Enfermería: el arte y la ciencia del cuidado - Revista Medicina

Historia de la Medicina

Enfermería:el arte y la ciencia del cuidado

Académica Sonia Echeverri de Pimiento*

"La enjermerfa es un arte y si se pretende que sea un arte requiere una devoción tan exclusiva,una preparación tan dura, como el trabajo de un pintor o de un escultor,

pero ¿cómo puede compararse la tela muerta o el frío mármol con el tenerque trabajar con el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios?

Es una de las Bellas Artes; casi diría, la más bella de las Bellas Artes".

Definir la Enfermería como ciencia y arte,arrastra consigo una tradición que se remontaal origen mismo de los pueblos, de la socie-

dad. Porque la Enfermería es mucho más que un oficio,es una ciencia en la que se conjugan el conocimiento,el corazón, la fortaleza y el humanitarismo. Como diceM. Patricia Donahue en su maravilloso libro La historiade la enfermería, su verdadera esencia reside en laimaginación creativa, el espíritu sensible y la compren-sión inteligente que constituyen el fundamento real delos cuidados de enfermería.

Establecer una clara distinción entre la medicina,entendida como el arte de curar, y la enfermería, enten-dida como el arte de cuidar, en su proceso evolutivo,es difícil puesto que desde sus inicios han estadoestrechamente entrelazadas y han caminado en para-lelo (Figura 1). Sin embargo, resulta casi imposibledefinir fronteras entre la evolución de la enfermera yla evolución de la mujer. Por que el cuidado es innatoen la mujer, en la madre que amorosamente vela elsueño de su hijo y apacigua su dolor; en la hija quecuida a sus padres y hermanos; en la mujer queconsuela y abnegadamente cuida a su hombre ... perocuándo esta mujer-cuidadora incorporó el conocimien-

Enf., CNSN Magíster en Bioética.

Florence Nightingale

to a ese cuidado desinteresado? ¿cuándo se volvióenfermera?

La posición que ha ocupado la mujer en la socie-dad a través de los tiempos es la que ha marcado elpaso del reconocimiento de la enfermera en esasociedad. Es el conocimiento el que ha hecho visiblela Enfermería.

Figura 1. Picasso. Ciencia y caridad

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Analizar lo que históricamente ocurría a la mujer-cuidadora, enfermera- mientras que los hombres-científicos, sabios, médicos- producían conocimiento,me ha llevado a plantear algunas consideraciones, quesi bien no son del todo novedosas, desde esta pers-pectiva pueden resultar interesantes.

La mujer como preservadora de la especie

El origen de la vida desde el punto de vista pura-mente orgánico parece ser el resultado, según la teoríadel Big bang, de una gran explosión cósmica producidapor la acumulación de materia del universo a una tem-peratura excepcionalmente elevada; que luego, al al-canzar bajas temperaturas permitió la formación deprotones, neutrones y su combinación para formar nú-cleos atómicos. Otra de las muchas teorías es la delUniverso Estacionario o principio cosmológico perfectode Herman Bondi, Thomas Gold y Fred Hoyle, en lacual se parte de la creación continua de materia cósmi-ca, con un complejo mecanismo autorregulador concapacidad de organizarse hasta el infinito. Mientras queS. A. Kauffman plantea que lo que ha permitido a lavida vivir, entre otras muchas, es la posibilidad que tienenlos agentes autónomos moleculares (células), sistemasquímicos complejos, de cruzar un umbralo transiciónde fase, más allá de la cual exhiben una auto repro-ducción colectiva, evolucionan, presentan la posibilidadde interactuar como parte de una biosfera, de un cos-mos, además de su capacidad de auto organizarse.

El origen de la vida desde la perspectiva religiosa,especialmente lajudeocristiana, tiene un sentido holís-tico en el que tanto el universo como el hombre fueroncreados por un ser supremo (Dios), dotado de la capa-cidad para regir todos los elementos del universo ma-terial e inmaterial, infunde vida al hombre y lo crea asu imagen y semejanza, por lo que la vida y el universoentero le pertenecen. Pero justamente como Dios esel origen y el fin de cuanto pueda suceder e imaginarno admite discusión ni precisa pruebas.

Para Darwin, con su teoría evolucionista, afirmaGould, las especies son objetos naturales, no abstrac-ciones, que mantienen todas las propiedades relevan-tes como son la individualidad, reproducción y heren-cia, lo que permite a una entidad biológica actuar comounidad de selección. Como escribe Yunis la vida queconocemos se fundamenta en el ADN, común a todoslos organismos vivos, yen las proteínas, cuya construc-ción es ordenada por códigos genéticos, por la infor-mación contenida en el ADN.

Cualquiera de las teorias arriba mencionadas pue-de explicar la presencia del homo sapiens en la tierra,sin embargo, abordaré el tema en mención a partir deesta última.

Hablar de la evolución del universo en este caso,obliga a hablar de la separación de la línea de los prí-

mates antropomorfos actuales y la consiguiente evolu-ción hacia los dos estadios de los homínidos: el prehu-mano y el propiamente humano (hace entre 7 y 4,4millones de años). En este prímer grupo de homínidosse encuentra el Ardipithecus ramidus, los Australopi-thecus y los Paranthropus. El segundo estadio evolu-tivo lo protagoniza el Hamo (primer hamo - 2,5 millonesde años). En este grupo se conocen: el Homo habilis;Homo ergaster; H. erectus; H. antecesor, y el Homosapiens, entre otros.

El siguiente paso evolutivo lo dio el Homo ergaster,poblador del este y sur de África (1,8-1,4 millones deaños) cuyo rostro de nariz salida característica de loshumanos, presentaba un aspecto moderno, estaturacerca de los 180 centímetros y una capacidad cranealpromedio de 829 cc y 805 g de encéfalo. Se asumeque el Hamo para adquirir la postura erecta, modificóla estructura ósea de la pelvis lo que produjo la posiciónadelantada de la vagina con el subsecuente estrecha-miento del canal del parto. Esta situación más laevolución del tamaño del encéfalo, posiblemente, tuvocomo consecuencia la inmadurez en el desarrollo dela prole. Se cree que las crías del Homo ergasternacían en un estado de indefensión, crecimiento lentoy una dependencia para sobrevivir muy parecida a lade nuestros bebés, lo que hizo que las hembrasdebieran limitar sus desplazamientos y por lo tanto, laposibilidad de auto alimentarse. Todo esto motivó espe-cialmente la pérdida de autonomía, la conformaciónde estructuras sociales cada vez más complejas quegiraron alrededor de la colaboración entre grupos demachos y hembras, con una definición sexual detareas, como única posibilidad para sobrevivir comoespecie (Figura 2).

Figura 2. Evolución del hombre

Al parecer esta necesidad de asignación detareas, de toma de decisiones en comunidad favorecióel fortalecimiento de los mecanismos de comunicacióny de análisis, lo que necesariamente llevó a unaorganización cerebral superior, secundaria a la mejoraestructural del lóbulo frontal cerebral. Con el Homoergastery el Homo habilis es que la humanidad propia-mente dicha inició su despegue. El aparato fonador,

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muy parecido al nuestro, con un lenguaje que debióser muy rudimentario, permitió la formación de grupossociales fuertemente unidos capaces de compartirrecursos, alimentos, crianza de los hijos y protecciónde los débiles o enfermos, cuyo resultado fue sobreviviry llevar una vida nómada. (Figura 3)

Figura 3. Cazadores

Parece que el Hamo sapíens primitivo fundamen-taba sus conceptualizaciones en analogías por lo quesin duda las cualidades de generación, fertilidad yprotección nutricia, siempre identificando a la mujercon la tierra, en una simbiosis madre-tierra, sólo pudoendosárselas al ente femenino; ¿quién sino una hem-bra, no importa la especie, está capacitada para crear,para dar vida, mediante al fecundación y el parto?¿Quién sino la mujer, cuida su prole y se encarga desatisfacer sus necesidades básicas? Ésta puede serla razón por lo que la humanidad prosperó bajo laprotección de la deidad femenina, diosa, durante unperiodo de cerca de 30.000 a.C. a 3.000 a.C., comopuede verse en las diferentes figuras en piedra que sehan descubierto en los últimos tiempos, una de ellasmuy famosa hallada en Willendorf en 1908 (la Venusde Willendorf (25.000-20.000 a.C.); otra encontradaen una cueva en Laussel (Dordogne, Francia) en 1908,conocida como la Venus de Laussel o Dama de la cuer-na (23.000-20.000 a.C.), la diosa Parturienta (6.000a.C.), la diosa Pájaro (5.000 a.C.) perteneciente a lacultura Vinca; entre muchas otras que se han encon-trado y que seguramente faltan por descubrir (Figuras4 y 5).

