Panorama dos estudos sobre nutrição e doenças negligenciadas no Brasil

Ciência & Saúde Coletiva

ISSN: 1413-8123

[email protected]

Associação Brasileira de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva

Brasil

Loureiro Werneck, Guilherme; Hasselmann, Maria Helena; Gasser Gouvêa, Thaise

Panorama dos estudos sobre nutrição e doenças negligenciadas no Brasil

Ciência & Saúde Coletiva, vol. 16, núm. 1, enero, 2011, pp. 39-62

Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

Rio de Janeiro, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63015361005

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1 Departamento deEpidemiologia, Instituto deMedicina Social,Universidade do Estado doRio de Janeiro. Rua SãoFrancisco Xavier 524, 7ºandar, bloco D, Maracanã.20550-900 Rio de JaneiroRJ. [email protected] Programa de Pós-Graduação em Alimentação,Nutrição e Saúde, Institutode Nutrição, Universidadedo Estado do Rio de Janeiro.

Panorama dos estudos sobre nutriçãoe doenças negligenciadas no Brasil

An overview of studies on nutrition and neglected diseases in Brazil

Resumo O objetivo deste artigo é revisar a litera-tura acerca da relação entre nutrição e doençasinfecciosas negligenciadas em populações brasilei-ras, focalizando especificamente a doença de Cha-gas, a malária, a esquistossomose e a leishmaniosevisceral. A revisão da literatura foi realizada emjaneiro de 2010 a partir de um levantamento bi-bliográfico nas bases SciELO, LILACS e Medline.Foram captados 293 resumos; dentre estes, 66 fo-ram selecionados para leitura de texto completo e43 incluídos na revisão. A presente revisão salien-ta a relevância dos estudos nutricionais no campoda Saúde Coletiva para melhor compreensão dosaspectos envolvidos no risco e prognóstico de ma-lária, esquistossomose, leishmaniose visceral edoença de Chagas. Evidencia-se também certo des-balanceamento na literatura sobre o tema, commuito mais estudos experimentais do que estudosem populações humanas. Ainda que os primeirossejam essenciais para esclarecer os mecanismos fi-siopatológicos subjacentes à relação entre déficitsnutricionais e estas doenças, estudos bem delinea-dos em populações humanas são fundamentais paraque o conhecimento científico se traduza em açõesefetivas para o controle de doenças negligenciadas.Palavras-chave Nutrição, Malária, Leishmaniosevisceral, Doença de Chagas, Esquistossomose, Des-nutrição

Abstract The objective of this paper is to reviewthe literature on the relationship between nutri-tion and neglected infectious disease in Brazilianpopulations, in particular Chagas’ Disease, ma-laria, schistosomiasis and visceral leishmaniasis.The literature review was performed in January2010 by searching the databases SciELO, LILACSand Medline. Two-hundred and ninety-threeabstracts were retrieved, 66 of them were selectedfor full-text analysis and 43 were included in thereview. This review reinforces the relevance ofnutritional studies in public health for betterunderstanding the aspects involved in the riskand prognosis of malaria, schistosomiasis, viscer-al leishmaniasis and Chagas’ Disease. It was pos-sible to detect an unbalance in the literature aboutthe theme, with much more experimental studiesthan population-based studies. Although the firstare essential for helping to understand the patho-physiological mechanisms underlying the associa-tion between nutritional deficits and those dis-eases, well designed population-based studies arefundamental for the translation of scientific re-search into effective actions for controlling ne-glected diseases.Key words Nutrition, Malaria, Visceral leish-maniasis, Chagas’ Disease, Schistosomiasis, Mal-nutrition

Guilherme Loureiro Werneck 1

Maria Helena Hasselmann 2

Thaise Gasser Gouvêa 2

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Introdução

As doenças negligenciadas, muitas vezes deno-minadas de doenças tropicais negligenciadas,correspondem a um grupo de doenças infeccio-sas que afeta predominantemente as populaçõesmais pobres e vulneráveis e contribui para a per-petuação dos ciclos de pobreza, desigualdade eexclusão social, em razão principalmente de seuimpacto na saúde infantil, na redução da produ-tividade da população trabalhadora e na pro-moção do estigma social1,2.

Essas doenças são assim denominadas por-que os investimentos em pesquisa geralmentenão revertem em desenvolvimento e ampliaçãode acesso a novos medicamentos, testes diagnós-ticos, vacinas e outras tecnologias para sua pre-venção e controle1,3. O problema é particular-mente grave em relação à disponibilidade demedicamentos, já que as atividades de pesquisa edesenvolvimento das indústrias farmacêuticas sãoprincipalmente orientadas pelo lucro, e o retor-no financeiro exigido dificilmente seria alcança-do no caso de doenças que atingem populaçõesmarginalizadas, de baixa renda e pouca influên-cia política, localizadas, majoritariamente, nospaíses em desenvolvimento1,4,5. Um aspecto adi-cional que contribui para a manutenção dessasituação diz respeito à baixa prioridade recebidapor essas doenças no âmbito das políticas e dosserviços de saúde.

Há grande variedade de definições e visõessobre quais seriam essas doenças negligenciadas.Tais variações refletem o reconhecimento de di-ferenças regionais na carga de doença atribuída acada enfermidade e também na abordagem doproblema (ênfase em pesquisa e inovação ou emvigilância e controle dessas doenças). Dentre asdoenças negligenciadas de maior interesse no ce-nário brasileiro, a Organização Mundial da Saú-de (OMS) atualmente prioriza a esquistossomo-se, a dengue, a doença de Chagas, as leishmanio-ses, a hanseníase, a filariose linfática, a oncocer-cose, as helmintíases transmitidas pelo solo (p.ex.: ascaríase e ancilostomíase), o tracoma e araiva4,6. Já o prestigioso periódico científico PLoSNeglected Tropical Diseases inclui em seu escopode interesse, ainda, as seguintes doenças de im-portância epidemiológica no Brasil: amebíase,giardíase, teníase, cisticercose, febre amarela, có-lera, sífilis, paracoccidioidomicose, leptospirose,miíase e escabiose (http://www.plosntds.org/).No Brasil, em 2008, o Ministério da Saúde e oMinistério da Ciência e Tecnologia promoverama segunda Oficina de Prioridades de Pesquisa em

Doenças Negligenciadas, elencando dengue, do-ença de Chagas, leishmanioses, hanseníase, ma-lária, esquistossomose e tuberculose como as seteprioridades de atuação do programa em doen-ças negligenciadas1.

O processo de determinação das doenças ne-gligenciadas é complexo e envolve fatores queoperam em vários níveis, desde os mais distais(p. ex.: políticas sociais e econômicas, contextosocioambiental e condições de vida) até os maisproximais (p. ex.: fatores genéticos e constitucio-nais)7. Para se compreenderem os diferentes pa-drões de ocorrência dessas doenças, é necessárioconsiderar que nem todos os seus determinantespodem ser reduzidos a atributos locais ou indivi-duais. Fatores que variam em níveis ecológicosmais abrangentes podem ser importantes deter-minantes das taxas de infecção em indivíduos epequenas regiões. No entanto, as condições indi-viduais para uma adequada resposta imune sãoessenciais para a proteção e resolução bem-suce-dida da infecção. Como consequência, o efeitode características individuais, como estado nu-tricional, no risco de infecção e adoecimento podevariar de acordo com o ambiente em que o indi-víduo está inserido. Neste sentido, fortalece-se anecessidade de desenvolvimento de estudo emcontextos socioculturais específicos que utilizemabordagens integradas para avaliar o papel dosdiferentes fatores associados ao risco de infecçãoe doença7.

O estado nutricional é um dos principaismoduladores da resposta imune, sendo, por umlado, importante determinante do risco e doprognóstico de doenças infecciosas e, por outro,diretamente influenciado pela infecção8. Este pa-drão de interação sinérgico, em que um pior es-tado nutricional contribui negativamente para odesenvolvimento e a evolução da infecção, assimcomo a infecção leva a uma piora do estado nu-tricional, é um fenômeno crucial tanto para acompreensão da dinâmica populacional das in-fecções quanto para o estabelecimento de estra-tégias para o controle dessas doenças8,9.

Os mecanismos biológicos de interação entreinfecção e diversas deficiências nutricionais, tan-to de macronutrientes (proteína, carboidratos egordura) como de micronutrientes (eletrólitos,minerais e vitaminas), têm sido descritos em di-versos estudos experimentais. Por exemplo, bai-xos níveis dietéticos de zinco afetam a respostaimune de animais à infecção pelos agentes dadoença de Chagas e da esquistossomose (Trypa-nosoma cruzi e Schistosoma mansoni, respectiva-mente)10,11. Além disso, a suplementação dietéti-

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oletiva, 16(1):39-62, 2011

ca de zinco está associada com redução nos ní-veis sanguíneos de Trypanosoma cruzi durante afase aguda da infecção em ratos12. A desnutriçãoproteico-calórica, por sua vez, tem sido associa-da a uma diminuição da resposta imune em ani-mais infectados pelo agente da leishmaniose vis-ceral (Leishmania chagasi (syn. L. infantum)) eao consequente aumento da carga parasitárianesses animais13.

Entretanto, as evidências empíricas sobre asrelações entre as diferentes modalidades de défi-cits nutricionais e doenças negligenciadas obti-das por meio de estudos com populações huma-nas não são abundantes e, ainda por cima, ten-dem a ser publicadas em periódicos de diferentesáreas do conhecimento, o que torna árdua umaadequada síntese do conhecimento sobre o tema,particularmente aquele desenvolvido em nossomeio. Neste sentido, o objetivo deste artigo é re-visar a literatura acerca da relação entre nutriçãoe doenças infecciosas negligenciadas em popula-ções brasileiras, focalizando especificamente adoença de Chagas, a malária, a esquistossomosee a leishmaniose visceral.

