View
118
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
Yüksek Riskli Cerrahi Hasta
Yönetimi
Seda Banu Akıncı
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Plan
Önemi
Preoperatif değerlendirme
Risk?
Riski azaltmak
Monitorizasyon
Anestezi
Kanıt yetersizliği
Son söz
Neden önemli? Avrupa 500 milyon
19 milyon büyük cerrahi girişim
%30 (5.7 milyon) kardiovasküler morbidite
Yıllık komplikasyon %7-11
Mortalite %0.8-1.5 (%42 Kardiyak sebepli)
Tüm dünyada
>100 milyon
>1 milyon kardiyovasküler komplikasyon
2020 cerrahi %25 /yıllık artış
%50 yaşlı popülasyonda artış
Cerrahi girişime
ait risk
Fonksiyonel
kapasite
Klinik risk
belirleyicileri
ACC - AHA, ESC/ESA
Kardiyak Risk Belirlemesi
Risk faktörü sınıflamaları
ASA
NYHA (New York Heart Association)
Goldman Kardiyak Risk İndeksi
Detsky’nin modifiye Goldman indeksi
Lee indeksi
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardi
acarrest
www.riskcalculator.facs.org)
Sınıf Fiziksel durum
I<80 yaş, sağlıklı hastaCerrahi sebebi oluşturan patolojik gelişim lokalizedir, sistemik sorun yaratmaz
II Hafif-orta derecede sistemik hastalık (örn. hafif kalp hastalığı, diyabetes mellitus, hafifhipertansiyon, anemi, obesite, yaşlılık, orta derecede kronik bronşit)(Cerrahi sebebe bağlı yada bundan bağımsız hafif-orta dereceli sistemik sorun)
III Ciddi fakat kısıtlayıcı olmayan sistemik hastalık (örn. anjina, ciddi diyabetes mellitus vekardiyak yetmezlik)
IV Hayatı tehdit eden, her zaman cerrahi ile düzeltilemeyecek, kısıtlayıcı sistemik hastalık (örn.belirgin kardiyak yetmezlik, persistan anjina, ciddi solunumsal, renal veya hepatik yetmezlik)
V Cerrahiden bağımsız olarak >24 saat yaşaması beklenmeyen ölümcül hasta
VI Organ alımına uygun, beyin ölümü gelişmiş hasta (daha sonradan eklenmiştir)
E Acil cerrahi, Sınıf’a eklenir (örn. IE, IIE..)
Yüksek riskli cerrahiAbdominal aort anevrizması, vasküler, torasik, abdominal veya
ortopedik cerrahi
İskemik kalp hastalığıMI hikayesi, pozitif tredmil testi, nitrogliserin kullanımı, iskemiye
bağlı olduğu düşünülen göğüs ağrısı, anormal Q dalgalı EKG
Konjestif kalp yetmezliğiKalp yetmezliği, pulmoner ödem, paroksismal noktürnal dispne,
periferik ödem, bilateral raller, S3 veya pulmoner vasküer
dağılımda değişiklik gösteren X-ray
Serebrovasküler hastalıkGeçici iskemik atak veya inme hikayesi
İnsülin bağımlı diyabetes mellitus
Böbrek yetmezliği
Cerrahi ile ilişkili major komplikasyon riski
Skor Kardiyak Komplikasyon
0 % 0.4
1 % 1.1
2 % 4.6
> 3 % 9.7
KAH
Unstabil anjina
MI<60 gün (<6 ay8x mortalite)
Yaş >65 stroke
KKY
LVEF≤29%
Kapak hastalıkları
Risk yüksek
Kapak hastalıkları
Eğer son 1 yıl içinde eko yoksa veya klinik durumu
ve fizik muayenesinde değişiklik varsa preop
ekokardiyografi önerilir (Class I , kanıt C)
Elektif cerrahi öncesi kapak replasmanı riski
azaltmakta etkindir (Class I , kanıt C)
Pulmoner vasküler hastalıklar
Mortalite %6-42