Como plantea Rodríguez en su interesante libroDías nació mujer, entender la aniquilación de la Diosapor el Dios, el golpe de estado del Dios contra la Diosa,nos permite comprender la dinámica histórica que llevóa la mujer a ser subyugada en todos sus aspectos porel macho. Tanto la mujer como la diosa fueron perdien-do su autonomía, importancia y poder casi al mismotiempo. Víctimas de un entorno en el que los hombresse hicieron con el control de los medios de producción,de guerra y de cultura, convirtiéndose, por tanto, en

Figura 4. la diosa Parturienta (6.000 a.C.).Tomada de Rodriguez P. Dios Nació Mujer.

Barcelona: Ediciones B, 1999.

Figura 5. La diosa Pájaro, (5.000 a.C.).Tomada de Rodriguez P. Dios Nació Mujer.

Barcelona: Ediciones B, 1999.

detentadores únicos y guardianes de la propiedadprivada, la paternidad y en últimas del derecho a lavida; terminando de esta manera con las sociedadesmatrilineales que rindieron culto a la diosa desde elPaleolítico superior y dando paso a la cultura patriarcal,con mitos y dioses diseñados no sólo a su conve-


niencia. sino también imagen y semejanza. Es así,como el dios masculino termina apropiándose de lascualidades generadoras y protectoras de la diosa,relegándola al papel de madre, esposa, hermana oamante de\ d\os \/arém, s\\uac\ém C\ue perdura hastanuestros días.

Al igual que en los pueblos primitivos, en la anti-güedad se creía que una fuerza superior, ordenadoradel mundo, era la responsable de todo lo que le ocurríaa ese "su mundo". Así, escribe Prieto de Romano, losespíritus malignos eran los causantes de todas las des-gracias y enfermedades posiblemente como castigoal desacato del mandato divino, lo que se cree quepudo llevar a la construcción de templos con el fin depedir la curación de sus enfermos y espantar así lasfuerzas malignas.

Del hombre-filósofo a la medicina-ciencia y dela mujer-cuidadora a la enfermería-arte y ciencia

Desde Egipto y Fenicia a través de la isla de Creta,llegó la civilización a los griegos, o al pueblo helénico,como se llamaban a sí mismos. En palabras de Dona-hue, los griegos eran observadores perspicaces másno experimentadores; eran filósofos, no científicos.Gracias a su sentido de la belleza y de la proporciónflorecieron edificaciones y templos de calidad artísticadedicados a los dioses. Los griegos eran politeístas,es así como veneraban a Apolo, el dios del sol, tambiéndios de la salud y de la medicina. Uno de los másinteresantes es Esculapio, hijo de Apolo y de madrehumana, era el principal sanador de la mitología griega.Esculapio (Asklepios en griego) es representado soste-niendo la vara de Mercurio, su bastón de caminanteentrelazado con las serpientes sagradas de la sabidu-ría. En el trabajo de preservar la salud le ayudabaEpígona, su mujer, por lo que era venerada como "laque reconforta". Entre sus seis hijas estaba Higea, "ladiosa de la salud"; Panacea, "la restauradora de lasalud" y de las hierbas milagrosas que lo curan todo;Aegle, la "luz del sol"; Meditrina, la "conservadora dela salud" (se cree que es la precursora de la enfermerade salud pública), e laso, que personificaba la "recupe-ración de la enfermedad".

Esculapio y su familia tienen gran significado sim-bólico para las artes médicas y de enfermería, puestoque de alguna manera podrían haber inspirado las es-pecialidades modernas, de suerte que mucho antesde lo que se conoció como la era hipocrática, el pueblohelénico era tratado y curado por los sacerdotes deldios Asklepios.

Pero, según Shyrock, citado por Donahue, mien-tras los altares de Esculapio ofrecían la curación pormedio de ofrendas, sacrificios y voluntad divina, losmédicos laicos, conocidos como artesanos, acumula-ban conocimientos objetivos sobre las enfermedades

del pueblo griego junto al lecho del enfermo. Practi-caban tanto la cirugía como la medicina. La experienciade ellos se recopiló en una colección de escritos queposteriormente se atribuyó a Hipócrates.

En\re \os s\g\os \J\ 'J \\J a.C.~en\ra GrecIa en \0 C\uese ha llamado "el nacimiento o la edad de la razón,conocida también como la edad de Oro de Grecia. A losprimeros filósofos griegos -Tales, Anaximandro yAnaxímenes-, se les llamó "filósofos de la naturaleza",porque su principal interés fue entender y explicar lanaturaleza y sus procesos. De la misma época: Parmé-nides (razón), Heráclito (sentidos) y Empédocles (cua-tro raíces: tierra, aire, fuego yagua). Sócrates y Platónestablecieron los fundamentos para la filosofía y el go-bierno. Sin embargo, fue Aristóteles quien tuvo mayorinfluencia sobre la medicina al establecer los fundamen-tos de la biología, vegetal y animal, y de la anatomíacomparada que favorecieron en forma importante elpensamiento médico. Inventó la ciencia de la lógica,abordó los temas éticos de una forma científica. Es asícomo la Ética nicomaquea aún rige el comportamientomédico. Aristóteles compartió con Platón como Platóncompartió con Sócrates una preocupación infinita porel hombre con alma racional, por la moralidad y lapolítica; por el hombre real que vivía con felicidad omiseria dependiendo de lo bueno o malo que fuese.

Mientras que para Sócrates y Platón el término"hombre" incluía a todos los humanos, mujeres, escla-vos y extranjeros, para Aristóteles "hombre" excluía alas mujeres, esclavos y extranjeros a quienes consi-deraba inferiores. La inferioridad de las mujeres yesclavos era innata por lo que no podría ser curada.Esta condición era dada, en el caso de los esclavos,por la incapacidad de estos de dejar de ser esclavos;yen caso de la mujer porque estaba limitada a perma-necer en el hogar, oikos, mientras que el hombre aten-día y comprendía la ciudad-estado, polis. Considerabainferiores a los extranjeros por la imposibilidad dehablar griego y entender la filosofía.

En esos términos, la mujer-cuidadora, limitó supapel a cuidar a los enfermos del oikos, familia y aúna sus esclavos; a menos que fuera sacerdotisa, esclavao prostituta no podía ser iniciada en los "misterios" deningún arte. Sin embargo, existe discrepancia respectoa quién realizaba las funciones de enfermería, posible-mente fueron esclavos-enfermeros. La práctica de lahigiene era más que una especialidad médica, era unaforma de vida, en que las recomendaciones acerca dela alimentación, la vida sexual y el ejercicio se adopta-ron como parte integral de su comportamiento.

La isla de Cos fue el centro del aprendizaje médicoy allí Hipócrates fue el rey supremo. Hipócrates, consi-derado el padre de la medicina, aportó a la cienciamédica, entre otros, el método hipocrático el cual sebasa en cuatro principios: observarlo todo, estudiar alpaciente más que a la enfermedad, hacer una eva-luación imparcial y ayudar a la naturaleza, los cuales


debían combinarse con el espíritu profesional o la con-ducta ética. Según Donahue "El verdadero médicodebía dedicarse a su profesión y a sus pacientes yabstenerse de todo aquello que pudiera deshonrar ala una o perjudicar a los otros". También se le atribuye"lo que no puede ser curado por los medicamentos escurado por el cuchillo, lo que no puede ser curado porel cuchillo es curado por el hierro caliente, algo que nopueda ser curado debe ser considerado incurable".

