View
217
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
EVAR Öncesi Hazırlık
Anevrizma Ölçümü ve
Temel Malzeme Bilgisi
Prof. Dr. A. Yiğit GöktayDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
Aortik Stent-Greft Uygulamaları
1. Klinik muayene / Radyolojik temel inceleme.
2. Hasta seçimi: İşlem öncesi klinik ve radyolojik değerlendirme, planlama
3. Klinik, cerrahi ve girişimsel radyolojik hazırlık.
4. Aortik stent greft uygulaması.
5. İşlem sonrası klinik ve radyolojik izlem.
Endovasküler tedavide başarı
• Doğru ölçüm
• Stent-greft seçimi
• Planlama
θ
Spiral/Multislice BT• Birinci basamak tanı yöntemi BT
(ultrasonografi tarama testi)
• IV kontrast enjeksiyonu sonrası aortadaki kontrast dansitesi maksimuma ulaştığında
• IV bolus teknik (100-125 cc)
• 3D volüm inceleme tekniği kullanılmalı
• Kesitler maksimum 3mm kalınlığında
• Arkus aortadan femur başlarına kadar
• Kalsiyum ve kontrast farklı pencerelerde incelenmesi
Spiral/Multislice BT
• Anevrizmanın renal arterlere uzaklığı (boyun)• Aorta dallarının lokalizasyonu ve açıklığı (renal,
İİA)• Boynun, ana iliyak arterlerin çapı ve kalitesi• Eksternal iliyak ve femoral arterlerin çapı ve
kalitesi• Mezenterik arterlerin açıklığı• Aksesuar renal arterlerin varlığı
Spiral BT Değerlendirme-1
• Renal arter çıkışları saptanır
• Aksesuar renal arterlere bakılmalı
L RAR RA
“Gerçek” transvers çap (içten içe)
Boyundan birkaç seviyeden ölçüm yapılır
Morfoloji
• Artan (reverse tapered)
• İnfra renal boyunda taşma
• Proksimal endoleak
Düz Azalan
15 mm
Artan
3 mm
Boyun• uzunluk (>10 mm)• angulasyon (60˚<)• luminal trombus/plak• mural
kalsifikasyon
Spiral BT Değerlendirme-2
• AAA’nın tepe noktası belirlenir
Boynun alt kısmı AAA başlangıcı
Spiral BT Değerlendirme-3• Renal arterlerin en alt seviyesi ile anevrizma sakının üst
seviyesi arasındaki mesafe ölçülür=boyun uzunluğu• Aksiyal mesafeyi ölçmek için horizontal
kalibrasyon numaraları arasındaki fark ölçülür (örn. 378.5-351.5=27 mm)
Spiral BT Değerlendirme-4
• Anevrizma çapı (max. Çap)
Spiral BT Değerlendirme-6
• Aortik bifurkasyon tanımlanır• En büyük bifurkasyon çapı ölçülür (içten içe)
↔
Spiral BT Değerlendirme-7
• Renal arterler ile aortik bifurkasyon arasındaki mesafe ölçülür (örn. 462.5-351.5=111 mm)
Boyun Aortik bifurkasyon
Spiral BT Değerlendirme-8
• Ana iliyak arterler tanımlanır• Transvers çap ölçülür (içten içe)
•Fokal anevrizmalara, darlıklara dikkat•En az 20mm normal çapta, landing zone gerekli
Lateral tortuozite uzunluğuAksiyel uzunluğa eklenmeli
Spiral BT Değerlendirme-9• Hipogastrik arter çıkışları belirlenmeli• Renal-hipogastrik mesafe ölçülmeli (örn. 501.5-
351.5=150 mm)
Spiral BT Değerlendirme-10
• Eksternal iliak arterler tanımlanır• Transvers çap ölçülür (içten içe)
EIA
EIA
DSA•Kaliteli 3D BTA rekonstruksiyon yapılamıyorsa
•Boyun uzunluğu, çapı sınırdaysa
•Belirgin proximal angulasyon/distal tortuozite şüphesi
•Olası aksesuar renal arter
•Aortoiliyak okluziv hastalık
•A-P ve lateral aortogram, bilateral pelvik oblik anjiyografiler (hipogastrik arter çıkışları)
•Kalibrasyonlu kateterler ile
Lateral ve Kranial/Kaudal görüntüleme açısının uygunluğu.
