Exploraciones neurológicas en medicina nuclear. Encuesta española

colaboración especial

133Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(3):133-813

Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 3 (133-138), 2003

Exploraciones neurológicas en Medicina Nuclear. Encuesta españolaA. SERENA, J. MORA, J. SERRANO, F. GONZÁLEZ, J. PAVÍA, A. SORIANO POR EL GRUPO HISPANO-LUSODE SPECT CEREBRAL.

Resumen.—La unidad clínica prototípica de nuestro paísdispone de 2 o 3 gammacámaras. Realiza exploraciones neu-rológicas uno o dos días a la semana, estudios que suponenen promedio un 2% de la carga asistencial. En su gran mayo-ría las exploraciones son tomografías de perfusión cerebral,cuya indicación más común es la valoración del deterioro cog-nitivo. Las estudios de neurooncología constituyen un por-centaje pequeño pero estable; los de neuroreceptores se es-tán introduciendo en forma creciente en los últimos meses. Ladetección se efectúa habitualmente con cámara de doble ca-bezal, utilizando colimadores de alta resolución y agujeros pa-ralelos con registro durante 30 minutos. La reconstrucción espor método de retroproyección filtrada con filtro Butterworth oMetz y la interpretación visual con consulta de los hallazgosde la RM o del TC.

PALABRAS CLAVE: Medicina Nuclear, neuroimagen fun-cional, radiotrazadores, adquisición, tratamiento de datos.

NEUROLOGICAL EXPLORATIONS IN NUCLEARMEDICINE. A SPANISH SURVEY

Summary.—A representative Nuclear Medicine Service inSpain has two or three gammacameras. It performs neurolo-gic studies one or two days at week wich account 2,1% of to-tal workload. Brain Perfusion SPECT, specially in cognitive di-sorders, is the most frequent application. Neurooncology hasa lower but established relevance. Neuroreceptor´s imaging areincreasing in the last months. Emission tomography is obtai-ned using a double-headed camera fitted with high-resolutionparallel hole collimators and a half an hour total acquisition time.Datasets are reconstructed by filtered backprojection withButterworth or Metz filtres. Images are visually interpreted withcomparison to MRI and/or CT findings.

KEY WORDS: Nuclear Medicine, functional neuroima-ging, radiopharmaceuticals, acquisition, reconstruction.

INTRODUCCIÓN

En la práctica de cualquier actividad, en particu-lar en aquellas que se ven constantemente modifica-das como consecuencia de los avances científicoscomo las ciencias médicas, es conveniente efectuarrecapitulaciones periódicas que nos permitan evaluarnuestra forma de trabajo y corregir o replantear aque-llos aspectos del mismo que pudieran ser erróneos oinapropiados o que, al menos, no se correspondan enun determinado momento con la práctica mayorita-ria. Es esto especialmente aplicable a la MedicinaNuclear, especialidad que aúna un doble carácter yaque, por un lado, se trata de un servicio general, bá-sicamente de diagnóstico, que debe tratar de respon-der en cada situación a las necesidades y solicitudesde las diversas especialidades clínicas, y por otro seve rápidamente afectada por las mejoras tecnológi-cas y de la radiofarmacia. Para que, una vez plante-ada, esta reflexión sea provechosa debe basarse enuna información precisa; en este sentido las encues-tas son herramientas idóneas ya que proporcionan unainformación global, recogida de forma anónima y es-tandarizada, lo que permite un análisis inmediato denuestra metódica de trabajo. A pocos años del finalde la década del cerebro, en que junto a otros even-tos relacionados con las neurociencias se ha produ-cido la expansión del SPECT cerebral, el informe quea continuación presentamos, fruto de una encuestaconjunta con la ACOMEN, pensamos revela de formafidedigna el estado actual de la Medicina Nuclear enneurología en nuestro país, de cuya valoración espe-ramos puedan extraerse consecuencias útiles paranuestra actividad profesional.

MATERIAL Y MÉTODOS

EncuestaLa encuesta, original de la ACOMEN, constaba de

7 items con 31 preguntas. Los temas tratados eran:características del servicio o unidad (número de gam-

Correspondencia:Dr. Andrés Serena Puig.Servicio de Medicina Nuclear.Hospital do Meixoeiro.Apartado Oficial s/n.36200 Vigo. Pontevedra. España.Tel: 986 811174.Fax: 986 811175.e-mail: [email protected]

Serena A, et al. Exploraciones neurológicas en Medicina Nuclear. Encuesta española


macámaras); frecuentación (actividad) absoluta y re-ferida al total de exploraciones; indicaciones y ra-diofármacos; metodología de adquisición y procesadoy modo de interpretación.

