Õè · 2017. 2. 6. · ฟ้าทะลายโจรเพียง199 ราย พบผู้ป่วยเกิดAEs Drug 19-1/2559.indd 1 31/3/59 17:22 2 M edicinal and

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 19 ฉบบท 1 1

มาตรการจดการความเสยง

ค�ำเตอนยำทมสวนประกอบของสมนไพรฟำทะลำยโจร

วมล สวรรณเกษาวงษ *

* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

การเสนอใหยาทมสวนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจรแสดงขอความค�าเตอนบนฉลากและเอกสารก�ากบยาเปนหนงในกรณตวอยาง“จากงานเฝาระวงความปลอดภยสการจดการความเสยงดานยา”ซงการเฝาระวงความปลอดภยดานยา (pharma-covigilance) นนประกอบดวยกจกรรมส�าคญ คอการตรวจจบความเสยงการประเมนความเสยงการท�าความเขาใจและปองกนอาการไมพงประสงคหรอปญหาอนทเกยวของกบยา(1) การเฝาระวงความปลอดภยยาทมสวนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจร(ยาสมนไพรฟาทะลายโจร)อยางเปนรปธรรมเรมขนภายหลงทกระทรวงสาธารณสขประกาศใหบญชยาจากสมนไพรเปนสวนหนงของบญชยาหลกแหงชาตครงแรกเมอปพ.ศ.2542และประกาศครงท2ในปพ.ศ.2549ทงนเพอผลกดนยาสมนไพรใหเขาสระบบบรการสาธารณสขของรฐและเอกชนอยางเปนทางการซงยาทพฒนาจากสมนไพรฟาทะลายโจรทประกอบดวยตวยาส�าคญคอผงจากสวนเหนอดนของฟาทะลายโจร[Andrographis paniculata (Burm. f.) Wall.ExNees]ทมสารส�าคญtotallactoneโดยค�านวณเปน andrographolide ไมนอยกวารอยละ 6 โดยน�าหนก (w/w) ไดถกคดเลอกบรรจในบญชยาหลกแหงชาต ในขอบงใชบรรเทาอาการทองเสยชนดทไมเกดจากการตดเชอ เชน อจจาระไมเปนมกหรอมเลอดปน(ฉบบปพ.ศ.2542)และขอบงใชบรรเทา

อาการเจบคอ และบรรเทาอาการของโรคหวด(common cold) เชน เจบคอ ปวดเมอยกลามเนอ(ปพ.ศ.2549)ในรปแบบตางๆ ไดแกยาแคปซลยาเมดยาลกกลอน ทงทผลตโดยผประกอบการและทผลตโดยโรงพยาบาล(2,3)

การเฝาระวงยาสมนไพรฟาทะลายโจร

ภายหลงยาสมนไพรฟาทะลายโจรถกคดเลอกเขาบญชยาสมนไพร ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ (ศนย HPVC) ไดจดท�าโครงการเฝาระวงเชงรกตดตามการเกดเหตการณไมพงประสงค (adverseevents: AEs) ในผปวยทใชยาทพฒนาจากสมนไพรตามทไดรบมอบหมายจากคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตโดยมเปาหมายรายการยาละ2,000รายหรอตดตอกน2 ปโดยครงแรกด�าเนนการเฝาระวงรายการยาทพฒนาจากสมนไพรตามบญชยาสมนไพร(พ.ศ.2542)5รายการระหวางปงบประมาณ2544-2546ในครงท2เฝาระวงรายการพฒนาจากสมนไพรตามบญชยาสมนไพร (พ.ศ.2549)จ�านวน8รายการระหวางปงบประมาณ2550-2552ซงยาสมนไพรฟาทะลายโจรเปนหนงในรายการยาทเฝาระวงทง 2 ครง ผลการเฝาระวงปรากฎวา ครงแรกตดตามผปวยทใชยาได รวม 1,077 รายเปนผ ป วยทใช ยาสมนไพรฟาทะลายโจรเพยง 199 ราย พบผปวยเกด AEs

Drug 19-1/2559.indd 1 31/3/59 17:22

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.19 No.12


จ�านวน33ราย(รอยละ16.58)ไมพบอาการทรายแรงแตกพบอาการทเกยวของกบแพเชนผนคนแนนหนาอกหายใจไมสะดวก เปนตน โดยยาทใชมทงทผลตโดยผประกอบการและโดยโรงพยาบาลครงท2ตดตามผปวยไดรวม 6,501 รายเปนผปวยทใชยาสมนไพรฟาทะลายโจร1,670รายเกดAEsจ�านวน11ราย(รอยละ0.65)ไมพบอาการทรายแรงแตพบอาการผนบวมแดงเชนกน(4,5)

ในปพ.ศ.2555ภายหลงกระทรวงสาธารณสขไดปรบปรงและประกาศบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2555ซงประกอบดวยรายการยาทพฒนาจากสมนไพรและยาแผนไทยกวา70รายการมากกวาในบญชยาหลกแหงชาตฉบบกอนหนาน กระทรวงสาธารณสขจงมนโยบายปรบรปแบบการเฝาระวงรายการยาทพฒนาจากสมนไพร/แผนไทยตามบญชยาหลกแหงชาตใหมโดยก�าหนดใหสถานพยาบาลทใชรายการยาดงกลาวนตองรายงานจ�านวนใบสงของรายการยาแตละชนดและจ�านวนผปวยทเกดAEs ไปยงศนยHPVC เปนประจ�าทกเดอน(6)เพอใชประมาณการสดสวนการเกดAEsในเบองตนซงผลการเฝาระวงพบวาขอมลทไดอาจต�ากวาความเปนจรงเพราะสถานพยาบาลบางแหงทสงรายงานAEsไมสงขอมลจ�านวนใบสงยาอยางไรกตามเมอพจารณาเฉพาะสถานพยาบาลทสงจ�านวนใบสงสรปสดสวนการเกดAEsจากยาสมนไพรฟาทะลายโจรในปพ.ศ.2557และพ.ศ.2558เทากบ1.6ตอ10,000ใบสงและ5.7ตอ10,000ใบสงตามล�าดบ(7)

การตรวจจบความเสยง (risk detection)

ในปพ.ศ.2551UppsalaMonitoringCentre(UMC)ซงเปนศนยประสานงานการตดตามความปลอดภยดานยาระดบนานาชาตขององคการอนามยโลก(theWHOCollaborating Centre for International DrugMonitoringProgramme)ไดเผยแพรขอมลการเกดserious hypersensitivity ภายหลงการใชยาทมสวนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจรชนด

รบประทานทไดจากการวเคราะหขอมลจากฐานขอมลองคการอนามยโลก (WHO VigiBaseTM) โดยการคดเลอกเฉพาะรายงานทมยาสมนไพรฟาทะลายโจรเปนยาเพยงรายการเดยวทสงสยวาสมพนธกบการเกดAEs (sole suspected report) พบรายงานทงสนรวม19ฉบบเปนปฏกรยาไวเกน(hypersensitivityreaction)17ฉบบจาก3ประเทศไดแกประเทศไทย(ต�ารบยาเดยว)ออสเตรเลย(ต�ารบยาผสม)และสวเดน(ต�ารบยาผสม)อาการทพบเชนanaphylacticshock(2)anaphylactic reactions (6) angioedema (2)ผนลมพษ(4)เปนตน(8)

สบเนองจากขอมลดงกลาวขางตนศนยHPVCไดวเคราะหขอมลของประเทศไทยจากฐานขอมลทอยในความรบผดชอบ(ฐานขอมลThaiVigibase)พบวาตงแตปพ.ศ.2544ซงเปนปแรกทไดรบรายงานถงเดอนสงหาคม 2554 มรายงาน AEs จากยาสมนไพรฟาทะลายโจร รวม 154 ฉบบ เปน solesuspectedreport133ฉบบเกดAEsทงสน199อาการในจ�านวนนเปนseriousAEs19ฉบบเปนรายงานทท�าใหผปวยตองเขานอนโรงพยาบาล17ฉบบและคกคาม/อนตรายถงชวต(lifethreatening)2ฉบบอาการทพบเชนผนลมพษ(28)angioedema(20)แนนหนาอก(5)anaphylacticshock(3)เปนตนอาการสวนใหญ(12ฉบบ)เกดในวนแรกของการรบยา(9)

นอกจากน ผลการวเคราะหคาความไมเปนสดสวน(disproportionality analysis) ของคยาแผนไทย/สมนไพร-AEsในฐานขอมลThaiVigibaseระหวางปพ.ศ.2545-2556ดวยการค�านวณคาreportingoddsratio(ROR) ทประยกตจากแนวคดทางระบาดวทยาเพอตรวจจบสญญาณความเสยง (signal) โดยก�าหนดเกณฑคยา-AEs ทมรายงานตงแต 3 ฉบบขนไป และคา ROR ของคยา-AEs มนยส�าคญทางสถต ถอเปนคทมศกยภาพเปนสญญาณความเสยง(potential signal) ผลการวเคราะหพบวาในชวงดงกลาวมรายงานจากยาสมนไพรฟาทะลายโจร179ฉบบ

Drug 19-1/2559.indd 2 31/3/59 17:22



เปนรายงานanaphylacticshock6ฉบบเมอค�านวณคาcrudeROR(95%CI)ของคยาสมนไพรฟาทะลายโจรและanaphylacticshockมคาเทากบ2.32(1.03,5.21)และ adjusted ROR เทากบ 2.68 (1.19, 6.04)ผลทไดนบงชวาanaphylacticshockเปนpotentialsignal(10) ซงสอดคลองกบผลการประเมนของคณะท�างานประเมนสญญาณอนตรายจากการใชยาทพจารณาขอมลดานคลนกของรายงานแตละฉบบในรายละเอยด(casebycasereview)ไดขอสรปวาภาวะ serious hypersensitivity เปนสญญาณความเสยงของยาสมนไพรฟาทะลายโจร จากการประเมนขอมลตางๆดงตอไปน 1)ผลการตรวจสอบรายงานในรายละเอยดดานคณภาพรายงาน ความสมพนธเชงเหตผล และความนาเชอถอของขอมลทยนยนเทยบกบเวชระเบยนผปวยของแหลงทรายงานโดยเฉพาะรายงานอาการทรนแรง เชน anaphylactic shock/reactionซงพบวามความสอดคลองกนกบรายงาน 2)ผลการวเคราะหขอมล Thai Vigibaseระหวางปพ.ศ.2544-2555ทพบรายงาน197ฉบบโดยเปนรายงาน sole suspected 170 ฉบบ ในจ�านวนนเปน seriousAEs 25ฉบบทท�าใหผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลหรอเกดภาวะคกคามตอชวต แตไมมรายงานทสงผลใหผ ปวยเสยชวตภาวะ serious hypersensitivities ทพบ ไดแกanaphylacticshock(5)anaphylacticreaction(4)angioedema(4)รวม13ฉบบ(11)

3)ขอมล WHO VigiBaseTM ทสบคนถงปพ.ศ.2555เปนรายงานจากต�ารบยาเดยว13ฉบบจากประเทศออสเตรเลยพบ anaphylact icreaction2ฉบบและรายงานต�ารบยาผสม21ฉบบจากประเทศออสเตรเลย (18) และสวเดน (3) พบanaphylacticshock(3)และanaphylacticreaction(1)โดยฉบบแรกไดรบเมอป พ.ศ. 2539 เปนรายงาน

anaphylactic shock ภายหลงใชยาทมสวนผสมของฟาทะลายโจรและโสมจากประเทศสวเดน 4)ขอมลทไดรบโดยตรงจาก TherapeuticGoodAdministration(TGA)ประเทศออสเตรเลยเมอปพ.ศ. 2555พบรายงานทงสน 86ฉบบ เปนต�ารบยาผสม59ฉบบต�ารบยาเดยว27ฉบบพบการเกดanaphylacticreactionsจากต�ารบเดยว4ฉบบ 5)WHO monographs on selectedmedicinalplantsvolume2(2002)มรายงานการเกด anaphylactic reactions จากการใช crudedrugextractเฉพาะรปแบบยาฉดการรบประทานยาในขนาดสงอาจท�าใหเกดอาการอดอด ไมสบายทองอาเจยนและเบออาหาร(12)

ส�าหรบขอกงวลทวาภาวะดงกลาวอาจเกดจากคณภาพของวตถดบทปนเปอนสารกออาการแพรนแรงนนพบวารายงานทไดรบไมไดเกดจากผลตภณฑทมาจากแหลงผลตเดยวกนแตมหลากหลายชอการคาและแหลงผลตทงจากผ ผลตทเปนผ ประกอบการและสถานพยาบาลทกระทรวงสาธารณสขสงเสรมใหผลตตามหลกเกณฑและวธทดในการผลต (goodmanufacturingpractice)นอกจากนอาการเหลานไมเพยงพบในประเทศไทย หากยงพบในประเทศ

ออสเตรเลยและสวเดนอกดวย

การประเมนความเสยง (rick assessment)

การประเมนความเสยงในประเดนความรนแรงโอกาสเกดผลกระทบ และโอกาสการปองกนและ/หรอ ลดความเสยงของการเกดจากภาวะ serioushypersensitivityสรปไดดงน 1) ความรนแรง (severity)ภาวะhyper-sensitivity reaction เปนปฏกรยาทเกยวของกบระบบภมคมกนในการตอบสนองตอยาของแตละบคคลซงไมสามารถคาดการณไดลวงหนาและไมขนกบขนาดยาทไดรบเกดขนรวดเรวภายหลงไดรบนอกจากนความ

