Mentalización y Terapia Dialéctica Conductual de los Trastornos de la Personalidad, ¿oportunidad u oportunismo integrador?

VII Congreso Nacional de Trastornos de Personalidad

(SEETP).

Córdoba. 26- 28 Junio, 2008.

Dr. Fernando Lana y Psicol. Carmen SánchezPrograma de Trastornos Graves de la Personalidad-TLP Master en Trastorno Mental Grave, IL3-UB Centres Assistencials Dr. Emili Mira i López (CAEM) Santa Coloma de Gramenet. Barcelona

Mentalización y

Terapia Dialéctica Conductual

de los Trastornos de la Personalidad,

¿oportunidad u oportunismo integrador?

Centres Assistencials Dr. E. Mira i LópezDirecció de Salut MentalComunitària

Terapia Dialéctica-Conductual

(DBT)

Terapia Basada en la Mentalización

(MBT)

Modelo conductual Modelo psicodinámico

=>Hecho infrecuente:

-Una terapeuta cognitivo-conductual que trabaja con DBT y un terapeuta psicodinámico que trabaja con la Mentalización

-Durante más de 2 años conducen conjuntamente varios grupos de formación de habilidades de la DBT, unas veces como terapeuta y otras como co-terapeuta.

-El trabajo post-grupo les permite compartir/ reflexionar aspectos teóricos y prácticos de cada modelo.

-Comparten dos seminarios de lectura crítica:

•Bateman & Fonagy. “Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder”.

•Linehan. “Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder”.

¿Origen Antecedentes?

=>En 15-20 minutos es imposible explicar, ni someramente, las bases teóricas de la

•Terapia Dialéctica-Conductual (DBT)

•Terapia Basada en la Mentalización (MBT)

=>Las posibles preguntas las podemos discutir en el coloquio.

Disculpa

Capacidad de Mentalización o Mentalizar.

¿Definición simple o compleja?

•La percepción (explícita o implícita) o interpretación de las acciones de

los otros (o las propias) como intencionales, es decir, mediadas por

procesos (o estados) mentales.

•Conlleva interpretar y responder a una conducta (concreta) del otro,

“comprendiendo” que es el resultado de deseos, sentimientos, creencias

muy concretas y personales.

Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorders: mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press, 2004.




•Incluye la capacidad para representar la misma situación de múltiples

formas, pensar en alternativas y adoptar múltiples perspectivas

(flexibilidad mental).

•Permite imaginar las distintas formas en que el Otro puede sentir y

pensar, preguntándonos ¿por qué hace lo que hace?




•Mentalizamos cuando tratamos a los Otros como personasy no como

objetos.

•La intencionalidad es lo que distingue a los seres mentales de los

objetos físicos: con características constantesy comportamiento

predecible (no tienen estados mentales).

Mentalizar.

Definición simple

•M, implica simplemente enfocar la atención en los estados mentales de

uno mismo o de los otros.

•Creencias, deseos, emociones y pensamientos, conscientes o no

determinan nuestra conducta.

Bateman A, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder”. Oxford: Oxford University Press, 2006.

MBT -Mentalizar.

¿Qué tiene de especial?

•Pero, la inmensa mayoría de las terapias, ¿no trabajan con...

…creencias, deseos, emociones y pensamientos?

FAQ’s about Mentalization Based

• Mentalization doesn’t seem specific to this therapy. All therapies promote mentalizing so what is so special about this?– Perfectly true. The only specific aspect of MBT

is placing the enhancement of mentalizing itself as the focus of treatment. All therapies probably increase it indirectly but they are not aware that that is what they are doing!

Anthony Bateman & Peter Fonagy. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Seminar –Copenhagen 6th Oct, 2006.

•La DBT promueve sin duda la mentalización, antes no se era muy

consciente de ello…

...gracias al trabajo de Bateman y Fonagy ha quedado claro.

¡¡¡FIN DE LA PONENCIA!!!

