SPT Tahunan Badan Form 1771

FOR

MU

LIR 1771

SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 5PERHATIAN :

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULANDIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE- …

IDEN

TITA

S

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA : B A N G U N A N S I P I L KLU : 4 5 2 2 9

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

N P W P KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO FISKAL1 0

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………………

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL2 .-

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) …………………

3 03. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..……………………….

B.

PPh

TER

UTA

NG

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 …………..

4 0b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 …………………..

c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI5

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU …….

6 06. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..…………………………………

C.

KR

EDIT

PA

JAK

77. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) …

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI8a .-

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….…………..

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI8b

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ……….…….

8c .-c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….………………………..

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c)… 9 0 b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI10a .-

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..………………….

10b b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….….…

10c c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ….….……………

10d .- d. JUMLAH (10a + 10b + 10c) …...…………………...………………

D. P

Ph K

UR

AN

G/ L

EBIH

BA

YAR

11. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10d) …... 11 NIHIL b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAKKhusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14

• SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

A. P

ENG

HA

SILA

N K

ENA

PA

JAK

Formulir 1771 Halaman 2RUPIAH

(1) (2) (3)

E. A

NG

SUR

AN

PPh

PA

SAL

25 T

AH

UN

BER

JALA

N

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR14a 0

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..…………………… Ø

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL: 14b

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………… Ø

14c 0 c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …. Ø

d. PPh YANG TERUTANG

14d 0 (Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) ……… Ø

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a

14e .- YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …. Ø

14f .- f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – Ø

14g .- g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….…… Ø

15 a. PPh FINAL :15a 130,746,656 (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …….

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : PENGHASILAN BRUTO

15b (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..…

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

b. X Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.

H. L

AM

PIR

AN

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VIBERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. x SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. x LAPORAN KEUANGAN

c. x TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l. __________________________________________________________________________

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. Atau mengambil di KPP/KP2KP terdekat.

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. Kabanjahe, d. 0 3 2 0 1 6(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP

PENGURUS / KUASA : e. DJULIA PEREZZ

N P W P : f. 7 0 5 6 5

F.1.1.32.14

F. P

PH F

INA

L D

AN

PE

NG

HA

SILA

N B

UK

AN

O

BJE

K P

AJA

K

G. P

ERN

YATA

AN

TR

AN

SAK

SI D

ALA

M

HU

BU

NG

AN

IS

TIM

EWA

FOR

MU

LIR 1771 - I LAMPIRAN - I

TAH

UN

PA

JAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 5DEPARTEMEN KEUANGAN RIPENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKALDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDEN

TITA

S N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK :


NO URAIAN RUPIAH(1) (2) (3)

1.

1a 6,537,332,818

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…… Ø

1b 5,970,990,000 b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………... Ø

1c .- c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1d 566,342,818 d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...……… Ø

1e .- e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………... Ø

1f .- f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………... Ø

1g .- g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….…………..... Ø

1h 566,342,818h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…… Ø

2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI2 .-

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) .…………...…………....……… Ø

3 566,342,8183. Ø

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL4 6,537,332,818

Ø

5. a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN

5a PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...……… Ø

5b b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...…… Ø

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU5c

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………… Ø

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

5d SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....………….. Ø

5e e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..………….. Ø

5f f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....… Ø

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA5g

ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..………… Ø

5h h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...…………..... Ø

5i i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL Ø

5j j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL .. Ø

5k k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………... Ø

5l l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....… Ø

5mm. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...……… Ø

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :6a

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKA Ø

6b b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL Ø

6c c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..………….. Ø

6d d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....… Ø

6ee. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………... Ø

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NET7b

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5 Ø

8. 8

Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.D.1.1.32.31

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...…………............

CATATAN :

FOR

MU

LIR 1771 - II LAMPIRAN - II

TAH

UN

PA

JAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN2 0 1 5DEPARTEMEN KEUANGAN RI

PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIALDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDEN

TITA

SN P W P : 0 2 2 7 9 NAMA WAJIB PAJAK :


NO. PERINCIANHARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

5,950,490,000 5,950,490,000 1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

0 18,000,000 18,000,000 2.

