Espace populations sociétés2011/1  (2011)Risques de santé en sociétés

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Betty Rouland et Anne-Cécile Hoyez

Risques sanitaires et sociaux chez lestravailleurs agricoles immigrés dansla province d’Almeria (Andalousie,Espagne)................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Référence électroniqueBetty Rouland et Anne-Cécile Hoyez, « Risques sanitaires et sociaux chez les travailleurs agricoles immigrés dans laprovince d’Almeria (Andalousie, Espagne) », Espace populations sociétés [En ligne], 2011/1 | 2011, mis en ligne le01 mars 2013, consulté le 01 mars 2013. URL : http://eps.revues.org/index4372.html

Éditeur : Université des Sciences et Technologies de Lillehttp://eps.revues.orghttp://www.revues.org

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111 ESPACE,POPULATIONS,SOCIETES,2011-1 pp.111-123

Risquessanitairesetsociauxchezlestravailleursagricolesimmigrésdanslaprovinced’Almeria(Andalousie,Espagne)1

Denombreuxtravauxportentsurlespopula-tionslesplusvulnérablesauxrisquesdesanté:celles habitant dans des espaces à risques,cellesappartenantàdescatégoriessocialesditesàrisques,ou lesdeux.Lesrisquesdesanté ne sont pas qu’individuels, ils sontaussi collectifs, et se rapportent à des no-tions touchant aux risques potentiels (en-vironnement pathogène), encourus (com-portements) ou perçus (interprétations).Engéographie, l’analyse des risques de santéprendenconsidérationàlafoislafaçondontles populations occupent et pratiquent lesespaces,maisaussi lesespaceseux-mêmesdans lesquels varient les expositions à desrisques[Curtis,2004].

Les populations immigrées entrent souventdans lacatégorie«populationàrisque(s)»,danslamesureoùellessontplussouventquelesautresassociéesauxgroupessocio-écono-miqueslesplusdéfavorisés(ellessontnotam-mentplusreprésentéesdanslesprofessionsetcatégories socioprofessionnelles requérantunemoindrequalificationetunsalaire infé-rieur).Ence sens,ellesdoivent faire faceàdesdiscriminationsetd’autresobstaclessup-plémentaires(notammentceuxdelalangue)dansl’accèsauxdroits(àlasanté,maisaussiaulogement,àl’éducation,etc.).Cependant,toutcommel’idéedel’existenced’une«santédesmigrants»estsoumiseànuances2, les liensentrerisques, immigration

Betty ROULAND Doctorante,UMRCNRS6266IDEESUniversitédeRouenDépartementdeGéographie1,rueThomasbeckett76821Mont-Saint-AignanCedexbetty.rouland@univ-rouen.fr

Anne-Cécile HOYEZ UMRCNRS6588MIGRINTERUniversitédePoitiersMaisondesSciencesdel’HommeetdelaSociété5A,rueThéodoreLefebvre86000PoitiersAnne.cecile.hoyez@univ-poitiers.fr

1Cette recherche s’inscrit dans un projet de thèse degéographie intitulée « Migrations, santé et mondia-lisation », en co-tutelle entre l’Université de Rouenet l’Université d’Almeria. Je tiens d’ailleurs à remer-cierlesdirecteursdethèsequisoutiennentetaidentlaréalisationdeceprojet,madameSophiedeRuffrayetmonsieurAlainVaguet pour l’Université deRouen etmonsieur Pablo Pumares Fernandez pour l’Universitéd’Almeria).2L’existenced’une«santédesmigrants»estànuancer.

Eneffet,la«santédesmigrants»nepeutêtreréduiteàunlienexplicatifentresantéetorigine[Fassin,1998].L’expression se réfère à une construction mêlant (i)les déterminants sociaux de la santé, (ii) les impacts,àdifférenteséchelles,despolitiquesd’immigration,dusocialetdelasantépublique,(iii)lespratiquesdesoinsdesmigrantsetdesprofessionnelsdesantétravaillantàleurcontactet(iv)lescontextesdel’actioncitoyenneàdestinationdesmigrants(qu’ils’agissed’initiativesdelapopulationgénéraleoudelapopulationmigrante).

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etsantésonttrèsdélicatsàtraiter.Lesdon-nées sanitaires confirmant ou infirmant lelien entre « immigration » et « risques desanté»sontpeunombreuses,concernentdesétudesdecastrèsprécises,etrappellentques’ilest facilededémontrerdesassociationsentre«migrantsetmaladies»,ilestdifficiled’apporterlesélémentsd’explicationconco-mitants, qui sont extrêmement complexes.Ellescombinenteneffetdesdonnéessurlesespaces,lespopulations,lessociétés,lespo-litiques,quisontdenaturefactuelle(risquesdesantéobservés)ouinterprétative(percep-tionetreprésentationdesrisques),ets’expri-mentaussibienauniveauindividuel(espaceducorpsdanssonenvironnement)qu’auni-veaucollectif(pratiquesetreprésentationdesespacescommunsparlesgroupessociaux).Pour traiter de la question, nous dévelop-pons dans cet article une étude de cas trèsparticulière:ils’agit,àtraversuneapprochespatiale,demettreenévidencelesliensentrerisquesdesantéetimmigrationensebasantsurlasituationdestravailleursimmigrésquiviennent occuper des emplois dans l’agri-culturesousserredanslarégiond’Almeria(Andalousie, Espagne) (carte 1). Ces tra-vailleurs, de plus en plus nombreux, vien-nent en grande partie d’Afrique subsaha-rienneouduMaghreb.Outrelesconditions

