Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
SOL VENTRİKÜL KONTRAKTİL FONKSİYONLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİNDE EQUILIBRIUM RADYONÜKLİD
VENTRİKÜLOGRAFİ İLE MİYOKART PERFÜZYON GATED
SPECT GÖRÜNTÜLEMENİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. FİLİZ HATİPOĞLU
Uzmanlık Tezi
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Zeynep BURAK
İZMİR
2011
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
SOL VENTRİKÜL KONTRAKTİL FONKSİYONLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİNDE EQUILIBRIUM RADYONÜKLİD
VENTRİKÜLOGRAFİ İLE MİYOKART PERFÜZYON GATED
SPECT GÖRÜNTÜLEMENİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. FİLİZ HATİPOĞLU
Uzmanlık Tezi
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Zeynep BURAK
İZMİR
2011
i
TEŞEKKÜR
Uzmanlığımın her döneminde olduğu gibi, tez çalışmam sırasında sabır ve
anlayışla yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Zeynep Burak’a,
uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde emekleri bulunan
anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Hayal Özkılıç ve değerli tüm hocalarıma,
hayatımın bir dönemini paylaştığım tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, bugünlere
gelmemde sonsuz destek ve sevgileriyle yanımda olan annem, babam ve eşim Anıl’a
teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Filiz Hatipoğlu
ii
ÖZET
Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi sol ventrikül disfonksiyonu
olan hastaların takibinde önemlidir. Çalışmamızda, sol ventrikül fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde altın standart kabul edilen ‘Equilibrium Gated Radyonüklid
Ventrikülografi (ERVG)’ verileri ile ‘Miyokart Perfüzyon Gated SPECT’ ile elde
edilen fonksiyonel parametreler arasındaki uyum araştırılmıştır. Bu amaçla Ocak
2010 ile Eylül 2010 tarihleri arasında miyokart perfüzyonu ve sol ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kliniğimize başvuran 48 hastaya, aynı hafta
içinde çift gün Tc99m-MIBI protokolü ile miyokart perfüzyon Gated SPECT
(GSPECT) ve ERVG çalışmaları yapıldı. GSPECT Myometrix yazılım programı ile
ejeksiyon fraksiyonu (EF), Cedars-Sinai Quantitatif Gated SPECT analiz programı
ile duvar hareket ve kalınlık skorları belirlendi. ERVG çalışmasında sol anterior
oblik görüntüleri kullanılarak EF değerleri hesaplandı. GSPECT ve ERVG ile elde
edilen görüntülerde; sol ventrikül duvar hareketleri görsel olarak değerlendirilip;
normokinetik = 1, hipokinetik = 2, akinetik = 3, diskinetik = 4 olacak şekilde
skorlandı. Olguların ekokardiyografi (EKO) raporlarındaki sol ventrikül EF değerleri
ve duvar hareket bilgileri not edildi. Tüm olguların GSPECT ile hesaplanan ortalama
EF ile ERVG verileri arasında iyi derecede korelasyon bulundu (r = 0,75). EKO ile
ölçülen nümerik EF değeri olan 30 olgunun; GSPECT ve EKO ile hesaplanan
ortalama değerleri arasında belirgin fark olmadığı görüldü (p > 0,05). ERVG ve
GSPECT ile görsel olarak duvar hareketlerinin değerlendirilmesinde interobserver
uyum tüm duvarlarda anlamlı bulundu. 48 hastadan elde edilen 240 segment
incelendiğinde, görsel duvar hareketleri açısından GSPECT ile ERVG arasında
% 77,5 segmentte, GSPECT ile EKO arasında % 75,4 segmentte uyum saptandı.
Görsel olarak normokinetik olarak değerlendirilen segmentlerin QGS bilgisayar
yazılımı kullanılarak hesaplanan hareket ve kalınlık skorlarının, kontraksiyon kusuru
izlenen segmentlere oranla belirgin yüksek olduğu görüldü. Sonuç olarak;
GSPECT’in sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla klinik pratikte
güvenle kullanılabileceği, kantitatif olarak hesaplanan duvar hareket ve kalınlık
skorlarının vizüel değerlendirmeyi desteklediği, ancak öncelikli olarak miyokart
perfüzyonunun sorgulandığı durumlarda tercih edilmesi gereken bir uygulama
olduğu düşünülmektedir.
iii
ABSTRACT
Evaluation of left ventricle functions is important when managing patients
with heart failure. In our study we aimed to investigate the accordance between
functional parameters derived from Myocard Perfusion Gated SPECT with
Equilibrium Gated Radyonuclid Ventriculography (ERVG) data which is the gold
standart for evaluation of left ventricle functions. We enrolled 48 patients for the
study who were referred to our department for the evaluation of myocard perfusion
and left ventricle functions between January 2010 and September 2010. In the same
week double day Tc99m-MIBI protocol, Myocard Perfusion Gated SPECT (GSPECT)
and ERVG studies were performed for each patient. Ejection fraction (EF) was
calculated with GSPECT Myometrix software, wall motion and thickness was
calculated with Cedars-Sinai Quantitatif Gated SPECT analysis program. In ERVG
study EF values were calculated using left anterior oblique images. In images derived
from GSPECT and ERVG left ventricular function was evaluated visually and
scorred as normokinetic=1, hypokinetic=2, akinetic=3, diskinetic=4. EF values and
wall motion data mesaured with Echocardiography was noted. For all cases there was
significant correlation between mean EF and ERVG values calculated by GSPECT (r
= 0,75). Numeric EF values of 30 patients measured with ECHO showed no
significant difference from the mean values measured with GSPECT and ECHO (p >
0,05). In visual evaluation of wall motion with GSPECT and ECHO there was
significant interobserver accordance in all walls. When 240 segments obtained from
48 patients were examined, the accordance was % 77,5 between GSPECT and
ERVG and % 75,4 between GSPECT and ECHO in visual wall motion. The motion
and thickness scores calculated with QGS software of segments visually defined as
normokinetic were significantly higher when compared to contraction defect
presenting segments. In this study we concluded that GSPECT can be safely used in
clinical practise in order to evaluate left ventricle functions. Quantitatively calculated
wall motions and thickness scores are tought to be supporting the visual evaluation
but we believe it should be preferred in conditions such as myocard perfusion is
investigated.
iv
İÇİNDEKİLER
ÖZET ………………………………………………………………………………...ii
ABSTRACT ………………………………………………………………………...iii
SİMGELER ve KISALTMALAR …………………………………………………..vi
ŞEKİLLER DİZİNİ ………………………………………………………………...vii
TABLOLAR DİZİNİ ………………………………………………………………..ix
GİRİŞ …………………………………………………….…………………….…….1
1. GENEL BİLGİLER ……………………………………………………...………..2
1.1. Kalp Anatomisi ……………………………………………………………….2
1.2. Kalp Fonksiyonunun Düzenlenmesi ……………………………………….....4
1.2.1. Kalp Pompalamasının İntrensek Regülasyonu ve Frank-Starling Yasası..4
1.2.2. Kalbin Parasempatik ve Sempatik Sinirlerle Kontrolü ...………………..5
1.3. Sol Ventrikül Fonksiyonlarının Ölçülmesinin Önemi …………………….….8
1.4. Kardiyak Fonksiyonların Değerlendirilmesinde Kullanılan Klinik Yöntemler.9
1.4.1 Kontrast Ventrikülografi (Sol Ventrikülografi) ………………………….9
1.4.2. Ekokardiyografi ………………………………………………………..10
1.4.3. Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) …………………………..12
1.4.4. Manyetik Rezonans Görüntüleme ……………………………………..14
1.5. Kalp Fonksiyonlarının Nükleer Tıp Yöntemleri ile Değerlendirilmesi ……..17
1.5.1. Radyonüklid Anjiyografi ………………………………………………17
1.5.1.1. First-pass Radyonüklid Anjiyografi ……………………………..17
1.5.1.2. Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi (ERVG =
Multipl-Gated Acquisition = MUGA) ……………………………………...18
1.5.1.2.1. Planar Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi …18
1.5.1.2.2.Tomografik Gated Blood Pool Görüntüleme (GBPS) …….29
1.5.2. Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi ……………………………………….29
1.5.2.1. EKG Gated Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi ……………………...33
1.5.2.2.Gated Miyokart Perfüzyon SPECT’in Değerlendirilmesi …………34
1.5.3. Pozitron Emisyon Tomografi …………………………………………..37
2. GEREÇ ve YÖNTEM ……………………………………………………………40
2.1.Olgular ……………………………………………………………………….40
2.2. Miyokart Perfüzyon Gated SPECT Protokolü ………………………..…….40
v
2.3. Planar Equilibrium Radyonüklid Ventikülografi (ERVG) ………….….…..43
2.4. İstatistiksel Analiz ……………………………………………………….…..44
3. BULGULAR …………………………………………………………………..…46
4. TARTIŞMA ………………………………………………………………….…..64
5. SONUÇ ve ÖNERİLER …………………………………………………………74
6. OLGU ÖRNEKLERİ ……………………………………………………………76
7. KAYNAKLAR ……………………………………………………………….….82
8. EKLER …………………………………………………………………………..96
vi
SİMGELER ve KISALTMALAR
BT: Bilgisayarlı tomografi
CABG: Koroner arter by-pass greft
ÇKBT: Çok kesitli bilgisayarlı tomografi
EDV: End-diyastolik volüm
EF: Ejeksiyon fraksiyonu
EKG: Elektrokardiyografi
EKO: Ekokardiyografi
ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi
ESV: End-sistolik volüm
GSPECT: Gated SPECT
KAH: Koroner arter hastalığı
MI: Miyokard infarktüsü
MPS: Miyokard perfüzyon sintigrafisi
MR: Manyetik rezonans görüntüleme
MUGA: Multipl Gated Acquisition
PET: Pozitron emisyon tomografisi
PTCA: Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti
QGS: Quantitative Gated SPECT
Tc99m: Teknesyum 99m
Tl201: Talyum 201
2D-EKO: İki boyutlu ekokardiyografi
vii
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1.1. Kalbin anatomisi ve ileti sistemi …………………………….………………...2
Şekil 1.2. Koroner arter anatomisi …….…………………………………………………4
Şekil 1.3. Apikal dört boşluk ve iki boşluk görüntülerde modifiye simpson yöntemi
ile iki boyutlu hacim ölçümleri ...……………………..……………………..11
Şekil 1.4. BT kardiyak görüntüleme planları (a- kısa aks, b-vertikal uzun aks, horizantal
uzun aks) .……………………..……………………………………………...14
Şekil 1.5. MR kısa aks görüntülerde, simpson metodu ile sistol ve diyastol sonrası
endokardiyal ve epikardiyal sınırların belirlenmesi .........................………...16
Şekil 1.6. First-pass radyonüklid anjiyografide radyoaktif maddenin geçişi ile birlikte
kalbin sağ yarısı, akciğerler ve kalbin sol yarısının sırasıyla vizüalizasyonu .18
Şekil 1.7. Planar ERVG’de LAO projeksiyonda end diyastol ve end sistol görüntüsü ve
bu projeksiyonda izlenen miyokart duvarları (1), anterior ve sol lateral
projeksiyonlar ile bu projeksiyonlarda izlenen miyokart duvarları (2 ve 3) ...25
Şekil 1.8. Normal bir olgunun end diyastolik, end sistolik ve geri plan ilgi alanlarının
manuel olarak çizilmesini takiben elde edilen zaman aktivite eğrisi, bu eğriden
hesaplanan sol ventrikül EF değeri ve parametrik görüntüleri ...…….…........26
Şekil 1.9. Normal bir hasta ile kardiyomiyopatisi olan bir hastanın faz imajı ve faz
histogramı ……….……………………………………………………..…….28
Şekil 1.10. Diyastol ve sistol sonu imajlarda epikardiyal (yeşil hat) ve endokardiyal
(kırmızı hat) sınırlar. GSPECT Myometrix yazılımı ile hesaplanan EF değeri
ve volüm eğrisi ……………………………………………………………....36
Şekil 2.1. Miyokardın 5 segment modeli ile haritalanması ..……………………………42
Şekil 3.1. Gated SPECT ve Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi ile
hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu değerlerinin korelasyon analizi (n=48) ..…48
Şekil 3.2. Olguların ekokardiyografik ejeksiyon fraksiyonu değerlerine göre dağılımı ..49
Şekil 3.3. Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi ve Ekokardiyografi ile
hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu değerlerinin korelasyon analizi (n=30) ..….50
Şekil 3.4. Gated SPECT ve Ekokardiyografi ile hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu
değerlerinin korelasyon analizi (n=30) ….……………………………..........50
Şekil 3.5. Olguların miyokart perfüzyon sintigrafisi sonuçlarına göre dağılımı (n=48) ..53
Şekil 3.6. Normokinetik segmentlerde duvar hareket skoru ortalamaları ...…………….60
Şekil 3.7. Hareket kusuru izlenen segmentlerde duvar hareket skoru ortalamaları ...…..60
Şekil 3.8. Normokinetik segmentler ile duvar hareket kusuru izlenen segmentlerin
duvarlara göre hareket skorları dağılımı ….………………………………….60
viii
Şekil 3.9. Nomokinetik segmentlerde kalınlık skoru ortalamaları ..…………………….61
Şekil 3.10. Hareket kusuru izlenen segmentlerde kalınlık skoru ortalamaları ...………....61
Şekil 3.11. Normokinetik segmentler ile duvar hareket kusuru izlenen segmentlerin
duvarlara göre kalınlık skorları dağılımı …………………………………….62
Şekil 3.12. MPS verilerine göre duvar hareket ve kalınlık skoru ortalama değerleri ...….63
ix
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1.1. Otolog eritrositlerin 800 MBq Tc99m perteknetat ile işaretlenmesi ile absorbe
edilen radyasyon dozları …………………………………………………….21
Tablo 1.2. 800 MBq Tc99m-HSA ile absorbe edilen radyasyon dozları ...……………....22
Tablo 1.3. Miyokart perfüzyon sintigrafisinde en sık kullanılan radyofarmasötikler ve
özellikleri .…………………………………………………………………...31
Tablo 3.1. Olguların klinik karakterizasyonu (n=48) ..………………………………....46
Tablo 3.2. Olguların risk faktörleri açısında klinik karakterizasyonu (n=48) ..………...47
Tablo 3.3. Olguların GSPECT ve ERVG ile hesaplanan EF değerleri (n=48) ..……….48
Tablo 3.4. ERVG, Gated SPECT ve EKO ile hesaplanan ortalama EF değerleri ……...49
Tablo 3.5. Tüm olguların Ekokardiyografi, Gated SPECT ve Equilibrium Gated
Radyonüklid Ventrikülografi ile hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu değerleri
(n=48) ……………………………………………………………………….51
Tablo 3.6. Miyokart perfüzyon sintigrafisi verilerine göre ERVG ve Gated
SPECT ile hesaplanan EF değerleri (n=48) .……………………………..54
Tablo 3.7. İki değerlendirici tarafından Gated SPECT ve Equilibrium Gated
Radyonüklid Ventrikülografi ile belirlenen duvar hareket skorlarının segment
bazında interobserver uyum dereceleri …..…………………………………55
Tablo 3.8. Gated SPECT segmentel duvar hareket skorları ..………………………......56
Tablo 3.9. ERVG segmentel duvar hareket skorları ...………………………………….57
Tablo 3.10. Olguların ekokardiyografide rapor edilen duvar hareket bilgilerine göre
segmental değerlendirmesi (n=48) ………………………………………….57
Tablo 3.11. Segmental olarak belirlenen duvar hareket skorlarının her üç yöntem arasında
uyum dereceleri ……………………………………………………………..58
GİRİŞ
Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, koroner arter hastalığının
yanı sıra konjestif kalp yetmezliği, valvuler darlık ve/veya yetmezliği gibi çeşitli
nedenlerle sol ventrikül disfonksiyonu olan tüm hastaların takibinde ve bu hastalarda
cerrahi veya medikal tedavi kararının verilmesinde önemlidir. Klinik pratikte
ventriküler fonksiyonların değerlendirilmesinde, kardiyoloji uzmanlarının en çok
tercih ettiği yöntem iki boyutlu ekokardiyografidir. Bu tetkikin en önemli avantajları
kısa işlem zamanı, düşük maliyeti ve kolay ulaşılabilir olmasıdır. Ancak işlemler ve
işlemciler arası değişkenlik belirgin derecede yüksektir (1-3). Ekokardiyografinin bu
teknik dezavantajları klinik problemlerin daha güvenli ve hızlı bir şekilde
cevaplandırılmasına yönelik diğer noninvaziv görüntüleme yöntemlerinin
araştırılmasına neden olmuştur. Bu yöntemlerden biri Equilibrium Gated
Radyonüklid Ventrikülografi (ERVG) / Multipl Gated Acquisition (MUGA)’dır.
Kontraktil fonksiyonların değerlendirilmesinde başvurulan temel nükleer tıp yöntemi
olan ERVG/MUGA; tekrarlanabilirlik özelliğinin yüksek oluşu nedeniyle, özellikle
kardiyotoksik ilaçların yan etkilerinin takibi esnasında tercih edilmektedir (4).
Kontrast ventrikülografi, manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi
ejeksiyon fraksiyonu ölçmek ve duvar hareketlerini değerlendirmek amacı ile
kullanılan diğer yöntemlerdir (5). Bu yöntemlerin tümü geniş bir kullanım alanı
bulamadığı gibi sonuçlar otomatik olarak elde edilememektedir.
Koroner arter hastalığı (KAH) olan olgularda; miyokart perfüzyonu ve
viyabilitesinin gösterilmesinde kullanılan miyokart perfüzyon sintigrafisine Gated
SPECT görüntülemenin eklenmesi ile, sol ventrikül fonksiyonlarının da
değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Diğer taraftan Gated SPECT ile elde
edilen ejeksiyon fraksiyonu değerlerinin klinik rutinde kullanılması konusunda
yeterli bilgi birikimi henüz oluşmamış görünmektedir (6,7).
Bu çalışmada, Miyokart Perfüzyon Gated SPECT ile değerlendirilen sol
ventrikül fonksiyonel parametrelerinin; güvenilirliği ve klinik rutinde
kullanılabilirliği araştırılmıştır. Bu amaçla elde edilen veriler yüksek doğruluk oranı
ve tekrarlanabilirlik özelliği açısından altın standart kabul edilen ERVG sonuçları ile
karşılaştırılmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
1.1. Kalp Anatomisi
Kalp, orta mediastende, sternum ile sol 4. ve 6. ön kostaların arkasında yer
alan, sağda ve solda akciğerlerin mediastinal yüzlerine, altta diyafragma, önde
sternuma, kıkırdak kostalara, timus artıklarına ve kısmen akciğerlere, arkada
özefagusa komşu organdır (8). Kalbin anterior (sternokostal), inferior
(diyafragmatik) ve posterior (bazal) olmak üzere üç yüzü bulunmaktadır. Kalbin
posterior yüzünü sol atriyum, ön yüzünü sağ atriyum ve sağ ventrikül şekillendirir.
İnferior veya diyafragmatik yüzey, özellikle sol olmak üzere her iki ventrikül
tarafından oluşturulur.
Kalbin ileti sistemi sinoatriyal nod, atriyoventriküler nod, atriyoventriküler
demet (his demeti) ve onun sağ ve sol terminal kolları ile birlikte, purkinje liflerinden
meydana gelir (Şekil 1.1). Sinoatriyal düğüm, kalp kası kontraksiyonlarının
başlatıldığı yerdir ve sulkus terminalisin üst kısmında yer alır. İmpuls,
atriyoventriküler düğüme ulaşmak için tüm atriyal miyokarda yayılır.
Atriyoventriküler düğüm, atriyal septumun alt kesiminde, triküspit kapağın hemen
yanındadır. Kardiyak impuls buradan ventriküllere atriyoventriküler demet aracılığı
ile ulaştırılır. Atriyoventriküler demet, septumun muskuler kısmının üst kesiminde
iki parçaya ayrıldıktan sonra purkinje lifleri ile devamlılık gösterir (9).
Şekil 1.1. Kalbin anatomisi ve ileti sistemi
3
Kalbin besleyici kan akımı, sağ ve sol ana koroner arterden oluşan sistem
tarafından sağlanır. Sol ana koroner arter, ana pulmoner arter ile sol atriyal apendiks
arasından geçtikten hemen sonra, sol ön inen koroner arter ve sirkumfleks koroner
arter olarak iki ana dala ayrılır. Sol ön inen koroner arter, anterior miyokardı
besleyen major arterdir ve anterior interventriküler sulkusta seyreder. Bu seyri
sırasında septumun ön 2/3’ünü ve apikal kısmını besler. Birçok hastada, sol ön inen
koroner arter, kalp apeksinden dönerek, posterior interventriküler sulkusta yer alan
posterior inen arter ile anastomoz yapar. Sirkumfleks koroner arter, sol
atriyoventriküler sulkusta ilerler. Kalbin arkasına yönlenerek kalbin lateralini ve
arkasını kanlandırır. Hastaların yaklaşık % 10’unda sirkumfleks koroner arter,
posterior interventriküler sulkus boyunca posterior inen arter olarak devam eder,
ayrıca atriyoventriküler nod arterini verir. Bu dallanma paternine ‘sol dominant
dolaşım’ adı verilir.
Sağ koroner arter, sağ atriyoventriküler sulkusta ilerler. Sol ventrikülün
diyafragmatik yüzü (inferior miyokart alanı) hangi arter tarafından kanlanıyorsa,
cerrahi bakımdan o koronere ‘dominat koroner’ adı verilir. Sağ koroner arter % 90
hastada posterior interventriküler sulkusta seyreden posterior inen arter dalını verir.
Hastaların % 90’ında sağ koroner arter dominant olup ‘sağ dominant dolaşım’ olarak
nitelendirilir. Daha az sıklıkla posterior inen arter, hem sirkumfleks koroner arter
hem sağ koroner arterden beslenir ve bu durum ‘kodominant dolaşım’ olarak
adlandırılır. Posterobazal miyokardın beslenmesi de birçok olguda sağ koroner arter
ve daha az olarak sirkumfleks koroner arter tarafından sağlanır (10). Sinüs nodu
arteri % 50 hastada proksimal sağ koroner arterden köken alır (11) (Şekil 1.2).
4
Şekil 1.2. Koroner arter anatomisi
1.2. Kalp Fonksiyonunun Düzenlenmesi
Kardiyak siklus, diyastol adı verilen gevşeme periyodu ile onu izleyen ve
sistol adı verilen kontraksiyon periyodundan meydana gelir. Kalp debisi, atım
volümü ile kalp atım sayısının çarpımı sonucu oluşan ve birim zamanda metrekare
başına litre olarak perifere pompalanan kan miktarıdır. Kalp istirahat halinde,
dakikada yaklaşık 4-6 litre kadar kan pompalar. Şiddetli egzersiz sırasında bu
miktarın yaklaşık 4-7 katını pompalaması gerekebilir. Kalbin pompalama faaliyetini
düzenleyen temel iki mekanizma, kalbe gelen kan miktarındaki değişmelere cevap
olarak pompalamanın intrensek regülasyonu ile otonom sinir sistemi tarafından
kalbin refleks kontrolüdür.
1.2.1 Kalp Pompalamasının İntrensek Regülasyonu ve Frank-Starling
Yasası
Kalp tarafından dakikada pompalanan kan miktarını belirleyen temel faktör,
venlerden kalbe akan kanın hızıdır. Kalbin değişik miktarlarda gelen kanla,
yüklenmelere gösterdiği intrensek uyum yeteneğine ‘Frank-Starling Yasası’ adı
verilir. Temel olarak Frank-Starling yasası, diyastol sırasında kalp ne kadar fazla
kanla dolarsa, sistolde o kadar fazla kanın aorta pompalanacağını bildirir. Kalbin
5
değişen kan akımına uyumunu sağlayan temel mekanizma, gerilmiş kasın daha
büyük bir güçle kasılma yeteneğine bağlı olarak, daha fazla kanı arterlere
pompalamasıdır. Kontraksiyon gücünün böyle artmasının nedeni, bu koşullarda aktin
ve miyozin filamentlerinin kontraksiyon için optimal bağlanma derecesine getirilmiş
olmasıdır. Ayrıca artan hacme bağlı olarak sağ atriyum çeperinin gerilmesi, direk
olarak kalp hızını % 10-30 arttırır.
Frank-Starling yasasına göre, belirli sınırlar içinde, kalbin pompa gücü
karşısındaki arteryel basınç yükünde ortaya çıkan değişiklikler, kalbin dakika hacmi
(kalp debisi) üzerine hemen hemen hiç etkili olmamaktadır. Normal çalışma sınırları
içinde kalp dakika hacmi, arteryel basınçtan bağımsızdır. Kalp kasılması için önyük,
‘diyastol sonu’ hacmi adı verilen, diyastol sonunda ventrikülde bulunan kanın hacmi
olarak kabul edilir. Bu nedenle bazen önyük ventrikülü dolduran diyastol sonu
basınçla da ifade edilir. Ventrikülün artyükü de ventriküllerden çıkan arterlerdeki
basınçtır. Ventrikül hacmi 150 ml’nin üzerine çıkıncaya kadar, diyastolik basınç
fazla yükselmez. Bu hacmin üzerinde, kısmen kalpte fibröz dokunun daha çok
gerilememesi, kısmen de kalbi saran perikardın gerilme sınırlarına ulaşması
nedeniyle, diyastolik basınç hızla yükselir. Sistolik basınç ise ventrikül
kontraksiyonu sırasında ventrikül hacmi 150-170 ml olduğu zaman maksimum
değere ulaşır. Daha sonra ventrikül hacmi artmaya devam etse de, sistolik basınç
düşer. Bunun nedeni çok geniş hacimde, kalp kası liflerinin aktin ve miyozin
filamentlerinin, optimal kontraksiyondan daha küçük bir gerim yaratacak şekilde
birbirinden uzaklaşmış olmasıdır.
