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Desigualdadesen saludy envejecimientodemográfico
Gloria FERNÁNDEZ-MAYORALAS, Antonio APELLAN GARCÍA,
Vicente RODRÍGUEZ RODRÍGUEZy FerminaRoto PÉREZ
1. INTRODUCCIÓN
Tressonlosgruposque,definidosporcaracterísticasmeramentedemográficasde edady sexo,presentanunoscomportamientosy necesidadesen materiadesaluddiferenciadosdel conjuntode lapoblación:losancianos,las mujeresy losninos.
Ocellos,losdosúltimossonlosquemáshanvisto mejorarsuestadodesalud,traducidoen unadisminucióndrásticade lamortalidadespecífica,maternaleinfantil, queha situadoaEspañaen el grupode paísescontasasmásbajasdelmundo.Sinembargo,y apesardela reduccióntambiéndelamodalidadaedadessuperiores,losancianoscontinúanpresentandoun deteriorode susaludbioló-gica amedidaqueavanzasuedad,asociándoseigualmenteun incrementodelaincapacidady ladependenciay unadisminuciónde ¡amovilidad.Además,estegrupodemográficoadquiereun interésprioritar¡oatenordel intensoprocesodeenvejecimientohabidoenEspañay en todaslas sociedadesdesarrolladas.
En estesentido,elobjetivodeesteartículoesconoceralgunosdelosfactoresqueinfluyen sobreelestadode saludde la poblaciónancianaen España.
Segúnla definiciónde laOMS, el términosaludhacereferenciaaun estadode completobienestarfísico, mentaly social y no meramentea la ausenciadeenfermedad.
Estadefinición tiene el mérito de entenderla salud como un fenómenomultidimensional,es decir, resultadodinámicoy variable de las influencias
AnalesdeGeografíade la UniversidadComplutense,nY 13, 139-154-Ed.Comp.,Madrid,1993
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globalesde múltiplesfactoressociales,progresandodesdeel modelomédicotradicional,centradoenlaspatologías,haciaun conceptosocial,enfocadoen laprevención,y aportandola nociónde saludpositivacomosoporteargumental.
Existen dos enfoquesprincipales, posiblementecomplementarios,paraencararel problemade laevaluacióndel estadode salud.Segúnlaprocedenciade la informacióny el tipo de medida,los indicadorespuedenbasarseen lasvaloraciones«objetivas»desdeel punto de vista de los «proveedores»(diag-nósticos médicos),o bien en las valoraciones«subjetivas»derivadasde laspercepcionesde los «consumidores»(poblaciónanalizada).
En lo queserefierealobjetoquesehade medir,se contemplanindicadoresbasadosen medidastradicionales,dondela saludse defineestrictamentecomoausenciade enfermedad,e indicadoresbasadosen medidasde salud positiva,evaluandoel nivel de saludsegúnla localizaciónsobreelcontinuodeproblemasdenominadoen inglés las «5 Ds: Deatb, Disease,Disability, Discomfort andDissatisfaction»,del cual, sólo el extremode la muerte conducea medidasobjetivasy comparables.
En el momentoactual,se observaunatendenciacrecienteal desarrollodeindicadoresbasadosen medidasde saludpositivay, comoconsecuencia,de losquetienenenconsideraciónlasvaloracionespersonales(saludsubjetiva)desdeelpuntodevistadelos«consumidores».Dehecho,muchasdefinicionesdesalud,comolapropiade laOMS, requierenqueunapersonasesientasaludableparaserclasificadacomotal.
Estatendenciaes especialmenteimportantecuandose trata de evaluarelestadode saludde los diferentesgmpospoblacionalesdefinidosporsuscarac-terísticasdemográficas,socioeconómicas,etc., lo quesucede,de hecho,con lapoblaciónanciana.Se trataría,en definitiva, de analizarel estadode saludquevienecondicionado,de un lado,por lavaloracióndelapropiasituaciónsobreelcontinuode salud,asícomoporel nivel de morbilidadpercibida,y de otro, porlas característicasdemográficasy socioeconómicasde la poblaciónanalizada.
