Заместитель директора по медико-экспертной работе

Третьяков Дмитрий Александрович

12 сентября 2017 г.

Нормативная база проведения

мультидисциплинарной экспертизы

качества оказания медицинской помощи

пациентам при ОНМК

Цель проведения МД ЭКМП ОНМК

оценка полноты и качества медицинской помощи,

оказанной пациентам с ОНМК на всех ее этапах, а

также унификация подходов к проведению экспертного

контроля.

1

Нормативная база для проведения

МД ЭКМП ОНМК

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и

проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в ред. Приказа

ФФОМС от 22.02.2017 г. № 45 (вступил в силу 16.05.2017 г.));

Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации:

• от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи

больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»;

• от 29.12.12 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»;

• от 21.12.2012 г. № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного

наблюдения»;

• от 15.07.2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской

помощи»;

• от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской

помощи» (вступает в силу с 1 июля 2017 года);

2

Письмо ФФОМС от 15.09.2016 г. № 8546/30-5/и «О направлении

для использования в работе Методических рекомендаций»;

Нормативная база для проведения

МД ЭКМП ОНМК (продолжение) Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области:

• от 24.12.2008 г. № 2383-п «О порядке организации медицинской помощи пациентам с острыми сосудистыми

заболеваниями (инсультом, инфарктом миокарда) в Свердловской области»;

• от 05.05.2012 г. № 503-п «О совершенствовании системы организации оказания медицинской помощи

больным с острым нарушением мозгового кровообращения»;

• от 11.02.2015 г. № 141-п «О порядке оказания врачебных консультаций с использованием телемедицины в

рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи в Свердловской области» (ред. приказа от 28.01.2016 № 92-п);

• от 22.07.15 г. № 1049-п «Об организации медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и

периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация» (ред. приказа от 07.10.15№

1520-п);

• от 03.08.2010 г. № 742-п «О телемедицинских мультидисциплинарных консультациях в Государственном

учреждении здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1» пациентов,

находящихся на лечении в первичных сосудистых отделениях стационаров муниципальных учреждений

здравоохранения Свердловской области»;

• от 29.12.2012 г. № 1530-п «О Порядке взаимодействия при оказании медицинской помощи больным с

острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской

области»;

• от 26.03.2013 г. № 366-п/122 «Об организации работы выездной специализированной реанимационно-

анестезиологической бригады ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» по оказанию

консультативной помощи взрослому населению Свердловской области»;

• от 03.10.2012 г. № 1129-п «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению

Свердловской области при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля»;

• от 02.02.2017 г. № 198-п «Об оптимизации работы выездных специализированных реанимационно-

анестезиологических бригад ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», МАУ

«Городская клиническая больница № 40» в рамках Территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области». 3

Новации при проведении МД ЭКМП

ОНМК на территории Свердловской

области

Применение «Свода экспертных

актов для МД ЭКМП пациентам с

ОНМК» для каждого этапа оказания

медицинской помощи с целью

совершенствования экспертного

контроля в рамках МД ЭКМП

медицинской помощи, оказанной

пациентам с ОНМК на всех этапах ее

оказания, и унификации подходов к

его проведению.

4

Пример экспертного акта для

проведения МД ЭКМП ОНМК

5

Экспертиза качества оказания помощи на этапе отделения для пациентов с ОНМК (ПСО/РСЦ)

(фрагмент)

п/п Критерии качества оказания консультативной помощи при нейрореанимационной

телеконсультации Оценка

1. Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар 3.2.

2. Выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с

описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар 3.2.

3.

Выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография

и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном

кровоизлиянии) 3.2.

4. Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента

поступления в стационар 3.2.

5. Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в

стационар 3.2.

6. Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного

частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар 3.2.

7.

Выполнен системный внутривенный тромболизис не позднее 40 минут от момента установления

диагноза (при ишемическом инсульте при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских

противопоказаний) 3.2.

8.

Выполнена спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости (при наличии

менингеальной симптоматики и отсутствии признаков кровоизлияния по данным компьютерной

томографии или магнитно-резонансной томографии головы) 3.2.

9.

Выполнена консультация врача-нейрохирурга не позднее 60 минут от момента установления диагноза

внутричерепного кровоизлияния 3.2/3.6

10.

Начато лечение в условиях блока (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации не

позднее 60 минут от момента поступления в стационар 3.2.

11.

Выполнено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от

момента поступления в стационар 3.2.

Пример экспертного акта для

проведения МД ЭКМП ОНМК Экспертиза качества телеконсультаций по профилю «неврология», «анестезиология и

реанимация».

