1

Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Учреждение: pro et contra // Главный врач:

хозяйство и право. – 2003. - №1. – С.24-41.

Определены ответственные за несостоятельность социальной сферы. Ими

назначены учреждения – образования, здравоохранения и т.д.

К числу их пороков отнесена организационно-правовая форма и право на

имущество. Им же вменяется в вину бесправность и обязанность все время

исполнять указания госорганов, а также подконтрольность расходов – вплоть

до ластика – и отсутствие социальной эффективности исполнения сметы (20).

В Правительство Российской Федерации поступил законопроект «О

специализированных государственных или муниципальных некоммерческих

организациях».

Предполагается, что альтернатива учреждениям в такой организационно-

правовой форме приведет «реалии бюджетных организаций в соответствие с

законом».

1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА.

Учреждения в России проделали достаточно длинный путь эволюционного

развития.

В российском значении понятие учреждения формировалось с развитием

системы управления.

При Петре I для обозначения подразделений государственных

(правительственных) установлений, т.е. центральных учреждений, в

употребление вошло понятие конторы. Существовали конторы адресов,

Государственного Банка, герольдмейстерская, егермейстерская, камерная,

канцелярии конфискации, придворная конюшенная, медицинская, межевая,

новокрещенская, нотариальная, печатная, почтово-телеграфная, придворные,

раскольническая, рекетмейстерская, розыскных дел, сенатская, синодальные,

соляная, тайной канцелярии, удельные, ярмарочные и мн. др. (позднее

понятие конторы стало применяться к частным торговым предприятиям,

открываемым для исполнения поручений – по купле и продаже, займу

капиталов, найму домов и приисканию разного рода людей на частные

должности и службу) (57, ст. Контора).

Параллельно, однако, формировалось и понятие учреждения в значении

заведения – учреждения, предназначенного преимущественно для помощи,

содействия кому-, чему-либо (лечебные, богоугодные заведения), для

воспитания, обучения (высшие учебные заведения) и т.п., хотя понятию

заведения придавалось и значение торгового и промышленного предприятия

(18, с.162), а позднее – и уничижительное значение средоточия порока

(трактир как питейное заведение – 1, с.442, дом терпимости – 1, с.358).

Так оформились различия учреждений-контор и учреждений-заведений.

Манифест императора Александра I от 8 сентября 1802 г. об учреждении

министерств подвел черту под почти столетним существованием коллегий и

положил начало новому устройству отраслевого управления. По смыслу

Манифеста было неясным, называлось ли министерством отдельное

2

ведомство или же институт как таковой. Первое время термин

«министерство» употреблялся по отношению к ведомству всех министров; в

дальнейшем так стали называть и отдельное, возглавляемое министром

учреждение (31, с.98).

Если прежде управление было представлено центром

неструктурированной периферии (ведомством), то с образованием

министерств ведомство стало институтом управления отрасли, т.е. центром

структурно оформленной периферии, обособленной от сопредельных

отраслей.

Отрасль составляли учреждения-конторы и учреждения-заведения.

Фактические различия между ними делались постольку, поскольку не

существовало единой унифицированной формы учреждения как

юридического лица, хотя русскому гражданскому праву было известно

общепринятое различение учреждений и корпоративных организаций,

союзов (8, с.80) или обществ, соединений (55, с.92).

«Собственно говоря, у нас никакое учреждение не объявляется

юридическим лицом, так как и само название «юридическое лицо» не

встречается в нашем законодательстве. Но, исчисляя лица, могущие

приобретать имущества, законодательство упоминает при этом о разных

обществах и заведениях (ст.698), откуда следует, что оно признает их

субъектами прав; а так как общества и заведения не суть физические лица, то

именно и подходят под понятие лиц юридических» (19, с.139). Тем самым

качества юридических лиц, наряду с обществами, придавались учреждениям-

заведениям.

Учреждения-конторы такими качествами не наделялись. Министерства как

учреждения были составлены из структурных подразделений, а как

государственные установления, охватывающие управлением

соответствующую отрасль, объединяли различные бюрократические

установления (57, ст. Бюрократические установления). В отсутствие понятия

юридического лица институт управления, по сути, объединял в учреждение

соответствующую отрасль.

Таким образом, наряду с отраслевыми бюрократическими установлениями

существовали частные общества и заведения, отрасль-учреждение не

составлявшие.

Последующее развитие учреждений было обусловлено тем, что, во-

первых, сформировалось понятие юридического лица; во-вторых,

оформились различия между юридическими лицами публичного права и

юридическими лицами частного права (8, с.79). Такое деление было известно

и русскому гражданскому праву (55, с.91).

С этих позиций учреждения-заведения представляют собой юридические

лица частного права.

Учреждения-конторы могут быть отнесены к числу юридических лиц

публичного права в той мере, в какой являются бюрократическими

установлениями.

3

Но чтобы вообще обладать признаками юридического лица в условиях

управления отраслью государственными установлениями, бюрократические

установления должны быть определены в границах организационного

единства. Организационное единство характеризует всякую организацию как

единое целое, способное решать определенные социальные задачи (7, с.183),

а при отраслевом устройстве управления каждой из них должны быть

присущи границы обособления в ряду прочих. Министерства дальше-больше

не могли одновременно выполнять функции государственных установлений

отраслевой протяженности и центра управления разрозненными

бюрократическими установлениями, применять единые правила к своим

разнородным подразделениям без их юридически оформленного

обособления друг от друга и без выделения юридических лиц публичного

права и юридических лиц частного права.

Параллельно происходило становление института учреждений за рубежом.

Категория учреждений оказалась известной праву не любой страны.

Институт учреждений получил развитие в Германии, Швейцарии. Право

Франции не восприняло учреждений, которые принимаются на правах союза,

общества. Для права англо-американской системы понятие учреждения не

характерно. Деление же, обусловливающее различение юридических лиц

публичного права и юридических лиц частного права, принято практически

повсеместно. Аналогом учреждения как юридического лица публичного

права служат единоличные, состоящие из одного лица (короля,

архиепископа, министра и т.д.), или коллегиальные правительственные

корпорации.

В качестве юридических лиц частного права учреждения создаются для

осуществления различной деятельности – от благотворительной до варианта

холдинга. Круг лиц, пользующихся плодами деятельности учреждений

(дестинаторов), как правило, заранее определен. Широко распространены

фамильные учреждения, дестинаторами которых выступают члены одной

или нескольких семей (8, с.81).

С усилением государственно-монополистических тенденций становится

характерным подчинение юридических лиц публичного права при

выступлении их в качестве участников имущественного оборота правовому

режиму юридических лиц частного права (8, с.80).

В советском государстве и теория юридического лица, и отраслевое – с

выделением производственной и социальной сфер – устройство народного

хозяйства получили дальнейшее развитие. Институт управления объединял

соответствующую отрасль, представленную предприятиями, учреждениями,

организациями.

Институт управления составлял государственный аппарат.

«Государственный аппарат состоит из различных по значению, структуре и

т.п. органов и учреждений» (44, с.213), когда «в соответствии со своей

компетенцией орган издает обязательные к исполнению правовые акты».

Органом признавалось не любое, а лишь политическое учреждение. «Орган

Советского государства – это политическое учреждение, звено

4

государственного аппарата, участвующее в осуществлении функций

государства и наделенное для этого государственно-властной

компетенцией». При этом орган как «политическое учреждение»

обособлялся от иных учреждений в системе государственного управления.

Произошло разделение на учреждения-органы и учреждения-организации.

Учреждения-органы при этом получили политическое, а не правовое

значение (юридического лица публичного права). Вместе с учреждениями-

организациями (а в производственной сфере – с предприятиями) учреждения-

органы составляли отрасль как цепь административного соподчинения. И

учреждения-органы, и учреждения-организации существовали в значении

учреждений-контор. Понятие заведения утратило значение термина,

сохранив смысл учреждения (учебные заведения). В условиях отраслевого

соподчинения понятие учреждения как юридического лица также не имело

значения юридического лица частного права.

Отрасль приобрела значение системы, единообразной по составу и

соподчиненной по подведомственности министерствам. Составлявшие их

учреждения (предприятия, организации) наделялись качеством политико-

бюрократических установлений, даже если они осуществляли функции

заведений.

В советский период, в отсутствие многообразия видов юридических лиц,

учреждения (ГК РСФСР, ст.24) находились в ряду иных государственных

организаций, состоящих на государственном бюджете и имеющих

самостоятельную смету, руководители которых пользовались правами

распорядителей кредитов (за изъятиями, установленными законом).

В таком положении учреждения подошли к началу переходного периода.

Вместо единой социалистической (включая государственную, собственность

колхозов и иных кооперативных организаций, профсоюзных и иных

общественных организаций) возникла субъектно-раздельная государственная

и муниципальная собственность. Встал вопрос о принадлежности имущества.

Свойственный монополии социалистической собственности институт

балансодержания оказался не соответствующим такому имущественному

укладу, при котором определяющим отношение к имуществу является право

на него, а не фактическое обладание.

С предшествующего времени сохранились производные от собственности

права (право хозяйственного ведения, право оперативного управления и др.).

В переходный период подверглись активному пересмотру порядок

установления, субъектный состав и содержание этих ограниченных вещных

прав.

По сравнению с правом хозяйственного ведения категория права

оперативного управления была разработана (4) наиболее полно, а категория

учреждения в качестве юридического лица как изначального субъекта этого

права была исследована (5, 9, 17) наиболее детально, в связи с чем и та, и

другая сохранились в наиболее нетронутом виде до настоящего времени. В

отличие от права хозяйственного ведения право оперативного управления

было поименовано уже в Гражданском кодексе РСФСР 1964 г. (ст.93* - с

5

1987 года): имущество, закрепленное за государственными, межколхозными,

государственно-колхозными и иными государственно-кооперативными

организациями, состоит в оперативном управлении этих организаций,

осуществляющих в пределах, установленных законом, в соответствии с

целями их деятельности, плановыми заданиями и назначением имущества,

права владения, пользования и распоряжения имуществом.

На заре переходного периода по мере утраты государством монополии в

хозяйственном обороте стала последовательно разрушаться монолитность

отраслевого устройства народного хозяйства. Плановая экономика отмерла.

Прекратилось централизованное снабжение по подведомственности,

возникла проблема недофинансирования и хаотического образования

взаимных задолженностей участников хозяйственного оборота.

Переустройство имущественного уклада государства свело различия

производственной и социальной сферы народного хозяйства к единому

эквиваленту товарообмена. В приобщении к рыночной экономике не стали

исключением и многочисленные учреждения.

Возникла угроза государственной и муниципальной собственности,

находившейся во владении, пользовании и распоряжении учреждений. Стало

необходимо отграничить поступающее от собственника и самостоятельно

создаваемое учреждениями от товарообмена имущество и определить

различия в судьбе этого имущества. Вместо планового задания появляется

понятие задания собственника (10, п.3 ст.5) и вводится компромиссная

норма: учреждения, осуществляющие с согласия собственника

предпринимательскую деятельность, в случаях, предусмотренных

законодательством РСФСР, приобретают право на самостоятельное

распоряжение доходами от такой деятельности и имуществом,

приобретенным за счет этих доходов (10, п.4 ст.5).

Однако характер права учреждения на самостоятельное распоряжение

доходами от предпринимательской деятельности и имуществом,

приобретенным за счет этих доходов, определен не был. Это допускало

спекуляции, является такое право самостоятельным и отличным от права

оперативного управления или оно не более чем правомочие учреждения в

составе права оперативного управления.

