Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique)

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Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello delquinto metacarpiano (dedo meñique)

Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, Statius Muller M, Steller EP, Struijs PAA

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................15

Table 01 Search strategies for MEDLINE and EMBASE....................................................................................16

Table 02 Numbers of patients analyzed in each group.......................................................................................16

Table 03 Cross tabulation of interventions..........................................................................................................17

Table 04 Results.................................................................................................................................................18

Table 05 Results (continued)..............................................................................................................................18

CARÁTULA................................................................................................................................................................19

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................21

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................22

01 Funcional (vendaje) versus inmovilización (férula con yeso de París con inmovilización de la AMF y laarticulación de la muñeca)..................................................................................................................................22

01 No completamente satisfecho al final del seguimiento...........................................................................22

02 Disminución de la amplitud de movimiento............................................................................................23

03 Pérdida de la fuerza de prensión............................................................................................................23

02 Funcional (venda elástica de compresión) versus inmovilización (férula con yeso de París con inmovilizaciónde la AMF y la articulación de la muñeca)..........................................................................................................24

01 No completamente satisfecho al final seguimiento (3 meses)................................................................24

02 Insatisfecho con el resultado estético.....................................................................................................24

03 Dolor.......................................................................................................................................................24


05 No retornó al trabajo durante el seguimiento.........................................................................................25

Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique) i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

06 Consolidación viciosa radiológica (3 meses)..........................................................................................26

03 Funcional (tirante próximo) versus ortesis funcional (ortesis con movimiento libre de la AMF y la articulaciónde la muñeca).....................................................................................................................................................26



03 Daño en la piel........................................................................................................................................27

04 No retornó al trabajo a las tres semanas de seguimiento......................................................................27

04 Todos los tratamientos funcionales versus todos los tratamientos con inmovilización..................................27



03 Dolor.......................................................................................................................................................28


05 Pérdida de la fuerza de prensión............................................................................................................29

06 No retornó al trabajo durante el seguimiento.........................................................................................30

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique)


Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello delquinto metacarpiano (dedo meñique)

Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, Statius Muller M, Steller EP, Struijs PAA

Esta revisión debería citarse como:Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, Statius Muller M, Steller EP, Struijs PAA. Tratamiento conservador para la fractura cerradadel cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 04 de noviembre de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de mayo de 2005

RESUMEN

AntecedentesLa fractura subcapital del quinto metacarpiano, es decir la fractura justo por debajo del nudillo del dedo meñique representaaproximadamente el 20% de todas las fracturas de mano. En la actualidad, no hay consenso en cuanto al tratamiento óptimo deestas fracturas. Tradicionalmente, el tratamiento consiste en la reducción cerrada y ferulización externa en posición neutral conel uso del yeso de París, que incluye a la articulación metacarpiana, la articulación interfalángica proximal y la articulacióncarpometacarpiana. Una estrategia de tratamiento alternativa es el tratamiento funcional con el uso de vendaje u ortesis que norestringe el movimiento.

ObjetivosComparar el tratamiento funcional con la inmovilización y comparar diferentes períodos y tipos de inmovilización, para eltratamiento de la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano en adultos.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (julio de2004), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (laCochrane Library Número 3, 2004), OVID OldMEDLINE (1951 a 1965), OVID MEDLINE (1966 a julio de 2004), OVIDMEDLINE In-Process (julio de 2004), EMBASE (1988 a 2004, semana 29), en Internet y en las listas de referencias de losartículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selecciónTodos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que comparen el tratamiento funcional con la inmovilización o diferentestipos de inmovilización para la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano.

Recopilación y análisis de datosDos autores de la revisión evaluaron los resúmenes de todos los estudios identificados mediante la búsqueda inicial, identificaronlos estudios que cumplieron con los criterios de selección, evaluaron de forma independiente la calidad de los informes de ensayosy extrajeron y analizaron los datos.

Resultados principalesCinco estudios, con un total de 252 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios eran de malacalidad. La medida de resultado primaria, la función de la mano, no se utilizó en los estudios. No hubo pruebas acerca de quealguna de las modalidades de tratamiento fuese estadística y significativamente superior.

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Conclusiones de los autoresNingún estudio incluido informó la medida de resultado primaria de interés, la función de la mano validada. Hubo heterogeneidadentre los estudios, que fueron de calidad y tamaño limitado. No puede recomendarse ningún régimen de tratamiento no quirúrgicopara la fractura del cuello del quinto metacarpiano por sobre otro con relación al resultado. Se justifica absolutamente que serealice investigación adicional.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No hay pruebas suficientes para confirmar cual es el mejor método frecuentemente utilizado no quirúrgico para tratar la fracturadel quinto metacarpiano en la mano

La fractura del quinto metacarpiano en la mano es frecuente, en particular se asocia con el golpe a un objeto duro. Los métodosutilizados para tratar la fractura incluyen reposar la mano en una férula hasta que la fractura se consolide y diversas formas deférulas parciales que permiten que las articulaciones se muevan y pueda utilizarse la mano. Esta revisión identificó cinco estudiosque compararon uno de estos métodos con otro y no encontraron pruebas acerca de que alguno fuese superior al otro.

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ANTECEDENTES

La fractura del cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique)es una lesión frecuente, que representa aproximadamente el20% de todas las fracturas de mano (Hunter 1970). Por logeneral, las fracturas se producen a partir de un golpe sobre eleje de la articulación metacarpofalángica (AMF) en posiciónflexionada, de ahí el nombre "fractura del boxeador".

En el momento de la lesión, aumenta la angulación normalpreexistente en dirección palmar de la cabeza metacarpiana.Este hecho se debe a la fuerza que causa la fractura y a lasfuerzas de flexión a través de la articulación metacarpofalángicaproducidas por la tensión en reposo de los músculos intrínsecosy extrínsecos de la mano. Esta angulación causa un acortamientodel cuello metacarpiano, que puede resultar en la pérdida de laprominencia normal del quinto nudillo. Este hecho puederesultar en quejas con respecto al resultado estético (Ali 1999).

En la actualidad, no hay consenso acerca del tratamiento óptimode estas fracturas. Aún se debate el grado de angulación palmaraceptable; las recomendaciones en la literatura varían de 20 a70 grados (Braakman 1998a; Ford 1989; Konradsen 1990;McMahon 1994; Sorensen 1993; Theeuwen 1991; Hansen1998a; Kuokkanen 1999; Statius Muller 2003). Un estudiobiomecánico concluyó que 30 grados es el límite superior parauna angulación final aceptable (Ali 1999). Aunque lasinvestigaciones mostraron que la angulación palmar del cuellodel quinto metacarpiano rara vez causa discapacidad funcional,ningún estudio clínico proporcionó una respuesta concluyentea la pregunta acerca de cuál es la angulación aceptable en cuantoa la recuperación funcional o los síntomas residuales.

Otra variable indeterminada es la duración óptima deltratamiento con yeso o venda elástica. En diferentes estudios,este período varía de una semana de inmovilización seguida de

tratamiento funcional, a períodos más prolongados deinmovilización total.

Tradicionalmente, el tratamiento de esta fractura consiste enreducción cerrada y ferulización externa en posición neutralcon el yeso de París. El yeso se aplica en forma de un yesoantebraquial en el cual se inmovilizan las articulaciones MF eIFP (interfalángica proximal) y la muñeca (Statius Muller 2003).Una opción es el tratamiento funcional, con yeso o vendaje. Elyeso funcional le permite a las articulaciones de la muñeca ydel dedo una amplitud de movimiento libre y se aplicacircularmente alrededor de los metacarpianos (Hansen 1998).Pueden utilizarse técnicas de vendaje funcional. Habitualmente,la cinta se aplica para ferulizar el cuarto dedo con el quinto yasí prevenir la deformidad en rotación; un tirante circular anchosostiene los dedos (Braakman 1998a); se coloca un guante decompresión que cubre toda la mano y no limita la amplitud demovimiento en ninguna de las articulaciones (McMahon 1994).Una tercera opción es que los pacientes reciban tratamientodinámico total (sin inmovilización) y se les aconseja que utilicenla mano lo más normalmente posible. En este caso, no se usaapoyo.

