Рекомендации по диагностике рака легкого 2011 (в рамках проекта ГистоЛогика)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

РАКА ЛЕГКОГО

2011Про

ект

Евра

зийс

кой

фед

ерац

ии о

нкол

огии

в

парт

нерс

тве

с ко

мпа

нией

Эли

Лил

липо

улуч

шен

ию д

иагн

ости

ки р

ака

легк

ого

в РФ

Рекомендации по диагностике рака легкого2

АвторыД. А. Полежаев, к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 Санкт-Петербургского государственного медицинского университе-та имени академика И. П. Павлова, Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург, РФ

Г. А. Раскин, к. м. н., врач-патоморфолог, Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург, РФ

А. А. Феденко, к. м. н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохи-на РАМН, Москва, РФ

Редакционная коллегияПРЕДСЕДАТЕЛЬ: М. И. Давыдов, академик РАН и РАМН, директор РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

Н. П. Велижева, координатор проекта «e-Oncology» Евразийской федерации онкологии; лаборатория клеточного иммунитета НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

В. А. Горбунова, профессор, заведующая отделением химиотера-пии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

Н. А. Карасева, к. м. н., заведующая отделением торакальной онко-логии Санкт-Петербургского городского клинического онкологи-ческого диспансера; доцент кафедры онкологии факультета после-

дипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург, РФ

Т. Т. Кондратьева, д. м. н., ведущий научный сотрудник лаборато-рии клинической цитологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

К. К. Лактионов, д. м. н., старший научный сотрудник торакального отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

Г. М. Манихас, профессор, главный врач Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера, заведующий кафедрой онкологии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург, РФ

В. М. Нечушкина, к. м. н., старший научный сотрудник гинекологи-ческого отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Бло-хина РАМН; ответственный секретарь журнала «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН», Москва, РФ

А. И. Павловская, к. м. н., ведущий научный сотрудник патолого-анатомического отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

Б. Е. Полоцкий, профессор, ведущий научный сотрудник торакаль-ного отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохи-на РАМН, Москва, РФ

С. Субраманиан, директор Евразийской федерации онкологии; старший научный сотрудник отделения биотерапии опухолей НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, РФ

2011 ГистоЛогика 3

Сокращения .............................................................................................................................................................. 4

Введение ..................................................................................................................................................................... 5

Рекомендации для хирургов по получению материала для морфологического исследования...................................................................................................... 7

Рекомендации по проведению морфологического исследования при подозрении на аденокарциному легкого .................................................................................. 23

Гистологический подтип как предиктор эффективности лекарственного лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого ............................................ 29

Содержание


ВМС видеомедиастиноскопия

ВТС видеоторакоскопия

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КТ компьютерная томография

НМРЛ немелкоклеточный рак легкого

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

ТАБ тонкоигольная аспирационная биопсия

ТББ трансбронхиальная биопсия

ТТБ трансторакальная биопсия

ТЭБ трансэзофагеальная биопсия

УЗИ ультразвуковое исследование

ФБС фибробронхоскопия

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия

EGFR рецептор эпидермального фактора роста

Сокращения


Введение

Рак легкого остается серьезной проблемой практического здравоохранения в Российской Федерации, занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смерт-ности от злокачественных новообразований, негативно вли-яет на демографическую ситуацию, наносит колоссальный урон экономике.

Наблюдаемое в последние два десятилетия бурное разви-тие молекулярной биологии и генетики привело к появлению в арсенале онкологов новых сведений, касающихся как общих механизмов канцерогенеза, так и механизмов развития рака легкого. Описан ряд морфофункциональных и морфогенети-ческих изменений клеток, связанных с их злокачественной трансформацией. Открыты факторы, влияющие на рост, раз-множение и дифференцировку клеток. Выявлены структур-но-генетические изменения в многокомпонентной системе передачи сигналов, начиная с поверхностных рецепторов, обладающих тирозинкиназной активностью (EGFR-Rs, PDGFR-Rs и др.), и заканчивая транскрипционными факторами, ответ-ственными за регуляцию клеточного цикла.

Это дало возможность принципиально изменить подход к диагностике и лечению больных НМРЛ. В настоящее время при определении тактики их лечения решающую роль игра-ет гистологический подтип опухоли (аденокарцинома, пло-скоклеточный или крупноклеточный рак), а также состояние

рецепторных тирозинкиназ. Это объясняет, почему морфоло-гическое подтверждение диагноза и определение гистоло-гического подтипа опухоли имеет первостепенное значение при НМРЛ.

Технические достижения последних десятилетий позволи-ли значительно расширить возможности диагностики злока-чественных новообразований, а применение новых методов морфологической и молекулярной диагностики (иммуноци-тохимическое и иммуногистохимическое исследования) по-зволило поднять ее на качественно новый уровень. Данные методики стали стандартом оказания медицинской помощи онкологическим больным в ведущих мировых клиниках.

Новые подходы к лечению НМРЛ, основанные на четком представлении о структурных, морфологических и иммуно-цитохимических особенностях опухоли, позволяют точно определять эффективную тактику лечения больных, что уве-личивает продолжительность их жизни и способствует повы-шению ее качества.

Наиболее важным для точного определения гистологиче-ского подтипа опухоли и адекватной оценки специфических молекулярных мишеней морфологически гетерогенной опу-холи представляется получение образцов опухолевой ткани в достаточном объеме и необходимого качества.

К сожалению, ограниченные экономические ресурсы не всегда позволяют обеспечить надлежащий уровень техниче-ской оснащенности специализированных медицинских уч-


реждений. В центрах, имеющих доступ к современному диа-гностическому оборудованию, существует проблема нехватки квалифицированных патологов, способных дать цитологиче-ское или гистологическое заключение, уточняющее гистоло-гический подтип опухоли. Более того, в нашей стране до сих пор сохраняется принцип разделения патоморфологов на цитопатологов и гистопатологов, что несет дополнительные технические и административные трудности.

Недостаточное внимание к данным проблемам со стороны медицинской общественности и отсутствие единой програм-мы подготовки, переподготовки и повышения квалификации патоморфологов снижает качество диагностики, что сказы-вается на эффективности лечения онкологических больных. В связи с этим Евразийская онкологическая программа в парт нерстве с компанией Эли Лилли разработали проект «Ги-стоЛогика», целью которого является улучшение диагностики НМРЛ в Российской Федерации. Проект рассчитан на три года и включает переподготовку специалистов, поддержку мор-фологических лабораторий учреждений-партнеров, а также разработку специалистами современных рекомендаций по диагностике НМРЛ. Разработка таких рекомендаций требует мультидисциплинарного подхода и всестороннего обсужде-ния специалистами, представляющими как клинические, так и

диагностические подразделения специализированных онко-логических учреждений.

Настоящие рекомендации, подготовленные совместно хирургами, патоморфологами и химиотерапевтами, предна-значены для общих хирургов, хирургов-эндоскопистов, тора-кальных хирургов-онкологов, цитопатологов, гистопатологов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов.

Рекомендации состоят из трех разделов. Первый раздел включает методические рекомендации для хирургов, касаю-щиеся современных способов получения информативного материала для цитологического и гистологического исследо-ваний образцов опухолевой ткани. Второй раздел представ-ляет собой рекомендации, адресованные патоморфологам (цитопатологам и гистопатологам), по надлежащему выпол-нению иммуногистохимического и иммуноцитохимического исследований. В третьем разделе обосновывается необхо-димость получения своевременной и точной информации о гистологическом подтипе и молекулярных мишенях опухоли для назначения эффективного лекарственного лечения НМРЛ.

Мы стремились, чтобы настоящие рекомендации всесто-ронне осветили проблему диагностики рака легкого, и ис-кренне надеемся на то, что они помогут повысить качество лечения наших пациентов.


