白血病概述白血病概述 ,, 急性白血病急性白血病 慢粒慢粒 ,, 淋巴瘤淋巴瘤

0505 级级 55 年制教学年制教学

武汉大学人民医院血液科武汉大学人民医院血液科 陈伦华陈伦华

LeukemiaLeukemia

AbstractAbstract

是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。生积聚并浸润其他器官和组织。正常组织受抑。正常组织受抑。

classificationclassification

按细胞的成熟程度和自然病程分按细胞的成熟程度和自然病程分 Acute leukemia chronic leukemiaAcute leukemia chronic leukemia

按受累细胞系列分按受累细胞系列分 lymphoblastic leukemia (ALL,CLL, HCL,PLL) lymphoblastic leukemia (ALL,CLL, HCL,PLL)

myeloid leukemia(AML,CML)myeloid leukemia(AML,CML)

EpidemiologyEpidemiology

发病率 发病率 2.76/102.76/10 万万 ANLL1.62/10ANLL1.62/10 万 万 ALL0.69/10ALL0.69/10 万万 ,,

CML0.36/10CML0.36/10 万 万 CLL0.55/10CLL0.55/10 万万在恶性肿瘤死亡率中在恶性肿瘤死亡率中 ,, 男的占第男的占第 66 位位 ,, 女的占第女的占第88 位位 ,, 在儿童及在儿童及 3535 岁以下成人中居第一位岁以下成人中居第一位

●● 急性急性 :: 慢性慢性 =5.5:1=5.5:1 ●● 男男 :: 女女 =1.81:1=1.81:1 ●● 儿童中儿童中 ALL↑,ALL↑, 成人中成人中 ANLL↑ANLL↑●CML●CML 随着年龄↑随着年龄↑ ,, 发病率↑发病率↑●● CLLCLL 多在多在 5050 岁以后发病岁以后发病●我国●我国 leukemialeukemia 发病率低于欧美发病率低于欧美 CLLCLL 少见少见 ,, 欧美多见欧美多见 ,, 占占 1/41/4

CausesCauses

生物因素生物因素 ::

病毒和免疫功能异常病毒和免疫功能异常 HTLV-1 → ATLHTLV-1 → ATL

物理因素物理因素 Ionizing radiation: X-rays γ-raysIonizing radiation: X-rays γ-rays

化学因素化学因素 苯及含有苯的有机溶剂 药物苯及含有苯的有机溶剂 药物

遗传因素遗传因素 ① ① 家族性白血病占家族性白血病占 7‰7‰

②② 单卵孪生，一人患病，另一人发病率单卵孪生，一人患病，另一人发病率 1/51/5 ，，比双卵孪生高比双卵孪生高 1212 倍倍

③ ③ 有染色体异常的病有染色体异常的病 :: 如如 DownDown 综合征综合征 ,Fanc,Fanconi oni 贫血贫血 , Bloom, Bloom 综合征 综合征 ,, 先天性丙球缺乏症先天性丙球缺乏症其他血液病其他血液病

骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 ,MDS,PNH,,MDS,PNH, 淋巴瘤淋巴瘤 ,MM,MM 等有等有可能发展为白血病可能发展为白血病

Acute leukemiaAcute leukemia

是一种造血干细胞的克隆性恶性疾病，发是一种造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增生并浸润各种器官组织，正常胞）大量增生并浸润各种器官组织，正常造血受抑。主要表现为肝脾淋巴结肿大，造血受抑。主要表现为肝脾淋巴结肿大，贫血和出血及并发感染贫血和出血及并发感染

classificationclassification

Lymphoblastic(ALL)Lymphoblastic(ALL)

L1: small,monomorphic D≤12μmL1: small,monomorphic D≤12μm

L2: large,heterogeneous,nucleolated,L2: large,heterogeneous,nucleolated,

DD ＞＞ 12μm12μm

L3: Burkitt-cell type,basophilic,vacuolatedL3: Burkitt-cell type,basophilic,vacuolated

Myelioid(AML)Myelioid(AML)M0: undifferentiated myeloblastic,M0: undifferentiated myeloblastic, MPO/SBBMPO/SBB ＜＜ 3%, CD13(+),CD33(+)3%, CD13(+),CD33(+)M1: myeloblastic without maturationM1: myeloblastic without maturationM2: myeloblastic with maturationM2: myeloblastic with maturationM3: hypergranular promyelocyticM3: hypergranular promyelocyticM4: myelomonocytic with both granulocyticM4: myelomonocytic with both granulocytic and monocytic differentiationand monocytic differentiationM5: monoblastic(M5a),M5: monoblastic(M5a), promonocytic-monocytic(M5b)promonocytic-monocytic(M5b)M6: erythroleukaemiaM6: erythroleukaemiaM7:megakaryoblasticM7:megakaryoblastic

