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AbstractThe authors illustrate the technique for small-bowel imaging usingenteroclysis with multidetector-row computed tomography(MDCT), underscoring the important role played by CT in theassessment of the small bowel thanks to the advent of first thespiral and later the multidetector technique. The paper makes adetailed comparison of the various methods that have been used inCT study of the small bowel and proposes a standardisedtechnique to achieve correct distension of bowel loops andadequate evaluation of bowel wall vascularity, making referenceto the well-consolidated experiences of the various Italian researchgroups. The paper accurately describes the different proceduresrequired for CT assessment of the small bowel, from nasojejunalintubation to the selection of the most appropriate acquisitionphases for assessment of bowel wall vascularity.

Key words Small bowel • MSCT enteroclysis • MSCT enterography

Introduction

Gastrointestinal radiology has drastically changed over thelast two decades. Conventional intestinal imaging, relyingon analogical systems and dominated by single- and double-contrast barium studies, has gradually been supplementedwith, and in some cases supplanted by. digital methods suchas ultrasound (US), computed tomography (CT) and mag-netic resonance imaging (MRI). The advent of spiral tech-nology has been the most significant development in CTimaging. In the study of the small bowel, volumetric CT, sin-gle-slice first and multislice later, has eliminated the pres-ence of movement artefacts due to peristalsis and allowed theadequate assessment of intestinal-wall enhancement with thepossibility of obtaining excellent-quality multiplanar recon-structions (MPR).

RiassuntoViene illustrata in questo lavoro la metodologia di studiodell’intestino tenue mediante l’impiego delle enteroclisi con TCmultistrato, sottolineando il ruolo importante che la TC, grazieall’avvento della tecnologia spirale prima e multistratosuccessivamente, svolge nell'analisi dell’intestino tenue. Vieneproposto un accurato confronto tra le differenti metodiche distudio fin qui adottate per lo studio dell’intestino tenue con TC,proponendo una tecnica standardizzata per la corretta distensionedelle anse intestinali e per l’adeguata valutazione dellavascolarizzazione parietale, facendo riferimento alle esperienzeormai consolidate di differenti gruppi di studio italiani. Sidescrivono infine le differenti procedure indispensabili per lavalutazione con TC multistrato dell’intestino tenue, dallaintubazione naso-digiunale, fino alla scelta delle più opportunefasi di acquisizione per la corretta valutazione dellavascolarizzazione di parete.

Parole chiave Piccolo intestino • Enteroclisi con TCMS • Transitodal tenue con TCMS

Introduzione

La radiologia gastrointestinale è cambiata radicalmente negliultimi due decenni. Lo studio radiologico convenzionale dell’in-testino, basato su sistemi analogici e dominato dalla contrasto-grafia baritata, a singolo e doppio contrasto, è stato gradual-mente affiancato ed a volte sostituito da metodiche digitali, qua-li gli ultrasuoni (US), la tomografia computerizzata (TC) e la ri-sonanza magnetica (RM). L’avvento della tecnologia elicoidalecostituisce l’evoluzione più significativa della metodica TC.Nello studio dell’intestino tenue, la TC volumetrica, monostratoprima e multistrato successivamente, ha consentito di eliminarela presenza di artefatti, dovuti alla peristalsi intestinale, ed hapermesso un’idonea valutazione dell’impregnazione parietalecon la possibilità di ottenere ricostruzioni multiplanari (MPR)di ottima qualità.

ABDOMINAL RADIOLOGYRADIOLOGIA ADDOMINALE

Radiol med (2006) 111:1–10DOI 10.1007/s11547-006-0001-z

Multidetector-row helical CT enteroclysis

Enteroclisi-TC multistrato

R. Di Mizio1 • G.A. Rollandi2 • M. Bellomi3 • G.B. Meloni4 • S. Cappabianca5 • R. Grassi5

1Servizio di Radiologia, Ospedale San Massimo, Penne (PE), Italy 2II Servizio di Radiologia, Ospedale S. Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate, Genova, Italy3Divisione di Radiologia, Istituto Europeo di Oncologia e Istituto di Scienze Radiologiche, Università degli Studi, Milano, Italy4Istituto di Scienze Radiologiche C. Bompiani, Università, Sassari, Italy5Sezione Scientifica di Radiodiagnostica, Radioterapia e Medicina Nucleare, Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale F. Magrassi-A. Lanzara", Facoltà di Medicina e Chirurgia, Seconda Università degli Studi, Napoli, ItalyCorrespondence to: R. Grassi, Via M. Stanzione 18, I-80129 Napoli (NA), Italy, Tel.: +39-348-3738149, Fax: +39-081-5584521, e-mail:roberto.grassi@libero.it

Received: 27 October 2004 / Accepted: 18 March 2005

The role of CT in the study of the small bowel is current-ly unchallenged. The attention of radiologists, previouslylimited to the parenchyma, can now also focus on assessingthe bowel loops, which are no longer considered a source ofdisturbance. Over the last decade, several attempts have beenmade in various countries to combine the advantages of CTand conventional enteroclysis into a single imaging modali-ty. The earliest literature reports to this effect date back to1992-1993 and were written by German investigators [1, 2].The investigators combined standard abdominal CT with ad-equate distension of the small bowel by nasointestinal intu-bation, defining the method CT-Sellink. To distend the bow-el, they used a positive contrast agent, an appropriately dilut-ed barium sulfate suspension. The experience was repeatedin the United States with reports appearing between 1996and 1998. In these studies, the bowel was distended with wa-ter-soluble iodinated contrast material. The experience fo-cussed chiefly on the study of partial occlusions of the smallbowel [3, 4]. The contribution of European investigators hasbeen crucial and innovative. They use a neutral intraluminalcontrast medium, water or 0.5% methylcellulose (MC) inwater and a positive intravenous iodinated contrast mediumsimultaneously.

