dispersión de la luz y deslumbramiento asociado al

GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

DISPERSIÓN DE LA LUZ Y DESLUMBRAMIENTO ASOCIADO AL ENVEJECIMIENTO

12/06/2019

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año 2019. Todos los derechos reservados

ALEJANDRO DELGADO TORRES

MIREIA PACHECO CUTILLAS DEPARTAMENTO DE ÓPTICA Y OPTOMETRIA



AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero mostrar mi agradecimiento a mi directora del trabajo, Mireia

Pacheco, por haberme brindado la oportunidad de realizar este proyecto. Además de

haber podido contar con su apoyo y sus consejos para la elaboración de este trabajo

de fin de grado. También ha demostrado una gran paciencia y dedicación durante estos

últimos meses involucrándose plenamente en el proyecto.

Le agradezco también al profesor José Luis Alvarez por facilitarme información útil y

necesaria para la investigación del trabajo.

Por último, debo dar las gracias a mi compañera y amiga Laura García, y a mi familia,

tanto por su ayuda incondicional como por haberme proporcionado la motivación y

energía necesarias que me han permitido empezar y finalizar este proyecto.



DISPERSIÓN DE LA LUZ Y DESLUMBRAMIENTO ASOCIADO AL ENVEJECIMIENTO

RESUMEN

El deslumbramiento es un fenómeno de la visión que produce molestia y/o disminución en la capacidad para distinguir objetos, provocando una disminución del contraste de la imagen proyectada en la retina debida a la luz difundida intraocular. El deslumbramiento se produce en gran medida por la dispersión de la luz en el medio ocular. En la población mayor, las opacidades y turbidez creciente de los medios oculares acrecienta este efecto y contribuye a un mayor efecto del deslumbramiento.

Por este motivo, el objetivo principal de este trabajo es el análisis bibliográfico de los efectos y principales problemas causados por el deslumbramiento asociados al envejecimiento, así como la importancia del uso de las pruebas de deslumbramiento. También, se analizará como el óptico-optometrista valora la detección y evaluación en la práctica clínica del deslumbramiento incapacitante. Así mismo, se examinará el efecto que produce el deslumbramiento sobre la conducción, sobretodo en personas mayores.

Debido al actual aumento de la esperanza de vida de la población mundial es relevante el análisis de los efectos y consecuencias del envejecimiento en la función visual.



DISPERSIÓ DE LA LLUM I ENLLUERNAMENT ASSOCIAT A L’ENVELLIMENT

RESUM

L’enlluernament es un fenomen de la visió que produeix molèstia i/o disminució en la

capacitat per distingir objectes, provocant una disminució del contrast de la imatge

projectada a la retina degut a la llum difosa intraocular. L’enlluernament es produeix en

gran mesura per la dispersió de la llum en el medi ocular. En la població gran, les

opacitats i terbolesa creixents dels medis oculars augmenta aquest efecte i contribueix

a un major efecte de l’enlluernament.

Per aquest motiu, l’objectiu principal d’aquest treball és l’anàlisi bibliogràfic dels efectes

i principals problemes causats por l’enlluernament associats a l’envelliment, així com la

importància de l’ús de les proves de l’enlluernament. També, s’analitzarà com l’òptic-

optometrista valora la detecció i avaluació en la pràctica clínica de l’enlluernament

incapacitant. Així mateix, s’examinarà l’efecte que produeix l’enlluernament sobre la

conducció, sobretot en les persones grans.

Degut a l’actual augment de l’esperança de vida de la població mundial és rellevant

l’anàlisi dels efectes i conseqüències de l’envelliment en la funció visual.



LIGHT SCATTERING AND GLARE ASSOCIATED WITH AGEING

ABSTRACT

Glare is a visual phenomenon that causes discomfort and/or decrease in the ability to

discriminate objects. This effect causes a decrease in the contrast of the image

projected on the retina due to diffused intraocular light. Glare is produced to a great

extent by the scattering of light in the middle of the eye. In older adults, the increasing

clouding and opacities of the media increases this effect and contributes to a greater

effect of glare.

For this reason, the main objective of this research literature study is the analysis of the

effects and main problems caused by glare associated with age, as well as the

importance of the use of glare measures. It will also be analyzed how the optician-

optometrist can assess the detection and evaluation of incapacitating glare in clinical

practice. The effect of glare on driving, especially in older adults, will also be examined.

Due to the current increase in life expectancy of the world population, the analysis of

the effects and consequences of aging on the visual function is relevant.



LIGHT SCATTERING AND GLARE ASSOCIATED WITH AGEING

EXTENDED SUMMARY

Glare is defined as the effect of contrast loss in the retina due to diffused intraocular

light. It also causes discomfort and/or decreased ability to distinguish objects. Glare is

largely caused by light scattering in the middle of the eye. In older adults, the

increasing clouding and opacities of the media increases this effect and contributes to

a greater effect of glare.

For this reason, the main objective of this literature research study is to the analysis of

the effects and main problems caused by glare associated with age, as well as the

importance of the evaluation and use of glare measures. We will also analyse the

importance of their evaluation in clinical practice, and how the optometrist can assess

incapacitating glare. The effect of glare on driving, especially in adults, will also be

examined.

The increasing average age of our population has increased the need to understand the

physiological consequences of aging on visual function. Vision is one of the most

affected senses by aging. Vision is affected by the normal aging process of the eye,

which is associated with physiological changes, not necessarily the result of diseases


or accidents, and that becomes more noticeable with the passage of time.

Anatomically at the ocular level, they mainly result in an increase in palpebral laxity, a

decrease in conjunctival and corneal transparency, loss of endothelial cells, a

narrower anterior chamber, senile myosis, increased size, loss of elasticity and

opacification of the crystalline lens, liquefaction of the vitreous humour, thinning of the

peripheral retina, loss of retinal cells and a paler appearance of the optic nerve due to

optical atrophy.

The main opacities of optical media are those that originate in the crystalline lens, due

to cataracts and in the cornea, mainly due to its loss of transparency. The opacification

causes the crystalline lens to become yellower and produces a bigger absorption of blue

light.

The different anatomophysiological changes have effects on the parameters that

define the visual function, as well as a decrease in visual acuity, a reduction in the field

of vision, loss of the ability to accommodate, difficulty in discriminating contrast and

color, and an increase in sensitivity to glare.

These may be involutive changes, which are chronic degenerative changes that occur

as we get older. Usually thouse changes get worse as time goes by and end up

impairing functionality. These changes are not always pathological, although at some

point they may lead to pathology, such as Age-related Macular Degeneration (AMD),

glaucoma, or the most common Senile Cataract.

Or it could be changes in visual function with aging due to the following

anatomophysiological changes:

Miosis and thickening of the lens, which causes a decrease in light reaching the retina.

Clouding or opacity of the media, leading to increased scattering of intraocular light.

Changes in spectral transmittance, which changes color perception.


Changes in refractive properties.

With the passage of time, it has been seen that the principal disease that affects to

older adult population is the loss of transparency of the ocular media, both partial and

total loss, mainly of the crystalline lens known as cataract. This opacity causes the

light to scatter within the eye and it does not allow the clear focus of the image on the

retina. For that reason, the perceived images are diffuse. It causes a decrease in

visual acuity, decreased chromatic sense and contrast, and an increase in glare. It is

the principal cause of blindness in the world, and most cataracts are related to aging.

The cornea is the transparent outer covering of the connective tissue at the front of the

eye, this lens allows light to be transmitted and refracted through which we see. The

physiological role of the cornea is to conduct external light towards the eye, focus it,

together with the crystalline lens, on the retina and provide rigidity to the entire eyeball.

Therefore, good vision

refractive shape of the

requires the maintenance of transparency and the proper

cornea. Irregularities in surface structures can be associated

with scattering errors. The light scatter in the human cornea increases as we get older

and causes a reduction in visual quality that affects everyday life. In fact, the cornea

must be transparent and maintain a smooth, stable curvature, as it contributes most of

the eye's focusing power.

Light that enters the eye is refracted through the cornea and crystalline lens until it

produces an image on the retina. Depending on the clarity of the eye media, a portion

of this passing light may be scattered, forming a haze that overlaps the image of the

retina. The immediate consequence of light diffusion outside the main image is glare,

which can be defined as the effect of contrast losses in the retina (reduction of CS) due

to diffused intraocular light, and in more severe cases, produces a loss of visual acuity

(VA).

Most of the problem with glare is due to the optical effect of light scattering in the

middle of the eye, resulting in straylight in the retina. The existence of glare generates

a situation of discomfort and even an inability to visually perceive the stimulus.


Uncomfortable glare is the general term for the feeling of discomfort caused by

sources of bright light, while disability glare ageing is more specifically associated with

reduced vision due to scattered light originating from a bright source. It is known that

the respective visual disability to disability glare ageing is the effect of reduction of

retinal contrast due to the veil of light from the retina. As a person ages, the effect of

glare increases, because of a loss of control and strength over the muscle that

regulates pupil size when the level of illumination changes, and mainly because of the

greater opacity of the ocular media (cornea, crystalline lens and aqueous and vitreous

humors, as well as the retina).

The human eye adjusts to extreme levels of light intensity. This process consists of

increasing and decreasing the pupil size in order to admit more or less light into the

retina. There is a visual phenomenon that also causes difficulties in the process of visual

adaptation, which we know as adaptation to darkness (important for driving). It

is a slow and complex

adjustment of the eye.

process, which can take up to half an

The adaptation to darkness is affected

hour to achieve total

in a special way with

age, as the individual suffers a decrease in pupil diameter, as well as changes in density

and color (tends to yellow) of the media. An adult person needs more time to adapt to

darkness and is a hazard in night driving, as the person often feels unsafe.

