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国立職業リハビリテーションセンター至本川越駅
至飯能駅 所沢駅
東村山駅
国分寺駅 新宿駅
西武新宿駅
高田馬場駅
池袋駅
東口入口
国立障害者リハビリテーションセンター
美原小学校
美原小歩道橋
東京電力
防衛医科大学校
並木通り1号線
学校通り1号線
至関越道 至上野
西武池袋線
西武新宿線
JR山手線
R463
JR中央線西武国分寺線
至東京・品川
ハローワーク（公共職業安定所）
視覚障害者用点字ブロック
西所沢駅
方面
中央郵便局
所沢警察署
所沢市役所
西武新宿線
公園通り
市民文化センター
所沢航空記念公園
正門
美原中学校東
口
東口
新所沢駅
航空公園駅
国立リハビリ入口
はばたき通り
❶西武新宿線（西武新宿方面からの場合）
❷西武池袋線利用の方は、 で西武新宿線に乗換
えです。
❸西武新宿線本川越方面からの最寄り駅は
（同駅から徒歩15分またはタクシー5分）です。
❹JR中央線（国分寺方面からの場合）
■関越自動車道
※航空公園駅・新所沢駅には、エレベーターが設置されています。また、それぞれセンターまで点字誘導ブロックがあります。
所沢方面出口
西武国分寺線15分
西武新宿線5分
徒歩15分タクシー5分
約30分
国道463号線
東村山駅高田馬場駅
急行45分徒歩15分
タクシー5分西武新宿駅
所沢駅
新所沢駅
航空公園駅東口
航空公園駅東口
所沢I.C.
JR国分寺駅西武国分寺駅
テニスコート
国立障害者リハビリテーションセンター
野球場
陸上競技場
自動車訓練場
入所者宿舎
補装具製作所
第2体育館学 院
歩道橋
病 院
研究所
サービス棟
アーチェリー場訓
練棟
至航空公園駅
病院門 職リハ専用門（歩行者専用）
正門
北門
東門
南門
西門
本館・講堂
第1体育館野外訓練場
入所者宿舎
入所者宿舎
並木通り1号線
国立リハビリ入口
美原小
公園通り
はばたき通り
国立職業リハビリテーションセンター
学校通り1号線
N
センター センター
センター
機能訓練棟
国立職業リハビリテーションセンター独立行政法人 高齢・障害・求職者雇用支援機構
〒359-0042 埼玉県所沢市並木4丁目2番地TEL：04-2995-1201（職業評価課） FAX：04-2995-1277
http://www.nvrcd.ac.jp/
案内図
交通案内
平成 29年度国立職業リハビリテーションセンター
ハロートレーニング～ 急 が ば 学 べ ～
職業訓練生募集要項
独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構
国立職業リハビリテーションセンター
就職を希望される障害のある方宿舎利用希望者のみ※2
※1
※3
市区町村
国立障害者リハビリテーションセンター 地域障害者
職業センターハローワーク〔職業相談・求職登録〕
職業評価
職業評価
国立職業リハビリテーションセンター
職業訓練
職業指導就職支援
中央広域障害者職業センター 中央障害者職業能力開発校
就 職
ハローワーク
予備評価
入所決定
利用相談
利用申請
利用決定
入 寮
連 携
企 業
発達障害のある方精神障害のある方知的障害のある方
※1 入所の申請は、ハローワークを通じて行います。
※2 発達障害、精神障害、知的障害のある方は、自宅等からの通所ができる方に限られます。
※3 職業評価を実施して、その結果を踏まえて、入所の可否を決定します。
入所申請
職業的自立のためには、必要な技能や知識を身につけ、仕事を遂行する能力を高めることが必要です。国立職業リハビリテーションセンターでは、障害のある方々の職業的自立に必要な職業指導や職業訓練を実施しています。
一人一人の職業的自立のために
入所から就職までの流れ
国立職業リハビリテーションセンター 職業指導部 職業評価課ＴＥＬ：０４（２９９５）１２０１／ＦＡＸ：０４（２９９５）１２７７
本募集要項に関するお問い合わせ先
身体障害、高次脳機能障害、難病、発達障害、精神障害、知的障害等、障害のある方です。■ サービスの対象となる方は
〔目 次〕 ○ 平成 29 年度 身体障害のある方、難病のある方の職業訓練 募集要項 ............................................................. 1
○ 平成 29 年度 高次脳機能障害のある方の職業訓練 募集要項 .............................................................................. 3
○ 平成 29 年度 発達障害のある方の職業訓練 募集要項 ............................................................................................. 5
○ 平成 29 年度 精神障害のある方の職業訓練 募集要項 ............................................................................................. 7
○ 平成 29 年度 知的障害のある方の職業訓練 募集要項 ............................................................................................ 9
○ 個人情報のお取り扱いについて ........................................................................................................................................... 11
○ 申請書類様式 【共通様式１-１】入所申請書 ............................................................................................................................................................................ 12
【共通様式１-２】入所申請書 ............................................................................................................................................................................ 14
【共通様式１-３】入所申請書 ............................................................................................................................................................................ 16
【共通様式２】緊急連絡先 .................................................................................................................................................................................. 18
【共通様式３】健康診断書 .................................................................................................................................................................................. 20
【共通様式４】ハローワーク相談票 ................................................................................................................................................................ 22
【共通様式５】宛名シート .................................................................................................................................................................................... 24
【様式６】社会生活状況確認票 ........................................................................................................................................................................ 26
