ในสถานการณ์การระบาดของ - covid-19 - กรมการ แพทย์

ในสถานการณการร ะบาดของ

COVID-19

แนวทางการดแลผ ป วยฉก เฉน

แนวทางการดแลผปวยฉกเฉนในสถานการณการระบาดของ COVID-192


สารบญ

เรอง หนา

• แนวทางการคดกรองผปวยตามระดบความรนแรง 4

• แนวทางการท�าหตถการทมการแพรกระจายแบบฝอยละออง 9

-แนวทางการกชพขนสง(CPR)ในหองฉกเฉน 11

-แนวทางการใสทอชวยหายใจในผปวยทเขารบการรกษาในหองฉกเฉน 15

-แนวทางการพนยาในหองฉกเฉน 19

• เอกสารอางอง 22

• เอกสารแนบ

-ตวอยางchecklistอปกรณในหองความดนลบหรอIsolationzone 23

ส�าหรบaerosol-generatingprocedure

-ตวอยางCPRProtocolforpatientunderinvestigation(PUI)orknownCOVID-19 25

-การท�าความสะอาดหองความดนลบ 26

3


แนวทางการคดกรองผปวยตามระดบความรนแรง

และการปองกนความเสยงการตดเชอในหองฉกเฉน

วตถประสงค

แนวทางนจดท�าขนเพอก�าหนดแนวทางการประเมนความเสยง และการแนวทางการปฏบต โดยใชระดบ

ความรนแรงของการเจบปวยและประวตเสยงรวมถงการท�าหตถการทเปนความเสยงเปนตวก�าหนดแนวทางการ

ปฏบตและพนททเหมาะสมในการดแลผปวย ทงนเพอความปลอดภยของผปวยฉกเฉนและเจาหนาททปฏบตงานใน

หองฉกเฉนทกคนแบงเปนขนตอนดงน

1.ขนตอนการประเมนระดบความฉกเฉนตามแนวทางMOPHEDtriage

1)ประเมนอาการวาเปนผปวยฉกเฉนทจ�าเปนตองท�าการชวยชวตทนทใชหรอไม

ถาใช --> ระดบ1

2)มภาวะเสยงอาการซมหรอปวดมากอาการทไมสามารถรอไดหากรอจะเปนความเสยงเชนFasttrack

หรอมสญญาณชพเขาขายอนตรายใชหรอไม

ถาใช --> ระดบ2

3)ประเมนแนวโนมการใชทรพยากรจ�านวนการท�ากจกรรม

มากกวา1อยาง--> ระดบ3

1อยาง --> ระดบ4

ไมตองการ --> ระดบ5

แนวทางการดแลผปวยฉกเฉนในสถานการณการระบาดของ COVID-19 5

ในขนตอนท3หากประเมนสญญาณชพเขาขายอนตรายใหปรบระดบขนไป1ระดบเชนหากประเมนเปน

ระดบ3ตรวจพบSpO290%ใหจดผปวยเขาในระดบ2เปนตน

ตารางแสดงสญญาณชพทเขาขายอนตราย(DangerZoneVitalsigns)

2.ขนตอนการประเมนความเสยงการแพรเชอและระดบการปองกน

กลมผปวยทสามารถซกประวตไดพยาบาลคดกรองสอบถามประวต2ขอดงตอไปนไดแก

1)ผปวยมอาการทเขาไดกบเกณฑผปวยตองสงสยตดเชอไวรสโคโรนาสายพนธใหม2019หรอไม

(แนวทางลาสดฉบบปรบปรงวนท1พ.ค.2563)

2)ผปวยมอาการระบบทางเดนหายใจและมแนวโนมทจะท�าหตถการทอาจกอใหเกดฝอยละอองและ

การใชhighflowoxygenหรอไม

ตวอยางกลมหตถการทมความเสยงสง ตวอยางหตถการทมความเสยงต�า

-การกชพขนสง(CPR)

-การใสทอชวยหายใจ(ETT-Intubation)

-opensystemtrachealsuction

-การเกบเสมหะและการดดเสมหะ

-การท�าหตถการทตองใชhighflowoxygenเชน

พนยาแบบnebulizer,oxygenmaskwithbag,

highflownasalcanula(HFNC),etc.

-การพนยาผานMDIwithspacer

-Closesystemtrachealsuction

-Lowflowoxygentherapy

โดยหากตอบ

“ใชทงสองขอ”ประเมนเปนกลมเสยงมากใหใชการปองกน“ระดบความเสยงสงมาก”

“ใชขอใดขอหนง”ประเมนเปนกลมเสยงปานกลางใหใชการปองกน“ระดบความเสยงปานกลาง”

“ไมใชทงสองขอ”ประเมนเปนกลมเสยงนอยใหใชการปองกน“ระดบความเสยงต�า”