0 - 3. BIAYA TRANSPORTASI

0 - 4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

0 .- 5. BIAYA SEWA

0 .- 6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

0 4,000,000 .- 7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

0 .- 8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

0 .- 9. BIAYA ROYALTI

0 .- 10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

0 2,500,000 2,500,000 11. BIAYA LAINNYA

.- .- 12. PERSEDIAAN AWAL

.- .- 13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 5,950,490,000 24,500,000 5,970,990,000

Catatan :• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan

awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, THR, DSB

FOR

MU

LIR 1771 - III LAMPIRAN - III

TAH

UN

PA

JAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 5DEPARTEMEN KEUANGAN RI

KREDIT PAJAK DALAM NEGERIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDEN

TITA

S

N P W P : 0 2 2 7 9 0 0 WAJIB PAJAK :


NO.PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN

JENIS PENGHASILAN /(Rupiah)

YANG DIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR TANGGAL Nama NPWP TRANSAKSI (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.

2.

3.

4.

5.

14.

dst

JUMLAH JML

Catatan :• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari

D.1.1.32.32

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP

FOR

MU

LIR 1771 - IV LAMPIRAN - IV

TAH

UN

PA

JAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 5DEPARTEMEN KEUANGAN RIPPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAKDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDEN

TITA

S N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK :


NO. JENIS PENGHASILANDASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG

(Rupiah) (%) (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5)1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKANPERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAMMILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATASTANAH / BANGUNAN

8.

IMBALAN JASA KONSTRUKSI :a. PELAKSANA KONSTRUKSI

6,537,332,818 2% 130,746,656

b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13

14 …………………………………………………..

JUMLAH BAGIAN A JBA 130,746,656

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO JENIS PENGHASILANPENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

5.BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

DARI BADAN PASANGAN USAHA

6.

7 ………………………………………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

D.1.1.32.34

BAGIAN A : PPh FINAL

PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BUSA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

FOR

MU

LIR

LAMPIRAN - V

TAH

UN

PA

JAK1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKANDIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

IDEN

TITA

S N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK :


DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

NO NAMA ALAMAT N P W PJUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN

(Rupiah) % (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

JUMLAH BAGIAN A JBA -

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V D.1.1.32.35

BAGIAN A :

BAGIAN B :

2 0 1A454

LAMPIRAN - VI

TAH

UN

PA

JAK

FOR

MU

LIR 1771 - VI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

IDEN

TITA

S N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK :


DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA ALAMAT NPWPJUMLAH PENYERTAAN MODAL

(Rupiah) %(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA N P W PJUMLAH PINJAMAN

TAHUNBUNGA/TH

(Rupiah) %(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

10.

11.

12.

13.

DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA N P W PJUMLAH PINJAMAN

TAHUNBUNGA/TH

(Rupiah) %(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36

BAGIAN A :

BAGIAN B :

BAGIAN C :

2 0 1 5A

LAMPIRAN KHUSUS 7A

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK

2 0 1 4KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

N P W P : 0 2 2 7 9 NAMA WAJIB PAJAK : PT/CV. GONDAL GANDUL

NO.PEMOTONG PAJAK

JENIS PENGHASILANJUMLAH NETO PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR KREDIT PAJAK YANG DAPAT

Nama Alamat(RUPIAH) DI LUAR NEGERI DIPERHITUNGKAN

RUPIAH VALAS (RUPIAH)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

dst.

JUMLAH JML -

KABANJAHE

CATATAN :

* DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK. WAJIB PAJAK / KUASA

* KOLOM (5) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (6) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG

BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI.

* KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (7) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (7) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8.b.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (4) KE FORMULIR 1771 -I NOMOR 2.

* JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN,

LAMPIRAN KHUSUS 1A

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 5

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 0 2 2 7 9 NAMA WAJIB PAJAK : PT/CV. GONDAL GANDUL

KELOMPOK / JENIS HARTA

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

CATATANTAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI

PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

- - Komputer 2011 4,500,000

Mesin Ketik

Inventaris kantor 2011 1,200,000 - -

Peralatan dan mesin

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

…………………………………………………. JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………….. JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………….………………………… SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….………………

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

…………………………………………………. JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………...…..……………..………… 0 JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………….………………...……………..… 0 SELISIH AMORTISASI (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …………..…...……………..……………..……………..……………………………

Kabanjahe

WAJIB PAJAK / KUASA

DJULIA PEREZZ

HARTA BERWUJUD Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

KELOMPOK BANGUNAN Permanen :

Tidak Permanen :

HARTA TAK BERWUJUD Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

Kelompok Lain-lain :

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 5PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

2 0 1 5 DAN TAHUN PAJAK BERJALAN


NO

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

TAHUN RUPIAHTH. TH. TH. TH. TH.

(RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH)(TAHUN PAJAK INI)

RUPIAH*)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1

2

3

4

5

dst

JUMLAH JML

CATATAN : Kabanjahe, *) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (8) KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (9) KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b WAJIB PAJAK / KUASA

DJULIA PEREZZ

UNTUK TAHUN PAJAK

2A

PT/CV. GONDAL GANDUL

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

TH.(TAHUN BERJALAN)

RUPIAH **)(9)

WAJIB PAJAK / KUASA

DJULIA PEREZZ

LAMPIRAN KHUSUS 3A


PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWANPWP : 0 2 2 7 9

NAMA : PT/CV. GONDAL GANDUL

I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No Nama Alamat NPWP / Tax Identification Number Kegiatan UsahaBentuk Hubungan dengan Wajib

Pajak

1 1 2 3 4

2 1 2 3 4

3 1 2 3 4

4 1 2 3 4

5 1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Nilai Transaksi Metode Penetapan Harga yang digunakan Alasan Penggunaan Metode

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

Kabanjahe

WAJIB PAJAK / KUASA

DJULIA PEREZZ

LAMPIRAN KHUSUS 3A-1


PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK / BUT : PT/CV. GONDAL GANDUL

I DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan istimewa telah sesuai dengan

prinsip kewajaran (arm's length principle) dan kelaziman

1 Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci

Bahwasanya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Struktur kepemilikan yang menunjukkan keterkaitan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional.

Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Aspek-aspek operasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unit yang berada dalam organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Gambaran Lingkungan Usaha Secara Rinci.

2 Mengenai Transaksi


Ya Tidak

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan istimewa.

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding

Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak yang menjual, menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana disebutkan

di atas, kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut:

- Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir

- Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa.

3 Mengenai Catatan Hasil Analisis Kesebandingan


Ya Tidak

Karakteristik dari produk (barang, jasa, pinjaman, instrumen keuangan, dan lain-lain) yang ditransaksikan.

Analisis fungsional yang menjadi dasar pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan istimewa,

semua risiko-risiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut.

Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi.

Syarat-syarat transaksi-transaksi (terms of transactions), termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak yang masih

mempunyai hubungan istimewa di luar negeri

Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi afiliasi.

4 Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar


Ya Tidak

Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak, yang menunjukkan bagaimana harga yang wajar diperoleh, dan alasan metode tersebut dipilih

dibandingkan dengan metode-metode lainnya.

Data pembanding yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer.

Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam penentuan harga transfer.

Kabanjahe, Februari 2016

WAJIB PAJAK/KUASA

DJULIA PEREZZ

LAMPIRAN KHUSUS 3A-2SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 5 PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

NPWP : 0 2 2 7 9


I DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Negara Nilai Transaksi

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS, DITETAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN PRINSIP KEWAJARAN DAN KELAZIMAN USAHA

Ya Tidak

Kabanjahe, Februari 2016

WAJIB PAJAK / KUASA

DJULIA PEREZZ

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

LAMPIRAN KHUSUS 3B


PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWANPWP : 0 2 2 7 9


I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No Nama Alamat NPWP / Tax Identification Number Kegiatan UsahaBentuk Hubungan dengan Wajib