【様式７】支援機関利用状況確認票 .............................................................................................................................................................. 28
【様式８】社会生活状況確認票 ........................................................................................................................................................................ 30
【様式９】医療情報提供書（高次脳機能障害） .......................................................................................................................................... 32
【様式 10】医療情報提供書（精神疾患） ...................................................................................................................................................... 34
○ 東京障害者職業センター／東京障害者職業センター多摩支所(案内図) ........................................................... 36
○ 埼玉障害者職業センター(案内図) ......................................................................................................................................... 37
○ 見学説明会を開催しています ................................................................................................................................................. 38
○ オープンキャンパスを開催します ........................................................................................................................................... 39
○ 平成 29 年度訓練コースと訓練内容
見学説明会を開催しています！！
詳細は３８ページをご覧ください。
オープンキャンパスを開催します！！
詳細は３９ページをご覧ください。
公的職業訓練の愛称・キャッチフレーズが「ハロートレーニング〜急がば学べ〜」に決定しました。
− 1 −
《平成29年度 身体障害のある方、難病のある方の職業訓練 募集要項》１ 対象者 対象者は原則として、以下の全ての要件を満たしている方です。
・ 身体障害者手帳を取得している方、身体障害者障害程度等級７級の判定を受けている方、
または身体の障害が障害者雇用促進法別表に掲げる身体障害に該当しない難病、低身長症
等の疾患のある方。
・ 公共職業安定所（以下「ハローワーク」という。）に求職登録している方。
・訓練受講及び就職に意欲があり、訓練受講後に職業的自立を目指している方。
・ 国立職業リハビリテーションセンター（以下「職リハ」という。）の施設にて、職業訓練
の受講が可能な方。なお、介助支援の必要がある場合はご相談ください。
＜新規学校卒業予定の方＞ すべての募集日程で応募することができます。入所予定は平成３０年４月５日（木）です。
新規学校卒業予定の方を対象として、職業評価期間中の宿泊施設を職リハが借り上げる制度
を利用できる場合がありますので、職リハへご相談ください。
２ 入所申請の手続き 入所を希望される方は、下記に留意のうえ、居住地を管轄するハローワーク（新規学校卒業
予定の方は学校の所在地を管轄するハローワーク）に、次の書類を提出してください。
なお、応募される際には、訓練内容や施設の状況を事前に把握していただくため、「見学説
明会」にぜひ参加されることをお勧めします。（詳細は３８ページをご参照ください。）
ハローワークへの申請書類名 称 様 式 番 号 備 考
① 入所申請書 共通様式１－１～３ 申請者記入（３枚）
② 緊急連絡先 共通様式２ 申請者記入
③ 健康診断書 共通様式３ 医療機関記入
④ ハローワーク相談票 共通様式４ ハローワーク記入
⑤ 宛名シート 共通様式５ 申請者記入
⑥ 社会生活状況確認票 様式６ 申請者及び家族記入
⑦ 支援機関利用状況確認票 様式７ 支援機関記入(支援機関を利用している方のみ)
⑧ 医療情報提供書(精神疾患) 様式10 医療機関記入（精神疾患の治療を受けている方のみ）
＜提出に際しての留意事項＞ ・ 「③健康診断書（共通様式３）」は、健康診断を実施している医療機関で受診してください。
なお、国立障害者リハビリテーションセンターの利用申請書で使用する医師による診断書等の資料が
ある場合は、その写し（コピー）をこの様式に代えて提出することができます。
・ 「④ハローワーク相談票（共通様式４）」は、ハローワークで記入しますので、未記入のまま提出
してください。
・ 「⑤宛名シート（共通様式５）」は、職リハから「職業評価の日程」及び「結果の通知」に用いる
ものです。住所はマンション名、アパート名まで正確にご記入ください。
・ 「⑥社会生活状況確認票（様式６）」は、本人及び家族の方がご記入ください。
・ 「⑦支援機関利用状況確認票（様式７）」は、生活や就労について支援を受けている方は、支援機
関に作成を依頼してください。なお、支援機関を利用した経験のない方は提出の必要はありません。
− 2 −
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
・ 「⑧医療情報提供書（精神疾患）（様式10）」は、うつ病、統合失調症などの精神疾患の治療を受け
ている方のみ主治医に作成を依頼してください。なお、既に医師の診断書、主治医の意見書などの医
学的な所見が記載されている書類をお持ちの方は、この様式に代えてその写し（コピー）を提出する
こともできます。
３ 募集日程応募回 職リハへの応募締切日 職業評価期間 職リハ入所日第１回 平成29年３月２４日(金) ４月１０日(月)～ ４月１８日(火) ５月２２日(月)
第２回 ５月２５日(木) ６月 ８日(木)～ ６月１６日(金) ７月１８日(火)
第３回 ６月２２日(木) ７月 ６日(木)～ ７月１４日(金) ８月２３日(水)
第４回 ８月２４日(木) ９月 ７日(木)～ ９月１５日(金) １０月１２日(木)
第５回 １１月１５日(水) １１月３０日(木)～１２月 ８日(金) 平成30年１月１０日(水)
第６回 平成30年１月１８日(木) ２月 １日(木)～ ２月 ９日(金) ３月１２日(月)
第７回 ２月１５日(木) ３月 １日(木)～ ３月 ９日(金) ４月 ５日(木)
※ 応募締切日はハローワークから職リハへの書類必着日です。お早めにハローワークに応募書類を
ご提出ください。
４ 職業評価 応募者の方を対象に職業評価を実施し、総合的に入所の可否を判断します。
（１）実施期間及び内容等 イ 実施期間：７日間
ロ 内 容：学力検査（国語、算数・数学）、職業適性検査、作業評価（希望する訓練科
・コース別に実施）、作文、面接
※ やむを得ない理由以外で欠席等があった場合、職業評価が受けられない場合があります。
（２）実施日程等の通知 職リハが入所申請書類を受付後、応募者の方に対して、職業評価の概ね１週間前までに職
業評価の内容、日程等について郵送で通知します。
（３）結果の通知 入所可否の結果は、職リハ掲示板、ホームページ及び郵送で通知します。なお、発表日は
職業評価初日にお伝えします。
５ 国立障害者リハビリテーションセンターの宿舎（施設入所支援）の利用について 遠隔地にお住まいの方や通所が困難な方（新規学校卒業予定の方を含む）で、宿舎（施設
入所支援）の利用を希望される場合は、国立障害者リハビリテーションセンターの利用申請
手続きを行ったうえで、職リハへ入所申請を行っていただきます。
＊宿舎（施設入所支援）の利用については、下記あて直接お問い合わせください。
〒359-8555 埼玉県所沢市並木４－１
国立障害者リハビリテーションセンター
自立支援局 総合相談支援部 総合相談課
TEL:04-2995-3100（内線2212～2215） FAX:04-2992-4525（直通）
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《平成29年度 高次脳機能障害のある方の職業訓練 募集要項》
１ 対象者 対象者は原則として、以下の全ての要件を満たしている方です。
・ 脳外傷、脳血管障害等により高次脳機能障害（記憶障害、注意障害、遂行機能障害、失語
症など）のあることが医師の診断書等で確認できる方。
・公共職業安定所（以下「ハローワーク」という。）に求職登録している方。