Ana Gövde – Ipsilateral Bacak KomponentiYerleştirme
Broeders and Blankensteijn,Optimal Aortic Endograft Deployment, Journal of Endovacular Therapy,2000;7:389-393
• Renal arterler lokalize edilir• Kalibre kateter ile transvers çap• Anevrizma poşunun üst seviyesi• Renal arter seviyesi ile anevrizmanın
başlangıç seviyesi arasındaki mesafe = boyun uzunluğu
Kalibrasyonlu kateter olmadan ölçüm yapılamaz DSA ölçümleri BT’den daha küçüktürAnevrizma çapı ölçülemez
DSA Değerlendirme-2
• Renal arter seviyesi ile aortik bifurkasyon seviyesi arasındaki mesafe ölçülür
• Ana iliyak arterler gösterilmeli• Transvers çap ölçülür• Hipogastrik arter çıkışları tanımlanır• Renal arterler ile hipogastrik arter çıkışları
arasındaki mesafe ölçülür
Manyetik Rezonans
MR
• Ölçümlerde doğruluk BT ile aynı
• Radyasyon ve kontrast riski ?
• Dezavantajlar– Pahalı
– Klostrofobik
– Metalik arterfakt, Pace…
MRA
Anatomi için uygun
Temel
1. Ortam ve Anjiografi (DSA) cihazı
2. Girişimsel endovasküler malzemeler
3. Deneyim
Ortam
1. Cerrahi ve Girişimsel Radyolojik gereksinimleri karşılayacak nitelikte
2. Geniş çalışma alanı, uygun ışık
3. Uygun sterilizasyon, havalandırma, radyasyondan korunma
4.Hibrid lab.
Anjiografi (DSA) cihazı1. Minimal:
• Dijital C-arm DSA+fluoroskopi, otomatik enjektör, en az 12” intensifier
2. İdeal:
• Tavan/yer sabit DSA+fluoroskopi, otomatik enjektör, road map-last image hold, yüksek çözünürlük, monitör
• Biplan-Flat panel DSA, C arm-CT
• Transözefajial ve intravasküler US
Anjiografi (DSA) cihazı
• Radyasyondan korunma
• Pulse fluoro, flat panel
• Ortam izolasyonu• ALARA (As Low As Reasonably Achieved)
Endovasküler ekipman
1. Tanısal anjiografi malzemeleri
2. Vasküler erişim malzemeleri
3. Stent-graft implantasyon
4. Ek girişimsel işlem malzemeleri
•Ancure •AneuRx •Chuter •Powerlink•Excluder •Lifepath•Quantum •Talent •Vanguard •MinTec•Zenith•Aorfix•Anaconda•Relay•Endurant•Evita•Relay•Ovation
STENT-GREFTLER: Ulaşabileceğimiz ürünler
Excluder
Self-expandable nitinol
ePTFE
Moduler
Küçük kancalar
Endurant
Self-expandable nitinol
Polyester
Moduler
Suprarenal fix kancalar
Powerlink
Kobalt-krom
ePTFE
Gövde ve bacaklar
Bifürkasyona yerleşim
Zenith
Self-expandable çelik
Polyester
Moduler
Suprarenal fix kancalar
Evita
Self-expandable nitinol
Polyester
Moduler
Suprarenal fix
Ovation
Sealing rings-polymer
Düşük profil
Moduler
Suprarenal fix kancalar
Endovasküler ekipman
Tanısal Anjiografi Malzemeleri
• 5-7F introducer sheath
• Tanısal kateterler• Ölçülü/stand. Pigtail: İşlem öncesi DSA
• Kıvrık uçlu kateterler: Kontralateral bacak, torsiyöz/stenotik iliak a., selektif kateterizasyon
Endovasküler ekipman
Tanısal Anjiografi Malzemeleri