Método

A revisão da literatura foi realizada a partir deum levantamento bibliográfico nas bases Scien-tific Eletronic Library On-line (SciELO), Litera-tura Latino-Americana e do Caribe em Ciênciasda Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (Medline). Na bus-ca, utilizaram-se os termos (Chagas Disease ORChagas Cardiomyopathy OR Trypanosoma cru-zi) AND (nutrition OR Nutritional Status ORMalnutrition OR Nutrition Disorders OR vita-mins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zincOR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil)para a localização da literatura acerca da nutri-ção e doença de Chagas. A mesma estratégia debusca, trocando somente os aspectos relativos acada doença avaliada, foi utilizada para malária,esquistossomose e leishmaniose visceral. Os ar-tigos publicados a partir de 1980 foram investi-gados, aceitando-se aqueles escritos em portu-guês, inglês e espanhol. A revisão foi atualizadaem janeiro de 2010.

Os resumos identificados pela estratégia debusca bibliográfica aqui descrita foram analisa-dos de forma independente por dois avaliado-res. Nesta etapa buscou-se selecionar estudosoriginais de base empírica, realizados em popu-lações humanas brasileiras, cujos resultados ex-

ploravam a relação entre aspectos nutricionais eas doenças infecciosas de interesse. Estudos queexploravam os mecanismos biológicos da rela-ção entre nutrição e doença em modelos animaisou in vitro foram excluídos.

Em uma segunda etapa, os artigos seleciona-dos na etapa anterior foram lidos na íntegra coma finalidade de selecionar os estudos que iriamcompor esta revisão. Para este fim, utilizou-seuma ficha de extração de dados elaborada espe-cificamente para este estudo e que permitia regis-trar informações bibliográficas (título, autores,ano e periódico de publicação) e específicas so-bre o estudo (objetivos, métodos e resultadosprincipais sobre o tema de interesse central destarevisão). As informações foram extraídas por umpesquisador e revisadas pelo coordenador dapesquisa. A extração dos dados de cada artigoenvolveu seleção dos pontos julgados mais rele-vantes tendo em vista o objetivo da revisão e in-terpretações acerca do desenho de estudo quemais se adequaria para melhor descrever a abor-dagem utilizada, nem sempre obedecendo ipsislitteris ao que constava no artigo.

Nesse processo, foram excluídos aqueles ar-tigos que não apresentavam, mesmo que secun-dariamente, resultados específicos sobre a rela-ção entre aspectos nutricionais e as doenças es-tudadas, assim como revisões e artigos de opi-nião. Estudos eminentemente descritivos basea-dos apenas em populações de doentes ou infec-tados (estudos de série de casos) foram excluí-dos, a não ser que apresentassem algum tipo deresultado sobre a relação entre aspectos nutrici-onais e características dos casos (p. ex.: formasclínicas, carga parasitária). O mesmo se deu comestudos descritivos populacionais, a não ser quefornecessem comparações entre as medidas an-tropométricas da população de estudo em rela-ção a estimativas de outras populações. Discor-dâncias na avaliação de ambas as etapas foramresolvidas por consenso.

Resultados

O Quadro 1 mostra detalhes dos procedimentosusados na busca bibliográfica e o número de ar-tigos selecionados em cada etapa. Foram capta-dos 293 resumos por meio da estratégia de buscabibliográfica implementada. Dentre estes, 66 fo-ram selecionados para leitura de texto completo,43 deles foram incluídos na revisão, 18 excluídospor diversas razões (p. ex.: revisões, estudos quenão apresentavam resultados empíricos especí-

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ficos sobre a relação entre aspectos nutricionais eas doenças analisadas, estudos eminentementedescritivos) e a cinco deles não se obteve acesso.

O Quadro 2 resume as principais caracterís-ticas e resultados dos 11 estudos selecionadosenfocando aspectos nutricionais e malária14-24. Osdesenhos de estudos empregados foram seccio-nal (5), caso-controle (2) e estudo de série decasos (4). A quase totalidade (10) não envolveuseguimento dos participantes, e apenas um delesincorporou a dimensão temporal via inquéritossequenciais. A temática da anemia foi dominan-te, aparecendo em dez artigos. Estudos envol-vendo aspectos antropométricos e níveis séricosde vitamina A apareceram em um artigo cada.Os resultados enfatizaram a relação entre ane-mia e diversos aspectos da malária. A maior par-

te dos resultados aponta para uma relação diretaentre anemia e alta parasitemia (ainda que umestudo tenha encontrado associação entre ane-mia e parasitemia subpatente), duração da do-ença, número de episódios de malária e demorano diagnóstico. Pior estado nutricional, avaliadopelo índice de massa corporal, esteve associado ainfecção por Plasmodium falciparum em um es-tudo. Níveis séricos mais baixos de vitamina Aestiveram associados com parasitemias mais al-tas e com o primeiro episódio de malária.

O Quadro 3 resume as principais caracterís-ticas e resultados dos 14 estudos selecionadossobre aspectos nutricionais e leishmaniose visce-ral25-38. Os desenhos de estudos empregados fo-ram seccional (1), caso-controle (6), coorte (5) eestudo de série de casos (2).

Quadro 1. Procedimentos utilizados na busca bibliográfica sobre aspectos nutricionais e doenças infecciosasnegligenciadas.

Doença

Doençade Chagas

Malária

Esquistossomose

Leishmaniosevisceral

Estratégia de busca

(Chagas Disease OR ChagasCardiomyopathy OR Trypanosoma cruzi)AND (nutrition OR Nutritional StatusOR Malnutrition OR Nutrition DisordersOR vitamins OR retinol OR ferritin ORanemia OR zinc OR iron OR albumin)AND (Brazil OR Brasil)

(malaria OR Malaria, Vivax OR Malaria,Falciparum OR Malaria, Cerebral) AND(nutrition OR Nutritional Status ORMalnutrition OR Nutrition Disorders ORvitamins OR retinol OR ferritin ORanemia OR zinc OR iron OR albumin)AND (Brazil OR Brasil)

(Schistosomiasis OR Schistosomiasismansoni) AND (nutrition ORNutritional Status OR Malnutrition ORNutrition Disorders OR vitamins ORretinol OR ferritin OR anemia OR zincOR iron OR albumin) AND (Brazil ORBrasil)

(visceral leishmaniasis OR leishmaniachagasi) AND (nutrition OR NutritionalStatus OR Malnutrition OR NutritionDisorders OR vitamins OR retinol ORferritin OR anemia OR zinc OR iron ORalbumin) AND (Brazil OR Brasil)

Resumoscaptados

(N)

123

64

57

49

Selecionadospara leitura

de textocompleto

(N)

13

19

16

18

Incluídosna revisão

(N)

10

11

8

14

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oletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 2. Estudos populacionais sobre nutrição e malária no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Cardoso etal., 199214

Santos etal., 199515

Pereira etal., 199516

Tipo, local eperíodo de

estudo

Tipo: SeccionalLocal:Candeias, ROPeríodo:08/1990 a11/1990

Tipo: SeccionalLocal: Itaituba,PAPeríodo: 1992

Tipo: Caso-controleLocal:Humaitá, AMPeríodo: semreferência

População deestudo

1.068 indivíduosde todas asidades (14,1%da populaçãototal),selecionados pormeio deamostragemaleatória de9,6% dosdomicílios domunicípio.

223 moradoresde áreagarimpeira(74,3% dapopulaçãoestimada).

120 adultos comidade entre 17 e72 anos,distribuídos emquatro grupos:1) controle 1(indivíduos semhistória demalária, n=30);2) controle 2(indivíduos comhistória demalária mas semmanifestaçãoclínica nomomento doestudo, n=40);3) caso 1(indivíduos commalária porPlasmodiumvivax, n=19); e4) caso 2(indivíduos commalária porPlasmodiumfalciparum,n=31).

Objetivos

Descrever aprevalência deanemia emindivíduoshabitantes de umaárea endêmica demalária e discutir opossível impactoda malária sobre aepidemiologia daanemia.

Conhecer ascondições de vida ede saúde de umacomunidadegarimpeira,especialmente asrelações entrecontaminação pormercúrio e outrosagravos.

Avaliar parâmetrosnutricionais emindivíduos commalária porPlasmodiumfalciparum e/ouPlasmodium vivaxe compará-los comos de indivíduossaudáveis com ousem história préviade malária,amoradores deuma mesma áreaendêmica.

Variáveis

Faixa etária, sexo, históriade malária prévia,diagnóstico de malária(pesquisa de plasmódio emgota espessa), diagnósticode parasitose intestinal(parasitológico de fezes),diagnóstico de anemia combase na concentração dehemoglobina (Hb).

Identificação, condições devida, história ocupacional,morbidade, hábitosalimentares, mercúrio totalna urina, hemograma,diagnóstico de malária(pesquisa de plasmódio emgota espessa), diagnósticode parasitose intestinal(parasitológico de fezes),soropositividade paramalária, hepatite B e sífilis.

Sexo, idade, diagnóstico demalária (pesquisa deplasmódio em gota espessa),história prévia de malária,diagnóstico de parasitoseintestinal (parasitológico defezes), peso, altura,indicadoresantropométricos (índice demassa corporal [IMC],circunferência do braço[CB], circunferência domúsculo do braço [CMB],prega cutânea tricipital[PCT], prega cutâneasubescapular [PCS]),dosagens de célulassanguíneas (hematócrito[Hct], hemoglobina [Hb],volume globular [ VG],leucograma), dosagensbioquímicas séricas (glicose,proteínas totais, lipídios,ureia, bilirrubinas).

Principais resultados

Em nenhuma faixa etáriahouve diferençasignificativa na prevalênciade anemia entre indivíduoscom ou sem passadomalárico. Tendência dediminuição da prevalênciade anemia na medida emque se distancia o últimoepisódio malárico(significante entre >14anos).

Entre todos os indivíduosque tiveram resultado parahemograma, 66,4%apresentaram anemia.Entre aqueles com malária,64,2% estavam anêmicos.