การปองกน ระดบความเสยงสงมาก ระดบความเสยงปานกลาง ระดบความเสยงต�า

1 ชดPPE*

-Coverallถาไมม

ใชprotectivegown

-ถงมอ

-หนากากชนดN95

-กระจงกนหนาหรอแวนปองกนตา

-หมวกคลมผม

-legcover

-Protectivegown

-ถงมอ

-หนากากอนามย

-กระจงกนหนา

-หมวกคลมผม

-ถงมอ

-กระจงกนหนา

-หนากากอนามย

6

หมายเหต ในกลมผปวยทไมสามารถใหประวตไดเชนกลมทคดแยกระดบ1ไมมประวตรกษาเดมไมมญาตทจะสามารถ

ซกประวตใหด�าเนนการตามแนวทางปองกนระดบสงไวกอนเพอความปลอดภยของผปวยและบคลากร

3.แนวทางเพอความปลอดภยของเจาหนาทและการปองกนในแตละกลมเสยง

ดานการจดการเพอความปลอดภยของเจาหนาทผปฏบตงานตามความเสยงแบงเปน2สวนดงน

1)การใสชดอปกรณปองกน(PPE)ทเหมาะสม

2)การจดพนทในการปฏบตงานแยกออกจากพนทปกตโดยมหลกการเพอความปลอดภยของผปฏบตงาน


การปองกน ระดบความเสยงสงมาก ระดบความเสยงปานกลาง ระดบความเสยงต�า

2 พนทท

เหมาะสม

หองAIIR**

(กรณทไมมAIIRอาจพจารณาใช

Modifiednegative

pressuretentแทนหรอ

isolationzoneเปนอยางนอย)

พนทแยกโรคเดยว

(singleroomหรอ

isolationzone)

พนทปกต

และจดใหมระยะหางระหวาง

ผปวยอยางเหมาะสม

อยางนอย1เมตร

7

*จ�านวนและชนดใน()อาจปรบเปลยนตามความเหมาะสมและแนวทางของคณะกรรมการโรคตดเชอในแตละสถาบน

**AIIRคอหองแยกโรคส�าหรบผตดเชอ(airborneinfectionisolationroom)

4.ค�าแนะน�าอนๆ

-การสวมชดปองกนส�าหรบพยาบาลคดกรองหรอเจาหนาททท�าหนาทณจดคดกรองควรใสระดบความเสยงปานกลาง

เปนอยางนอย

-ผปฏบตงานทกคน ควรรกษาระยะหางจากผปวยอยางเหมาะสม ระมดระวงการสมผสใกลชด โดยเฉพาะอยางยง

ในผทมปวยมอาการไอจามควรใหผปวยสวมใสหนากากและแยกผปวยไวในพนททเหมาสม

-พนทรอตรวจควรมจดระยะหางระหวางทนงหรอเปลผปวยอยางเหมาะสม

-กรณมขอจ�ากดดานพนทแยกโรคส�าหรบผปวยทเสยงสงควรพจารณาจดใหมหองหรอพนทแยกโรคทมระบบ

ระบายอากาศเปนสดสวนแยกจากผปวยอนๆ

-หากเปนไปไดในสถานททมความพรอมจดใหมการสอสารและซกประวตโดยใช telehealthกบผปวยและญาต

กอนการสมผสผปวย

ตวอยางแนวทางการประเมนความเสยงและการจดพนทเสยง


ตวอยางแนวทางในการจดERzoning

หมายเหตแนวทางการคดกรองผปวยตามระดบความรนแรงและการปองกนความเสยงการตดเชอในหองฉกเฉนใน

สถานการณแพรระบาดของเชอไวรสโคโรนาสายพนธใหม2019(COVID-19)อาจมการปรบเปลยนไดขนกบ

สถานการณการระบาดทรพยากรและศกยภาพของแตละหองฉกเฉน


แนวทางการท�าหตถการทมการแพรกระจายแบบฝอยละออง

(aerosol-generatingprocedures)ในหองฉกเฉน

การท�าหตถการทกอใหเกดฝอยละอองหรอaerosol-generatingproceduresมความเสยงสงตอการแพร

กระจายของโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจ สงผลใหบคลากรทางการแพทยมความเสยงตอการตดเชอเพมมากขน

โดยเฉพาะกลมเจาหนาทผปฏบตงานในหองฉกเฉน ซงถอวาเปนดานแรกทสมผสกบผปวย และยงเพมความเสยงให

กบผทเขามารบบรการในหองฉกเฉนอกดวย

aerosol-generating procedures ทส�าคญภายในหองฉกเฉน ไดแก การกชพขนสง (cardiopulmonary

resuscitation; CPR), การใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube intubation) และการพนยาขยายหลอดลม

หองฉกเฉนจงจ�าเปนตองมการเตรยมพรอมเพอปองกนการแพรกระจายของเชอและปองกนการตดเชอ ขณะท�าหตถการ

ดงกลาว ทงในสวนของการจดเตรยมพนทท�าหตถการ การก�าหนดแนวทางการปฏบตหตถการในหองฉกเฉน การเตรยม

ความพรอมของอปกรณเครองมอในการท�าหตถการรวมไปถงการฝกทกษะของบคลากร

หลกการโดยทวไปใหค�านงถงหลกการตาม2Psafety

1)Structure

หองฉกเฉนควรมโครงสรางทปรบเปนบรเวณสะอาด (clean zone) ส�าหรบผปวยกลมทไมมความเสยง

และบรเวณทมการปนเปอน (contaminated zone) ส�าหรบผปวยกลมทมความเสยง โดยพจารณาจากอาการ