1.2.2. Kalbin Parasempatik ve Sempatik Sinirlerle Kontrolü
Sempatik ve parasempatik sinirler, kalbin çalışmasını, kalbin atım sayısını
(frekansını) ve kalbin kasılma gücünü değiştirerek etki ederler. Parasempatik sinirler,
kalp frekansını azaltırken, sempatik stimülasyon frekansı yükseltir. Kontrol sınırları,
maksimum vagal uyarı ile dakikada 20-30 atım olacak kadar küçük bir değerle,
maksimum sempatik uyarı ile 250 atım olacak kadar yüksek değerler arasında
değişmektedir. Genelde dakikadaki kalp atım sayısı ne kadar yüksek olursa, kalp o
kadar fazla kanı pompalayabilir. Ancak kalp frekansı, kritik bir düzeyin üzerine
çıktığı zaman, kalp kasında substratların aşırı kullanımı sonucu, kalbin pompalama
6
gücü düşer. Ayrıca diyastol periyodu kısaldığı için, kanın atriyumlardan ventriküllere
akımı için yeterli zamanı olmaz. Bu nedenle elektriksel uyarı ile kalp frekansı suni
olarak yükseltildiğinde, kalbin en büyük pompalama yeteneği, atım sayısı 100-150
iken görülür. Sempatik stimülasyonla kalp hızlandığı zaman ise en yüksek
pompalama gücüne, atım sayısı 170-250 olduğu zaman ulaşır. Bu farkın nedeni,
sempatik stimülasyonun sadece kalbin atım sayısını artırmakla kalmayıp, kalbin
kasılma gücünü de yükseltmesi ve aynı zamanda sistol süresini kısaltarak, diyastolde
kalbin dolması için daha fazla zaman sağlamasıdır. Her iki atriyum, bol miktarda
sempatik ve parasempatik sinirlerle donatılmıştır, ancak ventriküller başlıca sempatik
ve çok az sayıda parasempatik liflerle innerve edilmiştir. Sempatik stimülasyon kalp
kasının kontraksiyon kuvvetini arttırırken, parasempatik uyarı kontraksiyon gücünü
azaltır.
Fonksiyonel parametreler
Diyastol sırasında ventriküler hacim gittikçe artarak yaklaşık 110-120 ml
seviyelerine ulaşır. Ulaşılan bu hacme end diyastolik hacim adı verilir. Sistol
sonrasında bu hacim yaklaşık 40-50 ml seviyelerine dek düşer ve bu hacim end
sistolik hacim olarak adlandırılır. Bu iki hacim farkına atım hacmi denir. Atım hacmi
her bir sistolde ventrikülün pompaladığı kan miktarıdır. Birimi mililitredir. Kalbin
dakikada pompaladığı kan miktarı ise kardiak output olarak ifade edilir.
Kardiyak output = Atım hacmi x Kalp Hızı formulü ile militre/dk cinsinden
hesaplanır.
Ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikülün pompa fonksiyonunu gösteren çok önemli bir
parametre olup, atım hacminin, ilgili kalp ventrikülündeki diyastol sonu hacme
bölünmesiyle elde edilmektedir.
EF = Atım hacmi / End diyastolik volüm × 100
Genellikle bu değer sağlıklı bireylerde ortalama % 55-75’tir. EF değeri % 40’ın
altında ise ağır, % 40 ile % 50 arasında ise hafif sistolik disfonksiyondan
bahsedilebilir. Kalpte hasara neden olan herhangi bir faktör kalbi zayıf çalışan bir
pompa durumuna getirir. Bu koşullar altındaki kalbe hipoefektif kalp adı verilir.
KAH, valvuler kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, miyokardit, aritmiler,
hipertansiyon, konjenital kalp hastalığı gibi nedenler kalbin kasılma yeteneğinin
azalmasına ve dolayısıyla hipoefektif kalp oluşumuna neden olurlar (12).
7
Koroner arter hastalığında ventriküler fonksiyonlar
Kalbi besleyen koroner arterlerin, beslediği bölgelere herhangi bir nedenle
yeterli kan taşıyamaması sonucu miyokartta oluşan iskemi ve nekrozun derecesine
göre gelişen hastalıklar ve bu hastalıkların komplikasyonlarının tümü koroner kalp
hastalıkları başlığı altında incelenmektedir. Koroner arter hastalıkları anjina pektoris,
unstabil anjina, kronik miyokart iskemisi, miyokart infarktüsü, konjestif kalp
yetmezliği, aritmi veya ani kardiyak ölüm ile birlikte karşımıza çıkabilir. KAH’ın %
85’i aterosklerozdan kaynaklanır. Bunun dışında vazospazm, vaskülit, emboli,
diseksiyon, konjenital çıkış anomalisi ve kapak hastalıkları da koroner arter
patolojilerine neden olabilir. (8,11)
Miyokart perfüzyonunun azalması hücresel düzeyde miyositlerin sistolik
fonksiyonlarını etkiler. Organ düzeyinde ise, miyokart hareketlerinde, bölgesel duvar
kalınlığında ve ejeksiyon fraksiyonunda azalma, diyastol sonu hacimde artış
gözlenir. Bunun nedeni kronik skar oluşumu, stunning (sersemleme, şok) veya
hibernasyon (kış uykusu) olabilir. İskemi sonucunda miyositlere yeterli enerji
sağlanamayınca miyokardın önce gevşeme ardından kasılma fonksiyonlarında
bozulma meydana gelir. İskeminin devam etmesi hücre zarında hasar ve hücre ölümü
ile sonuçlanmaktadır (13). İnfarkttan iki hafta sonra ölü miyositlerin yerini kollajen
lifleri alır. Nekrozun skar formasyonuna dönüşümü, devam eden miyosit kaybına
bağlıdır. Bu nedenle erken revaskülarizasyon, miyokart fonksiyonlarının
düzeltilebilmesi açısından çok önemlidir.
Canlı miyokart dokusunun geçici fonksiyon kaybı olarak bilinen hibernasyon
veya stunning durumunda, normal miyokart histolojisi korunmuştur. Stunning; kısa
süren akut bir iskemik olay sonrasında tekrar reperfüzyon sağlanmasına rağmen
kontraktil disfonksiyonun bir süre daha devam etmesidir. İskeminin şiddet ve
süresine bağlı olmakla birlikte canlı dokunun reperfüzyonu sağlandığında bu
fonksiyonel bozukluk düzelme gösterir. Genellikle tromboliz sonrası akut koroner
oklüzyonu takiben veya global iskemi (kardiyak arrest) sonrasında, by-pass cerrahisi
sonrasında veya egzersizin indüklediği iskemiye bağlı olarak gelişebilir (14).
Tekrarlayan (repetitive) stunning ise iskemi nedenli oluşan kontraktilite kusurunun
epizodlar halinde yinelenmesini tanımlayan bir fenomendir. Mekanizmalardan
birinin kontraktil proteinlerin değişimi ve buna bağlı miyokardın Ca+2 duyarlılığının
8
azalması olduğu düşünülmektedir (15). Bu hastalarda, iskemi sonrasında erken post-
perfüzyon periyodu sırasında hemodinamide dengesizlik ve kardiyojenik şok bile
gelişebilmektedir. Bu nedenle, özellikle akut miyokart infarktüsü (MI) geçiren
hastalarda stunned miyokart ile irreversibl hasarı olan miyokart dokusunun ayrılması,
tedavi ve dolayısıyla prognoz açısından oldukça önemlidir.
Miyokart iskemisinin diğer bir fonksiyonel sonucu ‘hibernasyon’ olarak
tanımlanan klinik durumdur. Kronik hipoperfüzyona yanıt olarak, bir çeşit kendini
koruma mekanizması ile kontraktil fonksiyon azalmıştır. Miyositler non-kontraktil
pozisyonda stabil, hücre zarı ve metabolizma intakt durumdadır (16). Strüktürel
proteinlerin ve hücresel metabolizmanın daha gerilemiş ve disorganize formu, ayrıca
miyofilament kaybı ve geniş glikojen alanları dikkat çeker (17). Kontraktil
fonksiyonlar reperfüzyonun sağlanması ile tekrar düzelir. Hiberne miyokardın
fonksiyonlarının iyileşme süresi; iskeminin süresi ve şiddetine, revaskülarizasyon
zamanına ve gelişen miyokart değişikliklerin yaygınlığına bağlıdır.
KAH’ın yaygınlığına bağlı olarak, iskemik kardiyomiyopatinin belirtileri ile
EF düşüklüğü, bölgesel duvar hareket kusurları mevcuttur. Bölgesel perfüzyonun
arttırılması ile sol ventrikül fonksiyonlarında düzelme beklenir.
1.3. Sol Ventrikül Fonksiyonlarının Ölçülmesinin Önemi
Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirmesinde amaç, bölgesel hareket
bozukluğu gösteren segmentlerin tespit edilmesi ve kalbin global fonksiyonlarının
kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi,
infarkt sonrası iyileşme döneminde, sol ventrikül hipertrofisinde, kronik kalp
yetmezliğinde, valvuler kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, miyokardit, aritmi,
hipertansiyon ve konjenital kalp hastalığı gibi nedenlerle sol ventriküler
disfonksiyonu olan hastalarda tanısal ve prognostik önem taşıyan bulgular
sağlamaktadır (1,18,19). Özellikle kalp krizinden sonra ve hipertansiyon gibi
hastalıklarda, kalbin fonksiyonlarını geri kazanabilmek için, ventrikülün şeklinde,
hacminde ve duvar kalınlığında meydana gelen değişmelere ‘ventriküler remodeling’
(kardiyak yeniden yapılanma) adı verilir. Remodeling esnasında etkin olan mekanik
ve nörohumoral faktörler, miyokart hasarını takiben miyositlerin gerilmesine ve
hücre membranının protein salınımını arttırarak hipertrofi ve kardiyak dilatasyona
9
yol açarlar. Bu dönemde miyosit hipertrofisiyle beraber nekroze miyokart alanlarının
yanı sıra normal miyokart dokusunda da intersitisyel doku kollajeninde artış
meydana gelmektedir. Miyokardiyal kompansasyon mekanizması olan ‘ventriküler
remodeling’ bazı durumlarda kontrolsüz bir gelişim süreci içerisine girerek, hastanın
klinik durumunu daha da kötüleştirebilir. Bütün bunların sonucunda sol ventrikül
boşluğunda dilatasyon ve ejeksiyon fraksiyonunda düşme meydana gelir. Bu
hastaların kalp fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak bozulmasının önüne geçmek
için, kalp fonksiyonlarının takibi önem kazanmaktadır. Bu yüzden kullanılacak tetkik
yönteminin, global ve bölgesel fonksiyon bozukluklarındaki küçük değişiklikleri
hassas ve doğru bir şekilde saptaması gerekmektedir. Takip incelemelerde
kullanılması da klinik süreç içerisinde gerekli olduğundan bu tetkik yönteminin
doğruluk ve tekrar edilebilirlik değerlerinin yüksek olması gerekmektedir (1).
Temel olarak kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için rutin pratikte dört
tetkik yöntemi kullanılmaktadır. Bu yöntemler ekokardiyografi (EKO), nükleer tıp
yöntemleri, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntülemedir.
1.4. Kardiyak Fonksiyonların Değerlendirilmesinde Kullanılan Klinik
Yöntemler
1.4.1. Kontrast Ventrikülografi (Sol Ventrikülografi)
Koroner anjiyografi, periferik bir arterden yerleştirilen kateterin, koroner
arterin orjinine kadar ilerletilmesi ve kateterin içerisinden verilen radyopak
maddelerle, koroner arter lümen anatomisinin radyografik olarak görüntülenmesi
yöntemidir. Kontrast ventrikülografi her koroner anjiyografik çalışmanın bütünleyici
bir parçasıdır. Sol ventrikülografi, arteriyel yaklaşımla, aortik valvden kateterin
geçmesiyle uygulanır. Ventrikülün yeterince opak madde ile dolması için yüksek
miktarda (30-60 ml) kontrast madde, kısa zamanda (1-3 sn) verilir. Sol ana koroner
arterde ileri derecede darlık olanlar, ileri derecede aort darlığı olanlar, akciğer ödemi
riski taşıyanlar, ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar ile kontrast nefropatisi
riski olanlarda ventrikülografiden kaçımak gerekir (20). Sol ventrikülografi
segmentel ve global miyokart fonksiyonlarının değerlendirilmesine olanak
vermesinin yanı sıra ventriküler boşluklar ve kapakların da demonstre edilmesini
sağlar (21). Ventirikülografi ile sistolde ve diyastolde sol ventrikül volümleri
10
kantitatif olarak elde edilerek buradan hareketle EF hesaplanır. Ventriküler
volümlerin doğru hesaplanması, atım volümü ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplarında
esastır. Sağ anterior oblik pozisyonda çekilen diyastol ve sistol sonu
ventrikülografileri üst üste çizilerek duvar hareketlerinin durumu incelenir (20).
1.4.2. Ekokardiyografi
Koroner arter hastalığında ekokardiyografi proksimal koroner arterlerin
görüntülenmesi, miyokart infarktüsünün ve komplikasyonlarının saptanması, duvar
hareket bozukluklarının tetkiki, ventriküllerin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının
değerlendirilmesi gibi çeşitli alanlarda kullanılan radyasyon riski taşımayan
noninvaziv bir yöntemdir (22,23). Bir mikrofon yardımıyla kalbe gönderilen ses
dalgalarının geri yansıması ile kardiyak görüntüler oluşturulur. Transmural
infarktüslerin dışlanmasında özellikle değerlidir (24). Ancak Q dalgasız
infarktüslerin teşhisi, hafif derecede bölgesel hipokinezi veya bazı durumlarda
normal duvar hareketleri gözlenebilineceğinden EKO ile zor olabilmektedir (25).
Kullanıcı bağımlı bir modalite olup, bazı olgularda akustik pencere sınırlıdır. Ayrıca
EKO’da ventriküler fonksiyonun ölçülmesi için kullanılan geometrik tahminler,
normal ventriküllerdeki tahminleri etkilememesine karşın remodeling’e uğrayan
ventriküllerde daha az belirleyicidir (1,2) Ekokardiyografik uygulamalar iki boyutlu
görüntüleme, M-mod EKO, doppler teknikleri, kontrast EKO, stres EKO ve
transözefajiyal EKO alt gruplarından oluşur.
İki boyutlu ekokardiyografi
İki boyutlu ekokardiyografi (2D-EKO), sol ventrikül sistolik fonksiyonları ve kalp
boşluklarının değerlendirilmesi için ilk tercih edilecek yöntemdir. 2D-EKO sol
ventrikül duvar kalınlığının ve çaplarının ölçülmesi, duvar hareketlerinin
değerlendirilmesi, sol atriyum büyümesinin saptanması ve sol ventrikül EF değerinin
hesaplanmasında kullanılır (26). M-mod ve doppler EKO, iki boyutlu
ekokardiyografi eşliğinde yapılmaktadır. 2D-EKO’da iki ve dört boşluk apikal
görüntüleri kullanılarak modifiye Simpson yöntemi veya alan uzunluk yöntemi ile
hacimler hesaplanabilir. En sık kullanılan yöntem modifiye Simpson yöntemi olup,
bu yöntemde apikal dört ve iki boşluk planlarda EKG yardımı ile alınan end
diyastolik ve end sistolik görüntülerden endokart sınırları manuel olarak çizilir. Sol
11
ventrikül kavitesi eşit yüksekliğe sahip disklere bölünür. Ventrikül uzun ekseninin
disk sayısına bölünmesi ile elde edilen disk yüksekliği, disk alanı ile çarpılarak disk
hacmi elde edilir (Şekil 1.3). Disk hacimleri toplamı ventrikül iç hacmini verir. Sistol
ve diyastol sonu hacimleri kullanılarak EF = (EDV – ESV) / ED × 100 formülü ile
EF değeri hesaplanır. Endokart sınırlarının belirlenmesindeki güçlükler, bazı
transduser konumlarında tatmin edici görüntülerin alınmaması ve yöntemin kullanıcı
bağımlı olması 2D-EKO’nun tanısal değerini sınırlamaktadır. 2D-EKO ile elde
edilen sol ventrikül hacim değerleri, gerçek hacimden daha düşük olmakla beraber,
MR ile elde edilen verilerle uyumludur. Çözünürlük değerlerinin arttırılabilmesi ve
dolayısıyla endokart lümen ayrımının daha doğru yapılabilmesi için
ekokardiyografik incelemede kontrast madde kullanılması önerilmiştir. Bu yöntemle
ekokardiyografik ventriküler hacimler ve EF değerlerinin standart yöntemlerle olan
uyum değerlerinin arttırılabildiği ifade edilmektedir (27). Ayrıca hiberne miyokart
varlığını saptamada ve kontraktil rezervi göstererek fonksiyonel düzelmeyi
öngörmede de yardımcıdır (28). Ancak kontrast madde kullanımı, rutin kardiyoloji
pratiğinde kolay kullanımlı bir tetkik yöntemi olarak görülen EKO’ya fazladan
zorluk ve maliyet artışı getirdiği için tercih edilmemektedir (29).
Şekil 1.3. Apikal dört boşluk ve iki boşluk görüntülerde modifiye simpson yöntemi ile iki
boyutlu hacim ölçümleri (30).
12
Transözefajiyal EKO
Özefagus ve mideye ilerletilen bir prob ile kalp ve torasik vasküler yapıları
görüntüleyen yöntemdir. Göğüs duvarı ve akciğer parankiminin aradan çıkmasından
dolayı, ses dalgalarının penetrasyonun artması, yöntemin en büyük avantajıdır.
Stres EKO
Kardiyak stres esnasındaki sol ventrikül fonksiyonlarının ve viyabilitenin
değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Prensip olarak hareket artefaktlarını
engellemek için farmakolojik stres ajanları (dobutamin, dipridamol vaya adenozin)
tercih edilmektedir. Dobutamin ile canlılık olan segmentlerde kasılma iyileşirken
infarktüs dokusunun kasılması iyileşmez. Düşük doz dobutamin ile stunned ve
hiberne dokular ile tüm canlı dokularda kasılmada iyileşme görülür. Yine düşük doz
dobutamin ile artan kasılmanın dobutamin dozu artırıldıkça tekrar bozulması canlılık
yanısıra ileri derecede stenotik koroner arter nedeniyle iskeminin de varlığını gösterir
(31).
Üç boyutlu EKO
Viyabiliteyi değerlendirmede kullanılan diğer yöntem üç boyutlu EKO’dur. 1
ile 4 kardiyak siklus boyunca, çok sayıda tomografik görüntüler alınarak, sağ ve sol
ventrikül kontraktilitesi değerlendirilebilmekte, EF değeri hesaplanabilmektedir (32).
En önemli dezavantajı zaman alıcı olması ve doğru görüntüleme yapılabilmesi için
çok düzgün manüpülasyona ihtiyaç duymasıdır.
Doppler EKO
Doppler EKO, kapaklarda, damarlarda ve miyokart hasarının olduğu
bölgelerdeki kan akımını görüntüleme, kan akım hızını ölçme imkanı verir.
Pulmoner arter basıncının hesaplanması, anevrizma içindeki akımın belirlenmesi,
papiller kas ve ventriküller arası septum rüptürünün tanısı; şantların görüntülenmesi
ile kapak darlıklarının ve yetersizliklerinin derecesinin belirlenmesinde kullanılır
(33).
1.4.3. Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT)
Kardiyak bilgisayarlı tomografi, invaziv anjiyografiye alternatif olarak ortaya
çıkan bir yöntemdir. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile kalsiyum skorlama,
13
kardiyak BT anjiyografi ve ventriküler fonksiyon analizi, eş zamanlı olarak yapılıp,
koroner arterler ile kalp, noninvaziv ve kolay bir şekilde değerlendirilebilmektedir
(34). Kalbin ve koroner arterlerin BT ile görüntülenebilmesi için yüksek uzaysal
çözünürlük (görüntüdeki birbirinden ayrılabilen en yakın iki nokta), yüksek
zamansal çözünürlük (bir görüntünün alınma süresi) ve kalp siklusu ile uyum
gereklidir. Aynı zamanda solunum artefaktlarının azaltılması için tarama süresi
mümkün olduğunca kısa olmalıdır (35). Zamansal çözünürlükteki artış ile kalp
hareketine bağlı artefaktlar azalır ve hastanın nefes tutma süresi kısalır (34). Koroner
BT anjiyografi, antekübital venden iyotlu kontrast maddeyi otomatik enjektörle
verdikten sonra arteryel fazda görüntüler alınarak yapılır. Tetkik öncesinde en az 4
saatlik açlık gereklidir. Tarama zamanı, detektör sayısına göre değişmekle beraber
bir nefes tutum süresini (5-15 sn) geçmemektedir (36). Kardiyak BT, kalp siklusunun
aynı fazında görüntü alınabilmesi için elektrokardiyografi (EKG) eşliğinde yapılır.
Bu amaçla prospektif ve retrospetif tetikleme uygulaması kullanılır. Prospektif
tetiklemede kardiyak siklusun geç diyastolik fazına denk gelen EKG’deki R
dalgasından sonra görüntüleme otomatik olarak başlar. Bu işlem her R dalgasından
sonra çekim sonuna kadar devam eder (37). Retrospektif tetikleme yönteminde ise,
kardiyak siklusun her safhasında çekim yapılır. İşlem bittikten sonra siklusun geç
diyastolik fazındaki optimal olan görüntüler seçilerek, rekonstrüksiyon işlemleri
yapılır (38). Koroner arter değerlendirmesi amacıyla sistol sonu ve geç diyastolik
fazdaki görüntüler kullanılırken, kalbin fonksiyonel değerlendirilmesi amacıyla, kalp
atımının tüm fazlarından oluşturulan görüntüler (retrospektif gating) kullanılır (39).
Tetkik esnasında farklı düzeydeki görüntüler, farklı kalp atımlarında alındığından
hastanın sinüs ritminde olması gereklidir (40). Retrospektif gating yöntemiyle
yapılan kardiyak BT tetkikinde elde edilen verilerle ÇKBT’nin teknik özelliklerine
bağlı olarak 10-20 fazlı sine görüntüler oluşturulur. Aksiyal görüntü serilerinden R-R
intervalinde % 0-100 arasında % 10 aralıklarla 0,75 mm kesit kalınlığında
multisegmenter rekonstrüksiyon yolu ile oluşturulan görüntüler iş istasyonuna
gönderilir. İş istasyonunda mevcut yazılımlar kullanılarak, sol ventrikül
fonksiyonları hesaplanabilir. Rekonstrükte görüntüler sistol ve diyastol boyunca kalp
hareketlerinin değerlendirilmesine izin verir (Şekil 1.4). Özellikle sol ventrikül duvar
hareketleri, duvar kalınlığı ve tüm planlarda kapak hareketleri incelenebilir (41). Veri
14
analizi için ‘alan-uzunluk yöntemi’ veya ‘simpson yöntemi’ kullanılarak sol
ventrikül hacmi end diyastol ve end sistol için ayrı ayrı ölçülür (42).
Hastanın aldığı doz, görüntüleme parametrelerine (kV, mA), hasta kilosu ve
kesit kalınlığına bağlı olarak değişmekle birlikte kardiyak BT’de ortalama radyasyon
dozu 5-20 mSv arasında değişmektedir (43). Bilinen kontrast madde alerjisi, böbrek
fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin > 1.5 mg/dl), gebelik ve solunum sıkıntısı
varlığında, koroner BT anjiyografi kontrendike olup, kalp hızı yüksek hastalarda beta
bloker kullanımının kontrendike olduğu durumlarda ve solunum egzersizlerine
rağmen nefes tutamayan hastalarda önerilmemektedir. Negatif tahmin değerinin
yüksek olması klinisyenlerin, invaziv bir girişimi gerektirecek kesin bir kanıt
bulamadıkları vakalarda koroner BT anjiyografiyi tercih etmelerine neden olmaktadır
(44).
Şekil 1.4. BT kardiyak görüntüleme planları
(a- kısa aks, b-vertikal uzun aks, c- horizantal uzun aks)
1.4.4. Manyetik Rezonans Görüntüleme
Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, iskemik kalp hastalığının
değerlendirilmesinde, ventriküler fonksiyonun, miyokart iskemisinin varlığı ve
yaygınlığının saptanması, miyokart canlılığının değerlendirilmesi ve koroner
arterlerdeki daralmanın görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Kardiyak MR, iyonizan
radyasyon içermemesi, yüksek zamansal ve uzaysal çözünürlüğü ve görüntü
kontrastı nedeni ile kalp hastalıkları ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde önemli
bir görüntüleme yöntemidir (45). Hastanın çekim esnasında hareketsiz kalması, çok
sayıda nefes tutması ve nefes tutmalarının hep aynı seviyede olması gerekmektedir
15
(46). Kalp hareketlerinden kaynaklanan artefaktları engellemek için EKG tetiklemeli
görüntüleme yapılır. Retrospektif veya prospektif EKG tetikleme yöntemleri
kullanılabilir.
Miyokardiyal MR perfüzyon tekniğinde, intravenöz yolla, hızlı bolus tarzında,
Gadolinyum-DTPA verilmesini takiben, her kalp atımında veya iki kalp atımında
Gadolinyum-DTPA’nın ilk geçiş (first-pass) kinetiğinin incelenmesi amacıyla
görüntüleme yapılır. İnfarkt alanında ekstrasellüler kontrast madde verilmesinden
sonra, geç dönemde kontrast tutulumu izlenmektedir (geç tutulumun ortaya konması
için enjeksiyondan 30 dk sonra alınan görüntüler önerilmektedir) (47). Ekstrasellüler
MR kontrast ajanı iv yolla verildikten sonra ilk dakikalarda intravasküler alandan
hızla intersitisyel alana difüze olur. 15–30 dakika sonra normal miyokart dokusundan
tamamen yıkanıp kapiller yataktan üriner sisteme ulaşır (48,49). Akut infarkt alanları
hücre membran bütünlüğünün bozulması ve intrasellüler boşluk ile ekstrasellüler
boşlukların birleşmesi ile karakterize olduğundan kontrast ajanın dağılım hacmi
artar. Eşlik eden yoğun kapiller eritrosit stazı nedeniyle kontrast maddenin geçiş
zamanı (wash-in) ve yıkanma zamanı (wash-out) uzar. Bu nedenle infarkt bölgesine
kontrast madde geçişi normal miyokart dokusuna göre daha yavaş ve daha büyük
miktarda olur ve geç dönemde T1 ağırlıklı MR kesitleri parlak olarak izlenir. Kronik
infarkt alanında ise nekrotik doku zeminindeki hücreler arası ekstrasellüler boşluğun
normal miyokart hücreleri arasındaki boşluktan daha geniş olmasına bağlı olarak
Gadolinyum-DTPA konsantrasyonu artmakta, wash-out fazı gecikmekte ve geç
dönemde kontrast tutulumu olmaktadır (50). İskemiyi değerlendirmek için yapılan
istirahat perfüzyon incelemesi, farmakolojik stres (dobutamin) altında tekrar
edildiğinde miyokart kontraktilitesi büyük bir doğrulukla gösterilebilir. MR’ın
komplikasyon riskini azaltmak için kontraktil rezervin ölçümünde düşük doz
dobutamin tercih edilir (51).
Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kontrast madde
kullanımına ihtiyaç yoktur. Fonksiyonel değerlendirmenin doğru yapılabilmesi için,
kalbin kendi eksenine göre paralel veya dik kesitler elde etmek gerekir. Bunun içinde
dört boşluk, iki boşluk, üç boşluk ve kısa aks sine görüntüler elde edilir (52). Sine
görüntüleme içinse retrospektif EKG tetikleme ile kardiyak siklusun tümü boyunca
hareketli görüntüler elde edilir. Sine görüntüler, kardiyak siklus boyunca kalp
16
hareketinin görüntülendiği, kısa hareketli görüntülerdir. Segment görüntüleme ile her
bir kardiyak siklus 10-12 segmente bölünür. Her bir segmente frame adı verilir. 10-
20 sn’lik nefes tutma periyodlarında birkaç kalp atımından elde edilen segmenter
görüntüler hareketli video şeklinde kaydedilir. Bu görüntüler, miyokart, ventrikül ve
kapak fonksiyonları, kalp içerisinde kanın hareketi hakkında yararlı bilgiler verir.
Kan ile miyokart dokusu arasında sağlanan yüksek kontrast sayesinde gerçeğe yakın
fonksiyonel değerlendirme yapılmaktadır. Kardiyak MR ile sol ventrikül volümleri,
EF, atım hacmi ve miyokart kütlesinin değerlendirilmesi için pek çok yöntem
kullanılır. Temel olarak, sine görüntülerde en geniş ve en dar sol ventrikül
kavitesinin olduğu görüntüler seçilir. Kalp bazali (mitral kapak düzeyi) ve apeksi
belirlenir. Endokardiyal sınırlar yarı otomatik olarak saptanır (Şekil 1.5). Simpson
metodu kullanılarak, ventrikül hacimleri, EF, strok volüm değerleri hesaplanır (46).
Miyokart kütlesi tayini için endokardiyal ve epikardiyal sınırlar belirlenerek hacimler
hesaplanır. Hacimlerin farkı miyokart özkütlesi ile çarpılarak miyokart kütlesi elde
edilir.
MR tetkiki, görüntü elde etme özellikleri nedeniyle insan vücudu için zararlı
olabilecek bir etkileşim oluşturmaz. MR cihazının dev bir mıknatıs olması nedeniyle,
manyetik etkileşime girecek sabit protez ya da tıbbi materyaller (çelik anevrizma
klipsleri, kardiyak pacemaker) taşıyan hastalara bu tetkikin yapılması mümkün
olmamaktadır (53). Halen teknik sınırlamalar nedeniyle klinik uygulamada diğer
tetkik yöntemlerinin yerini alma aşamasında değildir.
Şekil 1.5. MR kısa aks görüntülerde, simpson metodu ile sistol ve diyastol sonrası
endokardiyal ve epikardiyal sınırların belirlenmesi
17
1.5. Kalp Fonksiyonlarının Nükleer Tıp Yöntemleri ile Değerlendirilmesi
1.5.1. Radyonüklid Anjiyografi
İstirahat halinde, fizik egzersiz veya farmakolojik stres eşliğinde
uygulanabilir. Başlıca iki uygulama yapılmaktadır.
1.5.1.1. First-pass Radyonüklid Anjiyografi
First-pass çalışması, kalbin kasılma fonksiyonunun kantitatif, semikantitatif
ve kalitatif indekslerinin yanısıra vasküler anomaliler hakkında bilgi veren bir
tetkiktir. Bilinen ve şüphe edilen KAH’da atım fonksiyonunun belirlenmesinde, kalp
kapak hastalıklarında prognozun ve cerrahi girişim gerekliliğinin
değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar. Konjenital kalp hastalıklarında ise
soldan sağa şantların saptanması ve kantifikasyonunda yararlıdır. Kayıt sırasında çok
az sayıda kalp siklusu kullanıldığından ritm bozukluklarında yeterli klinik bilgi elde
edilememektedir. Bu nedenle çalışmadan önce hastanın EKG’si gözden
geçirilmelidir. İntravenöz enjeksiyon ile verilecek radyofarmasötiğin hacmi 1-1,5
cc’den fazla olmamalı ve bolus enjeksiyonun ardından 10-20 cc serum fizyolojik ile
yıkama yapılmalıdır. Çalışma, stres veya istirahat halinde uygulanabilir. Başarılı bir
çalışma için, sağ-sol kalp boşluklarının ayrımının iyi yapılması gerekmektedir. En
çok bilgi veren ve sıklıkla kullanılan görüntüler, her iki ventrikül aktivitesinin aort ve
atriyal aktiviteden kolaylıkla ayrımının yapıldığı 20-30° sağ anterior oblik ve anterior
pozisyonlardır. Şant çalışması genellikle anterior pozisyonda uygulanır ve akciğerler
mümkün olduğunca görüntü alanının içine alınır. First-pass çalışmalarının uzaysal
rezolüsyonu genelde yüksek kalitedeki ERVG çalışmaları kadar iyi değildir.
Verilerin kalitesi ve doğruluğu için görüntüleme sisteminin % 20 sayım kaybı ile
saniyede en az 150.000-200.000 sayım toplayabilmesi gerekir. Rutinde Tc99m ile
işaretli bileşikler kullanılmaktadır (Tc99m ile işaretli eritrositler, Tc99m-MIBI, Tc99m-
DTPA gibi). Yeterli dozda uygulanabilecek (20-25 mCi) Tc99m ile işaretli herhangi
bir radyofarmasötik, kuramsal olarak first-pass çalışması için kullanılabilir.
Pediyatrik hasta grubunda daha düşük dozlar kullanılması ve radyofarmasötik olarak
Tc99m-DTPA tercih edilmesi gerektiği gözardı edilmemelidir. Bilgisayar kaydı, bolus
enjeksiyon ile birlikte başlar (54). Periferik venden radyofarmasötik enjeksiyonu ile
18
birlikte ajanın, vena kavadan sağ atriyuma, sağ ventriküle, pulmoner arter, akciğerler,
sol atriyum, sol ventrikül ve aortaya geçişi sırasında dinamik görüntüler alınır (Şekil
1.6) (55). Çalışma sırasında veri toplama bilgisayarı trigger ile bağlantılı olmalıdır.
İşlem bir dakikadan kısa sürede tamamlanır. Sağ veya sol ventrikül analizinde
ventrikül çevresinden çizilen ilgi alanı ile zamana göre aktivite değişiklikleri
belirlenerek zaman aktivite eğrileri elde edilmekte, hem sağ hem sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu ölçümleri yapılabilmektedir. Sol ve sağ ventrikülün
superpozisyonu söz konusu olmadığından ilk geçiş yöntemi özellikle sağ ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır (56). Sinematik
formatta ekrana getirilen görüntüler incelenerek duvar hareketleri değerlendirilebilir.
Şekil 1.6. First-pass radyonüklid anjiyografide radyoaktif maddenin geçişi ile
birlikte kalbin sağ yarısı, akciğerler ve kalbin sol yarısının sırasıyla vizüalizasyonu SVC: superior vena cava, RA: sağ atriyum, RV: sağ ventrikül, PA: pulmoner arter, Lu: akciğerler,
LA: sol atriyum, LV: sol ventrikül, Ao: aort, TV: triküspit kapak
1.5.1.2. Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi (ERVG =
Multipl-Gated Acquisition = MUGA)
1.5.1.2.1. Planar Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi
Kan havuzu radyonüklid anjiyografisi hastanın eritrositlerinin işaretlenip
hastaya verilmesinin ardından, EKG ile senkronize kardiyak görüntülerin elde
edildiği bir prosedürdür. Bu yöntem ile yüzlerce kalp siklusundan veriler toplanarak
19
global ventriküler sistolik fonksiyon, bölgesel duvar hareketleri, ventrikül hacimleri
(görsel veya kantitatif), sistolik ve diyastolik indeksler, atım hacmi oranları gibi
parametreler hesaplanabilmektedir (54). Kalbin anatomik konfigürasyonundan dolayı
sol ventriküle ait veriler sağ ventriküle göre daha doğru olarak hesaplanabilir.
Bu yöntemin başlıca klinik uygulamaları şöyle sıralanabilir;
1. Akut miyokart infarktüsü sonrası prognozun değerlendirilmesi
2. Bilinen veya şüpheli koroner arter hastalarında, prognozun değerlendirilmesi,
tedavinin yönlendirilmesi ve tedavi etkinliğinin saptanması, orta ve yüksek
riskli KAH’da nonkardiyak cerrahi öncesi fonksiyonel sol ventrikül
kapasitesinin belirlenmesi
3. Bilinen veya şüpheli konjestif kalp yetmezliğinde tanı ve prognozun
değerlendirilmesi
4. Dilate kardiyomiyopatilerde, özellikle sitotoksik kemoterapi alacak hastalarda
ve kemoterapi (adriyamisin doksorubisin, trastuzumab) almakta olan
hastalarda kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi (57). Valvuler darlık
ve/veya yetmezliğinde, özellikle aort ve mitral kapak hastalıklarında, optimal
kapak değişim zamanının belirlenmesi
5. Kalp transplantı kardiyak resenkronizasyon tedavisi adaylarında; kardiyak
transplantasyon zamanının belirlenmesi ve postoperatif hasta takibi (58).
Kullanılan radyofarmasötikler
Erişkin hasta için sıklıkla uygulanan yöntem, in vivo, modifiye in vitro veya
in vitro teknikler kullanılarak, otolog eritrositlerin 555-1110 MBq (15-30 mCi) Tc99m
ile işaretlenmesidir. İşaretleme etkinliği in vivo teknikte en az, modifiye in vitro
teknikte orta, in vitro teknikte ise en yüksektir (54). İşaretlemede temel mekanizma
her üç yöntemde de aynıdır.
İn vivo işaretleme
İlk olarak Tc99m’in eritrositlere bağlı kalışını kolaylaştırmak için indirgeyici
ajan olan kalay iyonu (Sn+2) intravenöz enjekte edilir. İndirgeyici ajan pasif
difüzyonla eritrositlerin içine girer ve sellüler komponenetlere sıkıca bağlanır. Kalay
enjeksiyonundan 20-30 dk sonra diğer koldan Tc99m perteknetat enjekte edilir. Hücre
membranını serbestçe geçebilen Tc99m perteknetat hücre içindeki kalay varlığında
20
indirgenerek, hemoglobinin beta zincirine bağlanır. Böylece kan havuzu görünür hale
gelir. Serbest kalay iyonları fizyolojik Ph’ta hidrolize olmaya ve çökelmeye müsait
olup, retiküloendotelyal sistem tarafından hızla alınırlar (59). Optimal işaretleme için
kalay miktarı 0.03-0.15 mg/ml kan veya 10-20 mg/kg vücut ağırlığıdır (60). İn vivo
işaretleme, basit ve hızlı olması nedeniyle tercih edilir (61). Bu yöntemin en büyük
dezavantajı genellikle düşük ve değişken bağlanma etkinliğidir. Ventriküler
hacimlerin hesaplanmasında tercih edilmez. Bağlanma oranının düşüklüğü hücre
içindeki kalay miktarının yetersiz olması, hemoglobin veya hemotokrit değerlerinin
düşüklüğüne bağlı olabilir. Bağlanma oranının düşük olması nedeniyle Tc99m
perteknetat eritrosit dışında indirgendiğinde hücre membranını geçemez ve yüksek
geri plan aktivitesine neden olur.
İn vitro işaretleme
Pahalı, tecrübe gerektiren ve zaman alan bir tekniktir. 1-10 ml gibi küçük bir
kan volümü aseptik koşullarda heparin veya sitrat dekstroz solüsyonu gibi
antikoagülan içeren kapalı bir şişede 1-50 mikrogram kalay iyonu ile 5-10 dk enkübe
edilmelidir. İşlem sırasında atmosferik oksijen maruziyetinden kaçınılmalıdır.
Eritrositleri işaretleme için hazır kitler kullanıldığında (Ultratag RBC, Mallinckrodt
gibi) enkübasyonu % 0,1’lik sodyum hipoklorid ve asit sitrat dekstroz solüsyonunun
ilavesi izlemelidir. Bu bileşikler eritrosit dışındaki fazla Sn+2’nin, Sn+4’e
oksidasyonuna sebep olarak plazmadaki serbest kalay iyonunun Sn-sitrat kompleksi
şeklinde uzaklaştırılmasına imkân verirler. Enkübasyon sonrasında hücreler sanrifüj
ile ayrılır. Plazma uzaklaştırılır ve eritrositler Tc99m ile 5-20 dk sıradan bir karıştırma
sonrasında enkübe edilir. Enkübasyon sonrası bağlanmamış aktivite birkaç ml salin
ilavesi ve santrifuj ile uzaklaştırıldıktan sonra işaretli eritrositler steril şartlar altında
hastaya enjekte edilir. İn vitro işaretleme yüksek bağlanma etkinliğine sahiptir.
ERVG ile sol ventrikül volüm hesaplama yapılacaksa in vitro işaretleme yöntemi
kullanılmalıdır.
Modifiye in vitro işaretleme
İndirgeyici ajanın iv verilişinden 15-30 dk sonra 3-10 ml kan, asit sitrat
dekstroz veya heparinli antikoagulan ile Tc99m içeren bir enjektöre geri alınır. Kan
21
karıştırılır ve 10-20 dk oda sıcaklığında inkübasyona bırakılır. Hazırlanan işaretli
eritrositler hastaya enjekte edilir.
Erişkinler için genelde 800 MBq (500-1.050 MBq) radyoaktivite kullanılır.
(58). Çocuklarda kiloya göre değişmekle birlikte yeterli görüntü kalitesi elde
edebilmek için minimum 80 MBq olmak üzere 7-15 MBq/kg aktivite verilir (62).
İlaç etkileşimleri
Bazı ilaçlar indirgeyici iyon ile yarışarak, hücre membranını etkileyerek veya
hemoglobin veya hemotokrit konsantrasyonunu azaltarak indirgeyici ajanın hücreye
girişini ve bağlanmayı azaltabilirler. Klinik olarak en önemlileri arasında antrasiklin
doksorubisin, epirubisin vb gibi bazı antineoplastikler sayılabilir (63).
Dozimetri
İn vivo veya in vitro işaretlemede 800 MBq radyoaktivite verilişinden sonra
efektif radyasyon dozu 5,6 mSv’tir (58). En yüksek radyasyon dozunu alan organ
kalptir (18 mGy).
Tablo 1.1. Otolog eritrositlerin 800 MBq Tc99m perteknetat ile işaretlenmesi ile absorbe
edilen radyasyon dozları
Kritik organlar Adrenal Kalp Böbrek Dalak Karaciğer
Absorbe edilen doz (mGy) 8 18 14 11 10
Hamilelik ERVG için rölatif kontrendikasyondur. Emzirmeye in vitro
işaretlemeden sonra devam edebilir. İn vivo yöntem kullanıldığında, serbest Tc99m
plazma ve meme glandında bulunacağından enjeksiyon sonrası 12-24 saat
(radyasyon dozu 1 mSv’ in altına düşene kadar) emzirme kesilmelidir (64,65).
Teknesyum ile işaretli eritrositlere alternatif olarak, insan serum albumini
(HSA) de kullanılabilir. Erişkin hastalar için 800 MBq (370-925 MBq), çocuk
hastalar için ise kiloya göre değişmekle birlikte minimum 80 MBq aktivite verilir
(58). İlaç etkileşimi yoktur ve enjeksiyonu takiben nadiren yan etki gözlenir (66).
800 MBq aktivite verilişini takiben efektif doz, 4,9 mSv’tir. HSA ile bağlanma
etkinliği değişken olduğu için eritrosit kullanımı daha çok tercih edilir. Hamilelikte
kullanımı rölatif kontrendikedir (58).
22
Tablo 1.2. 800 MBq Tc99m-HSA ile absorbe edilen radyasyon dozları
Kritik organlar Adrenal Kalp Böbrek Karaciğer Dalak
Absorbe edilen doz (mGy) 7 16 6 6 11
Prosedür
Hasta hazırlığı
İstirahat ERVG için özel bir hazırlık gerekmemektedir. Egzersiz ERVG için
hasta hemodinamik ve klinik olarak stabil olmalıdır. Tanısal inceleme öncesi klinik
öykü ve kardiyovasküler muayene gereklidir. Test endikasyonları, kullanılan ilaçlar,
semptomatoloji, kardiyak risk faktörleri ve önceden yapılmış kardiyak prosedürler
gözden geçirilmelidir. Belirgin kalp atım hızı değişkenliği, ERVG'nin hem
uygulanmasını hem de değerlendirilmesini kısıtlayabileceğinden, hastanın kardiyak
ritmi de kayıt edilmelidir. Egzersiz çalışmasından önce bazal EKG kaydedilmelidir.
Genelde stres yöntemi olarak egzersiz tercih edilmekle birlikte kardiyak patoloji dışı
nedenlerle egzersiz yapamayan hastalara farmakolojik stres uygulanır.
Kontrendikasyon yoksa kalp hızı yanıtını değiştirebilecek beta blokerler, kalsiyum
kanal blokerleri ve uzun etkili nitratların çalışmadan en az 48 saat önce kesilmesi
önerilir (61).
Görüntüleme
Kan havuzunu gösterecek Tc99m perteknetat ile işaretlenmiş eritrositler
enjekte edildikten sonra dolaşımda dengelenmesi beklenir, ardından birden fazla
siklusta, bilgisayar ile bağlantılı bir gamma kamera ile frame modda görüntüleme
yapılır. İmajlar, düşük enerjili genel amaçlı veya düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu
paralel delikli kolimatör ile elde edilir (58). Bilgisayar, trigger ile bağlantılı olmalı ve
çalışma başlatılmadan önce, trigger R-dalgası ile hastanın QRS kompleksinin eş
zamanlı olduğu kontrol edilmelidir. Bilgisayarda görüntü kaydı EKG’den gelen R
sinyalleri ile başlar. Hastanın EKG’sindeki R-R aralığı istenen parametrelere göre 8-
64 aralığa bölünüp, her zaman aralığından ayrı ayrı sayımlar toplanır. 400-800 kalp
siklusundaki veri toplanarak yeterli sayıma ulaşılması amaçlanır (67,68). Ejeksiyon
fraksiyonu ve duvar hareketlerinin doğru değerlendirilebilmesi için R-R aralığı en az
23
16 frame’e bölünmelidir. Diyastolik dolum parametrelerinin ayrıntılı ölçümü için
daha yüksek sayıda frame tercih edilir. Kalp hızı değişkenliğini kompanse etmek ve
ektopik vuruları bir ölçüde ekarte etmek için R-R aralığının kabul edilebilirlik
penceresi ± % 10 olmalıdır. Sol ventrikülün tüm segmentlerini görebilmek için en az
3 projeksiyonda, supin konumda çekim yapılır. Sol ventrikül EF'nin en yüksek
doğrulukla belirlendiği görüntü 30-45° sol anterior oblik pozisyonda veya sağ ve sol
ventrikülün en iyi ayırt edildiği açıda (en iyi septal ayrım görüntüsü) alınan
görüntüdür. Anterior görüntüleme, 0° veya en iyi septal görüntüden -45° daha düşük
açıda yapılır. Lateral görüntüleme, 90° veya en iyi septal görüntüden +45° daha
yüksek açıda yapılır. Sol lateral görüntü yerine +70° sol anterior oblik görüntü
alınabilir. Görüntüleme işlemi ortalama 10-15 dakikada sonlandırılır.
Stres çalışması
Stres çalışması yapıldığında, görüntü toplama süresi 2 dakikaya kadar
kısalabilir. Genelde stres çalışmasında radyoaktivite miktarı istirahat çalışması ile
aynıdır. Ancak çekim süresini kısaltmak için daha yüksek dozda aktivite verilebilir
(58). Supin pozisyonda hareketsiz bisiklet egzersizi, göğüs duvarının hareketini
kısıtladığı için en uygun stres formudur. Ancak supin pozisyonda egzersiz uzun
süreli tolere edilemeyebilir (69). Bu nedenle kamera dizaynı uygunsa dik ya da
oturur pozisyonda egzersiz yapılabilir. Egzersiz ERVG’de maksimum egzersiz
genelde sınırlı olup, hasta hareketi önlenemez. Bu nedenle sol ventrikül EF
hesaplamada, kesin kantifikasyon için istirahat imajı tercih edilir (58). Radyonüklid
anjiyografide hareket artefaktlarından dolayı ilk geçiş çalışması dışında treadmill
egzersiz kullanılmaz (70). Egzersize genelde 25 W’luk yük ile başlanıp, her 2-3
dakikada bir bu yük artırılarak hastanın yaşına göre öngörülen % 85’lik maksimum
kalp hızına çıkıncaya kadar çalışmaya devam edilir (69). Egzersizin her düzeyinde,
stabil kalp hızı olduğu an 2-3 dakikalık görüntüleme yapılabilir (genelde her egzersiz
düzeyinin 1. dakikasından sonra) (54). Çalışma boyunca hastanın EKG’si ve kan
basıncı izlenir, hasta ile ilgili klinik ve egzersiz bulguları kaydedilir. Çalışma
sırasında anjinal ağrı, sistolik kan basıncında düşme, ciddi ritm bozukluğu, pozitif
EKG değişikliği ve aşırı yorgunluk görülürse egzersize son verilir. Egzersizden sonra
hastanın kalp hızı normale döndüğünde düzelmeyi değerlendirmek için istirahat
24
ERVG çalışması yapılabilir. Egzersiz yapamayan hastalarda inotropik ajanlar veya
vazodilatörler ile farmakolojik stres uygulanabilir.
Değerlendirme ölçütleri
Vizüel değerlendirme
Her iki ventrikülün duvar hareketleri bilgisayar ekranında değişik
pozisyonlarda sinematik olarak izlenir. Bu izleme esnasında kalp boşluklarının ve
büyük damarların morfoloji ve boyutları görsel olarak incelenebilir. Perikardiyal
silüet ve ventrikül boşluklarındaki dolum defektleri gözden geçirilir (58). Planar
ERVG ile üç standart pozisyonda alınan dinamik imajlar değerlendirilir (Şekil 1.7).
Konvansiyonel skorlama sistemi yardımı ile duvar hareketleri normal, hipokinezi,
akinezi ve diskinezi şeklinde tanımlanmalıdır. Genel olarak hipokinezi ve akinezi
hasarlı dokunun, diskinezi ve akinezi ise anevrizmanın belirtileridir (54). Normal bir
kalpte en düşük amplitüd bazalde, maksimum amplitüd ise daima apekste gözlenir.
Sol ventrikül EF hesaplanmasından önce her iki ventrikül boşluk boyutlarındaki
değişiklikler, bölgesel duvar hareketleri ve global ejeksiyon fraksiyonu görsel olarak
değerlendirilmeli ve raporlanmalıdır. Stres imajları alınırsa sinematik modda istirahat
görüntüsü ile birlikte ekrana getirilerek aynı anda karşılaştırılabilir.
25
Şekil 1.7. Planar ERVG’de LAO projeksiyonda end diyastol ve end sistol görüntüsü ve bu
projeksiyonda izlenen miyokart duvarları (1), anterior ve sol lateral projeksiyonlar ile bu
projeksiyonlarda izlenen miyokart duvarları (2 ve 3). ERVG: Eqilibrium radyonüklid ventrikülografi, LAO: S ol anterior oblik, RV: sağ ventrikül, LV: sol ventrikül
Kantitatif değerlendirme
Bilgisayarda sol ventrikül çevresinden diyastolik ve sistolik ilgi alanları ile
sol ventrikülün dışından geri plan ilgi alanının otomatik veya manuel çizilmesi ile
zaman aktivite eğrileri oluşturularak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF)
hesaplanır (Şekil 1.8) (58). Zamana bağlı ventrikül aktivite eğrisi, aslında zamana
bağlı rölatif hacim eğrisidir (71).
EF şu formülle hesaplanır:
EF = (EDS-ESS) / EDS × 100
EDS: end diyastolik sayım, ESS: end sistolik sayım
Otomatik yöntemlerin verimliliği, sayım istatistiğinden, hedef organ/geri plan
aktivite oranından, duvar hareketlerinden ve piksel boyutundan etkilenir. Manuel
modifikasyonlar ilgi alanı tanımlamada genellikle gereklidir.
1) Sol anterior oblik (en iyi Septal ayrım)
2) Anterior
3) Sol lateral
1) Bazal 2) Posterior-
lateral 3) İnferior-
apikal 4) septal
1) Anterior-lateral
2) Apikal 3) inferior
1) Posterior 2) İnferior 3) Apikal 4) Antero-septal 5) bazal
26
Şekil 1.8. Normal bir olgunun end diyastolik, end sistolik ve geri plan ilgi alanlarının manuel
olarak çizilmesini takiben elde edilen zaman aktivite eğrisi, bu eğriden hesaplanan sol
ventrikül EF değeri ve parametrik görüntüleri. EF: ejeksiyon fraksiyonu, SV: stroke volüm, LAO: sol anterior oblik
Sağ ventrikül EF, ERVG ile hesaplanabilmekle birlikte sol anterior oblik
pozisyonda sağ atriyum ve büyük damar aktiviteleri ile sağ ventrikül aktivitesi üst
üste geleceğinden bulunan değerler sağlıklı olmayabilir (58).
Geometrik ve nongeometrik yöntemler kullanılarak ventrikül volümleri de
hesaplanabilir. Ancak üç boyutlu bir parametrenin iki boyutlu bir yöntem
kullanılarak mutlak ölçümü zordur. Bu limitasyonun üstesinden gelmek için önerilen
yöntemlerin birçoğu kan örneklemesi (72) veya termodilüsyon gibi invaziv teknikler
gerektirir (73). Ancak Massardo ve arkadaşlarının sayım oranı tekniği gibi geometrik
End diyastol
End sistol
paradox
EF SV
27
yöntemler kullanılarak geliştirilen yarı otomatik teknikler ile de ventrikül volümleri
ölçülebilir (61).
