Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (Bác sĩ. Văn Đức Hạnh)

TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM:

Từ bằng chứng đến thực hành lâm sàng

ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Ca lâm sàng

• BN nữ, 70 tuổi.

• Tiền sử: THA 2 năm nay, điều trị không đều. Chưa được

chẩn đoán ĐTĐ bao giờ.

• BN bị đau thắt ngực giờ 5, cơn đau thắt ngực điển hình

vào viện.

• Khám:

– BN tỉnh

– Đau thắt ngực trái

– Tim: 107chu kì/phút, không nghe thấy tiếng thổi

– HA: 100/ 60mmHg

– RRPN 2 phổi rõ

– Gan không to

Điện tim đồ thường quy

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút

ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh xuống soi gương ở V2 – V5

Điện tim đồ bên phải

Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút

ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh lên V4R – V6R

Điều trị

• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp giờ thứ 5 / THA.

• Điều trị nội khoa:

– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading

– Statin

– Truyền dịch NaCl 0,9%

– Thở oxi

– Nằm tại giường + Monitor theo dõi

– Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu

Diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa

Tế bàoBọt

Vệt mỡ Tổn thươngTrung gian

Xơ vữaĐộng mạch

Mảng xơvữa

Biến chứng/Vỡ mảng XVĐM

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardio. 1998;82(suppl 104).

Từ thập kỉ thứ nhất

Từ thập kỉ thứ ba

Từ thập kỉ thứ tư

YTNC: Tăng huyết áp, ĐTĐ, RL lipid máu, béo phì, tuổi, hút thuốc lá

CK- MB or Troponin

Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên

Tiều cầu đóng vai trò trung tâm

Anticoagulants & Antiplatelet TherapyChống đông và chống kết tập tiểu cầu

1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57

0

5

10

15

20

25Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ não

Xuất huyết nặng

Tỷ lệ

có

biế

n c

ố t

im m

ạch

ch

ính

(%

)

Không kháng tiểu cầu

ASA1,2 ASA +clopidogrel3

ASA + prasugrel 3

hay ticagrelor 4

↓25%

↓20%

↓16%/18%

↑60% ↑38%↑18%/33%

20%

15%

12%

10%

2.4%1.8%1.3%0.8%

Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảngHiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng trong nhiều nghiên cứu:•PCI: CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE•NSTE-ACS: CURE•STEMI: CLARITY, COMMIT-CCS2

Giảm nguy cơ

biến cố

Tăng nguy cơ

xuất huyết

Chụp ĐMV cấp cứu

• ĐM thủ phạm: ĐMV phải: tắc hoàn toàn RCA III, hẹp 90% RCA I• Hẹp 90% LCx• Hẹp 95%, vôi hoá vừa LAD I, II

Can thiệp ĐMV phải cấp cứu

• Can thiệp 2 stent ĐMV phải• Trong quá trình can thiệp, BN bị tụt HA

Phải dùng 2 vận mạch Dobutamin và Noradrenalin

Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV

Nhịp xoang, tần số 78chu kì / phút

ST bớt chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF

ST chênh xuống V4– V6

Siêu âm tim

• Không vận động thành sau

và thành dưới thất trái

• Dd 55 mm, Ds 46 mm

• EF Simpson (2B) EF: 29%

• HoHL vừa

• HoC nhẹ

• ALĐMP: 39 mmHg

• Có ít dịch màng ngoài tim

Xét nghiệm khi vào viện

Creatinin 52

Glucose / HbA1c 10,3 / 13,7

CK/CKMB 1208/ 190

TnT 0,8 10

proBNP 163

CRP / procalcitonin 22,9 / 0,357

Cholesterol TP / HDL

LDL

K 3,8

A uric 276

Hồng cầu 3,75

Hb 106

Bạch cầu 9,9

% Bạch cầu TT 67%

Xét nghiệm nước

tiểu

Protein niệu 0,3

Bạch cầu niệu Âm tính

Hồng cầu niệu Âm tính

Diễn biến điều trị

• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động

mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng

protein niệu – suy tim

• Điều trị:

– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

– Statin

– Thuốc lợi tiểu

– Insulin tiêm dưới da

– Truyền dịch

Điều trị

• Lâm sàng:

– BN tỉnh, dễ chịu hơn

– Khó thở NYHA II

– Không đau ngực

– Không sốt

– Tim đều 100 chu kì/phút

– HA 95/60 mmHg

– RRPN 2 phổi rõ

– Gan không to

– Tiểu 2,3 l/ngày

– SpO2: 99%

• Xem xét khả năng dùng ƯCMC?

Câu hỏi 1

o Tại sao nên

dùng ƯCMC?

o Liều lượng ra

sao?

VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP

Cải thiện

Đông máu

Cải thiện

Cung – Cầu

Oxi cơ tim

Cải thiện

chức năng

nội mạc

GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH

Giảm tái

nhồi máu

Cải thiện

thiếu máu

tiền thích nghi

Giảm tái cấu

trúc cơ tim

ƯC hoạt động

thực bào

Cơ tim

Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors in acute myocardial infarction: Mechanisms of action, Uptodate 2015

Vai trò của ƯCMC trong NMCT cấp

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc

dùng ƯCMC trong vòng 24h đến 16 ngày sau khi NMCT

sẽ:

– Cải thiện chức năng tâm thu thất trái sau 1 năm

– Cải thiện biến cố tử vong tại thời điểm ngắn hạn (ISIS 4,

GISSI 3) và lâu dài (ISIS4, SAVE, TRACE)

– Cải thiện biến cố tử vong ngắn hạn ở BN NMCT không

được tái thông ĐMV (SMILE)

– Giảm tiến triển suy tim sau NMCT (AIRE)

– Giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất (ISIS 4, VHeFT II)

– Giảm nguy cơ rung nhĩ (TRACE, SOLVD)

– Giảm nguy cơ đột tử (meta-analysis)

Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in acute myocardial infarction: Clinical trials, Uptodate 2015

Giảm biến cố tử vong lâu dài

Nghiên cứu Meta-analysis trên 5966 BN của 3 thử nghiệm SAVE, AIRE, TRACE

Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Lancet 2000; 355:1575.

ƯCMC giúp giảm đột tử sau NMCT

Journal of the American College of Cardiology Vol. 33, No. 3, 1999

Nghiên cứu meta-analysis

15 nghiên cứu

15.104 BN

OR = 0,8; 95%CI 0,70 – 0,92

Mức độ bằng chứng lâm sàng

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

META-ANALYSIS

Mức độ chỉ định

• Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ

Nên áp dụng

• Loại IIa: Lợi ích >> Nguy

cơ Có thể áp dụng

• Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ

Có thể cân nhắc áp

dụng

• Loại III: Không có lợi ích

hoặc Có hại Chống chỉ

định

Mức độ bằng chứng lâm sàng

• Bằng chứng A: số liệu dựa trên

nhiều nghiên cứu lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng hoặc

nghiên cứu meta-analysis

• Bằng chứng B: số liệu dựa trên

1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu

nhiên hoặc nhiều nghiên cứu

không ngẫu nhiên

• Bằng chứng C: dựa trên sự

đồng thuận của các chuyên gia,

dựa trên các nghiên cứu nhỏ,

nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên

cứu sổ bộ.

