цієї групи цілкомвиправданий, бо вони здатні виходити в ясенну рідину і ство-рювати в ній таку ж концентрацію, як у сироватці крові.

Проте варто пам’ятати і про можливу побічну дію метро-нідазолу та його аналогів [24]:

1) сухість у роті, нудота, діарея, блювання; слід обережнозастосовувати при патології печінки;

2) головний біль, атаксія, депресія, судомні реакції(рідко);

3) шкірно-алергічні реакції;4) лейкопенія, нейтропенія;5) інтоксикація організму у випадку одномоментного

прийому метронідазолу і алкоголю: під впливом препаратупорушується окиснення етанолу і можливе накопичення ворганізмі ацетальдегіду.

У комплексному лікуванні виразкового гінгівіту обо-в’язковим є прийом десенсибілізуючих препаратів, вітаміно-терапія (полівітаміни), дієтотерапія (їжа повноцінна, не по-дразнююча, багата на вітаміни), за показаннями (при під-вищеній температурі) – нестероїдні протизапальні препа-рати (див. ІІІ групу препаратів [8; 22]. Для корекції імунноїсистеми призначають Імудон – полівалентний антигеннийкомплекс, який посилює фагоцитарну активність слини івміст у ній лізоциму; застосовують у вигляді таблеток длярозсмоктування до 8 разів на день [24]. Детальніше названіпрепарати для загального лікування розглянемо в наступнихпублікаціях.

Під час другого відвідування (наступний день) обробкапародонтальних тканин при виразковому гінгівіті здійсню-ється за тією ж схемою, з обов’язковим видаленням ділянокнекрозу.

Як правило, через 2-3 відвідування стан хворого на ви-разковий гінгівіт значно поліпшується. У молодих людейпри високих регенеративних властивостях слизової обо-лонки ротової порожнини іноді немає необхідності стиму-лювати епітелізацію. Якщо потрібно, то для прискоренняепітелізації на 3-4 день застосовують медикаменти VIII гру-пи – кератопластики (репаранти слизової оболонки) –речовини, які посилюють епітелізацію, стимулюють реге-нерацію м’яких тканин, мають знеболюючу і протизапальнудію, зменшують процеси ексудації [24; 30]. Представники:

1) стимулятори епітелізації рослинного походження:- сік каланхое та інші рослинні препарати, зокрема

Фітосепт і Септофіт-Дієт на основі уснінату натрію (див. Ігрупу препаратів) [8; 20; 30];

- рослинні олії (особливо обліпихи і шипшини) та пре-парати на їх основі – уснінат натрію на ялицевому бальзамі,каротолін, лінетол (із лляної олії), аерозоль Лівіан (міститьриб’ячий жир, -токоферолу ацетат, соняшникову і лаван-дову олії та ін.), олійний розчин хлорофіліпту тощо [3; 15;17; 30; 32];

- катомас – каротино-токоферолова олія, містить І-каро-тин (провітамін А) і -токоферол ацетат (віт. Е) у сумішірослинних олій (кукурудзяна, соєва і гірчична), викорис-товують для інстиляцій у пародонтальні кишені на 15-20 хв,курс – 5-6 відвідувань. Він є також антиоксидантом і адапто-геном, має мембраностабілізуючу дію [24];

- лінімент алое – змащують уражену ділянку 2-3 рази надобу;

- неовітин (біоантиоксидантний комплекс із женьшеню) –протизапальний гель [24];

2) стимулятори епітелізації природного походження:- препарати прополісу (див. IV групу препаратів),

зокрема мазь Пропоцеум, Пропосол-КМ-спрей, гель Асептаз метронідазолом, хлоргексидином і прополісом тощо [6; 17;19; 23];

- полімінерол розведений (див. IV групу препаратів) [23];- солкосерил (Валент Фармасьютікалз світселенд ГмбХ,

Швейцарія) (депротеїнізований гемодіалізат із крові молоч-них телят) [29], солкосерилова мазь, солкосерил дентальнаадгезивна паста (IСN Swirtzerland A G, Швейцарія), якадобре прилипає до слизової оболонки, утворюючи захиснуплівку, знижує спазм артерій, сприяє росту нових колаге-


130

нових волокон, поліпшує трофіку, прискорює утилізаціюм’язами вуглекислого газу 8; 17; 30];

- актовегінову мазь (актовегін – депротеїнізованийгемодериват із крові телят) – поліпшує трофіку та процесирегенерації тканин [29];

- вітамінні препарати (віт. Е, А);- гепарин (див. IV групу препаратів), хонсурид, луронід

(Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ) – кислі глікозаміно-глікани, які застосовують як для аплікацій (вміст флаконарозчиняють у 0,5% розчині новокаїну або тримекаїну), так ів комбінації з нітрофуранами, димексидом, кератоплас-тиками у складі лікувальних паст [23; 24].

- Vivax Dent – (Vivax, Росія) серія лікувально-профілак-тичних засобів, розроблених на основі нанотехнологій, воснові яких лежать короткі низькомолекулярні синтезованіпептиди вибіркової дії. Такі пептиди складаються з аміно-кислот, з’єднаних у певній послідовності, яка є інформа-ційним носієм для кожної пошкодженої клітини. Ці пептидивикликають у пошкодженій клітині експресію (включення)генів, які спричиняють синтез білка, необхідного для від-новлення клітини і, як наслідок, – її функції [9].

Vivax Dent містить пептиди тимуса (АК-1), пептиди судин(АК-7), пептиди хрящової і кісткової тканин (АК-12), біо-антиоксидантний комплекс „Неовітин”, тому має вираженукровоспинну і загоюючу дію, стимулює локальний імунітет,прискорює регенерацію пародонта і слизової оболонки рото-вої порожнини, поліпшує мікроциркуляцію, має антиокси-дантну і протизапальну дію [36];

- серія генгігель (Ricerfarma s.r.l., Італія) – гель (містить0,2% гіалуронової кислоти) і рідина (містить 0,25% гіалуро-нової кислоти) – сприяє загоєнню і відновленню м’якихтканин ротової порожнини, має добру протизапальну дію.Гель утворює захисну плівку, максимально зчіплюючись ізслизовою оболонкою ясен, забезпечуючи антибактеріальнудію та активуючи захисні механізми. Це зумовлено тим, щогіалуронова кислота є необхідним компонентом здорових,неушкоджених ясен і слизової оболонки ротової порожнини;вона утворює бар’єр і надає стійкості і еластичності паро-донтальній сполучній тканині. Генгігель не шкідливий, немає протипоказань, побічних ефектів або взаємодії з іншимиліками. Особливо корисний для пацієнтів із підвищеноюпотребою в гіалуроновій кислоті, таких як вагітні жінки,люди похилого віку, хворі на діабет, курці [27].

Для комплексного лікування і профілактики захворюваньпародонта розроблено нові препарати на основі гіалуроновоїкислоти Гіалудент №2, який містить також метронідазол іхлоргексидин та Гіалудент №3, який містить додаткововітаміни і має ще сильнішу ранозагоючу дію. Ці препаратидоцільно призначати почергово [6; 28].

- куріозин (Гедеон Ріхтер А.О., Німеччина) – асоціатгіалуронової кислоти і цинку – стерильний водний розчинфізіологічної осмолярності при рН 5-6 (або гель) [33]. Засто-совують як аплікації на ясна і в складі пародонтальних по-в’язок [25]. Він має добру знеболюючу, ранозагоюючу здат-ність, прискорює загоєння швів після операцій на пародонті[32; 34];

3) синтетичні стимулятори епітелізації [24]:- вінілін (бальзам Шостаковського) – полівінілбутиловий

спирт;- 1% спиртовий розчин цитралю (за хімічним складом

схожий із бічним ланцюгом молекули віт. А), що маєантисептичну, знеболюючу, протизапальну ікератопластичну дію;

- „Вінізоль” – препарат на основі вініліну і цитралю;- мазь „Мефенат” (див. ІІІ групу препаратів) [15; 22;

30; 32];- барвники (див. І групу препаратів) [ 20; 32];- мундизал-гель – містить холінсаліцилат і цеталконію

хлорид (має анальгезуючу, протизапальну та епітелізуючувластивість), застосовується у вигляді аплікацій на ясна 2

рази на день, 10 днів (див. ІІ і ІІІ групи препаратів) [21; 22].- метилурацил (метацил) або 5-10 % метилурацилова

мазь – піримідинові основи, які стимулюють синтез білка іпроліферативні процеси, мають протизапальну дію, поліп-шують регенерацію;

- 1-3 % розчин резорцину.- перфторан – плазмозамінник, який переносить кисень

(газотранспортний засіб), стимулює ранозагоєння, поліпшуєобмін речовин у покривних тканинах, прискорює відторг-нення некротизованих тканин, зменшуючи оксидацію і запа-лення, позитивно впливає на мембрани, тканинне дихання іполіпшує антиоксидантний захист [18];

Прискорити епітелізацію можна за допомогою електро-форезу. Для цього електроди накладаються на шкіру щік(поза ротом), а в рот пацієнт набирає 10-15 мл розчину, якиймістить: аскорбінової кислоти – 2,5, нікотинової кислоти –2,5, рибофлавіну – 0,1, пеніциліну – 100 тис. ОД, дистильо-ваної води – 100 мл; вмикається гальванічний струм силою0,2 мА на 20 хв. При виразковому гінгівіті широко засто-совують також лазеротерапію, УФО, УВЧ і т.п. [24].

Для попередження рецидиву захворювання необхіднаретельна санація, бажано – ортодонтичне або ортопедичнелікування. Необхідно обов’язково дотримуватися раціональ-ної гігієни ротової порожнини [24].

Якщо лікування виразкового гінгівіту не дало доброгорезультату за 7-14 днів, а всі необхідні заходи стоматологздійснив, потрібна консультація гематолога, терапевта, ендо-кринолога, венеролога чи інших спеціалістів, щоб виклю-чити можливі фонові захворювання [24].

ВисновокПриступаючи до лікування самостійного чи симптома-

тичного виразкового гінгівіту, лікар повинен пам’ятати, щоусунення знекротизованих тканин – основне завдання напершому етапі лікування. Для цього використовуються анти-септичні полоскання й аплікації ферментів-кератолітиків,а, починаючи з 2-3 відвідування, – місцева мануальна тера-пія. Водночас застосовують етіотропну медикаментознутерапію – антипротозойні препарати. Якщо опірністьорганізму хворого не знижена, досить часто вистачає лишецих ліків. Проте, для прискорення епітелізації ураженихділянок слизової оболонки на другому етапі лікування (через3-4 дні) доцільно використовувати кератопластики. Зазвичайвиразковий гінгівіт дуже швидко виліковується, а наведениху статті медикаментів цілком достатньо для дії на етіопато-генетичні механізми хвороби. Із описаного різномаїття пре-паратів лікар має змогу вибрати ліки для конкретного хво-рого як для місцевого, так і для загального лікування.

Література1. Антоненко М.Ю. Эффективность включения этиотропных

препаратов в комплексную гигиену полости рта на ранних этапахразвития заболеваний пародонта / М.Ю. Антоненко, Л.Ф. Си-дельникова, М.О. Дудникова // Современная стоматология. – 2010.– №1. – С. 49-52.

2. Барер Г.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика илечение: Учебное пособие / Г.М. Барер, Т.И. Лемецкая. – М.:ВУНМЦ, 1996. – 85 с.

3. Безрукова И.В. Применение средств природного происходженияпри заболеваниях пародонта / И.В. Безрукова, И.Ю. Александровская// Пародонтология. – 2003. – №3(28) . – С. 42-46.

4. Борисенко А.В. Обґрунтування й оцінка ефективностіспособу лікування хронічного катарального гінгівіту у вагітних закушерською патологією / А.В. Борисенко, О.О. Шекера, Ю.Г. Ко-ленко // Современная стоматология. – 2011. – №2. – С. 27-31.

5. Вебер В.Р. Клиническая фармакология для стоматологов:учебное пособие / В.Р. Вебер, Б.Т. Мороз // С.-Пб.: Человек, 2003.– 352 с.

6. Гажва С.И. Сравнительная оценка эффективности леченияхронического генерализованного пародонтита легкой и среднейстепени тяжести с использованием антибактериальных средств„Асепта” / С.И. Гажва, А.И. Воронина // Пародонтология. – 2009.

131


– №3(52). – С. 56-60.7. Данилевський М.Ф. Фармакотерапія захворювань слизової

оболонки порожнини рота і тканин пародонта / М.Ф. Данилевський,М.А. Мохорт, В.В. Мохорт. – К. : Здоров’я. – 1991. – 264 с.

8. Иванов В.С. Заболевания пародонта / В.С. Иванов. – 4-еизд., перераб. и доп. – М.: Мед. информ. агенство, 2001. – 300 с.

9. Использование нанотехнологий при лечении и профилактикезаболеваний пародонта (серия лечебно-профилактических средств„Vivax Dent”) / Стоматолог. – 2008. – №3. – С. 16-19.

10. Казарина Л.Н. Оценка эффективности лечения хрони-ческого генерализованного пародонтита у военнослужащих,перенёсших „боевой” стресс, с применением препарата„Лисобакт” / Л.Н. Казарина, А.В. Лаврентьева // Пародонтология.– 2010. – №4(57). – С. 61-64.

11. Курякина Н.В. Заболевания пародонта / Н.В. Курякина,Т.Ф. Кутепова // М.: Медицинская книга, Н.Новгород: ИздательствоНГМА, 2000. – 160 с.

12. Куцевляк В.Ф. Опыт применения препарата „Лисобакт” вклинике терапевтической стоматологии / В.Ф. Куцевляк //Стоматолог. – 2003. – №3. – С. 23-25.

13. Левицкий А.П. Лизоцим вместо антибиотиков / А.П.Левицкий. – Одесса, 2005. – 73 с.