п/п Критерии качества оказания консультативной помощи при

нейрореанимационной телеконсультации Оценка

1. Наличие направления на консультацию 4.2.

2.

Наличие одного из показаний для телеконсультации:

1)Патологическое изменение сознания любой этиологии

2)Хроническое ареактивное состояние сознания, требующее

диагностики и оценки прогноз

3)Уточнение показаний при выборе нейрохирургической

тактики у пациентов с сосудистыми заболеваниями

4)Уточнение показаний при выборе тактики сосудистыми

хирургами у пациентов с прецеребральными сосудистыми

заболеваниями

5)Сниженный объем движений у пациента без церебрального

повреждения

6)Пребывание больного в ПИТе или в РАО

7)Сложность курации, отрицательная динамика, отсутствие

эффекта от проводимой терапии у больной с острой

неврологической патологией

8)Сложности перевода на спонтанное дыхание после ИВЛ

3.3.

3. Наличие направительного диагноза в направлении 4.2.

4. Наличие анамнеза заболевания в направлении 4.2.

5. Наличие титульного листа телевизионной консультации с

паспортными данными пациента 4.2.

6.

Клиническая оценка соматического статуса во время

телеконсультации

□ Показатели артериального давления

□ ЧСС

□ Сатурация

□ Температура тела

□ Темп диуреза

□ ЧДД

□ Тип дыхания, способ дыхания, параметры ИВЛ

□ Гидробаланс

□ Лабораторные данные (значимые показатели)

□ Данные лучевой визуализации

□ Компоненты терапии ОЦН

3.2.

п/п Критерии качества оказания консультативной помощи при

нейрореанимационной телеконсультации Оценка

7. Описание основных компонентов базовой и патогенетической

терапии острой церебральной недостаточности 3.2.

8.

Клиническая оценка неврологического статуса при проведении

телеконсультации

□Уровень сознания по Глазго, FOUR или RASS при наличии

седации

□Менингеальные симптомы

□Глазодвигательные расстройства

□Исследование двигательной сферы

□Указание патологических рефлексов

3.2.

9.

Экспертно-консультативное заключение:

□Уточненный развернутый диагноз ОЦН

□Оценка достаточности проводимой терапии и дополнения

(изменения) на ближайшие сутки с указанием целевых

показателей терапии (уровень седации, АД, газового состава и

т.д.)

□Определение маршрутизации пациента (на месте, перевод в

специализированное учреждение)

□Определение регламента последующего мониторинга

(телеконсультации или повторные выезды)

3.2.

10.

Указание исхода (катамнез):

□ состояния пациента по шкале исходов Глазго, Рэнкин,

□ длительность пребывания в ОРИТ

□ при Рэнкин 4-5 указание дальнейшей маршрутизации на этап

реабилитации

4.2.

11

Анализ эффективности мониторинга:

□ Оценка выполнения рекомендаций

□ совпадение прогноза и исхода

□ причины негативного несовпадения прогноза и исхода

(несоблюдение рекомендаций, ошибка прогноза, фатальные

осложнения, нетипичное течение и пр.)

4.2.

6

Пример экспертного акта для

проведения МД ЭКМП ОНМК Экспертиза качества оказания помощи по профилю

«медицинская реабилитация» пациентам с ОЦН (фрагмент)

7

№ Признак КСГ 113 КСГ 307.1 КСГ 307.2 КСГ 307.3 КСГ 307.4

Код дефекта

при

экспертизе

2.1 Оценка обоснованности госпитализации.

1. Пациент с оценкой степени зависимости по шкале Рэнкин 4 – 5 баллов + + 3.7

2. Пациент с оценкой степени зависимости по шкале Рэнкин 3 балла + + + 3.7

3. Пациент с оценкой степени зависимости по шкале Рэнкин 2 балла + 3.7

4. Наличие направления на госпитализацию + + + + + 4.2

5.

Наличие заключения врача отделения медицинской реабилитации

специализированного отделения в истории болезни (Приложение 6 к приказу

МЗ СО № 1049-п от 22.07.15). + + + 4.2

6. Наличие протокола ВК при дальнейшей маршрутизации на следующий этап

реабилитационного лечения + + +

1.2

1.3

3.6

7.

Наличие обоснования ненаправления пациента на следующий этап

реабилитационного лечения в выписном эпикризе или предвыписном

дневнике (отказ пациента/отказ официальных представителей пациента/

наличие непреодолимых абсолютных противопоказаний).