Clinical presentationClinical presentation

正常细胞受抑表现正常细胞受抑表现 ●贫血 ： ●贫血 ： 50%↑50%↑ ● ● 发热 ： 发热 ： 50%↑50%↑ ，可出现各种感染；，可出现各种感染；

以消化道、呼吸道多见，各部位均可以消化道、呼吸道多见，各部位均可 发生。发生。

●出血 ： 皮肤、粘摸、内脏均可出 ●出血 ： 皮肤、粘摸、内脏均可出 血，甚至血，甚至 DICDIC （（ M3M3 易发）。颅内出易发）。颅内出

血血 为白血病常见死因为白血病常见死因

恶性白血病细胞浸润的表现恶性白血病细胞浸润的表现 ●肝脾淋巴结肿大 ●肝脾淋巴结肿大 ●骨关节 ●骨关节 ●眼：粒细胞→眼眶骨膜→绿色瘤 ●眼：粒细胞→眼眶骨膜→绿色瘤 ●口腔皮肤 ●口腔皮肤

口腔：口腔： M4 M5M4 M5 多见→牙龈增生多见→牙龈增生 皮肤：蓝灰色斑丘疹，皮肤粒细胞肉 皮肤：蓝灰色斑丘疹，皮肤粒细胞肉

瘤，皮肤隆起变硬，紫蓝色皮瘤，皮肤隆起变硬，紫蓝色皮 肤结节肤结节

●●CNS-LCNS-L ：：※ 各期均可出现，缓解期多见。※ 各期均可出现，缓解期多见。

※ ※ ALLALL 多见，儿童尤甚。其次多见，儿童尤甚。其次 M4,M5,MM4,M5,M22

※ ※ 原因：药物不能进入颅内原因：药物不能进入颅内※ 症状：头痛，呕吐，抽搐，昏迷※ 症状：头痛，呕吐，抽搐，昏迷

●● 生殖系统：生殖系统： 睾丸浸润，多为一侧无痛性肿大， 睾丸浸润，多为一侧无痛性肿大，

但另一侧病理学上已有受累。但另一侧病理学上已有受累。 多在缓解期出现。多在缓解期出现。●● 其他系统：肺，心，消化道其他系统：肺，心，消化道

★★CNS-L ,CNS-L , 生殖系统是白血病髓外复发的根生殖系统是白血病髓外复发的根源源

Laboratorial testLaboratorial test

血象：血象： WBC↑Hb↓BPC↓WBC↑Hb↓BPC↓

骨髓骨髓 ::

● ● 增生程度增生程度 ●某一阶段细胞 ●某一阶段细胞 (( 原始和幼稚原始和幼稚 )NEC)NEC

分类≥分类≥ 30%30% ● ● 出现“裂孔现象”出现“裂孔现象” 只有原始 只有原始 (( 幼稚幼稚 )) 细胞和少量成熟细胞和少量成熟

细胞细胞 ,, 中间细胞缺如中间细胞缺如

Normal human blood

White Cell Red Cell

Platelet

Blood with leukemia

BlastsRed Cell

Platelet

White Cell

L1 L2L1 L2

M1 M1 ↗ Auer rod Auer rod

↗

●●AuerAuer小体小体 ,ANLL,ANLL 易见易见 ,ALL(-),ALL(-)

细胞化学细胞化学急淋急淋 急粒急粒 急单急单

MPOMPO （（ -- ）） 差差 : : （（ -- ）） / / （（ ++ ））好好 :+--+++:+--+++

（（ -- ）） / / （（ ++ ））

PASPAS （（ ++ ））块块 // 颗粒颗粒

（（ -- ）） / / （（ ++ ）） 弥漫淡红弥漫淡红

（（ -- ）） / / （（ ++ ））弥漫淡红或弥漫淡红或颗粒状颗粒状

NECNEC （（ -- ）） （（ -- ）） / / （（ ++ ）） ,Na,NaFF 抑制抑制 <50%<50%

（（ ++ ）） , NaF, NaF抑制抑制 >50%>50%

NAPNAP ↑↑ ↓↓ 或或（（ -- ）） 正常或↑正常或↑

免疫学检查免疫学检查 髓系细胞标志髓系细胞标志 : CD13 CD33 MPO: CD13 CD33 MPO

淋巴细胞标志淋巴细胞标志 ::CD3 CD7CD3 CD7 (T) (T) TdT(T,B) TdT(T,B) CD20, CD20,CD19, CD10(B)CD19, CD10(B)

染色体和基因改变染色体和基因改变 M3M3 ： ： tt （（ 1515 ；； 1717 ）（）（ q22q22 ；； q21q21 ）） PML-RARαPML-RARα 融合基因融合基因 M2 M2 ： ： tt （（ 88 ；； 2121 ）（）（ q22q22 ；； q22q22 ）） AML1-ETOAML1-ETO 融合基因融合基因　 　 M4M4 ＥＥ 00 ：： invinv （（ 1616 ，， 1616 ）（）（ p13p13 ；；

q22q22 ）） t t （（ 1616 ，， 1616 ）（）（ p13p13 ；； q22q22 ）） CBFβ-MYH11CBFβ-MYH11 融合基因融合基因