Vision is fundamental for driving. The aging of the visual system has negative effects on

driving. In addition to the risk factors that most influence the quality of vision of drivers,

such as age, psychophysical state or eye diseases, there are other concurrent factors

that directly affect the driver's vision, increasing the risk of traffic accidents. These

include night-time driving, low luminosity due to atmospheric factors and glare. In the

latter case, the light beams of other vehicles and natural light or sunlight are the two

main sources of glare at the wheel. Glare is a significant impediment for driving and can

affect drivers without any visual defects.

There are different glare measurement tests, but in general, there is still no widely

accepted test. This is due to the difficulty of defining the measurement of its many


forms and manifestations, which may differ from patient to patient. However, the

importance of testing disability glare in ophthalmic patients is increasing as surgical

technology and patient expectations advance. The limits of contrast and glare

sensitivity test results for drivers should be defined to avoid a

especially for older drivers.

risk factor in driving,

In clinical settings, the disability glare is evaluated indirectly. The objective of glare

tests is to quantify the harmful effects of light scattering on visual performance, and to

reduce the effect or impairment of vision. This type of test is very important as a

complement to visual acuity tests in the evaluation of patients with cataracts, above all.

To conclude, after this literature research study on the effect of glare and light

scattering associated with aging, we can state in general that it is to be expected that an

elderly person will be more bothered by light and the glare effect will be magnified due

to the increase in the opacity of the ocular means, causing greater scattering of incident

light, thus reducing the light that reaches the retina. In addition, disability glare tests

should be considered as a complement to visual acuity tests in the evaluation of patients

with cataracts, above all. Also, we have seen that scientific evidence of the usefulness

and significance of glare tests has been scarce to date. Successful glare tests that are

cheap, accessible, valid and reliable are required, and more research is needed to find

a more universally applicable test.

- 12 -

Índice 1. Introducción .................................................................. . - 14 -

2. Visión en edad adulta ................................................... - 15 -

2.1. Cambios involutivos oculares.............................................................................. - 16 -

2.1.1. Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) .............................. - 17 -

2.1.2. Glaucoma....................................................................................................... - 19 -

2.1.3. Desprendimiento de retina .......................................................................... - 21 -

2.1.4. Retinopatía diabética ................................................................................... - 22 -

2.1.5. Cataratas........................................................................................................ - 22 -

2.2. Cambios funcionales de la visión ....................................................................... - 26 -

3. Dispersión de la luz ...................................................... - 33 -

4. Deslumbramiento ......................................................... - 36 -

4.1. Deslumbramiento incapacitante ......................................................................... - 38 -

4.2. Deslumbramiento molesto ................................................................................... - 39 -

4.3. Deslumbramiento fulgurante ............................................................................... - 40 -

4.4. Deslumbramiento escotomático ......................................................................... - 40 -

5. Adaptación a la oscuridad ........................................... - 41 -

6. Pérdida de las habilidades visuales en la conducción .... - 43 -

7. Medida del deslumbramiento....................................... - 46 -

7.1. Evaluación del deslumbramiento mediante una luz puntual .......................... - 46 -

7.2. BAT (Brightness Acuity Tester)........................................................................... - 47 -

7.3. Combinaciones comerciales de unidades de pruebas de la función visual. - 48 -

- 13 -

7.4. Método de comparación de compensación para la evaluación de la luz de la retina............................................................................................................... . - 49 -

7.5. Medidor de luz y C-Quant.................................................................................... - 49 -

7.6. Berkeley glare test ................................................................................................ - 50 -

7.7. Borderline between Comfort and Discomfort (BCD)........................................ - 51 -

7.8. Otros dispositivos de prueba............................................................................... - 52 -

8. Valoración clínica del deslumbramiento incapacitante.... - 53 - 9.

Conclusiones ................................................................ - 56 - 10.

Bibliografía.................................................................... - 57 - 11.

Webgrafía ...................................................................... - 66 -

- 14 -

1. Introducción En las últimas décadas ha habido un claro aumento de la esperanza de vida al

nacer. Sin ir más lejos, según un estudio publicado en 2019 por el Grupo Banco

Mundial; en los últimos 50 años, en España hemos pasado de tener una

esperanza de vida media de 70’4 años en 1964 a 82’8 años en 2016 (casi un

20% de aumento).

La visión es uno de los sentidos más afectados por el envejecimiento. La

referencia a este término suele estar ligada a la acumulación de cambios

estructurales y funcionales en un ser humano a lo largo del tiempo, que no son

consecuencia de enfermedades o accidentes, y suelen dar como resultado una

disminución de las facultades psicofísicas, que limita la adaptación del individuo

al medio y su capacidad de respuesta a las distintas exigencias de éste.

En un ojo sin anomalías ni anormalidades, aproximadamente un 10% de la luz

que llega a la retina se difunde fuera de la imagen principal (1). Una consecuencia

directa de este hecho es el fenómeno de deslumbramiento, definido como “ la disminución del contraste de la imagen retiniana debida a la luz difundida intraocular” (2). Cuando un paciente declara que tiene problemas con el

deslumbramiento, hay muchos fenómenos visuales distintos que pueden estar

asociados.

En este trabajo, pretendemos explicar los principios y problemas del

deslumbramiento asociados a la edad, así como las pruebas que son

importantes para la evaluación y el uso de las medidas de deslumbramiento. Así

mismo, analizaremos la importancia de su evaluación en la práctica clínica, y

cómo el optometrista puede valorar el deslumbramiento incapacitante.

- 15 -

2. Visión en edad adulta La creciente edad media de nuestra población ha aumentado la necesidad de

comprender las consecuencias fisiológicas del envejecimiento en la función

visual.

La visión se ve deteriorada por el propio proceso normal de envejecimiento del

ojo, que puede resultar agravado por la existencia de enfermedades

degenerativas oculares derivadas de procesos degenerativos que afectan a la

función visual, incapacitándola. Este envejecimiento lleva asociados unos

cambios fisiológicos que con el paso de los años se hacen más notorios.

Anatómicamente a nivel ocular, se traducen principalmente en un aumento de la

laxitud palpebral, disminución de la transparencia conjuntival y corneal, pérdida

de células endoteliales, cámara anterior más estrecha, miosis senil, aumento de

tamaño, pérdida de elasticidad y opacificación del cristalino, licuefacción del

humor vítreo, adelgazamiento de la retina periférica, pérdida de células retinianas

y aspecto más pálido del nervio óptico debido a una atrofia óptica (la más común

es la insuficiencia en el flujo sanguíneo).

Las principales opacidades de medios ópticos son las que se originan en el

cristalino, debido a las cataratas y en la córnea, debido principalmente a su

pérdida de transparencia, además de conllevar una disminución de la densidad,

polimegatismo y pleomorfismo de las células que forman el endotelio corneal. La

opacificación conlleva que el cristalino se vuelva más amarillo y se provoque una

mayor absorción de la luz azul.

Estos cambios anatomofisiológicos provocan unos cambios en los parámetros

que definen la función visual:

- Disminución de la agudeza visual.

- Reducción del campo visual.

- Pérdida de la capacidad de acomodación.

- Dificultad para la discriminación del contraste.

- Dificultad para la discriminación del color.

- 16 -

- Incremento de sensibilidad a deslumbramientos.

- Reducción de los niveles de adaptación a la oscuridad.

Estas alteraciones de la capacidad visual relacionadas con el envejecimiento se

desarrollan en el apartado ‘Cambios Funcionales de la Visión’.

A pesar de que la mayoría de las personas no tienen problemas visuales severos,

sí sufren un deterioro suficiente como para que la ejecución de las tareas se vea

alterada en alguna medida.

2.1. Cambios involutivos oculares

Cuando hablamos de cambios involutivos, hablamos de cambios degenerativos

crónicos que se van produciendo a medida que envejecemos, que normalmente

empeoran con el transcurso del tiempo, y acaban impidiendo la funcionalidad.

No siempre estos cambios son patológicos, aunque en algún momento pueden

acabar derivando en patología. A menudo es difícil diferenciar cambios

involutivos relacionados con la edad de las manifestaciones de la enfermedad

(cambios patológicos). Esta serie de cambios fisiológicos oculares se producen

a nivel de la órbita y párpados, cambios en la cantidad y calidad de la lágrima,

en la conjuntiva, córnea, cristalino, cámara anterior, en iris y pupila, en humor

vítreo y a nivel retiniano.

Con la edad, se reduce el flujo lagrimal, tanto en cantidad como en calidad de la

película lagrimal, debido a una menor frecuencia de parpadeo, originada por una

mayor demanda en visión próxima, que suele conllevar síntomas de ojo seco,

más frecuentemente en mujeres que en varones (3) (Ilustración 1).

Ilustración 1 Prevalencia de síntomas de ojo seco según edad y sexo (Schaunmberg et al., 2003)

- 17 -

A nivel conjuntival, con la edad, disminuye el número de células caliciformes, los

capilares sanguíneos conjuntivales se vuelven más frágiles, y se pierde

elasticidad del tejido conjuntival. Es más frecuente que con la edad aparezca

pterigium y/o pinguécula, debido a una degeneración de las fibras de colágeno

del estroma conjuntival.