14. Леонтьев А.А. Комплексный подход к профилактикезаболеваний пародонта / А.А. Леонтьев. – Пародонтология. – 2010.– №2(55). – С. 76-77.

15. Лікарські засоби для лікування стоматологічних захворю-вань / І. Чабан, Л. Шелепетень, В. Гриновець, І. Зосім // Довідковийпосібник для студентів та лікарів-інтернів. – Львів: „Ліга-Прес”,2004. – 95 с.

16. Лохматова Н.М. Застосування антисептика «Декасан» удітей у разі лікування хронічного катарального гінгівіту / Н.М.Лохматова: Матеріали ІІ (ІХ) з’їзду Асоціації стоматологів України.– К.: Книга плюс, 2004. – 112-113 c.

17. Мазур І. П. Фармакологічні засоби для місцевого лікуваннятканин пародонту / І.П. Мазур, В.А. Передерій, С.В. Дулько //Современная стоматология. – 2010. – №5. – С. 47-52.

18. Малышева М.В. Местное лечение воспалительныхзаболеваний пародонта // Институт стоматологии, 2002. – №2. –С. 16-17.

19. Маслій Ю.С. Нові можливості місцевої антибактеріальноїтерапії запальних захворювань пародонту / Ю.С. Маслій, О.А. Рубан// Укр. журнал клін. та лабор. медицини. – 2011. – Т.6, №1. – С. 86-89.

20. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина І. Антисептики рослинного походження. Оглядлітератури / Г.М. Мельничук, Л.В. Завербна, А.С. Мельничук, Р.С.Кашівська // Новини стоматології. – 2013. – №1. – С. 92-97.

21. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина ІІ. Синтетичні антисептики. Оглядлітератури / Г.М. Мельничук, Л.В. Завербна, А.С. Мельничук, Р.С.Кашівська // Новини стоматології. – 2013. – №2. – С. 79-84.

22. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина ІІІ. Нестероїдні протизапальні препарати.Огляд літератури / Г.М. Мельничук, Л.В. Завербна, А.С. Мельничук,Р.С. Кашівська // Новини стоматології. – 2013. – №3. – С. 82-87.

23. Медикаментозне лікування хвороб пародонта. Групипрепаратів, механізм їх дії, показання та протипоказання довикористання. Частина IV. Препарати з протинабряковою ісклерозуючою дією. Огляд літератури / Р.С. Кашівська, Г.М.Мельничук, А.С. Мельничук, О.В. Базалицька // Галицькийлікарський вісник. – 2014. – №1. – С. …..

24. Мельничук Г.М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз:особливості лікування: навчальний посібник. Вид. 5-е, виправленеі доповнене / Г.М. Мельничук, М.М. Рожко, Л.В. Завербна. – Івано-Франківськ, 2011. – 328 с.

25. Оцінка ефективності остеотропної терапії генералізованогопародонтиту / А.В. Борисенко, С. Магомедов, І.М. Федянович [та ін.]// Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. – 2006. – №1. – 86-88.

26. Пиекалнитс И.Я. Результаты комплексного лечения боль-ных хроническим генерализованным пародонтитом среднейтя-желой степени / И.Я. Пиекалнитс, Г.Л. Саввиди, В.А. Битюков //Пародонтология. – 2009. – №4(53). – С. 38-41.

27. Применение гиалуроновой кислоты для лечениязаболеваний тканей пародонта // Современная стоматология. –2012. – №2. – С. 74-75.

28. Применение препаратов гиалудент в лечении воспалительных

заболеваний пародонта / А. Митронин, Т. Вавилова, О. Желкина, И.Островская // Клиническая стоматология. – 2011. – №2. – С. 34-37.

29. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. дляпрактикующих врачей / Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов [идр.] – М.: Литтерра, 2006. – 568 с.

30. Справочник врача-стоматолога по лекарственным пре-паратам / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнёв, И.В. Марусов, А.М. Со-ловьёва. – С.-Пт.: ИКФ „Фолиант”, 1999. – 349 с.

31. Тарнавська Л.В. Оптимізація післяопераційного періодупри хірургічному лікуванні хворих на генералізований пародонтитз використання етамзилату та куріозину: автореф. дис. … канд.мед. наук: спец. 14.01.22 „Стоматологія” / Л.В. Тарнавська. – Івано-Франківськ, 2007. – 18 с.

32. Терапевтична стоматологія: Підручник: У 4 т. – Т. 3.Захворювання пародонта / Данилевський М.Ф., Борисенко А.В.,Політун А.М. [та ін.] – К.: Медицина, 2008. – 616 с.

33. Цепов Л.М. „Куриозин” и новые возможности лечения хро-нического генерализованного пародонтита /Л.М. Цепов, А.И. Нико-лаев, О.В. Ковалева // Пародонтология. – 2004. – №2(31). – С. 20-25.

34. Цепов Л.М. Заболевания пародонта, взгляд на проблему /Л.М. Цепов. М.: МЕДпресс-информ., 2006. – 192 с.

35. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечениезаболеваний пародонта / Л.М. Цепов, А.И. Николаев. – М.:МЕДпресс-информ, 2002. – 192 с.

36. „Vivax Dent”: лечебно-профилактический противовоспали-тельный гель для полости рта / Стоматолог. – 2008. – №1. – С. 10-12.

Кашивская Р.С., Мельничук Г.М., Мельничук А.С., Базалицкая А.В.Медикаментозное лечение заболеваний пародонта. Группы

препаратов, механизм их действия, показания и противопо-казания к применению. Часть V. Ферменты-кератолитики,антипротозойные препараты и кератопластики

Кафедра стоматологии последипломного образования (зав.каф. – проф. Н.М. Рожко)

Кафедра детской стоматологии (зав. каф. – проф. Г.М.Мельничук)

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинскийуніверситет», Украина

e-mail: [email protected]Резюме. Проведено обзор литературы за 1991-2013 годы

касательно медикаментозного лечения гингивита. Поклассифици-рованы разновидности ферментов-кератолитиков и кератоплас-тиков, использующиеся при местном и общем лечении язвенногогингивита и пародонтита. Описано антипротозойные препараты,указаны их позитивные и негативные свойства. Установлено, чтопри лечении язвенного гингивита медикаменты необходимоиспользовать в зависимости от фазы заболевания. В первой фазеприменяют антисептики, ферменты-кератолитики, в первуюочередь, “ протеолитические и гидролитические, а также этиотроп-ные для язвенного гингивита антипротозойные препараты. „Зо-лотым стандартом” среди них является метронидазол и егоаналоги, особенно в сочетании с хлоргексидином. Во второй фазезаболевания назначают препараты из разных групп кератоплас-тического действия, ускоряющие заживление поврежденных паро-донтальных тканей. Описан механизм действия медикаментов.Сделаны выводы, что лечение язвенного гингивита должно про-водится с учетом клинических проявлений болезни с последова-тельным использованием антисептиков, ферментов, кератоли-тиков, антипротозойных препаратов и кератопластиков. Вместе синициальной пародонтальной терапией в большинстве случаевэтих средств достаточно для полного излечения язвенного про-цесса в ротовой полости.

Ключевые слова: болезни пародонта, гипертрофическийгингивит, ферменты-кератолитики, антипротозойныепрепараты, кератопластики, показания к применению.

R.S. Kashivska, H.M. Melnychuk, A.S. Melnychuk, O.V. BazalytskaMedicamental Treatment of Periodontal Diseases. Groups of

Medications, Mechanism of Treir Effects, Indications andContraindications for Their Use. Part V. Enzymes-keratolytics,Antiprotozoals and Keratoplastics. Review of References

Department of Dentistry of Postgraduate Education (Head ofDepartment – Professor M.M. Rozhko), Department of PediatricDentistry (Head of Department – Professor H.M. Melnychuk)

Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukrainee-mail: [email protected]. We have reviewed references over the period of 1991-

2013 years regarding pharmacological treatment of gingivitis as well


132

as classification of enzymes-keratolytics and keratoplastics used forlocal and general treatment of ulcerative gingivitis and periodontitis.We have described antiprotozoals, their positive and negative qualities.It has been established that pharmacological agents should be prescribedaccording to the stage of the disease. Antiseptics, enzymes-keratoplastics(proteolytics and hydrolitics in the first place) have to be administeredat the first stage of the disease, as well as, etiotropic antiprotozoals intreatment of ulcerative gingivitis. „The golden standard” among themis Metronidazole and its analogues, especially in combination withChlorhexidine. At the second stage of the disease should be administeredmedications with keratoplastic and healing effect to the periodontal

tissues. The mechanism of their effect was described. We haveestablished that treatment of ulcerative gingivitis should be appointedwith the regard to the symptoms with administration of antiseptics,enzymes, keratolytics, antiprotozoals and keratoplastics. Together withinitial periodontal management this remedy is usually sufficient forcomplete treatment of ulcerative process in oral cavity.

Keywords: periodontal diseases, hypertrophic gingivitis, enzymes-keratolytics, antiprotozoals and keratoplastics, indication to theiradministration.


УДК 616.61-008-07-06:616.72-002.77Кулачек В.Т., Зуб Л.О., Калугін В.О., Патратій М.В.Спосіб ранньої діагностики тубуло-інтерстиціальних ушкоджень нирок у хворих на ревматоїднийартритКафедра внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. Федів О.І. ) Буковинського державного медичного університету

Резюме: У статті представлено результати дослідженнямаркерів раннього виявлення тубуло-інтерстицільних ушкодженьнирок у хворих на ревматоїдний артрит (РА). Метою роботи булорозробити ефективний спосіб ранньої діагностики тубуло-інтерстиціальних ушкоджень нирок у хворих на РА. Було обсте-жено 124 хворих на РА ІІ-ІІІ ступеня активності. За результатамиобстеження хворих було розподілено на чотири групи в залежностівід наявності та стадії хронічної хвороби нирок (ХХН). Групупорівняння становили 20 здорових осіб. Окрім загальноприйнятихдосліджень визначали рівень трансформуючого фактору росту-1 (ТФР-1) у крові та 2-мікроглобуліну у крові і сечі за допомогоюімуноферментного аналізу. Виявлено вірогідне підвищення рівня2-мікроглобуліну крові у пацієнтів на РА з ураженням нирок упорівнянні з показниками хворих на РА без патології нирок.Виявлено зростання вмісту 2-мікроглобуліну сечі, показникиякого збільшувалися відповідно до стадії ХХН. Найвираженішізміни відмічено у хворих на РА з ХХН ІІІ стадії. Визначено, щовміст ТФР- 1 в крові хворих на РА >120 пг/мл свідчить пропрогресування ХХН. Отже, визначення ТФР-1 крові та 2-мікроглобуліну крові і сечі є важливими біомаркерами тубуло-інтерстиціального ураження нирок у хворих на РА. Данідослідження дозволять виявити патологію нирок на ранніх стадіяхїї виникнення, що в подальшому дозволить вчасно призначитиадекватні терапевтичні заходи та попередити виникненняускладнень з боку нирок у хворих на РА.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, 2-мікроглобулін,трансформуючий фактор росту 1, тубуло-інтерстиціальнепошкодження.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.В основі патогенезу ураження нирок при ревматоїдномуартриті (РА) лежить складне поєднання вроджених та на-бутих дефектів імунорегуляторних механізмів. Зміни з бокунирок у хворих на РА значно рідше діагностуються у данийчас при клініко-лабораторних та інструментальнихдослідженнях, ніж виявляються на секції (Bely M.I., ApathyA.J., 2004; Wolfe F., Chol H.K., 2004). Тому діагностика ура-жень нирок у хворих на РА, особливо на ранніх етапах пато-логічних змін в них, є важливим завданням сучасної меди-цини.

Сьогодні з метою діагностики деяких захворюваньнефрологічного профілю з успіхом використовуютьсяметоди дослідження 2-мікроглобулінемії, а також з метоювизначення темпів прогресування хвороб нирок та глибиниуражень нирок з успіхом використовується динамікапоказників трансформуючого фактора росту 1 (ТФР-1)плазми крові хворих (Дащенко О.О., 2009; Дудар І.О., Ло-бода О.І., 2008; Зуб Л. О., Дріянська В.Є., 2008).

Протягом останніх десятиліть вчені приділяють значнуувагу пошуку нових ефективних методів діагностики ура-ження нирок, способів прогнозування виникнення хронічноїхвороби нирок (ХХН) та її прогресування.

2-мікроглобулін є низькомолекулярним білком, якийнаявний на поверхні ядровмісних клітин в якості легкоголанцюга антигену головного комплексу гістосумісності - HLA.Встановлено, що 2-мікроглобулін фільтрується в клубочкахі повністю реабсорбується в проксимальних канальцях.Підвищений рівень в сироватці крові показує порушенняклубочкової функції нирок. При формуванні патології нироктакож зростає екскреція 2-мікроглобуліну з сечею, він ємаркером ураження проксимальних канальців нирок.

Доведено, що ТФР-1 відіграє важливу роль у патогенезіревматичних захворювань, особливо ревматоїдного артриту.ТФР-1 перш за все був винайдений як протизапальнийцитокін. Відомо, що одночасно з протизапальним ефектом,ТФР-1 виявляє виражену просклеротичну дію за рахунокстимуляції фібробластів. Особливо це стосується імуно-опосередкованих захворювань, в тому числі і ревматоїдногоартриту. Експериментальні дані вказують і на те, що надеяких етапах розвитку хронічної ниркової недостатностірівень ТФР-1 корелює з розвитком фіброзу нирки. Томуоцінка показників вищевказаного цитокіну є важливимкроком на шляху до розробки методів впливу на прогре-сування ниркової патології.

Метою нашої роботи було розробити ефективний спосібранньої діагностики тубуло-інтерстиціальних ушкодженьнирок у хворих на РА.

