Nervenarzt 2012 · 83:1410–1422DOI 10.1007/s00115-012-3656-9Online publiziert: 17. Oktober 2012© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

M. Deuschle1 · U. Schweiger2

1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Fakultät für Medizin Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität zu Lübeck

Depression und Diabetes mellitus Typ 2

Depressive Episoden, metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) kommen überzufällig häufig gemeinsam vor. Einerseits sind de-pressive Episoden prospektiv mit einem erhöhten Risiko für DM2 ver-bunden und daher stehen Psychia-ter in der Verantwortung, bei depres-siven Patienten durch Wahl der Me-dikation, aber auch durch Aktivie-rung, Sport und diätbezogene Bera-tung das Risiko für DM2 zu mindern. Andererseits kommt es bei Patien-ten mit DM2, wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen, im wei-teren Verlauf zu einem etwas erhöh-ten Risiko für depressive Syndrome. Angesichts der erheblichen Zunahme von Adipositas und daher absehba-rerweise steigenden Diabetespräva-lenzen wird die Komorbidität von De-pression und DM2 häufiger werden. Wechselseitig führt das Vorliegen der Komorbidität zu einem ungünstige-ren Verlauf der anderen Erkrankung.

Die folgenden Aspekte sollen in dieser Übersichtsarbeit diskutiert werden:FEpidemiologie von Depression, meta-

bolischem Syndrom und DM2,Fpathophysiologische Modelle zur Ko-

morbidität,FBedeutung der Komorbidität von De-

pression und DM2,Fmetabolische Effekte von antidepres-

siver Therapie.

Epidemiologie von Depression und Diabetes mellitus Typ 2

Metabolische Faktoren bei Patienten mit Depression

Bei depressiven Störungen kommt es zu weitgehenden Veränderungen des Verhal-tens sowie hormoneller und immunolo-gischer Regulation. Hinsichtlich metabo-lischer Funktionen sind natürlich Verän-derungen des Essverhaltens (Gewichtsab-nahme bei typischer, Gewichtszunahme bei atypischer Depression), verminderte körperliche Aktivität, evtl. ungesündere Kost, Zunahme der Sekretion von Kor-tisol und Dysregulation des autonomen Nervensystems sowie Zunahme der Se-kretion von proinflammatorischen Zy-tokinen bedeutsam. Vor diesem Hinter-grund ist es nicht erstaunlich, dass Patien-ten mit Depressionen häufig eine Dysre-gulation metabolischer Funktionen auf-weisen.

Glukose und Insulinstoffwechsel bei Depression

Bei nichtdiabetischen Patienten mit typi-schen depressiven Episoden zeigen Glu-kose- und Insulinkonzentrationen im Se-rum im Tagesverlauf häufig keine Auf-fälligkeiten. Dabei muss berücksichtigt werden, dass bei depressiven Patienten die Nahrungsaufnahme oft reduziert ist. Wird bei Patienten mit typischer depres-siver Episode eine standardisierte Test-mahlzeit gegeben oder ein oraler Glu-kosetoleranztest durchgeführt, offenbart sich eine beeinträchtigte Glukoseutilisa-tion [1, 2]. Die pathologische Glukoseto-

leranz ist assoziiert mit der Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Neben-nierenrinden(HHN)-Systems, sodass die Aktivierung der Stresssysteme zumin-dest als ein kausaler Faktor wahrschein-lich ist [3]. Dieser Zusammenhang zwi-schen Kortisol und erhöhten Glukosewer-ten fand sich auch in der bevölkerungsbe-zogenen Edinburgh-Typ-2-Diabetes-Stu-die bei älteren Probanden [4]. Im Gegen-satz dazu finden sich in epidemiologi-schen Querschnittsstudien widersprüch-liche Befunde zum Zusammenhang zwi-schen Depressivität und Indikatoren der Insulinsensitivität (HOMA [Homeostatis Model Assessment], QUICKI [Quantita-tive Insulin Sensitivity Check Index]) bei Probanden der Allgemeinbevölkerung. Hinsichtlich einfacher Maße der Insulin-sensitivität wurde sowohl eine Zunahme [5] als auch eine Abnahme [6] in Zusam-menhang mit Depressivität berichtet. In der Gesamtschau klinischer und epide-miologischer Befunde muss jedoch ange-nommen werden, dass bei Patienten mit Depression häufig eine Tendenz zu patho-logischer Glukosetoleranz besteht.

Prävalenz der Komorbidität Depression und DM2

Die große amerikanische epidemiolo-gische NHANES-III-Studie untersuch-te bei mehr als 6000 Probanden den Zu-sammenhang zwischen metabolischem Syndrom und einer Lebenszeitdiagno-se einer Major-Depression. Bei Frauen mit Depression war das Risiko, an einem metabolischen Syndrom zu leiden, ver-doppelt (Odds Ratio [OR] 2,0), während bei Männern die Risikosteigerung gerin-

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Übersichten

ger ausgeprägt (OR 1,5) und nicht signi-fikant war [7]. Das Vorliegen eines DM2 verdoppelt die Wahrscheinlichkeit des gleichzeitigen Vorliegens einer depressi-ven Störung. Diese Verdoppelung gilt so-wohl für Diabetes mellitus Typ 1 wie für Typ 2, für Männer und Frauen, bei Stu-dien an klinischen Populationen und Stu-dien in der Allgemeinbevölkerung sowie bei den verschiedenen Methoden, De-pression zu erfassen. Allerdings schät-zen Studien, die mit Selbstbeurteilungs-bögen arbeiten, systematisch höhere Prä-valenzen von Depression, als Studien mit diagnostischen Interviews. Es kann ange-nommen werden, dass die Punktpräva-lenz schwerer depressiver Störungen von 5% in der Allgemeinbevölkerung auf etwa 9% bei diabetischen Patienten ansteigt [8]. Dabei zeigen affektive Störungen bei Dia-betikern einen typischen rezidivierenden Verlauf, ähnlich depressiven Patienten oh-ne somatische Komorbidität [9]. Vermut-lich werden weniger als ein Drittel aller Depressionen bei Patienten mit DM2 dia-gnostiziert [10].

Depression erhöht das Risiko für DM2

Depression → metabolisches Syndrom. Dass Depression prospektiv das Risiko für ein metabolische Syndrom erhöht, ist gut untersucht und gesichert: Eine prospekti-ve Studie verfolgte eine Kohorte von 425 Frauen im Alter von 42 bis 50 Jahren über etwa 7 Jahre. Hohe Werte für Depressivi-tät, Anspannung und Ärger zu Beginn der Studie waren signifikante Prädikto-ren für die Entwicklung eines metaboli-schen Syndroms über den Beobachtungs-zeitraum [11]. Metaanalytisch zeigte sich bei 4 Studien mit insgesamt 3834 Proban-den, dass Depression prospektiv das Ri-siko für ein metabolisches Syndrom si-gnifikant erhöht (OR: 1,52). Eine Zwil-lingsstudie unterstützt einen Zusammen-hang zwischen aktueller Depressivität und wichtigen Komponenten des metaboli-schen Syndroms bei Männern [12]. Eben-so zeigte die epidemiologische Chianti-Studie bei älteren Probanden eine Asso-ziation zwischen Kortisol, Depression und metabolischem Syndrom [13].