Endovasküler ekipman
Tanısal anjiografi malzemeleri
• Kılavuz teller• 0.035 inch standard (iliaklar sorunsuz ise)
• 0.035 inch hidrofilik (stenoz, torsiyosite)
Endovasküler ekipman
Vasküler Erişim Malzemeleri
Büyük introducer sheath
• 12 ve 18F-20F (Excluder)
• Peel-away (Talent)
Endovasküler ekipman
Vasküler erişim malzemeleri
Kılavuz teller
• 0.035 inch hidrofilik teller• İliak stenoz, torsiyosite
• 0.035-38 inch superstiff teller• 180cm, EVAR
• 260cm, TEVAR, brakial-femoral tru&tru
Endovasküler ekipman
Vasküler erişim malzemeleriBalon, stent
• İliak arterlerde Stent Grefte engel stenoz, diseksiyonların tedavisinde:• 7-9 mm X 20-40mm balonlar
• Balonla genişleyen stentler
• 8-10 mm kendiliğinden genişleyen stentler
Endovasküler ekipman
Vasküler erişim malzemeleriCovered stent
• İliak arterlerde rüptür gelişirse: • Balonla oklüzyon• 4-9 mm ve 6-12mm arasında
genişleyebilen kaplı stent
Endovasküler ekipman Stent-graft implantasyonunda
gerekli malzemeler
• 0.035-38 inch superstiff teller • Stent-Greftin taşınması, distal migrasyonun
önlenmesi
• Oklüzyon balonu (dilatasyon)• S-G in prox-distal damara fiksasyonu, Tip 1 ve
3 endoleak önlenmesi
Endovasküler ekipman
Stent-graft implantasyonunda gerekli malzemeler
Selektif yan dal (renal, subklavyan) kateterizasyonu için 0.014-35 teller • Risk altında olan dallara implantasyondan önce
kılavuz tel yerleştirilebilir
Endovasküler ekipman
Stent-graft implantasyonunda gerekli malzemeler
• Balonla genişleyebilen büyük çaplı stent, (Palmaz P4014)
• Prox (1a) ve distal (1b) Tip I endoleak tedavisi
• Proximal angulasyonun azaltılması (S-G öncesi)
Endovasküler ekipman
Ek girişimsel işlemlerde kullanılan malzemeler
IIA embolizasyonu
• Fibrilli koiller (0.018-35 inch)
• Standard kateter
• Guiding kateter 5-6F, mikrokateter, mikroguidewire
• Snare (kement)
• Tip 2 endoleak embolizasyonu
Endovasküler ekipman
Ek girişimsel işlemlerde kullanılan malzemeler
Yan dal stentleme
• En sık renal, çölyak ve subklavyan
• 5-6mm X 12-18mm monorail stentler (renal, çölyak)
• 8-10mm X 20-40mm OTW balonla genişleyebilen stentler (subklavyan)
Endovasküler ekipman
Ek girişimsel işlemlerde kullanılan malzemeler
İA fibrinolitik tedavi
• Çok delikli düz 4-5F kateter
• Koaksiyal kılavuz tel
• Gerekirse stentleme
EVAR deneyimi
• Aksial BT ve 3D görüntüleri yorumlama, hasta seçme, ölçüm yapma, stent-graft tipini ve boyutlarını seçme işlem planlama
• Zor akses durumunda iliak arterlere zarar vermeden ilerletme / yerleştirme
Girişimsel Deneyim
• Periferik anjiografi (DSA), anjioplasti, trombolitik tedavi, embolizasyonda yeterli tecrübe
• 100 DSA, 50 PTA, 10 İA tromboliz
• %50’si primer
Recommended