Herófilo y Erasístrato sobresalen al comienzo delperiodo alejandrino, que se extiende desde 336 a.C.año de la conquista de la ciudad de Tebas, hasta el 30a.C., año en el que Egipto pasa a ser provincia romana,con la aparición de la anatomía humana, diferente a ladoctrina humoral. Herófilo es reconocido como el pri-mer anatomista, le dio el nombre al duodeno y reco-noció la naturaleza de los nervios. Erasístrato descubrióque había nervios sensitivos y nervios motores. Hablóde tres tipos de conductos: las arterias, venas y nervios.Creía que las arterias transportaban aire y que lasangre que fluía de algunas heridas se producía porun hecho patológico en el que la sangre penetraba enlas arterias y desplazaba el aire. Estos trabajos fueroncriticados duramente por Galeno, médico romano. Secree que en Alejandría se inició la separación entre lamedicina y la cirugía.

Después de la conquista de Grecia por el imperioromano (200 a.C.), los médicos griegos hechosesclavos, asumieron y propagaron la práctica médicapor toda Roma presionados, posiblemente, por la pesteque asolaba la ciudad (293 a.C).

Cornelius Celsus (53 a.C. - 7 d.C), patricio romano,quien al parecer no era médico de profesión, llegó aser un operador muy hábil. Uno de sus innumerablesaportes es la descripción del cuadro clínico de laapendicitis. Celsus afirmaba que la inflamación teníacuatro signos: tumor y rubor con calor y dolor, reco-nocidos hoy como signos cardinales.

A Galeno, quien nació en Pérgamo en el año 129d.C y empezó su carrera a muy temprana edad siendoel cirujano de los gladiadores, se lo considera como elgran fisiólogo experimental, se le acredita el inventode la ligadura, sin la cual muchas de las cirugías hubie-ran sido imposibles. Creía que la sangre no circulaba,sino que estaba sometida a un vaivén. Las venastenían sangre con substancias nutritivas, mientras quelas arterias, contenían sangre con espíritu vital, sangrey aire. La teoría de Galeno de la circulación fue plena-mente aceptada en los próximos 1400 años y su volu-minoso trabajo llegó a ser la "biblia médica" que dominóel mundo occidental por los siguientes 1500 años, auncuando sólo una tercera parte de ellos se salvó de ladestrucción después de la caída del imperio romano.

Los romanos estaban muy adelantados en elcuidado de sus soldados, desarrollaron una medicinamilitar organizada, con primeros auxilios en el campode batalla y creando ambulancias de campaña. Poste-

riormente edificaron hospitales militares conocidoscomo valetudinaria, con capacidad para más de 200enfermos o soldados heridos. Según Donahue unaclase de ordenanzas, los nosocomi, y los esclavoshacían de enfermeros en las valetudinaria. Los para-bolini, vocablo que significa: el que arriesga la vida alentrar en contacto con los enfermos, fueron una her-mandad masculina romana, originada durante el siglo111, cuando la peste negra asoló toda la Italia medite-rránea y cuando estaba en pleno auge en Alejandría,organizaron un hospital y recorrieron la ciudad aten-diendo los enfermos. A pesar de que las mujeres roma-nas eran muy independientes y realizaban actividadesfuera del hogar, se cree que el principal papel de mujer-enfermera correspondía exclusivamente al cuidado delos niños y la atención de partos.

Los hermanos Cosme y Damián, junto con otrosmédicos cristianos lograron algún reconocimiento. Lamayoría provenían de Siria. Cosme y Damián erangemelos, árabes educados en Siria, llamados "los sindinero" fueron famosos además por no cobrar por losservicios médicos. Se conocen como los patronos dela profesión médica, los trasplantes y los farmacéuticos.Sin embargo, se considera que durante el ImperioRomano y el surgimiento del cristianismo, la medicinaperdió progresivamente el esplendor de los griegos.Asumir que todo trabajo manual era degradante reper-cutió negativamente en la evolución de la medicina.

En los albores del cristianismo y hacia el siglo IVd.C., el imperio romano se extendió por la mayor partede Europa, Gran Bretaña, zonas deAsia Menor, y nortede África, el cual se prolongó cerca de cinco siglosdespués de la abolición de la República. El imperioromano gozaba de una importante organizaciónpolítica, legal y administrativa, amén de un gran poderíomilítar. Lograron grandes avances en higiene ysaneamiento ambiental. Sin embargo, sólo una minoríaera dueña de extensos terrenos y gozaba de grandesriquezas, mientras la mayoría del pueblo se encontrabasumida en la más absoluta pobreza o eran esclavos.No existía clase media, por lo que la brecha entre ricosy pobres era muy profunda.

Todo esto, unido a la corrupción al parecer llevóal debilitamiento progresivo del imperio romano; situa-ción que, a pesar de que inicialmente estuvo prohibidopor la ley, favoreció la extensión y consolidación delcristianismo, que se propagó por el mundo europeo,prevaleciendo por encima de las demás religiones yfilosofías del mundo, puesto que reunió las costumbres,rituales, ideales e ideas más arraigadas en el corazónde la gente sencilla. Es así como a medida que la cultu-ra clásica (helenístico-romana) entra en una fase dedegradación y el imperio romano decae, la doctrinacristiana se va asentando en el corazón de un pueblooprimido y miserable, generando nuevas expectativasde felicidad, santidad, justicia y amor. Los pobres,enfermos y desvalidos encuentran en la Iglesia, en los


seguidores de la doctrina de Cristo un oasis, un alivioa su sufrimiento. El cuidado de los enfermos y afligidosllegó a tener un significado espiritual, que permitíaacumular méritos para ganar el cielo.

La doctrina de Cristo y la fraternidad lograron latransformación de la sociedad y el desarrollo de la "en-fermeria organizada", toda vez que la posición de lamujer se elevó con el cristianismo (primera era cristiana1-500 d.C.). El altruismo puro, predicado por los pri-meros cristianos comulgaba a la perfección con el pen-samiento y motivación de la enfermera cuidadora, quese traducía en cuidado caritativo, amoroso y desinte-resado. Es así como el cuidado de los enfermos y des-validos surge como una obra de misericordia, lascuales abarcaban las necesidades básicas humanas:dar de comer al hambriento, dar de beber al sediento,vestir al desnudo, visitar a los presos, albergar a losque carecen de hogar, cuidar a los enfermos y enterrara los muertos.

La regla de oro de la práctica de la nueva fe "noera ser cuidado, sino cuidar", por lo que el cuidado delos enfermos y afligidos se elevó a un plano superior,convirtiéndose en una vocación sagrada, en un deberdeclarado de todos los hombres y mujeres cristianos.Se cree que factores como una mejor posición socialde la mujer romana, la igualdad de hombres y mujeresante Dios -y por tanto en la tarea de Dios- yelllamadode Dios a realizar su labor con todos aquellos afligidos,favorecieron la incorporación de la mujer a la enfer-mería.

Según Gómez-Heras la tabla de virtudes hereda-da de la ética aristotélica-estoica, es modificada en suesencia y amarrada en torno a la fe, la esperanza y lacaridad. El mundo procede de la bondad y libertad deDios y por ello se encuentra impregnado de sustanciamoral. Posteriormente, ese cristianismo sencillo, fácily poco ceremonial, fue evolucionando hacia una reli-gión compleja, con sacramentos, rituales, jerarquías ydueño de gran poderío y riqueza.

Las primeras órdenes de mujeres trabajadoras (gru-pos de enfermería) crecieron rápidamente y se convir-tieron en expresión de los deseos filantrópicos y voca-cionales, formando parte de ellas las diaconisas y lasviudas y más tarde se incorporaron las vírgenes, laspresbíteras, las canónigas y las monjas, aunque sólolas diaconisas y las monjas se dedicaban a la enferme-ría. La diaconisa primitiva podía estar casada, ser viudao virgen. Febe (60 d.C) es reconocida como la primeradiaconisa y la primera enfermera visitadora siendo laúnica diaconisa a quien menciona San Pablo en el Nue-vo Testamento. Las diaconisas trabajaban sobre unabase de igualdad con el diácono, tenían múltiples fun-ciones entre ellas colaborar en el sacramento delbautimo, cuidar y visitar a los enfermos, llevarles comida,dinero, vestido, atención física y espiritual, entre otras.