Medidas antropométricasforam, em geral, piores nogrupo com P. falciparum.Diferençasestatisticamentesignificantes entre essegrupo e todos os outrosapenas em relação ao IMC.Em relação ao grupocontrole 1 (sem história demalária), diferençassignificantes foramencontradas para peso,PCS e CB. Resultadosbioquímicos e de célulassanguíneas foram, emgeral, capazes de distinguirapenas os dois maioresgrupos (casos e controles).Casos apresentaramsignificativa redução nosníveis de VG, Hct, Hb(apenas P. falciparum),leucócitos totais, proteínatotal, albumina, globulina,transferrina, triptofano(apenas P. vivax),colesterol e lipídios totais.Os com P. falciparumapresentaram níveis maisaltos de triglicerídios.

continua

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Quadro 2. continuação

Autor, ano

Venturaet al.,199917

Noronha etal., 200018

Jarude etal., 200319


estudo

Tipo: Série decasosLocal: Belém,PAPeríodo:01/1995 a11/1996

Tipo: Sériede casosLocal: Manaus,AMPeríodo:10/1997 a12/1997

Tipo: Série decasosLocal: RioBranco, ACPeríodo:01/1996 a12/2001


Amostraaleatória de cemcrianças eadolescentes (0-14 anos) comdiagnóstico demalária porPlasmodiumvivax atendidosno ambulatóriodo Programa deMalária doInstitutoEvandro Chagas.

Todas ascrianças (N=61)com idade entre0 e 14 anos commalária por P.falciparumatendidas noInstituto deMedicinaTropical doAmazonas,centro dereferência paradoençasinfecciosas emManaus, AM.

Todas as 445grávidas comdiagnósticoparasitológico demaláriainternadas naMaternidade eClínica deMulheresBárbaraHeliodora (RioBranco, Acre).

Objetivos

Avaliar os aspectosepidemiológicos,clínicos elaboratoriais damalária porPlasmodiumvivax em criançase adolescentes.

Avaliar ascaracterísticasclínicas da maláriafalciparum emcriançasprocedentes daAmazôniabrasileira.

Conhecer ascaracterísticasdemográficas,epidemiológicas,clínico-laboratoriais eterapêuticasutilizadas emgrávidasportadoras demalária.

Variáveis

Diagnóstico de malária vivax(pesquisa de plasmódio emgota espessa), identificação,local da infecção, históriaanterior de malária, estadonutricional (peso/altura,conforme o padrão dereferência da OrganizaçãoMundial da Saúde),aleitamento natural,imunização, história dadoença atual, evoluçãoclínica, diagnóstico deanemia com base naconcentração dehemoglobina (Hb),diagnóstico de parasitoseintestinal (parasitológico defezes).

Diagnóstico de maláriafalciparum (pesquisa deplasmódio em gota espessa),sinais e sintomas,quantificação de leucócitos eplaquetas, dosagem dehematócrito (Hct),hemoglobina (Hb), glicose,ureia, creatinina,transaminases e bilirrubinas,diagnóstico de anemia combase na concentração de Hb.

Informações de registrosmédicos, laboratoriais eadministrativos sobrediagnóstico parasitológico demalária falciparum ou vivax(pesquisa de plasmódio emgota espessa), idade,residência (rural ou urbana),período gestacional, sinais esintomas e dosagem dehemoglobina (Hb),hematócrito (Hct), glicose,creatinina, ureia, bilirrubinas,alanina aminotransferase,aspartato aminotransferase eterapêutica.


Prevalência de desnutrição= 33%.Prevalência de anemia =82,5%.Não foi verificadadiferença significativa naprevalência de anemia enas médias dos níveis deHb entre os pacientesdesnutridos e os eutróficos.Observou-se umacorrelação negativasignificativa entre o retardodo diagnóstico e os valoresde Hb. Quanto maiordemora no diagnóstico demalária, menores foram osníveis de Hb encontrados.

Prevalência de anemia =54,5%, sem evidências deanemia grave.Forte associação entre apresença de anemia e osmaiores níveis deparasitemia, sendo maisfrequente nas crianças comparasitemia acima de cincomil parasitas/mm3.

Uma proporçãosignificativamente maisalta de grávidas commalária falciparumapresentou redução nosníveis de Hb, Hct e glicose;e aumento nos níveis decreatinina, ureia ebilirrubinas, emcomparação com aquelascom malária vivax.

continua

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iência & Saúde C

oletiva, 16(1):39-62, 2011


Autor, ano

Melo et al.,200420

Ferreira etal., 200721

Fernandeset al.,200822


estudo

Tipo: Série decasosLocal: Manaus,AMPeríodo: 2000a 2002

Tipo: SeccionalLocal: Árearural daAmazônia, ACPeríodo: 2004

Tipo: Caso-controleLocal: Belém eParagominas,PAPeríodo: 2001a 2003


200 indivíduoscom diagnósticode malária (7 e 84anos),acompanhados noambulatório demalária daFundaçãoNacional de Saúdeem Manaus, AM.

398 indivíduoscom idade entre 5e 90 anos (96%dos residenteselegíveis).

Casos: 199crianças,adolescentes eadultos comdiagnóstico demalária (pesquisade plasmódio emgota espessa) etratados noInstituto EvandroChagas e HospitalMunicipal deParagominas.Controles: 56pessoas vivendonas regiõesestudadas, semhistória prévia demalária e resultadonegativo em gotaespessa.

Objetivos

Avaliar a associaçãoentre níveis séricosde vitamina A elesão ocularatribuível à malárianão complicada.

Investigar aprevalência efatores de riscopara anemia edeficiência deferro.

Avaliar afrequência daanemia pormalária (leve,moderada e severa)em pacientesinfectados por P.falciparum e P.vivax. Estudar operfil plasmáticode citocinas eautoanticorpos dospacientes paraidentificar asassociaçõespotenciais entreestes fatores comos diferentes grausde anemiaobservados.

Variáveis

Diagnóstico parasitológicode malária falciparum ouvivax (pesquisa deplasmódio em gota espessaou pelo quantitative buffycoat test — QBC™), graude parasitemia, história deepisódios de malária, lesãoocular, concentração séricade vitamina A.

Dados sociodemográficos,diagnóstico de malária(gota espessa), história demalária (< 6 meses),diagnóstico de anemia,com base na dosagem dehemoglobina (Hb), edeficiência de ferro,combase nos níveis séricos deferritina e receptor solúvelde transferrina, parasitoseintestinal (parasitológicode fezes), deficiência deG6PD.

Dados demográficos, tipode malaria (vivax oufalciparum), nível deparasitemia, diagnóstico deanemia com base naconcentração dehemoglobina (Hb),dosagem de citocinas equimiocinas plasmáticas(TNFα, IFNγ, IL10, IL12,MIF e MCP-I), presençade anticorpos contra amembrana normal doeritrócito eanticardiolipina.


Prevalência dehipovitaminose A (< 0.70μmol/l) = 33% eprevalência de deficiênciade vitamina A (< 0.35μmol/l) = 4,2%.Deficiência de vitamina Aesteve associada comparasitemia mais elevada ecom o primeiro episódio demalária. Não houveassociação entre deficiênciade vitamina A e tipo demalária.

Episódio recente ou atualde malária esteve associadosignificativamente amaiores níveis séricos doreceptor solúvel detransferrina.

Prevalência de anemia =36% (91,7% apresentaramanemia leve).Frequência deanemia foi similar entre ospacientes com maláriafalciparum e vivax. Afrequência de anemiamoderada foi maior nogrupo com malária vivaxdo que no com maláriafalciparum. Não houveassociação significativaentre grau de anemia enível de parasitemia.Operfil de citocinas foisimilar entre pacientescom malária vivax efalciparum, sendo elas maiselevadas em casos emrelação aos controles(exceto IL12).

continua

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Nas duas séries de casos houve acompanha-mento da evolução clínica dos pacientes, permi-tindo avaliar o efeito do tratamento na melhoriade indicadores laboratoriais de anemia e deficiên-cia proteica. Em um estudo caso-controle e umestudo de série de casos, foi investigada a relaçãoentre aspectos nutricionais e o prognóstico. Umdeles evidenciou que anemia à admissão hospita-lar estaria associada com evolução para o óbito, eo outro encontrou que a desnutrição moderada egrave, avaliada pelo indicador peso-para-idade(escores Z-2 desvios-padrão), foi um fator asso-ciado à maior letalidade. A maioria dos estudosbuscou esclarecer o papel da desnutrição, avalia-da via indicadores antropométricos, na probabi-lidade de infecção e de adoecer após ter sido infec-

tado. Os resultados mais robustos, avaliados emestudos de coorte, sustentam a hipótese de que adesnutrição é um importante fator de risco paradesenvolvimento da forma clínica da doença apósa infecção ter ocorrido. Os estudos de carátertransversal são consistentes com esses resultados.

Em relação à infecção, são poucos os resulta-dos baseados em estudos de seguimento (apenasum), mostrando ausência de associação signifi-cativa entre desnutrição de incidência de infec-ção. A maior parte dos estudos de cunho trans-versal fornece resultados consistentes com esseachado, mas pelo menos um deles encontrouassociação positiva entre desnutrição e chance deestar infectado. Em relação aos micronutrientes,os poucos estudos identificados demonstraram


Autor, ano

Caicedoet al.,200923

Ladeia-Andradeet al.,200924


estudo

Tipo: SeccionalLocal: Manaus,AM, e Tamuco(Colômbia)Período: 2004e 2007

Tipo: SeccionalrepetidoLocal: ParqueNacional doJaú, AMPeríodo:11/2002-01/2003 e05/2003-06/2003


246 pacientes (18-45 anos) comdiagnóstico demalária (pesquisaem gota espessa).126 em Tamuco(2006-2007) e 120em Manaus (2004-2006). Gestantes epacientes comdoenças associadascom anemia foramexcluídos.