Pajak

1 1 2 3 4

2 1 2 3 4

3 1 2 3 4

4 1 2 3 4

5 1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Nilai Transaksi Metode Penetapan Harga yang digunakan Alasan Penggunaan Metode

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

………………………………,

WAJIB PAJAK / KUASA

FIRMAN FIRDAUS SITEPU, SH

LAMPIRAN KHUSUS 4A


DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK : PT/CV. GONDAL GANDUL

1. DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL, JELASKAN :

a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

1 NOMOR : ……………………………………………………….. 1 NOMOR : ………………………………………………………..

2 TANGGAL : ……………………………………………………….. 2 TANGGAL : ………………………………………………………..

2. a. JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI : 1. a. DALAM VALAS : 2a1a

b. EQUIVALEN Rp. : 2a1b *)

2. DALAM Rp. : 2a2

3. JUMLAH Rp. : 2a3

b. PENANAMAN MODAL : 1 BARU 2 PERLUASAN

c. DI BIDANG DAN/ATAU DI DAERAH : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

d. FASILITAS YANG DIBERIKAN : 1 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

2 PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT

3 KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

5 PENGURANGAN 50 % TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

3. REALISASI PENANAMAN MODAL

a. TAHUN INI : Rp. a

b. S.D TAHUN INI : Rp. b

4. SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL (SMBK) TANGGAL :

5. FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE a b Rp. **)

(5% X REALISASI PENANAMAN MODAL S.D. SMBK)

*) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA Kabanjahe

SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN

**) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5.b KE FORMULIR 1771-I WAJIB PAJAK / KUASA

ANGKA 7 KOLOM (3)

DJULIA PEREZZ

CATATAN :

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

LAMPIRAN KHUSUS 5A


DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK : PT/CV. GONDAL GANDUL

NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASIJUMLAHCABANG

PEMBANTU(1) (2) (3) (4)12345678910111213141516171819202122232425dst.

CATATAN :JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI Kabanjahe 1 6SESUAI DENGAN BENTUK INI

WAJIB PAJAK/KUASA

DJULIA PEREZZ

Halaman ke- dari halaman.

LAMPIRAN KHUSUS 6A


PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK / BUT : PT/CV. GONDAL GANDUL

RUPIAH PENUH

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : …………………………………………………………………………… (BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN)

2. PENYESUAIAN FISKAL :

a. POSITIF : Rp.

b. NEGATIF : Rp.

c. JUMLAH (a – b) : …………………………………………………………………………………

3. PENGHASILAN NETO FISKAL : (1 + 2c) …………………………...…………………………………………

4. PAJAK PENGHASILAN BADAN TERUTANG : ………………………………………………………………

5. DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : (3 - 4) ……………………………………………………

6. PPh PASAL 26 AYAT (4) :

a TERUTANG : …… *) % X JUMLAH ANGKA 5 ………………………………………………………

b TIDAK TERUTANG, KARENA :

c KETENTUAN P3B INDONESIA - ……………………………………..……

d DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU : **)

……………………………………………………………………………………………………..…

NPWP : e

ALAMAT : f …………………………………………………………………………………………………………………....…

…………………………………………………………………………………………………………………....…

g KOTA : ………………………………………………KODE POS : h

Kabanjahe

*) TARIF 20% ATAU TARIF P3B

**) LAMPIRKAN BUKTI REALISASI PENANAMAN KEMBALI WAJIB PAJAK / KUASA

DJULIA PEREZZ

CATATAN :

LAMPIRAN KHUSUS 7A

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK2 0 1 5

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI


NO. NAMA DAN ALAMAT PEMOTONG PAJAK JENIS PENGHASILANJUMLAH NETO PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR KREDIT PAJAK YANG DAPAT

(RUPIAH) DI LUAR NEGERI DIPERHITUNGKANRUPIAH VALAS (RUPIAH)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

dst.

JUMLAH JML

Kabanjahe

CATATAN :

* DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK. WAJIB PAJAK / KUASA

* KOLOM (5) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (6) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG

BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI.

* KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (7) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (7) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8.b.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (4) KE FORMULIR 1771 -I ANGKA 2.

* JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN. Halaman ke- dari halaman DJULIA PEREZZ


8A-2PERUSAHAAN SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

DAGANG TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 5

DARI LAPORAN KEUANGAN

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK :

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)1. KAS DAN SETARA KAS 1,406,544,097 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

2. INVESTASI SEMENTARA 2.

3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3. HUTANG BUNGA

4. 4. HUTANG PAJAK -

5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5. HUTANG DIVIDEN

6. 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7. HUTANG BANK

8. PERSEDIAAN 8.

9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9. UANG MUKA PELANGGAN10. UANG MUKA PEMBELIAN 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG12. PIUTANG JANGKA PANJANG 12. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

13. TANAH DAN BANGUNAN - 13.

14. AKTIVA TETAP LAINNYA 1,650,000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN15. DIKURANGI : AKUMULASI PENYUSUTAN 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16. MODAL SAHAM 100,000,000 17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)18. HARTA TIDAK BERWUJUD 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 580,461,608 19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19. LABA DITAHAN TAHUN INI Rp 562,342,818 20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20. EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA 1,408,194,097 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 1,242,804,426

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)1. PENJUALAN BERSIH 6,537,332,818 2. PEMBELIAN

5,950,490,000 3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)6. LABA KOTOR (1 - 5) 586,842,818 7. BEBAN PENJUALAN8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 24,500,000 9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 562,342,818

10. PENGHASILAN / (BEBAN) LAIN (1,650,000)11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 +11) 560,692,818 13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 560,692,818 15. POS LUAR BIASA16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 560,692,818 17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN18. LABA BERSIH (16 - 17) 560,692,818

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

a.KABANJAHE (tgl) (bln) (thn)

(Tempat)b. X WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

DJULIA PEREZZ

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

Rp (165,389,671)


8A-6 NON- SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

KUALIFIKASI TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN 2 0 1 5DARI LAPORAN KEUANGAN

N P W P : 0 2 2 7 9

NAMA WAJIB PAJAK

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)1. KAS DAN SETARA KAS 1,406,544,097 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

2. INVESTASI SEMENTARA 2.

3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3. HUTANG BUNGA

4. 4. HUTANG PAJAK

5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5. HUTANG DIVIDEN

6. 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7. HUTANG BANK

8. PERSEDIAAN 8.

9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9. UANG MUKA PELANGGAN10. UANG MUKA PEMBELIAN 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG12. PIUTANG JANGKA PANJANG 12. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

13. TANAH DAN BANGUNAN 0 13.

14. AKTIVA TETAP LAINNYA 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN15. AKUMULASI PENYUSUTAN 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16. MODAL SAHAM 100,000,000 17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18. HARTA TIDAK BERWUJUD 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 744,201,279

19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 562,342,81820. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20. EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA 1,406,544,097 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 1,406,544,097

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)1. PENJUALAN BERSIH 6,537,332,818 2. PERSEDIAAN AWAL - 3. PEMBELIAN 5,950,490,000 4. PERSEDIAAN AKHIR - 5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 -4) 5,950,490,000 6. LABA KOTOR (1 - 5) 586,842,818 7. BEBAN PENJUALAN - 8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 24,500,000 9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 562,342,818 10. PENGHASILAN (BEBAN) LAIN - 11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI - 12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 562,342,818 13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN - 14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 562,342,818 15. POS LUAR BIASA - 16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 562,342,818 17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN - 18. LABA BERSIH (16 - 17) 562,342,818

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

a. 2 0 1 6Kabanjahe, (tgl) (bln) (thn)

(Tempat)b. WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

DJULIA PEREZZ

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

LAPORAN LABA RUGIPT 93030

PERIODE 31 DESEMBER 2015

Pengadaan barang Jasa Konstruksi TOTAL NON FINAL FINAL

1 Peredaran Usaha/Penjualan Rp 1,000,000,000 Rp 800,000,000 Rp 1,800,000,000 2 Harga Pokok Penjualan

a. Persediaan Awal Rp 100,000,000 Rp 60,000,000 Rp 160,000,000 b. Pembelian/Harga Pokok Produksi Rp 600,000,000 Rp 700,000,000 Rp 1,300,000,000 c. Persediaan Akhir Rp 80,000,000 Rp 70,000,000 Rp 150,000,000 Harga Pokok Penjualan : Rp 620,000,000 Rp 690,000,000 Rp 1,310,000,000