En córnea, hay una notoria pérdida de transparencia que tiende a adoptar un

color amarillento, y un aumento del espesor corneal central y disminución del

espesor corneal periférico. Los tejidos conectivos subepiteliales (Bowman) se

degeneran, favoreciendo al pterigium. Suele haber cierta hipoxia superior como

resultado de ptosis palpebral (por pérdida de tonicidad muscular de los

párpados). Y se genera polimegatismo y pleomorfismo de las células

endoteliales.

El cristalino aumenta un 28% su espesor axial (corteza) desde los 15-20 años a

los 70 años (3). Se produce un amontonamiento de las proteínas del cristalino, y

una hipertrofia del músculo ciliar. Hay una clara pérdida de transparencia que

hace que se vuelva más amarillo. Un ejemplo de ello sería una facoesclerosis,

que se produce por el propio proceso de envejecimiento del cristalino y que

conduce a una ligera pérdida de transparencia, pero sin llegar al grado de

catarata. Va progresando con el paso de los años, hasta que hablamos de

catarata (4).

Entre las principales patologías degenerativas oculares, podemos diferenciar las

que se producen por cambios involutivos del sistema visual como son la

degeneración macular senil, el glaucoma y las cataratas seniles; y aquellas

patologías que tienen más riesgo de producirse con el paso de los años, como

es el desprendimiento de retina, la retinopatía diabética, o debido a accidentes

cardiovasculares que pueden desencadenar principalmente disminución de la

agudeza y campo visual.

2.1.1. Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)

Se trata de una enfermedad degenerativa crónica del ojo que constituye una de

las principales causas de pérdida de capacidad visual grave entre las personas

- 18 -

mayores de 50 años en el mundo occidental (5). A día de hoy, se calcula que

entre 25 y 30 millones de personas en todo el mundo padecen DMAE (6). Una

cifra que se prevé que se multiplique para el año 2020, hasta llegar a los 196

millones (7).

Esta patología afecta a una zona específica del centro de la retina llamada

mácula, encargada de las visiones central y de detalle, tan necesarias para ver

con nitidez y, por lo tanto, identificar rostros o realizar actividades cotidianas

como leer, conducir o mirar la hora. Es por ello que su deterioro se erige como

una de las principales causas de deficiencia visual. Se manifiesta de dos formas:

x DMAE seca o atrófica: es la forma más prevalente (alrededor del 85% de

los casos) y se caracteriza por una evaluación lenta y progresiva. Se

produce como resultado de la acumulación de desechos provenientes de

capas subyacentes a la retina (depósitos amarillentos o drusas), lo que

atrofia la zona macular.

x DMAE húmeda, neovascular o exudativa: aunque menos común, es la

causa de la mayoría de las pérdidas de visión, más rápida y agresiva. Está

relacionada con un crecimiento anómalo de nuevos vasos sanguíneos en

la retina y la región macular, los cuales, por su fragilidad, pierden fluido y

sangre provocando una acumulación de fluido en los tejidos. Es lo que se

conoce como neovascularización y, de no tratarse puede desarrollar un

tejido cicatrizado que destruye la mácula. Normalmente se desarrolla un

punto ciego (escotoma) que provoca la pérdida de la visión central

(Ilustración 2).

Ilustración 2 DMAE húmeda / DMAE seca

- 19 -

2.1.2. Glaucoma

Se define como una enfermedad del nervio óptico (neuropatía) irreversible que

puede deberse a varias causas y cuyo factor de riesgo más importante es la

presión intraocular (PIO) elevada. La importancia de esta enfermedad se pone

de manifiesto en cuanto supone la segunda causa de ceguera en los países

desarrollados. Enfermedad que deteriora el campo visual por afectación de la

papila y cuya asociación con la hipertensión ocular no es obligada. Suele ser una

patología asintomática hasta entrar en fases avanzadas de la enfermedad, y

teniendo en cuenta la irreversibilidad de los daños, es de vital importancia

diagnosticar la enfermedad en su fase más temprana (Ilustración 3).

Ilustración 3 Progresión mundial prevista de casos de glaucoma (http://aoa.org/Glaucoma.xml.)

Existen diversos tipos de glaucoma, entre los que destacan el glaucoma de

ángulo abierto y el glaucoma de ángulo cerrado, junto con otros tipos de

glaucoma, como el de tensión normal, congénito, secundario, pigmentario,

pseudoexfoliativo, traumático, neovascular y el síndrome endotelial iridocorneal.

2.1.2.1. Glaucoma primario de ángulo abierto

Es la forma más común de glaucoma, ya que representa el 90% de los

diagnósticos (8). En la mayoría de los casos es asintomático, por lo que no suele

detectarse hasta que se encuentra en un estadio avanzado. De hecho, durante

sus fases iniciales y medias, la enfermedad suele pasar tan desapercibida por

los pacientes que la pérdida paulatina de visión puede llegar

http://aoa.org/Glaucoma.xml.)

- 20 -

hasta el 40% sin que se den cuenta y, lo que es más significativo, sin poder volver

a recuperarse (9). Cuando el humor acuoso drena demasiado lento dentro y fuera

de la cámara anterior del ojo a través de una apertura llamada ángulo, en la que

confluyen la córnea y el iris, la presión puede aumentar, dañando el nervio óptico

(Ilustración 4).

Ilustración 4 Glaucoma primario de ángulo abierto

2.1.2.2. Glaucoma de ángulo cerrado

Es el más común entre las personas que sufren hipermetropía y en aquellas de

ascendencia asiática (10). Entre sus síntomas más comunes se encuentran las

molestias oculares con dolencias, visión borrosa, percepción de halos alrededor

de las luces o enrojecimiento del ojo; los dolores de cabeza y los vómitos. En

este tipo de glaucoma, el ángulo entre el iris y la córnea es más estrecho de lo

normal, dificultando el drenaje de los fluidos oculares y aumentando la presión

intraocular (Ilustración 5).

- 21 -

Ilustración 5 Glaucoma de ángulo cerrado

2.1.3. Desprendimiento de retina

Es la separación de la retina neurosensorial del tejido (epitelio pigmentario)

subyacente, causado por la acumulación de líquido entre ambas. Puede estar

ocasionado por diferentes factores: traumatismo ocular o craneal, miopía magna,

cirugía de cataratas, tumores, desprendimiento del vítreo. El síntoma del

desprendimiento de retina inicial más frecuente, aunque no siempre se presenta,

es la visión de destellos luminosos (deslumbramiento incapacitante), en

ocasiones repetitivos y percibidos sobre un mismo sector del campo visual. Ello

puede indicar la presencia de una rotura retiniana, condición que puede terminar

ocasionando un desprendimiento de retina (Ilustración 6). Sin embargo, no

siempre aparecen los destellos luminosos como síntoma. La aparición de una

sombra, parecida a una cortina, que impide la visión parcial o incluso total de un

ojo, es síntoma de un posible desprendimiento.

- 22 -

Ilustración 6 Desprendimiento de retina

2.1.4. Retinopatía diabética

Es una enfermedad relacionada con la diabetes, que afecta aproximadamente

entre el 1 y el 3% de las personas que la padecen. Constituye, además, la

principal causa de ceguera entre la población diabética en edad activa en la

mayoría de países desarrollados (11).

Se caracteriza por un deterioro de los vasos sanguíneos de la retina y afecta al

metabolismo ocular produciendo hemorragias, luxación del vítreo y

desprendimiento de retina en los estadios más avanzados, dando lugar a una

disminución severa de la visión e incluso, sin un tratamiento adecuado, conducir

a la ceguera.

2.1.5. Cataratas

La principal dolencia que afecta a la población mayor es la pérdida de

transparencia de los medios oculares, parcial o total, principalmente de cristalino,

conocida como catarata. Dicha opacidad provoca que la luz se disperse dentro

del ojo y no permite el enfoque nítido de la imagen en la retina, por lo que las

imágenes percibidas son difusas. Además, la evolución de la

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catarata va generando cambios refractivos que provocan que la corrección óptica

con gafas pueda ir necesitando constantes actualizaciones. Es la causa más

frecuente de ceguera en la población a nivel mundial, es reversible con

tratamiento quirúrgico, en general, con buena recuperación visual. Provoca

disminución de la agudeza visual, del sentido cromático y del contraste, y un

aumento del deslumbramiento.

Las cataratas son la principal causa de ceguera en el mundo. La mayoría de las

cataratas están relacionadas con el envejecimiento. El 36% de la población

mundial sufre cataratas a partir de los 50 años, porcentaje que asciende al 49%

en la franja de entre 60 y 70 años, y a un 71% si se trata de personas de entre

70 y 80 años (12).

Se trata de una afección que se produce en el cristalino. El cristalino de manera

natural y debido al envejecimiento, se vuelve opaco y pierde su transparencia

(Ilustración 7). Se presenta dada una acumulación de nuevas fibras formadas

desde las células epiteliales subcapsulares anteriores, las cuales aumentan el

volumen del cristalino y la esclerosis del núcleo, que reduce el volumen del

centro. Las imágenes se ven nubladas y, a medida que progresa, perdemos

agudeza visual.

