Taller de sahos en pediatría

SAHOS en Pediatría

Angela Boqué. Pediatra

Hospital Son Llàtzer. Noviembre 2012

SAHOS. Pediatría Atención

Primaria

2-4% de niños entre 2 y 6 años

Afectación de la calidad de vida del niño y su

familia

Diagnóstico y tratamiento precoz

Multidisciplinar

Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños

Arch Bronconeumol. 2011;47(supl4):2-8

Factores de riesgo

Hipertrofia amigdalar y adenoidea

Obesidad

Reflujo gastroesofágico

Malformaciones craneofaciales

Enfermedades neurológicas y neuromusculares

Consecuencias

Cardiovasculares Elevación TA

Alteración Función Ventricular

Cor pulmonale

Endocrino-metabólicas Retraso de crecimiento

Síndrome metabólico

Neurocognitivas Problemas de aprendizaje

Inatención

Hiperactividad

Alteraciones de la conducta (irritabilidad, agresividad…)

Síntomas depresivos

SAHOS

Documento de consenso del Grupo de

respiratorio de la SOPEBA (Sociedad de Pediatría Balear) para el manejo del paciente pediátrico con sospecha de SAHOS. 2012

Neumología pediátrica

Pediatras de atención primaria

Diagnóstico desde Atención

Primaria

Sospecha diagnóstica En los exámenes de salud PREGUNTAR por el SUEÑO y ronquidos

sobretodo a partir de los 2 años de edad.

Historia clínica Antecedentes familiares (componente genético), tabaco en casa

Posición durante el sueño

Apneas

Respiración bucal diurna (más molesto durante el ejercicio)

Despertares

Cambios de carácter, escolares

Enuresis nocturna

Somnolencia diurna

Diagnóstico desde Atención

Primaria

Exploración física Anatomía craneofacial: retrognatia, hipertrofia amigdalar

Exploración cardiopulmonar con medición de la TA (detección HTA)

Somatometría (obesidad, fallo de medro)

Pruebas complementarias No se recomienda de forma rutinaria Rx lateral de cuello

Video domiciliario

Herramientas de cribado en AP En los casos positivos utilizar el Pediatric Sleep Questionnaire PSQ

Grados de hipertrofia amigdalar

Hipetrofia amigdalar

Grado 3

Grado 4

PSQ. Pediatric Sleep

Questionnaire

Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): Validity and reliability of scales-disordered breathing, snoring, sleepiness and behavioral problems.

Chervin RD, Hedger K, Dilon JE, Pituch KJ. Sleep Medicine. 2000;1:21-32.

EDADES: de 2 a 18 años

Versión española del Pediatric Sleep Questionnaire. Un instrumento útil en la investigación de los trastornos del sueño en la infancia. Análisis de su fiabilidad.

Vila T et als. An Pediatr 2007;66:121-8. - vol.66 núm 02

VERSIÓN REDUCIDA es la única que ha sido validada en castellano (22 preguntas)

PSQ Hasta los 5 años : solo los primeros 16 items

Respuestas SI o NO Conducta durante la noche y mientras duerme: 9 items

Conducta durante el día y otros problemas posibles: 7 items

PSQ POSITIVO: 6 o más respuestas positivas

De 6 años en adelante los 22 items: Todos los anteriores más 6 items relacionados con Hiperactividad

Respuestas: Nunca, algunas veces, muchas veces y casi siempre

PSQ POSITIVO: 8 o más respuestas positivas

Derivación a Hospital

Paciente con sospecha de SAHOS por: Historia clínica

Exploración física

+/- pruebas complementarias

RONCADORES HABITUALES

PSQ positivo

DERIVAR A Neumología Pediátrica con test de PSQ positivo Especial atención a:

Obesos que ronquen

Grupo con patología o malformación craneofacial de base

ESPECIFICAR EN HOJA DE DERIVACIÓN: “Alteraciones respiratorias del sueño”

NURIA

Edad: 5 años

Ronquidos+++

Hipertrofia amigdalar grado 3-4

PSQ: algo menos de 33% (16 items)

REMITIDA A CONSULTA ESPECIALIZADA

Estudio de sueño negativo. DRI: 0,2

Actitud conservadora

Valorar estacionalidad y evolución

Adrià

Edad: 4 años

Roncador

Respiración bucal diurna

REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA

PSQ

Estudio compatible con Síndrome Resistencia

aumentada de vía aérea versus SAHOS leve

Revaloración clínica debido a corta edad

Verónica Edad: 3 años

Hipertrofia amigdalar grado 3

Roncadora

Respiracion bucal diurna

Hiperactiva

PSQ : + 33% de respuestas en 16 y 22 items

REMITIDA A CONSULTA ESPECIALIZADA

Poligrafía compatible con ronquido simple.

