Abdomen agudo, Enfermedad inflamatoria del intestino, Abceso del psoas, Enfermedades ginecológicas. (Parte 1)

Abdomen AgudoMartín GraciaUniversidad Nacional de ColombiaCirugía General

Abdomen Agudo

•Enfermedad inflamatoria del intestino

▫Enfermedad de Crohn

▫Colitis Ulcerativa

▫Colitis indeterminadas (no se pd determinar cuál de las dos anteriores es)

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▫Incapacitante

▫Mal pronostico

▫Potencial maligno

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▫Distribución variada geográficamente▫Factores ambientales

Alcohol Cigarrillo Infección Anticonceptivos orales

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▫Factores familiares 10 a 30%▫Teoría autoinmune – mecanismo no

clarificado Manifestaciones extraintestinales

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•Colitis Ulcerativa

▫Inflamación no específica aguda recurrente y crónica.

▫Etiología no conocida▫Afecta el recto en forma ascendente

Colon izquierdo

Abdomen Agudo• Colitis Ulcerativa

▫ Manifestaciones sistémicas extracolónicas Poliartritis migratoria Espondilitis anquilasante Sacroileitis Uveítis Iritis Epiescleritis

Conjuntivis (>10%) Infiltración grasa

hepatica Cirrosis 2 a 5% Colangitis esclerosante

primaria (40 a 60% tienen colitis ulcerativa)

Eritema nodoso 5 a 15% Pioderma gangrenoso

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▫Pico – entre 20 y 25 años En cualquier época de la vida

▫Afecta hasta 25% de los miembros de la familia

Abdomen Agudo•Colitis Ulcerativa

▫Teorías Etiología Infecciosa

▫virus y bacterias Mecanismos inmunologicos

▫Reacción inflamatoria ¿causa o efecto? Factores Psicosomaticos Factores Dieteticos Factores vasculares Factores Hormonales

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•Colitis Ulcerativa▫Cuadro Clínico

Diarrea mucosa sanguinolenta Días, Semanas, meses

Intervalos asintomaticos Meses o años

Pd ser un ataque único en la vida

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Dolor Fiebre Alteraciones electrolíticas

Hospitalización

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Curso crónico Perdida de peso Anemia

Pronostico – depende de: Duración Severidad

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•Colitis Ulcerativa▫Estudios Diagnósticos

Rectosigmoidoscopia Biopsia

Episodio agudo Placa simple de abdomen y tórax de pie

▫Descartar neumoperitoneo – perforación o dilatación del colon megacolon toxico

Abdomen Agudo


Colon por enema Piedra angular del Dx

▫No se debe realizar en la fase aguda de la diarrea severa

▫Se observan ulceras profundas “botones en collar”▫Perdida de austraciones▫Estenosis benignas o malignas▫Imágenes en sierra o carrilera

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Colonoscopia Determina la extensión Permite tomar biopsias Descarta la malignidad Cultivos

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Colonoscopia En situaciones criticas q’ la contraindican

▫Escanografía con leucocitos marcados con Indio Localización áreas de inflamación

*Tipificación del HLA-B27 (asociación)

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▫Dx diferencial Enfermedad de crohn Colitis amebiana

Estudio de huevo y parasitos Colitis por Campylobacter

Salmonella y Shigella Cultivos

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▫Dx diferencial

Patología Sólo afecta mucosa y submucosa

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▫TT Qx

*Es posible la conservación del esfínter anal y parte del recto tras retirar mucosa y submucosa

Abdomen Agudo•Colitis Ulcerativa

▫TT fase aguda Reanimación agresiva con líquidos y

electrolitos Transfusiones Analgesicos Antibioticos – flora colonica Corticoides intravenosos Azulfidine (Sulfasalazine) 1 a 4 g diarios Enemas de corticoides y de azulfidine

Reinicio de vía oral oportuno.

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▫Control endoscópico periódico▫Descartar malignidad

▫ Evolución > de 8 a 10 años

▫TT. Crisis diarreicas▫Difenoxilato▫Loperamida

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•Colitis Ulcerativa▫Indicación del tratamiento quirúrgico

▫Hemorragia masiva (rara)▫Megacolon tóxico o colitis fulminante▫Enfermedad por más de 8 a 10 años. (R. CA)▫Intratabilidad permanente▫Severa displasia mucosa▫Carcinoma▫Manifestaciones sistémicas

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•Colitis Ulcerativa▫Opciones del tratamiento quirúrgico

▫Proctocolectomía total▫Ileostomía permanente▫Proctocolectomía total e ileostomía

continente de Kock▫Colectomía con anastomosis ileorectal▫Colectomía total, mucosectomía rectal,

reservorio anal con anastomosis

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•Colitis Ulcerativa▫Opciones del tratamiento quirúrgico

▫ Todas las opciones tienen ventajas y desventajas

▫ Ninguna es ideal▫Decisión

▫ Expectativa de vida del paciente▫ Estilo de vida▫ Opinión del pcte

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•Enfermedad de Crohn

▫Enfermedad inflamatoria que afecta todo el tracto gastrointestinal – de boca a ano

▫Manif. Extraintestinales – Pd precederla por varios años.

▫Antes - Ileitis regional – se creía afectaba sólo el el ileón terminal.