--------------------------

低危核型

--------------------------

中危核型

-----------------------

高危核型

正常核型

t(9;11)(p22;q23),+8

+11,+13,+21,-y

复杂核型

-7,-5,7q-,5q-,

t （ 9 ； 22 ）， t （ 6 ； 9 ）

Inv3 ， t （ 3 ； 3 ）

※※ 有条件一定要做有条件一定要做 MICMMICM 分类分类 M→MorphologyM→Morphology I→Immunology 90% I→Immunology 90% 可 以正确分可 以正确分型型 C→Cytogenetics 80%C→Cytogenetics 80% 有异常有异常

M →Molecular biologyM →Molecular biology

血液生化改变血液生化改变 a:a:尿酸↑尿酸↑ b:b: 尿溶菌酶活性：急粒正常，尿溶菌酶活性：急粒正常， 急单↑，急淋↓ 急单↑，急淋↓ c:DICc:DIC 时有凝血机制异常时有凝血机制异常 d:d: 脑脊液：脑脊液： CNS-LCNS-L 时脑脊液蛋白↑糖时脑脊液蛋白↑糖↓可找到白血病细胞↓可找到白血病细胞

Diagnosis and identificationDiagnosis and identification

DiagnosisDiagnosis

Clinical characteristicsClinical characteristics

bleebing ;infection;anemiableebing ;infection;anemia

Peripheral bloodPeripheral blood

Bone marrowBone marrow

the Diagnosis of AL is based on the presethe Diagnosis of AL is based on the presence of ≥30% blast cells nce of ≥30% blast cells

IdentificationIdentification

Myeloidsplastic syndrome(MDS)Myeloidsplastic syndrome(MDS)

InfectionInfection

Megaloblastic anemiaMegaloblastic anemia

the recover phase of agranulocytosisthe recover phase of agranulocytosis

TherapeuticsTherapeutics

一般治疗一般治疗 ::

① ① 高白细胞处理 高白细胞处理 ②防治感染 ②防治感染 ③纠正贫血 ③纠正贫血 ,,控制出血控制出血 ④防治尿酸性肾病 ④防治尿酸性肾病 ⑤维持营养 ⑤维持营养

化疗概况化疗概况1 1 化疗的策略化疗的策略 目 的 目 的 :: 达到达到 CRCR 并延长生存期并延长生存期 CRCR 标准标准 :: 白血病的症状体征消失白血病的症状体征消失 男 男 Hb100g/L Hb100g/L 女女 // 儿儿 Hb≥90g/LHb≥90g/L N N 绝对值 ≥ 绝对值 ≥ 1.5×101.5×109 9 /L /L PLT ≥ 100×10 PLT ≥ 100×109 9 /L/L 骨髓骨髓 :: 原原 ++ 早早 (( 幼幼 )≤5%)≤5% 红系巨系正常红系巨系正常

2.2.联合用药的条件联合用药的条件 :: 作用于不同阶段作用于不同阶段 有协同作用 有协同作用 副作用不重叠 副作用不重叠化疗期化疗期 (7-10(7-10 天天 )→→→)→→→ 间歇间歇 2-3W2-3W [[ 细胞增殖周期细胞增殖周期 55 天天 ]] [[ 正常造血恢复正常造血恢复 ]] [G0→ [G0→ 增殖周期增殖周期 ]]

3.3. 细胞增殖周期细胞增殖周期 :: S DNA S DNA 合成期合成期 M M 有丝分裂期有丝分裂期 G1 DNAG1 DNA 合成前期合成前期 G2 DNAG2 DNA 合成后期合成后期 G1→S→G2→M→G1→S→G2→M→G0G0 期细胞期细胞 :: 暂时离开增殖周期仍然保持增暂时离开增殖周期仍然保持增殖的能力殖的能力 ,,刺激后进入刺激后进入 G1G1 期期

4.4.初诊时初诊时 :: 白血病细胞白血病细胞 10101010~10~101313平均平均 10101212

CRCR 时时 :: 白血病细胞白血病细胞 101088~10~109 9 →MRD→MRD

诱导缓解诱导缓解 → →巩固 →强化巩固 →强化→ → 维持维持 1~21~2疗程 疗程 4~64~6疗程 疗程 3~43~4 年年

ALLALL 的治疗的治疗 诱导缓解 诱导缓解 :VP/VLP/VDP/VDLP:VP/VLP/VDP/VDLP巩固强化巩固强化 :(6:(6疗程疗程 )) 1,4→ 1,4→ 原诱导缓接方案原诱导缓接方案 2,5→EA2,5→EA方案方案 3,6→3,6→ 大剂量大剂量 MTXMTX维持治疗维持治疗 ::