Una de las matronas romanas más conocida esFabiola, divorciada la primera vez y viuda en la segun-

da oportunidad, se convirtió al cristianismo renunciandoa los placeres terrenales, reconoció sus errores y seunió a los penitentes. Con su inmensa fortuna fundó,en su propio palacio, el primer hospital gratuito deRoma, el cual fue descrito por San Jerónimo comonosocomium, o lugar donde se cuidaba enfermos,diferenciando entre enfermos y pobres (Figura 6). Sele ha considerado la matrona de la enfermería primitiva;aunque también se conocen Paula y Marcela, mujeresde gran inteligencia, dedicadas al estudio de lasEscrituras. Para asumir el papel de la enfermera eranecesario poseer una profunda motivación religiosa,con una alta dosis de autosacrificio, obediencia, humil-dad y desprendimiento de las cosas materiales.

Figura 6. Fabiola. Tomado de Historia de la Enfermería.Donahue 1985.

El término "Edad Media" lo utilizan los historia-dores para referirse al periodo que va desde mediadosdel siglo V (caída de Roma) hasta mediados del sigloXV (caída de Constantinopla). Un intervalo de mil añosque siguió al colapso del imperio romano y que tambiénse conoce como el periodo medieval de la historia,división entre los tiempos antiguo y moderno. SegúnEdward Gibbon en The Decline and Fa" ofthe RomanEmpire citado por Charles van Doren las causas parala caída del imperio Romano fueron el barbarismo y lareligión. Con el barbarismo no se refería únicamentea la invasión bárbara como tal sino a las modificacionesque éstas fueron produciendo en la vida del romano.Por religión quería decir Cristianismo.

En la alta edad media (500-1000 d. C.) conocidacomo la época oscura representa con claridad eldeterioro y destrucción social del imperio. Es en esta


etapa cuando el cristianismo y la Iglesia poseen unpoder indiscutible sobre la sociedad. La iglesia aparececomo una estructura organizada, fuerte y el imperiose perpetuó a través de ésta; los obispos se vuelvenlíderes naturales de los pueblos. Cuando el emperadorse traslada a Constantinopla el Papa se convierte enel más poderoso entre los poderosos de Occidente.La sociedad estaba conformada por tres clases biendefinidas: el clero, secular y monástico, ocupaba laposición más elevada; los siervos y granjeros queocupaban el estrato inferior y en el medio se encon-traban los señores, los aristócratas y los guerreros. Lamujer, que se encontraba en una posición desubordinación, alcanzaba cierta dignidad ingresandoa alguna de las órdenes religiosas existentes.

Este primer periodo de la edad media, y posible-mente como consecuencia de las clases sociales yculturales, dio cabida a grandes movimientos: el feu-dalismo, el monasticismo y el islamismo. El feudalismo,especie de gobierno patriarcal, proporcionaba a loshombres hogar para su familia, alimento y protecciónfísica, pero a cambio exigía lealtad, existía una grandiscriminación social entre el señor y el siervo,desembocando la mayoría de las veces en abuso ydescontento entre el pueblo. En la mujer, obligada acasarse muy joven y generalmente contra su voluntad,recaía todo el trabajo relacionado con la administracióndel feudo; tenía, además a cargo el cuidado de losenfermos, desarrollaba actividades propias de losmédicos -el número de médicos era mínimo- y deenfermería, prestaba primeros auxilios gracias a quetenía un gran conocimiento de remedios caseros.Según Walsh citado por Donahue, existía un preceptoal respecto: "si uno de tus sirvientes cae enfermo, tumisma dejarás de lado todos los quehaceres y congran amor y caridad lo cuidarás".

Los monasterios, que eran pobres, débiles ydesorganizados alcanzaron su esplendor en estaépoca. Se atribuye su organización a San Benito deNursia, quien en el siglo VI fundó la orden de losBenedictinos. Los monjes además de ser copiadoresoficiales de los manuscritos también fueron cronistasde la historia de su tiempo. Allí confluían la caridad, elascetismo, la santidad y la sabiduría -a través de laliteratura, artes, ciencia y bibliotecas-. Esta vida monás-tica la describe bellamente Humberto Eco en su muyfamosa obra El nombre de la rosa. Estos monasteriosque inicialmente eran asilo y refugio para pobres sefueron convirtiendo en hospitales monásticos y la la-bor de enfermería administrada por hermandadesmonásticas o sociedades religiosas. Se cree que eranlas diaconisas o monjas las que atendían a las mujeresy los monjes a los hombres.

Al pretender Albucasis elevar el estándar de lacirugía deploraba el hecho de que "la cirugía ha pasadode manos vulgares y mentes incultas a caer en eldesprecio". Los árabes construyeron grandes hospita-

les y utilizaron métodos nuevos para el manejo de losenfermos, el sistema organizacional incluía médicosjefes, quienes eran los encargados de enseñar a losestudiantes, enfermeras y enfermeros. La estructurafísica incluía, salas de convalecencia, cuartos de lec-tura, asilo para huérfanos, capilla, cocinas, bibliotecay consulta externa.

Los hospitales medievales más antiguos y recono-cidos, y que existen todavía, son según el orden defundación el Hótel Dieu de Lyon (542 d.C.); Hotel Dieude París (650 d.C.) y el Hospital del Santo Spirito deRoma (717 d.C.). El Hotel Dieu de París fue construidocomo casa de caridad, pequeño, pero se convirtió enun gran centro de atención a todos los que sufrían.Era atendido por la orden de las Hermanas Agustinas,considerada la más antigua de las órdenes de lashermanas-enfermeras, aunque también incluían hom-bres, dependía del clero y para todos los efectos éstaseran reconocidas como monjas de clausura. La docu-mentación que conserva este hospital ha permitidoentender la organización interna del mismo y el papelque tuvo el servicio de enfermería en el enfrentamientoentre la administración, laica, del hospital y el cleropor el control del personal de enfermería.

En lo que se considera la Baja Edad Media (1000-1500 d.C.), se creó un gran movimiento tendiente a lacomercialización y secularización de la atención de losenfermos, finalizó la época oscura, hubo movilizaciónde poblaciones y asentamiento de tribus bárbaras quese cristianizaron y civilizaron posteriormente, pero queen este proceso dejaron huella en la tierra que los aco-gió. Se hicieron avances médicos, en las artes, espe-cialmente la escritura, con la invención de la imprentapor Gutenberg (la Biblia de Gutenberg (1594) fue elprimer libro completo que se imprimió de esta forma)y la arquitectura con el desarrollo de ciudades amuralla-das, con castillos, fosos, portones, puentes levadizos,pero sin provisión de agua pura y alimentos, que alparecer, favorecieron las enfermedades contagiosas,delincuencia, violencia, hambre y muerte; aunque tam-bién la necesidad de enfermeras que atendieran a do-micilio. Mujeres y hombres de los estratos socialeselevados e intelectuales se siguieron interesando porla enfermería. La partera y el ama de cría y no el médicoeran las encargadas de atender a la mujer embara-zada, el alumbramiento y el recién nacido; sólo encasos especiales se requería la participación delbarbero/cirujano.

Hildegard de Bingen, conocida como "la profetisadel Rhin" fue una destacada autoridad en medicina du-rante esa época (siglo XII). Abadesa del conventobenedictino de clausura de Disibodenberg fue mística,poeta, profetisa y médico (Figura 7). Sus conocimientosabarcaban la ciencia médica, la enfermería, las cien-cias naturales, la botánica de plantas medicinales y lafilosofía espiritual y religiosa. Aunque combinaba las ar-tes de ambas disciplinas -la medicina y la enfermería-


Figura 7. Hildegard de Bingen (1098-1179)

en su trabajo, fue más ilustre como médico que comoenfermera. Escribió dos volúmenes de medicina: el LiberSimplícis Medicínae y el Liber Compositae Medicinae.Otra obra importante fue el Liber Operum SimplícisHominis que trataba temas de anatomía y filosofía.También predijo la autoinfección y reconoció que elcerebro era el regulador de todos los procesos vitales,todo esto le dio una supremacía natural, por lo que enalgún momento se llegó a creer que estos cono-cimientos eran el resultado de su posesión por unespíritu maligno.