Khuyến cáo dùng ƯCMC trong NMCT

ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu

trên tất cả bệnh nhân STEMI nhồi máu thành

trước, suy tim, hoặc EF từ 0,40 trở xuống;

nếu không có chống chỉ định1

ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu

trên tất cả bệnh nhân NSTEMI có kem suy

tim hoặc tăng huyết áp, ĐTĐ, hay có bệnh

thận mạn; nếu không có chống chỉ định2

I IIaIIbIII

1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

2. 2. 2014 ACCF/AHA Guideline for the Management of non ST-Elevation Myocardial Infarction

I IIaIIbIII

Liều lượng khởi đầu ?

o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily

Diễn biến điều trị

• Điều trị:

– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

– ƯCMC liều thấp

– Statin

– Thuốc lợi tiểu

– Insulin tiêm dưới da

– Truyền dịch

Nguy cơ và theo dõi khi dùng ƯCMC ở BN này

• Nguy cơ:

– Tụt huyết áp

– Suy thận

– Tăng Kali máu

• Theo dõi:

– Tình trạng huyết áp

– Chức năng thận và Kali máu

Diễn biến xét nghiệm

XN 4/5 8/5

Creatinin 59 63

Kali máu 4,2 4,3

ProBNP 1222 721

CRP 6,6 5,3

Bạch cầu 8,4 8,6

%BC TT 60 61

Câu hỏi 2

Vai trò của chẹn

beta giao cảm ở BN

NMCT cấp? Khi nào

dùng? Khi nào

không dùng?

Vai trò của chẹn giao cảm ở BN NMCT cấp

• Giảm tần số tim, giảm huyết áp, giảm co bóp cơ tim

Giảm nhu cầu oxi cơ tim Giảm đau thắt ngực.

• Giảm nguy cơ rung thất.

• Giảm diện tích ổ nhồi máu.

• Giảm tái cấu trúc, cải thiện chức năng tâm thu thất

trái.

• Cải thiện chức năng tâm trương thất trái do hạn chế

đổ đầy

• Ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu

• Giảm nguy cơ tổn thương tái tưới máu

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

Vai trò của chẹn trong NMCT cấp

THỜI GIAN

Giảm tử vong

do tim mạch

10 – 25%

Không tái

tưới máu

ĐMV

Tiêu

sợi huyết

• COMMIT/CCS2:

chưa chứng minh

vai trò. TIMI-IIB: tốt

• …

• Nghiên cứu meta-

analysis (1999):

giảm tử vong tim

mạch 23%

Can thiệp

ĐMV thì

đầu

• METOCARD-CNIC,

CADILLAC, TIMI II: Tốt

• Giảm tử vong do mọi

nguyên nhân

• Giảm tử vong sau 1

năm

• Truyền TM metoprolol,

atenolol, esmolol

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

Vai trò của ở BN NMCT

Data from Chadda K, Goldstein S, Byington R, et al. Circulation 1986; 73:503.

Chẹn ngăn ngừa Đột tử sau NMCT

Year

Metoprolol

(n=2753)

Placebo(n=2721)

p=0.002

120

20

40

60

80

100

Woman (n=1121)

1

5

10

15

32

321

1 32

Men (n=4353)20

30

40

50

60

70

80

90

10

20

Tỉ lệ

tử

vo

ng

cộ

ng

dồ

n

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

Metoprolol

Placebo

Metoprolol

Placebo

Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT

Kết quả các nghiên cứu

Metoprolol study, SwedenHjalmarson et al, Lancet 1981

Timolol study, NorwayNorwegian Study Group, N Engl J Med 1981

Propranolol study, USABHAT Research group, JAMA 1982

Metoprolol

p=0.024

Placebo

10

20

30

40

50

60

70

10 20 30 40 60 70 80 90

Day after entry

50

Cu

mu

lati

ve n

um

ber

of

dea

ths

36Cu

mu

lati

ve M

ort

alit

y R

ate

(%)

302418126

14

4

6

8

10

12

2

Months of Follow-up

Placebo

Propranolol

p=0.005

0.25

0.05

0.10

0.15

0.20

Cu

mu

lati

ve M

ort

alit

y R

ate

6 3630241812Months of Follow-up

Placebo

Timolol

p=0.0001

Vai trò của chẹn trong NMCT

Giai đoạn

điều trị

Điều trị cấp

Phòng ngừa

thứ phát

Tổng cộng

Tổng số

bệnh nhân

28,970

24,298

53,268

0.5 1.0 2.0Giảm tỉ lệ tử vong

Chẹn beta tốt hơn

RR (95% CI)

Giả dược tốt hơn

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84)

0.81 (0.75-0.87)

Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart

Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.