de l’immigration, laprécaritéde leurstatutadministratif ou les conditions de travail,nouscherchonsiciàmontrerquelescondi-tionsdelogementetlaségrégationspatialedestravailleurslesexposentnonseulementàdesrisquessanitaires(habitatinsalubre,dé-connexiondesservicesdesanté)maisaussià des risques sociaux (isolement social etvulnérabilitésociale).Les politiques locales ont pris la mesurede l’ensemble de ces risques sanitaires etsociaux, et commencent à mettre en placedes structures qu’elles pensent adaptées aunombre croissant de travailleurs immigrés(facilité d’accès aux droits de santé au ni-veaurégional;ouverturedeservicesdesantéspécifiques dans un hôpital public local).Cependant,lesmesuresvisantàagirsurlesrisquessociauxfontencoredéfaut.Cetarticles’attache,dansunpremiertemps,àsynthétiserlesdynamiquesmigratoiresdel’Espagneetplusparticulièrementlesspéci-ficitésdelarecomposition(démographique,économiqueetsociale)delaprovinced’Al-meria.Ensuite, l’article proposed’analyserles risques auxquels sont soumis les tra-vailleurs immigrés et, enfin, d’apporter unregardcritiquesur lesdispositifspolitiquessanitaires et sociaux qui sontmis en placelocalementpourrépondreauxrisques.

Carte1.Divisionadministrativeduterritoireespagnol

Auteur:Roulandbetty.

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1.1. Immigration et dynamisme démogra-phique en EspagneAprèslapériodefranquiste,lamétamorphoseéconomiquedel’Espagnesecaractériseparla refonte du secteur tertiaire (services ettourisme), du secondaire (la construction)ouprimaire(modernisationdusystèmeagri-cole)pourl’ensembleduterritoireespagnol.Lacroissanceéconomiquedupaysdevientalorslelevierd’unecertaineattractivitémi-gratoire.À partir des années 1980, le pro-cessusd’immigrations’amorce,semaintientet s’intensifie même depuis 2000. D’aprèslesdonnéesdeSopemi-OCDE,l’Espagneaconnuunecroissanceannuellelargementsu-périeureauxtauxdesautrespayseuropéens[baillyet al.,2004,p.36],avecuntauxeu-ropéenannuelmoyende4,4%contre13,2%pour l’Espagne. Le nombre d’immigrés estpassé de 748 953, selon le recensement de1999,à3034847,selonceluide2004(INE,2004).Ladernièredécenniepositionnel’Es-pagne comme l’un des foyers d’accueil lesplusimportantsdumondeavecunsoldemi-gratoireannuelmoyende575000personnesentre2001et2008[Peredaet al.,2008,p.27].Ces changements démographiques se tra-duisent,dans l’espace,parun renforcementde l’attraction des grandes villes (Madrid,barcelone),dupourtourméditerranéenetdeprovincesagrairescommeMurciaouAlme-ria(cartes2).Cependant,l’immigrationn’esthomogènenidans lacompositionde lapo-pulationqu’elleaccueillenidanslesmotifsde départ. En effet, Lopez de Lera (1995)distinguelecaractèreprofessionneldel’im-migration du caractère « climatique » ou«environnemental».Celui-ciidentified’uncôté, l’immigration extracommunautaire,motivéeprincipalementpardesmotifspro-fessionnelsetvenuemajoritairementd’Amé-riquelatine,d’Afriqueetd’Europedel’Est.Puis, d’un autre côté, l’immigration com-munautaire, fondée sur l’héliotropisme etla recherched’unemeilleurequalitédevie,enprovenanced’EuropeduNord.En2008,

40%desimmigrésétaientoriginairesdepaysmembresdel’UnionEuropéenneet58%ori-ginairesdespaysenvoiededéveloppement[Peredaet al.,2008,p.80;INE,2008].L’immigration en Espagne pourrait êtrequalifiée d’« hyper-différenciée » [Grant,Nijman,2004]3,tantspatialementquesocia-lement.Lesstatutsjuridiqueset,parconsé-quent, l’intégration sociale et spatiale desimmigrés,sontlargementinégaux.

1.2. Les immigrés en Espagne : contextes juridiques, sociaux et sanitairesDepuisledébutdesannées1980,l’Espagneestpasséed’espaced’émigrationàceluideterritoired’attraction,enraisondelamiseenœuvredepolitiquespropicesàuncertaindy-namismemigratoire.Ainsi,d’uncôté,l’incor-porationdel’Espagneàl’UnionEuropéenneen1986etlalibrecirculationauseindel’es-pace Schengen, facilitent l’immigration deressortissantsde l’UnionEuropéenne.D’unautrecôté,ledynamismeéconomiqueaou-vertlavoieàuneimmigrationdetravailpourune main-d’œuvre peu qualifiée [Arango,2004,p.9],enmajeurepartiecomposéedetravailleurs venus de pays extracommunau-taires, et en particulier de pays d’AfriqueSub-Saharienne et duMaghreb.Pour ceux-ci, l’Espagneamisenplacedesdispositifsspéciaux, leur permettant d’accéder auxdroitssociauxetmêmeàlanationalitéespa-gnoleaucoursdecinqphasesderégularisa-tions(en1985,1991,1996,2000et2006).Parallèlement,laclandestinitéetlesentréesillégales existent et l’Espagne est devenueune des principales routesmigratoires versl’Europe pour des populations originairesd’Afrique subsaharienne et du Maghreb,considéréescomme«migrantsàhautrisque»[Tarrius, 2007, p. 107]. La traversée de laMéditerranée par embarcations irrégulières(lespateras4), est un des premiers niveauxde risque, fragilisant l’individu, suivi parles conditions (politiques, sociales, écono-miques)del’accueildanslespaysd’arrivée