During the second half of the 1990s, the Italian radiologi-cal school became particularly active in this field. The firstcontribution came from the Genoa group, which promotedthis innovative method at both national and internationalcongresses [5–8] and through published reports [9, 10]. Thisgroup was the first to suggest CT enteroclysis, or small-bow-el CT enema, for the study of small-bowel disease. In 2000,the Neapolitan school reported a case of multiple jejunal an-giodysplasia detected using this method [11] while the Ro-man group presented their experience at the internationalcongress of gastroenterology [12].

In 2002, Di Mizio published a book on Crohn’s disease ofthe small bowel, which was extensively illustrated with im-ages obtained both with double-contrast barium and air ente-roclysis and with CT enteroclysis.

The volume deals in depth with the technical aspects andthe new CT semiotics, making clear the advantages of themethod. The book was convincing, it was well-received bythe US teams [13, 14] and it helped to promote the methoddefinitively.

The recent availability of multislice CT (MSCT) scannershas allowed the technique to be further refined, leading to awider spread of CT enteroclysis in the study of the smallbowel; an increasing number of contributions have appearedin the literature on both sides of the Atlantic. Other Europeangroups have followed the lead of the Italians: the Frenchschool, which suggests the use of water as an intraluminalcontrast agent [15, 16], the Swiss and Austrian schools,which use an almost identical protocol to that used in Italy[17–19] and the German school [20–22].

Today, thanks to the frequent opportunities for contactand exchange provided by European and American con-gresses and, above all, to the commitment of the Società Ital-iana di Radiologica Medica (SIRM) Study Section on Gas-trointestinal and Abdominal Radiology, the consensus on thestudy technique is almost unanimous.

Attualmente, il ruolo della TC nello studio dell’intestino te-nue è indiscusso. L’attenzione del radiologo, dapprima limita-ta ai parenchimi, si rivolge ora anche alla valutazione delle an-se, finalmente non considerate più come elementi di disturbo.

Nell’ultimo decennio, si è sviluppato e diffuso il tentativo diriunire in una sola metodica i vantaggi dell’indagine TC conquelli dell’enteroclisi convenzionale.

A tal proposito, i primi contributi apparsi in letteratura sonodel biennio 1992–1993 ad opera di autori tedeschi [1, 2]. Essiabbinano all’esame TC standard dell’addome una adeguata di-stensione delle anse del tenue, previa intubazione naso-intesti-nale, definendola TC-Sellink. Per la distensione delle anse uti-lizzano un mezzo di contrasto (mdc) positivo, una sospensionedi solfato di bario opportunamente diluita.

Tale esperienza viene ripresa oltreoceano e nel triennio1996–1998 compaiono alcuni contributi di autori nord ameri-cani. Essi utilizzano un mdc iodato idrosolubile per la disten-sione delle anse.

La loro esperienza si basa prevalentemente sullo studio del-le occlusioni parziali dell’intestino tenue [3, 4]. Il contributodegli autori europei è fondamentale ed innovativo. Essi impie-gano un mdc endoluminale neutro, l’acqua oppure la metilcel-lulosa (MC) allo 0,5% in soluzione acquosa, e, contemporanea-mente, un mdc positivo iodato endovena (ev).

Nella seconda metà degli anni novanta la scuola radiologicaitaliana è particolarmente attiva.

Il primo contributo è della scuola genovese, che si fa porta-voce di questa metodica innovativa, sia in sedi congressuali na-zionali ed internazionali [5–8] sia con contributi in letteratura[9, 10]. Essa per prima suggerisce d’impiegare l’enteroclisi-TC (E-TC), o clisma-TC del tenue, nello studio delle varie pato-logie dell’intestino tenue.

Nel 2000, la scuola napoletana descrive un caso di angiodi-splasia digiunale multipla identificata con tale metodica [11],mentre quella romana presenta la sua esperienza al congressointernazionale di gastroenterologia [12].

Nel 2002, Di Mizio pubblica un volume sul morbo di Crohndel tenue, dove viene presentata un’ampia iconografia, ottenutasia con l’enteroclisi a doppio contrasto con bario ed aria, siacon la E-TC.

In questo volume vengono esaminati in dettaglio gli aspettitecnici e la nuova semeiotica TC, esplicitando i vantaggi dellametodica. Il libro convince, trova consensi nei cultori d’oltreo-ceano [13, 14] e contribuisce a promuovere definitivamente lametodica.

La recente commercializzazione delle apparecchiature TCmultistrato ha ulteriormente migliorato gli aspetti tecnici, con-sentendo una più ampia diffusione dello studio dell’intestino te-nue tramite E-TC; sono sempre più numerosi, infatti, i contri-buti apparsi in letteratura, su entrambe le sponde dell’oceanoAtlantico.

Anche altre scuole europee fanno eco alla scuola italiana: lafrancese, che suggerisce l’impiego di acqua quale mdc endolu-minale [15, 16], quella svizzera e austriaca, quasi perfettamen-te assonanti con quella italiana [17–19] e tedesca [20–22].