Kronik pulmoner vasküler etkili ilaçlarla tedaviye
devam edilmeli (Class I , kanıt C)
Yüksek riskli hastalarda pulmoner hipertansiyonu
izleyen uzman tarafından preop değerlendirme
yapılmalıdır (Class IIa , kanıt C)
Cerrahi girişime
ait risk
Fonksiyonel
kapasite
Klinik risk
belirleyicileri
ACC - AHA, ESC/ESA
Kardiyak Risk Belirlemesi
Kardiyak olay insidansı
Abdominal aorta % 57
Karotid endarterektomi % 20-80
Kraniotomi % 20-50
İntraperitoneal, intratorasik % 8
İnfrainguinal % 7-21
Non oftalmolojik girişim % 6.1
Diğer girişimler % 4
Oftalmolojik girişim % 0
A- Yüksek (Risk > %5)
Acil major operasyon, aortik- vasküler
cerrahi ve uzayan operasyonlar, volüm kaybı
B- Orta (Risk %1 - 5)
Karotid, baş-boyun, intraperitoneal-
intratorasik, ortopedik, ürolojik girişimler
C- Düşük (Risk < %1)
Endoskopik, yüzeyel girişimler, katarakt,
meme
Orta Risk
Splenektomi, hiatal herni onarımı, kolesistektomi
Karotis (semptomatik) (KEA, KAS)
Periferik arteriyel anjioplasti
Endovasküler anevrizma onarımı
Baş boyun cerrahisi
Kalça , omurga cerrahisi
Böbrek nakli
Büyük toraks cerrahisi
Büyük ürolojik
Yüksek Risk Aorta büyük damar Cx
Çoklu alt ekstremite revaskülarizasyon, ampütasyon,
tromboembolektomi
Barsak perforasyonu onarımı
Duedonum, pankreas Cx
Karaciğer, safra yolu
Özefajektomi
Adrenal rezeksiyon
Total sistektomi
Pnömonektomi
Akciğer, karaciğer nakli
Yüksek riskli nonkardiyak cerrahide bilinen
veya yüksek kardiyak riskli hastaların
değerlendirilmesi multidisipliner bir uzman
ekip tarafından yapılması düşünülmelidir.
(Class IIa, Kanıt düzeyi C)
Hastaların risk değerlendirmesi açık veya
kapalı (laparaskopik) cerrahiden bağımsız
olarak yapılmalıdır. Class I, Kanıt düzeyi C)
Class IIa
Kardiyak dışı cerrahiye giden
hastalarda perioperatif önemli kardiyak
olayların riskini tahmin edebilmek için
geçerli risk tahmin araçları kullanılması
faydalı olabilir. (Kanıt Düzeyi: B)
Cerrahi girişime
ait risk
Fonksiyonel
kapasite
Klinik risk
belirleyicileri
ACC - AHA, ESC/ESA
Kardiyak Risk Belirlemesi
Ekzersiz kapasitesi komplikasyon riski
MET
Duke aktivite Durum indeksi
NSQIP işlevsel bağımlılık durumu
MET = Metabolik eşdeğer seviyesi
40 Yaş, 70 kg, İstirahat O2 tüketimi
3.5ml / kg / dk = 1 MET
< 4 METs Kötü
4-7 METs Orta derecede
> 7 METs Mükemmel
FONKSİYONEL KAPASİTE
Günlük aktivite indeksi
Kendi kendine bakabilme
Yeme, giyinme, tuvalete gitme
Evin çevresinde dolaşma
1-2 blok yürüme (3-4 km/st)
• Hafif işleri yapabilme (toz alma, bulaşık)
• Merdiven-yokuş çıkma
• 5-6 km/st yürüme
• Kısa mesafe koşu
• Ağır işleri yapabilme (temizlik)
• Orta aktiviteli spor
• Ağır spor yapabilme (yüzme, tenis,
futbol)
1 MET
10 METs
4 METs
KAH risk faktörleri olan veya bilinen KAH olan hasta
Acil
mi?Risk sınıflaması & cerrahi
AKS
mu?Değerlendir & tedavi et
Riski değerlendir
Düşük risk (<%1)
Ek teste gerek yok cerrahi
Yüksek Risk
Hayır
Evet
Evet
Hayır
Yüksek Risk MET