La clase media -mercaderes, banqueros, tende-ros, artesanos- se fue fortaleciendo económicamentey adquiriendo un nivel cultural y universitario alto, inde-pendencia y sofisticación, pero también un sentimientode inconformidad y desacuerdo con una Iglesia másinteresada en los bienes materiales más que espiri-tuales, en la riqueza, poder, laxitud y avaricia. SantoTomás deAquino (1225-1274), con su Summa Teoló-gica, motivó, en parte, el fervor religioso, el cual quedóreflejado en las reformas que se dieron en el seno dela Iglesia católica, los monasterios, el sacerdocio, peroque dieron lugar también a las tristemente famosasCruzadas contra los infieles, las peregrinaciones aTierra Santa y que de alguna manera influenciaron laenfermería al adoptar el ideal militar y de orden -rango,deferencia hacia los superiores y el voto incuestionablede obediencia- teniendo como consecuencia la forma-ción de órdenes militares de enfermería, órdenesmendicantes, Los terciarios y las órdenes seglares deenfermería, entre otras.

Los Caballeros hospitalarios de San Juan de Jeru-salén, fue una orden muy adinerada por lo que pudoequipar los hospitales mejor que otras órdenes. Sedistinguieron por su labor en el campo de la enfermería

hasta la expulsión de los cristianos de Palestina. LosCaballeros Teutónicos, adquirieron gran poder enAlemania y les cedieron la administración de muchosde sus hospitales. Para los miembros de los Caballe-ros de San Lázaro, quienes además de ser guerreroshabían padecido el azote de la lepra (sífilis yenferme-dades crónicas de la piel), ésta se convirtió en suobjetivo puesto que los leprosos habían sido excluidosde la sociedad en instituciones conocidas como laza-rettos o leprosarios (en Colombia fueron famosos hastahace poco tiempo, Agua de Dios y Contratación). Sonmuchos factores los que hicieron perder el interés deestas órdenes por la enfermería, pero parece que unomuy importante fue la desaparición de las Cruzadas.Una de estas organizaciones, que se ha mantenidohasta nuestros días, es la orden de las Hermanas dela Caridad fundada por San Vicente de Paul en Franciadonde la miseria y la enfermedad producto de lasguerras habían creado el caos. La importancia de estacomunidad radica en el trabajo en las provincias, en laatención en casa brindando no sólo cuidado deenfermería sino apoyo espiritual. Se reclutó a jóvenessolteras, a las que se exigía inteligencia, refinamientoy un interés sincero por los enfermos pobres. San Vi-cente mismo se encargaba de la preparación espiritualde las jóvenes enfermeras a través de charlas sema-nales. En 1809 las hermanas de la Caridad llegaron aAmérica, donde además del trabajo comunitario sededicaron al cuidado de los niños abandonados.

El propósito de las órdenes mendicantes estabaorientado a promulgar la religión y la enfermería a lagente con enfermedades graves, se consagraron a viviren la pobreza y de la caridad de la sociedad como lohizo San Francisco de Asís y Santa Clara de Asís -dando origen a la Orden de los Franciscanos o la Ordende los Frailes Menores, autorizados por el Papa Inocen-cia 111,y a la segunda orden de San Francisco másconocida como la Orden de las Claras Pobres o Clari-sas, con Clara como abadesa, se dedicaron espe-cialmente al cuidado de los leprosos, caracterizadospor el ascetismo, el desprendimiento de las riquezas yde lo superficial. Las órdenes seglares de enfermería,quienes no hacían vida religiosa y gozaban de granpopularidad y aceptación dentro de la comunidad,tenían una organización muy simple: formaban gruposde dos a cuatro miembros, vivían alrededor de iglesiasy hospitales desde donde cuidaban a los enfermos.Aunque su objetivo era la comunidad en algunos casosatendían a nivel hospitalario.

A pesar de que había médicos bien instruidos, lamayoría de la población era atendida por boticarios, al-quimistas y médicos que además de consultar los librosde medicina consultaban también el horóscopo. La com-binación de la astrología y la alquimia permitía adminis-trar los remedios y practicar la sangría de común acuerdocon lo que dictaminaban los astros puesto que se creíaque los humores estaban controlados por los planetas.


El uso del cuerno de unicornio, la inhalación de narcó-ticos para la anestesia; el uso de especias como fárma-cos y de sanguijuelas para las sangrías y el examen dela orina fueron prácticas comunes en esa época. En lossiglos anteriores al renacimiento hubo muy pocos avan·ces en la cirugía; muchos de los registros fueron des-truidos poco a poco por las hordas bárbaras queazotaban en forma inclemente a Europa. Y es duranteel siglo XIV cuando aparece la Muerte Negra, enfer-medad terrible que asoló el continente Europeo despuésde haber arra-sado Asia y África. Este brote de pestebubónica se considera una de las crisis más devasta-doras de la humanidad puesto que destruyó una cuartaparte de la población de la tierra.

Se cree que las reformas que se presentaron pos-teriormente fueron el resultado de un sinnúmero defactores incubados especialmente al final de la bajaedad media. Podría decirse, por consiguiente que seoriginaron en el deterioro del sistema feudal, en el enri-quecimiento y abuso de la Iglesia, el desarrollo de ciu-dades y de la clase media, en la simultaneidad del lujoextremo y la miseria absoluta, el conocimiento y la igno-rancia, y las necesidades cambiantes de esa sociedadcon brechas socioeconómicas y culturales muy impor-tantes y en su momento insalvables. Estos movimien-tos -que marcaron de alguna manera la atención ycuración del enfermo, la administración de hospitalesy la posición de Enfermería- fueron el Renacimiento,la Reforma Protestante, el nacionalismo, el descubri-miento y conquista del nuevo mundo (el mundo deColón) y el consiguiente comercio transoceánico, ladivulgación del conocimiento mediante la palabra im-presa que aceleró principalmente la revolución intelec-tual, cultural, política y religiosa.

La revolución religiosa se produjo por la conjunciónde situaciones críticas como una corriente (popular)que protestaba contra una Iglesia dominante y opre-siva; otra (la intelectual) que abominaba la doctrina yel fanatismo religioso; una tercera (la clase traba-ja-dora) resentida contra el servilismo y la opresión,mientras que los religiosos propugnaban por el retornoa una fe sencilla. Pero, se cree que uno de los factoresmás importantes que produjo la escisión de la Iglesiay la división del cristianismo causado por el enfrenta-miento entre sí de las sectas cristianas fue el movi-miento intelectual conocido como el Renacimiento. Sehizo evidente el conocimiento del nuevo y viejo mundo,del Próximo y Extremo Oriente, de las nuevas leyesde Newton, del saber de la época grecorromana (re-torno a las culturas de la Roma y Grecia clásicas). Seinició el método científico de investigación (Descartes).La secularización se consolidó como el espíritu moder-no, surgieron nuevas instituciones y se modificaron lasantiguas, impactando especialmente las relacionadascon el cuidado de los enfermos.

Los movimientos sociales que caracterizaron aEuropa durante varios siglos se replicaron en América.

Diferentes grupos europeos, católicos y protestantes,emigraron al nuevo continente llevando sus costum-bres y el cuidado de los enfermos a un territorio dondelos nativos tenían una forma particular de cuidar a susenfermos a través de los "curanderos" quienes usabanuna medicina popular y mágica y de las mujeres queutilizaban hierbas y ejercían la función de enfermeras.El establecimiento de las colonias en el Nuevo Mundoestuvo marcado por un fuerte lazo entre éstas y lospaíses madre (España, Francia, Portugal e Inglaterra).Los manejos de los problemas del cuidado médico yde enfermería estuvieron marcados por las costumbresdel país de origen de los colonizadores. Es así comolos españoles, cuya Iglesia no se vio debilitada por elprotestantismo, trajo sus órdenes religiosas que seencargaron no sólo del cuidado de los enfermos sinoque incluyó la salvación de las almas, por lo que sedieron a la tarea de convertir los paganos al cristia-nismo. Con el tiempo, en las colonias de origen protes-tante, la enfermería la ejercieron personas contratadasa sueldos bajos o los internos de las correccionales.El crecimiento de los hospitales en la América colonialfue lento, eran más bien casas de caridad con enferme-rías incorporadas, en las que los pacientes pobres eranatendidos por los otros internos. En Colombia los Hijosde San Juan de Dios en encargaban de los enfermoshospitalizados, mientras que las hermanas de la Cari-dad Dominicanas atendían a los enfermos en sus casas.