90,9% dosresidentes(N=540) dediferentescomunidades elocalidadesparticiparam depelo menos umdos cincoinquéritosrealizados ao longodo período deestudo. Excluídosos residentes nãopermanentes ecrianças < 3 meses.

Objetivos

Estudar a relaçãoentre variáveishematológicas etempo de doença,raça, exposiçãoprévia à malária eespécie de parasitoem pacientes commalária em duasáreas endêmicasno Brasil e naColômbia.

Avaliar aprevalência efatores de riscopara malária(infecção e doençaclínica) eassociação entreinfecção maláricasubpatente eanemia.

Variáveis

Diagnóstico de malária eidentificação de espécie(gota espessa), sexo, idade,raça, relato de episódiosprévios de malária,residência urbana ou rural,dias de doença, tabagismo,nível de parasitemia,dosagem de hemoglobina(Hb), leucócitos,reticulócitos e amplitudeda distribuição doseritrócitos (RDW).

Diagnóstico de malária eidentificação de espécie(em gota espessa ou porreação em cadeia dapolimerase – PCR), nívelde parasitemia, anemiacom base no volumeglobular, anticorpos IgGpara P. vivax e P.falciparum, idade, sexo,local de moradia, paredeno quarto de dormir, horade despertar/dormir, sinaise sintomas relacionados àmalária, presença deinfecção subpatente,história de infecçãomalárica préviaconfirmada.


Decréscimo nos níveismédios de Hb com oaumento do tempo dedoença, maior nível deparasitemia e maiornúmero de episódiosprévios de malária.Tendência ao aumento deRDW com o aumento daparasitemia.

Presença de parasitemiasubpatente (identificaçãode infecção por PCRapenas) estevesignificativamenteassociada a uma chance92% mais alta de anemia.

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iência & Saúde C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

níveis séricos menores de vitamina A e zinco emaiores de cobre nos pacientes com LV. Um es-

Quadro 3. Estudos populacionais sobre nutrição e leishmaniose visceral (LV) no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Evans etal., 198525

Badaró etal., 198626

Harrison etal., 198627


estudo

Tipo:Seguimento desérie de casosLocal:Fortaleza, CEPeríodo: 1982

Tipo: CoorteLocal:Jacobina, BAPeríodo: 1980-1984

Tipo: Caso-controleLocal: Sobral,CEPeríodo:07/1980 a03/1982

População de estudo

Crianças (N=29, < 16anos) com diagnósticode LV admitidas nosetor de pediatria doHospital das Clínicas,Fortaleza, CE.

Todas as crianças < 15anos moradoras emsete seções localizadasem favelas em tornodo centro da cidade.Inicialmente foramidentificadas 1.920crianças (1980), mas acada ano novascrianças eramincorporadas noestudo. Em média,foram 2.246 criançasobservadas nas cincofases do estudo.

Casos: 9 pacientescom LV confirmadaparasitologicamente eatendidos no HospitalSanta Casa daMisericórdia emSobral, CE.Controle 1: 30assintomáticosresidentes da mesmacasa dos casos;Controle 2: 30assintomáticosmoradores navizinhança dos casos,onde residia ummenor de 18 anos.

Objetivos

Avaliar asmanifestaçõesclínicas eevolução da LVentre criançasno Nordestedo Brasil.

Estudarepidemiologia,padrõesclínicos efatores de riscopara LV.

Avaliar aassociaçãoentredesnutriçãoe LV.

Variáveis

Idade, sexo, local demoradia, perda de peso,febre, anemia, palidez,distensão abdominal,letargia, anorexia,hemorragia, edema,icterícia, tamanho dofígado e baço, duração dadoença, parasitoseintestinal registrada,hematócrito (Hct),plaquetas, leucócitos,proteínas (albumina eglobulina).

Idade, índicesantropométricos (altura-para-idade – A/I, peso-para-idade – P/I),diagnóstico parasitológicode LV, história de migraçãorecente, localização dacasa, história de infecçõespor L. chagasi, dadosclínicos, parasitoseintestinal (parasitológicode fezes), pesquisa deanticorpos anti-Leishmania e paraTrypanosoma cruzi,intradermorreação deMontenegro.

Antropometria (aferidaem 1982) – perímetrobraquial (PB) e pregatriciptal (PT). Áreamuscular (AM) =(PB-πPT)2/4π e área adiposa(AA) =(PB)2/4π – AM.Pesquisa de anticorposanti-Leishmania pelométodo deimunofluorescênciaindireta (IFI), história deleishmaniose e doença deChagas.


À admissão, os casosapresentavam perda depeso (96%), Hct < 30%(90%), proteínas totais< 7g/dl (59%) e albumina< 2,5g/dl (63%). Após otratamento, houve melhorasubstancial em todos osparâmetros bioquímicos:Hct < 30% (22%),proteínas totais < 7g/dl(19%) e albumina < 2,5g/dl (5%).

Avaliação nutricional(1981 a 1983, entre < 8anos). Para os com LV, aavaliação feita 2 a 12 mesesantes do início dossintomas. Indicador P/I:56% das crianças eramdesnutridas (45% grau leve,11% moderado/grave –critério de Gomez). Já paraas crianças quedesenvolveram LV, 77%delas eram desnutridas(32% grau leve, 45%moderado/grave).Desnutrição foi um fatorde risco paradesenvolvimento de LVapós infecção.

Análise pareada por sexo eidade (12 pares): o grupode residentes na mesmamoradia dos casos tinhaAA em média 22% menorque os controles vizinhos.O efeito da VL no estadonutricional foi avaliado emanálise pareada por sexo eidade, segundo faixa etária(0-4 e 12-20 anos). AA eAM foramsignificativamentemenores entre os casos emrelação a cada grupocontrole (0-4 anos).

continua

tudo verificou associação entre incidência de in-fecção e anemia.

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Autor, ano

Evans etal.,199228

Cunha etal., 199529

Cunha etal., 200130


estudo

Tipo: CoorteLocal: árearural, cidade deBrotas, CEPeríodo:1987-1990

Tipo: SeccionalLocal: MonteGordo, BAPeríodo:06-07/1991

Tipo: Caso-controleLocal:Porteirinha,MGPeríodo: 1998


Foram recrutadas 712crianças (1-11 anos deidade, 99% do total).O seguimento se deuem mais cincocontatos, nos quaisnovas criançaspoderiam serrecrutadas (critério deentrada: 10 meses a 11anos). Total de 920crianças recrutadas aolongo do estudo. Operíodo de detecção decasos de LV estendeu-se por um ano após oúltimo contato (em06/1989).

A totalidade dos 243residentes na área foientrevistada, masdados antropométricosforam obtidos para 59(81,9%) crianças <10anos de idade.

Todas as crianças entre3 e 9 anos (N=26) quecompareceram aoposto de saúde duranteo mês de julho de1998.

Objetivos

Avaliar senutrição,localização damoradia,condiçõesfamiliares,história de LVprévia sãofatores de riscopara odesenvolvimentode doençaclínica apósinfecção.

Conhecer asituação deinfecção edoença na áreade estudo.

Avaliar oconsumoalimentar eretardo docrescimento decriançaspositivas enegativas naintradermor-reação deMontenegro.

Variáveis

Domicílio: número e idadedos moradores, tempo demoradia na área, tipo enúmero de animais, casosprévios de LV, tipo demoradia, abastecimento deágua, renda. Crianças:idade (I), vacinação,internação e doençasprévias (incluindo LV),peso (P) e altura (A),índices antropométricos(altura-para-idade – A/I,peso-para-idade – P/I,peso-para-altura – P/A),hematócrito (Hct),intradermorreação deMontenegro, anticorposanti-Leishmania.

Sexo, idade, tamanho daresidência, históriamigratória, situaçãosocioeconômica, uso demosquiteiro, presença decães, febre, tosse, perda depeso, avaliação nutricionalde <10 anos (peso, altura,altura-para-idade – A/I),anticorpos anti-Leishmania (humanos ecães), intradermorreaçãode Montenegro (IDRM).

Idade (I), sexo, peso, altura(A), circunferência dobraço (CB), prega cutâneatriciptal (PCT),recordatório alimentar de24 horas, quantidade deenergia (em kcal/d) eproteína (em g/d)ingeridas diariamente,retardo de crescimento (A/I<2 escore z),intradermorreação deMontenegro (IDRM).


Entre os quesoroconverteram, Hct nomomento dasoroconversão foisignificativamente maisbaixo entre casosincidentes de LV, emrelação aos quepermaneceramassintomáticos. Semdiferença entreassintomáticos esoronegativos.Antropometria: casosincidentes de LV tinham,em média, menores escoresZ (A/I, P/A e P/I) emrelação aos assintomáticos,soronegativos e comhistória de LV (nãosignificante). A média deescores Z (A/I ) entresoronegativos foisignificativamente maisalta do que os com históriade LV.

Desnutrição (escore Z - A/I<-2) = 25%.Não houve associaçãoentre desnutrição esoropositividade.18% dascrianças sem desnutriçãoapresentavam positividadena IDRM. 15% dasdesnutridas testadas (2/13)eram positivas à IDRM,tendo elas sido tratadasrecentemente para LV.

As medidasantropométricas, oconsumo alimentarrecente e a ingestão deenergia e proteínaadequada foram similaresentre os grupos positivos enegativos na IDRM.Maior percentual deretardo de crescimento nogrupo IDRM-positivo(p=0,03).

continua

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iência & Saúde C

oletiva, 16(1):39-62, 2011


Autor, ano

Luz et al.,200131

Caldas etal., 200132

Caldas etal., 200233


estudo

Tipo: Caso-controleLocal: Natal,RNPeríodo: 07/1997 a 01/1999

Tipo: CoorteLocal: Raposa,MAPeríodo:07/1997 a06/1998

Tipo: CoorteLocal: Raposa,MAPeríodo:07/1997 a06/1998


Casos: crianças (6meses a 18 anos) comLV confirmada pormeio do encontro deformas amastigotas emmielograma eadmitidos em doishospitais em Natal,RN (n=22). Controles:irmãos assintomáticose pacientes (n= 9, 6meses a 18 anos).

