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REFLUJO
GASTROESOFAGICO
Dr. Felix Takami Angeles
Gastroenterologo Pediatra
Hospital Nacional Hipolito Unanue
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LACTANTES Y NIÑOS VOMITADORES
Obstrucción Gastrointestinal:
- Estenosis Pilórica.
- Malrotación.
- Intususcepción.
Infecciones:
- Sepsis.
- Meningitis.
- Infección Urinaria.
Alergia:
- Alergia alimentaria.
Desordenes Gastrointestinales:
- Acalasia.
- Gastroparesia.
- Gastroenteritis.
Metabólicas:
- Galactosemia.
- Intolerancia a la Fructosa.
- Defectos del Ciclo de la Urea.
Toxicas:
- Plomo.
Neurológicas:
- Hidrocefalia.
- Hematoma Subdural.
- Hemorragia Intracraneal.
Renal:
- Uropatía Obstructiva.
- Insuficiencia Renal.
Pasaje del contenido gástrico al esófago.
Postprandial inmediato, de corta duración y sin significado clínico.
Proceso Fisiológico Normal
– 50% de lactantes de 0-3 meses
– 25% de lactantes de 3-6 meses
– 5% de lactantes de 10-12 meses
Presente en los primeros meses de vida:
*Curva Pondo-estatural adecuada
*Desaparece con la edad (18 meses).
RGE FISIOLOGICO
Presentación de síntomas o complicaciones en presencia de reflujo.
Complicaciones Severas:
* Compromiso nutricional.
* Esofagitis y estenosis esofágica
* Síntomas respiratorios
recurrentes o perisistentes
ENFERMEDAD POR RGE
1.BARRERA ANTI-REFLUJO:
Angulo de Hiss
EEI
2.ACLARAMIENTO ESOFÁGICO:
Peristaltismo esofágico
Efecto de la gravedad
Secreción salival.
MECANISMO ANTIREFLUJO
J de Pediatria. 2000;S218-224
3.RESISTENCIA DE LA MUCOSA ESOFÁGICA:
Capa de moco
Bicarbonato presente en la superficie mucosa
Barrera epitelial
Flujo sanguíneo
J de Pediatria. 2000;S218-224
MECANISMO ANTIREFLUJO
Peristalsis esofágica no progresiva en las primeras semanas.
Angulo de His obtuso.
Hernia hiatal.
Longitud escasa del EEI.
EEI en situación supradiafragmática.
Baja presión basal del EEI.
Relajaciones transitorias del EEI.
Elevación de la Presión Intrabdominal.
Retardo en el vaciamiento gástrico.
FACTORES PREDISPONENTES
J de Pediatria. 2000;S218-224
NIÑOS MENORES: Dieta líquida y de mayor volumen. Anatomofuncionales: EEI corto,
menor aclaramiento esofágico, retardo en el vaciamiento gástrico.
GENÉTICA Y RGE: Componente familiar en el RGE,
hernia hiatal, esófago de Barrett y adenocarcinoma.
Locus en Crom 13 ligado a RGE grave.
CARACTERISTICAS
LACTANTES: Vomitos recurrentes. Resolución
espontánea entre 12 y 24 meses en 80% de casos.
Hiporexia, disfagia, odinofagia, irritabilidad Pobre Ganancia de Peso. Apnea, Sindrome de Muerte Súbita. Procesos Respiratorios Crónicos (sob,
estridor tos o neumonia recurrente). Síndrome de Sandifer.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Vandenplas Y. 1992, N.Y, J de Pediatria. 2000;S218-224
ADOLESCENTES Y ESCOLARES NORMALES:
Vómitos intermitentes.
Dolor retroesternal o epigastrico: pirosis.
Disfagia u Odinofagia.
Hematemesis, melena.
Asma.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Vandenplas Y. 1992, N.Y, J de Pediatria. 2000;S218-224
AFECTADOS NEUROLOGICAMENTE:
Inapetencia
Vómitos
Irritabilidad
Neumonias o SOB a repetición
Anemia y Desnutrición.
May Clin Proced may 1998
MANIFESTACIONES CLINICAS
Postoperados de atresia esofágica
Parálisis Cerebral y Otras afecciones del SNC
Enf. Crónica pulmonar: Asma, Fibrosis Quistica
Portador de Hernia Hiatal
Mal Rotación Intestinal
Estenosis de la luz intestinal
Alergia a la Proteína de Leche de Vaca
GRUPOS DE RIESGO
GRUPOS DE RIESGONiños con Compromiso Neurológico y ERGE
POBLACION SINTOMAS RGE PREVALENCIA
Parálisis Cerebral (1) Severos 10/32 (32%)
Retardo Mental(2) Vómitos recurrentes.RGE confirmado.
20/136 (15%)15/20 (75%)
Niños vomitadores con Parálisis Cerebral
y/o Retardo en Neurodesarrollo(3)
Falla en crecimiento.Síntomas respiratorios.
Incoordinación Orofaringea.