・訓練受講及び就職に意欲があり、訓練受講後に職業的自立を目指している方。
・ 国立職業リハビリテーションセンター（以下「職リハ」という。）の施設にて、職業訓練
の受講が可能な方。
＜新規学校卒業予定の方＞ すべての募集日程で応募することができます。入所予定は平成３０年４月５日（木）です。
新規学校卒業予定の方を対象として、職業評価期間中の宿泊施設を職リハが借り上げる制度
を利用できる場合がありますので、職リハへご相談ください。
２ 入所申請の手続き 入所を希望される方は、下記に留意のうえ、居住地を管轄するハローワーク（新規学校卒業
予定の方は学校の所在地を管轄するハローワーク）に次の書類を提出してください。
なお、応募される際には、訓練内容や施設の状況を事前に把握していただくため、「見学説
明会」にぜひ参加されることをお勧めします。（詳細は３８ページをご参照ください。）
ハローワークへの申請書類名 称 様 式 番 号 備 考
① 入所申請書 共通様式１－１〜３ 申請者記入（３枚）
② 緊急連絡先 共通様式２ 申請者記入
③ 健康診断書 共通様式３ 医療機関記入
④ ハローワーク相談票 共通様式４ ハローワーク記入
⑤ 宛名シート 共通様式５ 申請者記入
⑥ 社会生活状況確認票 様式６ 申請者及び家族記入
⑦ 支援機関利用状況確認票 様式７ 支援機関記入(支援機関を利用している方のみ)
⑧ 医療情報提供書（高次脳機能障害） 様式９ 医療機関記入
＜提出に際しての留意事項＞ ・ 「③健康診断書（共通様式３）」は、健康診断を実施している医療機関で受診してください。
なお、国立障害者リハビリテーションセンターへの利用申請書で使用する医師による診断書等の資料
がある場合は、その写し（コピー）をこの様式に代えて提出することができます。
・ 「④ハローワーク相談票（共通様式４）」は、ハローワークで記入しますので、未記入のまま提出
してください。
・ 「⑤宛名シート（共通様式５）」は、職リハから「職業評価の日程」及び「結果の通知」に用いる
ものです。住所はマンション名、アパート名まで正確にご記入ください。
・ 「⑥社会生活状況確認票（様式６）」は、本人及び家族の方がご記入ください。
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身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
・ 「⑦支援機関利用状況確認票（様式７）」は、生活や就労について支援を受けている方は、支援機関
に作成を依頼してください。なお、支援機関を利用した経験のない方は提出の必要はありません。
・ 「⑧医療情報提供書（高次脳機能障害）(様式９)」は、治療を受けている医療機関の主治医に作成を
依頼してください。なお、障リハへの利用申請書で使用する医師による診断書等の資料がある場合
は、その写し（コピー）をこの様式に代えて提出することができます。
３ 募集日程応募回 職リハへの応募締切日 職業評価期間 職リハ入所日第１回 平成29年５月２５日(木) ６月 ８日(木)～ ６月１６日(金) ７月１８日(火)
第２回 ８月２４日(木) ９月 ７日(木)～ ９月１５日(金) １０月１２日(木)
第３回 １１月１５日(水) １１月３０日(木)～１２月 ８日(金) 平成30年１月１０日(水)
第４回 平成30年２月１５日(木) ３月 １日(木)～ ３月 ９日(金) ４月 ５日(木)
※ 応募締切日はハローワークから職リハへの書類必着日です。お早めにハローワークに応募書類を
ご提出ください。
４ 職業評価 応募者の方を対象に職業評価を実施し、総合的に入所の可否を判断します。
（１）実施期間及び内容等 イ 実施期間：７日間
ロ 内 容：学力検査（国語、算数・数学）、職業適性検査、作業評価（希望する訓練科
・コース別に実施）、作文、面接
※ やむを得ない理由以外で欠席等があった場合、職業評価が受けられない場合があります。
（２）実施日程等の通知 職リハが入所申請書類を受付後、応募者の方に対して、職業評価の概ね１週間前までに職
業評価の内容、日程等について郵送で通知します。
（３）結果の通知 入所可否の結果は、職リハ掲示板、ホームページ及び郵送で通知します。なお、発表日は
職業評価初日にお伝えします。
５ 国立障害者リハビリテーションセンターの宿舎（施設入所支援）の利用について 遠隔地にお住まいの方や通所が困難な方（新規学校卒業予定の方を含む）で、宿舎（施設
入所支援）の利用を希望される場合は、国立障害者リハビリテーションセンターの利用申請
手続きを行ったうえで、職リハへ入所申請を行っていただきます。
＊宿舎（施設入所支援）の利用については、下記あて直接お問い合わせください。
〒359-8555 埼玉県所沢市並木４－１
国立障害者リハビリテーションセンター
自立支援局 総合相談支援部 総合相談課
TEL:04-2995-3100（内線2212～2215） FAX:04-2992-4525（直通）
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《平成29年度 発達障害のある方の職業訓練 募集要項》
１ 対象者 対象者は原則として、以下の全ての要件を満たしている方です。
・発達障害のある方。
・公共職業安定所（以下｢ハローワーク｣という。）に求職登録している方。
・訓練受講及び就職に意欲があり、職業訓練を受講後に職業的自立を目指している方。
・ 国立職業リハビリテーションセンター（以下「職リハ」という。）に通所可能な方、また
は通所可能な地域で住居を確保して職リハに通所できる方。
＜新規学校卒業予定の方＞ すべての募集日程で応募することができます。入所予定は平成３０年４月５日（木）です。
２ 入所申請の手続き（１）ハローワークへの申請書類の提出 入所を希望される方は、下記に留意のうえ、居住地を管轄するハローワーク（新規学校卒業
予定の方は学校の所在地を管轄するハローワーク）に次の書類を提出してください。
なお、応募される際には、訓練内容や施設の状況を事前に把握していただくため、「見学説
明会」にぜひ参加されることをお勧めします。（詳細は３８ページをご参照ください。）
ハローワークへの申請書類名 称 様 式 番 号 備 考
① 入所申請書 共通様式１－１～３ 申請者記入（３枚）
② 緊急連絡先 共通様式２ 申請者記入
③ 健康診断書 共通様式３ 医療機関記入
④ ハローワーク相談票 共通様式４ ハローワーク記入
⑤ 宛名シート 共通様式５ 申請者記入
⑥ 社会生活状況確認票 様式６ 申請者及び家族記入
⑦ 支援機関利用状況確認票 様式７ 支援機関記入(支援機関を利用している方のみ)
⑧ 医療情報提供書（精神疾患） 様式10 医療機関記入(精神疾患の治療を受けている方のみ)
任意 発達障害に関する書類 任意（写し可） 提出は任意
＜提出に際しての留意事項＞ ・ 「③健康診断書（共通様式３）」は、健康診断を実施している医療機関で受診してください。
・ 「④ハローワーク相談票（共通様式４）」は、ハローワークで記入しますので、未記入のまま提出
してください。
・ 「⑤宛名シート（共通様式５）」は、職リハから「職業評価の日程」、「結果の通知」に用いるも
のです。住所はマンション名、アパート名まで正確にご記入ください。
・ 「⑥社会生活状況確認票（様式６）」は、本人及び家族の方がご記入ください。
・ 「⑦支援機関利用状況確認票（様式７）」は、生活や就労について支援を受けている方は、支援機関
に作成を依頼してください。なお、支援機関を利用した経験のない方は提出の必要はありません。
・ 「⑧医療情報提供書（精神疾患）（様式10）」は、発達障害以外のうつ病、統合失調症などの精神疾
患の治療を受けている方のみ主治医に作成を依頼してください。なお、既に医師の診断書、主治医
の意見書などの医学的な所見が記載されている書類をお持ちの方は、この様式に代えてその写し（コ
ピー）を提出することもできます。
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身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
・ 「（任意）発達障害に関する書類」は、障害の状況に応じたより適切な支援を検討するために提出し
ていただく書類です。提出は任意です。
医療機関や発達障害者支援センター等の障害者支援機関を利用されるなどにより、発達障害に関し
て記載されている資料をお持ちの方は、その写し(コピー)をご提出ください。
（２）地域障害者職業センターでの予備評価 ハローワークでは、入所申請書の提出に併せてお住まいの地域にある障害者職業センター
（以下「地域センター」という。）へ予備評価の予約を行います。予備評価は、聴き取りを中
心に行いますので必ず受けてください。
また、地域センターで予備評価を受ける際は、ハローワークに提出する申請書類の写しを
地域センターにご持参ください。（東京、埼玉の地域センターの所在地は、３６ページ～３７
ページをご覧ください。）
（３）入所申請書類の受付 ハローワークは、入所申請書類がそろい次第、職リハに送付します。職リハに入所申請書
類が到着した時点で、入所申請書類の受付となります。
３ 募集日程
応募回 ハローワークへの申請書提出締切日
職リハへの応募締切日 職業評価期間 職リハ入所日
第１回平成２９年
４月５日(水) ４月１９日(水) ５月 ９日(火)〜 ５月１８日(木) ６月 ９日(金)
第２回平成２９年