Oggi, grazie alle frequenti occasioni di confronto nei con-gressi europei ed americani e grazie, soprattutto, all’impegnodella sezione di studio di radiologia gastroenterologica ed ad-dominale della SIRM, si è raggiunto un consenso quasi unanimesull’esecuzione dell’esame.

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R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

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Definition

MSCT enteroclysis (invasive CT enterography, multidetec-tor-row helical CT enteroclysis) is an imaging method thatinvolves distension of the small bowel with intraluminal con-trast material administered via a nasointestinal tube, bowelhypotonia and the infusion of IV iodinated contrast material.The aim of MSCT enteroclysis is to combine all the advan-tages of conventional enteroclysis and abdominal spiral CTinto a single modality. Forced distension and luminal hypo-tonia: (1) avoid diagnostic errors caused by collapsed andcontracted loops; failure to achieve adequate loop distensionmay result in both false positive results – mimicking ab-scesses, masses, enlarged lymph nodes – and false negativeresults due to non-distended loops masking lesions; (2) high-light deformations and alterations in loop profile as well asthe possible pathological reduction of wall elasticity; (3) im-prove the identification and assessment of strictures

As a consequence, in the study of the small bowel, CT en-teroclysis provides greater diagnostic gains compared to CTwith oral contrast material (CT enterography or non invasiveperoral CT enterography) [23–25].

Materials and methods

The method involves eight steps:1. Bowel preparation2. Intubation3. Transfer to the CT room, performance of scout view and

planning of the scan4. Pharmacological hypotonia5. Intraluminal infusion of contrast material6. Administration of IV iodinated contrast material 7. Volumetric acquisition8. MPR

1. Bowel preparation. In our experience, bowel preparationis indispensable in that a clean colon facilitates the intralu-minal flow of contrast material through the small bowel,avoids the reflux of faecal matter into the terminal ileum andreduces patient discomfort due to loop distension. The earli-est reports did not stress the need for bowel preparation [1, 3,4]. There are two possible methods for bowel preparation(see Tables 1 and 2).

2. Intubation. Nasointestinal intubation is done under fluo-roscopy guidance with the patient on an empty stomach. Af-ter the tube has passed the hypopharynx, one can let the pa-tient continue the intubation himself or herself under guid-ance until the tube is near the duodenojejunal flexure. Selec-tion of the tube depends on the individual operator’s experi-ence [3, 10, 26]. Unlike the French and North Americanschools [15], none of the Italian groups believe patient seda-tion to be necessary. A local anaesthetic may be useful. Useof the nasal route is mandatory.

3. CT exam. Once intubated, the patient is transferred to theCT room. The scout view is then performed, the correct po-sition of the tube is checked and the volumetric scan is

Definizione

L’enteroclisi-TC multistrato (E-TCMS o, per gli anglosassoni,MSCT-enteroclysis, invasive CT-enterography, multidetector-row helical CT-enteroclysis) è una metodica che prevede la di-stensione del piccolo intestino con mdc endoluminale, sommi-nistrato tramite sondino naso-intestinale, l’ipotonizzazione vi-scerale e l’infusione di mdc iodato ev. Obiettivo dell’E-TCMS èdi riunire in una sola metodica i vantaggi dell’enteroclisi con-venzionale e dell’esame TC spirale dell’addome.

La distensione forzata e l’ipotonizzazione del lume: (1) evi-tano che anse collabite e contratte possano essere fonte di er-rore diagnostico; la mancata od insufficiente distensione delleanse può essere causa sia di rilievi falsi positivi, simulandoascessi, masse, linfoadenomegalie sia di rilievi falsi negativi,poiché le anse non distese possono nascondere delle lesioni;(2) mettono in risalto le deformazioni e le alterazioni del profi-lo delle anse nonché l’eventuale riduzione patologica dell’ela-sticità parietale; (3) migliorano l’identificazione e la valuta-zione delle stenosi.

Di conseguenza, l’E-TCMS offre un maggiore guadagnodiagnostico nello studio del tenue rispetto all’esame TC otte-nuto dopo assunzione di mdc per os (per gli anglosassoni CT-enterography oppure non invasive peroral CT-enterography)[23–25].

Materiali e metodi

La metodica prevede otto fasi:1. preparazione intestinale;2. intubazione;3. trasferimento in sala TC, esecuzione della scout view e pro-

grammazione della scansione;4. ipotonia farmacologica;5. infusione di mdc intraluminale;6. somministrazione di mdc iodato ev;7. acquisizione volumetrica;8. MPR.

1. Preparazione intestinale. Secondo la nostra esperienza, lapreparazione intestinale risulta indispensabile in quanto un co-lon pulito facilita il flusso del mdc endoluminale nel tenue, evitail reflusso di materiale fecale nell’ileo terminale e riduce il disa-gio del paziente determinato dalla distensione delle anse. Neiprimi contributi non veniva sottolineata questa necessità [1, 3,4]. Sono possibili due modalità di preparazione (Tabelle 1 e 2).

2. Intubazione. A paziente digiuno, si effettua l’intubazione na-so-intestinale sotto controllo fluoroscopico. Dopo aver supera-to l’ipofaringe, è possibile lasciare che sia lo stesso paziente aproseguire l’intubazione, guidandolo fino a posizionare la son-da in prossimità della flessura duodeno-digiunale. La sceltadel sondino è condizionata dall’esperienza acquisita dai singo-li operatori [3, 10, 26]. Nessuna delle scuole italiane ritieneopportuno fare ricorso a sedativi, diversamente dagli autorifrancesi e nord americani [15]. Può risultare utile l’uso di unanestetico locale. Si usa tassativamente la via nasale.