Crianças entre 0 a 5anos (N=648),avaliadas em relação àincidência de infecção(~7 meses deseguimento).

Crianças entre 0 e 5anos (N=648),avaliadas em relação àincidência de infecção(~7 meses deseguimento).

Objetivos

Comparar osníveis séricosde vitamina Ade criançascom LV comos de umgrupocontrole.

Avaliar ascaracterísticasda infecçãopor L. chagasie verificar seexisteassociaçãoentredesnutrição einfecçãoassintomáticapor L. chagasi.

Identificarfatores de riscoassociados cominfecçãoassintomáticapor L. chagasi.

Variáveis

Sexo, idade, febreprolongada,hepatoesplenomegalia,dosagem sérica devitamina A (em μg/100ml).

Idade, sexo, renda familiar,escolaridade dos pais, tipode casa, recolhimento delixo, destino de dejetos,presença de animais e dovetor, doenças na família evizinhos (incluindo LV),local onde toma banho,brinca e faz necessidadesfisiológicas, peso (P) ealtura (A), índicesantropométricos (altura-para-idade – A/I, peso-para-idade – P/I, peso-para-altura – P/A),anticorpos anti-Leishmania,intradermorreação deMontenegro (IDRM).

Idade, sexo, renda familiar,escolaridade dos pais, tipode casa, recolhimento delixo, destino de dejetos,presença de animais e dovetor, doenças na família evizinhos (incluindo LV),uso de inseticida noúltimo ano, local ondetoma banho, brinca e faznecessidades fisiológicas,peso (P), altura (A),desnutrição crônica(escore Z de altura-para-idade – A/I), anticorposanti-Leishmania,intradermorreação deMontenegro (IDRM).


Média do nível sérico devitamina A nos casos foimenor que nos controles(21,38 μg/100ml vs. 31,39μg/100ml,respectivamente, p<0,01).

Não houve associaçãoestatisticamentesignificativa entredesnutrição e prevalênciade infecção por L. chagasi,aferida por pesquisa deanticorpos anti-Leishmaniaou IDRM.

Prevalência de desnutriçãocrônica foi elevada(~25%), mas não semostrou associada nem àprevalência, nem àincidência de infecção porL. chagasi.

continua

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Autor, ano

Werneck etal., 200334

Weyenberghet al.,200435

Rey et al.,200536


estudo

Tipo:Caso-controleLocal: Teresina,PIPeríodo: Nãoespecificado

Tipo: Caso-controleLocal: Corte daPedra,Salvador, BA;Teresina, PIPeríodo: Nãoespecificado

Tipo:Seguimento desérie de casosLocal:Fortaleza, CEPeríodo:01/1995 a12/2002


Pacientes com LVforam recrutados aolongo de 18 meses noHospital de DoençasInfecciosas deTeresina, PI. Casos:óbitos durantetratamento para LV(N=12). Controles:amostra aleatória depacientes vivos ao finaldo tratamento(N=78).

Casos: 10 de LV(Salvador, Teresina) e21 com leishmaniosecutânea oumucocutânea (Corteda Pedra). Controles:15 controles rurais(em geral parentessaudáveis dos casos deCorte da Pedra) e 10alunos e técnicos delaboratório (controleurbano, Salvador).

Todas as 450 crianças,residentes no Ceará,internadas comdiagnóstico clínico,parasitológico e/ousorológico de LV noHospital InfantilAlbert Sabin emFortaleza, Ceará.

Objetivos

Identificarfatoresprognósticosparadesenvolveruma regra depredição parauso no apoioàs decisõesclínicas.

Investigar se osníveis de zincoe cobrediferem entreas formasclínicas daleishmaniose ese estãorelacionados àrespostaimune.

Analisar osaspectosclínicos eepidemiológicosda LV emcriançastratadas emum hospitalpúblico deFortaleza, CE.

Variáveis

Sexo, idade, duração dafebre, perda de peso,diarreia, tosse, distensãoabdominal, hemorragias,palidez, icterícia, dosagemde hematócrito (Htc) eleucócitos totais, históricode transfusão sanguínea,presença de coinfecções,uso de antibióticos.

Idade, sexo, dosagem dezinco e cobre plasmáticos,quantificação delinfoproliferação edosagem de citocinas(IFN-γ, TGF-β1, TNF-α,IL-5).

Revisão de prontuários:sexo, idade, local econdições de moradia,presença e duração desinais e sintomas, peso (P),desnutrição (escore Z depeso-para-idade – P/I),globulina (g/dl), leucócitostotais, hemoglobina (Hb),plaquetas, atividade deprotrombina (%),velocidade dehemossedimentação.


As variáveis associadas aoóbito, segundo análise deregressão logísticamultivariada, foram:anemia severa (Htc <20%), febre por mais de 60dias, diarreia e icterícia.Perda de peso não estevesignificativamenteassociada ao óbito.

Nos pacientes com LV, adeficiência de zinco (zincoplasmático <0,65 μg/mL)foi observada em 7 dos 10pacientes. Níveis de zincoplasmático foramsignificativamente maisbaixos em pacientes comLV em relação aoscontroles. Níveis de cobreforam significativamentemais altos pacientes comLV em relação aoscontroles, assim como arazão cobre/zincoplasmáticos.

Desnutrição moderada egrave (escores Z de P/I-2)esteve associada à letalidade(13,2% LV e 7,0% nasoutras crianças (p=0.04). Àadmissão, casosapresentavam média de Hbde 6,2 g/dl e níveis séricosmédios de globulina de 4,2g/dl. À alta, houveaumento significativo naHb (8,9 g/dl) e reduçãosignificativa na globulina(3,9 g/dl).

continua

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iência & Saúde C

oletiva, 16(1):39-62, 2011

O Quadro 4 resume as principais caracterís-ticas e resultados dos dez estudos selecionadosque relacionavam aspectos nutricionais à doen-ça de Chagas39-48. Os desenhos de estudos em-pregados foram seccional (2), caso-controle (4),coorte (3) e estudo de série de casos (1). Em qua-tro estudos de cunho transversal (dois casos-controle e dois seccionais) que focalizavam a in-fecção por Trypanosoma cruzi, dois deles não

encontraram associação entre infecção e níveisde albumina, mas os outros encontraram asso-ciação direta entre desnutrição, avaliada por in-dicadores antropométricos, e infecção. Em rela-ção à apresentação clínica, um estudo encontrouníveis mais baixos de selênio nas formas cardía-cas mais graves e em pacientes com megaesôfa-go. Outro estudo não verificou diferenças nosníveis de ferro sérico e no metabolismo do ferro


Autor, ano

Gomes etal., 200737

Maciel etal., 200838


estudo

Tipo: CoorteLocal: Raposa,MAPeríodo:04/2000-01/2002

Tipo: Caso-controleLocal: Natal,RNPeríodo: nãoespecificado


241 crianças comidade entre 0 e 72meses (39 com aforma ativa de LV, 20oligossintomáticos, 38assintomáticos e 144não infectados)(acompanhamentomensal).

149 crianças (20 comLV, 33 em alta apóstratamento bem-sucedido de LV, 40com infecçãoassintomática e 56sem sinais de infecçãopor L. chagasi, masmorador de área comLV e parente de umpaciente com LV.

Objetivos

Avaliar o papeldo sistema IGF(insulin-likegrowth factor)e do estadonutricional nagravidade daLV.

Investigar arelação entrevitamina A,peso ao nascer,estadonutricional,amamentaçãoe resposta àinfecção por L.chagasi.

Variáveis

Idade, peso (P) e altura(A), altura-para-idade (A/I), peso-para-idade (P/I),peso-para-altura (P/A),dosagem de albumina eferritina séricas, dosagensde IGF-1, proteína deligação IGF-3, hormôniode crescimento humano,pesquisa de anticorposanti-Leishmania,intradermorreação deMontenegro (IDRM).

Idade, peso ao nascer,aleitamento materno(AM), peso (P), altura (A),circunferência braquial(CB), escores z de altura-para-idade (A/I), peso-para-idade (P/I), peso-para-altura (P/A), índicede perda de peso (CB/A),índice de massa corporal(IMC), albumina,proteína, globulinas,vitamina A, proteína Creativa, glicoproteínaalpha-1-acid, anticorposanti-Leishmania, IDRM.


Mediana de escores Z (P/Ie A/I) significativamentemenores no grupo com LV,em relação aos nãoinfectados eassintomáticos. Albuminasérica: médiassignificativamente maisbaixas nos com LV eoligossintomáticos emrelação aos assintomáticose não infectados. Ferritinasérica: significativamentemais alta no grupo com LVem relação aos outros.

CB/A significativamentemenor no grupo com LVem relação aos sem sinaisde infecção. IMCsignificativamente menorentre os com LV emrelação aos outros grupos.Índices P/I, A/I e P/A nãodiferiram entre grupos.Vitamina A: valores maisbaixos de retinol sérico noscom LV em relação aosassintomáticos e sem sinaisde infecção. Casos de VLcom menor tempo médiode AM (não significante).Tempo de AM exclusivo epeso ao nascer similarentre grupos.

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entre as diferentes formas clínicas da doença. Emtrês estudos de coorte de pacientes chagásicos,buscou-se avaliar fatores prognósticos. Um de-les identificou pior prognóstico após cirurgia demegacólon chagásico em pacientes desnutridos.Outro estudo não identificou associação entre

estado nutricional pré-operatório e complicaçõescirúrgicas e mortalidade entre pacientes tratadoscirurgicamente para megaesôfago. Nestes doisestudos, observou-se que o tratamento cirúrgi-co foi seguido de melhoria substancial nos indi-cadores antropométricos.

