Clase1 dxII

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TORAX

Dr. MARIO MANZANEDA PERALTA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCION

El LPS es alimentado por un pequeño bronquiolo terminal en el centro, paralelo a la arteria centrolobulillar (en azul).

Las venas (en rojo) y linfáticos pulmonares (amarillo) transcurren en la periferia del lobulillo en los septos interlobulillarres

Área centrolobulillar en azul (a la izquierda), y área perilinfática (en amarillo) a la derecha. 

EL LÓBULO SECUNDARIO

EL LÓBULO SECUNDARIO

EL LÓBULO SECUNDARIO

Patrón = Organización

• De loselementos unitarios

• Que se repitenen el espacio

• De acuerdoa simetrías

TC AR: PATRONES

Patrón Reticular

Patrón Nodular

Patrón Alveolar

Patrón Quístico

¿Como? •Examinar la TC del paciente

• Identificar el patrón predominante

• Deducir la enfermedad

PATRON RETICULAR

PATRON RETICULAR UNIFORME

• Septos interlobulares visibles, debido a engrosamiento

• Uniforme, regular. Líneas de Kerley

•Edema Pulmonar•Hemorragia Pulmonar•Linfangitis

Carcinomatosa•Linfoma y Leucemia•Amiloidosis•Neumonía

PATRON RETICULAR NODULAR

• Septos interlobulares visibles, debido a engrosamiento

• Engrosamiento nodular, como puntos o pelotitas

•Linfangitis Carcinomatosa

•Linfoma•Sarcoidosis•Silicosis•Neumonitis Inters.

Linfoc.•Amiloidosis

PATRON RETICULAR IRREGULAR

• Septos interlobulares visibles, debido a engrosamiento

• Engrosamiento irregular, en zigzag, con distorsión

•Fibrosis Pulmonar Intersticial

¿Como? •Examinar la TC del paciente

• Identificar el patrón predominante

• Deducir la enfermedad

PATRON NODULAR

PATRON NODULAR PERILINFATICO• Pequeñas (Ø < 1 cm.) opacidades

múltiples, redondeadas, bien definidas• Localización linfática (subpleural,

peri-/centri-lobular)

•Sarcoidosis

PATRON NODULAR AL AZAR• Pequeñas (Ø < 1 cm.) opacidades

múltiples, redondeadas, bien definidas• Uniformemente distribuidas a través

del parénquima•Silicosis•Tuberculosis•Micosis•Metástasis•Histiocitosis

X

PATRON NODULAR CENTRILOBULAR• Múltiples pequeñas opacidades,

redondeadas, pobremente definidas• Centrilobulares, peribronquiales, de

baja densidad

•Neumonitis por hipersensibilidad (Subaguda)•Bronquiolit

is

¿Como? •Examinar la TC del paciente

• Identificar el patrón predominante

• Deducir la enfermedad

PATRON ALVEOLAR

PATRON ALVEOLAR VIDRIO ESMERILADO

• Opacidad aumentada del parénquima pulmonar

• Los puntos anatómicos aún están visibles• Neumonía

•Edema pulmonar•Hemorragia Pulmonar

•Neumonitis por hipersensibilidad (Aguda o Subaguda)

•Neumonía Intersticial Descamativa•Proteinosis

Alveolar

PATRON ALVEOLAR CONSOLIDACION (AGUDO)• Opacidad aumentada del parénquima

pulmonar• Faltan los puntos anatómicos. Broncograma

aéreo • Hemorragia Pulmonar•Edema Pulmonar•Proteinosis Alveolar•Neumonía•Neumonía Eosinófilica

Aguda•Bronquiolitis Obliterante

•Neumonitis por hipersensibilidad (Aguda)•Neumonitis por

radioterapia• Infarto Pulmonar

PATRON ALVEOLAR CONSOLIDACION (CRONICO)• Opacidad aumentada del parénquima

pulmonar• Faltan los puntos anatómicos. Broncograma

aéreo• Carcinoma

bronquioloalveolar•Linfoma•Neumonía

Lipoide•Bronquiolitis

Obliterante•Neumonía

Eosinófilica Crónica•Sarcoidosis

PATRON ALVEOLAR ARBOL EN BROTE• Estructuras ramificadas, lineares,

densas, centrilobulares• Márgenes peludos en las

extremidades del “árbol”• Infección• Aspergilosis

Broncopulmonar Alérgica•Fibrosis Quística•Aspiración•Panbronquiolitis

Difusa•Bronquiolitis

Obliterante•Asma

PATRON ALVEOLAR OLIGOHEMIA EN MOSAICO

• Áreas hiper e hipodensas mezcladas• Pobreza vascular en las áreas

hipertransparentes•Procesos infiltrativos del pulmón•Enfermedad de la pequeña vía aérea•Enfermedad vascular pulmonar