3. Esame TC. Una volta intubato, il paziente viene trasferito in

R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

planned (Fig 1). The speed and power of current multislicespiral CT scanners enable a complete abdominal CT exam tobe planned. Technical parameters of the volumetric acquisi-tion depend on the equipment used. In general, slice thick-ness should be 3 mm at the most and the reconstruction in-terval 1.5 mm. Image analysis and documentation are carriedout with a soft tissue window (centre 30 HU; width 400 HU).

4. Pharmacological hypotonia. Before infusing the intralu-minal contrast material, small-bowel hypotonia is inducedwith 20 mg of IV hyoscine N-butylbromide (Buscopan).This serves to lessen patient discomfort and reduce intestinalperistalsis and the resulting segmentation of the loops so thatthe entire small bowel is adequately and uniformly distendedduring the volumetric scan. Induction of hypotonia, togetherwith loop distension, helps to highlight the difference in di-ameter between the normal loops and pathological segments(Fig. 2). The timing of hypotonia induction is controversial:

sala TC. Si esegue la scout view, si controlla che il sondino siaancora in sede idonea e si programma la scansione volumetri-ca (Fig. 1). Attualmente, le nuove macchine spirali multistrato,grazie alla velocità di esecuzione ed ai generatori sempre piùpotenti, permettono di programmare un esame TC addominalecompleto. I parametri tecnici dell’acquisizione volumetrica di-pendono dalle caratteristiche dell’apparecchiatura utilizzata.In linea generale, è opportuno scegliere uno spessore di stratonon superiore a 3 mm ed un intervallo di ricostruzione non su-periore a 1,5 mm. L’analisi e la documentazione delle immagi-ni TC vengono effettuate con finestra per parti molli (centro 30UH; ampiezza 400 UH).

4. Ipotonia farmacologica. Prima dell’infusione del mdc intra-luminale, si effettua l’ipotonizzazione del tenue con 20 mg ev diN-butilbromuro di Joscina (Buscopan). Essa serve a diminuireil senso di disagio del paziente, a ridurre la peristalsi intesti-nale e la conseguente segmentazione delle anse affinché tutto il

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R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

Table 1 Patient preparation before multislice computed tomography(MSCT) enteroclysis (method 1)

The afternoon before the exam:1. No solid foods 2. 3–4 l of fluid during the day

The morning of the exam:3. Complete fast 4. Cleansing enema at the Radiology Unit

Table 2 Patient preparation before multislice computed tomography(MSCT) enteroclysis (method 2)

The afternoon before the exam: 1. No solid foods 2. 4 sachets of iso-osmolar laxative dissolved in 2 l water

The morning of the exam:3. Complete fast

Tabella 1 Preparazione del paziente per l’effettuazione della enteroclisi(metodo 1)

Il pomeriggio precedente l’indagine:1. Non assumere nulla di solido2. Bere nell’intera giornata 3–4 litri di liquidi

La mattina dell’esame:3. Digiuno assoluto4. Clistere di pulizia da effettuare presso il servizio di radiologia

Tabella 2 Preparazione del paziente per l’effettuazione della enteroclisi(metodo 2)

Il pomeriggio precedente l’indagine:1. Non assumere nulla di solido2. Assumere 4 bustine di lassativo iso-osmolare sciolto in 2 litri di acqua

La mattina dell’esame:3. Digiuno assoluto

a b

Fig. 1a,b Multislice computed tomography (MSCT) enteroclysis. Defective technique. a The scout view shows that despite inflation of the balloon (arrow), the na-sointestinal tube has reached the jejunal loops, which project at the level of the left iliac crest. b The loops above the antireflux balloon (arrow) are not reached bythe methylcellulose and are therefore collapsed and contracted on the tube, which appears hyperdense. The loops below the tube are distended (arrowhead).

Fig. 1a,b Enteroclisi TC multistrato. Errore di tecnica. a Sulla scout view si osserva che la sonda naso-intestinale, nonostante il palloncino gonfiato (freccia), è avan-zata fino alle anse digiunali che si proiettano all’altezza della cresta iliaca di sinistra. b Le anse poste a monte del palloncino antireflusso (freccia) non vengono rag-giunte dalla metilcellulosa e pertanto sono collabite e contratte sul sondino, che appare iperdenso. Le anse a valle del palloncino sono distese (punta di freccia).

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some investigators induce hypotonia before the infusion ofintraluminal contrast material [26] whereas others wait untilat least 1,000 ml have been infused [9, 27]. Glucagon hasbeen proposed only by North American investigators [26] orin the presence of contraindications to Buscopan [17].

5. Intraluminal infusion of contrast material. Water or 0.5%MC in water can be used as a negative contrast medium. Wa-ter is inexpensive, easy to use, readily available, and welltolerated by the patient. MC is a well-known contrast agentthat is safe, well tolerated and not absorbed.