Матеріал і методи досдідженняБуло обстежено 124 хворих на РА ІІ-ІІІ ступеня активності.

Усім хворим, які були включені у дослідження, проведено ретельнеобстеження з використанням загальноприйнятих клінічних,лабораторних, біохімічних, інструментальних досліджень таоригінальних сучасних високоінформативних методів дослід-ження, які визначалися за допомогою уніфікованих методик,затверджених МОЗ України. Наявність хронічної хвороби нироквстановлювали згідно класифікації, прийнятої 2-м з’їздомнефрологів України (24 вересня 2005 р., м. Харків). Для визначенняшвидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) використовувалиформулу Cockroft D.W. та Gautl (наказ МОЗ України №593 від02.12.2004р. «Про затвердження протоколів надання медичноїдопомоги за спеціальністю «Нефрологія»»).

За результатами обстеження хворих було розподілено начотири групи (І- хворі на РА без патології нирок (n=26), ІІ- хворіна РА з ХХН І стадії (n=34), ІІІ- хворі на РА з наявністю ХХН ІІ

133


стадії (n=39), ІV- хворі на РА з наявністю ХХН ІІІ стадії (n=25)).Групу порівняння становили 20 здорових осіб.

Окрім загальноприйнятих лабораторних досліджень рівеньТФР- 1 у сироватці крові визначали за допомогою імуно-ферментного аналізу, використовували тест-системи DRG (США).

Рівень І2-мікроглобуліну у сироватках крові та сечі визначали задопомогою імуноферментного аналізу, використовуючи тест-системуDRG B2MG ELISA (США). Визначення базується на принципітвердофазового ферментнозв’язаного імуносорбентного тесту.

Результати дослідження та їх обговоренняУ хворих на РА відмічається вірогідне зростання вмісту

2-мікроглобуліну відповідно до стадії ХХН. Виявленовірогідне підвищення рівня 2-мікроглобуліну у пацієнтівна РА з ураженням нирок у порівнянні з показниками хворихна РА без патології нирок. Найбільш виражене зростаннярівня 2-мікроглобуліну крові відмічено у хворих на РА зХХН ІІІ стадії (табл. 1, табл. 2).

При обстеженні хворих на РА виявлено, що вміст 2-мікро-глобуліну в сечі відповідав межам норми і становив0,20±0,01 мкг/мл. У хворих на РА з ХХН І рівень 2-мікро-глобуліну не підвищений на фоні не зміненої ШКФ. Ви-явлено зростання вмісту 2-мікроглобуліну сечі, показникиякого збільшувалися відповідно до стадії ХХН. Найвира-женіші зміни відмічено у хворих на РА з ХХН ІІІ стадії упорівнянні з відповідними даними хворих на ХХН І та ХХНІІ (р<0,05) (табл. 3).

У хворих на РА відмічається вірогідне зростання вмістуТФР-1крові. Виявлено вірогідне підвищення рівня ТФР-1крові в пацієнтів з ХХН. Необхідно відмітити, що вмістТФР-1 у хворих на РА з наявністю ХХН ІІІ вірогідно відріз-нявся від відповідних значень ТФР-1 у пацієнтів з ХХН І(р<0,05) та хворих, що мали ХХН ІІ (р<0,05). Нами визна-чено, що вміст ТФР-1 в крові хворих на РА >120 пг/млсвідчить про прогресування ХХН.

Виявлено зворотній кореляційний зв’язок між величиноюШКФ та показниками 2-мікроглобуліну крові (r=-0,59),2-мікроглобуліну сечі (r=-0,49), ТФР-1 сироватки крові(r=-0,78).

ВисновкиОтже, визначення ТФР-1 крові та 2-мікроглобуліну

крові і сечі є важливими біомаркерами тубуло-інтер-стиціального ураження нирок у хворих на РА.

Дані дослідження дозволяють виявити патологію нирокна ранніх стадіях її виникнення, що в подальшому дозволитьвчасно призначити адекватні терапевтичні заходи тапопередити виникнення ускладнень з боку нирок у хворихна РА.

Література1. Борткевич О.П. Особливості перебігу ранньої стадії

ревматоїдного артриту за даними 12-місячного проспективногоспостереження / Борткевич О.П., Ю.В. Білявська // Українськийревматологічний журнал. - 2009.- № 1 (35). - С. 40-43.

2. Пішак О.В. Вплив комплексного лікування на функціональнийстан нирок у хворих на ревматоїдний артрит / Пішак О.В., Сук Т.І //Український ревматологічний журнал.- 2005.- № 3 (21). – С. 13-16.

3. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология /Дранник Г. Н. – Одесса: Медицинское информационное агентство,2006. - 604 c.

4. Лозинский Е.Ю. Врачебные ошибки в клинической нефрологии/ Лозинский Е.Ю. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. - №4. - С. 16-19.

5. Мавлянов И.Р. Состояние тубулоэпителиальной системы почеку больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности/Мавлянов И.Р., Акбарова Г.П., Хабилова Н.Л. // Профилактическаямедицина.- 2009.-№3 – С.14-17.

6. Поражения почек, обусловленные ревматическимизаболеваниями / [Колесник Н.А., Дядык А.И., Синяченко О.В. и др.];под ред. Н.А.Колесника.- К.: ТОВ «Гідромакс», 2004. - 260с.

7. Фоломеева. О.М. К проблеме определения внесуставныхпроявлений ревматоидного артрита / Фоломеева. О.М. // Научно-практическая ревматология. – 2008. - № 2. – С. 74-82.

8. Alwin HL Loh. Drug-induced Kidney Disease – Pathology andCurrent Concepts / Alwin HL Loh, Arthur H Cohen // Annals Academy ofMedicine. – 2009.- Vol. 38, №. 3. - Р. 240-250.

9. Nadkar MY., Investigating Kidney Involvement in Rheumatoid Ar-thritis / Nadkar MY., Londhey VA. // JAPI.-2004.- Vol. 52. - Р. 447-448.

10. Wiland P. N-acetyl-b-d-glucosaminidase urinary excretion as anearly indicator of kidney dysfunction in rheumatoid arthritis patients onlow-dose methotrexate treatment / Wiland P., Swierkot J., Szechinski J. //British Journal of Rheumatology. – 2001. - Vol.36. - Р. 59-63.

Кулачек В.Т., Зуб Л.О., Калугин В.О., Патратий М.В.Способ ранней диагностики тубуло-інтерстициальных

поражений почек у больных ревматоидным артритомКафедра внутренней медицины (зав. каф. – проф. Федив О.И.)

Буковинского государственного медицинского университетаРезюме: В статье представлены результаты исследований маркеров

раннего обнаружения тубуло-интерстициальных поражений почек убольных ревматоидным артритом (РА). Целью работы былоразработать эффективный метод ранней диагностики тубуло-интерстициальных поражений почек у больных РА. Было обследовано124 больных РА ІІ-ІІІ степени активности. По результатамобследования больных было разделено на четыре группы взависимости от наличия и сталии хронической болезни почек (ХБП).Группу сравнения составляли 20 здоровых осо бей. Кромеобщепринятых исследований определяли уровень трансформирую-щего фактора роста -1 (ТФР-1) в крови и у 2-микроглобулина вкровы и моче с помощью иммуноферментного анализа. Обнаруженодостоверное повышение уровня 2-микроглобулина крови у больныхРА с поражением почек в сравнении с показателями пациентов безпатологи почек. Обнаружено повышение уровня 2-микроглобулинамочи, показатели котрого увеличивались соответственно стадии ХБП.Наиболее значиме изменения отмечено у больных РА с ХБП ІІІ стадии.Определено, что содержание ТФР-1в крови больных РА >120 пг/млсвидетельствует про прогрессирование ХБП. Следовательно,определение ТФР-1 в крови и 2-микроглобулина в крови и мочеявляется важным биомаркером тубуло-интерстициального пораженияпочек у больных РА. Данные исследования обеспечивают возможностьобнаружения патологи почек на ранних стадиях ее образования, что вдальнейшем позволит вовремя назначить адекватное лечение ипредотвратить образование осложнений со стороны почек при РА.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, 2-микроглобулин,трансформирующий фактор роста 1, тубуло-интерстициальное

Таблиця 1. Вміст 2-мікроглобуліну в крові хворих на РА з наявністю ХХН та за її відсутності (Mm)

Показник Контроль-на група (n=26)

І (n=26)

ІІ (n=34)

ІІІ (n=39)

ІV (n=25)

2-мікрогло-булін мкг/мл

1,32±0,01 1,31±0,02 1,38±0,01 1,45±0,01 3,48±0,01 *

Примітки: *- вірогідність відносно контрольної групи (р<0,05); - вірогідність відносно І, ІІ, ІІІ груп хворих (р<0,05)

Таблиця 2. Вміст 2-мікроглобуліну в сечі хворих на РА з наявністю ХХН та за її відсутності (Mm)

Показник Контроль-на група (n=20)

І (n=26)

ІІ (n=34)

ІІІ (n=39)

ІV (n=25)

2-мікрогло-булін мкг/мл

0,20±0,01 0,26±0,01 0,30±0,01 1,12±0,01*

1,99±0,01*

Примітки:*- вірогідність відносно контрольної групи (р<0,001); - вірогідність відносно І, ІІ груп хворих (р<0,05)

Таблиця 3. Характеристика вмісту ТФР-1 в крові хворих на РА з наявністю ХХН та за її відсутності (Mm)

Показ-ник

Контроль-на група (n=20)

І (n=26)

ІІ (n=34)

ІІІ (n=39)

ІV (n=25)

ТФР-1 (пг/мл)

56,50±2,81 92,18±1,99*110,82±2,31**

125,11±1,29**

138,12±1,13**

Примітки:*- вірогідність у порівнянні з контролем (р<0,05); ** - вірогідність у порівнянні з І групою (р<0,05)


134

УДК: 616.12.008.46Середюк Н.М., Василюк С.Я., Бензар М.Р.Лівошлуночкова некомпактна кардіоміопатіяКафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринстваДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»[email protected]

Резюме: Лівошлуночкова некомпактна кардіоміопатія - цегенетична кардіоміопатія, яка характеризується порушеннямендоміокардіального морфогенезу, гіпертрофією та гіпокінезієюміокарда лівого шлуночка, його надмірною трабекулярністю і утво-ренням широких міжтрабекулярних порожнин.

Ключові слова: лівошлуночкова некомпактна кардіоміопа-тія, клініка, діагностика, лікування.

Лівошлуночкова некомпактна кардіоміопатія (ЛНК)(англ. Left ventricular noncompaction cardiomyopathy – LVNC)або синдром некомпактності міокарда або губчаста кардіо-міопатія - це генетична кардіоміопатія, яка трапляється як удітей, так і в дорослих та характеризується порушеннямендоміокардіального морфогенезу, гіпертрофією та гіпокіне-зією міокарда лівого шлуночка, його надмірною трабеку-лярністю і утворенням широких міжтрабекулярних порож-нин.

Класифікація. Згідно з класифікацією ВООЗ МКХ-10(2010 рік) ЛНК кодується шифром «І42.8» - інші кардіо-міопатії. Американська Асоціація Серця (AHA, 2006)відносить ЛНК до генетичних кардіоміопатій.

Розвиток серця. Під час свого розвитку серцевий м’язплода певний час перебуває у стані некомпактності (губ-часто-сітчаста структура з переплетених волокон міокарда),який триває з 4-го по 18-тий тиждень внутрішньоутробногорозвитку. Губчасто-сітчаста структура є необхідною дляживлення клітин серця за допомогою дифузії з крові, якапротікає поміж м’язевих пучків.

Під час нормального ембріонального розвитку губчасто-сітчаста трабекулярна структура зазнає значного ущільненняі перетворюється на тверду. Процес ущільнення особливоактивно відбувається в шлуночках, зокрема в лівому шлу-ночку і протікає одночасно з розвитком коронарних артерій,які безпосередньо несуть кров до серцевого м’язу і такимчином живлять його.

Некомпактна кардіоміопатія є результатом порушенняпроцесу ущільнення, який особливо активно відбувається влівому шлуночку, проте менш, ніж в 50% випадків у процесможе втягуватися і правий шлуночок [34]. Процес ущіль-нення поширюється від епікарду до ендокарду і від основисерця до його вершини.

Однак міокард не повністю ущільнюється. Залишаютьсяпевні серцеві м’язеві пучки, які виступають в порожнинушлуночка. Це явище називається трабекулярністю. На завер-

шальному етапі розвитку серця, трабекулярність серця неперевищує 2-х міліметрів. В разі ж ЛНК трабекулярність(некомпактність) надмірно виражена.

Історія. Вперше ЛНК була описана у хворих з вродже-ними вадами серця і позначалася як неізольована ЛНК.

ЛНК як ізольований стан був вперше ідентифікований в1984 році R.Engberding та F.Benber. Вони повідомили про33-річну жінку, у якої була задишка при фізичному наван-таженні і серцебиття. Дослідження показало, що інфарктпризвів до утворення синусоїд (некомпактності). Термін«синусоїди міокарду» вважається застарілим і в даний часвін замінений на означення «патологічна трабекулярність».Термін «синусоїди міокарду» використовується лише тоді,коли трабекулярність сполучається з коронарними артерія-ми, тобто існує безпосередній зв’язок між шлуночками іпросвітом коронарних артерій [1]. В Росії перший клінічнийвипадок такого сімейного захворювання був описанийТ.Н.Новиковой та ін. в 1998 р.

Епідеміологія. Не повністю зрозуміло наскільки поши-реним є ЛНК серед населення. Деякі джерела припускають,що це 0,12 випадків на 100 000 [39]. За даними інших авторів[10], захворюваність на ЛНК коливається від 0,05 до 0,24%.В США приблизно на 2000 ЕхоКГ верифікують один ви-падок ЛНК.