Подобная неопределенность сохранялась недолго, пока установлением

закона не было прямо предусмотрено, что указанные доходы и имущество

принадлежат учреждению на праве полного хозяйственного ведения (22, п.2

ст.48). Тем самым было признано, что учреждение, подобно предприятию,

осуществляет в отношении этого имущества права и обязанности

собственника, поскольку законодательными актами не предусмотрено иное

(22, п.1 ст.47). Это в какой-то мере сблизило имущественное устройство

отечественных учреждений с таковым за рубежом – иностранные

учреждения, как и корпорации, владеют имуществом на праве собственности

(8, с.81).

Однако рецепции законодательством положения о возникновении

самостоятельного права у учреждения в отношении созданного от

6

предпринимательской деятельности имущества в дальнейшем не

последовало. С 1995 года начал действовать Гражданский кодекс Российской

Федерации (часть 1), давший определение учреждения как организационно-

правовой формы юридического лица (ст.120), основанного на несобственном

имуществе (ст.296), и почти одновременно – Федеральный закон «О

некоммерческих организациях» (1995), оставивший это определение без

изменений (ст.9). Предпринимательская деятельность учреждения получила

название приносящей доходы, а вместо выделения самостоятельного права

было дифференцировано правомочие распоряжения имуществом (6, ст.298).

Попутно имущественное устройство учреждения подвергалось текущим

дополняющим и изменяющим преобразованиям.

Был установлен запрет совмещения функций федеральных органов

исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов

Российской Федерации, органов местного самоуправления с функциями

хозяйствующих субъектов, а также наделение хозяйствующих субъектов

функциями и правами указанных органов, в том числе функциями и правами

органов государственного надзора, за исключением случаев,

предусмотренных законодательными актами Российской Федерации (11, п.2

ст.7).

Образовательному учреждению было предоставлено право собственности

на денежные средства, имущество и иные объекты собственности,

переданные ему физическими и (или) юридическими лицами в форме дара,

пожертвования или по завещанию, на продукты интеллектуального и

творческого труда, являющиеся результатом его деятельности, а также на

доходы от собственной деятельности образовательного учреждения и

приобретенные на эти доходы объекты собственности (13, п.7 ст.39).

В последующем все государственные и муниципальные учреждения

признаны бюджетными (получателями бюджетных средств), а все движение

имущества бюджетных учреждений охвачено понятием сметы доходов и

расходов (8, ст.161).

Однако с изменением имущественного уклада в государстве, с

разделением государственной и муниципальной собственности не произошло

изменения системы управления учреждениями.

Если государственные и муниципальные унитарные и казенные

предприятия как коммерческие организации, сохранив имущественные

ориентиры деятельности, обрели единый центр управления по

принадлежности имущества (государственные и муниципальные органы по

управлению имуществом, позднее – имущественных отношений), то

учреждения остались в ведении государственных и муниципальных органов

управления соответствующей сферой социальной деятельности (образования,

здравоохранения, культуры и т.д.). Тем самым из общей имущественной

массы государственной или муниципальной принадлежности выделилось

имущество образовательного, здравоохранительного и т.д. назначения,

находящееся в ведении не органов имущественных отношений, а органов

управления – образованием, здравоохранением и т.д.

7

Учреждения, подобно унитарным и казенным предприятиям, сохранили

ориентиры своей деятельности, но в отличие от них – неимущественные, как

действующие в социальной сфере. Однако, несмотря на сохраняющееся

подобие отраслевого устройства социальной сферы, дальше-больше стало

очевидно, что учреждения имеют существенные взаимные различия.

Учреждения-органы не тождественны учреждениям-организациям. Возник

конфликт между ранее забытыми значениями понятия учреждения как

конторы и заведения, как государственного и бюрократического

установления.

Учреждения-организации оказались не в состоянии существовать в

имущественных условиях, свойственных учреждениям-органам. Если

имущественное обеспечение учреждений-органов не сказывается на

совокупности осуществляемых ими функций, то имущественное обеспечение

учреждений-организаций является определяющим объемы осуществляемой

ими деятельности. Недофинансирование учреждений-организаций

обусловило падение эффективности осуществляемой ими деятельности и

невосстанавливаемый износ основных фондов.

Учреждения-организации оказались не в состоянии и приспособиться к

существованию в условиях имущественного оборота, товарообмена,

свойственного современному экономическому укладу государства. Будучи

относимыми к отрасли, учреждения-организации подверглись всевозможным

ограничениям со стороны учреждений-органов в отношении судьбы доходов

от самостоятельной деятельности по производству и реализации услуг и цен

на них.

Учреждения-органы, осуществляя управление деятельностью учреждений-

организаций, продолжали относиться к ним как к подведомственным

бюрократическим установлениям, учреждениям-конторам. Как и прежде,

учреждения-организации содержались в административном подчинении

учреждениям-органам. Как и прежде, учреждения-организации

ориентировались учреждениями-органами на достижение социальных

результатов деятельности. Как и прежде, учреждения-органы использовали

учреждения-организации в качестве инструмента исполнения своих функций.

Между тем учреждения-организации de facto разделились на две

обособленные группы. Первую группу составили учреждения-конторы,

деятельность которых замыкалась отношениями с учреждениями-органами.

Вторая группа состояла из учреждений-заведений, которые осуществляли

деятельность в отношениях с гражданами. Если учреждения-конторы не

могли существовать иначе, чем за счет потребления имущества учредителя,

находясь на полном его содержании, то учреждения-заведения пополняли это

имущество за счет реализации производимой продукции (по преимуществу –

услуг), т.е. в порядке воспроизводства.

Несмотря на то, что различны, во-первых, отношения принадлежности

имущества, в которых учреждения состоят с учредителем, и отношения

товарообмена, в которые учреждения вступают с третьими лицами; во-

вторых, результаты потребления и воспроизводства имущества, к

8

деятельности учреждений-заведений по воспроизводству имущества

продолжала применяться мера его потребления, свойственного учреждениям-

конторам.

Возник конфликт – между учреждениями-органами и учреждениями-

организациями, между социальными приоритетами, декларируемыми

учреждениями-органами, и действительными имущественными интересами

учреждений-организаций, между алгоритмом потребления имущества

учреждениями-конторами и алгоритмом воспроизводства имущества

учреждениями-заведениями.

2. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ И УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

В России с 1773 года начала действовать Медицинская коллегия (подобно

тому, как подобная была образована курфюрстом Бранденбургским в 1685

году), преобразованная из Медицинской канцелярии Петровской поры,

происходящей в свою очередь из Аптекарского приказа (прежде –

Аптекарской палаты) боярского периода, ведущего начало от Царевой или

Придворной аптеки (1581 г.). Находившиеся в ведении Приказов

общественного призрения богоугодные, медицинские и иные городские

учреждения с 1797 года перешли к врачебным управам. С 1836 года

центральное управление медицинским делом осуществлял Медицинский

департамент Министерства внутренних дел (как во Франции с 1822 года).

Земская реформа 1864 года создала медицинскую службу на селе. В тот же

период оформилась фабрично-заводская медицина.

Все это происходило на фоне исторически складывающегося первенства

появления санитарно-полицейских учреждений. В 1348 году в Венеции

создан Санитарный совет, в 1719 году Фридрих Вильгельм I организовал

Санитарную коллегию, в 1861 году в Александрии оформился первый в мире

Международный карантинный совет. Параллельно с развитием

разрешительно-ограничительного значения санитарно-эпидемиологических

служб происходил обратный процесс последовательного отказа от

избыточного изоляционного стеснения психически больных – как один из

уроков Великой французской революции 1789-1794 г.г.

Жертвенно-благотворительный уклад земской медицины, приютско-

попечительское устройство медицины в городах Российской империи

сочетались с гонорарной системой оказания врачебной помощи.

Возмездность ее оказания повсеместно в мире была и остается общим

правилом. Если такая помощь оказывалась бесплатно для неимущих, то за

счет того, кто ее оплачивал. Вопрос, следовательно, всюду состоял лишь в

том, кто является плательщиком.

Чтобы преодолеть разницу между бременем оплаты медицинской помощи

самим ее получателем и бременем оплаты медицинской помощи иным

плательщиком в пользу получателя медицинской помощи, была применена

схема касс взаимопомощи – первая больничная касса появилась в России в

9

1858 году. Поскольку стоимость медицинского пособия повсеместно и всегда

была высокой, понадобилось компенсационное участие государства в его

оплате – в 1912 году вошел в действие специальный правительственный акт

по социальному страхованию, включивший установления по медицинскому

страхованию.

Положение-декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 года «О страховании на

случай болезни» передал все медицинские учреждения разных ведомств

больничным кассам, которые обязывались обеспечивать застрахованным –

рабочим, служащим и членам их семей – бесплатную медицинскую помощь.

Так сформировалось две организации здравоохранения – Наркомздравовская

государственная и более финансово-крепкая страховая, существовавшая от

отчислений предпринимателей, пока 18 февраля 1919 года СНК РСФСР не

принял декрет о передаче всей лечебной части больничных касс

Наркомздраву РСФСР. Возникла монополия Наркомздрава в отечественном

здравоохранении и произошел постепенный переход к финансированию

здравоохранения из государственного бюджета.

Запросы здравоохранения в советский период исчислялись в расчете на

соответствие идеалам – целям и принципам его организации, в то время как в

действительности оно могло осуществить только доступное для реализации.

Деятельность по нормативам, инвестиции в неокупаемые проекты, выход в

планах за пределы доступного медицине приводили к неоправданному

рассеиванию бюджетных ассигнований. Находясь к тому же на

финансировании по остаточному принципу, здравоохранение на протяжении

всего советского периода испытывало нехватку средств.

Войны, в которых участвовало Советское государство, скрытая

милитаризация экономики страны оказали существенное влияние на

организацию отечественного здравоохранения. Здравоохранение переняло

построение военных схем медицинской эвакуации и приобрело по-военному

четкую структуру соподчиненности, став не менее регулярным, чем

вооруженные силы.

Административное построение системы санитарно-эпидемиологического

надзора, состоящей в ведении Министерства здравоохранения наряду с

системой органов управления здравоохранением и лечебно-

профилактических учреждений, также оказывало определяющее влияние на

субординационное построение последней.

Если согласно Манифесту императора Александра I от 8 сентября 1802 г.

«министерства установлены на тот конец, чтобы непрерывным действием их

и надзором доставить законам и учреждениям скорое и точное исполнение»

(31, с.99), а в последующем общий надзор за всеми гражданскими лечебными

заведениями принадлежал (за небольшими изъятиями) министерству

внутренних дел (57, ст. Лечебные заведения), то в советский период

поднадзорность медицинских учреждений государственному органу

отраслевого управления преобразовалась в их подведомственность

Наркомздраву РСФСР и далее – Министерству здравоохранения СССР.

10

К началу перестроечного периода учреждения здравоохранения подошли в

качестве подведомственных (подчиненных административному управлению)

Министерству здравоохранения СССР бюрократических установлений,

состоящих на полном и недостаточном бюджетном содержании.

Первые реформы перестроечного периода сделали очевидной

неспособность бюджета содержать социальную сферу на прежних условиях.

С появлением de facto частной собственности, с возникновением

предпринимательства сделана попытка, как и во времена НЭПа, переложить

бремя содержания здравоохранения на работодателя, и в 1991 году вступил в

действие Закон о медицинском страховании. Возникла система

обязательного медицинского страхования (ОМС). Будучи изначально

механизмом взимания денежных средств у работодателя и их

распределительного обращения на оплату оказываемой учреждениями

здравоохранения медицинской помощи застрахованным, система ОМС по

мере становления приобрела характер альтернативной системы органов

управления здравоохранением – история 1917-1919 г.г. двоевластия в

здравоохранении повторилась. Будучи по существу расчетно-платежной

структурой, система ОМС во многом срослась с органами управления

здравоохранением, переняв административный характер отношений с

учреждениями здравоохранения.