Ilustración 7 Falta de transparencia en cristalino observado mediante Biomicroscopía

Entre los típicos síntomas de las cataratas se encuentra el deslumbramiento de

la luz del sol, de las lámparas o focos de los coches que por la noche constituyen

una de las molestias más típicas, debido al enturbiamiento del

- 24 -

cristalino que provoca que más luz se difunda dentro del ojo, y también es debido

al propio proceso de envejecer, que hace que aumente la dispersión de luz en el

ojo. Las luces parecen más brillantes, y en fases avanzadas, pueden incluso

ocasionar dolor. Los síntomas más frecuentes son la visión borrosa de lejos, con

muchas quejas porque “no se reconocen las caras de las personas”, la

disminución del sentido cromático y dificultad, sobre todo para ver de noche

(Ilustración 9). En ocasiones, las cataratas permiten mejorar la visión de cerca

pero en detrimento de la lejana.

Ilustración 9 Diferencia de imagen entre un ojo sano y un ojo con catarata

Dentro de la catarata senil podemos diferenciar varios tipos (Ilustración 10):

- Catarata nuclear: es la más frecuente asociada al envejecimiento. Se

debe a la esclerosis u opacidad progresiva del núcleo del cristalino, el cual

se vuelve más denso y amarillento, siendo está la que más miopización

produce. A medida que la catarata avanza lentamente, el cristalino puede

adquirir un tono amarronado que puede provocar dificultad para distinguir

tonos de colores.

- Catarata cortical: las fibras corticales se desestructuran y se forman

espacios quísticos entre ellas, que originan la aparición de cuñas

blanquecinas en el borde exterior de la corteza del lente. Su disposición

es radial y las estrías van avanzando lentamente hasta el centro,

afectando a la luz que pasa a través.

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- Catarata subcapsular posterior (CSP): comienza como una pequeña área

opaca que normalmente se forma cerca de la parte posterior del cristalino,

justo en el paso de la luz. Una CSP a menudo afecta la visión cercana,

reduce la visión con luz brillante y provoca resplandor o halos alrededor

de las luces de noche. Este tipo de catarata tiende a avanzar más rápido

que en otros tipos.

En las cataratas incipientes se pueden tomar medidas paliativas como el uso de

gafas de sol para evitar el deslumbramiento o graduadas si se ha producido un

cambio en la refracción. Utilizar lámparas que iluminen por encima del hombro

ayuda a reducir los brillos y mejorar la visión. En contadas ocasiones, pueden

usarse colirios dilatadores de la pupila (de efecto prolongado) para mejorar la

visión, si la catarata es pequeña y está localizada en la parte posterior del

cristalino. Pero el único y definitivo tratamiento para curar las cataratas es la

cirugía.

La cirugía de las cataratas es en la actualidad un proceso rápido e indoloro,

altamente efectivo y con escasos riesgos. La operación de cataratas consiste en

extraer el contenido del cristalino opacificado mediante ultrasonidos

(facoemulsificación) y reemplazarlo por una lente intraocular (LIO), de PMMA o

de silicona, personalizada en cada caso, en la cápsula del cristalino. Permite

recuperar una visión normal e incluso mejor que la que se había tenido en mucho

tiempo.

Existen varios tipos de lentes intraoculares:

- Las LIOs monofocales que corrigen la visión lejana pero con las que el

paciente sigue precisando lentes para ver de cerca.

- Las LIOs multifocales que pueden quitar la dependencia de gafas tanto

para lejos como para cerca.

- Más recientemente, han aparecido las LIOs trifocales, que ofrecen visión

a varias distancias: cerca, media y lejos.

- 26 -

La cirugía de la catarata asistida con láser de Femtosegundo es una intervención

indolora, rápida y segura, que se aplica en tres fases de la intervención:

- La creación de las vías de entrada a través de la córnea para el uso del

instrumental.

- La abertura circular de la cápsula del cristalino o capsulorrexis.

- La división del contenido de la catarata mediante pequeños fragmentos

que facilitan el uso de los ultrasonidos.

Aunque no se elimina la utilización de los ultrasonidos para la extracción de la

catarata, sí que disminuye la energía necesaria a aplicar, lo que se traduce en

una recuperación visual más rápida para el paciente. La precisión y seguridad

de estas maniobras asistidas por láser es mayor que la que pueda conseguirse

mediante las manos de los mejores cirujanos.

Ilustración 10 Catarata hipermadura que se aprecia a simple vista en OD dando aspecto de leucocoria

2.2. Cambios funcionales de la visión

Para personas mayores de 45 años, el ojo a medida que envejece revela un

aumento más rápido de la dispersión de la luz y una reducción en la sensibilidad

al contraste, a pesar de que se mantenga una agudeza visual aparentemente

buena.

- 27 -

Las principales causas de los cambios en la función visual con el envejecimiento

son debidas a los siguientes cambios anatomofisiológicos:

- Miosis y engrosamiento del cristalino, que causa una disminución de la

luz que alcanza la retina.

- Turbidez u opacidades de los medios, que conlleva un aumento de la

dispersión de la luz intraocular.

- Cambios en la transmitancia espectral, que altera la percepción del

color.

- Cambios en las propiedades refractivas.

Los aspectos que explican la capacidad visual son las propias características de

proceso de visión y el conjunto de características externas que influyen en la

percepción del estímulo. Cabe destacar que estos cambios anatomofisiológicos

provocan unos cambios en los parámetros que definen la función visual, y que

explicaremos cada uno de ellos a continuación:

- Disminución de la agudeza visual: la agudeza visual se trata de la

capacidad del sistema visual para distinguir entre objetos separados por

un ángulo determinado. Habitualmente disminuye a partir de los 40-45

años, debido en parte a la pérdida de elasticidad cristalineana. Según un

estudio realizado por Weymouth (1963) sobre la variación de AV con el

aumento de la edad, el 14’5% de pacientes sanos, mayores de 68 años,

con su Rx tienen una agudeza visual inferior de 0’8 (representa una visión

inferior al 80%). Además, su estudio demuestra que la agudeza visual se

estabiliza hasta los 60 años, cuando empieza a disminuir (Ilustración 11).

- 28 -

Ilustración 11 Variación de AV con la edad mediante dos tipos de test (Weymouth, 1963)

Por otro lado, la agudeza visual también se ve disminuida cuando hay

deslumbramientos o fuertes contrastes de luminancias o cromáticas.

- Reducción del campo visual: el campo visual es la porción del espacio que

un ojo es capaz de abarcar con la mirada dirigida al frente. Existe una

disminución del CV, causada por la pérdida de neuronas de la retina, y

por una reducción de luminancia en la retina.

- Pérdida de la capacidad de acomodación: la acomodación es la capacidad

del ojo para enfocar objetos cercanos y lejanos, es decir, para ajustar, de

forma espontánea, la distancia focal del cristalino del ojo. Con el

transcurso de los años se va alejando el punto más cercano de

acomodación, es decir, los estímulos tienen que situarse a una distancia

más lejana para poder ser enfocados, y se pierde velocidad de

acomodación. Las imágenes que se forman en la retina son más

pequeñas y se precisa más agudeza visual, lo cual exige también un

incremento en la iluminación. A esta pérdida de la capacidad de enfocar

los objetos cercanos, producida por la edad, se denomina presbicia, y

aparece a partir de los 40 años. Con la edad el punto próximo se aleja de

forma progresiva y cada vez resulta más difícil ver claramente los objetos

cercanos. La presbicia aparece cuando el punto próximo ha retrocedido

más allá de la distancia a la que el individuo está

- 29 -

acostumbrado a leer o a trabajar o más allá de la distancia a la que sus

brazos le permiten sostener la página impresa (Ilustración 12) (13).

Además, la capacidad de acomodación se degrada también más en el

transcurso de la jornada laboral, debido a que es un proceso básicamente

muscular en el que intervienen los músculos ciliares sobre el cristalino y

sobre el iris y que, por tanto, está sometido a los procesos de fatiga

muscular.

Ilustración 12 Variación de la amplitud de acomodación con la edad (Puell Marín, 2006)

- Dificultad para la discriminación del contraste: la sensibilidad al contraste

tiene que ver con la capacidad para distinguir entre claro y oscuro, y

trata de poder percibir un estímulo con el menor contraste necesario.

Este aspecto puede ser mejorado por un incremento de la iluminación,

sin embargo, más allá de un determinado nivel de iluminación decrece la

sensibilidad al contraste debido a la aparición de deslumbramientos.

Dado el estudio de Sekular (1982), el decremento progresivo de la

sensibilidad al contraste comienza alrededor de los 25 años, si bien el

declive más marcado se produce a partir de los 50-60 años,

- 30 -

especialmente en las frecuencias espaciales altas por la opacidad de los

medios oculares, y con ello se transmite menor cantidad de luz en la

retina.

Ilustración 13 Cambios en función SC relacionados con la edad (Sekular, 1982)

- Dificultad para la discriminación del color: el ojo humano con los años

presenta una disminución en discriminar longitudes de onda cortas por la

pérdida de transparencia de los medios ópticos, lo que ocasiona dificultad

para distinguir y reconocer ciertos colores, en especial, colores pálidos

(azules y verdes). Con el envejecimiento, aumenta la absorción espectral

hacia el azul (14).

Los factores que contribuyen a esta variación de la sensibilidad cromática

relacionada con el envejecimiento son:

o Atenuación neurológica. o Los cambios ópticos de los medios:

� Opacidades de los medios ópticos.

� Miosis senil.

� El tono amarillo del cristalino y la reducción de

pigmentación de la mácula.

