UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ANÁLISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICASCURSO DE FARMÁCIA

Júlia Costa Gorgônio

INFLUÊNCIA DOS MODULADORES GENÉTICOS NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINAFETAL NA ANEMIA FALCIFORME: REVISÃO LITERÁRIA

Natal, RN

2022

Júlia Costa Gorgônio

INFLUÊNCIA DOS MODULADORES GENÉTICOS NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINAFETAL NA ANEMIA FALCIFORME: REVISÃO LITERÁRIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso deGraduação em Farmácia da Universidade Federal do RioGrande do Norte, como requisito parcial para a obtençãodo título de Bacharel em Farmácia.

Orientadora: Profa. Dra. Ivanise Marina Moretti RebecchiCo-orientador: Prof. Dr. Igor de Farias Domingos

Natal, RN

2022

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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRNSistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCSGorgônio, Júlia Costa.Influência dos moduladores genéticos nos níveis de

hemoglobina fetal na anemia falciforme: revisão literária/ Júlia Costa Gorgônio. - 2022.54f.: il.

Trabalho de Conclusão de Curso - TCC (Graduação em Farmácia)- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro deCiências da Saúde, Departamento de Análises Clínicas eToxicológicas. Natal, RN, 2022.Orientadora: Ivanise Marina Moretti Rebecchi.Coorientador: Igor de Farias Domingos.

1. Anemia Falciforme - TCC. 2. KLF - TCC. 3. BCL11A - TCC. 4.HBS1L-MYB - TCC. 5. Genes - TCC. I. Rebecchi, Ivanise MarinaMoretti. II. Domingos, Igor de Farias. III. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 616.155.194

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

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JÚLIA COSTA GORGÔNIO

INFLUÊNCIA DOS MODULADORES GENÉTICOS NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINAFETAL NA ANEMIA FALCIFORME: REVISÃO LITERÁRIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado aoCurso de Farmácia da Universidade Federal do RioGrande do Norte, como requisito parcial para obtençãodo grau de Graduação em Farmácia.

Aprovado em __/__/____.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________

Profa. Dra. Ivanise Marina Moretti Rebecchi

Orientadora

DACT/CCS/UFRN

_______________________________________________________

Prof. Dr. Igor de Farias Domingos

Co-orientador

4

_______________________________________________________

Prof. Dr. Thales Allyrio Araújo de Medeiros Fernandes

Convidado

DCB/UERN

__________________________________________________________

Mestre Gabriela da Silva Arcanjo

Convidada

PPGG/UFPE

5

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a Deus por ter me dado o

dom da vida, forças, ser meu guia, me iluminar

para conquistar tudo isso e me ajudar a superar

todos os obstáculos que encontrei pelo caminho.

Tudo isso só seria possível com a Tua graça.

6

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado a oportunidade de viver, muita

força para realização de tudo isso, por confiar na Tua serva e ter me dado uma família

maravilhosa e bem instruída por Ti. Obrigada Senhor, pelo que me proporcionou em todos

os momentos da minha vida;

À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por toda a estrutura fornecida para

minha formação acadêmica e profissional;

À família Gorgônio, por ser minha base, meu lar e ter me dado o que eu mais

precisava e quando precisava, principalmente amor e confiança. Vocês foram e sempre

serão minha luz, meu apoio. Obrigada por tudo;

Aos meus avós, em especial a Flávio Gorgônio (In memorian) por ser meu amigo,

meu norte pela área da saúde e por me ensinar o gosto em cuidar dos outros com todo

amor. Agradeço demais por Deus ter te colocado na minha história e por você significar

bastante, vovô.

À minha orientadora Profa. Dra. Ivanise Marina Moretti Rebecchi e meu

co-orientador, Prof. Dr. Igor de Farias Domingos por toda a colaboração, paciência e os

muitos conhecimentos transmitidos. Sem esses incentivos nada disso seria possível;

Aos meus amigos, por todo carinho, mão amiga e diversos momentos juntos, sejam

alegres, sejam de sofrimento. Em especial ao meu amigo Igor Segundo e a Milza Menezes

que sempre estiveram comigo em todos os momentos;

A Ruan Aurélio, por ter sido meu companheiro durante a caminhada, de maneira tão

singular. Obrigada por seu amor, carinho e compreensão, sendo essencial para que esse

momento se tornasse ainda mais especial;

E, por fim, a todos aqueles que contribuíram na realização deste trabalho de maneira

direta ou indiretamente e me fizeram chegar até aqui.

Os meus mais sinceros agradecimentos.

7

RESUMO

A anemia falciforme é uma doença de origem genética em que o indivíduo apresenta

hemólise crônica e crises de dor decorrentes da vasoclusão. É causada por uma falha na

síntese da estrutura molecular da hemoglobina, mais especificamente no 6° códon do gene

da beta-globina (HBB) no cromossomo 11, havendo a troca do aminoácido ácido glutâmico

pela valina. Além disso, alterações em genes que não estão relacionados à síntese das

cadeias globínicas, como genes relacionados à síntese de hemoglobina fetal, podem

modular o quadro clínico dos pacientes e, assim, determinar se o indivíduo terá formas mais

brandas ou mais severas da doença. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão

literária a respeito da influência dos genes KLF na modulação do quadro clínico de

pacientes portadores da anemia falciforme. A literatura selecionada foi retirada de bases

científicas como a Google Acadêmico, Scielo, Pubmed e Mayo Clinic Proceedings no

período entre os anos de 2001 e 2021, com algumas exceções. A avaliação dos trabalhos

utilizados no desenvolvimento desta revisão literária revelou a importância dos genes KLF,

BCL11A e HBS1L-MYB na regulação da hemoglobina fetal e do quadro clínico de pacientes

com anemia falciforme. Esse fato reforça a real necessidade do estudo aprofundado dos

genes envolvidos para melhor cuidado e manejo terapêutico mais adequado desses

pacientes, garantindo uma elevação na qualidade de vida dos portadores da anemia

falciforme.

Palavras-chave: KLF, BCL11A, HBS1L-MYB, Genes, Anemia Falciforme

8

ABSTRACT

Sickle cell anemia is a disease of genetic origin in which the individual has chronic hemolysis

and pain crises resulting from vaso occlusion. It is caused by a failure in the synthesis of the

molecular structure of hemoglobin, more specifically in the 6th codon of the beta-globin gene

(HBB) on chromosome 11, with the exchange of the glutamic acid amino acid for valine. In

addition, alterations in genes that are not related to synthesis of globin chains, such as

genes related to fetal hemoglobin synthesis, can modulate the clinical picture of patients

and, thus, determine whether the individual will have milder or more severe forms of the

disease. The aim of this study was to carry out a literary and systematic review of the

influence of KLF genes in modulating the clinical picture of patients with sickle cell anemia.

The selected literature was taken from scientific databases such as Google Academic,

Scielo, Pubmed and Mayo Clinic Proceedings in the period between 2001 and 2021, with

some exceptions. The evaluation of the works used in the development of this systematic

review revealed the importance of the KLF, BCL11A and HBS1L-MYB genes in the

regulation of fetal hemoglobin and the clinical picture of patients with sickle cell anemia. This

fact reinforces the real need for an in-depth study of the genes involved for better care and

more adequate therapeutic management of these patients, ensuring an increase in the

quality of life of patients with sickle cell anemia.

Keywords: KLF, BCL11A, HBS1L-MYB, Genes, Sickle Cell Anemia

9

Lista de Ilustrações

Figura 1: Fisiopatologia da Anemia Falciforme……………………………………………………………25

Figura 2: Representação dos eventos fisiopatológicos derivados da polimerização da

desoxi-HbS…………………………………………………………………………………………………….26

Figura 3: Algoritmo de Tratamento com a Hidroxiuréia na Doença Falciforme………………………..32

Figura 4: Representação da proteína KLF……………………………………………………..…………..37

Figura 5 Árvore filogenética dos fatores semelhantes a Krüppel………………………………………..38

Figura 6: Os mecanismos de hidroxiureia para a indução de HbF: reguladores e ações mediadas por

miRNAs………………………………………………………………………………………………………...41

Figura 7: Representação do modelo silencioso da atuação da BCL11A no gene γ-globina através dos

fatores de transcrição…………………………………………………………………………………………42

Figura 8: Representação da região intergênica 126kb HBS1L-MYB……………………………………43

10

Lista de abreviações, siglas e símbolos

OMS: Organização Mundial da Saúde

Hb: Hemoglobina

g/dL: Gramas por decilitros

fL: Fentolitro

VCM: Volume corpuscular médio

HCM: Hemoglobina corpuscular média

CHCM: Concentração de hemoglobina corpuscular média

RDW: Coeficiente de distribuição das hemácias

DF: Doença falciforme

ABHH: Associação brasileira de hematologia e hemoterapia

↓: Diminuído

N: Normal

↑: Aumentado

AF: Anemia falciforme

HbSS: Homozigoto para a hemoglobina S, anemia falciforme

HbF: Hemoglobina fetal

HbS: Hemoglobina falcisa

PNTN: Programa nacional de triagem neonatal

HU: Hidroxiuréia

β: Beta

O2: Oxigênio

NO: Óxido nítrico

KLF: Fatores semelhantes a Krüppel

BCL11A: B-cell lymphoma/leukemia 11A

HBS1L - HBS1 like translational GTPase

MYB - MYB Proto-oncogene, Transcription Factor

c-MYB: Proto-oncogene membro da família de mieloblastoses (myeloblatosis)

DNA: Ácido desoxirribonucleico

ZFP: Proteínas de dedo de Zinco (Zinc finger protein)

FDA: Food and drug administration

EMA: European medicines agency

pH: Potencial hidrogeniônico

AVC: Acidente vascular cerebral

AVE: Acidente vascular encefálico

G6PD: Glicose-6-fosfato desidrogenase

SOD: Enzima superóxido dismutase

CAT: Enzima catalase

11

GPx: Glutationa Peroxidase

SNP: Polimorfismo de Nucleotídeo Único

QTL: Quantitative Trait Loci

SNP: Polimorfismo de único nucleotídeo

HBG2: (subunidade gama 2 do gene da hemoglobina)