1. DE L’ATTRACTION MIGRATOIRE NATIONALE AUX SPÉCIFICITÉS DE LA PROVINCE D’ALMERIA

3Le concept d’hyper-différenciation spatiale s’appuieicisur l’hypothèsequelamondialisationmobilisedesfluxdepersonnessocialementdifférenciéesàl’échelledu globe et qu’elle les juxtapose à l’échelle locale

conservantdesinégalités.4Embarcationsclandestines,qui,depuislescôtesafri-cainestraversentillégalementlaMéditerranéepourat-teindrelescôtesespagnoles.

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Carte2.Tauxd'immigration

Auteur:Roulandbetty.

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quimènentàlaprécaritéetlavulnérabilité.Aussi,laloid’immigrationde2000(Ley de Extranjeria), mettant en place le recense-mentdanslacommuned’accueil5pourtouslesimmigrés,ycomprisceuxn’étantpasensituation régularisée administrativement,permet d’estimer le nombre de personnesen«irrégularitéadministrative»surleterri-toireespagnol,quis’élèveraitàenviron13%delapopulationétrangèreextracommunau-taire[Peredaet al.,2008,p.29].Au-delàdecesconstats sur lesstatutsdesimmigrés, notons que leurs conditions devie sont très nettement opposées, entre« les communautaires », souvent des re-traités,quiontchoisil’Espagnepours’ins-tallerprèsdulittoralàdescoûtsattractifs,et lesautresvenusyoccuperdesemplois,souventprécaires.Cesderniersserépartissentdansquatresec-teursd’activités : laconstruction, l’hôtelle-rie,l’agricultureetlesservicesdomestiques.Danscesdomaines,lessalariésnoncommu-

nautairesoccupentdesemploisàfaiblequa-lificationetprécaires6 et évoluentdansdesconditionsdetravailextrêmementdifficiles.Oncomprendradoncquecesimmigréssontexposés à des risques sanitaires et sociauxparticuliers,marquésparlaprécaritédeleurstatut administratif (conditionnant l’accèsaux droits à la santé) et les conditions so-cialesetdetravaildifficiles.Lesimmigrésextracommunautairesconnais-sent des taux plus élevés de chômage, desprocessus de ségrégations spatiales selonl’origineetdesconditionsde logementquinesontpasconformesauxconditionsd’ha-bitabilitédonnéparl’OMS,cequiestparti-culièrementvraipourlesimmigrésinstallésdans les zones rurales où l’habitat caracté-ristiquedu«cortijo »7 est souventdélabréetoùlespossibilitésdemobilitéetd’accèsauxservicespublicssontréduites,malgréunsystèmedesantédécentralisé,répondantauprinciped’équité (accèsaux infrastructuresdesoinségalpourtous)(figure1).

Figure1.Fonctionnementdusystèmedesantéespagnol

État central

Communautésautonomes (CCAA)

Territoire

Système de soinsespagnol (SNS)

Aire de santé(25 000 personnes)

Zone de santé(20 000 à 30 000

personnes)

INGESA : Gestion de la santé des villes austatut autonome, base de coordination,

santé internationale,législation sur les produits pharmaceutiques

Toutes les compétences en matière sanitaire,chaque communauté autonome dispose de son

propre système de santé avec son administrationet son système de gestion

Hôpital (médecine spécialisée)

Centre de soins primaires (médecine générale,soins infirmiers, pédiatrie, odontologie)

Conseil interterritorial : coordination entrel’INGESA et les Communautés autonomes

5El Padron Municipal de Habitante,quiest lerecen-sementdans la communede résidence,unedémarchedonnantaccèsauxdroitssociauxetàlasanté.6 Les immigrés extra-communautaires occupent descontratsàduréedéterminéedans62%descas,soitdeux

foisplusquechezlestravailleursespagnols[Peredaet al.,2008].7Fermesquiontétéabandonnéesdanslesannées1980parlesagriculteursespagnolspartisrejoindreleszonesurbaines.

