Шевченко А.Н. Ростовский НИИ Онкологии 2013

Шевченко А.Н.Шевченко А.Н.Ростовский НИИ ОнкологииРостовский НИИ Онкологии

20132013

Хирургическое лечение Хирургическое лечение и брахитерапия и брахитерапия рака простатырака простаты


РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

РПЖв развитых странах:

у 30% мужчин в течение жизни сформируются микроочаги рака простаты

у 10% мужчин будет клинически манифестированный РПЖ

3% мужчин умрут от РПЖ

Диагностика РПЖ

Ω Пальцевое исследование,

Ω ПСА,

Ω ТРУЗИ

Стадирование РПЖ

КТ (+тонкоигольная биопсия л/у узлов) -

поражение л/у

Изотопное сканирование - костные Mts

МРТ - поражение л/у

Биопсия под контролем ТРУЗИ является методом,

который рекомендуется выполнять в большинстве

случаев при подозрении на РПЖ.

Необходимо выполнять систематическую

биопсию из латеральных отделов периферических

зон предстательной железы не менее чем из 10 точек

При первичной биопсии не рекомендована

биопсия транзиторной зоны предстательной железы

в связи с ее низкой диагностической

эффективностью

Биопсия простаты

Повторная биопсия может быть рекомендована

больным с сохраняющимися изменениями при ПРИ,

повышенном уровне ПСА или при наличии

гистологических предраковых изменений при

первичной биопсии

Рекомендаций для проведения последующих

(третьей и более) биопсий ПЖ не выработано, и

решение об их выполнении должно приниматься в

каждом конкретном случае

Биопсия простаты

Алгоритм диагностики и стадирования РПЖ

۷ ПСА, + пальцевое исследование, клиника ТРУЗИ +мультифокальная биопсия

۷ Диагноз РПЖ изотопное сканирование скелета ( для исключения костных Mts)

۷ + КТ (реже ЯМР) для исключения поражения л/у (т.е. N+)

Классификация рака

предстательной железы

Классификация рака


T1 Стадия РПЖWhitmore-Jewett TNM 1997

Находка: Опухоль обнаружена в <5%образцов ткани

Находка:опухоль обнаружена >5% образцов ткани

Опухоль подтверждена игольной биопсией (повышен ПСА)

Tx = локальная опухоль не может быть оцененаT0 =опухоль не определима

A1

A2

T1a

T1b

T1c

T2 Стадия РПЖ

Опухоль в одной доле

Опухоль в обеих долях

B2

B3

T2a

T2b

B1

T3 Стадия РПЖ

Опухоль выходит за капсулу

Поражение семенных пузырьков

Опухоль прорастает в соседние органы и ткани

C1

C2

T3a

T3a

T3b

T4

4 стадия РПЖNx = локорегионарные л/у не могут быть изученыN0 = нет поражения л/уN1-N3 = мтс в л/у

N1 = один л/у <2 cm N2 = один л/у >2 cm или <5 cm N3 = >5 cm

D3 рефрактерный гормонотерапии

D1-D1.5

D2-D2.5

D3-S ГТ чувствительный

D3-I ГТнечувствительныйНет TNM эквивалента

N+N+

M+M+Mx = мтс не могут быть определеныM0 = нет отдалённых

M1 = отдалённые мтс a = мтс в нерегионарных л/у b = скелет c = другая локализация

Категории риска:

низкая (Т1-2a, показатель Глисона <7 и

ПСА<10),

промежуточная (все остальные)

высокая (Т3-4, показатель Глисона >7 и

ПСА>20)