≥4
MET<4Ek testler
kararı
değiştirecek
mi
Farmakolojik
stres testi
Cerrahi
Alternatif tedaviler
(radyasyon/palyasyon)
Koroner anjiografi
revaskülarizasyon
Hayır
Evet
Hayır /bilinmiyor
Ek teste gerek yok
Cerrahi
NormalAnormal
Geçirilmiş
PKG
PKG
<14 gün
PKG
>14 gün
PKG
>30 gün
PKG
<30 gün
PKG
<365 gün
PKG
180 gün
Balon
anjiyoplasti
Metal
stent
İlaç-salınımlı
stent
Elektif
veya acil
olmayan
cerrahiyi
ertele
Elektif
veya acil
olmayan
cerrahiyi
ertele
Aspirin ile
cerrahiye
al
Aspirin ile
Cerrahi
P2Y12 en
kısa sürede
başla
PKG
>365 gün
Risk azaltma
stratejileriΒ- Blokerler
Statinler
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
Kalsiyum kanal blokerleri
α2 reseptör agonistleri
Hedefe yönelik tedavi
Kardiyak
debi
KH /SV
Kronotropi
İletim hızı
AV blok
Atriyal
Disritmiler
Profilaksi
Hız kontrolü
Koroner kan akımı
KHDiyastolik zaman
Hassas Koroner PlakGerilim kuvvetlerinin azaltılması
Risk altındaki miyokardium
Kolateral dolaşım
Değişken etkiler
O2 ihtiyacı
bölgesel KKA
Akut/kronik MI
Rejyonel işlevleri sabitler
Fibrilasyon eşiğini sabitler
Aşırı sinyalin blokajı
Reseptör duyarsızlaşmasının azalması
Zararlı gen transkripsiyonun azaltılması
Kontraktilitenin iyileşmesi
Kritik koroner
stenoz
KH
Kontraktilite
O2 ihtiyacı
Gen transkripsiyonu
Apopitozus, Hipertrofi
ß-blokerler
ß-blokerler
Perioperatif ß-bloker kullanımı ölümle
sonuçlanmayan MI azaltır
Perioperatif ß-bloker kullanımı DECREASE
çalışmaları çıkartılınca da ölümle
sonuçlanmayan MI azaltır
Perioperatif ß-bloker kullanımı ölümle
sonuçlanmayan inmeyi artırır
Perioperatif ß-bloker kullanımı
DECREASE çalışmaları çıkartılınca da
ölümle sonuçlanmayan inmeyi artırır
Perioperatif ß-bloker mortalite oranlarını
değiştirmez
Perioperatif ß-bloker kullanımı
DECREASE çalışmaları çıkartılınca
mortaliteyi artırır
ß-blokerler
Daha önce ß-bloker kullanan hastaların tedaviye
devam etmeleri önerilmektedir (Class I , kanıt B)
Preoperatif stres testinde miyokard iskemisi riski orta-
yüksek olan hastalarda perioperatif ß-bloker
başlanması mantıklı olabilir. (Class IIb, kanıt C)
RCRI risk faktörü ≥3 olan (DM, KKY, KAH, SVO,
böbrek Y) hastalarda cerrahiden önce ß-bloker
başlanması mantıklıdır. (Class I , kanıt B)
Daha önce ß-bloker kullanan hastalarda
tedaviye devam önerilmektedir (Class I/B)
Perioperatif ß-bloker (atenolol veya bisoprolol
ilk tercih IIb/B) başlanması yüksek riskli
cerrahiye gidecek hastalarda ≥2 klinik risk
faktörü veya ASA ≥3 veya bilinen iskemik kalp
hastalığı veya miyokardiyal iskemi varsa
düşünülebilir. (Class IIb/B)
Titre edilmeden yüksek dozlarda veya düşük
riskli cerrahiye giden hastalarda ß-bloker
başlanmamalıdır.(Class III/B)
ß-blokerler
ß-bloker tedavisi başlanan hastalarda
güvenlik ve tolere edip etmediğinin
anlaşılabilmesi için cerrahiden tercihen bir
günden önce başlanması mantıklıdır. (Class
IIb , kanıt B)
ß-bloker cerrahi günü başlanmamalıdır.