Діагностика. Діагноз ставиться насамперед за наявностітипових структурних порушень у серці (патологічної трабе-кулярності).

За даними патологоанатомічних досліджень, надмірнатрабекулярність виявляється в 68% нормальних сердець [15].Трабекулярність вважається патологічною за наявності біль-ше трьох видимих трабекул, що розташовуються від верхів-ки серця до папілярних м’язів, однак подібну картину можнаспостерігати лише в 4% нормальних сердець [7].

Стінка серця при ЛНК складається з двох пластів - тон-кого компактного і товстого некомпактного. Некомпактнийпласт утворений потовщеними трабекулами з глибокимиміжтрабекулярними просторами в ділянці апікальних ісередніх сегментів нижньої і бічної стінок лівого шлуночка.

Методи, що візуалізують серце, такі як ЕхоКГ чи МРТ єнайбільш поширеними, оскільки при їх застосуванні візуа-лізується біпластвова структура потовщеної стінки лівогошлуночка, численні надмірно виражені трабекули з широ-кими міжтрабекулярними заглибинами. Переважна локалі-

поражение.

V.T. Kulachek, L.O. Zub, V.O. Kalugin, M.V. PatratiyThe Method of Early Diagnosis of Tubulo-Іnterstitsialnyh Kidney

Lesions in Patients with Rheumatoid ArthritisDepartment of Internal Medicine (Head of the Department- Prof. Fe-

div O.I.) Bukovinian state medical universityAbstract. The article presents the results of studies of early detection

markers tubulointerstitial renal lesions in patients with rheumatoid arthritis(RA) . The goal was to develop an effective method for early diagnosis oftubulointerstitial renal lesions in patients with RA. 124 patients were exam-ined with RA II-III degree of activity. According to the results of examina-tion patients were divided into four groups depending on the presence andbecome chronic kidney disease (CKD). The comparison group consistedof 20 healthy persons. Besides conventional studies to determine the levelof transforming growth factor -1 (TGF -1) in the blood and 2-micro-

globulin in blood and urine by ELISA analysis. There was a significantincrease in the level of 2-microglobulin blood of RA patients with renalimpairment compared to patients with no indicators of renal pathology.Found increased levels of 2-microglobulin urine indicators MDM increasedstage of CKD, respectively. The most significant changes noted in RA pa-tients with CKD stage III. Determined that the content of TGF- 1 in theblood of RA patients > 120 pg / ml indicates the progression of CKD.Consequently, the determination of TGF -І1 in the blood and І2-micro-globulin in blood and urine is an important biomarker for tubulo-interstitialrenal disease in patients with RA. These studies provide the ability to detectkidney disease in the early stages of its formation, which further allowsenough time to prescribe adequate treatment and prevent kidney complica-tions in RA patients.

Кey words: rheumatoid arthritis, 2-microglobulin, transform-ing growth factor-1, tubulo-interstitial lesions


135


зація патологічного процесу - ділянка верхівки серця, нижняі бічна стінки лівого шлуночка [13].

Для діагностики ЛНК під час виконання ЕхоКГ розра-ховується відношення некомпактного пласту до компакт-ного: «N/C>2», де «N» - некомпактний (трабекулярний), а«С» - компактний пласт лівого шлуночка. Розрахунок від-ношення некомпактного до компактного пласту проводитьсяв кінці систоли з парастернального доступу по короткій осі[13]. При ЕхоКГдослідженні міокард в ділянці зміненихсегментів часто гіпокінетичний [25]. Відомі випадки, колив патологічний процес втягується й міокард правого шлу-ночка [34].

На нашу думку, найбільш частою об’єктивною ознакоюЛНК є симптом «феєрверків» (рис. 1). Його виявляють прикольоровій ЕхоКГ. При цьому добре візуалізується великерозмаїття кольорових спектрів у вигляді різнобарвних про-менів, які то спалахують (діастола), то зникають (систола).Чим більш виражена трабекулярність і міжтрабекулярнізаглибини, тим яскравішими є ехо-феєрверки.

Ми в своїй практиці використовуємо також метричнийметод верифікації ЛНК. З цією метою вимірювали висотутрабекул і глибину міжтрабекулярних заглибин. Ви-раховують індекс Х/Y в діастолі, де:

Х – віддаль між епікардіальною поверхнею і дном тра-бекулярної заглибини;

Y- відстань між епікардіальною поверхнею і найбільшоютрабекулою.

Норма: відсутність трабекул та заглибин (ніш) в ЛШ. Занаявності ЛНК: 0,33–0,26 - верифікували «м’яку» неком-пактність, 0,25–0,2 – «помірну», а в разі значення індексуХ/Y< 0,2 – тяжку.

Під нашим спостереженням було троє хворих, в якихпідозрювався діагноз ЛНК з наявністю незрозумілого про-гресування серцевої недостатності (2 чол.), розвиткугострого коронарного синдрому у підлітковому віці (1 чол.).В усіх трьох хворих спостерігалися УЗ-симптоми трабеку-лярності та «феєрверків».

Діагностичне розмежування компактного і некомпакт-ного міокарда наприкінці діастоли є складним завданням,тому пропонується використовувати дані E. Oechslin і спів-авторів (2000), якими виділено такі діагностичні критеріїЛНК: 1) відсутність супутньої патології серця, що призвелаб до зміни структури міокарда; 2) виявлення біпластової струк-тури потовщеної стінки лівого шлуночка - компактної і не-компактної частини міокарда при ЕхоКГдослідженні; 3) на-явність численних надмірно виражених трабекул з глибо-кими міжтрабекулярними заглибинами; 4) виявлення між-трабекулярних просторів при колірному допплерівськомудослідженні серця – симптома феєрверків [9].

Для виключення верхівкової гіпертрофічної кардіоміо-патії може бути використана черезстравохідна ЕхоКГ [21].Іноді для діагностики ЛНК використовують контрастнуЕхоКГ [17]. Незважаючи на те, що ЕхоКГ є методом виборув оцінці ЛНК, в даний час застосовується широкий спектррізних інструментальних методів діагностики даної пато-логії, який включає контрастну вентрикулографію, мульти-слайдову комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-резо-нансну томографію (МРТ) [7], міокардіосцинтиграфію, до-бове моніторування ЕКГ, електрофізіологічне дослідження,а також генетичне обстеження.

МРТ-діагностика. Розрізняють нефрактальні та фрак-тальні способи верифікації ЛНК. До нефрактальних відно-сять методи Петерсена і Джекваєра.

Метод Петерсена: всі 17 сегментів лівого шлуночка до-сліджують на наявність 2-х пластів (компактного і неком-пактного); відношення некомпактного до компактного в ді-астолі в найбільш трабекульованому сегменті повинно скла-дати більше 2,3, що і є діагностичним критерієм ЛНК [27].

Метод Джекваєра: розраховують компактну і трабеку-лярну масу міокарда лівого шлуночка і якщо трабекулярнамаса перевищує 20% від усієї маси міокарда лівого шлу-ночка, то це слід вважати діагностичним критерієм ЛНК[11].

Фрактальний метод полягає в тому, що робляться МРТ-зрізи лівого шлуночка (рис. 2а). Кожен зріз піддається ком-п’ютерній реконструкції зі створенням контура міокарда.Кожен контур піддається фрактальному аналізу (заповненняконтуру квадратиками) (рис. 2b). Згодом фрактальний розмірзнаходять за формулою:

FD=lnC/lnS; (рис. 2с).де FD - фрактальний розмір; ln – натуральний логарифм;

С - кількість квадратиків; S - відношення площі квадратиківдо площі малюнка;

Фрактальний розмір для стінки серця коливається в ме-жах від одного до 2-х (одиниць Хаусдорфа). Переріз стінкисерця більше 1, тобто містить численні трабекули і міжтра-бекулярні заглибини, бо ж стінка не суцільна. Фрактальнийрозмір (FD) при ЛНК, зазвичай, складає більше 1.34 (на вер-хівці).

Дане дослідження дозволяє виявити ЛНК ще на доклі-нічній стадії, а також встановити важкість захворювання [4].

Результати МРТ характеризуються високим ступенемкореляції з даними ЕхоКГ при визначенні локалізації та сту-пеня вираженості сегментів з некомпактним міокардом. Прицьому за інтенсивністю МРТ-сигналів в некомпактному міо-

Рис. 1. Симптом «феєрверків» при кольоровій ЕхоКГ[цитовано за Hyung-Kwan Kim et al. [41]

Рис. 2. Визначення фрактального розміру (цитовано заG.Captur, V. Muthurangu et al., 2013)


136

карді можна визначати ділянки з потенційно небезпечнимиаритміями [6].

Міокардіосцинтиграфія – використовується для візуа-лізації міокарда лівого шлуночка сцинтиграфічним методомна гамма-камері з використанням перфузійних та метабо-лічних радіофармпрепаратів (рис. 3).

Електрокардіографія (ЕКГ). Серед пацієнтів з ЛНК у 87-94 % виявляють зміни на ЕКГ. За даними ЕКГ при ЛНКможливі наступні зміни: відхилення електричної осі серцявліво, ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, атріо-вентрикулярна блокада різного ступеня, зміни кінцевої час-тини шлуночкового комплексу, шлуночкова екстрасистолія,блокада лівої ніжки пучка Гіса, синдром Вольфа-Паркін-сона-Уайта, фібриляція передсердь та інші аритмії.

Механізм порушення внутрішньошлуночкової провід-ності у хворих з ЛНК остаточно не встановлений. Вважа-ється, що причиною як повної атріовентрикулярної блокади,так і блокади лівої ніжки пучка Гіса є прогресування ендо-міокардіального фіброзу, а оскільки ці зміни розвиваютьсяпоступово, то порушення провідності частіше спостеріга-ються у дорослих хворих.

Генетичне дослідження. Згідно з каталогу людських генів[26] ЛНК може зустрічатись в результаті мутацій в такихгенах (табл. 1).

ЛНК також трапляється у хворих з синдромом Barth(2001), який викликаний мутацією в гені TAZ на хромосоміXq28 [11].

Barth синдром є Х-зчепленим хромосомним захворю-ванням, який зазвичай характеризується дилатаційноюкардіоміопатією з ендокардіальним фіброеластозом, пере-важно проксимальною скелетною міопатією, затримкоюросту, нейтропенією і органічною ацидурією, зокрема 3-ме-тилглутаконської кислоти. Ген TAZ кодує білок тафазин,який є необхідним структурним компонентом мембран ске-летних і серцевих м’язів.

За новітньою інформацією ЛНК може поєднуватись із

синдромом делеції 1q21.1 [33].Розрізняють щонайменше 10 варіантів генної мутації при

ЛНК.Генна мутація ЛНК-1 [10, 16, 29] - це порушення утворен-

ня білка «альфа-дистробревіну» (кодується DTNA- геном).Відомо, що Альфа-дистробревін входить до складу ДПК(дистрофін-асоційованого білкового комплексу), якийз’єднує цитоскелет м’язевого волокна з позаклітинним мат-риксом крізь клітинну мембрану. Функція альфа-дістробре-віну полягає в формуванні і стабілізації синапсів, а такожкластеризації нікотинових рецепторів ацетилхоліну. ВаріантЛНК-1 може зустрічатися без або в поєднанні з вродженимивадами серця.

Генна мутація ЛНК-2 [30, 31] - це порушення в гені міжD11S1794 і D11S928 локусами геному людини. В цьомурегіоні знаходяться два дуже важливі гени: один з яких кодуєм’язевий LIM-білок, а інший SOX-6. Передбачають, що ген-мутант при цьому варіанті ЛНК знаходиться в 11p15, тобтов 1-ій субодиниці 5-тої смуги короткого плеча 11-тої хромо-соми.

Генна мутація ЛНК-3 [2, 39] – це порушення білка «LIM-домен зв’язування 3» (кодується LDB-3 геном). Функцієюбілка «LIM-домен зв’язування 3» є взаємодія з альфа-ак-тиніном [альфа-актинін необхідний для прикріплення акти-нових філаментів до Z ліній в скелетних м’язевих клітинахі до щільних тілець в гладких м’язевих клітинах] через йогоN-кінцевий PDZ-домен та із протеїнкіназою С (здійснюєфосфорилювання гідроксильних груп амінокислот) черезС-кінцевий PDZ-домен. Може зустрічатися з або без дила-таційної кардіоміопатії.

Генна мутація ЛНК-4 [16, 22] – це порушення «альфа-актинін серцевого м’язу 1» (кодується ACTC-1 геном) . Білок,що кодується цим геном, належить до родини актину, якаскладається з 3-х основних груп лізоформ актину (альфа,бета, гамма). Альфа-актинін знаходяться в м’язевих ткани-нах і є основною складовою скорочувального апарата глад-

Рис. 3 Міокардіосцинтографія пацієнта з ЛНК (цитовано за J. Li, T. Li et al., 2013)На рис. 3A представлено зображення глобальної гіпокінезії лівого шлуночка, передусім верхівки, передньо-перегородкових і передніхсегментів лівого шлуночка.На рис. 3B представлена гіпоперфузія верхівки, передньої і передньо-перегородкової ділянки лівого шлуночка. Вираженість дефектівперфузії міокарда, зазвичай, визначають у відсотках від нормальної активності. В нормі (0) абсорбція радіо фармпрепаратів міокардомскладає від 80 до 95%, при слабо зниженому накопиченні (1) - 65-79%, при помірно зниженому (2) - 50-65%, при значно зниженомунакопиченні (3) - 35-50%, за відсутності накопичення фармпрепарату (4) - менше 30%. Загальна сума балів складає 8.На рис. 3C подано зображення кінцевого діастолічного та систолічного об’ємів і лівошлуночкової кривої об’єму накопиченняфармпрепарату міокардом.Рис. 3D демонструє однофотонне емісійне КТ зображення дефектів перфузії в передньо-перегородковій і верхівковій ділянках лівогошлуночка з помітним збільшенням порожнини лівого шлуночка [18].