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1.3. La province d’Almeria : des dyna-miques migratoires spécifiques.La province d’Almeria (carte 2) n’a quetrès tardivement commencé à profiter desbénéfices de la croissance économique na-tionale. Jusqu’aux années 1990, Almerian’était encore qu’une province très recu-lée où l’agriculture traditionnelle était lesecteur dominant de l’économie régionale.Progressivement devenue plus accessiblegrâce à l’amélioration des transports parvoie terrestre, maritime ou aérienne, c’estlaspécialisationdedeuxsecteursd’activitésspécialiséesquiamarquéledébutdelamé-tamorphose.Le développement économique de la pro-vince s’est appuyé, d’une part, sur l’agri-cultureintensivesousserreset,d’autrepart,sur la tertiarisation des services, autour dutourisme. Les impacts de la reconversionsectorielle régionalese lisentdans lesbou-leversementsdémographiquesetuneattrac-tivitémigratoire nouvelle. En effet, depuisvingt ans, mais principalement depuis lesannées2000,leprocessusd’immigrationderésidents étrangers aux origines nationalesvariées s’amplifie. La province d’Almeriaaccueilleaujourd’hui,surunepopulationto-talede667635habitants,131330résidentsd’origineétrangère(soit19,7%).Leszonesémettricescorrespondentàdeuxprincipauxcourants migratoires, aux caractéristiquesdifférenciées.Unepartiedesmigrationsestconstituéedemigrantsissusdel’UnionEu-ropéenne (45%), principalement des retrai-tésanglaisetdestravailleursroumains;uneautre(35%)estcomposéed’immigrésorigi-nairesd’AfriqueduNordetsubsaharienne,majoritairement présents dans le travailagricole [INE, 2008], et d’Amérique latine(principalementd’Équateur).Le renouveau démographique de la régionest sans précédent et s’est rapidement am-plifié dans le temps, et surtout dans la dé-cenniequivientdes’écouler,avecun tauxdemigrationnetde23,37‰entre1981et1991,de121,24‰entre1991et2001etde145,85‰entre2001et20068.En2005,laprovinced’Almeriabatainsitouslesrecordsprovinciauxpourl’immigration.

Almeriatiredoncsaspécificitédelajuxta-positiondedeuxsecteursd’activitésécono-miquessurlemêmeespace,attirantdesfluxd’immigrationfondamentalementdifférents,tantdanslacompositionparâgeetparsexeque dans les motifs de l’immigration. Lacartographiedeladistributiondesimmigrésdanslaprovincerévèlel’ampleurdel’hyper-différenciationspatiale.Eneffet,laprovinceestdiviséeentreleLevantalmeriense(avecunlittoraletunarrière-payslittoralredyna-miséspar lesfluxd’immigrationmajoritai-rementbritanniques)etlesuddelaprovince(aveclaprésenced’immigrésd’origineafri-caine (Maghrébins et Subsahariens) dansles communes agricoles à forte densité deserres)(cartes3et4).Lesmigrationsdetravailleursagricolesori-ginaires de pays africains sont une spécifi-cité de la province d’Almeria. Et, contrai-rement à d’autres provinces andalouses(commeHuelvaouJaén)qui reçoiventdesmigrationssaisonnières(pourlesrécoltesdefraises et d’olives), la province d’Almeriaaccueilledesmigrationsdetravailleursagri-colespermanents(laproductionsousserresl’exigeant).Ces travailleurs immigrés, s’ils sont décla-rés,peuventobtenirunstatut leurgarantis-sant l’accès auxdroits sociauxetde santé.Cependant, le secteur agricolede la régiond’Almeria est aussi connupour embaucherdes travailleurs immigrés dans l’illégalité.Eneffet,l’associationAlmeria Acoje(asso-ciationd’aideauxtravailleursimmigrés)es-timaità53%lenombredesimmigrés«sanspapiers»en2006,dont63%enprovenancedu continent africain. La clandestinité en-traîneunsurcroîtdedifficultés,tantsocialesque sanitaires, sur lesquelles nous revien-dronsplusloindansletexte.Cependant, il est important de soulignerles problèmes de forte ségrégation spatialedontsouffrent les travailleursagricoles im-migrés, tousstatutsconfondusdans lapro-vince d’Almeria. Leur concentration danslesespacesruraux,àl’écartdeszonesurba-niséesetdansdes«cortijos»auxconditionsd’habitabiliténonconformeslesrendencoreplus vulnérables. En effet, la mobilité des

8 INE, Recensement de populations : 1981, 1991 et2001.Lamigrationnetteest,pourunterritoireetdans

unepériodedonnée,ladifférenceentrel’immigrationetl’émigration,expriméeen‰.

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travailleursverslesservicespublicsdesanté(entre autres services publics) est entravéepar l’éparpillement des fermes délabrées àtravers lesserresetpar l’absencemêmedeces servicesdans laplupartdescommunesdans lesquelles sont situées les serres. Laconcentrationetl’isolementdansles«cor-tijos»ontleurseffetsspatiauxsurlesmobi-litésetdeseffetssociauxentermesd’exclu-siondelaviesocialelocale.Les « cortijos », enclaves spatiales etsociales, provoquent et accentuent les

risquesliésà lamarginalitéauniveaulo-cal.De nombreuses tensions et pressionsau niveau local se développent. Le sen-timent xénophobe augmente, accentuantencore l’enclavement, l’isolement socialet les discriminations raciales envers lesimmigrés, et provoquant des séries d’al-tercations violentes entre la populationlocaleetlesimmigrés(en2000,lesheurtsentrelapopulationlocaleetlapopulationmarocaineontrendutristementcélèbrelacommuned’ElEjido9).

9http://www.monde-diplomatique.fr/2000/03/LLUCH/ 13412

Carte3.Répartitiondelapopulationafricaineetdusecteuragricoledanslaprovinced'Almeriaen2009

Source:INE,2010.Auteur:Roulandbetty.