Planar ERVG, diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesinde değerli olan tek
radyonüklid tekniktir. Optimum değerlendirme için; kabul edilen kalp atım oranı
% 90’dan fazla, frame hızı veya süresi 30 msn’den kısa, frame sayısı döngü başına
en az 32 ve R-R kabul edilebilirlik penceresi ± % 10 olmalıdır. Sol ventrikül
diyastolik dolumunun doğru tanımlanması için zaman aktivite eğrisinin çok daha
detaylı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir (58). Zaman aktivite eğrisinden pik
dolum oranı ve pik dolum oranına ulaşma zamanı gibi diyastolik parametreler elde
edilir. Pik dolum oranı, erken diyastolde maksimum dolma oranını göstererek sol
ventrikül kompliyansını yansıtır. Pik dolma zamanı, sistol sonu ile pik dolma
oranının meydana gelmesi arasındaki zamandır ve sol ventrikül gevşemesini yansıtır.
Bu parametrelerin uzaması sol ventrikül kompliyansının azalmasından kaynaklanır
(74,75).
Kapak bölgelerinin değerlendirilmesinde, ventrikül anevrizmasının
saptanmasında ve ileti bozukluklarındaki kontraksiyon anomalîlerini tanımlamada ise
fonksiyonel görüntülerden yararlanılır. Ayrıca bölgesel duvar hareketlerinin
değerlendirilmesinde fonksiyonel ve parametrik imajların değerlendirmeye
eklenmesi, ham verilerin tek başına incelenmesinden daha üstündür. Amplitüd
görüntüleri, renge göre, kalp boşluklarında oluşan hareketlerin derecesini, faz
görüntüsü ise renge göre hareket zamanını göstererek ventriküler kontraksiyon
asenkronizasyonunu tespit etmede yararlanılan fonksiyonel imajlardır (61). Sol
ventrikülün faz imaj histogramı tek ve dar bir pikten oluşur. Bu sol ventrikülün tüm
bölümlerinin aynı anda kontrakte olduğunu gösterir (76). Atriyum ve ventriküller ters
fazlı olup, yaklaşık 180 derecelik açı farkı ile kontraksiyon gösterirler (61). İskemik
miyokart, azalmış, gecikmiş ve paradoksal kontraksiyona sahiptir. Bu bölgesel
anomalîler faz pikini genişletir. Diffüz olarak kontraksiyon bozukluğu yapan kalp
hastalıklarında (iskemi dışı nedenlerle oluşan kardiyomiyopatiler ve antrasiklin
toksisitesi gibi) kontraksiyon bozukluğu ilk apeks bölgesinde fark edilir ve genellikle
apikal gecikme veya apikal yavaşlama olarak tanımlanır. Parodoksal septal hareket,
sol dal bloğu olan hastalarda veya açık kalp cerrahisi sonrasında görülür (76).
28
Fibrozis, iskemi, sol dal bloğu ve sağ dal bloğu gibi kontraksiyonu geciktiren kalp
hastalıkları faz histogramını genişletir. (Şekil 1.9) (58).
Şekil 1.9. Normal bir hasta (a) ile kardiyomiyopatisi olan bir hastanın (b) faz imajı ve faz
histogramı
Strok volüm imajı, diyastol sonu görüntüsünden sistol sonu görüntüsünün
çıkarılması ile elde edilir, bölgesel volüm değişikliklerini yansıtır. Fokal
hipokinezide o bölgede aktivite daha azdır. Akinezi ve diskinezi ise fokal defekt
şeklinde görülür.
Ejeksiyon fraksiyonu imajı, strok volüm imajının diyastol sonu görüntüsüne
bölünmesi ile elde edilir. Normalde at nalı şeklinde görülür. Aktivitenin az olduğu
yerler hipokineziyi gösterir.
Paradoks imaj, sistol sonu görüntüsünden diyastol sonu görüntüsünün
çıkarılması ile elde edilir. Normalde sol ventrikül bölgesinde herhangi bir aktivite
görülmez sadece atriyumlar ve büyük damarlar görülür. Bölgesel diskinezide ise
fokal aktivite varlığı gözlenir.
Hata kaynakları
1. Bazı ilaçlar (ör. heparin) ve hastalıklar (ör. kronik böbrek yetmezliği)
işaretlenme etkinliğini düşürür ve hedef/zemin aktivite oranını azaltır.
2. Zayıf EKG sinyali veya QRS dışında bir kompleksin dominant olduğu bir
EKG'de hatalı gating olur ve veriler yorumlanamaz.
3. Kalp hızının değişken olması, diyastolik dolum indekslerinin belirlenmesini
önleyebilir.
a b
29
4. Sayım/frame yetersiz ise kantitatif ölçümlerin istatistiksel güvenilirliği azalır
ve görüntülerin yorumlanması zorlaşır.
5. Ventrikül dışı aktivitenin çizilen ilgi alanına girmesi, EF’nin olduğundan
daha düşük, ventrikül aktivitesinin bir kısmının çizilen ilgi alanının dışında
kalması ise olduğundan daha yüksek hesaplanmasına neden olur.
6. Dalak veya inen aorta gibi yapıların zemin aktiviteye ait ilgi alanının içine
girmesi de sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu değiştirebilir (54).
1.5.1.2.2.Tomografik Gated Blood Pool Görüntüleme (GBPS)
Kan havuzunu işaretleyen radyoaktif ajanlarla uzun süre görüntü almak
mümkün olduğundan, ERVG yönteminde SPECT ile çalışmak ta mümkündür (67).
Planar görüntülemelerin aksine, SPECT yöntemi ile kalp boşluklarının
superpozisyonu engellenebilir. QBS, BPSPECT, QUBE ve 4D-MSPECT gibi
bilgisayar programları, sağ ve sol ventrikülün fonksiyonlarının ve sol ventrikül
volümlerinin eş zamanlı değerlendirilmesini sağlar. Görüntüleme iki başlı gama
kamera ile miyokart perfüzyon Gated SPECT çalışmasına benzer enerji penceresi,
matriks boyutu ve büyütme oranı kullanılarak yapılırken (77) farklı olarak R-R
interval tolerans penceresi ± % 10-20, frame sayısı 8 yerine 16’dır. Teorik olarak
planar ERVG’ye göre daha üstün bir yöntem olmakla birlikte klinik kullanımı henüz
yaygınlaşmamıştır. Diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi düşük frame sayısı
nedeniyle yapılamaz (58). Kardiyak fonksiyonların gösterilmesinde GBPS egzersiz
için uygun bir teknik değildir. ERVG'nin yerine zamanla tamamen GBPS'in geçeceği
düşünülmekte, birden fazla dedektöre sahip kameraların yaygınlaşması ve bilgisayar
yazılımlarının gelişmesi ile GBPS uygulamasının daha da yaygınlaşacağı
beklenmektedir.
1.5.2. Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi
Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS), intravenöz radyofarmasötik
enjeksiyonu sonrasında miyokardı besleyen kan akımının dağılımını gösteren bir
yöntemdir (54). Miyokart perfüzyon sintigrafisinin EKG ile senkronize olan şekline
‘Gated Single Photon Emission Computerized Tomography’ (GSPECT)
denmektedir. Bununla tek seferde miyokart perfüzyonu, ventrikül hacimleri, sol
30
ventrikül EF, duvar hareketleri, duvar kalınlaşması ve miyokart canlılığı tespit
edilebilmektedir (78,79). Perfüzyon imajları planar veya tomografik olarak elde
edilebilir. Elde edilen görüntüler vizüel olarak, ayrıca otomatik bilgisayar yazılımları
ile kantitatif olarak değerlendirilir.
Miyokart perfüzyon sintigrafisinin başlıca klinik uygulamaları şu şekildedir:
1-Miyokart iskemisinin veya skarın varlığı, lokalizasyonu, yaygınlığı ve
şiddetinin değerlendirilmesi
2-Anjiyografideki koroner stenozun bölgesel perfüzyona etkisinin
değerlendirilmesi
3-Miyokart canlılığının değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon sonrası
fonksiyonel düzelmenin öngörülmesi
4-Miyokart infarktüsü sonrası ve non-kardiyak cerrahi öncesi risk ve prognoz
değerlendirilmesi
5-Koroner revaskülarizasyon işlemleri, yaşam tarzı değişikliği ve tıbbi
tedavinin etkinliğinin izlenmesi
6-İskemik kardiyomiyopatinin idiyopatik olandan ayırt edilmesi
7-Akut göğüs ağrısı sendromlarında koroner ve koroner dışı nedenlerin ayırt
edilmesi (54).
Miyokart perfüzyon sintigrafisinde kullanılan radyofarmasötiklerin özellikleri
Tablo 1.3’te özetlenmiştir.
31
Tablo 1.3. Miyokart perfüzyon sintigrafisinde en sık kullanılan radyofarmasötikler ve
özellikleri
MPS görüntülemede en sık kullanılan radyofarmasötiklerin özellikleri
Talyum201 Tc99m sestamibi Tc99m tetrofosmin
Kimyasal yapısı Element İzonitril Difosmin
Üretim metodu Siklotron Jeneratör-kit Jeneratör-kit
Hücreye giriş Aktif transport Pasif difüzyon Pasif difüzyon
Hücre içi lokalizasyonu Sitoplazma Mitokondri Mitokondri
Hücre içi durumu Serbest katyon Bağlı ajan Bağlı ajan
Miyokardiyal dağılımı Kan akımı ile orantılı Kan akımı ile orantılı Kan akımı ile orantılı
Enerji (keV) 69-83,135-167 140 140
Yarı ömür 73 saat 6 saat 6 saat
Doz (mCi) 3–4 20 20
Ekstraksiyon oranı % 82–88 % 55–68 % 54
Atılım yolu Üriner Hepatobiliyer Hepotobiliyer
Enj. sonrası imajlama Hemen 30-60 dk. 15-30 dk.
Sayım hızı Düşük Yüksek Yüksek
Kontrast rezolüsyonu Düşük Yüksek Yüksek
Redistribüsyon Var Yok Yok
Gated SPECT + + +
Firs-pass çalışması - + +
Viyabilite göstergesi Mükemmel İyi İyi
Tc99m bağlı radyofarmasötikler kısa yarı ömürleri (6 saat) nedeniyle yüksek
dozda uygulanabilirler. Ayrıca 140 keV’lik optimum enerji seviyeleri ile yüksek
görüntü rezolüsyonu sağlarlarken yüksek sayım istatistiği nedeniyle Gated imajlama
yapılmasına imkan verirler.
Radyasyon dozu
Miyokart perfüzyon SPECT uygulamalarında olguların radyasyona maruz
kalma düzeyleri konvansiyonel radyolojik tekniklerle benzerdir. MPS’de tüm vücut
32
için radyasyon dozu 1.000 MBq (27 mCi) tetrofosmin ile 10 mSv, aynı doz sestamibi
ile 12 mSv, 80 MBq (2,1 mCi) Talyum-201 ile 18 mSv olarak bildirilmektedir (80).
Prosedür
Hasta hazırlığı
En az 4 saatlik açlık gereklidir. Klinik olarak kontrendikasyon yoksa
kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerin, kalp hızının ve kan basıncının
artmasını engelledikleri için çalışmanın yapılacağı günden 48 saat, uzun etkili
nitratların da 24 saat önce kesilmesi gerekir. Radyoopak materyaller atenüasyon
nedeniyle toraks bölgesinden uzaklaştırılmalıdır. Hastanın ayrıntılı klinik öyküsü ve
bazal vital parametreleri dikkate alınarak hastanın egzersize uygunluğu gözden
geçirilmelidir.
Stres çalışması
Treadmill veya bisiklet kullanılarak egzersiz uygulanan hastaların maksimum
kalp hızının % 85’ine ulaşması amaçlanır. Tüm egzersiz esnasında hasta monitörize
edilmeli, EKG ve kan basıncı izlenmelidir. Egzersiz yapacak hastaların en az 48 saat
süre ile hemodinamik ve klinik açıdan stabil olması gerekmektedir. Egzersiz
esnasında radyofarmasötik enjeksiyonu yapılabilmesi için önceden damar yolu açık
olmalıdır. Egzersiz sırasında fiziksel yorgunluk, progresif anjina, dispne, sık
ventriküler aritmi, sistolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla düşüş veya 2 mm’den
fazla ST depresyonu gelişmesi halinde egzersiz sonlandırılmalıdır. Dinamik stres
testi yapamayan olgulara (alete uyumsuzluk, periferik damar ve eklem hastalığı gibi)
farmakolojik stres testleri uygulanır. Bu amaçla vazodilatör (adenozin, dipridamol)
veya pozitif inotropik-kronotropik adrenerjik ajanlar (dobutamin) kullanılmaktadır.
Test sırasında bilinen kriterlere ek olarak ilaçlara bağlı yan etkiler geliştiğinde de test
sonlandırılır (81).
Görüntüleme protokolleri
Talyum201 ile MPS
3 mCi Tl201’in, maksimum stres esnasında enjeksiyonundan 5-7 dk içerisinde
stres, 3-4 saat sonra da redistribüsyon imajları alınır. Stres ve rest görüntülerinde
defektif saha izlenmesi durumunda, rest çekiminden 4-24 saat sonra geç
33
redistribüsyon görüntüleme yapılabilir. Ayrıca benzer amaçla 1-1,5 mCi’lik ilave
radyofarmasötik enjeksiyonu yapılabilir. Klinik durumu nedeniyle egzersiz
yapamayan ve farmakolojik stres uygulanamayan veya düşük ejeksiyon fraksiyonu
olan hastalarda ise 3 mCi Tl201 enjeksiyonunu takiben rest imajlama yapılır. 3-4 saat
sonra redistribüsyon görüntüleri alınarak istirahat iskemisi değerlendirilir.
Tc99m-MIBI ile MPS
Tc99m-MIBI ile uygulanan MPS’de stres ve istirahat olmak üzere iki ayrı
enjeksiyon yapılması gerekmektedir. Tc99m-MIBI MPS’de değişik görüntüleme
protokolleri uygulanmakla birlikte en sık kullanılan tek gün stres-istirahat
görüntülemesidir. Bu protokolde 7-10 mCi Tc99m
1.5.2.1. EKG Gated Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi
-MIBI enjeksiyonunu takiben,
ortalama 45-90 dk sonra rest görüntüleri alınır. İlk enjeksiyondan 2-3 saat sonra
stres sonrasında 25-30 mCi’lik ikinci enjeksiyon yapılır ve 15-30 dk sonra stres
imajları alınır. Çift gün protokolünde, birbirini takip eden iki günde, iki ayrı doz
şeklinde 15-30 mCi radyofarmasötik enjeksiyonu yapılarak stres ve rest imajları
alınır. İlk gün çekilen stres imajlarının normal olması durumunda hasta ikinci gün
yapılacak rest çalışmasına alınmayabilir. Bu protokolde daha iyi defekt kontrastı ve
düşük geri plan aktivitesi sağlanır.
1980 yılında geliştirilen EKG Gated SPECT (GSPECT) çalışması hızla kabul
görmüş ve miyokart perfüzyon sintigrafisinde rutin haline gelmiş, noninvaziv ve
kolay uygulanabilir bir tetkiktir. EKG Gated miyokart perfüzyon SPECT ile stres ve
istirahat çalışması sırasında sol ventrikül miyokart perfüzyonu duvar hareket ve
kalınlaşması değerlendirilirken sol ventrikül volümü ve ejeksiyon fraksiyonu
hakkında da bilgi edinilebilmektedir. Multidedektör gama kameralar ve gelişmiş
bilgisayar sistemleri yardımıyla elde edilen görsel ve sayısal veriler, bu tekniği basit
ve pratik hale getirmektedir. Gated SPECT imajlamada hasta EKG ile monitörize
edildikten sonra, çekim, ilk R dalgası ile başlar (end diyastol). EKG’deki R-R aralığı
8-16 eşit parçaya bölünür, her frame ise ardışık görüntüler halinde bilgisayara
kaydedilir. Sabit bir R-R intervali tespit edilerek genel olarak ortalama sürenin ± %
10’u çalışmaya alınır (tolerans % 20). Bunun dışında kalan sikluslar bilgisayar
34
tarafından çalışma dışı bırakılır. En çok uygulanan protokol R-R aralığındaki
atımların tümünün alındığı ve her kalp siklusunu 8 zaman dilimine bölen
görüntüleme protokolüdür (54). Toplanan tüm görüntüler dinamik bir görüntü
oluşturacak şekilde bilgisayar tarafından yeniden düzenlenir. Kaliteli görüntü için
yeterli sayım istatistiği oldukça önemlidir. Aritmi varlığında (atriyal fibrilasyon,
prematür ektopik vuru, kardiyak blok gibi) Gated görüntünün sayım istatistiği ve
kalitesinin yeterli olmayacağı bilinmelidir. Normalden daha uzun veya kısa R-R
dalgalarının oluşması çekim süresinin uzamasına neden olur. EKG’sinin dikkatli
izlenmesi koşuluyla pacemaker hastaları çekime alınabilir. GSPECT görüntüleme ile
meme yumuşak dokusunun veya kalbin diyafragmatik yüzünde görülebilen
atenüasyon artefaktlarının infarktüsten ayırımı mümkündür. Ayrıca GSPECT ile
perfüzyon bozukluğu olan (skar dokusu olmayan) segmentlerde sistolik
kalınlaşmanın ve normal duvar hareketlerinin gösterilmesi MPS yorumlamada yanlış
pozitiflik oranını % 14’ten % 3’e kadar düşürmüştür (82). Bugüne kadar yapılan
çalışmalarda, Gated SPECT’in, sol ventrikül EF için altın standart kabul edilen
yöntemlerle uyumunun yüksek olduğu gösterilmiştir (83).
1.5.2.2.Gated Miyokart Perfüzyon SPECT’in Değerlendirilmesi
Egzersiz sonrası elde edilen MPS görüntülerinde izlenen perfüzyon defekti,
dinlenme görüntülerinde normale dönüyorsa buna redistribüsyon veya reversibilite,
stres ve dinlenme görüntülerinde defektte değişiklik izlenmiyorsa, fiks veya reversibl
olmayan defekt olarak adlandırılır. Anormal perfüzyon saptanan bölgenin yaygınlığı
en önemli prognostik göstergedir. Defekt yaygınlığının yanı sıra dinlenme
görüntülerinde akciğer tutulumu, stres görüntülerinde geçiçi sol ventrikül dilatasyonu
diğer kötü prognoz göstergeleridir (84).
Miyokart perfüzyonunun daha doğru değerlendirilmesi, yorumcuya ait veya
yorumcular arası raporlama farklarının azaltılması amacıyla verilerin kantifiye
edildiği çeşitli bilgisayar yazılımları kullanılmaktadır. Bu yazılımlar üç boyutlu
olarak hazırlanmış kardiyak görüntüleri normal şablonlarla karşılaştırarak defektif
alanların lokalizasyonlarını, genişlik ve şiddetini tespit etmektedir. Bu amaçla en sık
kullanılan yazılımlar; Cedars-Sinai Quantitative Perfusion SPECT (QPS), Emory
Cardiac Toolbox (ECT), 4D-MSPECT’tir. Bu yöntemlerde ham kısa aks imajları,
35
ana koroner damar sulama alanlarına göre (3 segment), miyokart duvarlarına göre (5
segment) veya 17/20 eşit alan halinde segmentlere bölünerek incelenir. En yüksek
sayımın toplandığı nokta ile her segment ayrı ayrı karşılaştırılarak, her segmentin
perfüzyon, reversibilite, defekt skoru ve yayılımı, hareket ve kalınlık oranları
hesaplanabilmektedir. Oluşturulan polar haritalarda her bir segmentin perfüzyonuna
0-4 arası bir değer verilerek defekt skoru otomatik olarak hesaplanır. Böylece stres
ve rest görüntüleri için Toplam Stres Skoru (SSS), Toplam Rest Skoru (SRS) ve Fark
Skoru (SDS) otomatik olarak hesaplanır (85).
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül hacmi
Fonksiyonel değerlendirme için öncelikle bir kardiyak siklus boyunca
endokardiyal ve epikardiyal hattın belirlenmesi gerekmektedir. Bunun için miyokart
perfüzyon datası kullanılarak manuel çizim yapılabilir (86), sayım profilleri
kullanılarak bilgisayar yardımıyla otomatik olarak çizilebilir (87) ya da üç boyutlu
yüzey modeli kullanılarak sınırlar belirlenebilir (88). En çok sayım toplanan alan
midmiyokardiyum olarak kabul edilir. Endokardiyal sınır ile mitral kapak tarafından
sınırlanan alan sol ventrikül kavitesini, endokart, epikart ve mitral kapak arasındaki
alan ise sol ventrikül miyokardını verir. Miyokart sınırlarının belirlenmesini takiben
sol ventriküle ait duvar hareketleri ve fonksiyonel parametreler elde edilebilmektedir
(Şekil 1.10).
36
Şekil 1.10.Diyastol ve sistol sonu imajlarda epikardiyal (yeşil hat) ve endokardiyal (kırmızı
hat) sınırlar. GSPECT Myometrix yazılımı ile hesaplanan EF değeri ve volüm eğrisi. EF: ejeksiyon fraksiyonu, EDV: end diyastolik volüm, ESV: end sistolik volüm, SV: strok volüm, inf: inferior,
ant: anterior, sep: septum, lat:lateral.
Sol ventrikül EF değeri kardiyak performansın ve prognozun en önemli
göstergesidir. Sol ventrikül EF’nin Gated perfüzyon SPECT ile ölçümü planar
tekniklerden farklı olarak elde edilen sayıma göre değil, hacim değerlerine
dayanılarak gerçekleştirilmektedir (87). Endokardiyal ve epikardiyal sınırlar
belirlendikten sonra çizilen yüzey alanları içerisinde kalan voksel değerleri
kullanılarak miyokart volümleri hesaplanabilmektedir. Bir kardiyak siklus sırasında
tanımlanan en büyük kavite volümü end diyastolik volüm (EDV), en küçük kavite
volümü end sistolik volümdür (ESV). ESV >100 ml olarak ölçülen hastaların
kardiyak olay açısından yüksek riskli olduğu kabul edilir (78). Sol ventrikül
kavitesine ait hacimlerin mutlak ölçümlerinde bazı sebeplerden dolayı (geniş
anevrizmalarda, küçük ventriküllerde, düşük rezolüsyonlu radyoizotoplar
kullanıldığında) hatalı sonuçlar elde edilebilmektedir. Bundan dolayı üç boyutlu
değerlendirmeyi mümkün kılan GSPECT, sol ventrikül EF ölçümünde altın standart
kabul edilen iki boyutlu tekniklere üstünlük sağlamaktadır (87). Pratik olarak (EDV-
ESV)/EDV×100 denklemi kullanılarak EF değeri hesaplanmaktadır (78). Sekiz
End diyastol End sistol
37
frame kantitatif Gated SPECT ile ölçülen EF > % 50 ise normal, EF < % 40 ise
anormal kabul edilmektedir (89). Boyutları küçük olan kalplerde EF’nin hatalı olarak
yüksek saptanabileceği, anormal duvar hareketi varlığında da EF ölçümünde hatalar
olabileceği unutulmamalıdır (78).
Duvar hareketleri ve duvar kalınlığı
Endokardiyal hattın her alandan toplanan sayımlara göre belirlenmesini
takiben, bir noktanın sistol ve diyastol sonu konumlarının hesaplanarak otomatik
program yardımıyla duvar hareketleri tespit edilmektedir. Bölgesel duvar kalınlığı
ise, diyastol sonundan sistol sonuna geçişteki miyokart kalınlığının artış yüzdesi ile
değerlendirilir.
Kalınlık hesaplamada kullanılan formül
% kalınlık = {(ES sayım-ED sayım)/ED sayım}×100
ES: end sistol ED: end diyastol
Bölgesel duvar hareketi standart isimlendirme kullanılarak analiz edilmelidir;
normal, hipokinezi, akinezi ve diskinezi. Hipokinezi de hafif, orta ve şiddetli olarak
alt gruplara ayrılabilir.
1.5.3. Pozitron Emisyon Tomografi
Pozitron emisyon tomografisinin (PET) kardiyolojide kullanım alanları
arasında rölatif ya da mutlak miyokart kan akımının belirlenmesi, metabolik
parametrelerin ve hücresel fonksiyonların incelenmesi ve in vivo olarak miyokart
reseptörlerinin değerlendirilmesi yer alır (90). Kardiyolojide PET görüntülemede
kullanılan en önemli dört radyoizotop siklotronda üretilmektedir (fiziksel yarı ömür
değerleri 015: 2 dk, N13: 10 dk, C11: 20 dk, F18: 110 dk). Bunların dışında perfüzyon
çalışmasında kullanılan Rb82 jeneratör ürünü bir radyofarmasötiktir. Genelde
miyokart perfüzyon PET çalışmalarında maruz kalınan radyasyon dozu, yüksek
enerjili radyoizotoplar kullanılmasına rağmen bu maddelerin çok kısa yarı ömürlü
olması nedeniyle diğer sintigrafik yöntemlere oranla daha düşüktür. Bu nedenle,
küçük çocuklarda bile uygulanabilmekte ve gerektiğinde kısa aralıklarla
tekrarlanabilmektedir. Kan akımı ajanları ile gerçekleştirilen stres perfüzyon
çalışmalarında kullanılan radyoizotopların fiziksel yarı ömrü çok kısa olduğu için
38
egzersiz testi uygulanamaz. Bunun yerine dipridamol, adenozin gibi vazodilatatörler,
respiratuvar kontrendikasyonlar varlığında ise dobutamin kullanılmaktadır. PET
sistemlerinin klasik nükleer tıp görüntüleme yöntemlerinden en önemli farkı sistemin
sayım etkinliği ve uzaysal rezolüsyonunun konvansiyonel gama kameralardan üstün
olması ve tetkikin kısa sürede tamamlanmasıdır. MPS’nin özgüllük yönünden
taşıdığı sorunlar PET perfüzyon görüntüleme tekniği ile aşılabilir. PET’te doku
kalınlığı düzeltmesinin yapılabilmesi ve sistem rezolüsyonunun konvansiyonel
SPECT görüntülemeden çok daha yüksek olması nedeniyle tanısal değeri yüksek
veriler elde edilebilmektedir. Ancak bu yöntemin klinik kullanımını sınırlayan en
önemli faktör, miyokart perfüzyonu ve kan akımının, koroner akım rezervinin görsel
ve kantitatif saptanabilmesini sağlayan radyofarmasötiklerin elde edilme ve
kullanılma olanaklarının sınırlı olması ve yüksek maliyetidir. Rb82 EKG-gated rest-
stres ve Tc99m-MIBI EKG-gated perfüzyon çalışmalarının KAH’da tanısal
doğruluğunun karşılaştırıldığı bir çalışmada PET’in doğruluğu ve özgüllüğü belirgin
olarak daha üstün bulunmuştur (özgüllük PET % 100, SPECT % 66; doğruluk PET
% 91, SPECT % 76) (91). Kalp çalışmalarında kullanılacak PET tarayıcıların, EKG
ile senkronize görüntü alabilecek (Gated) ve hareket düzeltmesine olanak
tanıyabilecek yazılım özelliklerine sahip bilgisayarlarla kullanılması gerekir. Gated
perfüzyon SPECT çalışmalarında olduğu gibi otomatik bilgisayar yazılımları
kullanılarak Gated PET ile sol ventrikül EF hesaplanabilir (58). Yapılan çalışmalar
EF kantifikasyonunda QGS ve 4D-MSPECT otomatik yazılım programlarının; Gated
PET ile uyumluluğunu ve bu yazılımların Gated PET’te kullanımı ile miyokart
perfüzyon SPECT çalışmasına benzer sonuçlar alındığını göstermiştir (92). Miyokart
canlılığının değerlendirilmesinde tek metabolik görüntüleme yöntemi olan F18
PET ile BT birlikteliğinde stres ve istirahat koşullarında miyokart kan
akımının kantitatif değerlendirilebilmesi, gated uygulamalar ile duvar hareketlerinin
değerlendirilebilmesi, buna ek olarak aynı seansta uygulanan BT anjiyografi
sayesinde anatomik detayların ortaya konulabilmesi en çok bir saatlik süre içerisinde
koroner arter hastalığının pek çok değişkeninin bir incelemede
-FDG
PET invaziv olmayan uygulamalar için altın standart özelliği taşımaktadır. Yakın
gelecekte yeni ajanlar ve çok kesitli BT ile kombine PET/BT kullanımının
yaygınlaşması ile PET’in kardiyolojik uygulamalardaki önemi artacaktır.