Población y recogida de datosPara la recogida datos se siguió la siguiente me-

todología: una vez traducida y adaptada, el formula-rio fue enviado a un total de 78 Servicios, la mayo-ría pertenecientes a la red sanitaria pública delSistema Nacional de Salud, mediante un mailing di-rigido a la jefatura de la unidad correspondiente (5de Abril de 2002). Transcurridos dos meses se pro-cedió a una nueva solicitud personal por parte de losmiembros de la Coordinadora del grupo Hispano-Luso de SPECT Cerebral (GHLSC), fuera medianteconversación telefónica o vía facsímil o correo elec-trónico. Los resultados reflejan por tanto la situaciónreferida a Junio del 2002.

RESULTADOS Y COMENTARIOS

Se recogieron finalmente un total de 42 respues-tas, con un índice de participación del 54%. Con lasmismas queda cubierto la totalidad del estado espa-ñol en sus unidades clínicas más representativas, deforma que la visión descrita en esta reseña puede con-siderarse fidedigna de la situación de este tema enEspaña. Debe hacerse la salvedad de que ha existidociertamente un sesgo de selección, por cuanto no seenvió el formulario a todos los servicios del Estado,sino a aquellos que, por nuestras noticias, efectuabanregularmente exploraciones isotópicas en neurología;los resultados no reflejan por tanto cuantas unidadesrealizan esta actividad, sino cómo se realiza en loshospitales en que ésta es significativa y que, en con-junto, asumen prácticamente la asistencia de estecampo diagnóstico en nuestro país.

Características de los Servicios: número de gammacámaras

Las unidades encuestadas tienen en su mayoría 2o 3 gammacámaras (14 respuestas, 33%, en cadacaso). Un 19% (8/42) disponen de sólo una cámaray 6 unidades (14%) de 4 o más equipos.

Se dedican habitualmente 1 o 2 jornadas a la se-mana, total o parcialmente, a las exploraciones neu-rológicas (72%, con similar reparto). En 6 unidadesclínicas este cometido emplea menos de un día o bien

no dispone de asignación específica. Por último, enseis casos (14%) se dedican tres o más días en la se-mana.

Número y tipo de exploracionesEl número mensual de exploraciones neurológicas

es muy variable (rango 1-80), con medidas de cen-tralización que se encuentran entre 15 y 18; la mediaes de 16,4 exploraciones/mes (Figura 1). Si se cate-goriza esta variable continua puede observarse quehay un número significativo de unidades (10) queefectúan 20-30 pruebas mensuales, e incluso en 7 ser-vicios se superan las 30. Este tipo de exploracionesrepresentan, en promedio, el 2,1% de la actividad delos servicios, con un rango de variación de 0,01 a10%; en 11 servicios el porcentaje es inferior al 1,5%;en el otro extremo se supera el 5% en 7 centros(Figura 2). Todas las unidades que responden la en-

• Rango:

• Media:

• D. típica:

• Mediana

• Moda:

1-80

16,4

17

18

15

41 centros

7

10

15

9

0 5 10 15

> 30

20-30

10-19

> 10

Exploraciones. N.° mensual

• Rango:

• Media:

• D. típica:

• Mediana

• Moda:

0,01-10

2,1

3,1

3

10

41 centros

Neurología (%) frente a total

NR

> 5

3,1-5

3,1-3

< 1,5

0 2 4 6 8 10 12

4

9

7

10

11

FIG. 2.—Frecuentación relativa a la actividad total. Se representa a la izquierda la estadística general. En la gráfica dela derecha la variable se ha fragmentado en varias categorías; eldígito representa el número de Servicios en cada una de ellas.

FIG. 1.—Número mensual de exploraciones neurológicas. Se representa a la izquierda la estadística general. En la gráfica dela derecha la variable se ha fragmentado en varias categorías; eldígito representa el número de Servicios en cada una de ellas.

cuesta realizan tomografía con trazadores de perfu-sión, siendo ésta en nueve casos la única prestaciónde SPECT cerebral (Figura 3). Las exploraciones deoncología se llevan a cabo en 29 localizaciones (69%de la muestra) y los estudios de neuroreceptores seefectúan ya regularmente en 17 centros (42% del to-tal). La contribución relativa de cada modalidad deexploración neurológica es variable: perfusión 50-100%; oncología 0,2-24%; neuroreceptores 0,2-40%. La valoración del promedio o en general las me-didas de centralización de cada modalidad resultaorientativa de la tendencia general: 95% perfusión,5% oncología, 5% neuroreceptores, si bien operandode esta forma no se considera el peso (nº de explo-raciones) de cada Servicio.

