ผลการตรวจสอบและขอเสนอแนะการประเมนคณภาพการบนทก

เวชระเบยนผปวยนอกปงบประมาณ 2557

คณรฏญากรณ บญกวางพยาบาลวชาชพช านาญการ

สรปความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก3 ปยอนหลง ปงบ 2555 - 2557

2555 87.67 %2556 89.78 %2557 91.07 %

สรปความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอกประจ าปงบประมาณ 2557

หนวยงานจ านวนแฟมทตรวจสอบ

ความสมบรณของเวชระเบยน

Full Score Sum Score รอยละ

OPD ทวไป 381 11,205 10,251 91.49

OPD รงสรกษา 381 13,367 12,232 91.51

OPD เคมบ าบด 381 15,161 14,228 ***93.85

OPD ศลยกรรม 381 13,419 11,693 87.14

ภาพรวม 1,524 53,152 48,408 91.07

รายการตรวจประเมน1. Patient Profile

2. History (1st Visit)

3. Physical examination

4. Treatment / Intervention

5. Follow up

6. Operative note

7. Informed consent

Patient Profileผรบผดชอบ เวชระเบยนเกณฑการตรวจม 7 ขอ

***ขอเพม Blood group

*** ขอทหกคะแนน มการแกไขขอมลแตไมมลายเซนตก ากบ

Patient Profile

ความสมบรณทบนทก รอยละ

บนทกขอมล ชอ สกลญาต หรอผทใหตดตอกรณฉกเฉน 78.74

บนทกการแพยา 61.29

บนทกชนดและเลขทบตรประจ าตวผปวย 94.20

บนทกทบนทกขอมลในเวชระเบยนครงแรกครบถวนสมบรณ 97.03

บนทกขอมลทอยปจจบนผปวย ครบถวนสมบรณ 96.65

History (1st Visit)

เกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 6 ขอแพทย 1 ขอ ***บนทก Present illness ในสวนการรกษาท

ไดมาแลว

History (1st Visit)

ความสมบรณทบนทก รอยละ

บนทก Chief complaint 95.85

บนทก Present illness 51.40

บนทก Present illness ในสวนการรกษาทไดรบมาแลว 51.08บนทก Past illness ประวตการเจบปวยในอดตทส าคญ ทเกยวของ 97.03บนทก ประวตประเดอน ในโรคทเกยวของ หญงทมอาย 11-60 ป 68.11บนทกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา 73.14บนทกการซกประวตการแพยา/ ประวตการแพอนๆๆ 96.59

History (1st Visit)

ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงส

บนทก Chief complaint 97.75 96.40 97.17 92.08

บนทกPresent illness 85.21 44.67 29.67 46.05

บนทกPresent illness ในสวนการรกษาทไดรบมาแลว 64.53 29.48 59.04 51.25

บนทก Past illness ประวตการเจบปวยในอดตทส าคญ ทเกยวของ 96.62 98.26 97.22 96.02

บนทก ประวตประเดอน ในโรคทเกยวของ หญงทมอาย 11-60 ป 79.07 73.31 66.58 53.49

บนทกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา 82.68 71.71 62.68 75.49

บนทกการซกประวตการแพยา/ ประวตการแพอนๆๆ 94.88 98.69 97.56 95.22

Physical examinationเกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 4 ขอแพทย 3 ขอ

***ขอเพม มภาพการตรวจรางกายพรอมเขยนบรรยายรป

Physical examination

ความสมบรณทบนทก รอยละ

บนทกวน / เวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาล และไดรบการประเมนครงแรก 96.49

บนทกการตรวจรางกาย โดยการด / เคาะ 74.12

บนทกการตรวจรางกาย โดยการคล า / ฟง 74.22

บนทกสรปขอวนจฉยขนตน 88.19

มบนทกการตรวจ P, R 99.46

มบนทกการตรวจ BP 98.80

มบนทกการชงน าหนก 97.71

ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงสบนทกวน / เวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาล และไดรบการประเมนครงแรก

81.23 96.96 97.98 89.80

บนทกการตรวจรางกาย โดยการด / เคาะ 82.76 97.87 37.96 77.90

บนทกการตรวจรางกาย โดยการคล า / ฟง 83.16 97.76 38.57 77.37

บนทกสรปขอวนจฉยขนตน 94.76 99.58 60.30 97.90

มบนทกการตรวจ P, R 99.12 99.78 99.47 99.45

มบนทกการตรวจ BP 99.05 100 96.70 99.45

มบนทกการชงน าหนก 94.28 99.08 98.71 98.81

Physical examination

Treatment / Investigationเกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 4 ขอ