- 31 -

- Incremento de sensibilidad a deslumbramientos: empeora con la edad

debido al aumento de la dispersión de la luz intraocular, causado por la

reducción de trasparencia que se da en los medios ópticos (córnea,

cristalino, humor vítreo), y debido a una reducción de la iluminación

retiniana. A los 80 años hay 2’7x más deslumbramiento que en una

persona joven (15). También, empeora con bajos niveles de iluminación en

presencia de luces brillantes.

- Reducción de los niveles de adaptación a la oscuridad: el nivel de

adaptación a la oscuridad que se consigue en la vejez, es menor que

jóvenes, debido a que la visión mesópica y escotópica entra en juego a

niveles más altos de iluminación ambiental (Ilustración 14) (16).

Ilustración 14 Adaptación a la oscuridad en función de la edad, y el tiempo transcurrido en la

oscuridad para la adaptación (16)

La iluminación que llega a la retina influye también en la adaptación a la

oscuridad con la vejez. Las personas mayores usan significativamente

más luz para conseguir el mismo nivel de iluminación retiniana. Además,

la fluorescencia y dispersión causada por el cristalino hacen que la luz útil

que llega a la retina esté atenuada, lo que reduce el contraste. Como

resultado de la reducción del diámetro pupilar y el aumento de las

- 32 -

opacidades de los medios, la cantidad de luz que llega a la retina de un

persona de 60 años se reduce 1/3 comparado con un joven de 20 años (17), es decir, un individuo de 60 años necesitaría 3x más luces que uno de

20 años (Ilustración 15).

Ilustración 15 Cantidad relativa de luz que recibe la retina con la edad

(Phot: condiciones fotopicas, Scot: condiciones escotópicas) (17)

- 33 -

3. Dispersión de la luz La córnea es la cubierta externa transparente del tejido conectivo, en la parte

frontal del ojo, dioptrio que permite transmitir y refractar la luz, a través de la cual

vemos. El papel fisiológico de la córnea es conducir la luz externa hacia el ojo,

enfocarla, junto con el cristalino, sobre la retina y proporcionar rigidez a todo el

globo ocular, junto a la esclera. Por lo tanto, una buena visión requiere el

mantenimiento de la transparencia y la forma refractiva adecuada de la córnea.

Las irregularidades de las estructuras de la superficie, explicadas con detalle en

el apartado de ‘Cambios involutivos oculares’, pueden asociarse con

aberraciones del frente de onda y errores de dispersión. La dispersión de la luz

en la córnea humana aumenta a medida que envejecemos y provoca una

reducción de la calidad visual que afecta a la vida cotidiana. De hecho, la córnea

debe ser transparente y mantener una curvatura suave y estable, ya que

contribuye a la mayor parte de la potencia de enfoque del ojo.

La córnea está compuesta de fibrillas de colágeno incrustadas en una sustancia

fundamental ópticamente homogénea. Durante mucho tiempo se ha reconocido

que estas fibrillas dispersan la luz y que la transparencia es el resultado del

ordenamiento en la disposición espacial de las fibrillas entre sí. El índice de

refracción de estas fibrillas es similar, pero difiere de la sustancia fundamental y,

por lo tanto, dispersan la luz.

La transparencia de la córnea está relacionada con su estructura altamente

organizada, y cuando esta configuración compleja se altera, la dispersión de la

luz aumenta. La luz que entra en el ojo se refracta por la córnea y el cristalino

hasta que produce una imagen en la retina. Dependiendo de la claridad de los

medios oculares, una parte de esta luz que pasa puede estar dispersa, formando

una bruma que se superpone a la imagen de la retina. Esto causa un efecto de

deslumbramiento que reduce la sensibilidad al contraste (SC) y, en casos más

graves, produce una pérdida de la agudeza visual (AV). La luz dispersada que

se desvía más de 90º (conocida como dispersión de luz hacia atrás, es decir,

hacia afuera del ojo (backward light scatter)) produce principalmente una

reducción de la cantidad de luz que llega a la retina. Por el

- 34 -

contrario, la luz dispersada desviada a menos de 90º (conocida como dispersión

de luz hacia adelante o luz parásita, es decir, hacia la retina (forward light scatter o straylight)) produce una luminancia de velo superpuesta a la imagen retiniana,

lo que lleva a una reducción del contraste de la imagen retiniana y un posible

deslumbramiento incapacitante (Ilustración 16) (18). Ambos tipos de dispersión de

luz pueden ocurrir en cualquier parte del medio óptico, aunque la porción más

grande generalmente proviene de la lente (cristalino) y la córnea.

En 1967, Goldman y Benedek declararon que la transparencia corneal depende

de las fluctuaciones del índice de refracción que ocurren dentro de distancias

muy pequeñas. La diferencia del índice de refracción entre las fibrillas y la matriz

interfibrilar significa que cada fibrilla dispersa una pequeña cantidad de luz.

A pesar de los numerosos modelos propuestos para explicar la transparencia

corneal, todos los paradigmas reconocidos actualmente aceptan que los

parámetros cruciales que afectan a la transparencia corneal son:

- Densidad numérica de las fibrillas de colágeno.

- Diámetro de fibrillas de colágeno.

- Índice de refracción diferencial entre la sustancia interfibrilar y las

fibrillas.

- Grosor estromal.

- Ordenamiento espacial de la matriz fibrilar.

En individuos normales, la córnea representa aproximadamente el 30%, el

cristalino el 40% y la retina aproximadamente el 20% de la luz dispersada (19).

Van den Berg (1991) demostró que el iris y la esclerótica también dispersan la

luz, con los ojos azules y verdes dispersándose más que los ojos de color marrón

oscuro (20).

- 35 -

Ilustración 16 Letras de Pelli-Robson que analizan la disminución de SC de la visión del paciente

causada por la dispersión hacia adelante producida por la difracción de luz dentro del ojo

- 36 -

4. Deslumbramiento Las estructuras que forman el sistema óptico del ojo distan mucho de ser

homogéneas, por lo que la imagen formada sobre la retina no es perfecta, incluso

habiendo neutralizado las posibles ametropías del sujeto. Una parte de la luz que

llega a la retina se difunde fuera de la imagen principal e interfiere en la formación

de una imagen nítida. La difusión se debe a una combinación de difracción,

reflexión y refracción de la luz. En el caso del ojo humano, las estructuras

responsables de la difusión son, en primer lugar, el cristalino (con un porcentaje

del 40 al 50% del total de la luz difundida dentro del ojo), seguido por la córnea

y por la propia retina (25-30% de la luz difusa en el ojo) (21). En los tres casos se

trata de estructuras formadas por varias capas de tejido, con lo que la luz, en

atravesarlas, tiene mayor probabilidad de desviarse del camino ideal.

La consecuencia inmediata de la difusión de la luz fuera de la imagen principal

es el deslumbramiento, que se puede definir como el efecto de las pérdidas de

contraste en la retina debidas a la luz difundida intraocular. Esta luz difusa se

superpone sobre la imagen retiniana, lo que causa una difuminación de los

contornos, un incremento del nivel de luz de fondo y una disminución del

contraste.

Se produce por una fuente relativamente brillante (denominada fuente

deslumbrante) que se encuentra dentro del campo visual. El deslumbramiento

no solo depende de que exista o no la fuente deslumbrante, sino también de la

localización, la intensidad de esta fuente deslumbrante, la luminancia de fondo,

el estado de adaptación del ojo o la claridad de los medios del ojo.

Hay muchas maneras distintas de ser deslumbrado. Puede estar producido por

la luz del sol reflejada en una superficie plana (carretera, arena, nieve, agua…),

por los faros de un coche en dirección contraria por la noche, o por reflejos en la

pantalla de un ordenador, entre otras causas (Ilustración 17).

- 37 -

Ilustración 27 Deslumbramiento producido por la luz solar

La influencia de la edad hace a las personas más susceptibles al

deslumbramiento. Las personas mayores son más sensibles al deslumbramiento

debido al propio envejecimiento del ojo. En los mayores, una mayor opacidad de

los medios oculares (córnea, cristalino y humores acuoso y vítreo, así como la

retina) provoca un aumento de la dispersión de la luz y una reducción de la

sensibilidad al contraste, por lo que no permite un enfoque nítido de la imagen

en la retina. Si bien la gente de 60 años precisa aproximadamente tres veces

más de luz que la de 20 años (17), el incremento de la iluminación puede ocasionar

niveles inaceptables de deslumbramiento. Un estudio de Van der Berg y

colaboradores (22) concluye que, a partir de la medida de la luz dispersa

intraocular, la reducción del contraste percibido es un 54% superior en sujetos

de alrededor de 77 años respecto a los sujetos de edades comprendidas entre

20 y 40 años.

La existencia de deslumbramientos genera una situación de incomodidad e

incluso de incapacidad para percibir visualmente los estímulos. Los síntomas

más habituales del deslumbramiento son entrecierre de ojos, fatiga visual y

tensión ocular. En casos más severos, hay personas que incluso sufren dolores

de cabeza, o incluso a veces la tarea visual se vuelve imposible de realizar y,

durante un período de tiempo, después que el estímulo deslumbrante haya

desaparecido, no es posible tener ninguna percepción visual: es la denominada

ceguera transitoria.

- 38 -

Se trata de un factor que se acentúa con la edad y con los cambios fisiológicos

del globo ocular, e influye especialmente en la función visual. Existen cuatro tipos

de deslumbramiento:

4.1. Deslumbramiento incapacitante

Es el deslumbramiento que dificulta y reduce la visión debido a fuentes de luz

intensas en el campo visual. Se ocasiona por la dispersión de la luz que se

produce en el interior del ojo, provocando una luminancia de velo en la retina que

hace que disminuya la capacidad de discriminar contrastes y percibir colores.

