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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
MESTRADO ACADÊMICO
PABLO RODRIGO ROCHA FERRAZ
ANÁLISE VOCAL E DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À VOZ EM
MULHERES ADULTAS COM E SEM FUNÇÃO OVARIANA
São Luís - MA
2010
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PABLO RODRIGO ROCHA FERRAZ
ANÁLISE VOCAL E DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À VOZ EM
MULHERES ADULTAS COM E SEM FUNÇÃO OVARIANA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Orientação: Profa. Dra. Maria Bethania da Costa Chein Coordenação do Programa: Profa. Dra. Maria Bethania da Costa Chein
São Luís - MA
2010
2
PABLO RODRIGO ROCHA FERRAZ
ANÁLISE VOCAL E DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À VOZ EM MULHERES ADULTAS COM E SEM FUNÇÃO OVARIANA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil.
A Banca Examinadora da Dissertação de Mestrado apresentada em Sessão Pública
considerou o candidato aprovado em ____/____/____.
_________________________________________________ Profa. Dra. Maria Bethânia da Costa Chein (Orientadora)
Universidade Federal do Maranhão
______________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Magalhães da Silva (Examinador)
Faculdade Santa Terezinha (CEST–MA)
________________________________________________ Profa. Dra. Luciane Maria Oliveira Brito (Examinadora)
Universidade Federal do Maranhão
______________________________________________________ Profa. Dr. José Albuquerque de Figueiredo Neto (Examinador)
Universidade Federal do Maranhão
3
Ao meu filho, Felipe Ferraz, que me fez vivenciar um
sentimento maravilhoso e imensurável, antes
conhecido apenas de ouvir falar; e a de dar-me a
possibilidade de ser um exemplo de pai, tal qual seu
avô é para mim e de cristão, tal qual Jesus Cristo o
é, e que tenho me esforçado a alcançá-lo e a andar
nos Seus caminhos.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, responsável pelo meu fôlego de vida e tudo que tenho conquistado.
Sem Ele, nada posso e poderei fazer. Nem todo o meu esforço será suficiente a
altura da prova do Seu amor por mim. Simplesmente obrigado por te conhecer e
prosseguir em te conhecer.
À Profa. Dra Maria Bethânia, orientadora deste trabalho, pelo exemplo,
simpatia e precisão com a qual orientou a confecção deste trabalho.
Ao amigo e colaborador Eduardo por ser um exemplo de profissional e
cientista, além de contribuições preciosas para o desenvolvimento desta dissertação.
À Profa. Dra Luciane Brito, por coordenar com tanto afinco e seriedade o
Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil.
À Helena Ribeiro, secretária do Programa de Pós-Graduação, que sempre
esteve à disposição e pronta para auxiliar os mestrandos.
Ao Prof. Sílvio Gomes Monteiro pela sua atenção, presteza e profissionalismo
com o qual tratou da análise dos resultados deste trabalho.
Aos meus pais, irmãos, avó e tia lili, que continuaram acreditando na minha
superação.
À minha esposa Fernanda, por ter sido compreensível nos momentos de
ausência durante os últimos 2 anos. Não teria conseguido sem a sua ajuda.
A Profa. Dra Mônica Elinor Alves Gama, seus ensinamentos, conselhos e
orientações iniciais deram-me fundamento para chegar até aqui. Obrigado por
acreditar!
Às mulheres de todas as idades que participaram desta pesquisa e fizeram da
coleta de dados um momento único e especial, contribuindo sempre para alargar o
conhecimento.
A CAPES pela concessão de auxílio financeiro para o desenvolvimento deste
trabalho.
A todos que contribuíram direta e indiretamente em mais esta etapa da minha
vida.
5
“...Não creia no que os seus olhos lhe dizem.
Tudo que mostram é limitação. Olhe com o
entendimento, descubra o que você já sabe
e verá como voar”.
Richard Bach
6
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Distribuição dos valores médios, desvio padrão, mínimo e máximo da idade e presença de queixa vocal dos grupos avaliados........................................ 30
Tabela 2 – Distribuição da percepção das mulheres dos grupos avaliados quanto à classificação das suas vozes................................................................... 30
Tabela 3 – Distribuição dos tempos máximos fonatórios e relação s/z dos grupos avaliados..................................................................................................... 31
Tabela 4 – Distribuição dos valores médios, mínimo e máximo das variáveis de freqüência fundamental (F0) e da GNE dos grupos avaliados............................... 31
Tabela 5 – Distribuição da moda das características perceptivos da avaliação GRBASI dos grupos avaliados................................................................................ 32
Tabela 6 – Distribuição dos valores médios dos domínios sócio-emocional, físico e escore total do QVV dos grupos avaliados.......................................................... 32
Tabela 7 – Distribuição das respostas (em %) dos itens do QVV de acordo com os grupos avaliados................................................................................................ 33
7
Resumo Envelhecer é um complexo evento biológico no qual ocorre uma diminuição das funções corporais, dentre estas, se destacam as mudanças vocais conhecidas como presbifonia. Objetivo: Estudar os parâmetros vocais perceptivo-auditivos e acústicos nas diferentes faixas etárias, correlacionando as modificações encontradas com o envelhecimento natural da mulher, estabelecendo o impacto sobre a qualidade de vida relacionada à voz. Métodos: Estudo descritivo-análitico com 106 mulheres usuárias ou acompanhantes de pacientes dos ambulatórios da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de São Luís - MA. A amostra foi dividida em dois grupos. O grupo G1, com 43 mulheres (≥ 18 e ≤ 45 anos de idade) com função ovariana preservada e o grupo G2, constituído de 63 mulheres (> 45 anos) sem função ovariana. Foi aplicado um questionário de qualidade de vida relacionada à voz (QVV) e avaliaram-se as seguintes variáveis: mensuração de QVV, auto-classificação das vozes, análise perceptivo-auditiva, tempos máximos fonatórios (TMF) e análise acústica. Resultados: No grupo G1 a idade média em anos foi de 29,1 e no G2 de 67,6. Em relação às queixas vocais, estas foram mais freqüentes no G2 (22,2%), quanto à percepção auditiva, a resposta agradável foi a mais freqüente nos dois grupos. Em relação ao TMF os dois grupos foram semelhantes para vogal “a” sustentada (G1=13,67 e G2=13,94), já quanto à emissão sustentada das consoantes /s/ e /z/ e a relação s/z, observou-se que no G1 os valores foram maiores. A freqüência fundamental média foi no G1 de 202,48 Hz e no G2 de 185,07 Hz. Em relação ao ruído glótico (GNE), o G1 apresentou uma proporção média maior com 0,83. Na avaliação perceptivo-auditiva realizada por meio da escala GRBASI, encontrou-se a moda de grau discreto da característica rugosidade (R=1), tensão (S=1) e instabilidade (I=1) em ambos os grupos, no entanto, quanto ao grau de disfonia (G), o grupo G1 não apresentou impacto (G=0) e o G2 apresentou grau discreto (G=1). Os resultados do QVV revelaram que os grupos, não apresentaram impacto nos domínios sócio-emocional e físico e no escore total. Conclusão: O grupo G2 apresentou valores menores nos parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos em comparação ao G1, o que pode sugerir que a alteração fisiológica da função hormonal das mulheres, pode ser um “divisor de águas” no processo de envelhecimento em relação à voz e no estabelecimento de modificações vocais, ditos presbifônicos.
Palavras-chave: voz, menopausa, análise perceptivo-auditiva, análise acústica da voz, qualidade de vida.
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Abstract
Aging is a complex biological event in which there is a decrease of bodily functions, among which stand out vocal changes known as presbyphonia. Purpose To study the perceptual voice parameters and acoustic in different age groups, correlating the changes observed with the natural aging of women, establishing the impact on quality of life related to voice. Methods: A descriptive and analytical study with 106 women attending or accompanying patients from the outpatient clinics of the Associação de Pais e Amigos dos Excecionais São Luís (APAE). The sample was divided into two groups. The G1, with 43 women (≥ 18 and ≤ 45 years of age) with preserved ovarian function and the G2 group, consisting of 63 women (> 45 years) without ovarian function. We administered a questionnaire on quality of life related to voice (QVV) and evaluated the following variables: measurement of QVV, self-assessment of the voices, the perceptual analysis, maximum phonation time (MPT) and acoustic analysis. Results: In G1 the mean age was 29.1 years and 67.6 in G2. In relation to voice complaints, they were more frequent in G2 (22.2%), and auditory perception, pleasant answer was the most frequent in both groups. In relation to MPT the two groups were similar for vowel "a" sustainable (G1 and G2 = 13.67 = 13.94), already held for the issuance of the consonants / s / and / z / and the s / z, observed that in the G1 values were higher. The mean fundamental frequency was 202.48 Hz in G1 and G2 of 185.07 Hz Regarding the glottal noise (GNE), the G1 had a higher average ratio with 0.83. In the perceptual evaluation, conducted by GRBASI scale, it was found to be mild fashion feature roughness (R = 1), stress (S = 1) and instability (I = 1) in both groups, however, the degree of dysphonia (G), G1 showed no impact (G = 0) and 2 showed mild (G = 1). QLV results revealed that the groups showed no impact on the socio-emotional and physical and total score. Conclusion: The G2 group showed lower values for perceptual parameters and acoustic compared to G1, which may suggest that the physiological alteration of hormone function of women, may be a "watershed" in the aging process in relation to voice and the establishment of the vocal changes, said presbyphonia. Keywords: voice, menopause, perceptual analysis, acoustic analysis of voice, quality of life.
9
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS............................................................................ 6
RESUMO............................................................................................... 7
ABSTRACT........................................................................................... 8
1. INTRODUÇÃO...................................................................................... 11
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................ 14
2.1 Envelhecimento humano e da laringe.................................................... 14
2.2 QV relacionada à voz............................................................................. 18
3. OBJETIVOS.......................................................................................... 24
3.1 Geral...................................................................................................... 24
3.2 Específicos............................................................................................. 24
4. METODOLOGIA.................................................................................... 25
4.1 Tipo de estudo, local e período............................................................. 25
4.2 Caracterização da Amostra................................................................... 25
4.3 Registro das Vozes................................................................................ 25
4.4 Variáveis................................................................................................ 26
4.4.1 Mensuração de QV em voz (QVV)........................................................ 26
4.4.2 Análise Perceptivo-Auditiva das Vozes................................................. 27
4.4.3 Determinação dos Tempos Máximos de Fonação (TMF)...................... 28
4.4.4 Análise Acústica das Vozes................................................................... 28
4.5 Análise Estatística.................................................................................. 29
5. RESULTADOS...................................................................................... 30
6. CONCLUSÃO....................................................................................... 34
REFERÊNCIAS..................................................................................... 35
ANEXO A.............................................................................................. 41
ANEXO B.............................................................................................. 42
APÊNDICES.......................................................................................... 43
7. PRIMEIRO ARTIGO CIENTÍFICO......................................................... 44
7.1 Classificação QUALIS do periódico na área de MEDICINA II............... 44
7.2 Normas Editoriais................................................................................... 44
7.3 Artigo Completo..................................................................................... 53
8. SEGUNDO ARTIGO CIENTÍFICO......................................................... 66
10
8.1 Classificação QUALIS do periódico na área de MEDICINA II............... 66
8.2 Normas Editoriais................................................................................... 66
8.3 Artigo Completo..................................................................................... 72
11
1. INTRODUÇÃO
A partir dos anos 80, o envelhecimento populacional tem-se tornado um
fenômeno que atinge grande parte do mundo, tanto em países desenvolvidos quanto
nos países em desenvolvimento (OMS, 1984). Portanto, tem-se suscitado inúmeros
questionamentos acerca de como se está compreendendo o envelhecimento
humano dentro das sociedades atuais e a sociedade brasileira não parece estar
preparando seus cidadãos para esse processo (SANTOS, 1990).
Segundo Beauvoir (1990) e Ribeiro (1999), o envelhecimento é progressivo e
degenerativo, caracterizado por menor eficiência funcional, com enfraquecimento
dos mecanismos de defesa, diminuição da cognição, das respostas reflexas e do
estado de alerta, além de enfraquecimento da estrutura óssea e diminuição da
função e da massa muscular. Caracteriza-se por ser um processo universal e
individual da espécie humana determinado por fatores intrínsecos, podendo ser
influenciado também por fatores extrínsecos e ambientais (MASCARO, 1997;
ZIMERMAN, 2000; ARAÚJO, CARVALHO, 2005).
Diante da expansão da importância da comunicação em relação à qualidade
de vida (QV), Horta e Tomita (2003), defendem que a avaliação da função vocal
compreende basicamente, a avaliação subjetiva da voz, ainda amplamente utilizada
na rotina clínica fonoaudiológica. Não requer aparelhagem sofisticada e exige
somente o ouvido humano como instrumento de avaliação. Idealmente, o processo
técnico de avaliação da voz se decompõe em cinco etapas: anamnese, observação,
avaliação clínica subjetiva, avaliação acústica e integração destas informações para
a definição do tratamento.
Santarosa (2003), afirma que a presença de alteração vocal pode acarretar
importantes restrições emocionais, sociais e funcionais, devido ao problema de
comunicação e também limitações em relacionamentos, no trabalho e em outras
atividades diárias. Alguns autores referem que uma das condições de saúde que
pode provocar repercussões na QV do indivíduo é a alteração da qualidade vocal. A
voz é um fator preponderante na comunicação humana e revela características
físicas, psicológicas e sociais. Na senescência, as mudanças vocais podem interferir
negativamente na relação com os indivíduos e no ajuste social do idoso (RAMIG,
12
RINGEL, 1983; WOO et al., 1992; SATALOFF et al., 1997; ALLODI, FERREIRA,
2001).
Portanto, avaliar a QV relacionada à voz, auxilia na percepção do impacto das
alterações vocais no dia-a-dia da pessoa, na precisão do diagnóstico, além de
favorecer o planejamento de condutas terapêuticas visando o seu controle e
melhoria do bem-estar.
Nesta perspectiva, surgiram vários instrumentos para avaliação de QV
relacionados à voz, como o Voice Handicap Index (VHI) desenvolvido por Jacobson,
Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger, Newman (1997), Voice
Realted Quality of Life (V-RQOL) elaborado por Hogikyan, Sethuraman (1999) e
Voice Activity and Participation Profile (VAPP) proposto por Ma, Yiu (2001).
Após o nascimento, o primeiro sinal de comunicação verbal é a presença do
choro, do riso e do grito, assim, desde o início da vida, torna-se um dos meios de
interação mais poderosos do ser humano. A linguagem, principalmente a verbal
encontra-se presente nos momentos mais decisivos da vida, e é o veículo de nossos
sentimentos e emoções e se modifica constantemente de acordo com a idade,
saúde física e psicológica, história pessoal, condições ambientais, situação e
contexto de comunicação.
Historicamente, quando o ser humano inicia suas vocalizações, estas não têm
um significado determinado e ao longo do tempo vão sendo moldadas e adaptadas
por interferência do outro e do meio, adquirindo significado mais específico
(MAGALHÃES et al., 2003).
Segundo Behlau, Azevedo e Pontes (2001), “o desenvolvimento da voz
acompanha e representa o desenvolvimento do indivíduo, tanto do ponto de vista
físico como psicológico e social”. No que diz respeito aos períodos de evolução
vocal, os mesmos autores citam o estudo de Schrager que em 1966 tentou
classificá-las, apresentando seis fases de evolução de acordo com as características
vocais. Estas fases iniciam-se desde o nascimento e desenvolvem-se até a terceira
idade, perpassando de forma definida e diferenciada pela infância, adolescência e
idade adulta.
As cordas ou pregas vocais constituem-se em tecido musculoso, que como os
demais tecidos no organismo também sofrem um processo de envelhecimento
denominado de presbifonia. Este processo fisiológico é individual e de acordo com
13
Venites, Bertachini e Ramos (2004), seu início, desenvolvimento e grau de
deterioração vocal dependem de inúmeros fatores relacionados principalmente com
sua história de vida, sua saúde física e psicológica, e componentes hereditários e
ambientais.
É conveniente referir que a presbifonia não deve ser encarada como uma
desordem vocal, embora muitas vezes seja difícil se estabelecer um limite entre o
que é processo vocal fisiológico inerente à idade e o que é uma desordem vocal
estabelecida. Mas existem lacunas de conhecimento acerca de quando e como
envelhecemos em relação à voz. Será que existem marcadores (clínicos ou
laboratoriais) que permitem identificar o seu início, sua evolução? Será possível
reverter este processo?
Na busca por estes saberes, e considerando ser a voz um instrumento
fundamental na comunicação e indicador de QV, decidiu-se realizar esta pesquisa
com o intento de conhecer as características perceptivas e acústicas da voz de
mulheres adultas com e sem função ovariana, como e quando se inicia o
envelhecimento do ponto de vista vocal e quais as repercussões deste
envelhecimento sobre a QV.
14
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 - Envelhecimento humano e da laringe
Mundialmente a faixa etária que mais cresce rapidamente é a de indivíduos
com 60 anos ou mais. Em países em desenvolvimento o idoso é aquele com idade
cronológica igual ou superior a 60 anos, enquanto que em países desenvolvidos,
considera-se a partir dos 65 anos (CHODZKO-ZAJKO, RINGEL, 1987; KALACHE,
VERAS, RAMOS, 1987; SATALOFF, ROSEN, HAWKSHAW, 1997; MARKSON,
HOLLIS-SAWYER, 2000; FREITAS, MIRANDA, NERY, 2002; SIQUEIRA,
BOTELHO, COELHO, 2002; SOYAMA, ESPASSATEMPO, GREGIO, CAMARGO,
2005; GAMPEL-TICHAUER, 2007).
O envelhecimento é uma etapa do desenvolvimento em que o indivíduo passa
por mudanças fisiológicas, no qual as características principais do avanço da idade
são a redução da capacidade de adaptação ambiental, a diminuição da velocidade
de desempenho e o aumento da susceptibilidade a doenças (CHODZKO-ZAJKO,
RINGEL, 1987; MAGALHÃES; ALMEIDA; ANELLI, 1997/1998; SOYAMA,
ESPASSATEMPO, GREGIO, CAMARGO, 2005), o que implicam numa progressiva
e inevitável incapacidade do organismo de responder a alterações no equilíbrio
homeostático (CHODZKO-ZAJKO, RINGEL, 1987; KALACHE, VERAS, RAMOS,
1987; SATALOFF, ROSEN, HAWKSHAW, 1997; MARKSON, HOLLIS-SAWYER,
2000; FREITAS, MIRANDA, NERY, 2002).