Es poco frecuente el retraso de la consolidación o consolidaciónviciosa. Por lo tanto, algunos grupos recomiendan el tratamientofuncional. Los estudios publicados realizados en los últimosdiez años mostraron resultados aceptables para la inmovilizacióny el tratamiento funcional. El objetivo de esta revisiónsistemática es identificar las pruebas del tratamiento conservadoróptimo para la fractura del cuello del quinto metacarpiano. Losautores planifican otra revisión que considerará ensayoscontrolados aleatorios de las opciones de tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique)

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OBJETIVOS

Comparar el tratamiento funcional con la inmovilización ycomparar los diferentes períodos y tipos de inmovilización parael tratamiento de la fractura cerrada del cuello del quintometacarpiano en adultos.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios(métodos de asignación no estrictamente aleatoria de losparticipantes a un tratamiento, p.ej. fecha de nacimiento, númerode historia clínica o alternancia) que comparan el tratamientofuncional con la inmovilización para la fractura cerrada delcuello del quinto metacarpiano.

Tipos de participantes

En el protocolo, se planificó hacer hincapié en adultos confractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano. Sinembargo, por razones prácticas se decidió incluir niños yadolescentes en los casos en que los estudios originales lohabían hecho. Si los datos se presentaron en diferentes gruposcon esta lesión, p.ej. personas que practican deportes, seplanificaba analizar estos grupos por separado.

Tipos de intervención

Las intervenciones de interés fueron:

• férula con yeso de París e inmovilización de la AMF y laarticulación de la muñeca;

• ortesis funcional con movimiento libre de la AMF y laarticulación de la muñeca;

• vendaje funcional con movimiento libre de la AMF y laarticulación de la muñeca;

• venda elástica (o compresión) con movimiento libre de laAMF y la articulación de la muñeca;

• tratamiento dinámico total sin apoyo externo conmovimiento libre de la AMF y la articulación de lamuñeca.

Tipos de medidas de resultado

Medida de resultado primaria

• El resultado funcional (en base a las evaluaciones de lasactividades de la vida diaria [AVD] y las puntuaciones dela función de la mano validada).

Medidas de resultado secundarias

• Satisfacción del paciente• Resultado estético• Dolor• Consolidación viciosa (fracaso de la fractura en

consolidarse más de seis meses después de la lesión, con

pruebas radiográficas de la línea de la fractura o dolor enel sitio de la fractura)

• Consolidación viciosa• Deformidad de rotación• Angulación de la fractura• Amplitud de movimiento: flexión y extensión de la AMF• Fuerza de prensión• Tiempo hasta la consolidación• Nueva intervención• Infección• Daño en la piel• Tiempo para retornar la trabajo (días de ausentismo) o

retornar a la actividad previa (p.ej. deportes)• El costo del tratamiento

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas el Registro Especializado del GrupoCochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (juliode 2004), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(la Cochrane Library Número 3, 2004), OVID OldMEDLINE(1951 a 1965), OVID MEDLINE (1966 a la tercer semana de

julio de 2004), OVID MEDLINE(R) In-Process (julio de 2004),EMBASE (1988 a 2004, semana 29), en Internet y en las listasde referencias de los artículos. No se aplicó ninguna restricciónde idioma.

Las estrategias de búsqueda para MEDLINE y EMBASEaparecen en la Tabla 01.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de estudiosDos autores (JCG y RWP) evaluaron los resúmenes de todoslos estudios identificados mediante la búsqueda inicial yexcluyeron aquellos claramente irrelevantes. Dos autores (JCGy RWP) evaluaron de forma independiente las copias completasde los informes de los estudios potencialmente pertinentesmediante los criterios de inclusión anteriormente mencionados.Los desacuerdos respecto a la inclusión se resolvieron mediantediscusión y, si fue necesario, con el examen minucioso de untercer autor independiente (JBL).

Dos autores (JCG y RWP) evaluaron de forma independientela calidad de los estudios seleccionados, sin ocultar la fuente yautoría de los informes del ensayo, mediante una herramientade evaluación de la calidad derivada del esquema genéricoutilizado por el Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articularesy Musculares. Los desacuerdos se resolvieron mediantediscusión y, si fue necesario, con el examen minucioso de untercer autor independiente (JBL). Este esquema de puntuaciónconsidera los siguientes aspectos de validez interna y externa:

A. ¿Hubo un ocultamiento adecuado del tratamiento previo ala asignación?


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2 = (código Cochrane A) sí; el método no permitía revelar laasignación1 = (código Cochrane B) incierto; posibilidad pequeña perocierta de que se conociera la asignación o incierta0 = (código Cochrane C) claramente no; listas / tablascuasialeatorias o abiertas

B. ¿Se describieron e incluyeron en el análisis (intención detratar [intention to treat]) los resultados de los participantes quese retiraron?2 = análisis por tipo intención de tratar (intention to treat) basadoen todos los casos aleatorios posibles o realizados1 = señala el número y las razones del retiro pero el análisispor intención de tratar (intention to treat) no fue posible0 = no se menciona, o sólo se menciona el número de retiros

C. ¿Los evaluadores de resultados estaban cegados al estadodel tratamiento?2 = acción efectiva que se adoptó para cegar a los evaluadores1 = probabilidad pequeña o moderada de que los evaluadoresdejaran de estar cegados0 = no se menciona o no es posible

D. ¿Los grupos control y de tratamiento eran comparables alingreso al estudio?2 = buena comparabilidad de los grupos o los factores deconfusión se ajustaron en el análisis1 = pocos factores de confusión; se mencionan pero no seajustaron0 = gran potencial de factores de confusión, o no se discutió

E. ¿Los administradores del tratamiento permanecieron cegadosal estado de la asignación?2 = acción efectiva que se adoptó para cegar a losadministradores del tratamiento1 = probabilidad pequeña o moderada de que losadministradores del tratamiento dejaran de estar cegados0= no fue posible o no se mencionó (a menos que sea dobleciego) o fue posible pero no se realizó

F. ¿Fueron idénticos los programas de atención, sin considerarlas opciones del ensayo?2 = programas de atención claramente idénticos1 = diferencias claras aunque menores0 = no se mencionan o existen diferencias claras e importantesen los programas de atención

G. ¿Estuvieron los criterios de inclusión y de exclusiónclaramente definidos?2 = claramente definidos1 = inadecuadamente definidos0 = no definidos

H. ¿Se definieron claramente las intervenciones?2 = las intervenciones claramente definidas se aplican con unprotocolo estandarizado1= las intervenciones claramente definidas se aplican pero nocon un protocolo estandarizado

0= la intervención y el protocolo de aplicación se definen demanera deficiente o no se definen

I. ¿Las medidas de resultado utilizadas estaban claramentedefinidas?2 = claramente definidas1 = inadecuadamente definidas0 = no definidas

J. ¿Las pruebas de diagnóstico que se utilizaron en la evaluaciónde resultados fueron clínicamente útiles? (por resultado)2 = óptimas1 = adecuadas0 = no definidas, no adecuadas

K. ¿La vigilancia era activa y con una duración clínicamenteapropiada?2= vigilancia activa y duración apropiada (visitas establecidashasta seis meses o más)1= vigilancia activa, pero duración inadecuada (visitasestablecidas por tres meses)0= vigilancia no activa o no definida (ninguna visita establecidao tiempo de seguimiento no detallado).

Análisis de los datosDos autores extrajeron los datos de todos estudios relevantesde forma independiente. Si los datos no estaban completos orequerían aclaración, se intentaba establecer contacto con losautores para obtener más información. Se llegó a un acuerdosobre las discrepancias en cuanto a la extracción de datos porconsenso. Para cada estudio, se calcularon los riesgos relativosy los límites de confianza del 95% para los resultadosdicotómicos. Se calculaba la diferencia de medias y los límitesde confianza del 95% para los datos continuos. Cuando fueapropiado, los resultados de los grupos comparables de losensayos se agruparon mediante el modelo de efectos fijos. Laheterogeneidad se evaluó mediante la prueba de ji cuadradoestándar (la significación se estableció en P < 0,10) junto con

la prueba I2 (Higgins 2003). Cuando había heterogeneidadsignificativa, los datos se agruparon mediante un modelo deefectos aleatorios.

Satisfacción del pacienteCuando la satisfacción se informó en tres categorías como"completamente satisfecho", "satisfecho" o "insatisfecho", losdatos se dicotomizaron al combinar las categorías de"satisfecho" e "insatisfecho" para convertirse en "nocompletamente satisfecho". Si los participantes presentabanquejas residuales, los mismos se analizaban en el grupo "nocompletamente satisfecho". El resultado estético consideradopor el paciente también se agrupó en la satisfacción del pacientede la misma manera.