Por edad esperar y ver evolución

Juan Manuel Edad: 6 años

Roncador

Hipertrofia amigdalar grado 3

PSQ positivo en 22 items ( +33%)

REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA

RDI:1.5

Ronquido simple versus SAHOS leve

Tratamiento médico conservador (Corticoides nasales +/- Montelukast)

Ver evolución

Sergio

Edad: 4 años

Hipertrofia amigdalar grado 3

PSQ : justo aunque hiperactividad positivo todo

REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA

Pulsioximetría negativa

Poligrafía negativa

Tratamiento médico con corticoides nasales

SAHOS Casos y cosas

Dr Jose A. Peña

Adjunto Unidad Respiratorio y alergia Infantil

Servicio de pediatría - Hospital Universitario Son Espases

Caso 1

• Paciente de 2 años remitido por su pediatra

o Ronquido nocturno diario

oHan observado apneas

o Sueño interrumpido

oDespertares difíciles

o Irritabilidad

o Poco apetito

Caso 1

• Exp Física

oHipertrofia amigdalar grado III

o Fascies adenoidea

oMucosidad nasal

oOMA serosa bilateral

Caso 1 • PSQ 12/16

• ¿Pulsioximetría?

• ¿Video?

• ¿Poligrafía?

• ¿PSG?

Caso 1

Caso 1

Jose A. Peña

Pulsioximetría Indice McGuill

Caso 1

30 min

Entre las 4-5 am

Pecho descubierto

Caso 1

“Si el caso es claro cualquier

prueba es positiva”

Caso 2 • Paciente de 8 años remitido a ORL por ronquido

nocturno y apneas.

• Solicitan Rx cavum

• 5 meses después

• Refieren que han disminuido las apneas , buena

ventilación nasal.

• Rx cavum normal

• Seguimiento clínico

• Sigue roncando….

Caso 2 • Remitido a maxilo facial por retrognatia.

• 1 año tras 1ª visita ORL

• Evaluación clínica , ronquido y sospecha de

SAHOS.

• Realizan PIC para realizar estudio de sueño.

Caso 2

• Clínica persistente:

• Ronquido nocturno diario

• Sueño inquieto

• Enuresis nocturno

• No somnolencia diurna

• Paladar ojival , no hipertrofia adenoidea.

Caso2

Caso 2 • Estudio sugestivo de Sd resistencia aumentada de

la vía aérea.

• IAH1.9.

• Respiración paradójica y esfuerzo respiratorio

aumentado. Probablemente estas fases coinciden

con postura concreta (a juzgar por la patología

referida decúbito supino)

• No desaturaciones asociadas a los eventos

obstructivos.

Caso 2

• ¿Actitud?

• Dada la edad se decide expansor mandibular

antes de la distracción.

EXPANSOR MANDIBULAR

Caso 2

• Poligrafía nocturna domiciliaria (6 meses después)

• Estudio compatible con la normalidad. Mejoría del

SAHOS residual tras expansión mandibular. Se

recomienda seguimiento clínico en consulta

externa.

Caso 2

“Si hay diferentes

tratamiento posibles

empezar por el menos

agresivo”

Caso 3 • RNAT . Distress respiratorio Convulsión neonatal IOT

• VM

• Fracaso extubación

• Trismus neonatal

• Disgenesia troncoencefálica.

Caso 3 • Trismus neonatal

– Toxina botulinica

– Distracción mandiblar

– Vía aérea difícil

• 2,5 meses extubada , respiración espontánea

• Frecuentes caidas de SatO2 ……

¿Apneas?

Caso 3 • Estudio de patrón respiratorio donde no se

especifica sueño o vigilia.

• Patrón patológico con apneas obstructivas

frecuentes hasta 52 cada hora, la mayoría de entre

3-6 segundos de duración con mínima repercusión

en la Sat O2, algunas superiores a 8 segundos que si

asocian caídas de SatO2 inferiores a 90%.

• Durante el registro se observan fases con esfuerzo

respiratorio normal sin apneas lo que sugiere un

efecto postural a valorar en próximos registros.