39
değerlendirilebilmesine olanak tanımaktadır. Bu anlamda PET/ BT’nin KAH tanı ve
takibinde en uygun noninvaziv görüntüleme biçimi olabileceğine dair veriler
sunulmaktadır (90).
40
GEREÇ VE YÖNTEM
2.1.Olgular
Retrospektif olarak yürütülen çalışmamıza, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na Ocak 2010 ile Eylül 2010 tarihleri arasında, miyokart
perfüzyon ve sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla başvuran ve
önceden yapılmış ekokardiyografik inceleme raporları bulunan, 30-78 yaş grubunda,
18’i kadın 30’u erkek, toplam 48 hasta katıldı.
Çalışma grubuna dahil edilen 48 hastadan 26’sında bilinen koroner arter
hastalığı mevcuttu ve bu hastaların 19’unda geçirilmiş miyokart infarktüsü öyküsü
bulunmaktaydı. Koroner arter hastalığı bilinen 26 hastadan 20’si, önceden yapılan
koroner anjiyografileri ile iskemik kalp hastalığı tanısı almıştı.
Tüm olgulara aynı hafta içinde çift gün Tc99m
Çalışmaya katılan hastalardan ayrıntılı anamnez alındı, klinik özellikleri,
semptomatoloji ve risk faktörleri ayrıntılı olarak gözden geçirildi. Ayrıca yapılan
diğer kardiyolojik tetkiklerinin sonuçları ile laboratuvar verilerinin dökümü yapıldı.
Tüm hastaların işlemler öncesi ayrıntılı bilgilendirme formunu okumaları ve onam
belgesini imzalamaları sağlandı.
-MIBI protokolü ile miyokart
perfüzyon Gated SPECT uygulaması ve ayrı bir günde planar ERVG çalışması
yapıldı.
Etik Kurul Onayı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 05.10.2010 tarihli 10-10.1/2
Karar no’lu yazısı ile Etik Kurul onayı alındı. Etik Kurul onay yazısı ekte
sunulmuştur (EK 1).
2.2. Miyokart Perfüzyon Gated SPECT Protokolü
Hasta hazırlığı ve stres protokolü
Miyokart perfüzyonunu etkileyebilecek antihipertansif ilaçların kullanımı
herhangi bir kontrendikasyon yoksa miyokart perfüzyon Gated SPECT
görüntülemeden 48 saat önce sonlandırıldı. Tüm olgular en az 8 saat açlık sonrası
çalışmaya alındı. Miyokart perfüzyon sintigrafisi, çift gün protokolü şeklinde
41
uygulandı. Stres imajları normal olarak değerlendirilen hastalara rest görüntüleme
yapılmadı. Klinik bilgiler ve hastanın fiziksel durumu göz önüne alınarak hastalara
treadmill egzersiz testi, fiziksel durumları nedeniyle egzersiz yapamayacak olanlara
farmakolojik stres uygulandı. Klinik durumu nedeniyle egzersiz ve farmakolojik
stres uygulanmayan hastaların, sadece istirahat görüntüleri elde edildi. Treadmill
egzersiz öncesinde hastalara branül takılarak, radyofarmasötik enjeksiyonu için
çalışma boyunca damar yolunun açık kalması sağlandı. Bazal elektokardiyografi
çekimi ve kan basıncı kontrolleri sonrasında treadmill egzersiz cihazı kullanılarak
modifiye Bruce protokolüne uygun şekilde egzersize alınan hastalar tüm egzersiz
boyunca EKG ve kan basıncı monitorizasyonu ile izlendi. Egzersiz sırasında ST
depresyonu izlenen, dispne ve göğüs ağrısı oluşan hastalarda maksimun kalp hızına
{hedef kalp hızı = (220 - yaş) x 0,85} ulaşılamadan egzersiz sonlandırıldı. Egzersiz
sırasında hedef kalp hızına ulaşıldığında veya egzersiz sonlandırma kriterleri
gözlemlendiği anda, famakolojik stres uygulanan hastalarda ise 300 mg per oral
dipridamol verildikten 45 dk sonra 20 mCi Tc99m-MIBI enjeksiyonu yapıldı.
Enjeksiyondan 15–30 dk sonra EKG-Gated stres görüntüleri alındı. Alınan stres
görüntülerinde iskemi veya iskemi kuşkusu taşıyan hastalara ayrı bir günde 20 mCi
Tc99m-MIBI iv enjeksiyonundan 45-90 dk sonra rest MPS çekimi uygulandı.
Görüntüleme ve verilerin işlenmesi
Görüntüleme için aralarında 90 derece açı olan çift başlıklı gama kamera
(Infinia, General Electric Medical Systems) ve yüksek rezolüsyonlu düşük enerjili
paralel delikli kolimatör kullanıldı. Hastalar supin pozisyonda iken 45° sağ anterior
oblik ve 45° sol posterior oblik projeksiyonlar arasındaki bölgeden toplamda 180
derecelik rotasyon ile step&shot tekniği kullanılarak, 1.33’lük büyütme oranı, 140
keV’lik enerji piki, ± % 10 enerji penceresinde görüntüleme yapıldı. 64×64
matrikste, her bir çekimde 3 derecelik açılarla toplam 60 imaj elde edildi. Gated
SPECT çalışması için tüm hastalar 3 derivasyonlu EKG ile monitorize edildi.
Birbirini izleyen iki R dalgası arasındaki süre 8 eşit frame halinde bilgisayara
kaydedildi.
Elde edilen ham görüntüler konvansiyonel filtrelenmiş geri yansıtma (Filtered
Backprojection) tekniği ve Butterworth filtresi kullanılarak otomatik olarak yeniden
yapılandırıldı. Myometrix kantitatif yazılım programı ile EF değerleri hesaplandı.
42
Cedars-Sinai Quantitatif Gated SPECT (QGS) analiz programı ile duvar hareket ve
kalınlık skorları belirlendi.
Görsel değerlendirme
Gated SPECT verilerinin, Myometrix otomatik yazılım programı ile analizi
sonucu üç boyutlu görüntüler üzerinden hastanın klinik durumu bilinmeden sol
ventrikül kontraktilitesi değerlendirildi. Birbirinden bağımsız iki değerlendirici
tarafından; miyokart alanı, kısa eksen üzerinde dört ana duvar ve apeks olmak üzere
toplam 5 bölge (Şekil 2.1) üzerinden incelenip; duvar hareketleri normokinetik = 1,
hipokinetik = 2, akinetik = 3, diskinetik = 4 olacak şekilde sınıflandırıldı.
Şekil 2.1. Miyokardın 5 segment modeli ile haritalanması
Kantitatif değerlendirme
Bilgisayara kaydedilen Gated imajlar üzerinden üç boyutlu endokardiyal ve
epikardiyal yüzeyler elde edilerek, Myometrix otomatik yazılımı ile Ejeksiyon
fraksiyonu (EF) değerleri elde edildi. Hesaplamadan sonra Cedars-Sinai Quantitative
Gated SPECT (QGS) analiz programı kullanılarak 5 segmentlik polar harita
üzerinden duvar hareketi (0-10 mm aralığında) ve duvar kalınlaşması (%
cinsinden) skorları belirlendi. QGS programı aracılığıyla duvar hareketlerinin
ölçümü için, endokart yüzeyindeki bir noktanın end diyastol ve end sistol sırasındaki
konumunun dikey olarak midmiyokardiyal yüzeye oranı milimetre cinsinden
hesaplandı. Her segment için 0–10 mm arası bir ölçüm kaydedildi. Duvar kalınlığı
ise endokart ve epikart yüzeylerinin birbirlerine uzaklıklarının diyastol ve sistol sonu
43
farkları ile sayım istatistikleri (end diyastol ve end sistol arasındaki sayım farkı)
üzerinden yüzde olarak hesaplandı.
2.3. Planar Equilibrium Radyonüklid Ventikülografi (ERVG)
İstirahat planar equilibrium radyonüklid ventrikülografi çalışması
eritrositlerin in vivo yöntemle işaretlenmesi ile yapıldı. Bunun için intravenöz yolla
13 hastaya 2 mg pirofosfat bileşiği (Amerscan stannoz agen, Amersham), 35 hastaya
5 mg kalay pirofosfat kompleksi enjekte edildi. 20 dk sonra tüm hastalara 20 mCi
Tc99m intravenöz olarak verildi. Enjeksiyondan sonra 10 dk içinde hastalar sırt üstü
konumda yatırılıp, EKG senkronizasyonunda çift başlıklı gama kamera (Infinia,
General Electric Medical Systems) ve yüksek rezolüsyonlu düşük enerjili paralel
delikli kolimatör kullanılarak görüntüleme yapıldı. Görüntüler septal duvar ayrımının
en iyi izlendiği sol anterior oblik (45°) pozisyonda ve sol ventrikül duvar
hareketlerini değerlendirmek amacıyla sol lateral (90°) ve anterior projeksiyonlarda
elde olundu. 140 keV’lik enerji piki, ± % 10 enerji penceresi, 1.28’lik büyütme oranı
ile her kardiyak siklusta 24 görüntü olacak şekilde 10 dk süresince görüntü kaydı
yapıldı. Diyastol sonu ve sistol sonu sol ventrikül sınırları bilgisayarda ‘manuel’
olarak çizilerek hazır paket analiz programı ile % EF değerleri hesaplandı.
Görsel değerlendirme
Vizüel değerlendirme gama kamera sistemine entegre bilgisayar sistemi ile
hastanın klinik durumu bilinmeden gerçekleştirildi. Sol ventrikülün duvar hareketleri
bilgisayar ekranında her üç projeksiyonda alınan görüntülerde sinematik olarak
izlendi. Gated SPECT değerlendirme ile benzer biçimde 5 segment modeline göre iki
değerlendirici tarafından birbirinden bağımsız olarak incelenen duvar hareketleri;
normokinetik = 1, hipokinetik = 2, akinetik = 3, diskinetik = 4 olarak skorlandı.
Vizüel değerlendirmenin sorunlu olduğu olgularda parametrik, faz ve amplitüd
imajlarından yararlanıldı.
Kantitatif değerlendirme
Ejeksiyon fraksiyonu hesaplamaları için interventriküler septum ayırımının en
iyi yapıldığı sol anterior oblik görüntüleri kullanıldı. Sol ventrikül çevresine manuel
olarak diyastol ve sistol sonu sınırları, otomatik olarak sol ventrikülün dış
44
lateralinden zemin aktivite ilgi alanı çizildi ve zaman aktivite eğrileri oluşturuldu.
Hesaplanan sol ventrikül EF değeri kaydedildi. ERVG yöntemi ile EF aşağıdaki
formül kullanılarak belirlendi.
EF = (diyastol sonu sayımları - sistol sonu sayımları) / diyastol sonu sayımları
Diğer klinik ve laboratuvar verileri
Tüm olguların klinik dosyaları incelenerek ekokardiyografi ve varsa
anjiyografi gibi tetkiklerden elde edilen verileri gözden geçirildi. Ekokardiyografi
raporlarındaki sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve duvar hareketleri not edildi.
Raporlanan duvar hareket bilgileri 1 = normal, 2 = hipokinetik, 3 = akinetik, 4 =
diskinetik şeklinde modifiye edilerek gruplandırıldı ve Gated SPECT görüntüleme ve
ERVG bulguları ile segment bazında karşılaştırma yapıldı. 48 olgu içinde ejeksiyon
fraksiyon değeri nümerik olarak belirtilen 30 hasta bir alt grup (grup 2) olarak ayrıca
incelendi.
Çalışma grubunu oluşturan tüm olgular ayrıca miyokart perfüzyon sintigrafi
sonuçlarına göre perfüzyonu normal olan hastalar, iskemi saptananlar, infarktlı
hastalar ve iskemi + infarkt birlikte olan hastalar şeklinde 4 gruba ayrıldı. Her hasta
grubunda ERVG ve Gated SPECT ile elde edilen veriler arasındaki uyum ayrıca
değerlendirildi.
2.4. İstatistiksel Analiz
Tüm istatistiksel analizler Windows için SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, llinois)
paket programı kullanılarak gerçekleştirildi. Olgulara ait özellikler ve tüm
semikantitatif analiz sonuçlarının ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum
değerleri hesaplandı. ERVG, GSPECT ve EKO çalışmaları ile elde edilen EF
değerleri arasındaki korelasyonu belirlemek amacı ile Spearman Korelasyon Testi
kullanıldı. Korelasyonun gücü r değeri ile saptandı. Korelasyon katsayısı r < 0.25 ise
zayıf, 0.25 ≤ r < 0.5 ise orta, 0.5 ≤ r < 0.75 ise güçlü, 0.75 ≤ r ise çok güçlü ilişki
olarak kabul edildi. Vizüel duvar hareket skorlarının uyumu kappa analizi ile
belirlendi ve kappa uyum katsayısı ile gösterildi. Kappa uyum katsayısı; ≤ 0.2 ise
zayıf, 0.21 - 0.4 arasında orta, 0.41 - 0,6 arasında iyi, 0.61 - 0.8 arasında çok iyi, ≥
0.81 ise mükemmel derecede uyum olarak kabul edildi. Fark analizi için
45
nonparametrik Mann-Whitney ve Wilcoxon testi kullanıldı. İstatistik sonuçları p <
0.05 düzeyinde anlamlı kabul edildi.
46
BULGULAR
Olguların tanımlayıcı bulguları
Çalışma grubunda yer alan 18’i kadın (% 38) 30’u erkek (% 62) toplam 48
olgunun yaşları 30 - 78 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 56,60 ± 9,54 olarak
hesaplandı. Tüm olguların % 54’ü (n = 26) önceden koroner arter hastalığı tanısı
almıştı ve hastaların % 40’ında (n = 19) geçirilmiş miyokart infarktüsü öyküsü
mevcuttu. 20 hastaya (% 42) daha önce koroner anjiyografi yapılmış, bu hastalardan
8’i perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) ile tedavi edilmişti. Çalışma
grubunu oluşturan hastaların % 19’una (n = 9) koroner arter bypass greft (CABG)
cerrahisi uygulanmıştı (Tablo 3.1). Klinik dosyaları risk faktörleri açısından
incelenen hastaların % 40’ı (n = 19) sigara kullanıcısı, % 58’i (n = 28) hipertansif, %
33’ü (n = 16) diyabetik, % 56’sı (n = 27) hiperlipidemik olup, % 42’sinde (n = 20)
koroner arter hastalığı açısından aile öyküsü pozitif bulunmuştur (Tablo 3.2).
Tablo 3.1. Olguların klinik karakterizasyonu (n = 48)
sayı yüzde (%)
Yaş aralığı 30 - 78 -
Yaş ortalaması 56,60 ± 9,54 -
Erkek hasta 30 62
Kadın hasta 18 38
Bilinen KAH 26 54
MI öyküsü 19 40
CABG 9 19
Koroner anjiyografi 20 42
PTCA 8 17
PTCA: perkütan translüminal koroner anjiyoplasti, CABG: koroner arter bypass greft,
KAH: koroner arter hastalığı, MI miyokart infarktüsü
47
Tablo 3.2. Olguların risk faktörleri açısında klinik karakterizasyonu (n = 48)
Risk faktörleri sayı yüzde (%)
Sigara 19 40
Hipertansiyon 28 58
Diyabet 16 33
Hipelipidemi 27 56
KAH açısından aile öyküsü 20 42
KAH: koroner arter hastalığı
Miyokart perfüzyon sintigrafisi çalışması sırasında hastalara ait klinik bilgiler
ve hastanın fiziksel durumu göz önüne alınarak 44 (% 92) olguya treadmill egzersiz
testi, fiziksel durumları nedeniyle egzersiz yapamayacak 2 (% 4) hastaya
farmakolojik stres uygulandı. Klinik durumu nedeniyle egzersiz ve farmakolojik
stres uygulanamayan 2 (% 4) hastanın sadece istirahat görüntüleri elde edildi.
Egzersiz sırasında 1 hastada ST depresyonu izlenmesi, 4 hastada yorgunluk, 3
hastada dispne ve 2 hastada göğüs ağrısı oluşması nedeniyle maksimun kalp hızına
{hedef kalp hızı = (220 - yaş) x 0,85} ulaşılamadan egzersiz sonlandırıldı.
Verilerin analizi
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
Tüm olguların Gated SPECT Myometrix otomatik yazılım programı ve
ERVG ile hesaplanan EF ortalamaları sırasıyla 55,69 ± 19,47 (min = 15, max = 87)
ve 54,25 ± 13,95 (min = 20, max = 76) olarak bulundu (Tablo 3.3). Yapılan
istatistiksel analizde ERVG ve Myometrix yazılımı ile hesaplanan sol ventrikül EF
değerleri arasında çok iyi derecede korelasyon (Spearman r = 0,75, p = 0.000)
saptandı (Şekil 3.1). Wilcoxon testi kullanılarak yapılan değerlendirmede Gated
SPECT Myometrix programı ile hesaplanan EF değerleri ve ERVG ile elde edilenler
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı (p > 0,05) dikkat çekti.
48
Tablo 3.3. Olguların GSPECT ve ERVG ile hesaplanan EF değerleri (n=48)
EF ortalaması (%) Minimum ve maksimum EF
değerleri (%)
Fark analizi
GSPECT Myometrix 55,69 ± 19,47 15 - 87 P > 0,05
ERVG 54,25 ± 13,95 20 - 76)
EF: Ejeksiyon Fraksiyonu, ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi,
GSPECT: Gated Single Photon Emission Computerized Tomography
Şekil 3.1. Gated SPECT ve Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi ile hesaplanan
ejeksiyon fraksiyonu değerlerinin korelasyon analizi (r = 0,75, p = 0.000, n = 48). EF: ejeksiyon fraksiyonu, MUGA: Multipl Gated Acquisition (Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi),
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography
Hastaların önceden yapılmış ekokardiyografi sonuçları incelendiğinde, 48
hastanın 30’unda EF değeri nümerik olarak raporlanmıştı. Diğer 18 hastanın EF
değeri ise nümerik değer verilmeden normal olarak rapor edilmişti. Çalışmaya dahil
edilen tüm olguların ekokardiyografideki EF değerlerine göre dağılımı Şekil 3.2’de
gösterilmiştir.
49
Şekil 3.2. Olguların ekokardiyografik ejeksiyon fraksiyonu değerlerine göre dağılımı (n=48).
EF: ejeksiyon fraksiyonu
Ekokardiyografik EF değerleri incelenen hastalardan EF değeri nümerik
olarak bilinen 30 olgu bir alt grup (Grup 2) olarak incelendi. Grup 2 olarak
tanımlanan bu hastaların ERVG ile hesaplanan EF değeri ortalaması, Gated SPECT
ve EKO ile hesaplanan EF değeri ortalamaları Tablo 3.4’te gösterilmiştir.
Tablo 3.4. ERVG, Gated SPECT ve EKO ile hesaplanan ortalama EF değerleri (n = 30)
ERVG Gated SPECT EKO Fark analizi
ERVG/EKO
Fark analizi
GSPECT/EKO
EF değeri
ortalaması (%)
50,60 ± 15,59
47,60 ± 19,17
46,63 ± 11,84
P < 0,05* P > 0,05
Minimum
maksimum EF (%)
20 - 76 15 - 75 25 - 66
EF: ejeksiyon fraksiyonu, ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi, EKO: Ekokardiyografi,
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography
(*) Fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Spearman’s korelasyon analizinde EKO ile ölçülen EF değerleri ile ERVG
verileri arasında iyi derecede korelasyon (Şekil 3.3) olmasına karşın (r = 0,73, p =
0,000) Wilcoxon testi ile yapılan değerlendirmede istatistiksel olarak belirgin fark
gözlendi (p < 0.05).
Ekokardiyografik EF değerleri
50
Şekil 3.3. Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi ve Ekokardiyografi ile
hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu değerlerinin korelasyon analizi (r=0,73, p=0,000, n=30). EF: ejeksiyon fraksiyonu, EKO: ekokardiyografi,
MUGA: Multipl Gated Acquisition (Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi)
Gated SPECT ve EKO karşılaştırmasında ise iki yöntemle ölçülen EF
değerlerinin çok iyi derecede korelasyon (spearman r = 0,78, p = 0.000) gösterdiği
dikkati çekti (Şekil 3.4).Wilcoxon fark analizinde ise iki yöntem arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark olmadığı (p > 0,05) görüldü.
Şekil 3.4. Gated SPECT ve Ekokardiyografi ile hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu
değerlerinin korelasyon analizi (r = 0,78, p = 0.000, n = 30). EF: ejeksiyon fraksiyonu, SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography, EKO: ekokardiyografi
51
Özetle, bu üç yöntemin verileri arasında iyi düzeyde korelasyon izlenmesine
karşılık, EKO ve ERVG yöntemleriyle ölçülen sol ventrikül EF değerleri arasında
istatistiksel olarak fark mevcuttu.
Çalışmaya dahil edilen olguların EKO, Gated SPECT ve ERVG ile
hesaplanan EF değerleri Tablo 3.5’te gösterilmiştir.
Tablo 3.5. Tüm olguların Ekokardiyografi, Gated SPECT ve Equilibrium Gated
Radyonüklid Ventrikülografi ile hesaplanan ejeksiyon fraksiyonu değerleri (n=48)
Sayı İsim eko EF (%) Gated SPECT EF (%) manuel ERVG EF (%)
1 SK N 74 70
2 MK N 85 75
3 AA N 65 60
4 YK N 68 53
5 KS 50 49 45
6 ZÇ N 87 66
7 AB 50 55 38
8 EA N 62 54
9 KG 40 15 37
10 Yİ 65 68 55
11 DS 40 49 57
12 KE 55 75 67
13 Oİ 34 22 31
14 JT 50 56 61
15 SH N 74 55
16 HO N 58 53
17 YK 50 40 48
18 MD N 55 51
19 HA N 60 62
20 YG 65 51 56
21 MP N 65 61
22 KA N 81 60
23 TÖ 56 65 57
52
24 SCN 30 21 30
25 RK 50 75 70
26 MK 50 70 67
27 EU N 75 52
28 GT 50 56 59
29 ST N 51 58
30 İA N 79 65
31 ED N 58 50
32 HY 65 72 71
33 MO 55 64 64
34 AA 66 72 63
35 MŞ 56 52 76
36 YY 35 54 48
37 NK N 69 68
38 OS 25 21 20
39 AŞİ 38 26 45
40 MK 25 18 29
41 İT 45 41 57
42 KY 52 47 45
43 İÜ 52 59 65
44 NO 50 55 66
45 MG 35 23 29
46 İE 35 36 36
47 HY 30 21 26
48 ED N 79 73
EF: Ejeksiyon fraksiyonu, N: normal, EKO: ekokardiyografi,
GSPECT: Gated Single Photon Emission Computerized Tomography,
ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi
MPS sonuçları olgu bazında değerlendirilip, hastalar perfüzyonu normal
olanlar (Grup A), iskemi saptanan olgular (Grup B), infarktlı hastalar (Grup C) ve
iskemi ve infarktlı alanların birlikte izlendiği olgular (Grup D) olarak sınıflandırıldı.
Perfüzyonu normal olarak değerlendirilen hasta sayısı 20 olup, tüm hastaların %
53
42’sini oluşturmaktaydı. Olguların % 29’unda (n= 14) iskemi, % 10’unda (n = 5)
infarkt mevcut olup % 19’unda (n = 9) ise iskemi ve infarkt alanları bir aradaydı
(Şekil 3.5).
Şekil 3.5. Olguların miyokart perfüzyon sintigrafisi sonuçlarına göre dağılımı (n= 48).
MPS: miyokart perfüzyon sintigrafisi
MPS bulgularına göre 4 gruba ayrılan hastaların Gated SPECT ve ERVG ile
ortalama EF değerleri hesaplandı. Miyokart perfüzyon sintigrafisi normal (Grup A)
olan hastalarda (n = 20), iskemi saptanan olgularda (Grup B, n = 14), infarktlı
hastalarla (Grup C, n = 5), iskemi ve infarktlı miyokart alanlarının birlikte bulunduğu
hastalarda (Grup D, n = 9) ERVG ve Gated SPECT ile hesaplanan EF değerleri
Tablo 3.6’da gösterilmiştir.
