Arritmias 2007

ARRITMIAS: MANEJO AMBULATORIOARRITMIAS: MANEJO AMBULATORIO

Mauricio Cereceda BMauricio Cereceda BHospital Clínico Universidad de ChileHospital Clínico Universidad de Chile

CONDICIONES POTENCIALMENTE CONDICIONES POTENCIALMENTE ARRITMOGÉNICASARRITMOGÉNICAS

• ISQUEMIA MIOCÁRDICAISQUEMIA MIOCÁRDICA• TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR• LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALLESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• CONTUSIÓN MIOCÁRDICA CONTUSIÓN MIOCÁRDICA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA• INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL• HIPOTERMIAHIPOTERMIA• ALTERACIONES ELECTROLITICASALTERACIONES ELECTROLITICAS

TAQUIARRITMIA

ESTABLE

ECGLABORATORIO

COMPROMISO COMPROMISO HEMODINAMICOHEMODINAMICO

ACLSACLS

TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA

FA con FA con bloqueo de bloqueo de rama o rama o preexcitadapreexcitada

TVTV

TSVTSV

WPWWPW

•Reentrada NodalReentrada Nodal

•Via accesoriaVia accesoria

•Taq AuricularTaq Auricular

•FlutterFlutter

•FAFA

•FLUTTERFLUTTER

•TATA

REGULARIRREGULAR

QRS ANCHOQRS ANCHO QRS ANGOSTOQRS ANGOSTO

REGULAR IRREGULAR

FA: Magnitud del problemaFA: Magnitud del problema

• Prevalencia 0,5% 50 – 59 años y 10% entre los Prevalencia 0,5% 50 – 59 años y 10% entre los 80 – 89 años80 – 89 años

• Registro CASS Registro CASS 0,6% prevalencia 0,6% prevalencia • Frecuente asociación con otras patologíasFrecuente asociación con otras patologías• 34,5% de egresos hospitalarios por arritmia34,5% de egresos hospitalarios por arritmia• La incidencia en hombres se triplica por La incidencia en hombres se triplica por

cada década de la vida y en mujeres se cada década de la vida y en mujeres se duplicaduplica

FA: ConsecuenciasFA: Consecuencias

• Compromiso hemodinámico Compromiso hemodinámico deterioro de la CFdeterioro de la CF

• Aumenta al doble la mortalidad CVAumenta al doble la mortalidad CV• Incrementa el riesgo de Stroke aunque Incrementa el riesgo de Stroke aunque

fuertemente asociado a la edad fuertemente asociado a la edad (Framingham) 1,5% (50 – 59) y 23,5% (Framingham) 1,5% (50 – 59) y 23,5% ( 80 – 89)( 80 – 89)

CLASIFICACIONCLASIFICACION

PresentaciónPresentación EvoluciónEvolución MecanismoMecanismo

•AGUDAAGUDA•CRONICACRONICA

•PAROXISTICAPAROXISTICA•PERSISTENTEPERSISTENTE•PERMANENTEPERMANENTE

•FOCALFOCAL•VALVULARVALVULAR•NO VALVULARNO VALVULAR

Manejo de FA agudaManejo de FA aguda

• Compromiso hemodinámico Compromiso hemodinámico DC DC• Sin compromiso hemodinámico: Sin compromiso hemodinámico:

alternativas variasalternativas varias• 50% convierte espontáneamente50% convierte espontáneamente• Tasa de conversión aumenta con las Tasa de conversión aumenta con las

horashoras• Corregir factores favorecedoresCorregir factores favorecedores

MANEJO FA DE DATA NO CONOCIDA

CONTROL DEFRECUENCIA CARDIACA

HEPARINA

ECOCARDIOGRAMALABORATORIO

•BB

•CCA (Fx ventricular)

•Digoxina

CARDIOVERSIÓN

DROGAS ANTIARRÍTMICASTRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

Dependiendo de causa subyacente y cardiopatía basal

FA crónicaFA crónica

• Anticoagular aunque aspirina 325 mg Anticoagular aunque aspirina 325 mg es alternativa (SPAF II)es alternativa (SPAF II)

• Convertir a RS parece lógico y Convertir a RS parece lógico y estudios avalan mejoría sintomáticaestudios avalan mejoría sintomática

• Control de frecuenciaControl de frecuencia– Calcio antagonistasCalcio antagonistas– BetabloqueoBetabloqueo

Anticoagular?Anticoagular?Factores de riesgo de AVEFactores de riesgo de AVE

• > 65 años> 65 años• < 65 años + > 1 factor< 65 años + > 1 factor• HTAHTA• DMDM• ICCICC

• TIATIA• AVE previoAVE previo• AI > 50 mmAI > 50 mm• FE < 0.4FE < 0.4

MANEJO FLUTTER

• CARDIOVERSIÓN– 50-100 J– Descartar trombos intracavitarios

• Ibutilide (No disponible en Chile)