治疗阶段治疗阶段 ::用诱导缓解方案用诱导缓解方案 //巩固强化方案巩固强化方案 间 歇 期 间 歇 期 ::巯嘌呤巯嘌呤 /MTX/MTX 口服口服

ANLLANLL 的化疗的化疗诱导缓解诱导缓解 : DA , HA: DA , HA 方案方案

M3→M3→诱导分化诱导分化 :,:,维甲酸维甲酸 //亚砷酸亚砷酸巩固强化巩固强化 ::　 ①原诱导缓解方案巩固　 ①原诱导缓解方案巩固 2~32~3疗程疗程 　②中剂量 　②中剂量 Ara-cAra-c强化强化 ,0.5-1g/m,0.5-1g/m22.. 次次

大剂量大剂量 Ara-cAra-c强化强化 ,1-3g/m,1-3g/m22.. 次次 　③与原诱导缓解方案无交叉耐药 　③与原诱导缓解方案无交叉耐药　　 的新方案。　　 的新方案。

早期强化早期强化 ,,定期巩固定期巩固 ,, 第一年第一年 :1:1 次次 //月月 ,, 第二年第二年 :1:1 次次 /2-3/2-3月月 ,,毋需长期维持毋需长期维持

M3M3 ：： tt （（ 1515 ，， 1717 ）） /PML-RARα/PML-RARα

诱导分化剂诱导分化剂 :all-trans retinoic acid:all-trans retinoic acid

arsenic trioxidearsenic trioxide

维维 AA酸综合征酸综合征 :3-30%, :3-30%, 发热发热 ,, 呼吸窘迫呼吸窘迫 ,, 肺间肺间 质浸润质浸润 ,, 心包积液心包积液 ,,胸腔积液胸腔积液 ,,肌肌 肉和骨骼疼痛肉和骨骼疼痛 ,, 体重增加体重增加 ,,肾衰肾衰 处理处理 : : 停药停药 ,, 吸氧吸氧 ,,利尿利尿 ,,激素激素 其他反应其他反应 :: 头痛头痛 ,, 骨痛骨痛 ,, 肝损肝损 ,, 皮肤与口干燥等皮肤与口干燥等 诱导分化→蒽环类化疗→间歇期诱导分化→蒽环类化疗→间歇期 ATRAATRA

每三月查每三月查 PML-RARαPML-RARα三次连续阴性停止治疗 三次连续阴性停止治疗

难治性白血病概念难治性白血病概念 ① ① 常规常规 AMLAML诱导方案两疗程未诱导方案两疗程未 CRCR

② ②首次首次 CRCR 后后 66个月内复发个月内复发 ③首次 ③首次 CRCR 后后 66个月后复发个月后复发 ,, 但用原方案失但用原方案失败败 ④多次复发 ④多次复发

复发复发 是指是指 CRCR 后在身体的任何部位出现可检出的后在身体的任何部位出现可检出的

白血病细胞白血病细胞 ,, 多在两年内发生多在两年内发生 ,, 髓内多见髓内多见 ..

ALLALL 一旦复发预后极差一旦复发预后极差

复发与难治性白血病的治疗复发与难治性白血病的治疗 1.HD Ara-c1.HD Ara-c 联合化疗联合化疗 2.2.新方案新方案 :FLAG,IDA+Ara-c, FLAG+IDA:FLAG,IDA+Ara-c, FLAG+IDA

3.CAG3.CAG 预激预激 :G-CSF 300μg/d×14:G-CSF 300μg/d×14

阿克拉霉素阿克拉霉素 20mg/d×1420mg/d×14

Ara-c 10-15mg/mAra-c 10-15mg/m2 2 Q12hQ12h ×14×14

4.HSCT4.HSCT

5.5. 免疫治疗免疫治疗 :NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D4:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D455

CNS-LCNS-L 的防治的防治 预防 预防 : : 时间 时间 CR1CR1开始开始 药物 药物 MTX 10mg DXM 5mgMTX 10mg DXM 5mg 用法 用法 11 次次 /W×6W/W×6W 治疗治疗 : : 药物 药物 MTX 10~15mgMTX 10~15mg DXM 5mg DXM 5mg 用法 用法 22 次次 /W/W 至脑脊液正常改为至脑脊液正常改为 MTXMTX

5~10mg5~10mg ，， DXM 5mg DXM 5mg 每每 6~86~8周周 一次至完全停止化疗时 一次至完全停止化疗时 MTXMTX效果不佳时可用效果不佳时可用 Ara-cAra-c

头颅照射很少用→脑白质病，肿瘤，内分泌受头颅照射很少用→脑白质病，肿瘤，内分泌受损损

睾丸白血病的治疗睾丸白血病的治疗 放疗 两侧放疗 两侧老年低增生性白血病老年低增生性白血病

MDSMDS 转变来的，酌情减小剂量转变来的，酌情减小剂量

造血干细胞移植造血干细胞移植 (HSCT)(HSCT) ● BMT:Auto-BMT;allo-BMT ● BMT:Auto-BMT;allo-BMT ●PBSCT:Auto-PBSCT ●PBSCT:Auto-PBSCT allo-PBSCT allo-PBSCT ● ● 脐血脐血