Quadro 4. Estudos populacionais sobre nutrição e doença de Chagas (DC) no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Pereira etal., 198339

Cetron etal., 199340

Wanderley& Litvoc,199441


estudo

Tipo: SeccionalLocal: Mambaí,GOPeríodo:1975-1976

Tipo: Caso-controleLocal:Fortaleza, CEPeríodo:05/1990 a03/1992

Tipo: Série deóbitosLocal: Estadode São PauloPeríodo: 1987


148 indivíduos de 6 a78 anos (71% >15anos de idade)

Casos: 70 indivíduoscom resultadospositivos em doistestes sorológicos paraTrypanosoma cruzi.Controles: 30indivíduos negativosem dois testessorológicos para T.cruzi.

1.308 óbitos ocorridosno estado de SãoPaulo, cuja causabásica do óbito foicardiopatia chagásica.

Objetivos

Examinar aassociaçãoentre níveisséricos deproteína einfecção porTrypanosomacruzi.

Investigar aresposta imunehumoral ecelular empessoasinfectadas porT. cruzi comdiferentesformas clínicas(indeterminada,cardíaca,gastrointestinal-GI ou ambas) eem um grupode nãoinfectados.

Estudar as“causascontributárias”para o óbitopor cardiopatiachagásica econtribuir paraum melhorentendimentodo perfil demorbimor-talidadeassociado àdoença deChagas.

Variáveis

Diagnóstico de doença deChagas com base emresultados de sorologia,albumina e globulinaséricas, padrão deconsumo alimentar.

Sinais e sintomas GI oucardíacos, radiografia detórax ou GI, eco eeletrocardiograma,sorologia para T. cruzi,receptor IL-2 solúvel,anticorpos anti tubulina,proteína C reativa,albumina, indicadores deresposta imune celular.

Sexo, idade, região defalecimento, causascontributárias.


Não se encontrouassociação entre infecçãopor Trypanosoma cruzi eníveis dealbumina.Indivíduos comsorologia positivaapresentam um aumentode cerca de 10% dagamaglobulina quandocomparados com os comsorologia negativa(p<0,05).

Albumina sérica foimensurada como umindicador de estadonutricional. Não existiudiferença nos níveismédios de albumina séricaentre infectados e nãoinfectados. Em todos osgrupos, os valoresmedianos de albuminaestavam acima do valor dereferência paranormalidade (>4.000 mg/dl).

A desnutrição apareceucomo “causa contributária”do óbito em 26 das 1.308declarações de óbitoanalisadas (~2%). Nãohouve diferençasignificativa nestaproporção considerando osóbitos ocorridos entre < 50anos e > 50 anos.

continua

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iência & Saúde C

oletiva, 16(1):39-62, 2011


Autor, ano

Andrade &Zicker,199542

Vieira etal., 199643

Rivera etal., 200244


estudo

Tipo: Caso-controleLocal: Árearural ao nortede GoiásPeríodo: 1991

Tipo: CoorteLocal: NãoespecificadoPeríodo: Nãoespecificado

Tipo: Caso-controleLocal: Rio deJaneiro, RJ;BeloHorizonte, MGPeríodo: Nãoespecificado


A partir de uminquérito (1.900crianças, 7-12 anos, de60 escolas rurais), 153casos foramselecionados (aomenos dois testessorológicos positivospara T. cruzi) econtroles (306soronegativos damesma sala de aula,pareados por sexo eidade).

Durante dois anos,foram selecionados 33adultos comconfirmaçãodiagnóstica demegacólon chagásicosem complicaçõesassociadas e candidatosa cirurgia eletiva.

Casos: 170 pacientescom doença de Chagascrônica, moradores noRio de Janeiro ou BeloHorizonte há dezanos, com sorologiapositiva para T.cruzi.Controles: 32adultos saudáveis nãoinfectados; dezpacientes(megassíndrome, semcardiomiopatia); cinco(cardiomiopatia nãoinfecciosa); 22crianças (infecçãochagásica agudaassintomática) e 14sem infecção.

Objetivos

Examinar apossívelassociaçãoentre infecçãopor T. cruzi edesnutriçãocrônica.

Estimar aproporção dedesnutrição,documentar apossível relaçãoentre oresultadocirúrgico e osachados pré-operatórios, einvestigar ainfluência delongo prazo darecuperaçãodosmovimentosperistálticosregulares noestadonutricional.

Investigar se oselênio (Se)pode estarenvolvidocomo um fatorde risco paragravidadeclínica dacardiomiopatiachagásica,comoresultado dedeficiêncianutricional deSe oumetabolismoalterado do Se.

Variáveis

História de diarreia,hospitalização, doençainfecciosa crônica e atual,tratamento médico,construção da casa,composição familiar,situação socioeconômica,idade (I), peso (P), altura(A), índicesantropométricos (altura-para-idade – A/I, peso-para-idade – P/I, peso-para-altura – P/A).

Peso, perda de pesorecente, prega cutâneatricipital (PCT),circunferência musculardo braço (CMB), índicecreatinina-altura,albumina, transferrina,hemoglobina (Hb),hematócrito (Hct),indicador deimunocompetência,balanço nitrogenado,ingestão dietética, índicenutricional prognóstico(INP), complicações pós-operatórias.

Gravidade da doença deChagas com base emexame clínico, eco eeletrocardiograma (IND –forma assintomática ouindeterminada; CARDa –forma assintomáticacardíaca; CARDb – formacardíaca sintomática comdisfunção cardíacamoderada a grave), selênio,tireotropina, glutationaperoxidase, IgGantigalactosil.


Após controle de variáveisde confusão, criançassoropositivas tinhamchances 2,4 e 2,8 vezesmaiores de ter baixa A/I eP/I, respectivamente,quando comparadas comcrianças não infectadas(p<0.001 e p<0.01,respectivamente). Nãohouve associaçãosignificativa entre P/A einfecção com T. cruzi.

63,6% dos pacientes eramdesnutridos.Os consumoscalórico, de carboidratos,lipídios e proteínas foramabaixo do gasto energéticototal. Pacientesdesnutridos de acordo como INP apresentaram maiscomplicações do que osnão desnutridos (p<0,05).Após 12 meses, tendênciaà melhora do peso, PCT,CMB, Hb, Hct e albumina.

Em ambas as regiões, osníveis de Se foram maisbaixos no grupo CARDbem relação ao grupo IND econtrole saudável. Tambémpacientes commegassíndrome semcardiomiopatiaapresentaram valores maisbaixos de Se em relação acontroles saudáveis e IND.Os resultados sugerem queo nível baixo de Se seriaum marcador de umprocesso inflamatórioduradouro que pode levarao dano cardíacoprogressivo em pacienteschagásicos crônicos.

continua

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Autor, ano

Barreto etal., 200345

Penhavel etal., 200446

Calderoniet al.,200647

Theodoro-poulos etal., 200948


estudo

Tipo: SeccionalLocal: Bambuí,MGPeríodo: 01 a08/1997

Tipo: CoorteLocal: GoiásPeríodo: Nãoespecificado

Tipo: Caso-controleLocal:Campinas, SPPeríodo: Nãoespecificado

Tipo: CoorteLocal: São Josédo Rio Preto,SPPeríodo:9/2000 a9/2007


1.451 idosos > 60 anos(85,5% do total dacidade).

Em 18 meses foramrecrutados 27pacientes, 38-80 anosde idade, comconfirmaçãoradiológica demegaesôfago (grupo IVou recorrente) ediagnóstico sorológicode doença de Chagas;18 deles reavaliados 90dias pós-cirurgia.

Casos: 92 adultos comdoença de Chagascrônica (formasclínicas:indeterminada - 16;cardíaca - 34; digestiva- 13; ambas -29).Controles: 197doadores de sangue(saudáveis, mesmaárea).

14 pacienteschagásicos quesobreviveram aoperíodo pós-operatóriode transplantecardíaco. Tempomédio de seguimento= 40,5 meses.

Objetivos

Descrever adistribuição doíndice de massacorporal (IMC) einvestigar aassociação entreobesidade edesnutrição comalgumascondições desaúde e diferençassocioeconômicasneste grupo deidosos.

Avaliar o papel doestado nutricionalpré-operatóriocomo fator derisco cirúrgico empacientes commegaesôfagoclasse IV erecorrente, e asmodificaçõesnutricionais pós-operatóriasocorridas emmédio prazo.

Avaliar aassociação dofenótipo dehaptoglobina comformas clínicas dadoença de Chagase o envolvimentoda haptoglobina edo metabolismode ferro nafisiopatologia dadoença.

Avaliar fatores derisco parareativação dainfecção por T.cruzi apóstransplantecardíaco.

Variáveis

Idade, sexo, estado civil,atividade física,escolaridade, renda,tabagismo, autoavaliaçãoda saúde, visita aomédico e hospitalização(12 meses), peso, altura,circunferência da cinturae quadril, IMC,hemoglobina, pressãoarterial, glicose,anticorpos para T. cruzi.

Idade, avaliaçãonutricional subjetivaglobal, peso, altura,perda de peso recente;razão peso/altura, pregacutânea tricipital (PCT),circunferência musculardo braço (CMB), índicede massa corporal(IMC), albumina, ferro,transferrina, ferritina,hematócrito,hemoglobina, ingestãocalórica.

Idade, sexo, raça,velocidade dehemossedimentação,contagem de hemácias,concentração plasmáticade ferro, ferritina,haptoglobina ecapacidade total deligação do ferro (CTLF),fenótipo dehaptoglobulina.

Característica de base:idade, sexo, pressãoarterial, frequênciacardíaca, medicações,neoplasia, rejeição dotransplante, contagemde eosinófilos,concentração dehemoglobina.


A desnutrição (IMC< 20kg/m2) foisignificativamenteassociada com umachance 1,7 vez mais altade infecção por T. cruzi.