3 Laba Bruto Usaha Rp 380,000,000 Rp 110,000,000 Rp 490,000,000 4 Biaya Operasional :

a. Beban Gaji Rp 90,000,000 Rp 24,000,000 Rp 114,000,000 b. Beban Penyusutan Rp 30,000,000 Rp 10,000,000 Rp 40,000,000 c. Beban Amortisasi Rp 10,000,000 Rp 5,000,000 Rp 15,000,000 d. Beban Bunga Rp 20,000,000 Rp 4,000,000 Rp 24,000,000 e. Beban Sewa Rp 15,000,000 Rp 3,000,000 Rp 18,000,000 f. Beban Royalti Rp 5,000,000 Rp 2,500,000 Rp 7,500,000 g. Beban Transportasi Rp 8,000,000 Rp 1,500,000 Rp 9,500,000 h. Beban Lain-Lain Rp 24,000,000 Rp 2,000,000 Rp 26,000,000 Total Biaya Rp 202,000,000 Rp 52,000,000 Rp 254,000,000

5 Laba Usaha Rp 178,000,000 Rp 58,000,000 Rp 236,000,000 6 Penghasilan dari Luar Usaha Rp 15,000,000 Rp - Rp 15,000,000

7 Laba(Rugi) Bersih sebelum pajak Rp 193,000,000 Rp 58,000,000 Rp 251,000,000 Pajak Penghasilan NIHIL 4,000,000 Penghasilan setelah pajak #VALUE! Rp 54,000,000

NERACA PT 93030

PERIODE 31 DESEMBER 2015

AKTIVA

Kas dan Bank 90,812,500 60,000,000

Piutang Usaha 240,980,000 200,000,000 Persediaan 150,000,000 Biaya Dibayar dim 6,000,000 Aktiva Tetap - 200,000,000

- - -

TOTAL AKTIVA 487,792,500 460,000,000

PASIVA

Hutang Jk. Pendek Hutang Jk. Panjang

ModalAkumulasi Penyusutan

Laba/Rugi Tahun berjalan

TOTAL PASIVA

No Nama NPWP Jenis Penghasilan No. Bukti Potong Tanggal Bukti Potong Penghasilan Bruto Tarif PPh PPh. Yang Dipotong

1 PDAM TIRTANADI 00.000.000.0-121.000 01/BP/PDA/2015 5-May-15 450,000,000 1.5% 6,750,000

2 BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH 00.000.000.0-121.000 PROYEK DIGITAL 02/BP/BPKD/2015 5-Jul-15 275,000,000 1.5% 4,125,000

3 DINAS KEHUTANAN 00.000.000.0-121.000 BIBIT TANAMAN 03/BP/HUT/2015 6-Aug-15 150,000,000 1.5% 2,250,000

4 DINAS PERTANIAN 00.000.000.0-121.000 01/BP/TAN/2015 7-Sep-15 125,000,000 1.5% 1,875,0005 DINAS KESEHATAN 121,000 ALAT KESEHATAN 01/BP/DINKES/2015 7-Sep-15 800,000,000 2.0% 16,000,000

JUMLAH 1,800,000,000 31,000,000

A. Daftar Pemegang Saham/Pemilik Modal dan Jumlah Deviden yang DibagikanNo NPWP Nama Alamat Modal Disetor %

1 25.254.340-113.000 BIRMA MALAU VETERAN MEDAN 100,000,000 502 26.347.480-121.000 YUNI AZHAR MALIBU MEDAN 100,000,000 50

JUMLAH 100

B. Daftar Susunan Pengurus dan KomisarisNo NPWP Nama Alamat Jabatan

1 27.548.890.5-121.000 PALIN BENER SAMPALI 324 DIREKTUR2 28.831.840.7-121.000 O K KALI VETERAN 21 WAKIL

3 29.438.920.6-121.000 BENER MERIAH KOMISARIS

PENGADAAN RODA EMPAT

PENGADAAN RODA DUA

JAMIN GINTING 1000

PT /CV. GONDAL GANDULNPWP 02.279.