В 1993 году с принятием новой Конституции в Российской Федерации

произошла реставрация частной собственности. Монополии

подведомственной экономики пришел конец, и вместо единой

социалистической собственности и личной собственности граждан возникла

государственная, муниципальная и частная собственность.

Одновременно вступили в действие Основы законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан (1993), разделившие российскую

часть системы Министерства здравоохранения СССР на государственную

(ст.12), муниципальную (ст.13) и частную (ст.14) системы здравоохранения.

Согласно такому делению органы и учреждения здравоохранения оказались

вновь объединенными в рамках обособившихся государственной и

муниципальной систем здравоохранения.

С 1995 года, когда категория учреждения получила свое легальное

значение организационно-правовой формы юридического лица (6, ст.120), de

jure учреждения здравоохранения приобрели положение субъекта

гражданских прав, de facto оставаясь в административной

подведомственности органам управления здравоохранением. Получила

легальную характеристику и категория услуги (6, ст.779), приобретя

значение объекта гражданских прав (6, ст.128). Медицинская помощь обрела

экономико-юридическую форму объекта товарообмена – медицинской

услуги. Учреждение здравоохранения стало состоять в имущественных

отношениях не только с учредителем, оставаясь на его содержании, но и с

участниками экономического оборота, реализуя медицинские услуги.

Однако административное воздействие со стороны органов управления

здравоохранением, не только сохранившееся, но и удвоившееся (в системе

11

ОМС), помимо применения в отношениях принадлежности, было перенесено

и на товарно-денежные отношения учреждений здравоохранения.

Такое воздействие, во-первых, имело контрольно-ограничительный

характер; во-вторых, понудительно ориентировало учреждения

здравоохранения на достижение социального результата деятельности.

Именно сохранение характера управления здравоохранением на фоне

непродуманных реформ его системообразования стали основными

факторами, разрушившими монолитность здравоохранения.

Здравоохранению как функции государства не перестали быть присущи

качества публичного института. Однако качества такого института стали

свойственны не всему здравоохранению.

Основы законодательства Российской Федерации

об охране здоровья граждан

Статья 12

Государственная

система

здравоохранения

Статья 13

Муниципальная

система

здравоохранения

Статья 14

Частная система

здравоохранения

Институт

управления

Государственные

органы

управления

здравоохранением

Муниципальные

органы

управления

здравоохранением

---

Практическое

здравоохранение

Государственные

учреждения

здравоохранения

Муниципальные

учреждения

здравоохранения

Частные лица,

осуществляющие

деятельность в

области охраны

здоровья

Здравоохранение как прежде единая система распалось на три

самостоятельных системы – государственную, муниципальную и частную.

Системообразующим признаком стала не ведомственная, а имущественная

принадлежность. Система здравоохранения перестала быть тождественной

отрасли здравоохранения, представляя только основанную на

имущественной принадлежности его часть.

Тем самым здравоохранение утратило общие консолидирующие начала, de

jure обнаружив разграничивающие различия по признакам имущественной

зависимости, хотя именно характер деятельности в области охраны здоровья

остался de facto реально сплачивающим здравоохранение в единую систему.

Однако и характер деятельности также существенно разделил вновь

образованные системы здравоохранения. Учреждения-организации утратили

качество политических учреждений. В этом качестве остались лишь

учреждения-органы. Различия между учреждениями здравоохранения и

органами управления здравоохранением обусловил неодинаковый род

осуществляемой деятельности. Здравоохранение как функция государства

осталась присущей только органам управления здравоохранением.

12

Государственные и муниципальные органы, в том числе органы управления

здравоохранением, составляют единообразный по роду деятельности

институт. Учреждения здравоохранения к числу органов государственной

власти или местного самоуправления, в том числе органов управления

здравоохранением, не относятся как не наделенные их компетенцией.

Учреждения здравоохранения осуществляют деятельность, ничем не

отличающуюся от деятельности организаций других видов, составляющих

частную систему здравоохранения.

Тем самым установленное Основами законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) деление

здравоохранения на государственную, муниципальную и частную системы

предопределило:

- объединение в одну систему функционально разнородных учреждений-

органов и учреждений-организаций;

- разделение функционально однородных учреждений-органов по разным

системам.

Предусмотрев разделение единой в прошлом системы здравоохранения на

три самостоятельные системы, Основы прежде всего разрушили единство

института управления здравоохранением и вместе с тем пренебрегли

раскрытием характера отношений между органами управления

здравоохранением и учреждениями здравоохранения в рамках

государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Известно, что управление в области охраны здоровья приобретает

характер, который определяется качеством, в котором выступает институт

управления в соответствующих отношениях (42). Внутри института

управления осуществляется административное управление со стороны

вышестоящих нижестоящими органами управления здравоохранением. В

отношении подвластных, включая учреждения здравоохранения, институт

управления здравоохранением осуществляет управление в рамках

компетенции соответствующего органа, установленной законом или в

соответствии с ним. По принадлежности имущества соответствующий орган

управления здравоохранением осуществляет управление имуществом

учреждений здравоохранения.

Имущественное устройство государственной и муниципальной систем

здравоохранения Основы свели к обобщенному понятию финансирования

охраны здоровья граждан (14, ст.10), рассматривая его как

макроэкономическую категорию финансирования отрасли советского

периода. Распределив компетенцию между публичными образованиями (14,

ст.ст.5-9) и распространив на системы здравоохранения помимо правовых

актов действие нормативных актов органов управления здравоохранения (14,

ст.ст.12-14), имущественных отношений в здравоохранении, в том числе в

условиях оборота, Основы не коснулись.

13

Тем самым, неосновательное системообразование здравоохранения

привело к появлению конгломератов*, лишенных системных свойств;

неосновательное дробление системообразующего института управления

здравоохранением способствовало его дезинтеграции в области охраны

здоровья; неосновательное пренебрежение к системообразующим связям

обусловило дезориентацию института управления здравоохранением в

осуществляемых в зависимости от предмета и объекта управления функциях.

3. УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК ХОЗЯЙСТВЕННЫЕ

ОРГАНИЗАЦИИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ.

Учреждения здравоохранения, как и любые иные учреждения, являются

юридическими лицами, основанными на несобственном имуществе. По

общему правилу имуществом их наделяет собственник, который передает

имущество учреждениям здравоохранения при создании (6, п.1 ст.299), а в

последующем – по смете (6, п.1 ст.298).

Собственником (учредителем) государственных и муниципальных

учреждений не являются государственные или муниципальные органы.

Имущество, которым наделяются учреждения здравоохранения,

принадлежит Российской Федерации, субъектам Российской Федерации или

муниципальным образованиям, а не образованным ими органам управления

здравоохранением. За государственными и муниципальными органами,

включая органы управления здравоохранением, имущество закрепляется так

же, как за государственными и муниципальными учреждениями

здравоохранения, другими учреждениями или иными юридическими лицами,

основанными на несобственном имуществе (унитарными или казенными

предприятиями).

Имущество, которым наделяются государственные и муниципальные

учреждения, поступает из соответствующего бюджета. Все государственные

и муниципальные учреждения являются бюджетными учреждениями (8,

ст.161). Бюджет составляет имущество, во-первых, предназначенное для

распределения, в том числе между учреждениями и другими юридическими

лицами, основанными на несобственном имуществе, и, во-вторых,

остающееся нераспределенным. Распределение имущества, составляющего

бюджет, происходит в бюджетном процессе, по цепи главных

распорядителей бюджетных средств (2, ст.158) и распорядителей бюджетных

средств (2, ст.159), которыми являются государственные и муниципальные

органы, действующие в пределах своей компетенции. Главные

распорядители бюджетных средств и распорядители бюджетных средств

распределяют не то имущество, которое закреплено за ними как за

учреждениями, а имущество, составляющее бюджет и принадлежащее

единственно собственнику, т.е. государству или муниципальному

образованию.

* Конгломерат – механическое соединение чего-н. разнородного, беспорядочная смесь (21, с.295).

14

Имущество, до поры не распределенное, а также не подлежащее

распределению, функционально объединяется понятием казны. В отличие от

казны, понятием бюджета охватывается и нераспределенное имущество (казна),

и имущество в обладании юридических лиц, основанных на имуществе

государственной или муниципальной принадлежности. Поэтому имущество

собственника поступает к учреждениям из казны, а все имущество учреждений,

как и иных юридических лиц, основанных на имуществе государственной или

муниципальной принадлежности, относится к бюджету соответственно

Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального

образования.

Имущество, поступившее к учреждениям или иным юридическим лицам,

основанным на имуществе государственной или муниципальной

принадлежности, является распределенным и к казне не относится.

Распределенным и не относящимся к казне такое имущество является

потому, что на него возникает право (6, п.1 ст.299) у учреждений или иных

юридических лиц, основанных на имуществе государственной или

муниципальной принадлежности – наряду с сохраняющимся правом

собственности Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или

муниципального образования. Это означает, что правомочия владения,

пользования и распоряжения этим имуществом осуществляет не собственник,

а учреждение (6, п.1 ст.296) или иное юридическое лицо, основанное на

имуществе государственной или муниципальной принадлежности.

Осуществление этих правомочий обладателем права, производного от права

собственности, происходит на условиях исключения ущерба имуществу

собственника, а потому – с ограничениями, предусмотренными законом.

Правомочие учреждения распоряжаться имуществом, поступившим от

собственника, состоит исключительно в возможности приобрести имущество

за счет средств, выделенных по смете. Отчуждать или иным способом

распоряжаться закрепленным за ним имуществом и имуществом,

приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете, учреждение не

вправе (6, п.1 ст.298). Иными словами, учреждение вправе совершать сделку

только одного вида (купли-продажи) и только в порядке приобретения

имущества. Никаких иных сделок, в том числе с согласия собственника, в

отношении поступившего от него имущества учреждение совершать не

вправе.

Имущество учреждения, в том числе учреждения здравоохранения,

поступившее от собственника (из казны), складывается (6, п.1 ст.298) из:

- имущества, переданного учреждению собственником

при создании (6, п.1 ст.299);

Закрепленное за

учреждением

имущество - имущества, передаваемого учреждению собственником

в последующем по смете в натуральном выражении;

- денежных средств, выделяемых собственником учреждению по смете для

приобретения имущества в натуральном выражении.

15

Смета является имущественным обеспечением задания собственника,

которое он устанавливает учреждению. В порядке освоения сметы

собственника установленное им задание подлежит исполнению

учреждением, поскольку оно и было создано собственником именно для

целей исполнения его задания – для осуществления управленческих,

социально-культурных или иных функций некоммерческого характера (6, п.1

ст.120).

Осуществление функций некоммерческого характера не является

противопоставлением имущественным отношениям.

Учреждение, исполняя смету по заданию собственника, состоит в

имущественных отношениях с собственником, хотя бы плодами деятельности

учреждения пользуется определенный или неопределенный круг третьих лиц –

учреждение остается в отношениях с собственником, а плоды его

деятельности третьим лицам предоставляет собственник. Ни с собственником,

ни с третьими лицами учреждение не состоит в отношениях товарообмена. В

отношениях учреждения с собственником и с третьими лицами не

складывается оборот товаров, работ, услуг и иных объектов гражданских прав

(6, ст.128), не происходит ценообразования, не возникает договорных

обязательств. Деятельность учреждения по исполнению сметы по заданию

собственника не является хозяйственной, а учреждение не может быть

признано хозяйствующим субъектом (11, ст.4).