条件条件 :: ① ① 年龄小于年龄小于 5050 岁岁 ② ② CR1CR1 后后 ,, 儿童标危组儿童标危组 ALLALL 在在 CR2CR2 ③ ③ 有有 HLAHLA 匹配的骨髓来源匹配的骨髓来源

Prognostic featurePrognostic feature

● ● 自然病程自然病程 33个月左右个月左右 ●年龄 ●年龄 ●初诊时 ●初诊时 WBC,PLTWBC,PLT 数数 ●类型 ●类型 : ALL→L2: ALL→L2 差差 ,ANLL→M3,ANLL→M3 好好 ●染色体 ●染色体 :ALL:t(9;22):ALL:t(9;22) 差差 ANLL:ANLL: 超二倍体者差超二倍体者差 ,21,21三体预后好三体预后好 ●继发于放化疗第二肿瘤 ●继发于放化疗第二肿瘤 ,MDS,,MDS,

有耐药者预后差有耐药者预后差

Chronic myelocytic leukemiaChronic myelocytic leukemia

定义定义 ::

是一种造血干细胞恶性急病，临床上表是一种造血干细胞恶性急病，临床上表现为乏力，脾大，外周血中粒细胞显著增现为乏力，脾大，外周血中粒细胞显著增多并有不成熟性，骨髓粒系细胞极度增生，多并有不成熟性，骨髓粒系细胞极度增生，绝大多数绝大多数 Ph’Ph’ 染色体阳性或者出现染色体阳性或者出现 bcr/ablbcr/abl融合基因融合基因

临床表现临床表现●● 发病情况 ：中年多见 男多余女发病情况 ：中年多见 男多余女●● 临床分期临床分期　 ①　 ① chronic phasechronic phase

② ②accelerated phaseaccelerated phase

③ ③blastic phase/blastic crisisblastic phase/blastic crisis

chronic phasechronic phase 1-41-4 年，早期无明显自觉症状。乏力、低热、盗汗、年，早期无明显自觉症状。乏力、低热、盗汗、

消瘦，腹胀，脾大，胸骨压痛消瘦，腹胀，脾大，胸骨压痛1.1. 血象血象 :: WBC↑WBC↑ 可见各阶段粒细胞，以中性中幼晚幼杆状核居可见各阶段粒细胞，以中性中幼晚幼杆状核居

多，原粒多，原粒 1~3% 1~3% ，＜，＜ 10%10% ，， B↑B↑ ，， E↑E↑2.2. 骨髓骨髓 :: 增生明显至极度活跃增生明显至极度活跃 ,, 原粒＜原粒＜ 10%10% ，， B↑B↑ ，， E↑E↑

红系受抑红系受抑 ,,巨核巨核 CC 正常或增加正常或增加 ,,晚期↓晚期↓ 3.NAP3.NAP ：降低或：降低或 (-)(-) 4.Ph4.Ph 染色体染色体 ,bcr/abl,bcr/abl 融合基因融合基因 5.5. 其他其他 :: 血尿酸血尿酸 ,LDH,LDH

accelerated phaseaccelerated phase 脾进行性肿大脾进行性肿大 ;;

慢性期有效药失效；慢性期有效药失效； 发热抗炎无效；发热抗炎无效； 贫血进行性加重贫血进行性加重 ;;

BB ＞＞ 20%;20%;

骨髓及血中原粒＞骨髓及血中原粒＞ 10% 10%

血小板进行性增加或下降，血小板进行性增加或下降， phph 以外的染色体异常以外的染色体异常

blastic crisisblastic crisis 加速期表现继续存在。加速期表现继续存在。

a. a. 骨髓中原粒或原淋骨髓中原粒或原淋 ++ 幼林或原单幼林或原单 ++ 幼幼单单

≥ ≥20% 20% （骨髓或外周血）（骨髓或外周血） b. b. 外周血中原粒外周血中原粒 ++ 早幼粒≥早幼粒≥ 30% 30% c. c. 骨髓中原粒骨髓中原粒 ++ 早幼粒≥早幼粒≥ 50% 50% d. d. 有髓外原始细胞浸润有髓外原始细胞浸润

Diagnosis:Diagnosis:

根据临床血象、骨髓、遗传学根据临床血象、骨髓、遗传学 // 分子生物学检分子生物学检查不难诊断。查不难诊断。

Identification :Identification :⒈⒈ 其他原因引起的脾大其他原因引起的脾大 :: 传染病，肝硬化，脾亢传染病，肝硬化，脾亢⒉类白血病反应：感染，肿瘤⒉类白血病反应：感染，肿瘤⒊骨髓纤维化⒊骨髓纤维化

Diagnosis and identificationDiagnosis and identification

TherapeuticsTherapeutics

高白的处理高白的处理化疗化疗 : 1.: 1. 羟基脲羟基脲 (HU) 2.(HU) 2. 白消安白消安 (BU) 3.(BU) 3.其它其它干扰素干扰素 -α(-α(IFN-αIFN-α))

伊马替尼伊马替尼 (IM)(IM)