No entanto, algumas mudanças na senescência são mais facilmente
reconhecidas pelo indivíduo, como a cor dos cabelos que branqueiam, o surgimento
de rugas na pele, diminuição da agilidade nos movimentos, flacidez muscular,
atrofia, distrofia, edema, déficits sensoriais e a menopausa, além da diminuição da
estatura em função da compressão vertebral, estreitamento dos discos e cifose,
redução da capacidade respiratória vital e volume expiratório, desmielinizações,
entre outras (CHODZKO-ZAJKO, RINGEL, 1987; MATSUDO, MATSUDO, BARROS
NETO, 2000; GAMPEL-TICHAUER, 2007).
Dessa forma, a senescência como um processo progressivo e degenerativo,
em diversos aspectos da saúde, implica em enfrentar mudanças físicas, sociais,
econômicas e psicológicas. Nesta situação, ocorre a diminuição das funções
15
corporais como as mudanças vocais, conhecidas como presbifonia (RAMIG,
RINGEL, 1983; FERREIRA, ANNUNCIATO, 2003). Todas estas alterações são
entendidas como um conjunto de modificações naturais e fisiológicas, não
reconhecidas como processo patológico (ROBERTS, 1990; GIACHETI, DUARTE,
1997).
Envelhecer é um complexo evento biológico que muda a estrutura e função de
diversas partes do corpo, dentre elas destaca-se a redução no número de corpos
celulares nervosos, a redução da massa muscular, a redução da acuidade sensória,
a diminuição da força, e o aumento no tempo de reação motora (HOLLIEN, 1987).
Do mesmo modo, a laringe sofre modificações em toda a sua estrutura
durante o processo de envelhecimento. Composta de cartilagens, músculos,
membranas, ligamentos e internamente revestida de mucosa (HIRANO, SATO,
NAKASHIMA, 2000). Na senescência, ocorrem modificações nestas estruturas,
ocasionando em perda da potência, diminuição dos harmônicos (onda sonora cuja
frequência é um múltiplo da frequência do som fundamental) e da extensão vocal,
em ambos os sexos (HIRANO, SATO, NAKASHIMA, 2000; SATO, HIRANO,
NAKASHIMA, 2002). Especificamente a voz sofre modificações nos seguintes
parâmetros: acurácia, velocidade, resistência, estabilidade, força e coordenação
pneumofônica (SATO, KURITA, HIRANO, KIYOKAWA, 1990; FRIEDRICH,
LICHTENEGGER, 1997).
Embora estas modificações ocorram com o envelhecimento, alguns autores
afirmam que elas não se aplicam a todos os indivíduos de uma determinada faixa
etária, mas revelam uma tendência (HIRANO, KURITA, SAKAGUCHI, 1989;
DEDIVITIS, BARROS, 2002). Ringel e Chodzko-Zajko (1987) referem que o
envelhecimento é bastante heterogêneo, pois indivíduos de mesma idade
cronológica mostram performances variadas do ponto de vista sensorial, motor e
cognitivo, uma vez que a voz não depende somente do equilíbrio entre o trato vocal,
laringe e pulmões, mas da integridade anatomofuncional dos outros sistemas
nervoso, endócrino, etc.
Além disso, as dimensões da laringe variam de indivíduo para indivíduo, além
de variar conforme o gênero e a idade. Permanecem pequenas e semelhantes,
desde o nascimento até a puberdade, para ambos os sexos. A laringe masculina
desenvolve-se numa proporção maior, com aumento das dimensões que culminam
16
com a muda vocal. O dimorfismo da laringe relacionado ao sexo aparece nos
diâmetros sagitais e nos ângulos da cartilagem tireóidea e são menores nos
diâmetros transversos. Após a puberdade, a laringe volta a ter um crescimento mais
lento, até 25 anos de idade. Com 30 anos, inicia-se a substituição de tecido
cartilaginoso por ósseo (VON LEDEN, ALESSI, 1994; SINARD, 1998; DEDIVITIS,
BARROS, 2002).
O desenvolvimento vocal acompanha e representa o desenvolvimento do
indivíduo, tanto do ponto de vista físico, como psicológico e social. O início da
presbifonia, seu desenvolvimento e o grau de alteração vocal dependem de cada
indivíduo, de sua saúde física e psicológica e de sua história de vida, além de
fatores constitucionais, raciais, hereditários, alimentares, sociais e ambientais,
incluindo aspectos de estilo de vida e atividades físicas (BEHLAU, PONTES, 1995;
BIASE, CERVANTES, ABRAHÃO, 1998; POLIDO, MARTINS, HANAYAMA, 2005)
De modo geral, considera-se o período de máxima eficiência vocal dos 25 aos
45 anos, sendo que a partir desta idade uma série de alterações estruturais na
laringe, com maior ou menor impacto vocal, pode ser identificada (BEHLAU,
PONTES, 1995; BEHLAU, 1999; VENITES, BERTACHINI, RAMOS, 2004; POLIDO,
MARTINS, HANAYAMA, 2005). A voz adulta apresenta-se após a muda vocal
fisiológica ao redor dos dezoito anos de idade, na qual a freqüência fundamental no
gênero masculino permanece estável até os 60 anos, enquanto no gênero feminino,
verifica-se uma redução a partir dos 50 anos, quando se inicia a menopausa
(BEHLAU, 1999; VENITES, POLIDO, MARTINS, HANAYAMA, 2005; VARGAS,
HANAYAMA, 2005).
O envelhecimento nem sempre promove mudanças iguais entre todos os
idosos, aqueles em boas condições físicas podem possuir características vocais
semelhantes às de pessoas mais jovens (RAMIG, RINGEL, 1983). Entretanto, as
vozes que indicam uma redução ou aumento na freqüência vocal, dificuldade no
controle de intensidade ou variações na qualidade vocal podem estar apresentando
sinais da presbifonia envelhecimento vocal (SOARES, 2001).
São os seguintes parâmetros possíveis para a avaliação vocal:
• Altura vocal ou pitch: varia de acordo com o sexo. Vozes femininas tendem a
serem mais graves e as masculinas mais agudas, o que dificulta a identificação do
sexo dos sujeitos realizada através da fala (HAGEN, LYONS, NUSS, 1996), já que
17
se tornam muito parecidas auditivamente. É provável que este parâmetro também
sofra alteração quanto a avaliação da psicodinâmica vocal1;
• Intensidade vocal ou loudness: geralmente apresenta-se fraca, justificando a
redução da capacidade pulmonar e dificuldade para a projeção e volume de fala
(BEHLAU, 1999);
• Qualidade vocal: alterada, caracterizada como soprosa, áspera e trêmula
(LINVILLE, KORABIC, 1987; LINVILLE, 1996). Em um estudo que avaliaram
mulheres idosas, verificou-se que de acordo com a escala GRBASI, 70% das
vozes das idosas foram avaliadas como rugosas (incluem os temos de rouquidão e
aspereza) e 80% como instáveis (OLIVEIRA, MAIA, 2007), o que decorre
provavelmente com a perda do controle fino das pregas vocais, aumento da
aspereza vocal, tornando a qualidade vocal abafada monótona e por vezes trêmula
(BEHLAU, 1999);
• Ressonância: modificam-se conforme o sexo, sendo laringo-faríngea nas mulheres
e oral ou nasal nos homens. Acredita-se que este fato deve ocorrer em função dos
ajustes compensatórios que o idoso realiza naturalmente ao perceber a
modificação vocal ocorrida (MORRISON, RAMMAGE, 1994; BEHLAU, 1999). Na
senescência, há uma tendência a um abaixamento na posição da laringe, fato que
pode contribuir para a ressonância baixa (SATALOFF, ROSEN, HAWKSHAW,
SPIEGEL, 1997), o que justifica os achados na literatura com 72% dos idosos
avaliados apresentaram ressonância laringo-faríngea (VENITES, BERTACHINI,
RAMOS, 2004);
• Modulação: reduzida em função da baixa extensão vocal alcançada pelos idosos,
perdendo nos extremos da escala (CARBONELL, TOLOSA, JUN, 1996);
• Padrão respiratório: geralmente do tipo superficial, devido à redução da
capacidade pulmonar (PTACEK, SANDERS, MALONEY, JACKSON, 1996);
• Coordenação pneumofonoarticulatória: tendência a incoordenação por falta de
suporte respiratório (BEHLAU, 1999);
• Tempo máximo fonatório (TMF): reduzido em relação ao adulto jovem, o que exige
1 Psicodinâmica vocal é o impacto psicológico produzido pela voz do falante em seu interlocutor
(BEHLAU, PONTES, 1995).
18
a necessidade de recarga pulmonar constante para a manutenção da
inteligibilidade de fala durante a fala espontânea (MORSOMME, JAMART,
BOUCQUEY, REMACLE, 1997). Convém ressaltar que a função do parâmetro
TMF é o de avaliar a habilidade do indivíduo em controlar as forças aerodinâmicas
da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da laringe (BEHLAU, PONTES,
1995).
Em alguns estudos, os autores referem um valor médio de 15 segundos para os
homens, 10 segundos para as mulheres (BEHLAU, 1999) e 12 segundos para
mulheres idosas com idade média de 68 anos (OLIVEIRA, MAIA, 2007). Para
adultos jovens, os valores do TMF para mulheres é de 14 segundos e de 20
segundos para os homens (BEHLAU, PONTES, 1995);
• Freqüência fundamental (F0): aumenta nos homens e reduz nas mulheres
geralmente observada após os 60 anos e indica o início da senescência da voz
(POLIDO, MARTINS, HANAYAMA, 2005; VARGAS, HANAYAMA, 2005). É um
parâmetro diretamente ligado á freqüência da vibração das pregas vocais. Os
valores médios encontrados para adultos jovens podem variar de 80 a 150 Hz para
vozes masculinas e de 150 a 250 Hz para as femininas (BEHLAU, PONTES,
1995).
Estudo que avaliou a língua portuguesa brasileira falada em São Paulo por adultos
jovens e crianças, encontrou valores médios de F0 de 113 Hz para homens, 205
Hz para mulheres e 236 Hz para crianças de 8 a 11 anos (BEHLAU, 1984).
Comparativamente Oliveira e Maia (2007) mostraram um valor inferior da F0 com
média de 183 Hz para mulheres com média etária de 68 ± 8 anos. Este resultado
sugere um decréscimo decorrente do envelhecimento, caracterizado pela alteração
da atividade endócrina, irregularidades na vibração das pregas vocais,
incompetência glótica, atrofia das pregas vocais e tensão laríngea, além da
presença de doenças sistêmicas relacionado a idade e alterações histológicas
percebidas nos tecidos conectivos da laringe (CASSOL, BÒS, 2006).
2.2 - QV relacionada à voz
Tradicionalmente, a análise visual, perceptivo-auditiva e acústica da voz são
avaliações quantitativas e qualitativas e que priorizam a descrição dos desvios dos
19
diversos parâmetros vocais, sem considerar a percepção do paciente em relação à
sua saúde geral. No entanto, quando se pensa em QV, estes procedimentos não
mensuram o real impacto da disfonia nas atividades de vida diária do paciente, pois
não avalia este impacto da perspectiva do paciente (SANTAROSA, 2003; FERRAZ,
2008).
A World Health Organization (WHO) (1997) define QV como sendo a
percepção do indivíduo de sua posição quanto ao contexto cultural e sistema de
valores, o que se refere aos seus objetivos, expectativas, padrões e interesses; seu
grau de satisfação no trabalho, na vida familiar, amorosa, social e suas condições
ambientais, de saúde geral, psico-emocional, física e de competência funcional.
Alguns autores relatam que a QV não consiste apenas na mensuração do
estado de saúde, mas na percepção do problema pelo indivíduo, sugerindo que os
instrumentos, cujo objetivo é avaliar a QV, oferecem uma nova perspectiva funcional
à doença, pois enfocam o bem-estar geral do indivíduo (GILL, FEINSTEIN, 1994;
HOGIKYAN, WODCHIS, TERRELL, BRADFORD, ESLAMADO, 2000).
Entretanto, outros autores afirmam que definir e mensurar a QV não é algo
simples, contudo, para que a análise se torne confiável, devem ser considerados
parâmetros como: aspectos do funcionamento mental, condições físicas, funcionais
e sociais, bem-estar e percepção da satisfação pessoal dos indivíduos avaliados
(BOWLING, BRAZIER, 1995; GUYATT, 1995; GASPARINI, BEHLAU, 2009.
Nesta perspectiva, a WHO (1980) elaborou um documento sobre a
classificação das doenças, que aborda os seguintes aspectos: defeito (impairment),
incapacidade (disability) e desvantagem (handicap). Em 1997, este documento foi
revisado e modificado (ICIDH-2 Beta-1, 1997), no qual o termo incapacidade foi
substituído por limitação de atividades e o termo desvantagem por restrição na
participação de atividades. Na tentativa de valorizar a percepção do paciente, a QV
foi definida como sendo a percepção individual da sua posição na vida, na cultura
em que está inserido e nos seus sistemas de valores relacionados com seus
objetivos de vida, expectativa, padrões e preocupações (THE WHOQOL GROUP,
1995).
Em relação à avaliação das disfonias, o conceito de limitação de atividades,
refere-se a uma diminuição imposta por problemas vocais e o de restrição pelo
receio em participar de atividades vocais. Estes conceitos ajudam a esclarecer as
20
diferenças entre incapacidade e desvantagem. O grau de limitação ou restrição de
atividades pode ser afetado tanto por fatores pessoais como ambientais (MA, YIU,
2001).
Atualmente, com o surgimento e aumento do interesse sobre QV em relação à
voz, é necessário que se entenda a avaliação fonoaudiológica como um
procedimento que vai além da prática clínica rotineira e que não está limitado à
avaliação da qualidade vocal. O fonoaudiólogo é responsável pelo diagnóstico
diferencial do comportamento vocal, no qual, independente da voz ser ou não o
instrumento de trabalho do indivíduo, é necessário um olhar clínico diferenciado,
considerando a percepção do paciente quanto ao seu problema (FERRAZ, 2008).
Seguindo a tendência da WHO, surgiram vários outros protocolos gerais e
específicos de QV relacionados à voz, como o Voice Handicap Index (VHI)
desenvolvido por Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger,
Newman (1997) e o Voice Realted Quality of Life (V-RQOL) elaborado por Hogikyan,
Sethuraman (1999) e validado para o Brasil por Gasparini (2005).
No entanto, o protocolo Voice Activity and Participation Profile (VAPP)
proposto por Ma, Yiu (2001) e validado para o Brasil como Perfil de Participação de
Atividades Vocais (PPAV) por Ricarte, Gasparini, Behlau (2006), são as únicas
ferramentas de auto-avaliação que abordam a diferença entre a limitação do
problema vocal de um indivíduo e sua disposição em participar de atividades diárias.
Verdolini, Burke, Lessac, Glaze, Caldwell, (1995), em um estudo que analisa
dois métodos de tratamento para nódulos vocais, relatam que a efetividade do
tratamento da disfonia depende mais da participação efetiva do paciente do que de
um programa específico de fonoterapia. Dessa forma, com o interesse crescente no
tema QV nas últimas décadas, os protocolos começaram a ser utilizados para
mensurar não só a QV dos pacientes, mas também a eficácia dos tratamentos aos
quais os indivíduos eram submetidos.
Gill, Feinstein (1994) selecionaram 25 artigos que utilizaram protocolos que
avaliam a QV de indivíduos, concluindo que a QV é uma percepção única e pessoal
sobre o estado de saúde e/ou sobre os aspectos não médicos. Por este motivo,
recomendam que nos estudos de QV seja dada ao paciente a possibilidade de
incluir itens suplementares aos já definidos para o instrumento, como forma de
evoluir na eficiência dessas avaliações.
21
Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger, Newman
(1997), com o objetivo de desenvolverem um inventário psicométrico de
desvantagem vocal, elaboraram um questionário com 30 itens, distribuídos em três
diferentes domínios de acordo com os aspectos do transtorno vocal: funcional,
emocional e físico que recebeu o nome de Voice Handicap Index – VHI (Índice de
Desvantagem Vocal). Destacam que o VHI é importante para o desenvolvimento da
consciência educacional, podendo ser aplicado em diversas situações da clínica
fonoaudiológica, bem como na avaliação da percepção do impacto da alteração
vocal nas atividades de vida diária ou na verificação da eficácia de técnicas
específicas de terapia ou de outros tipos de tratamento.
Benninger, Ahuja, Gardner, Grywalski (1998) avaliaram um protocolo de
medida específico para pacientes com transtornos vocais e outro para medida
padrão de QV, comparando o grau de desvantagem global entre pacientes
disfônicos e pacientes com outras doenças crônicas. Neste estudo, 260 pacientes
adultos com alteração vocal responderam a um questionário de QV geral, o Short-
form Health Survey (SF-36), e um instrumento específico de voz, o VHI, antes de
receber qualquer tratamento. Os autores concluíram que os transtornos vocais têm
um impacto substancial na QV dos pacientes quando comparados a pacientes com
outras doenças crônicas, particularmente nas áreas do funcionamento social e
habilidade para realizar tarefas diárias e que esses questionários servem para
favorecer o entendimento do impacto dos transtornos vocais na QV do paciente e
auxiliar no direcionamento do tratamento.
Benninger, Sataloff (1999) ressaltam que a saúde é um conceito
multidimensional e que a variabilidade nos parâmetros físico, mental ou social,
depende de vários fatores, porém, não são suficientes para compreender as
conseqüências de uma alteração vocal e funcional na vida do indivíduo.
Hogikyan, Sethuraman (1999) aplicaram o questionário V-RQOL em 109
pacientes com queixa de voz e em 22 pacientes com queixa de envelhecimento
facial, com o objetivo de validá-lo. Todos os pacientes se auto-avaliaram de acordo
com a escala de cinco categorias: excelente, muito boa, boa, razoável e ruim.