Деятельность учреждения в отношении поступившего от собственника

имущества полностью подчинена его заданию. Если для исполнения задания

собственник наделил учреждение излишним имуществом, если имущество

при исполнении задания собственника остается неиспользуемым, если

учреждение использует поступившее от собственника имущество не по

назначению, собственник вправе изъять у учреждения такое имущество (6,

п.2 ст.296)*.

Это – универсальная модель имущественного устройства учреждения,

применимая и к учреждениям-конторам, и к учреждениям-заведениям; и к

учреждениям-органам, и к учреждениям-организациям – и в области охраны

здоровья, и в области образования, и т.д.

По-разному и эта универсальная модель способна быть реализована в

зависимости от положения учреждения. Содержание деятельности

учреждений-органов, основанной на их публичной правоспособности

(компетенции), никак не меняется в зависимости от ее имущественного

обеспечения (финансирования собственником). Напротив, деятельность

учреждений-организаций, основанная на их гражданской правоспособности,

является имущественно-зависимой: сколько имущества поступило по смете

собственника в обеспечение его задания, настолько это задание и может быть

исполнено учреждением.

* бремя доказывания наличия обстоятельств, являющихся в соответствии с Кодексом основаниями для

изъятия собственником либо иного распоряжения имуществом учреждения, возложено на соответствующий

государственный или муниципальный орган (24, п.41).

16

Однако еще большие различия возникают, если учреждение управомочено

собственником (6, п.3 ст.50) на самостоятельную деятельность

имущественного характера.

Если универсальная модель имущественного устройства учреждений

ограничивается их отношениями с собственником, а отношения с

собственником, не будучи отношениями товарообмена, ограничены

исключительно потреблением имущества, передаваемого собственником

учреждению, то самостоятельная деятельность имущественного характера

осуществляется в отношениях учреждений с третьими лицами – в

отношениях товарообмена, в порядке воспроизводства имущества.

Имущество, поступившее от собственника, не может быть вовлечено в

воспроизводство – учреждение не вправе им распоряжаться (6, п.1 ст.298).

Объектом воспроизводства является имущество учреждения, отличное от

поступившего от собственника. Это то имущество, которое учреждение

создает самостоятельно в обороте товаров, работ, услуг и других объектов

гражданских прав.

В отношении самостоятельно созданного имущества – и только в

отношении имущества иного, чем поступившего от собственника –

учреждение осуществляет самостоятельное распоряжение (6, п.2 ст.298). На

самостоятельно созданное учреждением имущество не распространяется

задание собственника. Самостоятельно созданное имущество учреждений не

может быть изъято собственником как излишнее, неиспользуемое или

используемое не по назначению, в том числе и в тех случаях, когда оно

действительно не используется или используется учреждением не по

целевому назначению (32, п.10).

На самостоятельное созданное имущество у учреждения возникает такое

же право*, как на имущество, поступившее от собственника. Однако при

едином праве на все имущество в отношении объектов, различающихся

происхождением, учреждение может осуществлять правомочия

неодинакового объема – от распоряжения по заданию собственника

поступившим от него имуществом до самостоятельного распоряжения

самостоятельно создаваемым имуществом. Объекты единого права

учреждения поступают в его распоряжение, характер которого различается в

зависимости от их происхождения: распоряжение объектом поступления от

собственника неприменимо к самостоятельно созданному объекту этого

права, и наоборот.

В силу единства принадлежности имущества вне зависимости от его

происхождения, как учреждению, так и собственнику, последствия

распоряжения имуществом, которое осуществляет учреждение, ложатся на

собственника. При осуществлении деятельности по заданию собственника

учреждение, ограниченное потреблением поступающего от собственника

* если это не образовательное учреждение, у которого на такое имущество возникает право собственности

(13, п.7 ст.39; 54, п.1 ст.27).

17

имущества, воспроизводит для него расходы (убытки), а при осуществлении

самостоятельной деятельности – доходы.

И доходы, и расходы бюджетного учреждения относятся к

соответствующему бюджету. К бюджету относится все имущество

бюджетных учреждений. Все доходы бюджетных учреждений поступают в

бюджет Российской Федерации (2, п.1 ст.51), субъекта Российской

Федерации (2, п.2 ст.55) или муниципального образования (2, п.2 ст.60). При

этом все доходы государственных и муниципальных учреждений поступают

не в распоряжение бюджета, а на учет по бюджету (2, п.2 ст.42). Для целей

учета имущества в его движении выделена специальная категория – смета

доходов и расходов бюджетного учреждения (2, п.3 ст.161).

При осуществлении учреждением и деятельности по заданию

собственника, и самостоятельной деятельности собственник несет

дополнительную (субсидиарную) ответственность по долговым

обязательствам учреждения, отвечающего по ним только находящимися в его

распоряжении денежными средствами (6, п.2 ст.120). Тем самым

собственник несет риск убытков при осуществлении учреждением

самостоятельной деятельности, но и учреждение несет риск поступиться

денежными средствами в составе самостоятельно создаваемого имущества

при возникновении долгов от недофинансирования собственником по смете.

Кроме того, распоряжаясь самостоятельно создаваемым имуществом,

учреждение при осуществлении самостоятельной деятельности не может не

пользоваться имуществом собственника – зданиями, сооружениями и

другими объектами, которые не могут быть обособлены в деятельности по

заданию собственника и самостоятельной деятельности учреждения. Тем

самым эти объекты подвергаются повышенному износу, относящемуся к

убыткам собственника.

При этом по принадлежности имущества, в вещной связи собственника и

учреждения их отношения (и правомочия обоих) как к имуществу, так и друг

к другу определены законом. Эти отношения не могут подвергаться волевым

изменениям, в том числе по сделкам (договорам). Если из казны имущество

поступает к учреждению в порядке закрепления (по смете собственника),

судьба этого имущества предопределена законом.

Вместе с тем имущество казны может быть предметом обязательственных

(договорных) отношений учреждения, но с ее обладателем – Российской

Федерацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным

образованием – уже не в качестве собственника, а в качестве отчуждателя

(продавца, плательщика и т.д.). Так, имущество казны, распределяемое через

внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования, поступает к

учреждениям здравоохранения не в качестве передаваемого собственником в

порядке закрепления по принадлежности (по смете), а по договорам (12,

ст.23). Имущество (денежные средства), выставляемое по общему правилу на

конкурс в порядке государственного или муниципального заказа (2, ст.72),

также поступает к лицам, выигравшим конкурс (получившим заказ), в том

18

числе к учреждениям, на договорных условиях, а не в порядке закрепления

по принадлежности (по смете).

Таким образом, законом определен режим имущества учреждений, в том

числе учреждений здравоохранения. Согласно установлениям закона

учреждение осуществляет предписанное заданием собственника потребление

поступившего от него имущества, а если осуществляет разрешенную

собственником самостоятельную деятельность, то – и воспроизводство

приобретенного от этой деятельности имущества. Поступлениями от

собственника учреждение не может распоряжаться таким же образом, как

самостоятельно создаваемым имуществом, и наоборот: самостоятельно

создаваемым имуществом учреждение распоряжается без тех ограничений,

которые существуют в распоряжении поступлениями от собственника. Эти

правила обязательны как для учреждения, так и для собственника.

Однако практика реализации (применения) права в отношениях

учреждения с собственником существенно отличается от правил,

установленных законом.

Прежде всего, в здравоохранении не сложилось понимания правового

положения учреждения.

Так, к учреждениям здравоохранения отнесены больницы, поликлиники,

Центры и т.д. (27), что не дифференцирует их как субъектов прав

(юридических лиц соответствующей организационно-правовой формы) и как

правообладателей в отношении к несобственному имуществу. О том, что в

здравоохранении не сложилось понимание отношения правообладателя к

несобственному имуществу, свидетельствует, в частности, акт федерального

органа управления здравоохранением (26), в соответствии с которым даже не

имущество, а само юридическое лицо, которому имущество принадлежит на

праве оперативного управления, передается в оперативное управление

другому юридическому лицу, обладающему не правом оперативного

управления, а правом хозяйственного ведения. О том, что организационно-

правовая форма учреждения не нашла понимания в здравоохранении,

свидетельствует другой акт федерального органа управления

здравоохранением (30), в соответствии с которым учреждениями

здравоохранения признаются организации различных организационно-

правовых форм и форм собственности, включая индивидуальных

предпринимателей, осуществляющие медицинские услуги населению.

Иными словами, учреждение здравоохранения является таковым не потому,

что «учреждение», а потому, что «здравоохранения».

Более того, учреждениям-организациям придается качество учреждения-

органа: в соответствии с действующей Номенклатурой учреждений

здравоохранения (27, п.1 пояснений) Центральной районной (городской)

больницей (поликлиникой) является районная (городская) больница

(поликлиника), на которую возложены функции органа управления

здравоохранением; Центральной окружной больницей является окружная

больница, на которую возложены функции окружного территориального

медицинского управления; Центральной бассейновой больницей

19

(поликлиникой) является бассейновая больница (поликлиника), на которую

возложены функции органа управления здравоохранением водного бассейна.

Государственный или муниципальный орган образуется соответственно

государством или муниципальным образованием на основании закона или в

соответствии с ним, а не, во-первых, посредством возложения на

организацию функций органа; во-вторых, не лишь на основании

ведомственного акта – осуществление компетенции соответствующего

органа не управомоченным в установленном законом порядке лицом, кроме

прочих последствий, влечет нарушение прав и свобод тех, в отношении кого

она осуществляется (41).

Распространена практика (57, С.291) существования учреждений

здравоохранения, признанных в этом качестве органами управления

здравоохранением, но не имеющих признания государством, т.е. не

зарегистрированных в установленном законом порядке в качестве

юридических лиц. Тем самым учреждениями здравоохранения предлагается

считать несуществующие организации, организации с юридически

неопределенным положением – то ли структурного, то ли обособленного

подразделения, подразделения то ли учреждения здравоохранения,

зарегистрированного в этом качестве, то ли органа управления

здравоохранением, в зависимости от того, кем ведется бухгалтерский учет их

имущественных операций (а порой такой учет осуществляется и вовсе вне

здравоохранения – бухгалтериями органов местного самоуправления). Учет

имущественных операций и зарегистрированных в качестве юридического

лица учреждений здравоохранения нередко осуществляется бухгалтериями

органов управления здравоохранением.

Пренебрежение органами управления здравоохранением качеством

юридического лица, которым обладает учреждение здравоохранения,

проявляется еще и в том, что должность его руководителя отнесена к

Номенклатуре должностей соответствующего (федерального, регионального

или муниципального) органа управления здравоохранением, что обязывает

его руководствоваться установлениями этого органа – притом, что по закону

(6, ст.53) он обязан осуществлять дееспособность возглавляемой им

организации (41).

При этом если исполнительный орган управления учреждением

здравоохранения (53, ст.30) вполне определим (главный врач), то высший

орган управления (53, ст.29) учреждением здравоохранения такой

определенностью не обладает. Выступает ли в этом качестве орган

управления здравоохранением, ни из какого акта собственника (Российской

Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования),

из закона или иного правового акта не вытекает. Между тем отсутствие такой

определенности приводит к смешению органами управления

здравоохранением иных функций с имеющими соответствующие правовые

последствия функциями управления имуществом (42), к дезориентации

органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения в том,

на что вправе каждый в отношении другого (39).

20

В здравоохранении не сложилось также правового понимания

имущественного устройства учреждения здравоохранения.