12

Lista de QuadrosQuadro 1: Classificação das Anemias de acordo com os Índices Hematimétricos…………….………18

Quadro 2: Classificação Laboratorial das Anemias conforme os resultados do eritrograma….………18

Quadro 3: Classificação Fisiopatológica das Anemias…………………………………………….………19

Quadro 4: Classificação Funcional das Anemias segundo a contagem de reticulócitos………………20

Quadro 5: Classificação das doenças falciformes quanto ao tipo de hemoglobina presente, %HbA2 e

grau de hemólise……………………………………………………………………………………………….20

Quadro 6: Alterações laboratoriais características na Anemia Falciforme……………………………....21

Quadro 7: Representação dos diferentes tipos de hemoglobina de acordo com seu principal período

de produção…………………………………………………………………………………………………….23

Quadro 8: Representação dos sintomas e sinais mais comuns da doença falciforme………………...26

Quadro 9: Representação dos estágios da osteonecrose da cabeça do fêmur………………………...29

Quadro 10: Representação dos haplótipos da anemia falciforme e os efeitos na gravidade clínica e

hematológica nos EUA e no Brasil, associados ao nível de HbF………………………………………...36

Quadro 11 Representação dos membros da família KLF relacionando com as funções dos

genes…………………………………………………………………………………………………………….39

13

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO..........................................................................................................15

2. OBJETIVOS………………………………………………………………………………..16

2.1. GERAL…………………………………………………………………………………... 16

2.2. ESPECÍFICOS………………………………………………………………………….. 16

3. METODOLOGIA………………………………………………………………………….. 17

4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA…................................................................................. 17

4.1. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS.........................................................................17

4.1.1. CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL...................................................................18

4.1.2. CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA...............................................................19

4.2. DOENÇAS FALCIFORMES...……….…….............................................................20

4.3. ANEMIA FALCIFORME...…………….....................................................................21

4.3.1. DEFINIÇÃO…………………………………………………………………………….21

4.3.2. CLASSIFICAÇÃO DA ANEMIA FALCIFORME…………………………………….21

4.3.3. EPIDEMIOLOGIA……………………………………………………………..………22

4.3.4. FISIOPATOLOGIA…………………………………………………………………….23

4.3.5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS……………………………………………………….26

4.3.6. TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME………………………………………..29

4.3.6.1. HIDROXIURÉIA................................................................................................30

4.3.6.2. TERAPIA GÊNICA...........................................................................................33

4.3.7. VARIABILIDADE DA DOENÇA...........................................................................33

4.3.7.1. VARIABILIDADE AMBIENTAL.........................................................................33

4.3.7.2. VARIABILIDADE GENÉTICA ……………………………………………………..34

4.4. MODULAÇÃO GENÉTICA DA HBF…………………………………………………..37

4.4.1. KLF……………....................................................................................................37

4.4.2. OUTROS GENES……………………………………………………………………..39

4.4.2.1. BCL11A……………………………………………………………………………….39

4.4.2.2. HBS1L-MYB………………………………………………………………...……….43

5. CONCLUSÃO............................................................................................................45

REFERÊNCIAS.............................................................................................................46

14

1. IntroduçãoAs anemias são definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma

condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue se encontra abaixo do valor

considerado normal, como resultado de uma carência de um ou mais nutrientes essenciais,

seja qual for a causa dessa deficiência (OMS, 2004).

A anemia pode ainda ser descrita como uma diminuição da hemoglobina circulante

ocasionada por diversos mecanismos fisiopatológicos, e é comparada com os valores

esperados em pessoas saudáveis do mesmo sexo e da mesma faixa etária, sob as mesmas

condições ambientais. Seria, então, um conjunto de alterações que tem constatações

clínicas e laboratoriais sendo, portanto, uma manifestação de uma doença já apresentada

pelo paciente (NAOUM; NAOUM, 2008).

As Doenças Falciformes (DF) é um termo genérico para se designar um conjunto de

alterações genéticas que se encontram ligadas à presença de uma hemoglobina alterada, a

HbS. Quando acontece essa alteração genética na hemoglobina e essa mutação é herdada

do pai e da mãe em homozigose (HbSS), dizemos que o paciente apresenta a Anemia

Falciforme (AF). Portanto, a anemia falciforme é uma das doenças falciformes (SAÚDE,

2015).

Dentro das anemias e de sua classificação, a anemia falciforme se destaca por ter

sido descrita primeiramente pelo médico James Bryan Herrick, em Chicago, em 1910

(HERRICK, 1910). Originada na África e vindo as Américas pelo tráfico de escravos, a

doença foi se alastrando por todo o território até a metade do século XIX. A doença é grave

e resulta em morbidade significativa, bem como redução do tempo de vida (Hassan, 2003).

A fisiopatologia da doença está envolvida com a polimerização da hemoglobina S se

tornando insolúvel, que promove alterações morfológicas das hemácias (hemácias em

forma de foice). O polímero falciforme danifica a hemácia e produz danos irreversíveis à

membrana, diminuindo a vida útil dos eritrócitos e aumentando as chances de acontecer

fenômenos vaso oclusivos. O bom prognóstico dos pacientes portadores da anemia

falciforme depende das interferências no bom funcionamento dos sistemas e determinaria

as possíveis características clínicas, curso e gravidade da doença que o paciente possa

desenvolver (Steinberg, 2008).

As manifestações clínicas são fundamentadas em episódios de vaso oclusão

produzido pelo acúmulo dos drepanócitos e agregados multicelulares (neutrófilos,

leucócitos, plaquetas) nos vasos sanguíneos de pequeno calibre. Além disso, envolvem a

anemia, crises de dor, infecções recorrentes, icterícia, crise no sequestro, úlceras nos

membros inferiores, priapismo e o mais grave que é o acidente vascular cerebral (AVC).

Elas estão amplamente envolvidas com a variabilidade da doença, fazendo com que os

15

pacientes adquiram uma doença mais branda ou mais grave. Os sinais e sintomas podem

ser mais leves ou mais intensos nesses casos, respectivamente (BRASIL, 2006).

O tratamento está protocolado em manuais disponibilizados por instituições como

Ministério da Saúde (MS) e Organização Mundial de Saúde (OMS) com todas as diretrizes

viáveis e como proceder nos casos que são previamente diagnosticados. Além disso, há

tratamento farmacológico paliativo para a doença, mas o mesmo ainda apresenta diversos

efeitos colaterais. Mediante a todos os problemas causados pela terapia medicamentosa, os

pesquisadores enxergaram a necessidade de se estudar mais a fundo o genoma dos

pacientes com a anemia falciforme e foi visto a influência que alguns genes têm sobre a

doença. Dentre eles seriam os membros da família KLF, o gene da BCL11A, e a região

intergênica HBS1L-MYB. Esses genes atuam de maneira variada sobre as células, na

replicação e reparo do DNA, na proliferação celular, sobrevivência e resposta ao estresse

celular extremo, além de transcrição, tradução, diferenciação celular, metabolização,

sinalização, apoptose e muitas outras atividades. Nos sistemas orgânicos, de maneira geral,

atuam mantendo a homeostase de cada um deles. Também são capazes de interagir direta

ou indiretamente, levando ao aumento da síntese de γ-globina e, portanto, elevar os níveis

de HbF, melhorando o quadro clínico e qualidade de vida dos pacientes (PULE et al., 2016).

Devido à gravidade das manifestações clínicas e considerando que os pacientes

com DF apresentam quadros clínicos bastante variados, torna-se essencial a identificação

cada vez mais precoce de marcadores genéticos que atuem como fatores moduladores das

complicações relatadas, representando um grande impacto na melhoria da sobrevida e na

qualidade de vida dos pacientes com anemia falciforme.

2. Objetivos2.1. Geral

O objetivo geral deste trabalho é revisar bibliograficamente a influência dos genes

KLF, BCL11A e HBS1L-MYB na modulação do quadro clínico de pacientes com anemia

falciforme.

2.2. Específicos● Descrever as anemias do ponto de vista laboratorial e fisiopatológico;

● Detalhar a fisiopatologia, manifestações clínicas, opções de tratamento e

metodologias emergentes para terapia gênica na anemia falciforme;

● Demonstrar a ação e a modulação genética dos genes KLF, BCL11A e HBS1L-MYB

nos níveis de hemoglobina fetal e o seu efeito sobre a anemia falciforme.

16

3. MetodologiaEsse trabalho, durante todo o momento de sua confecção, buscou trazer uma

revisão a respeito do tema em questão, através de contribuições científicas certificadas a

respeito da influência dos genes KLF sobre a anemia falciforme. Essa pesquisa foi

desenvolvida através do método de revisão bibliográfica e foi realizada a partir de: i.

pesquisas em livros e na Biblioteca Virtual de Saúde; ii. artigos científicos obtidos em bases

de dados como o Google Acadêmico, Scielo, Pubmed e Mayo Clinic Proceedings; iii.

manuais e relatórios técnicos estabelecidos pelo Ministério da Saúde e ANVISA. Durante as

buscas, foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: anemia, anemia falciforme, KLF,

BCL11A, MYB and sickle cell, sickle cell anemia, sickle cell disease, fatores genéticos da

anemia falciforme.

Foram levados em consideração os trabalhos disponibilizados nas línguas inglesa e

portuguesa, contendo conteúdo completo dentro dos arquivos e priorizando os que estavam

compreendidos no período dos últimos 20 anos. Os que divergiam dessa data, foram

reconhecidos como necessários, devido a sua grande relevância para a pesquisa, pelo

tema ou autor. Foram desconsiderados artigos que não correspondiam ao enfoque geral do

trabalho e que divergiam dos campos de interesse.

Foram usufruídas 78 bibliografias, destas 04 (5,1%) são livros físicos ou

disponibilizados em meio eletrônico, 52 (66,7%) são artigos, 22 (28,2%) fazem parte da

literatura cinzenta, dentre elas 4 (5,1%) constituem teses, 3 (3,9%) são dissertações, 1

(1,2%) monografia, tem 8 (10,2%) de manuais da área da saúde, 3 (3,9%) portarias, 3

(3,9%) documentos buscados na Biblioteca Virtual de Saúde e um número de 25 (32,1%)

correspondentes a sites de pesquisas.