Depression → DM2. Mehrere große Pro-spektivstudien (Womens Health Study [n=72.000, 4 Jahre]; Arterosclerosis Risk in Communities Study [n=11.600; 6 Jah-re]; Whitehall II Study [n=10.300; 12 Jah-re]; Epidemiologic Catchment Area Study [n=3400; 13 Jahre]; Studie an japanischen Angestellten [n=2700; 8 Jahre]; Womens Health Across the Nation Study [n=2600; 3 Jahre]; Rancho Bernardo Study [n=900; 10 Jahre]) haben das Risiko untersucht, mit welchem Menschen mit depressiver Symptomatik neu an DM2 erkranken, wobei initial keine Anzeichen einer dia-betischen Erkrankung vorhanden sein durften [14, 15, 16, 17, 18]. Die gefunde-nen adjustierten Odds Ratios variierten zwischen 1,3 und 2,5 [19]. In allen Studien war Depression ein unabhängiger Risiko-faktor für die Neuerkrankung an DM2.Bedeutsam und metaanalytisch belegt ist die Feststellung, dass Depression das Dia-betesrisiko wesentlich (+60%) erhöht, während DM2 das Depressionsrisiko nur moderat erhöht [20].

Metabolisches Syndrom und Depression: bidirektionaler Zusammenhang

Die Risikokonstellation mit Erhöhung von Blutzuckerwerten, Triglyceriden und

Blutdruck sowie viszeraler Adipositas und niedrigem HDL-Cholesterin ist häufig und wird gemäß den ATP (Adult Treat-ment Panel)-III-Kriterien als metaboli-sches Syndrom definiert, auch wenn die entsprechenden Einzelparameter keine spezifische Diagnose von Dyslipidämie, Hypertonus oder DM2 definieren. Pros-pektive Studien zeigen, dass das metabo-lische Syndrom und einzelne seiner Kom-ponenten mit einem erhöhten Risiko für inzidenten DM2 assoziiert sind (OR 5,16), sodass das metabolische Syndrom als Pro-drom des DM2 verstanden werden kann [21, 22].

Metabolisches Syndrom → Depression. Es ist – v. a. aus diabetologischer Sicht – bedeutsam, dass das metabolische Syn-drom prospektiv mit einem erhöhten Risi-ko für Depression assoziiert ist (OR 1,49), sodass ein bidirektionaler Zusammen-hang angenommen werden muss [23]. Die prospektive Health, Aging and Body Composition Study zeigte, dass viszerale Adipositas – jedenfalls bei Männern – mit einem erhöhten Risiko für Depression as-soziiert war [24].

Insgesamt zeigen sich also eine deutli-che Assoziation und ein vermutlich bidi-rektionaler Zusammenhang zwischen De-

pressivität und metabolischem Syndrom in epidemiologischen Studien.

Pathophysiologische Modelle zur Komorbidität

Belastung durch somatische Erkrankung

Eine chronische Erkrankung wie DM2 löst natürlich auch psychische Reaktionen aus. In der Vergangenheit war die Hypo-these einer depressiv getönten Krank-heitsverarbeitung sogar das am häufigsten gebrauchte Modell, um die Assoziation von Diabetes und Depression zu erklären (.Abb. 1). Gestützt wird diese Hypothe-se durch den Zusammenhang zwischen Diabeteskomplikationen und Depression. Die Effektstärke dieser Assoziation ist al-lerdings mit 0,25 gering [25, 26]. Die Inzi-denz von Depression bei DM2 scheint ge-ring erhöht. In einer Metaanalyse fanden Nouwen et al. [27] das Risiko für Depres-sion bei Probanden mit Prädiabetes und nichtdiagnostiziertem Diabetes nicht er-höht, während eine zurückliegende Dia-betesdiagnose mit Depression assoziiert war. Dieser Befund scheint die „Krank-heitsverarbeitungs-Hypothese“ zu stär-ken. Die stärkste Auswirkung auf die De-pressionsschwere hat das Auftreten von sexuellen Funktionsstörungen bei jungen Männern mit Diabetes.

Adipositas und Depression

In einzelnen Studien findet sich eine ver-minderte Häufigkeit von Depressivität bei Übergewicht und milden Formen von Adipositas („Jolly-fat“-Hypothese) [28]. Insgesamt gibt es keine ausreichenden Belege für einen einfachen Zusammen-hang zwischen Gewicht und allgemei-ner Symptombelastung durch eine Psy-chopathologie [29]. Eine große, auf dia-gnostischen Interviews basierte Studie an über 8400 Probanden zeigt allerdings eine deutliche Assoziation von erhöhtem Body-Mass-Index (BMI) und dem Risi-ko, aktuell an einer Major-Depression zu leiden [30]. Das Risiko ist sehr hoch bei einem BMI ≥40 kg/m2, was einer hoch-gradigen Adipositas entspricht (OR 5,0). Bei leichtgradiger (BMI 30–34,9 kg/m2) und mittelgradiger (BMI 35–39,9 kg/m2)

Antidepressiva

Depression

Diabetes mellitus,Typ 2

AllokationsstörungMetabol. Syndrom„Insulinresistenz“

Übergewicht

Gemeinsame Risiken:Gene, frühe Stresserfahrung, Epigenetik ?

Prognose Ungünstige Krankheitsverarbeitung

Verhalten:RauchenInaktivitätUngünstige DiätNon-Adhärenz

Psychophysiologie:HypercortisolämieANS DysregulationInflammation

Abb. 1 8 Pathophysiologische Zusammenhänge zwischen Depression und Diabetes mellitus Typ 2. ANS autonomes Nervensystem

1412 |  Der Nervenarzt 11 · 2012

Übersichten

Adipositas besteht nur ein Trend zu hö-herem Risiko. Übergewicht (BMI 25–29,9 kg/m2) war nicht mit einem erhöhten Risiko assoziiert.

Depression in Kindheit und Adoles-zenz ist ein erheblicher Risikofaktor für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas, insbesondere wenn sich die Episoden durch atypische Symptome (vermehrter Appetit, vermehrter Schlaf) auszeichnen. Der Zusammenhang ist bei Frauen stärker ausgeprägt als bei Män-nern [31, 32, 33].