Radiotrazadoresa) Perfusión: El 99mTc-HMPAO es el trazador uti-

lizado con mayor frecuencia (30/42; 71%). En 20 ca-sos (48% del total de la muestra) de forma exclusiva:9 en la preparación convencional, 2 en la forma es-tabilizada, 9 en ambas formulaciones. El 99mTc-ECDes empleado en 22 servicios (52%), en 12 de ellos(29% del total) de forma única y en los restantes 10indistintamente con la exametazima en alguna de suspresentaciones (Figura 4). Es nuestra impresión queen este apartado, que corresponde como hemos vistoal grueso de exploraciones de SPECT cerebral, existeuna clara fidelización en el uso de forma que cadaequipo consume aquel trazador con el que se inició

en la técnica y adquirió posterior experiencia. No obs-tante lo anterior, en algunos centros, y como conse-cuencia de inicio del suministro a partir de radiofar-macias externas, se ha sustituido recientemente el99mTc-HMPAO convencional por su forma estabili-zada y, en un menor número de casos, por el 99mTc-ECD.

b) Oncología: El radiocontraste más utilizado enmuestro medio en la investigación de los tumores ce-rebrales es el cloruro de 201Tl (Figura 5), señalado en22 encuestas (52%), en 16 ocasiones (38%) de forma



95%

5%0,2-24

5%0,2-40

0

20

40

60

80

100

50-100

Perfusión41

Oncología29

NeuroR.17

Tipos de exploraciones

48%

29%

23%

0

10

20

30

40

50

HMPAO20

ECD12

Ambos9

RF perfusión

FIG. 3.—Tipos de exploraciones.Distribución relativa de cada tipo de exploración en cada servicio,respecto al total en neurología. Se indica el rango de variación ysu promedio, así como el número de unidades que efectúa cada

modalidad diagnóstica.

FIG. 4.—Radiofármacos utilizados. Perfusión. Se indica el número de servicios que utiliza cada especialidad y el

porcentaje respecto al total de la muestra.

38%

14%16%

32%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Talio16

MIBI6

Varios7

Varios12

RF oncología

FIG. 5.—Radiofármacos utilizados. Oncología. Se indica el número de servicios que utiliza cada especialidad oque no realizan (NR) esta exploración, así como su porcentaje

respecto al total de la muestra.

exclusiva y en 6 alternado con el 99mTc-MIBI (3) o la18FDG (3). Diez servicios usan regularmente 99mTc-MIBI, 6 (14%) como única elección y 4 en modo noexclusivo (3 con 201Tl, 1 con 18FDG). La indicacióndel 99mTc-tetrofosmin en tomografía cerebral es anec-dótica (1 caso). Como se ha señalado previamente eseste un apartado con menor demanda asistencial queel correspondiente al SPECT convencional de perfu-sión, si bien esta técnica se realiza en la mayor partede los centros, ya que sólo un 32% no cumplimen-tan afirmativamente esta pregunta.

c) Neuroreceptores: (Figura 6) 10 centros (24%)señalan haber utilizado, en alguna ocasión o regu-larmente, el 123I-ioflupano; en 2 la IBZM (5%); fi-nalmente en 5 (12%) se han efectuado o pueden re-alizarse estudios con los dos marcadores del sistemadopaminérgico, pre y post-sináptico. Debemos seña-lar que, si bien en este caso el número de explora-ciones es también muy inferior a las convencionales,a nuestro modo de ver la significación de estas cifrases muy distinta a lo apuntado anteriormente respectoal talio y la oncología, por cuanto sólo desde fechamuy recientemente se dispone de un marcador re-gistrado y accesible clínicamente, no sólo en formade ensayo clínico o uso compasivo, para el estudiode neuroreceptores –el 123I-ioflupano-. Por esta razónque en el 49% de nuestros servicios se haya comen-zado a trabajar con el SPECT de neuroreceptores pen-samos es claro reflejo del potencial clínico de este tipode estudios.

Los porcentajes expresados en este apartado lo soncon respecto al total de servicios encuestados.

