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PANCREATITESPANCREATITES
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO - UFBA
DR. MARCELO FALCÃO
Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal superior Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal superior (Retirado de Netter- (Retirado de Netter- Atlas of Human Anatomy, 1997)Atlas of Human Anatomy, 1997)
ANATOMIA DO PANCREAS
M.Falcão - UFBA,2011.
ANATOMIA DO PANCREASANATOMIA DO PANCREAS
M.Falcão - UFBA,2011.
ANATOMIA DO PANCREASANATOMIA DO PANCREAS
M.Falcão - UFBA,2011.
ANATOMIA DO PANCREASANATOMIA DO PANCREAS
Divisão anatômica do pâncreas em 4 porções (Retirado de Rouvière e Delmas, 1999)
M.Falcão - UFBA,2011.
ANATOMIA DO PANCREASANATOMIA DO PANCREAS
Irrigação arterial e venosa do pâncreas (Retirado de Townsend et al. 2008)M.Falcão - UFBA,2011.
HISTOLOGIA DO PANCREAS
Histologia básica do pâncreas (Retirado de Omary et al. 2007)
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITES
Pancreatite aguda
- Definição
- Etiologia
- Fisiopatologia
- Quadro clínico
- - Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações
■ Pancreatite Crônica
- Etiologia- Quadro Clínico
- Diagnóstico- Tratamento
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITES
Processo inflamatório agudo do pâncreas de instalação rápida, de inúmeras etiologias e que se manifesta principalmente por dor abdominal e elevação das enzimas pancreáticas sanguíneas e/ou urinárias. (Pancreatites; Alves, J Galvão, 2002)
Definição
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
M.Falcão - UFBA,2011.
Alcoolismo
- Destilados e vinho
- 100g de etanol/dia por 5 anos
- Alteração estrutural do pâncreas
- Espasmo do esfíncter de Oddi
Colelitíase
- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes
- 10 a 20% coledocolitíase
- Microlitíase
ETIOLOGIA
FATORES ETIOLÓGICOS
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
PATOGENESE (?)Obstrução, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras.
Inflamação do
parênquima
Hipo-perfuração NecroseBactérias Abscesso
pancreático
Pseudocisto
Exsudato ou fístula
pancreática
Liberação de tóxicos no
Peritônio ou sangue
Choque, Ins. Respiratória, IRA, CIVD, outras.
M.Falcão - UFBA,2011.
PATOGENESE
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
ACHADOS CLÍNICOS
Formas leves:
- Dor epigástrica
- Náuseas e vômitos
Formas graves:
- Dor abdominal pancreática
- Náuseas e vômitos
- SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia
- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico
- Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner
- Ascite
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PANCREATITE AGUDA
Quadro Clínico
Sinal de Cullen (3%)
Sinal de Grey-Turner (3%)
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PANCREATITE AGUDADiagnóstico laboratorial
- Elevação de amilase, lipase
- Hiperglicemia
- Leucocitose, Ht elevado
- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas
- Hipertrigliceridemia
- Hipocalcemia
- Azotemia renal (U,Cr)
- Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
- RADIOGRAFIA SIMPLES
- USG DE ABDOME
- TC DE ABDOME / CONTRASTE
- CPRE
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDADIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Radiografia simples
- Alça sentinela
- Dilatação de cólon direito
- Derrame pleural à direita
- Aumento do arco duodenal
- Descartar abdome agudo perfurativo
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
USG
- Deve ser solicitada em todos os casos
- Avaliação de colelitíase
- Avaliação de coleções
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDADIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
TC
-Aumento focal ou difuso da glândula
- Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal
-Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica
- Redução da atenuação do parênquima
- Contraste venoso – padrão
-Coleções de aspectos variados
-Hemorragia
- Espessamento dos planos fasciaisM.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDACLASSIFICAÇÃO Pancreatite aguda leve: 75 – 85% dos casos Curso benigno
Pancreatite aguda severa: Associada com insuficiência orgânica (Ranson >3 /
APACHE >8) Complicações locais com necrose, abscesso ou
pseudocisto).