MPS Bulguları
54
Tablo 3.6. Miyokart perfüzyon sintigrafisi verilerine göre ERVG ve Gated SPECT ile
hesaplanan EF değerleri (n = 48)
MPS Ortalama EF değeri (%)
Minimum (%)
Maksimum (%)
Fark analizi
Grup A (n=20)
(normal)
ERVG 61,45 ± 7,29 50 75 P < 0,05*
GSPECT 68,25 ± 9,68 51 85
Grup B (n=14)
(iskemi)
ERVG 58,43 ± 10,81 37 87 P > 0,05
GSPECT 58,50 ± 17,40 15 76
Grup C (n=5)
(infarkt)
ERVG 37,4 ± 14,29 20 57 P > 0,05
GSPECT 34,20 ± 14,34 18 40
Grup D (n=9)
(iskemi+infarkt)
ERVG 41,11 ± 13,89 26 66 P > 0,05
GSPECT 35,33 ± 19,47 21 55
ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi, EF: ejeksiyon fraksiyonu,
GSPECT: Gated Single Photon Emission Computerized Tomography
(*) Fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Mann-Whitney testi kullanılarak, Gated SPECT ve ERVG ile bulunan EF
değerlerinin gruplar arası karşılaştırması yapıldı. Grup A ve grup B arasında her iki
yöntemle de istatistiksel olarak farkın önemli olmadığı görüldü (p > 0,05). C
grubundaki hastalar ile D grubundaki hastalar arasında da fark her iki yöntemle de
istatistiksel olarak anlamlı değildi (p > 0,05). Ancak infarkte miyokart alanları
bulunan tüm olgu gruplarında (grup C ile D) hesaplanan ortalama EF değerlerinin,
hem grup A, hem de grup B’de bulunan olguların EF ortalamaları ile belirgin
farklılık gösterdiği dikkati çekti (p < 0,05).
MPS sonuçlarına göre sınıflandırılan olguların, ERVG ile hesaplanan EF
değerleri ile Gated SPECT verileri, her grubun kendi içinde olacak şekilde
karşılaştırıldı. Wilcoxon fark analizinde miyokart perfüzyonu normal olan hastalarda
(Grup A) ERVG ile hesaplanan EF değerinin, Gated SPECT ile hesaplanan EF
değeri ile arasında fark anlamlı iken (p < 0,005), diğer gruplarda (Grup B, Grup C,
Grup D), ERVG ve Gated SPECT verilerinin arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmadı (p > 0,05).
55
Duvar hareketlerinin vizüel değerlendirmesi
Hem ERVG hem de Gated SPECT çalışmalarında elde olunan görüntülerde,
sol ventrikül duvar hareketleri 5 segment modeline göre (dört ana duvar ve apeks)
birbirinden bağımsız iki değerlendirici tarafından incelenerek, normokinetik = 1,
hipokinetik = 2, akinetik = 3 ve diskinetik = 4 olarak gruplandırıldı ve
ekokardiyografi verileri ile karşılaştırıldı. Hem ERVG hem de Gated SPECT ile
yapılan vizüel değerlendirmede interobserver segmenter skor uyumunun kappa
analizi ile anlamlı (p = 0,000) olduğu görüldü. İki farklı yorumcu arasında ERVG ile
% 85,4 (205/240), Gated SPECT yöntemi ile % 87,5 (210/240) segmentte duvar
hareket skorları uyumlu bulundu. Gated SPECT ile yorumcular arasında anterior
duvarda, lateral duvarda, inferior duvarda ve apekste çok iyi derecede, septumda
mükemmel derecede uyum saptandı. ERVG yöntemi ile interobserver uyumun,
septum ile lateral duvarda çok iyi, anterior duvarda iyi, apekste mükemmel derecede
olduğu görüldü. ERVG ile yapılan vizüel incelemede kappa analizi ile yorumcular
arasında en düşük uyum inferior duvarda bulundu (Tablo 3.7).
Tablo 3.7. İki değerlendirici tarafından Gated SPECT ve Equilibrium Gated Radyonüklid
Ventrikülografi ile belirlenen duvar hareket skorlarının segment bazında interobserver uyum
dereceleri
Miyokart duvarları
İnterobserver uyum
Gated SPECT ERVG
Kappa değeri Uyum derecesi Kappa değeri Uyum derecesi Anterior 0,69 Çok iyi 0,55 İyi
Lateral 0,74 Çok iyi 0,70 Çok iyi
İnferior 0,71 Çok iyi 0,40 Orta
Septum 0,81 Mükemmel 0,64 Çok iyi
Apeks 0,78 Çok iyi 0,88 Mükemmel
ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi,
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography tüm duvarlarda uyum analizi p = 0,000*
(*) uyum istatistiksel olarak anlamlı
56
Duvar hareketlerinin vizüel incelenmesinde interobserver uyumun bütün
duvarlarda istatistiksel olarak anlamlı bulunması nedeni ile (p = 0,000) istatistiksel
analize tek bir yorumcunun duvar hareket skorları değerlendirmeye alınarak devam
edildi. Gated SPECT ile değerlendirilen 240 segmentin vizüel duvar hareket
skorlarına göre; 155 segment (% 64,6) normokinetik, 53 segment (% 22,1)
hipokinetik, 31 segment (% 12,9) akinetik, 1 segment (% 0,4) diskinetik olarak
bulundu (Tablo 3.8).
Tablo 3.8. Gated SPECT segmentel duvar hareket skorları
Miyokart duvarları
Gated SPECT duvar hareket skorları
Normokinetik Hipokinetik Akinetik Diskinetik Toplam
Anterior 31 15 2 0 48
Lateral 33 13 2 0 48
İnferior 28 13 7 0 48
Septum 31 8 9 0 48
Apeks 32 4 11 1 48
Toplam 155 53 31 1 240
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography
Vizüel incelemede ERVG ile 174 segment (% 72,5) normokinetik, 44
segment (% 18,3) hipokinetik, 21 segment (% 8,8) akinetik, 1 segment (% 0,4) ise
diskinetik olarak yorumlanmıştır (Tablo 3.9).
57
Tablo 3.9. ERVG segmentel duvar hareket skorları
Miyokart duvarları
ERVG duvar hareket skorları
Normokinetik Hipokinetik Akinetik Diskinetik Toplam
Anterior 34 13 1 0 48
Lateral 37 10 1 0 48
İnferior 37 5 6 0 48
Septum 33 10 5 0 48
Apeks 33 6 8 1 48
Toplam 174 44 21 1 240
ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi
Çalışma grubundaki tüm hastaların ekokardiyografik incelemelerinde
raporlanan duvar hareketleri, 5 segment modeline göre modifiye edilerek
skorlandığında, hastalardan elde edilen toplam 240 segmentin % 67,9’u (163
segment) normal, % 24,6’sı (59 segment) hipokinetik, % 7,1’i (17 segment) akinetik,
% 0,4’ü (1 segment) diskinetik olarak bulundu (Tablo 3.10). Ekokardiyografik
inceleme ile en sık duvar hareket kusuru septumda gözlenmektedir.
Tablo 3.10. Olguların ekokardiyografide rapor edilen duvar hareket bilgilerine göre
segmental değerlendirmesi (n=48)
Normokinetik Hipokinetik Akinetik Diskinetik Toplam
Anterior 31 15 2 - 48
Lateral 37 10 1 - 48
İnferior 32 13 3 - 48
Septum 28 14 6 - 48
Apeks 35 7 5 1 48
Toplam 163 59 17 1 240
58
Kappa testi kullanılarak yapılan değerlendirmede Gated SPECT ile ERVG ve
EKO verileri arasında anterior duvar dışında tüm duvarlarda duvar hareketlerinde
istatistiksel olarak uyum anlamlı bulundu (p < 0,05). Görsel olarak incelenen duvar
hareketleri açısından GSPECT ile ERVG arasında % 77,5 (186 / 240) segmentte,
GSPECT ile EKO arasında % 75,4 (181 / 240) segmentte, EKO ile ERVG arasında
% 70 (168 / 240) segmentte uyum saptanmıştır. Segmental olarak belirlenen duvar
hareket skorlarının her üç yöntem arasındaki uyumu Tablo 3.11’de gösterilmiştir.
Septumun vizüel incelenmesinde Gated SPECT-ERVG, Gated SPECT-EKO ve
ERVG-EKO verileri arasında iyi derecede uyum olduğu görüldü (p = 0.000).
Apekste her üç yöntem arasında uyum anlamlı olmakla birlikte (p = 0,000) en düşük
uyum katsayısı Gated SPECT ile EKO arasında idi. Apeksin vizüel duvar hareket
skorlarına göre Gated SPECT-ERVG ve ERVG-EKO verileri birbiri ile iyi derecede
uyum gösterdi. Anterior duvarda ise Gated SPECT-ERVG verileri arasında çok iyi
derecede, Gated SPECT-EKO verileri arasında iyi derecede uyum varken; EKO-
ERVG karşılaştırmasında istatistiksel olarak uyum anlamlı bulunmadı (p = 0,16).
İnferior duvar her üç yöntem arasındaki uyumun en düşük olduğu duvar olup, lateral
duvar vizüel hareket skorlarına göre her üç yöntem verileri arasında iyi derecede
uyum saptandı.
Tablo 3.11. Segmental olarak belirlenen duvar hareket skorlarının her üç yöntem arasında uyum dereceleri
Miyokart duvarları
Gated SPECT-ERVG
Gated SPECT-EKO
ERVG-EKO
kappa değeri
uyum derecesi
p değeri
kappa değeri
uyum derecesi
p değeri
kappa değeri
uyum derecesi
p değeri
Anterior 0,63 Çok iyi 0,000 0,48 İyi 0,000 Ø Uyumsuz > 0,1
Lateral 0,55 İyi 0,000 0,55 İyi 0,000 0,42 İyi 0,001
İnferior 0,42 İyi 0,000 0,29 Orta 0,009 0,21 Orta 0,030
Septum 0,50 İyi 0,000 0,43 İyi 0,000 0,41 İyi 0,000
Apeks 0,53 İyi 0,000 0,34 Orta 0,000 0,46 İyi 0,000
ERVG: Equilibrium Gated Radyonüklid Ventrikülografi, EKO: ekokardiyografi,
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography
59
MPS sonuçları baz alınarak dört gruba ayrılan hastalardan, perfüzyonu
normal olarak değerlendirilen 20 hastanın 19’unda (% 95) Gated SPECT ile duvar
hareket kusuru izlenmezken, ekokardiyografik incelemelerinde bu hastalardan
2’sinde, ERVG ile 3’ünde duvar hareket kusuru izlenmiştir. MPS sonuçlarına göre
infarktı olan hasta grubu içinde, Gated SPECT yöntemi ile kontraktilite kusuru
gözlenmeyen hasta bulunmadığı dikkati çekmektedir.
Semikantitatif değerlendirme
Cedars-Sinai Quantitative Perfusion SPECT (QPS) otomatik yazılım sistemi
kullanılarak 5 segment üzerinden, vizüel olarak normal ve anormal kontraksiyon
izlenen segmentlerdeki hareket ve kalınlık skorları ayrı ayrı incelendi.
Hareket skorları
Vizüel incelemede Gated SPECT ile normokinetik olarak değerlendilen 155
segmentin (% 64,6) ortalama duvar hareket skoru 8,02 ± 2,28 iken hipokinetik,
akinetik veya diskinetik bulunan 85 (% 35,4) segmentin ise 4,00 ± 2,87 olarak
bulundu. Her segment alanı için hareket skorları ayrı ayrı incelendiğinde; vizüel
olarak normokinetik bulunmasına karşın en düşük skora sahip olan duvarın septum
(ort: 5,56 ± 1,65) olduğu dikkati çekti (Şekil 3.6). Ayrıca kontraktilite kusuru olsa
bile hareket skoru en yüksek olan alanın lateral duvar (ort: 6,12 ± 2,29) olduğu
görüldü (Şekil 3.7). Anormal kontraksiyon gösteren segmentler içinde en düşük
ortalamaya sahip olan duvar ise septumdu (ort: 1,45 ± 1,68). Normokinetik olarak
değerlendirilen segmentler içinde en yüksek hareket skoru lataral duvarda 9,54 ±
1,56 saptandı.
Yapılan istatistiksel değerlendirmede vizüel incelemede Gated SPECT ile
vizüel hareket kusuru olan segmentlerin normokinetik olarak değerlendirilen
segmentlere göre duvar hareket skorlarının anlamlı düşük (p = 0,000) olduğu görüldü
(Şekil 3.8).
60
Şekil 3.6. Normokinetik segmentlerde duvar hareket skoru ortalamaları.
Şekil 3.7. Hareket kusuru izlenen segmentlerde duvar hareket skoru ortalamaları
Şekil 3.8. Normokinetik segmentler ile duvar hareket kusuru izlenen segmentlerin duvarlara göre hareket skorları dağılımı
7,67
5,56
9,02
9,54 8,52
1,45
5,47
2,18 6,12
4,22
61
Kalınlık skorları
Vizüel değerlendirmede normokinetik olarak değerlendirilen segmentlerin
QGS analizinde, kalınlık skoru ortalamasının % 46,26 ± 16,93 olduğu görüldü (Şekil
3.9). Hipokinetik veya akinetik olarak raporlanan segmentlerin ise hesaplanan
kalınlık skoru ortalaması % 19,49 ± 13,37 olarak bulundu (Şekil 3.10). Mann-
Whitney testi kullanılarak yapılan değerlendirmede normal ve anormal kontraksiyon
gösteren segmentlerin kalınlık skorları arasında anlamlı fark (p = 0,000) bulundu
(Şekil 3.11).
Şekil 3.9. Normokinetik segmentlerde kalınlık skoru ortalamaları
Şekil 3.10. Hareket kusuru izlenen segmentlerde kalınlık skoru ortalamaları
68,25
%18,71
% 19,85
%19,19 %20,07 %18,06
% 40,58
% 40,87 % 41,94
% 39,43
% 68,25
62
Şekil 3.11.Normokinetik segmentler ile duvar hareket kusuru izlenen segmentlerin duvarlara göre kalınlık skorları dağılımı
MPS verilerine göre 4 gruba ayrılan olguların duvar hareket ve kalınlık
skorları incelendi, gruplar arası karşılaştırma yapıldı. MPS’ye göre infarkt olarak
değerlendirilen hastaların toplam hareket skoru ortalaması 3,36 ± 1,24; iskemi ve
infarktın bir arada izlendiği hastaların 4,22 ± 1,64 iken; iskemik (n=14) hastalarda bu
değer 6,99 ± 2,33; perfüzyonu normal olarak değerlendirilen hastalarda (n=20) ise
8,20 ± 1,33 olarak hesaplandı. Kalınlık skorları; perfüzyonu normal olan olgularda %
47,85 ± 10,28; iskemi saptanan olgularda % 39,08 ± 15,34; infarktlı olgularla iskemi
ve infarktın birlikte gözlendiği hastalarda ise sırasıyla % 14,92 ± 5,22 ve % 20,73 ±
10,13 olarak bulundu (Şekil 3.12). Mann-Whitney testi ile yapılan istatistiksel
analizde infarktlı alanları olan tüm hasta gruplarında bulunan hareket ve kalınlık
skorları (Grup C ve Grup D) ile Grup A ve Grup B’deki olguların hareket ve kalınlık
skorları arasında anlamlı fark saptandı (p < 0,05).
63
Şekil 3.12. MPS verilerine göre duvar hareket ve kalınlık skoru ortalama değerleri.
WM: duvar hareketi WT: duvar kalınlığı
NORMAL İSKEMİ
İNFARKT İSKEMİ VE İNFARKT
WM
WT 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
WM WT
QGS Programı ile Belirlenen Duvar Hareket ve Kalınlık Skorlarının MPS verilerine göre Dağılımı
64
TARTIŞMA
Koroner arter hastalığında etkili tedavi modelinin seçilmesi için hastanın
kardiyak olay veya kardiyak nedenlerle ölüm açısından taşıdığı riskin doğru olarak
saptanması gerekir. Bu anlamda miyokart perfüzyon sintigrafisinde saptanan
perfüzyon defektinin yaygınlığı ve şiddeti güçlü bir prognoz göstergesidir (93).
Ayrıca GSPECT uygulaması ile elde edilen sol ventrikül kontraktil fonksiyon
parametreleri MPS’nin prognostik değerini arttırmaktadır (94).
Ejeksiyon fraksiyonu, sistolik fonksiyonun değerlendirilmesinde en sık
kullanılan hemodinamik indekstir. Sharir ve arkadaşları KAH ve sol ventrikül
disfonksiyonu olan 14 hastada yaptıkları çalışmada, tedavi kararının verilmesinde sol
ventrikül EF değerinin önemini vurgulamışlar; stres sonrası EF % 30’ un altında ise
kardiyak ölüm riskinin arttığını belirtmişlerdir. Ancak medikal tedavi alan hastalarla
karşılaştırıldığında, sol ventrikül EF % 30’un altında olup koroner revaskülarizasyon
yapılanlarda, sol ventrikül fonksiyonları ve kalp yetmezliği semptomlarında düzelme
ve daha iyi prognoz saptamışlardır (95). Bir başka çalışmada ise ciddi perfüzyon
kusuru olsa da EF değeri % 45 ve üstünde olan olgularda, yıllık ölüm oranı % 1’den
düşük, ılımlı perfüzyon kusuru bulunan ancak EF değeri % 45’in altında olan
olgularda ise yıllık ölüm oranının % 9,2 olduğu belirtilmiştir (96). Sol ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesi, KAH’da olduğu gibi sol ventrikül hipertrofisi,
kronik kalp yetmezliği, valvuler kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, miyokardit,
aritmi, hipertansiyon veya konjenital kalp hastalığı gibi çeşitli nedenlerle sol
ventrikül disfonksiyonu olan tüm hastalarda tanısal ve prognostik önem taşıyan
bulgular sağlamaktadır (1,18,19)
Gated SPECT ile belirlenen sol ventrikül fonksiyonel parametrelerinin planar
ERVG (86,97), 2D-EKO (98-100) ve MR (101-103) görüntüleme verileri ile büyük
ölçüde benzerlik gösterdiği bildirilmiştir. Biz de çalışmamızda GSPECT’in
güvenilirliğini klinik pratikte sol ventrikül EF hesaplanmasında doğruluğu ve
tekrarlanabilirlik özelliği nedeniyle altın standart kabul edilen radyonüklid
anjiyografi verileri ile karşılaştırarak değerlendirdik. Çalışma grubumuzu oluşturan
48 hastanın miyokart sınırları otomatik olarak belirlenmiş, yapılan çalışmalardan
farklı olarak GSPECT EF değerleri Myometrix bilgisayar yazılımı kullanılarak
65
hesaplanmıştır. Sonuç olarak GSPECT ve ERVG verileri arasında çok iyi derecede
korelasyon bulunmuştur (r = 0,75, p = 0.000). Chua ve arkadaşları sol ventrikül
disfonksiyonu ve perfüzyon defekti olan 62 hasta ile yaptıkları çalışmada, bizim
çalışmamıza benzer şekilde Tc99m-tetrofosmin Gated SPECT QGS yazılımı programı
ve ERVG ile hesaplanan sol ventrikül EF değerleri arasında iyi derecede korelasyon
olduğunu tespit etmişlerdir (r = 0,94 p < 0,0001) (104). Benzer şekilde bir başka
çalışmada EF değerleri açısından GSPECT ve ERVG arasında yüksek konkordans
olduğu görülmüştür (r = 0,94) (105). Ancak QGS yazılımı ile hesaplanan sol
ventrikül EF değerleri ile radyonüklid anjiyografi verileri arasındaki uyumun zayıf
olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (106).
Gated SPECT görüntülemede farklı otomatik yazılımların ve polar haritaları
oluştururken farklı algoritmaların kullanılması nedeniyle, hesaplanan EF değerleri
arasında değişkenlik yüksek oranlardadır. Ölçülen EF değerleri, kullanılan otomatik
yazılım programına, kullanıcının seçtiği miyokart sınırlarına, büyütme oranına,
matrix boyutuna, filtre kullanımına, subdiyafragmatik aktivite hatta kardiyak anatomi
gibi çekim sırasında veya verilerin işlenmesi sırasında değişen birçok parametreye
göre, hastadan hastaya farklılık gösterebilir (107). Sıklıkla kullanılan Cedars-Sinai
Quantitative Gated SPECT ve ECT yazılım programı ile hesaplanan EF değerlerinin
iyi korelasyon (108) göstermesine rağmen her algoritmin spesifik
karakteristiklerinden dolayı aynı hastanın izleminde iki farklı yazılım programı
arasında değişiklik önerilmemektedir (109).
Gated SPECT ile hesaplanan EF değerlerindeki varyasyonların diğer bir
nedeni de siklus başına düşen frame sayısıdır. Sekis frame yerine 16 frame ile
görüntü kaydı yapıldığında daha doğru EF tahmini yapılmaktadır (107). Sol ventrikül
EF hesaplamada GSPECT’in doğruluğunun araştırıldığı bazı çalışmalarda, EF
ölçümünde standart kabul edilen ERVG referans alındığında; en iyi uyumunun 32
frame ile sağlandığı belirtilmiştir (110). GSPECT yönteminde 16 frame yerine 8
frame kullanımı temporal rezolüsyonun düşmesine ve sol ventrikül EF değerinin
yaklaşık olarak % 3,71 oranında azalmasına sebep olmaktadır (87). Çalışmamızda
GSPECT görüntülemede frame sayısının 8 olması, ERVG’de ise 24 frame halinde
görüntü kaydı yapılmasına karşın, tüm olgu grubu değerlendirildiğinde, GSPECT ve
ERVG verileri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Diğer
66
çalışmalardan farklı olarak GSPECT görüntülemede Myometrix otomatik yazılım
programının kullanılmasının bu bulguya sebep olabileceği düşünülmektedir.
Prospektif olarak yürütülen bir araştırmada iskemik kalp hastalığı tanısı olan veya
KAH şüphesi bulunan 49 hastada GSPECT ile hesaplanan EF değerleri, ERVG ile
hesaplanan ortalama değere göre yüksek bulunmuş; ancak çalışmamıza benzer
şekilde veriler arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (r = 0,75; p = 0,139) (111).
Gated SPECT görüntülemenin EKO ve ERVG gibi yöntemlere en büyük
üstünlüğü, sttunned miyokart gibi postiskemik sendromların değerlendirilmesine
olanak sağlamasıdır. Ayrıca GSPECT görüntüleme ile iskemiye bağlı olan ve
olmayan kardiyomiyopati ayrımı yapılabilmektedir. Ancak düşük maliyetli olması ve
hasta başında uygulanabilir olması nedeniyle EKO klinik rutinde en sık başvurulan
yöntemdir. Bu nedenle çalışmamızda Gated SPECT ile elde edilen EF değerleri
EKO ile belirlenen değerlerle karşılaştırılmıştır. EF değeri nümerik olarak
tanımlanan 30 hasta bu karşılaştırmaya dahil edilmiştir. Sonuç olarak GSPECT
Myometrix programı kullanılarak hesaplanan EF ile ekokardiyografik EF değerleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı (p > 0,05) ve EF değerlerinin çok
iyi derecede korelasyon (r > 0,78, p = 0.000) gösterdikleri saptanmıştır. Benzer
şekilde Choragudi ve arkadaşları, 51 hastanın 2D-EKO ve GSPECT ile EF
değerlerini hesaplamışlar, her iki yöntem verilerinin iyi derecede korelasyon
gösterdiğini belirtmişlerdir (r = 0,93 p < 0,0001) (100). Literatürde noninvaziv
teknikler arasında yapılan karşılaştırmalarda; bizim çalışmamızdaki sonucu destekler
şekilde GSPECT ile ölçülen EF değerleri EKO ile korelasyon göstermektedir
(7,108). Çalışmamızda EKO ile ölçülen EF ile ERVG verileri arasında ise iyi
derecede korelasyon olmasına karşın (r = 0,73, p = 0,000) istatistiksel olarak belirgin
fark olduğu tespit edilmiştir (p < 0.05). Bu farklılığın olguların klinik verilerinde
mevcut EKO çalışmalarının farklı merkezlerde yapılmasına bağlı olarak kullanıcı
veya cihaz bazında bir standardizasyon olmamasından ve yöntemin görüntüleme
esnasındaki kısıtlılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. EKO yöntemi ile sol
ventrikül fonksiyonlarının belirlenmesinde ERVG yönteminden farklı olarak
geometrik varsayımların kullanılması ve bu varsayımların ventrikülün şekli ile tam
örtüşmemesi veya görüntüleme esnasında probun gerektiği şekilde
yerleştirilememesi gibi nedenler EF ölçümünde iki teknik arasında farklılıklara neden
67
olmaktadır. Anjiyografi ile noninvaziv yöntemler olan ERVG, EKO ve GSPECT’in
karşılaştırıldığı 5558 hastalık retrospektif bir çalışmada elde edilen EF değerleri
açısından ERVG-GSPECT (r = 0,94), EKO-GSPECT (r = 0,94), ERVG-EKO (r =
0,97) arasında çok iyi derecede korelasyon bulunmuştur. Ancak bizim
sonuçlarımızdan farklı olarak, ERVG ile hesaplanan EF değerleri ile EKO ile elde
edilenler arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p = 0,59) (107). Çalışmamızda
EKO ve ERVG ile hesaplanan ortalama EF değerleri arasındaki farklılığa,
değerlendirmeye alınan hasta sayısının sınırlı olması (n=30), bu olguların % 77’sinin
(n = 23) önceden KAH tanısı almış olmaları ve ek olarak ERVG ile EF
hesaplanmasında sol ventrikül sınırlarının manuel olarak belirlenmesinin neden
olabileceği düşünülmektedir.
Çalışmamızda ayrıca, MPS bulgularına göre 4 gruba ayrılan hastaların Gated
SPECT ve ERVG ile hesaplanan ortalama EF değerleri karşılaştırılmıştır. Miyokart
perfüzyon sintigrafisi normal olarak değerlendirilen 20 hastanın (Grup A), GSPECT
ile elde edilen EF değerlerinin ERVG ile hesaplanan EF değerlerine göre istatistiksel
olarak anlamlı yüksek olduğu tespit edilmiştir. Buna, boyut olarak küçük olan
kalplerde GSPECT ile belirlenen end sistolik volümün end diyastolik volüme göre
olduğundan daha düşük ölçümü nedeniyle, EF değerinin olduğundan daha yüksek
hesaplanmasının sebep olduğu düşünülmektedir. Veriler küçük boyutlu kalplerde
GSPECT görüntülemede EF değerinin normale oranla % 10’un üzerinde yüksek
hesaplanabildiğini göstermektedir (112). Buna bağlı olarak bazı olgularda
GSPECT’in sol ventrikül EF ölçümünde diğer görüntüleme yöntemleri ile
korelasyonu, daha düşük düzeyde olabilmektedir (113).