９月１日(金) ９月１５日(金) １０月３日(火)〜１０月１３日(金) １１月２１日(火)
４ 職業評価 応募者の方を対象に職業評価を実施し、総合的に入所の可否を判断します。
（１）実施期間及び内容等 イ 実施期間：８日間
ロ 内 容：学力検査（国語、算数・数学）、職業適性検査、実働評価、作業評価（希望
する訓練科・コース別に実施）、作文、面接
※ やむを得ない理由以外で欠席等があった場合、職業評価が受けられない場合があります。
（２）実施日程等の通知 職リハが入所申請書類を受付後、応募者の方に対して、職業評価の概ね１週間前までに職
業評価の内容、日程等について郵送で通知します。
（３）結果の通知 入所可否の結果は、職リハホームページ及び郵送で通知します。なお、発表日は職業評価
初日にお伝えします。
− 7 −
《平成29年度 精神障害のある方の職業訓練 募集要項》
１ 対象者 対象者は原則として、以下の全ての要件を満たしている方です。
・ 精神疾患で精神障害者保健福祉手帳を取得している方、または、医師から統合失調症、そ
ううつ病（うつ病を含む。）、てんかんの診断を受けている方。精神障害には至らない精
神疾患により、長期にわたり、職業生活に相当の制限を受け、若しくは職業生活を営むこ
とが著しく困難な方。
・公共職業安定所（以下｢ハローワーク｣という。）に求職登録している方。
・訓練受講及び就職に意欲があり、職業訓練を受講後に職業的自立を目指している方。
・ 国立職業リハビリテーションセンター（以下「職リハ」という。）に通所可能な方、また
は通所可能な地域で住居を確保して職リハに通所できる方。
２ 入所申請の手続き（１）ハローワークへの申請書類の提出 入所を希望される方は、下記に留意のうえ、居住地を管轄するハローワーク（新規学校卒業
予定の方は学校の所在地を管轄するハローワーク）に次の書類を提出してください。
なお、応募される際には、訓練内容や施設の状況を事前に把握していただくため、「見学説
明会」にぜひ参加されることをお勧めします。（詳細は３８ページをご参照ください。）
ハローワークへの申請書類名 称 様 式 番 号 備 考
① 入所申請書 共通様式１－１〜３ 申請者記入（３枚）
② 緊急連絡先 共通様式２ 申請者記入
③ 健康診断書 共通様式３ 医療機関記入
④ ハローワーク相談票 共通様式４ ハローワーク記入
⑤ 宛名シート 共通様式５ 申請者記入
⑥ 社会生活状況確認票 様式６ 申請者及び家族記入
⑦ 支援機関利用状況確認票 様式７ 支援機関記入(支援機関を利用している方のみ)
⑧ 主治医の意見書医療機関記入(下記(2)｢主治医の意見書について｣参照)
＜提出に際しての留意事項＞ ・ 「③健康診断書（共通様式３）」は、健康診断を実施している医療機関で受診してください。
・ 「④ハローワーク相談票（共通様式４）」は、ハローワークで記入しますので、未記入のまま提出
してください。
・ 「⑤宛名シート」は、職リハから「職業評価の日程」及び「結果の通知」に用いるものです。
住所はマンション名、アパート名まで正確にご記入ください。
・ 「⑥社会生活状況確認票（様式６）」は、本人及び家族の方がご記入ください。
・ 「⑦支援機関利用状況確認票（様式７）」は、生活や就労について支援を受けている方は、支援機関
に作成を依頼してください。なお、支援機関を利用した経験のない方は提出の必要はありません。
（２）主治医の意見書について イ 様式はハローワーク又は地域障害者職業センター（以下「地域センター」という。）で
入手することができます。
− 8 −
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
ロ すでにハローワークに「主治医の意見書」（以下「意見書」という。）を提出された方
は、その写しをご提出ください。概ね２年以内であれば新たに取得する必要はありません。
ハ 意見書を提出されていない方は、様式を入手後、現在通院されている医療機関（病院精
神科やメンタルクリニックなど）で意見書を取得して提出してください。
なお、新たに意見書を取得する際に取得経費の補助が受けられる場合がありますので、
職リハにお問い合わせください。
（３）地域障害者職業センターでの予備評価 ハローワークでは、入所申請書の提出に併せてお住まいの地域にある地域センターへ予備
評価の予約を行います。予備評価は、聴き取りを中心に行いますので必ず受けてください。
また、地域センターで予備評価を受ける際は、ハローワークに提出する申請書類の写しを地
域センターにご持参ください。（東京、埼玉の地域センターの所在地は、３６ページ～３７ペー
ジをご覧ください。）
（４）入所申請書類の受付 ハローワークは、入所申請書類がそろい次第、職リハに送付します。職リハに入所申請書類
が到着した時点で、入所申請書類の受付となります。
３ 募集日程
応募回 ハローワークへの申請書提出締切日
職リハへの応募締切日 職業評価期間 職リハ入所日
第１回平成２９年
６月２３日(金) ７月 ７日(金) ７月２５日(火)〜８月 ３日(木) ９月 ５日(火)
第２回平成２９年
１２月 ４日(月) １２月１８日(月)平成３０年
１月１０日(水)〜１月１９日(金) ２月１５日(木)
４ 職業評価 応募者の方を対象に職業評価を実施し、総合的に入所の可否を判断します。
（１）実施期間及び内容等 イ 実施期間：８日間
ロ 内 容：学力検査（国語、算数・数学）、職業適性検査、実働評価、作業評価（希望
する訓練科・コース別に実施）、作文、面接
※ やむを得ない理由以外で欠席等があった場合、職業評価が受けられない場合があります。
（２）実施日程等の通知 職リハが入所申請書類を受付後、応募者の方に対して、職業評価の概ね１週間前までに職
業評価の内容、日程等について郵送で通知します。
（３）結果の通知 入所可否の結果は、職リハホームページ及び郵送で通知します。なお、発表日は職業評価
初日にお伝えします。
− 9 −
《平成29年度 知ちてき
的障しょうがい
害のある方かた
の職しょくぎょう
業訓くんれん
練 募ぼしゅう
集要ようこう
項》
職しょくぎょう
業訓くんれん
練を希きぼう
望される知ちてき
的障しょうがい
害のある方かた
へ
� 職しょくぎょう
業訓くんれん
練を受う
けるための手てつづ
続きは以い か
下のとおりとなっています。ご家かぞく
族や学がっこう
校の先せんせい
生、
各かくしえん
支援機きかん
関の方かた
などと相そうだん
談しながら申もう
し込こ
んでください。
１ 対象者 対象者は原則として、以下の全ての要件を満たしている方です。
・療育手帳を取得している方、または、公的判定機関から知的障害の判定を受けている方。
・公共職業安定所（以下｢ハローワーク｣という。）に求職登録している方。
・訓練受講及び就職に意欲があり、職業訓練を受講後に就職を目指している方。
・国立職業リハビリテーションセンター（以下「職リハ」という。）に通所可能な方。
＜新規学校卒業予定の方＞ すべての募集日程で応募することができます。入所予定は平成３０年４月６日（金）です。
２ 入所申請の手続き（１）ハローワークへの申請書類の提出 入所を希望される方は、下記に留意のうえ、居住地を管轄するハローワーク（新規学校卒業
予定の方は学校の所在地を管轄するハローワーク）に次の書類を提出してください。
なお、応募される際には、訓練内容や施設の状況を事前に把握していただくため、「見学説
明会」にぜひ参加されることをお勧めします。（詳細は３８ページをご参照ください。）
ハローワークへの申請書類名 称 様 式 番 号 備 考
① 入所申請書 共通様式１－１～３ 申請者記入（３枚）
② 緊急連絡先 共通様式２ 申請者記入
③ 健康診断書 共通様式３ 医療機関記入
④ ハローワーク相談票 共通様式４ ハローワーク記入
⑤ 宛名シート 共通様式５ 申請者記入
⑥ 社会生活状況確認票 様式 知的８ 申請者及び家族記入
⑦ 医療情報提供書（精神疾患） 様式10 医療機関記入（精神疾患の治療を受けている方のみ）
＜提出に際しての留意事項＞ ・ 「③健康診断書（共通様式３）」は、健康診断を実施している医療機関で受診してください。
・ 「④ハローワーク相談票（共通様式４）」は、ハローワークで記入しますので、未記入のまま提
出してください。
・ 「⑤宛名シート（共通様式５）」は、職リハから「職業評価の日程」及び「結果の通知」に用いる
ものです。住所はマンション名、アパート名まで正確にご記入ください。
・ 「⑥社会生活状況確認票（様式８）」は、ご家族または支援機関（学校含む）の担当の方がご記入
ください。
− 10 −
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
・ 「⑦医療情報提供書（精神疾患）（様式10）」は、知的障害以外のうつ病、統合失調症などの精神
疾患の治療を受けている方のみ主治医に作成を依頼してください。
なお、既に医師の診断書、主治医の意見書などの医学的な所見が記載されている書類をお持ちの
方は、この様式に代えてその写し（コピー）を提出することもできます。
（３）地域障害者職業センターでの予備評価 ハローワークでは、入所申請書の提出に併せてお住まいの地域にある障害者職業センター
（以下「地域センター」という。）へ予備評価の予約を行います。予備評価は、聴き取りを
中心に行いますので必ず受けてください。
また、地域センターで予備評価を受ける際は、ハローワークに提出する申請書類の写しを