Drug 19-1/2559.indd 3 31/3/59 17:22



รนแรงจะเพมขนเมอเกดซ�าบางรายอาจน�าไปสภาวะคกคามตอชวตไดเชนanaphylacticshock(13)

2) โอกาสการเกด ขอมลผลการเฝาระวงทผานมาพบวาโอกาสการเกดAEsคอนขางต�า(rare)ในสดสวนตอหมนใบสงขนไปชวงแรกทการใชยงนอยไมพบความเสยงนโดยเฉพาะรายงานประเภทรายแรง(seriouscases)ศนยHPVCไดรบรายงานภาวะน

ทมา : ส�านกยา ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

แผนภมท 1 แสดงปรมาณการผลตยาจากฟาทะลายโจรทขนทะเบยนชนดต�ารบยาเดยวตงแตปพ.ศ.2541-2554

เรมตงแตป พ.ศ. 2551 และเพมขนตามล�าดบซงสอดคลองกบปรมาณการผลตยาจากฟาทะลายโจรชนดต�ารบยาเดยวทขนทะเบยนเพมมากขนภายหลงบรรจในบญชยาหลกแหงชาต ตงแตป พ.ศ. 2542เปนตนมาตามแผนภมท1(ขอมลปรมาณนไมครอบคลมปรมาณยาทผลตโดยสถานพยาบาล) ทอนมานไดวา

มการใชเพมขน

3) ผลกระทบ ในมมมองดานสขภาพของผปวย อาการทเกดมความรนแรงอาจสงผลใหเกดภาวะคกคามตอชวตผปวย หากไมไดรบการแกไขทนทวงทกมโอกาสสงผลใหผ ปวยเสยชวตได ซงถาเปนเชนนนอาจจะสงผลกระทบถงความเชอมนของบคลการทางการแพทยทอาจไมเพยงสงผลตอยาสมนไพรฟาทะลายโจร แตรวมถงยาแผนไทย/สมนไพรอนๆดวยและอาจจะสงผลกระทบตอเนองถงอตสาหกรรมของผลตภณฑยาแผนไทย/สมนไพรทงในระยะสนและระยะยาวไดดงกรณตวอยางยาจากสมนไพรใบขเหลกท�าใหเกดภาวะตบอกเสบเนองจากความเปนพษตอตบของสารบาราคอลในใบขเหลก(14,15,16,)

4) โอกาสปองกนและ/หรอลดผลกระทบ แมวาความเสยงดงกลาวจะมความรนแรง แตกสามารถปองกนไดดวยการหลกเลยงการใชในผท

เคยมประวตแพยาน นอกจากน กรณทมอาการเกดขนหากไดรบการรกษาทนเวลาอยางถกตองเหมาะสมกสามารถลดความเสยงทเกดขนไดดงนนการสอสารความเสยงไปยงผใชยาและบคลกรทางการแพทยเพอใหใชยาดวยความระมดระวงจงเปนสงจ�าเปนอยางยง

มาตรการจดการลด/ควบคมความเสยง สบเนองจากผลการตรวจจบและประเมนความเสยงดงกลาวขางตน ประกอบกบการแสดงขอความในฉลากและเอกสารก�ากบยาทมส วนประกอบของยาสมนไพรฟาทะลายโจรไมไดระบขอความค�าเตอนใด ๆ คณะท�างานฯ จงเสนอตอคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวงอนตรายจากการใชยาใหสอสารความเสยงน ไปยงผ บรโภคดวย

Drug 19-1/2559.indd 4 31/3/59 17:22



การขอความรวมมอผ ประกอบการเพมขอความค�าเตอนอาการแพภายหลงใชยานไวในเอกสารก�ากบยา รวมถงใหมการแจงเตอนไปยงบคลากรทางการแพทยทราบดวยซงคณะอนกรรมการฯพจารณาเหนชอบตามทเสนอ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารละยาจงไดจดท�าจดหมายขาว (HPVC safety news)เรองรายงานการเกดปฏกรยาไวเกน(hypersensitivity) ภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร(17) แจงเตอนใหบคลกรทางการแพทยทราบและก�าหนดใหยาสมนไพรฟาทะลายโจรต�ารบยาเดยวทมาขอขนทะเบยนต�ารบตองแสดงขอความค�าเตอนในเอกสาร ก�ากบยาดวยขอความทอางองตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.2556(18)แตดวยขอจ�ากดดานกฎหมายขอก�าหนด ดงกลาวไมสามารถบงคบใชกบยาทขนทะเบยนกอนหนาน ภายหลงการสอสารความเสยงในปพ.ศ.2556ศนย HPVC ไดตดตามเฝาระวงการเกดอาการแพนจากทงในและตางประเทศ รวมถงไดจดท�าโครงการเฝาระวงเชงรกยาจากสมนไพร5รายการระหวางปพ.ศ. 2556-2557 โดยยาสมนไพรฟาทะลายโจรเปนหนงในรายการดงกลาว แตดวยขอจ�ากดจ�านวนตวอยางทนอยเพยง 700 ราย ท�าใหไมสามารถตรวจจบ serious hypersensitivity reaction ไดอยางไรกตามผลการเฝาระวงโดยระบบspontaneousพบวาระหวางปพ.ศ.2556-2558ศนยHPVCยงคงไดรบรายงานAEsเพมขนอยางตอเนองรวม105ฉบบเปนรายงานanaphylacticshock(7)anaphylacticreaction(2)และanaphylaxis(6)จ�านวน15ฉบบในชวงเวลาเดยวกนองคการอนามยโลกกไดรบรายงานเพมขนจาก19ฉบบเปน158ฉบบในปพ.ศ.2551และ 2558 ตามล�าดบ โดยมทงทเปนต�ารบยาผสมและยาเดยว ไมเพยงเปนรายงานจากประเทศไทยออสเตรเลยและสวเดนตามทเคยรายงานกอนหนานหากยงมรายงานจากประเทศแคนนาดาและประเทศมาเลเซยอกดวย(19,20)

ในประเทศออสเตรเลยพบวาปพ.ศ.2558TGA ไดออกขาวแจงเตอนผบรโภคและบคลากรการแพทยถงความเสยงการเกดอาการแพ (allergicreactions)ชนดรนแรงเชนanaphylactic/allergicreactions จากการใช ผลตภณฑ ทมสมนไพรฟาทะลายโจร ตามค�าแนะน�าของคณะกรรมการทปรกษาดานความปลอดภยของยา [theAdvisoryCommittee on the Safety of Medicines(ACSOM)] เนองจากผลการทบทวนขอมลความปลอดภยของยาสมนไพรฟาทะลายโจรเกยวกบการเกดanaphylactic/allergicreactionsสรปสาระส�าคญไดวาระหวางธนวาคม2545–2557TGAไดรบรายงานanaphylaxis43ฉบบและallergic-typereactions78ฉบบทสมพนธกบการใชยาทมสวนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจรทงรปแบบต�ารบยาผสมและยาเดยวตามทขนทะเบยนไวในtheAustralianRegisterofTherapeuticGoods(ARTG)ซงระบขอบงใชไวหลากหลาย TGA ไดแนะน�าผทใชยาวา หากสงสยหรอเกดอาการแพไดแกผนลมพษรสกชาในชองปากหรอบรเวณโดยรอบปวดทองคลนไสอาเจยนหนาบวมหายใจล�าบากลนบวมบวมในชองคอเปลงเสยงล�าบากไมรสกตวและหมดสต ใหหยดใชยาทนทและปรกษาแพทย พรอมทงขอใหแพทยแนะน�าผปวยทไดรบยาใหสงเกตลกษณะอาการแสดงของallergicreactionและหยดใชยาทนทหากสงสยวาเกดอาการแพดงกลาวและปรกษาแพทยนอกจากนTGAจะหามาตรการทจ�าเปนอนๆเพมเตมและยงคงตดตามความปลอดภยผลตภณฑนตอไป ทงน เพราะยาดงกลาวสามารถหาซอไดทวไป ไมตองมใบสงแพทย แตยงไมมขอบงคบหรอก�าหนดใหตองแสดงค�าเตอนบนฉลากยา(21,22)

ศนย HPVC ได น�าข อมลข างต นเสนอคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวงอนตรายจากการใชยาส�าหรบมนษย พจารณาก�าหนดมาตรการลดความเสยงเพมเตมจากทไดด�าเนนการตงแตปพ.ศ.2556เพราะยงคงมรายงานอาการแพทรนแรง

Drug 19-1/2559.indd 5 31/3/59 17:22



อยางตอเนอง ซงคณะอนกรรมการฯ ไดพจารณาขอมลความเสยงน ประกอบกบขอมลยาสมนไพรฟาทะลายโจรในบญชยาหลกแหงชาตและความเหนผเชยวชาญแลวเหนควรก�าหนดใหยาทมสวนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจรเปนยาทตองแจงขอความค�าเตอนในฉลากและเอกสารก�ากบยา ดวยขอความดงตอไปน (1) หามใชในสตรมครรภและสตรใหนมบตร (2) หามใชในผ มประวตแพยาน หรอเคยมอาการเชนผนปากบวมตาบวมหนาบวม (3) ไมควรใชตดตอกนเกน7วน (4) หากใชตดตอกนเกน 3 วน แลวไมหายหรอมอาการรนแรงขนระหวางการใชยาควรหยดใชและพบแพทย ดวยเหตผลตางๆ คอ ในขอ (1) เนองจากมรายงานการศกษาทดลองพบวาเกดทารกวรปในสตวทดลอง ขอ (2) เพอลดความเสยงอาการแพทรนแรงหากเกดซ�าในผทเคยมประวตแพยามากอนขอ(3)เนองจากสมนไพรฟาทะลายโจรเปนสมนไพรในกลม “ยาเยน” ตามองคความรแพทยแผนไทยไมควรรบประทานตดตอกนเปนเวลานานนอกจากนการใชตดตอกนเปนระยะเวลานานอาจท�าใหแขนขามอาการชาหรอออนแรง ขอ (4) การใชยาตดตอกน3วนไมหายหรอมอาการรนแรงขนบงชวายาอาจใชไมไดผล จ�าเปนตองไดรบการวนจฉยจากแพทยเพอปองกนการลกลามของโรค ขอเสนอขางตนหากมผลบงคบใชจะสงผลใหผ ประกอบการทกรายทมยาทมส วนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจรตองแสดงขอความตามทก�าหนด อยางไรกตามเพอเปดโอกาสใหผ ประกอบการทเปนผมสวนไดสวนเสยในเรองนไดมโอกาสแสดงความคดเหนส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา จงไดแจงเวยนไปยงผประกอบการทไดรบอนมตทะเบยนต�ารบยาทมสมนไพรฟาทะลายโจรเปนสวนประกอบรวมประมาณเกอบสองพนรายเพอรบฟงความคดเหน

เกยวกบขอความทก�าหนดผลปรากฏวามผใหความเหนสงกลบเพยง 5 ราย มทงเหนดวยและไมเหนดวยในบางขอความ ซงผลทไดจะมการน�าเสนอคณะอนกรรมการฯพจารณาอกครงตอไป

บทสรป

ยาทมสวนประกอบจากสมนไพรฟาทะลายโจรเปนยาทยงมประโยชนมากกวาความเสยง แตกควรตองมมาตรการเพอลด/ควบคมความเสยงเพมเตมจากทมอย โดยการสอสารความเสยงผานมาตรการก�าหนดใหเป นยาทต องแสดงขอความค�าเตอนในฉลากและเอกสารก�ากบยา เพอผใชหรอผสงใชได รบทราบขอมลและใช ด วยความระมดระวงอนจะชวยลดโอกาสการเกดหรอลดความรนแรงลงโดยสรปการเฝาระวงความปลอดภยดานยานบเปนหนงในกลไกทชวยตรวจจบสญญาณและจดการความเสยง ทสามารถสงเสรมและปองกนใหเกดการใชยาอยางเหมาะสม ปลอดภย ดงค�ากลาวทวา“EarlyDetection,EarlyPrevention”.

เอกสารอางอง 1. WHO Health Organization. The Importance of

Pharmacovigilance: Safetymonitoring ofmedicinalproducts.Geneva,WorldHealthOrganization;2002.

2. คณะกรรมการแหงชาตดานยา.บญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2542(บญชยาจากสมนไพร2542).พมพครงท1.กรงเทพฯ:โรงพมพการศาสนา;2542.

3. คณะกรรมการแหงชาตดานยา.บญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2549(บญชยาจากสมนไพร2549).พมพครงท1.กรงเทพฯ:โรงพมพการศาสนา;2549.

4. วมลสวรรณเกษาวงษ,วนดาแกวผนกรงษ,เยาวเรศอปมายนตและภควดศรภรมย.การเฝาระวงตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยาจากสมนไพรทมการพฒนาในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2542. โครงการวจยศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยากองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา;2542.

Drug 19-1/2559.indd 6 31/3/59 17:22



5. ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ.รายงานการตดตามการเกดอาการไมพงประสงคจาการใชยาทพฒนาจากสมนไพรในรายการตามบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2549แบบใกลชด(อดส�าเนา).

6. ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรองบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2555ประกาศณวนท29มนาคมพ.ศ.2555คดจากราชกจจานเบกษาเลม129ตอนพเศษ85งวนท25พฤษภาคมพ.ศ.2555.