Çalışmamızda infarktlı alanları olan hastaların (Grup C, Grup D) ise GSPECT
ile ölçülen EF ortalaması ERVG ile hesaplanan ortalama EF değerinden düşük
olmakla birlikte iki yöntem verileri arasında istatistiksel fark olmadığı dikkati
çekmektedir (p > 0,05). İnfarktlı hastalarda GSPECT ile ölçülen sol ventrikül EF
değerinin olduğundan daha düşük bulunmasının; ciddi perfüzyon defekti olan
hastalarda GSPECT ile endokardiyal sınırların net belirlenememesine bağlı olduğu
düşünülmektedir (114,115). GSPECT ve planar ERVG’nın karşılaştırıldığı Chua ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada GSPECT ve ERVG ile ölçülen EF değerleri
arasında çok iyi derecede korelasyon gözlemlenmiştir. Aynı araştırmada yaptığımız
68
çalışmadaki bulguyu destekler şekilde geniş infarkt alanları olan hastalarda
korelasyon katsayısının daha düşük olduğu görülmüştür (r = 0,89) (104). Manrique
ve arkadaşları da geniş perfüzyon defekti ve sol ventrikül disfonksiyonu bulunan 50
hastalık serilerinde, tüm hastalara ERVG çalışması ve 19 hastaya Tc-99m MIBI ile
diğer 31 hastaya ise Tl-201 ile Gated miyokart perfüzyon SPECT çalışması
yapmışlardır. GSPECT QGS otomatik programı ile hesaplanan sol ventrikül EF
değerlerinin çalışmamızdaki sonuca benzer şekilde; ERVG’ya göre daha düşük,
ancak ERVG ile elde edilen değerlerle iyi düzeyde korele olduğunu (r = 0,82)
belirtmişlerdir. Olgular GSPECT çekiminde kullanılan radyofarmasötiğe göre iki
gruba ayrıldıklarında; Tc-99m MIBI ile çekilen GSPECT görüntülemede korelasyon
katsayısının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Ancak sonuç olarak geniş
perfüzyon defekti ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda, GSPECT QGS
otomatik yazılım programı ile kullanılan radyofarmasötiğe bağlı olmaksızın sol
ventrikül EF değerleri olduğundan daha düşük hesaplanabilmektedir (79). Gated
SPECT ve planar ERVG ile hesaplanan EF değerlerini karşılaştıran diğer
çalışmalarda, verilerin korelasyon göstermekle birlikte ölçülen değerler arasında
saptanan farklılığın; ERVG’da erirosit işaretlenme etkinliğine, GSPECT
görüntülemede ise endokart sınırlarının belirlenmesindeki limitasyonlara bağlı
olduğu düşünülmektedir (111). Literatürde mevcut bir başka araştırmada ise,
perfüzyon defektlerinin GSPECT ile hesaplanan EF değerine etkisi olmadığı
söylenmektedir (116).
Yöntemin tüm farklılıklarına rağmen Gated SPECT ile hesaplanan EF
değerleri, diğer tekniklerle genel olarak iyi korelasyon göstermektedir (117). Duvar
kalınlığı, duvar hareketleri ve sol ventrikül volümleri ile ilgili güvenilir tahminler
sunan gerçek üç boyutlu görüntüleme tekniği olarak bilinen kardiyak MR ile
GSPECT görüntülemenin karşılaştırıldığı bir çalışmada, kalp krizi öyküsü bilinen 35
hastanın her iki yöntemle hesaplanan EF değerleri birbiri ile çok iyi derecede (r =
0,93; p < 0,0001) korelasyon göstermektedir (102). Son yıllarda EF ölçümünde altın
standart kabul edilen MR ile kıyaslandığında GSPECT ile sol ventrikül volümlerinin
olduğundan daha düşük hesaplanmakla birlikte; sol ventrikül EF değerlerinin
doğruluk oranının volümetrik parametrelere göre daha yüksek olduğu
bildirilmektedir (118).
69
Literatürde GSPECT QGS otomatik yazılımı ile hesaplanan EF değerlerinin,
tomografik gated blood pool ile elde edilen verilerle de korelasyon gösterdiği
belirtilmektedir. Ancak GSPECT MPS ile endokardiyal sınırların perfüzyon defekti
olan olgularda belirlenmesinin güç olması nedeniyle, EF değerleri ortalaması
tomografik blood pool ile hesaplanan EF ortalamasından daha düşük
hesaplanabilmektedir (102).
GSPECT yönteminin EF ölçümünde doğruluğunu etkileyen faktörler cinsiyet,
miyokart perfüzyon defekti, ekstrakardiyak aktivite, sol ventrikül boyutları, enjekte
edilen radyoaktivite dozu ve görüntülemenin gecikmesi olarak sıralanabilir
(79,119,120). Bu limitasyonlara karşın, GSPECT’in sol ventrikül EF değerinin
belirlenmesi amacıyla klinik pratikte güvenle kullanılabileceği, ancak öncelikli
olarak miyokart perfüzyonunun sorgulandığı durumlarda tercih edilmesi gereken bir
uygulama olduğu düşünülmektedir.
Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, duvar hareketleri ve
sistolik kalınlaşma oranlarının bilinmesi de önemli bir belirleyicidir. Yıllık kardiyak
olay riskinin duvar hareket kusuru izlenmeyen olgularda % 1,6; anormal duvar
hareketi izlenen olgularda ise % 6,1 olduğu tespit edilmiştir (121). Ayrıca akinetik
segmentlerde canlı doku bulunma ihtimali düşük olduğundan bu alanların
revaskülarizasyondan yararlanma olasılığı daha düşüktür (122). Çalışmamızda iki
farklı yorumcu arasında ERVG ile % 85,4 (205 / 240), Gated SPECT yöntemi ile %
87,5 (210 / 240) segmentte duvar hareket skorları uyumlu bulundu (p = 0,000).
Kronik iskemik sol ventrikül disfonksiyonu olan 32 hastada, sol ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde GSPECT ve 2D-EKO yöntemlerinin
karşılaştırıldığı bir araştırmada, bizim çalışmamızdaki sonucu destekler şekilde
GSPECT ile yapılan vizüel incelemede duvar hareketlerinde interobserver uyumun
% 92 olduğu tespit edilmiştir. Çalışmaya göre GSPECT ve 2D-EKO arasında
bölgesel duvar hareketleri açısından % 69 segmentte uyum saptanmıştır (kappa =
0,61) (123).
Çalışmamızda Gated SPECT bölgesel duvar hareketlerinin
değerlendirilmesinde interobserver uyumun anterior duvarda, lateral duvarda,
inferior duvarda ve apekste çok iyi derecede, septumda mükemmel derecede; ERVG
yöntemi ile septum ile lateral duvarda çok iyi, anterior duvarda iyi, apekste
70
mükemmel derecede olduğu görüldü. ERVG ile yapılan vizüel incelemede kappa
analizi ile yorumcular arasında en düşük uyum inferior duvarda bulundu (kappa =
0,40). ERVG yöntemi ile duvar hareketlerinin değerlendirilmesinde interobserver
uyumun inferior ve anterior duvarlarda GSPECT’e göre daha düşük olması, sol
anterior oblik projeksiyonda bu duvarların değerlendirilmesinin zor oluşundan, sol
lateral projeksiyonda ise sağ ventrikül, atriyum ve ana damar yapılarının sol
ventrikül ile üst üste gelmesi ve dalak aktivitesi nedeniyle yanıltıcı sonuçlar elde
edilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Gated SPECT yönteminde sadece
miyokart duvarları görüntülendiğinden, anterior ve inferior duvar hareketlerinin daha
doğru olarak değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir.
Yapılan bir çok çalışmada GSPECT yöntemiyle değerlendirilen duvar hareket
ve kontraksiyonlarının, MR ve ekokardiyografi ile kuvvetli korelasyon gösterdiği
bildirilmektedir (101,124). Çalışmamızda vizüel olarak değerlendirilen duvar
hareketleri açısından GSPECT ile ERVG arasında % 77,5 (186 / 240), GSPECT ile
EKO arasında % 75,4 (181 / 240), EKO ile ERVG arasında % 70 (168 / 240)
segmenter skor uyumu saptanmıştır. Benzer şekilde Magrina ve arkadaşlarının
iskemik kalp hastalığı olan 23 hastada, Tc99m tetrafosmin GSPECT ile EKO’yu
karşılaştırdıkları çalışmalarında, vizüel duvar hareket ve kalınlık skorlarının her iki
teknik arasında iyi uyum gösterdiğini belirtmişlerdir. Ayrıca GSPECT ve EKO ile
ölçülen EF değerleri arasında da korelasyon güçlü bulunmuştur (r = 0,81, p < 0,0001)
(125). Başka bir çalışmada da 43 hastada Tc99m sestamibi GSPECT ile EKO arasında,
duvar hareketleri ve duvar kalınlığı yönünden iyi derecede uyum olduğu
gösterilmiştir (99). Ancak Mohan ve arkadaşları iskemik kalp hastalığı olan 16
hastada vizüel olarak değerlendirilen duvar kalınlık skorları ve duvar hareket
skorlarının GSPECT ve EKO arasındaki uyumunu zayıf bulmuşlardır (126).
Çalışmaya göre sıklıkla uyumsuzluk gösteren alanın inferior bazal duvar olduğu ve
bu segmentte normal bireylerde dahi ekokardiyografik olarak hipokinezi ve diskinezi
görüldüğü bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda da GSPECT ve EKO arasında duvar
hareketleri açısından en zayıf uyumun inferior duvarda olduğu tespit edilmiştir.
Ayrıca ekokardiyografik planlarda lateral bazal duvarın, kontrast madde verilmeden
değerlendirilmesinin teknik olarak zor olduğu ve infarktlı hastalarda GSPECT ile
duvar kalınlığının post-stres stunninge bağlı olarak olduğundan daha düşük
71
skorlanabileceği söylenmektedir (127). Literatürde duvar hareketleri ve EF
değerlendirmesinde, GSPECT ve EKO’nun uyumlu olduğunu gösteren çalışmalar
mevcut olup, geniş perfüzyon defekti ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda
dahi sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde GSPECT kullanımının
uygun olduğu belirtilmektedir (128). Duvar kalınlığı ve hareketleri değerlendirilirken
EKO, GSPECT ve ERVG ile tüm modaliteler arasında klinik pratikte uyum yeterli
görülmekte ancak aynı hastanın izleminde EKO ve GSPECT yöntemleri arasında
değişiklik önerilmemektedir (126).
Vizüel incelemenin yanı sıra miyokarttan alınan sayımların miyokart kalınlığı
ile doğru orantılı olması nedeniyle Gated SPECT QGS otomatik yazılım programı
kullanılarak sol ventrikül duvar kalınlığı ve hareketleri değerlendirilebilmekte ancak
elde edilen skorlar mutlak ölçümleri vermemektedir (107). Murashita ve arkadaşları,
revaskülarizasyon sonrası fonksiyonel düzelmenin; perfüzyon oranı % 50’nin
üzerinde, duvar hareket skoru 1,5 mm’den büyük veya kalınlık skoru % 10’dan fazla
olarak ölçülen segmentlerde daha belirgin olduğunu bildirmektedirler (129). Bir
duvarın hareketi komşu bölgeler tarafından sıklıkla etkileneceğinden özellikle
geçirilmiş kardiyak olay tanımlayan hastalarda duvar hareketlerinin
değerlendirilmesi güçleşir, bu hastalarda duvar kalınlığı sistolik fonksiyonların
değerlendirilmesinde daha değerli bir kriterdir (101,124). Literatürde de benzer
şekilde duvar hareketlerinin duvar kalınlaşmasından daha az bozulduğu bildirilmekte
(130), patolojik segmentlerin değerlendirilmesinde duvar hareketlerinin yanıltıcı
olabileceğinin göz önüne alınması önerilmektedir.
Çalışmamızda vizüel normokinetik olarak değerlendirilen segmentlerde,
GSPECT QGS otomatik bilgisayar programı ile hesaplanan kantitatif hareket skorları
arasında farklılık gözlemlenmiş, vizüel olarak normal hareket etmesine karşın en
düşük skora sahip olan duvarın septum olduğu tespit edilmiştir. Septumda gözlenen
düşük hareket skorunun, duvarın her iki ventrikül boşluğuna bağlı olmasından
kaynaklanan kısıtlı hareket alanı ve duvar üzerindeki yüksek intrakardiyak basınçtan
kaynaklanabileceği söylenmektedir (131). Sistolik fazda uzun aksta meydana gelen
kısalmaya bağlı olarak interventriküler septum hem sağ hem de sol ventriküle doğru
kalınlaşmakta ancak interventriküler basınç nedeniyle çok az hareket etmektedir. Bu
nedenle sol ventrikül hareketleri temel olarak sol ventrikülün serbest duvarlarına
72
bağlıdır (132). Çalışmamızda normokinetik olarak değerlendirilen segmentlerin QGS
otomatik programı ile hesaplanan duvar kalınlık skorlarına bakıldığında, sistol
sırasında sayım oranının belirgin artış göstermesi nedeniyle en yüksek kalınlık
skorunun apekste olduğu dikkati çekmektedir. GSPECT QGS yazılımı ile hesaplanan
duvar hareket ve kalınlık skorlarının MR görüntüleme ile elde edilen değerlerle
anlamlı bir şekilde korele olduğunu gösteren birçok çalışma yapılmıştır. Yapılan
araştırmalarda, çalışmamızda elde edilen bulguları destekler şekilde; perfüzyonu
normal olan olgularda GSPECT QGS yazılımı kullanarak hesaplanan duvar hareket
ve kalınlık skorlarının heterojenite gösterdiği belirtilmektedir (101,124). Duvar
hareket ve kalınlık skorları cinsiyet, ırk, kullanılan radyofarmasötik ve frame
sayısına göre değişiklik göstermekte ve standart bir sınır değeri olmadığı
bilinmektedir (133). Adachi ve arkadaşları normal miyokart perfüzyonu ve
fonksiyonu olan 35 hastada, bölgesel duvar hareketi ve kalınlaşmasını QGS yazılımı
ile değerlendirmişler; septum, inferior ve posterior segmentlerde duvar hareketi ile
duvar kalınlaşmasının farklılıklar gösterirken, anterior, apikal ve lateral segmentlerde
benzer olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada normal miyokart perfüzyonu ve
duvar hareketleri olan bu olgularda sistolik kalınlaşma yüzdelerinde bazalden apekse
doğru progresif artış gözlenmekte, end diyastol ve end sistol arasında uzun aks
boyunca total pozisyon değişikliği ise maksimum bazalde izlenmektedir (131). Sharir
ve arkadaşları yaptıkları çalışmada normal duvar kalınlığının apeksten bazale doğru
% 68’den % 24’e kadar azaldığını ve duvar hareketlerinde ise anlamlı derecede
yüksek varyasyonlar gözlendiğini belirtmekte ve ventrikülün uzun aksı boyunca
duvar kalınlığının, kısa aksı boyunca ise duvar hareketlerindeki varyasyonların
anlamlı olduğunu bildirmektedirler (134).
Çalışmamızda vizüel incelemede anormal hareket izlenen segmentlerde, QGS
kantitatif duvar hareket ve kalınlık skorlarının normokinetik olarak değerlendirilen
segmentlere oranla istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu görüldü. Ayrıca MPS’ye
göre infarkt saptanan hastalarda toplam hareket ve kalınlık skorlarının; iskemili
hastalar ile perfüzyonu normal olan hastalara oranla anlamlı düşük olduğu saptandı.
Bu sonucu destekler şekilde Sharir ve arkadaşları da çalışmalarında GSPECT QGS
ile hesaplanan duvar hareket ve kalınlık değerlerinin vizüel skorlarla korelasyon
gösterdiğini tespit etmişlerdir (duvar hareketi: % 80, kappa = 0,71; duvar kalınlığı: %
73
86, kappa = 0,68). Ayrıca düşük KAH riski olup normal perfüzyon ve fonksiyon
gösteren kalplerde segmental duvar kalınlaşması ve hareketindeki anormalliği
saptamada duyarlılık ve özgüllüğünün oldukça yüksek olduğunu göstermişlerdir
(duvar hareketi ve kalınlaşması için sırasıyla duyarlılık; % 88 ve % 87, özgüllük; %
92 ve % 89) (134). Germano ve arkadaşları 15’i MI’lı 79 hasta bulunan serilerinde
görsel ve kantitatif skorlar arasında uyumu, duvar hareketleri açısından % 72,6;
duvar kalınlaşması açısından ise % 74,7 olarak bildirmektedirler (5). Görsel ve
kantitatif duvar hareket skorlarının korele olduğunu gösteren diğer bir çalışmada,
korelasyonun segmentlere göre değişkenlik gösterdiği belirtilmektedir (135). Bu
sonuçlar eşliğinde değerlendirildiğinde QGS ile belirlenen duvar kalınlığı ve duvar
hareket verileri vizüel olarak duvar hareket kusuru belirlenen olgularda duyarlılığı
arttırmak için kullanılabilir.
74
SONUÇ ve ÖNERİLER
Koroner arter hastalığı ve sol ventrikül disfonksiyonu olan olgularda
prognozun ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi için bölgesel hareket
bozukluğu gösteren segmentlerin tespit edilmesi ve kalbin global
fonksiyonlarının kantitatif olarak değerlendirilmesi önemlidir. Bunun için
kullanılacak tetkik yönteminin, global ve bölgesel fonksiyon
bozukluklarındaki küçük değişiklikleri hassas ve doğru bir şekilde saptaması,
takip incelemelerinde kullanılması, doğruluk ve tekrar edilebilirlik değerinin
yüksek olması gerekmektedir.
Çalışmamızda GSPECT Myometrix programı ile hesaplanan sol ventrikül EF
değerleri ile EF ölçümünde altın standart olarak kabul edilen ERVG ile
hesaplanan EF değerleri karşılaştırılmıştır. İki yöntem arasında çok iyi
derecede korelasyon izlenmesi ve ortalama değerler arasında fark olmaması
(p > 0.05); GSPECT’in EF ölçümünde klinik pratikte güvenle
kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca GSPECT ve ekokoradiyografik
EF değerleri arasında da anlamlı fark saptanmaması; GSPECT’in
güvenilirliğini desteklemektedir.
Çalışmamıza alınan 48 hastadan elde edilen 240 segment incelendiğinde,
EKO, GSPECT ve ERVG ile sol ventrikül fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde tüm modaliteler arasında klinik pratikte uyum yeterli
görülmekte ancak hasta izlemi esnasında, değerlendirmeye aynı yöntemle
devam edilmesi önerilmektedir.
Görsel olarak normokinetik olarak değerlendirilen segmentlerin, QGS
bilgisayar yazılımı kullanılarak hesaplanan hareket ve kalınlık skorlarının,
kontraksiyon kusuru izlenen segmentlere oranla belirgin yüksek olması,
ayrıca MPS’ye göre infarkt saptanan hastalarda toplam hareket ve kalınlık
skorlarının; iskemili ve/veya perfüzyonu normal olan hastalara oranla anlamlı
düşük olması; kantitatif olarak hesaplanan duvar hareket ve kalınlık
skorlarının vizüel değerlendirmeyi desteklemek amacıyla kullanılabileceğini
düşündürmektedir.
75
Sonuç olarak; GSPECT miyokart perfüzyonunun ve fonksiyonunun birlikte
değerlendirilebildiği, prognozun belirlenmesine olanak tanıyan, hasta ve
çekim kaynaklı oluşabilecek birçok artefaktı minimize ederek tanısal
doğruluğu arttıran noninvaziv bir yöntemdir. GSPECT’in sol ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde klinik pratikte güvenilir olduğu ancak
öncelikli olarak miyokart perfüzyonunun sorgulandığı durumlarda tercih
edilmesi gereken bir uygulama olduğu düşünülmektedir.
76
OLGU ÖRNEKLERİ
Olgu 39: Nefes darlığı nedeniyle tetkik edilen 53 yaşında erkek olgunun,
ekokardiyografik olarak ölçülen EF değeri % 25 olup, anterior, septum ve inferior
duvarda akinezi; lateral duvarda hipokinezi rapor edilmişti. Önceden yapılmış
koroner anjiyografisinde anlamlı darlık saptanmamıştı. Olgunun GSPECT
myometrix bilgisayar programı ve planar ERVG görüntüleme ile EF değerleri
sırasıyla % 21 ve % 20 olarak hesaplandı. Planar ERVG görüntülerinde sol ventrikül
kavitesi belirgin dilate görünümdeydi ve faz histogramı genişti. Alınan sine
görüntülerde septumda akinezi diğer duvarlarda ise hipokinezi izlendi.
77
Aynı olgunun GSPECT görüntülerinde anterior ve inferior duvar ile apeks
hipokinetik; septum ve lateral duvar ise akinetik olarak değerlendirildi. GSPECT
QGS kantitatif analiz programı ile hesaplanan duvar hareket ve kalınlık skorları
vizüel normokinetik olarak değerlendirilen segmentlere göre düşüktü.
78
Olgu 10: Polimiyozit nedeniyle tetkik edilen, şikâyeti olmayan 50 yaşında erkek
olgunun; MPS’si iskemi ile uyumlu olarak rapor edilmişti. Ekokardiyografik
incelemesinde EF değeri % 40 olarak belirlenmiş; tüm duvarlar hipokinetik olarak
değerlendirilmişti. Hesaplanan EF değeri GSPECT ile % 15, ERVG ile % 37
bulundu. ERVG ile inferior duvar, septum ve apeks hipokinetik, anterior ve lateral
duvar normokinetik; GPSECT ile apeks akinetik, diğer duvarlar hipokinetik olarak
değerlendirildi.
79
80
Olgu 19: 2005 yılında hiperakut ön yüz MI öyküsü olan ve 2007 yılında sol anterior
inen koroner arter proksimaline PTCA uygulanan 57 yaşında erkek olgu tipik göğüs
ağrısı tanımlamaktaydı. Olgunun miyokart perfüzyon sintigrafisi iskemi ile uyumlu
değerlendirilmiş, ekokardiyografik EF değeri normal olarak rapor edilmişti.
GSPECT ile hesaplanan EF değeri % 55, ERVG ile elde edilen değer % 51 olarak
bulundu.
81
Olgu 12: 2006 yılında anteroseptal MI öyküsü bulunan, sol anterior inen koroner
artere PTCA uygulanan, tipik göğüs ağrısı şikayeti olan olgunun MPS bulguları
infarkt ile uyumlu olarak rapor edilmişti. Ekokardiyografik incelemesinde EF değeri
% 40 olarak belirlenmiş, septum akinetik, apeks diskinetik olarak değerlendirilmişti.
ERVG çalışmasında EF değeri % 57, GSPECT myometrix programı ile % 49 olarak
hesaplanan olgunun GSPECT ile apeks ve septum akinetik, diğer duvarlar
hipokinetik olarak değerlendirildi. Olgunun GSPECT QGS bilgisayar programı ile
hesaplanan duvar hareket ve kalınlık skorları, görsel olarak normokinetik
değerlendirilen duvarların kantitatif skorlarına göre oldukça düşüktü.
82
KAYNAKLAR
1. Bellenger NG, Marcus N, Davies LC et al. Left ventricular function and mass
aftermorthotopic heart transplantation: a Comparison of Cardiovascular Magnetic
Resonance with Echocardiography. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 444–452.
2. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in Echcardiographic
Volüme Determinations: Echocardiographicangiographic Correlations in the
Presence or Absence of Asynergy. Am J Cardiol 1976; 37: 7–11.
3. Feigenbaum H, F.Armstrong W and Ryan T. Feigenbaum’s Echcardiography. 6 th
ed. Philadelphia, Lippincoot Williams and Wilkins 2005:138–179.
4. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH et al. Guidelines for clinical use of cardiac
radionuclide imaging. Circulation 2003; 108: 1404-18.
5. Germano G, Erel J, Levin H, Kavanagh P, Berman D. Automatic quantitation of
regional myocardial wall motion and thickening from gated Tc 99m sestamibi
myocardial perfusion single photon emission computed tomography. J Am Coll
Cardiol 1997; 30: 1360-7.
6. Bacher-Stier C, Muller S, Pachinger O et al. Thallium-201 gated single-photon
emission tomography for the assessment of left ventricular ejection fraction and
regional wall motion abnormalities in comprasion with two-dimensional
echocardiography. Eur J Nucl Med 1999; 26: 1533-40.
7. Patel CD, Nadig MR, Kurien S, Barai S, Narang R, Malhotra A. Left ventricular
ejection fraction and volümes on rest gated Tl201 perfusion SPECT: comparison
with two-dimensional echocardiography. Nucl Med Commun 2006; 27: 425-9.
8. Gök Hasan. Klinik Kardiyoloji. Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti, Tayf Ofset, 2.
baskı, 2002: 1-13.
9. Richard SS, Clinical Anatomy For Medical Students. 3th ed. Boston/Toronto.
Little Brown and Co. 1986; 101-111.
10. Lee GB, Wilson WJ, Amplatz K, Tuna N. Correlation of vectorcardiogram and
electrocardiogram with arteriogram. Circulation 1968; 38: 189–199.
11. Rong JX, Rangaswamy S, Shen L et al: Arterial injury by cholesterol oxidation
products causes endothelial dysfunction and arterial wall cholesterol accumulation.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18: 1885-1894.
83
12. Arthur CG. Tıbbi Fizyoloji. 7. Baskı. Cilt 1. İstanbul, Nobel Tıp
Kitabevi/Saunders Co. 1986; 13: 227-235.
13. Mair J. Tissue release of cardiac markers: from physiology to clinical
applications. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 1077–1084.
14. Braunwald E, Kloner RA. The Stunned Myocardium: Prolonged, Postischemic
Ventricular Disfunction. Circulation 1982; 66: 1146–1149.
15. Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical and cellular
implications of stunning, hibernation and preconditioning: an NHLBI workshop.
Circulation 1998; 97: 1848–1867.
16. Dispersyn GD, Ausma J, Thone F et al. Cardiomyocyte remodeling during
myocardial hibernation and atriyal fibrillation: prelude to apoptosis. Cardiovasc Res
1999; 43: 947–957.
17. Frangogiannis NG. The pathological basis of myocardial hibernation. Histol
Histopathol 2003; 18: 647–655.