• RADIOFRECUENCIA:– Tratamiento definitivo

TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA

FA con FA con bloqueo de bloqueo de rama o rama o preexcitadapreexcitada

TVTV

TSVTSV

WPWWPW

•Reentrada NodalReentrada Nodal

•Via accesoriaVia accesoria

•Taq AuricularTaq Auricular

•FlutterFlutter

•FAFA

•FLUTTERFLUTTER

•TATA

REGULARIRREGULAR

QRS ANCHOQRS ANCHO QRS ANGOSTOQRS ANGOSTO

REGULAR IRREGULAR

QRS ANGOSTO REGULARQRS ANGOSTO REGULAR

MANIOBRA VAGALMANIOBRA VAGAL

ADENOSINAADENOSINA

VERAPAMILOVERAPAMILO

PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA

Ubicación Anatómica

TSVD

Pared lateral VDInferoapical VI

Seno valsalva

TSVI

Pared anterior VI

J Clin Invest 2005;115: 2025

DEFECTO DEFECTO GENETICOGENETICO

IINaNa, I, ICaCa

ECG tipo 1ECG tipo 1

EV acopl cortoEV acopl corto

TV polimorfaTV polimorfa

TV/FV TV/FV autolimitadaautolimitada

FV sostenidaFV sostenida

IItoto, I, Ikrkr

•Sistema autónomoSistema autónomo

•HipokalemiaHipokalemia

•HipotermiaHipotermia

•BradicardiaBradicardia

•FiebreFiebre

•IsquemiaIsquemia

•FármacosFármacos

Factores pronósticosFactores pronósticos

• Presentación como MS Presentación como MS 69% recurrencia 54 69% recurrencia 54 ± 54 meses± 54 meses

• Síncope y ECG tipo 1 espontáneo Síncope y ECG tipo 1 espontáneo 19% a 19% a 26 meses26 meses

• 8% de eventos en asintomáticos:8% de eventos en asintomáticos:– ECG tipo 1 en asintomáticos ECG tipo 1 en asintomáticos riesgo riesgo– Hombre asintomático con TV/FV inducible y ECG tipo 1Hombre asintomático con TV/FV inducible y ECG tipo 1

• Formas familiares noFormas familiares no

TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA

FA con FA con bloqueo de bloqueo de rama o rama o preexcitadapreexcitada

TVTV

TSVTSV

WPWWPW

•Reentrada NodalReentrada Nodal

•Via accesoriaVia accesoria

•Taq AuricularTaq Auricular

•FlutterFlutter

•FAFA

•FLUTTERFLUTTER

•TATA

REGULARIRREGULAR

QRS ANCHOQRS ANCHO QRS ANGOSTOQRS ANGOSTO

REGULAR IRREGULAR

ALGORITMO DE BRUGADATV – TPE v/s TSV

AUSENCIA DE RS EN TODAS LAS DERIVACIONES PRECORDIALES

SI NO

INTERVALOS PR > 100 MSEG EN ALGUNA PRECORDIAL

SI NO

DISOCIACIÓN AVTV

SI NO

CRITERIOS MORFOLÓGICOS DE TV (V1-V2 Y V6)

SI NO

TPSV con conducción aberrante

ALGORITMO PARA QRS ANCHO REGULAR, SIN USAR BRUGADAALGORITMO PARA QRS ANCHO REGULAR, SIN USAR BRUGADA

SIMILAR A BLOQUEO DE RAMA TIPICO ?SIMILAR A BLOQUEO DE RAMA TIPICO ?

SISINONO

•ONDA Q EN PRECORDIALES

• DISOCIACION AV

QRS TODOS (+) EN PRECORDIALES

TVTAQ ANTIDROMICATAQ ANTIDROMICA

SUPRA CON ABERRANCIASUPRA CON ABERRANCIA

BRD

BRI

S > R

TV CON MORFOLOGÍA DE BRD

QRS ancho – No es BRD típico

TV CON MORFOLOGÍA DE BRI

QRS ancho – No es BRI típico

QRS ANCHO REGULARQRS ANCHO REGULAR

LIDOCAINALIDOCAINA

AMIODARONAAMIODARONA

PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA

CARDIOVERTIRCARDIOVERTIR

I II III

R L F

1 2 3

4 5 6

TV con morfología de BRD

LIDOCAINA

VERAPAMILO

AMIODARONA

FLUTTER VENTRICULAR

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

DESFIBRILACIÓN

¿POR QUÉ NO USAR VERAPAMILO

EN TAQUICARDIA QRS ANCHO?• Verapamilo: antagonista canales de

calcio• Hipotensión • ↑ tono adrenérgico• Aceleración taquicardia ventricular

Flutter ventricular Fibrilación ventricular

TV POLIMORFATV POLIMORFA

QT largoQT largo QT normalQT normal

¿Coronario?¿Coronario?

DrogasDrogasHipoKHipoKHipoMgHipoMgCongCongénitoénito

IsquemiaIsquemiaBrugadaBrugadaCPVTCPVT

SMPTSMPTIsuprelIsuprel

SISINONO TratarTratar

Circulation 2005; 112: 2517

Código de MP (NASPE)Código de MP (NASPE)

RRDDDDVV

RRIIVVVV

VVRRDDDDDD

RRIIAAAA

ResincronizadorResincronizadorRespuesta de Respuesta de frecuenciafrecuencia

Modo de Modo de respuestarespuesta

Cámara Cámara sensadasensada

Cámara Cámara estimuladaestimulada