Empeora con la edad, a los 80 años hay 2'7x más deslumbramiento que en una

persona joven (23), y empeora también con bajos niveles de iluminación en

presencia de luces brillantes, es decir, la pérdida de contraste hace más difícil

ver los objetos y sus detalles.

Este tipo de deslumbramiento es fisiológicamente normal en todas las personas,

ya que el sistema óptico del ojo no es homogéneo ni perfecto. Lo que varía es

el grado de este deslumbramiento, siendo más intenso en personas con

determinadas patologías o defectos refractivos. Tiene mayor relevancia en la

capacidad visual de las personas mayores, y mayor efecto en su movilidad y

seguridad. El cristalino es el principal responsable del deslumbramiento

incapacitante ya que, con la edad, aumenta el nº de proteínas agrupadas en su

núcleo y la lente se vuelve menos transparente, lo que aumenta la difusión de la

luz dentro del ojo.

Un ejemplo de ello es el deslumbramiento provocado por los faros de un vehículo

que se nos aproxima en la oscuridad (Ilustración 18). Los ojos no pueden

adaptarse al mismo tiempo a la intensidad de la luz de los faros del vehículo y

de la carretera, muy inferior. La alta luminancia de las fuentes de luz produce un

efecto incapacitante debido a la dispersión de la luz en el medio óptico. El

deslumbramiento incapacitante es proporcional a la intensidad de la fuente de

luz perjudicial.

- 39 -

Ilustración 18 Deslumbramiento producido por los faros de un coche por la noche

4.2. Deslumbramiento molesto

También conocido como deslumbramiento incómodo, es el deslumbramiento que

causa molestias y fatiga ocular, o incluso dolor inducido por fuentes

excesivamente brillantes en comparación con la iluminación promedio del

entorno. Sucede cuando la retina transmite información sobre una iluminación

que es demasiado intensa o variable para una persona, lugar y momento en

particular.

Este tipo de deslumbramiento, que es más probable que se produzca en

interiores, puede reducirse o incluso eliminarse por completo reduciendo el

contraste entre la tarea y su entorno (Ilustración 19). Es preferible que las

superficies de trabajo tengan acabados mate, de reflexión difusa, en lugar de

acabados de reflexión especular (espejos).

Ilustración 19 Mejora del deslumbramiento molesto con pantalla antirreflejante

- 40 -

Tanto el deslumbramiento incapacitante como el deslumbramiento molesto son

cambios fisiológicos asociados a la edad y normalmente se producen a la vez,

aunque pueden aparecer de manera independiente.

4.3. Deslumbramiento fulgurante

Es una forma extrema de deslumbramiento incómodo que provoca cierre

palpebral, molestia, aversión y discapacidad visual en entornos brillantes.

También llamado deslumbramiento adaptado si es breve o deslumbramiento

cegador si es prolongado en el tiempo. Los ambientes brillantes propagan altas

iluminancias a través de grandes áreas de la retina sensorial.

4.4. Deslumbramiento escotomático

Se trata del deslumbramiento que causa postimágenes y discapacidad visual.

También se suele denominar fotoestrés o ceguera de flash. La exposición a la

luz focal y brillante blanquea excesivamente el fotopigmento macular,

menoscabando la visión de manera transitoria y provocando persistencia de las

imágenes que producen.

- 41 -

5. Adaptación a la oscuridad El ojo humano se ajusta a niveles extremos de intensidad de luz. Este proceso

consiste en el incremento y decremento del tamaño de la pupila con el fin de

admitir mayor o menor cantidad de luz en la retina.

Existe un fenómeno visual que también provoca dificultades en el proceso de

adaptación visual, que conocemos como adaptación a la oscuridad (importante

para la conducción).

Al pasar de un lugar iluminado a otro oscuro, como por el ejemplo puede ser al

entrar o salir de un túnel al conducir, se producen una serie de cambios:

- Dilatación de la pupila, aproximadamente unos 7-8 mm (midriasis).

- Transcurridos unos 3-4 minutos (de permanencia en un lugar oscuro),

disminuye el umbral de excitabilidad de los conos, es decir, aumenta la

sensibilidad de éstos a la luz.

- Paralelamente, va disminuyendo el umbral de excitabilidad de los

bastones.

Estos cambios en el umbral de excitabilidad de conos y bastones,

permiten obtener gráficamente la función de la adaptación a la oscuridad,

compuesta por la curva de adaptación de los receptores fotópicos y la

curva de adaptación de los receptores escotópicos, de la figura

(Ilustración 20):

- 42 -

Ilustración 20 Función de sensibilidad espectral de los bastones y la de los conos

Al parecer, la adaptación de los conos es más rápida que la de los bastones

porque se regenera más rápidamente el pigmento visual de los conos que el de

los bastones. Observando dichas funciones (función de sensibilidad espectral de

los bastones y la de los conos) se pone de manifiesto que los bastones son más

sensibles a la luz de longitud de onda corta (O < 500 nm, tonos azulados),

mientras que los conos presentan la máxima sensibilidad a los tonos verdosos,

esto es, a la luz de longitud de onda media (500 < O < 560 nm).

La adaptación a la oscuridad queda afectada de manera especial con la edad, al

sufrir el individuo una disminución del diámetro pupilar, así como cambios en la

densidad y el color (tiende a amarillo) del cristalino y de los medios. Una persona

mayor necesita más tiempo para adaptarse la oscuridad y en la conducción

nocturna suele sentirse insegura. Por otra parte, si pasamos de un lugar oscuro

a otro iluminado, ocurre el fenómeno complementario, la adaptación a la luz. La

adaptación a la luminosidad es rápida; en unos segundos se produce el ajuste

del ojo. Por el contrario, la adaptación a la oscuridad es un proceso lento y más

complejo, pudiendo requerir hasta media hora para conseguir el ajuste total del

ojo.

- 43 -

6. Pérdida de las habilidades visuales en la conducción La visión es fundamental para conducir. Se estima que para la conducción se

precisa el empleo del 90% de las habilidades visuales (24), de ahí el hincapié que

los profesionales de la salud deben hacer en la importancia de mantener unas

buenas capacidades visuales para la conducción.

El envejecimiento del sistema visual provoca efectos negativos en la conducción.

Aunque la mayoría de personas no tienen problemas visuales graves, sí suelen

sufrir un deterioro suficiente como para que la ejecución de la tarea de conducir

se vea alterada en alguna medida. Los problemas suelen darse en situaciones

de cesión del paso, cambios de sentido, respeto a los stops, etc (24).

Además de los factores de riesgo que más influyen en la calidad de visión de los

conductores, como la edad, el estado psicofísico o las enfermedades oculares,

existen otros factores concurrentes, que inciden de forma directa en la visión del

conductor, incrementando el riesgo de accidentes de tráfico. Entre ellos destacan

la conducción nocturna, la baja luminosidad por factores atmosféricos y el

deslumbramiento (25). En este último caso, los haces de luz de los otros vehículos

y la luz natural o radiación solar constituyen las dos principales fuentes de

deslumbramiento al volante.

Se considera que el deslumbramiento es un peligro importante para una

conducción segura. Los deslumbramientos generan una situación de

incomodidad e incluso de incapacidad para percibir visualmente los estímulos.

Si bien esta incomodidad e incapacidad es común a todas las edades, resulta

más problemática a partir de los 40 años.

En la siguiente figura (Ilustración 21) (26) se muestra como un conductor se

deslumbra en condiciones de visión escotópica, en presencia de haces de luz

brillantes (deslumbramiento incapacitante), como son los faros de un coche.

- 44 -

Ilustración 21 Procedimiento del deslumbramiento en condiciones de conducción nocturna (26)

La agudeza visual varía mucho con la luminosidad de los objetos, con sus

contrastes y con la presencia de condiciones de luminosidad desiguales, como

las que una persona encuentra en las carreteras. A la luz del día, la diferencia

entre ver bien y ver mal es extremadamente clara; sin embargo, por la noche, la

distinción se vuelve mucho menos determinable. La agudeza visual de un ojo

sano es notablemente más débil en la noche que en el día, para las distancias a

las que es importante reconocer objetos, con la iluminación que proporcionan los

faros de los automóviles.

Según estudios recientes, al 40% de los conductores no les resulta seguro

conducir de noche (27). Entre los motivos de inseguridad más frecuentes se

encuentran la pérdida de capacidad visual en zonas poco iluminadas, menor

contraste, mayor deslumbramiento y visibilidad borrosa.

Los accidentes con víctimas, tanto urbanas como interurbanas, son muy

superiores en pleno día (72%) a los que se producen durante la noche (27). En

horas de baja luminosidad, solo se producen el 28% de los siniestros (27). Es más,

los accidentes con víctimas por la noche en vías urbanas suficientemente

iluminadas doblan a los accidentes con víctimas en vías interurbanas sin

- 45 -

iluminación. No obstante, los accidentes nocturnos son elevados pese a que la

frecuencia del tráfico es bastante menor en comparación con otras franjas

horarias. Además de factores como el deslumbramiento o la fatiga visual, durante

la conducción nocturna se produce también una importante disminución de la

agudeza visual y de capacidad de discriminación, más marcada en las personas

mayores de 55 años.

