Retina quirurgica

RETINA QUIRURGICA

Andrey Martínez Pardo

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFACULTAD DE MEDICINA “AURELIO MELEAN”OFTALMOLOGÍA

Desprendimiento regmatógeno de retina Retinopatía diabética Neovascularización subretiniana macular Agujero macular Membranas preretinianas Retinoblastoma

RETINA

• Capa mas interna del globo ocular

CONCEPTOS

• Desgarro retiniano es un solución de continuidad que afecta a todo el espesor de la retina neurosensorial.

• Desprendimiento de vítreo posterior es aquella situación en el córtex posterior de vítreo está separado de la retina por un espacio ocupado por vítreo licuefactado.

• Desprendimiento de retina es aquella situación en que la retina neurosensorial está separada del epitelio pigmentario por un espacio ocupado por líquido subrretiniano.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO

• Se produce como consecuencia del paso de vítreo licuefactado a través de un desgarro retiniano al espacio subrretiniano entre el epitelio pigmentario y la retina

• Incidencia aproximada de 1 de cada 10.000 habitantes al año

Patogenia

• Alteraciones del humor vítreo asociadas a la edad• Paso de humor vítreo licuefacto a espacio retro hialoideo• Vítreo no licuefactado tiende a encogerse y colapsarse

traccionando de las uniones vitreorretinianas a nivel de la periferia

• Tracciones vítreas podrán provocar soluciones de continuidad (desgarros) a nivel de la retina neurosensorial.

• Acumulación de humor vítreo licuefacto entre retina y epitelio pigmentario (liquido subretiniano)

• Desgarro de vasos produce hemorragia vítrea

Patogenia

• Degeneraciones en empalizada (prevalencia 8%): – zonas de adelgazamiento alargadas, orientadas de

forma radial o circular, sobre las cuales el vítreo experimenta una serie de cambios degenerativos, encontrándose licuefactado encima y firmemente adherido alrededor.

• Degeneraciones en baba de caracol• Retinosquisis adquirida

Patogenia

Clinica

• Miodesopsias: sensación de múltiples puntitos o marañas en su campo visual (colágeno, hemorragia)

• Fosfenos: sensación de destellos luminosos en uno o varios puntos concretos del campo visual. (por tracción)

• Escotomas, por desprendimiento de retina

Examen físico

• Defecto pupilar aferente relativo• Disminución de la PIO respecto al otro ojo• Fundoscopia:– retina desprendida con un aspecto convexo y un color

grisaceo– vasos se observan elevados sobre el epitelio

pigmentario subyacente, y más oscuros.• lente de tres espejos de Goldmann de la periferia

de la retina a fin de identificar el desgarro o desgarros asociados al desprendimiento

Complicaciones

• Proliferación vitreorretiniana• Uveitis crónica• Catarata patológica• Ptisis bulbi

Tratamiento

• Profilaxis de desgarros mediante crioterapia o fotocoagulación

• cirugía de indentación escleral.• retinopexia neumática• Vitrectomía posterior.

Complicaciones de la cirugia

• Recidiva del desprendimiento.• Desprendimiento de coroides.• Endoftalmitis.• Maculopatías.• Alteraciones de la motilidad ocular.• Movilización del explante.

cirugía de indentación escleral.

Vitrectomía posterior

RETINOPATIA DIABETICA

• Microangiopatía que afecta a arteriolas precapilares, capilares y vénulas de la retina.

• En sus estadios más avanzados pueden dar lugar a complicaciones susceptibles de tratamiento quirúrgico.

• alteraciones circulatorias produciendo hipoxia a nivel retiniano

Clínica

• Micro aneurismas• AMIR (anomalías

microvasculares intrarretinianas)

• Neovasos• Hemorragias retinianas• Edema macular• Exudados duros• Exudados algodonosos

Evolución

• Depende de factores como:– Tiempo de evolución. Es el factor de riesgo más

importante siendo su prevalencia de aproximadamente el 50% a los 10 años de evolución.

– Control metabólico. Un buen control metabólico podrá retrasar la aparición de la retinopatía.

– Asociación con otras patologías, como hipertensión arterial, nefropatías, embarazo, etc.

Tratamiento

• Prevención: Control de glicemia, Control de la Presión Arterial, Dieta y ejercicio, Suprimir alcohol y tabaco.

• Farmacos: Dobesilato de calcio, triamcinolona, aspirina, anticuerpos monoclonales

• Panfotocoagulación con láser argón: retinopatía diabética proliferativa,

• Fotocoagulacion focal con laser de argon selectiva: edema macular

Tratamiento Quirúrgico

Vitrectomia: • Hemovitreo que no se reabsorbe o

persistente, • Desprendimiento traccional de retina, • Proliferaciones fibrovasculares, • Edema macular (mas extracción de membrana

limitante interna)

Vitrectomia posterior• Acceso a la cámara vítrea a través de unas pequeñas incisiones en

pars plana, con unos instrumentos específicos a fin de remover el gel vítreo y actuar sobre la retina según esté indicado.

1.- Abertura de la conjuntiva y capsula de Tenon2.- Esclerotomías a 3 o 4 mm del limbo, con el fin de facilitar los

movimientos y el acceso de los instrumentos: cánula de la irrigación, fibra óptica y vitreotomo

3.- Sistemas ópticos: lentes de contacto o de no contacto sobre el microscopio

4.- Vitreotomo: instrumento que mediante un sistema de corte y aspiración, va extrayendo el gel vítreo del interior del ojo

5.- Vitrectomía: extracción de humor vítreo con sangre, extraer las membranas fibrovasculares que traccionan la retina.

Complicaciones

• Rubeosis iridis progresiva• Endoftalmitis• Cataratas• Glaucoma• Recidiva de la hemorragia vítrea• Desprendimiento de retina.