+ + +

1.2

1.3

3.6

8. Наличие протокола телеконсультации для пациентов с Рэнкин 4-5 при

выписке с решением о дальнейшей маршрутизации + + 4.2

9. Несоответствие кодов МКБ выставленному на оплату КСГ + + + + + 4.6.1

2.2 Оценка соответствия объема лечебно-диагностических мероприятий, проведенных медицинской организацией

10. Консультация анестезиолога-реаниматолога при госпитализации + 3.2

11. Консультация врача ЛФК с оценкой состояния по стандартизированным

шкалам + + 3.2

12. Консультация логопеда с оценкой состояния по стандартизированным

шкалам +/- + + + + 3.2

Пример экспертного акта для

проведения МД ЭКМП ОНМК Экспертиза качества оказания помощи на этапе нейрореанимационной бригады

п/п Критерии качества оказания консультативной помощи

выездной нейрореанимационной бригадой

Код дефекта

при

экспертизе

1. Наличие направления на консультацию с подписью

заведующего отделения или дежурного врача 4.2

2.

Наличие одного из показаний для выездной консультации:

1) Неэффективность предварительной ТМК или ее

техническая невозможность;

2) Подозрение на внутричерепную гипертензию при

невозможности ее диагностики по КТ;

3) Патологическое изменение сознания любой этиологии,

требующее исключения признаков смерти мозга;

4) Хроническое ареактивное состояние сознания,

требующее диагностики и оценки прогноза;

5) Уточнение показаний при выборе нейрохирургической

тактики у пациентов с сосудистыми заболеваниями;

6) Сниженный объем движений у пациента без

церебрального повреждения;

7) Сложности перевода на спонтанное дыхание после ИВЛ

3.3

3.

Наличие титульного листа выездной консультации с

паспортными данными пациента (форма 025/у-04 или карта

СМП) 4.2

4.

Клиническая оценка соматического статуса (обязательны

все параметры):

□ Показатели АД; □ ЧСС;

□ Сатурация; □ Температура тела;

□ Темп диуреза; □ ЧДД;

□ Гидробаланс ;

□ Тип дыхания, способ дыхания, параметры ИВЛ;

□ Лабораторные данные (значимые показатели)

3.2

4.2

5.

Описание основных компонентов базовой и

патогенетической терапии острой церебральной

недостаточности 3.2

п/п Критерии качества транспортировки

нейрореанимационной бригадой

Код дефекта

при

экспертизе

1.

Наличие направления на межбольничный перевод с

подписью заведующего отделения или дежурного врача с

указанием ответственного лица в принимающем ЛПУ

4.2

2.

Наличие титульного листа выездной консультации с

паспортными данными пациента(форма 025/у-04 или карта

скорой медицинской помощи)

4.2

3.

Наличие одного из показаний для транспортировки

нейрореанимационной бригадой:

1) Перевод пациента на этап специализированной помощи, в

том числе, этап маршрутизации реабилитационного лечения

2) Перевод в ЛПУ по месту жительства после оказания

специализированной помощи

3) Транспортировка в ЛПУ, в котором имеется

нейрохирургическое отделение, для проведения

обследования (МРТ, МР АГ, КТ, КТ АГ, КТ – перфузия) и

определения нейрохирургической тактики)

3.6

4.

Клиническая оценка соматического статуса перед началом

транспортировки (обязательны все параметры):

□ Показатели АД; □ ЧСС;

□ Сатурация; □ Температура тела;

□ Темп диуреза; □ ЧДД;

□ Гидробаланс; □ Компоненты терапии ОЦН;

□ Тип дыхания, способ дыхания, параметры ИВЛ

3.2

5.

Клиническая оценка неврологического статуса перед

началом транспортировки (обязательны все параметры):

□ Уровень сознания по Глазго, FOUR или глубина седации

по RASS

□ Менингеальные симптомы

□ Глазодвигательные расстройства

□ Исследование двигательной сферы

□ Указание патологических рефлексов

□ Определение мобильности по шкале Ривермид

□ Определение степени зависимости по шкале Рэнкин

3.2

8

а) консультативного посещения выездной

нейрореанимационной бригады (фрагмент)

б) транспортировки нейрореанимационной

бригадой (фрагмент)

Критерии выборки для проведения

МД ЭКМП пациентам с ОНМК в МО

Свердловской области

Критерий выборки (за

конкретный период)

Обязательный

критерий Рекомендуемый критерий Примечание

нозология ОНМК повторный эпизод ОНМК у пациента -

возраст - моложе 60 лет

при отсутствии случаев оказания

медицинской помощи за

конкретный период пациентам

моложе 60 лет – пациенты любого

возраста

результат лечения - летальный

при отсутствии летальных

исходов за конкретный период –

любой исход заболевания

количество этапов

оказания

медицинской помощи

стационарный

этап в

отделении для

пациентов с

ОНМК

в приоритете должны быть случаи

лечения, включающие наибольшее

количество этапов оказания

медицинской помощи*

-

* стационарный этап, посещение выездной нейрореанимационной бригады, ТМК…

9

Назначение:

выбор всех случаев лечения указанного пациента

или счета за период

А37 «Персональные данные»

t Сидоров

Зависимый КСС

Исходный КСС

Алгоритм работы

1. Определить «Кого ищем ?»