แพทย 3 ขอ

Treatment / Investigation

ความสมบรณทบนทก รอยละ

มบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว การสงเกตอาการผดปกต 70.44

บนทกดวยลายมอทอานออก 99.94

มบนทกแผนการรกษาตอเนอง 99.91

ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงสมบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว การสงเกตอาการผดปกต 77.54 63.08 89.00 52.14

บนทกดวยลายมอทอานออก 100 100 100 99.78

มบนทกแผนการรกษาตอเนอง 99.63 100 100 100

Treatment / Investigation

Follow upตรวจประเมน ขอมลการมา Follow up 3 ครง โดยใชขอมล ครงท 1 , 2 , 3 จากการ visit ครงแรก กรณมาเกน 5 ครง ในปนน ใหใชขอมลครงท 1 , 3 , 5

พยาบาล 1 รายการแพทย 6 รายการ***มบนทกขอมลระบโรค หรอเหตผลในการมา Follow up

***มบนทกประวตและการตดตามผลการรกษา***มบนทกผลการตรวจรางกายทเกยวของ / จ าเปน***มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา พรอมสรปปญหา

ทเกดขนโดยสงเขป***มบนทกการรกษาในครงน*** มระบชอแพทยผท าการตรวจ

Follow up

ความสมบรณทบนทก รอยละ

มบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 74.41

มบนทกสญญาณชพ 100

มบนทกประวต และการตดตามผลการรกษา 87.63

มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา 77.80

ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงส

มบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว - 69.31 83.23 70.70

มบนทกสญญาณชพ - 100 100 100

มบนทกประวตและการตดตามผลการรกษา - 88.79 85.60 88.50

มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา - 96.60 57.77 79.03

Follow up

Operative note

เกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 3 รายการ

แพทย 4 รายการ *** มบนทกสงทตรวจพบจากการผาตด / หตถการ*** มบนทกวธการผาตด / หตถการ*** มบนทกผลการท าผาตด / หตถการ หรอ การวนจฉยโรคหลง

ผาตด กรณผาตดเพอวนจฉย ใหลงบนทก “ รอผล Pathology หรอรอผลชนเนอ

*** มการระบชอแพทย ทท าผาตด / หตถการ

Operative note

ทกรายการถกตองครบถวน 100 %

Informed consentเกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 7 ขอ

****** หารอ ขอ 4 มการบนทกเหตผล ความจ าเปนทตองท า การผาตด / หตถการ ******

ตวอยาง

บนทกขอมลชอสกลญาต หรอผใหตดตอกรณฉกเฉน/ ทอย / เบอรโทรศพทไมสมบรณ

ไมมบนทกขอมลชอสกลญาต หรอผใหตดตอกรณฉกเฉน/ ทอย / เบอรโทรศพท

ไมมบนทกการแพยา

ไมมบนทกการแพยา

การระบวน/เดอน/ปในเวชระเบยนครงแรกครบถวนสมบรณ

บนทกขอมลทอยปจจบนผปวยครบถวนสมบรณไมสมบรณ

ไมลงบนทก ?????

ไมลงบนทก Chief complaint

ไมลงบนทก Present illness

บนทก Present illness ไมสมบรณ

บนทก Present illnessในสวนการรกษาทไดรบมาแลวไมสมบรณ

ไมมบนทกPast illness

บนทกประวตประจ าเดอนในหญงอาย 11-60 ป

บนทกประวตประจ าเดอนในหญงอาย 11-60 ป

บนทกประวตการใชสารเสพตด / การสบบหร /การดมสรา

บนทกเวลาทผปวยมาโรงพยาบาลและไดรบการประเมนครงแรก

บนทกเวลาทผปวยมาโรงพยาบาลและไดรบการประเมนครงแรก

บนทกประวตการใชสารเสพตด / การสบบหร /การดมสรา

ไมลงบนทกการตรวจรางกายโดยการด/เคาะ กรณผลตรวจปกตใหบนทก WNL

ไมลงบนทกการตรวจรางกายโดยการคล า/ฟง กรณผลตรวจปกตใหลงบนทก WNL

ไมมบนทกสรปขอวนจฉยโรคเบองตน

ไมมบนทกสรปขอวนจฉยโรคเบองตน

ไมมบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว หรอสงเกตอาการทผดปกต /ขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา กรณทผปวย Admit ตองมการใหขอมลกบญาต

ไมมการบนทกขอมลระบโรค หรอเหตผลในการมา Follow up

ไมมการบนทกประวต และการตดตามผลการรกษา

ขอขอบคณ