ระบบหายใจและจากแนวโนมทจะท�าหตถการ (หวขอแนวทางการคดกรองผปวยตามระดบความรนแรงและปองกน

ความเสยงตอการตดเชอในหองฉกเฉน)โดยตองมการจดสรรพนทใหชดเจนอาจจะเปนหองความดนลบ(negative

pressureroom)เชนAIIR,modifiednegativepressure,tentnegativepressureหรอIsolationzoneส�าหรบ

aerosol-generatingprocedure

เมอผปวยไดรบการคดแยกแลวจ�าเปนตองไดรบการท�าหตถการดงกลาวผปวยจะถกสงไปยงพนททหอง

ฉกเฉนเตรยมไวตวอยางดงภาพ

ภาพท1กรณมหองความดนลบ


ภาพท2กรณไมมหองความดนลบ

ส�าหรบการพนยาขยายหลอดลมในกรณใชMDIwithspacerเนองจากaerosolgenerationนอยสามารถ

พนยาไดในบรเวณ(zone)ปกตหากจ�าเปนตองไดรบการพนยาแบบnebulizerผปวยควรจะท�าหตถการทบรเวณท

แยกออกไป(isolationzone)ดงภาพขางตน

2)System

จดท�าแนวทางการปฏบตการท�าหตถการaerosol-generatingproceduresในหองฉกเฉนโดยขนอย

กบบรบทของหองฉกเฉนแตละแหงไดแกการCPR,การใสทอชวยหายใจแบบRapidsequenceintubation(RSI)

การพนยาขยายหลอดลมรวมทงการเตรยมความพรอมของอปกรณทางการแพทยและยา

3)Staff

ก�าหนดจ�านวนผท�าหตถการจ�านวนนอยทสดและสวมอปกรณปองกนตามระดบความเสยงของหตถการ

โดยตองมการฝกทมในการเขาท�าหตถการอยางสม�าเสมอ


แนวทางการกชพขนสง(CPR)ในหองฉกเฉน

1.การเตรยมการ

1.1เตรยมความพรอมสถานท

ตรวจความพรอมของหองความดนลบหรอพนทส�าหรบการCPRกอนการใชงานทกเวร

1.2เตรยมบคลากร

แตละเวรเตรยมทมCPRและเตรยมอปกรณปองกนตวเตมรปแบบใหพรอมใชเพอลดการเตรยม

แบบกะทนหน

บคลากรทจะเขาไปท�าหตถการประกอบไปดวยแพทย1คนพยาบาลชวยดแลทางเดนหายใจ

(airwaynurse)1คนพยาบาลชวยดแลระบบไหลเวยนโลหต(circulationnurse)1คนพยาบาลผชวย

(nurseaid)1คนโดยมต�าแหนงทยนดงภาพและมผชวยทจะคอยประสานงานอยดานนอกหอง1คน

ภาพตวอยางโครงสรางการวางอปกรณและต�าแหนงบคลากรในหองความดนลบส�าหรบCPR

อปกรณปองกนตว ไดแกหมวกคลมผม,แวนตาหรอกระจงกนหนา,หนากากN95,Cover all,

ถงคลมเทาและถงมอ


1.3เตรยมอปกรณและยา

1)อปกรณในหองความดนลบหรอisolationzoneส�าหรบaerosol-generatingproceduresตาม

รายการตรวจสอบ(checklist)(เอกสารแนบท1)

2)เครองชวยหายใจ(ventilator)ตอวงจร(circuits)พรอมใชงานไดแกVentilator->Breathingcircuit

->EtCO2->HEPAfilter->Swivel->In-linesuction->เตรยมไวตอกบendotrachealtube

ดงรป(เรยงจากซายไปขวา)

- ใชventilatorเรมตนแบบduallimbหรอventilatorทสามารถใสตวกรองทexpirelimb(valve)

ได ตง ventilator settingmodeVCV/PCVTV6-8ml/IBW,FiO21.0,RR10/min,PEEP8

mmHgตงofftriggerหรอตงtriggerไวสงทสดหากไมมventilatorขณะCPRสามารถใชAmbu

bag(self-inflatingbag)ตอfilterแลวบบไดระมดระวงอยาใหcircuitหลดออกจากกน

- ใชarterialclampส�าหรบclampทอชวยหายใจเมอตองการท�าdisconnectventilator

3)Monitor

- ตดmonitorEKG3leads,SpO2,NIBPตงแตเรมแรกและตอEtCO

2กบHEPAfilterหรอ

breathingcircuitใหเรยบรอย

4)Self-inflatingbagwithreservoirbag

- ตอกบpipelineO2พรอมใชงาน

- ตอHEPAfilterระหวางfacemaskและpeepvalve


5)Suction

-ตอwallsuctionและsuctionNo.16พรอมใชงาน

6)รถอปกรณemergency

-Emergencycart

-DefibrillatorทตดPadsพรอมใชงาน

7)ถงพลาสตกใสส�าหรบใสอปกรณปนเปอนวางไวขางศรษะผปวย

8)ถงขยะตดเชอตดไวขางเตยงผปวย

1.4การเตรยมผปวย

-สวมsurgicalmaskใหผปวยทนท

-จดทาผปวยนอนหงาย

-เปดเสนเลอดด�าทบรเวณperipherallineและสงตรวจทางหองปฏบตการตามความเหมาะสม

-ตรวจตดตามคลนไฟฟาหวใจ(monitorEKG)

