心血管病常见用药误区（ 2 ）—— 依据不足、滥用药物

中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

举例举例 11 ：诊断依据与病情评估不足，：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药

—— 缺乏规范的临床诊治路径缺乏规范的临床诊治路径

病例摘要：病例摘要： 男， 60岁，阵发性胸闷痛 8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次 ECG 多导联 T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（ -）（ Bruce3 级，正服 β 阻滞剂）。高血压 10年，吸烟史 20年。无颈椎病史。

就诊查体：就诊查体：血压 150/90mmHg （药前）， HR 84 bpm 。 ECG 示非特异性的 ST-T 改变：多导 T 波低平，并且多次 ECG 之间比较无显著性改变。查血 LDL-C 3.4mmol/L ， TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血 Glu 6.4 mmol/L 。 血 ALT 50 Iu/L 。

外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：阿司匹林 75 mg qd ，长效心痛定 10mg bid, 复方降压片 2 片 bid, 消心痛 10mg tid ，洛伐他汀 20 mg qn ，美托洛尔 12.5mg bid 。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。

本院诊断： 1 ）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导 T波低平不能作为心肌缺血的证据；2）高血压； 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现： LCX 中远端 70% 左右狭窄，未放支架； RCA 近段有粥样硬化斑块。 本院调整治疗：（ 1）阿司匹林 100 mg qd ，美托洛尔 25mg tid ，血脂康 0.6 bid, 消心痛 15mg tid ，替米沙坦 80mg qd, 氢氯噻嗪 12.5mg qd, 复方丹参滴丸 10粒 tid, 芬那露 0.4 qn 。（ 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每 2-3 月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、 Holter 等。（ 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。

经 1 个月后： 几分钟的胸痛症状消退 , 持续几小时的不典型胸痛减少；血压 130/82 mmHg ， HR 60 bpm ， LDL-C 2.6mmol/L ， TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血 Glu5.4 mmol/L 。血 ALT 46 Iu/L 。ECG 无变化，门诊定期随访。

病例分析与点评：病例分析与点评：（ 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（ -），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约 80%-85% ，在男性中假阴性较多（约 10%-20% ），女性假阳性较多。（ 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。

病例分析与点评：病例分析与点评：（ 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（ 4）因冠心病患者属于高危者， LDL-C 和 TG混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。

病例分析与点评：病例分析与点评：（ 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该 <120-130/70-80mmHg; 心率 50-60 次 /分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。（ 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。

病例分析与点评：病例分析与点评：（ 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。（ 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。

病例分析与点评：病例分析与点评：（ 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。（ 10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。

举例举例 22 ：选用药物证据不肯定，：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：会隐藏无谓风险：

—— —— 用药的针对性不强用药的针对性不强

病例摘要：病例摘要： 患者男性， 55岁 陈旧性前壁心肌梗死2 年，胸痛 1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后 5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史 15年，最高 180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟 20年，每日 30 支。

体检：体检：BP 180/116mmHg 、 HR88 次 /分。心电图 OMI（前壁）；心超： LV 前壁明显减低， LVd 55mm, LVEF45% ； X 胸片：两肺纹理偏重， C/T0.60 ；

BMI 26.0kg/m2 ，空腹血糖 6.1mmol /L, HbA1c 6.5% ；血脂：血 LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L) 。

诊断诊断：： 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压 3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（ 1-2 级）。

正在使用的治疗： 阿司匹林 100 mg Qd，心痛定 10mg tid, 复方降压片 2#， bid, 氨酰心安 12.5mg Qd，地高辛 0.25mg qd, 速尿 20mg qd, 氯化钾 1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶 Q10 ，维生素 E, XX 降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。  

本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林 150 mg qd ，氯吡格雷 75mg qd ，阿托伐他汀 20 mg qn ，美托洛尔 25 mg tid, 依贝沙坦复方片（ 80mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg ） 1片 qd ，

硝苯地平缓释片 20mg bid ，消心痛 15 mg qid, 卡托普利 12.5mg bid 。低分子肝素（克赛） 60mg q12h 皮下注射。

入院后，血压、心率很快达标。PET 显像示： OMI 前壁存活心肌较少（ <5% ）。

冠状动脉造影检查发现 : 左前降支（ LAD ）中段 80% 左右的狭窄，未放置支架 ; RCA70% 狭窄 , 放置支架 1枚；继续进行上述“ ABCDE”二级预防药物治疗。

12周后病情仍较平稳，复查静态 +运动核素心肌显像， OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。

BP 110/70mmHg 、 HR68 次 / 分。血脂：血 LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L) 。 BMI 25.0kg/m2 。

病例分析与点评（ 1 ）该患者为典型的冠心病 OMI

后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。

病例分析与点评病例分析与点评（ 2 ）冠心病 A 、 B 、 C 、 D 、 E 疗法：

A ：阿司匹林， 75mg~≥150mg ； ACEI/ ARB ；（低分子）肝素（不稳定时）。

B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。C ：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D ：控制糖尿病，合理膳食。E ：健康教育和继续教育，适量运动。

病例分析与点评病例分析与点评（ 3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管” RCA ，并决定是否 PCI 。另一方面，通过 PET 显像示 OMI 前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。

病例分析与点评病例分析与点评（ 4 ）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低 LDL –C ，首先使 LDL-C达标（ <2.05 mmol/L ），其次使 TG （ <1.7 mmol/L ）和 HDL-C （ >1.03 mmol/L ）全面达标。

（ 5 ）使血压（ <130/80mmHg ）、心率（ 60 bpm ）、血糖 (<6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（ BMI <25.0 kg/m2 ），并与药物配合全面达标。

病例分析与点评病例分析与点评（ 6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。

（ 7） X 胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T 对肥胖病人往往较心超的 LVd 高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如 ACEI/ARB 、阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述 3 药同时合用。

病例分析与点评病例分析与点评（ 8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括 PCI 或冠脉搭桥术。

（ 9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。

病例分析与点评病例分析与点评

（ 10）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。

避免误区避免误区 及合理用药的及合理用药的 几点启示几点启示

（（ 11 ）识别并避免“依据不足、滥）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：用药物”的误区：

1 ）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图 T 波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。

（（ 11 ）识别并避免“依据不足、滥用药）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：物”的误区：

2 ）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。

3 ）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。

（（ 11 ）识别并避免“依据不足、滥用药）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：物”的误区：

4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。

5）若选用有多项适应证的 ACEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。

（（ 11 ）识别并避免“依据不足、滥）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：用药物”的误区：

6 ）有人认为，单用 ACEII/ARB 不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以 ACEI/AR

B 为基础的合理的复方治疗方案。

（（ 22 ）合理用药的几点启示：科学评）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效 / 险和效 /价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（ Clinical policy ）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：

（（ 22 ）合理用药的几点启示：科学评）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药1 ）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。

（（ 22 ）合理用药的几点启示：科学）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药评估、危险分层、个性化用药

2 ）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。

3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。4）诱因及生活方式。5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

（（ 22 ）合理用药的几点启示：科学）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药评估、危险分层、个性化用药

6 ）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

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