7. วมล สวรรณเกษาวงษ.Updateงานเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ.เอกสารประกอบการประชมประสานเครอขายเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพประจ�าปงบประมาณพ.ศ. 2559 เมอวนท 23-24 ธนวาคม 2558.ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา.นนทบร:ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ กองแผนงานและวชาการ;2558.เมอวนท23-24ธนวาคม2558.

8. FarahMohamed,MeyboomRonald,PloenMonica:AcutehypersensitivityreactionsaftertheoraluseofAndrographis paniculata containing drugs, DrugSafety2008;31(10):885-960.(ABSTRACTS).

9. SuwankesawongW (Thai FDA). Adverse Event toAndrographispaniculataContainingProduct inThaiVigibase).Presention:34thannualmeetingoftheWHOProgrammefortheInternationalDrugMonitoring,2011Dubrovnil,Coratia.

10.Wechwithan S, SuwankesawongW, Sornsrivichai V,McNeilEB,JiraphongsaC,ChongsuvivatwongV.SignaldetectionforThaitraditionalmedicine:Examinationofnationalpharmacovigilancedatausingreportingoddsratio and reported population attributable risk.Regulatory Toxicology and Pharmacology 2014;70(1):407-412.

11.Suwankesawong W, Saokaew S, Permsuwan U,ChaiyakunaprukN.Characterizationofhypersensitivityreactions reported among Andrographis paniculatausers in Thailand using Health Product Vigilancecenter(HPVC) Database. BMC Complementary andAlternativeMedicine2014;14:515.

12.World Health Organization,WHOmonographs onselectedmedicinalplantsVolume2(2002).

13.Hypersensitivityreactions.[อนเทอรเนต].[เขาถงเมอ29กมภาพนธ2559].เขาถงไดจาก:http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hypersensitivity.

14.สมบตตรประเสรฐสข,มงคลหงษศรนรชร,อนชตจฑะพทธ.ภาวะตบอกเสบจากสมนไพร"ขเหลก"บทเรยนเพอการพฒนาสมนไพรไทย.คลนกนานาสาระ2000;186(16):385-90.

15.สมทรง ลาวณยประเสรฐ, ชยโย ชยชาญทพยทธ, สรชยอญเชญ,ยพนลาวณยประเสรฐ,ดาเรสเซนต.การศกษาความเปนพษของบาราคอลตอตบโดยการทดสอบดวยเซลลมะเรงเพาะเลยงของตบคน ชนดเฮพจ2. ไทยเภสชสาร 2544;25(3-4):149-59.

16.ปราณชวลตธ�ารง,ทรงพลชวะพฒน,เอมมนสอตตวชญ,สดดรตนจรสโรจน, สมเกยรต ปญญามง, บญม สญญสจจาร.พษเรอรงของผงใบขเหลกในหนขาว.วารสารกรมวทยาศาสตรการแพทย2546;45(3):101-114.

17.ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา.HPVCsafetynewsเรองรายงานการเกดปฏกรยาไวเกน(hypersensitivity)ภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจรฉบบท1/2556วนท31เดอนมกราคม2556[อนเทอรเนต].[เขาถงเมอ10ตลาคม2558]. เขาถงไดจาก: http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_2_5_47.pdf.

18.ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตเรองบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2556ประกาศณวนท7สงหาคมพ.ศ.2556คดจากราชกจจานเบกษาเลม130ตอนพเศษ126งวนท30กนยายนพ.ศ.2556.

19.ฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (Thai Vigibase)[อนเทอรเนต].[เขาถงเมอ10กมภาพนธ2559].เขาถงไดจาก:http://thaihpvc.fda.moph.go.th.

20.ฐานข อมลองค การอนามยโลก (WHO Vig iBaseTM)[อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ1กมภาพนธ2559].เขาถงไดจาก:https://signin.who-umc.org.

21.ProductscontainingAndrographispaniculata,Safetyadvisory-riskofallergicreactions[Internet].[cited2015October10].Availablefrom:https://www.tga.gov.au/alert/products-containing-andrographis-paniculata.

22.Safety review of Andrographis paniculata andanaphylactic/allergicreactions[Internet].[cited2015October10].Availablefrom:https://www.tga.gov.au/alert/safety-review-andrographis-paniculata-and-ana-phylacticallergic-reactions.

Drug 19-1/2559.indd 7 31/3/59 17:22

งานวจย


สญญำณควำมเสยง (signal) จำกรำยงำนเสยชวตในฐำนขอมล Thai Vigibase ป พ.ศ. 2557

พทรยา โภคกล *

(รอยละ 63.6) ผลการวเคราะหพบ 239 ค ยา-

เหตการณไมพงประสงคแบงเปนเหตการณไมพง

ประสงคททราบกนทวไป (known ADR) จ�านวน

219 ค และเปนเหตการณไมพงประสงคทยงไมเปน

ททราบหรอยงไมเปนทรบรกนทวไป(unknownADR)

จ�านวน 20 ค ภายหลงประเมนสญญาณความเสยง

พบวา unknown ADR ทง 20 คไมเปน signal

เนองจากผปวยไดรบยาทสงสยมากกวา 1 รายการ

และเหตการณไมพงประสงคสวนใหญเปนอาการโรค

ของผปวยทมความรนแรงมากขน สรปผลการคนหา

พบunknownADR20คและภายหลงประเมนพบ

วาไมเปนsignalทง20ค

ค�าส�าคญ : สญญาณความเสยง รายงานเหตการณ

ไมพงประสงค

Abstracts

Adescriptiveofthisstudywastodetect

and assess signal from adverse event

(AE) reporting by using the Thai national

pharmacovigilancedatabase(ThaiVigibase).

Reportswithdeadoutcomereceivingin2014were reviewed and analyzed. Descriptive

บทคดยอ

การศกษาน เป นการศกษาเชงพรรณนา

มวตถประสงคเพอคนหาและประเมนสญญาณ

ความเสยง (signal) จากรายงานเหตการณไม

พงประสงคในฐานขอมลศนยเฝาระวงอนตราย

จากการใชยา (ThaiVigibase) ปพ.ศ. 2557ศกษา

ขอมลแบบยอนหลงจากรายงานทสงสยวาการเสยชวต

เนองจากเหตการณไมพงประสงคเปนสาเหตหรอ

มสวนรวมเปนหนงในสาเหต วเคราะหขอมลโดย

ใชสถตเชงพรรณนา ประเมนสญญาณความเสยง

โดยพจารณารายละเอยดในรายงานเหตการณไม

พงประสงคประกอบกบขอมลอนทเกยวของตาม

เกณฑพจารณาสญญาณความเสยงผานคณะท�างาน

ประเมนสญญาณอนตรายจากการใชยาทางคลนก

ผลการวเคราะหพบรายงานเสยชวต139ฉบบ

เปนรายงานเสยชวตเนองจากเหตการณไมพงประสงค

รอยละ77.0เนองจากเหตการณไมพงประสงคมสวน

รวมเปนหนงในสาเหตรอยละ 17.3 และไมสามารถ

ระบสาเหตไดรอยละ 5.7 เปนเพศชาย 52 ฉบบ

เพศหญง45ฉบบและไมระบ42ฉบบอายมธยฐาน

61 ป เหตการณไมพงประสงคทเกดมากทสดคอ

infection กล มยาหลกทพบวาอาจเกยวของกบ

การเสยชวตมากทสดไดแกกล มยารกษามะเรง* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

Drug 19-1/2559.indd 8 31/3/59 17:22

งานวจย

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 19 ฉบบท 19

statisticswasperformed.AllinformationofAEreportsandinvolvedexternalcontextswereassessed according to criteria for signalevaluationbytheSafetySignalAssessmentWorkingGroup. One hundred thirty-nine caseswereseriousadverseeventswithresultingindeath.Of all dead reports, 77.0% attributed toadverseevent,with17.3%maybeassociatedwithmedicine,and5.7%weretheunknown.Ofthese,52reportsweremales,45reportswere females and 42 reports were notspecified,amedianageof61yearsold.Infectionwas themostcommonAEs.Antineoplasticand immunomodulating groupwasmostlyreported(63.6%).Ofallthereports,wefound239drug-adverseeventpairs.Twohundrednineteen drug-AE pairs were known ADRs.Twentydrug-AEpairswereunknownADRs.All unknown ADRs were assessed by theSafetySignalAssessmentWorkingGroup.Theyallwerefalsesignalbecausepatientsusedmanysuspecteddrugsandmostlyadverseeventsweresymptomsofpatientswithmoresevere.TwentyunknownADRsweredetectedandallofthemwerefalsesignal.Key words: signal,adverseeventreporting

บทน�า

สญญาณความเสยง (signal) ตามค�าจ�ากดความขององคการอนามยโลก(1) หมายถงขอมลทไดจากการรายงานความสมพนธทอาจเปนไปไดระหวางเหตการณไมพงประสงคกบยา ซงความสมพนธ

ดงกลาวยงไมเปนทรบรหรอเปนขอมลทเคยมแตยงไมสมบรณการตรวจจบสญญาณความเสยง(signaldetection) และการประเมนสญญาณความเสยง(signal assessment) จากรายงานเหตการณไมพงประสงคในฐานขอมลเปนอกวธหนงทส�าคญในการด�าเนนงานเฝาระวงความปลอดภยภายหลงจากการใชยา (pharmacovigilance) เนองจากในขนตอนกอนน�ายาออกสตลาดแมมการทดลองทางคลนกแตผเขารวมการศกษานอยมลกษณะของระยะเวลาการใชยาไมนาน ท�าใหพบเหตการณไมพงประสงคไดเพยงจ�านวนหนง ซงแตกตางกบขนตอนภายหลงยาออกสตลาดทมผใชยามากขน ระยะเวลาการใชยานานกวาผใชยาอาจมภาวะโรคอนรวมหรอใชยาอนทอาจท�าใหเกดปฏกรยาระหวางยาและท�าใหเกดผลขางเคยงได ท�าใหพบเหตการณไมพงประสงคทหลากหลายและจ�านวนมากขน จงจ�าเปนตองมการเฝาระวงเหตการณไมพงประสงคทยงไมเปนทรบรมากอนทอาจมความสมพนธกบยานนเพอก�าหนดมาตรการจดการความเสยงทพบตอไป ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา(อย.)ไดพฒนาแนวทางการตรวจจบและประเมนสญญาณความเสยงโดยก�าหนดเกณฑในการคดเลอกคยา-เหตการณไมพงประสงค (adverse event: AE)จากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (Thai Vigibase) และหนงในเกณฑนนคอคดกรองจากรายงานเสยชวตทกรายทไดรบในทกป(2) เนองจากมความส�าคญเปนเหตการณไมพงประสงคทมความรายแรงทสด ในชวงกอนป พ.ศ. 2557อย. ไดวเคราะหขอมลจากฐาน Thai Vigibaseตรวจพบสญญาณอนตรายจากการใชยาเรองการเกดhypersensitivityภายหลงการใชยาทมสวนประกอบของสมนไพรฟาทะลายโจรและอาการanaphylactic

reactionภายหลงจากการใชยาeperisone(3)

Drug 19-1/2559.indd 9 31/3/59 17:22

งานวจย


ในปพ.ศ.2557อย.ไดรบรายงานเหตการณไมพงประสงคจ�านวนทงสน 46,590 ฉบบคดเปนรายงานประเภทรายแรง (serious) รอยละ 20.8(4)

โดยรายงานเสยชวตจากฐานขอมล Thai Vigibaseในป พ.ศ. 2557 ยงไมถกน�ามาวเคราะหเพอคนหาและประเมนสญญาณความเสยงทน�าไปก�าหนดแนวทางลดความเสยงทเหมาะสม การศกษานจงมวตถประสงค เพอค นหาและประเมนสญญาณความเสยงจากรายงานเสยชวตในฐานข อมลThaiVigibaseปพ.ศ.2557

ค�านยาม

ADR(1) (adversedrugreaction)หมายถงปฏกรยาท เกดขนโดยไมตงใจและเปนอนตรายตอรางกายมนษยโดยเกดขนเมอใชยาในขนาดปกตเพอปองกนวนจฉยบ�าบดรกษาโรคหรอเปลยนแปลงแกไขการท�างานของรางกาย โดยไมรวมปฏกรยาทเกดจากการใชยาเกนขนาด โดยอบตเหตหรอตงใจตลอดจนการใชยาในทางทผดและผดวธ AE(1) (adverse event) หมายถงอาการหรอผลทเกดทเปนอนตรายตอรางกายมนษยโดยเกดขนระหวางการใชผลตภณฑ ซงไมจ�าเปนตองมความสมพนธกบการใชผลตภณฑนน กลมยาหลก(5)คอกลมยาทจ�าแนกประเภทยาตามการรกษาทางกายวภาคศาสตร (anatomicaltherapeuticchemical:ATC)ตามระบบการจดกลมยาขององคการอนามยโลก

วธการวจย

1 รปแบบการศกษา เปนการศกษาเชงพรรณนา โดยการวเคราะหขอมลแบบยอนหลงจากฐานขอมล ThaiVigibase ระหวางวนท 1 มกราคม - 31 ธนวาคมพ.ศ. 2557 โดยมเกณฑการคดเขาการศกษาและคดออกจากการศกษาดงน

