FICHA GERONTOLÓGICA

I. SITUACIÓN

F. Postulación: Entrevistador

Procedencia: Interna Externa

Vía e-mail: Atención Público:

F.Visita Domic: Quién visita:

F.Evaluación Resultado:

F.Ingreso Destino: Prestación:

F.Traslado Destino:

F.Egreso Destino:

Independiente:

Ficha Protección Social: Con Familia

Sí Fallecido:

No Otro Programa Cuál?

Puntaje: Otro: Cuál?

II. IDENTIFICACIÓN DEL ADULTO MAYOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

- Sexo: Fecha Nac:

Cédula de Identidad M F Día Mes Año

Domicilio 1: Calle N° Depto.

Comuna Población/Sector Ciudad Teléfono

Posición en mapa: Punto de referencia:

Domicilio 2: Calle (ubicación actual, Fecha _____/_____/____) N° Depto.

Comuna Población/Sector Ciudad Teléfono

Posición en mapa: Punto de referencia:

III. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE:

Vínculo: RUT: -

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Domicilio: Calle N° Depto.

Comuna Población/Sector Ciudad Teléfono

Posición en mapa: Punto de referencia:

IV. ANTECEDENTES DEL ADULTO MAYOR:

Estado Civil: Situación de Pareja Número de hijos

Casado/a Con cónyuge

Divorciado/a Con conviviente

Soltero/a Con novio/pololo

Casado/a Sin pareja

Alfabetismo Escolaridad:

Lee y Escribe Superior Completa

Lee y no escribe Superior Incompleta

No lee y copia Media Completa

No lee y no escribe (desuso) Media Incompleta

No lee y no escribe (analfabeto) Básica Completa

Suma y Resta Básica Incompleta

Sin estudios formales

Ocupación Actual: Anterior:

Antecedentes Consumo de Alcohol

Consumo: Sin antecedentes En Abstinencia Activo

Inform. por: Adulto Mayor Familia/pp signific Otros

Observaciones:

Adulto Mayor refiere problemas de: Adulto Mayor se niega a:

Salud Alimentarse

Vivienda Tomar Medicamentos

Económicos Acudir a los Servicios de Salud

Familiares Asearse o Bañarse

Laborales Asear o Permitir Aseo de Habitación

Soledad Ingresar a una Residencia

Otros (especificar) Entregar su pensión

Ninguno Otros (especificar)

No Puede Contestar No se Niega

No Corresponde

Observaciones:

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Grupo Familiar y/o Personas Significativas (Incluir Cuidador Principal)

Nombre Vínculo Edad E.Civil T/A Activid. Domicilio Teléfono

Antecedentes de Violencia Intrafamiliar Antec. Consumo Alcohol – Drogas en la familia

Sí No Sí No

Observaciones.

Observaciones.

¿A quién solicita ayuda cuando lo necesita?

Nombre: Vínculo:

¿Con quién vive? Total Personas:

Solo Pareja Hijos/as Hermano/a

Nieto/a Padres Nuera(s) Yerno(s)

Sobrino(s) Primos Otros

Nombre Cuidador Principal:

¿Siente que no tiene ayuda? Sí No

¿Piensa que tiene problemas de salud? Sí No

¿Siente que no está en condiciones de cuidar al AM? Sí No

¿Se siente frustrado, triste, con rabia o con culpa? Sí No

¿Presenta alteraciones en la alimentación y/o descanso? Sí No

¿Cree que el cuidado al AM es fuente de conflicto? Sí No

Observaciones:

VI. ANTECEDENTES HABITACIONALES Y REDES DE APOYO

Tenencia Vivienda Condición de Riesgo de la Vivienda

Calle Madera sin forrar

Resid.transit. (Hospedería, Hospital, Hogar) Piso inadecuado

Arrendatario Saneamiento inadecuado

Usufructuario Carencia equipamiento básico

Allegado Humedad

Adquiriente Techo en mal estado

Sucesión Falta de higiene

Propietario Parásitos, ratas

Sin información Hacinamiento

Riesgo ambiental o contextual

Equipamiento Básico Material de desecho

Cama equipada Riesgo de accidente

Enseres para alimentación Aislamiento/inaccesibilidad

Equipamiento Hogar básico Sin riesgo

¿Participa en alguna Organización? ¿En cuál? ¿Recibe apoyo de alguna organización? ¿Cuál?

Sí Municipio Sí Iglesia

No Consultorio No Club AM, deportivo, etc.)

Hospital Caja de compensación

Junta de Vecinos Organismo Previsional

Otra

Observaciones:

VII. ANTECEDENTES DE SEGURIDAD SOCIAL

Salud Previsión

Fonasa A B C D Tuvo imposiciones? Si No

Isapre ¿cuál? Sistema IPS

Otro ¿cuál? AFP

Otro

Tiene Pensión Pensión en trámite

Sí No Sí No

¿Por qué? ¿Dónde?

Institución Pagadora, Tipo y causal de Pensión

IPS

AFP

Otras

De su Pensión:

¿Quién cobra la pensión?

¿Quién administra la pensión?