De hecho, de noche, la agudeza visual del conductor se reduce hasta en un 70%

y el sentido de la profundidad es hasta 7 veces menos eficaz (27). Un conductor

con un 50% de agudeza visual requerirá entre 5 y 100 veces más iluminación

para detectar un objeto de noche que un conductor con una agudeza del 100% (27). A esto se une la conocida miopía nocturna. De noche y con muy baja

iluminación funciona más la retina periférica que la retina central debido a la

dilatación de las pupilas por lo que todos los conductores sufrimos puntualmente

unos pequeños cambios refractivos de -0,75 dioptrías en adelante (27).

- 46 -

7. Medida del deslumbramiento En general, todavía no existe una prueba ampliamente aceptada para el

deslumbramiento. Esto se debe a la dificultad de definir la medición de sus

muchas formas y manifestaciones, que pueden diferir de un paciente a otro.

Rubin y Stark (1995) informaron que las pruebas para evaluar el

deslumbramiento eran imperfectas e incompletas (28). En general, había debate

y desacuerdo sobre el uso y la efectividad de las pruebas de deslumbramiento

para evaluar la discapacidad en la vida real. Los estudios que compararon las

pruebas de deslumbramiento con los síntomas medidos mediante un

cuestionario también encontraron que no eran buenos predictores de los

síntomas de deslumbramiento (29, 30, 31).

La lista de pruebas de deslumbramiento documentada es muy larga, cambia con

regularidad y contiene pocas medidas que se hayan evaluado sistemáticamente.

7.1. Evaluación del deslumbramiento mediante una luz puntual

Esta es la prueba más sencilla y accesible. El paciente lee un test sin ninguna

fuente de deslumbramiento y luego repite la prueba en presencia de una fuente

de deslumbramiento, como una linterna o una luz puntual. El procedimiento debe

ser estandarizado en cuanto a la distancia exacta y el ángulo de la luz

deslumbrante. Se ha encontrado que estas pruebas proporcionan una prueba

rápida de deslumbramiento (30).

Una caída de la AV de dos líneas o más denota un grado significativo de

deslumbramiento ocular incapacitante.

Pero esta prueba puede estar sujeta a inexactitudes causadas por la miosis de

la pupila (32, 33) y por dificultades en la estandarización de la distancia de la fuente

de deslumbramiento. Además, el haz de luz puntual puede distraer y causar post-

imágenes (28).

- 47 -

7.2. BAT (Brightness Acuity Tester)

Se trata de un dispositivo manual relativamente barato y fácil de usar con una

copa hemisférica iluminada en un extremo. En el centro de esta hemisfera hay

un pequeño agujero. El paciente cubre el hemisferio con el ojo y ve un test a

través de la abertura central (Ilustración 22). Tienden a utilizarse las cartas de

AV de contraste variable o de bajo contraste, así como los gráficos de Pelli-

Robson o Regan. El BAT es uno de los test más utilizados y su uso está muy

extendido para medir el deslumbramiento incapacitante. Magno (1997) examinó

las mejoras en el deslumbramiento después de la capsulotomía con láser (34).

Wilkins (1996) demostró, de manera similar, que las mejoras más destacadas en

la visión después del láser YAG eran la sensibilidad al contraste por

deslumbramiento (35). Elliot (1990) también demostró esta sensibilidad

registrando el deslumbramiento incapacitante en pacientes con cataratas que

fueron sometidos a una batería de pruebas y a un cuestionario de capacidad

visual (36).

Ilustración 22 Prueba monocular con BAT de Mentor (Mentor O&O, Inc, Norwell, MA, EE. UU.,) de Br J

Ophthalmol 2000; 84:623 (http://bjo.bmj.com/)

El BAT obtuvo una buena calificación en un estudio que evaluó la capacidad de

la prueba para predecir la agudeza de Snellen al aire libre y fue la más rápida,

menos costosa y la más simple de las pruebas utilizadas (37).

http://bjo.bmj.com/)

- 48 -

Sin embargo, investigadores más recientes han descubierto que el dispositivo BAT tiene poca sensibilidad y validez debido a la miosis pupilar que induce (32, 33).

Algunos estudios sobre este dispositivo no han sido concluyentes cuando se

utilizan para intentar predecir el efecto de la luz intensa en la visión de un

paciente (38, 39, 40). En un estudio de Rubin (2001), la relación entre las medidas

psicofísicas y la dificultad añadida para las tareas diarias se evaluó en individuos

de 65 años o más. La asociación de la discapacidad visual con la sensibilidad al

deslumbramiento fue la más tenue de todos las asociaciones de función visual (41).

A día de hoy, hay estudios que demuestran que el BAT ha ganado popularidad

y se ha instaurado como uno de los métodos más populares por ser más preciso

que otros métodos previos (42).

7.3. Combinaciones comerciales de unidades de pruebas de la función visual

Muchas de estas pruebas analizan el deslumbramiento incapacitante. Cada una

está sujeta a beneficios y limitaciones.

Vistech MCT8000 (Vistech Consultants, Inc., Dayton, OH, EE.UU.) contiene

fuentes de deslumbramiento dentro de una unidad portátil (43). Un dispositivo

proporciona el control de la luminancia y la posición de la fuente de

deslumbramiento. En 1988, Neumann, encontró que carecía de validez y que

tenía tiempos de prueba difíciles (37).

Existen otros sistemas similares actualmente, como la Optech 6500 (Stereo

Optical Company, Inc., Chicago, IL, EE. UU.). El Mesotest II (Oculus Optikgeräte,

Wetzlar-Dutenhofen, Alemania) que se realiza en condiciones de poca

iluminación. Las condiciones de medición proporcionan una simulación de la

conducción nocturna. Se ha demostrado que esta prueba muestra una

correlación limitada con la discapacidad visual durante la noche, evaluada

mediante un cuestionario (44). Los autores del estudio afirman que la

- 49 -

aplicabilidad de la prueba es limitada. En otros estudios, se encontró que era

menos válido que un medidor de luz computarizado (45).

7.4. Método de comparación de compensación para la evaluación de la luz de la retina

La técnica psicofísica del método de "compensación directa" se adaptó para que

fuese adecuada para la evaluación clínica de rutina. En el nuevo enfoque,

denominado "comparación de compensación", el campo de prueba central se

subdivide en dos medios campos: uno con y otro sin luz de compensación de

contrafase. La tarea del sujeto es una comparación de elección forzada entre los

dos medios campos, para decidir qué medio parpadea con más fuerza (46).

El método de comparación de compensación para medir la luz de la vena

retiniana es adecuado para uso clínico para diagnosticar pacientes con quejas

causadas por la dispersión de la luz de gran ángulo en el ojo, como la catarata

temprana.

El método se aplicó en otro estudio multicéntrico y su fiabilidad también se probó

con un implemento comercial (C-Quant; Oculus Optikgeräte, Wetzlar-

Dutenhofen, Alemania) (47).

7.5. Medidor de luz y C-Quant

El Oculus Optikgeräte (Wetzlar-Dutenhofen, Alemania) dirige una luz de

dispersión hacia el ojo y permite comparar la luz dispersada resultante con una

luz de referencia (48, 49, 50, 51). El paciente controla la luz de referencia, que se

adapta a la luz dispersada, lo que permite cuantificar la cantidad de luz

dispersada por el ojo. Esta prueba se ha comprobado que es repetible y sensible (44), a pesar de ser una evolución más clínicamente evolucionada y una prueba

indirecta de la discapacidad funcional por deslumbramiento. Proporciona una

medida de la luz intraocular del ojo, en lugar de medir el efecto sobre la

percepción. Beckman en 1992 encontró que había una correlación entre una

evaluación basada en un cuestionario del resplandor de los pacientes y sus

lecturas del medidor de luz rectilínea, a pesar de que otras

- 50 -

pruebas de deslumbramiento basadas en letras no están significativamente

correlacionadas (51).

El medidor de luz Oculus Optikgeräte se ha actualizado recientemente al nuevo

medidor computarizado de linternas, llamado C-Quant (45). Es controlado por

ordenador, y realiza una medida del manto de luz generado sobre la imagen

retiniana como consecuencia de la luz dispersada en el ojo al atravesar los

medios oculares (52). Un informe inicial demuestra una excelente evidencia de la

validez y la fiabilidad en las pruebas clínicas. Se compara favorablemente con el

medidor de luz no computarizado y Mesotest II. Aunque este nuevo medidor de

luz de linterna puede ser superior a otras pruebas de deslumbramiento

analizadas, la experiencia clínica es aún limitada y se requieren más

investigaciones (45).

7.6. Berkeley glare test

La prueba de deslumbramiento de Berkeley es un instrumento que cumple todos

los criterios establecidos por la Academia Americana de Oftalmología (53). Trata

de una prueba de deslumbramiento que utiliza letras de bajo contraste y una

fuente de deslumbramiento envolvente variable. El test tiene forma de triángulo

y se rodea de un fondo de plexiglás que sirve de fuente de deslumbramiento (54).

La prueba es fácil de administrar clínicamente, así como todos los niveles de

luminancia, la geometría del deslumbramiento y las condiciones de visualización

están bien controladas. Se encontró que el índice más útil de deslumbramiento

incapacitante es la diferencia en las puntuaciones de agudeza visual, para los

resultados de bajo contraste en las condiciones de no deslumbramiento y alto

deslumbramiento (53). A este efecto se le denomina como el índice de

deslumbramiento por discapacidad (DGI).Se aceptó que la DGI es un mejor

discriminador que la agudeza visual de alto o bajo contraste. Mediante el

estudio, se encontró que la DGI está poco correlacionada con la agudeza visual

de alto contraste.