Dos 78 artigos analisados, um número de 33 (42%) foram descritos em língua

inglesa e 45 (58%) em língua portuguesa. Foram utilizados 6 (7,7%) trabalhos que não

estavam estabelecidos no período dos últimos 22 anos, mas tiveram sua devida importância

para o desenvolvimento do trabalho.

4. Revisão Bibliográfica4.1. Classificação das anemias

De acordo com os critérios estabelecidos pela OMS, é possível definir as anemias

como sendo a concentração de hemoglobina (Hb) inferior a 12 g/dL para mulheres

pré-menopausa e inferior a 13,0 g/dL para homens e para mulheres na fase

pós-menopausa, ambos os valores devem ser considerados ao nível do mar (SAÚDE,

2010).

17

Dentre os diferentes critérios que são empregados para tal finalidade, a

classificação se subdivide em Classificação Laboratorial e a Classificação Fisiopatológica

(NAOUM, 2015).

4.1.1. Classificação laboratorialApesar das diversas classificações possíveis, a classificação mais utilizada na

prática clínica é aquela que faz uso do volume corpuscular médio das hemácias,

classificando em normocíticas ou com alguma anisocitose, podendo ser macro ou

microcíticas (SANTIS, 2019).

A classificação laboratorial se suporta nos índices hematimétricos [Volume

Corpuscular Médio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), Concentração de

Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)] e Coeficiente de Distribuição das Hemácias

(RDW), que nos permite separar em: anemia microcítica/hipocrômica, anemia

normocítica/normocrômica e anemia macrocítica/normocrômica (Quadro 1).

Quadro 1: Classificação das anemias de acordo com os índices hematimétricos

Classificação das anemias de acordo com os índices hematimétricos

Microcítica/Hipocrômica(VCM: ↓ e HCM/CHCM:↓ )

Normocítica/Normocrômica(VCM: N e HCM/CHCM: N)

Macrocítica/Normocrômica(VCM ↑ e HCM/CHCM: N)

● Anemia Ferropriva● Anemia de Doença Crônica

(alguns casos)● Talassemias● Anemia Sideroblástica

● Anemias Hemolíticas● Anemia de Doença Crônica● Insuficiência Renal● Anemia Aplástica

● Anemia Megaloblástica(deficiência de ácidofólico e vitamina B12)

↓:diminuído; N:normal; ↑:aumentadoFonte: Adaptado (NAOUM, 2015)

Podemos reagrupar essa classificação, colocando os dados do eritrograma na

classificação morfológica das anemias (Quadro 2).

Quadro 2: Classificação Laboratorial das anemias conforme os resultados doeritrograma

ValoresClassificação Laboratorial das Anemias

Normocítica/Normocrômica Microcítica/Hipocrômica Macrocítica

Eritrócitos ↓ ↓ ou N ou ↑ ↓

18

Hemoglobina ↓ ↓ ↓

Hematócrito ↓ ↓ ↓

VCM N ↓ ↑

HCM N ↓ N

CHCM N N ou ↓ N

RDW ↑ ↑ ↑

Legenda: ↓:diminuído; N:normal; ↑:aumentadoFonte: Adaptado (LORENZI, T. F., 2006)

4.1.2. Classificação fisiopatológicaPor outro lado, as anemias são classificadas por meio das alterações

fisiopatológicas do paciente e as causas de cada um dos processos que originam essas

falhas fisiológicas variam significativamente (NAOUM, 2015). As mais relevantes são

listadas a seguir (Quadro 3). A anemia falciforme seria classificada na classificação

hemolítica hereditária.

Quadro 3 – Classificação Fisiopatológica das Anemias

Classificação Fisiopatológica das Anemias

Hemorrágica Hemolítica Hipoproliferativa Aplástica

Aguda Hereditária Déficit nutricionalInsuficiência Medular

Crônica Adquirida Déficit absorção

Fonte: Adaptado (NAOUM, 2015)

E existe a classificação feita a partir da contagem de reticulócitos, sendo muito útil

para diferenciar as anemias hipoproliferativas (carenciais, distúrbios medulares) de anemias

hiperproliferativas (hemolítica ou sangramento agudo). Para a classificação fisiopatológica,

os valores de reticulócitos podem ser expressos em número absoluto ou relativo

(porcentagem) dispostas no Quadro 4 (Campos, 2018). A anemia falciforme estaria

enquadrada na resposta hiperproliferativa da medula. Dentre as anemias hemolíticas

destaca-se a doença falciforme, que tem como principal representante a anemia falciforme.

19

Quadro 4 – Classificação Funcional das Anemias segundo a contagem dereticulócitos

Classificação Funcional das Anemias(Contagem de Reticulócitos)

Classificação Etiologia associada

Hipoproliferativa(reticulócitos diminuídos)

Anemias nutricionaisMielodisplasias

Anemia aplásica

Hiperproliferativa(reticulócitos aumentados)

Anemias hemolíticasSangramento agudo

Fonte: (Campos, 2018)

4.2. Doenças falciformesA anemia falciforme (AF) está contida dentro das doenças falciformes (DF), assim

como uma gama de outras doenças. A expressão doença falciforme define as

hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes é a Hb S. As DF

mais frequentes são a anemia falciforme (ou Hb SS), a S beta talassemia ou

microdrepanocitose e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD (Brasil, 2012).

Um artigo publicado pela revista da Associação Brasileira de Hematologia e

Hemoterapia (ABHH) em 2010, mostrou que no Brasil, a cada ano, nascem cerca de 3.500

crianças com alguma DF e 200.000 com o traço falciforme (quando um indivíduo herda de

um dos pais os genes falciformes mutados) e há uma predominância maior entre indivíduos

negros e pardos (FELIX et al., 2010). Sendo assim, é evidente que há uma grande

importância nos estudos para melhor elucidar fatores que possam influenciar na doença,

dando foco em como conter os problemas gerados pela mesma.

Podemos separar as doenças falciformes quanto ao tipo de hemoglobina presente, a

porcentagem da hemoglobina A2 (α2δ2) e o grau de hemólise (Quadro 5), sendo importante

para o diagnóstico diferencial (ANVISA, 2002)7.

Quadro 5 – Classificação das doenças falciformes quanto ao tipo de hemoglobinapresente, %HbA2 e grau de hemólise

Doençasfalciformes

Hemoglobinapresente

%HbA2 Hemólise e crisesde falcização

Hb SS S, F, A2 Normal Presente

HbSß0tal S, F, A2 Aumentada Presente

20

HbSß+tal S, F, A2, A (10-30%) Aumentada Presente

HbS/δß S, F, A2 Normal ouDiminuída

Presente

Hb SC S, F, C, A2 Normal Presente

Hb SD S, F, D, A2 Normal Presente

Hb S/PHHF S, F, A2 Normal Ausente

Legenda: Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal (PHHF)

Fonte: Adaptado (ANVISA, 2002)

4.3. Anemia Falciforme4.3.1. Definição

A anemia falciforme é uma doença que deriva de uma mutação pontual,

levando à substituição de um ácido glutâmico por uma valina na posição 6 do cadeia beta

da hemoglobina (β6 GAG → GTG; glu6 → val6), alterando a estrutura e funcionalidade das

hemoglobina e consequentemente dos eritrócitos (ANVISA, 2002).

4.3.2. Classificação da anemia falciformePodemos classificar a AF dentro da classificação laboratorial como sendo um

anemia normocítica e normocrômica, caracterizada por algumas alterações laboratoriais

específicas (Quadro 6).

Quadro 6 – Alterações laboratoriais características na Anemia Falciforme

Alterações laboratoriais características na Anemia Falciforme

Exames laboratoriais Valores esperados

Concentração da Hb S (*) 90 – 98%

Dosagem de Hb Fetal 2 – 10%

Tipo de anemia Normocítica e normocrômica

Dosagem de Hb 7 – 9 g/dL

Contagem de reticulócito 5 – 30%

Leucócitos (**) Acima de 10 mil

Plaquetas Plaquetose, com anisocitose

Fragilidade osmótica Diminuída

21

Bilirrubina indireta Acima de 5mg/dL

Urobilinogênio urinário Elevado

Urobilinogênio fecal Elevado

Hematúria Frequente

Ácido úrico sérico Frequentemente elevado

Ferro sérico Normal ou aumentado

Ferritina Frequentemente elevada

Fosfatase alcalina sérica Elevada nas crises

(*) Avaliada por eletroforese ou cromatografia HPLC

(**) Durante as crises dolorosas. Pode ter desvio à esquerda.

Fonte: Adaptado (NAOUM, 2015)

4.3.3. EpidemiologiaO primeiro pesquisador que discorreu sobre o aspecto dos eritrócitos falcêmicos

encontrados foi James Bryan Herrick, nas Índias Ocidentais em 1910, após um exame

hematológico de um indivíduo anêmico de origem africana, tendo descrito os glóbulos

vermelhos vistos como “peculiarmente alongados e em forma de foice” (SAVITT, 2010).

Original da África e trazida para as Américas, Europa e regiões da Ásia pelo tráfico

negreiro, a anemia falciforme caracteriza-se por ser a doença hereditária monogênica mais

comum do Brasil (ANVISA, 2002). O Ministério da Saúde traz dados no Programa Nacional

de Triagem Neonatal (PNTN), nascem 200.000 indivíduos com traço falcêmico e cerca de

3.500 crianças por ano com doença falciforme (SAÚDE, 2001). Além disso, em torno de 7%

da população mundial é portadora de hemoglobinopatias, incluindo as doenças falciformes

(SAÚDE, 2015). No Brasil, essa doença é predominante entre indivíduos pardos e negros,

mas também ocorre entre os brancos (BRASIL, 2001).

Essa anemia, em especial, é considerada a patologia genética de maior prevalência

mundial, possuindo uma frequência equivalente a 25 a 40% nos países africanos. Daí sua

importância de estudo aprofundado sobre o tema (SOARES et al., 2017).