El espíritu dominante del Renacimiento fue la preo-cupación por las cosas del mundo sin hacer referenciaa Dios. Comienza en Italia alrededor del año 1400 y seexpande hacia el oeste de Europa durante el siglo si-guiente. Leonardo da Vinci, Miguel Angel, Rafael yTiciano, entre otros, fueron estudiantes de la escuelade arte florentino. De las escuelas pictóricas del nortesurgieron Rubens, Antonio van Dyck y Rembrandt, todosellos interesados en la disección humana, especialmenteRembrandt con su clásico Lección de anatomía.

Para Nietzsche, quien hace una bellísima defini-ción del Renacimiento en su libro Humano, demasiadohumano, "el Renacimiento italiano escondía en su senotodas las fuerzas positivas a las que debemos la culturamoderna: la emancipación del pensamiento, elmenosprecio de la autoridad, el triunfo de la formacióncultural sobre el orgullo del abolengo, el entusiasmopor la ciencia y por el pasado científico de la huma-nidad, la liberación del individuo, la pasión de la veraci-dad, la aversión hacia la mera apariencia y hacia labúsqueda del efecto (pasión que estalló en una multitudde caracteres artísticos que se exigieron a sí mismos,con una extraordinaria pureza moral, hacer obras per-fectas y nada más que perfectas). Más aún el Renaci-miento tenía fuerzas positivas que, hasta ahora no hanvuelto a tener el mismo poder en nuestra civilizaciónmoderna. Fue la edad de oro de este milenio, a pesarde todas sus manchas y todos sus vicios. En contrastecon todo esto, la Reforma alemana fue una enérgica


protesta de espíritus atrasados, que todavía no sehabían hartado de la visión medieval del mundo, y quesentían un hondo despecho en lugar de la lógicaalegría, al ver los signos de descomposición quepresentaba la vida religiosa, con su extraordinarioaplanamiento y su creciente enajenación".

Citando nuevamente a Nietzsche, "la gran tareadel Renacimiento no pudo culminar, al haber sidoimpedida por la protesta del genio alemán que se habíaquedado atrasado. Hízo falta el azar de una conste-lación política extraordinaría para que Lutero lograramantenerse y pudiera tomar fuerza esa protesta: elemperador lo protegió para servirse de su innovacióncomo medio de presión contra el papa, y el papa lofavoreció también en secreto para utilizar a los prín-cipes protestantes del Imperio como contrapeso alemperador. Sin esta singular connivencia, Luterohubiera sido quemado como Huss".

Al fracasar los esfuerzos por conciliar el catolicis-mo con el protestantismo, Europa se deslizó hacia unaserie de contiendas civiles donde imperó el odio y elindividualismo. Mucha gente había comenzado amigrar hacia el nuevo mundo en busca de riqueza,pero sobre todo de libertad religiosa. A pesar de quela Reforma no afectó directamente a los hospitales enlos países católicos y algunos sobrevivieron en lospaíses protestantes, la mayoría de los hospitales dirigi-dos por órdenes religiosas fueron cerrados o entre-gados a los protestantes y los monjes y monjasexpulsados de los hospitales produciendo un déficitde gente e instituciones donde se atendiese a losenfermos. Los hospitales que quedaron se convirtieronen lugares de horror, sin personal cualificado quepudiera reemplazar a las órdenes religiosas de enfer-mería. Enrique VIII, en Inglaterra, suprimió las órdenesreligiosas de enfermería y confiscó las propiedadesde cerca de 600 fundaciones caritativas.

Para cubrir la necesidad urgente de enfermerasse reclutó a mujeres de todos los orígenes, se nego-ciaron penas de cárcel a cambio de realizar la tarea decuidar enfermos. Todo esto, más la ambivalencia delprotestante hacia sus enfermos y pobres produjo resul-tados funestos para la Enfermería, arrastrándola asobrevivir en medio de las peores vejaciones y condicio-nes jamás enfrentadas .. ,."En general, los asistentes oenfermeros laicos eran ignorantes, rudos y desconsi-derados, por no decir inmorales y alcohólicos. Cuandouna mujer ya no podía ganarse la vida con el juego o elvicio, le quedaba la alternativa de convertirse enenfermera. Las enfermeras eran reclutadas entreantiguas pacientes, presas y de los estratos más bajosde la sociedad ... Este estado deplorable de las enfer-meras y de la enfermería se prolongó durante todo esteperíodo. La enfermería apenas estaba organizada y;por supuesto, carecía de posición social. Nadie se dedi-caba a la enfermería si tenía la posibilidad de ganarsela vida de cualquier otra forma. Como enfermeras,

incluso las hermanas de las órdenes religiosas llegarona estancarse por completo a nivel profesional comoconsecuencia de una ininterrumpida secuencia derestricciones desde mitades del siglo XV/". A esta etapase ha denominado la Etapa o Periodo Oscuro de laEnfermería (1550-1860). Los tiempos o épocas sonllamadas oscuras o bien, porque son largamente desco-nocidas por nosotros, en tal caso pensamos de ellascomo oscuras o bien porque sufrieron problemas,miseria y penalidades con una perspectiva de vidasombría durante prolongados periodos de tiempo.

Devane citado por Donahue resume así al hombredel Renacimiento: "Durante el siglo XVI los hombresrenunciaron a la Iglesia pero siguieron aferrados a sucreencia en Cristo. En el siglo XVII los intelectualesrechazaron la divinidad de Cristo pero mantuvieron lacreencia en la deidad ... En el siglo XVIII, la Era de laIlustración, los "filósofos" negaron abiertamente al pro-pio Dios y los sustituyeron por la Razón. En el sigloXIX la indiferencia religiosa, el materialismo, la incredu-lidad generalizada y el ateísmo se extendieron entrelas masas".

Mientras la Enfermería atravesaba por ese periodooscuro, en gran parte debido a Enrique VIII, es igual-mente gracias a la autorización que les concede elmismo Enrique VIII que los cirujanos barberos logranfundar en Inglaterra el Colegio Real de Cirujanos, elcampo de las ciencias biológicas llegó a convertirseen elemento básico de la ciencia médica, destacándo-se la labor de Ambrosio Paré (1509-1590) como elcreador de la cirugía moderna, a quien se le debe latécnica de la hemostasia por ligadura, en reemplazodel cauterio con hierro candente o con aceite hirviente;de Andrés Vesalio (1514-1564), fundador de la anato-mía moderna, de William Harvey (1578-1657) quiendescribió la circulación de la sangre y el papel delcorazón como bomba central, y resumió las pruebasde esta teoría en su Disertación anatómica sobre elmovimiento del corazón.

A pesar de que René Descartes en su Discursodel Método, finalmente reconoce el mérito de Harveyal haber abierto la brecha en ese punto y de ser elprimero en "enseñar que hay en las extremidades delas arterias varios pequeños corredores por donde lasangre que llega al corazón pasa a las ramillas extre-mas de las venas y de aquí vuelve luego al corazón,de suerte que el curso de la sangre es una circulaciónperpetua", le tomó 20 años luchar contra la amplia ylargamente aceptada teoría humoral de Galeno (1400años), punto de vista que le costó a Harvey severascríticas de parte de Bacon y del mismo Descartes.

Pese al aporte de estas brillantes figuras a la cien-cia, esa época fue una de las más turbulentas en lahistoria. Fue el siglo de los padres peregrinos, la guerracivil en Inglaterra, del protectorado de Cromwell, la granplaga, el gran fuego, la restauración de la monarquíay más dramáticamente la ejecución del rey Carlos 1.


La Revolución Francesa (siglo XVIII) además detodas las consecuencias reconocidas, movió el centrode la excelencia médica de París a Londres dondeJohn Hunter (1728-1793), uno de los cirujanos másreconocidos, contribuyó en forma importante a la ciru-gía a través de trabajos sobre tromboflebitis y emboliapulmonar. Los trabajos de otro cirujano francés (PierreDionis) sobre este campo fueron quemados durantela Revolución Francesa como símbolo de la decaden-cia de la aristocracia.

El siglo XIX trae consigo un sinnúmero de aportesimportantes a la ciencia, se desarrolla la medicina ex-perimental y científica en Francia, Alemania, Suiza,Inglaterra. Teodoro Billroth, cirujano alemán, incorporóconocimientos de patología al estudio de la cirugía,mientras en Francia, surgía el conocimiento de lamicrobiología y en Inglaterra se introducía la antisepsia.Sin embargo, en palabras de Patiño "el verdaderofundador de la cirugía moderna, tal como se hapracticado en el siglo XX, fue William S. Halsted, deJohns Hopkins, quien a finales del siglo XIX sentó lasbases de la cirugía como arte de refinada ejecución ycomo ciencia de gran exactitud, incorporando losconceptos de patología, microbiología y asepsia delos europeos como fundamento de la cirugía ...".

