Pediatrik Toraks Travmaları

Prof. Dr. Fahri OğuzkayaErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi, Kayseri.

• Travmalar çocukluk yaş grubunda en sık ölüm sebebidir.

• Ölümlerin çoğu hastaneye ulaşamadan oluşur ve bunlarda yapılan otopside %28 oranında göğüs travması tespit edilmiştir.

R Kamry-Jones Curr Prob Surg 2004

• Penetran travmalarla karşılaştırıldığında, künt yaralanmalarda mortalite daha yüksektir.(%1, %5)

İzole göğüs travmavsı nadirdir.Kafa travmasıyla birlikte olduğunda en

yüksek mortalite söz konusudur.Toraks travmalarının yaklaşık %10 u non-

aksidental sebeplerle olmaktadır.RM Ruddy Ped Res Rew 2005

• Travmalı çocukların değerlendirilmesinde erişkinlere göre vital işaretlerin farklıolduğu akılda tutulmalıdır.

• Acil yaklaşımda, fizyolojik farklar yanısıra anatomik farklarda önem taşır.

• JA Tovar Sem Ped Surg 2008

• İnfantlarda kafa/vücut oranı büyüktür.• Düz yatan çocukta kafa fleksionda kalır.• İyi bir hava yolu açıklığı ve endotrakeal

müdahaleler için omuz altına yerleştirilecek pedler yardımcı olabilir.

• Çocuklarda dil daha büyüktür ve glottis daha önde lokalizedir.

• Özellikle infantlarda düz bladeli larengoskoplar daha kullanışlıdır.

• Trakea çapının ve boyunun küçüklüğüakılda tutulmalı, iatrojenik yaralanmalardan kaçınılmalıdır.

• Ayrıca trakeanın esnekliğide erişkinlere göre daha fazla olduğundan dıştan basıyapacak etkenler ilave risk oluşturur.

• Trakea çapının küçüklüğünden dolayımukozal ödem veya dıştan bası lamiller hava akımını kolayca bozup yüksek hava yolu direnci sebebi ile solunum yetmezliği yapabilir.

• Posttravmatik çocukların sakin tutulma gayreti bu sebebdendir.

• Travma maruziyeti sonrası çocuklarda aerofaji sıktır. Bunu takiben;

• Gastrik dilatasyon• Diyafragma hareketlerinin engellenmesi• Ventilasyon bozukluğu görülür.• Bu nedenle NG sonda erken dönemde

uygulanmalıdır.

• Çocuklarda şokun erken belirtileri belirgin olmayabilir.

• 20mlt/kg Ringer laktat bolus şeklinde verilir• Gerekirse bu hacim (kafa travması olsa bile)

tekrarlanır.• Agresif tedavinin amacı; multiorgan

yetmezliği ve ölüme neden olabilen irreversibl hipotansiyonun engellenmesidir.

• Çocuklarda toraks kafesinin erişkinlere göre belirgin bir farkı da esnekliğidir.

• Bu sebepten kosta kırıkları olmaksızın intratorasik ciddi yaralanmalar olabilir.

• Fizik muayene daha çok önem taşır. Toraksda ekimoz uyarıcı olmalıdır.

• Oskültasyonda, çocuk yaş grubunda solunum sesleri daha belirgindir.

• Toraks duvarının yüksek kompliyansısolunum işinin artmasınada yol açar.

• Bu sebepten pulmoner kontüzyon gibi akciğer kompliyansının azaldığı durumlarda solunum yetmezliği erişkinlere göre daha sık gözlenir.

Kot fraktürü• Trafik kazaları, yumruk ve tekme gibi direk travmalar, kalp

resüsitasyonu sırasında oluşabilir• Ağlamaya eğilimin fazla olması nedeni ile atelektazi daha nadir

görülür.• Yenidoğandaki kot kırıkları, doğum travması, osteogenezis imperfekta,

rikets yanısıra çocuk istismarını da düşündürmelidir. • Toraks travması istismar olgularında yaygındır.• Torasik travmada hemotoraks ve pnömotoraks riski kot fraktürü

varlığında iki kat artar.• Oral analjezikler genelde yeterlidir.• Kot fraktürleri 6 haftada iyileşir.

• C R Woosley Sem Thorac Cardiovasc Surg 2008

• Birinci kosta kırıkları, major vasküler yaralanmalar, santral sinir sistemi yaralanmalarıve fasiyal yaralanmalarla birlikte sık görülür.