4.3.4. FisiopatologiaA anemia falciforme é uma doença genética caracterizada por uma alteração

genética no DNA, na posição 6 do gene da beta-globina (HBB). Ocorre uma troca na base

nitrogenada, uma substituição da adenina por uma timina, codificando o aminoácido da

22

valina no lugar do ácido glutâmico. Então, em vez de fabricar a hemoglobina normal, o

indivíduo passa a fabricar uma cadeia de polipeptídeos defeituosa capaz de modificar a

organização dos eritrócitos e gerando uma poiquilocitose bem conhecida que são os

drepanócitos ou hemácias em forma de foice. Então, como essa molécula gerada foi

modificada por essa alteração estrutural, a hemoglobina passa a perder a sua

funcionalidade. Pode parecer insignificante, mas essa modificação pode ser a causadora de

transformações em propriedades físico químicas da molécula de hemoglobina, gerando a

mudança na conformação (ANVISA, 2002). Podemos assim dizer que essa doença tem um

controle genético envolvido em sua origem e que existe um forte domínio dos genes sobre

essas moléculas.

A hemoglobina normal, por definição, é uma proteína globular presente no interior

dos nossos eritrócitos, composta por quatro subunidades formadas por dois pares de

cadeias globínicas, polipeptídicas, sendo um par denominado de cadeias do tipo alfa (alfa-ɑ

e zeta-ζ) e o outro de cadeias do tipo não-alfa (beta-β, delta-δ, gama-γ e epsilon-ε), e são

quimicamente ligadas por um átomo de ferro, a ferroprotoporfirina, pertencente ao

grupamento heme, detentora da propriedade de receber, se ligar ou liberar o oxigênio

(Fairbanks, 1987), sendo capaz de realizar as trocas gasosas através do transporte de

oxigênio para os tecidos. Logo, ela participa ativamente na regulação da respiração celular

para todo o organismo. Podemos organizar os diferentes tipos de hemoglobina de acordo

com sua produção variando pelo fator idade de cada paciente (Quadro 7).

Quadro 7 – Representação dos diferentes tipos de hemoglobina de acordo com seuprincipal período de produção

Composição das cadeias globínicas

Tipo de hemoglobina Período preponderante desíntese

Cadeias globínica

Gower-1 Embrião/até 3º mês degestação

ζ2ε2

Portland Embrião/até 3º mês degestação

ζ2γ2

Gower-2 Embrião/até 3º mês degestação

α2ε2

HbF Feto/até 6º mês de vida α2γ2

HbA2 Feto/vida adulta α2δ2

23

HbA Vida adulta α2β2

Fonte: Adaptado (NETO, 2003)

O sangue de indivíduos adultos saudáveis contém uma porcentagem de

aproximadamente de 2,5 de HbA2 (junção de cadeias alfa e delta) ou menor e uma

porcentagem inferior a 2% de HbF, sendo considerada muito baixa e que apresenta em

suas estruturas uma junção de cadeias gama no lugar das cadeias. A HbF é predominante

durante o período gestacional e diminui consideravelmente e gradualmente nos primeiros

meses de vida, após o nascimento. A concentração dessa molécula pode aumentar em

certas doenças e/ou transtornos de síntese da hemoglobina e na anemia aplástica e

neoplasias mieloproliferativas. Seu aumento é considerado preocupante, já que só é

fabricada caso a produção da hemoglobina normal (HbA) esteja impossibilitada ou

defeituosa por algum motivo em específico, fazendo-se necessário realizar exames para

descobrir o real motivo (BRAUNSTEIN, 2020).

Existem alguns fatores como a diminuição do pH sanguíneo, o aumento da

temperatura, o grau de desidratação celular, a baixa concentração de oxigênio e da HbF

que levam a certas alterações na hemoglobina S podendo desencadear uma polimerização

em sua estrutura e modificá-la, tornando-a mais filamentosas e acumulando-se no interior

das hemácias alterando sua forma e fazendo-as ficar falciformes. (Rees et al., 2010). A

falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS dentro da célula, sob

condições de desoxigenação (ANVISA, 2002).

A HbS na sua forma desoxigenada acaba perdendo a estrutura normal da

hemoglobina, ou seja, a estrutura quaternária, e adquire uma nova estrutura decorrente da

alteração primária da proteína. Isso é o que chamamos de polimerização hemoglobínica.

Quando isso acontece, a molécula se torna insolúvel e ocorre a eritrofalciformação (SAÚDE,

2010).

Esse processo de falcização inicia quando a HbS oxigenada libera a molécula de

oxigênio e se transforma em desoxigenada. A HbS desoxigenada realiza ligações anormais

entre aminoácidos e como a molécula de HbS tem a mutação de ácido glutâmico por valina,

essas ligações acabam por modificar a estrutura espacial da HbS e facilita a interação

intermolecular com outros aminoácidos. Após a formação dos polímeros, ocorrem

fenômenos como degradação oxidativa da HbS e geração de radicais livres que podem

agredir a própria estrutura da hemácia, agindo de forma negativa sobre a mesma,

prejudicando o bom funcionamento fisiológico e funcional e até levando a formação de

lesões intra-eritrocitárias, diminuição da vida útil das hemácias e episódios vaso-oclusivos

24

que é o principal fenótipo da anemia falciforme (Mousinho-Ribeiro et al., 2008) (Figura 1). E

tem um esquema que representa bem os efeitos fisiopatológicos derivados da

polimerização hemoglobínica (Figura 2).

Figura 1 – Fisiopatologia da anemia falciforme

Fonte: Steinberg, 2008

Figura 1: Fisiopatologia da anemia falciforme. A mutação no 6ª códon do gene da β

globina, leva a formação de uma hemoglobina anômala, a HbS, que pode sofrer

polimerização reversível quando desoxigenada. O polímero falciforme danifica a hemácia e

produz danos irreversíveis à membrana, diminuindo sua vida útil (hemólise) e aumentando o

consumo de óxido nítrico, além de promoverem uma vasoclusão (Steinberg, 2008).

Figura 2 – Representação dos eventos fisiopatológicos derivados dapolimerização da desoxi-HbS

25

Fonte: (PEDROSA, 2020)

Figura 2: Esquema dos eventos fisiopatológicos da anemia falciforme derivados da

polimerização da desoxi-HbS.

4.3.5. Manifestações clínicasAs manifestações clínicas da AF estão diretamente relacionadas com a variabilidade

clínica de cada paciente. Então, acaba sendo muito relativo já que cada paciente está

sujeito a inúmeras complicações ao longo da vida, a depender da gravidade da doença. Há

a necessidade de diagnóstico precoce devido ao aparecimento dos sintomas ainda no

primeiro ano de vida dos pacientes. A maioria das manifestações clínicas das doenças

falciformes são baseadas nos eventos de vaso-oclusão ocasionados pelas hemácias

falcizadas e que vão impedir o fluxo sanguíneo principalmente em vasos de pequeno

calibre. Os principais estão citados no quadro a seguir (Quadro 8).

Quadro 8 – Representação dos sintomas e sinais mais comuns da doença falciforme

Doença Falciforme

Anemia Crises álgicas

Infecções recorrentes Icterícia

26

Crise de sequestro esplênico Úlceras nos membros inferiores

Priapismo AVC ou AVE

STA Osteonecrose

Colelitíase Alterações renais

Fonte: Adaptado (BRASIL, 2006)

A anemia é caracterizada pela diminuição do número de hemácias circulantes, pela

poiquilocitose evidente na doença (drepanócitos), alteração na função fisiológica delas,

além de alterações nos resultados clínicos e laboratoriais comuns nas anemias. Os

pacientes podem apresentar palidez, cansaço, indisposição, falta de apetite, fraqueza,

dores de cabeça, náuseas, tonturas e vertigens, vômitos, falta de ar, entre outros sintomas

Além disso, na medula óssea, há uma resposta decorrente da diminuição dos eritrócitos,

com resposta de maior na liberação de células da linhagem eritrocitária mais jovens na

corrente sanguínea. Associada a uma maior produção renal de eritropoetina como feedback

(SAÚDE, 2015).

As crises álgicas podem ser os sintomas mais comuns entre os pacientes com

doença falciforme, causadas pelos fenômenos de vaso-oclusão, pelos eritrócitos falcizados.

Além disso, podem ser desencadeadas por diversos fatores como, por exemplo, hipóxia,

frio prolongado com a perda da temperatura corporal, infecções, febre, desidratação,

atividades físicas intensas, estresse emocional e em mulheres podem estar associados com

o período pré-menstrual e até mesmo a gravidez. A dor pode ser em qualquer parte do

corpo, mas acontece em maior incidência nos ossos e articulações (BRASIL, 2006).

As infecções recorrentes são mais comuns entre os pacientes que apresentam

doença falciforme. Pacientes com idade inferior a 5 anos, apresentam com frequência

quadros febris e o controle com uso de medicamentos antitérmicos a fim de solucionar o

problema é bastante comum. Esses quadros febris, normalmente são decorrentes de

processos infecciosos, que se não tratados, podem se agravar em menos de 24 horas,

levando até a bacteremia e posteriormente a sepse. As manifestações clínicas da doença

influenciam diretamente na qualidade de vida do paciente e nos índices de mortalidade.

Antibioticoterapia e vacinas específicas são medidas profiláticas, nos primeiros anos de vida

(BRASIL, 2006). Há relatos de pneumonias, infecções renais e osteomielites bastante

frequentes tanto em crianças como em adultos que apresentam doença falciforme (SAÚDE,

2015).