2.ขนตอนการปฏบต

1)พยาบาลคดกรองประเมนพบภาวะหวใจหยดเตน

2)รองขอความชวยเหลอและแจงทมCPRเพอใสPPE

3)สวมsurgicalmaskใหผปวยทมคดกรองทจะเปนผเขาชวยเหลอผปวยเบองตนใหปรบอปกรณปองกนเปน

ระดบสง(N95,faceshield/goggle,กาวนกนน�า,ถงมอและหมวกคลมผม)น�าผปวยเขาหองความดนลบ

หรอisolationzoneส�าหรบaerosol-generatingprocedure

4)ใหพยาบาลคดกรองท�าการประเมนrhythmโดยการตดadhesivepadกรณไมมหรอใชเวลานานสามารถ

ใชpaddleประเมนแบบquicklookหากพบวาเปนshockablerhythm(ventricularfibrillation

หรอpulselessventriculartachycardia)ใหdefibrillationโดยเรวกรณเลอกใชpaddleภายหลงการ

ประเมนrhythmแลวใหท�าการตดreddotเพอmonitorEKG

5)ใหเรมท�าhands-onlyCPRในเบองตนโดยมการประเมนชพจรและheartrhythmทก2นาทจนกวาทม

CPRจะมาถงหากมmechanicalCPRdeviceสามารถน�ามาใชไดทนท

6)เมอทมCPRมาถงใหทางทมคดกรองสงตอขอมลกบทมCPRและใหทมคดกรองเปลยนชดPPEและ

ท�าความสะอาดรางกายทนทเพอไปปฏบตงานตามปกต

7)ทมCPRด�าเนนการCPRตอตามบทบาทหนาทดงตอไปน(อาจมการเปลยนบทบาทหนาทตามความเหมาะสม)

แพทย:Teamleader,defibrillateผปวยและAirwayManagement

พยาบาล1:เตรยมmechanicalventilatorและอปกรณairway+/-chestcompression

พยาบาล2:IVaccess+medication

ผชวยพยาบาล/เจาหนาทกชพ:chestcompression(กรณไมมmechanicalCPRdevice),สนบสนนการ

ปฏบตการอนๆ


8)ทมสนบสนน

พยาบาลผควบคม:ท�าการบนทกขอมลการท�าCPRและขานเวลาการท�าCPR

แพทย/พยาบาลซกประวตผปวย:ซกประวตญาตผปวยเพมเตม

9)เตรยมmechanicalventilatorและอปกรณทเกยวของกอนทจะเรมการท�าการใสทอชวยหายใจไมใหมการ

ท�าpositivepressureventilationและหลกเลยงการท�าairwaysuctionหยดการท�าchestcompression

ชวคราวระหวางการใสทอชวยหายใจหากไมสามารถใสทอชวยหายใจไดใหพจารณาใชsupraglotticairway

deviceรวมกบHEPAfilter

10)หลงใสทอชวยหายใจส�าเรจใหตอmechanicalventilatorทนทโดยมการตอกบEtCO2monitoring

deviceและใสHEPAfilterหลกเลยงการท�า airway suction (หากจ�าเปนใหใช closed-circuit suction

system)และไมท�าการปลดventilatorcircuit(หากจ�าเปนตองปลดใหท�าการclampทงสองฝงของcircuit)