DolorCuando el dolor se informó en tres categorías, "sin dolor","dolor moderado" o "dolor intenso", los datos se dicotomizaronal combinar las categorías de "dolor moderado" y "dolorintenso" para convertirse en "dolor". Si los participantes


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presentaban quejas residuales, los mismos se analizaban en elgrupo de "dolor".

Amplitud de movimiento (ADM)El número de participantes con disminución de la ADM a lastres a seis semanas y al final del seguimiento se extrajeron delas tablas y el texto cuando fue posible. Si se proporcionabanlos porcentajes, se calculaban los números. Los datos sedicotomizaron en dos grupos: participantes con disminuciónde la ADM y participantes con ADM total.

Fuerza de prensiónEl número de participantes con disminución de la fuerza deprensión a las tres a seis semanas de seguimiento se extrajo delas tablas y el texto cuando fue posible. Los datos sedicotomizaron a los participantes con pérdida de la fuerza deprensión y los participantes con fuerza de prensión normal.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda en MEDLINE recuperó 50 estudios y enEMBASE, 76.

Estudios incluidosEn conjunto, cinco estudios cumplieron los criterios deinclusión. El número de participantes que cumplieron con loscriterios de inclusión, excluidos antes de la asignación al azar,asignados al azar en cada grupo de tratamiento, excluidosdespués de la asignación al azar, analizados en cada grupo detratamiento y los abandonos se describen en la Tabla 02.

Tipos de participantesAnand 1999 informó 60 participantes de 11 a 48 años de edadcon fractura del cuello del quinto metacarpiano. No se describióel sexo. No se presentaron datos sobre los diferentes grupos,p.ej. deporte u ocupación.

Braakman 1998b describió a 50 participantes consecutivos conuna fractura del quinto metacarpiano. El seguimiento estuvodisponible para 43 hombres y 5 mujeres de 14 a 44 años deedad. No se presentaron datos sobre los diferentes grupos, p.ej.deporte u ocupación.

Harding 2001 analizó a 65 participantes con fractura cerradadel cuello metacarpiano del dedo meñique con un ángulomínimo (menos de 40 grados) sin deformidad en rotación olesión asociada. No se registraron datos con respecto a la edady el sexo de los participantes.

Kuokkanen 1999 incluyó 29 participantes (26 hombres y 3mujeres) con fractura subcapital del quinto metacarpiano. Seexcluyeron los participantes con fractura con un ángulo mayora 70 grados, fractura con desviación pronunciada o deformidaden rotación y fractura expuesta. La edad promedio era de 29años (rango 11 a 68).

Statius Muller 2003 estudió a 40 participantes (38 hombres y2 mujeres) con una edad promedio de 29 años (rango 15 a 84),con fractura del cuello del quinto metacarpiano.

Tipos de intervenciones (ver también Tabla 03)Anand 1999: férula antebraquial durante tres semanas despuésde intentar una reducción en comparación con movilizacióninmediata en un "vendaje de gran magnitud" (venda elástica decompresión).

Braakman 1998b: yeso antebraquial con la muñeca en 45 degrados de dorsiflexión, las articulaciones MF a 90 grados deflexión y las articulaciones IF a 0 a 10 grados de flexión encomparación con el vendaje funcional (también conocido comotirante próximo).

Harding 2001: ortesis metacarpiana en comparación con tirantepróximo (también conocido como vendaje funcional).

Kuokkanen 1999: reducción de la fractura y férula con lasarticulaciones MF a 60 grados de flexión y la férula al nivel dela articulación IF proximal, lo que posibilita que la articulaciónse mueva libremente durante cuatro semanas en comparacióncon una venda elástica de 5 cm de ancho aplicadacircunferencialmente y con una compresión leve (venda elásticade compresión) desde el nivel de la AMF hasta 10 cm porencima de la muñeca, después de la cual se alentó a losparticipantes a que movieran los dedos de forma inmediata yextrajeran las vendas elásticas después de una semana.

Statius Muller 2003: yeso antebraquial durante tres semanasseguido de movilización en comparación con una "venda depresión" (venda de compresión) o una semana y movilizacióninmediata dentro de los límites impuestos por el dolor.

Tipos de medidas de resultadoEn los estudios incluidos no se describió la medida de resultadoprimaria, que se había seleccionado a priori (resultado funcionalen base a las evaluaciones de las actividades de la vida diaria(AVD) y las puntuaciones de la función de la mano validada).

Estudios excluidosEn la tabla "Características de los estudios excluidos" aparecen10 estudios. Cuatro estudios excluidos eran ensayos controladosaleatorios de participantes con fracturas metacarpianas (Hansen1998; Konradsen 1990; McMahon 1994; Sorensen 1993), peroel análisis no fue posible ya que los datos no se presentaron porseparado para las fracturas del quinto metacarpiano.

CALIDAD METODOLÓGICA

En la columna "Métodos" de la tabla "Características de losestudios incluidos" se presentan puntuaciones de evaluación dela calidad detalladas por ítem. Aquí se incluye una descripcióncualitativa.

A. Ocultamiento de la asignaciónLa mayoría de los estudios utilizaron sobres sellados para elocultamiento. No se usó asignación al azar por computadora oteléfono. Anand 1999 utilizó números de historias clínicas parala asignación al azar.

B. Análisis por intención de tratar (intention to treat)


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La descripción de los participantes excluidos fue realizada porBraakman 1998b, Kuokkanen 1999 y Statius Muller 2003.

C. Cegamiento de los evaluadores de resultadoSólo Harding 2001 y Statius Muller 2003 cegaron a losevaluadores de resultado.

D. Comparabilidad de los grupos de tratamiento al ingresoLa comparabilidad se describió de manera deficiente en lamayoría de los estudios. Braakman 1998b, Harding 2001,Kuokkanen 1999 y Statius Muller 2003 mencionaron lademografía de los participantes pero no se realizaron ajustes.

E. Cegamiento de los administradores del tratamientoNo fue posible el cegamiento de los administradores deltratamiento y, en consecuencia, se descartó este ítem.

F. Los programas de atención, además de las opciones delensayo, fueron idénticosEn todos los estudios que describieron los programas deatención, se utilizaron programas idénticos. En los estudios queno describieron programas de atención diferentes de laintervención, este ítem se calificó como desconocido.

G. Criterios de inclusión y de exclusión claramente definidosLos criterios de inclusión se describieron en todos los estudios,excepto en Anand 1999. Los criterios de exclusión sedescribieron en Statius Muller 2003.

H. Intervenciones claramente definidasTodos los estudios utilizaron un protocolo de intervenciónclaramente definido y estandarizado.

I. Medidas de resultado claramente definidasTodos los estudios describieron claramente las medidas deresultado utilizadas.

J. Pruebas de diagnósticoNinguno de los estudios utilizó una puntuación de resultadovalidada de los pacientes. En la mayoría de los estudios seutilizaron radiografías simples para determinar la angulaciónde la fractura. Leung 2002 describió claramente que la mediciónde la angulación de la fractura en las radiografías simples delas fracturas del cuello metacarpiano del dedo meñique pareceestar sujeta a un alto grado de variabilidad inter eintraobservador.

K. Periodo de seguimientoSólo Braakman 1998b siguió a los participantes durante unperíodo suficiente. La mayoría de los estudios limitaron elperiodo de seguimiento a tres meses. Harding 2001 limitó elperíodo de seguimiento a tres semanas.

RESULTADOS

Se incluyó un total de 252 participantes en los cinco estudiosincluidos. De estos participantes 117 estaban disponibles parael análisis en el grupo de tratamiento y 120 participantes estabandisponibles para el análisis en el grupo control (ver Tabla 02).

La Tabla 04 y la Tabla 05 muestran todas las medidas deresultado y los resultados disponibles para los estudios incluidos.

Medida de resultado primaria

Resultado funcional (en base a las evaluaciones de lasactividades de la vida diaria [AVD] y las puntuaciones de lafunción de la mano validada)Ninguno de los estudios incluidos utilizó las evaluaciones delresultado funcional y las puntuaciones de la función de la manovalidada.