Caso 3

Caso 3

Caso 3 • CPAP durante el sueño a 6 cm H2O

Informe

• Estudio con CPAP a 6 cm H2O. Mejoría franca del

indice de apnea-hipopnea con SAHOS residual

(IAH 8,6).

• Tolerancia espectacular a VNI

Caso 3

CPAP 6

Caso 3

“El SAHOS no tiene edad”

“Ojo con las vías aéreas

difíciles”

Caso 4 • Paciente con Sd Down 2 años

• En seguimiento en la consulta por bronquitis de

repetición.

• Varios ingresos – 1 UCIP

• Tratamiento con Fluticasona + Montelukast

• Evolución lenta pero favorable

• Curva ponderal en ascenso

Caso 4 • Se queda dormido en la consulta……..

Caso 4 Informe

Estudio compatible con SAHOS severo IAH 17.9 a

valorar en la próxima visita opciones terapáuticas,

ORL, CPAP etc

Caso 4

“En los grupos de riesgo

siempre indagar por el

sueño”

The Special Group

Caso 5 • Paciente de 4 años sueño fragmentado .

Despertares nocturno

• Fisura palatina intervenida a los 11 meses

• Remitida ORL no observa hipertrofia amigdalar

remite maxilo por retrognatia

• Maxilo facial no observa retrognatia remite a unida

para descartar SAHOS

Caso 5 • Sueño 21:00h 7:00h.

– No refieren aumento del trabajo respiratorio

– No ronquido nocturno

– No respiración ruidosa

– No apneas.

• Despertares nocturnos habituales, alrededor de las

2:00 am se despierta y acude a la cama de los

padres. Posteriormente se despierta llama a la

madre y cuando nota que está se vuelve a dormir .

Caso 5 • Exp Física

BEG, NH ;NC Ar: normal ORL: cicatriz cirugia fisura

Mallampatti II Amigdalas grado II. Timpanoesclerosis

de los drenajes.

• PSQ negativo

Caso 5

Mallampati

Hipertrofia amigdalar

Caso 5 • Plan:

- Historia no sugestiva de trastorno respiratorio del

sueño

- Se recomienda reeducar pautas de sueño. De

momento no precisa pruebas complementarias.

Caso 5

“No toda la patología del

sueño es un SAHOS”

“El mejor profesional para

atender a un niño es el

pediatra”

Caso 6

Caso 6

• Video 2

• Min 1: 21

• Min 3: 26

Caso 7

• Paciente de 12 años afecto de Enf Duchenne

• Acude a consultas de respiratorio para control

clínico

• Refiere sueño inquieto, hipersudoración nocturna ,

cefalea matutina e hipersomnia diurna.

• No ronquido nocturno.

Caso 7

¿Qué prueba o pruebas solicitarías?

Caso 7 • Espirometría

• FEV 1 35% FVC 45%

• Pletismografía

• TLC 47% RV 180%

• Gasometría capilar en consulta

• PH 7,41 PCO2 42 HCO2 25

Caso 7 • Poligrafía nocturna domiciliaria

• Estudio compatible con la normalidad

• IAH 1,5

• SatO2 media 94%

• Indice de desaturaciones a la hora 1,2

Caso 7

• PSG con Capnografía

• Hipopneas con arousals

• Hipercapnia nocturna con hipoventilación

• Inicio VNI nocturna

Caso 7

“La fisiopatología de cada

síndrome es la clave para la

elección de la prueba

diagnóstica”

Caso 8 • Paciente de 8,5 años remitido desde consulta

externa de endocrino por sospecha de SAHOS.

• Peso 45.1 kg talla 132 cm, IMC 25.8 kg/m2

• TA 91/56

• Ronquido nocturno.

• Despertares dificiles

• Enuresis ocasional

• Hipersomnolencia diurna

• PSQ 11/22 positivo

Caso 8 • Poligrafía nocturna domiciliaria

• IAH 6

• Estudio compatible con SAHOS moderado

• Se remite ORL para valorar adenoamigdalectomia

y se recomienda perdida ponderal.

Caso 8 • Adenoamigdalectomía

• Edad 9 años

• Peso 47 kg IMC 26 TA 95/70

• Persiste ronquido nocturno

• Solicitamos nuevo estudio de sueño

• IAH 4,2 Patrón de aumento de resistencia 30%

tiempo.

Caso 8

• Ofrecemos CPAP nocturna

• Explicamos riesgo cardiovascular

• Compromiso de perdida ponderal……

Caso 8

“La obesidad y el SAHOS

se retroalimentan y

fabrican en cardiópata del

futuro”