เกณฑคดเขาการศกษา(inclusioncriteria)คอรายงานทสงสยวาการเสยชวตเนองจากADRเปนสาเหตหรอมสวนรวมเปนหนงในสาเหตโดยพจารณาจากขอมลผลลพธระบวาเสยชวตเนองจากเหตการณไมพงประสงคและเนองจากอาจเกยวของกบยาและเปนรายงานทมผลการประเมนระดบความสมพนธของยากบเหตการณไมพงประสงคทเกดขน(causalityassessment)ในระดบใชแนนอน(certain)นาจะใช(probable) อาจจะใช (possible) และ ไมนาใช(unlikely) เกณฑคดออกจากการศกษา (exclusioncriteria) คอรายงานเสยชวตเนองจากสาเหตอนทไมเกยวของกบยาและเปนรายงานทผลการประเมนระดบความสมพนธของยากบเหตการณไมพงประสงคทไมสามารถระบระดบความสมพนธได(unclassified) 2 การวเคราะหและประเมนสญญาณ ความเสยง 2.1การวเคราะหลกษณะขอมลรายงานเสยชวต เชน จ�านวน เพศ อาย เหตการณไมพงประสงคทพบระดบความสมพนธ ระบบอวยวะทเกดเหตการณไมพงประสงคยาและกลมยาหลกทพบโดยใชสถตเชงพรรณนา (descriptive statistics)ไดแก การแจกแจงความถ (frequency) รอยละ(percentage)และคามธยฐาน(median) 2.2การประเมนสญญาณความเสยง(signal) อางองตามเกณฑทก�าหนดโดยประเมนรายงานแตละฉบบในรายละเอยด(casebycasereview)ไดแก ขอมลผปวย การใชยาทสงสย ยาทใหรวมเหตการณไมพงประสงคทเกดขน ระยะเวลาการเกดเหตการณระดบความสมพนธประกอบกบขอมลอนทเกยวของ เชน รายงานของประเทศอนจากฐานขอมลองคการอนามยโลกขอมลจากเอกสารวชาการและบรษทเจาของผลตภณฑ เปนตน การประเมน

สญญาณความเสยงมขนตอนดงน

Drug 19-1/2559.indd 10 31/3/59 17:22

งานวจย


(1)พจารณาวาเหตการณไมพงประสงค

ทเกดขนเปน known ADR หรอ unknown ADR

โดยเทยบกบเกณฑทก�าหนดดงน

° knownADRคอADRทระบ

ในเอกสารก�ากบยาในสวนADRหรอในสวนเหตการณ

ทพบภายหลงออกสตลาด(postmarketingexperience)

ของประเทศไทยสหรฐอเมรกาสหภาพยโรปออสเตรเลย

หรอระบในฐานขอมล Micromedex หรอทระบ

ในหนงสออางองทนาเชอถอ เชน Drug Fact and

Comparison,MartindaleและBritishNational

Formularyเปนตน

° unknown ADR คอ ADR ท

ไมระบในเอกสารก�ากบยาในสวน ADR หรอในสวน

เหตการณทพบภายหลงออกสตลาด ไมพบในฐาน

ขอมลMicromedex และไมพบในหนงสออางอง

ทนาเชอถอ เชน Drug Fact and Comparison,

MartindaleและBritishNationalFormularyเปนตน

(2)กรณเปน unknown ADR คณะ

ท�างานฯ ประเมนระดบความสมพนธของคยา-AE

มน�าหนกเพยงพอทเปนสญญาณความเสยงหรอไม

จากรายละเอยดของแตละฉบบ จ�านวนรายงาน

คณภาพการรายงานและผลการประเมนระดบความ

สมพนธของยากบเหตการณไมพงประสงคทเกดขน

ผลการศกษา

1. ลกษณะขอมลรายงานเสยชวต

ฐานขอมลThaiVigibaseในปพ.ศ.2557

มรายงานเสยชวตทผ านเกณฑคดเขาการศกษา

รวมทงสน139ฉบบเปนเพศชาย52ฉบบเพศหญง

45ฉบบไมระบเพศ42ฉบบอายต�าสด9ปสงสด

99ป อายมธยฐาน 61ป สาเหตเสยชวตเนองจาก

เหตการณไมพงประสงค 107 ฉบบ เนองจากอาจ

เกยวของกบเหตการณไมพงประสงค 24ฉบบและ

ไมสามารถระบได 8 ฉบบ มระดบความสมพนธใช

แนนอน4ฉบบอาจจะใช15ฉบบนาจะใช48ฉบบ

ไมนาใช 2ฉบบและไมระบระดบความสมพนธ 70

ฉบบ

รายงานเสยชวต139ฉบบเกดกบระบบกลไก

การตานทาน(resistancemechanismdisorders)

มากทสด 41 ฉบบ รองลงมาไดแกระบบผวหนง

(skinandappendagesdisorders)34ฉบบและ

ระบบรางกายทวไป (body as awhole-general

disorder) 23 ฉบบ เหตการณไมพงประสงคทพบ

มากทสด 5 อนดบแรก ไดแก infection 18 ฉบบ

ผนผวหนงรนแรง(Stevens-Johnsonsyndrome,

toxicepidermalnecrolysis)18ฉบบpancytopenia

15ฉบบacuterenalfailureและneutropenia

อยางละ12ฉบบตามล�าดบ

กลมยาหลกทพบมากทสด3อนดบแรกไดแก

กลมยารกษามะเรง รองลงมาไดแก กลมยารกษา

โรคตดเชอ และกลมยารกษาโรคเลอดและอวยวะ

สรางเลอดตามล�าดบยาทสงสยวาท�าใหเกดเหตการณ

ไมพงประสงคมากทสด5ล�าดบแรกไดแกrituximab

39ฉบบmethotrexate28ฉบบcyclophosphamide,

doxorubicin และ vincristine อยางละ 9 ฉบบ

(ตารางท1)

Drug 19-1/2559.indd 11 31/3/59 17:22

งานวจย


ตารางท 1ลกษณะขอมลทวไปของรายงานเสยชวต

ขอมลทวไป จ�านวนรายงาน (N=139) (%)เพศ

ชาย

หญง

ไมระบ

52(37.4) 45(32.4)

42(30.2)

อาย (ป)

ต�าสด

สงสด

มธยฐาน

9

99

61

ระบบอวยวะทเกดเหตการณไมพงประสงค

ระบบกลไกการตานทาน

ระบบผวหนง

ระบบรางกายทวไป

ระบบเมดเลอดขาว

ระบบเลอดเกลดเลอดและการแขงตวของเลอด

ระบบกระเพาะอาหารและล�าไส

ระบบทางเดนปสสาวะ

ระบบตบและทอน�าด

อนๆ

เหตการณ(N=239)*,(%)

41(17.2)

34(14.2)

23(9.6)

22(9.2)

18(7.5)

15(6.3)

14(5.9)

12(5.0)

60(25.1)

เหตการณไมพงประสงค

infection

severecutaneousadversereaction(SJS,TEN)

pancytopenia

acuterenalfailure

neutropenia

pneumonia

sepsis

hepatitis

hemorrhagenos

diarrhoea

อนๆ

เหตการณ(N=239)*,(%)

18(7.5)

18(7.5)

15(6.3)

12(5.0)

12(5.0)

10(4.2)

9(3.8)

9(3.8)

6(2.5)

6(2.5)

124(51.9)

กลมยาหลก

กลมยารกษามะเรง

กลมยารกษาโรคตดเชอ

กลมยารกษาโรคเลอดและอวยวะสรางเลอด

กลมยารกษากลามเนอและกระดก

อนๆ

เหตการณ(N=239)*(%)

152(63.6)

29(12.1)

14(5.9)

11(4.6)

33(13.8)

Drug 19-1/2559.indd 12 31/3/59 17:22

งานวจย


ขอมลทวไป

ยา

rituximab

methotrexate

cyclophophamide

doxorubicin

vincristine

prednisolone

regorafenib

bortezomib

ceftriazone

metronidazole

bevacizumab

lamivudine

allopurinol

colchicine

erythropoietinalfa

อนๆ

เหตการณ(N=239)*(%)

39(16.3)

28(11.7)

9(3.8)

9(3.8)

9(3.8)

8(3.3)

7(2.9)

6(2.5)

6(2.5)

6(2.5)

5(2.1)

5(2.1)

4(1.7)

4(1.7)

4(1.7)

60(37.7)

*หมายเหต รายงาน 1 ฉบบอาจมเหตการณไมพงประสงคเกยวของมากกวา 1 ระบบอวยวะ อาจเกดไดมากกวา 1 เหตการณ

และอาจใชยาทสงสยมากกวา 1 ตว

ตารางท 1ลกษณะขอมลทวไปของรายงานเสยชวต(ตอ)

2. ผลการประเมนสญญาณความเสยง รายงานเสยชวต139ฉบบมจ�านวนคยา-AEทงหมด239ค เปนknownADRจ�านวน219คและunknownADRจ�านวน20ค (แผนภมท 1)ผลการประเมนknownADRและunknownADRมดงน 2.1การเสยชวตจากknownADR219คมาจากรายงานจ�านวน 124 ฉบบ สาเหตหลกการเสยชวตคอ infection จากยา rituximab จ�านวน14 ฉบบ สาเหตรองลงมาคอ SJS/TEN จากยาallopurinaol 2 ฉบบ pneumonia จากยาcyclophosphamide2ฉบบและaplasiapurered cell (PRCA) จากยา erythropoietin alfa,rhabdomyolysisจากยาsimvastatin,neutropeniaจากยาdoxorubicin,และSJSจากยาceftriaxone

อยางละ1ฉบบเปนตน

2.2การเสยชวตจาก unknown ADR20 ค จากรายงาน 15 ฉบบเกดจากยาจ�านวน13รายการผปวยสวนใหญ(13ฉบบ)เปนโรคมะเรงตวอยางโรคมะเรง เชน colectoral cancer,lymphoma และ multiple myeloma withmyeloidosis เปนตน เมอพจารณารายละเอยดของแตละรายงานพบวาผปวยสวนใหญ (13 ฉบบ)ไดรบยาทสงสยมากกวา 1 รายการ ไดรบยาอนทมเหตการณไมพงประสงคทพบเปน known ADRของยานนรวมดวยและเหตการณไมพงประสงคทเกดขนเปนความรนแรงของโรคทเปนมากขน ภายหลงประเมน unknown ADR ทง 20 ค พบวาไมเปนสญญาณความเสยงทง20คสาเหตทคยา-AEไมเปน

สญญาณความเสยงของแตละคมดงน

Drug 19-1/2559.indd 13 31/3/59 17:22

งานวจย


° ผ ป วยไดรบยาอนทมเหตการณไม

พงประสงค ทพบเปน known ADR ของยานน

รวมดวย มจ�านวน 2 ค ไดแก ertapenem-TEN

และprednisone-sepsis

° เหตการณไมพงประสงคไมเกยวของ

กบยา ม 2 ค ได แก r ituximab-AIDS และ

rituximab-stroke

° เหตการณไมพงประสงคเปนความ

รนแรงของโรคม 10 ค ไดแก azacitidine-acute

myeloidleukemiaaggravated,bevacizumab

-ascites, bevacizumab-exacerbation of

disease, bortezomib-acute renal failure,

sodium camphosulfonate+cyanocobalamin-

disseminated intravascular coagulation,

nilot inib-cerebral, r i tuximab-thoracis

empyema,rituximab-exacerbationofdisease,

rituximab-septicshockและvemurafenib-sepsis

° เหตการณไมพงประสงคเปนความ

รนแรงของโรคและไดรบยาอนทมเหตการณไมพง

ประสงคทพบเปนknownADRของยานนรวมดวย

จ�านวน6ค(จากรายงานฉบบเดยว)ไดแกdoxorubicin

-infection viral, doxorubicin-respiratory

distress,vincristine-infectionviral,vincristine-

pneumonia, prednisolone-pneumonia และ

prednisolone-respiratorydistressinfarction

รายงานเสยชวต 139 ฉบบ- เนองจากเหตการณไมพงประสงค 107 ฉบบ- เนองจากอาจเกยวของกบยา 24 ฉบบ

ฐานขอมล Thai Vigibase

รายงานเสยชวตป พ.ศ. 2557 จำนวน 208 ฉบบ

คยา-AE จำนวน 239 ค

known ADR 219 ค unknown ADR 20 ค

ประเมนการเปน signal ของ unknown ADR 20 ค ในรายละเอยดแตละฉบบ

ขอมลอนๆ ทเกยวของ

รายงานทคดออกจำนวน 69 ฉบบ - รายงานเสยชวตเนองจากสาเหตอน ทไมเกยวของกบยา 42 ฉบบ- รายงานทไมสามารถระบระดบ ความสมพนธได (unclassified) 27 ฉบบ