NERACAPer 31 Desember 20112015

1. AKTIVA II PASSIVAa. Aktiva Lancar a. Hutang Jangka Pendek - Kas Rp 100,000,000 - Hutang Dagang Rp - - Bank Rp 1,306,544,097 - Hutang Pajak Rp - - Piutang - Hutang Lainnya Rp - (+) - Persediaan Barang (+) Jumlah Jumlah Rp 1,406,544,097

b. Hutang Jangka Panjang

b. Aktiva Tetap c. Modal Rp 100,000,000 - Peralatan dan Mesin - d. Laba ditahan 744,201,279 - Inventaris Rp - e. Laba tahun berjalan Rp 562,342,818

(+)Jumlah Rp -

c. Aktiva Lainnya

Total Aktiva Rp 1,406,544,097 Total Vassiva Rp 1,406,544,097

Kabanjahe, Januari 2016PT /CV. GONDAL GANDUL

DJULIA PEREZZ

PT /CV. GONDAL GANDULNPWP 02.279.

LAPORAN RUGI - LABAPer 31 Desember 2015

Penerimaan Kontrak Rp 6,537,332,818

Biaya Operasional Langsung Rp 5,950,490,000 (-)

Laba Bruto Rp 586,842,818

Biaya Administrasi Kantor dan Umuma. Gaji Karyawan Rp 18,000,000 b. Biaya Listrik, Telp Rp 4,000,000 c. Administrasi Kantor Rp 2,500,000 d. Penyusutan Rp - (+)

Jumlah Rp 24,500,000

Laba Tahun berjalan Rp 562,342,818

Kabanjahe, Maret 2015PT/CV. GONDAL GANDUL

DJULIA PEREZZ

Rp 534,600,000 Rp 295,000,000 Rp 829,600,000

24,500,000

(-) (91,390,464)

653,733,282

DAFTAR PENYUSUTAN PT /CV. GONDAL GANDUL

NPWP 02.279.Tahun 2015

No. Nama BarangNilai Awal Tahun Susut Nilai Nilai Akhir

(Rp) Perolehan % Penyusutan (Rp)1. Peralatan dan Mesin

--

2. InventarisMeja dan Kursi 2011 50% Rp - Rp - Komputer 2011 50% Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - 3. Aktiva Tetap

Jumlah Rp - Rp - Rp -

Kabanjahe, Meret 2016PT /CV. GONDAL GANDUL

DJULIA PEREZZDirektur

PT/CV. GONDAL GANDULNPWP 02.279.390.3.128.000

LAPORAN RUGI - LABAPer 31 Desember 2013

Penerimaan Kontrak Rp 5,883,746,075

Biaya Oprasional Langsung Rp 5,295,371,468 (-)

Laba Bruto Rp 588,374,607

Biaya Administrasi Kantor dan Umuma. Gaji Karyawan Rp 18,000,000 b. Biaya Listrik, Telp Rp 4,000,000 c. Administrasi Kantor Rp 2,500,000 d. Penyusutan Rp 1,650,000 (+)

Jumlah Rp 26,150,000

Laba Tahun berjalan Rp 562,224,607

Kabanjahe, Maret 2015PT/CV. GONDAL GANDUL

DJULIA PEREZZ

Rp 41,490,000 Rp 646,871,727 Rp 358,652,273 Rp 106,493,170 Rp 1,384,411,205 489,436,364 271,363,636 77,040,909 1,001,531,818 638,959,018 462,245,455 36,379,500 248,940,000 56,862,500 63,068,500 5,883,746,075

(-) (26,150,001) 5,295,371,468

588,374,608

Documents

SPT Tahunan Badan Form 1771