DBT y MentalizarConclusión

Terapia Dialéctica-Conductual (DBT)

LA CONDUCTA

Terapia Basada en la Mentalización (MBT)

¿Cuál es el foco principal de la terapia?

LOS ESTADOS MENTALES

DBT, Mentalización y MBTOportunidad para la reflexión



DBT, Mentalización y MBT

Coincidencias y diferencias “superficiales”

Realiza PSICOEDUCACIONPsicoeducación:

• ¿Qué es el TLP?

•Apego y M.

DBT MBT

DBT, M y MBT

Coincidencias y diferencias “superficiales”

Aplica técnicas

CONDUCTUALES

Recomienda (entre sus intervenciones menos

profundas) técnicas :

• De resolución de problemas.

• Motivacionales.

• Otras técnicas conductuales ¿?

DBT, M y MBT: coincidencias/diferencias

Compromiso y disponibilidad

•Llamadas telefónicas las 24 h,

incluyendo fines de semana.

En caso de emergencia:

• Visita domiciliaria con un

colega.

DBT MBT


Actitud terapéutica: psicoeducación

•Puede tener un efecto anti-Mentalizador.

•No rol de maestro: el terapeuta sabe del TLP, el

paciente escucha.

•No se trata de persuadir al paciente “de lo que

se sabe del TLP”, sino de estimular la reflexión.

¡Rol

más

peda-

gógico!

MBT DBT

•Puede tener un efecto anti-Mentalizador.

•No rol de maestro: el terapeuta sabe del TLP, el paciente escucha.

•No se trata de persuadir al paciente “de lo que se sabe del TLP”, sino de estimular la reflexión.

“Trabajar sin memoria ni deseo”(W. Bion)

¡Rol

más

peda-

gógico!

Bion, W. (1981). Notes on memory and desire. Classics in Psychoanalytic technique. Nueva York: Jason Aronson.

MBT DBT


Actitud terapéutica: psicoeducación


Actitud terapéutica básica: NO-SABER

•La postura de M es una postura de NO-saber.

•El terapeuta debe abstenersede convertirse en

un experto “que sabe”.

•Evitar asociación libre (excesiva).

•Ambos comparten la experiencia de “una

mente que va cambiando por otra mente”.

¡Rol

de

exper

to!

MBT DBT

DBT, M y MBT: coincidencias/diferencias!!!

Actitud terapéutica: Filosofía dialéctica

•No hay una verdad absoluta.

•Cuando surgen polaridades, la tarea es buscar

la síntesis, NO buscar la VERDAD”.

•Ni las opiniones fuertes ni las polaridades se

proscriben, sólo se indica la dirección cuando

las emociones intensas amenazan la relación.

No-

saber

DBT MBT

•La humildad terapéutica es muy importante.

•Una de las principales funciones del grupo de

consultaes poner coto a la ARROGANCIA que

suele acompañar a la posición de fuerza del

terapeuta.

No-

saber

DBT MBT



•Todos los terapeutas son falibles…

“therapist are all jerks”.

No-

saber

DBT MBT



MBT


Actitud terapéutica: Mentalización implícita

•Más importante que el contenido (ME) es elproceso

de mentalización implícitaen la relación terapéutica.

•Generar una experienciade “sentirse sentido”…

…en la que el paciente se siente afirmado, validado

y que no está solo.

…“otra mente humana que tiene la mente del

paciente en “mente”.

Valida

ción

DBT


Actitud terapéutica: Estrategias de validación

•El terapeuta observa y describe con precisión la conducta

del paciente para…

…comunicar que las creencias, expectativas, y respuestas

emocionales son comprensibles y tienen sentido en el

contexto de sus vidas y en el momento actual.

•Buscamos la pepita de ORO entre la arena,

lo opuesto al ambiente invalidante (actitud).

M I

DBT MBT

•Un manera de buscar alivio a

un malestar intolerable.

¿Cuál es la “comprensión” de las crisis/acting out?

•Objetivo: Supervivencia del self.

•Mecanismo: Externalización de

las partes “alien” del self.