Рак легкого занимает первое место в структуре заболева-емости населения России злокачественными новообразова-ниями: на долю этой патологии приходится более 20% обще-го числа заболевших. В 2008 г. в России абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рака трахеи, бронхов и легкого составило 56 767 человек. Из них у 26,5% пациентов были диагностированы I—II стадии заболевания, у 32,8% — III, у 35,6% — IV, у 5,1% стадия не была установлена. Летальность на 1-м году после постановки диагноза составила 55,4%. Число больных раком легкого, состоящих на учете в он-кологических учреждениях России, превышает 100 000 чело-век. Частота морфологической верификации диагноза у вновь выявленных больных раком легкого (48,9% в 1998 г., 52,8% в 2003 г., 58,7% в 2008 г.) ниже, чем при других злокачественных образованиях (74,9% в 1998 г., 79,1% в 2003 г., 83,2% в 2008 г.). Причем этот показатель варьирует от 21—47% (Армения, республики Чечня, Дагестан, Карачаево-Черкесия, Бурятия, Хабаровский край, Читинская, Брянская, Нижегородская, Ли-пецкая, Ульяновская, Курганская и Волгоградская области) до 70—86% (республики Хакасия, Мордовия, Чувашия, Коми, Ставропольский край, Чукотский автономный округ, Мурман-ская, Камчатская, Магаданская, Новгородская, Костромская,

Иркутская, Амурская, Свердловская и Еврейская автономная области) (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2010).

Основными причинами несвоевременной морфологиче-ской диагностики и неточного определения стадии рака лег-кого являются необоснованный отказ от применения ряда обязательных, в том числе инвазивных, исследований (ФБС с ТББ, ФЭГДС с ТЭБ, ТТБ, ВМС, ВТС), а также несоблюдение мето-дологии их проведения. Между тем вероятность морфологи-ческой верификации центрального и периферического рака легкого при использовании этих методов достигает почти 100%.

Биопсия опухоли обязательна для морфологического подтверждения диагноза у онкологического больного, в от-сутствие которого проведение специфического противоопу-холевого лечения невозможно (Переводчикова Н. И., 2005). Биопсия состоит из двух этапов. На первом этапе из организма больного прижизненно забирают фрагменты тканей или ор-ганов (получение материала для исследования — биоптатов). На втором этапе проводят микроскопическое, иммуногисто-химическое и другие исследования полученного материала. Первый этап, получение биологического материала, выпол-няет хирург и/или эндоскопист в условиях амбулаторного, хи-

Рекомендации для хирургов по получению материала для морфологического исследования


рургического, эндоскопического или рентгенохирургическо-го отделений специализированного онкологического центра.

Исследование полученного материала проводит либо ци-топатолог, если были сделаны мазки-отпечатки, либо гистопа-толог, если получено достаточное количество ткани для гисто-логического исследования. По возможности лучше выполнять и цитологическое, и гистологическое исследования. Биоп-сия — инвазивное исследование, связанное с нарушением це-лостности органа, поэтому его проводят по строгим показани-ям. Следует помнить, что значение имеет как положительный результат исследования, подтверждающий гистологическую структуру опухоли, так и отрицательный. Негативный резуль-тат далеко не всегда означает отсутствие опухоли. В этом слу-чае для уточнения диагноза приходится неоднократно по-вторять биопсию. В настоящее время технически возможна биопсия практически любой ткани или органа.

В зависимости от способа получения материала выделяют следующие виды биопсии.

1. Эксцизионная биопсия — диагностическая операция, подразумевающая удаление всего органа. Получен-ный материал может быть подвергнут как цитологиче-скому, так и гистологическому исследованию.

2. Инцизионная биопсия — биопсия, при которой полу-чают фрагмент ткани или органа для исследования. Разновидностью инцизионной биопсии является ши-роко применяемая трепанобиопсия — биопсия с по-

мощью специальной толстой иглы или биопсийного пистолета. Полученный материал может быть подвер-гнут как цитологическому, так и гистологическому ис-следованию.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) подра-зумевает пункцию исследуемого образования тонкой иглой, через которую за счет разрежения, создаваемо-го шприцем, получают аспират. Этот способ получения материала прост, безболезнен и может применяться в амбулаторных условиях. Однако полученный при этом материал может быть подвергнут только цитологиче-скому исследованию. Кроме того, ТАБ лучше прово-дить под контролем УЗИ, рентгеноскопии или КТ. ТАБ не позволяет получать материал для гистологического исследования, но современные возможности этого ме-тода дают возможность установить диагноз рака лег-кого и его вариантов не менее чем у 80% больных.

Результаты биопсии во многом зависят от опыта врачей, используемого оборудования, соблюдения технологии полу-чения, хранения, фиксации и окраски материала, а также ква-лификации морфологов, которые его исследуют. Предпочти-тельно одновременное изучение полученного материала как цитопатологами, так и гистопатологами.

Ниже перечислены методы получения материала для мор-фологического исследования у больных раком легкого.

1. ФБС (стандартная ФБС с биопсией; ФБС с ТТБ).


2. ФЭГДС с ТЭБ.3. ТТБ легкого или лимфатических узлов средостения.4. Медиастиноскопия.5. Парастернальная медиастинотомия.6. Торакоскопия.7. Открытая биопсия.8. Чрескожная биопсия или удаление увеличенных пери-

ферических лимфатических узлов.9. Чрескожная биопсия или удаление подкожных метаста-

зов.10. Чрескожная биопсия или удаление отдаленных мета-

стазов (в печени, надпочечниках, яичниках и др.).11. Плевральная пункция.12. ТТБ плевры.13. Пункция перикарда.

1. Фибробронхоскопия

ФБС — метод диагностики заболеваний легкого, позволяю-щий получить материал для морфологического исследования и определить стадию как при центральном, так и при перифе-рическом раке легкого, поэтому ФБС необходимо выполнять всем больным с подозрением на первичное или вторичное поражение легкого или лимфатических узлов грудной клетки. Среди противопоказаний к ФБС следует отметить декомпен-сацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациен-

тов, получающих симптоматическое или поддерживающее ле-чение, у которых риск проведения исследования превышает его пользу.

1.1. Стандартная ФБС с биопсиейФБС проводят после премедикации под местной анестези-

ей. Диагностические возможности ФБС расширялись по мере усовершенствования жестких бронхоскопов (типа Фриделя), а также появления фибробронхоскопов. Каждый из этих ин-струментов имеет свои достоинства, что определяет необхо-димость оснащения лечебных учреждений, занимающихся оказанием помощи больным с хирургической патологией органов грудной полости, различными моделями бронхоско-пов. Так, фибробронхоскоп позволяет осмотреть просвет ды-хательных путей до их ветвления на уровне 6—8-го порядка, а жесткий дыхательный бронхоскоп в большей степени приго-ден для выполнения эндоскопических вмешательств, а также для обследования лиц с выраженной эмоциональной лабиль-ностью. В ситуациях, исключающих применение местной ане-стезии, возможно применение в ходе одного исследования эндоскопов обеих моделей.

Эндобронхиальную биопсию выполняют с помощью жест-ких или гибких биопсийных щипцов (кусачек), вводимых че-рез бронхоскоп под контролем зрения. Получить материал со слизистой оболочки для цитологического или гистологиче-ского исследования можно из сегментарных и субсегментар-


ных бронхов. С помощью катетера, введенного в бронх, мож-но аспирировать его содержимое и получить материал для цитологического исследования из субсегментарного бронха. Материал для морфологического исследования из бронхов получают также с помощью щеток-скарификаторов. Целе-сообразно использовать щетки, убирающиеся в футляр. Это предохраняет полученный материал при извлечении инстру-мента из канала фибробронхоскопа.