A icterícia é uma consequência da destruição excessiva dos eritrócitos e um dos

sinais mais evidentes das doenças falciformes. Hemácias normais, ao fim de 120 dias, vão

27

passar por um processo de hemólise extravascular mediada principalmente por células

fagocíticas do baço, em menor extensão pelo fígado e do sistema reticuloendotelial. A

hemácia capturada pelas células fagocíticas é metabolizada, liberando suas partículas

menores como a hemoglobina que será quebrada, o ferro que será redirecionado e

reutilizado pelo organismo e o grupamento heme que será degradado em bilirrubina livre no

sistema retículo endotelial, e posteriormente em bilirrubina glicuronidada nos hepatócitos e

excretado pela bile. A icterícia é evidente quando essa conversão de hemoglobina em

bilirrubina glicuronidada ultrapassa a capacidade dos hepatócitos em conjugar e excretar

essa molécula (ANVISA, 2002).

A crise de sequestro esplênico se caracteriza pela a redução da concentração de

hemoglobina maior que 2g/dL comparada ao valor basal do paciente, há o aumento da

eritropoiese e o baço aumenta de tamanho (BRUNIERA, 2007). O aumento se manifesta

clinicamente com choque hipovolêmico e pode estar associado a infecções virais ou

bacterianas. Essa manifestação clínica é grave e responsável por grandes índices de

mortalidade dos pacientes. Os pais devem ser instruídos a conhecer a anatomia esplênica

dos seus filhos, saber medir o baço da maneira correta e se for o caso, levar a criança para

uma unidade de emergência (BRASIL, 2006).

As úlceras, são feridas decorrentes da vaso-oclusão crônica ou da hipóxia tecidual

que surgem em toda extensão dos membros inferiores. Na maioria dos casos, podem

aparecer próximo ao tornozelo e do dorso do pé ou na parte lateral e inferior, próximo à tíbia

(SAÚDE, 2007). Na adolescência, os jovens sofrem bastante tanto fisicamente, por essas

feridas serem dolorosas, como socialmente, pois vai influenciar na roupa que os pacientes

irão escolher ou limitar o curso de atividades sociais. Isso pode gerar pontos negativos na

qualidade de vida dos pacientes, interferindo em questões emocionais de cada paciente

(BRASIL, 2006).

O priapismo é uma ereção involuntária do pênis, persistente e bastante dolorosa que

acomete principalmente jovens adultos que apresentam doença falciforme. Sua causa

deriva do quadro de vaso-oclusão e redução do número de células sanguíneas que nutrem

o órgão. Os episódios podem ser curtos ou duradouros e se não tratado podem prejudicar o

desempenho sexual do paciente (BRASIL, 2006).

O acidente vascular cerebral (AVC) ou o acidente vascular encefálico (AVE), é uma

das manifestações mais graves entre todas. O AVC é uma emergência neurológica aguda

originada por uma interrupção do fluxo sanguíneo e isquemia tecidual na qual a área que foi

privada do oxigênio, trazido pelas células, é extremamente afetada e, em sua maior parte,

são sequelas definitivas. As manifestações neurológicas podem incluir: hemiparesia,

hemianestesia, deficiência ou perda do campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos

(BRASIL, 2006).

28

Outra manifestação bem evidente nos pacientes com AF é a síndrome torácica

aguda (STA), uma complicação evidenciada por uma massa na radiografia do tórax do

paciente. Essa massa é um infiltrado pulmonar geralmente associado a sintomas

respiratórios e febre alta nos pacientes. Se não tratado, pode evoluir para uma doença

pulmonar crônica. Além disso, é a segunda causa mais frequente de hospitalização e

morbidade dos pacientes, sendo, então, importante atenção, monitorização e cuidados

rigorosos (CASTRO O, 1994). Quase metade dos pacientes irão apresentar pelo menos um

quadro de STA durante sua vida e uma parcela deles terá diversas repetições (JOHNSON,

2005).

A osteonecrose da cabeça femoral é uma das manifestações que acomete de 10 a

30% da população falcêmica. Dentre todas as lesões músculo-esqueléticas relacionadas

com as doenças falciformes, a osteonecrose do quadril é uma das mais preocupantes. Se

não tratada, a diminuição do fluxo sanguíneo na cabeça femoral provoca degeneração na

arquitetura trabecular, colapso do osso subcondral e artrose secundária, na grande maioria

dos casos. A osteonecrose pode se associar ao indesejável retardo estato-ponderal em

crianças e indivíduos jovens, além de causar a invalidez no adulto. A displasia residual ao

final do crescimento dos pacientes jovens é muito frequente. Como essa manifestação

ocorre mais em indivíduos jovens, opta-se por um tratamento que preserve em vez de

substituir a cabeça do fêmur (DALTRO et al., 2008; SILVEIRA et al., 2010). Existe uma

forma de representar os estágios da osteonecrose da cabeça femoral (Quadro 9).

Quadro 9 – Representação dos estágios da osteonecrose da cabeça do fêmur

Estadiamento da osteonecrose de cabeça de fêmur(segundo os critérios de Ficat e Arlet)

Fases Estágios

Fase I Lesões histológicas e sem sinais radiográficos

Fase II Evidência de alterações radiográficas na estrutura e arquitetura internada cabeça e colo femoral, com perfeita conservação de seus contornos

Fase III Presença de sequestro triangular ou ovóide ântero-superior, quebra decontorno da cabeça femoral com espaço articular normal

Fase IV Achatamento e colapso da cabeça femoral, diminuição do espaçoarticular

Fonte: Adaptado (Ficat, Arlet, 1985)

29

A colelitíase é a complicação digestiva mais comum no paciente falciforme devido a

hemólise crônica característica da doença, sendo a principal causa de formação de cálculos

biliares em crianças e adolescentes e sua incidência aumenta de acordo com a faixa etária.

Os cálculos biliares se formam devido a destruição prematura das hemácias falcizadas, pelo

acúmulo de seus precursores e precipitação dos sais biliares (GUMIERO et al., 2007).

Existe uma prevalência de 50% de pacientes jovens falcêmicos apresentando complicações

digestivas associadas à bile espessa e colelitíase (SOUZA, 2016).

As alterações renais foram descritas desde o primeiro relato por Herrick, em 1910,

como alterações do volume e da densidade da urina (SAVITT, 2010). Dentre as alterações,

estão a hipostenúria (inabilidade de concentrar a urina), um déficit em acidificar a urina,

hiperfiltração glomerular, anormalidades estruturais e funcionais dos túbulos proximal e

distal, anormalidades na hemodinâmica, hematúria, aumento dos hormônios renais

(principalmente eritropoetina) mas o aumento não é proporcional ao grau de anemia. A

insuficiência renal aguda também é descrita, mas é rara. Está associada com a

hipovolemia, hipotensão e sepse. As infecções do trato urinário são frequentes em

pacientes com doenças falciformes, principalmente por E.coli e Klebsiela/Enterobacter sp ().

4.3.6. Tratamento da anemia falciformeMuitas estratégias foram pensadas para o tratamento da Anemia Falciforme ao

longo dos anos. As novas terapias moleculares envolvem terapias como a edição gênica,

silenciamento gênico e o dobramento da cromatina, além da indução da síntese de HbF.

Cada vez que se estuda mais a respeito da produção de HbF, novos alvos moleculares são

estudados mais a fundo para novas rotas terapêuticas serem desenvolvidas, a fim de se

obter um melhor tratamento dos pacientes (FERREIRA, 2018).

A Portaria nº 822, do Ministério da Saúde, de 06 de junho de 2001, lançou o

Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) que estabelece responsabilidades aos

hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e

particulares, de realizar exames nos recém-nascidos para que seja feita uma triagem

ampliada. Através da criação do PNTN, tem sido possível diagnosticar anormalidades no

metabolismo do neonatal, estabelecendo as medidas terapêuticas cabíveis e que os

profissionais de saúde possam prestar as orientações correspondentes aos pais. A anemia

falciforme entrou para essa lista de doenças que são rastreadas ainda na infância, assim

como todas as doenças falciformes e hemoglobinopatias já conhecidas e outras como a

fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito e fibrose cística (SAÚDE, 2001).

Além disso, existem manuais com todos os protocolos descritos e Diretrizes Gerais

para se cuidar dos pacientes, desde o Manual do Acompanhamento da Gestante com

Doença Falciforme, Manual da Linha de Cuidado em Doença Falciforme, Manual de

30

Eventos Agudos em Doença Falciforme, Manual do Autocuidado na Doença Falciforme, até

o Manual de Condutas Básicas para Tratamento Diagnóstico Laboratorial da Doença

Falciforme. Todos esses são documentos disponibilizados em plataformas e no site da OMS

e são escritos pelo Ministério da Saúde.

4.3.6.1. HidroxiuréiaO primeiro agente farmacológico a ser testado foi a 5-azacitidina para promover

aumento da HbF, em macacos. Viu-se que esse agente age provocando desmetilação do

DNA. Em humanos, ela aumenta a concentração de HbF em uma porcentagem de 22%,

mas por ser uma substância altamente tóxica e ter um elevado potencial cancerígeno foi

descontinuada para esse fim, visto que seus efeitos colaterais superam seus benefícios

(SANTOS et al., 2012).

Então outros medicamentos passaram a ser testados. O principal medicamento

aprovado pela FDA, EMA e pela OMS para o tratamento de pacientes com

hemoglobinopatias do tipo β, em particular DF, e da anemia falciforme, em específico, é a

Hidroxiuréia (HU). Todas as pessoas que apresentarem a doença devem ser

acompanhadas pelo serviço de referência hematológica de sua região ou mais próxima de

sua localidade, com certa periodicidade. A HU funciona modificando uma enzima chamada

ribonucleotídeo redutase, suprimindo os precursores eritróides e atraso da fase S do ciclo

celular. Ao fazer isso, apresenta um efeito citotóxico sobre os pacientes que fazem uso

desse medicamento. Mas, em compensação, produz benefícios que a utilizam por

mecanismos ainda não totalmente elucidados. Dentre eles, podemos citar o aumento da

produção de HbF, o aumento da hidratação do glóbulo vermelho, o aumento da taxa

hemoglobínica, uma maior produção de óxido nítrico (NO) e diminuição da expressão de

moléculas de adesão, a diminuição do grau de obstrução microvascular de oxigênio,

melhora das crises vaso-oclusivas e nas crises dolorosas (BRASIL, 2010).