หากไมมventilatorขณะCPRสามารถใชAmbulatorybag-valvedeviceตอfilterแลวบบไดระมดระวง

อยาใหcircuitหลดจากกน

11)ด�าเนนการCPRตามแนวทางมาตรฐานและหากผปวยมROSCใหด�าเนนการpost-cardiacarrestcare

ตามมาตรฐานและปรบventilatorsettingตงtriggerและrateตามความเหมาะสมโดยค�านงถงหลกการ

ปองกนการตดเชอ

3.ขนตอนการยายผปวย

1)แพทยหองฉกเฉนและแพทยอายรกรรมโรคตดเชอประเมนรวมกนเรองความเสยงของการแพรเชอ

และพจารณาหอผปวยทจะรบดแลตอ

2)ผปวยอาการคงทแตมความเสยงสงของการแพรเชอขนยายออกจากหองความดนลบไปหอผปวยใน

โดยtransferผานNegativechamber


แนวทางการใสทอชวยหายใจในผปวยทเขารบการรกษาในหองฉกเฉน

1.การเตรยมการ

1.1เตรยมความพรอมสถานท

ตรวจความพรอมหองความดนลบหรอพนทส�าหรบการใสทอชวยหายใจกอนการใชงานทกเวร

1.2เตรยมบคลากร

แตละเวรเตรยมทมใสทอชวยหายใจและเตรยมอปกรณปองกนตวเตมรปแบบใหพรอมใชเพอลด

การเตรยมแบบกะทนหน

บคลากรทจะเขาไปท�าหตถการประกอบไปดวยแพทย1คนพยาบาลชวยดแลทางเดนหายใจ

(airwaynurse)1คนพยาบาลชวยดแลระบบไหลเวยนโลหต(circulationnurse)1คนโดยมต�าแหนงท

ยนดงภาพและมผชวยทจะคอยประสานงานอยดานนอกหอง1คน

ภาพตวอยางโครงสรางการวางอปกรณและต�าแหนงบคลากรในหองความดนลบ

ส�าหรบการใสทอชวยหายใจ

อปกรณปองกนตวระดบความเสยงสงมากไดแกหมวกคลมผม,แวนตาหรอกระจงกนหนา,หนากาก

ชนดN95,Coverall,ถงคลมเทาและถงมอ

15


1.3เตรยมอปกรณและยา

1)อปกรณในหองความดนลบหรอ isolationzoneส�าหรบaerosol-generatingprocedureตามcheck

list(เอกสารแนบท2)

2)เครองชวยหายใจ(ventilator)ตอCircuitพรอมใชงานไดแกVentilator->Breathingcircuit->EtCO2

->HEPAfilter->Swivel->In-linesuction->เตรยมไวตอกบendotrachealtubeดงรป(เรยงจาก

ซายไปขวา)โดยfilterตอบรเวณขอตอSwivelและบรเวณขาออกจากผปวยexpiratorylimb

-ตงVentilatorsettingmodeVCV/PCVTV6-8ml/IBW,FiO21.0,RR16-24/min,PEEP8

mmHg,Inspiratorytime0.8-1.0sec

-ใชarterialclampส�าหรบClampทอชวยหายใจเมอตองการท�าDisconnectventilator

3)Monitor

-ตดmonitorEKG3leads,SpO2,NIBPตงแตเรมแรกและตอEtCO

2กบHEPAfilterหรอbreathing

circuitใหเรยบรอย

4)Self-inflatingbagwithreservoirbag

-ตอกบpipelineO2พรอมใชงาน

-ตอHEPAfilterระหวางfacemaskและpeepvalve

16


5)Suction

-ตอwallsuctionและsuctionNo.16พรอมใชงาน

6)รถอปกรณemergency

-Emergencycart

-DefibrillatorทตดPadsพรอมใชงาน

7)ถงพลาสตกใสส�าหรบใสอปกรณปนเปอนวางไวขางศรษะผปวย

8)ถงขยะตดเชอตดไวขางเตยงผปวย

9)ยาRSIใหเตรยมยาใสsyringeตอthree-wayทปลายไวพรอมฉดตดฉลากชอ-ขนาดยาใหเหนชดเจน

หากเปนไปไดควรมการจดกลองยาฉกเฉนส�าหรบการท�าRSIเตรยมไว

ยาน�าสลบ(induction)

-Etomidate0.2-0.3mg/kg

-Propofol2-3mg/kg

-Ketamine1-2mg/kg

ยาหยอนกลามเนอ(paralysis)

-Succinylcholine1.5-2mg/kg

-Rocuronium1-1.2mg/kg

ยานอนหลบ(sedation)

-Midazolam0.2-03mg/kg

การใหยาตอเนองภายหลงจากทใสทอชวยหายใจ

Midazolam10mg+NSS10ml(1:1)start1ml/hr(0.1mg/kg/hr)

-Fentanyl2-3mcg/kg

การใหยาตอเนองภายหลงจากทใสทอชวยหายใจ

Fentanyl500mcg+NSS50ml(10:1)start5ml/hr(1mcg/kg/hr)

1.4การเตรยมผปวย

-ใหออกซเจนนอยทสดทสามารถmaintainSpO2>94%ไดระหวางรอเตรยมการใสทอชวยหายใจ

-ใหประเมนลกษณะทางเดนหายใจหากผปวยไมมขอหามในใสทอชวยหายใจดวยวธRSIใหพจารณาท�า

ทกรายกรณมขอหามพจารณาใสทอชวยหายใจดวยวธการdeepsedation

-จดทาผปวยนอนหงาย

-เปดIVfluidทบรเวณperipherallineและสงinvestigationตามความเหมาะสม

-MonitorNIBPทก5นาท,EKGและSpO2

17


2.ขนตอนการปฏบต

1)Pre-oxygenationโดยairwaynurseดวยfacemaskตอself-inflatingbagflow10LPMโดยใหmask

ครอบแนบสนทกบหนาผปวยนาน3-5นาทโดยไมแนะน�าใหบบAmbulatorybagvalvedeviceยกเวนใน

กรณSpO2<90%ใหใชBMVwithFilterและบบดวยsmalltidalvolume

2)MonitorNIBP,EKGและSpO2ทก5นาท

3)แพทยเรมฉดยาน�าสลบ(induction)และตอดวยยาหยอนกลามเนอ(paralysis)ไดเลยเนองจากตองการลด

เวลาชวงpre-intubationหากลาชาจะท�าใหเกดภาวะhypoxiaเพมความเสยงในการเกดcardiacarrestและ