NEOVASCULARIZACIÓN SUBRETINIANA MACULAR

CAUSAS:• a) Degeneración macular asociada a la edad• b) Miopía alta• c) Otras causas– Enfermedades inflamatorias.– Enfermedades infecciosas.– Estrias angioides.– Fotocoagulación del área macular.– Idiopáticas.

Patogenia

• Formación de neovasos a partir de capilares coroideos que llegan al espacio subretiniano, al epitelio pigmentario o ambos.

Diagnostico

• Oftalmoscópicamente es posible que pasen desapercibidas o que aparezcan como una lesión gris-verdosa o amarillo-rosada.

• El diagnóstico de certeza lo podremos hacer mediante la angiografía fluoresceínica

• Según su localización podremos establecer tres tipos:– Extrafoveal.– Subfoveal.– Yuxtafoveal.

Complicaciones

• Desprendimiento hemorrágico del EPR.• Desprendimiento sensorial hemorrágico.• Hemorragia vítrea.• Cicatriz disciforme.• Desprendimiento exudativo de la retina.

Tratamiento

• Fotocoagulación laser: Solamente ¼ parte aproximadamente de las membranas neovasculares subretinianas son susceptibles de fotocoagulación

• Radioterapia: ya no se usa• Agentes angiogénicos: Interferón alfa2-a,

Talidomida, Corticoides.• Terapia fotodinámica: admin. IV de vesteporfino,

luego se aplica laser atérmico que calienta el vesteporfino de los neovasos esclerosándolos.

Tratamiento quirúrgico

• EXTRACCIÓN DE LA MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRETINIANA mediante vitrectomia central y retinotomia

• Criterios quirúrgicos: – Membrana neovascular igual o menor a 1 diámetro de

disco.– Afectación subfoveal.– Neovasos visibles oftalmoscópicamente.– Metamorfopsia de menos de 6 meses de evolución.– Agudeza visual por debajo de 4/10 si la metamorfopsia es

intensa.

Tratamiento quirúrgico

• TRANSLOCACIÓN MACULAR• Se trata de colocar quirúrgicamente la fóvea

en un área donde el epitelio pigmentario y la coriocapilar estén en buen estado.

• Existen diversas técnicas:– Rotación macular mediante retinotomía de 360º– Rotación macular mediante retinotomía de 180º– Translocación macular mediante acortamiento

escleral.

Complicaciones

• Translocación insuficiente.• Pliegue macular.• Desprendimiento de retina.• Desprendimiento de coroides.• Aniseiconia.• Astigmatismo.• Diplopia.

AGUJERO MACULAR

• Solución de continuidad de aspecto redondeado de unas 400 a 600 micras de diámetro localizada a nivel del área macular

• CAUSAS– Idiopáticos y están relacionados con la senilidad– Secundarios: traumatismos oculares contusos, cirugía de

desprendimiento de retina, inflamación intraocular, etc.• CLÍNICA– Alteración de la visión central que puede ser muy severa

llegando a la ceguera legal

Tratamiento quirúrgico

• Vitrectomia y extirpación del córtex vítreo y la hialoides posterior a nivel del área de tracción.

• En agujeros maculares de mayor tamaño el resultado mejora tras la disección de la membrana limitante interna

MEMBRANAS PRERETINIANAS

• formación de unas membranas a partir de la proliferación de células de la glía que llegan a la superficie de la retina a través de roturas de la limitante interna.

• Causas – idiopáticas en la senilidad – secundarias a cirugía de desprendimiento de retina,

inflamación intraocular, traumatismos, etc.• Clínica: metamorfopsias y disminución moderada de la

agudeza visual• Tratamiento: Vitrectomía y extirpación de las mismas

TUMORES DE RETINA

• Retinoblastoma.• Astrocitoma.• Hemangioma: Capilar, Cavernoso, Racemoso.• Tumores del epitelio pigmentario: Hipertrofia

congénita, Melanocitoma, Hamartoma.

RETINOBLASTOMA• Es el tumor retiniano primario más frecuente, originado a partir de células retinianas

indiferenciadas; muy maligno

• Uno de los más frecuentes en la infancia, aparece en uno de cada 15.000 a 20.000 nacidos

• La edad de máxima incidencia se encuentra en torno a los 18 meses, siendo muy raro a partir de los 7 años.

• Hereditario en el 6 % de los casos, el resto esporádico

• Autosómica dominante (probabilidad del 50 % de transmisión a sus hijos), con penetrancia del 90 %

• 90 % de los bilaterales son hereditarios

• enzima D-esterasa, cuyo gen está situado junto a dicho locus, serviría como marcador biológico de riesgo

Signos y síntomas

• El síntoma fundamental es la leucocoria, es decir la aparición de un reflejo blanquecino a través de la pupila.

• Otros signos que pueden presentarse son:– Estrabismo.– Glaucoma secundario.– Pseudouveítis.– Pseudocelulitis orbitaría.– Protosis.

Diagnostico• Oftalmoscopía. tumoración blanquecina que crece hacia la cámara vítrea en el

caso de tumores endofíticos, o bien como un desprendimiento total de retina en el caso de crecimientos exofíticos subretinianos.

• Otros métodos complementarios que solemos utilizar son:

• Rx: Se observan áreas calcificadas en cerca del 75% de los casos.

• TC: que además de detectar las calcificaciones permite valorar la extensión del tumor.

• Ecografía: Permite detectar las calcificaciones y medir el tamaño del tumor.

• RM: Muy útil para valorar el grado de afectación del nervio óptico

Diagnostico diferencial

Clasificación

Clasificación

Tratamiento

• Cirugía: Enucleación• Radioterapia• Quimioterapia• Fotocoagulación• Crioterapia

Gracias…