18. O’Regan DP, Schmitz SA. Establishing a clinical cardiac MRI service. Clinical
Radiology 2006; 61: 211–224.
19. Jan R, Geuns V, Baks T et al. Automatic quantitative left ventricular analysis of
cine MR images by using three-dimensional information for contour detection.
Radiology 2006; 240: 215–221.
20. Ertaş FS. Koroner anjiyografi: Candan İ, Oral D. Kardiyoloji, Ankara Ünv Tıp
Fak A.Ş, Bölüm 2, Chapter 11, Sayfa: 229-261.
21. Mattleman S, Hakkı AH, Iskandrian AS, Kane SA. Effects of angiographic
contrast medium on left ventricular function: Evaluation by contrast angiography and
radionuclide angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1984; 10: 129.
22. Ryan T, Armstrong WF, Feigenbaum H. Prospective evaluation of the left main
coronary artery using digital two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol
1986; 7: 807-12.
23. Crawford MH, Petru MA, Amon KW, Sorensen SG, Vance WS. Comparative
value of 2-dimensional echocardiography and radionuclide angiography for
quantitating changes in left ventricular performance during exercise limited by
angina pectoris. Am J Cardiol 1984; 53: 42-6.
84
24. Peels CH, Visser CA, Kupper AJ, Visser FC, Roos JP. Usefulness of Two
Dimensional Echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in
emergency room. Am J Cardiol 1990; 6: 687-91.
25. Eaton LW, Weiss JL, Bulkley BH, Garrison JB, Weisfeldt ML. Regional cardiac
dilatation after acute myocardial infarction: Recognition by two-dimensional
echocardiography. N Engl J Med 1979; 2: 57-62.
26. Keller MW. Multicenter postinfarction study group: Risc stratification and
survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1982; 307: 1487-1492.
27. Gillian A. Whalley, Greg D. Gamble, Helen J. Walsh et al. Quantitative
evaluation of regional endocardial visualisation with second harmonic imaging and
contrast left ventricular opacification in heart failure patients. Eur J
Echocardiography 2005; 6: 134-143.
28. Shimoni S, Frangogiannis NG, Aggeli CJ et al. Identification of hibernating
myocardium with quantitative intravenous myocardial contrast echocardiography:
comparison with dobutamine echocardiography and thallium-201 scintigraphy.
Circulation 2003; 107: 538–544.
29. Natesa G. Pandian. Clinical of contrast echocardiography. Eur J
Echocardiography. 2004; 5(suppl): S3–S10.
30. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendation for chamber
quantification: a report from the american society of echocardiography’s guidelines
and standards committee and the chamber quantification riting group, developed in
conjunction with the european association of echocardiography a branch of the
european society of cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463.
31. Afridi I, Kleiman NS, Raizner AE, Zoghbi WA. Dobutamine echocardiography
in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of
ventricular function after coronary angioplasty. Circulation 1995; 3: 663-70.
32. Mondelli J, Di Luzio S, Nagaraj A et al. The validation of volümetric real-time 3-
dimensional echocardiography for the determination of left ventricular function. J
Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 994–1000.
33. ACC/AHA Guidelines fort the clinical application of echocardiography. J Am
Coll Cardiol 1997; 29: 862-879.
85
34. Mahesh M, Cody DD. AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents Physics of
Cardiac Imaging with Multiple-Row Detector CT, RadioGraphics 2007; 27: 1495–
1509.
35. Öncel D, Öncel G. Bilgisayarlı tomografi koroner anjiyografinin klinik
uygulamaları: Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi, 2009; 17: 54-65.
36. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T et al. Tecniques for the detection of
coronaryatheroscleosis: multi-dedector row CT coronary angiography. Radiology
2002; 223: 212-20.
37. McCollough C, Morin R. The technical design and performance of ultrafast
computed tomography. Radiol Clin North Am 1994; 32: 521-36.
38. Halliburton SS, Stillman AE, Flohr T et al. Do segmented reconstruction
algorithms for cardiac multi-slice computed tomography improve image quality?
Herz 2003; 28: 20-31
39. Ohneserge B, Flohr T, Becker C et al. Cardiac imaging by means of ECG gated
multisection spiral CT: Initial experience. Radiology 2000; 217: 564-571.
40. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ, Roobottom CA. Multi-detector
row computed tomography: imaging the coronary arteries. Clinical Radiology 2005;
60: 939-952.
41. O’Brien JP, Srichai MB, Hecht EM, Kim DC, Jacobs JE. Anatomy of the Heart
at Multidetector CT: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics 2007; 27:
1569–1582.
42. Juergens KU, Grude M, Fallenberg EM et al. Using ECG-gated multidetector CT
to evaluate global left ventricular myocardial function in patients with coronary
artery disease. American Roentgen Ray Society AJR 2002; 179: 1545–1550.
43. Jakobs TF, Becker JR, Ohnesorge B et al. Multislice helical CT of the heart with
retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG controlled tube
current modulation. Eur Radiol 2002; 12: 1081-1086
44. Kantarcı M, Yalçın A. Koroner aterosklerozda ve patolojilerde BT anjiyografi.
30. Ulusal Radyoloji Kongresi 4-9 Kasım 2009 Antalya/Türkiye.
45. Bayraktaroğlu S, Alper H. Koroner arter hastalığının tanısı ve prognoz
belirlemede kardiak manyetik rezonans görüntüleme. Anadolu Kardiyoloji Dergisi
2008;8. Özel Sayı 1: 38-42.
86
46. Poustchi-Amin M, Gutierrez FR, Brown JJ et al. How to plan and perform a
cardiac MR imaging examination: Radiol Clin N Am 2004; 42: 497-514
47. De Roos A, Doornbos J, van der Wall EE, van Voorthuisen AE. MR imaging of
acute myocardial infarction: Value of Gd-DTPA. AJR 1988; 150: 531-4
48. Pflugfelder PW, Wisenberg G, Prato FS et al. Serial imaging of canine
myocardial infarction by in vivo nuclear magnetic resonance. J Am Coll Cardiol
1986; 7: 843–849.
49. Diesburg LD, Prato FS, Wisenberg G et al. Quantification of myocardial blood
flow and extracellular volumes using a bolus ınjection of Gd-DTPA: Kinetic
Modeling in Canine Ischemic Disease. Magn Reson Med 1992; 23: 239–253.
50. Flacke SJ, Fischer SE, Lorenz CH. Measurement of the gadopentetate
dimeglumine partition coefficient in human myocardium in vivo: normal distribution
and elevation in acute and chronic infarction. Radiology 2001; 201: 703–710.
51. Hamilton CA, Link KM, Salido TB, Epstein FH, Hundley WG. Is imaging at
intermediate doses necessary during dobutamine stress magnetic resonance imaging?
J Cardiovasc Magn Reson 2001; 3: 297–302.
52. Elmalı M. Kardiyak görüntülemede radyolojik yöntemler, hasta hazırlığı ve
değerlendirme. 30. Ulusal Radyoloji Kongresi 4-9 Kasım 2009 Antalya/Türkiye.
53. Diren HB: Manyetik Rezonans Görüntüleme: Temel Fizik (2. baskı). Mine Ofset
Basımevi, Ankara, 1994.
54. Akıncıoğlu Ç, Atasever T, Caner B, Kaya G, Kıraç S, Ünlü M. Türk Nükleer Tıp
Derneği, Nükleer kardiyoloji çalışma grubu. Nükleer kardiyoloji uygulama kılavuzu.
Turkish J Nuc Med 2001; 10: 41–61.
55. Bisi G, Sciagra R, Bull U, et al. Assesment of ventricular function with first-pass
radyonuclide angiography using tecnetium 99m hexakismethoxyisobutylisonitrile: A
Europen multicentre study. Eur J Nucl Med 1991;18(3):178-183.
56. Hallaç M. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
GörüntülemeYöntemleri Sempozyum Dizisi Kardiyovasküler Sistem 2010;69: 11-18
57. Mitani I, Jain D, Joska TM, Burtness B, Zaret BL. Doxorubicin cardiotoxicity:
prevention of congestive heart failure with serial cardiac function monitoring with
equilibrium radionuclide angiocardiography in the current era. J Nucl Cardiol 2003;
10: 132–9.
87
58. Hesse B, Lindhardt TB, Acampa W et al. guidelines for radionuclide imaging of
cardiac function. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 851–885.
59. Ellis BL, Sampson CB. Radiolabelling of blood cells theory and practice. In:
Sampson CB, editor. Textbook of radiopharmacy theory and practice. 3rd ed.
Amsterdam: Gordon and Breach Science; 1999. p. 83–104.
60. Zanelli GD. Effect of certain drugs used in the treatment of cardiovascular
disease on the in-vitro labelling of red blood cells with Tc99m. Nucl Med Commun
1982; 3: 155–61.
61. Brateman L, Buckley K, Keim SG, Wargovich TJ, Williams CM. Left ventricular
regional wall motion assessment by radionuclide ventriculography: A comparison of
cine display with Fourier Imaging. J Nucl Med 1991; 32: 777-782.
62. Lassmann M, Biassoni L, Monsieurs M, Franzius C, Jacobs F. The new EANM
paediatric dosage card. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 796–8.
63. Pauwels EKJ, Feitsma RIJ, Blom J. Influence of adriamycin on red blood cell
labelling; A pitfall in scintigraphic blood pool imaging. Nucl Med Commun 1983; 4:
290–5.
64. Ahlgren L, Ivarsson S, Johansson L, Mattsson S, Nosslin B. Excretion of
radionuclides in human breast milk after the administration of radiopharmaceuticals.
J Nucl Med 1985; 26: 1085–90.
65. Rubow S, Klopper J, Wasserman H, Baard B, van Niekerk M. The excretion of
radiopharmaceuticals in human breast milk: additional data and dosimetry. Eur J
Nucl Med 1994; 21: 144–53.
66. Silberstein EB, Ryan J. Prevalence of adverse reactions in nuclear medicine.
Pharmacopeia Committee of the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med 1996; 37:
185–92.
67. Moore ML, Murphy PH, Burdine JA. ECG-gated emission computed
tomography of the cardiac blood pool. Radiology 1980; 134: 233-235.
68. Tamaki N, Mukai T, Ishu Y et el. Multiaxial tomography of heart chambers by
gated blood-pool emission computed tomography using a rotating gamma camera.
Radiology 1983; 147: 547-554.
88
69. Hecht HS, Josephson MA, Hopkins JM, Singh BN. Reproducibility of ERNV in
patients with coronary artery disease: response of left ventricular ejection fraction
and regional wall motion to supine bicycle exercise. Am Heart J 1982; 104: 567–74.
70. Friedman JD, Berman DS, Kiat H et al. Rest and treadmill exercise first-pass
radionuclide ventriculography: validation of left ventricular ejection fraction
measurements. J Nucl Cardiol 1994; 1: 382–8.
71. Maddahi J, Berman DS, Matsuako DT et al. A new technique for assesment of
right ventricular ejection fraction by multiple gated equilibrium scintigraphy:
Description, validation and findings in chronic coronary artery disease. Circulation
1979; 60: 581-589.
72. Fearnow EC 3rd, Stanfield JA, Jaszczak RJ, Harris CC, Coleman RE. Factors
affecting ventricular volümes determined by a count-based equilibrium method. J
Nucl Med 1985; 26: 1042–7.
73. Wieshammer S, Hetzel M, Hetzel J, Henze E, Clausen M, Hombach V.
Reproducibility of left ventricular volüme measurements at rest and during bicycle
exercise in patients with congestive heart failure: A combined radionuclide and
haemodynamic study. Nucl Med Commun 1996; 17: 591–5.
74. Corbett JR, Akinboboye OO, Bacharach SL et al. Equilibrium radionuclide
angiocardiography. J Nucl Cardiol 2006; 13: 56–79.
75. Arrighi JA, Soufer R. Left ventricular diastolic function: physiology. Methods of
assessment, and clinical significance. J Nucl Cardiol 1995; 2: 525–43.
76. Muramatsu T, Matsumoto K, Nishimura S. Efficacy of the phase images in
Fourier analysis using gated cardiac pool–SPECT for determining the indication for
cardiac resynchronization therapy. Circ J 2005; 69: 1521–6.
77. Hesse B, Tägil K, Cuocolo A et al. EANM/ESC procedural guidelines for
myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2005; 32: 855–97.
78. Berman F, Germano G. Evaluation of ejection fraction, wall motion, wall
thickening, and other parameters with gated myocardial perfusion single photon
emission computed tomography. J Nucl Cardiol 1997; 4: 169-71.
89
79. Manrique A, Faraggi M, Vera P et al: Tl -201, and Tc-99m MIBI Gated Spect in
patients with large perfusion defects and left ventricular dysfunction: Comparison
with equilibrium radionuclide angiography. J Nucl Med 1999; 40: 805-9.
80. Administration of Radioactive Substance Advisory Committee. Notes for
guidance on the clinical administration of radiopharmaceuticals and use of sealed
radioactive sources. Didcot, UK: ARSAC Support Unit, National Radiological
Protection Board, 1998.
81. Heller GA. Tracer selection with different stress modalities based on tracer
kinetics. J Nucl Cardiol 1996; 3: 15–21.
82. DePuey EG, Rozanski A. Using Gated technetium-99m sestamibi SPECT to
characterize fixed myocardial defects as infarct or artifact. J Nucl Med 1995; 36:
952–955.
83. Williams KA, Taillon LA. Left ventricular function in patient with coronary
artery disease assesed by gated tomographic myocardial perfusion images.
Comparison with assessment by contrast ventriculography and first-pass radionuclide
anjiyography. J Am Coll Cardiol 1996; 1: 173-81.
84. Thomas GS, Miyamoto MI, Hachamovitch R et al. Technetium 99m sestamibi
myocardial perfusion imaging predicts clinical outcome in the community outpatient
setting. The Nuclear Utility in the Community (NUC) Study. J Am Coll Cardiol
2004; 43: 213-23.
85. Berman DS, Kang X, Train KV, Lewin HC, Cohen I, Areeda J. Comparative
prognostic value of automatic quantitative analysis versus semiquantitative visual
analysis of exercise myocardial perfusion single photon emission computed
tomography. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1987–95.
86. DePuey EG, Nichols K, Dobrinsky C. Left ventricular ejection fraction assessed
from gated technetium-99m-sestamibi SPECT. J Nucl Med 1993; 34: 1871–1876.
87. Germano G, Kiat H, Kavanagh PB, et al. Automatic quantification of ejection
fraction from Gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Med 1995; 36: 2138–2147.
88. Faber TL, Cooke CD, Folks RD et al. Left ventricular function and perfusion
from gated SPECT perfusion images: An Integrated Method. J Nucl Med 1999; 40:
650–659.
90
89. Nichols K, Tamis J, De Puey EG, Mieres J, Malhotra S, Rozanski A.
Relationship of gated SPECT ventricüler function parameters to angiographic
measurements. J Nucl Cardiol 1998; 5: 295-303.
90. Unlu M. Positron emisyon tomografisi ve kardiyolojide kullanımı. Türk
Kardiyoloji Seminerleri 2006; 2: 237-47.
91. Bateman TM, Heller GV, McGhie AI et al. Diagnostic accuracy of rest/stress
ECG-gated Rb-82 myocardial perfusion PET: comparison with ECG-gated Tc- 99m
sestamibi SPECT. J Nucl Cardiol 2006; 13: 24-33.
92. Schaefer WM, Lipke CS, Nowak B et al. Validation of QGS and 4D-MSPECT
for quantification of left ventricular volümes and ejection fraction from gated 18F-
FDG PET: comparison with cardiac MRI. J Nucl Med 2004; 45: 74–9.
93. Anagnostopoulos C, Henein MY, Underwood SR. Non-invasive investigations.
Br Med Bull. 2001; 59: 29-44.
94. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H et al. Incremental value of prognostic
testing in Patients with known or suspect ischemic heart disease: a basis for optimal
utilization Excercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon
emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 639-47.
95. Sharir T, Germano G, Kang X et al. Prediction of myocardial infarction versus
cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT: Risk stratification by the
amount of stres- induced ischemia and the poststress ejection fraction. J Nucl Med
2001; 42: 831-37.
96. Sharir T, Germano G, Paul B et al. Incremental prognostic value of post-stress
left ventricular ejection fraction and volume by gated myocardial perfusion single
photon emission computed tomography. Circulation. 1999;100:1035-1042.
97. Kumita S, Cho K, Mizumura S et al. Assessment of left ventricular systolic
function derived from ECG-gated myocardial SPECT with 99mTc-tetrofosmin:
automatic determination of LV epi- and endocardial surface. Kaku Igaku 1997; 34:
237–42.
98.Fleming RM. A tete-a-tete comparison of ejection fraction and regional wall
motion abnormalities as measured by echocardiography and gated sestamibi SPECT.
Angiology 2002; 53: 313–21.
91
99. Chua T, Kiat H, Germano G. Gated technetium-99m sestamibi for simultaneous
assessment of stress myocardial perfusion, postexercise regional ventricular function
and myocardial viability: correlations with echocardiography and rest thallium-201
scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1107–14.
100. Choragudi NL, Prakash AM, Sun Y et al. Comparison of echocardiography with
technetium-99m gated single photon emission computed tomography as diagnostic
tools for left ventricular ejection fraction. Echocardiography 2001; 18: 627–32.
101. Anagnostopoulos C, Gunning MG, Pennell DJ et al. Regional myocardial
motion and thickening assessed at rest by ECG-gated 99mTc-MIBI emission
tomography and by magnetic resonance imaging. Eur J Nucl Med 1996; 23: 909–16.
102. Vaduganathan P, He ZX, Vick GW et al. Evaluation of left ventricular wall
motion, volumes, and ejection fraction by gated myocardial tomography with
technetium 99m-labeled tetrofosmin: a comparison with cine magnetic resonance
imaging. J Nucl Cardiol 1999; 6: 3–10.
103. Wahba FF, Lamb HJ, Bax JJ et al. Assessment of regional myocardial wall
motion and thickening by gated 99mTctetrofosmin SPECT: a comparison with
magnetic resonance imaging. Nucl Med Commun 2001; 22: 663–71.
104. Chua T, Yın LC, Thiang TH, Choo TB, Ping DZ, Leng LY. Accuracy of the
automated assessment of left ventricular function with gated perfusion SPECT in the
presence of defects and left ventricular dysfunction: correlation with equilibrium
radionuclide ventriculography and echocardiography. J Nucl Cardiol 2000; 7: 301-
11.
105. Hambye AS, Van Den Branden F, Vandevivere J. Diagnostic value of Tc-99m
sestamibi gated SPECT to assess viability in a patient after acute myocardial
infarction. Clin Nucl Med 1996; 21: 19-23.
106. Vallejo E, Dione DP, Sinusas AJ, Wackers FJ. Assessment of left ventricular
ejection fraction with quantitative Gated SPECT: accuracy and correlation with first-
pass radionuclide angiography. J Nucl Cardiol 2000; 7: 461–470.
107. Godkar D, Bachu K, Dave B, Megna R, Niranjan S, Khanna A. Comparison and
co-relation of ınvasive and noninvasive methods of ejection fraction measurement. J
Nati Med Assoc 2007; 99: 1227-1234.
92
108. Nichols K, Lefkowitz D, Faber T et al. Echocardiographic validation of gated
SPECT ventricular measurements. J Nucl Med 2000; 41: 1308-1314.
109. Nakajima J, Higuchi T, Taki J et al. Accuracy of ventricular volume and
ejection fraction measured by gated myocardial SPECT: comparison of 4 software
programs. J Nucl Med 2001; 42: 1571-1578.
110. Everaert H, Bassuyt A, Franken PR. Left ventricular ejection fraction and
volumes from gated single photon emission tomographic myocardial perfusion
images: comparison between two algorithms working in three dimensional space. J
Nucl Cardiol 1997; 4: 472-476.
111. Castell-Conesa J, Aguadé-Bruix S, García-Burillo A et al. Reproducibility of
measurements of left ventricular function with gated myocardial perfusion spect and
comparison with blood pool radionuclide ventriculography. Rev Esp Cardiol 2004;
57: 931-8
112. Case JA, Bateman TM, Cullom SJ et al. Improved accuracy of SPECT LVEF
using numerical modeling of ventricular image in patients with small hearts.
(abstract) J Am Coll Cardiol. 1999; 33(suppl A): 436A
113. Hansen CL, Crabbe D, Rubin S. Lower diagnostik accuracy of thallium-201
SPECT myocardial perfusion imaging in women: an effect of smaller chamber size. J
Am Coll Cardiol 1996; 28: 1214-1219.
114. Yoshiaka J, Hasegawa S, Yamaguchi H et al. Left ventricular volumes and
ejection fraction calculated from quantitative electrocardiographic-gated 99mTc-
tetrofosmin myocardial SPECT. J Nucl Med 1999; 40: 1693-1698.
115. Hambye AS, Vervaet A, Dobbeleir A. Variability of left ventricular ejection
fraction and volumes with quantitative gated SPECT: İnfluence of algorithm, pixel
size and reconstruction parameters in small and normal sized hearts. Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2004; 31: 1606-1613.
116. Shimotsu Y, Ishida Y, Murakawa K, Katafuchi T, Fukuchi K, Hayashida K,
Takamiya M. Evaluation of automatic quantification of left ventricular function
using ECG-Gated Tc99m MIBI myocardial SPECT. J Nucl Med 1997; 34: 1093-99.
117. Winter O, Sutter J, Dierckx RA. Clinical relevance of left ventricular volume
assessment by Gated myocardial SPET in patients with coronary artery disease. Eur J
Nucl Med 2002; 29: 957–966.
93
118. Hedeer F, Palmer J, Arheden H. Ugander M. Gatedimyocardial perfusion
SPECT underestimates left ventricular volumes and shows high variability compared
to cardiac magnetic resonance imaging: A comparison of four different commercial
automated software packages. BMC Medical Imaging 2010; 10: 10.
119. Achtert AD, King AM, Dahlberg TS, Pretorius HP, LaCroix JK, Tsui MWB.
An investigation of the estimation of ejection fractions and cardiac volumes by a
quantitative gated SPET software package in simulated gated SPECT images. J Nucl
Cardiol 1997; 5: 144–152.
120. Vallejo E, Dione PD, Bruni LW et al. Reproducibility and accuracy of gated
SPECT for determination of left ventricular volumes and ejection fraction:
experimental validation using MRI. J Nucl Med 2000; 41: 874–882.
121. Travin MI, Heller GV, Johnson LL et al. The prognostic value of ECG-Gated
SPECT imaging in patients undergoing stress Tc-99m sestamibi myocardial
perfusion imaging. J Nucl Cardiol 2004; 11: 253–262.
122. Cabin HS, Clubb KS, Vita N. Regional dysfunction by equilibrium radionuclide
angiocardiography: a clinicopathologic study evaluating the relation of degree of
dysfunction to the presence and extent of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
1987; 10: 743-7.
123. Vourvouri EC, Poldermans D, Bax JJ et al. Evaluation of left ventricular
function and volumes in patients with ischaemic cardiomyopathy: gated single-
photon emission computed tomography versus two-dimensional echocardiography.
Eur J Nucl Med 2001; 28: 1610–1615.
124. Tadamura E, Kudoh T, Motooka M et al. Assessment of regional and global left
ventricular function by reinjection T1-201 and rest Tc-99m sestamibi ECG-Gated
SPECT: Comparison with three-dimensional magnetic resonance imaging. J Am Coll
Cardiol 1999; 33: 991-7.
125. Magrina J, Vidal-Sicart S, Sola M et al. Evauation of left ventricular contraction
using heart tomography with tecnetium 99m tetrofosmin in synchrony with ECG.
correlation with bidimensional echocardigraphy. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 33-37.
126. Mohan HK, Lıvıeratos L, Gallagher S, Baıley DL, Chambers J, Fogelman I.
Comparison of myocardial gated single photon emission computerised tomography,
planar radionuclide ventriculography and echocardiography in evaluating left
94
ventricular ejection fraction, wall thickening and wall motion. Int J Clin Pract
December 2004; 58: 1120–1126.
127. Katsuki K, Nakatani S, Kanzaki H et al. Clinical validation of accuracy of
Anatomical M-Mode measurement, effect of harmonic imaging. J Cardiol 2001; 37:
35–42.
128. Leoncini M, Marcucci G, Sciagra R et al. Nitrate-enhanced gated technetium-
99m sestamibi SPECT for evaluating regional wall motion at baseline and during
low-dose dobutamine infusion in patients with chronic coronary artery disease and
left ventricular dysfunction: comparison with two-dimensional echocardiography. J
Nucl Cardiol 2000; 7: 426–443.
129. Murashita T, Makino Y, Kamikubo Y, Yasuda K, Mabuchi M, Tamaki N.
Quantitative Gated myocardial perfusion single photon emission computed
tomography improves the prediction of regional functional recovery in akinetic areas
after coronary bypass surgery: useful tool for evaluation of myocardial viability. J
Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1328–1334.
130. Candell-Riera J, Pereztol-Valde’s O, Aguade’-Bruix S et al Regional wall
motion and wall thickening visual scores from gated SPECT in anterior and infero-
lateral myocardial infarctions. Nucl Med Commun 2004; 25: 201–206.
131. Adachi I, Morita K, Imran B et al. Heterogeneity of myocardial wall motion and
thickening in the left ventricle evaluated with quantitative Gated SPECT. Journal of
Nuclear Cardiology 2000; 7: 296-300.
132. Alfano B, Betocchi S, Pace L, Perrone-Filardi P, Chiariello M, Salvatore M.
Quantitation of left ventricular asynchrony on radionuclide angiography phase
images. Eur J Nucl Med 1990; 16: 801-6.
133. Akhter N, Nakajima K, Okuda K et al. Regional wall thickening in Gated
myocardial perfusion SPECT in a Japanese population: Effect of sex, radiotracer,
rotation angles and frame rates. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 1608–1615.
134. Sharir T, Berman DS, Waechter PB. Quantitative analysis of regional motion
and thickening by gated myocardial perfusion spect: normal heterogeneity and
criteria for abnormality. J Nucl Med 2001; 42: 1630–1638.
135. Konno M, Morita K, Adachi I, Ito Y, Kohya T, Kitabatake A, Tsukamoto E,
Tamaki N. Quantitative analysis of regional wall motion and thickening by
95
quantitative gated SPECT: comparison with visual analysis. Clin Nucl Med 2001
Mar; 26: 202-7.
96
EK 1
97