เพมการใชAmbubagหลงฉดยาเสรจแพทยสลบทกบairwaynurse

4)เมอผปวยมกลามเนอหยอนเตมท(Succinylcholineจะมfasciculationเรมทบรเวณหนาไปล�าตวจนไปถง

ปลายเทา)แพทยใสทอชวยหายใจโดยใชVideolaryngoscope(ถาไมมอปกรณใสdirectlaryngoscope)

5)หลงจากใสทอชวยหายใจairwaynurseใหท�าการinflatecuffกอนแลวดงstyletออกวางในถงพลาสตกขาง

ผปวยถอดถงมอออก1ชนทงในถงพลาสตกตดเชอสแดงและน�าclampมาหนบททอชวยหายใจเพอใหมลมรว

ออกมานอยทสด ขอควรระวง กรณท clampทอชวยหายใจผปวยตองมภาวะกลามเนอหยอนตวเตมท มฉะนน

อาจกอใหเกดภาวะnegativepressurepulmonaryedema

6)Circulationnurseตอventilator เขากบทอชวยหายใจแลวจงคลายclampและ เปดventilator เมอตอ

circuitเรยบรอยแลวเทานนโดยควรท�าอยางระมดระวงดวยความรวดเรวทสดเพอปองกนการเกดภาวะ

ออกซเจนต�าและตองมการตดตามSpO2ตลอดเวลา

7)แพทยตรวจดการเคลอนไหวของทรวงอกและดคาEt-CO2

8)Airwaynurseท�าการstrapทอชวยหายใจโดยแพทยเปนผชวยจบทอชวยหายใจหลงจากนนแพทยถอดถงมอ

ออก1ชนทงในถงพลาสตกตดเชอสแดง

9)Airwaynurseท�าการstrapขอตอcircuitบรเวณตางๆใหแนนโดยเฉพาะจดเสยงตอการหลดขณะเปลยน

ทาทางไดแกY-connector,Et-CO2device,closedin-linesuctionโดยใหตดแบบพบมมเพอใหงายตอการ

แกะออก

10)Mobilechestx-rayเพอยนยนต�าแหนงทอชวยหายใจและดพยาธสภาพของโรค

11)หลงใสทอชวยหายใจแลวอาจพจารณาใหยาsedationตอ

12)อปกรณทไมไดใชทงหมดตองถกสงฆาเชอเพอน�ากลบมาใชใหมได

3.ขนตอนการยายผปวย

1)แพทยหองฉกเฉนและแพทยอายรกรรมโรคตดเชอประเมนรวมกนเรองความเสยงของการแพรเชอ

และพจารณาหอผปวยทจะรบดแลตอ

2)ผปวยอาการคงทแตมความเสยงสงของการแพรเชอขนยายออกจากหองความดนลบไปหอผปวยใน

โดยtransferผานNegativechamber

18


แนวทางการพนยาในหองฉกเฉน

เมอผปวยไดรบการคดกรองแลวแพทยประเมนวาสามารถพนยาดวยMDIwithspacerไดแนะน�าใหใชMDIwith

spacerกอนเนองจากaerosolgenerationนอยโดยพนยาไดในzoneปกตใชวธปองกนตามหลกdropletprecaution

สวมอปกรณปองกนความเสยงปานกลางไดแกหมวกคลมผม,กระจงกนหนา,surgicalmask,กาวนกนน�าและถงมอ