Новый уровень эндоскопической диагностики ранних форм злокачественных новообразований трахеобронхиаль-ного дерева достигнут с внедрением в клиническую практику флюоресцентных исследований. Метод основан на возмож-ности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флюо-ресценции экзогенных и эндогенных флюорохромов. Исполь-зование фотосенсибилизаторов (Фотофрин, Фотосан, Фотогем и др.) позволяет выявить незначительные по размеру очаги опухолевого поражения, мультифокальные, синхронные и ме-тахронные опухоли.

1.2. ФБС с ТББ опухоли или увеличенных лимфатических узлов под контролем

рентгеноскопии, КТ или УЗИВ последнее время в мире очень широко применяется ТББ

легкого. К достоинствам этого метода следует отнести малую

инвазивность, возможность применения в амбулаторных усло-виях (ТББ выполняют во время ФБС под местной анестезией), от-носительную простоту выполнения при наличии необходимого оборудования и высокую информативность. Особую проблему представляет морфологическая верификация периферических опухолей легкого и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Выполнение ТББ упрощается при нали-чии косвенных признаков опухоли: сужения или деформации просвета бронха, расширения шпор субсегментарных бронхов, локального эндобронхита, повышенной кровоточивости или выраженной складчатости слизистой оболочки. В этих случаях ТББ можно выполнить без рентгенологического или ультразву-кового контроля. В отсутствие признаков поражения бронхи-ального дерева ТББ проводят под контролем рентгеноскопии, КТ (лучше с трехмерной реконструкцией) или УЗИ (последнее предпочтительно). Информативность эндоскопической диа-гностики периферического рака легкого коррелирует с раз-мером опухоли. Чем опухоль меньше и ближе к плевре, тем меньше вероятность получить информативный материал для морфологического исследования. Применяют жесткие или гиб-кие биопсийные иглы, с помощью которых получают 2 биопта-та или более, желательно 4—6.

При проведении ТББ под контролем эндоскопического УЗИ (ультразвуковой датчик расположен на дистальном конце фи-бробронхоскопа) можно выполнить биопсию лимфатических узлов средостения, относящихся к группам №1—4 и 7, а также


лимфатических узлов корня легкого, относящихся к группам №10—13. По сравнению с ТББ под контролем рентгеноскопии или КТ ТББ под контролем эндоскопического УЗИ характери-зуется более высокой информативностью. Изображение по-лучают при непосредственном контакте зонда с исследуемым объектом или после наполнения физиологическим раствором фиксированного на дистальном конце бронхоскопа баллона. Ультразвуковое изображение обрабатывается ультразвуко-вым аппаратом и выводится на монитор. Ультразвуковое и традиционное бронхоскопическое изображения обычно вы-водятся на разные мониторы. Такая система позволяет сохра-нять ультразвуковые изображения, определять размеры лим-фатических узлов, проводить допплеровское исследование и выполнять ТББ под визуальным контролем. Частота осложне-ний при выполнении ТББ под контролем УЗИ не выше таковой при выполнении стандартной ФБС с биопсией (Herth F. J. et al., 2002, 2006, 2010; Varela-Lema L. et al., 2009). Среди недостатков ТББ следует отметить малый объем получаемого материала (иногда его достаточно только для цитологического иссле-дования), а также деформацию получаемого материала био-псийными щипцами.

Необходимо отметить, что ФБС с ТББ под контролем УЗИ характеризуется высокой информативностью при всех ста-диях рака легкого. Чувствительность метода составляет 85—100%, частота верификации диагноза — 88—93% (Yasufuku K. et al., 2004, 2005, 2006; LeBlanc J. K. et al., 2005; Varela-Lema L. et

al., 2009). Очень важно, что ФБС с ТББ под контролем УЗИ мож-но проводить повторно для оценки эффективности лечения и возможностей выполнения хирургического вмешатель-ства. В современных отделениях торакальной онкологии ТББ легкого и лимфатических узлов должна быть стандартным исследованием и выполняться не только в стационаре, но и амбулаторно (преимущественно). Это позволит сократить число инвазивных исследований у больных раком легкого до минимума. Сегодня ФБС с ТББ под контролем УЗИ — метод выбора для диагностики, морфологической верификации диагноза и определения стадии рака легкого на догоспиталь-ном этапе.

2. Трансэзофагеальная биопсия

Этот вариант биопсии выполняют под контролем УЗИ с по-мощью специального эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце. При использовании тонкой иглы ТЭБ под контролем эндоскопического УЗИ — безопасный и эффективный метод диагностики рака легкого, особенно при неинформативной ФБС и необходимости уточнения состояния лимфатических узлов средостения. Чувствительность, специфичность и точ-ность этого исследования составляют 85—100% (Vilmann P. et al., 2005; Hwangbo B. et al., 2010). При тщательном соблю-дении методики вероятность осложнений ТЭБ крайне низка. Метод позволяет получить материал для морфологического


исследования даже из лимфатических узлов размером менее 10 мм. При ТЭБ можно оценить состояние лимфатических уз-лов групп №3р, 7—9, а также увеличенных лимфатических уз-лов групп №1, 2, 4 и 10.

3. Трансторакальная биопсия

Первую пункцию легкого тонкой иглой для уточнения эти-ологии пневмонии выполнил еще в 1883 г. Н. Leyden. В даль-нейшем этот метод претерпел заметные усовершенствования, которые заключались в разработке как специальных игл, так и способов контроля их положения в процессе исследования (Ищенко Б. И., 2001; Глаголев Н. А., 2007; Королев Д. Г., 2010; Ghaye B. et al., 2001; Chakrabarti B. et al., 2009).

При выполнении в условиях отделения торакальной он-кологии ТТБ легкого и увеличенных лимфатических узлов средостения (Zwischenberger J. B. et al., 2002) является высо-коинформативным малоинвазивным методом диагностики, позволяющим получить морфологическую верификацию диагноза при опухоли легкого (Чиссов В. И. с соавт., 2006). Таким образом, основным показанием к ТТБ является необ-ходимость верификации и определения стадии рака легко-го при невозможности применения или неинформативности других методов (ФБС с ТББ под контролем УЗИ, ФЭГДС с ТЭБ под контролем УЗИ). Противопоказания к ТТБ не отличаются от противопоказаний к другим вариантам биопсии легкого с

единственным дополнением: абсолютным противопоказани-ем к ТТБ является наличие единственного легкого.

Для ТТБ можно использовать биопсийный пистолет, вы-сокоскоростную пневматическую дрель, трепан, троакар-гильотину, иглы Франсена, Менгини, Сильвермена, а также иглы типа Чиба, обычные иглы и другие приспособления. Для трансторакальной ТАБ может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, однако при этом удает-ся получить материал только для цитологического исследо-вания. Достоинствами трансторакальной ТАБ являются малая травматичность и безопасность, что подтверждается низкой частотой осложнений. Совершенствование ТТБ легкого, плев-ры и лимфатических узлов средостения привело к созданию специальных одноразовых игл-автоматов и автоматических биопсийных пистолетов со сменными иглами, позволяющих получить материал для гистологического исследования.

Лучше всего ТТБ выполнять с помощью биопсийных писто-летов, которые предназначены для трепанобиопсии всех ви-дов мягких тканей человека. В этом случае пункцию произво-дят специальной одноразовой иглой, которую присоединяют к биопсийному пистолету. Игла состоит из двух частей: ножа и трубки. Пистолет с большой скоростью выстреливает нож, который вырезает тонкий столбик ткани, достаточный для полноценного гистологического исследования.