... "Halsted edificó una teoría quirúrgica y creó unverdadero paradigma, la escuela halstediana, que reinóen forma indiscutida a lo largo del siglo XX".

A todas luces se reconoce que la profundizaciónde los males sociales iniciada en el siglo XVIII, y queobviamente comprometió la enfermería por ser elreflejo de lo que pasaba a la mujer en la sociedad,llevó a que con urgencia y, motivada por un interéspúblico se replanteara la situación de enfermería, seiniciara un movimiento liderado por los médicos, el cleroy los ciudadanos filántropos quienes abogaron por elestablecimiento de verdaderos sistemas de enfermeríabien fuera bajo el auspicio religioso o a través de unesquema seglar con enfermeras remuneradas. Es asícomo una sociedad preocupada por la absoluta deca-dencia de una enfermería -el arte de cuidar- cada vezmás desprestigiada, mientras que la medicina -el artede curar- que avanzaba en forma esplendorosa, noencontraba eco en la enfermería, produce una seriede cambios significativos que llevarían a la reformaestable de la enfermería. Es a partir de esta situaciónque la enfermería renace, que se introduce el conoci-miento, la ciencia, al arte de cuidar.

En este renacer jugó un papel bien importante elInstituto de Diaconisas de Kaiserswerth, Alemania,creado en 1836 por el pastor protestante Theodor Flied-ner, dio lugar a la reactivación de las órdenes de diaco-nisas de la época de Cristo, de suerte que al InstitutoKaiserswerth, de origen protestante, se le reconocecomo el creador de la primera orden moderna de diaco-nisas que influyó en la enfermería actual a través deFlorence Nightingale quien permaneció allí por un

breve periodo de tiempo, pero al que se refería comosu "casa espiritual". La formación de las diaconisasestaba orientado a la preparación tanto para la ense-ñanza como para el cuidado de los enfermos, por loque se incluía una rotación por los servicios clínicos,hospitalarios, enfermería domiciliaria, conocimientosde ética y doctrina religiosa y nivel suficiente defarmacia para superar los exámenes estatales parafarmacéuticos. Según Donahue este estudio durabatres años. Se hacía énfasis en que las enfermerasdebían cumplir exactamente las órdenes del médico yque éste era el único responsable del resultado.

Pero sin lugar a dudas es a Florence Nightingale aquien se la reconoce como la verdadera fundadora dela enfermería moderna, la más grande enfermera deguerra de la historia, la que introdujo las ciencias de lasalud en los hospitales militares, reduciendo la tasa demortalidad del ejército británico de 42% a 2%; protestócontra el sistema de pasillos de los hospitales y luchópor la creación de pabellones; puso de manifiesto larelación entre la ciencia sanitaria y las institucionesmédicas: escribió un texto de crucial importancia sobrela enfermería moderna; creó la Army Medical Schoolen Fort Pítt, Chatham, y fundó la primera escuela deformación de enfermeras (St. Thomas's Hospital, en1860). En palabras de Stewart, "Florence fue un genioextraordinariamente versátil que se destacó en muchospapeles y los representó todos con distinción".

y es que Miss Nightingale tenía todas las herra-mientas para hacer renacer, para recuperar de las tinie-blas a la enfermería. Nació en Florencia, Italia, el 12de mayo de 1820, en uno de los viajes de sus padresal continente. Escribe Donahue: "Florence se crió enInglaterra con su hermana mayor y recibió una esme-rada educación. A la edad de 17 años ya domi-nabavarios idiomas antiguos y modernos, tenía una granformación en literatura, filosofía, religión, historia, eco-nomía política y ciencias, y era maestra en matemáti-cas superiores. Es de suponer que tenía una educacíónmás sólida que la mayoría de los hombres de su época.Desde muy temprana edad expresó su deseo de dedi-carse a la enfermería; sus padres se opusieron debidoa las condiciones hospitalarias del momento." Le costó16 años vencer los obstáculos familiares para dedicar-se a la enfermería; mientras tanto ocurrieron eventosde gran trascendencia en su empeño por convertirseen enfermera. En Roma, 1874, conoce a Sir SydneyHerbert, con quien iría posteriormente a Crimea y for-maría con él la "pequeña oficina de guerra". La guerrade Crimea le brindó a Miss Nightingale una oportunidadinesperada -las tropas británicas y francesas invadenCrimea en apoyo de Turquía en su contienda conRusia-, ya que el público reacciona con sorpresa eindignación al saber que no están preparados para elcuidado adecuado de los heridos, no sólo faltan loscirujanos, los asistentes y enfermeros, también faltanvendas, instrumentos, etc ... los franceses no sólo


tienen más cirujanos, vendas, instrumentos, equipos,sino que también cuentan con la ayuda, en númeroincreíble, de las Hermanas de la Caridad, mujeresdevotas y excelentes enfermeras ...

Como consecuencia de la presión del país SirHerbert, secretario de guerra, decidió desafiar latradición y por primera vez en la historia británica,enviar un contingente de mujeres enfermeras a loshospitales militares liderado por la única persona queél creía capaz de poner orden en aquel caos; y es asícomo Florence Nightingale fue nombrada superinten-dente del Female Nursing Establishment of the En-glish General Hospitals de Turquía. Allí Miss Nigh-tingale demostró sus dotes como administradora,transformó un lugar de horror en un refugio donde lospacientes podían recuperarse realmente. Podía verse,muy tarde en la noche, hacer sus rondas con la famosalámpara, en solitario, y observar el estado de lospacientes más enfermos. De este hospital base pasaa Crimea donde contrajo la "fiebre de Crimea" que lallevó al borde de la muerte y la dejó semi inválida parael resto de su vida. Gracias a Florence, de esta guerrasurgieron la enfermera y el soldado como símbolos decoraje, lealtad, orgullo y perseverancia. Nunca más laimagen de la enfermera sería motivo de vergüenza ...había sellado la profesión de enfermería con su propiaimagen, había traído la revolución.

En 1860 Florence Nightingale desarrolló el primerprograma de formación para enfermería: La Nightin-gale training School for Nurses, institución educativaindependiente. El objetivo de esta escuela era prepararenfermeras de hospitales, enfermeras de distrito paralos enfermos pobres y enfermeras capacitadas paraformar a otras. Las graduadas de este programa esta-ban destinadas a convertirse en líderes de la enferme-ría a escala internacional. Con mucha frecuencia eraconsultada para la planificación de nuevos hospitalesno sólo en Inglaterra y Australia, sino Estados Unidosy Canadá. Se dice que los planos del Johns HopkinsHospital de Baltimore fueron llevados hasta Inglaterrapara que los sometiera a estudio. La influencia quetuvo esta escuela en muchos otros países se puedeconfirmar a través de la creación en ese periodo detiempo (1860-1910) de cerca de 30 escuelas de enfer-mería, alrededor del mundo, con el modelo establecidopor Florence Nightingale.

Sirvió de modelo para otras escuelas y elevó laenfermería de la degradación y la deshonra al rangode profesión respetable para las mujeres, supuso lainauguración de un nuevo estilo de vida para la muje-res. Al respecto Robinson citado por Donahue dice:"La línea divisoria entre la vieja y la nueva enfermeríaes la demarcación entre la enfermería pre-Nightingaley la enfermería Nightingale. De la misma forrna queHipócrates (460-370 a.C.) fue el padre de la medicina,Florence Nightingale (1820-1910) fue la fundadora dela enfermería; así, la medicina sistematizada es un arte

antiguo, mientras que la enfermería organizada es unarte reciente. Miss Nightingale modeló una nuevaprofesión extraída de siglos de ignorancia y supersti-ción. La grandeza y la bondad de Florence Nightin-gale se combinaron para emancipar a la mujer de lamaldición de no poder encontrar su trabajo; FlorenceNightingale dio a la mujer la bendita tarea de la enfer-mera formada para la humanidad" (Figura 8).