В силу того, что системообразование здравоохранения объединяет

учреждения-органы и учреждения-организации (14, ст.ст.12-13), а

управление учреждениями-организациями со стороны учреждений-органов

осуществляется в отсутствие его дифференцированности и формальной

определенности содержания (39, 40), учреждениям здравоохранения

придается качество продолжения органов управления здравоохранением, а

имущественному заданию собственника (а отсюда и деятельности

учреждения здравоохранения) – социальный характер. Тем самым

учреждения здравоохранения признаются лишенными имущественных

интересов, поскольку перед ними ставятся задачи социального обеспечения в

области охраны здоровья, а в связи с сохраняющимся административным

характером управления – соблюдение социальных нормативов.

Поскольку деятельности учреждения здравоохранения придается

социальный характер, все имущество учреждений здравоохранения считается

служащим целям социального обеспечения. Поэтому распространение

задания собственника на приносящую доходы деятельность учреждений

здравоохранения является обычной практикой.

Отсюда объяснимо распространение распоряжения собственника на

самостоятельно созданное имущество учреждений здравоохранения.

Обычным является происходящее из отождествления деятельности по

заданию собственника и приносящей доходы (предпринимательской)

деятельности, вещных и обязательственных поступлений, сметы

собственника и сметы доходов и расходов, правомочий учета и распоряжения

(51) предложение учреждению здравоохранения в добровольно-

принудительном порядке обратить полученные доходы в бюджет с тем,

чтобы затем передать их ему обратно по смете собственника (3).

Разрешение собственника на осуществление учреждением

здравоохранения приносящей доходы деятельности возводится в степень

лицензии (например, 28) – вплоть до приостановления или аннулирования

действия такого разрешения. При этом разрешение собственника на

осуществление учреждением приносящей доходы деятельности оформляется

не как твердое установление учредительных документов (6, п.2 ст.298), а как

выданное на срок действия лицензии разрешение органа управления

здравоохранением. Судьба имущества, приобретенного учреждением

здравоохранения от приносящей доходы деятельности, при этом отделена от

административного порядка получения разрешения на осуществление такой

деятельности.

Это происходит оттого, что в здравоохранении бытует отличное от

юридического понимание осуществляемой деятельности. Вместо понятия

деятельности учреждения по смете (в вещных отношениях с собственником)

и приносящей доходы (предпринимательской) деятельности в

обязательственных отношениях с неопределенным кругом лиц в

здравоохранении существует выделение категории платных услуг (23),

21

«дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской

помощи», которым противопоставляется категория медицинских услуг,

составляющих этот гарантированный объем бесплатной медицинской

помощи и оказываемых в порядке ОМС. Это приводит к тому, что

поступления в учреждения здравоохранения в отношениях ОМС (хотя бы с

коммерческими страховыми медицинскими организациями и опосредуемые

договором – 12, ст.23) приравниваются к поступлениям от собственника по

смете – в противоположность поступлениям от «платных» услуг.

В результате учреждения здравоохранения, являющиеся по природе

учреждениями-заведениями, рассматриваются как учреждения-конторы. Они

признаются интегрированными в систему учреждений-органов. К ним

применяются правила (в том числе, о режиме имущества), применимые к

учреждениям-органам. Они ограничиваются в том, что им дозволено по

закону. Существующие в здравоохранении отклонения от общих,

сформированных действующей правовой доктриной, представлений

отражаются на деятельности учреждений здравоохранения и на оценке этой

деятельности. И если органы управления здравоохранением предъявляют к

учреждениям здравоохранения требования в социальной системе координат,

то отличные от органов управления здравоохранением государственные и

муниципальные органы – в имущественной.

Очевидно, что проблема не в пороках организационно-правовой формы

учреждения здравоохранения. Проблема – в использовании неприменимого

управления их деятельностью, в не соответствующей закону и реалиям

практике применения права государственными и муниципальными органами

и в ограничении ими реализации права учреждениями здравоохранения.

4. ПЕРСПЕКТИВЫ СУЩЕСТВОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Учреждение здравоохранения – это зеркало распутья, на котором

оказалось государство, декларированное как социальное (15, п.1 ст.7) в

условиях свободы экономического оборота (15, ст.8) и стремящееся стать

правовым при сохранении экстенсивного характера административного

управления и вотчинного характера ведомственного распределения.

Здравоохранение как функция государства обязывает его поддерживать

состояние социальной среды в области охраны здоровья. Для этих целей

бюджеты всех уровней выделяют имущество здравоохранительного

назначения в ведение органов управления здравоохранением. И закрепленное

за учреждениями здравоохранения, и нераспределенное имущество (казна),

подлежащее распределению и поступлению в учреждения здравоохранения,

находится в ведении соответствующих органов управления здравоохранением.

Чем больше масса имущества, закрепленного за учреждениями

здравоохранения, тем дороже собственнику обходится его содержание, т.е.

финансирование учреждений здравоохранения по смете. Но и тем большие

средства составляют бюджет здравоохранения. Институт управления

22

здравоохранением обосновывает потребности здравоохранения показателями

состояния социальной среды, осуществляя распределение бюджетных средств

для целей потребления учреждениями здравоохранения.

Однако показатели состояния социальной среды не находятся в прямой

пропорции показателям потребления бюджетных средств учреждениями

здравоохранения: в отсутствие корреспондирующих категорий расчеты

спекулятивны. А поскольку единица потребления имущества не может быть

приведена к единице изменения состояния социальной среды, бюджет

здравоохранения формируется, отправляясь не от объективных потребностей

социальной среды, а от их обоснований институтом управления

здравоохранением. Учреждениям же здравоохранения в счет

финансирования по смете устанавливается задание соблюдения нормативов,

также вырабатываемых институтом управления здравоохранением. А эти

нормативы, в свою очередь, выверяются по рекомендованным ВОЗ и

выработанным в странах с иным устройством здравоохранения и развитием

экономики. Тем самым достаточность финансирования учреждений

здравоохранения по смете собственника является усреднением, приведенным

к отвлеченным критериям, а не к прямому соответствию отдачи сделанным

вложениям. А обоснование недостаточностью финансирования по смете

надежно скрывает неэффективность управления имуществом, поскольку

ликвидация нерентабельных учреждений здравоохранения означает переход

имущества здравоохранительного назначения в казну, выбывая из ведения

органов управления здравоохранением.

Ведомственное финансирование учреждений здравоохранения

культивирует административное управление ими: распределение бюджетных

средств органами управления здравоохранением сохраняет характер

поставления в зависимость. Самостоятельность учреждений здравоохранения

в распоряжении приобретенным от приносящей доходы деятельности

имуществом этого не допускает.

Между тем эффективность приносящей доходы деятельности учреждений

здравоохранения соответствует интересам собственника: все приобретения

учреждений одновременно поступают в принадлежность Российской

Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального

образования, увеличивая имущество в их собственности.

Тем самым интересы института управления здравоохранением расходятся

с интересами собственника и с интересами учреждений здравоохранения.

Если органы управления здравоохранением заинтересованы в увеличении

массы имущества потребления, то интересы собственника и учреждений

здравоохранения состоят в увеличении массы имущества воспроизводства.

Поскольку здравоохранение как функция государства обеспечивается

органами управления здравоохранением, постольку они создаются для целей

поддержания состояния социальной среды в области охраны здоровья.

Поддержание состояния социальной среды достигается деятельностью

осуществляющих ее лиц, имеющей стоимостное выражение. Бюджетное

23

финансирование здравоохранения является вариантом покрытия

стоимостного выражения такой деятельности.

Стоимостным выражением обладает и деятельность учреждений

здравоохранения, и деятельность органов управления здравоохранением.

Однако если деятельность учреждений здравоохранения – как и

осуществляющих ее частных организаций – имеет экономическое

содержание (предоставление услуг), то деятельность органов управления

здравоохранением такого содержания лишена. Если лишенная

экономического содержания деятельность органов управления

здравоохранением финансируется только собственником (в вещных

отношениях), то имеющая экономическое содержание деятельность

учреждений здравоохранения финансируется плательщиком (в

обязательственных отношениях) – любым, оплачивающим предоставления.

Финансирование учреждений здравоохранения в системе ОМС является

вариантом участия казны (государственного внебюджетного фонда) в

обязательственных отношениях с ними собственника в качестве

плательщика.

Поскольку деятельность учреждений здравоохранения имеет

экономическое содержание, постольку управление ими должно быть

применимым, т.е. не противоречащим экономическому содержанию

осуществляемой ими деятельности. Управление состоянием социальной

среды посредством использования учреждений здравоохранения в качестве

инструмента, т.е. ценой пренебрежения экономическим содержанием

осуществляемой ими деятельности, не является применимым.

Поскольку состояние социальной среды в области охраны здоровья

определяется деятельностью, имеющей экономическое содержание (и

осуществляемой не только учреждениями здравоохранения, но и иными

субъектами этой деятельности), постольку управление здравоохранением

заключается в распределении имущества казны на эти цели. Для целей

поддержания состояния социальной среды не имеет значения

организационно-правовая форма и имущественная принадлежность

субъектов обеспечивающей его деятельности, имеющей экономическое

содержание. Социальный (государственный или муниципальный) заказ,

состоящий в размещении имущества казны на торгах (конкурсе), является

вариантом обязательственного освоения бюджета, в том числе учреждениями

здравоохранения.

В любом случае, в условиях ведомственного разобщения казны управление

здравоохранением состоит в управлении бюджетными средствами –

имуществом в части, отнесенной к ведению органов управления

здравоохранением. Недостаточность этих средств для решения социальных

задач не оправдывает неэффективности управления наличествующим

имуществом.

Без изменения алгоритма управления здравоохранением любые

реорганизации имущественно зависимых субъектов экономической

24

деятельности в области охраны здоровья не способны привести к

рациональному освоению бюджетных средств.

Поэтому интересами собственности обосновывается дилемма: либо

имущество здравоохранительного назначения переходит в ведение

специализированных органов, осуществляющих управление

государственным или муниципальным имуществом, либо органы управления

здравоохранением переориентируются на приоритеты управления

имуществом. Полумеры ситуацию не исправят и интересы собственности не

защитят.

Таким образом, проблема бюджетного финансирования юридического лица

государственной или муниципальной имущественной принадлежности

заключается не в пороках его организационно-правовой формы и права на

имущество, а в сохранении административного управления этим юридическим

лицом в имущественных отношениях и перенесении на его хозяйственную

деятельность социальных обязанностей государственных и муниципальных

органов, чему способствует ведомственное разобщение казны.

Бюджетное финансирование юридического лица

Имущественная принадлежность

юридического лица

Ведомственное разобщение казны

Организационно-правовая форма

юридического лица

Административное управление

юридическим лицом в

имущественных отношениях

Право юридического лица на

имущество

Перенесение на хозяйственную

деятельность юридического лица

социальных обязанностей

государственных и муниципальных

органов

Независимо от того, перестроится или не перестроится институт

управления здравоохранением, здравоохранение как функция государства

сохранит свое значение, и учреждения здравоохранения (и/или их аналоги)

останутся в качестве одних из субъектов экономической деятельности в

области охраны здоровья.

Поэтому не перестанет быть актуальной задача системообразования

здравоохранения, как и задача адаптации здравоохранения к существованию

в современных имущественных отношениях, имущественного

переустройства здравоохранения. С тем, чтобы задача системообразования

здравоохранения не входила в противоречие с задачей имущественного

переустройства здравоохранения, обе должны решаться сочетано:

1. Очевидно, что имущественная принадлежность как фактор объединения

в систему функционально и содержательно разнородных элементов вместо

центростремительного сплочения приводит к центробежному разобщению

этих элементов. Между тем объединению в систему доступны только

25

однородные элементы, какими являются органы управления

здравоохранением, связанные родом деятельности.