Medidas de resultado secundarias

Satisfacción del paciente (ver Tabla 04y Gráficos 01.01, 02.01,03.01 y 04.01)Anand 1999 describió esta medida de resultado en cuanto a lasatisfacción estética. Braakman 1998b describió la satisfaccióndel paciente como los participantes con síntomas residuales,que incluían pérdida de la capacidad de prensión y fuerzas detracción y torsión, dolor, rigidez, intolerancia al cambio en latemperatura y un resultado no estético. Harding 2001 describióla satisfacción del paciente en tres categorías: completamentesatisfecho, satisfecho e insatisfecho. Statius Muller 2003encontró que un 60% de los participantes estabancompletamente satisfechos a las seis semanas de seguimientoy un 80% a las 12 semanas de seguimiento en el grupo del yesoy el grupo de la venda elástica.

El agrupamiento de los datos fue posible después de dicotomizaren los siguientes tres estudios (Anand 1999; Braakman 1998b;Statius Muller 2003). El agrupamiento en los gráficos 02.01 y04.01 sólo es exploratorio.

Resultado estético (ver Tabla 04y Gráficos 02.02, 03.02 y04.02)Anand 1999 no definió la satisfacción con el resultado estético,pero todos los participantes estaban satisfechos en el grupomovilizado y 20 de 21 en el grupo del yeso. En Harding 2001los participantes de ambos grupos se quejaron de tener unmetacarpiano corto en comparación con el otro lado, pero unpaciente en cada grupo expresó su inquietud acerca de unaprotuberancia en el sitio de la fractura.

Dolor (ver Tabla 04 y Gráficos 02.03 y 04.03)En Anand 1999 los participantes no presentaron dolor a los tresmeses de seguimiento en ninguno de los grupos. Losparticipantes tratados con una ortesis en Harding 2001informaron menos dolor a las tres semanas de seguimiento. Seusó una escala de tres puntos. Statius Muller 2003 informó tresgrupos de dolor: sin dolor, dolor moderado y dolor intenso. Alas seis semanas de seguimiento el 87% de los participantes enel grupo del yeso no presentó dolor y el 13% presentó dolormoderado. En el grupo de la venda elástica un 70% no presentódolor y un 30% presentó dolor moderado a las seis semanas. Alas 12 semanas un 93% no presentó dolor y un 7% presentódolor moderado en el grupo del yeso, mientras que un 95% nopresentó dolor y un 5% presentó dolor moderado en el grupode la venda elástica.


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Angulación de la fractura (ver Tabla 04)De la tabla en el resumen de Anand 1999 se extrajeron lossiguientes datos, bajo la suposición de que "Rx" significatratamiento o reducción.

• Angulación dorsal antes del tratamiento: grupo demovilización a 41º (rango 15º a 80º); grupo deinmovilización a 38º (rango 15º a 70º).

• Angulación dorsal después del tratamiento: grupo demovilización a 41º (rango 15º a 80º); grupo deinmovilización a 27º (rango 5º a 45º).

• Angulación cubital antes del tratamiento: grupo demovilización a 18º (rango 0º a 40º); grupo deinmovilización a 15º (rango 0º a 40º).

• Angulación cubital después del tratamiento: grupo demovilización a 18º (rango 0º a 40º); grupo deinmovilización: 1º (rango 0º a 10º).

Braakman 1998b no encontró una relación entre la recuperaciónfuncional o existencia de síntomas residuales y la angulacióninicial de la fractura. En Kuokkanen 1999 la angulación primariapromedio de la fractura fue mayor en el grupo funcional queen el grupo de reubicación y con férula. La angulación de lafractura permaneció prácticamente en el mismo nivel encomparación con la angulación primaria en ambos grupos. EnStatius Muller 2003 la fractura de los participantes con unabuena ADM presentó una angulación promedio de 39º (rango15º a 70º), mientras que los participantes con una ADMmoderada presentaron una angulación de la fractura promediode 37,5º (rango 35º a 40º). La fractura de los participantes cuyasatisfacción fue buena presentó una angulación promedio de43º (rango 15º a 70º), mientras que los participantes cuyasatisfacción fue moderada presentaron una angulación de lafractura promedio de 38º (rango 30º a 55º). Este hecho no sedescribió para cada grupo de tratamiento por separado.

Amplitud de movimiento (ADM) de la articulación MF (verTabla 05y Gráficos 1.02, 2.04 y 4.04)Se pudieron agrupar los datos paraBraakman 1998b y StatiusMuller 2003 a las tres a seis semanas de seguimiento.Los participantes con una disminución de la ADM reducido seagruparon paraAnand 1999, Braakman 1998b yStatius Muller2003 al final del seguimiento.

Anand 1999 describió la ADM en cuanto al ángulo de extensióna los tres meses de seguimiento. En el grupo movilizado, dosparticipantes presentaron un ángulo de extensión de cincogrados, al igual que dos participantes en el grupo del yeso.Braakman 1998b mostró una diferencia significativa en el déficitde extensión después de una semana (P = 0,0002) A la semanade seguimiento, se observó un déficit de extensión de hasta 30grados en el 76% de los participantes tratados con un yeso.Asimismo se observó un déficit de flexión en un 44% departicipantes en este grupo. A la semana de seguimiento eldéficit de extensión no excedió los 12 grados en el 26% de losparticipantes con vendaje funcional. A la semana se observóun déficit de flexión en un 8% de este grupo. Sólo el déficit de

extensión fue significativamente diferente después de las cuatrosemanas (P = 0,009). Todos los participantes tratados con cintarecuperaron la movilidad normal. Sin embargo, en el grupo delyeso la movilidad aún era limitada en un 44% de losparticipantes después de cuatro semanas y en un 8% despuésde tres meses.

Harding 2001 mostró que los participantes tratados con unaortesis tenían una ADM ligeramente mayor que los participantesen el grupo del tirante próximo.

En Kuokkanen 1999 la ADM de la articulación MF fue mayoren el grupo funcional a las cuatro semanas, pero no hubodiferencias a los tres meses.

En Statius Muller 2003 la amplitud de movimiento total se logróen un 67% de los participantes en el grupo del yeso a las seissemanas y en un 93% a las 12 semanas. En el grupo de la vendaelástica un 70% de los participantes habían alcanzado una ADMtotal a las seis semanas y un 95% a las 12 semanas.

Fuerza de prensión (ver Tabla 05 y Gráficos 01.03 y 04.05)Anand 1999 utilizó el dinamómetro Jamar para registrar lafuerza de prensión de ambas manos. La fuerza de prensión alas seis semanas de seguimiento fue del 91% de lo normal enel grupo de movilización (24 participantes evaluados) y 69%de lo normal en el grupo del yeso (17 participantes evaluados).A los tres meses fue del 98% de lo normal en el grupomovilizado (22 participantes evaluados) y 99% de lo normalen el grupo del yeso (13 participantes evaluados).

Braakman 1998b mostró que la restauración de la fuerza detracción fue significativamente mejor en el grupo de la cintadespués de una y cuatro semanas (P< 0,001). El límite derecuperación del 50% de la capacidad de prensión y fuerza detracción se alcanzó a las cuatro semanas en todos los pacientesdel grupo de la cinta, en comparación con el 52% de losparticipantes con yeso. El grupo de la cinta también mostró unmejor rendimiento después de los tres meses. Después de unay cuatro semanas, todas las fuerzas de torsión fueronsignificativamente mejores en el grupo de la cinta (P < 0,01)con la excepción de la semana de la fuerza de pronación. Larecuperación funcional se alcanzó en todos menos un pacientetratado con yeso, en el cual persistió la pérdida grave de lacapacidad de prensión, fuerza de tracción y la pérdida moderadade la fuerza de torsión. No se pudo encontrar una explicaciónobvia para el resultado deficiente en este paciente.

En Kuokkanen 1999la fuerza de prensión de la mano afectadafue considerablemente mejor en el grupo funcional a las cuatrosemanas y aún ligeramente mejor a los tres meses.

Daño en la piel (ver Tabla 05y Gráfico 03.03)En Harding 2001un paciente se quejó de que la ortesis rozabael borde cubital de la mano, aunque este hecho no causó dañosignificativo. Kuokkanen 1999 no encontró daño en la piel enlos participantes.


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Tiempo para retornar al trabajo o la actividad previa (verTabla 05y Gráficos 02.05; 03.04 y 04.06)En Anand 1999 todos los participantes en ambos gruposretornaron a su estado previo a la lesión. Treinta y cuatro de 37participantes tratados con una ortesis y ocho de 28 participantestratados con tirante próximo en Harding 2001 retornaron altrabajo a las tres semanas. No se describieron datos para elestado de trabajo al final seguimiento. A las seis semanas dosparticipantes en Statius Muller 2003 no habían retornado a sutrabajo o pasatiempo, pero todos retornaron a las 12 semanas.