Риск прогрессии РПЖ

Лечениерака


Лечениерака


Естественная история РПЖ

Годы

Высокая градация ПИН

Meтастатический РПЖ

Гормоно-рефрактерный

РПЖ

D1.5 D2 D2.5 D3TxN0M0 T3-4

Местно-распространённый РПЖ

Локальный РПЖ

ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты

Лечение РПЖЛечение РПЖ

Годы

Высокая градация ПИН

Meтастатический РПЖ

Гормоно-Рефрактерный

РПЖ

D1.5 D2 D2.5 D3TxN0M0 T3-4

Местно-распростра-нённый РПЖ

Локальный РПЖ

ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты

Лечение: ХТ ГТ Лучевая терапия ГТ

Наблюдение

Радикальная простатэктомияЛучевая терапия


Варианты радикального лечения РПЖ

Простатэктомия

Лучевая терапия - конформная, с КТ сканом, линейный ускоритель

Брахитерапия - введение изотопных зёрен в простату

Экспериментальные варианты -криотерапия, лазеротерапия


Наблюдение: локализованный РПЖ

Глиссон 2-4

Глиссон 5-7

Глиссон8-10

% б

ол

ьн

ые б

ез мтс

150 5 10 15

0

25

50

75

100

Годы

Радикальная ПростатЭктомия

Полное удаление опухоли

Точное стадирование

Достижение 3 кл.гр.

ПСА - 0


Открытая (позадилонная или

промежностная)

Лапароскопическая

Роботизированная

История РПЭ

1905 г. Hugh Young - промежностная простатэктомия

1947 г. Mitlin - позадилонная простаэктомия

1983 г. Walsh - нервсберегающая простатэктомия

Радикальная ПростатЭктомияАнатомия :

Радикальная ПростатЭктомияЭтапы:

Тазовая лимфаденэктомия

Пересечение vas deferens на этом уровне не обязательно

Лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии, т.к. по сути она носит не лечебный, а диагностический характер

Вопрос о сохранении лимфатических коллекторов, идущих вдоль общей подвздошной артерии - спорный.



По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв и боковая стенка малого таза между ними должны быть практически скелетезированы.

Возможно не проводить лимфаденэктомии при пальпаторно нормальных лимфатических узлах, Глисоне <7 и ПСА < 10



? Выполнения дальнейшей РПЭ при N+M0

Использование лапароскопической тазовой лимфаденэктомии


Рассечение эндопельвикальной фасции


Лигирование дорзального венозного комплекса


Пересечение уретры


Мобилизация задней поверхности простаты


Отсечение шейки мочевого пузыря


Нервсбережение, показания

1. Нормальная потенция до операции и сильное желание ее сохранить.

2. Отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка.

3. Отсутствие низкодифференцированной опухоли (G3 или Глисон 4-5) в большинстве биопсий.

4. Отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты, отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии.


Формирование уретры

Уретросохраняющая РПЭ

отсутствие опухоли в переходной зоне и

основании простаты

отсутствие предшествующих операций на

шейке мочевого пузыря (ТУР простаты)

отсутствие средней доли

ПСА < 10 нг/мл

Осложнения РПЭОсложнения Zincke Hautman Lemer

Смертность 0-0.3 1.2 0

Острый инфаркт миокарда 0.4-0.6 0.7 0.7

Повреждение прямой кишки 0.6-1.5 2.9 0.6

Ранение мочеточника - 0.2 -

Полное недержание мочи 0.8 3 1

Стрессовое недержание мочи 5 15 19

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 0.75 1.4 0.6

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1.1 1.7 1.4

Стриктура анастомоза - 8.6 8.7

Формирование массивного лимфоцеле - 0.2 -

Осложнения операции: частота возникновения %

кровотечение 1.0-11.5

стриктура уретры 2.0 – 9.0

обструкция шейки мочевого пузыря

0.5 – 14.6

импотенция 29.0 – 100.0

стрессовая форма недержания мочи

4.0 – 50.0

свищ мочевого пузыря 0.3 – 15.4

эмболия легочной артерии 0.8 – 7.7

тромбоз глубоких вен 0.0 – 8.3

Осложнения РПЭ

РПЖ: ответ на хирургическое лечение

Первичные больные РПЖ I/II ст.