Observaram que os indivíduos que avaliaram suas vozes como ruim ou razoável
obtiveram escore de 51,3% para o funcionamento físico, 55,8% para o sócio-
emocional, com escore total de 53,1%. O instrumento V-RQOL também diferenciou
22
corretamente os grupos com e sem problemas de voz, sendo que o grupo com
problemas apresentou escores muito mais baixos. Os autores concluíram que o
questionário de QV relacionado à voz é um instrumento clínico específico para
transtornos vocais a ser utilizado por pacientes disfônicos com o objetivo de avaliar
sua condição vocal e verificar a evolução do tratamento.
Cariola (1999), ao estudar o impacto de uma eventual perda da voz na vida
diária de indivíduos normais, por meio de um questionário com perguntas fechadas,
obteve o seguinte resultado: 60,77% dos indivíduos consideraram o sentido da visão
como a incapacitação mais prejudicial em suas vidas. Somente 7,69% consideraram
a hipótese de afonia ser a pior incapacitação. Alguns sentimentos foram
relacionados com uma eventual perda de voz. A tristeza apareceu em 86,15%, a
depressão em 74,61%, a irritação em 73,85% e a tensão no relacionamento familiar
e com amigos em 55,37%. Assim, concluiu que a voz não foi considerada nesta
pesquisa uma função importante.
Darghan (2000) realizou um estudo sobre o impacto de uma eventual perda
de voz em indivíduos com disfonia. O trabalho foi realizado por meio de um
questionário com perguntas relacionadas aos efeitos das deficiências físicas, visuais,
auditivas e de comunicação relacionadas à vida diária dos sujeitos. Nesta encontrou
que a impossibilidade mais prejudicial para a sua vida seria a perda da visão, com
41,56%, apenas 25,87% consideraram a afonia mais prejudicial e estas situações
estão ligadas a atividades exercidas no trabalho/escola. Em relação aos sentimentos
vividos relacionados a uma possível afonia, a depressão aparece em 12,99% e o
isolamento social em 11,69%. Concluiu-se que para o disfônico, por ter maior
percepção em relação à voz, a importância desta na sua vida é maior do que a
observada em pacientes sem alterações vocais.
Rosen, Murry, Zinn, Zullo, Sonbolian (2000) observaram que a idade do
indivíduo, ocupação, demanda vocal e duração do problema de voz podem interferir
no resultado do VHI e na percepção do examinado diante de sua desvantagem
vocal.
Ma, Yiu (2001) elaboraram o protocolo Voice Activity and Participation Profile
(VAPP) pelo fato de não haver nenhuma ferramenta de avaliação que abordasse a
diferença entre a limitação do problema vocal de um indivíduo e sua disposição em
participar de atividades diárias. Segundo os autores, no que diz respeito à avaliação
23
das disfonias, o conceito de limitação de atividades refere-se à diminuição nas
atividades vocais imposta pelo disfonia, enquanto a restrição na participação pode
ser interpretada como uma redução ou abstenção das atividades vocais pelo próprio
indivíduo.
24
3. OBJETIVOS
3.1 - Geral
Estudar os parâmetros vocais perceptivo-auditivos e acústicos de mulheres
adultas com e sem função ovariana, estabelecendo a QV relacionada à voz.
3.2 – Específicos
Identificar nas mulheres com e sem função ovariana:
− As características perceptivo-auditivas das vozes por meio da escala
GRBASI;
− Identificar o tempo máximo fonatório (TMF);
− Identificar as características acústicas das vozes;
− Caracterizar a QV relacionada à voz;
− Identificar a relação entre QV relacionada à voz e qualidade vocal.
25
4. METODOLOGIA
4.1 – Tipo de Estudo, Local e Período
Estudo transversal, descritivo e analítico realizado na Associação de Pais e
Amigos dos Excepcionais (APAE) no município de São Luís, no período de setembro
de 2009 a março de 2010.
A coleta de dados teve início após a aprovação com o parecer
consubstanciado nº 162/2008 (Anexo A) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário da UFMA.
4.2 - Caracterização da Amostra
Foram avaliadas no total de 122 mulheres, das quais 16 mulheres foram
excluídas por se enquadrarem nos critérios de não-inclusão. Para este estudo, foram
selecionadas 106 mulheres usuárias ou acompanhantes de pacientes dos
ambulatórios de pediatria e/ou ortopedia da APAE de São Luís. A amostra foi
dividida em dois grupos. O grupo G1, com 43 mulheres (≥ 18 e ≤ 45 anos de idade)
com função ovariana regular e o grupo G2, constituído de 63 mulheres (> 45 anos)
sem função ovariana.
Não foram selecionadas mulheres com diagnóstico prévio ou suspeita de:
doença neurológica; síndromes neurológicas ou crânio-facial; lesão laríngea;
endocrinopatia; com história cirúrgica de histerectomia total com anexectomia
bilateral, salpingectomia uni ou bilateral, ooforoplastia e/ou ooforectomia uni ou
bilateral, que utilizem a voz como instrumento de trabalho (jornalistas, cantores,
professores, locutores, dentre outros); que estejam em tratamento vocal ou
quaisquer situações de treinamento vocal quer seja com fonoaudiólogo, professor de
canto ou preparador vocal; e fumantes.
4.3 Registro das Vozes
Antes do início da gravação das vozes, todas as mulheres foram orientadas
quanto ao processo de registro vocal, realizando-se um treinamento prévio, evitando
26
assim, possíveis influências psicológicas, e, por conseguinte, alterações vocais
inexistentes. Durante o treinamento, foi solicitado que cada indivíduo emitisse a
vogal sustentada “a” e os fonemas /s/ e /z/ em níveis de altura e intensidade
habituais.
As amostras de voz utilizadas para análise nesta pesquisa foram gravadas
diretamente em um computador portátil (Pentium M, 1.7GHz, 512 MB), através do
software VoxMetria 2.7h (CTS Informática, Paraná, Brasil) no módulo “qualidade de
voz” e “análise de voz”, utilizando-se microfone unidirecional com resposta linear,
sem condensador (Audio 50, Plantronics Inc., Califórnia, EUA), em sala silente não
tratada acusticamente. Utilizaram-se como amostras vocais os seguintes testes:
− Emissão sustentada da vogal “a”, a qual, por ser oral, central, aberta e por
sua natureza articulatória, torna evidentes as mínimas alterações no equilíbrio
mioelástico da laringe, evidenciando as desordens da voz (BEHLAU E
PONTES, 1995);
− Emissão sustentada dos fonemas /s/ e /z/.
Após o registro das vozes, cada participante foi orientada a prestar a
informação de como classifica a sua voz, tendo como base uma lista de adjetivos
que, lhes foi apresentada, a saber: confortável, agradável, clara, grossa, nasal,
rouca, fina, forte, fraca, tensa e outros. Cabe ressaltar que as participantes puderam
escolher mais de uma opção da lista.
4.4 Variáveis
Foram avaliadas o registro das vozes, mensuração de QV relacionada à voz,
auto-classificação das vozes, análise perceptivo-auditiva, tempos máximos
fonatórios, análise acústica.
4.4.1 Mensuração de QV relacionada à voz (QVV)
Todos os participantes foram solicitados a responder ao questionário (Anexo
B) QVV elaborado por Hogikyan, Sethuraman (1999) e traduzido e adaptado para a
língua portuguesa por Behlau (2001), que tem o objetivo de medir a QV relacionada
à voz.
27
Possui 10 itens contemplando 2 domínios, sócio-emocional e físico, no qual
serão orientados a atribuir escores de 1 a 5 em ordem crescente de severidade a
questão levantada. Nessa escala, o número 1 corresponde a “nunca acontece e não
é um problema", o número 2 a "acontece pouco e raramente é um problema", o
número 3 a "acontece às vezes e é um problema moderado", o número 4 a
"acontece muito e quase sempre é um problema" e o número 5 "acontece sempre e
realmente é um problema ruim".
Os escores foram calculados conforme a descrição original do protocolo
(HOGIKYAN, SETHURAMAN, 1999) e fórmula abaixo:
100 – (escore bruto – nº itens no domínio ou total) X 100
maior escore bruto possível – nº de itens
Além disso, os autores responsáveis pela elaboração do protocolo atestam
que quanto maior for à pontuação, melhor será a QV. Dessa forma, para auxiliar o
entendimento dos resultados do QVV, sugerimos neste trabalho uma categorização
de graus de impacto. Os escores do QVV foram categorizados de acordo com os
seguintes intervalos: de 0 – 49 pontos (impacto severo), 50 – 69 pontos (impacto
moderado), 70 – 89 pontos (impacto discreto) e de 90 – 100 pontos (sem impacto).
4.4.2 Análise Perceptivo-Auditiva das Vozes
Após o registro das vozes, realizou-se a avaliação perceptivo-auditiva, através
da escala de avaliação da fonte glótica GRBASI (DEJONCKERE et al., 1996).
A escala GRBASI é um método simples de avaliação do grau global da
disfonia (G) pela identificação da contribuição de quatro fatores independentes, a
saber: rugosidade (R, roughness2), soprosidade (B, breathiness), astenia (A, asteny),
tensão (S, strain) e instabilidade (I, instability), considerados os mais importantes na
definição de uma desordem vocal. Para a marcação desta escala, utiliza-se uma
2 O fator “R”, roughness, engloba o conceito de rouquidão, crepitação, bitonalidade e também aspereza. (Behlau, 2001)
28
pontuação que varia de zero a três, onde “0” significa ausência de sintomatologia e
“3” presença da desordem em grau severo (BEHLAU, 2001).
A análise perceptivo-auditiva foi realizada por outros três examinadores
especialistas e com experiência de pelo menos 5 (cinco) anos na área de voz. Os
examinadores convidados a participarem da pesquisa ouviram as amostras de voz
três vezes, em ordem aleatória, não recebendo qualquer tipo de informação quanto
à faixa etária, grupo em que estavam inseridas ou presença de modificações ou
desordens vocais dos sujeitos pesquisados. Esta análise foi realizada na mesma
sala de registro. Os examinadores avaliaram simultaneamente as mesmas amostras.
4.4.3 Determinação dos Tempos Máximos de Fonação (TMF)
Os TMF foram determinados a partir da emissão sustentada dos fonemas /s/ e
/z/ e da vogal “a”.
Os participantes foram solicitados a emitir os sons continuamente e os tempos
de emissão serão medidos com cronômetro (Stopwatch C510Y, Oregon Scientific,
Portland, EUA), em três diferentes momentos da avaliação, sendo considerado para
a análise final o valor médio das três medidas.
4.4.4 Análise Acústica das Vozes
As mesmas amostras de voz foram utilizadas para a realização da análise
acústica da voz com o mesmo software, nos módulos “análise de voz” e “qualidade
de voz”. Os parâmetros considerados nesta análise foram:
− F0méd (freqüência fundamental média, em Hz);
− F0moda (moda da freqüência fundamental, em Hz)
− F0mín (freqüência fundamental mínima, em Hz);
− F0máx (freqüência fundamental máxima, em Hz);
− Var. F0 (variação da freqüência fundamental, em Hz e em semitons)
− GNE (glottal to noise excitation ratio – ruído glótico).
Todos estes parâmetros foram calculados automaticamente pelo software, no
menu “análise” de ambos os módulos.
4.5 Análise Estatística
29
Foi realizada uma análise descritiva univariada classificadas da seguinte
forma:
a) Variável qualitativa ordinal: análise dos parâmetros GRBASI e QVV;
b) Variável qualitativa nominal: auto-classificação das vozes;
c) Variável quantitativa discreta: TMF, F0méd, F0moda, F0mín, F0máx, Var. F0 e GNE.
30
5. RESULTADOS
A idade média das mulheres foi de 29,1±8,5 para o G1 e de 67,6±6,3 anos
para o G2. Em relação à presença de queixas vocais, as mulheres do G2
apresentaram uma frequência maior (37,5%) de queixas vocais que o G1 (22,2%).
(Tabela 1)
Tabela 1 – Distribuição dos valores médios, desvio padrão, mínimo e máximo da idade e
presença de queixa vocal dos grupos avaliados.
Grupo Idade média ± DP (anos) mín-máx (anos)
Queixa vocal
sim Não
G1 29,1 ± 8,5 19,1 - 44,9 22,2% 77,8%
G2 64,3 ± 9,4 49,5 - 82,8 37,5% 62,5%
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; DP:desvio padrão; mín:mínimo; max: máximo
Quanto a percepção auditiva de suas vozes, houve maior freqüência da
resposta agradável (28,6%) seguida de fina (19,0%) no grupo G1, já no grupo G2 a
maior freqüência agradável (37,2%) e rouca (20,9%). (Tabela 2)
Tabela 2 – Distribuição da percepção das mulheres dos grupos avaliados quanto à
classificação das suas vozes.
Grupo confortável agradável clara grossa nasal rouca fina forte fraca tensa
G1 19,0% 28,6% 11,1% 6,3% 6,3% 12,7% 19,0% 17,5% 14,3% 6,3%
G2 14,0% 37,2% 9,3% 11,6% 2,3% 20,9% 14,0% 11,6% 11,6% 4,7%
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana
Em relação ao tempo máximo de fonação (TMF) os dois grupos foram
semelhantes quanto à vogal “a” sustentada (G1=13,67 e G2=13,94). No entanto,
31
quanto à emissão sustentada das consoantes /s/ e /z/ e a relação s/z, observou-se
que o G2 obteve valores inferiores quando comparados ao G1. (Tabela 3)
Tabela 3 – Distribuição dos tempos máximos fonatórios e relação s/z dos grupos avaliados.
Grupo
/a/ /s/ /z/ s/z
média mín max média mín máx média mín máx média mín Max
G1 13,67 6,39 26,12 11,52 4,70 23,12 11,18 4,25 20,30 1,04 0,64 1,77
G2 13,94 6,15 24,98 8,91 2,47 19,82 9,88 2,02 18,85 0,95 0,38 4,30
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; mín:mínimo; max: máximo
A Tabela 4, expressa que para freqüência fundamental média (Hz) foi
encontrado valor de 202,48 Hz para o G1 e de 185,07 Hz para o G2. Essa variação
de freqüência foi de 24,39 Hz (equivalente a 2 semitons) para o G1 e de 35,70 Hz
(equivalente a 4 semitons) para G2. Em relação à GNE, o G1 apresentou uma
proporção média de 0,83, enquanto o G2 apresentou a proporção de 0,74.
Tabela 4 – Distribuição dos valores médios, mínimo e máximo das variáveis de freqüência
fundamental (F0) e da GNE dos grupos avaliados.
Grupo F0 med
(hz)
F0 mod
(hz)
F0 Dp
(hz)
F0 min
(hz)
F0 max
(hz)
Var. F0
(hz)
Var. F0
(St) GNE
G1
X 202,48 202,67 3,02 191,48 214,00 24,39 2 0,83
Min 155,99 157,15 1,29 126,02 175,35 8,59 1 0,20
Max 248,49 255,04 55,79 241,64 277,29 151,27 14 0,99
G2
X 185,07 185,13 4,46 163,13 201,02 35,70 4 0,74
Min 121,02 121,06 0,56 120,46 122,41 1,95 0 0,19
Max 215,73 217,87 12,17 201,15 316,16 168,98 13 0,95
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; mín:mínimo; max: máximo; med: média; mod: moda; Dp: desvio padrão; hz:hertz; st:semitons; GNE: ruído glótico.
32
Na avaliação perceptivo-auditiva (Tabela 5) realizada por meio da escala
GRBASI, encontrou-se a moda de grau discreto da característica rugosidade (R=1),
tensão (S=1) e instabilidade (I=1) em ambos os grupos, no entanto, no grau de
disfonia (G), o grupo G1 não apresentou impacto (G=0) e o G2 apresentou grau
discreto (G=1).
Tabela 5 – Distribuição da moda das características perceptivos da avaliação
GRBASI dos grupos avaliados.
Grupo G R B A S I
G1 0 1 0 0 1 1
G2 1 1 0 0 1 1
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; G:grau de disfonia; R:rugosidade (rouquidão e aspereza); B:soprosidade; A:astenia; S:tensão; I:instabilidade.
Os resultados do QVV (Tabela 6) revelaram que os grupos avaliados, não
apresentaram impacto nos domínios sócio-emocional e físico e no escore total.
Tabela 6 – Distribuição dos valores médios dos domínios sócio-emocional, físico e escore
total do QVV dos grupos avaliados.
Grupo Domínio sócio-emocional Domínio Físico Escore Total
G1 99,4 97,0 96,3
G2 99,1 95,1 94,1
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana
Quanto aos itens do protocolo de QV relacionada à voz, observou-se que para
ambos os grupos a resposta mais freqüente foi a pontuação I “nunca acontece e não
é um problema”. Entretanto, no item 2 (O ar acaba rápido e preciso respirar muitas
vezes enquanto eu falo), 19% do G1 e 16% do G2 responderam a pontuação II
"acontece pouco e raramente é um problema".
33
Tabela 7 – Distribuição das respostas (em %) dos itens do QVV de acordo com os grupos
avaliados.
Item Legenda das Respostas
I II III IV V
G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2
1 78% 83,5 6,5% 0% 12,5% 9,5% 1,5% 0% 1,5% 7%
2 75% 65% 19% 16% 6% 9,5% 0% 0% 0% 9,5%
3 89,5% 83,5% 6% 9,5% 4,5% 7% 0% 0% 0% 0%
4 95,4% 85,5% 3% 7% 0% 5% 1,5% 0% 0% 2,5%
5 98,5% 95% 0% 2,5% 1,5% 2,5% 0% 0% 0% 0%
6 98,5% 92,5% 1,5% 2,5% 0% 5% 0% 0% 0% 0%
7 95,5% 95% 3% 0% 0% 5% 0% 0% 1,5% 0%
8 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
9 89,5% 81% 6% 7% 1,5% 9,5% 3% 0% 0% 2,5%
10 95,5% 97,5% 0% 0% 1,5% 2,5% 1,5% 0% 1,5% 0%
I:“nunca acontece e não é um problema"; II:"acontece pouco e raramente é um problema";
III:“acontece às vezes e é um problema moderado"; IV:"acontece muito e quase sempre é um
problema"; V:"acontece sempre e realmente é um problema ruim"
34
6. CONCLUSÃO
Neste estudo observou-se que o grupo de mulheres adultas sem função
ovariana apresentou valores menores nos parâmetros perceptivo-auditivos e
acústicos em comparação ao grupo de mulheres adultas com função ovariana, o que
pode sugerir que a alteração fisiológica da função hormonal das mulheres, pode ser
um “divisor de águas” no processo de envelhecimento em relação à voz e no
estabelecimento de modificações vocais, ditos presbifônicos.