地域センターにご持参ください。（東京、埼玉の地域センターの所在地は、３６ページ～
３７ページをご覧ください。）
（４）入所申請書類の受付 ハローワークは、入所申請書類がそろい次第、職リハに送付します。職リハに入所申請書
類が到着した時点で、入所申請書類の受付となります。
３ 募集日程
応募回 ハローワークへの申請書提出締切日
職リハへの応募締切日 職業評価期間 職リハ入所日
第１回平成２９年
１０月 ５日(木) １０月１９日(木)１１月６日(月)～１１月９日(木)
のうち２日間平成２９年
１２月６日(水)
第２回平成３０年
１月２６日(金) ２月 ７日(水)２月２２日(木)～２月２７日(火)
のうち２日間平成３０年
４月 ６日(金)
※ 訓練コースは、オフィスワークコース、ホテル・アメニティワークコース、販売・物流ワ
ークコースの３コースありますが、入所後に希望、職業適性等を考慮した上でコースを決定
します。
４ 職業評価 応募者の方を対象に職業評価を実施し、総合的に入所の可否を判断します。
（１）実施期間及び内容等 イ 実施期間：２日間
ロ 内 容：１日目は学力検査（国語・算数）及び作業評価
２日目はご家族同席による面接
※ やむを得ない理由以外で欠席等があった場合、職業評価が受けられない場合があります。
（２）実施日程等の通知 職リハが入所申請書類を受付後、応募者の方に対して、職業評価の概ね１週間前までに職
業評価の内容、日程等について郵送で通知します。
（３）結果の通知 入所可否の結果は、職リハホームページ及び郵送で通知します。なお、発表日は職業評価
初日にお伝えします。
− 11 −
個人情報のお取扱いについて
当センターの職業評価の際にお伺いするあなたの個人情報は、以下のとおり取り扱います。
１．個人情報に関する当 センターの基本的姿勢
当センターは、独立行政法人等個人情報保護法及び当機構の定める「個人情報の取扱いに関する規程」「情報セキュリティ基本方針」「個人情報保護法開示請求等の事務処理要領」に従い、評価対象者の個人情報を適正に取扱い、その権利利益を保護します。
２．当センターが職業評価 の際、保有する個人情 報
① 当センターは、あなたの属性や障害状況、職業評価結果等の個人情報を有しています。
② ①の情報は当センターのデータベース及び文書ファイルに綴り管理しています。
３．個人情報の利用目的 あなたの個人情報は、職業能力等の評価及び入所決定する際の検討資料として利用します。また、評価対象者の統計資料の作成に利用します。 入所可となった場合には、訓練を効果的に進めるために活用します。
４．個人情報の第三者へ の提供
あなたの個人情報は、第三者へは提供しません。
５．苦情の申立先、開示・ 訂正・利用停止の請求 （開示請求等）の受付
① 個人情報の保護管理者：国立職業リハビリテーションセンター所長② 苦情・相談窓口、開示請求等受付窓口：( 独 ) 高齢・障害・求職者雇用支
援機構個人情報保護窓口（企画部 情報公開広報課）③ 開示請求等は、当機構所定の様式をお使いください。
※当機構の個人情報の取扱いについては、以下のホームページをご参照ください。 http://www.jeed.or.jp/jeed/disclosure/privacybills/index.html
平成 年 日
フ リ ガ ナ
）歳（日月年日 月 年 生
〒
) －
ａ．国立障害者リハビリテーションセンター宿舎
）：駅線駅寄最宅自（スバ・車電．ｂ
）（他のそ．ｃ
職業リハビリテーションセンターまでの所要時間 （ 分 ）
障害名・病名（手帳の記載内容）
（ 級・度）
a.身体障害者手帳 b.療育手帳 ｃ.公的機関の判定書
）書見意の医治主.e帳手祉福健保者害障神精.d
（ 昭和・平成 年 月 日
※手帳をお持ちの方は、手帳の写しを併せてご提出ください。
年 月 ( 歳時）】
応 募 枠
応 募 回 害障能機脳次高 害障体身
①第１回 ②第２回 ③第３回 ④第４回
スーコ科
職業訓練を希望する理由
就職についての希望（職種等）
※「有」の場合は併願先をご記入ください。
）（他のそ．ｃ中動活職就．ａ
e.知的障害
住 所
氏 名
通 所 手 段
・ 申請中 ）
※自動車、バイクによる通所は下肢障害等により公共交通機関の利用ができない方に限ります。
①第１回 ②第２回 ③第３回
昭和・平成
―
平成 年 月 日利用開始（予定） 【通所】・【 棟 号室 】
時間
バス停留所
d.労働災害 e.その他（ ）a.先天的 b.疾病 c.交通災害
④第４回（身体障害・高次脳機能障害で応募される方のみ
ご記入ください）
受 障 原 因受障年月日 【 昭和・平成
障害者手帳等 手帳取得日
d.発達障害c.精神障害
⑤第５回 ⑥第６回 ⑦第７回
※日程については、募集要項をご参照ください。ご希望される回に○印を付けてください。
f.その他（
日
a.身体障害 b.高次脳機能障害
国立職業リハビリテーションセンター
希望する職業訓練
併 願 有 ・ 無
ここには、現時点の希望コースをご記入ください。
（注）記入が困難な方は、代筆でもかまいません。（記入者氏名： 代筆の場合は本人との関係： ）
ｂ．他の職業訓練を 申請（予定）
※国立障害者リハビリテーションセンター(障リハ）に入所中あるいは入所予定の方は、宿舎の棟、室番号、入所日をお書きください。また、障リハ（就労移行支援等）をご自宅から通所しながら利用されており、当センターの訓練に際しても通所を予定されている方は、通所に○をおつけください。
写 真
電話 （
国立職業リハビリテーションセンター所長 殿30mm×25mm
月
裏面に名前を記入してください。
男 ・ 女
性 別
入 所 申 請 書
私は、このたびセンターに入所を申請いたします。
共通様式 －１
(本人記入用紙）
１
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 12 −
切り取り線
共通様式 ｰ 1１（本人記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 13 −
年 月 日
S S
H H 日)
S S
H H 日)
S S
H H 日)
S S
H H 日)
S S
H H 日)
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
SH
年 月 ～SH
年 月
（記入者氏名： ）（注）記入が困難な方は、代筆でもかまいません。
※新しい学歴・受講歴から順に和暦でご記入ください。
※新しい職歴から順に和暦でご記入ください。
＜治療歴・施設利用歴＞※国立障害者リハビリテーションセンター入所中または入所予定の方は1行目にご記入ください。
※新しい治療歴・施設利用歴から順に和暦でご記入ください。
代筆の場合は本人との関係：
入 所 申 請 書 平成
学科・科目
在学・中退・卒業
出席状況
在学・中退・卒業
在学・中退・卒業
月
氏 名
年
年 月
年
～
～
月 ～
＜学歴・職業訓練受講歴＞
国立職業リハビリテーションセンター
学 校 名 ・ 訓 練 校 名
事 業 所 名
治療 ・ 作業の内容
病 院 ・ 施 設 名 入院(入所)･通院(通所)
在 学 期 間 区 分
仕 事 の 内 容
年 月
～
年 月
年 月
～
月年
欠席なし
欠席なし
月
年 月
月
欠席あり(通算
欠席あり(通算
年
治療 ・ 在籍期間
＜職 歴＞
在 職 期 間
在学・中退・卒業
在学・中退・卒業
欠席あり(通算
欠席あり(通算
欠席あり(通算
年欠席なし
欠席なし
欠席なし
離 職 理 由
共通様式 －２
(本人記入用紙）
１
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 14 −
切り取り線
共通様式 ｰ 2１（本人記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 15 −
平成 年 月 日
※
SH
・無・有月年
SH
・無・有月年
SH
・無・有月年
SH
・無・有月年
※ 全ての項目にご記入ください。「有」「要」「可」の場合は右枠もご記入ください。
※「有」の場合
病院名（ ） 回数 （ 回／月 ）
※「有」の場合
種 類（ ） 回数 （ 回／日 ）
※「有」の場合は種類をご記入ください。（例：車いす、下肢装具、補聴器、白杖など）
※「要」の場合
・ 座敷トイレのみ可
※「要」の場合は配慮内容をご記入ください。（例：手話、筆談、画面読み上げソフト、拡大読書器など）
不可
・ 可 ※可の場合 手すり （ 要 ・ 不要 ）
※「有」の場合・
・ 障害厚生年金 （ ・
有 ・ 無
有 ・ 無
〈現在利用中の支援機関〉※「有」の場合は右枠に施設名と種類（例：就労移行支援機関、デイケアなど）をご記入ください。
施設名 ） ）
施設名 ） ）
）
取 得 日
無
※「有」の場合は、疾患名等をご記入ください。（例：精神疾患、高次脳機能障害、てんかん、発達障害、生活習慣病、褥瘡、色覚など）
どちらとも言えない
申請予定
申請中
※服薬する薬の種類が多い場合には、最新のお薬情報紙を添付してください。（コピー可）
） 級） 級
実用性 (自己判断で可）
どちらとも言えない
どちらとも言えない
どちらとも言えない
入 所 申 請 書
取得日の新しいものから順に和暦でご記入ください。
免 許 ・ 資 格 の 名 称
＜障害状況等＞
通 院
有 ・
氏 名
＜免許・資格＞
無有 ・
職業訓練受講に当たって配慮を要する疾患等
国立職業リハビリテーションセンター