Otras medidas de resultado secundariasLas siguientes medidas de resultado no se describieron en losensayos incluidos.

• Consolidación viciosa• Consolidación defectuosa• Deformidad de rotación• Tiempo hasta la consolidación• Nueva intervención• Infección• El costo del tratamiento

Resumen de los Resultados:No hubo diferencias estadísticamente significativas en laamplitud de movimiento entre los tratamientos funcionales(vendaje funcional o venda elástica de compresión) y lainmovilización (yeso con inmovilización de la AMF y laarticulación de la muñeca) en ningún punto temporal (unasemana, tres a seis semanas o tres a seis meses de seguimiento)(Anand 1999; Braakman 1998b; Statius Muller 2003). Se usóel modelo de efectos aleatorios para agrupar los datos, ya quehubo heterogeneidad significativa a las tres a seis semanas de

seguimiento (I2 = 82,7%). La heterogeneidad en los efectosquizá sea el resultado de las diferencias en el tratamiento (cintaversus venda elástica de compresión) o posiblemente en lapoblación o los programas de atención diferentes de las opcionesdel ensayo pueden haber diferido entre los estudios. No se puededeterminar cuál de estas opciones es la más probable.

Anand 1999, Braakman 1998b y Kuokkanen 1999 todosinformaron una disminución significativa de la fuerza deprensión a las tres a seis semanas en los participantesinmovilizados en las férulas de yeso de París en comparacióncon los participantes tratados con movilización en un vendajede gran magnitud (venda elástica de compresión), vendajefuncional y venda elástica circular (venda de compresión)respectivamente. Estos datos no pudieron agruparse ya que nose informaron desviaciones estándar y Braakman 1998b informólos resultados en un gráfico.

Ya que ninguno de los estudios presentaron datos sobrediferentes grupos de pacientes con fractura del cuello del quintometacarpiano, p.ej. personas activas en deportes, estos gruposno pudieron analizarse por separado.

A Braakman 1998b se le solicitó información adicional, perono pudo proporcionarla. Se contactará con los otros autorespara la siguiente actualización de esta revisión.

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión Cochrane fue comparar eltratamiento funcional con la inmovilización y comparardiferentes períodos y tipos de inmovilización, para el tratamientode la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano enadultos. Los resultados son desalentadores. La medida deresultado primaria a priori, la función de la mano validada nose informó en los estudios. El número pequeño de estudioselegibles y la variación en las medidas de resultado entre losestudios significó que el agrupamiento de los datos fuese sólofactible para una minoría de las medidas de resultadosecundarias. También se necesitó señalar que la amplitud demovimiento no es una medida validada y reproducible.

Investigadores que miden la angulación real de la fracturacompararon radiografías de la mano contralateral (no lesionada)(Abdon 1984) o restaron un valor de angulación "normal" (Ford1989), citado frecuentemente como 15 grados. Un problemacon este enfoque es que el quinto metacarpiano contralateralya se había fracturado varias veces (Greer 1999). El valor dereferencia más válido parece ser aquel obtenido por Braakman1996, que midió el ángulo cabeza/cuello/diáfisis metacarpianade los quintos metacarpianos en 225 manos de cadáveres envista radiográfica lateral y 30 en vista radiográfica oblicua. Laangulación del eje subcapital (el ángulo medido másfrecuentemente por los médicos) fue de 14,6 grados en la vistalateral y 11 grados en la vista oblicua, con un ángulo del ejecapital de 26 grados. La edad, el sexo y dominio de la mano noafectaron al ángulo medido. Puede observarse que hay unadiferencia de 15 grados en la angulación normal del cuello delquinto metacarpiano, lo que depende del eje elegido y en quévista radiográfica se mide. Para complicar aún más la cuestión,Leung 2002 demostró una acuerdo intra e interobservadordeficiente sobre la angulación medida por cirujanos de manocon el uso de puntos de referencia convencionales en lasradiografías simples.

Particularmente desalentadora fue la escasez de datos de calidadde vida del paciente mediante instrumentos validados y lacalidad de datos sobre resultados de importancia personal ysocial para la persona con la fractura. De los estudios incluidos,sólo Harding 2001 informó un caso de daño en la piel, en unpaciente cuya ortesis metacarpiana rozaba el borde cubital dela mano. En otro sitio se documentó necrosis de piel a partir delas ortesis metacarpianas (Breddam 1995; Geiger 1989; Harvie1990; Ros 1996). No todos los estudios consideraron que eldolor era una medida de resultado importante. Ningunodocumentó el tipo o la cantidad de analgésicos administrados.Además, la evaluación del dolor a las 6 ó 12 semanas cuandola fractura se consolidó no parece ser una medida de resultadoparticularmente útil. Aunque se documentó el dolor promedio,


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no se documentó el dolor en la primera semana y el número deveces que el área lesionada recibió golpes involuntarios, condolor intenso resultante. Intuitivamente, este puede ser elbeneficio principal del apoyo rígido.

Anand 1999 y Statius Muller 2003 señalaron que todos losparticipantes retornaron al trabajo a los tres meses pero noregistraron un tiempo promedio para retornar, ni describió losgrupos ocupacionales. Harding 2001, que encontró que 34 de37 participantes tratados con una ortesis metacarpiana habíanretornado al trabajo a las tres semanas en comparación con sólo8 de 28 participantes tratados con tirante próximo, no logródescribir las ocupaciones de los pacientes.

Ningún estudio incluido observó la consolidación viciosa,consolidación defectuosa o deformidad en rotación. Se sabeque la consolidación viciosa es poco frecuente, probablementedebido a la naturaleza del impacto de la fractura. SóloKuokkanen 1999 documentó el tiempo hasta la consolidación.

Cabe mencionar algunas limitaciones metodológicas de losestudios incluidos. Es de notar que ningún autor siguió la guíaCONSORT para publicar ECA. Pocos estudios describieronlos grupos de tratamiento o los grupos control detalladamentey la mayoría empleó el método de ocultamiento de la asignacióncon sobres sellados, que se considera subóptimo. Se aceptó queel cegamiento de los administradores del tratamiento no eraposible, pero el cegamiento de los evaluadores de resultado,que fue posible, sólo fue realizado por Kuokkanen 1999 yStatius Muller 2003. Ningún estudio describió claramente elnúmero o motivo de la exclusión de pacientes antes de laasignación al azar y el seguimiento probó ser un granimpedimento en tres estudios incluidos (Braakman 1998b;Harding 2001; Statius Muller 2003). Los pacientes con fracturadel boxeador son conocidos por el cumplimiento deficiente conlos procedimientos del seguimiento (Hall 1987). Sin embargo,los datos deben estar sujetos a un análisis por intención de tratar(intention to treat). De los 163 participantes en los tres estudiosmencionados, 15 participantes (9%) se perdieron durante elseguimiento y no fueron analizados en el grupo de tratamientoasignado. El análisis de sensibilidad de estos estudios no hubierapermitido que se establezcan conclusiones acerca de losbeneficios particulares del tratamiento.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Esta revisión no incluyó estudios que documentaran la medidade resultado primaria de interés, la función de la mano validada.Por lo tanto, no puede recomendarse un único régimen detratamiento para todos los participantes. Sin embargo, ciertasintervenciones pueden ofrecer ventajas en las medidas deresultado como la reducción del dolor o el retorno temprano altrabajo. "Un tamaño puede no ser adecuado para todos". Elpaciente informado debe decidir si su prioridad personal es lareducción máxima del dolor, el retorno más temprano al trabajo

u otro resultado, y posteriormente elegir la intervención conmás probabilidades de conceder ese beneficio.