Mesmo a presença de uma diferença entre os dois grupos quanto aos
parâmetros citados acima, os resultados mais robustos encontrados foram quanto à
freqüência fundamental e suas variáveis, quando houve um decréscimo de 17,41
Hz, tornando uma voz mais grave, o que justificaria um impacto maior na auto-
classificação das vozes do G2 como rouca.
Ainda, apesar das diferenças entre os dois grupos em relação aos parâmetros
perceptivo-auditivos e acústicos, não foi observado relação direta entre as mudanças
vocais decorrentes da alteração hormonal fisiológica e o impacto na QV relacionada
à voz.
Como a voz é multidimensional, a percepção auditiva é única/particular e os
resultados encontrados foram discretos, pode ser que o grau de mudanças vocais
pode interferir na percepção da sua QV relacionada à voz ou não causar impacto na
QV relacionada à voz.
Os resultados deste estudo demonstram para a sociedade científica
informações importantes sobre a relação entre mudanças vocais X mudanças
fisiológicas hormonais de mulheres decorrentes do processo de envelhecimento.
Assim, espera-se que os resultados encontrados nesta pesquisa possam ser
utilizados como uma alternativa de parâmetros de avaliação vocal para mulheres
adultas.
Sugere-se então, que outros trabalhos sejam realizados considerando-se a
menopausa como provável fator causal nas modificações vocais e laríngeas de
mulheres em diferentes faixas etárias.
35
REFERÊNCIAS
ALLODI, PM; FERREIRA, L.P. A voz no envelhecer. In: FERREIRA, LP; COSTA H.O. Voz ativa - falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Ed. Roca; 2001. p.219-35. ARAÚJO, L. F.; CARVALHO, V.; ÂNGELA, M. L. Aspectos Sócio-Históricos e Psicológicos da velhice, Mneme Revista de Humanidades V. 6, N. 13 dez , 2004/ jan 2005. Disponível em: www.seol.com.br/mneme. Acesso em: 07 set 2007. BEAUVOIR, S. A Velhice. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990. BEHLAU, M.; HOGIKYAN, N. Voice-related quality of life protocol: a study on a brazilian population. J Voice. No prelo 2003. BEHLAU, M (org.). Voz: O livro do especialista. v.1. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. BEHLAU, M. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: RUSSO, I.P. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 25-55. BEHLAU, M. Uma análise das vogais do português brasileiro falado em São Paulo: perceptual, espectográfica de formantes e computadorizada de freqüência fundamental [Dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, 1984. BEHLAU, M.; AZEVEDO, R; PONTES, P. Conceito de voz normal e classificação das disfonias. In: BEHLAU, M.S. Voz: o livro do especialista. v.1. São Paulo: Revinter, 2001 BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação do Comportamento vocal In: BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo: Lovise. 1995. p. 272-82. BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo: Lovise, 1995. BEHLAU, M.; PONTES, P. O desenvolvimento ontogenético da voz: do nascimento à senescência. In: BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise; 1995. p. 39-52. BENNINGER, M.S.; AHUJA, A.S.; GARDNER, G.; GRYWALSKI, C. Assessing outcomes for dysphonic patients. J Voice 1998; 12 (4):540-50. BENNINGER M.S.; SATALOFF, R.T. The evaluation of outoomes and quality of life in individuais with voice disorders. J Singing. 1999; 56:39-43. BIASE, N.G.; CERVANTES, O.; ABRAHÃO, M. A voz no idoso. Acta AWHO 1998; 17(7):70-2. BOWLING, A.; BRAZIER, J. ‘Quality of life’ in social science and medicine. Soc Sci Med 1995; 41(10): 1337-1338. CARBONELL, J.T.; TOLOSA, F.; JUN, E. Presbifonía: Estudio do los parámetros acústicos de normalidad. Acta Otorrinolaring Esp, 47; 295-9, 1996. CARIOLA, S.G. Sobre o impacto de uma eventual perda da voz na vida diária de indivíduos normais [monografia]. São Paulo: Centro de Estudos da Voz, 1999. CASSOL, M.; BÒS, A.J.G. Canto coral melhora sintomas vocais em idosos saudáveis. Rev. Brasileira de ciências do envelhecimento humano, 3:113-122, 2006. CHODZKO-ZAJKO, W.J.; RINGEL, R.L. Physiological aspects of aging. J Voice 1987; 1(1):18-26. DARGHAN, C. O impacto de uma eventual perda de voz em indivíduos com disfonia. [monografia]. São Paulo: Centro de Estudos da Voz, 2000.
36
DEDIVITIS, R.A.; BARROS, A.P.B. Fisiologia laríngea. In: Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Lovise; 2002. p.17-23. DEJONCKERE, P. H. et al. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol Otol Rhinol, v.117, n.3, p. 219-224, 1996. FERRAZ, P.R.R. Auto-avaliação do impacto vocal nas atividades de vida diária de professores por meio do protocolo PPAV. [monografia]. São Paulo: Centro de Estudos da Voz, 2008. FERREIRA, L.M.; ANNUNCIATO, N.F. Envelhecimento vocal e neuroplasticidade. In: PINHO, S.M.R. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 117-37. FILHO, L.F.B. O processo de envelhecimento e o comportamento vocal [Monografia]. São Paulo: CEFAC, 1999. FREITAS, E.V.; MIRANDA, R.D.; NERY, M.R. Parâmetros clínicos do envelhecimento e avaliação geriátrica global. In: FREITAS, E.V.; PY, L.; NERI, A.L.; CANÇADO, F.A.X.; GORZONI, M.L.; ROCHA, S.M. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p. 609-617. FRIEDRICH, G.; LICHTENEGGER, R. Surgical anatomy of the larynx. J Voice. 1997;11:345-55. GAMPEL-TICHAUER, D. Envelhecimento e voz: características principais e repercussão social [Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2007. GASPARINI, G.; BEHLAU, M. Quality of Life: validation of the Brazilian version of the Voice-Related Quality of Life Measure (V-RQOL). J Voice. 2009; 23(1): 76-81. GASPARINI, G. Validação do questionário de avaliação de QV relacionada à voz - QVV [Dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 2005. GIACHETI, C.M; DUARTE, V.G. Programa de atuação fonoaudiológica junto a idosos institucionalizados. In: LAGROTTA, M.G.M.; CÉSAR, C.P. (org). A fonoaudiologia nas instituições. São Paulo: Lovise; 1997. p.17-27. GILL, T.M.; FEINSTEIN, A.R. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. Jama; 1994; 272:619-26 GUYATT, G.H. A taxonomy of health status instruments. J Rheumatol; 1995; 22:1188-90. HAGEN, P.; LYONS, G.; NUSS, D.W. Dysphonia in the Erdely: Diagnosis and Management of Age-Related Voice Changes. Southern Medical Journal. 1996; 89(2): HIRANO, M.; KURITA, S.; SAKAGUCHI, S. Ageing of the vibratory tissue of human vocal folds. Acta Otolaryngol. 1989;107:428-33. HIRANO, M.; SATO, K.; NAKASHIMA, T. Fibroblasts in geriatric vocal fold mucosa. Acta Otolaryngol. 2000;20:336-40. HOGIKYAN, N.D.; WODCHIS, W.P.; TERREL, J.E.; BRADFORD, C.R.; ESCLAMADO, R.M. Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) following type l thyriplasty for unilateral vocal fold paralysis. J. Voice, 2000; 14:378-86. HOGIKYAN, N.D; SETHURAMAN, G. Validation of an instrument to mesure voice-related quality of life (V-RQOL). J Voice. 1999; 13:557-69. HOLLIEN, H. Old voices: what do we really know about them? J Voice. 1987;1:2-17. HORTA, L. ; TOMITA, S. Um Método de Investigação dos Distúrbios da Fala e Voz: A Espectrografia Vocal. Disponível em: http://www.fonoaudiologia.com/trabalhos/cientificos.htm. Acesso em : 10 dez de 2003.
37
JACOBSON, B.H.; JOHNSON, A.; GRYWALSKI, C.; SILBERGLEIT, A.; JACOBSON, G.; BENNINGER, M.S.; NEWMAN, C.W. The voice handicap index (VHI): development and validation. Amer J Speech Lang Pathol 1997; 6:66-70. KALACHE, A.; VERAS, R.P.; RAMOS, L.R. O envelhecimento da população mundial. Um desafio novo. Rev. Saúde Pública, 1987; 21(3): 200-10. LINVILLE, S.E. The sound of Senescence. J Voice. 1996;10(2):190-200 LINVILLE, S.E.; KORABIC, E.W. Fundamental frequency stability characteristics of elderly women”s voices. J. Acoust Soc Americam. 1987; 81:1196-9. MA, EP-M; YIU, EM-L. Voice activity and participation profile: Assessing the impact of voice disorders on daily activities. J Speech Lang Hear Res. 2001;44:511–24. MAGALHÃES, C.; ALMEIDA, C.M; ANELLI, W. A percepção do indivíduo em relação à sua disfonia sob o enfoque social da voz. In: MARCHESAN, I.Q. et al (org). Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1997/1998. v. 4. cap. 17. p. 295-305. MARKSON, E.W.; HOLLIS-SAWYER, L.A. Intersections of aging: Readings in social gerontology. Los Angeles: Roxbury Publishing Company, 2000. MASCARO, S.A. O que é velhice. São Paulo: Brasiliense, 1997. MATSUDO, S.M.; MATSUDO, V.K.R.; BARROS NETO, T.L. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras Cien Mov. 2000; 4:21-32. MORRISON, M.; RAMMAGE, L. Voice disorders in the elderly. In: The Management of voice disorder. São Diego, Singular, 1994. p. 141-9. MORSOMME, D.; JAMART, J.; BOUCQUEY, D.; REMACLE, M. Presbyphonia Voice differences between the sexes in the elderly: comparison by Maximum phonation time, phonation quotient and spectral analysis Log Phon Vocal. 1997. OLIVEIRA, R.S.; MAIA, K.F. Características vocais de um grupo de idosas do CAISI [Monografia]. São Luís: Faculdade Santa Terezinha/CEST, 2007. OMS. Aplicaciones de la epidemología al estudo de los ancianos. Informe de un grupo científico de la OMS sobre la epidemiología del envejecimento. Genebra, 1984. POLIDO, A.M.; MARTINS, M.A.S.U.R.; HANAYAMA, E.M. Percepção do envelhecimento vocal na terceira idade. Rev CEFAC. 2005; 7(2):241-51. PTACEK, P.H.; SANDERS, E.K.; MALONEY, W.H.; JACKSON, C.R. Phonatory and related changes with advanced age. J. Speech Hear Res 9: 353-60, 1996. RAMIG, L.A; RINGEL, R.L. Effects of physiological aging on selected acoustic characteristics of voice. J Speech Hear Res. 1983; 26: 22-30. RIBEIRO, A. Aspectos Biológicos do Envelhecimento. In: RUSSO, I.C.P. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter 1999. RICARTE, A.; GASPARINI, G.; BEHLAU, M. Validação do Protocolo Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV) no Brasil. Anais do XIV Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2006. RINGEL, R.L.; CHODZKO-ZAJKO, W.J. Vocal indices of biological age. J Voice. 1987;1(1):31-7 ROBERTS, J.T. Functional anatomy of the larynx. Int Anesthesiol Clin. 1990;28:101-5. ROSEN, C.A.; MURRY, T.; ZINN, A.; ZULLO, T.; SONBOLIAN, M. Voice handicap index change following treatment of voice disorders. J Voice 2000; 14:619-23. SANTAROSA, J. Avaliação da QV de professoras com queixa vocal por meio dos questionários SF-36 e QVV [monografia]. São Paulo: Centro de Estudos da Voz, 2003.
38
SANTOS, M.F.S. Identidade e Aposentadoria. São Paulo: Pedagógica e Universitária, 1990. SATALOFF, R.T.; ROSEN, D.C.; HAWKSHAW, M.; SPIEGEL, J.R. The three ages of voice: the aging adult voice. J Voice. 1997 11 (2): 156-60. SATO, K.; HIRANO, M.; NAKASHIMA, T. Age-related changes of collagenous fibers in the human vocal fold mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111:15-20. SATO, K.; KURITA, S.; HIRANO, M.; KIYOKAWA, K. Distribution of elastic cartilage in the arytenoids and its physiologic significance. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990;99:363-8. SIMÕES, M.; LATORRE, M.R.D.O. Alteração vocal em professores: uma revisão. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. 2002;3(11):127-34. SINARD, R.J. The aging voice: how to differentiate disease from normal changes. Geriatrics. 1998; 53:76-9 SIQUEIRA, R.L.; BOTELHO, M.I.V.; COELHO, F.M.G. A velhice: algumas considerações teóricas e conceituais. Rev C S Col. 2002; 7(4): 899-906. SOARES, L.T. Comparação do padrão vocal de idosos com e sem doença pulmonar obstrutiva crônica [mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2001. SOYAMA, C.K.; ESPASSATEMPO, C.L.; GREGIO, F.N.; CAMARGO, Z. Qualidade vocal na terceira idade: parâmetros acústicos de longo termo de vozes masculinas e femininas. Rev CEFAC. 2005; 7(2):267-79. SPECTOR, B.C.; NETTERVILLE, J.L.; BILLANTE, C.; CLARY, J.; REINISCH, L.; SMITH, T.L. Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125(3): 176-82. THE WHOQOL GROUP. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc.Sci. Med 1995; 41 (10): 1403-9. VARGAS, A.C, HANAYAMA, E.M. Perfil de extensão vocal em indivíduos falantes normais do português brasileiro. Rev CEFAC. 2005; 7(1):108-16. VENITES, J.P.; BERTACHINI, L.; RAMOS, L.R. Atuação fonoaudiológica na presbifonia: a efetividade de uma proposta terapêutica. Revista Fonoaudiologia do Brasil. 2004; VERDOLINI, K.; BURKE, M.K.; LESSAC, A.; GLAZE, L.; CALDWELL, E. Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules. J Voice 1995;9(1):74-85. VON LEDEN, H.; ALESSI, D. The aging voice. In: BENNINGER, M.S.; JACOBSON, B.H.; JOHNSON, A.F. Vocal arts medicine: the care and prevention of professional voice disorders. New York: Thieme. p.269-80, 1994. WILSON, J.A.; DEARY, U.; MILLAR, A.; MACKENZIE, K. The quality of life impact of dysphonia. Clin Otolaryngol 2002; 27(3): 179-82. WOO, P.; CASPER, J.; COLTON, R.; BREWER, D. Dysphonia in the aging: physiology versus disease. Laryngoscope. 1992; 102: 139-44. WORLD HEALTH ORGANIZATION. International classification of impairment, disability and handicap. Geneva, Switzerland: Author, 1980. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Measuring Quality of Life: The World Health Organization Quality of Life Instruments. WHO/MSA/MNH/PSKF. 1997; p. 1-15. ZIMERMAN, G. I. Velhice. Aspectos Biopsicossociais. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
39
ANEXO A – PARECER DE APROVAÇÃO (Nº 162/2008) PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP) DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
40
ANEXO B – PROTOCOLO DE QV RELACIONADA À VOZ (QVV).
MENSURAÇÃO DE QV E VOZ (QVV)
Para responder ao questionário, considere tanto a severidade do
problema, como sua freqüência de aparecimento, avaliando cada item abaixo de
acordo com a escala apresentada:
1 = nunca acontece e não é um problema;
2 = acontece pouco e raramente é um problema;
3 = acontece as vezes e é um problema moderado;
4 = acontece muito e quase sempre é um problema;
5 = acontece sempre e realmente é um problema ruim;
Por causa da minha voz Isto é um problema que... Tenho dificuldade em falar forte (alto) ou ser ouvido em ambiente ruidoso? 1 2 3 4 5 O ar acaba rápido e preciso respirar muitas vezes enquanto falo 1 2 3 4 5 Não sei como a voz vai sair quando começo a falar? 1 2 3 4 5 Fico ansioso ou frustrado (por causa) da minha voz? 1 2 3 4 5 Fico deprimido por causa da minha voz? 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades ao telefone por causa da minha voz? 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolver minha profissão (por causa da minha voz)? 1 2 3 4 5 Evito sair socialmente por causa da minha voz? 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido? 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo por causa da minha voz? 1 2 3 4 5
Apêndices
41
7. PRIMEIRO ARTIGO CIENTÍFICO
7.1 Classificação do Qualis do Periódico na área de Medicina II:
ISSN Título Estrato Área de Avaliação
1413-8123 Ciência e Saúde Coletiva (Impresso) B3 MEDICINA II
7.2 Normas Editoriais:
Ciência & Saúde Coletiva publica debates, análises e resultados de
investigações sobre um tema específico considerado relevante para a saúde
coletiva; e artigos de discussão e análise do estado da arte da área e das subáreas,
mesmo que não versem sobre o assunto do tema central. A revista, de periodicidade
bimestral, tem como propósitos enfrentar os desafios, buscar a consolidação e
promover uma permanente atualização das tendências de pensamento e das
práticas na saúde coletiva, em diálogo com a agenda contemporânea da Ciência &
Tecnologia.
A revista C&SC adota as "Normas para apresentação de artigos
propostos para publicação em revistas médicas", da Comissão Internacional de
Editores de Revistas Médicas, cuja versão para o português encontra-se publicada
na Rev Port Clin Geral 1997, 14:159-174. O documento está disponível em vários
sítios na World Wide Web, como por exemplo, www.icmje.org ou
www.apmcg.pt/document/71479/450062.pdf. Recomenda-se aos autores a sua
leitura atenta.
Seções da publicação
Editorial: responsabilidade do(s) editor(es). Este texto deve ter, no máximo, 3.500
caracteres.
Debate: encomendado pelos editores, trata-se de artigo teórico pertinente ao tema
central da revista, que receberá críticas/comentários assinados de até seis
especialistas, também convidados, e terá uma réplica do autor principal. O artigo
deve ter, no máximo, 40.000 caracteres; os textos dos debatedores e a réplica,
máximo de 10.000 caracteres cada um.
42
Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisas de natureza empírica,
experimental ou conceitual sobre o assunto em pauta no número temático. Os textos
de pesquisa não deverão ultrapassar os 40.000 caracteres; os de revisão, 50.000
caracteres.