要 ・不要
ト イ レ の配 慮
労災保険の適用
傷病手当金
（
コミュニケーションの配慮
・
和式と洋式が可
不要
階 段 昇 降
・ 無有
種類（
種類（
（
支 援 機 関
（記入者氏名： ：係関のと人本は合場の筆代。んせまいまかもで筆代、は方な難困が入記）注（
要
補 装 具
障害基礎年金（障 害 年 金 有 ・ 無
無服 薬 有 ・
・ 洋式のみ可
無有 ・
共通様式 －３
(本人記入用紙）
１
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 16 −
切り取り線
共通様式 ｰ 3１（本人記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 17 −
※
※
※
※
氏 名
本 携帯番号 ： （ ） －
人
氏 名
氏 名
連 絡 先
（本人との関係）
「職リハ」と名乗っても
（ 可 ・ 不可 ）
連絡先が会社の場合は、「会社名」もご記入ください。併せて、「国立職業リハビリテーションセンター(以下、職リハ）」の名前を出すことの「可・不可」もご記入ください。
入所可となった場合は、引き続きこの緊急連絡先を使用します。入所否となった場合は、責任を持って処分いたします。
緊 急 連 絡 先
評価中、緊急(体調不良等)に連絡を取らなければならない事態に対応するために、日中連絡の取れる連絡先を複数お書きください。
ご本人が携帯電話をお持ちの場合は、その番号及びメールアドレスもお書きください。
職業指導部 職業評価課
国立職業リハビリテーションセンター
携帯電話
連 絡 先
（本人との関係）
「職リハ」と名乗っても
（ 可 ・ 不可 ）
携帯アドレス※ ：
※ 記入にあたっては、数字のゼロ（０ ）とアルファベットのオー（Ｏ）、数字のイチ（１ ）とアルファベットのエル（ l ）、ハイフン(- )とアンダ－バー（＿)など、紛らわしいものは、特に分かりやすく記入してください。
日中の緊急連絡先
共通様式(本人記入用紙）
２身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 18 −
切り取り線
共通様式 2（本人記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 19 −
男・
女
正 常
義足 義手 ※聴覚に障害のある方のみ聴力をご記入ください。
杖（形状： ） 右 ｄB 左 ｄB
車いす （ 手動 電動 ）
下肢装具 長 短
その他：
補聴器 （ 右 左 両方 ）
白杖
その他
平成 年 月 日撮影
※有の場合
①発作の型
合場の有※度頻の作発②
疾患等
③直近の発作
SH 年 月～
SH
SH 年 月～
SH
SH 年 月～
SH
SH 年 月～
SH
上記の通り診断する。平成 年 月 日
医療機関名
） 話電（地在所
印名師医
国立職業リハビリテーションセンター
（ ）
（ 回/年）
年 月
期 間 病院・施設名
年 月
年 月
年 月
（ 年 月 日 ）
（ ）
服 薬
病 名
職リハセンター入所後、通院加療を必要とする疾患、職業訓練に配慮を要する疾患等
（精神疾患、高次脳機能障害、感染症、生活習慣病、褥瘡等）
内 容
できます。
てんかん
有・無
医療歴
胸部Ｘ線（直接または間接）写真による。
Ｘ線
必須
異常
有･無
④服薬
その他
有・無
視力
補装具等
有・無
※聴覚に障害のない方は正常を○で囲んでください。
年 月 日生（ 歳）
握力
生年月日
蛋白： 糖： 右 （ ） 左 （ ）
※視野障害、眼疾のある方は、別途資料を添付してください。
尿検査（必須）
病名
聴力
血圧
(必須）
※使用している場合、種類
所 見
健 康 診 断 書
右 左 ㎏ ㎏利手
右 ・ 左
氏 名昭和平成
最高 mmHg 最低 mmHg
身長
体重
㎝ ㎏ 障害名
・
※ 健康診断を実施している医療機関をご受診ください。※必須検査項目は血圧、尿検査、胸部X線の３項目です（太枠内、必須と記載）。※最近（６ヶ月以内）実施した他の健康診断の結果の写し（コピー）をこの様式に代えて提出することも
３共通様式（医療機関記入用紙）
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 20 −
切り取り線
共通様式 3（医療機関記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 21 −
※ ハローワークの担当の方にご記入願います。
※ 入所申請者は記入せず、白紙でハローワーク窓口にご提出ください。
本 人 名
安 定 所 名
担 当 者
連 絡 先
直 近 訪 問 日 年 月 日 （ ）
求 職 者 番 号 －
有 ・ 無
円
意見・要望 (職業訓練受講の必要性、訓練終了後の見通し、就職斡旋計画等）
雇用保険受給期間 平成 年 月 日 ～ 年 月 日
国立職業リハビリテーションセンター
雇 用 保 険
日額：
ハローワーク相談票
公共職業安定所 部署
平成
職名 担当者名
【ＴＥＬ： － － 部門コード 】
共通様式(ハローワーク記入用紙）
４
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 22 −
切り取り線
共通様式 4（ハローワーク記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 23 −
－
－
－
様
・ 「評価日程」「結果の通知」の送付に使用します。三部全てに記載してください。（一部は予備）
住 所
住 所
氏 名
様
氏 名
様
氏 名
住 所
・ 住所については、マンション名、アパート名までご記入をお願いします。
共通様式(本人記入用紙）
５
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 24 −
切り取り線
共通様式 5（本人記入用紙）
− 25 −
日月年入記名氏者請申
１ 本人記入欄 ※スペースが不足する場合には別紙に作成の上、添付してください。
障害・受障の状況 （できるだけ具体的にご記入ください。）
直近６ヵ月間の１日の過ごし方 （記入例：働いている、福祉施設を利用している、在宅生活など具体的にご記入ください。）
職業訓練及び就職にあたって配慮を求めたいこと （できるだけ具体的にご記入ください。）
氏 名
乳幼児から学童期の状況 （記入例：言葉や読み書き、運動の発達、遊び、健康状態などについてご記入ください。）
青年期の状況 （記入例：学習状況、集団行動、友人関係、就職活動や勤務状態などについてご記入ください。）
現在の状況(1) ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ面
(2) 行動面
(3) その他の配慮が必要な事項
２ 家族記入欄 ※記入できるご家族がいる場合にご記入ください。
※スペースが不足する場合には別紙に作成の上、添付してください。
【身体・精神・発達・高次脳機能障害、難病のある方】
社会生活状況確認票
続柄 （ ）
平成 年 月 日
様式
(本人及び家族記入用紙）
６
国立職業リハビリテーションセンター
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 26 −
切り取り線
様式 6（本人及び家族記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 27 −
国立職業リハビリテーションセンター
支援機関利用状況確認票 医療・福祉・就労等の支援機関の担当の方がご記入ください。
申請者氏名 記入年月日 平成 年 月 日
記入者氏名 所属、職名
支援機関の
住所連絡先
〒 -
TEL - -
１ 現在の状況
障害の状態（記入例：障害や症状の安定性などについて具体的にご記入ください。）
支援機関における活動状況（記入例：各種の訓練や就職活動の取り組み状況などについて具体的にご記入ください。）
生活上の配慮事項（記入例：睡眠、食事、服薬、生活リズムなどの配慮が必要な事項について具体的にご記入ください。）
２ 就労支援に際して連携が可能な支援機関
支援機関名 担当者名 支援内容
※本様式については、国立職業リハビリテーションセンター職業指導部職業評価課（TEL04-2995-1201）までお問い合わせください。
７ 様式
(支援機関記入用紙） 身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 28 −
切り取り線
様式 7（支援機関記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 29 −
国立職業リハビリテーションセンター
【知的障害のある方】
社会生活状況確認票 家族又は支援機関（学校含む）の担当の方が詳しくご記入ください。
申請者氏名 記入年月日 平成 年 月 日
記入者氏名 （続柄 ） 所属・職名
住所連絡先
〒 -
TEL - -
※家族の場合は、続柄をご記入ください。なお所属・職名のご記入は不要です。
１ 生育歴
乳幼児期から学童期の状況（記入例：言葉や文字の読み書き、運動の発達、遊び、健康状態などについてご記入ください。）
青年期から現在までの状況（記入例：学習状況、集団行動、友人関係、就職活動や勤務状態などについてご記入ください。）
生活上の配慮事項（記入例：睡眠、食事、服薬、生活リズムなどの配慮が必要な事項について具体的にご記入ください。）