137


ких м’язевих клітин. Бета- та гамма-актиніни беруть участьу формуванні цитоскелету клітини. Може зустрічатися з абобез дилатаційної та гіпертрофічної кардіоміопатії.

Генна мутація ЛНК-5 [16, 28] – це порушення «міозинуважкого ланцюга 7» ( кодується MYH7 геном). MYH7 генкодує важкий ланцюг бета міозину (MHC-) (повільна сер-цева ізоформа міозину важкого ланцюга). В залежності відвідносної чисельності MHC- і MHC- [МНС- кодуєтьсягеном MYH6] є швидкість скорочення серцевого м’язу. Підчас розвитку плода МНС- формується найбільш часто вшлуночках. В той же час МНС- розвивається і в перед-сердях. Цим і пояснюється різна швидкість скороченняпередсердь і шлуночків при повній блокаді АВ-вузла. Прицьому порушені відбувається патологічне формуванняМНС- в передсердях і вони через 1-5 тижнів деактивуютьМНС- ізоформи важкого ланцюга. Дана патологія звичайнопроявляється в більш пізньому віці, можливо, через викли-кані зміни функції щитоподібної залози або фізичного стресуі може зустрічатися з або без дилптаційної та гіпертрофічноїкардіоміопатій.

Генна мутація ЛНК-6 [19, 37] - це порушення тропонінуТ2 (кодується TNNT2 геном). Функція тропоніну Т2 полягаєу формуванні тропонін-міозинового комплексу і певномурозташуванні його відносно актинових волокон. Види тро-понінів: тропонін С може зв’язувати кальцієві іони Ca 2+,виробляючи структурні зміни в тропоніні І; тропонін Т, щозв’язується з тропоміозіном, утворюючи з ним тропонін-тропоміозиновий комплекс. Тканиноспецифічні підтипиТропоніну Т: повільний скелетний тропонін T1, кодує ген

TNNT1; серцевий тропонін T2, кодує генTNNT2; швидкий скелетний тропонін T3,кодує ген TNNT3. Тропонін І зв’язується зактином в тонких філаментах, утримуючитаким чином тропонін-тропоміозиновийкомплекс на місці.

Генна мутація ЛНК-7 [20] – це порушенняутворення ферменту «Е3 убіквітин-протеїнлігази» (кодується MIB1- геном). Е3 убікві-тин-протеїн лігаза є ферментом, який регу-лює ендоцитоз NOTCH лігандів (JAG1,JAG2, DLL1, DLL3, DLL4). ЕндоцитозNOTCH лігандів активує NOTCH білки(NOTCH 1, NOTCH 2, NOTCH 3, NOTCH 4) -односторонні трансмембранні рецептори, якірегулюють долю клітини. Функція Е3 убікві-тин-протеїн лігази полягає в регуляції доліклітини.

Генна мутація ЛНК-8 [3, 32] - це пору-шення «PR-домен зв’язуючого білка 16» (ко-дується геном PRDM16). Білок «PR-домензв’язуючий білок 16» (PRDM16) є цинк-стабі-лізуючим фактором транскрипції. PRDM16контролює долю клітини: перетворення її вм’язеву чи в коричневу жирову клітину. Над-мірне виділення PRDM16 в м’язевій клітиніпризводить до втрати властивостей типовихдля м’язевої клітини і сприяє диференціаціїїї в буру жирову клітину. Цей процес є зво-ротно скерованим.

Генна мутація ЛНК-9 [29] - це порушеннябілка «альфа 1 спіралі тропоміозину» (коду-ється геном TPM 1). Тропоміозин – це фібри-лярний білок, який складається з 2-х пере-плетених альфа-ланцюгів. Тропоміозин зв’я-зується в один комплекс з F-актином в ділянцізгину молекули, забезпечуючи його стабіль-ність. По довжині тропоміозин дорівнює 7субодиницям G-актину, при цьому він кон-тактує тільки з однією з нитковидних струк-тур F актину. Тропоміозин разом з тропоні-

нами діє в регуляції взаємодії актина з міозином.Генна мутація ЛНК-10 [8, 23] – це порушення білка сер-

цевої ізоформи «міозин-зв’язуючий білок С» (кодуєтьсягеном MYBPC3). «Міозин-зв’язуючий білок С» є міозин-асоційований білок знайдений в поперечному мості опорноїзони (С- область) в А пучках поперечно-смугастих м’язів.Він знаходиться в регульованих просторових інтервалах,виступає в якості «обруча на бочці» і утримує товсті ниткиразом. MYBPC3 - це серцева ізоформа, яка знаходиться ви-ключно в серцевому м’язі. Ругуляторне фосфорилюваннясерцевої ізоформи в природних умовах цАМФ-залежноюпротеїнкіназою при адренергічній стимуляції можнапов’язати з модуляцією серцевих скорочень.

Диференційний діагноз. ЛНК слід диференціювати з:дилатаційною і гіпертрофічною кардіоміопатією, тромбозомлівого шлуночка, додатковими трабекулами, аномально роз-ташованими хордами, персистуючими синусоїдами прианомальному відходження лівої коронарної артерії від леге-невого стовбура, атрезією легеневої артерії при інтактнійміжшлуночковій перегородці, пухлинами серця [36].

Клініка. Суб’єктивні симптоми при ЛНК мають широкийдіапазон. Відмінності в симптомах між дорослими і дітьмиє наступні: дорослі частіше страждають на серцеву недос-татність, а діти на систолічну дисфункцію лівого шлуночка.

ЛНК вперше виявляється при рутинних дослідженняхяк «випадкова знахідка». Проте найчастіше основними клі-нічними проявами даної патології є серцева недостатність(73%), шлуночкові аритмії (40%), системний або легеневийемболізм (33%).

Таблиця 1. Мутації в генах і їх локалізація при ЛНК (цитовано за OMIM Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of

Human Genes and Genetic Disorders [31]) Локалі-

зація Фенотип Ген/Локус

18q12.1 Лівошлуночкова некомпактність 1, з або без вроджених вад серця DTNA, D18S892E, DRP3, LVNC1

11p15 Лівошлуночкова некомпактність 2 LVNC2 10q23.2 Лівошлуночкова некомпактність 3,

з або без вроджених вад серця

LDB3, ZASP, CYPHER, KIAA01613, CMD1C, LVNC3,

MFM4 10q23.2

Кардіоміопатія, дилатаційна, 1С LDB3, ZASP, CYPHER,

KIAA01613, CMD1C, LVNC3, MFM4

15q14 Лівошлуночкова некомпактність 4 ACTC1, CMD1R, CMH11, ASD5, LVNC4

15q14 Кардіоміопатія, дилатаційна, 1R ACTC1, CMD1R, CMH11, ASD5, LVNC4

14q11.2 Кардіоміопатія, дилатаційна, 1S MYH7, CMH1, MPD1, CMD1S, SPMM, SPMD

14q11.2 Лівошлуночкова некомпактність 5 MYH7, CMH1, MPD1, CMD1S, SPMM, SPMD

1q32.1 Лівошлуночкова некомпактність 6 TNNT2, CMH2, CMD1D, RCM3, LVNC6

1q32.1 Кардіоміопатія, дилатаційна, 1D TNNT2, CMH2, CMD1D, RCM3, LVNC6

18q11.2 Лівошлуночкова некомпактність 7 MIB1, MIB, DIP1, KIAA1323, LVNC7

1p36.32 Лівошлуночкова некомпактність 8 PRDM16, MEL1, LVNC8, CMD1LL

1p36.32 Кардіоміопатія, дилатаційна, 1LL PRDM16, MEL1, LVNC8, CMD1LL

15q22.2 Лівошлуночкова некомпактність 9 TPM1, CMH3, CMD1Y , LVNC9 15q22.2 Кардіоміопатія, дилатаційна, 1Y TPM1, CMH3, CMD1Y , LVNC9 11p11.2 Кардіоміопатія, дилатаційна, 1MM MYBPC3, CMH4, CMD1MM,

LVNC10 11p11.2 Лівошлуночкова некомпактність 10 MYBPC3, CMH4, CMD1MM,

LVNC10


138

Прогресуюча серцева недостатність є однією з основнихознак даного захворювання. За результатами дослідження,що включало 34 хворих з ЛНК в осіб дорослої популяції,серцева недостатність виявлена в 62 % випадках. При цьомуу 35% хворих встановлено III - IV функціональний классерцевої недостатності за класифікацією NYHA [25].

Для хворих з ЛНК характерне порушення систолічноїта діастолічної функції лівого шлуночка. Причинами систо-лічної дисфункції вважається хронічна ішемія міокарда,зумовлена порушенням коронарної мікроциркуляції. Діас-толічна дисфункція лівого шлуночка характеризуєтьсяпорушенням процесів розслаблення міокарда і сповільненнязаповнення кров’ю лівого шлуночка в результаті наявностійого патологічної трабекуляції.

Різноманітні порушення серцевого ритму і провідностізустрічаються у переважній більшості хворих з ЛНК. Середних перше місце за частотою займають шлуночкові аритмії.Фібриляція передсердь відзначається у 25 % хворих, паро-ксизмальна або постійна форми шлуночкової тахікардії - у47%. Електрофізіологічний механізм виникнення аритмійостаточно не з’ясований, але, можливо, він схожий з такими,що є при аритмогенній дисплазії правого шлуночка. Пору-шення систолічної функції лівого шлуночка в поєднанні зшлуночковою тахікардією може бути причиною раптовоїсмерті.

Причиною системних і легеневих емболій при ЛНК най-частіше є фібриляція передсердь з подальшим формуваннямтромбів в ділянці міжтрабекулярних заглибин, де швидкістькровоплину значно знижена [14]. При дослідженні трьохгруп хворих з ЛНК частота тромбоемболічних ускладнень,включаючи цереброваскулярні ускладнення, транзиторнуішемічну атаку, легеневу емболію та абдомінальний іше-мічний синдром, варіювала від 21 до 38% [10].

Лікування. У зв’язку з тим, що етіологія і патогенез ЛНКостаточно не вивчені, лікування цього захворювання до тепе-рішнього часу залишається неспецифічним і симптоматич-ним. Воно базується на корекції і профілактиці трьох йогоосновних клінічних проявів: серцевої недостатності, аритмійі емболічних ускладнень. При лікуванні серцевої недостат-ності слід дотримуватися тих же принципів, що і прилікуванні хронічної серцевої недостатності іншої етіології.

У роботі M. Toyono і співавт. [35] показано, що застосу-вання b-адреноблокатора карведілолу покращує діастолічнуі систолічну функцію лівого шлуночка у хворих з ЛНК, змен-шує ступінь гіпертрофії і вираженість трабекуляції, що по-кращує прогноз і якість життя хворих.

У хворих з різними видами аритмій, які можуть бутипричиною раптової смерті і емболічних ускладнень, не-обхідні щорічні проведення добового моніторингу ЕКГ, при-значення антиаритмічної терапії, імплантація кардіовертера-дефібрилятора.

Антикоагулянтна терапія показана всім хворим із вста-новленим діагнозом ЛНК, оскільки наявність патологічноїтрабекуляції і глибоких міжтрабекулярних просторів призво-дить до внутрішньошлуночкового тромбозу, що вимагає три-валої антикоагулянтної (варфарин, ривароксибан, дабіга-тран) та антитромбоцитарної терапії (аспірин+клопідогрельабо празугрель або тикагрелол).

Все ж основною причиною госпіталізації хворих з ЛНКє прогресуюча серцева недостатність, яка може призвестидо летального результату. Тому трансплантація серця пока-зана хворим з ЛНК при прогресуючій, рефрактерній до ліку-вання серцевій недостатності. В даний час описуєтьсядев’ять пацієнтів з ЛНК, яким проведена трансплантаціясерця. Серед них пацієнтка 21-річного віку, якій здійсненау 2007-мому році трансплантація серця в Стамбулі (Ту-реччина) [18] та дівчинка-реципієнт однорічного віку у 2008-мому році в клініці Сан-Пауло (Бразилія), якій проведеноуспішну трансплантацію серця від п’ятирічного хлопчика,що загинув внаслідок черепномозкової травми [24].

Вважається, що «рання» трансплантація серця і «рання»імплантація кардіовертера-дефібрилятора зможуть знизитиризик раптової смерті у хворих з ЛНК [5].

Прогноз. Зважаючи, що ЛНК є відносно новим захворю-ванням, його вплив на тривалість життя людини не вивчений.У дослідженні, в якому проводилося довгострокове спосте-реження за 34-ма пацієнтами з ЛНК - 35% померли у віці42±40 місяців, а у 12% була здійснена пересадка серця узв’язку з серцевою недостатністю [25]. Оскільки ЛНК є гене-тичним захворюванням, найближчі родичі хворого повинніпроходити випробування для запобігання прогресуванняЛНК. Проте довгостроковий прогноз для цих людей в данийчас невідомий.

Література1. Целуйко В. И. Некомпактная кардиомиопатия левого

желудочка / Целуйко И. В., Мищук Н. Е., Киношенко К. Ю. //Ліки України. – 2012. – № 6. - С. 22-27.

2. Arimura T., Hayashi T., Terada H., et al. Cypher/ZASP mutationassociated with dilated cardiomyopathy alters the binding affinity toprotein kinase C. J. Biol. Chem. 2004; 279: 6746-6752.

3. Arndt A.-K., Schafer S., Drenckhahn J.-D., et al. Fine mappingof the 1p36 deletion syndrome identifies mutation of PRDM16 as acause of cardiomyopathy. Am. J. Hum. Genet. 2013; 93: 67-77.