Artigos de Temas Livres: não incluídos no conteúdo focal da revista, mas voltados
para pesquisas, análises e avaliações de tendências teórico-metodológicas e
conceituais da área ou das subáreas. Os números máximos de caracteres são os
mesmos dos artigos temáticos.
Opinião: texto que expresse posição qualificada de um ou vários autores ou
entrevistas realizadas com especialistas no assunto em debate na revista; deve ter,
no máximo, 20.000 caracteres.
Resenhas: análise crítica de livro relacionado ao campo temático da revista,
publicado nos últimos dois anos, com, no máximo, 10.000 caracteres. Os autores
devem encaminhar à Secretaria da Revista uma reprodução de alta definição da
capa do livro resenhado.
Cartas: crítica a artigo publicado em número anterior da revista ou nota curta,
descrevendo criticamente situações emergentes no campo temático (máximo de
7.000 caracteres).
Observação: O limite máximo de caracteres considera os espaços e inclui texto e
bibliografia; o resumo/abstract e as ilustrações (figuras e quadros) são considerados
à parte.
Apresentação de manuscritos
1. Os originais podem ser escritos em português, espanhol, francês e inglês. Os
textos em português e espanhol devem ter título, resumo e palavras-chave na
língua original e em inglês. Os textos em francês e inglês devem ter título,
resumo e palavras-chave na língua original e em português. Não serão aceitas
notas de pé-de-página ou no final do artigo.
2. Os textos têm de ser digitados em espaço duplo, na fonte Times New Roman, no
corpo 12, margens de 2,5 cm, formato Word e encaminhados apenas pelo
endereço eletrônico (www.cienciaesaudecoletiva.com.br) segundo as orientações
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43
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propostos simultaneamente para outros periódicos. Qualquer divulgação posterior
do artigo em outra publicação deve ter aprovação expressa dos editores de
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4. As questões éticas referentes às publicações de pesquisa com seres humanos
são de inteira responsabilidade dos autores e devem estar em conformidade com
os princípios contidos na Declaração de Helsinque da Associação Médica
Mundial (1964, reformulada em 1975,1983, 1989, 1989, 1996 e 2000).
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publicado anteriormente, para usar ilustrações que podem identificar pessoas e
para transferir direitos de autor e outros documentos que se façam necessários.
6. Os conceitos e opiniões expressos nos artigos, bem como a exatidão e a
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7. Os artigos publicados serão de propriedade da revista C&SC, ficando proibida a
reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impressa ou
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8. Os textos são em geral (mas não necessariamente) divididos em seções com os
títulos Introdução, Métodos, Resultados e Discussão, às vezes, sendo necessária
a inclusão de subtítulos em algumas seções. Os títulos e subtítulos das seções
não devem estar organizados com numeração progressiva, mas com recursos
gráficos (caixa alta, recuo na margem, etc.).
9. O resumo/abstract, com no máximo 1.400 caracteres com espaço (incluindo
palavras-chave/key words), deve explicitar o objeto, objetivos, metodologia,
abordagem teórica e resultados do estudo ou investigação. Logo abaixo do
resumo os autores devem indicar até no máximo seis palavras-chave/key words.
Chamamos a atenção para a importância da clareza e objetividade na redação do
resumo, que certamente contribuirá no interesse do leitor pelo artigo, e das
palavras-chave, que auxiliarão a indexação múltipla do artigo.
Autoria
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1. As pessoas designadas como autores devem ter participado na elaboração dos
artigos de modo que possam assumir publicamente a responsabilidade pelo seu
conteúdo. A qualificação como autor deve pressupor: a) concepção e o
delineamento ou a análise e interpretação dos dados, b) redação do artigo ou a
sua revisão crítica, e c) aprovação da versão a ser publicada.
2. No final do texto devem ser especificadas as contribuições individuais de cada
autor na elaboração do artigo (ex. LM Fernandes trabalhou na concepção e na
redação final e CM Guimarães, na pesquisa e na metodologia).
Nomenclaturas
1. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura biológica, assim
como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.
2. Devem ser evitadas abreviaturas no título e no resumo.
3. A designação completa à qual se refere uma abreviatura deve preceder a primeira
ocorrência desta no texto, a menos que se trate de uma unidade de medida
padrão.
Ilustrações
1. O material ilustrativo da revista C&SC compreende tabela (elementos
demonstrativos como números, medidas, percentagens, etc.), quadro (elementos
demonstrativos com informações textuais), gráficos (demonstração esquemática
de um fato e suas variações), figura (demonstração esquemática de informações
por meio de mapas, diagramas, fluxogramas, como também por meio de
desenhos ou fotografias). Vale lembrar que a revista é impressa em uma cor, o
preto, e caso o material ilustrativo esteja em cor, será convertido para tons de
cinza.
2. O número de material ilustrativo deve ser de, no máximo, cinco por artigo, salvo
exceções referentes a artigos de sistematização de áreas específicas do campo
temático, quando deverá haver negociação prévia entre editor e autor(es).
3. Todo o material ilustrativo deve ser numerado consecutivamente em algarismos
arábicos, com suas respectivas legendas e fontes, e a cada um deve ser
atribuído um breve título. Todas as ilustrações devem ser citadas no texto.
45
4. As tabelas e os quadros devem ser confeccionados no mesmo programa utilizado
na confecção do artigo (Word).
5. Os gráficos devem estar no programa Excel, e os dados numéricos devem ser
enviados, de preferência, em separado no programa Word ou em outra planilha
como texto, para facilitar o recurso de copiar e colar.
6. Os arquivos das figuras (mapa, por ex.) devem ser salvos no (ou exportados para
o) formato Ilustrator ou Corel Draw. Estes formatos conservam a informação
VETORIAL, ou seja, conservam as linhas de desenho dos mapas. Se for
impossível salvar nesses formatos; os arquivos podem ser enviados nos formatos
TIFF ou BMP, que são formatos de imagem e NÃO conservam sua informação
vetorial, o que prejudica a qualidade do resultado. Se usar o formato TIFF ou
BMP, salvar na maior resolução (300 ou mais DPI) e maior tamanho (lado maior
= 18cm). O mesmo se aplica para o material que estiver em fotografia. Caso não
seja possível enviar as ilustrações no meio digital, deve ser enviado o material
original em boas condições para reprodução
Agradecimentos
1. Quando existirem, devem ser colocados antes das referências bibliográficas.
2. Os autores são responsáveis pela obtenção de autorização escrita das pessoas
nomeadas nos agradecimentos, dado que os leitores podem inferir que tais
pessoas subscrevem os dados e as conclusões.
3. O agradecimento ao apoio técnico deve estar em parágrafo diferente daqueles a
outros tipos de contribuição.
Referências
1. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a
ordem em que forem sendo citadas no texto. No caso de as referências serem de
mais de dois autores, no corpo do texto deve ser citado apenas o nome do
primeiro autor seguido da expressão et al.
2. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, conforme exemplos
abaixo:
ex. 1: ... Outro indicador analisado foi o de !maturidade do PSF" 11 ...
ex. 2: ... Como alerta Maria Adélia de Souza 4, a cidade...
46
As referências citadas somente nos quadros e figuras devem ser numeradas a partir
do número da última referência citada no texto.
3. As referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica,
seguindo as normas gerais dos Requisitos uniformes para manuscritos
apresentados a periódicos biomédicos (http://www.icmje.org).
4. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no
Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/).
5. O nome de pessoa, cidades e países devem ser citados na língua original da
publicação.
Exemplos de como citar referências
Artigos em periódicos
1. Artigo padrão (inclua até 6 autores, seguidos de et al. se exceder a esse número)
Pelegrini MLM, Castro JD, Drachler ML. Eqüidade na alocação de recursos para a
saúde: a experiência no Rio Grande do Sul, Brasil. Rev C S Col 2005; 10(2):275-
86.
Maximiano AA, Fernandes RO, Nunes FP, Assis MP, Matos RV, Barbosa CGS, et al.
Utilização de drogas veterinárias, agrotóxicos e afins em ambientes hídricos:
demandas, regulamentação e considerações sobre riscos à saúde humana e
ambiental. Rev C S Col 2005; 10(2):483-91.
2. Instituição como autor
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4
3. Sem indicação de autoria
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15.
4. Número com suplemento
Duarte MFS. Maturação física: uma revisão de lilteratura, com especial atenção à
criança brasileira. Cad Saúde Pública 1993; 9(Supl 1):71-84.
5. Indicação do tipo de texto, se necessário
Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson's disease [carta]. Lancet
1996; 347:1337.
47
Livros e outras monografias
6. Indivíduo como autor
Cecchetto FR. Violência, cultura e poder. Rio de Janeiro: FGV; 2004.
Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª ed. São
Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2004.
7. Organizador ou compilador como autor
Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde.
Petrópolis: Vozes; 2004.
8. Instituição como autor
Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (Ibama).
Controle de plantas aquáticas por meio de agrotóxicos e afins. Brasília:
DILIQ/Ibama; 2001.
9. Capítulo de livro
Sarcinelli PN. A exposição de crianças e adolescentes a agrotóxicos. In: Peres F,
Moreira JC, organizadores. É veneno ou é remédio. Agrotóxicos, saúde e
ambiente. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p. 43-58.
10. Resumo em Anais de congressos
Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical
Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
11. Trabalhos completos publicados em eventos científicos
Coates V, Correa MM. Características de 462 adolescentes grávidas em São Paulo.
In: Anais do V Congresso Brasileiro de adolescência; 1993; Belo Horizonte. p.
581-2.
12. Dissertação e tese
Carvalho GCM. O financiamento público federal do Sistema Único de Saúde 1988-
2001 [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública; 2002.
Gomes WA. Adolescência, desenvolvimento puberal e sexualidade: nível de
informação de adolescentes e professores das escolas municipais de Feira de
Santana - BA [dissertação]. Feira de Santana (BA): Universidade Estadual de
Feira de Santana; 2001.
48
Outros trabalhos publicados
13. Artigo de jornal
Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos.
Jornal do Brasil 2004 Jan 31; p. 12
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col. 5).
14. Material audiovisual
HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year
Book; 1995.
15. Documentos legais
Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União
1990; 19 set.
Material no prelo ou não publicado
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press
1996.
Cronemberg S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N.
Trabeculectomia com mitomicina C em pacientes com glaucoma congênito
refratário. Arq Bras Oftalmol. No prelo 2004.
Material eletrônico
16. Artigo em formato eletrônico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial
on the Internet] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[about 24 p.]. Available
from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Lucena AR, Velasco e Cruz AA, Cavalcante R. Estudo epidemiológico do tracoma
em comunidade da Chapada do Araripe - PE - Brasil. Arq Bras Oftalmol
[periódico na Internet]. 2004 Mar-Abr [acessado 2004 Jul 12];67(2): [cerca de 4
p.]. Disponível em: http://www.abonet.com.br/abo/672/197-200.pdf
17. Monografia em formato eletrônico
49
CDI, clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA
Multimedia Group, producers. 2ª ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
18. Programa de computador
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program].
Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
50
7.3 Artigo Completo:
Alterações vocais durante o envelhecimento: uma revisão de literatura
Vocal alterations during the aging: a literature review
Pablo Rodrigo Rocha Ferraz (1); Simão Veras Bertoldo (2); Luciane Maria Oliveira
Brito (3); Eduardo Magalhães da Silva (4); Maria Bethânia da Costa Chein (5)
(1) Fonoaudiólogo, Especialista em Voz (CEV/SP e CFFa), Professor Auxiliar da
Faculdade Santa Terezinha/CEST das disciplinas de Voz, Motricidade Oral e
Fonoaudiologia Hospitalar, Mestrando em Saúde em Materno-Infantil (UFMA).
(2) Aluno do 8º período do curso de graduação em Fonoaudiologia da Faculdade
Santa Terezinha/CEST.
(3) Médica, Ginecologista, Professora Associada II da UFMA das Disciplinas de
Ginecologia e Saúde Integral da mulher, Doutora em Medicina pela UFRJ.
(4) Fonoaudiólogo, Especialista em Voz, Professor Adjunto I da Faculdade Santa
Terezinha/CEST das disciplinas de Voz, Doutor em Ciências Biológicas pela UFPE.
(5) Médica, Ginecologista, Professora Adjunta IV da UFMA das Disciplinas de
Ginecologia e Saúde Integral da mulher, Doutora em Medicina pela UNIFESP.
Autor responsável: Pablo Rodrigo Rocha Ferraz. Endereço: Rua 85, lote 29, Edifício
Triton, Aptº 204, Bairro Vinhais, São Luís/MA. Cep: 65074-310. Telefone: (98)
88053809 / 30844323. Email: [email protected]
Área: voz
Tipo: artigo de revisão de literatura
Fonte de auxílio: Capes
Conflito de interesse: inexistente
51
Resumo
Tema: Voz e envelhecimento.
Objetivo: Pesquisar na literatura aspectos relevantes sobre a influência do
envelhecimento na comunicação humana.
Métodos: Realizou-se um levantamento bibliográfico sobre o assunto nas bases de
dados eletrônicas LILACS, MEDLINE e ScIELO no período de 1997 até 2009, no
idioma inglês e português. Durante a pesquisa, utilizou-se a combinação de
palavras-chaves relacionadas ao tema: presbyphonia, aging and voice, voice and
elderly. A seleção dos estudos publicados foi realizada considerando-se a relevância
e o valor informativo do material em consonância com o objetivo desta pesquisa.
Conclusão: Ficou evidente que os documentos e artigos analisados se apóiam
apenas nas características anátomo-fisiológicas, perceptuais e acústicas da
produção vocal do idoso. No entanto, não se encontrou nenhum documento que
verse sobre como e quando envelhecemos do ponto de vista vocal e sobre a
preocupação com o impacto deste envelhecimento sobre a QV desta porção da
população.
Descritores: envelhecimento, voz, qualidade da voz.
52
Abstract
Background: Voice and aging.
Purpose: Search in the literature relevant aspects about the influence of the aging in
the human being communication.
Methods: A bibliographical survey carried out in electronic databases: LILACS,
MEDLINE and ScIELO identified English and Portuguese papers published between
1997 up to 2009. During the research, it was used combination of word-keys related
to the subject: presbyphonia, aging and voice, voice and elderly. The selection of the
published studies was carried through considering its relevance and the informative
value of the material in accordance with the aim of this research.
Conclusion: It was evident that the analyzed documents and articles only support
the anatomical, physiological, perceptual and acoustical characteristics of the vocal
production of the aged ones. However, it was not found any registers about how and
when the vocal aging begins and concerning to its impact over the quality of life of
this population.
Keywords: aging, voice, voice quality.
53
Introdução
A partir dos anos 80, o envelhecimento populacional tem-se tornado um
fenômeno que atinge grande parte do mundo1, sendo considerado universal, tanto
nos países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento; progressivo,
resultante da interação dos aspectos biológicos, funcionais, psicológicos e sociais; e
individual, pois tem variações intersujeitos 2, 3,4.
O envelhecimento da população e as exigências sociais tornaram a velhice
um tema privilegiado de investigação acerca de como se está compreendendo e
atendendo este processo de envelhecimento, percebido pelo significativo aumento
do número de publicações acerca deste assunto nas últimas décadas2,4,5.
Atendendo esta demanda, a atenção à saúde vocal também merece atenção,
pois pode provocar repercussões na qualidade da vida do indivíduo e, por
conseguinte, da sociedade. A voz é um fator preponderante na comunicação
humana e revela características físicas, psicológicas e sociais. Na senescência, as
mudanças vocais podem interferir negativamente na relação com os indivíduos e no
ajuste social do idoso6-9. Além disso, a configuração anatomofisiológica da laringe no
idoso diferencia-se da do adulto jovem, apresentando características que, pela ação
do tempo, justificam as modificações na sua constituição e funcionamento10. O mau
funcionamento da voz, bem como seu desequilíbrio em alguma estrutura envolvida
no processo fonatório, pode causar danos físicos, sociais, econômicos e
psicológicos, impedindo o indivíduo de se relacionar e de desenvolver seu papel na
sociedade11.
A percepção da voz ocorre desde o nascimento, e se revela no choro, riso,
grito e balbucios, tornando-se um dos meios de interação mais poderosos do
indivíduo. Considerada como um veículo de sentimentos e emoções, a voz se
modifica constantemente de acordo com a idade, saúde física e psicológica, história
pessoal de vida, condições ambientais e contexto de comunicação12.
Considerando-se a evolução ontogenética humana, observa-se que desde os
primórdios o ser humano é um ser com tendências de vida grupal, surgindo como
resultado dessa convivência, a comunicação. Quando o ser humano inicia suas
vocalizações, estas não têm um significado determinado e ao longo do tempo vão
54
sendo moldadas e adaptadas por interferência do outro e do meio, adquirindo
significado mais específico13.
Assim, é conveniente referir que a presbifonia, ou seja, o envelhecimento
vocal tanto nos homens como nas mulheres deve ser compreendida como parte do
processo de envelhecimento normal do indivíduo e não como uma desordem vocal,
embora muitas vezes seja difícil se estabelecer um limite entre o que é processo
vocal fisiológico inerente à idade e o que é uma desordem vocal estabelecida.
É nesse cenário que é importante compreender como a voz se comporta
durante o envelhecimento. Deste modo, o objetivo deste estudo foi pesquisar na
literatura aspectos relevantes sobre a influência do envelhecimento na comunicação
humana.
55
Métodos
Realizou-se um levantamento bibliográfico sobre o assunto nas bases de
dados eletrônicas LILACS, MEDLINE e ScIELO de documentos publicados nos
idiomas inglês e português no período de 1997 até 2009. Durante a pesquisa,
utilizou-se a combinação de palavras-chaves relacionadas ao tema: presbyphonia,
aging and voice, voice and elderly. A seleção dos estudos publicados foi realizada
considerando-se a relevância e o valor informativo do material em consonância com
o objetivo desta pesquisa. Foram excluídos os estudos que não avaliassem os
efeitos do envelhecimento na voz, e que associassem alterações vocais com
qualquer patologia. Além da pesquisa nas bases de dados eletrônica, incluímos
publicações literárias (livros) que julgamos imprescindíveis para tal análise.
56
Revisão de Literatura
A faixa etária que mais cresce mundialmente é a de indivíduos com 60 anos
ou mais, marco cronológico que define idoso nos países em desenvolvimento e a
partir dos 65 anos em países desenvolvidos2-5,8,14-16.