Перед ТТБ больному проводят ЭКГ и исследование функции внешнего дыхания. Выполняют местную анестезию с послой-


ной инфильтрацией раствором местного анестетика мягких тканей грудной стенки. Исследование проводят в рентген-операционной в положении больного лежа или сидя. Под контролем рентгеноскопии, КТ или УЗИ выбирают кратчайшее расстояние от поверхности кожи до подлежащего биопсии образования и отмечают точку для пункции. При ТТБ легко-го для контроля лучше использовать КТ с трехмерной рекон-струкцией, при ТТБ лимфатических узлов средостения — УЗИ. Иглу вводят через ткани грудной стенки по верхнему краю ни-жележащего ребра. После того как она достигла новообразо-вания, ее положение проверяют с помощью рентгеноскопии в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При этом об-ращают внимание на совпадение движений новообразования и иглы при дыхательных экскурсиях легкого. После этого врач просит больного ненадолго задержать дыхание на высоте вдоха. Очень важно, чтобы в этот момент больной не двигался и не кашлял. Непременным условием высокой эффективно-сти ТТБ является не только визуальный (рентгенологический) контроль продвижения иглы в легочной ткани, но и способ-ность точно локализовать патологический очаг при тактиль-ной оценке плотности нормальных и измененных тканей.

Информативность ТТБ при опухолях легкого зависит от их размера и локализации: метод наиболее информативен при расположении опухоли в плащевой зоне. У части боль-ных диагноз удается подтвердить только после двух или трех пункций. При периферических образованиях легкого, не свя-

занных с бронхами, независимо от их локализации и размера, ТТБ является основным и зачастую единственно возможным методом морфологической верификации диагноза.

ТТБ медиастинальных лимфатических узлов под контро-лем рентгеноскопии или УЗИ информативна при размерах уз-лов не менее 15 мм, что позволяет рекомендовать выполнять ТТБ до медиастиноскопии.

Среди осложнений ТТБ следует отметить пневмоторакс (требует дренирования плевральной полости), кровохар-канье, воздушную эмболию, легочное кровотечение, гемото-ракс, болевой синдром, инфекционные осложнения, бронхо-спазм, аритмии. К поздним осложнениям относят развитие имплантационных метастазов (встречаются очень редко). Следует отметить, что тяжелые осложнения ТТБ крайне редки.

После выполнения ТТБ показаны динамическое наблюде-ние и рентгенологический контроль, который осуществляют непосредственно после пункции, через 2 ч и на следующие сутки с целью своевременного выявления осложнений.

Информативность ТТБ при периферическом раке легкого достигает 80—90% (Шолохов В. Н. с соавт., 2004; Gangi A. et al., 2007; Nitta N. et al., 2007; Yasuharu N. et al., 2007; Moore E. H., 2008). Поскольку тяжелые осложнения при соблюдении ме-тодики, как уже отмечалось, крайне редки, показано более широкое применение ТТБ при обследовании больных раком легкого даже в амбулаторных условиях. Это повысит частоту морфологической верификации диагноза при гистологиче-


ском исследовании, что сегодня особенно важно для индиви-дуализации лечения больных раком легкого.

4. Медиастиноскопия

Медиастиноскопия — эндоскопическое исследование передневерхнего средостения. Медиастиноскопия была предложена E. Carlens в 1959 г. С тех пор суть метода (Лу-комский Г. И., Шулутко М. Л., 1971, 1982) не претерпела суще-ственных изменений, хотя появился ряд его модификаций: расширенная медиастиноскопия (Лукомский Г. И. и др., 1982; Specht G., 1965; Ginsberg R. J. et al., 1987; Loper L. et al., 1994), ме-диастиноплевроскопия из доступа по Карленсу (Delauriers J. et al., 1976; Maassen W., 1989), парастернальная медиастино-плевроскопия (Альтман Э. И. и др., 1984; Page A. et al., 1985), ретроксифоидальная медиастиноскопия (Hutter J. et al., 1998). Особо следует выделить повторные медиастиноскопии.

Внедрение видеооборудования вывело медиастиноско-пию на качественно новый уровень и поставило ВМС в ряд современных высокоинформативных эндоскопических диа-гностических вмешательств. Преимуществами ВМС при раке легкого являются малая травматичность, точная визуализа-ция места биопсии с последующей морфологической вери-фикацией распространенности процесса.

Ниже представлены показания к стандартной ВМС при злокачественных опухолях легкого.

1. КТ- или рентгенографические признаки увеличения лимфатических узлов средостения (с целью верифика-ции диагноза и определения стадии рака легкого).

2. Неинформативность других методов исследования (ФБС, ТТБ и др.).

3. Необходимость оценки состояния лимфатических узлов средостения в отсутствие КТ- или рентгенографических признаков их увеличения (определение индекса N).

4. Необходимость повторного определения стадии и мор-фологического подтверждения эффективности нео-адъювантной терапии у больных с исходным пораже-нием лимфатических узлов средостения.

5. Рентгенологические или бронхоскопические признаки поражения главного бронха с переходом на трахею, когда эти исследования недостаточно информативны для оценки степени инвазии, а также ангиографиче-ские признаки вовлечения в процесс верхней полой вены.

6. Подозрение на медиастинальную форму рака легкого.7. Подозрение на метастазы в лимфатических узлах корня

легких и средостения для подтверждения диагноза.Помимо морфологической верификации диагноза рака

легкого основным показанием к ВМС сегодня является опре-деление стадии заболевания. По мнению многих авторов, ВМС является «золотым стандартом» оценки состояния реги-онарных лимфатических узлов при раке легкого (определе-


ние индекса N) (Rendina E. A. et al., 1994; Hutter J. et al., 1998; Hammoud Z. T. et al., 1999; Mouroux J. et al., 2001; Reid R. T. et al., 2001; Rami-Porta R. et al., 2002; Detterbeck F. C. et al., 2003; Lardinois D. et al., 2003; Maas K. W. et al., 2003). ВМС проводят выборочно при выявлении крупных лимфатических узлов (более 1 см) по данным КТ или систематически, независимо от данных КТ. По мере внедрения в клиническую практику ПЭТ применение ВМС все чаще ограничивается больными, у кото-рых определяется повышенное накопление изотопа в лимфа-тических узлах средостения.

Противопоказания к медиастиноскопии делят на общие и местные. Общие противопоказания аналогичны таковым для операций под общей анестезией. Среди местных противопо-казаний следует отметить выраженный кифоз, загрудинный зоб, трахеостомию в анамнезе, синдром сдавления верхней полой вены.

Стандартный эндовидеохирургический комплекс для ВМС принципиально не отличается от комплексов, применяемых для торакоскопии и лапароскопии. Используют различные медиастиноскопы длиной около 15 см (например, медиасти-носкоп Карленса). Для расширенной медиастиноскопии при-меняют удлиненный медиастиноскоп длиной 20 см. Инстру-менты для ВМС имеют некоторые особенности, поэтому для препаровки тканей, пункционной и эксцизионной биопсии применяют набор специальных инструментов. Принципиаль-но наличие вакуум-аспиратора с диатермокоагулятором. Его

используют для препаровки мягких тканей. Коагулятором и аспиратором пользуются по мере необходимости.

Исследование проводят только под общей анестезией на фоне ИВЛ. Стандартную ВМС из цервикального доступа выпол-няют в положении больного лежа на спине с валиком под пле-чами и запрокинутой назад головой. После выполнения раз-реза кожи на шее пальцем формируют канал в мягких тканях спереди от трахеи. Это позволяет ввести медиастиноскоп по передней поверхности трахеи вниз до ее бифуркации, осмо-треть и выполнить инструментальную пальпацию и биопсию объемных образований, лимфатических узлов и тканей в пре-делах видимости. Во всех достижимых отделах методично ос-матривают лимфатические узлы и выполняют их биопсию. При ВМС можно исследовать претрахеальные лимфатические узлы (группы №1 и 3), левые и правые верхние и нижние паратрахе-альные лимфатические узлы (группы №2R, 2L, 4R и 4L), а также бифуркационные лимфатические узлы (группа №7). Расширен-ная ВМС включает также осмотр и биопсию парааортальных лимфатических узлов и лимфатических узлов аортального окна (группы №5 и 6) и по возможности лимфатических узлов группы №10. При этом должно быть исследовано по крайней мере по одному лимфатическому узлу из каждой группы. ВМС также позволяет диагностировать врастание первичной опу-холи в структуры средостения (T4). Мы считаем целесообраз-ным интраоперационно проводить срочные цитологическое и гистологическое исследования для определения дальнейшей


тактики (повторная биопсия лимфатических узлов, торакото-мия и/или ВТС, дальнейшее проведение химиотерапии).