Estenivel de salud subjetivatiene la ventajaadicional de caracterizarelestadode salud de la población en general, tanto sanacomo enferma,encontraposiciónala saludobjetiva, referidaala poblaciónqueaccedede formaefectivaa los servicios sanitariosy que podríamosdefinir como «estadodcenfermedad»,valoradoporel «proveedor»sanitario.Porotraparte,elestadodesaludsubjetivoactúaamodo defiltro queresumelosfactoresde predisposicióno actitudesantela demanday utilización de los serviciossanitarios.
Finalmente,hayun crecientereconocimientode quelaautopercepciónde lasaludes unavariableimportanteen la explicacióndel estadogeneralde salud,demostrándosesu correlaciónsignificativaconlasvaloracionesmédicas,sibien
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parecequelos ancianostiendena informarde unabuenasaludmás frecuente-mente que otros grupos, lo que podría significar, o bien que sobreestimanfavorablementesusalud,o bienqueaquellosindividuosen edadesextremassonde hechomássanos.
2. FUENTES Y METODOLOGÍA
La mayoríade los paisesde nuestroentornoutiliza encuestasde salud porentrevista,de ámbitonacional,periódicaso de carácterpuntual.En España,elMinisterio deSanidady Consumorealizóenjuliode 1987 laEncuestaNacionalde Salud(enadelanteENS),sobreunamuestrade40.000individuosmayoresdeun año, dividida en dos cuestionarios,uno para la poblacióninfantil (hastadieciséisaños)y otro paralapoblaciónadulta(dedieciséisy másañosdeedad).Esteúltimo contóconcasi 30.000entrevistados.
El ámbitogeográficocomprendíaelconjuntodel territorio español(exceptoCeutay Melilla), tomandocadaprovinciacomounapoblaciónindependienteaefectos de selecciónmuestral.El ámbito demográficofue el conjunto de lapoblaciónespañolano institucionalizada,estimadaa 31 dediciembrede 1986.
Las variablesquehemosutilizado se refierena informaciónsobre:
— Percepcióndel estado de salud, estableciendotres categorías:Muybueno-bueno,Regulary Malo-muy malo.
— Morbilidad crónica percibidao enfermedadesdeclaradaspor los entre-vistados,agrupadassegúnlaclasificacióninternacionaldeenfermedadesde la OMS. Se creó ademásuna nuevavariable a partir de los quedeclararonalgunaenfermedado no. En el primercasose consideraroncomopoblación«enferma»,y «sana»en el segundo.
— Variablesdemográficasy socioeconómicas:* Edad,estableciéndosedoscategoríasaefectosdedefinir lossujetosde
estudio: 16-64 años(24.672entrevistados)y 65 y másaños(4.958entrevistados).
* Sexo.* Tamañodel hábitat de residencia,categorizadoen cuatro grupos:
municipios de carácterrural (menos de 10.000 hbs.), municipiosurbanospequeños(de 10.000a 49.999 hbs.), municipiosurbanosintermedios(de 50.000a 99.999hbsi>y grandesmunicipiosurbanos(con 100.000y másbbs.).
* Tamañodel hogarderesidencia,clasificadoencuatroniveles:hogaresde un miembro(viviendo solo), de dos miembros,de tres y cuatromiembros,y de 5 y másmiembros.
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* Nivel deinstrucción:analfabetos,conestudiosprimariosincompletos,
conestudiosprimarioscompletos,conestudiosmediosy conestudiossuperiores.
* Nivel de renta,con cuatroestratos:menosde 25.000ptas/mes,de25.000a 49.999ptas¡mes,de 50.000a 99.999ptas/mesy 100.000ymásptas/mes.
El estudio,decarácterretrospectivo,sebasaenelanálisisdelasasociacionesexistentesentre cada una de las variablesdemográficasy socioeconómicasseleccionadascon las variablesde saludy morbilidadcrónicapercibidas,y deéstasentresí, aplicandoencadarelaciónel tcst de laji cuadradoy aceptandounnivel de significaciónp<=0.05.En todoslos casosla poblacióncontrol fue elconjuntode los entrevistados.
3. ENVEJECIMIENTO Y PERFILES SOCIODEMOGRAFICOS DE LA POBLACION ANCIANA
En España,laestructurade lapoblaciónen 1986 refleja la disminucióndelgrupo de jóvenesdesde1970, al recogerlos efectosdel fuertedescensode lafecundidad,mientrasqueelgrupode adultosmantieneunatendenciaestableylosviejos refuerzansuposícionen el conjuntode la pirámide.