Desnutrição moderada egrave em 40,7% e 25,9%dos pacientes,respectivamente. No pós-operatório houveaumento de PCT, IMC econsumo proteico, eredução de hemoglobina.Não houve associaçãoentre estado nutricionalpré-operatório ecomplicações cirúrgicas emortalidade.

O fenótipo Hp2-2 foimais frequente nos casoscom qualquer formaclínica da doença deChagas em relação aoscontroles. Não houvediferença significativa nosvalores de ferro e ferritinae CTLF entre as diferentesformas clínicas da doença.

Aumento na contagemmédia de eosinófilos eredução nos níveis médiosde hemoglobina estiveramsignificativamenteassociados à reativação dainfecção por T. cruzi apóstransplante cardíaco.

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Um terceiro estudo identificou que níveis bai-xos de hemoglobina associaram-se com a reati-vação da infecção por Trypanosoma cruzi apóstransplante cardíaco.

O Quadro 5 resume as principais caracterís-ticas e resultados dos oito estudos selecionadosacerca de aspectos nutricionais relacionados àesquistossomose49-56.

Os desenhos de estudos empregados foramseccional (3), caso-controle (3), ensaio clínico

randomizado (1) e estudo de coorte (1). No en-saio clínico, verificou-se um efeito positivo dotratamento da infecção por Schistosoma manso-ni no estado nutricional de meninos. No estudode coorte de crianças tratadas para infecção, ob-servou-se que os níveis de colesterol total e LDLeram mais altos entre o grupo de não infectadosao final do seguimento em relação aos que per-maneceram infectados ou se reinfectaram ao lon-go do estudo.

Quadro 5. Estudos populacionais sobre nutrição e esquistossomose no Brasil (1980-2009).

Autor, ano

Costa etal., 198849

Proietti etal., 199250


estudo

Tipo: SeccionalLocal:Comercinho,MGPeríodo: 05/1981

Tipo: Caso-controleLocal: Ribeirãodas Neves, MGPeríodo: Nãoespecificado


558 crianças (1,5-14,4 anos de idade,86,9% do total).Classificadas emquatro classes deinfecção por S.mansoni (Negativo 1– sem ovos de S.mansoni nas fezes eteste intradérmiconegativo; Negativo 2 -sem ovos nas fezes eteste intradérmicopositivo; Positivo 1 -12-499 ovos/grama defezes (epg); Positivo 2- > 500 epg.

Casos: indivíduoscom exameparasitológico de fezespositivo para S.mansoni(N=256).Controles:amostra aleatória deindivíduos comexame parasitológicode fezes negativo paraS. mansoni, pareadospor sexo, idade etempo de residênciana área (N=256).

Objetivos

Avaliar aassociação entremedidasantropométricase variáveissocioeconômicas,infecção porSchistosomamansoni,intensidade deinfecção eesplenomegalia.

Avaliar o papel dadesnutriçãoproteico-calóricana associaçãoentre intensidadeda infecção porS. mansoni emanifestaçõesclínicas daesquistossomose.

Variáveis

Idade, ocupação do chefede família, tratamentoprévio paraesquistossomose,suprimento de água,qualidade da habitação,diagnóstico e intensidadede infecção porSchistosoma mansoni(exame parasitológico defezes e teste intradérmico),tamanho e consistência dofígado e baço, peso (P),altura (A), área muscularbraquial (AMB), escores zde altura-para-idade (A/I),peso-para-idade (P/I),CMB-para-idade (CMB/I).Percentil 5 usado comoponto de corte paracomparação.

Idade, sinais e sintomas(últimos trinta dias), usode álcool, tamanho econsistência do fígado ebaço, tratamento prévio deesquistossomose, peso (P),altura (A), prega cutâneatricipital (PCT),circunferência braquial(CB), área muscular eadiposa do braço,intensidade de infecçãopor S. mansoni (ovos/grama de fezes), testeintradérmico, IgG, IgA,IgM, hemograma,componente 3 docomplemento.


<4,4 anos: não houveassociação significanteentre indicadoresnutricionais e infecção porS. mansoni ouhepatoesplenomegalia.> 4,5 anos: Após ajustepara variáveissocioeconômicas, houveassociação entre A/I e P/I(<percentil 5) e maiorintensidade de infecção(referência: negativo 1) eesplenomegalia (ref.: fígadoe baço não palpáveis).Associação entre CMB/I(<percentil 5) e fígadoendurecido e palpável eesplenomegalia (ref.: fígadoe baço não palpáveis).

Não foram encontradasdiferenças significativasentre sinais clínicos dedesnutrição proteico-calórica e medidasantropométricas entrecasos e controles.

continua

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Autor, ano

Parraga etal., 199651

Coutinhoet al.,199752

Assis et al.,199853


estudo

Tipo: Caso-controleLocal: Nazarédas Farinhas,BAPeríodo: 1992

Tipo: SeccionalLocal: Duasvilas deTracunhaém,PEPeríodo:03/1994 a03/1995

Tipo: EnsaioclínicorandomizadoLocal: Nazaré,BAPeríodo:11/1992 a12/1993


Casos: escolares comexame parasitológicode fezes positivo paraS. mansoni (7-15anos, N=539).Controles: escolarescom exame negativopara S. mansoni,pareados por sexo eidade.

208 (90,8% do total)moradores foramavaliados parainfecção por S.mansoni.

489 escolares de 7 a14 anos com infecçãoleve e moderada porS. mansoni (<400ovos/grama de fezes)foram randomizadospara recebertratamento(oxamniquine) ouplacebo. Dadoscompletos da linha debase e seguimentos deseis meses e um anosão disponíveis para353 crianças.

Objetivos

Avaliar aassociação entreinfecção por S.mansoni e estadonutricional numapopulação querecebeutratamento emmassa e examinarfatores associadosao déficit decrescimento.

Avaliar o papel dediferentes fatoreslocais na infecçãopor S. mansoni(incluindo oestadonutricional dapopulação).

Examinar comoo tratamento dainfecção leve emoderada por S.mansoni afeta ocrescimento decrianças em idadeescolar.

Variáveis

Idade (I), sexo,intensidade de infecçãopor S. mansoni (ovos porgrama de fezes), peso (P),altura (A), circunferênciabraquial (CB), pregacutânea tricipital (PCT),prega cutânea subescapular(PCS), altura-para-idade –A/I, peso-para-idade – P/I,peso-para-altura – P/A,variáveis socioeconômicas.

Idade (I), sexo, sinais esintomas (<30 dias),padrão de contato comágua, variáveissocioeconômicas,diagnóstico e intensidadede infecção por S. mansoni(ovos/g. de fezes),tamanho e consistência dofígado e baço,ultrassonografia, peso (P),altura (A), altura-para-idade – A/I e peso-para-idade – P/I (crianças); eíndice de massa corporal(IMC) (adultos), ingestãocalórica.

Idade (I), sexo, grupo deintervenção, variáveissocioeconômicas,intensidade de infecçãopor S. mansoni (ovos/g. defezes), infecção por Ascarislumbricoides e Trichuristrichiura, peso (P), altura(A), circunferênciabraquial (CB), pregacutânea tricipital (PCT),prega cutânea subescapular(PCS), área muscularbraquial (AMB), índice demassa corporal (IMC),reserva adiposa corporal.


Em relação aos controles,crianças infectadas foramsignificativamente maisdesnutridas em todos osindicadoresantropométricos. Análiseestratificada por sexo: emmeninas, todas asassociações permaneceramsignificantes (exceto PCS);para meninos, apenas PCSesteve negativamenteassociada com infecção.

Foi encontrada associaçãosignificativa entredesnutrição crônica (A/I) einfecção por S. mansoni,mas não com intensidadede infecção, entre <18anos. Acima desta idadenão foi encontradaassociação entredesnutrição e prevalência eintensidade de infecção porS. mansoni.

Não houve diferençassignificantes, por sexo, nasmedidas antropométricasentre os grupos tratamentoe placebo na linha de base.Depois de um ano, osmeninos tratadosapresentaram medidassignificativamente maioresde peso, CB, AMB e IMCdo que os não tratados.Neste grupo houve tambémaumentosignificativamente maior depeso, altura, CB e IMC.Diferenças não foramencontradas entre asmeninas.

continua

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Autor, ano

Orsini etal., 200154

Assis et al.,200455

Reis et al.,200656


estudo

Tipo: Caso-controleLocal:Comercinho,MGPeríodo:1996-1997

Tipo: SeccionalLocal: Nazaré,BAPeríodo: 1992

Tipo: CoorteLocal: Jequié,BAPeríodo:11/1992 a12/1993


Participantes (8-20anos de idade) emquatro grupos: Caso 1– formahepatoesplênica dainfecção por S.mansoni (N=31);Caso 2 – formaintestinal com altaintensidade deinfecção (N=23);Caso 3 – formaintestinal com baixaintensidade deinfecção (N=30);Controle – nãoinfectados (N=30).

Amostra aleatória de~50% de escolares de7 a 14 anos de 17dentre as 21 escolaspúblicas da cidade.Dados completosobtidos para 461estudantes.

106 escolares de 7 a18 anos com infecçãoleve e moderada porS. mansoni (<400ovos/grama de fezes)tratados comoxamniquine naentrada do estudo eaos seis meses deseguimento. Dadoscompletos da linha debase e seguimentos deseis meses e um anosão disponíveis para84 crianças.

Objetivos

Avaliar ainfluência de doisprincipaisdeterminantesbiológicos docrescimentosomático, estadonutricional epromotoreshormonais docrescimento, nodesenvolvimentosomático depacientes com aformahepatoesplênicada infecção porS. mansoni.

Avaliar a relaçãoentre déficit nocrescimento(stunting),infecção por S.mansoni econsumoalimentar emescolares.

Avaliar se fatoresdo hospedeiro,como a respostaimune ou oestadonutricional, estãorelacionados aoresultado dotratamento paraesquistossomose.