(Bliss, 2002; Crit Care Med)

Multipl kosta kırıkları major bir travmanın habercisidir ve kosta kırığı sayısı ile mortalite direk ilişkilidir.

1.jpg

Yelken göğüs

• Genellikle akciğer kontüzyonu ile birliktedir.• Paradoksal solunum• Yetersiz ventilasyon, hipoksi• Oksijen tedavisi• Ağrı tedavisi• Fizyoterapi• Yoğun bakım monitorizasyonu• Mekanik ventilasyon

Subkutan amfizem

• Kot kırığı• Plevra• Bronş• Trakea• Özefagus kaynaklı olabilirTedavi esas nedene yönelik

Pnömotoraks

• Akciğerin kot tarafından yırtılması• Penetran göğüs duvar yaralanması• Pulmoner parankim hasarı• Trakeabronşiyal ağaç yaralanması• Özefagus yaralanması

nedeni ile oluşabilir.

• Toraks travmalarında pnömotoraks insidansı%30’dur.

• Pitetti, 2005; Crit Ped Emerg Med

• Havanın önde veya arkada toplanmasıihtimali sebebiyle ön-arka akciğer grafilerinin her zaman tanı koydurucu olmadığı unutulmamalıdır.

Tansiyon Pnömotoraks

• Mediastende karşıya itilme• Diyafragmada düzleşme• Kalbe venöz dönüşte azalma• Perküsyonda hiperrezonans• Tanı klinik olarak konur• Radyolojik doğrulama çok riskli• Acil 2.İCA MCH’dan torasentez yapılır• Takiben tüp torakostomi

Açık pnömotoraks• İntraplevral basınç=atmosferik basınç• Çocuklarda nadir• Yakın av tüfeği yaralanmalarında sık• Üç nokta kapatma • Göğüs tüpü

Hemotoraks

• Sık görülür• Genellikle pnömotoraksla birliktedir• Klinik muayene ile atlanabilir, grafi gerekli• Grafi mümkünse oturur pozisyonda olmalı

Torakotomi endikasyonları• Saatte 1-2mlt/kg’dan fazla kanama• Pıhtının plevral boşluktan drene edilememesi

Pulmoner kontüzyon

• Çocuklardaki en sık yaralanmalardan biridir.• Sartorelli Sem Ped Surg 2004

• Göğüs duvarı üzerindeki sıyrık, ekimoz ve kot kırıkları kontüzyon düşündürür.

• Pulmoner mikrovasküler geçirgenlikte artış• Extravasküler boşluğa sıvı geçişi• Alveollerde fonksiyon kaybı, hipoksi• Klinik bulgular nonspesifik

Pulmoner kontüzyon• İlk grafiler normal olabilir• Önce klinik, sonra radyolojik bulgular görülebilir• Yama tarzında pulmoner infiltrasyonlar • Toraks CT daha üstün• Arteryel kan gazında hipoksi • Aspirasyon ile ayırıcı tanı• Ancak acil durumlarda gereksiz• En sık görülen komplikasyon enfeksiyon• Enfeksiyon eklenmezse genelde 10 gün içinde düzelir

1.jpg1.jpg1.jpg

1.jpg

2.jpg2.jpg2.jpg

2.jpg

2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg2.jpg

Pulmoner kontüzyon tedavisi• Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalı• Sıvı tedavisi tartışmalı

kolloid sıvılar ?diüretikler ?sıvı kısıtlaması ?

• Monitorizasyon• Ağrı kontrolü• Fizyoterapi• Oksijen tedavisi

Pulmoner laserasyon

• Penetran yaralanmalarda sık• Pnömotoraks ve hemotoraksla birliktelik sık• En ciddi komplikasyon hava embolisi• Entübe ve (+) basınçla ventile edilen bir

çocukta aniden bozulmaya dikkat!!

Trakeabronşiyal yaralanmalar

• Çocuklarda major havayolu yaralanması nadir (%0.7-2.8)

• En sık neden künt travma• 4 ayrı mekanizma ile oluşabilir1- Toraks ön-arka çapının azalması ve mediastenin

transvers çapının genişlemesi sonucu2- Ani deselarasyona bağlı aşırı gerilme sonucu3- Kapalı glottise karşı trakeobronşiyal ağaçta ani

basınç yükselmesi4- Trakeanın direkt travması

Trakeabronşiyal yaralanmalar• Ana bronşlarda kısmi veya tam kesi• Trakea membranöz kısmının yırtılması• Karinanın 2,5cm çevresinde sık• Akut dönemde mortal olabilir, yada aylar sonra stenozla

gelebilir.