Por otra parte,la esperanzade vidade lapoblaciónmayor(sesentay cincoy másaños)sehaincrementadonotablementeentre1900y 1981,pasandode74,0y 74,2 añosparahombresy mujeres,respectivamente,en aquellafecha,a80,1y 83,2,de maneraqueel tiempoporvivir apartirde lossesentay cincoañoshaaumentadode catorcea veintiséisañosen el mismo períodode tiempo.
Esprevisibleun aumentode lapoblaciónancianahastafinalesdesiglo, paracontinuarconunafasede estancamientohastaelaño2010,comoconsecuenciade lasgeneracionesde reducidotamaño(afectadaspor la epidemiade gripe de1918 y por la GuerraCivil) quese incorporana esteproceso.
Losmayorescontingentesdepersonasmayoresresidenen ciudades(másde3 millones)frentea1 millón queviveenmunicipiosdetamañointermedio(2.000a 10.000hbs.)y 600.000en municipiospequeños(menosde 2.000hbs.). Sinembargo,no hayqueolvidar quelaestructurade lapoblaciónenel ámbitoruralestámásenvejecida(19% de la poblacióntiene sesentay cincoy másañosdeedad). Y todo ello como consecuenciafundamentalde los movimientosmi-2ratorIoshabidosenlosañossesentay setenta,quevaciarondeióvenesextensasáreasrurales.
Como conjuntopoblacional, y segúnlos datos de la ENS, las personasmayores vendríandefinidas por un perfil sociodemográficoclaramentediferenciadordel restode lapoblación.
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Semanifiestaun claropredominiodemujeressobrehombres(conun índicedemasculinidaddel68)ymásacentuadoenelcasodelasviudas(48%del total)sobrelosviudos(16%),comoconsecuenciadeunamayormortalidadmasculina.
Además,el fracasodel sistemadeescolarizaciónen los añosde infanciadeestageneración(en torno a 1910-1920)ha derivado en una elevadatasa deanalfabetismo(el 50% de los analfabetosespañolesson mayoresde sesentaycincoaños)y en altasproporcionesdepoblaciónancianaconestudiosprimariossíncompletar.
Porotraparte,lamayoríadelaspersonasconmásdesesentay cincoañossonjubiladasy pensionistas,y sólo el2,5%continúaenactividad,de tal forma que,prácticamenteningunade las personasancianasmantieneel nivel de ingresosanteriora laetapadejubilación, llegandoa descenderhasta2/3 de susingresosanteriores.Dichodeotra forma,el 50%de losespañolesconingresosinferioresa 25.000ptas/messon personasde sesentay cincoy másañosde edad.
Finalmente,casi la mitad de la poblaciónmayor vive en hogarescon otrapersona(normalmentesucónyuge,de edadsemejante),y un 17%viven solos,cifra queaumentaentrelosviejos viejos(75 y másaños).
A pesarde losperfilesapuntados,elprocesode envejecimientodescritosecaracterizapor unamarcadaheterogeneidad,tanto en su plasmaciónespacialcomo socioeconómica,y por ello se debeconsiderara los ancianoscomoungrupo demográficolejano a la homogeneidadinterna, en lo quese refiere aproblemas,necesidadesy comportamientosde salud.
4. MORBILIDAD PERCIBIDA Y PREX’ALENCIA DE ENFERMEDAD
Tradicionalmentesehaasociadovejezconausenciadesalud;ciertamenteelriesgodeenfermedady de incapacidadse incrementaconlaedad,empezandoaaparecersíntomasfisiológicos y aumentandola propensióna padecerenfer-medadescrónicas.
Según la ENS, 6 de cada 10 personasentrevistadasdeclararonhaberpadecidoalgunaenfermedado dolenciacrónicaduranteelúltimo añoanterioralaentrevista.Estaproporciónseincrementaentrelapoblaciónmayor hastamásdel 80%.
Las enfermedadesmásdeclaradasporel conjuntodelapoblaciónfueronlasosteomusculares(28%), digestivas(27%), circulatorias (25%) y, en menormedida,mentales(12%),respiratorias(11%)y endocrinas(7%).Fnestesentido,seobservarondiferenciasestadísticasenlaprevalenciadecadaenfermedadporgrupo de edad, de tal forma que los ancianosdeclararonmás problemas
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osateomusculares(55%),circulatorios(48%),respiratorios(17%) yendocrinos(16%) que los menoresde sesentay cinco años (22%, 20%, 10% y 5%,respectivamente).
