Rge

REFLUJO

GASTROESOFAGICO

Dr. Felix Takami Angeles

Gastroenterologo Pediatra

Hospital Nacional Hipolito Unanue

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LACTANTES Y NIÑOS VOMITADORES

Obstrucción Gastrointestinal:

- Estenosis Pilórica.

- Malrotación.

- Intususcepción.

Infecciones:

- Sepsis.

- Meningitis.

- Infección Urinaria.

Alergia:

- Alergia alimentaria.

Desordenes Gastrointestinales:

- Acalasia.

- Gastroparesia.

- Gastroenteritis.

Metabólicas:

- Galactosemia.

- Intolerancia a la Fructosa.

- Defectos del Ciclo de la Urea.

Toxicas:

- Plomo.

Neurológicas:

- Hidrocefalia.

- Hematoma Subdural.

- Hemorragia Intracraneal.

Renal:

- Uropatía Obstructiva.

- Insuficiencia Renal.

Pasaje del contenido gástrico al esófago.

Postprandial inmediato, de corta duración y sin significado clínico.

Proceso Fisiológico Normal

– 50% de lactantes de 0-3 meses

– 25% de lactantes de 3-6 meses

– 5% de lactantes de 10-12 meses

Presente en los primeros meses de vida:

*Curva Pondo-estatural adecuada

*Desaparece con la edad (18 meses).

RGE FISIOLOGICO

Presentación de síntomas o complicaciones en presencia de reflujo.

Complicaciones Severas:

* Compromiso nutricional.

* Esofagitis y estenosis esofágica

* Síntomas respiratorios

recurrentes o perisistentes

ENFERMEDAD POR RGE

1.BARRERA ANTI-REFLUJO:

Angulo de Hiss

EEI

2.ACLARAMIENTO ESOFÁGICO:

Peristaltismo esofágico

Efecto de la gravedad

Secreción salival.

MECANISMO ANTIREFLUJO

J de Pediatria. 2000;S218-224

3.RESISTENCIA DE LA MUCOSA ESOFÁGICA:

Capa de moco

Bicarbonato presente en la superficie mucosa

Barrera epitelial

Flujo sanguíneo

J de Pediatria. 2000;S218-224

MECANISMO ANTIREFLUJO

Peristalsis esofágica no progresiva en las primeras semanas.

Angulo de His obtuso.

Hernia hiatal.

Longitud escasa del EEI.

EEI en situación supradiafragmática.

Baja presión basal del EEI.

Relajaciones transitorias del EEI.

Elevación de la Presión Intrabdominal.

Retardo en el vaciamiento gástrico.

FACTORES PREDISPONENTES

J de Pediatria. 2000;S218-224

NIÑOS MENORES: Dieta líquida y de mayor volumen. Anatomofuncionales: EEI corto,

menor aclaramiento esofágico, retardo en el vaciamiento gástrico.

GENÉTICA Y RGE: Componente familiar en el RGE,

hernia hiatal, esófago de Barrett y adenocarcinoma.

Locus en Crom 13 ligado a RGE grave.

CARACTERISTICAS

LACTANTES: Vomitos recurrentes. Resolución

espontánea entre 12 y 24 meses en 80% de casos.

Hiporexia, disfagia, odinofagia, irritabilidad Pobre Ganancia de Peso. Apnea, Sindrome de Muerte Súbita. Procesos Respiratorios Crónicos (sob,

estridor tos o neumonia recurrente). Síndrome de Sandifer.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Vandenplas Y. 1992, N.Y, J de Pediatria. 2000;S218-224

ADOLESCENTES Y ESCOLARES NORMALES:

Vómitos intermitentes.

Dolor retroesternal o epigastrico: pirosis.

Disfagia u Odinofagia.

Hematemesis, melena.

Asma.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Vandenplas Y. 1992, N.Y, J de Pediatria. 2000;S218-224

AFECTADOS NEUROLOGICAMENTE:

Inapetencia

Vómitos

Irritabilidad

Neumonias o SOB a repetición

Anemia y Desnutrición.

May Clin Proced may 1998

MANIFESTACIONES CLINICAS

Postoperados de atresia esofágica

Parálisis Cerebral y Otras afecciones del SNC

Enf. Crónica pulmonar: Asma, Fibrosis Quistica

Portador de Hernia Hiatal

Mal Rotación Intestinal

Estenosis de la luz intestinal

Alergia a la Proteína de Leche de Vaca

GRUPOS DE RIESGO

GRUPOS DE RIESGONiños con Compromiso Neurológico y ERGE

POBLACION SINTOMAS RGE PREVALENCIA

Parálisis Cerebral (1) Severos 10/32 (32%)

Retardo Mental(2) Vómitos recurrentes.RGE confirmado.

20/136 (15%)15/20 (75%)

Niños vomitadores con Parálisis Cerebral

y/o Retardo en Neurodesarrollo(3)

Falla en crecimiento.Síntomas respiratorios.

Incoordinación Orofaringea.

31/50 (62%)23/50 (62%)16/50 (32%)

ESÓFAGO- ESTÓMAGO Y DUODENO:

Sensibilidad 50-65%, especificidad 25 a 85%.