Implicaciones para la investigación

La fractura del cuello del quinto metacarpiano sigue siendo unalesión extremadamente frecuente y no hay consenso acerca deltratamiento óptimo. Se justifica un ensayo controlado aleatoriode intervenciones múltiples. Se necesitará un número grandede pacientes para identificar las diferencias reales entre losregímenes de tratamiento con respecto a la incidencia decomplicaciones poco frecuentes, como la consolidación viciosay la rotación clínica. Sería preferible el seguimiento a medianoy largo plazo (12 a 24 meses). Las medidas de resultado debenincluir una puntuación de la función de la mano validada, unapuntuación diaria del dolor en escalas validadas, el tiempopromedio del retorno al trabajo, la incidencia de complicacionesy el costo de cada régimen de tratamiento. Deben estudiarselos costos directos e indirectos para poder establecerconclusiones definitivas sobre la relación entre costo yefectividad de cada intervención. Deben documentarse losanalgésicos administrados y las categorías ocupacionales. Losevaluadores de resultado deben estar cegados al tratamientoproporcionado y el acuerdo sobre los puntos de referencia y lasvistas radiográficas utilizadas para medir la angulación de lafractura debe establecerse a priori.

AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias al Prof. William Gillespie, Prof. RajanMadhok, Dra. Janet Wale, Prof. Peter Herbison, Sra. LeeannMorton, Sr. Geoffrey Hooper, Dra. Vicki Livingstone, Sr. Pietde Boer, y Srta. Lesley Gillespie, por sus útiles comentariossobre el protocolo y la revisión. Se agradece a Zimmer Inc, losPaíses Bajos por el préstamo de un ordenador portátil paraayudar con este y otros proyectos de investigación.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Dos autores, RW Poolman y M Statius Muller, fueroninvestigadores de uno de los estudios incluidos (Statius Muller2003). Los investigadores no realizaron la evaluación de calidadsobre sus propios estudios. No se manifiestan otros conflictos.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• Academic Medical Center, Amsterdam NETHERLANDS

• St Lucas Andreas Ziekenhuis, AmsterdamNETHERLANDS


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• Ziekenhuis Hilversum, Hilversum NETHERLANDS

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Anand 1999 {published and unpublished data}Anand N, Tannoury TY, Mey S, Weinstein RN. Boxer's fracture: aprospective randomized study comparing immediate mobilization toimmobilization [abstract]. American Academy of Orthopaedic SurgeonsAnnual Meeting; 1999 Feb 4-8; Anaheim (CA)http://www.aaos.org/wordhtml/anmeet99/sciprog/010.htm (accessed27/06/02).

Braakman 1998b {published data only}Braakman M, Oderwald EE. Faster recovery of metacarpal 5-fractures usingfunctional taping [abstract]. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie1997;4:24.

*Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MH. Functional taping of fracturesof the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury 1998;29(1):5-9.

Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MHHJ. More rapid healing offractures of the 5th metacarpal bone due to functional taping [abstract].Acta Orthopaedica Scandinavica - Supplementum 1997;274:26.

Harding 2001 {published data only}Harding IJ, Parry D, Barrington RL. The use of a moulded metacarpal braceversus neighbour strapping for fractures of the little finger metacarpal neck.Journal of Hand Surgery - British Volume 2001;26(3):261-3.

Kuokkanen 1999 {published data only}Kuokkanen HO, Mulari-Keranen SK, Niskanen RO, Haapala JK, KorkalaOL. Treatment of subcapital fractures of the fifth metacarpal bone: Aprospective randomised comparison between functional treatment andreposition and splinting. Scandinavian Journal of Plastic & ReconstructiveSurgery & Hand Surgery 1999;33(3):315-7.

Statius Muller 2003 {published data only}Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Stellar EP. Theboxers' fracture: a prospective randomised comparison between functionaland immobilization treatment [abstract]. Dutch Orthopaedic Society; 2003January 9-10; Nijmegen (Netherlands)http://home.pi.se/actaorthopscand/Pages/framabst.html (accessed 07/04/03).(accessed 07 April 2003).

*Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP.Immediate mobilization gives good results in boxer's fractures with volarangulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial comparingimmediate mobilization with cast immobilization. Archives of Orthopaedicand Trauma Surgery 2003;123(10):534-7.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Cohen 2001Cohen AP, Shaw DL. Focused rigidity casting: a prospective randomisedstudy. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh2001;46(5):265-70.

De Kleuver 1996de Kleuver M, de Winters HAH. Treatment of metacarpal fractures with afunctional three-point brace [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica -Supplementum 1996;267:50-1.

de Kleuver M, de Winters HAH. Treatment of metacarpal fractures with afunctional three-point brace [abstract]. Nederlands voor Orthopaedie1995;2:120.

Garramone 1996Garramone JA. A functional analysis of short arm cast vs volar splintimmobilization in the treatment of small finger metacarpal neck fractures[abstract]. Orthopaedic Transactions 1996;20(4):910.

Garramone JA. A functional analysis of short arm cast vs. volar splintimmobilization in the treatment of small finger metacarpal neck fractures[abstract]. Orthopaedic Transactions 1996;20(4):880.

Garramone JA. A functional analysis of short arm cast vs. volar splintimmobilisation in the treatment of small finger meta-carpal neck fractures[abstract]. Orthopaedic Transactions 1997;21(1):320-1.

Garramone JA. A functional analysis of short arm cast vs. volar splintimmobilisation in the treatment of small finger meta-carpal neck fractures[abstract]. Orthopaedic Transactions 1998;22(1):175.

Garramone JA. A functional analysis of short arm cast vs. volar splintimmobilisation in the treatment of small finger meta-carpal neck fractures[abstract]. Orthopaedic Transactions 1998;22(4):1304.

Hansen 1998*Hansen PB, Hansen TB. The treatment of fractures of the ring and littlemetacarpal necks. A prospective randomized study of three different typesof treatment. Journal of Hand Surgery - British Volume 1998;23(2):245-7.

Hansen PB, Hansen TB. The treatment of subcapital fractures of the fourthand fifth metacarpals - a prospective randomised study of three differenttypes of immobilisation [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica -Supplementum 1997;274:31.

Hutchison 1996Hutchison CR, Brown M, Regher G, Backstein D, Murnaghan J, ReznickR. Improving the technical performance of our surgical trainees [abstract].Orthopaedic Transactions 1996;20(4):999.

Konradsen 1990Konradsen L, Nielsen PT, Albrecht Beste E. Functional treatment ofmetacarpal fractures 100 randomized cases with or without fixation. ActaOrthopaedica Scandinavica 1990;61(6):531-4.

McMahon 1994McMahon PJ, Woods DA, Burge PD. Initial treatment of closed metacarpalfractures. A controlled comparison of compression glove and splintage.Journal of Hand Surgery - British Volume 1994;19(5):597-600.

Randall 1992Randall T, Poutney L, Harris BA. Effects of joint mobilization on jointstiffness and active motion of the metacarpo-phalangeal joint. Journal ofOrthopaedic and Sports Physical Therapy 1992;16:30-6.

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Referencias adicionales

Abdon 1984Abdon P, Muhlow A, Stigsson L, Thorngren KG, Werner CO, WestmanL. Subcapital fractures of the fifth metacarpal bones. Archives ofOrthopaedic & Traumatic Surgery 1984;103(4):231-4.

Ali 1999Ali A, Hamman J, Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer'sfractures. Journal of Hand Surgery - American Volume 1999;24(4):835-44.


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Braakman 1996Braakman M. Normal radiographic angulation in the 4th and 5th metacarpal:a reference guide. European Journal of Radiology 1996;22(1):38-41.

Braakman 1998aBraakman M, Oderwald EE, Haentjens MH. Functional taping of fracturesof the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury 1998;29(1):5-9.

Breddam 1995Breddam M, Hansen TB. Subcapital fractures of the fourth and fifthmetacarpals treated without splinting and reposition. Scandinavian Journalof Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 1995;29(3):269-70.

Ford 1989Ford DJ, Ali MS, Steel WM. Fractures of the fifth metacarpal neck: isreduction or immobilisation necessary?. Journal of Hand Surgery - BritishVolume 1989;14(2):165-7.

Geiger 1989Geiger KR, Karpan RR. Necrosis of the skin over the metacarpal as a resultof functional fracture-bracing. A report of three cases. Journal of Bone andJoint Surgery - British Volume 1989;71(8):1199-202.

Greer 1999Greer SE, Williams JM. Boxer's fracture: an indicator of intentional andrecurrent injury. American Journal of Emergency Medicine1999;17(4):357-60.

Hall 1987Hall Jr RF. Treatment of metacarpal and phalangeal fractures innoncompliant patients. Clinical Orthopaedics and Related Research1987;(214):31-6.

Hansen 1998aHansen PB, Hansen TB. The treatment of fractures of the ring and littlemetacarpal necks. A prospective randomized study of three different typesof treatment. Journal of Hand Surgery - British Volume 1998;23(2):245-7.