Las enfermedadescrónicasdeclaradaspor la poblacióndifieren de losdiagnósticosmédicosobjetivos.UtilizandolosdatosdelaEncuestadeMorbilidadHospitalaria,las enfermedadescirculatoriastendríanunaincidenciatresvecesmayor en las personasmayores,seguidaspor las del aparatodigestivo y lostumoresquecasi duplicanlamediadel restode la población.ComparadosconlosdatosdelaENS, lamorbilidadpercibidaentrelosancianossecentratambiénenlosproblemascirculatorios,pero,principalmente,en los osteomusculares,deacuerdoconunasintomatologíadetrascendenciaposiblementemayorencuantoa limitacionessobresusactividadescotidianas.
En la líneadeotrosestudios,enlosqueseevidenciaquelas mujeres(apesarde tenerunaesperanzadevidamáselevada)declaranpadecermásproblemasdesaludquelosvaronesen todaslas edades,se observóun mayorpredominiodeenfermedaden lapoblaciónfemenina,enambossubgruposde edad,exceptoenlo que se refiere a las enfermedadesrespiratoriasy digestivas,de mayorprevalenciaentrelosvaronesconmásdesesentay cincoaños(Fig. 1). Estetipode problemasestánasociados,de una parte,con unoshábitosde consumodealcohol y tabaco,más arraigadosentrelos hombresque entre las mujeres,almenoshastafechasrecientes,y deotra,conunascondicionesdecronicidadqueconllevanaltastasasde mortalidad.
En elmismosentido,sonlas enfermedadesdigestivas(26%delapoblación)y respiratorias(11%), muyrelacionadasconlascondicionesmedioambientalesy de estilode vida, las quepresentanunasdiferenciasclarasen cuantoa unamayorprevalenciaconformeseincrementaeltamañodelmunicipioderesidencia.No obstante,mientrasque paralos menoresde sesentay cincoañosel hábitatmenos«saludable»secorrespondeconlosgrandesmunicipiosurbanos(25% y11%,paracadaenfermedad),losmayoresde sesentay cincoañosdeclaranestasenfermedadesenmayorproporciónenlosmunicipiosurbanosintermedios(40%y 22%,respectivamente).
Por su parte, el tamañodel hogar en que se vive mostró diferenciasestadísticasen laprevalenciadeproblemasosteomuscularesy mentales,enfer-medadesquepuedenincidir de forma másevidentesobrelas limitacionesdeactividadde lavidadiariay querequieren,portanto,un apoyofamiliar y social.En estesentido,la tendenciagenerales a percibir menoslosproblemasde estetipo conformeseincrementaelnúmerodemiembrosde lafamilia. Así,si el 28%delapoblacióndeclarabaenfermedadesosteomusculares,elporcentajesubeaun59% cuandolos ancianosvivensolos,y porun 50% de los ancianosqueviven
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en familias de cinco y másmiembros(las proporcionesparalos menoresdesesentay cincoañososcilanentreun 30%y un 19%,respectivamente).Enloquese refiere a las enfermedadesmentales,con una prevalenciadel 12% en elconjuntode la población,fueron declaradaspor un 17% de los ancianosquevivíansolosy un 13%de losancianosquevivenenhogaresformadosdemuchosmiembros(14%y 11%,respectivamente,de las declaracionesde la poblaciónmenorde sesentay cincoaños).
En cualquiercaso,lamorbilidadpercibidaapareceasociadaalascaracterísticaseconómicasy culturalesde la población,medidaspor sus niveles de rentaeinstruccion.
Así, lasenfermedadesde mayordeclaraciónpor lapoblaciónensu conjunto(osteomusculares,digestivas,circulatorias,mentalesy respiratorias)presentandiferenciasestadísticassignificativasensuprevalenciasegúnestasvariables,detal formaque,cuantomayoreselnivel deinstruccióny rentadelosentrevistados,se observaunamenor propensiónde la poblacióna percibirenfermedadesdetodo tipo (Fig. 2).
5. EsTADO DE SALUD SUBJETIVO
Del conjuntode la poblaciónentrevistadael67% declaróquesusaluderabuenao muy buena,el 24%regulary sólo un 8% malao muy mala.