• Pnömotoraks, pnömomediastinum, subkutan amfizem, hemoptizi ile kendini gösterebilir.

• Rigit yada flexibl bronkoskopi ile tanı konur.• Bronkoskopist deneyimsiz ise atlanabilir.• Bronş çevresinin 1/3ünden azını tutan ve kısa longitudinal

yaralanmalarda konservatif tedavi denenebilir. Ancak masif hava kaçağı ve hipoksi varsa düşünülmemelidir.

• Jared Clay J Surg Educ 2007

• Proksimal yaralanmalar daha çok cerrahi tedavi ihtiyacıgösterir.

Trakeabronşiyal yaralanmalar• Transvers boyun insizyonu• Sağ torakotomi• Sol torakotomi• Emilebilen sütürler ile tek tek sütür• Longitudinal keside devamlı sütur• Endotrakeal tüp kafının sütür yerine gelmemesine dikkat• Sütur hattı perikard, plevra, kas ile örtülebilir• Entübe kalacaksa düşük basınçla ventilasyon• Extübasyon öncesi fiberoptik bronkoskopi

Diyafragma yaralanmaları• Yüksek hızlı araç kazaları ve emniyet kemeri kullanımı• Yırtık dairesel veya çizgisel • Künt yaralanmalarda solda daha sık• Sol tarafta tanı daha kolay • Bilateral yırtık nadir• En sık santral tendon ve yan yapışma yerlerinde görülür• Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa herniasyon

olmayabilir• Eşlik eden batın yaralanması ve kanama

Diyafragma yaralanmasının radyolojik bulguları

• En sık gözlenen bulgu; kostofrenik açıda küntleşme ve diyafragm sınırlarının net olarak değerlendirilememesidir (buzlu cam şeklinde görünüm)

• Diyafragm elevasyonu• Nazogastrik tüp ucunun toraks içinde olması• Diyafragm üzerinde barsak ve mide gazı görülmesi• Pnömotoraks• Diyafragmaya komşu akciğerde atelektazi

Diyafragma yaralanmaları

• Batın içi yaralanma………….laparatomi• Geç tanı….…….torakotomi, laparatomi• Nonabsorbabl veya kalın absorbabl sütur

Travmatik asfiksi

• Glottis kapalı iken batın veya toraksa ani basıuygulanması

• VCS ve VCİ’da basınç artışı• Takipne, hemoptizi, solunum yetmezliği• Yüz ve boyunda siyanoz• Subkonjuktival kanamalar• Akut hepatomegali• Destek tedavisi

Kardiyak yaralanma

Künt yaralanmalar• Myokard yaralanmaları

kontüzyon (daha sık)kardiyak rüptür

• Nonmyokardiyal yaralanmalarPerikard rüptürüKoroner arter trombozu veya laserasyonu

Kardiyak yaralanmaPenetran yaralanmalar

HemotoraksPerikardiyal tamponad

• En sık sağ ventrikülde• Sağ kalp basınçları daha düşük olduğu için daha kolay

tampone olur, hastaneye yetişebilir• Acil servis torakotomisi• Transtorasik ekokardiyografi (çocuklarda çok az

perikardiyal mayide bile hassas)• M G Roddy

• Clin Ped Emerg Me 2005

• Perikardiyosentez ?

Kardiyak yaralanma

• Torakotomi (sağ lezyonlarda zor)• Sternotomi (tüm lezyonlar için uygun)• Nonabsorbabl sütur• Mutlaka plegitli sütur• Koroner arterlere dikkat

Yabancı cisim aspirasyonları

• %20 glottis ve supraglottis%7 trakea %48 sağ ana bronş%25 sol ana bronş’ta bulunur.

İnsidans

• YCA’nın %70’i çocuklarda görülür.• 1 yaşından küçük infantlarda evde meydana gelen

kaza ile ölümlerin en sık sebebidir.• 2 yaş’ta pik yapar, çocukların %80’i 4 yaş

altındadır.

Yabancı cisim tipleri

• Organik cisimler (en sık ) %75 civarında bulunurlar.

• Yöresel değişmekle birlikte fındık, çekirdek, fıstık en çok aspire edilir.

• İnorganik cisimler daha az görülür. En sık oyuncak parçaları, boncuk, iğne, kalem kapağı, para bulunur.(%15-20)

Bronkiyal yabancı cisimler üç tip obstrüksiyona neden olur:

• I. Tip ("bypass valve obstruction"): Yabancı cisim inspirasyon ve ekspirasyonda havanın giriş çıkışına izin verir. Tutulan akciğerde amfizem veya kollaps oluşmaz.