O envelhecimento é uma etapa do desenvolvimento em que o indivíduo passa
por mudanças fisiológicas, onde prevalecem a redução da capacidade de adaptação
ambiental, a diminuição da velocidade de desempenho e o aumento da
susceptibilidade a doenças13-15, o que implica numa progressiva e inevitável
incapacidade do organismo de responder a alterações no equilíbrio homeostático2-
4,8,14.
Algumas dessas mudanças não são auto-identificadas, exceto aquelas que
são mudanças perceptíveis à visão, como a cor dos cabelos que branqueiam, o
surgimento de rugas na pele, diminuição da agilidade nos movimentos, flacidez
muscular, atrofia, distrofia, edema, déficits sensoriais e a menopausa, além da
diminuição da estatura em função da compressão vertebral, estreitamento dos
discos e cifose, redução da capacidade respiratória vital e volume expiratório,
desmielinizações, entre outras14,16,17.
Dessa forma a senescência (definição celular de envelhecimento onde as
células não sofrem substituição) é um processo progressivo e degenerativo em
diversos aspectos da saúde do indivíduo, sugerindo o enfrentamento das mudanças
físicas, sociais, econômicas e psicológicas. Nesta situação, ocorre a diminuição das
funções corporais como as mudanças vocais como a presbifonia6,18.
O desenvolvimento vocal acompanha e representa o desenvolvimento do
indivíduo, tanto do ponto de vista físico, como psicológico e social. O início da
presbifonia, seu desenvolvimento e o grau de alteração vocal dependem de cada
indivíduo, de sua saúde física e psicológica e de sua história de vida, além de
fatores constitucionais, raciais, hereditários, alimentares, sociais e ambientais,
incluindo aspectos de estilo de vida e atividades físicas19-21.
De modo geral, considera-se o período dos 25 aos 45 anos, de máxima
eficiência vocal. A partir daí, uma série de alterações estruturais na laringe ocorrem
e determinam maior ou menor impacto vocal10,20-22. A voz adulta apresenta-se após
57
a muda vocal fisiológica (ou mutação vocal fisiológica, período em que ocorrem
mudanças significativas na voz, decorrentes do crescimento corporal, mais
especificamente do desenvolvimento da laringe e trato vocal na adolescência) ao
redor dos dezoito anos de idade, na qual a frequência fundamental no gênero
masculino permanece estável até os 60 anos, enquanto no gênero feminino, verifica-
se uma redução nesse valor a partir dos 50 anos, quando se inicia a menopausa21,23.
O envelhecimento nem sempre reflete mudanças semelhantes que ocorrem
no funcionamento físico e corporal entre os idosos, ou seja, idosos em boas
condições físicas podem possuir características vocais semelhantes às de pessoas
mais jovens6. Entretanto, as vozes que indicam uma redução ou aumento na
frequência vocal, dificuldade no controle de intensidade ou variações na qualidade
vocal podem estar apresentando sinais de redução do estado físico com o advento
do envelhecimento24.
Dentre as mudanças vocais possíveis na senescência, destacam-se os
parâmentos perceptivo-auditivos e acústicos da voz:
• Altura vocal ou pitch: varia de acordo com o sexo. Mulheres podem apresentar
vozes mais agravadas e os homens mais agudizadas, o que pode dificultar a
identificação sexual realizada através da fala, já que as vozes masculina e
feminina tornam-se muito similares25, 26;
• Intensidade vocal ou loudness: geralmente apresenta-se fraca, em decorrência
da redução da capacidade pulmonar; fundamental para a projeção e volume de
fala22, 26;
• Qualidade Vocal: diz respeito à ação conjunta da laringe e do trato vocal, no qual,
modificações nestas estruturas implicam em mudanças na qualidade da voz15.
Entretanto, por ser multifuncional27, há possibilidades de variação na qualidade
vocal, caracterizadas pela presença de rouquidão, soprosidade, aspereza, voz
monótona, tremor, instabilidade vocal e/ou voz crepitante22,28-30,38-40.
• Ressonância: modifica-se conforme o sexo, sendo laringo-faríngea nas mulheres
e oral ou nasal nos homens. Acredita-se que isto se deve aos ajustes
compensatórios que o idoso realiza naturalmente ao perceber a modificação
vocal ocorrida22,31, pois com o envelhecimento, há uma tendência a um
abaixamento na posição da laringe, fato que pode contribuir para a modificação
58
da ressonância8;
• Modulação: reduzida em função da baixa extensão vocal alcançada pelos idosos,
perdendo nos extremos da escala26,32;
• Padrão respiratório: geralmente do tipo superficial, devido à redução da
capacidade pulmonar33;
• Coordenação pneumo-fonoarticulatória: tendência à incoordenação por falta de
suporte respiratório22,26;
• Tempos máximos fonatórios (TMF): reduzidos em relação ao adulto jovem que é
de 14 segundos para mulheres e 20 segundos para os homens34, exigindo uma
recarga pulmonar constante para a manutenção da inteligibilidade de fala durante
a fala espontânea35. Convém ressaltar que a função do parâmetro TMF é o de
avaliar a habilidade do indivíduo em controlar as forças aerodinâmicas da
corrente pulmonar e as forças mioelásticas da laringe26,34. Estudos mostram que
os valores médios para os idosos são de 15 segundos para os homens e 10
segundos no sexo feminino22;
• Frequência fundamental (F0): aumento nos homens e redução nas mulheres,
geralmente observados após os 60 anos e indicam o início da senescência da
voz21,23,26. A F0 é um parâmetro diretamente ligado à frequência da vibração das
pregas vocais. Os valores médios encontrados para adultos jovens podem variar
de 80 a 150Hz nas vozes masculinas e de 150 a 250Hz nas femininas34. Em um
estudo que avaliou o português brasileiro falado em São Paulo por adultos jovens
e crianças, encontrou-se valores médios de F0 de 113Hz para homens, 205Hz
para mulheres e 236Hz para crianças de 8 a 11 anos34. Comparativamente, outro
estudo28 mostrou um valor inferior da F0 (mulheres com média de 68±8Hz) com
média de 183Hz. Este resultado é indicativo de um decréscimo da F0 decorrente
do envelhecimento, caracterizado pela alteração da atividade endócrina sexual,
irregularidades na vibração das pregas vocais, incompetência glótica, atrofia das
pregas vocais e tensão laríngea, além da presença de doenças sistêmicas
relacionadas à idade e alterações histológicas percebidas nos tecidos conectivos
da laringe37.
Conclusão
59
Na busca por respostas e por literatura que embasasse cientificamente este
estudo, encontraram-se documentos e artigos que se apóiam nas características
anátomo-fisiológicas, perceptuais e acústicas da produção vocal do idoso. No
entanto, pouco foi escrito sobre como e quando envelhecemos do ponto de vista
vocal e sobre a preocupação com o impacto deste envelhecimento sobre a QV desta
porção da população.
Assim, o tema presbifonia é um vasto campo a ser explorado, pois apesar de
alguns estudos nesta área, ainda existem questionamentos como: Quando e como
envelhecemos em relação à voz? Existem marcadores ao longo da vida que nos
permitam predizer o desenvolvimento da presbifonia?
Enfim, o estudo destes e de outros aspectos sobre o envelhecimento vocal
permitirão a prevenção e/ou a redução do impacto do envelhecimento sobre voz do
indivíduo, permitindo-lhe longevidade em aspectos outros, que conjugados, refletem-
se na sua interação com a sociedade.
60
Referências Bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. Aplicaciones de la epidemología al estudo de los ancianos. Informe de un grupo científico de la OMS sobre la epidemiología del envejecimento. Genebra, 1984.
2. Freitas EV, Miranda RD, Nery MR. Parâmetros clínicos do envelhecimento e avaliação geriátrica global. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p. 609-617.
3. Markson EW, Hollis-Sawyer LA. Intersections of aging. Readings in social gerontology. Los Angeles: Roxbury Publishing Company, 2000.
4. Kalache A, Veras RP, Ramos LR. O envelhecimento da população mundial. Um desafio novo. Rev. Saúde Pública. 1987; 21(3):200-10.
5. Siqueira RL, Botelho MIV, Coelho FMG. A velhice: algumas considerações teóricas e conceituais. Rev C S Col. 2002; 7(4):899-906.
6. Ramig LA, Ringel RL. Effects of physiological aging on selected acoustic characteristics of voice. J Speech Hear Res. 1983; 26:22-30.
7. Woo P, Casper J, Colton R, Brewer D. Dysphonia in the aging: physiology versus disease. Laryngoscope. 1992; 102:139-44.
8. Sataloff RT, Rosen DC, Hawkshaw M, Spiegel JR. The three ages of voice: the aging adult voice. J Voice. 1997; 11(2):156-60.
9. Allodi PM, Ferreira LP. A voz no envelhecer. In: Ferreira LP, Costa HO. Voz ativa - falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Ed. Roca; 2001. p.219-35.
10. Venites JP, Bertachini L, Ramos LR. Atuação fonoaudiológica na presbifonia: a efetividade de uma proposta terapêutica. Rev. Fonoaudiologia do Brasil. 2004; 4(1):1-8.
11. Simões M, Latorre MRDO. Alteração vocal em professores: uma revisão. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. 2002; 3(11):127-34.
12. Filho LFB. O processo de envelhecimento e o comportamento vocal [Monografia]. São Paulo: CEFAC, 1999.
13. Magalhães C, Almeida CM, Anelli W. A percepção do indivíduo em relação à sua disfonia sob o enfoque social da voz. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD (org). Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1997/1998. v. 4. cap. 17. p. 295-305.
14. Chodzko-Zajko WJ, Ringel RL. Physiological aspects of aging. J Voice. 1987; 1(1):18-26.
15. Soyama CK, Espassatempo CL, Gregio FN, Camargo Z. Qualidade vocal na terceira idade: parâmetros acústicos de longo termo de vozes masculinas e femininas. Rev CEFAC. 2005; 7(2):267-79.
16. Gampel-Tichauer D. Envelhecimento e voz: característica principais e repercussão social [Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2007.
17. Matsudo SM, Matsudo VKR, Barros Neto TL. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras Cien Mov. 2000; 4:21-32.
18. Ferreira LM, Annunciato NF. Envelhecimento vocal e neuroplasticidade. In: Pinho SMR. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 117-37.
61
19. Biase NG, Cervantes O, Abrahão M. A voz no idoso. Acta AWHO. 1998; 17(7):70-2.
20. Behlau MS, Azevedo R, Pontes P. Conceito de voz normal e classificação das disfonias. In: Behlau MS. Voz: o livro do especialista. v.1. São Paulo: Revinter, 2001.
21. Polido AM, Martins MASUR, Hanayama EM. Percepção do envelhecimento vocal na terceira idade. Rev CEFAC. 2005; 7(2):241-51.
22. Behlau MS. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: Russo IP. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 25-55.
23. Vargas AC, Hanayama EM. Perfil de extensão vocal em indivíduos falantes normais do português brasileiro. Rev CEFAC. 2005; 7(1):108-16.
24. Soares LT. Comparação do padrão vocal de idosos com e sem doença pulmonar obstrutiva crônica [Mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2001.
25. Hagen P, Lyons G, Nuss, DW. Dysphonia in the Elderly: Diagnosis and Management of Age-Related Voice Changes. Southern Med J. 1996; 89(2):204-7.
26. Vasconcelos SV, Mello RJV, Silva HJ. Efeito do envelhecimento e do fumo nas pregas vocais: uma revisão sistemática. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinilaringologia. 2009; 27(1):9-14.
27. Pittam J. Voice in the social interaction: an interdisciplinary approach. London: Sage Publications, 1994.
28. Linville SE. Sound of Senescence. J Voice. 1996; 10(2):190-200. 29. Linville SE, Korabic EW. Fundamental frequency stability characteristics of
elderly women’s voices. J. Acoust Soc Americam. 1987; 81:1196-9. 30. Oliveira RS, Maia KF. Características vocais de um grupo de idosas do CAISI
[Monografia]. São Luís: Faculdade Santa Terezinha/CEST, 2007. 31. Morrison M, Rammage L. Voice disorders in the elderly. In: The Management
of voice disorder.São Diego, Singular, 1994. p. 141-9. 32. Carbonell JT, Tolosa F, Jun E. Presbifonía: Estudio do los parámetros
acústicos de normalidad. Acta Otorrinolaring Esp. 1996; 47;295-9. 33. Ptacek PH, Sanders EK, Maloney WH, Jackson CR. Phonatory and related
changes with advanced age. J. Speech Hear Res. 1996 9:353-60. 34. Behlau M, Pontes P. Avaliação do Comportamento vocal In: Behlau M, Pontes
P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo: Lovise. 1995. p. 272-82. 35. Morsomme D, Jamart J, Boucquey D, Remacle M. Presbyphonia Voice
differences between the sexes in the elderly. Comparison by Maximum phonation time, phonation quotient and spectral analysis. Log Phon Vocal. 1997; 22(1):9-14.
36. Behlau M. Uma análise das vogais do português brasileiro falado em São Paulo: perceptual, espectográfica de formantes e computadorizada de freqüência fundamental [Dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 1984.
37. Cassol M, Bòs AJG. Canto coral melhora sintomas vocais em idosos saudáveis. Rev. Brasileira de ciências do envelhecimento humano. 2006; 3:113-122.
38. Shipp T, Qi Y, Huntley R, Hollien H. Acoustic and temporal correlates of perceived age. J Voice. 1992: 6(3):211-6.
39. Andrews ML. Adult and geriatric disorders. 2 ed. San Diego: Singular, 1999.
62
40. Verdonck-de Leeuw IM, Mahieu HF. Vocal aging and the impact on daily life: a longitudinal study. J Voice. 2004; 18(2):193-202.
63
8. SEGUNDO ARTIGO CIENTÍFICO
8.1 Classificação do Qualis do Periódico na área de Medicina I:
ISSN Título Estrato Área de Avaliação
0892-1997 Journal of Voice B1 MEDICINA I
8.2 Normas Editoriais:
GUIDE FOR AUTHORS
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64
information on figures). It is advisable to save the complete manuscript as a word-processing document (MS Word is preferred) and then upload it into EES.
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Form of Manuscript
Manuscripts should be submitted in English. The paper should be divided into sections with appropriate section headings. Pages must be numbered sequentially with the first page of the manuscript being page 1 (title page and abstract page are not numbered). Authors are cautioned to type, where possible, all mathematical and chemical symbols, equations, and formulas and to identify all unusual symbols the first time they are used. Author(s) will use the American Medical Association Manual of Style, 9th ed., as a reference guide for writing purposes.
Cover Letter
Please include a cover letter indicating the name, mailing address, email address, telephone number, and fax number of the person to whom correspondence, proofs, and reprint requests are to be sent.
Title Page
The title page should contain the title, list of authors with affiliations, and complete mailing address, email address, telephone number, and fax number of the author to whom correspondence, proofs, and reprint requests are to be sent. If the research was presented at a meeting, the name of the meeting, location, and date should be given.
Abstract
The abstract must be included twice--once alone, where indicated by EES, and once as a part of the whole manuscript. It should be factual, comprehensive, and presented in a structured abstract format. Limit the abstract to 250 words. Do not cite references in the abstract. Limit the use of abbreviations and acronyms. Use the following subheads: Objectives/Hypothesis, Study Design (randomized, prospective, etc.), Methods, Results, and Conclusions. Abbreviations and general statements (e.g., "the significance of the results is discussed") should be avoided.
65
Body of Paper
The beginning of the manuscript should be an introduction to the topic discussed including references to related literature, followed by a statement of the purpose and, where applicable, specific questions to be answered by the research. Typically, this section is followed by labeled sections with a sequence similar to Methods, Results, Discussion, and Conclusions.
References
References should follow the "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" (http://www.icmje.org/ ). References are to be supplied in order of citation in the text, numbered consecutively, and typed double-spaced. Sample references are given below of a journal article and a book.
1. Sataloff RT. Professional singers: the science and art of clinical care. Am J Otolaryngology. 1981;2: 251-266.
2. Sataloff RT, Myers DL. Cancer of the Ear and Temporal Bone. In: Gates, Ed. Current therapy on Otolaryngology- Head & neck surgery. 3rd ed. Toronto and Philadelphia: B.C. Decker; 1987:157-160.
Volume and issue numbers, specific beginning and ending pages, and name of translator should be included where appropriate.
Journal title abbreviations should follow the practices of Index Medicus. Provide all author names when there are seven or fewer co-authors. If there are more than seven co-authors, list only the first three and use et al. Authors are responsible for the bibliographic accuracy of all references. "Personal communications" and "unpublished observations" should be indicated within the text but excluded from the reference list (such communications and observations should be used only with the permission of those cited).
Symbols and Abbreviations
Use of symbols and abbreviations should conform to those provided by professional standards publications such as the American National Standard Letter Symbols and Abbreviations for Quantities Used in Acoustics Y10.11-1984, and the American National Standard Acoustical Terminology S1.1-1994. These two publications are available from the American National Standards Institute, 11 West 42nd Street, New York, NY 10018, 212-642-4900.
Accuracy of Data
For all studies dealing with instrumental quantities, a statement of the "error of measurement" should be included. For studies dealing with judgments, a statement concerning the procedure for determining the "reliability" of the judgments is expected.
Glossary
Authors are encouraged to define or explain jargon, and technical or novel language (or expressions) for terms not commonly known across the audiologic professions.
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These terms and explanations can be placed in a glossary table. If few, the terms can be explained in the text.
Tables
All tables must be cited sequentially in the text, numbered, and supplied with suitable explanatory legends and headings. Tables should not be supplied typed within the body of the manuscript. They must be separately uploaded into EES. Tables should be self-explanatory and should supplement, rather than duplicate, the material in the text.
Figures and Illustrations
All figures and illustrations must be cited sequentially in the text, numbered, and supplied with legends. Figures, illustrations, and legends should not be supplied within the body of the manuscript. Each individual figure must be separately uploaded into EES. Legends to figures should be brief, specific, and explanatory. They should not unduly repeat information already given in the text. Magnification and stain should be provided where appropriate. All photographs and illustrations documenting any postoperative change must be labeled with the postoperative interval.
Figures should be submitted in electronic format, preferably in EPS or TIF format. Figures should be created using graphics software such as Photoshop or Illustrator. DO NOT USE PowerPoint, Corel Draw, or Harvard Graphics. COLOR figures submitted with the manuscript will appear in black and white in print unless the author agrees to pay fees associated with color reproduction. They will appear on the website in color at no extra charge. When color images appear in print in black and white, the black and white contrast will diminish, so choose distinct color contrasts and/or patterns for best conversion to black and white images.