Harvie 1990Harvie KW. Necrosis of the skin over the metacarpal as a result of functionalfracture-bracing. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume1990;72(7):1114-5.

Higgins 2003Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistencyin meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.

Hunter 1970Hunter JM, Cowen M. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinicpopulation. A report on one hundred and thirty-three cases. Journal of Boneand Joint Surgery - American Volume 1970;52(6):1159-65.

Leung 2002Leung YL, Beredjiklian PK, Monaghan BA, Bozentka DJ. Radiographicassessment of small finger metacarpal neck fractures. Journal of HandSurgery - American Version 2002;27(3):443-8.

Ros 1996Ros NOJ, Mora F, Canovas A. Orthopaedic functional treatment of fracturesof the fifth metacarpal [Tratamiento ortopedico funcional de las fracturasdel tercio distal del quinto metacarpiano]. Revista de Ortopedia yTraumatologia 1996;41(1):64-72.

Theeuwen 1991Theewen GA, Lemmens JA, van Niekerk JL. Conservative treatment ofboxer's fracture: a retrospective analysis. Injury 1991;22(5):394-6.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Anand 1999Study

Quality assessment items and scores (see 'Methods' in text for further details):A0B0C0D0E0F0G1H0I1J1K1Total score: 4

Methods

Patients with fractures of the neck of the fifth metacarpal.Participants

(1) Immediate mobilization with a bulky dressing.(2) Immobilization with an ulnar gutter splint for 3 weeks and attempt to reduction.

Interventions

Angulation.Cosmetic satisfaction.Extensor lag.Pain.Return to pre-injury status.Grip strength.

Outcomes

Randomization based on medical record numberNotes

CAllocation concealment

Braakman 1998bStudy


Methods

Patients with fractures of the fifth metacarpal proximal, shaft and neck.Participants

(1) Immediate mobilization with a tape splinting the fourth digit against the fifth, a broadcircular strap was supporting the metacarpals.(2) Immobilization with a U shaped ulnar gutter splint with the wrist in 45 degreesdorsiflexion, MCP joints in 90 degrees flexion and IP joint in 0-10 flexion surroundingthe fourth and fifth metacarpal for 4 weeks and attempt to reduction only in patientswith rotational deformity, midshaft angulation exceeding 20 degrees, and subcapitalangulation exceeding 50 degrees.

Interventions

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Volar angulation.ROMGrip strength.

Outcomes

Notes

BAllocation concealment

Harding 2001Study


Methods

Patients with minimally angulated (< 40 degrees) closed fractures of the little fingermetacarpal neck with no rotational deformity or associated injury.

Participants

(1) Neighbour strapping with early active mobilization of the MCP and IP joints for 3weeks.(2) Metacarpal brace heat moulded to the contours of the patient's hand while themetacarpal head was supported and held in place by a bandage. Early activemobilization of the MCP and IP joints for 3 weeks.

Interventions

Pain 0-3 scale.Malunion.Volar angulation.Rotational deformity.ROMPatient satisfaction.Skin damage.Time to work.

Outcomes

Notes

AAllocation concealment

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Kuokkanen 1999Study


Methods

Patients with closed subcapital fractures of the fifth metacarpal bone not exceedingmore than 70 degrees of angulation or deviation or rotation deformity.

Participants

(1) Immediate mobilization by an elastic bandage 5 cm wide applied circumferentiallyand with slight compression from the MCP level to 10 cm above the wrist for one week.(2) Immobilization after reposition and splinting as described by O'Brien. MCP joint wasimmobilized in 60 degrees flexion and the splint reached to the level of the PIP jointleaving the joint free for movement for 4 weeks.

Interventions

Non-union.Volar angulation.ROMGrip strength.Time to union.Skin damage.

Outcomes

Notes


Statius Muller 2003Study


Methods

Patients with subcapital fractures of the fifth metacarpal, except those angulated morethan 70 degrees, older than 3 days, re-fractures, pathologic fractures and fractureswith a rotation deformity.

Participants

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(1) Immediate mobilization with a pressure bandage applied to splint the fourth andfifth metacarpals together with a broad circular bandage from the metacarpal level to10 cm above the wrist. The patients were encouraged to move the fingers immediatelyand they removed the bandages after one week.(2) Immobilization in an ulnar gutter cast applied with the wrist in 45 dorsiflexion andthe metacarpal joints in 90 flexion. The cast was U-shaped and surrounded the fourthand fifth metacarpals for 3 weeks, no reposition.

Interventions

Pain.ROM.Patient satisfaction.Volar angulation.

Outcomes

Notes


Notas:ABBREVIATIONS AND ACRONYMSIP: inter-phalangealMCP: metacarpo-phalangealROM: range of motionVAS: visual analogue score

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

RCT. Fractures of the base of the fifth metacarpal and distal radius fractures. No separatedata analysis was possible for the fifth metacarpal fractures.

Cohen 2001

RCT. In this abstract of a Dutch orthopaedic meeting insufficient data were given to beinterpreted.

De Kleuver 1996

RCT. In this abstract a short arm cast was compared to volar splint. Insufficient data weregiven on the exact treatment modalities. Unclear if free motion in MCP was possible in oneof the treatment groups.

Garramone 1996

RCT. The type of participants did not meet the inclusion criteria. Described fourth and fifthmetacarpal fractures. No separate data analysis was possible for the fifth metacarpal fractures.

Hansen 1998

This was a study on the ability to make a cast by surgical trainees. Not an RCT.Hutchison 1996

RCT. The type of participants did not meet the inclusion criteria.Described fractures of the second to fifth metacarpal. No separate data analysis was possiblefor the fifth metacarpal fractures.

Konradsen 1990

RCT. The type of participants did not meet the inclusion criteria. Patients with metacarpalshaft fractures were included, not subcapital fractures. No specific data were given on whichmetacarpal was fractured.

McMahon 1994

RCT. The type of participants did not meet the inclusion criteria.This study included fractures of the base, shaft and neck of the metacarpal bone. All handshad to be immobilized for at least one week.

Randall 1992

RCT. The type of participants did not meet the inclusion criteria.Described fractures of the second to fifth metacarpal. No separate data were given on fifthmetacarpal.

Sorensen 1993

Notas:ABBREVIATIONS AND ACRONYMS:

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Characteristics of excluded studiesMCP: metacarpal phalangeal jointRCT: randomized controlled trial

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategies for MEDLINE and EMBASE

EMBASE (OVID-WEB)MEDLINE (OVID-WEB)

1.exp Randomized Controlled trial/2. exp Double Blind Procedure/3. exp Single Blind Procedure/4. exp Crossover Procedure/5. Controlled Study/6. or/1-57. ((clinical or controlled or comparative or placebo orprospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.8. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ ordivid$ or order$)).tw.9. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ ormask$)).tw.10. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.11. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ orcontrol$ or group$)).tw.12. or/7-1113. or/6,1214. limit 13 to human

1. randomized controlled trial.pt.2. controlled clinical trial.pt.3. Randomized Controlled Trials/4. Random Allocation/5. Double Blind Method/6. Single Blind Method/7. or/1-68. Animal/ not Human/9. 7 not 810. clinical trial.pt.11. exp Clinical Trials/12. (clinic$ adj25 trials$).tw.13. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$or mask$)).tw.14. Placebos/15. placebo$.tw.16. random$.tw.