IndicacionesEn consonancia con la distribución relativa de cada

tipo de exploración y al predominio de la tomogra-fía de perfusión, las indicaciones más apuntadas eneste apartado de la encuesta corresponden a las clá-sicas del mismo (Figura 7). La más frecuente es lavaloración de las demencias, señalada en todos los ca-sos; 30 (71%) reseñan la oncología; 27 y 26, respec-tivamente, epilepsia y síndromes parkinsonianos; en20 (48%) accidentes cerebrovasculares y en 12 pe-diatría (29%). Bajo el epígrafe “otros” se enumeranlos trastornos psiquiátricos (9), muerte cerebral (3),traumatismos craneoencefálicos (2) y lo que podría-mos agrupar bajo el término infecciones y enferme-dades sistémicas (3). Es algo aventurado deducir deestos datos la frecuentación real que origina cada tipode patología, por cuanto sólo se solicitaba una enu-meración de las más demandadas y no las cifras decarga relativa, salvo en aquellas que se encuentran li-gadas a un determinado tipo de radiocontraste, estoes la neurooncología y los parkinsonismos (vd. lo des-crito en el capítulo de radiofármacos; aunque en ochoencuestas se cumplimente esta última indicación y nose reseñe la utilización de los trazadores más especí-ficos). Sin duda la mayor carga asistencial en todaslas unidades clínicas de nuestro entorno lo determi-nan los estudios de perfusión cerebral en enfermoscon deterioro cognitivo. La epilepsia o los ACV sonasimismo significativas en algunos centros con uni-dades neuroquirúrgicas o de atención especializadaen ictus. La utilización de los estudios de perfusióncerebral como método confirmatorio de muerte en-



24%

5%

12%

51%

0

10

20

30

40

50

60

Ioflupano10

IBZM2

Ambos5

NR24

RF NeuroRc.

FIG. 6.—Radiofármacos utilizados. Neuroreceptores. Se indica el número de servicios que utiliza cada especialidad oque no realizan (NR) esta exploración, así como su porcentaje

respecto al total de la muestra.

PSQ 21%

PED. 29%

ACV 48%

S. Parkinson 62%

Epilepsia 64%

Oncología 71%

Demencias 100%

Indicaciones

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

FIG. 7.—Indicaciones. Situaciones clínicas en que se solicita SPECT cerebral, en

porcentaje respecto al total de la muestra, sin considerar la cargaasistencial que determina cada indicación.

cefálica es también relevante en algunos hospitales,por nuestras noticias realmente mayor número de losreflejados por la encuesta, que quizá se ha interpre-tado por la formulación de sus diferentes items res-tringida a las exploraciones de tipo tomográfico.

Aspectos técnicosa) Adquisición– Tomógrafos: La mayoría de las unidades en-

cuestadas (31/42; 74%) disponen de equipos multi-detectores, en su mayoría de doble cabezal (29; 69%del total) y ocasionalmente (2; 5%) de tres. 11 servi-cios (26%) todavía deben realizar la detección to-mográfica con sistemas monodetector (Figura 8).

– Colimadores: (Figura 9) 13 centros (32%) dis-ponen de colimadores en abanico, 27 utilizan uno deagujeros paralelos y 2 no contestan. Por la informa-ción recogida en anteriores encuestas del GHLSC de-bemos señalar que, aunque en este item no se plan-teaba esta cuestión, una proporción significativa deéstos, quizá la mayoría, son de alta o ultra-alta reso-lución (HR o UHR).

– Tiempo de adquisición: (Figura 10) De forma sig-nificativa, prácticamente la mitad de la muestra (19casos; 45%), utiliza 30 minutos para la recogida dedatos. El resto se reparte proporcionalmente entre me-nos (ocho comunican 25 min.; cuatro 20 min.) o másde media hora (11 unidades). Probablemente estetiempo refleja la duración del registro en el SPECTcerebral tipo (perfusión); en nuestro conocimiento lamayoría de los centros utilizan, proporcionalmente,un mayor tiempo de adquisición en la tomografía de

neuroreceptores y con talio debido a las menores ta-sas de contaje. No siempre se observa en las res-puestas una proporción inversa entre duración de laadquisición y número de detectores del equipo utili-zado. En este sentido encontramos que en 11 unida-des con equipos de detector único se utilizan tiem-pos inferiores a 30 minutos.

b) Tratamiento de datos– Correcciones: De este apartado de la encuesta se

deduce que el único tipo de corrección que se aplicade forma significativa en nuestro medio (74%) es lacorrección de atenuación. En ésta el coeficiente máscomúnmente aplicado es 0,12 (68%); 0,11 se señalaen el 13% de los casos, sólo en uno 0,125 (3%) y en



26%

69%

5%

0

10

20

30

40

50

60

70

Mono11

Doble29

Tres2

Adquisición. Gammacámara

FIG. 8.—Tomocámaras. Se indica el número de servicios que utiliza cada equipo detector y

el porcentaje respecto al total de la muestra.