Der BMI ist zwar leicht zu erheben, hat aber insbesondere die Schwäche, dass Menschen mit ausgeprägter Muskulatur dem Bereich von Übergewicht und leicht-gradiger Adipositas zugewiesen werden können, während Menschen mit gering ausgeprägter Muskulatur schon im Be-reich eines „normalen“ BMI vergrößerte Fettgewebsdepots und ungünstige meta-bolische Profile aufweisen können. Aktu-elle Studien beschäftigen sich deshalb mit dem Zusammenhang zwischen viszeraler Adipositas und Depression. Das viszerale Fettgewebe ist das Fettkompartiment, das die inneren Organe umgibt. Freie Fettsäu-ren aus dem viszeralen Fettgewebe errei-chen durch die Portalvene direkt die Le-ber und modulieren dort u. a. die Insulin-wirkung. Aufgrund einer erhöhten Kon-zentration von adrenergen Rezeptoren werden unter Einfluss von Katecholami-nen aus dem viszeralen Fettgewebe sehr viel schneller Fettsäuren freigesetzt als aus dem subkutanen Fettgewebe [34]. Diese metabolischen Besonderheiten führen zu einer sehr engen Beziehung zwischen dem viszeralen Fettgewebe und dem metabo-lischen Syndrom. Das subkutane Fettge-webe hat dagegen eine weniger bedeutsa-me Assoziation zu metabolischen Verän-derungen [35]. Der sagittale Bauchdurch-messer, der Bauchumfang und der Quo-tient Bauchumfang/Hüftumfang (WHR) sind anthropometrische Maße für das Vo-lumen des viszeralen Fettgewebes. Eine präzise Volumenmessung des viszeralen Fettgewebes kann mit Computertomo-graphie (CT) und Magnetresonanztomo-graphie (MRT) erfolgen.

Einige Studien zeigen einen Zusam-menhang zwischen anthropometrischen Maßen des viszeralen Fettgewebes und Depression [31, 36]). Quantifizierung des

viszeralen Fettgewebes mit der CT bzw. MRT zeigen ein deutlich erhöhtes Volu-men bei Patienten mit Depression [37, 38]. Ein erhöhtes Volumen von viszera-lem Fett findet sich insbesondere bei Hy-perkortisolämie [39]. Patienten mit De-pression akkumulieren auch prospektiv im weiteren Verlauf vermehrt viszerales Fettgewebe [40]. Im Gegensatz zu diesen Befunden bei nichtgeriatrischen depres-siven Patienten, zeigte eine bevölkerungs-basierte chinesische Studie, dass Depressi-vität bei älteren Patienten prospektiv mit einer Abnahme des viszeralen Fettes asso-ziiert war [41].

Genetische Aspekte von Depression und metabolischem Syndrom

Die Grundlage für gemeinsame Patho-mechanismen kann in genetischen Va-rianten begründet liegen. Kandidatenge-ne werden insbesondere im Bereich von Genen vermutet, die für die Regulation von inflammatorischen Prozessen verant-wortlich sind (z. B. Gene für „myeloper- oxidase precursor“, Interleukin-6) oder an der serotonergen Transmission mit-wirken (z. B. Gene für Serotonintranspor-ter, Tryptophanhydroxylase, Serotoninre-zeptoren) [42]. Dabei wird angenommen, dass diese Genvarianten sowohl das Risi-ko für depressive Störungen als auch das metabolische Syndrom erhöhen. Die ge-netische Hypothese wurde bisher nur unzureichend untersucht. Zwillingsstu-dien, z. B. der Vietnam Era Twin Study of Aging, zeigen eine genetische Korrela-tion von DM2 und Depression von r=0,19 (95%-Konfidenzintervall [KI] 0–0,46), sodass die Hinweise auf gemeinsame ge-netische Faktoren eher gering sind [43]. McCaffery und Kollegen konnten in 173 mono- und dizygoten Zwillingspaaren zu-dem zeigen, dass Depressivität eine klei-ne, aber signifikante Assoziation mit ein-zelnen Komponenten des metabolischen Syndroms zeigt. Das Modell legte nahe, dass die Assoziation zwischen Depressi-vität und gemeinsamer Varianz der meta-bolischen Faktoren bei Männern über-wiegend auf gemeinsame Umwelt- und weniger auf genetische Einflüsse zurück-zuführen ist [12].

Epigenetische Aspekte von Depression und metabolischem Syndrom

Veränderungen von prä- oder postnatal erworbenen metabolischen und endo-krinen Setpoints („fetal programming“) durch Stressbelastungen begründen so-wohl ein Risiko für psychische als auch für metabolische Erkrankungen. Diese Hypothese wird beispielsweise unterstützt durch Befunde, dass niedriges Geburtsge-wicht das Risiko für depressive Störungen sowohl im frühen [44] wie im späten [45] Erwachsenenalter erhöhen kann. Niedri-ges Geburtsgewicht ist aber auch mit einer

Zusammenfassung · Summary

Nervenarzt 2012 · 83:1410–1422DOI 10.1007/s00115-012-3656-9© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

M. Deuschle · U. Schweiger

Depression und Diabetes mellitus Typ 2

ZusammenfassungDepression und Diabetes mellitus Typ 2 kom-men häufig gemeinsam vor. Beide Erkran-kungen erhöhen das Risiko der Inzidenz der anderen Erkrankung und verschlechtern de-ren Prognose. Daher ist es für Nervenärzte bedeutsam, depressive Patienten als Diabe-tesrisikoprobanden zu behandeln und ent-sprechend auf metabolische Risiken zu unter-suchen sowie bei der antidepressiven Thera-pie metabolische Risiken zu meiden.

SchlüsselwörterDiabetes mellitus Typ 2 · Metabolisches  Syndrom · Depression · Epidemiologie ·  Antidepressive Therapie

Depression and diabetes mellitus type 2

SummaryDepression and diabetes mellitus type 2 are frequently comorbid conditions. Both disor-ders may increase the incidence of the oth-er disorder and impair the prognosis. Thus, it is important for psychiatrists to consider de-pressed patients as high-risk diabetes sub-jects to screen for metabolic risks and to con-sider metabolic risks of antidepressant treat-ment.

KeywordsType 2 diabetes mellitus · Metabolic  syndrome · Depression · Epidemiology ·  Antidepressant treatment

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erhöhten Morbidität und Mortalität an Diabetes [46], Herzinfarkt und Schlagan-fall [47] sowie mit einer gesteigerten Ak-tivität des HHN-Systems im Erwachse-nenalter [48] und mit einer gesteigerten Sekretion von Zytokinen [49] assoziiert. Während niedriges Geburtsgewicht einen Annäherungswert für pränatale Stresso-ren darstellt, ist der Einfluss von früh-kindlichem Stress auf metabolische Funk-tionen und Depression noch nicht ausrei-chend untersucht. Die Mannheimer Risi-kokinder-Studie konnte interessanterwei-se zeigen, dass eine Störung der Mutter-Kind-Interaktion im 1. Lebensjahr sowohl mit erhöhter Rate an Depressivität der Nachkommen im 19. Lebensjahr als auch mit metabolischen Störungen, insbeson-dere erniedrigtem HDL-Cholesterin as-soziiert ist [50, 51]. Daher erscheint denk-bar, dass sowohl pränataler Stress als auch Umweltbedingungen der frühen Kindheit – als gemeinsame „Hintergrundvariable“ – sowohl zu Depression als auch zu meta-bolischen Störungen prädisponieren. Epi-genetische Mechanismen könnten dabei eine Rolle spielen.