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Figura 8. Florence Nightingale. Historia de la Enfermería.Donahue 1985

El nacimiento de la Cruz Roja Internacional fueotro punto clave para la reforma de le enfermería. J.Henri Dunant, suizo, hizo un llamado a varios gobiernoseuropeos para crear un organismo internacional quebrindara ayuda voluntaria de enfermería en los cam-pos de batalla. No solamente logró esto, sino que seacordó honrar a las enfermeras de la Cruz Roja comono combatientes y respetar sus hospitales y demásinstalaciones.

De igual forma que la Guerra de Crimea, en elcaso de Inglaterra, atrajo la atención sobre la deses-perada situación de la enfermería, la Guerra de Sece-sión en los Estados Unidos planteó a los organismosgubernamentales la necesidad de contar con enfer-meras capacitadas, lo que trajo como resultado lasprimeras reformas en la enfermería de ese país; de talsuerte que mientras Miss Nightingale hacía sus refor-mas en el viejo continente, enfermeras como DoroteaLybde Dix, Clara Barton, Louisa May Alcott, Mary Ann"Madre" Bickerdyke y Walt Whitman hacían lo propioen los Estados Unidos. Sin embargo, la experienciade la guerra demostró sin lugar a dudas la superioridad


de la enfermera preparada sobre la voluntaria sinformación e impulsó la constitución de un cuerpopermanente de enfermeras institucionalizado dentrodel departamento médico del Ejército (1900).

Pero fue entre 1890 y 1900 que se produjo unaserie de acontecimientos muy importantes queimpactaron positivamente el desarrollo de la enfermeríaNorteamericana, surgieron líderes carismáticos, proli-feraron las escuelas de enfermería y se inició la organi-zación de la enfermería como profesión. La llegadadel siglo XX, los avances en la cirugía y la ciencias dela salud, permitió que la enfermería fuera la encargadade aplicar los nuevos descubrimientos. Las estudiantesde enfermería no sólo mejoraban el servicio a lospacientes sino que reducían los gastos de este serviciomejorado para los hospitales, por lo que la mayoría delos hospitales abría sus propias escuelas de enfermeríao se hacía cargo de las escuelas que se habían iniciadoen forma independiente. La diferencia que había en-tre las diversas escuelas y la explotación de las enfer-meras estudiantes llevó a que las líderes de enfermeríacomenzaran a organizarse -de hecho se formaronnumerosas asociaciones de enfermeras, entre ellosel Consejo Internacional de Enfermeras (1899), laANA,la NACGN, la National League of Nursing Education,la National Organization for Public Health Nursing, laSigma Theta Tau, la Association of Collegiate Schoolsof Nursing, entre otras-, para controlar sus propiosniveles de formación y mejorar la práctica de laenfermería. Participaron también en las luchas tantopor los derechos de la mujer como por los derechoshumanos. Marcharon apoyando las sufragistas y en1920, la Constitución de los Estados Unidos fue en-mendada para permitir el sufragio de las mujeres. Yes que la desigualdad de la que era objeto la mujer sereflejaba en la enfermería resultado de la mezcla en-tre un dominio masculino y una discriminación sexualque se traducía en el desconocimiento de las enferme-ras como profesionales iguales que los médicos y conel derecho a una práctica independiente. Desigualdadque se sigue presentando en la actualidad y que impideel desarrollo del máximo potencial de la enfermería.La necesidad de un control profesional que mantuvieralos estándares de enfermería llevó a las Asociacionesarriba mencionadas a buscar la certificación y reconoci-miento de las enfermeras tituladas, a que se distinguie-ra entre personal titulado y no titulado.

Mientras todo esto ocurría en otros países, laenfermería en el nuestro se desarrolló bajo dos pará-metros, por un lado el de la escuela europea de corteconservador y por otro, de la escuela estadounidensede corte liberal; pero es innegable la gran influenciade las comunidades religiosas. En 1902 el doctor R.Calvo, fundó en el país la primera escuela de enfer-mería en el Hospital Santa Clara de Cartagena; el doc-tor J.!. Barberi la primera en el Hospital de laMisericordia en la ciudad de Bogotá (1912), y es hasta

1924 cuando el doctor R. Franco creó la Escuela deComadronas y Enfermeras de la Universidad Nacional.Entre 1931 y 1960 se fundaron seis escuelas deenfermería. En 1948 se estableció la clasificación deenfermera general, hospitalaria y especializada, peroes en 1952 cuando se recibe la primera enfermera conestudios de posgrado. De ahí en adelante las escuelasde enfermería han proliferado en nuestro país de suerteque hasta el momento con-tamos con 35 facultades,todas ellas orientadas en mayor o menor grado a laasistencia, la administración, la docencia y lainvestigación, dando lugar a que el desempeño de laenfermería se dirija especialmente a la asistencia, laadministración y en algunos casos a la docencia.Dentro de la orientación asistencial el desarrollo delas especializaciones clínicas tienen gran importanciay una participación significativa en los equiposinterdisciplinarios de salud.

La enfermera moderna aplica el conocimientocientífico para la resolución de problemas, se especia-liza en trauma, infecciones, metabolismo y nutrición,oncología, medicina crítica e intensiva, perinatología,neurología, cardiopulmonar, imágenes diagnósticas,salud ocupacional, y gerencia y auditoría, entre muchasotras; aunque la tendencia actual es profundizar estu-dios transdisciplinarios como son mercadeo, estadísti-ca, epidemiología, bioética, administración pública, etc.

Teorías de cuidado de enfermería

El posicionamiento de la enfermera en el sistemade salud la ha llevado a trabajar bajo estándares decalidad, a la aplicación de las teorías de cuidado en laatención de los enfermos en un afán de encontrar yreorientar la identidad misma de la enfermería; a en-contrar un punto de equilibrio a partir de la legalizaciónde la profesión a través de la Ley 266 de 1996. Sinembargo, queda mucho por hacer y es una realidadque al comenzar un nuevo milenio la responsabilidadque tenemos las enfermeras es servir de pilar y deestandarte para ser cada vez mejores con un únicopropósito: cuidar a los pacientes con humanitarismopero con una dosis grande de conocimientos.

Es perfectamente válido considerar a FlorenceNightingale como la primera gran teorista del Procesode Atención de Enfermería (PAE), puesto que incorporóla observación delentorno a la atención de enfermería,estableciendo una primera etapa de valoración, unasegunda etapa de intervención y una tercera de evalua-ción. Virginia Henderson agregó al entorno, la salud,persona y cuidados, incorporó en su teoría principiosfisiológicos y psicológicos e identificó 14 necesidadesbásicas del paciente. Necesidades que al ser identifica-das deben tratar de ser satisfechas.

Para Faye Glenn Abdellah, la falta de conocimien-to científico específico era uno de los grandes obstácu-


los para que la Enfermería alcanzara su estatus profe-sional, por lo que propuso la tipología de los 21 proble-mas, basada en las 14 necesidades planteadas porVirginia Henderson, que serviría de guía para que lasenfermeras identificaran y resolvieran los problemasdel paciente. Los 21 problemas están divididos en tresáreas: 1. las necesidades físicas, sociológicas yemo-cionales del paciente, 2. los tipos de solución personalentre la enfermera y el paciente y 3. los elementoscomunes al cuidado del paciente.

Dorotea E. Orem, apoyada en otras teoristas,considera su teoria sobre el déficit de autocuidadocomo una teoría general, constituida por tres teoríasrelacionadas: 1. la teoría del autocuidado, 2. la teoríadel déficit del autocuidado y 3. la teoría de los sistemasde enfermería, con distintos tipos de sistemas.

En 1994, Mayore Gordon utilizó el término dePatrón Funcional y clasifica 11 patrones funcionales.El juicio de si un patrón es funcional o disfuncional serealiza comparando los datos de valoración dado asituaciones basales del individuo, normas establecidaspara cada edad y normas culturales, sociales y otras.

Las enfermeras dedicadas a la academia se haninvolucrado cada vez con más entusiasmo y profun-didad a proponer nuevas y mejores herramientas enca-minadas a elevar la calidad del conocimiento y sufundamentación, a la búsqueda participativa y coheren-te para que el proceso docenteeducativo-asistencialvaya más allá de la simple respuesta a la necesidadesdel mundo actual.

Bibliografía

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Enfermería: el arte y la ciencia del cuidado - Revista Medicina