Allo-SCTAllo-SCT

CMLCML 晚期治疗晚期治疗 :: 化疗化疗 ;; 伊马替尼伊马替尼 ;Allo-SCT;Allo-SCT

Prognostic featurePrognostic feature

化疗后中位生存化疗后中位生存 39-4739-47个月个月5years:25-35%5years:25-35%

8years:8-17%8years:8-17%

Allo-SCTAllo-SCT ＞＞ IMIM＞＞ IFN-αIFN-α++ Ara-c Ara-c＞＞ HUHU

LymphomaLymphoma

● ● 是免疫系统的恶性肿瘤，与淋巴组织在是免疫系统的恶性肿瘤，与淋巴组织在免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关。可发生于全身各个部位。细胞有关。可发生于全身各个部位。●最易受累部位：淋巴结，扁桃体，脾，●最易受累部位：淋巴结，扁桃体，脾，骨髓骨髓●组织病理学上分：●组织病理学上分： HD NHLHD NHL

● ● 共同临床表现为：无痛性淋巴结肿大；发共同临床表现为：无痛性淋巴结肿大；发热、盗汗、瘙痒；组织器官浸润热、盗汗、瘙痒；组织器官浸润

● ● 发病情况：男性：发病情况：男性： 1.39/101.39/10 万万 ,, 女性：女性： 0.80.84/104/10 万万 ; ; 城市多余农村城市多余农村 ;; 男多余女男多余女 ;; 各年龄均各年龄均可发病可发病 ;; 国内国内 HD 8~11%,HD 8~11%, 国外国外 25%;25%; 死亡率死亡率 1.1.5/105/10 万万 ,, 在恶性肿瘤中居在恶性肿瘤中居 11~1311~13 位位 ;;

[[ 病因和发病机制病因和发病机制 ]] 迄今不清迄今不清

●● EBEB 病毒与病毒与 BurkittBurkitt 淋巴瘤关系密淋巴瘤关系密 ◆ ◆ BurkittBurkitt 淋巴瘤淋巴瘤 EB-AbEB-Ab 高高 ,80%VS14%,80%VS14% EB-Ab ◆ EB-Ab ◆ 高高 ,Burkitt,Burkitt 淋巴瘤↑淋巴瘤↑ ◆ ◆ 20%HD20%HD 患者患者 R-SR-S 细胞中可找到细胞中可找到 EB-VirusEB-Virus

●●逆转录病毒逆转录病毒 HTLV- →ⅠHTLV- →Ⅰ 成人成人 TT 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 // 白血病白血病 HTLV- →ⅡHTLV- →Ⅱ 蕈样肉芽肿病蕈样肉芽肿病

●●HCV →HCV → 边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤●● 幽门螺杆菌→胃幽门螺杆菌→胃 MALTMALT 淋巴瘤淋巴瘤●● 宿主的免疫功能宿主的免疫功能

◆免疫缺陷的病人 → 淋巴瘤↑ ◆免疫缺陷的病人 → 淋巴瘤↑　◆长期免疫抑制剂 →恶性肿瘤↑　◆长期免疫抑制剂 →恶性肿瘤↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1/31/3 为淋巴瘤为淋巴瘤 ◆干燥综合征 → 淋巴瘤↑ ◆干燥综合征 → 淋巴瘤↑

[[ 病理分类病理分类 ]]壹壹 HD:HD:

特点特点 :: 在多形性炎症浸润背景上找到在多形性炎症浸润背景上找到 R-SR-S细胞细胞 ,,伴有毛细血管增生和不同程度的纤维化伴有毛细血管增生和不同程度的纤维化19651965 年年 RyeRye会议分四类会议分四类 ::

① ① 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型　　　 ②结节硬化型　　　 ②结节硬化型　　　 ③混和细胞型　　　 ③混和细胞型　　　 ④淋巴细胞消减型　　　 ④淋巴细胞消减型

各型之间可以转化各型之间可以转化 ,,仅结节硬化型较为固定仅结节硬化型较为固定

二二 NHL:NHL: 1982 1982 年美国国立癌症研究所制定年美国国立癌症研究所制定 IWFIWF 低度恶性低度恶性

a a 小淋巴细胞型小淋巴细胞型 b b 滤泡性小裂细胞型滤泡性小裂细胞型 c c 滤泡性小裂细胞型与大细胞混合型 滤泡性小裂细胞型与大细胞混合型

中度恶性 中度恶性 d d 滤泡性大细胞型滤泡性大细胞型 e e 弥漫性小裂细胞型弥漫性小裂细胞型 f f 弥漫性小裂细胞型与大细胞混合型弥漫性小裂细胞型与大细胞混合型 g g 弥漫性大裂细胞型弥漫性大裂细胞型