ไมเปน signal ทง 20 ค

แผนภมท 1 แสดงผลการประเมนสญญาณความเสยง

Drug 19-1/2559.indd 14 31/3/59 17:22

งานวจย


วจารณผลและขอเสนอแนะ

ในป พ.ศ. 2557 ไมพบสญญาณความเสยง

เนองจากคยา-AE สวนใหญเปนรายงานเพยงฉบบ

เดยวและประเมนเฉพาะในฐานขอมลประเทศไทย

ประกอบกบคณภาพการรายงานคอนขางต�าโดยปกต

สญญาณความเสยงมาจากการประเมนค ยา-AE

มากกวา 1 ฉบบและมากกวา 1 แหลงรายงาน

ดงตวอยางของIanBoyd(6)ทพบวาอาการallergic

vasculitis มความเปนไปไดทจะเปนสญญาณ

ความเสยง (possiblesignal)ของยา febuxostat

จากการประเมนคยา-AE ดงกลาวจากฐานขอมล

WHOVigiBaseTM จ�านวน7ฉบบมาจากเยอรมน

2ฉบบสหรฐอเมรกา2ฉบบและฝรงเศสอนเดย

ญปนประเทศละ1ฉบบ โดยใชรายงานในวารสาร

ทางวชาการยนยนรวมดวย

ผลการศกษาพบรายงานเสยชวตจากknown

ADRเชนSJSจากยาallopurinolซงไดมการจดการ

ความเสยงโดยก�าหนดใหยาallopurinolตองแสดง

ขอความค�าเตอนตามกฎหมายเกยวกบผนแพยา

รนแรง(7)แตยงคงพบรายงานการเกดอาการดงกลาว

ทงนเนองจากปจจบนยาลดการสรางกรดยรกโดย

ยบยงเอนไซม xanthine oxidaseทส�าคญและทใช

กนมากคอยา allopurinol และมรายงานวายา

allopurinol มความสมพนธ กบพนธธรรมทม

ในคนไทย HLA-B*5801(8) ท�าใหยงคบพบรายงาน

คยา-AE ดงกลาว จงควรพจารณาเพมมาตรการ

จดการความเสยงทเหมาะสม เชน ตรวจคดกรอง

(screeningtest)ผปวยทจะเรมใชยาallopurinol

ทกราย อยางไรกตามเหตการณไมพงประสงคทเปน

known ADR ของยาบางตวยงไมมมาตรการจดการ

ความเสยงทเหมาะสม เชนค erythropoietin

alfa-PRCAดงนนหนวยงานทเกยวของทงหมด เชน

หนวยงานก�ากบดแล ผประกอบการและบคลากร

ทางการแพทยควรตระหนกถงผลกระทบทรายแรง

ส งผลใหผ ป วยเสยชวตและด�าเนนการร วมกน

เพอปองกนเหตการณไมพงประสงคดงกลาว เชน

จดท�าแผนจดการความเสยง (riskmanagement

plan; RMP) เฉพาะยา erythropoietin เตรยม

ความพรอมดานบคลากรเพอประเมน RMP และ

สรางกลไกการตดตามการด�าเนนการRMPเปนตน

จากฐานขอมลพบวาการเสยชวตเกยวของกบ

กล มยารกษามะเรงมากทสดซงแตกตางกบสรป

รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจ�าป

2556(3) กลมยาหลกทพบมากทสดคอกลมยารกษา

โรคตดเชอซงมจ�านวนรายงานเกอบครงหนงของรายงาน

ทงหมด (รอยละ 47.5) อาจเนองจากการศกษาน

มเกณฑคดเลอกรายงานเขา คอรายงานเสยชวต

ซงมผปวยโรคมะเรงจ�านวนมากท�าใหพบรายงานการ

ใชยาในกลมรกษามะเรงมากทสดเชนกน

การพบสญญาณความเสยงจากฐานขอมล

Thai Vigibase ในชวงทผานมา เชน การเกด

hypersensitivity reactionภายหลงจากการใชยา

สมนไพรฟาทะลายโจรนน(2)เปนการวเคราะหรายงาน

จ�านวนมากจากฐานขอมลตงแตปพ.ศ.2544ถงพ.ศ.

2555 รวมทงพจารณารายงานจากแหลงอนรวมดวย

เชนประเทศออสเตรเลยและสวเดนเปนตนแตจาก

ผลการศกษาคร งน ไม พบสญญาณความเส ยง

อาจเนองจากรายงานเสยชวตในป พ.ศ. 2557

ทน�ามาวเคราะหมจ�านวนนอย และเปนการประเมน

จากรายงานเหตการณไมพงประสงคแบบสมครใจ

ทมขอจ�ากดเรองจ�านวนรายงานทมกต�ากวาเหตการณ

ทเกดขนจรง(underreporting)และความไมสมบรณ

ของรายงานท�าใหไม สามารถประเมนสญญาณ

อนตรายไดดงนนการศกษาครงตอไปควรวเคราะห

และประเมนจากรายงานเหตการณไมพงประสงค

Drug 19-1/2559.indd 15 31/3/59 17:22

งานวจย


ชนดร ายแรงอนๆ เช น SJS/TEN ทมรายงาน

จ�านวนมากในฐานขอมล Thai Vigibase และ

ผรายงานควรใหความส�าคญกบการรายงานเหตการณ

ไมพงประสงคทพบและบนทกขอมลอยางครบถวน

สรปผลการศกษาสญญาณความเสยงจากรายงาน

เสยชวตในฐานขอมลThaiVigibaseปพ.ศ.2557

พบ unknown ADR 20 ค และภายหลงประเมน

ไมพบวาเปนสญญาณความเสยงทง20ค

เอกสารอางอง

1. WorldHealthOrganizationCollaboratingCentrefor

InternationalDrugMonitoring.Glossaryoftermsused

inPharmacovigilance[Cited2015Dec28].Availablefrom

:http://www.who-umc.org/DynPage.aspx?id=115092

&mn1=7347&mn2=7252&mn3=7613&mn4=7614.

2. พทรยาโภคะกล,วมลสวรรณเกษาวงษและวชรรงอภรมย

นนท. การประเมนสญญาณอนตรายจากการใชยาจาก

Thai Vigibase ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา.

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ2557;17:61-66.

3. ศนย เฝ าระวงความปลอดภยด านผลตภณฑ สขภาพ.

สรปรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจ�าป2556

(SpontaneousReportsofAdverseDrugReaction2013).

ม.ป.ท:ส�านกพมพกราฟฟคแอนดดไซน;2557.

4. ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กองแผนงานและ

วชาการ (2558). รายงานเหตการณไมพงประสงคประจ�าป

2557,มกราคม2558.ฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภย

ดานผลตภณฑสขภาพ(ThaiVigibae).

5. WorldHealthOrganizationCollaboratingCentrefor

DrugStatisticsMethodology.Structureandprinciples.

[Cited2016Feb, 28].Available from :http://www.

whocc.no/atc/structure_and_principles/

6. IanBoyd.FexuxostatandAllergicvasculitis.SIGNAL,

2015;3:20-23.

7. ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองยาทตองแจงค�าเตอนการ

ใชยาไวในฉลากและทเอกสารก�ากบยาและขอความค�าเตอน

ฉบบท 47 ลงวนท 13 กรกฏาคม 2555 คดจากราชกจจา

ฉบบประกาศและงานทวไป เลม 129 ตอนพเศษ 135ง

ลงวนท3กนยายนพ.ศ.2555.

8. Tassaneeyakul,W.,etal.Strongassociationbetween

HLA-B*501andallopurinolinducedStevens-Johnson

syndromeandtoxicepidermalnecrolysis inaThai

population.PharmacogenetGenomics,2009.19(9):704-9.

Drug 19-1/2559.indd 16 31/3/59 17:22

บทความทางวชาการ


บทน�า

ภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ท�าใหขณะพกผปวยเหนอยงายเนองจากมความดนเฉลย หลอดเลอดแดงปอด เทากบหรอสงกวา25มลลเมตรปรอท เรยกวาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง(pulmonaryhypertension,PH)ซงมสาเหตทท�าใหแรงตานจากหลอดเลอดในปอดเพมขน เชน โรคหวใจ โรคปอด หรอภาวะเรอรงทมคราบplaqueทผนงหลอดเลอดหนาตวจนท�าใหหลอดเลอดตบเลอดไปเลยงสมองไมพอหรอเกดจากคราบชนเลกไดหลดลอยไปอดหลอดเลอดท�าใหสมองขาดเลอดเปนตนหากไมไดรบการรกษาPHอาจจะรนแรงจนท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวและเสยชวตได(1)

สวนภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง(pulmonaryarterialhypertension,PAH)(1)คอภาวะ PH ทมคา pulmonary capillarywedgepressure(PCWP)ไมเกน15มลลเมตรปรอทมคาpulmonaryvascularresistance(PVR)มากกวา3Woodunitsซงเกดจากแรงตานหลอดเลอดแดงปอดทเพมขน ทง PH และ PAH สามารถวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา(1) แตเนองจากแนวทางการรกษา PAH แตกตางจากการรกษา PHดงนนกอนใหการรกษาจงตองใหความส�าคญกบการวนจฉยใหถกตองวาผปวยเปนPAH(2)

การรกษา PAH แบงเปน 3 ขนตอน(1) คอ 1. การรกษาทวไป 1.1 การใหยาตานการแขงตวของเลอด เชนwarfarinในกรณทไมมขอหามแนะน�าในผปวยกลม chronic thromboembolic pulmonaryhypertension, idiopathicpulmonary arterialhypertension (IPAH), heritable pulmonaryarterial hypertension และ PAH ทเกดจากยาลดความอวน โดยควบคมใหคา internationalnormalizedratio(INR)อยระหวาง2.0-3.0 1.2 ยาขบปสสาวะ แนะน�าในผปวยทมอาการจากภาวะน�าเกนจากหวใจดานขวาลมเหลวโดยตองใหอยางระวงและหมนตรวจเชคคาการท�างานของไตและอเลคโตรไลตอยางสม�าเสมอ 1.3 ออกซเจน แนะน�าในผ ปวยทมระดบความดนย อยของออกซเจนในเลอดแดง(partialpressureO

2;PaO

2)ขณะพกต�ากวา60

มลลเมตรปรอทหรอความอมตวของออกซเจนต�ากวารอยละ90(O

2saturation)โดยใหในชวงนอนหลบ

หรอชวงออกก�าลงกายถามระดบออกซเจนต�า 1.4 Digoxin แนะน�าใหในผ ป วยทมภาวะหวใจเตนเรวทมสาเหตจากหวใจหองบน

เชนatrialfibrillationเปนตน

* ภาควชาบรบาลเภสชกรรมคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม** คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยพายพ

นนทวรรณ กตกรรณากรณ * นลท จตรามาศ **

กำรรกษำภำวะควำมดนหลอดเลอดแดงปอดสง (Pulmonary artery hypertension, PAH)

Drug 19-1/2559.indd 17 31/3/59 17:22



a WHOfunctionalclassแบงออกเปน4ระดบตามการตอบสนองตอกจวตรประจ�าวนของผปวย

Functional Class I: คอผปวย PHทสามารถท�าการออกแรงไดตามปกตโดยไมมขอจ�ากดในการท�ากจวตรประจ�าวน โดยไมท�าใหเกดอาการ

หายใจหอบเหนอยใจสนเจบหนาอกหรอคลายจะเปนลม

Functional Class II:คอผปวยPHทมขอจ�ากดในการออกแรงเลกนอยจะรสกสบายในขณะพกการออกแรงท�ากจวตรประจ�าวนจะท�าใหเกด

อาการหายใจหอบเหนอยใจสนเจบหนาอกหรอคลายจะเปนลม

Functional Class III:คอผปวยPHทมขอจ�ากดในการออกแรงอยางมากจะรสกสบายขณะพกแตการออกแรงท�ากจวตรประจ�าวนจะท�าให

เกดอาการหายใจหอบเหนอยใจสนเจบหนาอกหรอคลายจะเปนลม

Functional Class IV:คอผปวยPHทไมสามารถออกแรงโดยไมแสดงอาการเหนอยไดเลยผปวยจะแสดงอาการของภาวะหวใจซกขวาลมเหลว

อาจมอาการหายใจหอบและ/หรอเหนอยในขณะพกจะมอาการแสดงมากขนเมอท�าการออกแรง

1.5 การออกก�าลงกายผปวยสามารถ

ออกก�าลงกายไดตราบเทาทยงไมเหนอยมาก และ

ไดประโยชน

1.6 การคมก�าเนดและตงครรภ การ

ตงครรภ เปนขอหามในผปวยทกราย แนะน�าใหใช

ถงยางอนามยมากกวาการใชยาทมฮอรโมนเพศและ

ถาตงครรภอาจจะตองท�าแทงเมอมขอบงชวาอนตราย

1.7 การโดยสารเครองบน ในกรณท

ผปวยมอาการมาก(WHOfunctionalclassaIII-IV)

และม PaO2 นอยกวา 60 มลลเมตรปรอท หรอ

ความอมตวของออกซเจนนอยกวารอยละ 90 โดย

วดขณะอยระดบพนดนแนะน�าใหออกซเจนทดแทน

2-3 ลตรตอนาท เพอใหความอมตวของออกซเจน

ในเลอดแดงบนเครองบนไมนอยกวารอยละ90

1.8 การปองกนการตดเชอ แนะน�า

ใหฉดวคซนไขหวดใหญ (influenzavaccine)และ

วคซนปองกนการตดเชอpneumococcalpneumonia

ในผปวยทกราย

1.9 ในกรณทผ ปวยตองไดรบการ

ผาตดบางชนด เชน ผาตดขาและอวยวะชองทอง

สวนลาง การใหยาระงบความร สกอาจเลอกใช

epiduralanesthesiaหรอperipheralnerveblock

2. การรกษาเฉพาะเจาะจง(1-4)

ผปวย PAH ควรไดรบการสวนหวใจ

ดานขวา(rightheartcatheterization)เพอยนยน

การวนจฉย และถามขอบงชในการใช calcium

channel blockers (CCBs) ควรท�ารวมกบตรวจ

acute vasoreactivity test ดวย โดยผปวยกลม

responderควรไดรบยาCCBs ถาไมมขอหาม และ

สามารถเพมขนาดยาขนเรอยๆ หรอเรมใหยาแบบ

จ�าเพาะเจาะจงโดยม3กลไกดงน(ตารางท1)