¿Como? •Examinar la TC del paciente

• Identificar el patrón predominante

• Deducir la enfermedad

PATRON QUISTICO

PATRON QUISTICO AL AZAR• Lesiones cavitadas redondeadas, bien

definidas• Paredes delgadas. Confluencia de elementos

posible • Histiocitosis X•Linfangioleiomiomato

sis•Sarcoidosis

•Neumonía Intersticial Linfocítica•Neumonía por P.

carinii•Panal•Enfisema

Centrilobular

PATRON QUISTICO EN PANAL• Espacios quísticos con paredes delgadas –

gruesas bien definidas• Arquitectura lobular

distorsionada/obliterada• Neumonía

Intersticial Usual• Enfermedades

del colágeno•Asbestosis

•Neumonitis por Hipersensibilidad (Crónica)

•Fibrosis inducida por fármacos

PATRON QUISTICO RACIMO DE UVAS

• Los quistes están agrupados semejando racimos de uvas. Paredes gruesas, de diámetro no uniforme

• Niveles hidroaéreos frecuentes

•Bronquiectasias

•Fibrosis Quística

PATRON QUISTICO COLLAR DE PERLAS

• Los quistes están agrupados en una capa en la región subpleural

• Paredes delgadas

•Enfisema paraseptal

CONSIDERARUna misma enfermedad se puede presentar con diferentes

patrones

CONSIDERAR

Un mismo patrón

puede verse en

diferentes enfermedad

es

TC AR• Afectación predominante de los campos pulmonares

inferiores✓ Fibrosis pulmonar idiopática✓ EPID asociadas a enfermedades del colágeno✓ Neumonía intersticial no específica✓ Asbestosis

• Afectación predominante de los campos pulmonares superiores✓ Silicosis✓ TBC✓ Alveolitis alérgica extrínseca✓ Sarcoidosis✓ Histiocitosis X✓ Neumonía eosinófilica

TC AR• Adenopatías hiliares o mediastínicas

✓ Frecuentes: Sarcoidosis✓ Infrecuentes: Neumonía intersticial linfocítica,

amiloidosis✓ Calcificadas en cáscara de huevo: Silicosis,

sarcoidosis• Derrame y/o engrosamiento pleural

✓ Linfangioleiomiomatosis✓ Neumonitis por fármacos (nitrofurantoina)✓ Sarcoidosis✓ Neumonitis por radioterapia✓ Enfermedades del colágeno (excluyendo

dermatomiositis)✓ Asbestosis (engrosamientos y placas

pleurales, derrame pleural)

TC AR• Tamaño de los campos pulmonares normal o

aumentado✓ Histiocitosis X✓ Linfangioleiomiomatosis✓ Enfisema pulmonar asociado✓ Sarcoidosis✓ Alveolitis alérgica extrínseca✓ Neurofibromatosis

• Lineas B de Kerley✓ Linfangioleiomiomatosis

• Neumotórax✓ Histiocitosis X✓ Linfangioleiomiomatosis

• Calcinosis subcutánea✓ Esclerosis sistémica✓ Dermatomiosistis

TC AR• Patrón Reticular o

Linear– Neumonitis Intersticial

• Idiopática (NII)• Enfermedades del

Colágeno• Reacción a fármacos

– Asbestosis– Linfangitis

Carcinomatosa– ICC

TC AR• Patrón Alveolar -

Consolidación– BOOP– Neumonía Eosinófilica

Crónica– Neumonía Lipoidea– Carcinoma

Bronquioloalveolar– Linfoma

TC AR• Vidrio Esmerilado

– Neumonía Intersticial Descamativa– Proteinosis Alveolar– Neumonitis por hipersensibilidad

(Aguda)

TC AR• Patrón Nodular

– Perilinfatico• Sarcoidosis• Linfangitis Carcinomatosa• Silicosis / Neumoconiosis