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2.1. Risques de santé et immigration : quelques constats liminairesLa mise en place de politiques publiquesspécifiques aux risques de santé encourusparlesimmigrésviseàrépondre,enpremierlieu,auxrisquesindividuelsprisouencou-rus par les immigrés lors de leur parcoursmigratoire(risquesdedégradationde l’étatdesantéenlienaveclesconditionsdel’exil)et/ou aux risques collectifsquipeuvent in-tervenir(risquesinduitsparl’arrivéedemi-grantsquandapparaîtl’idéedecontagionetderisquepourlasantépubliquedanslepaysd’accueil).Ainsi, dans les pays européens,uneattention touteparticulièreestportéeà

lapriseenchargedu traumatismede l’exildes primo-arrivants, à lamise en place deprogrammes de santé spécifiques aux im-migrésdans les lieuxd’arrivée, etmêmeàdesprogrammesdecontrôledelasantédesentrantsàlafrontière[Gushulak,MacPher-son, 2006]. Ces dispositifs répondent pourlaplupartàl’impératifjuridique(stipuléparl’UnionEuropéenneoul’OMS)degarantirunaccèsauxsoinsàtoutepersonneindépen-damment de son origine nationale. Cepen-dant,ilssebornentsouventàrépondreàdessituationsd’urgenceetnepermettentpasdemiseenplacedestratégiesde«gestiondurisque»àlongterme.

Carte4.Distributiondesrésidentsanglaisdanslaprovinced'Almeria

Source:INE,2010.Auteur:Roulandbetty.

2. RISQUES DE SANTÉ POUR LES IMMIGRÉS TRAVAILLANT DANS LES SERRES

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Mais les risques de santé ne se résumentpasqu’auxsituationsenduréesparlesexilésayant expérimentédes conditionsdemigra-tionlesplusdifficiles.Enparallèle, lestatutadministratifdetouslesimmigrésestfacteurpotentielderisque:étrangers,exilés,deman-deurs d’asile, réfugiés, personnes en situa-tion irrégulière (« sans papiers ») n’ont paslemêmeaccèsauxsoins,etl’évolutionoularégressiondustatutdelapersonnepeutavoirdes effets délétères à long terme (manquedesuividel’évolutiondelamaladieetdelaprisedetraitements,parexemple).De plus, un certain nombre d’études ensciences sociales mettent en avant, à longterme, les effets desmécanismes du risque.Lesimmigrés,ensituationrégulièreounon,sont plus souvent que les autres victimesde processus de ségrégation socio-spatialedans des quartiers où les conditions de viesontdifficilesetlesenvironnementsnéfastes[Nazroo,2003], induisant lamarginalisationdespopulationsetentravantleursaccès(phy-sique,administratif)àdessoinsdequalité.Àcelas’ajoutentleseffetsdélétèresdesrepré-sentationssocialesdépréciativesvis-à-visdesimmigrés,enparticulierenEurope,oùsévittoujours, à la fois chez la population localemais aussi chez certains professionnels desanté,l’imagedel’«immigréprofiteur»,serépercutant dans des tensions sociales, desmauvaisesconditionsdepriseenchargedespatients,voiremêmedesrefusdesoins.Interviennentalors les risquesdesanté liésauxvulnérabilitéscumuléesdans lasociétéd’accueil:conditionspolitiques,socialesetculturellesdel’accueil,influencedesstatutsadministratifssurlesreprésentationssocialesauseindelapopulationgénéraleetleursim-pactssurlesindividus,conditionsdetravailoudelogement.Touscesrisques,directsouinduits,peuventavoirdesrépercussionssurlasantéphysiqueetmentaledes immigrés,leur accès aux soins, la continuitédans lesprisesenchargemédicalesà long terme (àlafoispourletraitementetlaprévention),letoutsecombinantauxproblèmesdelamar-ginalité,delaprécarité.

2.2. Déterminants sociaux de l’état de santé et accès aux soins des travailleurs agricoles à Almeria : des risques cumulésLeschangementsactuelsdanslepaysageéco-nomiqueetsocialduSuddel’Espagne(décrits

plushauts)posentdefaçoninéditelanotionderisquedesantéensociétépourlesimmi-grés.Lecontextesocio-économiquelocalen-traînedesbesoins importantsen travailleurssansqualificationpourlestravauxagricoles.Onvoitalorssesuperposerlesrisquesliésaucontexteépidémiologique,auxconditionsdetravail,etauxcontextessociaux.Surleplanépidémiologique,lesrisquesliésauxconditionssanitairessouventmauvaisesdanslepaysd’origines’ajoutentauxrisquesliés aux difficultés du contexte matériel etsocial de l’accueil. En effet, les urgencesde l’hôpital du Poniente de la communed’El Ejido, commune à forte concentrationd’immigrés d’origine africaine, voient aug-menter lenombredeshospitalisationsd’im-migrés pour des maladies infectieuses. Eneffet,importéesdupaysd’origineoucontrac-téesdansle lieuderésidence(souvent insa-lubreetsurpeuplé)danslepaysd’accueil,lesmaladiesparasitairesetsymptomatiquesdelapauvretéetdelaprécarité(commelatubercu-losepulmonaire,lapneumonienontubercu-leuse, lepaludisme, leshépatitesvirales, lesinfectionsrespiratoires, lesméningites,maisaussileVIH-SIDA)sontdeplusenplusre-présentées[ParrillaRuiz,2003,p.197].Lesconditionsdetravailsontégalementlar-gementimpliquéesdanslesrisquesdesantépréjudiciables aux immigrés. Le secteur,audéveloppement rapideetpeu,voirepas,régulé par les autorités locales et/ou natio-nales, comporte son lot de dysfonctionne-ments : nombreux accidents du travail dusà l’utilisation inadéquate des produits phy-tosanitaires, problèmes sanitaires liés auxmauvaises conditions d’hygiène sur le lieudetravail(fossesd’aisance)etproblèmesdesantépsychologiquepourunemain-d’œuvre,corvéable à merci, qui subit les pressionspsychologiquesliéesàl’exploitation.Ensuite, les barrières légales (accès auxdroits),matérielles(accèsphysiqueetlogis-tiqueauxinfrastructures)etsociales(regardsocial) peuvent entraver significativementl’accès aux soins. En effet, on observe àAlmeria un nombre croissant d’immigrésenprovenanced’AfriqueduNord et sub-saharienne,dontlasituationadministrativeest en elle-même un frein à l’accès auxsoins.L’irrégularitéduséjourestbiensûrun facteur de risquemajeur, mais, mêmepourlesimmigrésensituationrégulièreet,