Los resultados sugieren que esta prueba de deslumbramiento incapacitante es

sensible a cambios muy leves en los medios oculares. Elliot y Bullimore (1990)

- 51 -

demostraron que la prueba produce resultados confiables y se puede administrar

fácilmente, es decir, que es una herramienta potencialmente útil para la

detección y evaluación de alteraciones sutiles de los medios y para cambios en

los medios oculares durante un período de tiempo prolongado (55).

Ilustración 23 Test de deslumbramiento de Berkeley (54)

7.7. Borderline between Comfort and Discomfort (BCD)

El reciente trabajo de Kim, Han y Kim (2009) aporta un sistema relativamente

sencillo para evaluar cuantitativamente el deslumbramiento molesto en todo el

campo visual (56). Los autores han calculado un índice de posición de las fuentes

de luz, que expresa el cambio de deslumbramiento molesto experimentado por

un sujeto en relación al desplazamiento angular de una fuente de luz desde la

línea principal de mirada. Se calcula como el ratio entre la luminancia que

presenta una fuente en una posición determinada cuando comienza a resultar

molesta (deslumbra), respecto la luminancia que presenta la misma fuente si se

encuentra sobre la línea de mirada. Este parámetro se obtiene pidiendo a los

participantes en el estudio que ajusten la luminancia de una fuente de luz hasta

el punto en que, si se aumentara un poco más, la fuente de luz les provocaría

molestia. El valor de luminancia resultante es el BCD, que se determina por

diferentes excentricidades (posiciones respecto la línea de mirada).

- 52 -

La novedad que aporta este trabajo es que, por primera vez, se ha medido el

deslumbramiento en la totalidad del campo visual (incluyendo el campo inferior,

que no se había tenido en cuenta en ninguno de los índices de posición

existentes hasta el momento) (56). Por eso, los mapas obtenidos del índice de

posición pueden servir para definir el deslumbramiento que provoca una luz

situada en cualquier lugar del campo visual. Estos mapas podrían servir de base

para calcular el deslumbramiento molesto durante la conducción.

7.8. Otros dispositivos de prueba

Westheimer y Liang (1994) describen un sistema objetivo para medir la

dispersión de la luz y otras aberraciones que hacen que la luz caiga fuera de la

región deseada de la imagen (57). Un rayo de luz o un láser He-Ne se enfoca en

la retina y la imagen reflejada se lleva a través de un divisor de rayos para enfocar

un dispositivo detector de luz.

Se han llevado a cabo otras modificaciones de las pruebas en condiciones de

deslumbramiento. Por ejemplo, aunque el examen de la sensibilidad al contraste

en condiciones de deslumbramiento incapacitante se realiza normalmente con

luz incandescente, se ha utilizado una prueba de deslumbramiento halógeno que

simula el deslumbramiento observado con los faros del vehículo que se

aproxima, en los pacientes con lentes intraoculares multifocales y monofocales

(LIO) (58). Se ha desarrollado otra prueba que incorpora el potencial evocado

visual (VEP) y la sensibilidad al deslumbramiento; una evaluación objetiva del

mismo (59).

Al proyectar los estímulos directamente sobre la retina, los efectos del tamaño

de la pupila, el iris y la dispersión escleral se eliminan en el sistema de "visión de

Maxwellian" propuesto por Yuan en 1993 (60). En este sistema, la fuente de

deslumbramiento se proyecta en el disco óptico. Los autores afirman que el

sistema proporciona medidas de la dispersión de la lente, y puede

potencialmente convertirse en un instrumento clínicamente útil para evaluar las

cataratas (60).

- 53 -

8. Valoración clínica del deslumbramiento incapacitante En clínica, el deslumbramiento incapacitante se evalúa de forma indirecta. El

objetivo de los test de deslumbramiento es cuantificar los efectos nocivos de la

dispersión de la luz en el rendimiento visual, y reducir el efecto o deterioro de la

visión.

El optometrista puede valorar la turbidez y opacidades de los medios de forma

directa observando los medios intraoculares, mediante la biomicroscopía

(Ilustración 24) que permite evaluar la salud ocular del segmento anterior y la

transparencia de los medios con ayuda de la lámpara de hendidura.

Si existen opacidades en los medios oculares, ya sea a nivel corneal, de

cristalino, o problemas a nivel macular el optometrista debe realizar la medida

del fotoestrés; una prueba en la cual se mide el tiempo de recuperación funcional

de la agudeza visual especifica después de exponerse a un flash de luz

determinado.

Ilustración 24 Optometrista valorando los medios ópticos mediante Biomicroscopía

Un método simple consiste en medir la agudeza visual del paciente, con un

optotipo, por ejemplo de letras Snellen, de forma monocular. Se ocluye uno de

los dos ojos, y teniendo en cuenta una línea anterior a la mejor agudeza visual

del paciente, se le pide al paciente que mire la luz intensa del oftalmoscopio

durante 10 segundos a una distancia de 3 cm del ojo. En este momento, el

- 54 -

paciente queda deslumbrado y viendo una mancha negra o de color, y se le pide

que diga el momento exacto en el cual puede volver a distinguir las letras del

optotipo, cronometrando la recuperación del paciente a una línea anterior de la

agudeza visual máxima después de una exposición foveal. Una caída de la

agudeza visual de dos líneas o más, denota un grado significativo de

deslumbramiento ocular. El promedio del tiempo normal de recobro al fotoestrés

en pacientes sanos es de 15 a 35 segundos.

La medida del tiempo de recuperación es útil clínicamente para diferenciar las

enfermedades maculares de las de nervio óptico. Las patologías del nervio óptico

no afectan al proceso fotoquímico en los fotorreceptores, y el tiempo de

recuperación permanece normal. Sin embargo, un tiempo de recuperación

anormal sugiere un problema a nivel macular.

La medida del tiempo de recuperación al deslumbramiento es un parámetro

valioso para determinar la capacidad de reacción del conductor al efecto de un

deslumbramiento, y que cuantifica los efectos de la pérdida de visión que se

produce, por ejemplo, durante la conducción nocturna.

Amplios estudios han confirmado la validez de la fórmula clásica de

deslumbramiento por discapacidad de Stiles Holladay para una fuente puntual (61):

Lv (T) = 10E / T2 para 1º <T< 30º, donde Lv=1/4 luminancia de velo, E=1/4

iluminación (lux) que incide en la córnea y T=1/4 el ángulo en grados entre la línea

de visión y la fuente de deslumbramiento. Por lo tanto, cuanto menor sea la

distancia angular (T), mayor será la luminancia del reflejo velador.

También, el deslumbramiento incapacitante, obedece a la ecuación de Stiles

Holladay ajustada por edad, de un grado a 30 grados de dominio angular (61):

(Lvelo / Eresplandor) = 10 (1+ [Edad / 70]4) 1 / T2

La fórmula de Stiles Holladay ajustada a la edad, ahora aceptada por CIE como

estándar, muestra que el deslumbramiento por discapacidad aumenta

- 55 -

rápidamente más allá de los 60 años, se duplica alrededor de 70 y se triplica en

83; por supuesto, con grandes variaciones individuales (61).

Los estudios experimentales han demostrado que en un ojo sano se puede

calcular la intensidad de esta luz de velo (luminancia de velo equivalente) y usarla

como medida de deslumbramiento. La cantidad depende de la distancia angular

(T) de la luz deslumbrante del objeto que se está viendo, así como de la

intensidad de la luz que cae en el plano del ojo (iluminación del velo) (61).

- 56 -

9. Conclusiones Tras el estudio bibliográfico sobre el efecto del deslumbramiento y de la

dispersión de la luz asociado al envejecimiento, podemos concluir de forma

general que el deslumbramiento se produce en gran medida por la dispersión de

la luz intraocular. Es de esperar que a una persona de edad avanzada le moleste

más la luz y se magnifique el efecto de deslumbramiento debido al aumento en

la opacidad de los medios oculares, provocando mayor dispersión de la luz

incidente, reduciendo así la luz que llega a la retina.

Por otro lado, sería muy recomendable para la seguridad del tráfico que se

implementaran pruebas simples de contraste y sensibilidad al deslumbramiento

para los conductores y/o se agregaran regularmente a los requisitos de una

licencia de conducir, al menos para los conductores de mayor edad. La edad, el

estado funcional y los límites de los resultados de las pruebas deben definirse

para evitar un factor de riesgo en la conducción.

Además, las pruebas de deslumbramiento por discapacidad deben considerarse

como un complemento de las pruebas de agudeza visual en la evaluación de

pacientes con cataratas, sobretodo.

En resumen, la evidencia científica de la utilidad y el significado de las pruebas

de deslumbramiento ha sido escasa hasta la fecha. Sin embargo, la importancia

de probar el deslumbramiento de la discapacidad en pacientes oftálmicos está

aumentando a medida que la tecnología quirúrgica y las expectativas del

paciente avanzan.

Se requieren pruebas exitosas de deslumbramiento que sean baratas,

accesibles, válidas y confiables, y se necesita más investigación para encontrar

una prueba más aplicable universalmente. Los clínicos e investigadores deben

comprender los principios detrás de la medición del deslumbramiento por

discapacidad para poder usar y evaluar la utilidad de las medidas disponibles.

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dispersión de la luz y deslumbramiento asociado al