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Proofs and Reprints
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must be checked carefully and returned within 48 hours of receipt. The author is responsible for all statements in the article.
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Peer Review
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Research studies reported in manuscripts submitted to theJournal of Voice must abide by the ethical principles for the protection of human and animal subjects. The Journal endorses those principles found in the Belmount Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects (1979, Office of the Protection from Research Risks Report, Bethesda, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services); the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (DHEW Publication No. (NIH) 80-23, Revised 1978, Reprinted 1980, Office of Science and Health Reports, DDR/NIH, Bethesda, MD 20205); and the World Medical Association Declaration of Helsinki guidelines (JAMA. 1997;277:925-926). To be considered for publication, studies involving human research subjects ordinarily require a statement indicating Institutional Review Board approval and/or compliance with the Guidelines specified.
68
8.3 Artigo completo
Parâmetros vocais e Qualidade de Vida em mulheres adultas com e sem
função ovariana
Vocal Parameters and Voice Quality of life in adult women with and
without ovarian function
Pablo Rodrigo Rocha Ferraz (*); Simão Veras Bertoldo (**); Luanne Gabrielle Morais
Costa (**); Emmeliny Cristini Nogueira Serra (**); Eduardo Magalhães da Silva (***);
Luciane Maria Oliveira Brito (****); Maria Bethânia da Costa Chein (****)
(*) Fonoaudiólogo, Especialista em Voz (CEV/SP e CFFa), Professor Auxiliar da
Faculdade Santa Terezinha/CEST das disciplinas de Voz, Motricidade Oral e
Fonoaudiologia Hospitalar, Mestrando em Saúde em Materno-Infantil (UFMA).
(**) Alunos do 8º período do curso de graduação em Fonoaudiologia da Faculdade
Santa Terezinha/CEST.
(***) Fonoaudiólogo, Especialista em Voz, Professor Adjunto I da Faculdade Santa
Terezinha/CEST das disciplinas de Voz, Doutor em Ciências Biológicas pela UFPE.
(****) Médica, Ginecologista, Professora Adjunta IV da UFMA das Disciplinas de
Ginecologia e Saúde Integral da mulher, Doutora em Medicina pela UNIFESP.
(*****) Médica, Ginecologista, Professora Associada II da UFMA das Disciplinas de
Ginecologia e Saúde Integral da mulher, Doutora em Medicina pela UFRJ.
Autor responsável: Pablo Rodrigo Rocha Ferraz. Endereço: Rua 85, lote 29, Edifício
Triton, Aptº 204, Bairro Vinhais, São Luís/MA. Cep: 65074-310. Telefone: (98)
88053809 / 30844323. Email: [email protected]
Tipo: Artigo original
69
Resumo
Objetivo: identificar os parâmetros vocais perceptivo-auditivos e acústicos de
mulheres adultas com e sem função ovariana e o seu impacto na qualidade de vida
relacionada à voz. Material e métodos: estudo transversal, analítico realizado com
106 mulheres distribuídas em dois grupos: G1 – mulheres adultas com função
ovariana (n=43) e G2 – mulheres adultas sem função ovariana (n=63). As mulheres
foram orientadas a sustentar a emissão da vogal “a” e dos fonemas /s/ e /z/ em
níveis de altura e intensidade habituais, a prestar informação de como classifica a
sua voz e a responder o questionário QVV (Qualidade de vida relacionada à voz).
Para as amostras vocais, foi realizada a análise perceptivo-auditiva com a escala
GRBASI realizada por 3 fonoaudiólogos e a análise acústica com o software Vox
metria. Para análise dos resultados foi realizada uma análise descritiva univariada.
Resultados: Na análise perceptivo-auditiva observou-se que os dois grupos
apresentaram desvio discreto para os parâmetros rugosidade, tensão e instabilidade,
porém no parâmetro grau de disfonia (G) apenas o G2 apresentou impacto discreto.
Na F0 média, verificou-se um valor menor para o G2 com diferença de 17,41 Hz
entre os dois grupos. Não foi observado impacto na qualidade de vida relacionada à
voz em nenhum dos domínios do QVV para este grupo. Conclusão: Com a chegada
da menopausa, a voz das mulheres modifica-se, causando impacto em alguns
parâmetros vocais, no entanto, não revela impacto direto na sua qualidade de vida
relacionada à voz.
Palavras-chave: voz, menopausa, análise perceptivo-auditiva, análise acústica da
voz, qualidade de vida.
Abstract
70
Objectives: Identify the vocal parameters perceptual and acoustic adult women with
and without ovarian function and its impact on quality of life related to voice.
Methods: cross-sectional study conducted with 106 women analytical divided into
two groups: G1 - adult women with ovarian function (n = 43) and G2 - adult women
without ovarian function (n = 63). The women were instructed to sustain the issuance
of the vowel "a" and the phonemes / s / and / z / in levels of habitual pitch and
loudness, to provide information on how to classify your voice and answer the
questionnaire QVV (related quality of life the voice). For vocal samples, analysis was
performed with the perceptual scale GRBASI performed by three audiologists and
acoustic analysis software with the Voxmetry. For analysis of the results was a
descriptive univariate analysis. Results: In the perceptual analysis showed that both
groups showed a slight deviation for the parameters roughness, tension and
instability, but the parameter degree of dysphonia (G) 2 showed only slight impact. In
the F0 average, there was a lower value for the difference in G2 with 17.41 Hz
between the two groups. There was no observed impact on quality of life in any voice
in the fields of QVV for this group. Conclusions: With the arrival of menopause,
women's voices change is impacting on some voice parameters, however, shows no
direct impact on their quality of life in voice.
.
Keywords: voice, menopause, perceptual voice analysis, acoustic voice analysis,
quality of life.
71
INTRODUCÃO
A percepção e o desenvolvimento vocal ocorre desde o nascimento, e se
revela no choro, riso, grito e balbucios, tornando-se um dos meios de interação mais
poderosos. Considerada como um veículo de sentimentos e emoções, a voz se
modifica constantemente de acordo com a idade, saúde física e psicológica, história
pessoal de vida, condições ambientais e contexto de comunicação1.
Ao longo da vida o ser humano passa por alterações anátomo-fisiológicas,
várias delas decorrentes da ação dos hormônios sexuais. As flutuações destes
hormônios iniciada na puberdade afetam as pregas vocais e a laringe2, fazendo com
que a função fonatória mude continuamente do nascimento até a velhice, diferindo
significativamente entre os sexos, sendo considerada uma característica sexual
secundária3,4.
É certo que os estímulos endócrinos não se limitam aos períodos de muda
vocal na adolescência ou de menopausa e sim constantemente durante a vida do
ser humano, mas são nestes períodos que exercem influência direta sobre a laringe
e voz.
De modo geral, considera-se o período dos 25 aos 45 anos, de máxima
eficiência vocal, e partir daí, uma série de alterações estruturais na laringe ocorrem e
determinam maior ou menor impacto vocal5-8. Dessa forma, a voz adulta apresenta-
se após a muda vocal fisiológica (ou mutação vocal fisiológica, período em que
ocorrem mudanças significativas na voz, decorrentes do crescimento corporal, mais
especificamente do desenvolvimento da laringe e trato vocal na adolescência) ao
redor dos 18 anos de idade, na qual a frequência fundamental no gênero masculino
permanece estável até os 60 anos, enquanto no feminino, verifica-se uma redução a
partir dos 50 anos, quando se inicia a menopausa7,9.
Alguns estudos comprovam a presença de receptores de hormônios sexuais
nos tecidos da laringe e pregas vocais3,4,10-14,16, evidenciando que estes órgãos
podem ser responsivos aos hormônios esteróides sexuais. Além disso, a literatura
sugere ainda que a terapia hormonal (TH) atua beneficamente sobre a laringe16,17
prevenindo as mudanças da voz associadas à menopausa, aumentando a
longevidade vocal17.
72
Em contrapartida, na literatura encontram-se alguns estudos18-22 que não
demonstram mudanças significativas na freqüência fundamental e em outras
medidas vocais em mulheres com menopausa, nem a relação direta entre início da
TRH com melhora da voz.
Embora exista esta variabilidade de resultados, sabemos que o mau
funcionamento da voz, bem como seu desequilíbrio em alguma estrutura envolvida
no processo fonatório, pode causar danos físicos, sociais, econômicos e
psicológicos, impedindo o indivíduo de se relacionar e de desenvolver seu papel na
sociedade23-25, prejudicando assim a sua percepção da qualidade de vida.
Alguns autores afirmam que a voz é um fator preponderante na comunicação
humana, podendo revelar características físicas, psicológicas e sociais, portanto,
uma das condições de saúde que pode provocar repercussões na qualidade da vida
do indivíduo é a alteração da qualidade vocal, podendo acarretar importantes
restrições emocionais, sociais e funcionais, devido a dificuldades na comunicação
quer que seja em relacionamentos, no trabalho ou nas atividades diárias23,26-28.
Neste cenário, julga-se importante compreender como a voz se comporta com
o cessar da função ovariana e por isso, o objetivo deste estudo foi estudar os
parâmetros vocais perceptivo-auditivos e acústicos de mulheres adultas com e sem
função ovariana e o seu impacto na qualidade de vida relacionada à voz.
73
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos
Estudo transversal e analítico, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário da UFMA com o parecer nº 162/2008.
A amostra foi constituída por 106 mulheres adultas agrupadas em dois
grupos: G1 (n=43) constituído por mulheres com função ovariana e G2 (n=63) por
aquelas sem função ovariana, selecionadas dos ambulatórios da Associação de Pais
e Amigos dos Excepcionais (APAE), como usuários ou acompanhantes. A idade
média das mulheres foi de 29,1± 8,5 anos para o G1 (19,1 - 44,9) e de 67,6 ± 6,3
anos para o G2 (49,5 - 82,8).
Foram excluídas mulheres com diagnóstico prévio ou suspeita de: doença
neurológica; síndromes neurológicas ou crânio-facial; lesão laríngea; endocrinopatia
(exceto menopausa fisiológica); com história cirúrgica de histerectomia total com
anexectomia bilateral, salpingectomia uni ou bilateral, ooforoplastia e/ou
ooforectomia uni ou bilateral, que utilizem a voz como instrumento de trabalho
(jornalistas, cantores, professores, locutores, dentre outros); que estejam em
tratamento vocal ou quaisquer situações de treinamento vocal quer seja com
fonoaudiólogo, professor de canto ou preparador vocal; e fumantes.
Registro das vozes
As mulheres foram orientadas para que emitissem a vogal sustentada “a”
e os fonemas /s/ e /z/ em níveis de altura e intensidade habituais. As amostras de
voz utilizadas para análise nesta pesquisa foram gravadas diretamente em um
computador portátil (Pentium M, 1.7GHz, 512 MB), através do software VoxMetria
2.7h (CTS Informática, Paraná, Brasil) no módulo “qualidade de voz” e “análise de
voz”, utilizando-se microfone unidirecional com resposta linear, sem condensador
(Audio 50, Plantronics Inc., Califórnia, EUA), em sala silente não tratada
acusticamente.
Análise perceptivo-auditiva
74
Após o registro das vozes, cada mulher classificou sua voz, tendo como
base uma lista de adjetivos que lhes foi apresentada, podendo escolher mais de
uma opção da lista (confortável, agradável, clara, grossa, nasal, rouca, fina, forte,
fraca, tensa e outros). Em seguida, realizou-se a avaliação perceptivo-auditiva, com
a escala de avaliação da fonte glótica GRBASI29 por 3 fonoaudiólogos especialistas
e com experiência de pelo menos 5 anos na área de voz. Os mesmos ouviram
simultaneamente cada amostra de voz 3 vezes, em ordem aleatória, não recebendo
qualquer tipo de informação quanto à faixa etária ou grupo em que estavam
inseridas. Esta análise foi realizada na mesma sala de registro.
Tempo máximo Fonatório (TMF)
Os TMF foram determinados a partir da emissão sustentada dos fonemas
/s/ e /z/ e da vogal “a”. As mulheres foram orientadas a emitir os sons continuamente
e os tempos de emissão foram medidos com cronômetro (Stopwatch C510Y, Oregon
Scientific, Portland, EUA), em 3 momentos diferentes, sendo considerado para a
análise final o valor médio das 3 medidas.
Análise Acústica
Os parâmetros considerados nesta análise foram F0méd (freqüência
fundamental média, em Hz), F0moda (moda da freqüência fundamental, em Hz), F0min
(freqüência fundamental mínima, em Hz), F0max (freqüência fundamental máxima,
em Hz), Var. F0 (variação da freqüência fundamental, em Hz e em semitons) e GNE
(glottal to noise excitation ratio – ruído glótico). Todos estes parâmetros foram
extraídos e calculados automaticamente pelo software Vox metria, no menu “análise”
dos módulos “análise de voz” e “qualidade de voz”.
Mensuração de qualidade de vida relacionada à voz (V-RQOL)
Os participantes foram solicitados a responder o questionário Voice-
Related Quality of Life (V-RQOL) elaborado por Hogikyan e Sethuraman30 e
traduzido e adaptado para o português como Qualidade de vida relacionada à voz
(QVV) por Gasparini e Behlau31.
Além disso, os autores responsáveis pela elaboração do protocolo V-
RQOL, atestam que quanto maior for à pontuação, melhor será a qualidade de
vida30.
75
Nesta pesquisa os resultados deste instrumento de avaliação foram
categorizados em graus de impacto, adotando-se os seguintes intervalos: < 50
pontos= impacto severo; ≥ 50 e < 70 pontos: impacto moderado; ≥ 70 e < 90:
impacto discreto; ≥ 90 e ≤ 100 pontos: sem impacto.
Análise estatística
Realizou-se análise descritiva univariada classificadas da seguinte forma:
a. Variável qualitativa ordinal: análise dos parâmetros GRBASI e QVV;
b. Variável qualitativa nominal: auto-classificação das vozes;
c. Variável quantitativa discreta: TMF, F0méd, F0moda, F0mín, F0máx, Var. F0 e GNE.
76
RESULTADOS
A idade média das mulheres foi de 29,1±8,5 anos para o G1 e de 67,6 ±
6,3 anos para o G2 (tabela 1). Em relação à presença de queixas vocais, as
mulheres do G2 apresentaram uma frequência maior (37,5%) que o G1 (22,2%).
Tabela 1 – Distribuição dos valores médios, desvio padrão, mínimo e máximo da idade e presença
de queixa vocal dos grupos avaliados.
Grupo Idade média ± DP (anos) mín-máx (anos) Queixa vocal
sim não
G1 29,1 ± 8,5 19,1 - 44,9 22,2% 77,8%
G2 64,3 ± 9,4 49,5 - 82,8 37,5% 62,5%
G1: mulheres com função ovariana; G2: mulheres sem função ovariana; DP – desvio padrão; mín – mínimo; máx – máximo
Quanto à percepção vocal, houve uma maior frequência de resposta do
G1 para o adjetivo agradável (28,6%), confortável (19%) e fina (19%), enquanto que
no G2 as respostas mais freqüentes foram para os adjetivos: agradável (37,2%) e
rouca (20,9%). (tabela 2)
Tabela 2 – Distribuição da percepção das mulheres dos grupos avaliados quanto à classificação
das suas vozes.
Grupo confortável agradável clara grossa nasal rouca fina forte fraca tensa
G1 19,0% 28,6% 11,1% 6,3% 6,3% 12,7% 19,0% 17,5% 14,3% 6,3%
G2 14,0% 37,2% 9,3% 11,6% 2,3% 20,9% 14,0% 11,6% 11,6% 4,7%
G1: mulheres com função ovariana; G2: mulheres sem função ovariana;
Em relação ao tempo máximo de fonação (TMF) os dois grupos foram
semelhantes quanto à vogal “a” sustentada (G1=13,67 e G2=13,94). No entanto,
quanto à emissão sustentada das consoantes /s/ e /z/ e a relação s/z, observou-se
que o G2 obteve valores inferiores ao G1. (tabela 3)
Tabela 3 – Distribuição dos tempos máximos fonatórios e relação s/z dos grupos avaliados.
77
Grupo /a/ /s/ /z/ s/z
média mín max média Mín máx média mín máx média mín Max
G1 13,67 6,39 26,12 11,52 4,70 23,12 11,18 4,25 20,30 1,04 0,64 1,77
G2 13,94 6,15 24,98 8,91 2,47 19,82 9,88 2,02 18,85 0,95 0,38 4,30
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; mín:mínimo; máx: máximo
Na Tabela 4, observa-se que para F0 média (Hz) foi encontrado valor de
202,48 Hz para o G1 e de 185,07 Hz para o G2. A variação da F0 em Hertz foi de
24,39 Hz (equivalente a 2 semitons) para o G1 e de 35,70 Hz (equivalente a 4
semitons – vide tabela) para G2. Em relação à GNE, o G1 apresentou uma
proporção média de 0,83, enquanto o G2 apresentou a proporção de 0,74.
Tabela 4 – Distribuição dos valores médios, mínimo e máximo das variáveis de freqüência
fundamental (F0) e da GNE dos grupos avaliados.
Grupo F0 med
(hz) F0 mod
(hz) F0 Dp (hz)
F0 min (hz)
F0 max (hz)
Var. F0 (hz)
Var. F0 (St) GNE
G1
Med 202,48 202,67 3,02 191,48 214,00 24,39 2 0,83
Min 155,99 157,15 1,29 126,02 175,35 8,59 1 0,20
Max 248,49 255,04 55,79 241,64 277,29 151,27 14 0,99
G2
Med 185,07 185,13 4,46 163,13 201,02 35,70 4 0,74
Min 121,02 121,06 0,56 120,46 122,41 1,95 0 0,19
Max 215,73 217,87 12,17 201,15 316,16 168,98 13 0,95
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; méd:média; mín:mínimo; máx:máximo; mod: moda; Dp:desvio padrão; Var:variação; Hz:hertz; St:semitons; GNE: ruído glótico.
Na avaliação perceptivo-auditiva (Tabela 5) realizada por meio da escala
GRBASI, foram encontradas a moda de grau discreto dos parâmetros rugosidade
(R=1), tensão (S=1) e instabilidade (I=1) em ambos os grupos, no entanto, no
parâmetro grau de disfonia (G), o G1 não apresentou impacto (G=0) e G2
apresentou grau discreto (G=1).