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defait,affiliésàlasécuritésociale,l’accèsauxdroitsdesanténegarantitpasl’accèseffectif aux soins en raisondesprocessusde discrimination (directes ou induites)sociales et spatiales. La ségrégation spa-tiale des travailleurs immigrés est en soiunproblèmemajeur.Ceux-cisonteneffetcontraints à résiderdansdes lieuxdécon-nectésdesservicesdesanté.Leprocessusde ségrégation spatiale des travailleursagricoles africains réside dans l’habitaten « cortijos » [Checa-Olmos, Arjona-Garrido,2005].Commenousl’avonsdéjàmentionné, ces fermes s’apparentent àde véritables enclaves spatiales, socialeset sanitaires. Les travaux de J.-C. ChecaOlmosetA.ArjonaGarrido(2005),baséssurdesenquêtesdeterrainréaliséesauprèsdes populations africaines, montrent queleszonesd’habitaten«cortijos »jouentunrôlefondamentalsurlesprocessusdemar-ginalisation,deségrégationetd’isolementdestravailleursagricolesimmigrés.Ceux-ciseconcentrentdansdeslieuxisolés,toutparticulièrement dans les communes deVicar,laMojoneraetElEjidoquiprésen-tent seulement respectivement 20%, 32%et 27% de population immigrée dans leszonesurbaniséeset80%,68%et73%dansleszonesagricoles.Uneautreenquête,réa-liséeen2009danslacommunedeRoque-tasdeMar,communedulittoralsuddelaprovince, qui juxtapose des activités tou-ristiquesetagricoles,souligneque,surlesvingt-six personnes interrogées, dix-neufvivaientdemanièreclandestinesurleter-ritoireespagnol,dix-septétaientsansem-ploi, dix-sept étaient arrivées par pateras etdixnes’étaientjamaisrenduesdansuneinfrastructuredesoinsprimaires[Rouland,2009].Àlaprécaritédustatutetlavulnéra-

bilitéadministratives’ajoutentdoncl’iso-lementetlamarginalitécommefacteursderisquedesanté.Danslecasdecestravailleursagricoles, lesrisques de santé sont mécaniquement liéspar le parcours migratoire : le titre de sé-jour est largement dépendant du contrat detravail,conditionnant lui-mêmel’accèsàunlogementsur le lieumêmede l’exploitationagricole. La persistance et la combinaisondes risques liés au statut administratif, auxconditions de travail, à la marginalisationspatialeetsocialeontdeseffetsextrêmementdélétèrespour la santéphysique,mentaleetpsychologique des travailleurs immigrés.Cependant, ces risquesne sontpas évoquéspar les travailleurs lorsqu’on les interroge :« l’impression qui domine est que la santéest une chose largement impensée, ou dumoinsmise à distance de la réflexion et dudiscours»[Décosse,2009,p.108].Ainsi,loind’ignorerlesrisquesqu’ilsencourent,lestra-vailleurs immigrés intègrent le risqueà leurquotidien.Parailleurs,l’enquêteréaliséeau-prèsdespopulationssubsahariennesen2008[Rouland, 2009] souligne que les immigrésévoquent plus facilement leur état de mal-êtrepsychologique,liéàl’absencedetravailouà la situationprofessionnelleprécaireouillégale,etbeaucoupmoins leursproblèmesdesantéphysique.Pourlesimmigrésrencon-trésaucoursdel’enquête,lesrisquesdesantérésidentdoncplusdans laprécarité, l’insta-bilitéetl’exploitationquedanslescontextessanitaires(conditionsdelogement,accèsauxsoinsentravé)danslequelilsévoluent.Pourtant,lespolitiquespubliqueslocalesdé-ploientplusfacilementdesmesuresdepré-ventionetdecontrôledespotentielsrisquessanitairesquedesmesurespouragirsurlescontextessociaux.