Because this solution has a CT density similar to water, itis capable of creating a significant difference in contrast be-tween the lumen and the wall enhanced by the iodinated con-trast medium. Considering that MC is hardly absorbed at theintestinal level, it is preferred to water in patients with pre-carious cardiocirculatory compensation so as to avoid a dan-gerous blood volume overload resulting from the rapid ab-sorption of water by the intestinal mucosa. About 1,800 mlof intraluminal contrast medium at a temperature of 37°C isadministered without interruption. It is useful to have a peri-staltic pump or a sophisticated remote-controlled compressorcalled a “microcontrolled double contrast insufflator”, as it isvery difficult to achieve uniform distension of the loops bymanual infusion (Fig. 3). According to some investigators,intraluminal infusion should be done at a steady flow rate of100 ml/m for the entire duration of the exam. Others haveproposed a more complex infusion pattern (Table 3) where-by the first 500 ml is introduced at a rate of 120 ml/min, fol-lowed by 1,000 ml at a rate of 240 ml/min, and a further300 ml at 120 ml/s. The slower infusion rate aims to avoidpatient distress due to sudden distension, reduce the sensa-tion of nausea and prevent vomiting. The faster infusion rateserves to force distension of the loops and increase the vis atergo in order to advance the previously infused contrast asfar as the right colon. Contrast infusion should be continuedthroughout the scan to prevent the patient ingesting exces-sive amounts of air.

piccolo intestino sia uniformemente ed adeguatamente distesodurante la scansione volumetrica. L’ipotonizzazione contribui-sce, assieme alla distensione delle anse, a rendere più evidentela differenza tra il calibro delle anse normali e quello dei seg-menti patologici (Fig. 2). Il momento della ipotonizzazione ècontroverso: alcuni autori la effettuano prima dell’infusionedel mdc endoluminale [26], altri dopo averne infuso almeno1000 ml [9, 27]. Il glucagone viene proposto solo dagli autorianglosassoni [26] o in presenza di controindicazioni alla som-ministrazione del Buscopan [17].

5. Infusione di mdc intraluminale. Come contrasto neutro, sipuò usare l’acqua oppure una soluzione acquosa allo 0,5% diMC. L’acqua ha un costo veramente esiguo, di facile utilizzo edimmediatamente disponibile, ben tollerata dal paziente. La MCè un mdc ben conosciuto, sicuro, ben tollerato, scarsamenteassorbibile.

Tale soluzione presenta una densità pressoché simile a quel-la dell’acqua, idonea a creare una differenza di contrasto si-gnificativa tra il lume e la parete intestinale impregnata di mdciodato. In considerazione dello scarso assorbimento a livellointestinale della MC, essa viene preferita all’acqua nei pazien-ti in fase di compenso cardio-circolatorio precario, onde evita-re un pericoloso sovraccarico di volume ematico, reso possibi-le dal rapido assorbimento dell’acqua da parte della mucosaintestinale.

Si somministrano senza interruzione 1800 ml circa di mdcintraluminale, alla temperatura di 37°C. È utile disporre di unapompa peristaltica o del “microcontrolled double contrast in-sufflator”, un sofisticato compressore con comando a distanza,perché con l’infusione manuale difficilmente si riesce ad otte-nere una uniforme distensione delle anse (Fig. 3). Secondo al-cuni autori, l’infusione intraluminale va effettuata ad un flussocostante di 100 ml/min per tutta la durata dell’esame. Altri au-tori propongono uno schema più complesso di infusione (Ta-bella 3). I primi 500 ml vengono introdotti alla velocità di 120ml/min; segue l’infusione di 1000 ml alla velocità di 240ml/min ed infine 300 ml circa di nuovo alla velocità di 120 ml/s(Tabella 4).

R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

Fig. 2 Multislice computed tomography (MSCT) enteroclysis. Normal find-ings. Despite pharmacologically-induced hypotonia and methylcellulose in-fusion, a long segment of the jejunum is contracted and collapsed, mimick-ing a false thickening of the wall.

Fig. 2 Enteroclisi TC multistrato. Reperti di normalità. Nonostante l’ipotoniafarmaco indotta e l’infusione di metilcellulosa un lungo segmento del digiunoè contratto e collabito, simulando così un falso ispessimento parietale.

Fig. 3 Defective technique: the methylcellulose infusion has been discon-tinued too early, before starting the scan; this has allowed the patient to in-gest air, causing considerable disturbance to the analysis of a bowel loop.

Fig. 3 Errore di tecnica: il precoce ed erroneo arresto dell’infusione dellametilcellulosa prima della effettuazione della scansione ha permesso l’in-gestione successiva di aria da parte del paziente, disturbando notevolmen-te l’analisi di un’ansa digiunale.

As an alternative to neutral contrast agents, some investi-gators have proposed hypodense and hyperdense agents [15].The use of oil-based substances as a negative intraluminalcontrast agent allows a faster manual injection but does notprovide any substantial benefit in terms of image. In Italy,these substances are not authorised as contrast agents, andthey are particularly expensive.

Positive intraluminal contrast agents hinder the assess-ment of wall lesions as their hyperdensity is confused withthe hyperdensity of the intestinal wall enhanced by the IV io-dinated contrast medium [13].

6. Administration of IV iodinated contrast medium. Onceabout 1,500 ml of intraluminal contrast material has been in-fused, the iodinated contrast medium, heated to 37°C, is in-jected intravenously with a common CT mechanical injector.It is advisable not to exceed the dose of 1 mg of iodine perkilo of body weight. According to most authors, the IV in-jection of iodinated contrast material is given as a single bo-lus at a rate of 3–4 ml/s with different scan delay times.Some perform the “classic” arterial and portal venous phasescans, obtaining similar images in the two acquisitions. Oth-ers have suggested performing a single acquisition but usingdifferent delays: 25, 35, 40, 45, 50 s. Until now, the study ofthe parenchyma has influenced the way iodinated contrastagents have been administered, with various phases beingrequired to identify and characterise parenchymal lesions. Inour view, the study of bowel loops requires a different ap-proach to the use of contrast media.