Расширенную медиастиноскопию и парастернальную ме-диастиноплевроскопию применяют реже в связи с более вы-соким риском осложнений и наличием альтернативы этим ме-тодикам, которой является ВТС.

Общая частота осложнений ВМС, по данным большинства авторов, не превышает 1,8%. Они чрезвычайно редко пред-ставляют угрозу жизни больного, летальность ВМС составля-ет 0,07% (Лукомский Г. И., Шулутко А. М., 1971; Шулутко А. М. и др., 2006; Друкин Э. Я. и др., 2008, 2009, 2010). Стандартная ВМС относится к числу относительно малотравматичных вмеша-тельств. Однако возможность развития интраоперационных осложнений, требующих перехода к торакотомии или стерно-томии, относит данное эндоскопическое исследование к раз-ряду вмешательств, которые должны проводиться только в условиях операционной с полноценным обеспечением для от-крытых операций на органах грудной полости торакальным хи-рургом, имеющим опыт видеоторакоскопических операций и обладающим достаточными навыками открытых торакальных вмешательств. Это диктуется требованиями по безопасности проведения медицинских манипуляций и абсолютно необхо-димо для устранения возможных интраоперационных ослож-нений, а также при возникновении показаний к торакотомии.

Выделяют интра- и послеоперационные осложнения ВМС. К интраоперационным осложнениям относят кровотечение,

повреждение крупных сосудов, трахеи и бронхов, пневмото-ракс, повреждение левого возвратного гортанного нерва, к послеоперационным — медиастинит и нагноение послеопе-рационных швов.

5. Парастернальная медиастинотомия

Парастернальная медиастинотомия — это операция, кото-рую выполняют для оценки состояния анатомических струк-тур средостения и биопсии расположенных здесь лимфатиче-ских узлов. Показанием к парастернальной медиастинотомии являются главным образом уточнение обширности лимфоген-ного метастазирования, а также морфологическое подтверж-дение диагноза рака легкого. В зависимости от стороны вы-полнения для ревизии и биопсии доступны лимфатические узлы, входящие в состав групп №1—6, а также частично №7 и 10. В клиническую практику эту диагностическую операцию ввел P. Stammer в 1965 г. В нашей стране ее начали применять с 1969 г. (Пирогов А. П., Чхиквадзе В. Д., 1970).

Парастернальную медиастинотомию выполняют в опе-рационной. Кроме общехирургического инструментария необходимо иметь длинные узкие подъемники, различные инструменты для биопсии, длинную пункционную иглу. Вме-шательство осуществляют под общей анестезией на фоне ИВЛ в положении больного лежа на спине с валиком под плечами. Выполняют вертикальный разрез кожи от нижнего


края I ребра до верхнего края III ребра справа или слева па-раллельно и на 1—1,5 см латеральнее края грудины. Разде-ляют и рассекают пучки большой грудной мышцы, обнажают хрящ II ребра. Выполняют его поднадхрящничную резекцию на протяжении 2—4 см. В модификации по Чемберлену до-ступ расширяют за счет аналогичной резекции хряща III ре-бра, после чего вскрывают, а затем дренируют плевральную полость (Chamberlain J. M., 1966). Выделяют, перевязывают и пересекают внутреннюю грудную артерию и вену с отходя-щими от них ветвями. После этого становятся доступными для осмотра, пальпации и биопсии анатомические структу-ры переднего средостения, переходная складка перикарда, при правостороннем доступе — верхняя полая вена, при ле-востороннем — область аортального окна. Отведение верх-ней полой вены создает доступ для биопсии лимфатических узлов групп №1—4 справа. Следуя вдоль трахеи до правого главного бронха, становится возможным оценить состояние и выполнить биопсию бифуркационных лимфатических уз-лов. Расслоив ткани средостения и отведя медиастинальную плевру с проходящим здесь диафрагмальным нервом, удается детально осмотреть верхнюю полую вену и восходящую часть аорты. При пневмотораксе дренируют плевральную полость. Рану грудной стенки ушивают наглухо. После операции вы-полняют контрольное рентгенологическое исследование.

По сравнению с медиастиноскопией парастернальная ме-диастинотомия обеспечивает более широкий доступ к лим-

фатическим узлам средостения, возможность исследования структур, лежащих спереди от верхней полой вены и дуги аорты, под дугой аорты и корнем легкого, а также более пол-ноценный визуальный контроль и возможность пальпации и биопсии лимфатических узлов разных групп.

После парастернальной медиастинотомии возможны ос-ложнения, характерные как для медиастиноскопии, так и для торакотомии. Это пневмоторакс, гематома средостения, парез диафрагмы, кровотечение. Анализ результатов парастерналь-ной медиастинотомии у больных раком легкого продемон-стрировал высокую информативность этого метода. Несмотря на это, он не получил широкого распространения вследствие травматичности и наличия современных, менее инвазивных методов верификации диагноза рака легкого и оценки состо-яния лимфатических узлов средостения (ФБС с ТББ под кон-тролем УЗИ, ФЭГДС с ТЭБ под контролем УЗИ, ТТБ, ВМС, ВТС).

Следует отметить, что, несмотря на успехи КТ и ПЭТ, боль-шинство торакальных хирургов и онкологов отдают предпо-чтение хирургическим методам оценки состояния лимфатиче-ских узлов средостения: ВМС, ВТС и медиастинотомии.

6. Торакоскопия

Торакоскопия — высокоинформативный диагностиче-ский метод, характеризующийся низким риском осложнений. Несмотря на это, вмешательство должны проводить только


опытные торакальные хирурги, которые могут при необходи-мости устранить развившиеся осложнения.

В зависимости от используемой оптической системы вы-деляют традиционную DV-торакоскопию (DV — direct vision; непосредственный осмотр), предусматривающую осмотр тканей и органов через окуляр эндоскопа, и ВТС. Последняя методика подразумевает вывод изображения, в том числе цифрового, с эндоскопа на монитор или мониторы. В отличие от традиционной торакоскопии ВТС характеризуется более богатыми возможностями визуализации и широким спектром доступных манипуляций, в том числе с участием нескольких хирургов (Барчук А. С. и др., 1999; Пилькевич Д. Н. и др., 1999; Друкин Э. Я. и др., 2004; Hsu C. P. et al., 1995; Colt H. G., 1999).

От торакотомии ВТС отличают меньшие кровопотеря и опе-рационная травма, а также минимальный косметический де-фект, поэтому при прочих равных условиях предпочтение сле-дует отдавать ВТС. Использование видеоторакоскопической техники и эндоскопических сшивающих аппаратов позволяет практически полностью отказаться от открытой биопсии лег-кого при диссеминированном поражении. Информативность ВТС приближается к 100%, что дает основание считать необхо-димость морфологической верификации диссеминированно-го процесса в легких прямым показанием к ВТС.

Торакоскопия имеет ряд преимуществ перед медиастино-скопией. Это возможность осмотра как переднего, так и за-

днего средостения, доступ к лимфатическим узлам групп №5, 6, 8—10. В отличие от медиастиноскопии при торакоскопии можно не только выполнить биопсию лимфатических узлов, но и определить распространенность и стадию заболевания и при необходимости выполнить биопсию легкого и плевры (Rizzato G., 1999). Некоторые авторы даже предлагают счи-тать ВТС «золотым стандартом» получения материала для морфологического исследования при всех заболеваниях, со-провождающихся плевральным выпотом, увеличением вну-тригрудных лимфатических узлов и диссеминацией в легких (Сигал Е. И., Хамидуллин Р. Г., 2002).