Poca Utilidad por:

- Radiación.

- Limitado tiempo de observación.

- Subjetividad del radiologo en

maniobras.

- No discrimina RGE fisiológico del

patológico.

RADIOGRAFIA CONTRASTADA

J de Pediatria. 2000;S218-224

ESÓFAGO- ESTÓMAGO Y DUODENO: Ventaja:

- Bajo costo y fácil realización.- Diagnóstico de anomalías anatómicas:

*Hernia hiatal.*Desórdenes de deglución y motilidad.

*Estenosis esofágica*Obstrucciones pilóricas, duodenales, malrotación.

J de Pediatria. 2000;S218-224

RADIOGRAFIA CONTRASTADA

Sensibilidad 15 a 59%

Especificidad 83-100%.

Ventajas:

Detecta RGE ácido y no ácido.

RGE: Cuantifica y valora frecuencia.

Vaciamiento gástrico.

Microaspiración Pulmonar.

*Falso (+) en transtornos de

deglución.

GAMMAGRAFIA ESOFAGOGASTRICA

J de Pediatria. 2000;S218-224

Ventaja sobre la Radiología: permite la vigilancia constante durante toda la prueba, en comparación con la fluoroscopía que sólo permite un monitoreo intermitente durante un lapso corto.

GAMMAGRAFIA ESOFAGOGASTRICA

Evalúa trastornos de la motilidad esofagica.

Requiere colaboración. No sedación. RGE: no lo descarta. Diagnóstico Diferencial de RGE. Pronóstico de RGE: EEI hipotónico pobre

respuesta a terapia. Indicaciones:

- Pacientes con disfagia u odinofagia- Ubicacion del EEI para Ph metría.- Evaluacion preoperatoria para RGE.

MANOMETRIA ESOFAGICA

J de Pediatria. 2000;S218-224

Sensibilidad 87-93% Especificidad 93-97%

Cuidados previos: Días previos evitar chocolate,

grasas, menta, alcohol, etc.; ymedicinas (adrenérgicos, teofilina).

Retirar la medicación antirreflujo almenos 48 h antes y los antiácidos72-96 h antes del inicio de lamonitorización.

PH METRIA ESOFAGICA

J de Pediatria. 2000;S218-224

Indicaciones :

- Evaluación de sintomas atípicos:

extradigestivos.

- RGE oculto.

- Evaluación pre y postoeratoria.

- Respuesta al tratamiento.

J de Pediatria. 2000;S218-224

PH METRIA ESOFAGICA

Ventajas:

Detecta episodios de REG.

Establece relación temporal entre RGE ácido y síntomas.

Determina la eficacia del aclaramiento esofágico.

Evalua relación dosis respuesta en el tratamiento con Bloqueantes H2 o Inhibidores de bomba.

PH METRIA ESOFAGICA

Limitaciones: No detecta el reflujo alcalino . No detecta complicaciones en

pacientes con rangos de RGE “normal”.

PH METRIA ESOFAGICA

Ventajas:

Visualización directa de la mucosa esofágica y posibilidad de biopsias.

Determina presencia de esofagitis y si es por RGE o no a través de la patología.

Diagnóstico de Complicaciones y Diagnostico Diferencial: Estenosis, ulceraciones, Esófago de Barret, Hernia Hiatal.

ENDOSCOPIA Y BIOPSIA

J de Pediatria. 2000;S218-224

Limitaciones:

Necesidad de sedacion.

Pobre correlación entre hallazgos endoscópicos y la histopatología.

Generalmente no útil en síntomas extradigestivos.

No es sensible en el Dx. de RGE.

ENDOSCOPIA Y BIOPSIA

J de Pediatria. 2000;S218-224

IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL

PRINCIPIO: Cambio en la Impedancia eléctrica en el

esófago durante el pasaje de un bolo a través de un segmento de medición.

Catéteres con múltiples sensores permiten analizar dirección del bolo y altura que alcanza la columna que refluye.

Ventajas: Detecta episodios de RGE no ácido. Detecta episodios muy breves de RGE

ácido. Útil en estudio de síntomas respiratorios

asociados a RGE.

Limitaciones: Disponibilidad del equipo (costos). Episodios de RGE detectados pueden ser

eventos fisiológico en niños quedando por definir Valores normales.

Equipos portátiles no disponibles para estudios ambulatorios.

IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL

COMPLICACIONES

ESOFAGICAS:

Esofagitis

Estenosis Esofagica: Frecuente en postoperados de atresia de esofago.

Esofago de Barrett

Adenocarcinoma

COMPLICACIONES

EXTRAESOFAGICAS: Sintomas respiratorios altos : estridor, apnea obstructiva,

laringitis, ronquido, crup. Sintomas ORL: tos persistente, faringitis, sinusitis cronica,

adenoiditis. Sintomas respiratorios bajos : SOBA o asma bronquial Sintomas neurocomportamentales : Alteraciones del

comportamiento, irritabilidad, S. Sandifer

COMPLICACIONES

COMPROMISO RESPIRATORIO Y ERGE

OBJETIVOS:

Control de síntomas.