Variáveis

IIdade, sexo, diagnóstico eintensidade de infecçãopor S. mansoni (ovos/g. defezes), peso e altura, índicede massa corporal (IMC),ferritina sérica, dosagemdo Fator de CrescimentoInsulina Símile-1 (IGF-1)e da proteína ligante deIGF (IGFBP-3).

Sexo; idade; altura;stunting (escore Z dealtura-para-idade <2desvios-padrão), consumoalimentar (recordatório 24horas), condiçõessocioeconômicas esanitárias; diagnóstico eintensidade de infecçãopor S. mansoni (ovos/g. defezes), infecção por T.trichiura e A. lumbricoides.

Idade, sexo, dadossocioeconômicos,diagnóstico e intensidadede infecção por S. mansoni(ovos/g. de fezes), índicesantropométricos (peso,altura, circunferênciabraquial, pregas cutâneas),hemoglobina (Hb), ferro,saturação da transferrina,capacidade total ligante deferro, zinco, albumina,proteína total, colesteroltotal e frações,triglicerídios, TNF-α,classes e subclasses deimunoglobulinas.


Peso, altura e IMC foramsignificativamente menoresnos casos hepatoesplênicos(Caso 1) em relação aos daforma intestinal e altaintensidade de infecção(Caso 2).Níveis séricos deferritina foramconsiderados normais esem diferenças entre osgrupos.Níveis séricos deIGF-1 e IGFBP-3 foramsignificativamente menoresnos pacientes com a formahepatoesplênica (Caso 1)em relação a controles egrupo “Caso 2”.

Em relação aos nãoinfectados com S. mansoni,crianças com intensidadede infecção moderada egrave tiveram,respectivamente, chances1,9 e 2,7 vezes mais altas destunting. Stunting estevesignificativamenteassociado ao consumoinadequado de gorduras.

Não houve diferençasignificativa quanto aosdados antropométricos eingestão de lipídios entre ogrupo que permaneceuinfectado até o final doestudo e os demais grupos(negativos oureinfectados).Ao final doseguimento (12 meses), osníveis de colesterol total eLDL foramsignificativamente maisaltos no grupo nãoinfectado em relação aospositivos. Não houvediferenças para albumina,globulina, HDL, VLDL,proteína total, TNF-α, Hb,triglicerídios.

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Os outros seis estudos (três casos-controle etrês seccionais) abordaram a população de estu-do de forma transversal e relataram oito resulta-dos referentes à associação entre desnutrição,infecção (frequência e intensidade) e formas clí-nicas da doença. Nestes estudos, a desnutriçãoesteve associada a uma maior chance de infecção(dois resultados); maior intensidade de infecção(dois resultados) e formas clínicas mais graves(dois resultados). Em outros dois resultados, nãose encontrou associação entre desnutrição e pre-valência e intensidade de infecção.

Considerações finais

Nesta revisão, pretendeu-se oferecer um pano-rama sobre os estudos que exploram a relaçãoentre aspectos nutricionais e quatro das maisimportantes doenças infecciosas negligenciadasno Brasil e no mundo: malária, leishmaniose vis-ceral, doença de Chagas e esquistossomose. NoBrasil, são cerca de 300 mil casos novos de malá-ria e 3.500 de leishmaniose visceral a cada ano, ecerca de dois milhões e cinco milhões de pessoasinfectadas com os agentes da doença de Chagas eesquistossomose, respectivamente57-61. Juntas,estas doenças foram responsáveis por cerca deseis mil óbitos em 2008 em nosso país, segundoo Sistema de Informações de Mortalidade, doMinistério da Saúde.

Ênfase foi dada aos estudos populacionais deabordagem empírica realizados em populaçõesbrasileiras, em particular aqueles que visavamdemonstrar o papel das deficiências nutricionaiscomo determinantes do risco de infecção e adoe-cimento ou do prognóstico dessas doenças, ouainda como resultado delas ou mesmo comomoderadoras do efeito de outros fatores e dotratamento nessas doenças. Nesse sentido, o re-corte promovido neste trabalho deliberadamen-te exclui uma série de estudos do campo da nu-trição aplicados a essas doenças, mas que se in-serem numa abordagem mais típica do campoexperimental, em modelos animais ou não. Tam-bém não se contemplaram os estudos interessa-dos apenas em descrever a prevalência dos défi-cits nutricionais nessas doenças, em que pese suaimportância para o diagnóstico de saúde e pla-nejamento de ações de promoção e prevenção.Assim, deve-se ter cautela na interpretação dosresultados aqui apresentados, já que represen-tam apenas uma parcela da produção científicarealizada no Brasil sobre a interface entre o cam-po da nutrição e essas doenças negligenciadas.

Também deve-se considerar que a estratégiade busca bibliográfica implementada apresentalimitações em termos de sua habilidade para de-tectar os estudos no campo específico de interes-se. Por exemplo, não se promoveu a busca bibli-ográfica de teses, dissertações, monografias, re-latórios de pesquisa ou de referências citadas nosartigos selecionados, e nem todos os artigos sele-cionados puderam ser acessados na íntegra. Ain-da assim, há de se salientar que ao se optar poruma abordagem mais delimitada tende-se a ob-ter um panorama mais consistente, baseado emestudos com objetivos e abordagens menos va-riadas, e submetidos ao crivo de avaliação porpares por ocasião da publicação.

Outros aspectos merecem destaque, como agrande discrepância no número de resumos cap-tados na busca bibliográfica e aqueles artigos de-finitivamente incluídos na revisão (cerca de 15%do total). Duas possíveis conclusões podem serretiradas deste fato: (1) o campo de investigaçãosobre aspectos nutricionais nessas doenças é muitomais amplo do que o aqui identificado, existindouma grande base de pesquisa nesta área com abor-dagens experimentais, clínicas e populacionaisdescritivas; (2) a estratégia de busca bibliográficatalvez tenha sido excessivamente sensível, parti-cularmente para a doença de Chagas, que repre-sentou 42% de todos os resumos identificados.

Mais uma questão interessante se refere aostipos de delineamento utilizados para captar asexperiências populacionais. Dentre todos os 43estudos revisados, apenas 10 (~23%) utilizaramdesenhos tipicamente longitudinais (coorte e en-saio clínico randomizado), preferenciais para aidentificação de fatores associados ao risco e prog-nóstico de doenças. É certo que alguns poucosestudos seccionais, caso-controle e de série decasos envolveram algum tipo de abordagem quepermitiu abarcar aspectos temporais, mas emsituações bem particulares (p. ex.: seguimentopós-operatório). Não obstante, a grande maio-ria dos estudos utilizou uma abordagem seccio-nal, que se presta mais a descrever associaçõesentre aspectos nutricionais e a prevalência de in-fecção e doença do que propriamente desvelar opapel intricado dos déficits nutricionais nessasdoenças. Assim, ainda que os vários estudos aquiapresentados promovam uma boa descrição des-sas relações, uma agenda de investigação deveriapriorizar o desenvolvimento de estudos de se-guimento populacional.

Um terceiro aspecto que chama a atenção éque pela própria feição epidemiológica de cadadoença as abordagens variaram bastante entre

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Colaboradores

GL Werneck, MH Hasselmann e TG Gouvêa par-ticiparam, igualmente, da elaboração do artigo,de sua discussão e redação e da revisão do texto.

elas. Por exemplo, os estudos em malária majori-tariamente focalizaram aspectos relacionados àanemia, enquanto nas outras doenças há predo-minância de estudos enfatizando os déficits nutri-cionais avaliados por meio de medidas e índicesantropométricos. No entanto, talvez até por limi-tações dos indicadores disponíveis, estudos sobrea relação entre nutrição e intensidade de infecçãose concentram, em sua maioria, em torno damalária e da esquistossomose. Adicionalmente,estudos com ênfase clínica e de prognóstico fo-ram mais vistos em leishmaniose visceral e doen-ça de Chagas. Oito dos nove estudos de coorteidentificados foram realizados nessas doenças.

Todos esses aspectos reforçam a importânciade se compreenderem as peculiaridades fisiopa-tológicas, imunitárias e clínico-epidemiológicasde cada uma dessas doenças para que se possamidentificar os pontos críticos no conhecimentocientífico que merecem ser abordados via estu-dos em populações humanas. Por exemplo, aanemia da malária é determinada por diversosfatores e mecanismos fisiopatológicos que levamao aumento da destruição e diminuição da pro-dução dos glóbulos vermelhos62,63. Entretanto,há ainda muitas lacunas a serem preenchidassobre esses mecanismos na malária causada peloPlasmodium vivax, sobre o possível papel da ane-

mia sobre o risco e prognóstico da malária emáreas com baixos níveis de transmissão e, ainda,sobre a suplementação de ferro no tratamentoda anemia na vigência de malária64,65. Na leish-maniose visceral, ênfase tem sido dada à com-preensão do papel da desnutrição no risco dedesenvolver formas clínicas após exposição à in-fecção. Apesar das evidências relativamente sóli-das, pouco se sabe, por exemplo, sobre a magni-tude dessa associação e sobre o potencial efeitoque estratégias de suplementação alimentar po-deriam ter na incidência da doença66-68.

Por fim, a presente revisão salienta a relevân-cia dos estudos nutricionais no campo da SaúdeColetiva para melhor compreensão dos aspectosenvolvidos no risco e prognóstico de malária, es-quistossomose, leishmaniose visceral e doença deChagas. Evidencia-se também um certo desba-lanceamento na literatura sobre o tema, commuito mais estudos experimentais do que estu-dos em populações humanas. Ainda que os pri-meiros sejam essenciais para esclarecer os meca-nismos fisiopatológicos subjacentes à relação en-tre déficits nutricionais e essas doenças, estudosbem delineados em populações humanas sãofundamentais para que o conhecimento científi-co se traduza em ações efetivas para o controledessas doenças.

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Artigo apresentado em 10/11/2009Aprovado em 15/03/2010Versão final apresentada em 15/04/2010

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Panorama dos estudos sobre nutrição e doenças negligenciadas no Brasil