Toång hôïp caùc nghieân cöùu veà lôïi ích cuûa thuoác cheïn trong NMCT

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

37

Sử dụng chẹn sau NMCT?

• Giai đoạn sớm: Nên sử dụng thuốc có tác dụng

ngắn dễ điều chỉnh liều theo huyết áp và nhịp tim.

• Trước khi ra viện hoặc ra viện: Dùng thuốc có tác

dụng kéo dài, không có hoạt tính ISA giúp ổn định

tác dụng (metoprolol, bisoprolol, carvedilol…).

• Thời gian dùng: không rõ. Theo ACC 2011: nên dùng

ít nhất 3 năm. Ở BN suy tim: phải dùng kéo dài.

• Mục tiêu: Duy trì Tần số tim <70 ck/ph và HA > 90

mmHg.

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

Chỉ định chẹn trong NMCT có ST chênh lên

Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24

giờ đầu tiên ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu

sau:

Huyết động không ổn định: Tụt huyết áp, sốc tim

BN suy tim, phù phổi cấp

Co thắt phế quản (HPQ) tiến triển

Bloc nhĩ thật độ 2 , 3

Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau

khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không

có chống chỉ định với chẹn bêta.

I IIaIIb III

I IIaIIb III

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

I IIaIIb III

Chỉ định chẹn trong NMCT có ST chênh lên

Chẹn beta giao cảm được chỉ định cho BN NMCT có

suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái.

Chống chỉ định truyền TM thuốc chẹn bêta ở bệnh

nhân có tụt huyết áp hoặc suy tim

I IIaIIb III

I IIaIIb III

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

A

I IIaIIb IIIChẹn beta giao cảm được cân nhắc chỉ định cho BN

NMCT nằm trong viện và tiếp tục duy trì sau khi ra

viện nếu không có chống chỉ định.

B

B

B

Truyền TM thuốc chẹn bêta nên được cân nhắc chỉ

định ở bệnh nhân không có CCĐ, kèm theo THA,

nhịp nhanh và không có triệu chứng suy tim

Chỉ định và liều lượng chẹn trong suy tim

Chẹn bêta nên được khuyến cáo điều trị kèm

ƯCMC cho các bệnh nhân suy tim có EF ≤ 40% để

làm giảm tái nhập viện và đột tử.

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

I IIaIIb III

A

o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily

Diễn biến xét nghiệm

XN 4/5 8/5 13/5

Creatinin 59 63 51

Kali 4,2 4,3 4,1

ProBNP 1222 721 662

CRP 6,6 5,3 4,1

Bạch cầu 8,4 8,6 8,8

%BC TT 60 61 59

Điều trị trước khi ra viện

• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

• Statin

• ƯCMC

• Chẹn beta giao cảm liều thấp

• Thuốc lợi tiểu

• Insulin tiêm dưới da

Siêu âm tim trước ra viện

• Không vận động thành sau

và thành dưới thất trái.

• Dd 57 mm

• EF Simpson (2B) EF: 39%

• HoHL vừa

• HoC nhẹ

• ALĐMP: 40 mmHg

• Không có dịch màng ngoài

tim

Kết luận

Tối ưu hoá điều trị bệnh lý tim mạch dựa trên

các chứng cứ nghiên cứu và theo dõi sát tình

trạng lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng bệnh.

Thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao

cảm được chứng minh cải thiện biến cố tim

mạch ở BN NMCT.

Hãy lăn vào lâm sàng!

Stay hungry stay foolish (Steve Jobs)

XIN CẢM ƠN!