２ 職場実習等の状況
実施時期 実習先の福祉施設や企業名 作業内容 進路希望
平成 年 月（ 日間） 有・無
平成 年 月（ 日間） 有・無
平成 年 月（ 日間） 有・無
平成 年 月（ 日間）
有・無
様式
(家族又は支援機関記入用紙）
８
− 30 −
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
切り取り線
様式 8（家族または支援機関記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 31 −
国立職業リハビリテーションセンター
９ 様式
（医療機関記入用紙）
医療情報提供書（高次脳機能障害） フリガナ
生年月日
年 月 日
（ 歳） 氏 名
1 発症及び受障年月日
2 傷病名
3 高次脳機能障害の種類・状況
(1) 種 類
記憶障害 ・ 遂行機能障害 ・ 注意障害 ・ 言語障害 ・ 病識欠落 ・ 社会的行動障害
その他の高次脳機能障害（ ）
(2) 状 況
4 現在の医療の状況
(1) 治療内容
(2) 通院状況
(3) 服薬状況
(4) 高次脳機能障害以外の精神疾患
5 職業訓練や就労に関する留意事項
作 成 日 平成 年 月 日
医 療 機 関 名
所 在 地 等
〒 -
TEL - -
医 師 名 印
昭和
平成男
女
− 32 −
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
切り取り線
様式 9（医療機関記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 33 −
国立職業リハビリテーションセンター
１０ 様式
（医療機関記入用紙）
医療情報提供書（精神疾患） フリガナ
生年月日
年 月 日
（ 歳） 氏 名
1 発症及び受障年月日
2 疾病名
3 疾病の状況
4 現在の医療の状況
(1) 治療内容
(2) 通院状況
(3) 服薬状況
(4) 職業訓練に際しての留意事項
5 総合所見（いずれか一方に○をつけてください。）
見込まれる
職業訓練受講ののち、企業等での就業可能性が
見込まれない
作 成 日 平成 年 月 日
医 療 機 関 名
所 在 地 等
〒 -
TEL - -
医 師 名 印
昭和
平成男
女
身体障害、難病のある方対象
高次脳機能障害のある方対象
発達障害のある方対象
精神障害のある方対象
知的障害のある方対象
− 34 −
切り取り線
様式 10（医療機関記入用紙）
国立職業リハビリテーションセンター
− 35 −
東京障害者職業センター案内図
■東京障害者職業センター（東京23区内の方）
※申請書提出の際、ハローワークを通して、予備評価の予約をお願いします。
東京障害者職業センター
〒110-0015 台東区東上野4-27-3 上野トーセイビル3FTEL 03-6673-3938FAX 03-6673-3948
（電車）JR上野駅（入谷口）から徒歩5分 JR上野駅（正面玄関口・エレベーター有り） から徒歩10分
本 所
■東京障害者職業センター多摩支所（上記以外の方）
〒190-0012 東京都立川市曙町2-38-5 立川ビジネスセンタービル5FTEL 042-529-3341FAX 042-529-3356
（電 車）立川駅（北口）から徒歩5分（モノレール）立川北駅（北口）から徒歩3分
支 所
（裏面もあります）− 36 −
埼玉障害者職業センター案内図
※申請書提出の際、ハローワークを通して、予備評価の予約をお願いします。
埼玉障害者職業センター
埼玉障害者職業センター〒338－0825 埼玉県さいたま市桜区下大久保136－1
○ JR埼京線 南与野駅北口下車 バス「埼玉大学」行、終点下車・徒歩13分○ JR京浜東北線 北浦和駅西口下車 バス「埼玉大学」行、終点下車・徒歩13分○ JR京浜東北線 浦和駅西口下車 バス「大久保浄水場」行、「十石田」下車・徒歩12分
交通のご案内
T E L 048－854－3222 F A X 048－854－3260
国道17号
国道17号バイパス
北浦和駅
南与野駅
JR 京浜東北線
JR 埼京線
至赤羽
至赤羽至大宮
至大宮
至笹目
埼玉りそな銀行西口
埼玉社会保険病院
桜区役所
ミスタードーナツアパマンショップ
北浦和公園 常磐 9
ロジャース
ヤマダ電機
高齢者施設
埼玉大学
自動車教習所の看板
埼玉大学バス停
正門
東門
〒
〒
十石田バス停
埼大行バス停
埼大行バス停
本屋
GS
埼玉障害者職業センター
当センター案内看板
国道４６３号（埼大通）
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見学説明会を開催しています！！（毎月）
当センターが行っている職業訓練や就職支援等について理解を深めていただく
ため、下記の日程で見学説明会を実施します。
応募される方は、ぜひ事前に参加されることをお勧めします。
対 象 者: 入所を検討されている障害(難病を含む)のある方及びご家族、就労支援
機関、医療機関等の関係機関職員
内 容: 職業訓練の説明・見学、入所手続、就職支援等の説明 、質疑応答
※国立障害者リハビリテーションセンターの宿舎の見学（身体障害、
高次脳機能障害または難病のある方で希望する方のみ）
開 催 日: 毎月１回、火曜日
平成２９年 ４月２５日(火)、 ５月２３日(火)、 ６月２０日(火)
７月１８日(火)、 ８月２９日(火)、 ９月１９日(火)
１０月１７日(火)、１１月２１日(火)、１２月１９日(火)
平成３０年 １月２３日(火)、 ２月１３日(火)、 ３月１３日(火)
定 員：各回５０名程度（障害のある方を優先的に受け付けます。）
申込方法：参加を希望される方は事前に「①氏名、②障害名、③参加人数、④所属、
⑤参加希望日、⑥連絡先、⑦宿舎見学希望の有無（身体障害、高次脳機能障害
または難病のある方で希望する方のみ）」を下記のお問い合わせ先に電話、
ＦＡＸまたはE-mailにてお申し込みください。 （ホームページに見学説明会の参加申込票を掲載していますのでご利用ください）
時 間:宿舎見学（希望者） 受付 １３：００～ 見学開始 １３:１５
見学説明会 受付 １３：３０～ 説明開始 １４:００
終了 １６：３０（予定）
※①公共交通機関をご利用ください。
②障害等によりお車での参加を希望される場合は事前にお問い合わせください。
お問い合わせ先：国立職業リハビリテーションセンター
職業指導部 職業評価課
〒359-0042 埼玉県所沢市並木４－２
TEL：04-2995-1201 FAX：04-2995-1277
E-mail：[email protected]
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オープンキャンパスを開催しています！！
当センターが行っている職業訓練について、実際に体験していただくことができ
るオープンキャンパス（訓練体験会）を開催します。
対 象 者：入所を検討されている障害(難病を含む)のある方及びご家族、就労支援
機関、医療機関等の関係機関職員
※ 訓練体験は障害(難病を含む)のある方に限ります。
内 容：訓練内容の説明、職業訓練の体験、入所手続の説明 、質疑応答
開 催 日：平成２９年８月６日（日）
※内容の詳細については５月頃に公表しますので、ホームページ、リーフレット等でご確認ください
※平成２８年度は８月７日（日）に開催いたしました。
○訓練体験の内容
訓練科 体験内容 訓練科 体験内容 機械製図科 ３ＤＣＡＤでの部品組立作業 経理事務科 給与計算
電子機器＆ﾃｸﾆｶﾙｵ
ﾍﾟﾚｰｼｮﾝ科
はんだ付けと組立作業 OA事務科 ビジネス文書作成
建築設計科 建築ＣＡＤによる間取り図と
立体イメージの作成 ｵﾌｨｽﾜｰｸ科 納品書作成（事前準備と入力作業）
DTP・Web技術科 簡単なリーフレット作成 職域開発科
・物流・組立ﾜｰｸｺｰｽ
・ｵﾌｨｽﾜｰｸｺｰｽ
・商品ピッキング作業
・顧客情報入力作業 OAｼｽﾃﾑ科 Visual Basicによるプログラミング
視覚障害者情報ｱｸ
ｾｽｺｰｽ
視覚障害者用支援機器・ソフトを活用し
た事務作業
職業実務科
・郵便物の発送・準備作業
・袋詰め・パック作業
・食器洗浄作業
○平成２８年度は２４３名の方に参加いただき、１２２名の方が職業訓練を体験されました。
参加された方からは「将来の学ぶ場所を考えるために参考になって良かったです。」
「参加してみて目標が見えてきて、本人、家族ともいい時間になりました。」等の
ご意見を頂きました。
お問い合わせ先：国立職業リハビリテーションセンター
職業指導部 職業評価課
〒359-0042 埼玉県所沢市並木４－２
TEL：04-2995-1201 FAX：04-2995-1277
E-mail：[email protected]
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就職を希望される障害のある方宿舎利用希望者のみ※2
※1
※3
市区町村
国立障害者リハビリテーションセンター 地域障害者
職業センターハローワーク〔職業相談・求職登録〕
職業評価
職業評価
国立職業リハビリテーションセンター
職業訓練
職業指導就職支援
中央広域障害者職業センター 中央障害者職業能力開発校
就 職
ハローワーク
予備評価
入所決定
利用相談
利用申請
利用決定
入 寮
連 携
企 業
発達障害のある方精神障害のある方知的障害のある方
※1 入所の申請は、ハローワークを通じて行います。