(Class III, kanıt B)
Dikkat Edilmesi Gereken
Faktörler
Perioperatif Anemi, Hipotansiyon
Postoperatif inme
B blokerlerin ani kesilmesi
Statinler
Endotel fonksiyonunu düzenler
Koroner inflamasyonu azaltır
Trombozu etkiler
Stres yanıtı azaltır
Statinler
Perioperatif dönemde de statin tedavisine
devam edilmelidir. (Class I, kanıt B)
Vasküler cerrahi yapılacak hastalarda
perioperatif statin başlanması mantıklıdır.
(Class IIa , kanıt B)
Yüksek riskli cerrahi hastalar veya kılavuzlar
gereği zaten statin başlanması gereken
hastalarda perioperatif statin başlanması
düşünülebilir. (Class IIb, kanıt C)
Perioperatif dönemde de statin (uzun yarılanma
ömrü veya uzamış salınımlı) tedavisine devam
edilmelidir. (Class I/C)
Vasküler cerrahi yapılacak hastalarda
perioperatif (en az 2 hafta önce) statin
başlanması mantıklıdır. (Class IIa/ B)
α-2 reseptör agonistleri
Non cerrahi hastalarında perioperatif
kardiyak olayları önlemek için kullanımları
önerilmez. (Class III, kanıt B)
Anjiyotensin dönüştürücü enzim
inhibitörleri
Endotel fonksiyonu
Antiinflamatuvar özelliklerin iyileştirmesi
Aterogenezi önleme
ACE inhibitörlerinin kullanımına perioperatif
devam edilmesi mantıklıdır (Class IIa, kanıt B)
ACE inhibitörleri veya ARB cerrahiden önce
kesildi ise postoperatif en kısa sürede
başlanması mantıklıdır (Class IIa, kanıt C)
Anjiyotensin dönüştürücü enzim
inhibitörleri
Nitrogliserin
Kardiyak dışı cerrahi hastalarında miyokardial
iskemik olayların önlenmesinde profilaktik
intravenöz nitrogliserin etkin değildir. (Class
III, kanıt B)
Intraoperatif Dönem Yeterli deneyim varsa kardiyak dışı cerrahi
hastalarda tedaviye dirençli hemodinamik sorunların
sebebinin bulunmasında TEE mantıklıdır. (Class IIa,
kanıt C)
Kardiyak dışı cerrahi hastalarda perioperatif
kardiyak olayların azaltılmasında azaltılmasında
normoterminin sağlanması mantıklıdır. (Class IIb,
kanıt B)
Akut kardiyak yetmezliklerde acil cerrahi gerektiğinde
asist cihazlar düşünülebilir. (Class IIb, kanıt C)
Arteriyel hipotansiyonun önlenmesi önerilir (Class
IIb/B)
Yüksek kardiyak ve cerrahi riski olan hastalarda
hedefe yönelik tedavi düşünülmelidir. (Class IIa/B)
Monitörizasyon ve hedefler8 saate kadar
Oksijen sunumu/doku perfüzyon hedefleri
DO2I>600ml/dak/m2 CI≥4.5L/dak/m2 sıvı±dobutamin
Postoperatif YBÜ
Monitörizasyon Yeterli oksijenizasyon & hematokrit
Cerrahi
Hedefe yönelik sıvı tedavisi Monitörizasyon
Kronik hastalık veya akut fizyolojinin optimum tedavisini yap
ACC/AHA kılavuzu
Yüksek riskli hastayı belirle
Klinik P-POSSUM Fonksiyonel kapasite
Monitörizasyon
Pulmoner arter katateri
Özefagus Doppler monitörizasyon
Pulse kontur analizi (PiCCO)
Lityum indikatör dilüsyon yöntemi (LiDCO)
Edwards Flotrac Vigileo sistemi
Biyoimpedans kardiyak debi monitörizasyonu
Sıvı tedavisi erken başlanmalı (Doku hasarı,
majör sıvı kaybı oluşmadan)
Erken sıvı yükleme denemesi (gizli hipovolemi
&/ anestezik etkisine bağlı hipovolemi)
Sıvı verilmesi hastaya özgün olmalı (sıvı
cevapsız olana kadar?)