31/50 (62%)23/50 (62%)16/50 (32%)
ESÓFAGO- ESTÓMAGO Y DUODENO:
Sensibilidad 50-65%, especificidad 25 a 85%.
Poca Utilidad por:
- Radiación.
- Limitado tiempo de observación.
- Subjetividad del radiologo en
maniobras.
- No discrimina RGE fisiológico del
patológico.
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
J de Pediatria. 2000;S218-224
ESÓFAGO- ESTÓMAGO Y DUODENO: Ventaja:
- Bajo costo y fácil realización.- Diagnóstico de anomalías anatómicas:
*Hernia hiatal.*Desórdenes de deglución y motilidad.
*Estenosis esofágica*Obstrucciones pilóricas, duodenales, malrotación.
J de Pediatria. 2000;S218-224
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
Sensibilidad 15 a 59%
Especificidad 83-100%.
Ventajas:
Detecta RGE ácido y no ácido.
RGE: Cuantifica y valora frecuencia.
Vaciamiento gástrico.
Microaspiración Pulmonar.
*Falso (+) en transtornos de
deglución.
GAMMAGRAFIA ESOFAGOGASTRICA
J de Pediatria. 2000;S218-224
Ventaja sobre la Radiología: permite la vigilancia constante durante toda la prueba, en comparación con la fluoroscopía que sólo permite un monitoreo intermitente durante un lapso corto.
GAMMAGRAFIA ESOFAGOGASTRICA
Evalúa trastornos de la motilidad esofagica.
Requiere colaboración. No sedación. RGE: no lo descarta. Diagnóstico Diferencial de RGE. Pronóstico de RGE: EEI hipotónico pobre
respuesta a terapia. Indicaciones:
- Pacientes con disfagia u odinofagia- Ubicacion del EEI para Ph metría.- Evaluacion preoperatoria para RGE.
MANOMETRIA ESOFAGICA
J de Pediatria. 2000;S218-224
Sensibilidad 87-93% Especificidad 93-97%
Cuidados previos: Días previos evitar chocolate,
grasas, menta, alcohol, etc.; ymedicinas (adrenérgicos, teofilina).
Retirar la medicación antirreflujo almenos 48 h antes y los antiácidos72-96 h antes del inicio de lamonitorización.
PH METRIA ESOFAGICA
J de Pediatria. 2000;S218-224
Indicaciones :
- Evaluación de sintomas atípicos:
extradigestivos.
- RGE oculto.
- Evaluación pre y postoeratoria.
- Respuesta al tratamiento.
J de Pediatria. 2000;S218-224
PH METRIA ESOFAGICA
Ventajas:
Detecta episodios de REG.
Establece relación temporal entre RGE ácido y síntomas.
Determina la eficacia del aclaramiento esofágico.
Evalua relación dosis respuesta en el tratamiento con Bloqueantes H2 o Inhibidores de bomba.
PH METRIA ESOFAGICA
Limitaciones: No detecta el reflujo alcalino . No detecta complicaciones en
pacientes con rangos de RGE “normal”.
PH METRIA ESOFAGICA
Ventajas:
Visualización directa de la mucosa esofágica y posibilidad de biopsias.
Determina presencia de esofagitis y si es por RGE o no a través de la patología.
Diagnóstico de Complicaciones y Diagnostico Diferencial: Estenosis, ulceraciones, Esófago de Barret, Hernia Hiatal.
ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
J de Pediatria. 2000;S218-224
Limitaciones:
Necesidad de sedacion.
Pobre correlación entre hallazgos endoscópicos y la histopatología.
Generalmente no útil en síntomas extradigestivos.
No es sensible en el Dx. de RGE.
ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
J de Pediatria. 2000;S218-224
IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
PRINCIPIO: Cambio en la Impedancia eléctrica en el
esófago durante el pasaje de un bolo a través de un segmento de medición.
Catéteres con múltiples sensores permiten analizar dirección del bolo y altura que alcanza la columna que refluye.
Ventajas: Detecta episodios de RGE no ácido. Detecta episodios muy breves de RGE
ácido. Útil en estudio de síntomas respiratorios
asociados a RGE.
Limitaciones: Disponibilidad del equipo (costos). Episodios de RGE detectados pueden ser
eventos fisiológico en niños quedando por definir Valores normales.
Equipos portátiles no disponibles para estudios ambulatorios.
IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
COMPLICACIONES
ESOFAGICAS:
Esofagitis
Estenosis Esofagica: Frecuente en postoperados de atresia de esofago.
Esofago de Barrett
Adenocarcinoma
COMPLICACIONES
EXTRAESOFAGICAS: Sintomas respiratorios altos : estridor, apnea obstructiva,
laringitis, ronquido, crup. Sintomas ORL: tos persistente, faringitis, sinusitis cronica,
adenoiditis. Sintomas respiratorios bajos : SOBA o asma bronquial Sintomas neurocomportamentales : Alteraciones del
comportamiento, irritabilidad, S. Sandifer
COMPLICACIONES
COMPROMISO RESPIRATORIO Y ERGE
OBJETIVOS:
Control de síntomas.
Promover el crecimiento normal.