Estapercepcióndelpropio estadode saludse matiza primeramentepor laedad,con diferenciassignificativasentrelos mayoresy menoresde sesentaycincoaños.No llega al 40% de losancianoslos queconsideransu saludcomomuybuena-buena(73%en elcasode losmenoresde sesentay cincoaños),concercadel 19%queseautoconsideranconun estadodesaludmalo-muymalo(tresvecesSuperiora los menoresde sesentay cincoaños),concentrándosefunda-mentalmenteenla categoríade regular(41%).
La variableenfermedadintroduce,lógicamente,variacionesen las valora-cíones del estadode salud subjetivo (Fig. 3). Si el 67% del conjunto de lapoblaciónconsiderabatenerunasaludmuybuena-buena,laproporcióndesciendeal52% cuandosetratadepoblaciónquedeclaraalgúntipo deproblemacrónico(población«enferma»).Lasdiferencias,no obstante,son másacusadasentrelapoblaciónconmenosdesesentay cincoaños(73 y 58%,respectivamente),queentrela poblaciónde edadavanzada(39%losaparentemente«sanos»y 31% losquesevalorancomo«enfermos»).
No todas las enfermedades,sin embargo,inciden de igual maneraen lapercepcióndesaludporpartedelapoblación.Entrelas declaradasmásfrecuen-
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temente,lasdetipo mentalsonlas queconllevanavaloracionesmáspesimistas,enambosgruposde edad.Entrelos ancianos,despuésde lasmentalesaparecenlas respiratorias,las digestivas, las circulatorias,y sólo, finalmente, lasosteomusculares,posiblemente,porquelossíntomasdeestasúltimasquizásseanvistos por la poblaciónmayor (e incluso por sus médicos)como normalesoesperadosen la vejez. Entre los menoresde sesentay cinco años,son lasosteomusculareslas que máscondicionanun peorestadode saludpercibido,seguidasde las respiratorias,circulatoriasy digestivas.
Lavariablesexointroduceunanuevamatizaciónenla saludsubjetiva,condiferenciasapreciableshaciapercepcionesmásnegativasentrelas mujeresqueentrelos varones,paraambosgruposde edad(Fig. 4).
Porsuparte,el tamañodel hábitatde residenciano ofrecediferenciassigni-ficativasenlapercepcióndelasaludentrelosentrevistados,alaluz del análisisdelosdatosutilizados.No obstante,existeevidenciabibliográficadequelosancianosruralestienenun estadodesaludmáspobrequesuscongéneresurbanos.
Sin embargo,la variable referida al tamañodel hogar ofrece diferenciasestadísticamentesignificativas,aunquepequeñas,en cuantoa lasvaloracionessubjetivasde la población,observándoseuna percepciónmás negativade lapropiasaludentreaquéllosquevivensoloso en hogarespequeños(dosmiem-bros), lo quepodríaestarrelacionadoconel sentimientodesoledad:éstapareceinfluir mássobrela saluden la poblaciónvieja, ofreciendopercepcionesmaspesimistas(Fig. 4).
La variable de nivel de rentaintroducediferenciasmásestimablesen elestadodesaludsubjetivo.A medidaqueseincrementanlosingresoseconómicosmejoralapercepcióndelestadogeneraldesalud,duplicándosecasilaproporciónde los que se consideranmuy bien-biendesdeel nivel másbajode la escala(menosde25.000ptas/mes,un 47%)hastalos querecibenmásde 100.000ptas/mes(80%). Lasdiferenciasson mayoresentrelapoblaciónconmásde sesentay cincoaños(30%y65%,respectivamente)queentrelapoblaciónmenordeesaedad(60%y 80%paralos extremosde laescala),de tal forma quees un factordeterminantemásseverosobrelasaludsubjetivalaescasezde medioseconómi-cosquelade padecerenfermedades(Fig. 4).
En la mismalínea, la variablenivel de instrucciónaparecetambiénestre-chamenteasociadaa diferentes valoracionesdel propio estado de salud,agudizándoseaún más las diferencias.Un 38% de la población analfabetaconsiderasusaludmuy buena-buenafrentea un 83% dc la quetiene estudiossuperiores.Estasproporcionesdifieren,asimismo,si consideramoslapoblaciónconmenosde sesentay cincoaños,analfabeta(47%) o con estudiossuperiores(84%)y la poblaciónanciana(28% y 63%, respectivamente)(Fig. 4).