高度恶性 高度恶性 h h 免疫母细胞型免疫母细胞型 I I 淋巴母细胞型淋巴母细胞型 j j 小无裂细胞型小无裂细胞型

其 他 毛其 他 毛 CC 型型 ,, 皮肤皮肤 TCTC 型型 ,, 组织组织 CC 型型 ,,

髓外浆髓外浆 CC 瘤瘤 ,, 不能分型及其他不能分型及其他

WHO(2001)WHO(2001) 分型分型 HDHD

BB 细胞肿瘤细胞肿瘤 TT 细胞和细胞和 NKNK 细胞肿瘤细胞肿瘤

[[临床表现临床表现 ]]一一 HD HD

● ● 多见于青年，儿童少见多见于青年，儿童少见 ●无痛性颈部或锁骨上腋窝淋巴结肿大， ●无痛性颈部或锁骨上腋窝淋巴结肿大，

易融合成块。易融合成块。 ●可压迫周围的组织器官 ●可压迫周围的组织器官 ●发热（ ●发热（ 30-50%30-50% ）） ●皮肤瘙痒 ●皮肤瘙痒 ●酒后淋巴结疼痛 ●酒后淋巴结疼痛

● ● 肝脾累及肝脾累及 ●易发带状疱疹 ●易发带状疱疹 5~16%5~16%

二 二 NHLNHL ● ● 各年龄均可发病，男＞女，各年龄均可发病，男＞女， Age↑Age↑ 发病率↑ 发病率↑ ●无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 ●无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 ●易侵犯纵膈压迫 ●易侵犯纵膈压迫 ●发热消瘦盗汗（晚期 ●发热消瘦盗汗（晚期 // 病变弥漫）病变弥漫） ●全身瘙痒较少见 ●全身瘙痒较少见

● ● 易远处播散易远处播散 ●结外侵润 ●结外侵润 ●咽淋巴环 ●咽淋巴环 10~15%10~15%

[[实验室检查实验室检查 ]]一一 HDHD

㈠血象：可有贫血，㈠血象：可有贫血， WBCWBC轻度或明显↑轻度或明显↑ E ↑E ↑ （（ 1/51/5 ）；骨髓累及）；骨髓累及 // 脾亢→脾亢→ 全血细胞↓全血细胞↓

㈡骨髓： ㈡骨髓： R-SR-S 细胞对诊断帮助较大细胞对诊断帮助较大 ,, 骨髓中骨髓中 的淋巴瘤细胞为血行播散而来；的淋巴瘤细胞为血行播散而来； 穿刺阳性率穿刺阳性率 3%3% ，活检阳性率，活检阳性率 9~22%9~22%

㈢血㈢血 LDHLDH ，， AKPAKP ，， CaCa

二 二 NHLNHL ㈠血象：㈠血象： WBCWBC 正常，淋巴细胞↑正常，淋巴细胞↑ // 正常，正常，

㈡骨髓：部分可找到瘤细胞㈡骨髓：部分可找到瘤细胞 ,,晚期可并晚期可并 发发 ALLALL （（ 20%20% ）） ㈢其他：㈢其他： Coomb’s TestCoomb’s Test （（ ++ ），）， 多克隆免疫球蛋白，多克隆免疫球蛋白， 染色体易位染色体易位 tt （（ 1414 ，， 1818 ）） /t/t （（ 88 ，，

1414 ）） bcl-2bcl-2 及及 TT 细胞受提基因重排细胞受提基因重排

三三 ..影像学检查影像学检查四四 .. 病理学检查病理学检查五五 .. 免疫学检查免疫学检查六六 ..剖腹探查剖腹探查

[[诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 ]]

诊断：临床诊断：临床 ++ 病理病理鉴别：鉴别：

★ ★ 以淋巴结肿大为主的须和以淋巴结肿大为主的须和⑴淋巴结炎；⑵淋巴结结核；⑶肿瘤淋巴结转⑴淋巴结炎；⑵淋巴结结核；⑶肿瘤淋巴结转移鉴别移鉴别

★ ★ 以发热为主的须和以发热为主的须和⑴败血症；⑵结缔组织疾病；⑶恶组鉴别⑴败血症；⑵结缔组织疾病；⑶恶组鉴别

[[临床分期和分组临床分期和分组 ]]

Ann ArborAnn Arbor 临床分期临床分期 主要用于主要用于 HD,NHLHD,NHL 也可以参用也可以参用

ⅠⅠ 期期 : : 一个淋巴结区或单个节外器官一个淋巴结区或单个节外器官

ⅡⅡ 期期 : : 横膈同侧二个及以上淋巴结区横膈同侧二个及以上淋巴结区 或一个淋巴结区伴单个节外器 或一个淋巴结区伴单个节外器 官组织局限性侵犯 官组织局限性侵犯

ⅢⅢ期期 : : 横膈上下均有淋巴结病变横膈上下均有淋巴结病变 // 可伴脾累及可伴脾累及 ( s),Ⅲ( s),Ⅲ 节外器官局限受累节外器官局限受累 ( E)/Ⅲ( E)/Ⅲ 或或 ( SE)Ⅲ( SE)Ⅲ

ⅣⅣ期期 : : 一个或多个节外器官广泛受累一个或多个节外器官广泛受累

(( 肝或骨髓即使局限受累亦属Ⅳ期肝或骨髓即使局限受累亦属Ⅳ期 ))

