View
483
Download
7
Category
Preview:
Citation preview
Toraks Travması
Hemotoraks ve Parankim
Yaralanmaları
Prof. Dr. Okan SOLAK
Hemotoraks
Tanım: Toraksın plevral yaprakları arasında
(pariyatal-visseral plevra) kan birikmesidir.
Hem kan hemde hava varsa
hemopnömotoraks olarak isimlendirilir.
Kantitatif olarak hemotoraks denilebilmesi icin torasentez sıvısından bakılan
hemotokrit degeri, hasta periferik kan hemotokritinin %50’sinden daha fazla
olmalıdır
Hemotoraks sıvısının, icerigindeki fibrin plevral bosluga cokelmis
defibrine kan oldugundan, pıhtılasmaması gerekir ve bu ozelligi ile
torasentez sırasında olusabilecek iyatrojenik bir kanamadan ayırt
edilebilir.
Etioloji
Künt ve penetran yaralanma sonrası gorülebilir.
En sık neden kot fraktürlerine baglı; interkostal arter -ven
yırtılması ve akciger parankim laserasyonudur.
Midklavikuler hattın medialinde kalan delici kesici alet
yaralanmalarında internal mammarian arter-ven ve diger
mediastinal vasküler yaralanmalar hatta kardiak yaralanmalar
olusabilir.
Semptom
Yetiskin bir hastada 750ml intraplevral kanama belirgin hemodinamik
degisiklige yol acmayabilir.
Miktar 1500ml’ye ulastıgında tasikardi, hipotansiyon;
2000ml’yı ulastıgında ise sok tablosu gelisebilir.
Plevral aralıktaki kan miktarı arttıkca kollabe olan akciger parankimi de
artar ve dispne, tasipne, siyanoz gelisir.
Herhangi bir kot fraktürü varlıgında agrıya baglı olusacak refleks gogüs
kafesi hareketi azaltılması, hastanın nefes darlıgında artısa neden olacaktır.
Klinik Bulgular ve Tanı
Travmalı hastada anemik gorüntü akla kanamayı getirmeli
Hasta hipotansif, tasikardik, dispneik ve O2sat düsük gozlenir
Solunum sesleri azalmıs olarak duyulur
Hemotoraks tanısı icin genellikle ayakta cekilen düz akciger grafisinde gozlenen plevral
efüzyonu takiben yapılan bir torasentez yeterli olmaktadır.
Yatarak cekilen grafilerde 1000 cc’ye kadar olan sıvıların tanısında zorluk yasanabilirken
ayakta cekilen grafilerde 150-200 cc plevral sıvı bile tespit edilebilir
Toraks USG , hasta yatagında cok hızlı degerlendirme saglar.
Toraks BT
VATS sonrası
Tedavi
Hemotoraks tanısı kesinlestiginde, hastanın hayati risk tasıdıgı
bilinmelidir.
Travmatik hemotorakslarda tedavinin ilk basamagını, acil tedavinin ilk
basamakları olan A-B-C [havayolu, solunum, dolasım] olusturmalıdır.
Havayolu acık ve solunumu normal olan hastalara, sıvı ve elektrolit
kaybını kapatmak icin, en az iki damar yolu acılıp replasmana
baslanmalıdır.
Tedavi
Hemotoraks hastalarında, artmıs ampiyem riski ve fibrotoraks
gelisme ihtimaline karsı erken donemde, tüp torakostomi ile drenaj
saglanmalıdır. Bu yaklasım tek basına, hemotoraks hastalarının
yaklasık %95’inin tedavisi icin yeterli olmaktadır.
Kanamanın durmasına ragmen radyolojik düzelme olmaması
torakoskopik veya torakotomi ile eksplorasyonu gerektirebilir.
Tüp torakostomiyi takiben drene olmayan rezidüel hematom
gorüntüsü bulunan hastalarda ise, travmadan sonraki 48-72 saatten
itibaren, toraks tüpünden 250 000 U streptokinaz veya 100 000 U
ürokinaz 100ml salin icinde verilerek fibrinolitik tedavi
uygulanabilmektedir
Hemotoraksta Fibrinolitik Tedavi
Hemotoraks opasitesi ile birlikte sok tablosu,
Replasmana ragmen hemodinamik instabilite,
Tüp torakostomiyi takiben drenaj > 1500cc,
200cc/saat → 4 saat boyunca,
100cc/saat → 8 saat boyunca,
24 saatteki drenaj > 1500cc,
Plevral boslugun pıhtı sebebiyle drene olamaması
Hemotoraksta cerrahi eksplorasyon endikasyonları
Akciğer Laserasyonu
Tanım
Sıklıkla penetran yaralanma
ve daha az sıklıkla künt
toraks travmasında akcigerin
ileri derecede sıkısması ile
olusan akciger parankim
bütünlügünün bozulmasıdır.