– Centrilobular• Neumonitis por hipersensibilidad

(Subaguda)• Neumonía intersticial Linfocítica• Carcinoma Bronquioloalveolar

– Al azar• Metástasis Hematógena• Enfermedad Miliar

TC AR• Patrón Quístico

– Histiocitosis– Linfangioleiomiomatosis– Panal

• NII• Enfermedad del Colágeno• Neumonitis por hipersensibilidad

(Crónica)• Radioterapia• Sarcoidosis

TC: Indicaciones• Evaluación de anormalidades

mediastinales sospechosas identificadas en la radiología de tórax estándar

• Determinación de la presencia y extensión de enfermedad neoplásica

• Búsqueda de calcificaciones difusas o centrales en nódulo pulmonar

• Diagnóstico de trombo embolismo pulmonar

• Como guía en biopsia percutánea de mediastino, pleura, nódulos o tumores pulmonares

TC: Indicaciones• Localización de

coleccionesdelíquidoloculadas dentro del

espacio pleural cuandotécnicas radiológicasconvencionales

ode

aorta

ultrasonido son inadecuadas• Evaluación de anormalidades

de la torácica• Diagnóstico de bronquiectasias y

evaluación de la naturaleza yextensión delaenfermedadintersticial enfermedadde la pequeña enfisema utilizando TC AR

pulmonar,vía aérea,

y

TC AR: Indicaciones

• Diagnóstico de Bronquiectasias

• Detección de enfermedadesdel parénquima pulmonar

• Diagnóstico diferencial enla Enfermedad Difusa

Pulmonar

TC AR• Técnica radiológica utilizada

rutinariamente para la evaluación de pacientes con Enfermedad Difusa Pulmonar, clínicamente conocida o sospechada

• Particularmente útil para evaluar la presencia (pero también la ausencia) de enfermedad cuando la radiografía es normal o no concluyente

TC AR• La TC AR puede mostrar la

existencia, el aspecto y la distribución de varias anormalidades pulmonares, y es precisa

• En condiciones clínicas específicas, la TC AR puede hacer innecesaria la biopsia

OPACIDAD PULMONAR FOCAL

NEUMONIA

ASPIRACION

Neumonía por Aspiración

ABCESO PULMONAR Cavidad llena de aire que se origina en

una neumonía local (habitualmente por aspiración)

Absceso 1-2 semanas después de la aparición de la neumonía

Nivel hidroaéreo o focos pequeños de aire

Empiema y fístula broncopleural o Puede ser difícil diferenciarlo de un

empiema • Absceso: redondo, paredes gruesas,

bordes agudos con la pared torácica • Empiema: elíptico, paredes finas,

bordes obtusos con la pared torácica; atelectasia del pulmón adyacente

ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA

CANCER PULMONAR

ENFERMEDAD METASTASICA

HEMORRAGIA PULMONAR

Opacidades en vidrio esmerilado > infiltrados; pueden ser difusas, parcheadas, lobulillares o centrolobulillares

Aumento del engrosamiento de los tabiques interlobulillares e ntralobulillares en 1-2 días

Resolución rápida en días; no tan rápida como en el edema pulmonar cardiógeno y en la aspiración aséptica

NEUMONITIS POR RADIACION Opacidades pulmonares que

corresponden a los campos de radiación

Las opacidades en vidrio esmerilado y los infiltrados (neumonitis por radiación) aparecen 6-8 semanas después del tratamiento inicial

La neumonitis por radiación alcanza su máximo 3 meses después del final del Tratamiento

Evolución de las opacidades pulmonares hacia fibrosis pulmonar desde 3-18 meses tras el final del tratamiento

A partir de 18 meses después del final del tratamiento y en adelante la fibrosis pulmonar está estable

SARCOIDOSIS Nódulos linfáticos con adenopatía

mediastínica e hiliar asimétrica Nódulos pequeños pueden confluir

para formar opacidades focales (sarcoidosis alveolar)

Nódulos minúsculos alrededor de un nódulo dominante de mayor tamaño (signo de la galaxia)

Engrosamiento septal interlobulillar

INFARTO PULMONAR Predominio en campos

inferiores, periférico/subpleural, infiltrado cuneiforme

En el contexto de tromboembolia arterial pulmonar aguda

Configuración de halo inverso (opacidad en vidrio esmerilado central y reborde periférico de consolidación)

Con frecuencia en el contexto de disfunción cardíaca superpuesta (miocardiopatías, insuficiencia cardíaca congestiva)