Promover el crecimiento normal.

Curar la inflamación.

Prevenir las complicaciones.

Mejorar la calidad de vida.

TRATAMIENTO

LACTANTES:

Frecuencia y Volumen de alimentación.

Espesar de Fórmula.

Posición Supino al dormir.

NIÑOS:

Evitar comidas abundantes.

No acostarse inmediatamente post alimento.

Evitar sobrepeso.

Dieta.

Evitar exposición al tabaco.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Manejo Posicional del RGE en Lactantes

Manejo Posicional del RGE en Lactantes ySíndrome de Muerte Súbita

Indice de Reflujo(1)

% tiempo ph<4

SMS Mortalidad(2)

Indice de Reflujo

Odds Ratio

SMS Mortalidad

Odds Ratio(3)

Supino 15.3 0.05* 2.3 1.0

D Lateral

Izquierdo

7.7 0.05* 1.1 3.5ª

D Lateral Derecho

12.0 0.05* 1.8 3.5ª

Prono 6.7 4.4 1.0 13.9

Disminuye cantidad y número de episodios de RGE

LACTANTES:

No prono. Evaluar riesgo beneficio.

Supino: menor riesgo de muerte súbita.

NIÑOS:

Decubito Lateral Izquierdo al dormir.

Elevar cabecera de la cama.

Evita acostarse inmediatamente post alimento.

POSTURAL

LACTANTES: Dietas espesas, incrementar frecuencia y

disminuir cantidad. Densidad calórica aumentada con CHO

complejos. Disminuyen volumen y frecuencia de

vómitos. No existe evidencia con estudios

controlados que sustenten o rechacen la eficacia de espesar la dieta en lactantes para mejorar el RGE propiamente.

DIETA

J de Pediatria. 2000;S218-224, J de Pediatria. 2003;79(1):49-54 Cochrane 2004

SUGERENCIA EVIDENCIA

Evitar Grasas No concluyente

Evitar Dulces Débil

Evitar Especies Débil

Evitar Bebidas Carbonatadas Moderada

Evitar Bebidas con Cafeína No concluyente

Evitar Cítricos Débil

Evitar Comidas Voluminosas Débil

Perder Peso No concluyente

No fumar Débil

Evitar Ejercicio Físico Intenso Débil

Mearing 2000

FACTORES DE RIESGO PARA ERGE

Supresores de la secreción ácida :

a) Antiacidos

b) Antagonistas de los receptores H2 de histamina

c) Inhibidores de la Bomba de Protones

Terapia procinetica

FARMACOLOGICO

Neutraliza la acidez gástrica.

Tratamiento de esofagitis leve a moderada.

1h post alimentos y al acostarse.

No tratamiento a largo plazo.

ANTIACIDOS

J de Pediatria. 2000;S218-224

No cambian evolución natural. No han probado ser efectivos. Cisaprida: Retirado. Domperidona:

- No estudios controlados.- Dosis: 0.2 – 0.6 mg/k/dosis c/6hrs antes de alimentos.

Eritromicina: -No estudios controlados.- Dosis: 1-2mg/k/día c/6 a 8hrs.

Metroclopramida: - Mejora en ph metría en 1 de 6 estudios controlados.- Mejoría clínica en 1 de 4 estudios controlados.- Alta incidencia de efectos adversos.- Dosis: 0.1mg/k/dosis c/6 a 8 hrs antes de alimentos.

PROCINETICOS

J de Pediatria. 2000;S218-224

INHIBIDORES DE LA SECRECION ACIDA

BLOQUEADORES H2Dosis recomendada para ERGE

J de Pediatria. 2000;S218-224

Los más potentes inhibidores de la secreción ácida.

Numerosos estudios controlados:- Superiores a los Bloq H2 en mejorar síntomas RGE y curar esofagitis.

- Efectivo si no respuesta a altas dosis de Bloq H2.

- Superior a Bloq H2 en mantenimiento de remisión de esofagitis.

- Seguridad demostrada en tratamientos prolongados de esofagitis (1.4 - 11.2 años)

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESEn Adultos con ERGE

Estudios farmacológicos con Omeprazol y Lanzoprazol.

Omeprazol 0.7-3.3mg/k/día antes del desayuno. Lanzoprazol 15mg/d, 30mg/d

Múltiples series de niños refractarios a Bloqueantes H2.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESEn Lactantes y Niños con ERGE

NOVEDADES EN LA TERAPIA ANTIREFLUJO

CIRUGIA ANTIREFLUJO

Falla con el tratamiento médico.

Dependiente de terapia médica agresiva o prolongada.

Asma Persistente o Neumonía Recurrente.

INDICACIONES

PRONOSTICO DE CIRUGIA ANTIREFLUJO EN NIÑOS

Tasa de Éxito (Ausencia de síntomas) 57 a 92 %

Mortalidad 0 a 5 %

Complicaciones:

- Obstruccion intestinal

- Perforacion

- Estenosis esofagica

2 a 45 %

Tasa de Reoperación 3 a 19 %

NOVEDADES EN LA TERAPIA ANTIREFLUJO