15. Metacarpal Bone Fracture/16. boxer$ fracture$.tw.17. or/15-1618. little finger$.tw.19. metacarp$.tw.20. (fifth adj3 finger$).tw.21. or/18-2022. Fracture/23. fracture$.tw.24. or/22-2325. and/21,2426. or/17,2527. and/13,26

17. Research Design/18. or/10-1719. 18 not 820. 19 not 921. or/9,2022. Metacarpus/23. boxer$ fracture$.tw.24. little finger$.tw.25. metacarp$.tw.26. (fifth adj3 finger$).tw.27. or/22-2628. Fractures/29. fracture$.tw.30. or/28-2931. and/27,3032. and/21,31

Table 02 Numbers of patients analyzed in each group

StatiusMuller 2003

Kuokkanen1999

Harding2001

Braakman1998b

Anand 1999Study ID

4029735060Number meeting inclusion criteria

0ndndndndExcluded before randomization

2015422528Number randomized in control group

Página 16



Table 02 Numbers of patients analyzed in each group

0ndndndndPost randomization exclusion in controlgroup

1515372528Number analyzed in control group

5nd5ndndNumber of dropouts in control group

2014312532Number randomized in first treatment group

0ndndndndPost randomization exclusion in firsttreatment group

2014282332Number analyzed in first treatment group

0nd32ndNumber of dropouts in first treatment group

FOOTNOTEnd: not described

Table 03 Cross tabulation of interventions

Anand 1999Kuokkanen1999Statius Muller2003

Braakman1998b

xSplinting withplaster of Pariswithimmobilizationof both theMCP and wristjoint

Harding 2001xFunctionalbracing withfree movementin both theMCP and wristjoint

xBraakman1998b

Functionaltaping with freemovement inboth the MCPand wrist joint

xAnand 1999Kuokkanen1999Statius Muller2003

Elasticbandage withfree movementin both theMCP and wristjoint

Página 17



Table 03 Cross tabulation of interventions

xHarding 2001Neighbourstrapping withfree movementin both theMCP and wristjoint

xFull dynamictreatment withno externalsupport withfree movementin both theMCP and wristjoint

Table 04 Results

Fracture angulationPainCosmeticappearance

Patient satisfactionTreatmentgroup

Study ID

Dorsal angulation postRx 27º (5º-45º )

None of thepatients at 3months

20 of 21 patientssatisfied

ndCastAnand 1999

Mean angulation(range): 27.4º (0º-67º)

ndndNumber of patients withsubjective residualsymptoms 9 of 25.

CastBraakman1998b

ndMean pain score(possible range0-3): 0.6 (0-2)

One patientcomplaint abouta lump at thefracture side.

Overall satisfaction:fully satisfied 6,satisfied 22, dissatisfied9.

Metacarpalbrace

Harding 2001

Median (range) 35º(10º-55º), at 4 weeks30º (10º-50º), at 3months 29º (10º-50º)

ndndndCastKuokkanen1999

ndAt 6 weeks nopain: 87%, at 12weeks 93%

ndAt 6 weeks fullysatisfied 60%, at 12weeks 80%.

CastStatius Muller2003

Table 05 Results (continued)

Return to workSkindamage

Grip strengthROM in MCP jointInterventionStudy ID

Return to pre-injurystatus at 3 months:100% (21participants)

ndAt 6 weeks: 69% ofnormal (17 participants)At 3 months: 99% ofnormal (13 participants)

Extensor lag at 3 months: 5degrees in 2 participants

CastAnand1999

Página 18



Table 05 Results (continued)

ndndThe 50% recovery limitof power-grip and pullingstrength was reachedwithin four weeks in 52%of the participants.

At 1 week: extension deficit19 participants, flexion deficit11 participants At 4 weeks:extension deficit 11participants, flexion deficit 4participants At 3 months:extension deficit 6participants, flexion deficit 2participants At 6 months:flexion deficit 1 participant

CastBraakman1998b

Return to work by 3weeks: 92% (34 of37 participants)

Oneparticipant

ndMean (range) ROM of MCPJ:active 78 (40-130), passive107 (70-150)

Metacarpalbrace

Harding2001

ndNoneKg, fracturedhand/healthy hand: at 4weeks: 21 (10-50)/34(18-54) Kg, fracturedhand/healthy hand: at 3months: 36 (26-54)/41(22-59)

ROM in degrees (range) at 4weeks: 57 (10-100), 3 months90 (80-95)

CastKuokkanen1999

Return to work orhobby at 6 weeks:2 participantsReturn to work orhobby at 12 weeks:all participants

ndndFull ROM at 6 weeks: 67%Full ROM at 12 weeks: 93%

CastStatiusMuller 2003

CARÁTULA

Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello del quintometacarpiano (dedo meñique)

Titulo

Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, Statius Muller M, Steller EP, StruijsPAA

Autor(es)

Página 19



Rudolf Poolman es el garante de la revisión.Concepción de la revisión: Poolman, Steller, Statius Muller.Diseño de la revisión: Poolman.Coordinación de la revisión: Poolman.Obtención de los datos para la revisión: Poolman, Goslings, Lee.Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda: Poolman.Organización de la obtención de los artículos: Poolman.Cribaje (screening) de los artículos obtenidos en función de los criterios deinclusión: Poolman, Goslings, Lee.Evaluación de la calidad de los artículos: Poolman, Goslings, Lee.Extracción de los datos de los artículos: Poolman, Lee.Contacto con los autores de los artículos para solicitar información adicional:Poolman.Obtención y cribaje (screening) de datos de estudios no publicados: Poolman.Introducción de los datos en RevMan: Poolman, Struijs.Análisis de los datos: Struijs, Poolman.Interpretación de los datos: Poolman, Struijs, Lee.Planteamiento de una perspectiva metodológica; Struijs.Planteamiento de una perspectiva clínica; Steller, Goslings, Poolman.Provisión de una perspectiva de política: Steller, Goslings, Poolman.Redacción de la revisión: Poolman, Lee, Struijs, Goslings, Statius Muller, Steller.Asesoramiento general sobre la revisión: Steller, Goslings.Ejecución del trabajo previo que fue el fundamento del presente estudio: StatiusMuller, Poolman, Steller.

Contribución de los autores

2001/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2005/3Número de revisión publicadainicialmente

04 noviembre 2004Fecha de la modificación másreciente"

16 mayo 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

30 junio 2004Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 20



Mr Rudolf Poolman MDOrthopaedic Research Center AmsterdamDepartment of Orthopaedic SurgeryAcademic Medical CenterG4 Noord, PO Box 22660Amsterdam1100DDNETHERLANDSTélefono: +31 20 566 2672E-mail: [email protected]: +31 20 566 9117

Dirección de contacto

CD003210Número de la Cochrane Library

Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma GroupGrupo editorial

HM-MUSKINJCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Funcional (vendaje) versus inmovilización (férula con yeso de París con inmovilización de la AMF y laarticulación de la muñeca)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

01 No completamente satisfechoal final del seguimiento



02 Disminución de la amplitud demovimiento



03 Pérdida de la fuerza deprensión

02 Funcional (venda elástica de compresión) versus inmovilización (férula con yeso de París con inmovilizaciónde la AMF y la articulación de la muñeca)


Nº deestudios

Resultado

0.75 [0.23, 2.49]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

84201 No completamente satisfechoal final seguimiento (3 meses)



02 Insatisfecho con el resultadoestético

Subtotalesúnicamente


03 Dolor






05 No retornó al trabajo duranteel seguimiento

No estimableRiesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

29106 Consolidación viciosaradiológica (3 meses)

Página 21



03 Funcional (tirante próximo) versus ortesis funcional (ortesis con movimiento libre de la AMF y la articulaciónde la muñeca)


Nº deestudios

Resultado









03 Daño en la piel



04 No retornó al trabajo a las tressemanas de seguimiento

04 Todos los tratamientos funcionales versus todos los tratamientos con inmovilización


Nº deestudios

Resultado

0.89 [0.46, 1.69]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%







03 Dolor


Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%




05 Pérdida de la fuerza deprensión



06 No retornó al trabajo duranteel seguimiento

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Funcional (vendaje) versus inmovilización (férula con yeso de París con inmovilización de la AMF yla articulación de la muñeca)

01.01 No completamente satisfecho al final del seguimiento

Página 22



01.02 Disminución de la amplitud de movimiento

01.03 Pérdida de la fuerza de prensión

Página 23



Fig. 02 Funcional (venda elástica de compresión) versus inmovilización (férula con yeso de París coninmovilización de la AMF y la articulación de la muñeca)

02.01 No completamente satisfecho al final seguimiento (3 meses)

02.02 Insatisfecho con el resultado estético

02.03 Dolor

Página 24




02.05 No retornó al trabajo durante el seguimiento

Página 25



02.06 Consolidación viciosa radiológica (3 meses)

Fig. 03 Funcional (tirante próximo) versus ortesis funcional (ortesis con movimiento libre de la AMF y laarticulación de la muñeca)



Página 26



03.03 Daño en la piel

03.04 No retornó al trabajo a las tres semanas de seguimiento

Fig. 04 Todos los tratamientos funcionales versus todos los tratamientos con inmovilización


Página 27




04.03 Dolor

Página 28




04.05 Pérdida de la fuerza de prensión

Página 29



04.06 No retornó al trabajo durante el seguimiento

Página 30



Documents

Tratamiento conservador para la fractura cerrada del cuello del quinto metacarpiano (dedo meñique)