РПЭ

У 85% длительный период

свободный от болезни

15% прогрессируют с развитием местного

рецидива и отдалённых мтс в течение 1 года

Вид выживаемости 10-летняя % 15-летняя %

Общая 75 60

Специфическая 90 82

Без клинического рецидива 72 61

Без клинического и

биохимического рецидива (ПСА <

0.2нг/мл)

52 40

Радикальная ПростатЭктомияОтдаленные результаты

ПСА нг/млБез рецидива(ПСА < 0.2нг/мл)

< 4 92

4-10 83

10-20 56

> 20 45

Радикальная ПростатЭктомияОтдаленные результаты

Нео- и адъювантная гормонотерапия

Нео- и адъювантная гормонотерапия

Агонисты ЛГРГ – самый распространенный метод терапии для андрогенной депривации

Эффективность сравнима с хирургической кастрацией

Форма доставки препарата – подкожные инъекции (один раз в 1-, 2-, 3- и 6 месяцев)

Обратимость побочных реакций и осложнений

Агонисты ЛГРГ возможно использовать в качестве неоадьювантной, адьювантной и интермиттирующей терапии

Оптимальное лечение у пациентов с впервые выявленным РПЖ

Неоадъювантная гормонотерапия

НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии

НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии

НГТ перед РПЭ существенно улучшает после-операционные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологи-ческое снижение стадии , позитивный хирургический ≪ ≫край и частота вовлечения лимфатических узлов.

Адъювантная гормонотерапия

НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии

НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии

НГТ перед РПЭ существенно улучшает после-операционные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологи-ческое снижение стадии , позитивный хирургический ≪ ≫край и частота вовлечения лимфатических узлов.


Первая простатэктомия - июнь 2002 года

138 вмешательств:

- Позадилонная РПЭ - 109

- Промежностная РПЭ – 2

- ЛРПЭ - 27

Отделение онкоурологии РНИОИ


Всего 138

ЛРПЭ27

РПЭ111

Т 283

Т328

Радикальная ПростатЭктомияЛРПЭ(n=27)

РПЭ(n=83)

Возраст, л 56 (43-68) 64 (41-76)

ПСА, нг/мл 6,7 (0,4-13,8) 8,6 (1,2-23,7)

Объем простаты, см3

29,3(18,9-48,2)

43,8(26,2-98,0)

Клиническая стадия

сТ1сТ2

12 (44,4%)15 (55,6%)

36 (43,4%)47(56,6%)

Индекс Глисона 67

8

11 (40,7%)15 (55,6%)

1 (3,7%)

26 (31,3%)48 (57,9%)9 (10,8%)

Риск по D’Amicoнизкий

промежуточныйвысокий

10 (37%)16 (59,3%)

1 (3,7%)

22 (26,5%)50 (60,2%)11 (13,3%)


ЛРПЭ(n=27)

РПЭ(n=83)

Время до операции, нед

5,6 (4-10) 8,1 (3-26)

Предшествующая ЛТЛАЭ

-- 12 (14,5%)

Неоадъювантная ГТ

-- 9 (10,8%)

ЛАЭ как этап операции 17 (69,6%) 67 (80,7%)

N+ 2 (8.7%) 8 (9.6%)

Радикальная ПростатЭктомияЛапароскопический подход

Внутрибрюшинный – 12

Внебрюшинный – 15




ЛРПЭ(n=27)

РПЭ(n=83)

Время операции, мин.

230 (190-480) 100 (80-250)

Кровопотеря, см3 400 (250-900) 550 (150-3000)

Уретральное дренирование, сут.

11 (10-21) 11 (8-18)

Длительность лимфореи, сут.