Evolutionäre Aspekte und Veränderungen des Allokationssystems bei Depression

Unter evolutionspsychologischer oder soziobiologischer Perspektive haben sich beim Menschen, wie bei anderen in Grup-pen lebenden Lebewesen, Verhaltenspro-gramme entwickelt, die es ermöglichen, Niederlagen oder Hilflosigkeit zu bewäl-tigen. Diese komplexen Programme be-inhalten sowohl Komponenten von so-zialem Verhalten (z. B. submissives Ver-halten, Veränderungen der exploratori-schen Aktivität) wie Veränderungen der endokrinen und metabolischen Reak-tion, um die Energieversorgung des Ge-hirns trotz ungünstiger Bedingungen oder fehlender sozialer Unterstützung si-cherzustellen. Dabei wird unter Stressbe-lastung sowohl eine gesteigerte Aktivität des Stresshormonsystems und Gewichts-verlust, aber auch unter Bedingungen der Verfügbarkeit hochkalorischer Nahrung und spezifischer genetischer Disposition eine verminderte Aktivität des HHN-Sys-tems sowie Gewichtszunahme beobach-tet [52, 53]. Es erscheint denkbar, dass die

Assoziation von Depression und metabo-lischem Syndrom ihre gemeinsame Wur-zel in der (fehlerhaften) Aktivierung der-artiger primär adaptiver Verhaltenspro-gramme hat.

Das Allokationssystem mit seinen Hauptkomponenten, dem autonomen Nervensystem und dem HHN-System, sorgt im menschlichen Organismus für eine angemessene Verteilung der meta-bolischen Energie zwischen Gehirn und peripheren Geweben wie Muskulatur und Fettgewebe. In Belastungssituationen be-steht dabei ein Primat der energetischen Bedürfnisse des Gehirns [54]. Depressi-ve Erkrankungen sind regelhaft mit einer Veränderung des Allokationssystems ver-bunden. So findet sich regelmäßig eine er-höhte Noradrenalinausscheidung als In-dikator für eine gesteigerte Aktivität des sympathischen Nervensystems [55] so-wie erhöhte Sekretion und Ausschei-dung von Kortisol [56]. Untersuchun-gen mit der Glukose-Clamp-Technik zei-gen ein hyperaktives Allokationssystem bei Patienten mit Depression mit somati-schem Syndrom und ein hypoaktives Al-lokationssystem bei atypischer Depres-sion [57]. Dies entspricht den Vorhersa-gen der Selfish-Brain-Hypothese: Um das Problem der Energieversorgung des Ge-hirns unter Stress zu lösen, kann entweder über Aktivierung der stressresponsiven Systeme mehr Energie ins Gehirn gelei-tet werden oder es kann durch vermehr-te Nahrungsaufnahme der Energiefluss si-chergestellt werden. Welche Lösung unter Stress gewählt wird, hängt von den Um-weltbedingungen ab, jedoch führen bei-de Lösungen zu einer Veränderung der Körperzusammensetzung [58]. Die For-schung zum Zusammenhang zwischen stressresponsiven Systemen und metabo-lischem Syndrom fokussierte bislang stark auf das HHN-System. Allerdings gibt es Hinweise, z. B. aus der Netherlands-Stu-dy-of-Depression-and-Anxiety(NESDA)-Studie, dass die Dysregulation des auto-nomen Nervensystems ausgeprägter zum metabolischen Syndrom beiträgt als die Aktivierung des endokrinen Stresssys-tems [59].

Bedeutung der Komorbidität von Depression und Diabetes

Bedeutung für Therapieadhärenz und glykämische Kontrolle

Gute seelische Gesundheit ist als Resi-lienzfaktor bei Diabetikern anzusehen, der Selbstmanagement und gesundheits-relevante Endpunkte günstig beeinflusst [60], während Depression eine Komorbi-dität darstellt, die die antidiabetische The-rapie erheblich beeinträchtigt [61].

Depressive Erkrankungen sind häufig mit einer Störung des Krankheitsverhal-tens verbunden [62]. Insbesondere ältere depressive Patienten zeigen dabei eine er-höhte Tendenz, sich selbst zu vernachläs-sigen [63]. Bei Patienten mit Depression besteht ein erhöhtes Risiko, dass sie ärzt-lichen Empfehlungen zu Medikation, Er-nährung, Bewegung und Lebensgestal-tung nicht folgen [64, 65, 66]. Ein wich-tiger Faktor ist hierbei auch eine Störung der Arzt-Patient-Beziehung, die sowohl mit geringerer Einhaltung ärztlicher Emp-fehlungen wie mit erhöhter Rate von De-pression assoziiert ist [67]. Insgesamt zei-gen Patienten mit Depression eine ein-geschränkte Adhärenz an medizinische Empfehlungen hinsichtlich ihrer somati-schen Erkrankungen. So ist auch gut be-legt, dass bei depressiven Diabetikern – wenngleich mit nur geringen Effektstär-ken von 0,21–0,31 – die Therapieadhärenz beeinträchtigt ist. Vor allem das Einhal-ten von Kontrollterminen, Selbstmanage-ment des Diabetes sowie Adhärenz an Diätmaßnahmen zeigen sich mit zuneh-mender Depressivität beeinträchtigt [68]. Patienten mit DM2, die zusätzlich an De-pression leiden, haben eine negative Ein-stellung zur Insulintherapie, was mög-licherweise die Therapieeskalation er-schwert [69].

Mit Adhärenzproblemen und Schwie-rigkeiten mit komplexen Therapieregi-men mag in Zusammenhang stehen, wie die Arbeitsgruppe von Lustman in einer Metaanalyse von 24 Studien zeigen konn-ten, dass Depression, wenngleich mit kleinen Effektstärken von 0,17, mit einer schlechteren glykämischen Kontrolle ein-hergeht [70]. Einige jüngere Arbeiten, z. B. aus der Pathways-Studie, können die schlechtere Prognose depressiver Diabe-

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Übersichten

tiker jedoch nicht alleine aus ungünsti-gerer metabolischer Kontrolle ableiten [71]. Andere Arbeiten zeigen, dass Indi-katoren der medizinischen Versorgungs-qualität von Diabetikern bei zusätzlicher Depression möglicherweise auf eine un-zureichende Behandlungsqualität hin-deuten [72, 73]. Daher ist es bedeutsam, dass eine Arbeit mit 4117 Patienten kürz-lich zeigen konnte, dass depressive Diabe-tiker eine deutlich reduzierte Therapiead-härenz aufweisen, während die Behand-lungsqualität durch die Depression nicht ungünstig beeinflusst wird [74].