หากไมดขนหรอจ�าเปนตองไดรบการพนยาแบบnebulizerผปวยจะถกสงไปยงisolationzone

negativepressuretentและIsolationzoneส�าหรบaerosol-generatingprocedures

1.หลกการในการท�าหตถการ

-งดใชnebulizerใหใชspacerแทน

-ผปวยทมยาพนเดมอยแลวใหใชอปกรณเดมของตนเอง

-ยาทพนทสามารถใชกบspacerไดไดแกยาทเปนMDIดงรป

2.วธใชMDIรวมกบspacer

2.1กรณผปวยไมไดใสทอชวยหายใจ

1)ถอดฝาปดmouthpieceหรอเตรยมหนากากทขนาดพอดกบผปวย

2)เขยาinhalerเสยบเขากบspacerและกดยาเพอเคลอบกระบอกspacerกอน1-2puffกรณทเพงใชครงแรก

หรอไมไดใชมาเปนเวลาหลายวน

3)ใหผปวยอมmouthpieceใหสนทหากผปวยไมสามารถท�าตามค�าสงไดหรอไมสามารถอมmouthpieceได

ใหใชspacerแบบทเปนฝาครอบ

4)กดยาแลวใหผปวยหายใจเขาออกชา6-8ครงเวนระยะ30วนาทจงกดpuffตอไปรวมประมาณ4puffตอครง

**กรณผปวยสดไมไหวอาจพจารณาตอกบFacemask(ของBagmaskvalve)

**กรณผปวยอาการไมดขนใหยายผปวยเขาไปในหองความดนลบหรอisolationzoneเพอพนยาแบบnebulizer

19


ตวอยางMDIตอกบFacemask

ตวอยางspacerทใหผปวยใชกรณทไมไดใสทอชวยหายใจ

2.2กรณผปวยใสทอชวยหายใจ

1)ดงขวดยาออกจากMDIเขยาขวดและเสยบขวดยาเขากบspacerตามภาพ

2)กดยาในชวงหายใจออกสด(หรอกอนชวงเรมหายใจเขา)รวม4-6puff

3)หลงพนยาเสรจปดฝาใหเรยบรอย

*สามารถพนยาแบบNebulizeไดโดยตอclosedcircuitกบventilatorรนทสามารถพนยาได

20


2.3ผปวยontracheostomy

กรณทTracheostomyสามารถตอกบขอตอspacerไดใหตอTracheostomyเขากบspacer

หากไมไดใหใชspacerทตอกบDIYmaskครอบบรเวณtracheostomyแทน

2.4กรณผปวยใชยาทเปนdrypowerinhaler

ใหตรวจสอบวายาชนดนนๆมแบบเปนMDIหรอไมหากไมมและผปวยไมสามารถสดยาไดอาจพจารณา

งดยานนไปกอน

หมายเหตแนวทางการท�าหตถการการกชพขนสงการใสทอชวยหายใจและการพนยาในหองฉกเฉนอาจมการปรบ

เปลยนไดขนกบสถานการณการระบาดทรพยากรและศกยภาพของแตละหองฉกเฉน

21


เอกสารอางอง

1.แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยดแลรกษาและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลกรณผปวยตดเชอไวรสโคโรนา

2019(COVID-19)ส�าหรบแพทยและบคลากรสาธารณสขโดยคณะท�างานดานการรกษาพยาบาลและการ

ปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขรวมกบคณาจารยผเชยวชาญ

จากคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยตางๆฉบบปรบปรงวนท1พฤษภาคมพ.ศ.2563

2.แนวทางการดแลผปวยทมอาการทางระบบการหายใจในชวงทมการแพรระบาดของCOVID-19โรงพยาบาล

รามาธบดโดยมผศ.นพ.ธนตวรงคบตรเปนทปรกษาและใหค�าแนะน�า

3.แนวทางการใสทอชวยหายใจส�าหรบผปวยCOVIDโดยพ.อ.ณฐไกรโรจนานนทโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

4.แนวทางการท�าหตถการพนยาในหองฉกเฉนชวงทมการแพรระบาดของCOVID-19ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

5.กรมการแพทยรวมกบคณะท�างานดานการรกษาพยาบาลกระทรวงสาธารณสขคณะแพทยจากมหาวทยาลย

และสมาคมวชาชพตางๆ.ค�าแนะน�าการใชอปกรณปองกนตนเอง(personalprotectiveequipment)

กรณโควด-19ฉบบวนท20เมษายน2563:สบคนจาก:http://covid19.dms.go.th/Content/Select_

Landding_page?contentId=63

6.กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.(2563).คมอเจาหนาทในการตอบโตภาวะฉกเฉนกรณการระบาด

โรคตดเชอไวรสโคโรนา2019ในประเทศไทย.สบคนจาก:https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/

file/g_other/G42_4.pdf

7.แนวทางปฏบตในการใสทอชวยหายใจฉกเฉนในผปวยโรคโควด19ชนดรนแรงโดยความเหนชอบของสมาคม

เวชบ�าบดวกฤตแหงประเทศไทยราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยและวทยาลยแพทยฉกเฉนแหง

ประเทศไทย.สบคนจาก:https://documentcloud.adobe.com/link/review?uri=urn%3Aaaid%3As-

cds%3AUS%3Ab26a2acc-470e-408a-b519-2d53d0e6b31e

8.ThaiResuscitationCouncil.แนวทางปฏบตการชวยชวตส�าหรบบคลากรทางการแพทยในชวงสถานการณ

COVID-19(31มนาคม2563).สบคนจาก:https://thaicpr.org/?mod=welcome&op=news&news_id=17

9.แนวทางการออกปฏบตการการแพทยฉกเฉนและแนวทางการคดกรองผปวยฉกเฉนในสถานการณแพรระบาดของ

เชอไวรสโคโรนา2019กลมงานเวชศาสตรฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถ

22


ตวอยางchecklistอปกรณในหองความดนลบหรอIsolationzoneส�าหรบaerosol-generatingprocedure

แนวทางการดแลผปวยฉกเฉน ในสถานการณการแพรระบาดของเชอไวรสโคโรนาสายพนธใหม 2019 (COVID-19) ฉบบวนท 19 พฤษภาคม 2563

38

เอกสารแนบท 1 ตวอยาง check list อปกรณในหองความดนลบ หรอ Isolation zone สำหรบ aerosol-generating

procedure

Checklist ของทตองเตรยม จำนวน Check หมายเหต

อปกรณ Defibrillator with defibrillation pads (ถาไมม pad ใหใช paddle แทน) 1

Mechanical CPR (ถาม) 1 Direct Laryngoscope 1 Video laryngoscope แบตเตอรเตม (ถาม) 1 กลองยา RSI 2 รถ emergency ชนท 1 ETT # 6.0, 7.0, 7.5, 8.0 ขนาดละ 2 อน 1 Stylet ปกต 1 Oropharyngeal airway no. 3 1 Oropharyngeal airway no. 4 1 Syringe 10 ml สำหรบ blow cuff 1 Lubricant 1 Set ถงมอ suction 1 สาย suction 1 เทปสำหรบ strap ETT 2 Red dot ECG 5 รถ emergency ชนท 2 Set ให IV 2 Syringe 10 cc, needle เบอร 22, three way 4 สำล 5 ชน 5 Set ใหยา CPR 1 กลองยา CPR 1 รถ emergency ชนท 3 Facemask size S, M, L 1 Filter 2 สาย Oxygen 1