2.1 Endothelin pathway

ยากลม endothelin receptor

antagonist เชน bosentan จะยบยงการเกดการ

หดตวของหลอดเลอด ทเกดจากการเพมขนของ

endothelin-1ในระดบเลอดและจบกบreceptor

(endothelin-A และ endothelin-B receptor)

บนเซลลกลามเนอเรยบของหลอดเลอดปอด แลว

เกดการหลงสารทท�าใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด

และยบยงการแบงตวของเซลลผาน nitric oxide/

cyclic guanosinemonophosphate pathway

(NO/cGMP) ซงการใชยากลมนตองวนจฉยใหได

วาเปน PAH เนองจากมการศกษาพบวาหากน�าไป

ใชในผปวยกลมอนเชนleftheartdiseaseจากการ

วนจฉยผด พบวาผปวยมความเสยงในการเสยชวต

มากขน(2)

การศกษาของ Launay D และคณะ

พบวาผปวยกลม systemic sclerosis-associated

pulmonary arterial hypertension(SSc-PAH)

ทเ รมการรกษาดวยการใชยา bosentan มผล

NewYorkHeartAssociation (NYHA) classซงม

การแบงระดบสอดคลองกบWHOfunctionalclass

Drug 19-1/2559.indd 18 31/3/59 17:22



และพลงไหลเวยนของเลอด (haemodynamics)เรมดขนตงแตเดอนท 4และอาการคงทอยางตอเนองในเวลา12เดอนภาพรวมของอตราการรอดชวตดขนกวารายงานในชวงเวลาทผานมา แตอยางไรกตามการพยากรณโรค(prognosis)ในระยะยาวกยงคงไมด(5)

2.2 Nitric oxide pathway ยากล ม phosphodiesterasetype-5 inhibitors เชน ยา sildenafil จะยบยงการท�าลายcGMPโดยเอนไซมphosphodiesterasetype-5 ท�าใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด และยบยงการแบงตวของเซลลผานNO/cGMPpathwayการใชยากล มนควรพจารณาเงอนไขการใชยาให

ชดเจน เนองจากการศกษา ชอ “STARTS-2”ทตดตามการใชยาในเดกทไดรบการรกษา PAHพบวาการใชยาsildenafilในขนาดสงเพมความเสยงในการเสยชวตมากกวาการใชยาในขนาดต�าท�าใหUS-FDAออกค�าเตอนในการใชยาsildenafilขนาดสง(6) 2.3 Prostacyclin pathway ยากลมprostacyclin เชนberaprostsodium หรอ iloprost จะเพมการขยายตวของหลอดเลอดเพราะprostacyclinเปนสารทถกสรางโดยเซลลเยอบหลอดเลอดมฤทธเหนยวน�าใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด

ตารางท 1ขอแนะน�าการใชยากลมPAHspecificdrugในประเทศไทย(1)

ยากลม PAH specific drug ขอแนะน�าการใช

calcium channel blockers

nifedipine diltiazem amlodipine

10-20mgวนละ3ครง60-120mgวนละ3ครง5-10mgวนละ2ครง

endothelin receptor antagonist

bosentan 62.5mgหรอ125mgวนละ2ครง

phosphodiesterase-5 inhibitor

sildenafil 20mgวนละ3ครง

prostacyclin

beraprostsodium Iloprost(Ventavis®)ขนาด20mcgตอ2mlชนดพน Iloprost(Ilomedin®)ขนาด20mcgตอ1mlทางIV

20-60mcgวนละ3-4ครง2.5-80mcgพนทก4ชวโมง0.5-2mcg/kg/minหยดเขาหลอดเลอดด�าอยางตอเนอง

3. การรกษาตอเนอง

การรกษาควรตดตามการตอบสนอง

ของผปวย3-6เดอนหากการรกษาดวยยาเดยวไมได

ผลอาจจ�าเปนตองใชยารวมกนมากกวาหนงชนด(2,7-9)

โดยจากการศกษาของ McCrory DC และคณะ

ท�าการรวบรวมและทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ

จาก 6 การศกษา พบวาการใชยารวมกน 2 ชนด

ไมสามารถสรปไดวาจะชวยลดอตราการตาย แต

ชวยท�าให6-minwalkdistancebดขน(7)

b 6-MinuteWalkTest(6MWT)ซงเปนการตรวจประเมนสมรรถภาพโดยการวดระยะเดนไดเปนเมตรในเวลา6นาท

Drug 19-1/2559.indd 19 31/3/59 17:22



การศกษาของMathaiSCและคณะ

พบวาผปวยทลมเหลวจากการรกษาดวยbosentan

เมอเพมการรกษารวมกบ sildenafil แลวตดตามผล

นาน1-3เดอนพบวาNYHAclassและ6-minwalk

distanceดขน แตไมช วยใหอาการดขนในผปวย

กลมscleroderma-associatedPAH(PAH-SSD)(8)

การศกษาลาสดชอ “Ambition”

largeRCTsซงยงไมไดตพมพแตมการประกาศออก

มาแลววาหากไมมการตอบสนองให up front

therapy นนคอใหยารวมกนไดเลยตงแตเรมการ

รกษาจะท�าใหการตอบสนองตอการใชยาไดผลด(9)

สรป

การรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง

ม3ขนตอนคอการรกษาทวไปการรกษาแบบเจาะจง

และการรกษาตอเนองเพอประเมนใหการรกษาตอไป

ซงปจจบนพบวารอยละ 50 ของการรกษามปญหา

การใชยาเกนความจ�าเปน ซงสาเหตมาจากการ

วนจฉยผดใชยาผดขอบงใชท�าใหผปวยอาการไมดขน

และเกดปญหาจากการใชยาหลายขนานมากเกนไป

โดยเฉพาะยาทใชในการรกษาแบบจ�าเพาะเจาะจงตอโรค

PAH หากโรคไมไดเกดจากแรงตานทหลอดเลอด

เพมขนยาทใชอาจท�าใหเกดเหตการณไมพงประสงค

และสงผลใหอาการทผปวยเปนอยรนแรงมากขนได(2)


1. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ.

แนวทางปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลรกษาภาวะความ

ดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทยพ.ศ.2556.[ไมปรากฏ

สถานทพมพ] สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ในพระบรมราชปถมภ;2556.หนา1-75.

2. อรนทยาพรหมนธกล. Pulmonary artery hypertension

(PAH) andPharmacologicalTreatment.การอบรมการ

บรบาลทางเภสชกรรมในผ ปวยโรคหวใจและหลอดเลอด.

7สงหาคม2558;คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม.

เชยงใหม;2558.

3. Taskforcefordiagnosisandtreatmentofpulmonary

hypertensionofeuropeansocietyofcardiology(ESC);

European respiratory society (ERS); International

society of heart and lung transplantation (ISHLT),

GalièN,HoeperMM,HumbertM,TorbickiA,Vachiery

JL,BarberaJA,etal.Guidelinesforthediagnosisand

treatmentofpulmonaryhypertension.EurRespirJ.

2009Dec;34(6):1219-63.

4. HumbertM,SitbonO,SimonneauG.Treatmentof

PulmonaryArterialHypertension.NEnglJMed.2004

Sep30;351:1425-1436.

5. LaunayD,SitbonO,LePavecJ,SavaleL,Tchérakian

C,Yaïci A, et al. Long-term outcome of systemic

sclerosis-associatedpulmonaryarterialhypertension

treated with bosentan as first-linemonotherapy

followedornotby theadditionofprostanoidsor

sildenafil. Rheumatology (Oxford).2010Mar; 49(3):

490-500.

6. BarstRJ,BeghettiM,PulidoT,LaytonG,KonourinaI,

ZhangM,etal.STARTS-2:long-termsurvivalwithoral

sildenafilmonotherapyintreatment-naivepediatric

pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2014

May13;129(19):1914-23.

7. McCroryDC,CoeytauxRR,SchmitKM,KraftB,Kosinski

AS,MingoAM,etal.PulmonaryArterialHypertension:

Screening,Management, and Treatment. Rockville

(MD): Agency for Healthcare Research andQuality

(US); 2013 Apr. Report No.: 13-EHC087-EF. AHRQ

ComparativeEffectivenessReviews.

8. MathaiSC,GirgisRE,FisherMR,ChampionHC,Housten-

HarrisT,ZaimanA,HassounPM.Additionofsildenafil

to bosentanmonotherapy in pulmonary arterial

hypertension.EurRespirJ.2007Mar;29(3):469-75.

9.HuynhK.Hypertension: Initial combination therapy

improvesPAH. Nat Rev Cardiol.2015 Sep 15. doi:

10.1038/nrcardio.2015.144. [Epub ahead of print]

Newsroom/PressAnnouncements/ucm348252.htm.

Drug 19-1/2559.indd 20 31/3/59 17:22

กรณศกษาและการสอบสวนโรค


บทน�า

Vancomycin เปนยาปฏชวนะในกล ม

aminoglycoside บรหารยาโดยการฉดเขาหลอด

เลอดด�าแบบหยดเปนระยะ (intermittent) หรอ

ตอเนอง(continuous)การบรหารยาvancomycin

ทไมเหมาะสมโดยไดรบยาทหยดเขาหลอดเลอดด�า

ในอตราเรวกวา10มลลกรมตอนาทหรอการใหยาท

ความเขมขน มากกวา 5 มลลกรมตอมลลลตร(1)

เปนสาเหตหนงของการเกด redman syndrome

หรอ redneck syndromeทเปนกลมอาการตอบ

สนองของการกระตนการปลดปลอย histamine

ท�าใหเกดอาการผนแดงขนทบรเวณแขนสวนบนของ

รางกายคอแผนหลงและใบหนาผปวยจะมอาการ

คนคลนไสอาเจยนไขความดนเลอดต�าถามอาการ

รนแรงผปวยอาจมอาการเจบหนาอก หายใจไมออก

ซงอาการเหลานจะเกดหลงจากใหยา4-10นาทหรอ

หลงจากใหยาเสรจโดยโอกาสเกดอาการรอยละ3.7-47

ในผปวยทมอาการตดเชอ ความรนแรงของอาการ

จะมากในผปวยอายนอยและภาวะการตดเชอทรนแรง

เพราะจะมการกระตนใหเกดการปลดปลอยhistamine

มากขนอาการสามารถหายไดเองภายในเวลาเปนชวโมง

หรอให antihistamine เพอบรรเทาอาการได

กลมอาการนสามารถปองกนการเกดไดดวยการใหยา

ในอตราเรวทลดลงหรอลดความเขมขนของยา(1-3)

รำยงำนกำรเกด red man syndrome จำกกำรใชยำ vancomycin

ภชย จงคศร * อทธเทพ นวลดอกรกษ * สชพนธ หาญสทธานนท ** นนทวรรณ กตกรรณากรณ ***

* คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร** ศนยศรพฒนคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม*** คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

รายงานผปวย

ผปวยหญงไทยโสดอาย43ปมารบการผาตด

capsulectomyเนองจากไดรบการวนจฉยวามแผล

ตดเชอเรอรงทเตานมดานซาย หลงจากการผาตด

ไดรบบรหารยาvancomycinหยดเขาทางหลอดเลอดด�า

ผปวยเกดเหตการณไมพงประสงค แพทยจงสงตอให

เภสชกรประเมนเหตการณไมพงประสงคทเกดขน

อาการส�าคญ

วนทเกดอาการไมพงประสงคผปวยพกฟนและ

รอดอาการหลงจากการผาตดและไดรบยาvancomycin

หยดยาเขาส หลอดเลอดด�า หลงการบรหารยา

เสรจสนประมาณ 10 นาท ผปวยมอาการผนแดง

ขนบรเวณแผนหลงหนาอกและมอาการคนเลกนอย

ประวตการเจบปวยในปจจบน

หนงวนกอนมอาการไมพงประสงคผปวยไดรบ

การวนจฉยวามแผลตดเชอเรอรงทเตานมดานซาย

และรอรบการผาตดcapsulectomyกอนเขารบการ

ผาตดเวลา13.00น.ผปวยไดรบยาvancomycin1กรม

ผสมในnormalsaline100มลลลตร(10มลลกรม

ตอมลลลตร)หยดเขาหลอดเลอดด�าเปนเวลา1ชวโมง

(อตราเรวประมาณ16.7มลลกรมตอนาท)หลงจาก

Drug 19-1/2559.indd 21 31/3/59 17:23



ไดรบยา4ชวโมงผปวยมผนแดงขนบรเวณหนาอก

แผนหลงไมมอาการคนซงอาการดงกลาวหายไดเอง

โดยไมไดรบการรกษาใดๆในวนเดยวกนเวลา22.00น.

ผปวยไดรบยาvancomycin1กรมผสมในnormal

saline100 มลลลตร (10 มลลกรมตอมลลลตร)

โดยหยดเขาหลอดเลอดด�าเปนเวลา2ชวโมง(อตราเรว

ประมาณ8.4มลลกรมตอนาท)และในเวลา22.30น.