Bedeutung für Risikoverhalten, Lebensqualität und Funktionsniveau

Depression zeigte sich in den meisten Studien als unabhängiger Risikofaktor für das metabolische Syndrom und sei-ne Komponenten. Unabhängiger Risiko-faktor bedeutet, dass das durch Depres-sion entstehende Risiko nicht einfach auf bereits bekannte Risikofaktoren wie Rau-chen, Alkoholkonsum, Übergewicht, Be-wegungsmangel oder unzureichende Mit-arbeit bei Therapiemaßnahmen zurück-geführt werden kann. Dennoch handelt es sich bei den genannten Verhaltensfak-toren um mögliche und klinisch bedeut-same Partialmechanismen. Wie bereits dargestellt, erhöht Depression die Wahr-scheinlichkeit der Entwicklung von Über-gewicht. Auch körperliche Inaktivität ist bei Patienten mit Depression sehr verbrei-tet [75]. Bedauerlicherweise ist das Essver-halten depressiver Patienten nicht hinrei-chend untersucht. Es gibt jedoch Hin-weise darauf, dass depressive Patienten Nahrung mit hohem glykämischem In-dex bevorzugen [76]. Patienten mit Dia-betes und Depression leiden an einer er-heblich höheren Belastung durch Symp-tome des Diabetes, auch wenn für objek-tive Indikatoren die Diabetesschwere ad-justiert wird [77]. Wesentlich für die Le-bensqualität der Diabetiker scheint auch zu sein, wie sich in prospektiven Untersu-chungen zeigte, dass bei depressiven Dia-betikern das Funktionsniveau in Abhän-gigkeit von Depressivität eingeschränkt ist. Die Besserung des Funktionsniveaus durch Antidepressiva legt nahe, dass die Patienten mehr funktionelle Einschrän-

kungen durch die Depression als durch den DM2 erleiden [78]. Insgesamt ist eine komorbide Depression bei Patienten mit DM2 mit reduzierter Lebensqualität [79], erhöhten funktionellen Einschränkungen (z. B. Arbeitsfähigkeit) und erhöhten Kos-ten [80] für medizinische Versorgung as-soziiert.

Bedeutung für medizinische Folgekrankheiten

Zusätzlich zur Prognose des DM2 und seinen Auswirkungen auf Lebensquali-tät und Funktionsniveau, muss beach-tet werden, dass Depression bei Diabe-tikern mit einem erheblichen Risiko für Folgeerkrankungen einhergeht. Es gibt aus einer 10-jährigen prospektiven Studie Hinweise darauf, dass sich bei Patienten mit DM2 mit komorbidem Vorliegen de-pressiver Syndrome schneller eine koro-nare Herzerkrankung (KHK) entwickelt [81]. Gleichermaßen zeigte eine Meta-analyse mit 27 Studien und 5374 diabeti-schen Patienten sowie eine neuere longi-tudinale Studie mit 4600 Patienten, dass das komorbide Vorliegen von Depression die Rate an Komplikationen, wie Retino-pathie, Nephropathie, Neuropathie und makrovaskuläre Komplikationen mit Ef-fektstärken von 0,17–0,32 erhöht [25, 26], sodass nicht verwundert, dass auch die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme in eine Intensivstation verdoppelt ist [82]. Das Ri-siko für ein demenzielles Syndrom bei Pa-tienten mit DM2 wird durch das komor-bide Vorliegen einer depressiven Episode verdoppelt [83]. Bezüglich medizinischer Endpunkte untersuchte die Arbeitsgruppe von Lustman anhand medizinischer Auf-zeichnungen von über 350.000 Patien-ten der Veterans Administration das Risi-ko für einen Myokardinfarkt, das bei Pa-tienten mit Depression um ca. 30% erhöht war. Bei komorbidem Vorliegen von De-pression und DM2 zeigte sich das Risiko für einen Myokardinfarkt um 82% erhöht [84]. Eine prospektive Studie über 5 Jah-re mit über 4000 Patienten konnte zeigen, dass das zusätzliche Vorliegen einer De-pression auch mit einer deutlichen Erhö-hung der Mortalität (OR 2,3 bzw. 1,5) ein-hergeht, wobei insbesondere die Morta-lität an anderen Erkrankungen als KHK und Malignomen erhöht war [85, 86].

Metabolische Effekte von Antidepressiva und Psychotherapie

Behandlung depressiver Episoden bei DM2

Wirkung auf PsychopathologieHäufig wird somatische Komorbidität bei depressiven Episoden als ein Prädiktor für Therapieresistenz und hohes Rückfallrisi-ko angesehen [87]. Dieser Eindruck deckt sich nicht zwingend mit der Datenlage. Eine Reihe randomisierter, kontrollier-ter Studien untersuchte die Effekte einer antidepressiven Behandlung bei Patien-ten mit Diabetes und Depression. Dabei wurde in mehreren kleinen Studien die Behandlung mit Nortriptylin [88], Fluo-xetin [89] und kognitiver Verhaltensthe-rapie [90, 91] untersucht und als antide-pressiv wirksam belegt.

In der IMPACT-Studie mit 417 Teil-nehmern mit Diabetes und einem depres-siven Syndrom [92] und in der Pathways-Studie mit 329 Patienten mit Diabetes und einer Major-Depression oder Dysthymie [93] wurde jeweils zwischen üblicher Be-handlung und einem Behandlungsalgo-rithmus mit intensivierter Beratung, Dia-gnostik, Psychopharmakotherapie und Psychotherapie randomisiert. Die Effekt-stärken der antidepressiven Wirkung al-ler psychopharmakologischen und psy-chotherapeutischen Behandlungsme-thoden waren ähnlich wie bei nichtdia-betischen depressiven Patienten. Bei de-pressiven Diabetikern mit sexueller Dys-funktion könnte Bupropion eine geeigne-te Therapie sein [94]. Ungünstige Thera-pieprädiktoren für die antidepressive Be-handlung von Patienten mit DM2 könn-ten ausgeprägte Diabeteskomplikatio-nen, hoher Schweregrad der Depression, jüngeres Alter und Schmerzen sein [95]. Für die Behandlungsalgorithmen der Pa-thways- und der IMPACT-Studie konn-te eine gute Kosteneffektivität nachgewie-sen werden [96, 97, 98]. Rezidivprophyla-xe mit Sertralin verlängert die Zeitspan-ne bis zum Rückfall der Depression [99].