4. Captur G., Muthurangu V., Cook C., et al. Quantification of leftventricular trabeculae using fractal analysis. Journal of Cardiovascu-lar Magnetic Resonance. 2013; 15(1): 36.

5. Conraads V., Paelinck B., Vorlat A. et al. Isolated non-compac-tion of the left ventricle: a rare indication for transplantation. J HeartLung Transplant. 2001; 20: 904-907.

6. Daimon Y., Watanabe S., Takeda S. et al. Two-layered appear-ance of noncompaction of the ventricular myocardium on magneticresonance imaging. Circulation Journal. 2002; 66: 619-621.

7. Finsterer J., Stollberger С. et al. Multidisciplinary diagnosticapproach for left ventricular hypertrabeculation/noncompaction. Yon-sei Medical Journal. 2005; 46: 309-312.

8. Hershberger R. E., Norton N., Morales A., et al. Coding se-quence rare variants identified in MYBPC3, MYH6, TNNC1, andTNNI3 from 312 patients with familial or idiopathic dilated cardiomy-opathy. Circ. Cardiovasc. Genet. 2010; 3: 155-161.

9. Hyung-Kwan Kim, et al. Fireworks in the left ventricle: Dop-pler manifestation of left ventricular noncompaction.. J Am Coll Car-diol. 2009; 26; 53(21): 2009.

10. Ichida F. Left ventricular noncompaction. Circulation Journal.2009; 73: 19-26.

11. Ichida F., Tsubata S., Bowles K., et al. Novel gene mutations inpatients with left ventricular noncompaction or Barth syndrome. Cir-culation. 2001; 103: 1256-1264.

12. Jacquier A, Thuny F, Jop B, et al. . Measurement of trabeculat-ed left ventricular mass using cardiac magnetic resonance imaging inthe diagnosis of left ventricular non-compaction. European Heart Jour-nal. 2010; 15: 1098–104.

13. Jenni R., Oechslin E., Schneider J. et al. Echocardiographicand pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopa-thy. Heart. 2001; 86: 666-671.

14. Jian-Ming Li, Ting Li, et al. An Adult Patient with Left Ven-tricular Noncompaction detected on Radionuclide Myocardial Perfu-sion Imaging. Intern Med. 2013; 52: 661-665.

15. John M. Wainwright, Caitlin A. Czajka, Urvi B. Patel, DonaldO. Freytes, Kimimasa Tobita, Thomas W. Gilbert, and Stephen F. Bady-lak. Tissue Engineering Part C. Methods. 2010: 16(3): 525-532.

16. Klaassen S., Probst S., Oechslin, E., et al. Mutations in sar-comere protein genes in left ventricular noncompaction. Circulation.2008. 117: 2893-2901.

17. Koo B.K., Choi D., Ha J. et al. Isolated noncompaction of theventricular myocardium: contrast echocardiographic finding and re-view of the literature. Echocardiography. 2002; 19: 153-156.

18. Kursat Tigen, Tansu Karaahmet, Gokhan Kahveci et al. Leftventricular noncompaction: case of heart transplant. European Journalof Echocardiography. 2008; 9: 126-129.

19. Luedde M., Ehlermann P., Weichenhan D., et al. Severe famil-ial left ventricular non-compaction cardiomyopathy due to a noveltroponin T (TNNT2) mutation. Cardiovasc. Res. 2010; 86: 452-460.

20. Luxan G., Casanova J. C., Martinez-Poveda B., et al. Muta-tions in the NOTCH pathway regulator MIB1 cause left ventricular

139


noncompaction cardiomyopathy. Nature Med. 2013; 19: 193-201.21. Maltaglita A., Peri M. Isolated noncompaction of the myocardium.

Multiplane transesophageal echocardiography diagnosis in adult. Journalof the American Society of Echocardiography. 2000; 13: 1047-1049.

22. Monserrat L., Hermida-Prieto M., Fernandez X., et al. Muta-tion in the alpha-cardiac actin gene associated with apical hypertrophiccardiomyopathy, left ventricular non-compaction, and septal defects.Europ. Heart J. 2007; 28: 1953-1961.

23. Morita H., Rehm H. L., Menesses A., et al. Shared geneticcauses of cardiac hypertrophy in children and adults. New Eng. J. Med.2008; 358: 1899-1908.

24. Natasha Damбsio Fairbanks Barbosa, Estela Azeka, Vera De-marchi Aiello et al. Isolated left ventricular noncompaction: unusualcause of decompensated heart failure and indication of heart trans-plantation in the early infancy - case report and literature review. CLIN-ICS. 2008; 63(1): 136-9.

25. Oechslin E.N., Attenhofer Jost C.H., Rojas J.R. et al. Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompac-tion: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis. Journal of theAmerican College of Cardiology. 2000; 36: 493-500.

26. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An OnlineCatalog of Human Genes and Genetic Disorders - http://omim.org/ :Copyright® 1966-2014 Johns Hopkins University — Режим доступу:http://omim.org/phenotypicSeries/604169. - Left ventricular noncom-paction – 604169.

27. Petersen S.E., Selvanayagam J.B., Wiesmann F. et al. Left ventric-ular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonanceimaging. Journal of the American College of Cardiology. 2005; 15: 101–5.

28. Postma A. V., van Engelen K., van de Meerakker J., et al.Mutations in the sarcomere gene MYH7 in Ebstein anomaly. Circ.Cardiovasc. Genet. 2011; 4: 43-50.

29. Probst S., Oechslin E., Schuler P., et al. Sarcomere gene mutationsin isolated left ventricular noncompaction cardiomyopathy do not predictclinical phenotype. Circ. Cardiovasc. Genet. 2011; 4: 367-374.

30. Sasse-Klaassen S., Probst S., Gerull B., et al. Novel gene locusfor autosomal dominant left ventricular noncompaction maps to chro-mosome 11p15. Circulation. 2004; 109: 2720-2723.

31. Sasse-Klaassen, S., Gerull B., Oechslin E., et al. Isolated non-compaction of the left ventricular myocardium in the adult is an auto-somal dominant disorder in the majority of patients. Am. J. Med. Gen-et. 2003; 119A: 162-167.

32. Seale P., Bjork B., Yang W., Kajimura S., et al. PRDM16 con-trols a brown fat/skeletal muscle switch. Nature. 2008; 454: 961-967.

33. Soemedi R. et al. DPhenotype-Specific Effect of Chromosome1q21.1 Rearrangements and GJA5 Duplications in 2436 CongenitalHeart Disease Patients and 6760 Controls. Human Molecular Genet-ics. 2012; 1;21(7):1513-20.

34. Stollberger C., Finsterer J. Left ventricular hypertrabeculation

/noncompaction. Journal of the American Society of Echocardiography.2004; 17: 91-100.

35. Toyono M., Kondo C., Nakajima Y. et al. Effects of carvedilolon left ventricular function, mass, and scintigraphic findings in isolat-ed left ventricular noncompaction. Heart. 2001; 86: e4.

36. Tsui K.L., Chan K.K., Leung T.C. et al. Isolated ventricularnoncompaction presenting with ventricular tachycardia. Hong KongMed J. 2003; 9:137-140.

37. Uro-Coste E., Arne-Bes M.-C., Pellissier J.-F., et al. Strikingphenotypic variability in two familial cases of myosin storage myopa-thy with a MYH7 leu1793pro mutation. Neuromusc. Disord. 2009;19: 163-166.

38. Weiford B.C., Subbarao V.D., Mulhern K.M. Noncompactionof the ventricular myocardium. Circulation. 2004; 109 (24): 2965–71.

39. Xing Y., Ichida F., Matsuoka T., et al. Genetic analysis in pa-tients with left ventricular noncompaction and evidence for geneticheterogeneity. Molec. Genet. Metab. 2006; 88: 71-77.

Середюк Н.М., Василюк С.Я., Бензар М.Р.Левожелудочковая некомпактная кардиомиопатияКафедра внутренней медицины № 2 и медсестринстваГВУЗ «Ивано -Франковский национальный медицинский

университет»[email protected]Резюме: Левожелудочковая некомпактная кардиомиопатия -

это генетическая кардиомиопатия, которая характеризуетсянарушением эндомиокардиального морфогенеза, гипертрофиейи гипокинезией миокарда левого желудочка, его чрезмерной тра-бекулярностю и образованием широких межтрабекулярнихполостей.

Ключевые слова: левожелудочковая некомпактного кардио-миопатия, клиника, диагностика, лечение.

N.M. Serediuk, S.Ya. Vasyliuk, M.R. BenzarLeft Ventricular Noncompaction CardiomyopathyDepartment of Internal Medicine No.2 and NursingIvano-Frankivsk National Medical [email protected]. Left ventricular noncompaction cardiomyopathy is a

genetic cardiomyopathy, which is characterized by impairedendomyocardial morphogenesis, hypertrophy and left ventricularhypokinesia, its excessive trabeculation and the formationintertrabeculating cavities.

Keywords: left ventricular noncompaction cardiomyopathy,symptoms, diagnosis, treatment.


УДК:615.273+616-08+616.12-008.313Середюк Л.В.,Середюк Н.М.Нові оральні антикоагулянти в лікуванні хворих на фібриляцію передсердьКафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав. каф.-проф. І.П.Вакалюк)ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. Нові оральні антикоагулянти є важливими фармпре-паратами для профілактики інсульту та системних емболій у хво-рих з неклапанною фібриляцією передсердь. Донедавна длязапобігання та лікування тромбоемболій у хворих з фібриляцієюпередсердь застосовувалися антагоністи вітаміну К, зокрема, вар-фарин. Разом з тим вузьке терапевтичне вікно, потреба довічногомоніторингу коагуляції та негативна взаємодія з багатьма харчо-вими продуктами і фармпрепаратами обмежує його використання.До того ж тривале вживання варфарину та його антагонізм щодовітаміну К, який є регулятором елімінації кальцію з організму,може сприяти кальцинозу коронарних артерій та клапанного апа-рату серця. У зв’зку з цим в сучасних умовах активно застосовують

нові оральні антикоагулянти — дабігатран, ривароксабан, апікса-бан. Їх ефективність та безпечність доведена в рандомізованихклінічних дослідження: RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE.

Ключові слова: фібриляція передсердь, системна ембо-лія,інсульт,нові оральні антикоагулянти.

Поширеність фібриляції передсердь в розвинених краї-нах світу сягає 1,5-2%, середній вік хворих неухильно зрос-тає (75- 85 років). Ця аритмія збільшує ризик інсульту в 5разів, а застійної серцевої недостатності - в 3 рази [1]. Довгийчас для попередження фатальних емболій у хворих з ФП


140

використовували похідні кумарину (пелентан), синкумар таіндандіон (фенілін). Відтак таким препаратом став антаго-ніст вітаміну К варфарин. Вони були стандартними ораль-ними антикоагулянтними препаратами, які використову-валися більше, ніж половину століття для запобігання талікування тромбоемболій у хворих з фібриляцією перед-сердь [2]. При цьому були спроби замінити оральні анти-коагулянти антитромбоцитарним засобом аспірином (аце-тилсаліциловою кислотою). Однак незабаром з’ясувалося,що терапія антагоністами вітаміну К є більш ефективною,ніж аспіринотерапія. Разом з тим вузьке терапевтичне вікно,потреба довічного моніторингу коагуляції (INR-міжнарод-ний нормалізований індекс), взаємодія з харчовими продук-тами та багатьма фармпрепаратами [аспірин, аміодарон, ге-парин, дігоксин, ловастатан, симвастатин, омепразол, глюко-кортикоїди, хінідин, ципрофлоксацин та інші посилюютьефекти варфарину при одночасному прийомі] обмежувалишироке застосування варфарину [3,4]. До того ж при ліку-ванні варфарином з обережністю слід вживати в їжу такіпродукти як: авокадо, капусту броколі, цибулю, коріандр,брюссельську і качану капусту, салат-латук, оливкову олію,зелену гірчицю, петрушку, горох, фісташки, зелений шпинат,червоні морські водорості, листя чаю (але не чай-напій),зелень ріпи, крес-салат, огіркову шкірку, цикорій, ківі, м’яту.