※2 発達障害、精神障害、知的障害のある方は、自宅等からの通所ができる方に限られます。
※3 職業評価を実施して、その結果を踏まえて、入所の可否を決定します。
入所申請
職業的自立のためには、必要な技能や知識を身につけ、仕事を遂行する能力を高めることが必要です。国立職業リハビリテーションセンターでは、障害のある方々の職業的自立に必要な職業指導や職業訓練を実施しています。
一人一人の職業的自立のために
入所から就職までの流れ
国立職業リハビリテーションセンター 職業指導部 職業評価課ＴＥＬ：０４（２９９５）１２０１／ＦＡＸ：０４（２９９５）１２７７
本募集要項に関するお問い合わせ先
身体障害、高次脳機能障害、難病、発達障害、精神障害、知的障害等、障害のある方です。■ サービスの対象となる方は
平成29年度訓練コースと訓練内容 国立職業リハビリテーションセンター
訓練系名
訓練科目 コース（訓練期間） 訓練
対象者 定 員 訓 練 内 容
メカトロ系
機械
製図科
機械ＣＡＤコース
身体高次脳精神発達難病
５人 機械加工における基礎的な知識・技能を習得した上で、機械の部品図・組立図の２次元ＣＡＤによる設計・製図、３次元ＣＡＤによるモデリング等に関する知識・技能を習得します。
テクニカル
オペレーション科
ＦＡシステムコース５人
機械加工や電気制御・設備に関する基礎的な知識・技能を習得した上で、ものづくりを通して制御や設備に関する知識・技能を習得します。
組立・検査・物品管理コース
製造業における一連の作業工程に関する基礎的な知識・技能を習得した上で、機械加工、電気・電子機器組立・配線・検査、物品管理に関する専門的な知識・技能を習得します。
電子
機器科
電子技術・ＣＡＤコース 10人電気・電子機器の取扱いにおける基礎的な知識・技能を習得した上で、ＣＡＤを利用した回路パターン設計、電子回路の組立・検査、電子制御のプログラム開発等に関する知識・技能を習得します。
建築系
建築
設計科
建築ＣＡＤコース
身体高次脳精神発達難病
５人建築設計及び福祉住環境に関する基礎的な知識を習得した上で、建築設計やリフォームに関して、平面（２Ｄ）及び立体（３Ｄ）図面のＣＡＤの操作による作成、あるいはプレゼンテーションに関する総合的な知識・技能を習得します。
ビ ジ ネ ス 情 報 系
ＯＡシステム科
ソフトウェア開発コース 身体高次脳精神発達難病
10人
情報処理システムの運用におけるオペレーション、情報セキュリティ、ネットワーク等の基礎的な知識・技能を習得した上で、各種のプログラミング言語（Ｊａｖａ、Ｃ言語等）を使用した、情報システム開発におけるプログラムの設計と開発に関する知識・技能を習得します。
システム活用コース情報処理システムの運用におけるオペレーション、情報セキュリティ、ネットワーク等の基礎的な知識・技能を習得した上で、自らの業務の効率化を目的としたプログラミング、データベースをはじめとするアプリケーションソフトの利用と活用、また、情報処理システムの運用と管理やＷｅｂページに関する実践的な知識・技能を習得します。
視覚障害者情報アクセスコース 視覚 15人
視覚障害者用アクセス機器（拡大読書器・点字ティスプレイ）及びアクセスソフト（音声化ソフト・画面拡大ソフト等）を活用し、一般的な事務及びＯＡ機器の操作における基礎的な知識・技能を習得した上で、パソコンによるビジネスソフトの利用を中心とした事務処理に必要な知識・技能を習得します。重度視覚障害（１・２級）のある方は、通常の訓練に入る前に３ヵ月間の導入訓練を実施しています。このため総訓練期間は１年３ヵ月となります。
ＤＴＰ・Ｗｅｂ
技術科
ＤＴＰコース身体
高次脳精神発達難病
15人
印刷・製版に関する基礎知識を基に、ＤＴＰシステムを活用して、チラシ、ポスター等の商業印刷物を制作するための知識・技能及びパソコンを利用した事務処理ができる知識・技能を習得します。
Ｗｅｂコース コンピューターとインターネットに関する基礎知識を基に、誰にでも使いやすく、集客力のあるＷｅｂサイトを構築するための知識・技能を習得します。
経理
事務科
会計ビジネスコース 身体高次脳精神発達難病
10人一般的な事務及びＯＡ機器の操作における基礎的な知識・技能を習得した上で、簿記、税務、財務、販売管理、給与計算等の知識を習得するとともに、ワープロ・表計算等のアプリケーションソフト及び財務会計、販売管理等のビジネスソフトを利用した関係資料の作成等に関する知識・技能を習得します。
ＯＡ
事務科
ＯＡビジネスコース 50人一般的な事務及びＯＡ機器の操作における基礎的な知識・技能を習得した上で、ワープロ・表計算等のアプリケーションソフトを利用した各種資料の作成や簿記、給与計算等に関する知識・技能を習得します。
オフィス
ワーク科
オフィスワークコース 30人ＯＡ機器の基本操作、事務業務などの基礎訓練及び各種事務業務遂行能力を身につけることを目的とした模擬的な事務所環境での実践的な訓練を通して、企業内の広範囲な事務業務に従事可能な知識・技能を習得します。
職 域 開 発 系
職域開発科
物流・組立ワークコース高次脳精神発達
25人
職域開発系では、障害状況に合わせた業務の進め方に関する知識・技能の習得、及び適応支援を行います。
＜障害特性に応じた適応支援の例＞●知的障害のある方
基本的労働習慣、日常生活に必要な生活技能の習得に関する支援
●高次脳機能障害のある方注意・記憶・遂行機能の向上と補完方法の習得に関する支援
●精神障害のある方生活リズム、自己対処能力、社会生活技能の習得に関する支援
●発達障害のある方対人スキル、生活管理能力、社会適応力の習得に関する支援
共通訓練として、職場におけるビジネスマナー、基礎体力養成等の訓練を各コース共通で実施しています。
運輸業で行われる商品のピッキングや運搬、伝票処理等の物流作業、製造業で行われる什器や電子機器等様々な製品の組立・分解作業に関する知識・技能を習得します。
オフィスワークコースＯＡ機器の基本的な操作方法を習得した上で、データ入力、各種帳票の作成、文書やデータの整理、郵便物の仕分けや発送準備等の事務作業に関する知識・技能を習得します。
職業実務科
オフィスワークコース
知的 20人
ＯＡ機器の基本的な操作方法を習得した上で、各種事務所でのデータ入力、伝票整理、郵便物の仕分けや発送準備等に関する知識・技能を習得します。
販売・物流ワークコース小売店での商品のパックや袋詰め、陳列、接客等、物流センターでのピッキングや検品、運搬等に関する知識・技能を習得します。
ホテル・アメニティワークコース
ホテルでの客室整備や清掃等、飲食店における接客サービスや調理補助、食器・調理器具の洗浄等に関する知識・技能を習得します。
●訓練期間は原則１年です。● 高次脳機能障害、精神障害、発達障害のある方は、入所後一定期間導入訓練（希望する訓練科の訓練体験や実際の職業場面を想定した作業、職業相談等）を 行い、訓練環境への適応状況や個々障害状況を把握します。●当センターのホームページ（http://www.nvrcd.ac.jp/）に施設のご案内が掲載されていますので、ご覧ください。
国立職業リハビリテーションセンター至本川越駅
至飯能駅 所沢駅
東村山駅
国分寺駅 新宿駅
西武新宿駅
高田馬場駅
池袋駅
東口入口
国立障害者リハビリテーションセンター
美原小学校
美原小歩道橋
東京電力
防衛医科大学校
並木通り1号線
学校通り1号線
至関越道 至上野
西武池袋線
西武新宿線
JR山手線
R463
JR中央線西武国分寺線
至東京・品川
ハローワーク（公共職業安定所）
視覚障害者用点字ブロック
西所沢駅
方面
中央郵便局
所沢警察署
所沢市役所
西武新宿線
公園通り
市民文化センター
所沢航空記念公園
正門
美原中学校東
口
東口
新所沢駅
航空公園駅
国立リハビリ入口
はばたき通り
❶西武新宿線（西武新宿方面からの場合）
❷西武池袋線利用の方は、 で西武新宿線に乗換
えです。
❸西武新宿線本川越方面からの最寄り駅は
（同駅から徒歩15分またはタクシー5分）です。
❹JR中央線（国分寺方面からの場合）
■関越自動車道
※航空公園駅・新所沢駅には、エレベーターが設置されています。また、それぞれセンターまで点字誘導ブロックがあります。
所沢方面出口
西武国分寺線15分
西武新宿線5分
徒歩15分タクシー5分
約30分
国道463号線
東村山駅高田馬場駅
急行45分徒歩15分
タクシー5分西武新宿駅
所沢駅
新所沢駅
航空公園駅東口
航空公園駅東口
所沢I.C.
JR国分寺駅西武国分寺駅
テニスコート
国立障害者リハビリテーションセンター
野球場
陸上競技場
自動車訓練場
入所者宿舎
補装具製作所
第2体育館学 院
歩道橋
病 院
研究所
サービス棟
アーチェリー場訓
練棟
至航空公園駅
病院門 職リハ専用門（歩行者専用）
正門
北門
東門
南門
西門
本館・講堂
第1体育館野外訓練場
入所者宿舎
入所者宿舎
並木通り1号線
国立リハビリ入口
美原小
公園通り
はばたき通り
国立職業リハビリテーションセンター
学校通り1号線
N
センター センター
センター
機能訓練棟
国立職業リハビリテーションセンター独立行政法人 高齢・障害・求職者雇用支援機構
〒359-0042 埼玉県所沢市並木4丁目2番地TEL：04-2995-1201（職業評価課） FAX：04-2995-1277
http://www.nvrcd.ac.jp/
案内図
交通案内
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