6,7 (2-20) 6 (1-14)

Конверсия 4 (14,8%) --


ЛРПЭ(n=27)

РПЭ(n=83)

Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза

3 (11%) 7 (8,4%)

Пузырно-прямокишечный свищ 1 (3,7%) --

Повторные вмешательства 1 (3,7%) --

Стрикутра пузырно-уретрального анастомоза

1 (3,7%) 6 (7,2%)

Конкременты мочевого пузыря 2 (7,4%) 7 (8,4%)

Летальность -- 1 (1,2%)

Инконтиненция 3 (11,1%) 11 (13,3%)


ЛРПЭ + РПЭ(n=110)

Положительный хирургический край 9 (8,2%)

Морфологическая N1 детекция 6 (5,5%)

Инвазия семенных пузырьков 10 (9,1%)

Недооценка стадии 16 (14,5%)

Стратификацион-Стратификацион-ный риск ный риск

прогрессиипрогрессии

Количество Количество пациентов пациентов

до до операцииоперации

Погрешность Погрешность стратификациистратификации

Стратификационный риск Стратификационный риск после операциипосле операции

низкийПромежу-точный

высокий

Низкий 32 (29,1%) 26 (81,3%)26 (81,3%) 6 (18,8%) 23 (71,9%) 3 (9,3%)

Промежуточный 66 (60%) 9 (13,6%)9 (13,6%) 3 (4,5%) 57 (86,4%) 6 (9,1%)

Высокий 12 (10,9%) 3 (43,5%)3 (43,5%) - 3 (25%) 9 (75%)

ИТОГО: 38 (34,5%)38 (34,5%)

Завышение предоперационного

риска6 (5,4%)

Недооценка предоперационного

риска32 (29,1%)



Единственный способ полной эрадикации

опухоли

Равнозначно эффективна и безопасна в

различных вариантах выполнения

ЛРПЭ - высокотехнологическое оперативное

вмешательство, показанное при локальном

раке простаты

Опухоли небольших

размеров

Высокодифференцируемые

опухоли

Эффективность

сопоставима

с радикальной

простатэктомией

БрахитерапияБрахитерапия

клиническая стадия Т1b—Т2аN0M0 сумма баллов по шкале Глисона ≤ 6 (оценка должна быть проведена на достаточном количестве биоптатов) первичный уровень ПСА ≤10 нг/мл ≤ 50% положительных биоптатов; объем ПЖ < 50 см3; удовлетворительные результаты качества жизни в отношении мочеиспускания по опроснику IPSS [27].

= Больные с низким риском прогрессии РПЖ

БрахитерапияБрахитерапия

Брахитерапия








Год количество операций

2011 5

2012 22

2013 16


Возрастная группа Количество больных

(n – 43)

≤ 49 лет 1

50 – 59 лет 8

60 – 69 лет 19

70 – 79 лет 13

≥ 80 лет 2


Значение PSA (на момент

верификации диагноза)

Количество больных (n – 43)

≤ 4 нг/мл 8

4 – 10 нг/мл 19

10 – 19 нг/мл 11

≥ 20 нг/мл 5


Grade Кол-во б-х(n – 43)

G1, ИГ = 3 балла 3

G1, ИГ = 4 балла 4

G2, ИГ = 5 баллов 6





Брахитерапия:«неоадъювантная» ГТ

Количество больных – 38Количество больных – 38

Агонисты ЛГРГ - 27Агонисты ЛГРГ - 27

МАБ - 9 МАБ - 9

Длительность - 2-8 мес.Длительность - 2-8 мес.

Непосредственные и ближайшие результаты БТ (6-18 мес)

Уретральный катетер 1 сут.

Эпицистостомия 0

Койко-день, сут. 3-4

Дополнительная ГТ 9 (21%)

PSA-прогрессия 9 (21%)

Местная прогрессия 2 (4,6%)

Генерализация 0



Шевченко А.Н.Шевченко А.Н.Ростовский НИИ ОнкологииРостовский НИИ Онкологии

20132013

Благодарим за внимание!

2013

Documents

Шевченко А.Н. Ростовский НИИ Онкологии 2013