78
Tabela 5 – Distribuição da moda dos parâmetros perceptivos da avaliação GRBASI dos grupos
avaliados.
Grupo G R B A S I
G1 0 1 0 0 1 1
G2 1 1 0 0 1 1
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana; G:grau de disfonia; R:rugosidade (rouquidão e aspereza); B:soprosidade; A: astenia; S:tensão; I:instabilidade.
Os resultados do QVV (Tabela 6) revelaram que os grupos avaliados, não
apresentaram impacto nos domínios sócio-emocional e físico e no escore total.
Tabela 6 – Distribuição dos valores médios dos domínios sócio-emocional, físico e escore total do
QVV dos grupos avaliados.
Grupo Domínio sócio-emocional Domínio Físico Escore Total
G1 99,4 97,0 96,3
G2 99,1 95,1 94,1
G1:mulheres com função ovariana; G2:mulheres sem função ovariana
79
DISCUSSÃO
O G2 (mulheres sem função ovariana) apresentou uma freqüência maior
(37,5%) que o apresentado pelo G1 (com função ovariana) quanto a presença de
queixas vocais (22,2%). Na literatura não se identificaram a freqüência com que
ocorre o relato de queixas vocais em mulheres menopausadas, e sim o tipo das
queixas vocais5,8,11,32-34 como voz baixa, fadiga vocal, instabilidade vocal, presença
de rouquidão, frequência fundamental baixa, dentre outras.
Quanto à auto-classificação das vozes, em ambos os grupos a maior
freqüência de respostas foi para o adjetivo “agradável”, no entanto, o segundo
adjetivo mais freqüente foi “rouca“ para o G2 e confortável para o G1. As flutuações
hormonais ao longo da vida exercem impacto direto na laringe feminina seja na
puberdade, na idade adulta, na menopausa ou pelo uso de pílulas
anticoncepcionais2. Alguns autores4,8,11,18-30,32-34, afirmam que no período da
menopausa, as modificações vocais são o resultado das modificações laríngeas,
podendo encontrar a rouquidão como uma qualidade vocal comum de mulheres
menopausadas. Além disso, este resultado nos fez questionar sobre qual a
representatividade que a voz possui na vida das mulheres. Em um estudo35 que
pesquisou os sentidos atribuídos a voz por mulheres após a menopausa, os autores
afirmaram que as alterações surgidas na voz durante o climatério, concorrem como
fatores de conflito ou de contradição na constituição da nova identidade pessoal,
concebida na pertinência social e podendo não estar relacionada diretamente ao fato
da menopausa.
Como o TMF e a relação s/z avaliam a habilidade em controlar as forças
aerodinâmicas da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da laringe6,36,37, neste
estudo, seus valores foram menores no grupo de mulheres menopausadas. Para
vogal sustentada “a”, ambos os grupos apresentaram os valores semelhantes aos de
normalidade (G1 – 13,67 segundos e G2 – 13,94 segundos) que é de 14 segundos
para mulheres adultas brasileiras6. Embora não se tenha parâmetros normativos
para os TMF dos fonemas /s/ e /z/, observou-se que o G2 apresentou um valor
médio inferior para ambos os fonemas em comparação ao grupo das mulheres com
função ovariana, sugerindo que com o avanço da idade e a chegada da menopausa,
as forças mioelásticas e aerodinâmicas da laringe podem sofrer alteração9,11,
80
fazendo com que as mulheres percam o equilíbrio do sistema fonatório, deixando a
voz mais fraca, pressão aérea subglótica reduzida conseqüente diminuição na
intensidade vocal, evidenciado também pelos resultados da relação s/z (Tabela
3)3,12,16,18,36.
Da mesma forma, o valor do parâmetro acústico F0 média foi menor no
grupo de mulheres menopausadas (G1 - 202,48 Hz e G2 - 185,07 Hz). Este
resultado corrobora com outros estudos da literatura, que apresentam resultados
semelhantes para a F0 média de mulheres adultas com a função ovariana adequada
entre 205 e 210 Hz38-41 e de mulheres adultas com idade maior ou igual a 50 anos,
relatam valores médios menores, em torno de 186 Hz28,41, decorrente da queda dos
níveis hormonais pelo processo de envelhecimento36-38,42,43.
Em um estudo brasileiro41, que investigou parâmetros acústicos de
mulheres pós menopausa, a autora afirma que com o avanço da idade em mulheres,
ocorre uma diminuição no valor da F0, ou seja, as mulheres idosas apresentam uma
voz mais grave. No entanto, o que se percebe em seus resultados é que em todas
as faixas etárias das mulheres avaliadas não há diferença significante entre estas
(183,74 Hz para 43-49 anos, 192,36 Hz para 50-59 anos, 183,40 Hz para 60-69
anos, 184,76 Hz para 70-79 anos e 185,18 Hz para acima de 80 anos), o que talvez,
nos permita pensar que a idade não seja um fator determinante nas mudanças
vocais.
Diante destes dados e da literatura, podemos sugerir, que de forma mais
marcante que a idade cronológica, as modificações hormonais estão relacionados à
redução da F0, principalmente a menopausa, na qual modificam as estruturas, as
condições da mucosa e conseqüentemente o padrão vocal.
Os outros parâmetros acústicos como variação da F0 (em Hz e em St) e
GNE, revelaram que o grupo de mulheres menopausadas possui uma maior
instabilidade vocal caracterizada pela maior variação da F019,26,36 e
conseqüentemente o ruído glótico (GNE) maior, ou seja, maior aperiodicidade vocal
durante a emissão20,34,40,46. As modificações estruturais da laringe no período da
menopausa favorecem o aparecimento de edema,41,44,45 e conseqüentemente
modificações vocais como ruídos vocais como rouquidão, instabilidade e
agravamento da voz38. Esta relação direta entre menopausa e modificações
81
laríngeas e vocais é corroborada em estudos que analisaram esfregaços epiteliais
da laringe e da vagina em diferentes momentos do ciclo ovariano4,12 e com mulheres
com síndrome pré-menstrual41, demonstrando que as amostras celulares foram
semelhantes e que a laringe é um alvo hormonal tanto quanto a vagina.
Para muitos autores, o período da menopausa é um importante indicador
de que o organismo inicia o seu declínio fisiológico natural. Com isso, as
manifestações vocais possíveis de se observar com o avanço da idade são
classificadas como síndrome vocal da menopausa2,4 e caracterizadas por tremor
vocal, qualidade vocal rouca, soprosa ou áspera, instabilidade, fadiga vocal e
compensações inapropriadas na tentativa de produzir uma voz com qualidade vocal
melhor, capacidade respiratória e TMF reduzidos2,15,28.
Embora tenhamos encontrado um grau discreto na análise perceptivo-
auditiva nos parâmetros rugosidade, tensão e instabilidade em ambos os grupos, a
presença de disfonia só foi apontada pelos fonoaudiólogos examinadores no grupo
de mulheres menopausadas. Dessa forma, compreendemos o desequilíbrio
endócrino como causador de mudanças hormonais que influenciam a mucosa
laríngea, como modificações vocais como rouquidão2,4,36,38,49.
Neste estudo, nenhum dos grupos apresentou impacto negativo na
qualidade de vida relacionada à voz. Embora não se tenha na literatura estudos que
relacionam voz X menopausa X qualidade de vida, pesquisas que relacionam voz de
mulheres idosas X qualidade de vida mostram resultados divergentes. Alguns
estudos24,47,48 afirmam que modificações vocais fisiológicas não modificam a
percepção e nem causam impacto negativo na qualidade de vida relacionada à voz,
enquanto outros25,49 referem que existe uma relação direta entre disfonia e redução
na qualidade de vida relacionada à voz.
A OMS (Organização Mundial de Saúde), por meio de uma discussão
com especialistas de vários lugares do mundo, definiu a qualidade de vida como a
percepção dos indivíduos de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema
de valores nos quais eles vivem e em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e interesses50. Embora exista esta definição, entendemos que definir QV
não é algo simples, pois se trata de uma avaliação multidimensional.
82
Embora nossos resultados quanto a QV tenham sido divergentes da
literatura, na qual afirma que a disfonia tem um impacto significante no estado de
saúde geral31,51, estudos que investigam a QV relacionada à voz de mulheres
menopausadas e idosas são muitos escassos, o que impossibilita uma definição
quanto a influência das mudanças vocais na percepção de QV. Entretanto, não
descartamos a possibilidade deste resultado ter ocorrido pela possibilidade das
mulheres serem mais críticas em relação à própria voz que os homens48 e/ou pela
dificuldade de percepção auditiva da própria voz, uma vez que as mudanças vocais
foram discretas7,24,25,52.
.
83
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo demonstraram haver diferença nos
parâmetros perceptivo-auditivos de mulheres adultas com e sem função ovariana,
caracterizado pela presença de grau discreto de disfonia, redução dos TMF das
consoantes /s/ e /z/, da F0 e de suas variáveis. Porém, questiona-se a relação entre
o grau das disfonias e o impacto na qualidade de vida relacionada à voz, uma vez
que neste estudo o grupo de mulheres menopausadas não apresentou impacto
negativo na qualidade de vida mesmo apresentando grau discreto de disfonia.
Além disso, podemos sugerir que a função hormonal seja um marcador
importante na transição da voz estável para uma voz presbifônica de mulheres
adultas.
84
REFERÊNCIAS
1. Filho LFB. O processo de envelhecimento e o comportamento vocal [Monografia]. São Paulo: CEFAC, 1999.
2. Amir O, Biron-Shental T. The impact of hormonal fluctuations on female vocal folds. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 12(3): 180-4.
3. Newman SR, Butler J, Hammond EH, Gray SD. Preliminary report on hormone receptors in the human vocal fold. J Voice. 2000; 14(1): 72-81.
4. Abitbol J, Abitbol P, Abitbol B. Sex hormones and the female voice. J Voice 1999; 13(3): 424-46.
5. Venites JP, Bertachini L, Ramos LR. Atuação fonoaudiológica na presbifonia: a efetividade de uma proposta terapêutica. Rev. Fonoaudiologia do Brasil. 2004; 4(1): 1-8.
6. Behlau MS, Azevedo R, Pontes P. Conceito de voz normal e classificação das disfonias. In: Behlau MS. Voz: o livro do especialista. v.1. São Paulo: Revinter, 2001.
7. Polido AM, Martins MASUR, Hanayama EM. Percepção do envelhecimento vocal na terceira idade. Rev CEFAC. 2005; 7(2): 241-51.
8. Behlau MS. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: Russo IP. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 25-55.
9. Vargas AC, Hanayama EM. Perfil de extensão vocal em indivíduos falantes normais do português brasileiro. Rev CEFAC. 2005; 7(1): 108-16.
10. Gerosa HN, Barsa AL, Piccoli EW. Terapéutica endocrinofoniátrica de los nodulos de cuerdas vocales. Sem Med 1960; 117: 1203-211.
11. Damsté PH. Voice change in adult women caused by virilizing agents. J Speech Hear Disord. 1967; 32(2): 126-32.
12. Narbaitz R, Stumpf WE, Sar M. Estrogen target cells in the larynx: autoradiographic studies with 3H-diethylstilbestrol in fetal mice. Horm Res. 1980; 12(2): 113-7.
13. Aufdemorte TB, Holt GR, Sheridan PJ. Autoradiographic evidence of sex steroid receptors in laryngeal tissues of the baboon (Papio Cynocephalus). Laryngoscope. 1983; 93(12): 1607-11.
14. Ferguson BJ, Hudson WR, Mccarty KS. Sex steroid receptor distribution in the human larynx and laryngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113(12): 1311-5.
15. D'haeseleer E, Depypere H, Claeys S, Van Borsel J, Van Lierde K. The menopause and the female larynx, clinical aspects and therapeutic options: a literature review. Maturitas. 2009; 64(1):27-32.
85
16. Lindholm P, Vilkman E, Raudaskoski T, Suvanto-Luukkonen E, Kauppila A. The effect of postmenopause and postmenopausal HRT on measured voice values and vocal symptoms. Maturitas. 1997; 28(1): 47-53.
17. Landau C, Cyr MG, Moulton AW. O livro completo da menopausa: guia da boa saúde da mulher. Trad. H Lanari. Rio de Janeiro: José Olympio, 1998.
18. Meurer EM, Wender MCO, Corleta HE, Capp E. Phono-articulatory variations of women in reproductive age and postmenopausal. J Voice. 2004; 18(3): 369-74.
19. Mendes-Laureano J, Sá MFS, Ferriani RA, Reis RM, Aguiar-Ricz LN, Valera FCP, et al. Comparison of fundamental voice frequency between menopausal women and women at menacme. Maturitas. 2006; 55(2):195-9.
20. Mendes-Laureano J, Sá MFS, Ferriani RA, Reis RM, Aguiar-Ricz LN, Valera FCP, et al. Impact of menopause and hormonal replacement therapy on harmonics-to-noise ratio of the voice. Maturitas. 2007; 56(2): 223-4.
21. Mendes-Laureano J, Sá MFS, Ferriani RA, Romão GS. Variations of jitter and shimmer among women in menacme and postmenopausal women. J Voice 2009; 23(6): 687-9.
22. Simões M, Latorre MRDO. Alteração vocal em professores: uma revisão. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. 2002; 3(11): 127-34.
23. Santarosa, J. Avaliação da qualidade de vida de professoras com queixa vocal por meio dos questionários SF-36 e QVV [monografia]. São Paulo: Centro de Estudos da Voz, 2003.
24. Gama ACC, Alves CFT, Cerceau JSB, Teixeira LC. Correlation between acoustic-perceptual data and voice-related quality of life in elderly women. Pró-Fono R. Atual. Cient. 2009;21(2): 125-130.
25. Verdonck-de Leeuw IM, Mahieu HF. Vocal aging and the impact on daily life: a longitudinal study. J Voice. 2004; 18(2): 193-202.
26. Ramig LA, Ringel RL. Effects of physiological aging on selected acoustic characteristics of voice. J Speech Hear Res. 1983; 26: 22-30.
27. Woo P, Casper J, Colton R, Brewer D. Dysphonia in the aging: physiology versus disease. Laryngoscope. 1992; 102: 139-44.
28. Sataloff RT, Rosen DC, Hawkshaw M, Spiegel JR. The three ages of voice: the aging adult voice. J Voice. 1997; 11(2): 156-60.
29. Dejonckere PH. Remacle M, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier-Buchman L, Millet B. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1996; 117(3): 219-224.
30. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to mesure voice-related quality of life (V-RQOL). J Voice. 1999; 13(4): 557-69.
86
31. Gasparini G, Behlau M. Quality of Life: validation of the Brazilian version of the Voice-Related Quality of Life Measure (V-RQOL). J Voice. 2009; 23(1): 76-81.
32. Laureano JM, Sá MFS, Ferriani RA, Romao GS. Variations of Jitter and Shimmer Among Women in Menacme and Postmenopausal Women. Journal of Voice. 2009; 23 (6): 687-9.
33. Raj A, Gupta B, Chowdhury A, Chadha S. A Study of Voice Changes in Various Phases of Menstrual Cycle and in Postmenopausal Women. Journal of Voice. 2010: 24(3): 363-368.
34. Laureano JM, Sá MFS, Ferriani RA, Romao GS. Comparison of fundamental voice frequency between menopausal women and women at menacme. Maturitas. 2006; 55(2): 195–9.
35. Machado MAMP, Aldrighi JM, Ferreira LP. Os sentidos atribuídos à voz por mulheres após a menopausa. Rev Saude Publ. 2005; 39(2): 261-9.
36. Abitbol J, Abitbol B. Voix et menopause: crepuscule des divas. Contracept Fertil Sex. 1998; 26(9): 649-55.
37. Behlau M, Pontes P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo: Lovise, 1995.
38. Linville SE. The sound of senescence. Journal of voice.1996; 10(2): 190-200.
39. Finger LS, Cielo CA, Schwarz K. Medidas vocais acústicas de mulheres sem queixas de voz e com laringe normal. Braz. j. otorhinolaryngol. 2009; 75(3): 432-440.
40. Felippe ACN, Grillo MHMM, Grechi TH. Normatização de medidas acústicas para vozes normais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2006; 72(5): 659-664.
41. Santos IR. Análise acústica da voz de indivíduos na terceira idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola de Engenharia de São Carlos - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Instituto de Química de São Carlos - Universidade de São Paulo, 2005.
42. Lindholm P, Vilkman E, Rauda Skoski T, Suvanto-Luukkonen E, Kauppila S. The effect of postmenopause and postmenopausal HRT on measured voice values and vocal symptoms. Maturitas. 1997; 28(1): 47-53.
43. Linville SE. Maximum phonational frequency range capabilities of women’s voice with advancing age. Folia Phoniat. 1987; 39(6): 297-301.
44. Biase NG, Cervantes O, Abrahão M. A voz no idoso. Acta Awho. 1998; 17: 70-2.
45. Kahane JC. Connective tissue changes in the larynx and their effects on voice. J Voice. 1987; 1: 27-30.
46. Ferrand CT. Harmonics-to-Noise Ratio: An Index of Vocal Aging. Journal of voice. 2002; 16(4): 480-7.
87
47. Penteado RZ, Penteado LAPB. Percepção da voz e saúde vocal em idosos coralistas. Rev. CEFAC. 2010; 12(2): 288-298.
48. Behlau M, Hogikyan ND, Gasparini G. Quality of life and voice: study of a Brazilian population using the voice-related quality of life measure. Folia Phoniatr Logop. 2007; 59(6): 286-96.
49. Schneider S, Plank C, Eysholdt U, Schützenberger A, Rosanowski F. Voice Function and Voice-Related Quality of Life in the Elderly. Gerontology (Epub ahead of print).
50. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc.Scien. Med. 1995; 41(10): 1403-9.
51. Wilson JA, Deary U, Millar A, Mackenzie K. The quality of life impact of dysphonia. Clin Otolaryngol. 2002; 27(3): 179-82.
52. Baraldi GS, Almeida LC, Calais LL, Borges ACC, Gielow I, De Cunto MR. Estudo da freqüência fundamental da voz de idosas portadoras de diferentes graus de perda auditiva. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2007; 73(3): 378-383.