Государственные и муниципальные органы призваны осуществлять

регулирование социальных процессов (социальное управление), в том числе

в области охраны здоровья. Именно социальное управление является

функцией государства, и в области охраны здоровья называется

здравоохранением. Здравоохранение направлено на достижение социальных

целей – поддержание и улучшение состояния здоровья граждан. Однако

достижение этих социальных целей опосредуется медицинской

деятельностью, которой государственные и муниципальные органы не

занимаются. Государственные и муниципальные органы являются

субъектами размещения бюджетных средств на эти цели.

Субъектами осуществления медицинской деятельности и освоения этих

средств являются учреждения здравоохранения. Не относясь к числу

государственных или муниципальных органов и не осуществляя их функции,

учреждения здравоохранения связаны с ними только единством

основанности на имуществе государственной или муниципальной

принадлежности. Однако на имуществе государственной или муниципальной

принадлежности основаны также заводы и фабрики (унитарные

предприятия), что не является поводом для объединения их в систему с

органами по управлению государственным или муниципальным

имуществом. Подобно таким предприятиям, учреждения здравоохранения

осуществляют деятельность по поводу имущества, только исключительно в

области охраны здоровья, как и организации другой имущественной

принадлежности и в других организационно-правовых формах, действующие

в той же области. С последними у учреждений здравоохранения больше

сродства, чем с органами управления здравоохранением, хотя единства они

не составляют и в систему также объединены быть не могут в силу

конкуренции интересов в экономическом обороте. Поэтому можно различать

лишь сектора экономического оборота в области охраны здоровья, в одном

из которых (общественном) действуют юридические лица в организационно-

правовой форме учреждения, основанные на имуществе, находящемся в

государственной и муниципальной собственности, а в другом - юридические

лица различных организационно-правовых форм, основанные на имуществе,

находящемся в частной собственности.

Система органов управления здравоохранением

Экономический оборот в области охраны здоровья

Общественный сектор

здравоохранения

Частный сектор здравоохранения

Юридические лица в

организационно-правовой форме

учреждения, основанные на

имуществе, находящемся в

Юридические лица различных

организационно-правовых форм,

основанные на имуществе,

находящемся в частной

26

государственной и муниципальной

собственности, и осуществляющие

медицинскую деятельность

собственности, а также

индивидуальные предприниматели

без образования юридического лица,

осуществляющие медицинскую

деятельность

Система в своих пределах объединяет составляющие ее элементы

единообразными связями. Эта система может состоять в единообразных

связях и с разнородными элементами, находящимися в разнообразных

взаимосвязях за ее пределами, однако это связи другие, чем в системе, и

иные, чем взаимосвязи элементов за ее пределами. Поэтому отношения

органов управления здравоохранением с учреждениями здравоохранения не

являются такими, как отношения вышестоящего органа с нижестоящим, или

такими, как отношения учреждений здравоохранения между собой. Это –

отношения по поводу имущества собственника, от лица которого органы

управления здравоохранением осуществляют управление имуществом

учреждений здравоохранения.

Органы управления здравоохранением находятся и в таких отношениях с

учреждениями здравоохранения, которые тождественны отношениям этих

органов с организациями частного сектора экономического оборота в

области охраны здоровья (например, при лицензировании деятельности). Это

– публичное управление.

Иными словами, отношения органов управления здравоохранением с

учреждениями здравоохранения в соответствующей части применимы только

к учреждениям здравоохранения, а в другой – ко всем участникам

экономического оборота в области охраны здоровья. Органы управления

здравоохранением, действуя единообразно в отношении всех участников

экономического оборота в области охраны здоровья, включая учреждения

здравоохранения, в отношении учреждений здравоохранения дополнительно

осуществляют управление их имуществом.

Публичное управление не тождественно управлению имуществом.

Участники отношений в сфере публичного управления имеют совокупность

прав и обязанностей, которые не применимы в сфере управления

имуществом, и наоборот. Поэтому не только сфера публичного управления

нуждается в обособлении от сферы экономического оборота в области

охраны здоровья, но и публичное управление, осуществляемое органами

управления здравоохранением, требует дифференциации с управлением ими

имуществом учреждений здравоохранения.

Отсюда возникает вопрос о тождестве руководящего состава,

осуществляющего управление обоих видов.

Отнесение должности руководителя учреждений здравоохранения к

Номенклатуре должностей органов управления здравоохранением ставит его

перед дилеммой, представляет он в этом случае учреждение здравоохранения

в органе управления здравоохранением или орган управления

здравоохранением в учреждении здравоохранения. Напротив, должностное

27

лицо органа управления здравоохранением, не делая различий в характере

управления в отношении учреждений здравоохранения, дезориентировано в

последствиях, на достижение которых направлено такое управление, вместо

имущественного ожидая социальный результат.

Отсюда нуждается в пересмотре практика отнесения должностей

руководителей учреждений здравоохранения к Номенклатуре должностей

органов управления здравоохранением. Необходимо выделение и

обособление составов социального и имущественного управления. Для целей

повышения компетентности причастных к управлению имуществом

целесообразно введение экзаменационного хозяйственно-правового

минимума для аттестации на руководящие должности органов управления

здравоохранением и учреждений здравоохранения.

Таким образом, условием системообразования здравоохранения является,

во-первых, отделение сферы государственного или муниципального

управления от сферы хозяйствования в области охраны здоровья с сужением

системы здравоохранения до системы органов управления

здравоохранением; во-вторых, дифференциация управления,

осуществляемого органами управления здравоохранением в отношении

учреждений здравоохранения.

2. Имущественная принадлежность учреждений здравоохранения в

настоящее время является фактором их разъединения.

Между тем закон не содержит запрета на создание учреждения

несколькими собственниками. Тот факт, что понятие собственника

употреблено в законе (6, п.1 ст.120) в единственном числе, означает

собирательное качество этого понятия. В противном случае единственное

число этого понятия, употребленное в других нормах (например, 6, ст.ст.209-

210), исключает его применение к категории лиц, которым имущество

принадлежит на праве общей собственности (6, ст.244), т.е. к

сособственникам.

Возможная множественность лиц в качестве собственников имущества

учреждения, однако, не означает, что они должны состоять в отношениях

общей собственности на это имущество. Каждый из них может сохранять

право собственности на то имущество, которое им передается учреждению, а

также на плоды, продукцию и доходы от самостоятельной деятельности

учреждения (а равно и меру субсидиарной ответственности по его долгам), в

порядке, определенном учредительными документами (уставом) учреждения,

если иное не будет установлено законом.

Участие различных публичных собственников в имуществе учреждения

здравоохранения имеет в большей мере неимущественное значение –

возможность оказывать централизующее влияние на его деятельность и

проводить единую политику в отношении всех учреждений здравоохранения.

Для каждого учреждения здравоохранения участие различных публичных

собственников в его имуществе имеет еще большее значение, поскольку с

этим повышается устойчивость исполнительного органа этого юридического

28

лица: назначение на должность и смешение с должности руководителя

происходит с согласия всех собственников имущества учреждения

здравоохранения. Это позволит учреждению реально воспользоваться

возможностью защиты прав владельца, не являющегося собственником,

против собственника (6, ст.305), затрудняя на этот случай снятие с

должности его руководителя государственными или муниципальными

органами, осуществляющими управление учреждением.

Таким образом, соучредительство государства и муниципальных

образований при создании учреждений здравоохранения является способом

системообразования здравоохранения.

3. В настоящее время учреждения здравоохранения действуют по

предписаниям органов управления здравоохранением, действующих во

многом по собственному усмотрению составляющих их должностных лиц.

Именно деятельность учреждений здравоохранения подвергается

всеобъемлющей регламентации в отсутствие регламента для отношений

государственных и муниципальных органов, в том числе органов управления

здравоохранением, с учреждениями здравоохранения. Вместо установления

правил, регулирующих деятельность учреждений здравоохранения, в рамках

которых они самостоятельны, им предписывается осуществлять ее

исключительно по приказам, отклонением от которых рассматривается

любая инициатива. Тем самым правовому положению учреждений

здравоохранения противопоставляется подменяющий задание собственника

приказ органа управления здравоохранением. Правосубъектность

учреждений здравоохранения становится декларацией и данью отвлеченным

формальным требованиям, а реально действуют требования органа

управления здравоохранением, т.е. установлениям de facto придается

приоритет перед установлениями de jure.

Проблема и в том, что наряду с законодательными запретами для

учреждений действующие от лица собственника государственные и

муниципальные органы устанавливают предписания, не позволяющие

воспользоваться законодательными дозволениями. Дозволения в отношении

учреждений государственные и муниципальные органы оставляют за собой.

Регламент деятельности государственных и муниципальных органов в

отношениях с учреждениями в определяющих компетенцию этих органов

положениях раскрытия не находит. Не существует также правил общего

действия, обязывающих к его созданию и тем более – к приведению к

единым требованиям.

Управление посредством предписаний не только пренебрегает правовым

положением учреждения здравоохранения, но и ограничивает его в

имущественных выгодах, что противоречит интересам собственника.

И это не вопрос устава учреждений здравоохранения. Попытка

унификации устава лечебных заведений в отечественной истории

предпринималась и прежде, окончившись ничем: в конце XIX в., несмотря на

то, что общий надзор за всеми гражданскими лечебными заведениями

29

осуществлялся министерством внутренних дел, многие больницы находились

в других ведомствах и руководствовались особыми уставами и положениями.

В 1893 г. был обнародован общий для всех больниц устав, вызвавший со

стороны земств и городов многочисленные ходатайства с указаниями на

представляемые им неудобства. Введение его в действие, сначала

предположенное в 1895 г., отложено на неопределенное время (57, ст.

Лечебные заведения).

В настоящее время, несмотря на унифицированный (например, 29) устав,

он не способен выступать регулятором устройства и отношений учреждения

здравоохранения, поскольку текущие предписания (приказы) органов

управления здравоохранения лишают его действенности.

Между тем государственным и муниципальным органам запрещено

принимать акты и (или) совершать действия, которые ограничивают

самостоятельность хозяйствующих субъектов, создают дискриминирующие

или, напротив, благоприятствующие условия деятельности отдельных

хозяйствующих субъектов, если такие акты или действия имеют либо могут

иметь своим результатом ограничение конкуренции и (или) ущемление

интересов хозяйствующих субъектов или граждан, в том числе

необоснованно предоставлять отдельному хозяйствующему субъекту или

нескольким хозяйствующим субъектам льготы, ставящие их в

преимущественное положение по отношению к другим хозяйствующим

субъектам, работающим на рынок того же товара (11, п.1 ст.7).

Отсюда еще более существенное значение приобретает содержание

управления имуществом учреждений здравоохранения со стороны

государственных и муниципальных органов, а именно: что собой

представляет высший орган управления (53, ст.29) учреждением

здравоохранения, как формируется, как, какие и в каких пределах

предъявляет требования к учреждению здравоохранения.

Если законодательно будет определен высший орган управления

учреждением здравоохранения и если он будет представлен не только

органом управления здравоохранения, а всем составом государственных и

муниципальных органов, причастных к управлению и контролю за

деятельностью учреждения здравоохранения, а также организаций

общественности, то будет исключена деятельность учреждений

здравоохранения по текущим приказам государственных и муниципальных

органов.

Важна при этом ответственность предъявляющих такие требования

должностных лиц, входящих в состав высшего органа управления

учреждением здравоохранения, за происходящие из этих требований

последствия.

Оформление высшего органа управления учреждением здравоохранения

позволит централизовать (и выверять) требования, в том числе

межведомственные, к учреждению здравоохранения, а также сделать

доступной для контроля (в том числе общественного) не только деятельность

30

исполнительного, но также и высшего органов управления учреждением

здравоохранения.