Є інформація про те, що варфарин індукує кальцинозкоронарних артерій та клапанного апарату серця, оскількиє антагоністом вітаміну К, який необхідний для елімінаціїкальцію з організму [Середюк Н.М., Федорченко М.В., Га-люк Н.М., 2013]. Нові оральні антикоагулянти (дабігатран,ривароксабан та апіксабан), стали альтернативою варфаринудля запобігання випадків інсульту у хворих з фібриляцієюпередсердь [5]. У 2010 році ЕSC-AF (Керівництво з управлін-ня фібриляцією передсердь) вперше опублікувало інформа-цію про нові антикоагулянти для хворих з неклапанноюфібриляцією передсердь [1]. Рандомізованими клінічнимидослідженнями (РКД) нових оральних антикоагулянтів вва-жаються RE-LY [6,7,8], ROCKET-AF [9], AVERROES щодозниження ризику розвитку емболічного інсульту в хворих зФП, а також ARISTOTLE щодо кровотеч та загальної смерт-ності [10]. Для попередження інсульту у пацієнтів з ФП новіоральні антикоагулянти ділять на два класи: нові оральнітромбінові інгібітори (дабігатран) та оральні прямі інгібі-тори Ха фактора (ривароксабан, апіксабан) [1]. На відмінувід АВК, які блокують утворення активних вітамін К-залежних коагуляційних факторів [II,VII,IX,X та протеїнівС і S], нові оральні антикоагулянти блокують активністьгемокоагуляційного каскаду [2,14,15]. В рандомізованомудослідженні RE-LY порівняли дві дози дабігатрану - 110 мгта 150 мг 2 рази на день проти варфарину в дозі, що узгоджу-валася із значеннями INR. При лікуванні варфарином завдан-ня полягало в тому, щоб значення INR знаходилося в межах2,0-3,0. РКД RE-LY довело, що обидві дози дабігатрану непоступаються варфарину стосовно попередження інсультута системної емболії. При цьому з’ясувалося, що дабігарану дозі 150 мг переважає варфарин за ефективністю щодопервинної кінцевої точки (інсульт або системна емболія), ау дозі 110 мг переважає по відношенню до кровотеч [6,7,8].У групі хворих з дозою дабігатру 150 мг 2 рази на день знач-но зменшився ризик виникнення ішемічного інсульту, судин-ної (Р = 0,04) та загальної смертності (Р = 0,0051) [12]. Пито-ма вага побічних ефектів, що призводили до припиненнялікування, становила 21% для хворих групи дабігатрану вдозі 150 мг проти 16% для хворих групи варфарину [13].Проте дабігатран краще всмоктується в кислому середовищі.З метою поліпшення біодоступності дабігатрану капсулипрепарату покриті спеціальними винними гранулами [14,15]. Можливо саме з цим зв’язано зростання випадків шлун-ково-кишкових проявів (диспепсія, нудота, біль у надчрев’ї,шлунково-кишкова кровотеча, діарея) при застосуваннідабігатрану [13]. Разом з тим доведено, що дабігатран не

проявляє гепатотоксичності [14,16]. K.Uchino і A.V. Hernan-derz (2012) опублікували результати мета- аналізу дослід-ження дабігатрану з участю 30000 хворих з фібриляцієюпередсердь та венозною тромбоемболією. При цьому дабі-гатран достовірно знижував ризик смертності (11%) [17]. Зогляду на те, що дабігатран інгібує тромбін він зберігає прицьому деякі гемостатичні механізми на ранніх етапах коагу-ляційного каскаду, знижуючи при цьому ризик кровотечі.Лікування хворих з фібриляцією передсердь дабігатрaномв дозі 110 мг 2 рази на день викликали такі ж ефекти, як йпри лікуванні варфарином. Однак в групі дабігатрану - 110 мг2 рази на день рідше спостерігалися випадки крововиливів,ніж в дозі дабігатрану 150мг 2 рази на день [2,7]. Базуючисьна результатах дослідження (RЕ-LY), дабігатран був схва-лений Європейським Агенством з лікарських засобів(ЄАЛЗ). У багатьох країнах світу він рекомендований дляпрофілактики інсульту та системної емболії. В якості факто-рів ризику ЄАЛЗ пропонує відносити такі, як перенесенийінсульт, ТІА (транзиторна ішемічна атака), системну ембо-лію, ФВ ЛШ <40%, симтомну серцеву недостатність, вік>75 років або вік > 65 років, цукровий діабет, ішемічну хво-робу серця, артеріальну гіпертензію [16]. РКД ROCKET-АF охопило 14264 пацієнтів з високим ризиком фібриляціїпередсердь. При цьому лікування ривароксабаном проводи-ли в дозі 20мг, а у пацієнтів з кліренсом креатиніну 30-49мл/ хв –в дозі 15мг на день проти варфарину (INR 2,0-3,0). З’ясува-лося, що ривароксабан не поступався варфарину щодо пер-винної кінцевої точки (інсульту чи системної емболії). Відтакпри застосуванні ривароксабану спостерігалося значне змен-шення випадків геморагічного інсульту і внутрішньочереп-них крововиливів.

Щодо кровотеч, як первинної кінцевої точки, то в групіривароксабану виявлено значне зменшення фатальнихкровотеч. Разом з тим спостерігалося деяке збільшенняшлунково-кишкових та кровотеч, що вимагали переливаннякрові [9]. Асоціація кардіологів України (2013) рекомендуєтакож застосовувати ривароксабан в дозі 2,5мг 2 рази надень хворим з гострим коронарним синдромом з елевацієюсегмента ST з метою зменшення частоти випадків серцево-судинної та загальної смертності, інсульту, повторного ін-фаркту міокард. В постінфарктному періоді хворим, якимздійснене черезшкірне коронарне втручання із стентуваннямінфаркт-залежної коронарної артерії, рекомендують рива-роксабан в дозі 2,5мг 2 рази на день упродовж 12 місяцівпоспіль в доповнення до аспірину або клопідогредю в складіподвійної антитромботичної терапії. Застосування риваро-ксабану у хворих з порушеням функції нирок легкого абосереднього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну < 80 і >30мл/хв) корекції дози не потребує. В разі ж зниження ШКФ< 30 і <15 мл/хв. Необхідно зменшити дозу або відмінитипрепарат. Результати РКД AVERROES довели ефективністьще одного нового антикоагулянта-апіксабану. Дане дослід-ження охопило 5999 пацієнтів з фібриляцією передсердь.Апіксабан призначали в дозі 5мг 2 рази на день, а хворимстарше 80 років, вагою < 60кг, та з рівнем сироватковогокреатиніну >133 мкмоль/л по 2,5мг 2 рази на день. Безпеч-ність застосування порівнювали з аспірином у дозі 81-324мг 1раз на день. Після одного року спостереження, дослід-ження було зупинено достроково, оскільки у пацієнтів групиапіксабану виявлено значне зниження ризику виникненняінсульту та системної емболії порівняно з групою, що прий-мали аспірин [10]. Встановлено, що ризик тимчасового при-пинення лікування в групі апіксабану на 12% нижче, ніж вгрупі аспірину (відносний ризик в групі апіксабану склав0,88 (95% СІ 0,78-0,99;P=0,03). Значно менше хворих групиапіксабану, ніж аспірину, мали серйозні несприятливі ефекти(22% проти 27%, Р<0,001). Крім того, в хворих, що прий-мали апіксабан, зменшилися випадки судинних розладівцентральної нервової системи. У дослідженні вивчавсятакож вплив апіксабану на функціональний стан печінки.

141


При цьому встановлено що, рівні АсАТ і АлАТ були вищимив групі апіксабану у 3 рази [18,19,20]. З’ясувалося, що длязапобігання інсульту апіксабан є значно ефективнішим, ніжаспірин [21].

C.B.Granger, J.H.Alexander, J.J.V.MсMurrаy (2011) опуб-лікували дані РКД ARISTOTLE, в якому порівнюваласяефективність апіксабану та варфарину. Апіксабан призна-чили в дозі 5 мг 2 рази на день, а пацієнтам> 80 років, вагою<60кг, з рівнем сироваткового креатиніну >133мкмоль/л дозі2,5мг 2 рази на день та варфарин з контролем INR (2.0-3.0).Це дослідження охопило 18201 пацієнтів з неклапанноюфібриляцією передсердь. У дослідженні виявлено, що засто-сування апіксабану порівняно з контрольованим прийомомварфарину (INR 2.0-3.0) сприяє значному зниженню кіль-кості випадків масивних кровотеч, загальної смертності, ри-зику виникнення геморагічного інсульту. При цьому апікса-бан хворі переносили краще, ніж варфарин [22]. Близькотретини хворих ФП із ризиком інсульту віддають перевагуаспірину, а не АВК [23,24,25]. Доведено що, аспірин змен-шує ризик виникнення інсульту у хворих з ФП майже на20%. Зазвичай аспірин призначають у тих випадках, колиантагоністична терапія вітаміном К не ефективна або є не-переносимість антитромбінових засобів [26]. Самостійнутерапію аспірином тепер не застосовують, проте широковикористовують його в комбінації з клопідогрелем (інгібі-тором рецепторів Р2Y12). В такому разі ризик інсульту зни-жується на 28%, але в той час збільшується небезпека крово-теч, що доведено в РКД ACTIVE-A [21,27]. R.Hart, S.Con-nolly, J.Pogue (2006) опублікували результати в яких по-рівнювалася ефективність антагоністу вітаміну К і аспірину.При цьому з’ясувалося, що АВК зменшували ризик інсультуна 39%. В той же час результати мета-аналізу довели, щотерапія антагоністом вітаміну К у порівнянні з аспірином,подвоїла ризик внутрішньочерепного крововиливу [26,28].Доведено також, що терапія АВК у порівнянні з клопідо-грелем в поєднанні з аспірином більше, ніж в 2 рази збіль-шила ризик геморагічного інсульту [29]. Ці порівняння дово-дять, що апіксабан є більш ефективний, ніж клопідогрель впоєднанні з аспірином [30]. При цьому не встановлено знач-ного збільшення ризику основних кровотеч при застосуванніапіксабану в порівнянні з аспірином [31]. В даному дослід-женні апіксабан в порівнянні з аспірином зменшив ризиквиникнення ішемічного інсульту на 60% [32]. Є повідом-лення, що у хворих на ФП, які мають високий ризик інсульту,терапія АВК не виправдана. Апіксабан в порівнянні з аспі-рином, істотно ефективніше знижує ризик інсультів безістотного ризику кровотеч. Таким чином, клінічна користьапіксабану у хворих була суттєвою. Нові оральні антикоагу-лянти, довели свою ефективність й безпечність і в іншихклінічних дослідженнях. Тому хворим з неклапанною ФПрекомендують їх застосовувати, але з обов’язковим дотри-манням певних вимог. Застосування нових оральних анти-коагулянтів у хворих старшого віку з супутніми захворюван-нями спричинює певні проблеми, оскільки жоден з новихоральних антикоагулянтів не має антидоту [33,34]. Лікуванняновими оральними антикоагулянтами, має важливе значенняще й тому, що вони мають короткий період напіврозпаду(5-17год), і тому пропущена навіть одна доза препарату сут-тєво зменшує антикоагуляційний захист. Необхідно звернутиувагу й на ниркову екскрецію, дослідженя якої є обов’яз-ковим для всіх нових оральних антикоагулянтів, особливодабігатрану. Обстеження ниркової функції обов’язкове як ухворих із зниженою ШКФ (50-79мл/хв), так і з нормальноюШКФ (>80мл/хв) [35]. Таким чином, нові оральні антитром-ботичні препарати порівняно з антагоністом вітаміну Кдовели свою ефективність в РКД [8].

Висновки1. У хворих з неклапанною фібриляцією передсердь для

попередження інсульту можуть бути застосовані аспірин з

клопідогрелем, або антагоніст вітаміну К-варфарин. Аспіринв поєднанні з клопідогрелем суттєво (на 28%), зменшує ри-зик інсульта, але збільшує ризик кровотеч. Терапія антагоніс-том вітаміну К (варфарином), порівняно з аспірином,подвоює ризик внутрішньочерепного крововиливу (гемо-рагічного інсульту). Більш ефективними є нові оральніантикоагулянти дабігатран, ривароксабан, апіксабан.

2. Доповнення до аспірину або клопідогрелю новогоорального антикоагулянта ривароксабану може бути вико-ристано у хворих на гострий інфаркт міокарда після відмінигепаринів в дозуванні по 2,5мг 2 рази на день упродовж рокуз метою зменшення частоти випадків серцево-судинної тазагальної смертності, повторного інфаркту міокарда та по-передження інсульта.

3. Новий оральний антикоагулянт дабігатран, порівняноз варфарином, зменшує ризик виникнення геморагічногота ішемічного інсульта (RE-LY:1,11% проти 1,69%).

4. Апіксабан, порівняно з аспірином, на 60% зменшуєризик ішемічного інсульта і суттєво не збільшує ризик гемо-рагічного інсульту.

Література1. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines for the man-

agement of atrial fibrillation: the Task Force for the Management ofAtrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A.J.Camm, P. Kirchhof, G.Y. Lip et al. // Europace. – 2010. – Vol. 12. – P.1360-1420.

2. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban comparedwith watfarin in patients with atrial fibrillation:design and rationalefor the Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation inAtrial fibrillation -Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 48(ENGAGE AF-TIMI 48) / C.T. Ruff, R.P. Giugliano, E.M. Antman etal. // American Heart Journal. – 2010. – Vol. 160. – P. 635-641.

3. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists:American College of Chest Evidence-Based Clinical Practice Guide-lines / J. Аnsell, J. Hirsh, E. Hylek et al. // Chest. – 2008. – Vol. 133. –P. 160-198.

4. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrialfibrillation patients in United States / W.L. Baker, D.A. Cios, S.D.Sander et al. // Journal of Managed Care Pharmacy. – 2009. –Vol. 15.– P. 244-52.

5. Baker W. L, Phung O.J. et al. Showing results for systematicreview and adjusted indirect comparison meta-analysis of oral antico-agulants inatrial fibrillation -2012 // Circulation Cardiovascular Qual-ity and Outcomes. – 2012. – Vol. 5(5). – P. 711-9.

6. Newly identified events in the RE-LY trial / S.J. Connolly, M.D.Ezekowitz, S. Yusuf. et al. // New England Journal of Medicine. –2010. – Vol. 363. – P. 1875-1876.

7. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treatedwith dabigatran or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) trial / S.H. Hohnloser, J. Oldgren, S. Yanget al. // Circulation. – 2012.– Vol. 125. – P. 669-676.

8. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation /S.J. Connolly, M.D. Ezekowitz, S. Yusuf et al. // New England Journalof Medicine. – 2009. – Vol. 361. – P. 139-1151.

9. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation / M.R. Patel, K.W. Mahaffey, J. Garg et al. // New England Journal of Medicine. – 2011. –Vol. 365. – P. 883-891.

10. AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixabanin patients with atrial fibrillation / S.J. Connolly, J. Eikelboom, C.Joyner et al. // New England Journal of Medicine. – 2011. Vol. 364. –P. 806-817.

11. New oral anticoagulant drugs in cardiovascular disease / I.Ahrens, G.Y. Lip, K. Peter et al. // Journal of Thrombosis and Haemo-stasis. – 2010. – Vol. 104. – P. 49-60.