The intestinal wall enhances with an adequate bolus of IViodinated contrast material. Several authors have found thatmucosal enhancement is optimal in the late arterial and earlyportal venous phases. Starting from these assumptions, someinvestigators have standardised a new “biphasic” method ofcontrast infusion. In this method, 130 ml of IV iodinatedcontrast medium at a concentration of 400 mg iodine permillilitre (iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Italy) is injected,with a scan delay of 80 s. During the first 40 s, the contrastmedium is injected at a rate of 1 ml/s whereas during thenext 30 s, it is administered at a rate of 3 ml/s (Table 4).

Ten seconds after the infusion of IV iodinated contrastmedium has been completed, the CT scan is started. This in-fusion protocol allows opacification of the arteries and en-hancement of the mucosa (provided by the bolus at 3 ml/s) aswell as slight opacification of the veins and intestinal wall

La velocità più lenta ha lo scopo di evitare al paziente lostress da distensione improvvisa, ridurre la sensazione di nau-sea ed evitare il vomito. La velocità più elevata serve a forzarela distensione delle anse e ad aumentare la vis a tergo al fine dispingere in avanti fino al colon destro il contrasto già intro-dotto.

L’infusione di mdc deve continuare durante tutto il tempodella scansione per evitare l’ingestione eccessiva di aria daparte del paziente. In alternativa al mdc neutro, sono stati pro-posti mdc ipodensi ed iperdensi [15]. L’uso di sostanze lipidi-che, come mdc endoluminale negativo, permette una più rapidainiezione manuale, ma non presenta sostanziali vantaggi ico-nografici.

In Italia, queste sostanze non risultano autorizzate comemdc e sono particolarmente costose. Il mdc endoluminale posi-tivo non consente una ottimale valutazione delle lesioni parie-tali, perché la sua iperdensità si confonde con quella della pa-rete intestinale impregnata dal mdc ev iodato [13].

6. Somministrazione di mdc iodato ev. Introdotta la quantità dicirca 1500 ml circa di mdc intraluminale, si inietta il mdc io-dato ev, riscaldato a 37°, con un comune iniettore meccanicoda TC. È opportuno non superare la dose di 1 mg di iodio perchilo di peso corporeo. Secondo la maggior parte degli autori,l’iniezione del mdc iodato ev viene fatta con un bolo unico allavelocità di 3–4 ml/s con differenti tempi di ritardo di scansione.Alcuni eseguono le scansioni “classiche” in fase arteriosa evenosa portale con risultati iconografici sostanzialmente so-vrapponibili nelle due acquisizioni.

Altri hanno suggerito l’effettuazione di una acquisizione sin-gola, ma con tempi diversi di ritardo: 25, 35, 40, 45, 50 s. Finoad oggi lo studio dei parenchimi ha condizionato le modalità disomministrazione del mdc iodato, prevedendo varie fasi neces-sarie all’identificazione e tipizzazione delle lesioni parenchi-mali. A nostro avviso, lo studio della parete delle anse richiedeun diverso approccio all’uso del mdc.La parete intestinale, infatti, si amplifica dopo un adeguato bo-lo di mdc iodato ev. Vari autori hanno verificato che l’enhan-cement mucoso è ottimale nelle fasi arteriosa tardiva e venosaportale precoce.

Partendo da questi presupposti, alcuni autori hanno stan-dardizzato una nuova modalità bifasica di infusione del mdc.Vengono iniettati 130 ml di mdc iodato ev, alla concentrazionedi 400 mg iodio/ml (iomeprolo, Iomeron 400, Bracco, Italia),con ritardo di scansione di 80 s. Durante i primi 40 s, il mdc èiniettato alla velocità di 1 ml/s, mentre nei successivi 30 s ilmdc è somministrato alla velocità di 3 ml/s (Tabella 4). Dieci s

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R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

Table 3 Diagram for multiphasic administration of intraluminal contrastmedium

1. 500 ml at a flow rate of 120 ml/m2. 1,000 ml at a flow rate of 240 ml/m3. 300 ml (ca) at a flow rate of 120 ml/m4. Total quantity of contrast medium = about 1,800 ml

Table 4 Diagram for biphasic infusion of IV iodinated contrast medium

1. 40 ml at a flow rate of 1 ml/s2. 90 ml at a flow rate of 3 ml/s3. Total quantity of contrast medium infused = 130 ml

Tabella 3 Schema di somministrazione multifasica del mdc intraluminale

1. 500 ml alla velocità di 120 ml/min2. 1000 ml alla velocità di 240 ml/min3. 300 ml circa alla velocità di 120 ml/min4. quantità totale di mdc somministrato = 1800 ml circa

Tabella 4 Modalità di infusione bifasica del mdc iodato ev

1. 40 ml alla velocità di 1 ml/s2. 90 ml alla velocità di 3 ml/s3. quantità totale di mdc infuso = 130 ml

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(provided by the bolus at 1 ml/s) (Fig. 4). This way, the ab-domen “lights up” as a result of the simultaneous enhance-ment of the loop walls, vascular network and parenchyma,allowing analysis of the various components of the abdomenand intestine. Thus, the “biphasic” injection technique repre-sents a good compromise [13, 17] (Fig. 5).