Ни один из государственных или муниципальных органов в составе

высшего органа управления учреждением здравоохранения под контролем

других не сможет рассматривать учреждение здравоохранения как свое

хозяйственное продолжение и возлагать на учреждение здравоохранения

часть своих социальных обязанностей. Тем самым учреждение

здравоохранения обратится к тому, для чего предназначено – к деятельности

имущественного характера в области охраны здоровья. Так устоится и станет

всеобщим понимание положения учреждения здравоохранения в качестве

хозяйствующего субъекта.

4. В той мере, в какой учреждения здравоохранения осуществляют

приносящую доходы деятельность и самостоятельно распоряжаются

приобретенным за счет этой деятельности имуществом, управление ими не

может состоять в сужении такого распоряжения и осуществляться мерой

задания собственника. Это – сфера их экономической свободы,

предусмотренной законом (6, п.2 ст.298) и обязательной, в том числе, для

соблюдения собственником, в отношениях управления включительно.

Осуществляя приносящую доходы деятельность, воспроизводство

самостоятельно создаваемого имущества, учреждение ориентировано на

превышение доходов над расходами, размер которого определяется

обязательствами, а не нормативами. Равным образом, не по нормативам

учреждение осуществляет внутриорганизационное распределение

полученных доходов, а в порядке самостоятельного распоряжения. К

имущественным отношениям применимо не нормирование, а

эквивалентность (вещных вложений отдаче или взаимных предоставлений в

обязательствах).

Отсюда необходимым является, во-первых, определение эквивалентности

вещных вложений отдаче от деятельности учреждения здравоохранения по

заданию собственника; во-вторых, установление границы хозяйственной

автономии учреждения здравоохранения.

Деятельность любого учреждения по заданию собственника

ограничивается его отношениями с собственником. Передаваемое по смете

имущество собственника потребляется учреждением здравоохранения, а не

третьими лицами в отношениях с учреждением здравоохранения –

отношения с собственником не являются вариантом товарообмена, в том

числе оплатой медицинских услуг в пользу третьего лица. Тем самым

деятельностью по заданию собственника для учреждения здравоохранения

является содержание имущества, переданного собственником.

Соответственно, эквивалентность вещных вложений отдаче от деятельности

учреждения здравоохранения по заданию собственника оценивается мерой

эффективности содержания учреждением здравоохранения переданного

собственником имущества в счет поступлений по смете собственника.

Соответствие осуществленного учреждением здравоохранения в счет сметы

31

собственника по его заданию должно выверяться высшим и исполнительным

органами учреждения здравоохранения.

Что же касается приносящей доходы деятельности (оказания медицинских

услуг), то осуществляется она учреждением здравоохранения

самостоятельно, и ее плоды поступают в самостоятельное распоряжение

учреждения здравоохранения. Чтобы такая самостоятельность не оставалась

декларацией, ее носителем должен выступать исключительно

исполнительный орган (руководитель) учреждения здравоохранения,

огражденный законом от создания любых препятствий в осуществлении этой

самостоятельности. В этом состоит корень проблем организационно-

правовой формы учреждения. Если в отношении образовательных

учреждений подобная проблема решена через наделение их абсолютным

правом (правом собственности) на создаваемое от такой деятельности

имущество, то для остальных учреждений способом ее решения является

наделение их исполнительного органа абсолютным правомочием

распоряжения этим имуществом.

Этому будут способствовать два обстоятельства. Во-первых, должен быть

законодательно установлен на определенный срок мораторий на смещение с

должности руководителя (исполнительного органа) учреждения

здравоохранения на случай судебных споров учреждения здравоохранения с

собственником в лице государственных или муниципальных органов. Во-

вторых, страхование рисков изъятия собственником в лице государственных

или муниципальных органов имущества из самостоятельного распоряжения

учреждений здравоохранения (43).

5. Отношения принадлежности имущества (вещные отношения)

определяются законом, и в части владения, пользования и распоряжения

имуществом не могут быть изменены усмотрением их участников. В

условиях различий вещных прав составляющие одно из них правомочия не

могут быть применены к имуществу, находящемуся на другом. Поэтому,

например, собственник не вправе требовать от учреждения части прибыли

(доходов) от самостоятельной экономической деятельности, как это

предусмотрено законом для права хозяйственного ведения (тем более на

основании договора).

Вместе с тем, собственник может требовать устранения всяких нарушений

его права, хотя бы эти нарушения и не были соединены с лишением владения

(6, ст.304).

Во-первых, при осуществлении приносящей доходы деятельности

учреждение здравоохранения осуществляет пользование имуществом

собственника, которое не может быть изолировано путем выдела в натуре,

приводит к повышенному износу этого имущества, в связи с чем собственник

вправе на его компенсацию.

Во-вторых, поскольку собственник несет субсидиарную ответственность

по любым обязательствам учреждения здравоохранения, собственник вправе

потребовать от учреждения здравоохранения создания специального

32

денежного фонда для покрытия рисков приносящей доходы деятельности

учреждения здравоохранения (52).

В-третьих, поскольку собственник заинтересован в эффективном

использовании принадлежащего ему имущества созданными им

учреждениями, в случае нерентабельности их деятельности он вправе ее

перепрофилировать, не ликвидируя их, не изменяя организационно-правовой

формы и не лишая имущества (36). В условиях ведомственного разобщения

казны имущество перепрофилированного учреждения здравоохранения

остается в ведении органов управления здравоохранением.

В-четвертых, в условиях высокой стоимости средств производства

(аппаратуры, оборудования и т.д.) амортизация не оправдывает

произведенных на их приобретение затрат. Обновление парка средств

производства учреждений здравоохранения бременем ложится на

собственника. Аналогичная ситуация в США в 70-х годах XX в. была

разрешена переходом к специализации лечебных заведений (16, с.636), что

привело к оправдывающему вложения повышению скорости амортизации

средств производства. В интересах собственника российские учреждения

здравоохранения также нуждаются в целесообразной специализации.

В-пятых, поскольку из фондов ОМС в учреждения здравоохранения

имущество поступает в обязательственном порядке, по преимуществу при

посредничестве страховых медицинских организаций, наложение

страховщиками на учреждения здравоохранения санкций по договору,

одновременно влекущее убытки для собственника, предполагает его

субсидиарное участие в переговорах по этому поводу, к чему должны быть

обязаны органы управления здравоохранением – на стороне учреждений

здравоохранения, а не страховщиков, как в настоящее время (34).

7. В интересах собственника – оптимизировать сокращающие

собственность поступления по смете и способствовать пополняющему

собственность самостоятельному созданию имущества учреждением

здравоохранения.

Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинские услуги

гражданам, осуществляют приносящую доходы деятельность. От этой

деятельности они получают доходы, поступающие в их самостоятельное

распоряжение.

В этой связи необходимо пересмотреть практику выделения «платных»

медицинских услуг и приравнивания к поступлениям в учреждения

здравоохранения по смете собственника поступлений из фондов ОМС.

Любые поступления из обязательств постольку, поскольку не являются

поступлениями из вещных отношений (по смете собственника), относятся к

поступлениям от приносящей доходы деятельности учреждений

здравоохранения, а потому находящимися в их самостоятельном

распоряжении.

Находящееся в самостоятельном распоряжении имущество учреждений

здравоохранения формируется от поступлений из обязательств, и эти

33

поступления могут сочетаться с поступлениями по смете собственника либо

быть единственным источником формирования имущества учреждений

здравоохранения.

Соответственно этому складываются значимые различия между

учреждениями здравоохранения по структуре сметы доходов и расходов.

Именно эти различия и делают необходимой классификацию учреждений

здравоохранения.

Не название учреждения здравоохранения (больница, поликлиника и т.д.;

онкологическая, гинекологическая и т.д.) определяет подобные различия –

для осуществления соответствующей деятельности учреждения

здравоохранения получают лицензию. Название учреждений

здравоохранения, а потому и их номенклатура не делают различий (за

исключением пережитков по социальным льготам), значимых для

собственника. Государству или муниципальным образованиям, а не

учреждениям здравоохранения или третьим лицам, необходима

классификация учреждений здравоохранения – такая, которая по структуре

их сметы доходов и расходов позволяет планировать в соответствующей

части бюджет.

Различение находящихся на сметном, смешанном или самостоятельном

финансировании учреждений здравоохранения позволит также

дифференцировать управление ими со стороны органов управления.

В интересах собственника – рост доли учреждений здравоохранения,

находящихся на самофинансировании от приносящей доходы деятельности,

т.е. от поступлений из обязательств.

8. Управление имуществом учреждений здравоохранения со стороны

собственника (т.е. государства или муниципальных образований), сочетается

с необходимостью осуществления им социальных функций.

До настоящего времени социальное управление является альтернативой

управлению имуществом, а управление имуществом сводится к руководству

со стороны государственных и муниципальных органов, по существу, всеми

имущественными операциями учреждений здравоохранения – как внешними,

так и внутриорганизационными.

Отсутствие хозяйственной автономии делает учреждения здравоохранения

несостоятельными в экономическом обороте, неспособными к нахождению в

конкурентных условиях. Это стимулирует теневой оборот в самих

учреждениях здравоохранения и способствует оттоку доступных для

освоения в общественном секторе денежных средств в частный сектор

легального экономического оборота в области охраны здоровья, что

противоречит интересам собственника.

Приносящая доходы деятельность учреждений здравоохранения, под

которой подразумеваются «платные» медицинские услуги, не способна

обеспечить воспроизводство. Не обеспечивает воспроизводство и участие

учреждений здравоохранения в системе ОМС.

34

В целом, неэффективность вещных отношений учреждений

здравоохранения с собственником сочетается с неэффективностью их

обязательственных отношений с плательщиками за медицинские услуги, а

имущественная неэффективность учреждений здравоохранения

оборачивается выгодами для третьих лиц. Вместо воспроизводства доходов,

поступающих одновременно в принадлежность учреждения здравоохранения

и собственника, оно воспроизводит убытки для собственника.

Тем самым хозяйственная автономия учреждений здравоохранения

является условием удовлетворения интересов собственника.

Хозяйственной автономией учреждения является его самостоятельность в

осуществлении приносящей доходы деятельности и в распоряжении

приобретаемым от этой деятельности имуществом. Речь идет всего лишь о

восстановлении права, нарушаемого государственными и муниципальными

органами, действующими от лица собственника, и тем самым нарушающими

право собственника.

В установленных законом пределах и в отношении определенного законом

объекта учреждение здравоохранения вправе на хозяйственную автономию,

нарушать которую не вправе государственные и муниципальные органы.

Реально имея возможность по праву воспользоваться своей

самостоятельностью, учреждение здравоохранения приобретает интерес в

воспроизводстве имущества от приносящей доходы деятельности, а не в

получении имущества от собственника по смете.

Соответственно, то имущество, которое собственник прежде передавал

учреждению здравоохранения по смете для потребления, становится

доступным для обязательственной передачи ему на цели воспроизводства.

Это осуществимо в порядке размещения социального (государственного

или муниципального) заказа, т.е. соответствующего имущества казны, на

конкурсе, выигравшее который учреждение здравоохранения вступает в

обязательственные отношения с собственником на условиях, определенных

конкурсом.

Тем самым собственник имеет возможности направить имущество казны

учреждению здравоохранения, во-первых, по смете в вещных отношениях; во-

вторых, через систему ОМС в неконкурентных обязательственных

отношениях; в-третьих, через конкурс – в конкурентных обязательственных

отношениях.