Reducción de la vascularización arterial pulmonar y bronquial al pulmón

DISTRIBUCION CENTRAL (alas de Mariposa)

EDEMA PULMONAR HIDROSTATICO

El edema pulmonar hidrostatico presenta densidad en vidrio deslustrado,engrosamiento peribroncovascular e iterlobulillar,aumento de calibre vascular y derrames pleurales

NEUMONIA Se ve con

patógenos bacterianos y atípicos

Infiltrado denso Puede haber

broncogramas aéreos

HEMORRAGIA PULMONAR Numerosas causas que

tienen una manifestación similar en la radiografía

Opacidades en vidrio esmerilado o infiltrados parcheados o difusos, con frecuencia con distribución central

Se puede manifestar como nódulos centrolobulillares

mal definidos, especialmente en la TC

Pac. Con granulomatosis de Wegener

Hemorragia pulmonar y nódulos cavitados, en paciente con granulomatosis de Wegener. References: Radiología, Hospital Universitario Dr. Peset - Valencia/ES

DISTRIBUCION MIGRATORIA

ASMA Inflamación de las vías

respiratorias que produce obstrucción reversible al flujo aéreo

Estudios radiológicos para detectar complicaciones: neumomediastino, neumonía, neumotórax

Distribución parcheada Engrosamiento de las

paredes bronquiales y dilatación bronquial

Atrapamiento aéreo o atenuación en mosaico

Tapones de moco, atelectasia de subsegmentaria a lobular

En ocasiones, bronquiectasias

ASPIRACION RECURRENTE Infiltrados en las porciones

inferiores de los pulmones Pacientes predispuestos

(pacientes con alcoholismo, epilepsia, hernia de hiato, alteración de la motilidad u obstrucción esofágica, trastornos neurornusculares)

Decúbito supino: segmentos superiores del lóbulos inferiores y segmentos posteriores del lóbulos superiores

Posición erguida: segmentos basales del lóbulos inferiores

Frecuentes opacidades centrolobulillares o de árbol en brote

Puede progresar a neumonía necrosante absceso pulmonar si no se trata

La aspiración aséptica se resuelve rápidamente (en horas)

ATELECTASIA

INFARTO PULMONAR Infiltrado cuneiforme,

periférico/subpleural, de predominio en campos pulmonares inferiores

Tromboembolia arterial pulmonar aguda TC: frecuente configuración de halo

inverso (opacidad en vidrio esmerilado central y

reborde periférico de consolidación) • También zonas transparentes

centrales y ausencia de broncogramas aéreos

Con frecuencia con disfunción cardíaca superpuesta (miocardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva)

• Reducción de la vascularización arterial pulmonar y bronquial hacia el pulmón

Puede ser migratorio: embolias recurrentes producen nuevos infartos pulmonares a medida que se resuelven los infartos antiguos

HEMITORAX OPACO UNILATERAL

HEMITORAX OPACA UNILATERAL

DERRAME PLEURAL

EMPIEMA Forma lenticular Localización no inferior con

separación clara del pulmón adyacente

Signo de la pleura dividida • El líquido pleural separa las

pleura visceral y parietal, con realce

• No es específico de empiema: aparece en cualquier forma de inflamación pleural

Borrosidad de la grasa extrapleural adyacente

Comprime el pulmón y los vasos adyacentes

Presencia de gas sin toracocentesis previa

Desviación rnediastínica contralateral

Signo de la separación pleural

Radiografía de tórax que muestra atelectasia completa del pulmón izquierdo.

Radiografía de tórax que muestra atelectasia completa del pulmón derecho.

ATELECTASIA PULMONAR

HEMOTORAX Líquido pleural de

atenuación elevada (> 50 UH)

Habitualmente unilateral

Traumatismo cerrado penetrante o Yatrógeno

Las causas espontáneas incluyen rotura de aneurismas, coagulopatía, metástasis pleurales y endometriosis pleural

NEUMONECTOMIA El espacio de una

neumonectomía se llena de líquido en 30 días

Desviación mediastínica ipsolateral

La aparición de gas o el aumento del gas previo en un espacio de neumonectomía indica fístula broncopleural