VIII. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

Ingresos AM por Pensión $ Otros Ingresos AM $

Superior a jubilación mínima Superior a jubilación mínima

Superior a PBS o = jubilación mínima Superior a PBS o = jubilación mínima

Igual o inferior a PBS Igual o inferior a PBS

Otros Ingresos Mensuales $ Ingresos Grupo Familiar $

Detalle Monto per cápita

Ingresos Esporádicos $ Superior a jubilación mínima

Pensión Familiar 1 $ Superior a PBS o = jubilación mínima

Pensión Familiar 2 $ Igual o inferior a PBS

Sueldo Familiar 1 $

Sueldo Familiar 2 $

Descuentos en Pensión Mensual Egresos Mensuales

Detalle Monto Hasta Detalle Monto Hasta

Desc.7% Fonasa $ $ Electricidad $ $

Desc. Préstamo $ $ Agua Potable $ $

Desc. CCAF $ $ Teléfono $ $

Desc. Salud $ $ Combustible $ $

Desc. Otros $ $ Divid./Arriendo $ $

Total $ $ Salud $ $

Total Líquido $ Alimentación $ $

Traslado $ $

Otro $ $

¿Familiares aportan el total de sus ingresos? Total $ $

Sí No

Breve descripción de la distribución de los ingresos del AM:

Observaciones:

¿Quiénes aportan y cuánto?

IX. ANTECEDENTES DE SALUD

Control de Esfínter Uso de Pañal

Total Ocasional Sin control Sí No

Observaciones:

Alteraciones del Sueño

Sí No

Observaciones:

Procedimientos Invasivos (por ej. Sondas instaladas)

Ninguno Solo uno 2 o más

Especificar procedimientos invasivos:

Ha requerido Contención (física o medicamentos)

Sí No

Observaciones:

Uso de Ayudas Técnicas No Usa

Andador (burrito o carrito) Bastón Ortopédico Muletas

Audífonos Catre Clínico Otras Ortesis

Baño Portátil Lentes Ópticos Prótesis

Bastón Guiador Silla de Ruedas Otros

Observaciones:

Observaciones Generales de Salud:

Inscrito en consultorio N° de Ficha

Diagnósticos Médicos (especificar):

Patologías Crónicas

Ninguna

Con 1

Con 2 ó + /Oxígeno dependiente/ Insulino dependiente

Presencia de Heridas

Ninguna

Una localizada

Dos localizadas o una extensa o más

Caídas último año

Ninguna

1 sin consecuencias

1 con consecuencias o 2 ó más

Hospitalizaciones último año

Ninguna

Solo 1

2 ó más

Visión

Normal

Con alteración corregida

Con alteración no corregida

Con discapacidad visual

Patologías Agudas

Ninguna

Con 1

Con 2 ó más

Toma medicamento

Ninguno

Hasta 4

5 ó más. Tiene indicación médica y

no

Especificar los medicamentos:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Audición

Normal

Con alteración corregida (audífonos)

Con alteración no corregida

No escucha

Vía de alimentación e hidratación

Oral

Mixta

SNG / SNY / gastrostomía / suero

Extremidades

Ninguna

Con amputación de 1 extremidad

Con amputación de 2 o más extremidades

Estado dental

Bueno o con prótesis bien tolerada

Regular o mala tolerancia a la

prótesis

Mala o sin prótesis

No evaluable

Estado nutricional

Normal

Bajo peso o sobrepeso

Obesidad o desnutrición

X. APRECIACIÓN FUNCIONAL

Independiente Dependiente

Parcial

Dependiente

Severo (Otro)

1. Logra posición de pie.

2. Logra posición sentada.

3. Deambulación o traslado.

4. Alimentación.

5. Higiene Personal.

6. Vestuario.

7. Uso del Baño. No evaluable

8. Toma medicamentos.

9. Preparación de comidas.

10. Manejo de dinero.

11. Uso del transporte público.

12. Realización de trámites.

13. Es capaz de entender lo

que se le dice.

Se niega a

responder

14. Es capaz de expresar lo

que desea comunicar.

Se niega a

responder

15. Se encuentra orientado en

el tiempo.

Se niega a

responder

16. recuerda episodios

inmediatos.

Se niega a

realizar ejercicio

17. Se encuentra orientado en

espacio.

Se niega a

responder

18. Recuerda episodios

recientes.

Se niega a

realizar ejercicio

X. APRECIACIÓN FUNCIONAL (cont.)

19. Conductas desadaptativas del Adulto Mayor. Nunca Ocasionalmente Frecuentemente

Observación durante la entrevista

Antecedentes

Observaciones:

20. Estado de ánimo al momento de la entrevista

Alegre Observaciones:

Triste

Cambiante de ánimo

Ansioso

Quejoso

Angustiado

Indiferente

Demandante

Con rabia

Manipulador

Otros

XI. AUTOEVALUACIÓN

Defina su Situación Personal (Salud, Social, Familiar)

¿Cuáles son los Problemas en los que requiere apoyo de nuestro equipo?

¿Cómo cree Usted que podemos ayudar a resolverlo y cómo cree usted que puede colaborar en la

solución de sus problemas?

XII. OPINIÓN PROFESIONAL Y PROPUESTAS DE ACCIÓN

Opinión profesional y propuestas de acción