2. Программа найдет все случаи лечения

найденных пациентов в указанный период

10

АПП СЗП СМП

Технология проведения МД ЭКМП с

применением соответствующего

Экспертного акта

издание распорядительного документа о проведении МД ЭКМП

ОНМК с назначением Организатора ее проведения

проведение ЭКМП разными экспертами по разным этапам

оказания медицинской помощи

при проведении ЭКМП использование

формализованных Экспертных актов

(соответствующих этапу ее оказания)

формирование экспертной группы

оформление экспертных документов:

• Акт ЭКМП,

• экспертное заключение,

• формализованные Экспертные акты,

• резюмирующий документ - протокол МД ЭКМП

11

Функции Организатора МД ЭКМП

ОНМК

производит выборку случаев лечения пациента с ОНМК на разных этапах

оказания медицинской помощи

назначает Руководителя МД ЭКМП по профилю основного диагноза

формирует экспертную группу с учетом предложений Руководителя МД

ЭКМП. МД ЭКМП пациентов с ОНМК предполагает привлечение экспертов

качества медицинской помощи более чем по одной специальности

(невролог, анестезиолог-реаниматолог, врач скорой помощи, врач-невролог

или врач другой специальности, прошедший обучение по профилю

«медицинская реабилитация» и др.) для оценки качества медицинской

помощи на различных этапах ее оказания

готовит совместно с Руководителем экспертной группы для членов

экспертной группы перечень вопросов, на которые должен ответить каждый

из членов экспертной группы в рамках проводимой МД ЭКМП

организует и контролирует проведение МД ЭКМП, участвует в оформлении

актов ЭКМП и на их основе протокола МД ЭКМП

12

Заключительный этап МД ЭКМП

Страховые медицинские организации на основании актов

экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения

по улучшению качества медицинской помощи и направляют в

ТФОМС с приложением планов мероприятий по устранению

нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по

результатам экспертизы качества медицинской помощи,

представленных медицинскими организациями» (п. 37 Порядка

организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, дополнение внесено в приказ

ФФОМС от 01.12.2010 № 230 приказом от 22.02.2017 № 45 (вступил

в силу 16.05.2017 г.).

13

Благодарю за внимание!

Результаты мультидисциплинарной экспертизы

медицинской помощи пациентам с ОНМК

АСТРАМЕД-МС

УГМК-Медицина

СОГАЗ-МЕД

11 пациентов

2016 – 2017 гг. разные этапы оказания

мед. помощи

отсутствует диспансерное наблюдение пациентов после первого

эпизода ОНМК

в историях болезни нет указаний на время проведения лабораторных,

инструментальных, лечебных мероприятий

не соблюдаются МО требованя Приказа МЗ СО от 22.07.2015 г. №

1049-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с

заболеваниями центральной и периферической нервной системы по

профилю «медицинская реабилитация» в части правил заполнения

медицинской документации

2016 – 2017 гг. разные этапы

оказания мед.

помощи

13

Предложения СМО по результатам

проведения МД ЭКМП ОНМК

необходимость приведения к единому образцу оформления

протоколов консультативного посещения выездных

нейрореанимационных бригад. В настоящее время протоколы МАУ

«ГКБ № 40» г. Екатеринбург, ГБУЗ СО «СОКБ № 1» различаются по форме,

что затрудняет проведение экспертизы и увеличивает сроки ее

проведения;

необходимость введения в первичную медицинскую документацию

единого листа хронометража проведенных лечебно-

диагностических мероприятий, оценка которых будет

свидетельствовать о своевременности оказания медицинской

помощи на стационарном этапе (вне отделения для пациентов с

ОНМК (не ПСО/РСЦ) и в отделении для пациентов с ОНМК

(ПСО/РСЦ));

14

обязательность заполнения всеми медицинскими

организациями, оказывающими медицинскую помощь по

профилю «медицинская реабилитация», «Карты

мониторинга реабилитационного лечения» (Приложение 7 к

приказу МЗ СО от 22.07.15 № 1049-п).