Bedauerlicherweise zeigten die Stu-dien eine eingeschränkte Behandlungs-qualität, zumindest in U.S. Health-Main-tenance-Organisationen: Dort scheint die Rate korrekter Depressionsdiagnosen so-

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Übersichten

wie die antidepressive Behandlungsquali-tät bei depressiven Diabetikern unzurei-chend, sodass psychiatrische Unterversor-gung ein Problem zu sein scheint [100].

Wirkung auf Stoffwechselpara-meter und GesundheitsverhaltenEnttäuschend waren die Effekte antide-pressiver Therapien auf den Glukose-stoffwechsel. Während Nortriptylin ten-denziell zu einer Verschlechterung führ-te, gab es unter Fluoxetin eine geringfü-gige Verbesserung. Unter Paroxetin er-gab sich eine kurzfristige Besserung des HbA1c, wobei der Unterschied zur Place-bogruppe nach 6 Monaten nicht mehr si-gnifikant war [101]. Natürlich ist zu beach-ten, dass unter Therapie mit SSRI („selec-tive serotonin re-uptake inhibitors“) die Insulinsensitivität in Einzelfällen zuneh-men kann, sodass beispielsweise bei einer Insulintherapie die Blutzuckereinstel-lung kontrolliert und ggf. die Insulindo-sis reduziert werden muss [102]. Duloxe-tin und Trizyklika sind hinsichtlich ihrer Wirkung auf Depression und Schmerz zu erwägen, wenn eine schmerzhafte diabe-tische Neuropathie vorliegt. Allerdings ist die Wirkung auf die Glukoseregulation nicht ausreichend untersucht [103]. Bei der Behandlung mit Bupropion hatten – neben Veränderungen des BMI – vor al-lem die Abnahme des Schweregrades der Depression Einfluss auf die Abnahme des HbA1c [104]. Eine signifikante Verbesse-rung des Glukosestoffwechsels ergab sich nur in der Studie mit der kognitiven Ver-haltenstherapie sowie in einer Studie mit akzeptanz- und achtsamkeitsorientier-ten Verfahren [105]. Die Algorithmen der IMPACT- und der Pathways-Studie, die Antidepressiva und Psychotherapie prüf-ten, führten im Vergleich zur Standard-behandlung nicht zu einer Verbesserung des HbA1c.

In der IMPACT-Studie wurde das Krankheitsverhalten ausführlich doku-mentiert. Hier kam es in der Interven-tionsgruppe zu keiner Verbesserung der Adhärenz an Medikation und die empfoh-lenen Selbstkontrollmaßnahmen (Gluko-setestung, Fußpflege). Im 12-Monats-Fol-low-up war in der Interventionsgruppe aber eine signifikante Zunahme der sport-lichen Aktivität zu verzeichnen. Die TE-AMcare-Studie zeigte, dass ein intensiver,

integrierter Therapieansatz mit einem „case manager“ bei depressiven Diabe-tikern sowohl die Therapieadhärenz als auch die metabolische Kontrolle zu ver-bessern vermag [106]. Hingegen zeigten andere Arbeiten, wie die GHC-Studie mit über 320 Teilnehmern, dass eine intensi-vierte antidepressive Therapie nicht mit verbessertem Gesundheitsverhalten (Er-nährung, Bewegung, Nikotinkarenz) ein-hergeht [107]. Die PROSPECT-Studie er-gab einen ersten Hinweis, dass bei älteren, depressiven Diabetikern die Behandlung der Depression die Überlebenszeit verbes-sern könnte [108].

Ob Antidepressiva bei depressiven Diabetikern die Blutzuckereinstellung verbessern, ist nicht abschließend geklärt [109].

Antidepressive Therapie bei nichtdiabetischen Patienten

Depression ist häufig eine chronische oder rezidivierende Erkrankung. Für die Behandlung akuter Episoden sowie zur Rezidivprophylaxe benötigt die Mehr-zahl der Patienten mit depressiven Epi-soden daher über viele Jahre eine antide-pressive Therapie. Entsprechend ist es be-deutsam, den Einfluss von Antidepressiva auf den Zuckerstoffwechsel und das Risi-ko für DM2 einzuschätzen. Dabei ist si-cherlich zu unterscheiden zwischen kurz-fristigen Effekten in der Akutbehandlung und langfristigen Effekten in der Rezidiv-prophylaxe. Naturgemäß liegen zur kurz-fristigen Behandlung Daten aus kontrol-lierten Studien vor, während die Wirkung von Antidepressiva in der langfristigen Behandlung aus epidemiologischen Stu-dien abgeschätzt werden muss.

Kurzfristige EffekteIn kleineren Studien konnte gezeigt wer-den, dass sich Indikatoren der Insulinre-sistenz verbesserten oder trotz Gewichts-zunahme unverändert blieben, wenn Pa-tienten mit Imipramin (12 Wochen), Ven-lafaxin, Paroxetin, Mirtazapin, und Amit-riptylin nach 4- bzw. 5-wöchiger Behand-lung eine deutliche klinische Besserung des Schweregrades der Depression oder Remission zeigten [110, 111, 112, 113]. Al-lerdings stehen nicht alle Beobachtun-gen in Einklang mit diesem günstigen,

kurzfristigen Einfluss von Antidepressi-va auf den Glukosemetabolismus. Eini-ge Studien bei nichtdiabetischen depres-siven Patienten zeigten keinen Effekt von Maprotilin, Venlafaxin, Fluoxetin, Citalo-pram oder Mirtazapin auf die Insulinsen-sitivität [113, 114, 115, 116]. Andere Studien hingegen zeigten eine Abnahme der Insu-linsensitivität unter Therapie mit Mapro-tilin [117, 118]. Eine Reihe von Fallberich-ten legen nahe, dass Monoaminoxidasein-hibitoren, z. B. Tranylcypromin, zumin-dest in Einzelfällen zu Hypoglykämien führen können [119].

Insgesamt kann angenommen werden, dass die kurzzeitige Behandlung mit Anti-depressiva die Insulinsensitivität nichtdia-betischer depressiver Patienten unbeein-flusst lässt oder eher verbessert. Ausge-nommen sind noradrenerge Antidepres-siva, die eher zu einer Verschlechterung der Insulinsensitivität führen [119].