临床分组临床分组 :A::A: 无症状无症状 ;B:;B: 有症状有症状 包括 ①发热包括 ①发热 38℃38℃三天以上无感染三天以上无感染 ② ②盗汗 ③盗汗 ③ 66月内体重减轻月内体重减轻 10%10%

[[治疗治疗 ]]以化疗为主以化疗为主 ,, 化放结合的综合治疗化放结合的综合治疗⒈⒈ HDHD ：：

Ⅰ ⅠAA ，Ⅱ，Ⅱ A A 放疗；放疗； Ⅰ ⅠBB ，Ⅱ，Ⅱ BB ，Ⅲ，Ⅳ联合化疗，Ⅲ，Ⅳ联合化疗 ++局部放疗局部放疗 化疗方案：化疗方案： MOPP MOPP 初治完全缓解率初治完全缓解率 85%85%

M 4mg/M M 4mg/M22 d1 d1 ，， d8d8 O 2mg d1 O 2mg d1 ， ， d8d8 P 70mg/M P 70mg/M22 d1-d14 d1-d14 P 40mg/M P 40mg/M22 d1-d14 d1-d14 两疗程间歇一周两疗程间歇一周

ABVDABVD 方案方案 AA ：： 25mg/ M25mg/ M22 d1 d1 ，， d15d15 B B ：： 10mg/ M10mg/ M22 d1 d1 ，， d15d15 V V ： ： 6mg/ M6mg/ M22 d1 d1 ，， d15 d15 D D ： ： 375mg/ M375mg/ M22 d1 d1 ，， d15d15 每四周重复一次每四周重复一次

⒉ ⒉NHLNHL ① ① 惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 (( 低度恶性低度恶性 )) ⅠⅡ ⅠⅡ 期放疗后存活期放疗后存活 1010 年年 Ⅲ Ⅳ期中数生存也达 Ⅲ Ⅳ期中数生存也达 1010 年年 尽可能推迟化疗 尽可能推迟化疗 有症状可给单药治疗 有症状可给单药治疗 进展 进展 // 并发症：并发症： COP/CHOPCOP/CHOP 方案方案

② ② 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 (( 中高度恶性中高度恶性 )) 化疗为主；化疗为主； NHLNHL 蔓延不是沿淋巴结蔓延不是沿淋巴结 依次转移 →不适放疗，故ⅠⅡ期也 依次转移 →不适放疗，故ⅠⅡ期也 化疗。 化疗。 化疗方案： 化疗方案： CHOP B-CHOPCHOP B-CHOP m-BACOD ESHAP m-BACOD ESHAP

CVAD, EPOCH CVAD, EPOCH

◆ ◆CHOPCHOP 方案方案 CTX 750 mg/MCTX 750 mg/M22 d1 d1 Adri 50 mg/M Adri 50 mg/M22 d1 d1 VCR 1.4mg/M VCR 1.4mg/M22 d1 d1 pred 100mg/M pred 100mg/M22 d1-d5 d1-d5 　　　　 (B---8-10 mg/d)(B---8-10 mg/d) 21◆ 21◆ 天为一周期天为一周期 ◆淋巴母细胞型 ◆淋巴母细胞型 ,Burkitt,Burkitt 淋巴瘤宜早期强淋巴瘤宜早期强烈化疗烈化疗

生物治疗生物治疗 1.1. 单抗单抗 2.IFN 2.IFN 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞 有部分作用有部分作用 3.3.抗幽门螺杆菌抗幽门螺杆菌

HSCTHSCT Auto-HSCT:18-25%Auto-HSCT:18-25% 复发的病例治愈复发的病例治愈手术手术

[[预后预后 ]]与组织类型及临床分期密切相关与组织类型及临床分期密切相关

HD:HD:

● ● 淋巴细胞为主型好淋巴细胞为主型好 ,, 淋巴细胞消减型差。淋巴细胞消减型差。 ●ⅠⅡ ●ⅠⅡ 期期 55 年生存率年生存率 90%90% ， Ⅳ期仅， Ⅳ期仅 31.9%31.9%

● ● 青中年青中年 ,, 女性预后好女性预后好

NHL:NHL: 病理类型较为重要病理类型较为重要 ●早期有无节外或血源播散 ●早期有无节外或血源播散 ●有无症状 ●有无症状 ●肿块＞ ●肿块＞ 10cm10cm ●LDH ●LDH ＞＞ 500IU/L500IU/L ● ● 节外病变在节外病变在 22处以上处以上

IPI(international prognostic idex)IPI(international prognostic idex)

AgeAge ＞＞ 60; ⅢⅣ60; ⅢⅣ 期期 ; ; 结外病变＞结外病变＞ 1;1;

生活不能自理生活不能自理 ; LDH; LDH 各为一分各为一分 0-1 0-1 低危低危 , 2 , 2 低中危 低中危 3 3 高中危 高中危 4-5 4-5 高危 高危