Até os dias atuais, a HU é considerada a terapia farmacológica de maior sucesso em

resposta às DF. Os resultados clínicos individuais a esse tratamento são muito variáveis.

Recentemente, pesquisadores apontaram uma opção curativa para a AF seria o transplante

de células tronco hematopoéticas, mas não é todo paciente que é compatível com os

doadores e os efeitos de preparação para receber o transplante são muito agressivos ao

paciente, cabendo ao médico avaliar a necessidade do procedimento (Ferreira et al., 2018).

Um estudo de acompanhamento observacional foi realizado ao longo dos anos com

pacientes portadores de AF, para análise do uso da HU para redução dos eventos

vaso-oclusivos do pacientes avaliando a mortalidade dos pacientes e viu-se que o grupo

que faziam o uso do medicamento apresentou uma mortalidade 40% menor daqueles que

31

não tomavam. A sobrevida dos pacientes estava relacionada aos níveis de HbF e à

frequência de eventos vaso-oclusivos (Steinberg et al., 2003).

O tratamento deve ser de pelo menos 2 anos e mantido por tempo indeterminado de

acordo com a resposta clínica e laboratorial periódica. É importante lembrar que cerca de

25% das pessoas não apresentam resposta satisfatória à HU e, portanto, nestes casos esse

tratamento deve ser suspenso (BRASIL, 2010).

Estudos em in vitro e in vivo trouxeram resultados significativos em relação à

utilização da HU e a HbF em células progenitoras eritróides tratadas com o medicamento. A

indução de HbF foi comparável ao aumento in vivo de HbF no sangue periférico e

observada in vivo em pacientes com AF após HU terapia, aliviando os episódios de dor dos

pacientes e apresentando um efeito positivo sobre estes (Yang et al.,1997).

Além desses, estudos mais recentes mostram uma perspectiva mais profunda do

tema. Em 2009, pesquisadores descreveram com mais precisão os efeitos adversos que os

pacientes podem apresentar durante o uso da HU, incluindo efeitos neurológicos como

letargia, dores de cabeça, tonturas, vertigens e alucinações; gastrointestinais, estomatites,

anorexia, vômitos, diarreia e constipação; dermatológicos, eritema, pele seca, erupção da

pele, alopecia, hiperpigmentação da pele; problemas renais, elevação dos níveis séricos

de uréia e creatinina; problemas hepáticos, elevação das enzimas aminotransferases (ALT,

AST), reprodutivo, oligospermia, azoospermia; mielotoxicidade; efeito teratogênico (em

animais); hiperesplenismo (em crianças); e outros como edemas, febre, calafrios, mal-estar

e astenia (Cançado et al., 2009).

Apesar dos muitos efeitos adversos, o tratamento deve ser considerado para

redução da taxa de mortalidade, das internações e das crises dolorosas que os pacientes

acometidos pela AF tanto se queixam. Outro estudo publicado em 2014, avaliou as lesões

no DNA dos pacientes com AF que fizeram uso da HU, utilizando o sangue periférico e

comparando os resultados com indivíduos saudáveis. Neste trabalho é possível perceber

que a toxicidade da HU pode estar relacionada com a heterogeneidade fenotípica da

doença (Rocha e Lemes, 2014).

Podemos demonstrar um algoritmo que simplifica o protocolo estabelecido pelo

Protocolo Clínico Nacional e Diretrizes Terapêuticas de como tratar o paciente portador da

doença utilizando a Hidroxiuréia como alternativa terapêutica, estabelecido pelo Ministério

da Saúde em 2010 (Figura 3) (SAÚDE, 2010).

Figura 3 – Algoritmo de Tratamento com a Hidroxiuréia na Doença Falciforme

32

Legenda: Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)

Fonte: SAÚDE, 2010

Figura 3: Fluxograma de tratamento. Avalia-se a necessidade de uso do

medicamento por cada paciente mediante a gravidade da doença. A partir de prévio

diagnóstico clínico e laboratorial, o paciente é direcionado ao terapêutica se aprovado nos

rígidos critérios de inclusão e fazendo o acompanhamento médico durante todo o período

de uso.

33

4.3.6.2. Terapia gênicaA terapia gênica é entendida como a capacidade de melhoramento genético por

meio da correção de genes alterados (mutados) ou modificações sítio-específicas que

visam o tratamento terapêutico e nos últimos anos tem sido implantada com mais

frequência nos pacientes em estados mais graves (Gonçalves et al., 2017). A terapia gênica

tem sido proposta como uma cura potencial para a AF (Hoban et al., 2016).

Estudos clínicos mostraram que o gene β globina poderia ser utilizado apresentando

uma mutação que preserva as propriedades de ligação ao O2 e pode inibir a polimerização

da HbS, contendo, consequentemente, o curso da AF. Mas para que possa ser usado, essa

técnica submete o paciente a quimioterapia (Ferreira et al., 2018).

4.3.6.3. Transplante de Medula ÓsseaO transplante de medula óssea em pacientes portadores de anemia falciforme é um

procedimento indicado para aqueles em estado mais grave. O objetivo dessa terapia seria

transplantar de células-tronco hematopoéticas para restabelecer uma hematopoese normal

eliminando as obstruções causadas pelas hemácias falcizadas, diminuindo as

manifestações clínicas e crises vaso oclusivas. A cura da doença seria um dos benefícios

trazidos por essa terapia, mas ela apresenta riscos aos pacientes (PIERONI et al., 2007).

Esse tratamento é um procedimento indicado para uma pequena parcela dos

pacientes, apenas para os casos mais graves que correspondem em torno de 20% dos

casos e não é ofertado pelo SUS. Além disso é uma terapia com altas taxas de mortalidade

principalmente no primeiro ano após o procedimento (CFF, 2014).

4.3.7. Variabilidade da doençaComo já dito anteriormente, a variabilidade está associada com os sinais e sintomas

de cada paciente, já que alguns pacientes têm quadros mais brandos e outros têm quadros

mais graves submetidos a inúmeras complicações.

Uma vez que a AF apresenta uma forte influência genética e não genética associada

e devido cada indivíduo apresentar diferenças genéticas, o curso clínico dos pacientes é

altamente variável, mesmo se tratando de uma doença monogênica ela se comporta com

uma característica multifatorial (Steinberg, 2009).

A doença tem seu desenvolvimento clínico variável caracterizando diversos os graus

de intensidade de anemia hemolítica. A variabilidade pode ser subdividida em variabilidade

ambiental e genética (ANVISA, 2002).

34

4.3.7.1. Variabilidade ambientalA variabilidade ambiental está relacionada com os fatores ambientais e em como

eles podem influenciar na expressão do fenótipo da doença de cada paciente. Desde

pequenos, os pacientes que sofrem pela AF acabam se tornando mais sensíveis aos fatores

ambientais do mundo que os rodeia. Como é de conhecimento universal, o estresse,

mesmo não sendo uma doença, é um dos mais responsáveis pelo agravamento de

incontáveis doenças e a anemia falciforme não é uma exceção.

Nos dias de hoje, os mais novos cada vez mais tem sofrido por acontecimentos que

envolvem estresse e ansiedade, tendendo a piorar ao longo dos anos com a vida

profissional, dívidas, vida adulta, estresses emocionais que venham a acontecer, além de

gravidez e muitos outros fatores que podem agravar a doença. Esses são só alguns

exemplos que podem agravar a falcização das hemácias e acentuar ainda mais os sintomas

da anemia. Ademais, os transtornos são consequência da redução de oxigênio e alteração

da perfusão celular em cada indivíduo (ANVISA, 2002). Outros exemplos de interferentes

ambientais envolvem fatores sociais, econômicos, culturais, a qualidade de vida do paciente

e questões envolvendo a alimentação e acesso ao sistema de saúde. O contexto no qual o

paciente se encontra tem uma influência direta com toda a doença (NAOUM, 2020).

A AF tem sua origem na África e é notório que a maioria dos acometidos por essa

doença têm suas raízes dos negros africanos. Historicamente falando, essa população foi

difundida pelo mundo a vários países, como o Brasil, e foram inseridos a trabalhos manuais

e escravizados desde o século 16. Devido a isso, ocuparam os cargos inferiorizados da

sociedade e com menos condições de vida, tendo um desenvolvimento social e econômico

precário sendo obrigados a morar em lugares com ausência dos direitos básicos, como

saneamento básico, tratamento da água, viver em locais perigosos e violentos diversas

vezes, poluição ambiental, ausência de transporte público e muitos fatores (NAOUM, 2020).

Além do mais, a situação nutricional dos negros em nosso país não é adequada

tendo que passar fome na maioria das vezes, deficiências nutricionais e subnutrição não

sendo favorável aos pacientes falcêmicos em tratamento. A água fornecida a essas

pessoas geralmente está cheia de nitrito, metais pesados, cloro, microorganismos, toxinas e

outros contaminantes que poluem a água. Tudo isso pode acentuar ainda mais a

mortalidade da AF (NAOUM, 2020).

Quanto ao acesso ao sistema de saúde, a dificuldade que os pacientes se deparam

é encontrar profissionais especializados no manejo e tratamento da doença que saibam

tanto lidar com os protocolos clínicos como de ajudar e aconselhar verdadeiramente essas

pessoas, uma terapia integrativa. Esse tipo de recurso está limitado a escassos centros de

atendimento. Tudo isso compromete a longevidade dos pacientes de forma geral, valendo

35

salientar que em média vivem 40 anos, e contribuem para os mais variados tratamentos

clínicos dos falcêmicos (NAOUM, 2020).

4.3.7.2. Variabilidade genéticaA variabilidade genética diz a respeito da expressão de genes não relacionados

diretamente à alteração genética da AF, além da influência dessas modificações sobre a

doença. Evidências sugerem que níveis diferentes de HbF, simultaneidade com a alfa

talassemia e aos haplótipos associados ao gene da HbS podem atuar como moduladores

genéticos da doença, modulando a gravidade da mesma (ANVISA, 2002).