68%

32%

0

10

20

30

40

50

60

70

Paralelo27

Fan-Beam13

NC2

Adquisición Colimador

FIG. 9.—Colimadores. Se indica el número de servicios que utiliza cada tipo de colimador

y el promedio respecto al total de la muestra.

45%

26%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

20 min.4

25 min.8

30 min.19

> 30 min.11

28%

Adquisición. Tiempo

FIG. 10.—Tiempo de adquisición. Para cada duración se indica el número de servicios que la utiliza

y el porcentaje que representa al total de la muestra.

los restantes 19% no se especifica. La mayoría no se-ñala el método; el de Chang se refiere en 5 y sólo enuno el de Sorenson. Respecto a las restantes correc-ciones cuestionadas (difusa, respuesta pulsional, vo-lumen parcial, Lassen), sólo en 3 o menos de las en-cuestas se responde afirmativamente a alguna de ellas(máximo 7%), alrededor del 57% no contesta y el38% lo hace de forma negativa.

– Reconstrucción tomográfica: Todos los centrosutilizan la retroproyección filtrada como método dereconstrucción tomográfica, en su mayoría aplicandofiltros tipos Butterworth (45%). El segundo más co-mún es el filtro tipo Metz (24%); 7% un filtro de pasobajo (low pass), 9% otros diversos y el 12% no con-testa. La utilización de algoritmos de reconstruccióniterativa se señala en sólo 6 ocasiones (14%), peronunca de forma exclusiva (¿en pruebas?, ¿según tra-zador?), la mayoría (4/6) por método OSEM.

– Regiones de interés: Aproximadamente la mitadde los usuarios realizan mediciones con regiones deinterés (20/42; 48%), si bien tres indican que de formaocasional. Los métodos de dibujo se dividen propor-cionalmente entre manuales (10), automáticos (11) ocombinaciones de ambos (4). El trazado se efectúaen un caso con ayuda de la RM, 2 con atlas, 14 sinapoyo de referencias anatómicas y 6 no contestan.Respecto a este aspecto del procesado nuestra im-presión, habida cuenta que todos los centros, comoveremos, realizan una interpretación visual, es que lasmediciones en ROIs se utilizan sólo ocasionalmentepara análisis de grupos en trabajos de investigación,o bien en determinadas exploraciones (talio/oncolo-gía, neuroreceptores) y no de forma rutinaria.

InterpretaciónEn todos lo casos se indica que la interpretación

de las exploraciones es visual. No obstante casi de lamitad de las unidades (45%) señala que utiliza algúnmétodo de semicuantificación, en circunstancias queno se determinan en el formulario de la encuesta:¿neuroreceptores?, ¿oncología?, ¿investigación?Cuando se aplica es el cerebelo la región más comúnde referencia (74%), 16% utilizan un área contrala-teral y 10% una zona occipital o frontal. La disponi-bilidad de técnicas reales de multimodalidad (core-gistro) es anecdótica (3 con RM; 1 con TC), pero 22centros encuestados (52%) responden que informan

con ayuda de placas de RM o TC. De igual forma sólodos unidades trabajan con SPM. La utilización de pro-cedimientos de sustracción en epilepsia también estámuy poco difundida (1 respuesta afirmativa).

CONCLUSIONES

En resumen la unidad clínica prototípica de nues-tro país dispone de 2 o 3 gammacámaras. Realiza ex-ploraciones neurológicas uno o dos días a la semana,estudios que suponen en promedio un 2,1% de lacarga asistencial. En su gran mayoría las exploracio-nes son tomografías de perfusión cerebral, cuya in-dicación más común es la valoración del deteriorocognitivo. Las estudios de neurooncología constitu-yen un porcentaje pequeño pero estable; los de neu-roreceptores se están introduciendo en forma cre-ciente en los últimos meses. La detección se efectúacon cámara de doble cabezal, utilizando colimadoresde agujeros paralelos con registro durante 30 minu-tos. La reconstrucción es por método de retropro-yección filtrada con filtro Butterworth o Metz y la in-terpretación visual con consulta de los hallazgos dela RM o del TC.

AGRADECIMIENTOS

A los miembros de todos los Servicios participan-tes en la encuesta, sin cuya colaboración no hubierasido posible su realización y que deben considerarseen justicia coautores de la misma.

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