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Comosíntesisdel impactode las circunstanciassocioeconómicassobrelasaludpercibida(Fig. 5),seobservaquelaspeoresvaloracionesseproducenentrelos analfabetoso conbajonivel de instruccióny entrelos quetienenunarentainferior a 25.000 ptas/mes,presentandoescasaincidencia relativa la propiamorbilidadpercibida,el tamañodel hogar,el sexoy, sobretodo,el tamañodelmunicipio de residencia.
6. CONCLUSIONES
El procesode envejecimientode lapoblaciónespañolaes rápido,alcanzacifrasimportantesy sepresentacomoirreversibleenlaspróximasdécadas.Ellointroduceunanuevadimensiónen lavaloraciónde las desigualdadesen salud,yaquelosancianossufrenun progresivoy clarodecrementoen su accesoalosrecursoseconómicosy sociales.
Es cierto queelgrupo de poblaciónancianapresenta,en suconjunto,unosrasgosdefinitoriosquele distinguendel restode lapoblación:edadavanzada,predominanciadel sexo femenino, núcleosfamiliares unipersonales,rentareduciday bajo nivel de instrucción,rasgosquedeterioranademásla visiónsubjetivade lasaluden esteconjuntodemográfico.
El estudiode lamorbilidady el estadodesaludpercibidospor losancianosnosacercaa lavariedady diversidaddeun sectordelapoblacióntradicionalmenteconsideradocomohomogéneo.Sexo,tamañodel hogar,nivel de rentay, sobretodo,nivel deestudios,sonvariablesqueintroducendiferenciassignificativasenla morbilidadpercibiday, en definitiva, en la valoracióndel propioestadodesaludporpartedeestapoblación,conrespectoaotrosgruposdemográficosyenrelación con sus desigualdadesinternasderivadas,básicamente,de factoressociocconómicos.
De todo ello se deducequelas personasde sesentay cincoy másañossonsegurospotencialesdemandantesdeserviciossanitarios,inclusoindependiente-mentedelascircunstanciasconcretasdesunivel desalud,y queparadeterminarademáselgradodesatisfaccióndelasnecesidadesdeestapoblación(objetivode
toda política social’), han de valorarselos aspectosde la salud subjetiva opercibida.
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RESUMEN
El objetivo deestearticulo es conocerel estadode saluddelas personasdeedaden Españaenrelaciónalos menoresdesesentay cincoañosy analizarlosfactoresqueinfluyensobrelavaloraciónquelapoblaciónvieja hacedesupropioestadodesalud.Seobservandiferenciasestadísticasencuantoalestadodesaludy morbilidad percibidospor la población segúnsu edad,perotambiénsegúnsexo,tamañodel hogar,rentay, sobretodo, nivel de instrucción.Amboshechosnos conducena concluir, de un lado,quelosancianospadecencomocolectivodesigualdadesen su nivel de saludcon respectoa otros gruposdemográficosdefinidospor laedady, de otro, quelapoblaciónanciana,debidoa suspropiascaracterísticassocioeconómicasinternas,presentaunadestacableheterogeneidaden lo que se refiereaproblemasy necesidades.
Palabras clave: Gerontologíasocial, envejecimiento,España,estadodesalud,saludpercibida,morbilidad percibida,desigualdadesen salud,factoressocíoeconómicos.
ABSTRACT
Theaimsof thispaperareto knowthestateof healthof theelderlyin relationto under65sandto analysethe factorsinfluencing the evaluationof the retiredpopulation’s own health, in Spain. Statistical differenceswere observedinperceivedhealthstatusandmorbidity accordingto age,but alsoin relationwithgender,householdsize,incomeand.moreover,academiclevel.Both factsleadto the conclusionthat, on one hand, the elderly as a group suffer healthinequalitieswith regardtootherdemographicgroupsdefinedby ageandthat,ontheotherhand,theelderly,duetotheir ownintemalsocioeconomiccharacteristics,showan outstandingheterogeneityin referenceto healthneedsandproblems.
Key Words: Social Gerontology,ageing,health inequalities,socioedemo-graphiccharaeteristics,perceivedmorbidity, subjectivehealthstatus,Spain.
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