• II. Tip ("check-valve obstruction"): Yabancı cisim inspiryumda havanın girişine izin verir, ekspiryumda çıkışına izin vermez. Altta tutulan akciğerde hava hapsolur ve giderek amfizematöz olur.

• III.Tip("stop-valve obstruction"): Yabancı cisim havanın giriş çıkışını engeller. Distaldeki akciğer kollaps olur(Obstrüktif atelektazi).

klinik

• Öksürük, hırıltılı solunum• Boğulma hissi (total obstr. %98 hipofarenksdedir)

• Ses çıkaramama• Korku, ajitasyon, senkop• Hasta öne eğilmiş, eller ağızda veya boğazda• Siyanoz, hemoptizi• Tansiyon pnomotoraks• Pnomotoraks, pnomomediastinum, mediastinit• Kronik enfeksiyon bulguları

Fizik muayene

• Normal muayene bulguları• Dispne• İnterkostal çekilme• Siyanoz• İnce ral ve ronküsler

tanı

• Anamnez• Radyoloji• Bronkoskopi• Sanal bronkoskopi

radyoloji• P-A ve lateral grafi çekilmelidir.• Cismin görülmesi (%15)• Normal bulgular (%25)• İlk 24 saat %85 normal iken 48.saatten sonra %90 anormaldir.• Obstruktif amfizem• Mediastinal şift• Atelektazi• Pulmoner infiltrasyon ve pnomoni• Bronşektazi• Akciğer absesi

Ayırıcı tanı

• Astma• Larenjit• Larengeal nodül• Tüberküloz• Kistik fibrozis

tedavi

• Amaç, havayolu devamlılığını sağlamak• Ağız içinin temizlenmesi(larengeskop ve mcgill forceps ile)

• Heimlich manevrası(glottik ve supraglottik yerleşimli cisimlerde)

• Yüzüstü yatırıp sırta vurulabilir• Acil trakeostomi• Bronkoskopi Fogarty balon kateteri• Bronkotomi(torakotomi) • Geç komplikasyonların operatif

tedavisi (segmentektomi, lobektomi)

bronkoskopi

• Genel anestezi altında rigid bronkoskopi uygulanır.• Görünmüyorsa çocuk ters yöne çevrilerek yada göğse

vurularak yeniden görülebilir.• Üst lob ve orta lob bronşunu görmek için hopkins 30o- 70o

teleskop kullanılabilir.• O2 saturasyonu %90 altına inince karinaya çıkılmalıdır.• 2.5-3.5 skoplar kullanıldığında ek PEEP gerekebilir.• Jet ventilasyon yabancı cismi distale itebilir, infantlarda

tansiyon pnomotoraks yapabilir.

bronkoskopi

• Forceps yeterli olmadığında fogerty balon kateteri kullanılabilir.

• Negatif bronkoskopi oranı%15-25 dir.• Asfiksi, opak cisim, obstruktif amfizem, akc seslerinin tek

taraflı alınamaması durumlarında mutlaka rigid bronkoskopi yapılmalıdır.

• Diğer olgularda FOB denenebilir. Ancak dış çapı 3.5 ve 2.7 mm, çalışma kanalıda 1.2mm olan FOB ları lokal anestezi ile uygulamak zordur.

• 12 yaşından büyüklerde dış çapı 4.9mm ve iç çapı 2.2mm olan FOB kullanılabilir.

YCA’ya bağlı komplikasyonlar

-Komplikasyonlar %20-35 oranında görülür. -Subglottik ödem, bronkospazm-Pnomotoraks, pnömomediastinum-Hidropnömotoraks-Bronş stenozu, diffuz pulmoner ödem-Atelektazi, abse, bronşektazi- Pnömoni (en sık)-Yabancı cismin özefagus veya mediastene migrate olması-Terminal bronş boyunca ilerleyip enflamasyon yada granülasyon dokusu ile kaplanması

-Parankime invaze olması

Torakotomi endikasyonları

• %2 oranında gerekli olabilir.• Pulmoner rezeksiyon gerektiren irreversibl hasar• Subglottik veya trakeadaki büyük yabancı cisim• Perifere ulaşan yabancı cisimler• Çocuklarda çift uçlu yabancı cisimler• Bronkoskopla çıkarılması riskli olan cisimler