Längere Therapie mit Antidepressiva und Risiko für DM2Mehrere, jedoch nicht alle [120] epide-miologische Studien ergaben Hinwei-se darauf, dass eine längere Therapie mit Antidepressiva das Risiko für DM2 er-höht, wobei die längere Therapiedau-er, nicht jedoch eindeutig die Wahl oder Kombination der antidepressiven Thera-pie zum Risiko beitrugen [23, 121, 122, 123, 124, 125, 126]. Allerdings sollte angemerkt werden, dass in einigen Studien durchaus eine höhere Rate des metabolischen Syn-droms bei mit Trizyklika behandelten Pa-tienten gefunden wurde [127]. Selbstver-ständlich gibt es bei diesen Fallkontroll-studien das Problem, dass bei Patienten, die sich aktuell in Behandlung befinden, auch eher Laboruntersuchungen stattfin-den, die die Diagnose eines DM2 über-haupt erst erlauben.

In der Whitehall-II-Studie wurden bei allen Studienteilnehmern prospektiv La-boruntersuchungen durchgeführt und es zeigte sich, dass die Rate diagnostizierten, jedoch nicht die Rate nichtdiagnostizier-ten DM2 bei antidepressivabehandelten Patienten erhöht ist. Daraus wird abge-leitet, dass der Zusammenhang zwischen antidepressiver Therapie und erhöhter Inzidenz von DM2 nicht kausal ist [128]. Entsprechend zeigte sich auch in der PPP-Botnia-Studie, dass Depressivität, nicht je-

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doch die Einnahme von Antidepressiva, die Glukoseregulation im Glukosetole-ranztest verschlechtert [129]. Eindeutig ist natürlich Adipositas ein entscheidender Faktor für die Entwicklung von metabo-lischem Syndrom und DM2. Daher soll-te im Sinne der Primärprävention bei je-der psychiatrischen Behandlung der lang-fristig bedeutsame Aspekt der Appetitstei-gerung berücksichtigt werden. Insbeson-dere Mirtazapin, Trizyklika und verschie-dene Augmentativa führen zu Gewichts-zunahme und damit zu einem erhöhten Diabetesrisiko.

Aspekte der Versorgung von Patienten mit Depression und DM2

Angesichts der epidemiologischen Be-deutung der diskutierten Komorbidität scheint eine engere Verzahnung der in-ternistischen und psychiatrischen Ver-sorgung notwendig. Es ist anzumerken, dass die Weiterbildungsordnung für All-gemeinmedizin und Innere Medizin kei-nerlei Kenntnisse der Psychopathologie oder der affektiven Störungen voraus-setzt. Genauso wenig werden in der Wei-terbildungsordnung für Psychiatrie und Psychotherapie grundlegende diabetolo-gische Kenntnisse aufgeführt. Basiskennt-nisse der Diagnostik der Partnerdisziplin wären wünschenswert, um einen Diag-noseverzug zu vermeiden, während na-türlich die Therapie zumeist in den Hän-den der Spezialisten verbleiben sollte. Die häufigen Komorbiditäten, zu denen DM2 sicherlich gehört, sollten natürlich auch entsprechend in psychiatrischen Leitli-nien berücksichtigt werden. Häufig wer-den jedoch bei der Erstellung evidenzba-sierter Leitlinien Aspekte der Komorbidi-tät und des Auswirkens der einen Erkran-kung auf die andere Störung nur unzurei-chend berücksichtigt [130]. Zu Diagnostik und Monitoring von Stoffwechselparame-tern bei psychopharmakologischer Medi-kation finden sich Empfehlungen sowohl in Leitlinien als auch im europäischen Positionspapier, das gemeinsam von psy-chiatrischen, diabetologischen und kar-diologischen Fachgesellschaften erstellt wurde [131]. Ebenso ist die Praxisleitlinie „Psychosoziales und Diabetes mellitus“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft zu

erwähnen [132], die demnächst in über-arbeiteter Fassung erscheinen wird.

Limitationen

Es sei darauf hingewiesen, dass wesent-liche Aspekte des Zusammenhangs zwi-schen psychischen und metabolischen Erkrankungen klinisch sehr bedeutsam sind, jedoch nicht Inhalt dieser Übersicht sein konnten. Hingewiesen sei auf den Diabetes mellitus Typ 1, metabolische Ef-fekte von Phasenprophylaktika und An-tipsychotika und die Bedeutung meta-bolischer Störungen bei geriatischen Pa-tienten und Demenz. Besonders bedeut-sam erscheint, dass bipolare Störung und metabolische Störungen assoziiert sind und hierbei die gleichen Mechanismen angeschuldigt werden, jedoch zusätzlich ungünstige metabolische Effekte der Psy-chopharmaka (Phasenprophylaktika, aty-pische Antipsychotika) eine größere Rol-le spielen (Übersicht: [133]).

Offene Fragen und wissenschaftliche Herausforderungen

Eine entscheidende Frage ist, welche Interventionen geeignet sind, nicht nur Depression oder Diabetes wirksam zu behandeln, sondern auch das durch die Wechselwirkung der beiden Störungen erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsri-siko rückgängig zu machen. Die Prädik-toren für erhöhtes Diabetesrisiko bei de-pressiven Patienten sind ungeklärt. Da-mit bleibt auch unklar, welcher patho-physiologische Faktor („lifestyle“, In-flammation, Stresshormone…) am be-deutsamsten für das DM2-Risiko ist und damit im Mittelpunkt präventiver Maß-nahmen stehen sollte. Darüber hinaus bleibt die Kausalität des Zusammenhangs zwischen Depression und DM2 genauso unklar wie die Frage, ob eine konsequen-te Rezidivprophylaxe affektiver Störun-gen das Diabetesrisiko absenkt. Der Ein-fluss typischer psychiatrischer Komorbi-ditäten (substanzbezogen, Angsterkran-kungen, Persönlichkeitsstörung…) auf das DM2-Risiko depressiver Patienten ist bislang völlig ungeklärt. Eine Bewer-tung antidepressiver Maßnahmen hin-sichtlich deren Langzeiteffekte auf meta-

bolische Risiken sollte ebenso Eingang in Therapieleitlinien finden wie Standards des metabolischen Screenings und Mo-nitorings.

Fazit für die Praxis

FScreening auf metabolische Störun-gen bei depressiven Patienten bzw. auf Depressivität bei Diabetikern ist obligat für Früherkennung und recht-zeitige therapeutische Intervention.

FPrinzipiell sollten bei der Auswahl von Antidepressiva und insbesondere auch Augmentativa deren Langzeitef-fekte auf Gewicht und metabolische Funktionen berücksichtigt werden.

FDie Konzeptualisierung depressiver Patienten als kardiometabolische Ri-sikopopulation bedingt, dass die The-rapie anderer vaskulärer Risiken so-wie Gesundheitsberatung hinsichtlich Bewegung, Diät und Nikotinabusus integraler Bestandteil der Behand-lung depressiver Patienten sein sollte.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. M. DeuschleZentralinstitut für Seelische Gesundheit,  Fakultät für Medizin Mannheim, Universität  HeidelbergJ5, 68159 Mannheimmichael.deuschle@zi-mannheim.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor weist für sich und seinen Koautor auf folgende Bezie-hungen hin: MD erhielt Honorare für Vorträge und Teil-nahme an Advisory Boards von Otsuka Pharma und Bristol-Myers Squibb sowie Studienunterstützung von Pfizer. VS erhielt Honorare für Vorträge von AstraZe-neka.