Торакоскопия позволяет оценить состояние плевры, легко-го, внутригрудных лимфатических узлов и органов средосте-ния с помощью их осмотра, инструментальной пальпации и биопсии. Большинство исследователей (Цепаев Г. Н. и др., 1997; Mask M. J. et al., 1993; Liu H. P. et al., 1994; Miller J. I., 1994, 1997) считают ВТС лучшим методом диагностики и лечения (возмож-ность выполнить плевродез) при метастатических плевритах. Прицельная биопсия разных отделов плевры при канцерома-тозе позволяет верифицировать процесс практически в 100% случаев (Клименко В. Н. и др., 1999, 2005; Celik М. et al., 1998).

Диагностическую торакоскопию выполняют в условиях операционной. В специализированных торакальных клини-ках для этого обычно оборудуют отдельную операционную. Ее оснащение предполагает все необходимое для выполне-


ния как плановых диагностических исследований, так и не-отложных хирургических вмешательств. Торакоскопия может выполняться как под местной, так и под общей анестезией. В настоящее время ее, как правило, проводят под общей анестезией в условиях ИВЛ. Суть метода заключается во вве-дении в плевральную полость через торакопорт оптической системы, инструментов для осмотра и манипуляций (сшива-ющие аппараты, легочные зажимы, диссекторы, биопсийные щипцы, ретракторы, различные устройства для коагуляции тканей). Использование робототехники дополнительно рас-ширяет возможности ВТС.

Особым противопоказанием к ВТС является облитерация плевральной полости.

Возможность оперировать через миниразрезы без ис-пользования торакопортов (видеоторакоскопически-асси-стированные операции) позволяет применять традиционные хирургические инструменты, что еще больше расширяет по-казания к торакоскопическим операциям.

7. Открытая биопсия

В современных условиях открытую биопсию можно назвать методом отчаяния: ее проводят при неинформативности или невозможности использования других методов верификации диагноза рака легкого. Открытая биопсия была предложена

К. Klassen в 1949 г. Торакотомию на завершающем этапе диа-гностики выполняют как в плановом, так и в неотложном по-рядке. Она позволяет провести осмотр, пальпацию и биопсию плевры, легкого, внутригрудных лимфатических узлов и орга-нов средостения.

Противопоказания к открытой биопсии (противопоказа-ния к общей анестезии на фоне ИВЛ) и ее осложнения (боле-вой синдром, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, ателек-таз, инфекционные осложнения) не отличаются от таковых при любых торакальных операциях.

Открытую биопсию проводят в операционной, нередко с видеоторакоскопической поддержкой, под общей анестези-ей на фоне ИВЛ. Суть метода состоит в резекции измененного участка легкого, париетальной плевры с опухолью или лимфа-тического узла через небольшой доступ (обычно до 7—10 см) в межреберье с последующим ушиванием грудной стенки и дренированием плевральной полости. Чаще всего открытую биопсию проводят для верификации диагноза при диссе-минированном поражении легкого, если размеры очагов не превышают 10 мм. Преимуществом открытой биопсии являет-ся возможность получить достаточный по объему биоптат из пораженного участка для полноценного морфологического исследования. Это высокоэффективный метод диагностики, информативность которого при проведении срочного гисто-логического исследования достигает 100%.


8. Чрескожная биопсия или удаление увеличенных периферических

лимфатических узловБиопсию периферических лимфатических узлов выполня-

ют для верификации диагноза онкологического заболевания, уточнения распространенности опухоли и стадии заболева-ния. Абсолютных противопоказаний к этому исследованию нет. Показанием к нему является выявление при физикаль-ном исследовании и УЗИ увеличенных периферических лим-фатических узлов. Чаще всего это шейные или подмышечные лимфатические узлы. Их локализация принципиального зна-чения не имеет. Исследование выполняют в перевязочной или операционной под местной инфильтрационной анесте-зией в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. Оно легко переносится больными, практически не имеет ос-ложнений.

Существует три основных способа получения материала из периферических лимфатических узлов: чрескожная ТАБ, чрес-кожная трепанобиопсия с помощью специальной иглы или биопсийного пистолета и открытая биопсия.

Чрескожную ТАБ или трепанобиопсию выполняют под кон-тролем пальпации или УЗИ. При ТАБ содержимое лимфатиче-ского узла аспирируют, собирают в пробирку или наносят на предметное стекло и направляют на цитологическое иссле-

дование. При трепанобиопсии полученный материал может быть направлен как на цитологическое, так и на гистологиче-ское исследования.

Информативность открытой биопсии периферических лимфатических узлов при их поражении приближается к 100%. Однако для уточнения органоспецифичности опухоли может потребоваться иммунофенотипирование. Открытую биопсию выполняют из кожного разреза длиной 2—5 см. В за-висимости от состояния лимфатических коллекторов и узлов биопсию выполняют двумя способами. При наличии изме-ненных и увеличенных лимфатических узлов удаляют один из них, в отсутствие изменений лимфатических узлов выполняют биопсию клетчатки, содержащей лимфатические узлы.

Следует отметить, что биопсию глубоких лимфатических узлов шеи (прескаленную биопсию) выполняют под общей анестезией хирурги, занимающиеся лечением опухолей голо-вы и шеи.

9. Чрескожная биопсия или удаление подкожных метастазов

Биопсия подкожных метастазов подразумевает примене-ние тех же методов, что и биопсия периферических лимфа-тических узлов. Удаление подкожного метастаза обычно пре-следует диагностическую и лечебную цели.


10. Чрескожная биопсия отдаленных метастазов

Эти вмешательства выполняют врачи специализирован-ных отделений (хирурги, нейрохирурги, гинекологи, урологи) под контролем рентгеноскопии, УЗИ или КТ с использовани-ем тонких игл для ТАБ либо специальных игл или биопсийных пистолетов для трепанобиопсии. Тотальную биопсию (удале-ние органа с метастатической опухолью) чаще выполняют с лечебной целью при недиагностированном первичном раке легкого или в рамках симптоматического лечения при нали-чии осложнений.

Трепанобиопсия отдаленных метастазов рака легкого с ис-пользованием специальных игл или биопсийных пистолетов относится к высокоинформативным методам верификации диагноза и определения стадии рака легкого и является до-статочно простой и безопасной процедурой.

11. Плевральная пункция

Диагностическую плевральную пункцию проводят в пере-вязочной под местной инфильтрационной анестезией в поло-жении больного сидя. Прокол грудной стенки выполняют не ниже VII межреберья по задней подмышечной или лопаточ-ной линии. Если экссудат осумкован, место пункции опреде-

ляют под рентгенологическим или ультразвуковым контро-лем. Пункционную иглу вводят в намеченном межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Содержимое плевраль-ной полости направляют на цитологическое исследование.

13. Трансторакальная биопсия плевры

ТТБ париетальной плевры выполняют так же, как ТТБ лег-кого. В отличие от плевральной пункции ТТБ плевры позволя-ет получить материал не только для цитологического, но и для гистологического исследования. Показанием к биопсии плев-ры является подозрение на ее поражение при раке легкого или подозрение на мезотелиому плевры. В настоящее время для ТТБ плевры используют иглы Френсиса, Абрамса, Фран-клина или Менгини. Основной задачей любой конструкции, предложенной для ТТБ плевры, является не только иссечение, но и удержание фрагмента париетальной плевры. ТТБ плевры выполняют в перевязочной под местной инфильтрационной анестезией в положении больного сидя под рентгенологиче-ским или ультразвуковым контролем. Иглу-троакар проводят через межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, максимально близко к измененному участку плевры. Под ви-зуальным контролем иссекают ткань и извлекают фрагмент вместе с иглой. Полученный материал направляют на гисто-логическое исследование.