12. RE-LY Investigators. Risks for stroke, bleeding, and death inpatients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in rela-tion to the CHADS2score: a subgroupanalysis of the RE-LY trial / J.Oldgren, M. Alings, H. Darius, H.C. Diener // Annals of Internal Med-icine. – 2011. – Vol. 155. – P. 660 – 667.

13. Pradaxa (dabigatran etexilate),prescribing information.BoehringerIngelheim Pharmaceutical Inc., Ridgefield, CT, USA 2010.

14. Schaefer H.J., Leung W., Wu L. (2014) Translational insightsinto traumatic brain injury occurring during dabigatran or warfarinanticoagulation // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism.


142

15. Unanswered Questions in Patients With Concurrent Atrial Fibrilla-tion and Acute Coronary Syndrome / D. S. Ice, T.A. Shapiro, M. Eric // TheAmerican Journal of Cardiology. – Vol. 113. – P. 5, 888-896.

16. Lip G.Y, Lane D.A. et al. Does warfarin for stroke thrombo-prophylaxis protect against MI in atrial fibrillation patients? // Ameri-can Journal of Medicine. – 2010. – Vol. 123. – P. 785-789.

17. Uchino K., Hernandez A.V. et al. Dabigatran association withhigher risk of acute coronary events: meta-analysis of noninferiorityrandomized controlled trials // Archives of Internal Medicine. – 2012.– Vol. 172. – P. 397-402.

18. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrilla-tion: how well do randomized trial translate into clinical practice? /A.S. Go, E.M. Hylek, Y. Chang et al. // Journal of the American Med-ical Association. – 2003. – Vol. 290. – P. 2658-92.

19. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESCmember countries: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / R.Nieuwlaat, A. Capucci, A.J. Camm et al. // European Heart Journal. –2005. – Vol. 26. – P. 2422-34.

20. Вirman-Deych E., Radford M.J. Use and effectIveness of war-farin in MedIcare beneficiaries with atrial fibrillation // Stroke. – 2006.– Vol. 37. – P. 1070-4.

21. Eikelboom J.W., Weitz J.I. et al. New anticoagulants // Circu-lation. – 2010. – Vol. 121. – P. 1523-32.

22. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versuswarfarin in patients with atrial fibrillation / C.B. Granger, J.H. Alex-ander, J.J. McMurray et al. // New England Journal of Medicine. –2011. – Vol. 365. – P. 981-992.

23. Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidlyduring the first 2 years after stroke // E.L. Glader, M. Sjolander, M.Eriksson et al. // Stroke. – 2010. – Vol. 41. – P. 397-401.

24. Warfarin discontinuation after starting warfarin for atrial fi-brillation / M.C. Fang, A.S. Go, Y. Chang et al. // Circulation Cardio-vascular Quality and Outcomes. – 2010. – Vol. 3. – P. 624-31.

25. Meta-analysis:antithrombotic therapy to prevent stroke in pa-tients who have nonvalvular atrial fibrillation / R.G. Hart, L.A. Pearce,M.I. Aguilar et al. // Annals of Internal Medicine. – 2007. –Vol. 146. –P. 857-67.

26. The ACTIVE Investigators.Effect of clopidogrel addded toaspirin in patients with atrial fibrillation // New England Journal ofMedicine. – 2009. – Vol. 360. – P. 2066-78.

27. Adjusted -dose warfarin versus aspirin for preventing stroke inpatients atrial fibrillation / R. Hart, L.A. Pearce, I.M. Aguilar et al. //Annals of Internal Medicine. – 2007. – Vol. 147. – P. 590-2.

28. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrialfibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartanfor Vascular Event (ACTIVE W): a randomized controlled trial / S.Connolly, J. Pogue, R. Hart et al. // Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P.1903-12.

29. Apixaban for Reduction in Stroke and Other ThomboembolicEvents in atrial fibrillation(ARISTOTLE) trial: desing and rationale /R.D. Lopes, J.H. Alexander, S.M. AL-Khatib et al. // American HeartJournal. – 2010. – Vol. 159. P. 331-9. Erratum, Amеrican Heart Jour-nal. – 2010. – Vol. 159. – P. 1162.

30. Avoiding central nervous system bleeding during antithrom-botic therapy: recent data and ideas / R.G. Hart, S.B. Tonarelli, L.A.Pearce et al. // Sroke. – 2005. – Vol. 36. – P. 1588-93.

31. Alternative endpoints for mortality in studies of patients withatrial fibrillation: the AFFIRM study experience / D.G. Wyse, A. Slee,A.E. Epstein et al. // Heart Rhythm. – 2004. – Vol. 1. – P. 531-7.

32. Indirect comparisons of new oral anticoagulant drugs for effi-cacy and safety when used for stroke prevention in atrial fibrillation /G.Y. Lip, T.B. Larsen, F. Skjoth et al. // Journal of the American Col-

lege of Cardiology. – 2012. – Vol. 60. – P. 738-746.33. Tripodi A. Measuring the anticoagulant effect of direct factor

Xa inhibitors. Is the anti-Xa assay preferable to the prothrombin timetest? / Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2011. – Vol. 105. –P. 735-736.

34. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors:anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay / Y.C. Barrett, Z.Wang, C. Frost et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. –2010. – Vol. 104. – P. 1263-1271.

35. Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran,rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a ‘real world’ atrial fi-brillation population: a modelling analysis based on a nationwide co-hort study / A. Banerjee, D.A. Lane, C. Torp-Pedersen et al. // Journalof Thrombosis and Haemostasis. – 2012. – Vol. 107. – P. 584-589.

Середюк Л.В., Середюк Н.М.Новы оральны антикоагулянты в лечении больных с

фибрилляцией передсердийРезюме. Новые оральные антикоагулянты важньiе

фармпрепаратьі для профилактики инсульта и системных эмболийу больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. До недавнеговремени для предотвращения и лечения тромбоэмболий у больныхс фибрилляцией предсердий применялись антагонисты витаминаК, в частности, варфарин. Вместе с тем узкое терапевтическоеокно, потребность пожизненного мониторинга коагуляции иотрицательное взаимодействие с многими пищевыми продуктамии фармпрепаратами ограничивает его использования. К тому жедлительное употребление варфарина и его антагонизм вотношении витамина К, который является регуляторомэлиминации кальция из организма, может способствоватькальцинозу коронарных артерий и клапанного аппарата сердца. Всвязи с этим в современных условиях активно применяют новыеоральные антикоагулянти — дабигатран, ривароксабан, апиксабан.Их эффективность и безопасность доказана в рандомизированныхклинических исследования: RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, системнаяэмболия, инсульт, новые пероральные антикоагулянты.

L.V. Serediuk, N.M. SerediukNew Oral Anticoagulants in the Treatment of Patients with

Atrial FibrillationDepartment of Internal Medicine №2 and Nurses (head of the

department - prof.I.P.Vakaliuk)“National Medical University of lvano-Frankivsk”Abstract. New oral anticoagulants are important pharmaceuticals

for prevention of stroke and systemic embolism in non-valvular atrialfibrillation patients. Recently for prevention and treatment ofthromboembolism in atrial fibrillation patients antagonists vitamin K,in particular warfarin were used. However, narrow therapeutic window,the need for lifelong monitoring of coagulation and negative interactionswith many food products and pharmaceuticals reduces its use. Besides,long-term use of warfarin and its antagonism against vitamin K, whichis the regulator of elimination of calcium from the body, can causecalcification of the coronary arteries and valvular heart. In connectionwith this new oral anticoagulants: dabigatran, rivaroxaban, apixabanare actively used in modern conditions. Their efficacy and safety isproved in randomized clinical trials: RF-LY, ROCKET -AF,ARISTOTLE.

Keywords: atrial fibrillation, systemic embolism, stroke, new oralanticoagulants.


143


ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ

Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділівтеоретичної і практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки зпрактики, питання організації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портретивчених, забуті імена науки, оформлені відповідно до наступних вимог.

1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, бути завізованою керівником установи, засвідченою печаткою,підписаною її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток необхідно вказати прізвище, ім’я,по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. Допублікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях іншихжурналів чи видавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російськоюі англійською мовами.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм),шрифт – “Times New Roman”, розмір шрифту – 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє – 20 мм, нижнє – 25 мм, ліве – 30 мм,праве – 10 мм. Також необхідно надсилати статті на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиціоформлені у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули – “MS Equation” – записаними окремимифайлами.

3. Орієнтований обсяг передових, проблемних статей та лекцій – не більше 12 сторінок машинопису (включаючиілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті – до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення,рецензії, проблеми викладання – до 5 сторінок. Обсяг оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються зредакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Зміст статті викладати чітко, без повтореньта довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологіюі дотримуватися норм літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності за помилкиавторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків.Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань подавативідповідно до Index Medicus, одиниці виміру – за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, щостаттю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформленіне за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію,передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. СТАТТЮ ОФОРМЛЯТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ:УДКПрізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автораРезюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті:- предмет, тему, мету роботи;- матеріал і методи дослідження;- результати роботи;- висновки.Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати,

якщо вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно таінформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями.

Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметнихзаголовків видання Index Medicus)

Постановка проблеми і аналіз останніх дослідженьМета дослідженняМатеріал і методи дослідженняРезультати дослідженняОбговоренняВисновкиПерспективи подальших досліджень у даному напрямкуЛітература згідно з новими правилами ДОСТуРезюме на русском языке:Фамилия и инициалы автора (авторов)Название статьиУчреждение (полное название, город, страна), контактный e-mail автораРезюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи:- предмет, тему, цель работы;- материал и методы исследования;- результаты работы;


144

- выводы.Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно

описывать, если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать мак-симально точно и информативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями.

Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний; использовать термины из списка медицинскихпредметных заголовков издания Index Medicus)

Резюме англійською мовою:Прізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автораРезюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті:- предмет, тему, мету роботи;- матеріал і методи дослідження;- результати роботи;- висновки.Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати,

якщо вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно таінформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями.

Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметнихзаголовків видання Index Medicus)

Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою.7. Кількість ілюстрацій – мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на

глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відзначити “верх”,“низ”. Фотографії кількістю більше однієї необхідно розташувати у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписидо них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначатиквадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надрукованіна окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки.

8. У список літератури включати праці, видані упродовж останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальнихпраць і 30 – для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитованіпраці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати.Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК” №5,2009р., в такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надрукованілатинським шрифтом.

9. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою іззазначенням своєї адреси.

10. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою:Редакція журналу “Галицький лікарський вісник”Івано-Франківський національний медичний університетвул. Галицька, 2м. Івано-Франківськ76018Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідно

перекласти на англійську мову, включаючи резюме, і представити тільки в електронному варіанті на окремомудиску з поміткою «SCOPUS». Бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторівз транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела зтранслітерацією, вихідні дані цитованого видання унормувати відповідно до міжнародних правил, які подані у«Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals».

Зразок написання бібліографічного джерела.Український варіант:Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних

електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70.За вимогами SCOPUS:Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk aryt-

mologii. 2002; 3: 65-70.Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від

27 січня 2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”.Примітки: 1. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну

від “zh” - відповідника української літери “ж”.2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються.3. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери

латиницею.

145


INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with themain parts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medicalproblems, notes of cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculativearticles, creative portraits of scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn upaccording to the following requirements.

1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed byits authors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first nameand patronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, whichhave not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall beaccepted for publication. The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian,Russian and English.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in“Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm,left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (texteditor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in“MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations,captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Shortreports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articlesshall be agreed with the editorial staff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the articleshould be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the authorshould use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorialstaff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles,change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart fromgenerally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus,and units of measurement – according to CI system.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive anotice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are notaccepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on theirrequest. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment iseffected, and the author shall be informed about that.

6. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME:

Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailAbstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, resultsThe subject, theme, objective of the research are given when they are not clear from the title of the article. It is

reasonable to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of theresearch are to be described in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied byrecommendations, estimates and offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the IndexMedicus edition should be used)

Problem statement and analysis of the latest researchObjectiveDesign/ methodology/ approachResultsResearch limitations/implicationsProspects of further researchesConclusionsReferences


146

Summary in Ukrainian:Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailAbstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, resultsThe subject, theme, objective of the research are given when they are not clear the title of the article. It is reasonable

to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are tobe described in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations,estimates and offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the IndexMedicus edition should be used)

In case the article is written in English, the abstract should be in Ukrainian.

7. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files orprinted on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom”should be put on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the formof assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures,tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, picturesand graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled.

8. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included.The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall notbe specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published inBulletin of High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font;2) research papers, printed in Latin font.

9. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressedpostcard into the envelope.

10. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address:Editorial Office of Galician Medical JournalIvano-Frankivsk National Medical University2, Halytska SrteetIvano-Frankivsk, Ukraine76018

In order to include the materials of the Journal into SCOPUS (bibliographic database for science) the articles andsummaries in Ukrainian should be translated into the English language in full and submitted only in an electronic formon a separate disk marked SCOPUS. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliteratednames of authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research papershould be translated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with theinternational rules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal.

Reference sampleBoievskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk

Arytmologii. 2002; 3:65-70.

Ukrainian letters should be transliterated according to the Decision No. 55 of the Cabinet of Ministers of Ukraine“On the regulation of transliteration from Ukrainian alphabet to Latin” approved on January 27, 2010.

Note: 1. Combination of letters “зг” is transliterated as “zgh” (e.g., Згорани-Zghrorany) as opposed to “zh” - theequivalent of Ukrainian letter “ж”.

2. Soft sign and the apostrophe are not reproduced in Latin.3. Transliteration of first and last names of individuals and geographical names is carried out by the way of letter-

for-letter representation in Latin.

Documents

Галицький лікарський вісник №2