7. Volumetric acquisition. The exam is performed with a sin-gle breath-hold volumetric acquisition with the patient insupine position. Performing a single scan, without an unen-hanced CT scan, means radiation dose to the patient ismarkedly reduced.

8. MPR. The use of MPR has proved to be very useful for theanalysis of such a convoluted and complex structure as thesmall bowel. MPR can aid in the correct interpretation of pos-sible equivocal findings in the axial scans. Identifying the pre-cise location and extension of disease may prove difficult. It isoften laborious and at times impossible in the axial images.Instead, the use of MPR facilitates the anatomo-topographiclocation of the lesions and allows greater potential for assess-ing extension. The resulting images may at times afford apanoramic view equal to that provided by conventional bari-um studies. This makes the reconstructions, above coronal,particularly well-accepted by the clinicians, given their famil-iarity with the frontal images of the barium study. The overalllevel of diagnostic confidence is significantly higher when theanalysis of the axial scans is carried out with the aid of MPR.

Disadvantages of the method

In addition to the undoubted advantages, MSCT enteroclysisalso presents some disadvantages:- The need for nasointestinal intubation - The impossibility of checking the progression of the neutral

intraluminal contrast as far as the right colon by fluo-roscopy

- The possible suboptimal distension of the distal ileum - The inability to identify superficial mucosal lesions - The lack of functional information - The high overall cost of the exam - The high dose of ionising radiation

dopo la fine dell’infusione del mdc ev, parte la scansione TCprogrammata.

Questo protocollo di infusione permette contemporanea-mente l’opacizzazione delle arterie e l’enhancement della mu-cosa (sostenuti dal bolo a 3 ml/s), nonché la tenue opacizzazio-ne delle vene e della parete intestinale (fornita dal bolo a 1ml/s) (Fig. 4).

Così facendo, l’addome “si illumina” per l’amplificazionesimultanea della parete delle anse, della trama vascolare e deiparenchimi, con la possibilità di analizzare le varie componen-ti addomino-intestinali. L’iniezione bifasica rappresenta, quin-di, un vantaggioso compromesso [13, 17] (Fig. 5).

7. Acquisizione volumetrica. L’esame viene eseguito con unasingola acquisizione volumetrica, in apnea inspiratoria, con pa-ziente in decubito supino. L’esecuzione di una singola scansio-ne e la rinuncia alla fase TC senza contrasto riducono sensibil-mente la dose-paziente TC-dipendente.

8. MPR. L’utilizzo delle MPR si è rivelato molto utile nell’anali-

R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

Fig. 4 Multislice computed tomography (MSCT) enteroclysis. Enlargedmesenteric lymph nodes. The use of biphasic infusion of the contrast medi-um exploits venous return to obtain a better differentiation of vascular struc-tures from masses or enlarged nodes, and at the arterial phase to analyse thebowel wall in optimal conditions.

Fig. 4 Enteroclisi TC multistrato: linfoadenomegalie mesenteriche. La scel-ta dell’infusione bifasica del mezzo di contrasto si basa sullo sfruttamentodel ritorno venoso, per una migliore differenziazione delle strutture vasco-lari da masse o linfoadenomegalie e sullo sfruttamento della fase arteriosaper analizzare la parete intestinale in condizioni ottimali.

Fig. 5a-c Multislice computed tomography (MSCT) enteroclysis: normal findings. The bowel lumen is distended by the neutral contrast medium and the loop wallis enhanced by the positive contrast agent. The bowel walls show homogeneous contrast enhancement. The valvulae conniventes appear as thin hyperdense in-traluminal bands.

Fig. 5a-c Enteroclisi TC multistrato: rilievi di normalità. Lume intestinale disteso da contrasto neutro e parete dell’ansa esaltata da contrasto positivo. Le pare-ti intestinali presentano contrast enhancement ed aspetto omogeneo. Le valvole conniventi appaiono come sottili bande iperdense endoluminali.

a b c

Results

After the exam, the criteria for judging whether or not it hasbeen correctly carried out are the uniform distension of allthe intestinal segments and the identification of the intralu-minal contrast medium in the right colon, which attests to itspassage through the entire small bowel (Fig. 6).

The bowel walls show homogeneous enhancement. Thefolds appear as thin, hyperdense, intraluminal bands. Whenthe lumen is well distended, wall thickness ranges from 1 to2 mm. The diameter of the lumen is pathological if it is greaterthan 4.5 cm in the proximal jejunum, 4 cm in the mid-bowel or3 cm in the ileum. The mesentery, at the centre of the ab-domen, appears homogeneously hypodense due to its abun-dant fat component, and it is crossed by hyperdense vascularstructures.

A typical feature is the fan-shaped arrangement of themesentery and the vessels contained in it. The omentum, lo-cated just underneath the anterior abdominal wall, lateral andanterior to the small bowel, appears as a homogenous struc-ture, with the attenuation of fat, crossed by vessels.

Conclusions

Loop distension achieved by nasointestinal intubation is ex-cellent and valid for any imaging method selected for thestudy of the small bowel.