14. Пункция перикарда

Пункцию перикарда в диагностических целях используют крайне редко, т. к., во-первых, полученный материал подле-жит только цитологическому исследованию, а во-вторых, про-цедура сопряжена с риском тяжелых осложнений.

Характерное проявление метастатического перикардита — рецидивирующий гемоперикард с тампонадой сердца, которая может привести к смерти больного, поэтому к пункции пери-карда чаще всего прибегают с лечебной целью. Одновременно можно подтвердить или опровергнуть метастатическую приро-ду поражения перикарда и уточнить стадию заболевания.

Пункцию перикарда по возможности выполняют под кон-тролем УЗИ в перевязочной или операционной, желательно в положении больного полусидя, поскольку в этом положении жидкость смещается в истинный передненижний синус пери-карда. После премедикациии выполняют местную инфильтра-

ционную анестезию. Для пункции используют иглу длиной не менее 8 см.

Среди основных методов пункции перикарда следует от-метить методы Ларрея (Larrey A., 1829), в том числе модифици-рованный, Марфана (Marfan D., 1911) и Пирогова—Делорма. Кроме того, описаны методы Войнич-Сяноженцкого (модифи-кация метода Пирогова—Делорма), Куршмана, Риолана, Лаэ-нека, Дезо, однако они менее удобны и используются реже.

При проникновении иглы в полость перикарда в шприц на-чинает свободно поступать экссудат или кровь. Первые пор-ции патологического содержимого направляют на цитологи-ческое, биохимическое и бактериологическое исследования. При необходимости полной эвакуации жидкости из полости перикарда выполняют дренирование тонким дренажем по Сельдингеру. Дренирование полости перикарда можно ис-пользовать также при необходимости повторных диагности-ческих и лечебных манипуляций.


1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследованияЛюбое гистологическое исследование, в том числе при

аденокарциноме легкого, включает в себя несколько этапов.1. Фиксация материала.2. Проводка материала.3. Приготовление гистологических препаратов.4. Исследование гистологических препаратов.5. Иммуногистохимическое исследование.Точность выполнения каждого этапа определяет конечный

результат исследования. Разберем их подробно.

1.1. Фиксация материалаДля адекватной фиксации материала необходимо вырезать

фрагмент опухоли, толщина которого не превышает 1,0 см. Вы-резку проводят на свежем нефиксированном материале. Вы-резанный кусочек помещают в 10% буферный формалин. Его приобретают в готовом виде либо готовят из 40% раствора из расчета 1 часть формалина на 3 части буфера (фосфатного или TBS). Материал должен быть помещен в формалин как можно

быстрее, не позднее 30 мин в случае биопсии, когда вырез-ка не требуется, или 3 ч в случае операционного материала, когда вырезка необходима. Соотношение объемов материала и формалина должно быть не менее 1:10. Если в силу особен-ностей организации труда сложно добиться выполнения этих требований в условиях патологоанатомического отделения, необходимо обеспечивать достаточным количеством 10% бу-ферного формалина операционные, эндоскопические каби-неты и т. д. Длительность фиксации материала составляет 24 ч.

1.2. Проводка материалаВозможны два вида проводки материала: (1) этиловый

спирт — о-ксилол — парафин; (2) изопропиловый спирт — парафин — и два ее способа: (1) автоматический и (2) ручной. В условиях России наиболее правильным сочетанием являет-ся автоматический способ проводки материала с изопропи-ловым спиртом и парафином. Основной проблемой ручной спиртово-ксилоловой проводки является то, что длительная экспозиция материала в этиловом спирте или формалине (на-пример, в выходной день) приводит к разрушению антигенов и невозможности иммуногистохимического исследования.

Рекомендации по проведению морфологического исследования при подозрении на аденокарциному легкого


Эта проблема отсутствует при автоматической проводке (в одной емкости с 10% буферным формалином) с использо-ванием изопропилового спирта, в котором материал может быть задержан без разрушения антигенов. Используемый для проводки морфологического материала парафин не должен содержать воска, а его температура плавления не должна превышать 53°C.

1.3. Приготовление гистологических препаратовРекомендуемая толщина срезов 3—6 мкм. Расправлять

срезы необходимо на водяной бане. Применение высоких температур (нагревание на спиртовке, плитке) недопустимо. Прикреплять срезы следует при температуре 35°C в течение ночи. При необходимости срочного окрашивания этот этап допустимо выполнять на термостолике при температуре 45°C в течение 1 ч. Затем проводят стандартное окрашивание пре-паратов гематоксилином Майера и эозином. Для улучшения качества окрашивания рекомендуется перед заключением препаратов заменить этиловый спирт на изопропиловый.

1.4. Исследование гистологических препаратовПри выявлении аденокарциномы, недифференцированно-

го (низкодифференцированного) рака или злокачественной опухоли неясного гистологического типа показано иммуноги-стохимическое исследование.

1.5. Иммуногистохимическое исследование1.5.1. TTF-1

На стекла с поли-L-лизиновым покрытием наносят срезы толщиной 3—4 мкм (по 1—2 на стекло). В табл. 1 представлен протокол иммуногистохимического окрашивания.

Окрашивание оценивают при увеличении ×100. Учитывают только ядерную реакцию. Вначале оценивают внутренний по-ложительный контроль, которым служит нормальная легоч-ная ткань. Если реакция в ней отрицательная, исследование считают неудовлетворительным и проводят его повторно. Если реакция в нормальной легочной ткани положительная, то оценивают экспрессию TTF-1 в опухоли. Если опухоль не экспрессирует TTF-1, то первичная аденокарцинома легко-го маловероятна и исследование прекращают. Если реакция на TTF-1 положительна, переходят к следующему этапу им-муногистохимического исследования. Нужно иметь в виду, что интенсивность реакции на TTF-1 может варьировать в зависимости от степени дифференцировки опухоли, поэто-му учитывают реакцию любой интенсивности. Муцинозная аденокарцинома легкого, особенно in situ («бронхиолоаль-веолярный рак, муцинозный тип» по старой классификации), часто не экспрессирует TTF-1. К сожалению, при муцинозной аденокарциноме, не экспрессирующей TTF-1, иммуногисто-химическое исследование не позволяет дифференцировать первичную аденокарциному легкого от метастатической. При


Таблица 1. Протокол иммуногистохимического окрашивания

№ Этап Используемые вещества Экспозиция

1 Депарафинирование

Ксилол 5 мин


96% этиловый спирт 5 мин



Дистиллированная вода Ополаскивание

2 Демаскировка

Цитратный буферВодяная баня, температура 95°C, 30 мин в предварительно подогретом буфере

Трис-буфер10 мин: два стаканчика по 5 мин с передвижкой (первый выливается, второй становится первым)

3 Ингибирование эндогенной пероксидазы

3% перекись водорода 20 мин

Трис-буфер 10 мин

4

Блокирование неспецифи-ческого связывания антител (этап пропускается, если ди-люент содержит компонент, уменьшающий фон)

Ultra-V-Block на термостолике при температу-ре 30°C с влажной фильтровальной бумагой (эффект водяной бани)

5 мин

Трис-буфер Ополаскивание


5 Инкубация первых антител

Первые антитела, заранее разведенные дилюентом в соответствии с таблицей разве-дения, на термостолике при температуре 25°C с влажной фильтровальной бумагой (эффект водяной бани)

30 мин


6 Система визуализации

Вторые антитела на термостолике при тем-пературе 30°C с влажной фильтровальной бумагой (эффект водяной бани)

30 мин


7 ОкрашиваниеДиаминобензидин (из расчета 1 капля кон-центрата на 1 мл растворителя ДАБ) 1 мин

Дистиллированная вода Ополаскивание

8 КонтрокрашиваниеГематоксилин Майера 1 мин

Проточная вода 3 стаканчика, ополаскивание

9 Заключение

Изопропиловый спирт 5 мин

Изопропиловый спирт 5 мин



Заключающая среда и покровное стекло —


подозрении на метастатический характер опухоли необходи-мо учитывать гистологическую форму роста и клинические данные.