Управление здравоохранением приобретает еще более широкий диапазон

возможностей оперировать имуществом казны для достижения

соответствующих социальных целей.

9. В конечном счете, проблема в том, как себя позиционирует учреждение

здравоохранения и как оно позиционируется остальными.

Все вышеизложенное свидетельствует о системном отказе в признании

организационного самоопределения учреждений здравоохранения, несмотря

на законодательное определение их положения и имущественного

устройства.

35

Отсюда следует, что такое определение не является достаточным для

изменения стереотипа отношения к учреждениям здравоохранения. Дело не в

том, что недостаточно правил, а в том, что сами правила недостаточны,

чтобы воспрепятствовать подзаконному нормотворчеству.

В этой связи отношения учреждений здравоохранения с собственником, с

государственными и муниципальными органами, с третьими лицами, а также

отношения исполнительного и высшего органов управления учреждением

здравоохранения, нуждаются в значительно более детальной регламентации.

Вместо произвольного, несистематизированного и постоянно изменяемого

свода правил-предписаний лишь для учреждений здравоохранения

(приказов) нужен свод правил-предписаний для государственных и

муниципальных органов и свод правил-регуляторов – для учреждений

здравоохранения.

Необходимо, во-первых, определение круга и содержания требований к

учреждениям здравоохранения со стороны государственных и

муниципальных органов; во-вторых, приведение таких требований в

соответствие с имущественным характером деятельности учреждений

здравоохранения; в-третьих, установление приоритета права над

управлением.

Эти задачи могут быть решены только законом. Именно закон способен

предусмотреть последствия его неисполнения как для учреждений

здравоохранения, так и для государственных и муниципальных органов и их

должностных лиц. Именно закон позволяет достигнуть формальную

определенность положения и имущественного устройства учреждений

здравоохранения.

1. Александрова З.Е. Словарь синонимов русского языка: Практический

справочник. – 9-е изд., стереотип. – М.: Рус. яз., 1998. – 495 с.

2. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-

ФЗ (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 № 116-ФЗ).

3. В редакцию пришло письмо. //Главврач, 2003, № 1, С.18.

4. Венедиктов А.В. Государственная социалистическая собственность. –

М.-Л.: Издательство АН СССР, 1948. – 840 с.

5. Венедиктов А.В. О государственных юридических лицах в СССР.

//Вестник Ленинградского университета. – Серия общественных наук. –

Выпуск 1. – 1955. - № 3. – С.83-107.

6. Гражданский кодекс Российской Федерации от 30.11.1994 года № 51-ФЗ

(в ред. Федеральных законов от 20.02.1996 № 18-ФЗ; от 16.04.2001 № 45-ФЗ;

от 15.05.2001 № 54-ФЗ; от 16.04.2001 № 31-ФЗ).

7. Гражданское право: В 2 т. Том 1: Учебник. /Отв. ред. Е.А.Суханов. – 2-е

изд., перераб. и доп. – М.: БЕК, 2000. – 816 с.

8. Гражданское и торговое право капиталистических государств: Учебник.

– 3-е изд., перераб. и доп. –М.: Международные отношения, 1993. – 560 с.

36

9. Грибанов В.П. Юридические лица. – М.: Издательство Московского

университета, 1961. – 115 с.

10. Закон РСФСР «О собственности в РСФСР» от 24 декабря 1990 года №

443-1.

11. Закон Российской Федерации «О конкуренции и ограничении

монополистической деятельности на товарных рынках» от 22 марта 1991

года № 948-1 (в ред. Законов РФ от 24.06.92 № 3119-1, от 15.07.92 № 3310-1;

Федеральных законов от 25.05.95 № 83-ФЗ, от 06.05.98 № 70-ФЗ)

12. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в

Российской Федерации» 28 июня 1991 года № 1499-1 (в ред. Закона РФ от

02.04.1993 № 4741-1, Федерального закона от 29.05.2002 № 57-ФЗ, с изм.,

внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным

законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ).

13. Закон Российской Федерации «Об образовании» от 10 июля 1992 года

№ 3266-1 (в ред. Федеральных законов от 13.01.1996 № 12-ФЗ, от 16.11.1997

№ 144-ФЗ, от 20.07.2000 № 102-ФЗ, от 07.08.2000 № 122-ФЗ, от 13.02.2002 №

20-ФЗ, от 21.03.2002 № 31-ФЗ, от 25.06.2002 № 71-ФЗ, от 25.07.2002 № 112-

ФЗ, от 10.01.2003 № 11-ФЗ, с изм., внесенными Постановлением

Конституционного Суда РФ от 24.10.2000 № 13-П, Федеральными законами

от 27.12.2000 № 150-ФЗ, от 30.12.2001 № 194-ФЗ).

14. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1 (в

ред. Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ,

от 02.12.2000 № 139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003 № 29-ФЗ, с

изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288).

15. Конституция Российской Федерации. Принята всенародным

голосованием 12 декабря 1993 г.

16. Котлер Ф. Основы маркетинга: Пер. с англ. – М.: Прогресс, 1990. – 736

с.

17. Красавчиков О.А. Сущность юридического лица. //Советское

государство и право, 1976, № 1, С.49-50.

18. Лексические трудности русского языка: Словарь-справочник. – М.: Рус.

яз., 1994. – 586 с.

19. Мейер Д.И. Русское гражданское право (в 2 ч.). По исправленному и

дополненному 8-му изд. 1902. Изд. 2-е, испр. – М.: Статут, 2000. – 831 с.

20. Никольский А. На вольные хлеба будут отпущены богатые

бюджетники. //Ведомости, 27 августа 2002 г.

21. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. – М.:

АЗЪ, 1993. – 960 с.

22. Основы гражданского законодательства Союза ССР и республик от 31

мая 1991 года № 2211-1.

23. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января

1996 года № 27 «Об утверждении правил предоставления платных

медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

37

24. Постановление Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего

Арбитражного Суда РФ от 1 июля 1996 г. № 6/8 «О некоторых вопросах,

связанных с применением части первой Гражданского Кодекса Российской

Федерации».

25. Постановление Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 25

февраля 1998 г. № 8 «О некоторых вопросах практики разрешения споров,

связанных с защитой права собственности и других вещных прав».

26. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18

августа 1997 г. № 246 «О передаче центральной аптеки ЛДО МЗ РФ в

оперативное управление ГУП "Национальное медицинское агентство".

27. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3

ноября 1999 г. № 395 «Об утверждении Номенклатуры учреждений

здравоохранения» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 28.02.2000 № 73)

28. Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 мая

2000 г. № 230 «О порядке выдачи лечебно-профилактическим учреждениям

Комитета здравоохранения разрешения на право предоставления платных

медицинских услуг».

29. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3

ноября 2000 г. № 390 «Об организации работы по утверждению уставов

(положений) подведомственных Минздраву России предприятий, учреждений

и организаций (в ред. Приказа Минздрава РФ от 20.02.2001 № 50).

30. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31

января 2001 года № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта

«Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов

системы стандартизации в здравоохранении».

31. Развитие русского права в первой половине XIX века. – М.: Наука,

1993. – 316 с.

32. Самойлов В.О. История российской медицины. – М.: Эпидавр, 1997. –

200 с.

33. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Режим имущества государственных

и муниципальных учреждений. Специальная часть. Правовые аспекты

управления имуществом учреждений здравоохранения. Научно-практическое

пособие. - М., ЦНИИОИЗ, 2002. – 64 с.

34. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Роль субсидиарных обязательств

публичного собственника в отношениях обязательного медицинского

страхования. //Главврач 2002, № 8, С.8-12

35. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Учреждения здравоохранения как

элемент системы здравоохранения. //Главврач, 2002, № 9, С.4-7.

36. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Перепрофилирование

неэффективных хозяйств учреждений здравоохранения. //Главврач, 2002, №

10, С.11-13

37. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Разграничение общих и частных

отношений органов управления здравоохранением с учреждениями

здравоохранения. //Главврач, 2002, № 11, С.18-23.

38

38. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Юридические основы

хозяйственного управления имуществом учреждений здравоохранения.

//Главврач, 2002, № 12, С.13-21.

39. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Определенность и определимость

отношений учреждений здравоохранения с учредителем. //Главврач, 2003, №

1, С.13-17.

40. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Единообразие и общеприменимость

ориентиров и критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения.

//Главврач, 2003, № 2, С.14-20.

41. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Организационное положение

учреждения здравоохранения в системе здравоохранения. //Главврач, 2003,

№ 4, С.17-28.

42. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Управление деятельностью

учреждений здравоохранения: правовая характеристика. //Главврач, 2003, №

5, С.32-38.

43. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Защита права самостоятельного

распоряжения имуществом учреждений здравоохранения. //Главврач, 2003,

№ 6, С.28-31.

44. Теория государства и права. /Под ред. С.С.Алексеева. - М.: Юрид. лит.,

1985. – 480 с.

45. Тихомиров А.В. Учреждения здравоохранения: хозяйственная

самостоятельность или административный контроль. // Здравоохранение,

2000, № 7, С.155-164.

46. Тихомиров А.В. Правовой режим хозяйствования учреждений

здравоохранения. // Здравоохранение, 2001, № 9, С.171-179.

47. Тихомиров А.В. Рынок медицинских услуг и публичное управление:

два пути развития. // Закон и право, 2001, № 9, С.22-29

48. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования

рынка медицинских услуг. – М.: Статут, 2001. – 256 с.

49. Тихомиров А.В. Режим имущества государственных и муниципальных

учреждений. Общая часть. Научно-практическое пособие. - М., РИГР,

ЦНИИОИЗ, 2002. – 84 с.

50. Тихомиров А.В. Разнородность учреждений и единообразие правового

режима их деятельности. – В кн.: Регистрация прав на недвижимость:

Сборник. /Отв. ред. А.Р.Кирсанов. – Выпуск № 7. – М.: Российская правовая

академия Министерства юстиции Российской Федерации, 2002, с.164-174.

51. Тихомиров А.В. Поступление в бюджет имущества, создаваемого

учреждением: на учет или в распоряжение? //Главврач, 2003, № 3, С.24-27.

52. Тихомиров А.В. Учреждение как хозяйствующий субъект: отношения с

собственником. //Российская юстиция, 2003, № 4, С.17-18.

53. Федеральный закон «О некоммерческих организациях» от 12 января

1996 года № 7-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 26.11.1998 № 174-ФЗ, от

08.07.1999 № 140-ФЗ, от 21.03.2002 № 31-ФЗ, от 28.12.2002 № 185-ФЗ)

54. Федеральный закон от 22 августа 1996 года № 125-ФЗ «О высшем и

послевузовском профессиональном образовании» (в ред. Федеральных

39

законов от 10.07.2000 № 92-ФЗ, от 07.08.2000 № 122-ФЗ, от 25.06.2002 № 71-

ФЗ, от 10.01.2003 № 11-ФЗ, с изм., внесенными Постановлениями

Конституционного Суда РФ от 27.12.1999 № 19-П, от 24.10.2000 № 13-П,

Федеральными законами от 27.12.2000 № 150-ФЗ, от 30.12.2001 № 194-ФЗ).

55. Шершеневич Г.Ф. Учебник русского гражданского права (по изданию

1907 г.). – М.: СПАРК, 1995. – 556 с.

56. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения.

– М.: Институт экономики переходного периода. Научные труды № 25Р. –

2000. – 438 с.

56. Энциклопедический словарь. Ф.А.Брокгауз и И.А.Ефрон. В 86 т. –

Лейпциг-СПб, 1890-1907.

страниц 29, слов 11734, знаков без пробелов 90715, с пробелами 102282,

абзацев 304, строк 1505