Akciger kontüzyonuna gore
daha ciddi klinige sahiptir.
Akciger laserasyonunda, akciger bütünlügü bozulur, visseral plevra yırtılır sıklıkla
pnomotoraks, hemotoraks veya ikisinin birarada oldugu hemopnomotoraks
klinigine neden olur.
Özellikle künt travmalarda (Aselerasyon-deselerasyon) akciger toraks duvarı ile
vertebralar arasında kompresyona maruz kalabilir ve visseral plevranın bütünlügü
bozulmadan akciger parankiminin santral bolgelerinde alveoller yırtılır yaklasık 2-
8cm caplarında kistik alanlar olusur. Kistik alanlar hava ile dolu oldugunda
pnömotosel, kanla dolu oldugunda parankimal hematom olarak tanımlanır.
Pnomotoselli hastalar mekanik ventilatore baglı kalırsa pnomotosel daha büyük
boyutlara ulasabilir.
Parankimal hematom pnomotosele gore daha hızlı spontan iyilesir. Geride
parankimde skar dokusu kalır.
Tanı
Akciger laserasyonu akciger
kontüzyonu, hemotoraksın eslik ettigi
durumlarda sadece Xray grafi ile
tanınamayabilir. Toraks BT kesin
tanıyı koydurur.
Akciger laserasyonuna ciltaltı amfizemi, pnomotoraks, hemotoraks, hemopnomotoraks ve akciger kontüzyonu eslik edebilir.
Klinik olarak akciger laserasyonuna sıklıkla hemoptizi eslik eder.
Tedavi
Akciger laserasyonu na eslik eden pnomotoraks ve/veya hemotoraks
kliniginde toraks tüpü takılarak tedavi saglanır. %5’inde cerrahi tedavi
gerekir.
Cerrahi tedavi masif hava kacagı, pıhtı hemotoraks, ekspanse olmayan
akciger ve inatcı hemoptizi durumunda uygulanır.
Cerrahide yırtık akciger primer onarılır. Çok tahrip olmus lobda wedge
rezeksiyon veya lobektomi uygulanabilir
Prognoz
Küçük çaplı akciğer laserasyonları kendiliğinden çok hızlı iyileşir.
Toraks tüpü sonrası cerrahi gerekliliğin oluşmadığı durumlarda
laserasyon 2-3 hafta içinde tamamen iyileşir.
Akciğer Kontüzyonu
Akciger dokusu icinde kapiller damarların yırtılmasına baglı intertisyel
aralıkta kan ve serum birikmesidir. Akciger laserasyonundan farkı
alveoler yapı saglamdır ve akciger dokusunda yırtılma yoktur. Ancak
alveoller cevresindeki vaskuler hasar ve sıvının birikmesi gaz degisimini
engeller ve hipoksiye neden olur.
Şidettli travmaların %30-75’inde görülebilir.
Mortalitesi %14-40 olarak degisir.
Pnömotoraks, pnömotosel ve akciğer kontüzyonu
Pnömotorask ve bilateral akciğer kontüzyonu
Tanı
Klinik bulgular kontüzyonun yaygınlıgına gore degisir. Çok sınırlı
kontüzyonlarda semptom gozlenmezken yaygın kontüzyonda solunum
yetmezligi bulguları ve hemoptizi gozlenir.
Xray Grafi: Travmadan hemen sonra kontüzyon bulguları
gozlenmeyebilir. Sıklıkla travmadan sonraki 6 saat icinde kontüzyon
tipik radyolojik bulguları gozlenir. Sıklıkla 48 saat sonra gerilemeye
baslar. Aspirasyon, pnomoni ve ARDS gelisminde radyolojik bulgular
kotülesir.
Toraks BT akciger kontüzyonunda sensivitesi yüksektir.
Tedavi
Akciger kontüzyonunda hastaya destek tedavisi verilir.
Sıvı regulasyonu, solunumsal destek ve antibiyotik
proflaksisi uygulanır.
İtalyan anatomist, Giovanni
Battista Morgagni, Göğüs
duvarında travma olmaksızın
akciğerde yaralanma oluştuğunu
ilk tanımlayandır (1761).
Recommended