Curar la inflamación.
Prevenir las complicaciones.
Mejorar la calidad de vida.
TRATAMIENTO
LACTANTES:
Frecuencia y Volumen de alimentación.
Espesar de Fórmula.
Posición Supino al dormir.
NIÑOS:
Evitar comidas abundantes.
No acostarse inmediatamente post alimento.
Evitar sobrepeso.
Dieta.
Evitar exposición al tabaco.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Manejo Posicional del RGE en Lactantes
Manejo Posicional del RGE en Lactantes ySíndrome de Muerte Súbita
Indice de Reflujo(1)
% tiempo ph<4
SMS Mortalidad(2)
Indice de Reflujo
Odds Ratio
SMS Mortalidad
Odds Ratio(3)
Supino 15.3 0.05* 2.3 1.0
D Lateral
Izquierdo
7.7 0.05* 1.1 3.5ª
D Lateral Derecho
12.0 0.05* 1.8 3.5ª
Prono 6.7 4.4 1.0 13.9
Disminuye cantidad y número de episodios de RGE
LACTANTES:
No prono. Evaluar riesgo beneficio.
Supino: menor riesgo de muerte súbita.
NIÑOS:
Decubito Lateral Izquierdo al dormir.
Elevar cabecera de la cama.
Evita acostarse inmediatamente post alimento.
POSTURAL
LACTANTES: Dietas espesas, incrementar frecuencia y
disminuir cantidad. Densidad calórica aumentada con CHO
complejos. Disminuyen volumen y frecuencia de
vómitos. No existe evidencia con estudios
controlados que sustenten o rechacen la eficacia de espesar la dieta en lactantes para mejorar el RGE propiamente.
DIETA
J de Pediatria. 2000;S218-224, J de Pediatria. 2003;79(1):49-54 Cochrane 2004
SUGERENCIA EVIDENCIA
Evitar Grasas No concluyente
Evitar Dulces Débil
Evitar Especies Débil
Evitar Bebidas Carbonatadas Moderada
Evitar Bebidas con Cafeína No concluyente
Evitar Cítricos Débil
Evitar Comidas Voluminosas Débil
Perder Peso No concluyente
No fumar Débil
Evitar Ejercicio Físico Intenso Débil
Mearing 2000
FACTORES DE RIESGO PARA ERGE
Supresores de la secreción ácida :
a) Antiacidos
b) Antagonistas de los receptores H2 de histamina
c) Inhibidores de la Bomba de Protones
Terapia procinetica
FARMACOLOGICO
Neutraliza la acidez gástrica.
Tratamiento de esofagitis leve a moderada.
1h post alimentos y al acostarse.
No tratamiento a largo plazo.
ANTIACIDOS
J de Pediatria. 2000;S218-224
No cambian evolución natural. No han probado ser efectivos. Cisaprida: Retirado. Domperidona:
- No estudios controlados.- Dosis: 0.2 – 0.6 mg/k/dosis c/6hrs antes de alimentos.
Eritromicina: -No estudios controlados.- Dosis: 1-2mg/k/día c/6 a 8hrs.
Metroclopramida: - Mejora en ph metría en 1 de 6 estudios controlados.- Mejoría clínica en 1 de 4 estudios controlados.- Alta incidencia de efectos adversos.- Dosis: 0.1mg/k/dosis c/6 a 8 hrs antes de alimentos.
PROCINETICOS
J de Pediatria. 2000;S218-224
INHIBIDORES DE LA SECRECION ACIDA
BLOQUEADORES H2Dosis recomendada para ERGE
J de Pediatria. 2000;S218-224
Los más potentes inhibidores de la secreción ácida.
Numerosos estudios controlados:- Superiores a los Bloq H2 en mejorar síntomas RGE y curar esofagitis.
- Efectivo si no respuesta a altas dosis de Bloq H2.
- Superior a Bloq H2 en mantenimiento de remisión de esofagitis.
- Seguridad demostrada en tratamientos prolongados de esofagitis (1.4 - 11.2 años)
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESEn Adultos con ERGE
Estudios farmacológicos con Omeprazol y Lanzoprazol.
Omeprazol 0.7-3.3mg/k/día antes del desayuno. Lanzoprazol 15mg/d, 30mg/d
Múltiples series de niños refractarios a Bloqueantes H2.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESEn Lactantes y Niños con ERGE
NOVEDADES EN LA TERAPIA ANTIREFLUJO
CIRUGIA ANTIREFLUJO
Falla con el tratamiento médico.
Dependiente de terapia médica agresiva o prolongada.
Asma Persistente o Neumonía Recurrente.
INDICACIONES
PRONOSTICO DE CIRUGIA ANTIREFLUJO EN NIÑOS
Tasa de Éxito (Ausencia de síntomas) 57 a 92 %
Mortalidad 0 a 5 %
Complicaciones:
- Obstruccion intestinal
- Perforacion
- Estenosis esofagica
2 a 45 %
Tasa de Reoperación 3 a 19 %
NOVEDADES EN LA TERAPIA ANTIREFLUJO