1.5.2. CK7, CK-HMW, тиреоглобулин, хромогранин, синаптофизин

Протокол окрашивания представлен в табл. 1.

1.5.3. ЗаключениеЕсли получен следующий иммунофенотип: положительная

реакция на TTF-1 и CK7, отрицательная или фокально-поло-жительная реакция на CK-HMW и синаптофизин, отрицатель-ная реакция на хромогранин и тиреоглобулин, ставят диагноз аденокарциномы легкого.

2. Иммуноцитохимическое исследование

Мы рекомендуем выполнять иммуноцитохимическое ис-следование, когда гистологическое и иммуногистохимиче-ское исследования невозможны. Прежде всего это касается исследования выпотных жидкостей при асците или плеврите, которому и посвящен данный раздел. Целесообразность им-муноцитохимического исследования материала, полученно-го при ТАБ, спорна, а полученные результаты обычно имеют лишь вспомогательное значение.

Для иммуноцитохимического исследования используют препараты, приготовленные методом жидкостной цитологии («Cytospin») или из цитоблоков. При использовании цитоблоков иммуноцитохимическое исследование ничем не отличается от иммуногистохимического. Если препараты готовят методом жидкостной цитологии, то исследование включает три этапа.

1. Жидкостная цитология, стандартное окрашивание (ге-матоксилином и эозином, по Романовскому).

2. Иммуноцитохимическое исследование на предмет на-личия опухолевых клеток.

3. Определение органной принадлежности опухолевых клеток.

Как и в случае иммуногистохимического исследования, точность выполнения каждого этапа определяет конечный результат исследования. Разберем их подробно.

2.1. Жидкостная цитология, стандартное окрашивание (гематоксилином и эозином,

по Романовскому)

Сначала материал концентрируют с помощью обычной центрифуги. После этого из концентрата готовят «цитоспино-вые» препараты. Мы рекомендуем готовить сразу 4 препарата для стандартного окрашивания и первого этапа иммуноцито-химического исследования. Оставшуюся клеточную суспен-


зию консервируют в транспортной среде (Cytospin collection fluid, зеленого цвета) из расчета 1:1, что обеспечивает ее ста-бильность в течение 10 сут при условии хранения в холодиль-ной камере при температуре +4—8°C.

2.2. Иммуноцитохимическое исследование на предмет наличия опухолевых клеток

Приготовленные цитологические препараты фиксируют в 96% этиловом спирте в течение 10 мин. Затем проводят дема-скировку антигенов в цитратном буфере (рН 6,0) при темпера-туре 95°C в течение 10 мин. Дальнейшие этапы окрашивания ничем не отличаются от таковых при иммуногистохимическом исследовании. Для дифференциальной диагностики между реактивным мезотелием и опухолевыми клетками использу-ют антитела к Ber-Ep4 и кальретинину. Ber-EP4 экспрессиру-ется опухолевыми клетками, кроме клеток высокодифферен-цированного плоскоклеточного рака, и не экспрессируется реактивным мезотелием. Кальретинин, напротив, не экспрес-

сируется опухолевыми клетками и экспрессируется мезотели-ем. Допускается слабое мембранное окрашивание на Ber-EP4 клеток реактивного мезотелия. Если выявлены опухолевые клетки, переходят к третьему этапу исследования.

2.3. Определение органной принадлежности опухолевых клеток

Препараты для данного исследования обычно готовят из сохраненной клеточной суспензии. Протокол иммуноцитохи-мического окрашивания ничем не отличается от описанного выше. В большинстве случаев для диагностики аденокарци-номы легкого достаточно использовать антитела к TTF-1. При сомнительных результатах можно применять методику двой-ного иммуноцитохимического окрашивания, в этом случае антитела к TTF-1 обязательно должны быть кроличьими. При подозрении на нейроэндокринную опухоль (редко выявляет-ся в выпотных жидкостях) панель антител необходимо расши-рить и использовать антитела к CD56 и синаптофизину.


К началу XXI в. химиотерапия диссеминированного НМРЛ достигла своего плато — медианы выживаемости около 8—10 мес. Наибольшую эффективность показали платиносо-держащие режимы в комбинации с цитостатиками 3-го и 4-го поколений, которые и оставались стандартом лечения диссе-минированного НМРЛ до конца первого десятилетия XXI в. не-зависимо от гистологического подтипа опухоли.

С появлением ингибиторов тирозинкиназ в крупных много-центровых исследованиях была отмечена их значительно более высокая эффективность при аденогенном раке по сравнению с плоскоклеточным. В связи с этим гистологический подтип был добавлен к списку предикторов эффективности лечения и вы-живаемости пациентов с НМРЛ. Кроме того, за последние 20 лет изменилось процентное соотношение аденогенного и плоско-клеточного рака легкого в сторону увеличения первого, что, ве-роятно, связано с активной борьбой с курением во всем мире.

В 2008 г. исследование III фазы по сравнению эффективно-сти комбинаций пеметрекседа с цисплатином и гемцитабина с цисплатином, в котором приняли участие 1725 пациентов с НМРЛ, продемонстрировало одинаковую эффективность ком-бинаций при медиане продолжительности жизни больных

10,3 мес. Однако при учете гистологического подтипа опухо-ли было выявлено значимое увеличение продолжительности жизни больных аденокарциномой легкого по сравнению с больными плоскоклеточным раком при применении комби-нации пеметрекседа с цисплатином (12,6 и 10,9 мес соответ-ственно). У больных плоскоклеточным раком легкого более эффективной оказалась комбинация гемцитабина с цисплати-ном (10,8 и 9,4 мес соответственно).

С появлением новых групп препаратов с разной эффектив-ностью в отношении разных гистологических подтипов НМРЛ появилась возможность индивидуализации лекарственного лечения рака легкого. При наличии мутаций гена EGFR в рам-ках 1-й линии лечения могут быть использованы ингибиторы тирозинкиназ (эрлотиниб, гефитиниб). Медиана продолжи-тельности жизни больных при их применении превышает 22 мес, что практически вдвое больше аналогичного показа-теля при назначении платиносодержащих комбинаций. Кроме того, удалось значительно повысить эффективность лечения при использовании комбинации пеметрекседа с цисплатином и бевацизумабом: медиана продолжительности жизни боль-ных достигает 16,4 мес.

Гистологический подтип как предиктор эффективности лекарственного лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого


Таким образом, на сегодняшний день крайне важно не только дифференцировать мелкоклеточный и немелкокле-точный рак легкого, имеющие принципиально разные под-ходы к лечению, но и определять гистологические подтипы НМРЛ, характеризующиеся разной чувствительностью к хи-миотерапевтическим препаратам.

Мультидисциплинарный подход и наличие команды спе-циалистов, включающей торакального хирурга-онколога, хи-рурга-эндоскописта, цитопатолога, гистопатолога, лучевого терапевта и химиотерапевта, позволят улучшить диагностику и лечение данной патологии и, следовательно, повысить вы-живаемость и качество жизни больных.

Евразийская федерация онкологииРОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24Тел.: +7-499-612-96-26

Факс: +7-495-324-19-30E-mail: [email protected]

Надежда Павловна ВЕЛИЖЕВАКоординатор проекта «e-Oncology»

Тел.: +7-916-388-56-58E-mail: [email protected]

Мария Вениаминовна ДАРДЫККоординатор образовательных программ EAFO

Тел.: +7-903-621-45-11E-mail: [email protected]

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ПАРТНЕР PARTNER

ОРГАНИЗАТОРЫ ORGANIZERS

www.eafo.infoONC EM 210 270911Тираж — 1200 зкз.

Documents

Рекомендации по диагностике рака легкого 2011 (в рамках проекта ГистоЛогика)