Alguns genes estão envolvidos com a formação das cadeias globínicas, sendo

regulados por regiões dentro de clusters dos genes. Sua ativação e desativação é o que

controla a geração das cadeias ɑ e β da hemoglobina, localizadas no cromossomo 16 e 11,

respectivamente. Mutações nessas regiões dos clusters poderiam levar a variações na

geração dessas proteínas, gerando diferentes estruturas e funções, causando as patologias

e interferindo na gravidade delas. A essas alterações nas cadeias ɑ e β da hemoglobina,

damos o nome de hemoglobinopatias. Ultimamente vem sendo possível observar o quanto

a tecnologia molecular permitiu discriminar as diferenças entre cromossomos contendo a

mesma mutação HbS. Já existem estudos que associam os haplótipos presentes nos genes

β da hemoglobina com as manifestações clínicas dos pacientes, mostrando a seriedade dos

sintomas, mas ainda não é totalmente conclusivo (Mousinho-Ribeiro et al., 2008).

A influência dos genes também é visível nas células F (células com alta

concentração de HbF). Mesmo sabendo que estão sobre o controle genético, não se sabe

ao certo se o controle sobre elas seja do tipo monogênico ou poligênico (NAOUM, 2000). A

produção de células F é regulada por outros loci, chamados de QTL (em inglês, quantitative

trait loci), com genes que estão associados a eles, mas ainda é muito pouco estudado. Dois

mecanismos são descritos como proposta para o que realmente acontece: I. acontece a

regulação dos níveis de HbF por célula pela ativação ou inativação dos genes HGB; II.

ocorre uma alteração cinética de maturação e diferenciação das células eritróides, fazendo

com que haja uma mimetização da eritropoiese e a liberação de mais células jovens

(progenitores da linhagem eritróide) e posteriormente a produção de mais HbF, aumentando

os níveis de HbF (GUALANDRO, 2009).

Depois do descobrimento das enzimas de restrição e técnicas aprofundadas de

biologia molecular, foram identificados cinco haplótipos diferentes da doença: Asiático (ou

Indiano-Asiático), Senegal, Benin, Bantu, e Camarões. Esses haplótipos interagem na

modulação do nível de HbF e na magnitude da anemia, sendo responsáveis pela

heterogeneidade fenotípica e clínica. Existem 3 que são estudados a fundo por serem os

mais encontrados na região das Américas: Senegal, Benin e Bantu (Steinberg, 2009). Um

36

estudo recente foi publicado em 2011 relacionando o haplótipo do Camarões como principal

no estado do Rio Grande do Norte, mostrando que cada estado tem sua peculiaridade

(CABRAL et al., 2011). Eles variam do mais leve ao mais intenso, respectivamente, portanto

o estado de saúde dos pacientes que apresentam o haplótipo Senegal é bom acompanhado

de sintomas leves e altas concentrações de HbF, o do Benin é intermediário, exibindo

sintomas moderados, e o do Bantu é ruim, com complicações graves e baixos níveis de

HbF (Steinberg, 2009).

Um SNP (polimorfismo de nucleotídeo único) foi associado à concentração de HbF

(rs7482144) e cria um local de restrição Xmn1 158 bp na montante do gene HBG2, estando

presente nos haplótipos de cluster semelhantes ao gene da β-globina do Senegal e

Árabe-indiano da anemia falciforme. Podemos adaptar em um quadro para entender melhor

os haplótipos e os efeitos sob a gravidade da doença (Quadro 10) (LEAL, 2019).

Como podemos observar no quadro 10, há uma maior prevalência do haplótipo

Bantu, que é de pior prognóstico para os pacientes, exigindo um maior cuidado terapêutico.

Outro exemplo de interferentes herdados na AF seriam as deficiências no maquinário

enzimático dos pacientes, fazendo com que eles apresentem dificuldades na ação oxidativa

dos compostos e alterações como a esferocitose. As enzimas antioxidantes mais estudadas

são a Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD), a Superóxido Dismutase (SOD), a

Catalase (CAT) e a Glutationa Peroxidase (GPx). Estudos mostraram que problemas

nessas enzimas podem provocar destruição precoce de eritrócitos e se intensificar nos

casos em que os pacientes vivem em ambientes cheios de gases poluentes, que farão a

oxidação da HbS acontecer mais facilmente, piorando o quadro clínico e o curso da doença

(NAOUM, 2020).

Quadro 10 – Representação dos haplótipos da anemia falciforme e os efeitos na gravidadeclínica e hematológica nos EUA e no Brasil, associados ao nível de HbF

HaplótiposPrevalência (%)

Gravidade Clínica Hb g/dL HbFEUA Brasil

Benin 50 - 60 ~ 32 Grave 8,0 - 8,5 6 - 7

Bantu ~ 25 ~ 66 Mais grave 7,0 - 8,5 6 - 7

Senegal ~ 15 ~ 2 Moderada 8,5 - 9,0 8 - 9

Camarões ~ 5 0 Moderada/grave ~ 8,0 5 - 6

Asiático 0 0 Discreta ~ 10,0 15 - 20

37

Atípicos ~ 18 0 Variável ~ 8,0 5 - 6

Fonte: Adaptado (Steinberg et al., 1998)

A mutação pontual no gene da beta globina (HBB) é essencial para caracterizar o

indivíduo com a AF, mas não podemos dizer que a hemoglobina falciforme (HbS; α2βS2), de

forma isolada, seria capaz de explicar a extensa heterogeneidade da doença. Isso implica

que existe a participação de outros genes envolvidos, juntamente com influências

ambientais e externas, que provavelmente modularia o fenótipo da doença, como também a

concentração de hemoglobina fetal (HbF) e sua distribuição entre os eritrócitos. A HbF é a

principal moduladora genética da anemia falciforme (Steinberg, 2009) e os níveis dessa

molécula estão inversamente associados com a gravidade da doença (ANVISA, 2002). Em

virtude disso, o aumento dessa hemoglobina acaba por se tornar uma alternativa importante

no tratamento da AF e as alterações em genes envolvidos na produção, ativação ou

silenciamento da HbF podem influenciar no quadro clínico desses pacientes (GUALANDRO,

2009).

4.4. Modulação genética da HbF4.4.1. KLF

A família dos KLF (Fatores semelhantes a Krüppel) são um conjunto de proteínas

que chamamos de Zinc finger protein (ZFP), que significa proteínas dedo de zinco em

tradução livre (Figura 4) (Vasconcelos et al., 2016).

Figura 4 – Representação da proteína KLF

Fonte: (GRECH; BORG, 2014)

Tais proteínas funcionam de maneiras variadas nas células, sobre a replicação e

reparo do DNA, proliferação celular, sobrevivência e resposta ao estresse celular extremo,

além de transcrição, tradução, diferenciação celular, metabolismo, sinalização, apoptose,

transcrição reversa e montagem de partículas virais. A função mais importante dessas

38

proteínas seria manter a homeostase dos sistemas orgânicos do indivíduo (KRISHNA et al.,

2003).

Por definição, são um vasto grupo de proteínas aptas de se ligar a regiões

específicas do ácido desoxirribonucleico (DNA), desempenhando um papel regulatório

celular, seja ativador, seja inibidor, em diversas vias metabólicas através da modulação dos

genes. Geralmente, o que ocorre é uma maior ligação dos membros da família em regiões

do DNA que apresentam uma maior quantidade de citosina e guaninas, como a região

CACCC ou a GT Box (POLLAK, 2018).

Além da correção gênica, a reativação da síntese da HbF tem sido explorada. Em

diversos estudos, é realizada a avaliação da influência de certos genes e identificação de

possíveis reguladores da HbF. Estes, são capazes de interagir direta ou indiretamente,

levando ao aumento da síntese de γ-globina e, portanto, elevar os níveis de HbF (BORG et

al., 2012). Os genes KLF são um dos exemplos dos genes, com tal propriedade e podemos

dividir essa família em grupos (Figura 5). Os genes mais estudados e voltados para a

anemia falciforme são o KLF1 e KLF10.

Figura 5 – Árvore filogenética dos fatores semelhantes a Krüppel

39

Fonte: Adaptado (McConnell; Yang, 2010)

De forma geral, os moduladores genéticos como a KLF1, que atuam sobre os

eritrócitos, são capazes de regular e controlar os níveis de HbF. Alterações do nucleotídeo

g.-158C>T presente no gene da HBG2 (subunidade gama 2 do gene da hemoglobina),

altera a atuação do KLF1, gerando uma doença chamada Persistência Hereditária de

Hemoglobina Fetal (PHHF) que é causada por deleções em regiões do cluster do gene da

beta-globina ou mutações pontuais nos genes HBG1 e HBG2 (BORG et al., 2012). Além

disso, a haploinsuficiência do KLF1 foi relatada em uma paciente com anemia falciforme e,

nesse caso, ela apresentou sintomas da doença mais brandos e um nível elevado de HbF

correspondente a 20,3% (BORG et al., 2012).

O gene KLF1 se mostrou competente em três processos principais nos quais

incluíam o comprometimento da linhagem eritróide, troca da ativação do gene γ para ß

globina e a ativação ou supressão de certos genes específicos da linhagem eritróide,

facilitando a formação de um complexo chamado de complexo de remodelação da

cromatina. Assim, podemos chamar o KLF1 como um remodelador, capaz de exercer

tarefas tão específicas (HARIHARAN, 2019).

O SNP rs2236599 do gene KLF4 está associado com a eficácia do tratamento HU

na drepanocitose ou na β-talassemia e os SNPs rs980112 e rs3191333 do gene KLF10

estão associados aos níveis de HbF persistente em doentes não dependentes de

transfusão (STRATOPOULOS, 2019). Foi visto também que o gene KLF10 parece estar

significativamente associado aos altos níveis de HbF, em vários cenários e comparações, e

ligado a resposta ao tratamento com hidroxiuréia em pacientes que apresentam

β-hemoglobinopatias ou anemia falciforme. O KLF10 atua sob os genes que influenciam

direta ou indiretamente a síntese da γ-globina. Como as hemoglobinopatias estão entre as

doenças mais comuns do mundo, é de extrema importância conhecer a influência desses

marcadores genômicos (Borg et al., 2012). Podemos resumir em um quadro os principais

membros e relacionar com os SNP e suas principais funções (Quadro 11).