Cerrahi başladığında yeterli perfüzyonun
sağlanmış olması pro-inflammatuar sitokin
salınımını azaltır ve cerrahi sırasında çok sıvı
verilmesine bağlı postoperatif kapiller kaçak ve
doku ödemi oluşmasını azaltır.
İntra-operatif sürekli kardiyak debi ölçülmesi
anesteziyoloğun ani hemodinamik değişiklikleri
fark edebilmesini sağlar.
Yüksek riskli hastalarda hemodinamik
optimizasyon mortaliteyi azaltır
Hedefe yönelik sıvı
tedavisi mortaliteyi azaltır
Hedefe yönelik sıvı
tedavisi pnömoni,
renal komplikasyonlar
azaltır, hastane
kalışını kısaltır
Hedefe yönelik
sıvı tedavisi
major & minör
gastrointestinal
komplikasyonları
azaltır,
Hedefe yönelik
sıvı tedavisi
cerrahi alan
enfeksiyonlarını
azaltır
Hedefe yönelik
sıvı tedavisi
maliyet-etkindir
Pulmoner arter katateri
Altta yatan sorun (KY, ciddi kapak hastalığı,
karışık şok durumları) hemodinamiyi belirgin
olarak bozuyorsa ve bozukluk cerrahi öncesi
düzeltilemiyorsa PAK düşünülebilir (Class IIb,
kanıt C)
Yüksek riskli hastalarda rutin kullanım
önerilmez. (Class III, kanıt A)
Anestezi
İnraoperatif yönetim
Nöroaksiyel teknikler
Periop hedefe yönelik tedavi
Postop risk sınıflaması
Postop komplikasyonların erken tanısı
Postop ağrı uygulamaları
Ağrı
Abdominal aorta cerrahisinde ağrının
dindirilmesi amaçlı nöraksiyal anestezi
perioperative MI insidansını azaltmakta
etkindir. (Class IIa, kanıt B)
Kalça kırığı ameliyatlarında kardiyak olayları
azaltmak için perioperatif epidural analjezi
düşünülebilir. (Class IIb, kanıt B)
Perioperatif takip
Miyokardiyal iskemi veya Mİ bulgu ve
semptomlarında troponin seviyelerinin
ölçülmesi önerilir(Class I, kanıt A)
Miyokardiyal iskemi veya Mİ bulgu veya
aritmide EKG önerilir(Class IIb, kanıt B)
Yüksek riskli hastalarda ameliyattan önce, 48
sa ve 72 sa sonra troponin ile değerlendirilmesi
düşünülebilir. (Class IIb, kanıt B)
NT-proBNP seviyeleri yüksek riskli hastalarda
bağımsız prognostik bilgi vermesi açısından
düşünülebilir. (Class IIb, kanıt B)
Kanıt Yetersizliği
Non kardiyak risk faktörleri (kırılganlık,
BMI, anemi, immün yetmezlikler)?
Non kardiyak mortalite risk faktörleri?
Preop troponin, BNP, diğer biyobelirteçler?
ß-bloker tipi, dozu, süresi?
Statin?
BIS kullanımı?
Cerrahi hacmi, cerrah yeteneği?
Yüksek riskli cerrahi hastanın
yönetimi
Preoperatif İntraoperatif Postoperatif
Hasta
Aile
Cerrah
Anesteziyolog
Kardiyolog
Yoğun bakımcı
Hastane yönetimi
Teşekkürler...
Recommended