▫Poco frecuente en nuestro medio

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•Enfermedad de Crohn

▫Etiología no definida Factores genéticos Factores dietéticos Factores Infecciosos Factores Inmunologicos

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•Enfermedad de Crohn▫Patología

Inflamación transmural Predominio Submucoso Fibrosis con estenosis en fase tardía

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•Enfermedad de Crohn▫Cuatro patrones de presentación

Ileocolico > f Intestino delgado Intestino grueso Compromiso anorectal < f

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•Enfermedad de Crohn▫Cuadro

Comienzo insidioso Progresión lenta

Episodios de dolor abdominal con diarrea sanguinolenta

Desnutrición con hipoproteinemia Perdida de peso

Abdomen Agudo•Enfermedad de Crohn

▫Dx Colonoscopia

Confirmación Toma de biopsias Erosiones y ulceraciones eritematosas tempranas Ulceras profundas Estenosis fibroticas

Granulomas focales con células gigantes de Langerhans▫% bajo

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•Enfermedad de Crohn▫Dx

Se debe revisar todo el TGI – vías altas digestivas con medio de contraste.

Abdomen Agudo•Enfermedad de Crohn

▫Dx Las fistulas son frecuentes

A otros organos - > f piel Colon Vejiga Int. Delgado

Pd - Enfermedad perianal Fisuras Fistulas Estenosis Abscesos

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•Enfermedad de Crohn▫TT

Sintomatico Manejo del dolor Control Diarrea Control Infección Anemia Desnutrición

Abdomen Agudo• Enfermedad de Crohn

▫TT Azulfidine Corticoides – principal Metronidazol – antibiótico Inmunosupresores – si anteriores fracazan

Azathioprina 6 mercaptopurina

Ciclosporina Metotrexate

Inflimab --- anticuerpo monoclonal contra TNF alfa.


▫ TT Qx En complicaciones

Fistulas internas Abcesos intra-

abdominales Estenosis Colitis toxica Megacolon Transformación

maligna (4 a 20 v. más riesgo)

Hemorragia Retardo del

crecimiento – niños Manifestaciones

extraintestinales Intratabilidad medica Profilaxis del cancer Displasia Enfermedad perianal


▫Opciones quirúrgicas Resección limitada del intestino delgado, plastias

en los sitios estenoticos Colectomía total con ileoproctostomía cuando

esta comprometido casi todo el colon, excepto el recto.

Protocolectomía e ileostomía definitiva (compromiso de colon y recto).

Bolsa Ileal con anastomosis anal. Proctectomía y colonostomía terminal (sólo existe

compromiso del recto) Correción de fístulas internas y anales.

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•Enfermedad de Crohn▫Opciones quirúrgicas

Pronostico general malo No hay procedimiento q’ cure Riesgo de cáncer alto Recurrencia elevada

Proximal a sitio de la resección

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•Abceso del psoas

▫Primario o secundario a infecciones

Sistema urinario Colon (divertículo perforado) Osteomielitis

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•Abceso del psoas

▫Comienzo insidioso▫Dolor localizado profundamente en fosa

iliaca▫Signo del psoas positivo▫Ausencia de signos de irritación peritoneal

y síntomas viscerales▫Fiebre

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•Abceso del psoas▫CH – leucocitosis▫Dx def. TAC o ecografía

▫TT Quirúrgico

Drenaje extra peritoneal Dren y antibioticos

Cultivo y antibiograma Estudio de causa subyacente

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•Enfermedades ginecológicas▫>f – Enf. Pélvica inflamatoria

Salpingitis Absceso tubo – ovárico con o sin ruptura Embarazo ectópico – roto o no Hemorragia de quistes ováricos funcionales Torsión anexial (quistes y anexos) Ovulación dolorosa (síndrome de

Mittelschmerz)

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•Enfermedades ginecológicas▫Salpingitis

Dolor en el hemiabdomen inferior y pelvis Tras menstruación

Secreción vaginal Fiebre y cefalea Dolor a la palpación en hipogastrio Tacto vaginal

Dolor a movilización de órganos pelvicos

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CH Leucocitosis con desviación a la izquierda velocidad de sedimentación globular

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TT Medico

▫Antibióticos▫Líquidos parenterales▫Reposo

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•Enfermedades ginecológicas▫Absceso tubo Ovárico

Antecedente de infección pélvicaO

Complicación de una salpingo- oforitis aguda

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Cuadro Nausea Vomito Fiebre Escalofríos

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Dx Ecografía pélvica

TT ATO no roto medico

▫Antibióticos – gérmenes aerobios y anaerobios▫ Clindamicina y metronidazol + aminoglucosido

TT QX▫Si no hay mejoría▫ de tamaño

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Otras indicaciones de cirugía

▫Bilateralidad▫> de 8 cm de diametro▫Absceso roto – drenaje de pelviperitonitis

Realizar Apendicectomía – si no hay contraindicación

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•Enfermedades ginecológicas▫Embarazos Ectópicos

95% implantación en trompas 1 a 3% ovario

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Etiología

Ligadura de trompas Presencia de IDU Cirugía de trompas para infertilidad Embarazo ectópico previo Enfermedad pélvica inflamatoria

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Cuadro

▫Dolor abdominal▫Antecedente de amenorrea▫Sangrado vaginal y masa

Si esta roto▫Signos de sangrado▫Hipovolemia

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Dx Ecografía

▫Si no está roto Laparoscopia Test positivo de la gonadotropina corionica

TT Quirúrgico

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•Enfermedades ginecológicas▫Hemorragia de quistes ováricos funcionales

Ocurren al comienzo y después de la ovulación

Manejo Medico y de observación Resolución espontanea en 4 a 8 semanas

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•Enfermedades ginecológicas▫Hemorragia de quistes ováricos funcionales

Si la paciente toma anticoagulantes ▫Sangrado intraperitoneales

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•Enfermedades ginecológicas▫Torsión anexial

Dolor y sintomatología fuera de los esperado por los hallazgos del examen físico

>f en ovarios grandes En mujeres de edad – sospechar malignidad

▫Histerectomía y salpingo oforectomía bilateral.

TT Quirúrgico

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