3. RÉPONSES NATIONALES ET LOCALES

Du côté des autorités sanitaires, la prisedeconsciencedesrisquesselitàtraverslamise enœuvre d’actions transversales, ad-ministratives, sociales et sanitaires, pouraméliorerl’étatdesantédesimmigrés.Cesréponses, construites à l’échelle nationale,régionale et locale, méritent un examen

attentif pour comprendre la façon dont lesrisquessontappréhendésdanslespolitiquespubliques.Cespolitiquesrévèlentviteleurslimites et font l’objet de différentes straté-gies de composition et d’adaptation sur leterrain, à l’échelle locale, par les autoritésadministrativeslocalesetsanitaires.

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3.1. Un contexte régional en parfait décalage ?Àl’échellerégionale,différentsplansd’ac-tion publique avec des projets d’ordre so-ciaux et sanitaires se sont succédés. Le«PlanIntégralpourl’immigrationenAnda-lousie»10etceluidu«TroisièmePlanAn-dalou de santé 2003-2009 »11 exposent lesobjectifs précis pour améliorer la prise enchargedesimmigrés.Cetteloisurl’immigration,danssonarticle12,reconnaîtauxétrangerscommeàn’importequelressortissantnationalledroitàl’assis-tancepubliquedont«ledroitàl’assistancesanitaire ». Cependant, les immigrés doi-vent,pourouvrircedroit,sefairerecenser.Or,d’unepart,beaucoupd’immigrésensi-tuationrégulièrenefigurentsuraucunelistederecensementcarlaprécaritédel’emploiimpliqueunchangementfréquentdedomi-cile et, d’autrepart, les immigrés en situa-tion irrégulière évitent le recensement decrainted’êtrerepérésetdénoncés.Cependant,enparallèle,ladéfinitiondesob-jectifsconsistantàadapteraumieuxlessoinsà destination des immigrés pose problème.Il est en effet stipulé que les immigrés se-raientsujetsàdesbesoinsspécifiquesenrai-sondesupposés«problèmesdedifférenceculturelles,personnelles, sociales»12. Il estquestiondanscesprogrammessanitairesetsociaux de gérer des problèmes identifiéscomme spécifiques aux immigrés, tels quelaprostitution,ladépendanceàladrogueoula santémentale.Ces objectifs ne résistentpasàl’examendesréalitésdeterrain,quinecorrespondentpasauxprésupposéscontenusdanscesprogrammes.La lecture du phénomène, nourrie par lesconstatseffectuéssurleterrain,alertesurlanaturedesprogrammesetdesactionsvisantun ensemble de facteurs de risques définisentermesculturelsetsociaux.Outreledéca-lageparrapportauxréalitésdeterrain(pré-valencedesmaladies infectieuses,détermi-nantssociauxdel’étatdesantéetdel’accèsauxsoins),laconstructiondescatégoriesdurisqueparlespouvoirspublicsandalous,surdes bases « culturelles », « individuelles »et « sociales », mal explicitées et révéla-tricesdedérivesculturalistespeuventavoir

des conséquences extrêmement néfastes entermes de stigmatisation des immigrés. Enoubliantd’agirsurlesconséquencesdel’ex-ploitationéconomiqueetdes conditionsdeviemarquées,commenous l’avonsvu,parl’enclavement et l’isolation, la précarité etl’insalubrité,lespolitiquespubliquesoffrentun terreau favorable à la xénophobie et auracisme.

3.2. Compositions et adaptations à l’échelle localeNéanmoins, à l’échelle locale, on peut ob-server un certain nombred’initiatives pourmettreenœuvrel’accèsaudroitàlasanté.Descompositions,adaptations,négociationssontpenséesàlafoisparlesautoritésadmi-nistrativesetsanitaires.Deleurcôté,lesautoritéslocalesd’Almeriaontmisenplacedesprocéduressimplifiéesfacilitant l’accès administratif des infras-tructuresdesoinsaux travailleursensitua-tionirrégulièreouaustatutprécaireenleurpermettantdefaireouvrirleursdroitsmunisd’unpapierofficieldupaysd’origine(passe-port,carted’identité…)enattendantd’obte-nirlacartedesécuritésociale.Cettemesure,mêmesiellenetouchequelesimmigrésquiontencoreleurspapiersd’identitéaveceux,aétéédictéepourpallier leprincipalmotifde vulnérabilité de ces immigrés étrangerssansressources:lenonrecoursauxsoins.Endehorsdesstructuresadministratives,lesstructures de soins elles-mêmes proposentdesmodesdepriseenchargeparticulières.L’hôpitalduPonientequireçoitunnombredepatientsimmigréstrèsélevés’estdotédepersonnelsextra-médicaux,adaptésaunou-veau contexte migratoire, afin de s’affran-chirdelabarrièrelinguistiqueetd’éventuels« problèmes culturels » qui entraveraientla consultation.Ainsi, depuis peu, l’infras-tructuredisposed’unemédiatriceculturelle,parlant espagnol, arabe et français. Celle-ci intervient non seulement au cours desconsultationsmédicales,maisaussidans leparcoursdesoins(del’ouverturedesdroitsàleurmiseenœuvre).Enplusdeceservice,le centre hospitalier dispose de deux télé-phonestélé-traducteurs,quipossèdententrevingt-cinqet trente langues.Mêmesi cette

10PlanIntegralparalaInmigracionenAndalucia.11ElIIIPlanAndaluzdesalud,2003-2009.

12PlanIntegralparalaInmigraciónenAndalucía,p.253.