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  56.   Deuschle M, Schweiger U, Weber B et al (1997) Diurnal activity and pulsatility of the hypothala-mus-pituitary-adrenal system in male depressed patients and healthy controls. J Clin Endocrinol Metab 82:234–238

  57.   Schweiger U, Greggersen W, Rudolf S et al (2008) Disturbed glucose disposal in patients with ma-jor depression; application of the glucose clamp technique. Psychosom Med 70:170–176

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  59.   Licht CMM, Vreeburg SA, Reedt Dortland AKB van et al (2010) Increased sympathetic and de-creased parasympathetic activity rather than changes in hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity is associated with metabolic abnormal-ities. J Clin Endocrinol Metab 95:2458–2466

  60.   Robertson SM, Stanley MA, Cully JA, Naik AD (2012) Positive emotional health and diabetes care: concepts, measurement, and clinical impli-cations. Psychosomatics 53:1–12

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  69.   Makine C, Karíıda Ç, Kadıo P et al (2009) Symp-toms of depression and diabetes-specific emo-tional distress are associated with a negative ap-praisal of insulin therapy in insulin-naive pati-ents with Type 2 diabetes mellitus. A study from the European Depression. Diabet Med 26:28–33

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  72.   Waitzfelder B, Gerzoff RB, Karter AJ et al (2010) Correlates of depression among people with diabetes: The Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) study. Prim Care Diabetes 4:215–222

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1421Der Nervenarzt 11 · 2012  | 

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110.   Laimer M, Kramer-Reinstadler K, Rauchenzauner M et al (2006) Effect of mirtazapine treatment on body composition and metabolism. J Clin Psy-chiatry 67:421–424

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112.   Weber-Hamann B, Gilles M, Schilling C et al (2008) Improved insulin sensitivity in 51 nondia-betic depressed inpatients remitting during anti-depressive treatment with mirtazapine and ven-lafaxine. J Clin Psychopharmacol 28:581–584

113.   Moosa MYH, Panz VR, Jeenah FY, Joffe BI (2003) African women with depression: the effect of imipramine and fluoxetine on body mass in-dex and leptin secretion. J Clin Psychopharmacol 23:549–552

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115.   Laimer M, Kramer-Reinstadler K, Rauchenzauner M et al (2006) Effect of mirtazapine treatment on body composition and metabolism. J Clin Psy-chiatry 67:421–424

116.   Kauffman RP, Castracane VD, White DL et al (2005) Impact of the selective serotonin reupta-ke inhibitor citalopram on insulin sensitivity, lep-tin and basal cortisol secretion in depressed and non-depressed euglycemic women of reproduc-tive age. Gynecol Endocrinol 21:129–137

117.   Chen Y-C, Shen Y-C, Hung Y-J et al (2007) Com-parisons of glucose-insulin homeostasis follo-wing maprotiline and fluoxetine treatment in depressed males. J Affect Disord 103:257–261

118.   Pinar M, Gulsun M, Tasci I et al (2008) Maprotili-ne induced weight gain in depressive disorder: changes in circulating ghrelin and adiponectin levels and insulin sensitivity. Progr Neuropsycho-pharmacol Biol Psychiatry 32:135–139

119.   McIntyre RS, Soczynska JK, Konarski JZ, Kenne-dy SH (2006) The effect of antidepressants on glucose homeostasis and insulin sensitivity: syn-thesis and mechanisms. Expert Opin Drug Saf 5:157–168

120.   Knol MJ, Geerlings MI, Egberts AC et al (2007) No increased incidence of diabetes in antidepres-sant users. Int Clin Psychopharmacol 22:382–386

121.   Kivimäki M, Hamer M, Pentti J et al (2010) An-tidepressant medication use, weight gain, and risk of type 2 diabetes. Diabetes Care 33:2611–2616

122.   Rubin RR, Ma Y, Marrero DG et al (2008) Eleva-ted depression symptoms, antidepressant medi-cine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care 31:420–426

123.   Andersohn F, Schade R, Suissa S, Garbe E (2009) Long-term use of antidepressants for depressive disorders and the risk of diabetes mellitus. Am J Psychiatry 166:591–598

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125.   Derijks HJ, Meyboom RHB, Heerdink ER et al (2008) The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin Pharmacol 64:531–538

126.   Brown LC, Majumdar SR, Johnson JA (2008) Type of antidepressant therapy and risk of type 2 dia-betes in people with depression. Diabetes Res Clin Pract 79:61–67

127.   Reedt Dortland A van, Giltay E, Veen T van et al (2010) Metabolic syndrome abnormalities are associated with severity of anxiety and depres-sion and with tricyclic antidepressant use. Am J Psychiatry 122:30–39

128.   Kivimäki M, Batty GD, Jokela M et al (2011) Anti-depressant medication use and risk of hypergly-cemia and diabetes mellitus: a noncausal asso-ciation? Biol Psychiatry 70:978–984

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130.   Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C et al (2011) Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. PLoS One 6:e25987

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Somatoforme Störungen

Als somatoforme Störungen werden kör-

perliche Beschwerden bezeichnet, die sich 

nicht oder nicht hinreichend auf eine or-

ganische Erkrankung zurückführen lassen. 

Auch schon im Kindes- und Jugendalter ist 

dies nicht selten, die Lebenszeitprävalenz 

liegt bei mindestens 13% mit steigender 

Tendenz. Dabei werden Kopfschmerzen, 

Bauchschmerzen, Übelkeit, Schwäche und 

Schwindel von Kindern und Jugendlichen 

am häufigsten im Rahmen somatoformer 

Beschwerden angegeben. 

Bei der Diagnose und Behandlung soma-

toformer Störungen wird der Psychiater 

zum wichtigen Partner des Kinderarztes. 

Nur im interdisziplinären Ansatz kann es 

erfolgreich gelingen, die somatoformen 

Beschwerden einzugrenzen und einem 

erfolgreichen Be-

treuungskonzept 

zuzuführen.

Dem Leitthema „So-

matoforme Störun-

gen“ widmet sich 

Ausgabe 1/2012 der 

Montsschrift Kinder-

heilkunde u. a. mit folgenden Beiträgen: 

F Systematik somatoformer Störungen

F  Komorbidität bei somatoformen 

Störungen im Kindes- und Jugendalter

F  Somatische Differenzialdiagnosen 

chronischer Bauchschmerzen

F  Depressionen im Kindes- und Jugend-

alter

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Lesetipp

1422 |  Der Nervenarzt 11 · 2012