เอกสารแนบท 1

23


แนวทางการดแลผปวยฉกเฉน ในสถานการณการแพรระบาดของเชอไวรสโคโรนาสายพนธใหม 2019 (COVID-19) ฉบบวนท 19 พฤษภาคม 2563

39

Checklist ของทตองเตรยม จำนวน Check หมายเหต

Cannular 1 Mask with bag 1 ผารองศรษะ 1 Ambulatory bag-valve device 1 Closed suction 1 PEEP valve 1 Clamp สำหรบ clamp endotracheal tube 2 รถ emergency ชนท 4 NSS 100 ml 1 NSS 1000 ml 2 Disposable glove (กลอง) size S, M 1 ถงพลาสตกใส 2 ถงแดงใสขยะตดเชอ 2 Set alternative airway: cricothyroidotomy, LMA no 3, 4 อยางละ 1 อน 1 อปกรณอน ๆ Monitor (graph parameter ขน 4 ชอง: EKG, SpO2, EtCO2 (set zero), BP) 1 สาย EKG, BP, SpO2, EtCO2 1 เครอง Suction 1 Ventilator ตอครบ, เปด-ปด ทำงานได, มขอตอตวหนอนตอ Filter 1 ถง Oxygen 1 อปกรณสอสารภายในหอง 1

24


ตวอยางCPRProtocolforpatientunderinvestigation(PUI)orknownCOVID-19

เอกสารแนบท 2

25


ต�าแหนงทท�าความสะอาด น�ายาทใช ขนตอนการท�า

1.พนผวแนวระนาบและ

อปกรณตางๆดงน

1.1ทวางของ

1.2Defibrillator

1.3รถอปกรณ

1.4Monitorและสาย

monitorตางๆ

1.5Video

laryngoscope

70%alcohol ถอดพลาสตกคลมออกรวมถงพลาสตกพนสายไฟทงในถง

ขยะตดเชอสเปรย70%alcoholบนผาเชดบนพนผว

เนนพนผวแนวระนาบและอปกรณทงหมด

อปกรณทเปอนเลอดหรอสารคดหลง

1.ใชกระดาษช�าระเชดเลอดหรอสารคดหลงออกใหมากทสด

2.ใชผาชบน�าและผงซกฟอกเชด

3.เชดใหแหง

4.70%alcoholเชดบรเวณทเปอนซ�าอกครง

2.พนหอง ตวงน�ายาฆาเชอ

เนกซเจน(10%

Alkyldimethyl

benzylammonium

chloride)1:500

ใชไมถพนถงส�าหรบใสน�ายาถพนทผสมแลวเชดใหรอบหอง

3.บรเวณทเปอนเลอด

หรอสารคดหลง

ตวงน�ายา10%

Sodiumhypochlorite

50ccผสมน�าสะอาด

950cc

1.ใชกระดาษช�าระเชดเลอดหรอสารคดหลงออกใหมากทสด

2.ใชสารละลายSodiumhypochloriteทเตรยมไว

ราดทงไว15นาท

3.เชดถดวยน�าผสมผงซกฟอกท�าความสะอาดปกต

4.เชดใหแหง

5.70%alcoholสเปรยบรเวณทเปอนซ�าอกครง

เอกสารแนบท 3การท�าความสะอาดหองความดนลบ

1.เรมท�าความสะอาดหลงจ�าหนายผปวย35นาทและเปดระบบnegativeไวตลอดเวลา

2.ใสเครองปองกนไดแกรองเทาบท,legcover,เสอกาวนกนน�า,N95,หมวกเขยว,faceshield,ถงมอ2ชน

โดยชนนอกสดเปนถงมอแมบานอยางหนา

3.แยกอปกรณทตองสงไปdisinfectไดแกfacemask,Ambulatorybag-valvedevice

4.ท�าความสะอาดตามขนตอนตอไปน

26


5.การท�าความสะอาดผาทใชกบผปวยใสผาในถงแดงและบรรจใสถงมฝาปดเชดท�ารอบถงดวย70%alcohol

กอนน�าสงใหงานบรการผา

6.การก�าจดขยะมลฝอย(ขยะตดเชอ)

-เกบขยะมลฝอยโดยใชเทาเปดฝาถงมลฝอย

-ใชเชอกผกถงแรก

-ใสถงชนทสองใชเชอกผกถงชนทสอง

7.เปดระบบหองหลงท�าความสะอาดเสรจตอไปอก60นาทจงจะรบผปวยรายตอไปได

27

Documents

ในสถานการณ์การระบาดของ - covid-19 - กรมการ แพทย์