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infiltrado lobular • S. pneumoniae el

más frecuente • TB, H. influenzae y

Legionella, menos frecuentes

Derrame paraneumónico

• Puede transformarse en empiema

TUMOR ENDOBRONQUIAL La atelectasia del pulmón

entero es menos frecuente que la atelectasia lobular

Carcinoma pulmonar primario: carcinoma epidermoide el más frecuente

Metástasis: carcinoma de mama, colon y células renales; melanoma

Desviación mediastínica ipsolateral

Tumor carcinoide típico: nódulo endobronquial único de 2 cm (flecha), localizado en el origen del bronquio lobar superior izquierdo, que produce una neumonitis obstructiva atelectasia obstructiva con neumonitis asociada de dicho lóbulo (cabeza de flecha). No se observan calcificaciones, adenopatías o metástasis. Hígado con quiste simple (estrella). El tumor presenta seis de los hallazgos radiológicos analizados para ser diagnosticado mediante TC como tumor carcinoide típico. References: Radiología, Hospital Universitario Reina Sofía - Cordoba/ES

HEMITORAX OPACO BILATERAL

EDEMA PULMONAR Infiltrado alveolar parcheado o

confluente, difuso y bilateral • Más central • Distribución perihiliar en «alas

de murciélago» o de «mariposa» Línea septales (B de Kerley) Cardiomegalia frecuente,

especialmente en la insuficiencia cardíaca congestiva

TC: engrosamiento liso de los tabiques interlobulillares de predominio basal

Derrames pleurales asociados Respuesta radiológica al

tratamiento

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Enfermedad bilateral difusa habitualmente por diseminación rápida de una neumonía lobular

• Legionella • Staphylococcus • Pneumococcus • Vírica Pacientes inmunodeprimidos

con riesgo de infección diseminada

Puede producirse síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o un cuadro clínico similar al SDRA

Paciente con tos, disnea y fiebre de 5 días de evolución. En la radiografía posteroanterior y lateral de tórax se aprecian consolidaciones pulmonares bilaterales en el lóbulo superior derecho, lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo, compatibles con bronconeumonía, sin signos de derrame pleural. References: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Morales Meseguer - Murcia/ES

DERRAME PLEURAL

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA Habitualmente relacionada con

capilaritis • Granulomatosis de Wegener • Polivasculitis microscópica • Lupus eritematoso sistémico • Síndrome de Goodpasture • Reacción farmacológica Bilateral: simétrica o asimétrica o

Infiltrado pulmonar y opacidad en vidrio esmerilado

• Es frecuente que respete la periferia

Capacidad de difusión (DLCO) elevada

El lavado broncoalveolar es diagnóstico

Habitualmente se resuelve en 7-10 días

Hemorragia pulmonar y nódulos cavitados, en paciente con granulomatosis de Wegener. References: Radiología, Hospital Universitario Dr. Peset - Valencia/ES

PATRON MILIAR

Aspecto claves para dx Nodulos menos de 5

mm de diámetro Distribucion aleatoria

en el lobulillo pulmonar secundario, demasiado numero para contarlos

La Rx de torax puede ser normal. Por efecto de sumacion por la superposición

La sensibilidad de Rx es de 60-70 %

TUBERCULOSIS

Radiografía de tórax: Patrón intersticial micronodular de distribución bilateral, con tendencia a la coalescencia en campo pulmonar medio izquierdo así como aumento de ambas siluetas hiliares (adenopatías). Sarcoidosis estadío 2. References: residente radiodiagnostico - Oviedo/ES

MESTASTASIS Melanoma Carcinoma de tiroides Coriocarcinoma Carcinoma de células

renales Las met.

Generalmente los nódulos son mayores que la TBC,

Son mas frecuentes en campos pulmonar inf.

Múltiples nódulos pulmonares de densidad mixta en paciente con antecedente de adenocarcinoma de páncreas.todos ellos con componente sólido y en vidrio desluatrado, refelejando el vidrio deslustrado el crecimiento alveolar de las lesiones. References: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

SARCOIDOSIS Habitualmente nódulos con

distribución perilinfática, raras veces miliar

Predominio en campos medios y superiores

o Puede haber adenopatía hiliar y mediastínica simétrica

Distribución nodulillar aleatoria. Imagen en plano coronal (reconstrucción MPR)

en un paciente con sarcoidosis. Se muestran innumerables nódulos de distribución perilinfática -se pueden ver nódulos en las cisuras y subpleurales- y aleatoria de predominio en lóbulos superiores, como manifestación atípica de sarcoidosis.

gracias