Quadro 11 – Representação dos membros da família KLF relacionando com as funções dosgenes

Família dos genes KLF e suas principais funções

Membros SNP associado Principais funções

Comprometimento da

40

KLF1 -linhagem eritróide, troca daativação do gene γ para ß

globina e a ativação ousupressão de genes

KLF4 rs2236599 Eficácia no tratamento comHU

KLF10rs980112

rs3191333

Associados aos níveis deHbF, ligado a resposta ao

tratamento com HU einfluencia direta ou

indiretamente na síntese daγ-globina

Fonte: Autoria própria

4.4.2. Outros genes4.4.2.1. BCL11A

O gene BCL11A é um gene que codifica uma proteína, a BCL11A, do tipo dedos de

zinco, capaz de reprimir a expressão do gene γ globina, sendo um importante regulador da

síntese de HbF. A BCL11A, assim como os genes KLF, pode estar envolvida na síntese de

HbF, pois um dos seus alvos seriam as sequências entre os genes HBG1 (subunidade da

hemoglobina gama 1), nas células eritróides. Essa proteína é um modulador da síntese de

HbF, quando inibido. Uma região intrônica, descoberta recentemente, poderia diminuir a

atividade da BCL11A, causando a diminuição da expressão do gene BCL11A em

precursores eritróides. Esse fenômeno resulta na indução da HbF e na melhora da

gravidade de doenças como a β-talassemia, bem como AF (FERREIRA, 2018). Novos

estudos mostram o papel regulador da BCL11A sobre a síntese das hemácias e que,

quando inibida, favorece a fabricação de novos eritrócitos. Além disso, é um gene que

apresenta polimorfismos, então é de grande importância clínica o estudo aprofundado de

cada um dos polimorfismos (CAVALCANTE, 2018).

Alguns SNPs no QTL do cromossomo 2p16.1 e mapeados para BCL11A foram

encontrados pela primeira vez associados às células F em adultos saudáveis. Em 2008, foi

realizado um estudo de coorte feito com pacientes que apresentavam anemia falciforme e

demonstrava uma associação entre um SNP da BCL11A e os níveis de HbF. O SNP

rs11886868, localizado no íntron 2 do gene da BCL11A, e juntamente com outros SNPs

estariam relacionados no agrupamento do gene da β-globina, que inclui os genes que

codificam a HbF. Outros estudos de coorte foram feitos, inclusive no Brasil, associando os

41

pacientes com AF a alguns SNPs e relatando como eles interferem nos níveis de HbF e nas

crises de dor dos pacientes. (UDA et al., 2008).

Além deles, outros estudos funcionais, feitos em 2010, demonstraram a relação do

gene KLF1 como um crítico ativador da BCL11A, suprimindo a expressão da HbF. Isso pode

ser uma justificativa para os efeitos da haploinsuficiência do KLF1 aos níveis de HbF

(BORG et al., 2010). O esquema ilustrado na figura 6 demonstra um funcionamento dos

genes e uma possível resposta terapêutica envolvendo também a inibição de alguns

miRNAs. Assim, a resposta seria de diminuição aparente nos níveis de HbF em

comparação a todos os controles utilizados. Isso acontece porque provavelmente um dos

miRNAs, o miR-26b, acaba inibindo e interrompendo a tradução do gene MYB, causando

redução da ativação do KLF1 e, portanto, diminuiria a expressão da proteína BCL11A,

aumentando assim a produção de HbF (Figura 6) (PULE et al., 2016).

Figura 6 – Os mecanismos de hidroxiureia para a indução de HbF: reguladores eações mediadas por miRNAs

42

Fonte: (PULE et al., 2016)

Figura 6: Proposta do modo de regulação indireta da HbF, mediado por miRNAs e

induzido pela HU, fazendo uso de reguladores críticos (MYB, KLF1 e BCL11A). Os dados

demonstram o papel crítico desempenhado por reguladores negativos potentes da HbF,

bem como é capaz de expressar que os miRNAs fornecem uma fonte viável

terapeuticamente na produção de HbF para tratamento da AF.

43

Uma dissertação elaborada por SALES, em 2017, mostrou um estudo feito com

pacientes do estado de Minas Gerais, na cidade de Belo Horizonte avaliando a modulação

dos níveis de hemoglobina fetal em crianças com anemia falciforme e apontando a

influência do gene BCL11A como o principal repressor dos genes γ-globina, interferindo

assim no curso da doença. Nesse estudo, realizado, o gene BCL11A entre outros genes

quando inibidos estariam fortemente associados com concentrações elevadas de HbF, além

de demonstrarem uma redução de episódios clínicos importantes da doença (SALES,

2017). Um outro estudo aponta uma possível ação do BCL11A por um mecanismo

silencioso, simultaneamente com fatores de transcrição, no qual o BCL11A age inibindo a

expressão dos genes Gγ- e Aγ-globina no locus β globina no cromossomo 11, enquanto que

na ausência do BCL11A, é favorecida a expressão dos genes (SANKARAN et al, 2008).

Figura 7 – Representação do modelo silencioso da atuação da BCL11A no geneγ-globina através dos fatores de transcrição

Fonte: Adaptada de Sankaran, Weiss, 2015 (LEAL, 2019)

44

Figura 7: A BCL11A atua no cluster da β-globina associado a um complexo proteico

regulador da transcrição. O gene KLF1 ativa a transcrição de BCL11A, ligando-se a região

promotora do gene. A expressão de BCL11A reprime a expressão dos genes γ-globina,

aumentando concomitantemente a expressão do gene β-globina. Possivelmente, o gene

KLF1 é regulado pelo MYB. Os genes GATA1 e TAL1 se ligam à região acentuadora de

BCL11A, aumentando sua expressão.

4.4.2.2. HBS1L-MYBA região intergênica entre o fator de alongamento de ligação GTP HBS1L e o

oncogene MYB de mieloblastose se apresentou uma região interessante por estar

associada aos níveis de HbF e alterações clínicas nos pacientes com DF (Figura 8)

(STADHOUDERS et al., 2014). O gene MYB já foi bem estudado e descobriu-se os diversos

papéis desempenhados por ele no processo de hematopoiese, ao passo que o gene HBS1L

é um gene pouco estudado e insuficientemente caracterizado quanto às funções biológicas

por ele exercidas (LETTRE et al., 2008).

Figura 8 – Representação da região intergênica 126kb HBS1L-MYB

Fonte: Adaptado (STADHOUDERS et al., 2014)

A família do gene MYB se subdivide em três membros principais: o a-MYB, b-MYB e

o c-MYB, e, quando expresso esse gene, codifica esses fatores de transcrição. Viu-se que o

fator c-MYB desempenha importantes funções no crescimento, na sobrevivência, apoptose

e diferenciação das células hematopoiéticas (MUKAI et al., 2020). A perda desse gene não

impede a hematopoiese definitiva, mas tem um papel crucial para atingir a capacidade total

do sistema. Ou seja, não é que a hematopoiese não aconteça, mas a ausência dele pode

interferir na regulação de pontos-chaves de diferenciação celular. Além disso, os níveis de

c-MYB quando estão diminuídos, demonstraram que é possível o desenvolvimento e a

expansão do progenitor da linhagem hematopoiética, porém acabam por afetar a

celularidade, a diferenciação e o comprometimento das células, levando à letalidade

embrionária dos animais (EMAMBOKUS et al., 2003).

A região intergênica dos genes HBS1L-MYB está presente no cromossomo 6,

especificamente na região 6q22-23. Um SNP nomeado rs9494145 foi encontrado e foi

45

fortemente associado com HbF nos estudos. A expressão desses genes associada ao

polimorfismo rs9494145 foi regulada negativamente, ao mesmo tempo, em indivíduos com

HbF alta, enquanto a superexpressão do gene MYB inibiu a expressão da γ-globina

(SOLOVIEFF et al., 2010). Outro SNP, identificado por rs4895441 localizado próximo ao

mapeamento de genes HBS1L e MYB, no cromossomo 6q23, foi implicado na persistência

de HbF em pacientes com AF (UDA et al., 2008).

Três loci gênicos são responsáveis por até 50% da variação nos níveis de HbF em

pacientes com anemia falciforme ou talassemia β: I. a região intergênica HBS1L-MYB no

cromossomo 6q23, II. o gene BCL11A no cromossomo 2p16 e o III. agrupamento de β

globina no cromossomo 11. Só a região intergênica HBS1L-MYB contribuiu com

aproximadamente 20% da variância geral. Ainda falta identificar os outros genes

responsáveis pelos outros 50% de variância. (WAHLBERG et al,. 2009).

46

5. ConclusãoAo fim do nosso trabalho, podemos concluir que:

● É importante se estudar as anemias, como são classificadas, apresentando as

manifestações clínicas da AF e explorar as opções de tratamento da doença. A

anemia falciforme é uma doença crônica hereditária que possui um caráter genético.

A maior dificuldade encontrada nos dias de hoje é em relação ao tratamento da

doença, seja fazendo uso da terapia gênica, seja pela utilização de terapia

medicamentosa aprovada pela ANVISA e de fácil acesso aos pacientes;

● Fatores genéticos têm sido explorados para que seja possível fazer uso da terapia

gênica na regulação da expressão de HbF e assim melhorar a qualidade de vida dos

pacientes com anemia falciforme. Os reguladores KLF, BCL11A e MYB

demonstraram um mecanismo de produção de HbF através da inibição dos genes. O

papel da regulação pós-transcricional mediada pelos mRNAs desses genes fornece

alvos potenciais para novas terapias da AF;

● Demonstrar a ação e a modulação genética dos genes KLF, BCL11A e HBS1L-MYB

e o seu efeito sobre a doença. Nesta revisão literária, analisamos diversos trabalhos

que apresentaram a influência dos genes na modulação da hemoglobina fetal e do

quadro clínico de pacientes com anemia falciforme. Trabalhos futuros poderão

investigar a influência de outros genes envolvidos nessa regulação, assim como a

ação deles sobre outras doenças falciformes.

47

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