Loop distension achieved by oral contrast medium willnever equal that obtained with intubation. Once the intuba-tion challenge has been overcome, MSCT enteroclysis is astraightforward and fast examination that can be standard-

si di una struttura così convoluta e complessa come l’intestinotenue. Le MPR, infatti, possono essere di valido aiuto nella cor-retta interpretazione di eventuali rilievi equivoci nelle scansioniassiali. La ricerca dell’esatta localizzazione ed estensione dellapatologia possono risultare difficili, spesso noiose, a volte im-possibili nelle immagini assiali. Al contrario, l’uso delle MPRconsente una più facile localizzazione anatomo-topografica del-le lesioni, con maggiori potenzialità nella valutazione dell’esten-sione. I risultati iconografici possono offrire, a volte, una pano-ramicità praticamente sovrapponibile a quella degli esami bari-tati convenzionali. Ciò rende le ricostruzioni, specie quelle sulpiano coronale, particolarmente gradite ai colleghi non radio-logi, data la loro consuetudine alle immagini frontali dell’esamebaritato. In definitiva, il livello di confidenza diagnostica globa-le è significativamente più elevato quando l’analisi delle scan-sioni assiali viene affiancata ed arricchita dalle MPR.

Svantaggi della metodica

Accanto agli indubbi vantaggi della metodica E-TCMS, devonoessere ricordati alcuni svantaggi:- la necessità dell’intubazione naso-intestinale;- l’impossibilità di controllare fluoroscopicamente la progres-

sione del mdc intraluminale neutro fino al colon destro;- la possibile distensione subottimale dell’ileo distale;- la mancata identificazione delle lesioni superficiali della mucosa;- l’assenza di informazioni sugli aspetti funzionali;- l’alto costo globale dell’esame;- l’elevata dose di radiazioni ionizzanti.

Risultati

Ad esame ultimato, i criteri di correttezza dell’indagine sonol’omogenea distensione di tutti i segmenti intestinali e l’identifi-cazione del mdc endoluminale nel colon destro, che ne dimostral’avvenuto passaggio attraverso l’intero intestino tenue (Fig.6).

Le pareti intestinali presentano contrast enhancementomogeneo e le pliche appaiono come sottili bande iperdenseendoluminali. Quando il lume è ben disteso, lo spessore del-la parete è compreso tra 1 e 2 mm. Il diametro del lume è pa-tologico se supera 4,5 cm nel digiuno prossimale, 4 cmnell’intestino medio, 3 cm nell’ileo. Il mesentere, localizzatoal centro dell’addome, appare omogeneamente ipodenso, perl’abbondante contenuto adiposo, ed attraversato da strutturevascolari iperdense. Tipica è la disposizione a ventaglio delmeso e dei vasi in esso contenuti. L’omento, situato giustoall’interno della parete addominale anteriore, lateralmenteed anteriormente rispetto all’intestino tenue, appare comestruttura omogenea, ad attenuazione di tipo adiposo, attra-versata da vasi.

Conclusioni

La distensione delle anse, ottenuta tramite intubazione naso-in-testinale, risulta ottimale e valida per qualsiasi metodicad’imaging scelta per l’approccio diagnostico al piccolo intesti-no. La distensione delle anse ottenuta con mdc per os non saràmai uguale a quella ottenuta tramite sondino. Una volta supe-rata la sfida costituita dall’intubazione, l’E-TCMS è di facile e

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R. Di Mizio et al.: Multidetector-row helical CT enteroclysis

Fig. 6 Multislice computed tomography (MSCT) enteroclysis: normal find-ings. Criteria for establishing that the exam has been correctly performed arethe identification of the methylcellulose in the right colon, which attests toits passage through the small bowel, and the uniform distension of all bow-el segments. Note the well-distended terminal ileal loop, which opens intothe ileo-caecal valve.

Fig. 6 Enteroclisi TC multistrato: rilievi di normalità. Criteri di correttezzadell’indagine sono l’identificazione della metilcellulosa nel colon destro,che ne dimostra l’avvenuto passaggio attraverso l’intestino tenue, e l’omo-genea distensione di tutti i segmenti intestinali. Notare l’ultima ansa ilealeben distesa che si apre nella valvola ileo-cecale.

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ised and reproduced [18–22]. By contrast, conventional en-teroclysis remains laborious and is conditioned by the opera-tor’s experience and equipment used. In this sense, the bari-um study cannot be standardised or reproduced in all facili-ties with the same results. The current indications of MSCTenteroclysis are essentially inflammatory diseases of thesmall bowel and intestinal bleeding that cannot be defined byother means [23–25, 27–30].

New prospects have been opened up by the possibility ofusing MRI in the study of the small bowel, as reported in therecent literature [31–33]. The current challenge is to publi-cise these modalities and disseminate a higher degree of di-agnostic confidence in the assessment of the small bowel byCT and MRI.

rapida esecuzione, standardizzabile e ripetibile [18–22]. Alcontrario, l’enteroclisi convenzionale rimane un esame di ese-cuzione complessa dipendente dalla esperienza dell’operatoree dai mezzi usati. In tal senso, l’esame baritato non è standar-dizzabile né ripetibile in qualsiasi struttura con gli stessi ri-sultati. Le attuali indicazioni della E-TCMS sono rappresen-tate essenzialmente dalla malattia infiammatoria del piccolointestino, ma anche dai sanguinamenti intestinali non altri-menti definibili [23–25, 27–30]. Nuove prospettive derivanodalle attuali possibilità di impiego della RM nello studiodell’intestino tenue, già riportate nella letteratura recente[31–33]. La sfida attuale è rappresentata dalla divulgazione ditali metodiche e dalla diffusione di un maggiore grado di con-fidenza diagnostica nella valutazione dell’intestino tenue siacon TC che con RM.

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