ไดรบmorphine3มลลกรมฉดเขาหลอดเลอดด�า

เพอบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ท�าใหผปวยหลบ

จงไมไดสงเกตและไมทราบวาเกดเหตการณไม

พงประสงคเหมอนตอนไดรบยาชวงสายหรอไม

วนรงขน เวลา 10.00 น. ผปวยไดรบยา

vancomycin1กรมผสมในnormalsaline100

มลลลตร (10 มลลกรมตอมลลลตร) หยดเขาหลอด

เลอดด�าเปนเวลา2ชวโมง (อตราเรวประมาณ8.3

มลลกรมตอนาท)หลงจากไดรบยาเสรจแลว10นาท

ผปวยมผนขนบรเวณหนาอกแผนหลงและมอาการ

คนรวมดวยแพทยจงสงตอใหเภสชกรประเมนเหตการณ

ไมพงประสงคทเกดขน

ประวตการเจบปวยในอดต และยาทไดรบ

ผปวยมประวตผาตดเสรมหนาอกไมทราบประวต

การใชยาเพราะรบการรกษาทสถานพยาบาลอน

ประวตการใชสมนไพรและยาอนๆ

ผปวยปฏเสธการใชสมนไพรหรอยาอนๆ

ประวตการแพยา

ปฏเสธการแพยา

การวนจฉย

ผปวยเขารบผาตดcapsulectomyเนองจาก

ไดรบการวนจฉยวามแผลตดเชอเรอรงทเตานม

ดานซายหลงจากการไดรบการบรหารยาvancomycin

1กรมกรมผสมในnormalsaline100มลลลตร

(10มลลกรมตอมลลลตร)หยดเขาทางหลอดเลอดด�า

ทก 12 ชวโมง หลงจากไดรบยาเสรจสน 10 นาท

ผปวยมผนแดงขนบรเวณหนาอกแผนหลงมอาการ

คนเลกนอย การประเมนโดยเภสชกรพบวาอาการ

ทเกดขนดงกลาวเปนผลจากการใชยาvancomycin

ในความเขมขนทมากกวา5มลลกรมตอมลลลตร

การรกษาในครงน

เภสชกรไดเสนอใหแพทยสงเปลยนการบรหารยาโดย

ลดความเขมขนของการใหยาเปน vancomycin

1กรมผสมในnormalsaline250มลลลตรหยด

เขาหลอดเลอดด�าเปนเวลา2ชวโมงเพอใหผปวยได

รบยาในความเขมขน4มลลกรมตอมลลลตร(ต�ากวา5

มลลกรมตอมลลลตร)และใหในอตราเรว8.3มลลกรม

ตอนาท(ชากวาเดมซงใหในอตรา10มลลกรมตอนาท)

การตดตามอาการไมพงประสงคในเวลาตอมาพบวา

ผปวยไมมอาการไมพงประสงคใดๆเกดขน

การประเมนความสมพนธระหวางเหตการณ ไมพงประสงคกบยาทสงสย

จากประวตของผปวยรายนจะเหนวาการไดรบ

ยา vancomycin ในความเขมขนทสงเกน มความ

สมพนธกบอาการผนแดงขนบรเวณหนาอกแผนหลง

ดงรายละเอยดในแผนภมท1

Drug 19-1/2559.indd 22 31/3/59 17:23



แผนภมท 1 ความสมพนธการใชยาและการเกดเหตการณไมพงประสงคของผปวย

สรป

ผปวยรายนมภาวะการตดเชอและการใชยา

vancomycin ทความเขมขนมากกวา 5 มลลกรม

ตอมลลลตร ซงสมพนธกบการเกดเหตการณไม

พงประสงคทเกดขนไดแกผนแดงขนบรเวณแผนหลง

หนาอก และอาการคนเลกนอย ซงอาการหลาน

สามารถหายไปไดเองหลงจากเกดอาการไมนานนก

และไมไดรบการรกษาใด ๆ เพมเตม จากขอมล

หนงสอ drug information handbook 22th

edition ระบวายา vancomycin มอบตการณ

การเกดเหตการณไมพงประสงคดงกลาวมากกวา

รอยละ 10(4) ซงสอดคลอดคลองกบการรายงาน

ของSivagnanamSทพบวาสามารถเกดไดรอยละ

3.7-47 ในผปวยทมอาการตดเชอ เนองจากมการ

กระตนใหเกดการหลงของhistamine(2)

จากเหตการณ ไม พ งประสงค ด งกล าว

เภสชกรไดแจงแพทยใหปรบเปลยนการบรหารยา

vancomycin แลว จงสามารถปองกนการเกด

redman syndrome ในการใหยาครงตอมาได

และอธบายผ ปวยและพยาบาลประจ�าหอผปวย

ใหรบทราบการประเมนเหตการณไมพงประสงคท

เกดขนนอกจากนเภสชกรไดท�าแผนขอมลการใชยาฉด

vancomycin(ภาพท1)ใหกบพยาบาลบนหอผปวย

ทท�าการเตรยมสารน�าใหกบผปวย เพอปองกนการ

เกดเหตการณไมพงประสงคซ�าในอนาคตดวย

Drug 19-1/2559.indd 23 31/3/59 17:23




1. VancomycinHydrochloride.[Databaseontheinternet].

[cited 2015 June 16]. Available from: http://www.

drugs.com/pro/vancomycin-hydrochloride.html.

2. SivagnanamS,DeleuD.Redmansyndrome.Critical

Care,2003;7:119-21.

3. MICROMEDEX®[Databaseontheinternet].Colorado:

ThomsonReuters(Healthcare);1974-2015.DRUGDEX®

system,Vancomycin;[cited2015June16].Available

from:http://www.thomsonhc.com.

4. DanaWJ,FullerMA,GoldmanMP,GolembiewskiJA,

Gonzales JP, Lowe JF. Drug information handbook

withinternationaltradenamesindex.22nded.Ohio:

LexiComp;2013.

ภาพท 1 แผนขอมลการใชยาฉดvancomycin

Drug 19-1/2559.indd 24 31/3/59 17:23

ปกณกะ


จากการทประเทศไทยและกลมประเทศอาเซยนไดรวมกนรางขอตกลงอาเซยนวาดวยบทบญญตเครองมอแพทย(ASEANAgreementonMedicalDevice Directive: AMDD) และประเทศไทยโดยพลเอกฉตรชยสารกลยะรฐมนตรวาการกระทรวงพาณชยไดลงนามในขอตกลงดงกลาวตงแตวนท21พฤศจกายน2557และจะมผลบงคบใชเมอประเทศสมาชกด�าเนนกระบวนการภายในแลวเสรจและใหสตยาบน ขอตกลงอาเซยนวาดวยบทบญญตเครองมอแพทยหรอAMDD(1)ประกอบดวยเนอหา24มาตรา(article)และ8ภาคผนวก(annex)มรายละเอยดเกยวกบนยามตางๆ ทเกยวของกบการก�ากบดแลเครองมอแพทยหลกการส�าคญเกยวกบความปลอดภยและสมรรถนะเครองมอแพทย การจดประเภทเครองมอแพทย การประเมนความสอดคลองของเครองมอแพทยเอกสารวชาการเกยวกบเครองมอแพทยฉลากการกลาวอางสรรพคณระบบการแจงเตอนหลงเครองมอแพทยออกสตลาด การทดสอบทางคลนกการบงคบใชและการปฏบตกรณเกดขอขดแยงเปนตนส�าหรบภาคผนวกของ AMDD จะมรายละเอยดของขอก�าหนดตางๆในการก�ากบดแลเครองมอแพทยคอ ภาคผนวก 1 เรองหลกการส�าคญเกยวกบความปลอดภยและสมรรถนะเครองมอแพทย ภาคผนวก 2 เรองการจดประเภทเครองมอแพทยทไมใชเครองมอแพทยส�าหรบการวนจฉยภายนอกรางกาย ภาคผนวก 3 เรองการจดประเภทเครองมอแพทยส�าหรบการวนจฉยภายนอกรางกาย

ภาคผนวก 4 เรองการเตรยมเอกสารส�าหรบเครองมอแพทยในรปแบบCommonSubmissionDossierTemplate(CSDT) ภาคผนวก 5 เรองระบบการแจงเตอนหลงเครองมอแพทยออกสตลาด ภาคผนวก 6 เรองรายละเอยดเอกสารซงออกโดยเจาของผลตภณฑและผ ผลตเพอแสดงความสอดคลองกบหลกการส�าคญเกยวกบความปลอดภยและสมรรถนะเครองมอแพทย ภาคผนวก 7 เรองขอก�าหนดฉลาก ภาคผนวก 8 เรองการสบสวนทางคลนก ดงนน กล มประเทศสมาชกอาเซยนจงมการปรบแกไขกฎหมาย กฎระเบยบ ขอบงคบตางๆและด�าเนนกระบวนการภายในของแตละประเทศเพอใหการก�ากบดแลเครองมอแพทยสอดคลองกนตามขอตกลงอาเซยนวาดวยบทบญญตเครองมอแพทย

การเตรยมความพรอมของประเทศไทย

กระทรวงสาธารณสขโดยส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา มการปรบแกไขกฎหมายเกยวกบเครองมอแพทยใหสอดคลองกบขอตกลงอาเซยน ฯอยางตอเนอง เชน การจดท�ากฎหมายล�าดบรองใหสอดคลองกบขอก�าหนดในภาคผนวกตาง ๆ ของAMDD โดยจดท�าประกาศส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาจ�านวน6ฉบบ(2)คอ

(1) ประกาศ ฯ เรอง ก�าหนดแบบตามกฎกระทรวงการแจงรายการละเอยดและการออกใบรบแจงรายการละเอยดน�าเขาเครองมอแพทยพ.ศ.2555

กำรด�ำเนนกำรตำมขอตกลงอำเซยนวำดวยบทบญญตเครองมอแพทย (ASEAN Agreement on Medical Device Directive: AMDD)

ของประเทศไทย

สรนมาส คชมาตย *

* กองควบคมเครองมอแพทยส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

Drug 19-1/2559.indd 25 31/3/59 17:23

ปกณกะ


(2) เรองก�าหนดแบบตามกฎกระทรวงการแจงรายการละเอยดและการออกใบรบแจงรายการละเอยดผลตเครองมอแพทยพ.ศ.2555

(3)เรองก�าหนดแบบตามกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตน�าเขาเครองมอแพทยพ.ศ.2555

(4)เรองก�าหนดแบบตามกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตผลตเครองมอแพทยพ.ศ.2555

ประกาศฯทง4ฉบบเปนการก�าหนดแบบค�าขอและแบบการอนญาตเครองมอแพทยใหสอดคลองกบภาคผนวก1และภาคผนวก4ของAMDD

(5)ประกาศฯเรองการจดประเภทเครองมอแพทยทไมใชเครองมอแพทยส�าหรบการวนจฉยภายนอกรางกายพ.ศ.2558

(6) เรองการจดประเภทเครองมอแพทยส�าหรบการวนจฉยภายนอกรางกายพ.ศ.2558

ประกาศฯ2ฉบบนเปนการจดประเภทเครองมอแพทยตามความเสยงเพอใหการแบงประเภทของเครองมอแพทยสอดคลองกบภาคผนวก2และ3ของAMDD

นอกจากนส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก�าลงจดท�าประกาศกระทรวงสาธารณสขเพมเตมอก2ฉบบคอ

(1)ประกาศฯเรองหลกเกณฑวธการและเงอนไขการจดท�ารายงานผลการท�างานอนผดปกตของเครองมอแพทยหรอผลอนไมพงประสงคทเกดขนกบผบรโภคและการด�าเนนการแกไขผลดงกลาว

(2)เรองฉลากเครองมอแพทยประกาศฯทง2ฉบบมรายละเอยดในการ

ปฏบตสอดคลองกบภาคผนวก 5 และภาคผนวก 7ของAMDDรวมถงจะมการแกไขแบบค�าขออนญาตเครองมอแพทย โดยเพมเอกสารซงออกโดยเจาของผลตภณฑและผผลตเพอแสดงวาเครองมอแพทยไดปฏบตตามหลกการส�าคญเกยวกบความปลอดภยและสมรรถนะเครองมอแพทย เพอใหสอดคลองกบภาคผนวก6ของAMDD

ในการด�าเนนกระบวนการภายในของประเทศไทยกอนการใหสตยาบน นอกจากการจดท�าและแกไขกฎหมายตาง ๆ ทเกยวของ แลว ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยามการพฒนาและเตรยมความพรอมเจาหนาทรฐผประกอบการและผเกยวของใหมความร ความเขาใจเกยวกบขอตกลงอาเซยน ฯโดยการประชาสมพนธประชมชแจงรบฟงความคดเหนและใหความร ทางวชาการดานเครองมอแพทยโดยจดอบรมการเตรยมเอกสารขออนญาตเครองมอแพทยในรปแบบ CSDT การจดการความเสยงของเครองมอแพทยตามISO14971:MedicalDevices-Applicationofriskmanagementtomedicaldevicesการประเมนดานชวภาพของเครองมอแพทย(biologicalevaluationofmedicaldevices)เปนตน

เมอประเทศไทยไดลงนามในขอตกลงอาเซยนวาดวยบทบญญตเครองมอแพทยแลวหลงจากจดท�าและปรบกฎหมาย ด�าเนนกระบวนการภายในและใหสตยาบน เพอน�า AMDD ไปสการปฏบตทมผลผกพนทางกฎหมาย จะมผลใหประเทศไทยมการก�ากบดแลเครองมอแพทยทมประสทธภาพยงขนบคลากรทางการแพทย ผ บรโภคและผ เกยวของไดใชเครองมอแพทยทมคณภาพและมความปลอดภยมการพฒนาระบบการก�ากบดแลและเฝาระวงการใชเครองมอแพทยหลงออกสตลาด รวมถงพฒนาและบรณาการผ ประกอบการเครองมอแพทยใหมขดความสามารถในการแขงขนทางเศรษฐกจอาเซยนและเศรษฐกจโลกไดตอไป


1. AssociationofSoutheastAsianNations.ASEANMedical

DeviceDirective2015.

2. ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา.กองควบคมเครองมอ

แพทย . พระราชบญญตเครองมอแพทย พ.ศ. 2551

และกฎหมายทเกยวของ. พมพครงท 1, กรงเทพมหานคร:

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ�ากด,

2556.หนา129-188.

Drug 19-1/2559.indd 26 31/3/59 17:23

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ


รำยงำนกำรเกด hypersensitivity reactions ของยำจำกสมนไพร

ฟำทะลำยโจร ฐำนขอมลศนยเฝำระวงควำมปลอดภยดำนผลตภณฑ

สขภำพ ระหวำง ป พ.ศ. 2556 ถง 10 กมภำพนธ พ.ศ. 2559

ศรนยา หนทม *

* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

นบตงแตยาจากฟาทะลายโจร(Andrographis paniculata) ทมสารส�าคญ total lactone โดยค�านวณเปนandrographolideไมนอยกวารอยละ6ไดรบการบรรจในบญชยาแหงชาต พ.ศ. 2542(1)

เปนตนมา ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาโดยศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ (ศนย HPVC) ไดจดใหมระบบเฝาระวงยาดงกลาวอยางตอเนอง และในป พ.ศ. 2556 ไดมจดหมายขาวHPVCSafetyNewsแจงเตอนถงความเสยงการเกดภาวะปฏกรยาไวเกน (hypersensitivityreaction)ภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจรอนเปนผลสบเนองจากผลการทบทวนขอมลความปลอดภยของยาดงกลาวทงจากขอมลรายงานในฐานขอมลของศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ (Thai Vigibase) ทไดรบจากเครอขายในประเทศและรายงานจากฐานขอมลองคการอนามยโลก(WHOVigiBaseTM)พบรายงานการเกดอาการแพทรนแรงศนยHPVCไดรบรายงานทงสน197ฉบบในหลากหลายยหอ เปนรายงานสงผลผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจ�านวน36ฉบบ(18.27%)แตไมพบการเสยชวต ในจ�านวนน เกด serioushypersensitivity reactions 10 ฉบบ ไดแกanaphylactic shock (5), anaphylaxis (4) และchesttightnessรวมกบอาการfaintnessและrash(1)จากฐานขอมลองคการอนามยโลก พบวานอกจาก

ประเทศไทยแลวยงมรายงานทไดจากประเทศออสเตรเลยและสวเดน(2,3) ภายหลงการแจงเตอนความเสยงดงกลาวศนย HPVC ไดเฝาระวงตดตามความปลอดภยของยาจากสมนไพรฟาทะลายโจรมาโดยตลอด ซงพบวาไดรบการรายงานเหตการณไมพงประสงคภายหลงใชยาดงกลาวอยางตอเนองแตยงไมเคยมการวเคราะหอยางเปนระบบภายหลงการแจงเตอนขางตนในครงนจงท�าการวเคราะหขอมลจากฐานขอมลThaiVigibaseระหวางมกราคม2556ถง10กมภาพนธพ.ศ.2559โดยมวตถประสงคเพอใหทราบถงรายงานการเกดhypersensitivityreactionsภายหลงการแจงเตอนความเสยงเรองดงกลาวในเดอนมกราคมพ.ศ.2556ผลการวเคราะห ศนย HPVC ไดรบรายงานการเกดเหตการณไมพงประสงคทงสนจ�านวน125ฉบบเปนยาจากสมนไพรฟาทะลายโจรทสงสยวาท�าใหเกดเหตการณไมพงประสงคเพยงตวเดยวจ�านวน109ฉบบในจ�านวนนมเหตการณอยางนอย1เหตการณทเกดhypersensitivity reactions จ�านวน 107 ฉบบเปนชนดรายแรงจ�านวน 29 ฉบบ (รอยละ 27.1)(ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขนจ�านวน 27 ฉบบ และคกคาม/อนตรายถงชวตจ�านวน2ฉบบ)การคดเลอกรายงานตามแผนภมท1

Drug 19-1/2559.indd 27 31/3/59 17:23



ผปวยสวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 66.3) อายเฉลยประมาณ40 ป เปนผปวยนอก (รอยละ 70.0)และเกดhypersensitivityreactionsชนดรายแรง(รอยละ27.1)เปนชนดรายแรงน�าไปสอนตรายถงชวตจ�านวน2ฉบบส�าหรบขอมลการรายงานสวนใหญการประเมนอยในระดบนาจะใช(probable)(รอยละ66.4)หายเปนปกต (รอยละ71.9)และเวลาทเรมมอาการ (time toonset)อยทวนแรกทใชยา (รอยละ65.4)

(ตารางท1)

ตารางท 1 ลกษณะผปวยและการเกดhypersensitivityreactionsภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร

ลกษณะ (characteristics) จ�านวน (%)

[n= 107]*

เพศ

หญง ชาย ไมระบ

71(66.3) 35(32.7) 1(1.0)

อาย(ป)

เฉลย+SD ต�าสด-สงสด

39.9+19.9 7-85

ประวตการแพยา

ไมม ม ไมระบ

78 (72.9) 10 (9.3) 19 (17.8)

ประเภทผปวย

ผปวยนอก ผปวยใน

75 (70.0) 16 (15.0)

ไมระบ 16 (15.0)

แผนภมท 1 การคดเลอกรายงาน

Drug 19-1/2559.indd 28 31/3/59 17:23



ลกษณะ (characteristics) จ�านวน (%)

[n= 107]*

ความรายแรง(seriousness)รายแรง(serious) 29(27.1)

27 2 0 0 0 71(66.4) 7( 6.5)

ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน อนตรายถงชวต มความส�าคญทางคลนก เสยชวต ความพการไมรายแรงไมระบผลลพธ(outcome)

หายเปนปกตโดยไมม/มรองรอยเดม อาการดขนแตยงไมหาย/ยงมอาการอย เสยชวต-เนองจากอาการไมพงประสงค/อาจเกยวของกบการใชยา เสยชวต-เนองจากสาเหตอนทไมเกยวของกบการใชยา ไมสามารถตดตามผลได

77(71.9)25 (23.4) 0( 0.0) 0( 0.0) 5( 4.7)

ระดบการประเมน(causalityassessment)**

ใชแน(certain) นาจะใช(probable) อาจจะใช(possible) ไมนาใช(unlikely) ไมระบ

5( 4.7)65(60.7) 33(30.8) 1( 1.0) 3( 2.8)

Timetoonset(วน)

วนแรกทใชยา 70(65.4) 2วน 19(17.8) 3วน 9( 8.4) ≥4วน 9( 8.4)

* รายงานทงหมด 107 ฉบบ ระบวาเปนยาทสงสยเกด hypersensitivity reactions** การประเมนตอรายการแตละฉบบ โดยบคลากรทางการแพทย

ตารางท 1 ลกษณะผปวยและการเกดhypersensitivityreactionsภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร(ตอ)

จากขอมลจ�านวนเหตการณของการเกดhypersensitivityreactions10อนดบแรกพบวามอาการไมรายแรงจ�านวน69ฉบบและอาการรายแรงจ�านวน27ฉบบ(รอยละ25.2)ซงไดแกangioedemaจ�านวน14ฉบบ(รอยละ13.1)anaphylacticchockและanaphylaxisจ�านวน13ฉบบ(รอยละ12.1)(แผนภมท2)

Drug 19-1/2559.indd 29 31/3/59 17:23



แผนภมท 2 จ�านวนเหตการณของการเกดhypersensitivityreactions10อนดบแรก

เหตการณไมพงประสงคhypersensitivityreactionsชนดรายแรงจ�านวน29ฉบบ(รอยละ27.1)ไมพบรายงานทมการใชยาเกนขนาดทแนะน�าเปนรายงานเหตการณไมพงประสงคanaphylacticreactionsจากการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจรเพยงอยางเดยวจ�านวน15ฉบบ(รอยละ14.9)โดยเปนanaphylacticshockจ�านวน7ฉบบanaphylaxisจ�านวน6ฉบบและanaphylacticreactionจ�านวน2ฉบบผปวยสวนใหญ(รอยละ66.7)หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดมดงรายละเอยดในตารางท2

ตารางท 2 รายงานเหตการณไมพงประสงคanaphylacticreactionsของยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร

ล�าดบท

ชอ AE ขนาดทใช onset ความรายแรง ระดบความสมพนธ

ผลลพธ

1 anaphylacticshock

1cap.Stat/1timesused

5นาท รายแรง(คกคาม/อนตรายถงชวต) probable หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

2 anaphylaxis 1cap.1timesaday

ไมระบ รายแรง(คกคาม/อนตรายถงชวต) probable หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

3 anaphylacticshock

500mg.3timesaday

30นาท

ร ายแรง (ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน)

possible หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

4 anaphylacticshock

450mg.3timesaday

1วน รายแรง (ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน)

possible หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

5 anaphylacticshock

ไมระบ 30นาท


probable หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

6 anaphylacticshock

ไมระบ 1วน รายแรง (ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน)


Drug 19-1/2559.indd 30 31/3/59 17:23



ล�าดบท

ชอ AE ขนาดทใช onset ความรายแรง ระดบความสมพนธ

ผลลพธ

7 anaphylacticshock

500mg. Stat/1timesused

1ชวโมง

รายแรง (ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน)


8 anaphylacticreaction

2cap.3timesaday

30นาท



9 anaphylacticreaction

ไมระบ 1ชวโมง


possible ยงมอาการอย

10 anaphylaxis 350 mg . 3timesaday

1วน รายแรง (ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน)

probable ยงมอาการอย

11 anaphylaxis ไมระบ 1ชวโมง



12 anaphylaxis 350 mg . 3timesaday

11ชวโมง



13 anaphylaxis 350mg.4timesaday

1วน ไมรายแรง probable หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

14 anaphylacticshock

700mg.ไมระบวธใช

ไมระบ ไมระบ probable ยงมอาการอย

15 anaphylaxis 500mg.3timesaday

5นาท ไมระบ probable หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

ตารางท 2 รายงานเหตการณไมพงประสงคanaphylacticreactionsของยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร(ตอ)

บทสรป ภายใน 3ป ทผานมามแนวโนมของการเกดhypersensitivity reactions สงขน หนงในปจจยอาจเนองจากการทกระทรวงสาธารณสขไดมนโยบายใหสถานพยาบาลทใชรายการยาทพฒนาจากสมนไพร/แผนไทยตามประกาศบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2555 ตองรายงานจ�านวนใบสงยาของรายการยาแตละชนดและจ�านวนผปวยทเกดเหตการณไมพงประสงค(AEs)ไปยงศนยHPVCทกเดอน(4)ประกอบกบมการสงเสรม ใหใชยาจากสมนไพรเพมมากขน แตอยางไรกตาม

มผลลพธหลงเกดเหตการณไมพงประสงคหายเปนปกตไมมรอยรอยเดม ดงนน แพทยควรแนะน�าผปวยทไดรบยาจากสมนไพรฟาทะลายโจรหากสงสยหรอเกดอาการแพไดแกผนลมพษรสกชาในชองปากหรอบรเวณโดยรอบ ปวดทอง คลนไส อาเจยนหนาบวมหายใจล�าบากลนบวมบวมในชองคอเปลงเสยงล�าบาก เปนตน ใหหยดใชยาทนทและปรกษาแพทยตอไป

Drug 19-1/2559.indd 31 31/3/59 17:23



กตตกรรมประกาศ

บทความฉบบนส�าเรจลงไดดวยดเนองจากไดรบความกรณาจาก ภญ.วมล สวรรณเกษาวงษ ทใหค�าแนะน�าตลอดจนแกไขขอบกพรองตางๆ ดวยความเอาใจใสอยางดยง และขอขอบพระคณเปนอยางสงไวณทนดวย


1. คณะกรรมการแหงชาตดานยา.บญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2542

(บญชยาจากสมนไพร2542).พมพครงท1.กรงเทพฯ:โรงพมพ

การศาสนา;2542.

2.จดหมายขาวHPVCSafetyNews :รายงานการเกดปฏกรยา

ไวเกน (hypersensitivity reaction) ภายหลงการใชยา

จากสมนไพรฟาทะลายโจร[อนเทอรเนต].[เขาถงเมอ8มนาคม

2559]. เขาถงจาก: http://thaihpvc.fda.moph.go.th/

thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_2_5_47.pdf.

3.ฐานขอมลองคการอนามยโลก(WHOVigiBaseTM)[อนเทอรเนต].

[เขาถงเมอ1กมภาพนธ2559].เขาถงไดจาก:https://signin.

who-umc.org.

4. ส�านกยาส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา.คมอการใชยา

จากสมนไพรในบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2555.พมพครงท1.

กรงเทพฯ:ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2555.

Drug 19-1/2559.indd 32 31/3/59 17:23

Documents

Õè · 2017. 2. 6. · ฟ้าทะลายโจรเพียง199 ราย พบผู้ป่วยเกิดAEs Drug 19-1/2559.indd 1 31/3/59 17:22 2 M edicinal and