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dispositionposeleproblèmedelaprésenced’une tierce personne pendant des consul-tationsmédicales,ellesouligneaussiunin-vestissemententemps,enmoyensfinancierset humains, assez révélateur d’initiativesconcrètesdelapartdesstructuresdesoins.Enfin, pour mieux prendre en charge lerisque sanitaire spécifique aux migrants,le district duPoniente a ouvert, à l’hôpitalduPoniente, uneunité de soins spécialisésappelée«médecinetropicale».Cetteunitéest tournéeverslapriseenchargedespro-blèmesdesantédontlaprévalenceestaccruedanslespopulationsimmigréesD’aprèsdesentretiens réalisésauprèsdupersonnelmé-dicalcommeauprèsdesassistantessocialesdel’hôpital,cetteunitéprendenchargeuncertain nombre de maladies infectieuses,dont la tuberculoseou le sida.Deplus,unvéhiculedel’hôpitalserenddanslesserrespourapporterdirectement lesmédicamentsauxpatients[Rouland,2009].Lespolitiques sanitaires localesont lemé-rite de considérer les décalages existantentre le système de santé et les conditionsdevieprécairesdes immigrés.Cela se tra-duitpar lamiseenplacede facilitésmaté-rielles, en équipant les infrastructures desoinsethospitalièresdemédiateursculturelsou d’appareils de télé-traduction ou bienen ouvrant des unités de soins spécialisées

spécifiques aux pathologies des immigrés.Maisellesconserventmalgrétoutunemargedemanœuvreassez faible, illustréedans ledéveloppementàtoutprixd’unitésdesoinsrelevant de la « médecine tropicale », quitendàenfermerlesmigrantsdansdescadresépidémiologiques guère valides désormais,àl’heuredel’émergencedesmaladiesdelaprécaritéetdel’exclusionsociale(commeleSIDAetlatuberculose).Or, les politiques publiques n’ont pas en-core ouvert la voie à desmesures visant àagirsurlesdéterminantssociauxdurisque:responsabilisation des employeurs qui em-bauchentlesclandestinspourtravaillerdanslesserres,contrôledespesticidesetdel’eauutilisésdanslesserres,réintégrationdesmi-grantsdansdesespacesurbanisésetmieuxconnectés,respectetcontrôledesconditionsdesalubritédel’habitat.Cesfacteursjouentun rôle prédominant sur la santé tant phy-sique que psychologique des migrants. Eneffet, l’hyper-concentration des migrantsd’origine africaine dans ces espaces ségré-gés,isolésetmarginalisés,créeunefrontièreinvisible mais pourtant bien réelle quandil s’agit de risques de santé. Reste encoreàouvrir lavoieàdesprogrammesde luttetouchantàtouslesdomainesdelavieenso-ciété:lelieudevie,l’intégrationsociale,lasituationadministrative.

CONCLUSION

Cet article poursuit un double objectif. Lepremierestdedémontrerlerôlefondamen-taldesvariablessociospatialesdansl’étudedes risquesde santéappliquéeauxpopula-tions migrantes. Le second est d’observerlesprocessussociauxetpolitiquesàl’œuvredans la province d’Almeria, bien connuepour l’essor récent de son agriculture in-tensivesousserre,requérantl’emploid’uneimportante main-d’œuvre immigrée. Danscetarticle,nousavonscherchéàmettreenexerguel’ensembledesrisquesdesantéaux-quelssontexposéslestravailleursimmigrésdanslesserresdecetterégion,enfavorisantune approche spatiale centrée sur les lieuxde vie et les barrières sociospatiales entra-vant l’accès aux soins. Ici, lamarginalisa-

tion ou l’isolement spatial et la précaritééconomiqueet socialeapparaissentcommedesélémentsindissociablesdel’analysedesrisquesdesanté.Cesrisquestiennentenef-fetengrandepartieàlarépartitionspatialedes travailleurs agricoles immigrés, carac-tériséepardefortstauxdeségrégationspa-tiale, corrélatifs d’une grande vulnérabilitésocialeetsanitaire.Leslieuxderésidenceetdetravailsonticiundéterminant fondamental dans l’analysedesrisquesdesantéetplusparticulièrementdans le cas des risques de santé subis parles travailleurs immigrés africains.Dans lecasdelaprovinced’Almeria,lesrisquesdesantéselisentdansladiffusiondemaladiesinfectieusesouparasitairessymptomatiques

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de la pauvreté (tuberculose,SIDA) et rési-dentdans les conditionsde logementetdetravaildéplorablesetdanslesconditionsdevie néfastes (hyper-concentration des mi-grantsdansdesespaces rurauxetmargina-lisésetdesdiscriminationsracialesdansleslieuxpublics).Cesrisquessontrenforcésparlenonrecoursausystèmedesoins,enraisonde la précarité des statuts administratifs etdesbarrièresspatialesetsocialesdel’accèsauxsoins.

Cependant,on remarqueque lacomplexitédesrisquesauxquelssontexposéscesimmi-grésnetrouvepasd’échodanslespolitiquespubliques qui, au mieux, « sanitarisent »lesproblèmessociauxliésàlaprésencedesmigrants,maisqui,enmêmetemps,contri-buentaussiàstigmatisercettepopulationvialamiseenplacedeprogrammessanitairesetsociauxpeuadaptésauxconditionssocialesetspatialesdanslesquellesévoluentlestra-vailleursagricolesimmigrés.

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