DBT MBT

NO intento de atacar el tratamiento y/o al terapeuta

•No “seguir” hasta que la

persona pueda reducir

suficientemente su malestar.

¿Cuál es la “actitud” ante las crisis/acting out?

•Intervención muy superficial

hasta que se recupere un

mínimo la capacidad de M.

DBT MBT

•Frente a la psicología del

CAMBIO (no siempre se puede cambiar

lo que produce malestar).

•Propone HH para TOLERAR

el malestar.

¿Cuál es manejo de las crisis/acting out?

•Foco: afecto y RIP.

•NO foco en la relación paciente

vs terapeuta => aumenta relación

de apego => disminuye M.

DBT MBT

DBT, Mentalización y Conciencia

algunos filósofos

a las personas que realizan proezasintelectuales

en ausencia de conciencia, les llaman

ZOMBIES

Mentalización y TLP.

•Las personas con TLP:

⇒ Son “mentalizadores normales” excepto en el contexto de relaciones

interpersonales significativas (de apego) .

⇒ el déficit de mentalización es parcial, temporal y relación-específico.


Entrenamiento enHABILIDADES:

•De conciencia básicas•Eficacia interpersonal

•Regulación emocional

•Tolerancia al malestar


“darse cuenta” (Conciencia)

•Objetivo 1º es aumentar la M

más que el insight.

•Lo nuclear es el proceso que

lleva a darse cuentade cómo

una persona piensa y siente.

DBT y MBT

Comparten una prioridad:

Potenciar nuestra capacidad de ser conscientes

La conciencia (el conocimiento) CONSCIENTE

está anclada en

la conciencia (el conocimiento) EMOCIONAL

Solms M & Turnbull O. The Brain and the Inner World. London: Karnac, 2002.

DAMASIO, distingue:

•Contenido de la conciencia => procede del mundo exterior (cortex).

•Estado de conciencia => procede de cambios en el mundo interno corporal (tronco cerebral).


•El estado de conciencia es la más básica “encarnación” de nuestro “self”.

•Más aún, del estado actual de nuestro self:

“Este soy yo, y, ahora, me siento así”

•El estado de conciencia está repleto de significado y de emoción.

•Ello explicaría porque estados emocionales muy inte nsos se acompañan de cambios del estado de conciencia.


DBT y MBT

Comparten una prioridad:

Conciencia y regulación emocional

Mentalización y Mindfulness

•Concepto procede del Budismo Zen.

•Definición sencilla: conciencia del momento presente con aceptación.

•El Zen enseña que cada momento es completo y perfecto en sí mismo.

Propone aceptación, tolerancia y validación (“reflexión”) más que

cambio (“reaccionar”).

•Los pensamientos son sólo pensamientos, NO son “tu” ni la “realidad”.

Así, ayuda a liberarse de la realidad distorsionada que los pensamientos

pueden crear.

Mentalización y Mindfulness.

•Son dos conceptos que se solapan, pero mindfulnesses un constructo

más amplio aplicable tanto a lo “mental” como a lo “físico”.

•M, es esencialmente relacional y abarca el pasado, el futuro y, como

mindfulness, el presente.

Mentalización y Mindfulness.

•Son distintos, pero complementarios y se potencian mutuamente.

•Mindfulness puede hacernos mejores mentalizadores: favorece “darse

cuenta” de una manera más completa y calmada.

•También permite un conocimiento más integrador de nuestro cuerpo y

nuestra mente.

Conclusiones


•MDF=M present moment•MDF part of DBT treatment•M base of all MBT treatment•MDF present attention internal-external process•MBT focus attention internal process

•Focus: Behaviour (DBT) vs state of mind (MBT).•Problem behaviour= consequence of failure of mentalization (MBT)•Problem behaviour= consequence of bad solution to solve problems (DBT)•The different use of techniques (solving problems, behavioural techniques, psycho-education, etc.)

Conclusiones


Muchasgracias

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Mentalización y Terapia Dialéctica Conductual de los Trastornos de la Personalidad, ¿oportunidad u oportunismo integrador?