M.Falcão - UFBA,2011.
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
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PANCREATITE AGUDA■ Critérios de Ranson
Admissão Primeiras 48h
Idade > 55 anosIdade > 55 anos Queda do Ht> 10%Queda do Ht> 10%
Leucometria> 16000Leucometria> 16000 Aumento de U>10Aumento de U>10
Glicemia> 200mg/dlGlicemia> 200mg/dl Sequestro líquido>6LSequestro líquido>6L
LDH> 350 U/LLDH> 350 U/L POPO2 2 < 60mmHg< 60mmHg
TGO> 250 UI/LTGO> 250 UI/L BE < - 4BE < - 4
Cálcio< 8 mg/dlCálcio< 8 mg/dl
M.Falcão - UFBA,2011.
Prognóstico - Critérios de Ranson
Fatores de Fatores de riscorisco
LetalidadeLetalidade
0-20-2 <1%<1%
3-43-4 15%15%
5-65-6 50%50%
>6>6 98%98%
PANCREATITE AGUDA
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PANCREATITE AGUDAPrognóstico de gravidade
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDAPrognóstico - Critérios de Balthazar
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
M.Falcão - UFBA,2011.
Prognóstico de gravidade
PANCREATITE AGUDA
Tratamento
■ Clínico
■ Cirúrgico
M.Falcão - UFBA,2011.
Tratamento Clínico
- Reversão do quadro
- Controle de disfunção orgânica e da SIRS
- Tratamento da causa após resolução do quadro
- Pancreatite aguda leve
PANCREATITE AGUDA
- Jejum
- Hidratação
- Analgesia
- Suporte nutricional
- Bloqueador de bomba de H+
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave
-Redução da área de necrose
-Prevenção e tratamento da infecção
-Controle da insuficiência orgânica e SIRS
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave
- UTI
- Jejum - SNG
- Reposição volêmica
- Controle hidroeletrolítico
- Antibióticos: metronidazol e quinolona, - imipenem (formas graves);
- Analgesia
- Suporte nutricional
- Bloqueador de bomba de H+
- Profilaxia de TVP
-Papilotomia endoscópica (PAB grave)
-Necrosectomia – discussão quanto ao momento apropriadoM.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
Tratamento cirúrgico:
- Diagnóstico- Tratamento dos fatores etiológicos- Controle da doença- Tratamento de complicações específicas
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PANCREATITE AGUDATratamento cirúrgico – Diagnóstico
Quadros abdominais gravesTC inconclusivaOutras doenças com apresentação simultâneaExclusão de doenças
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PANCREATITE AGUDATratamento cirúrgico – Fatores Etiológicos
CÁLCULOS BILIARES:
Colecistectomia – mesma internação, após controle da PA
Descompressão biliar - coledocolitíase de exceção
- CPRE é PADRÃO
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PANCREATITE AGUDATratamento cirúrgico - Controle da DoençaTratamento cirúrgico - Controle da Doença
Pancreatite Aguda GravePancreatite Aguda Grave
Necrose Pancreática Necrose Pancreática
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
Tratamento cirúrgico – Indicações consensuais
M.Falcão - UFBA,2011.
Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC)
Catástrofes abdominais
Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente
- Necrose pancreática estéril
- Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)
■ CONTROVÉRSIAS
PANCREATITE AGUDACOMPLICAÇÕES
- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)
- Pseudocisto
- Abscesso pancreático
- Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular, TVP)
- Obstrução intestinal
- Obstrução do colédoco
- Fístula pancreática interna
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
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- Drenagem convencional: 40% mortalidade
- Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade
Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI
- Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade
Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE AGUDA
M.Falcão - UFBA,2011.
Tomografia abdominal do volumoso pseudocisto pancreático
PSEUDOCISTOS:
•Coleções crônicas organizadas•Dor, massa e hiperamilasemia persistentes•Tratamento conservador ou drenagem
PANCREATITE AGUDA
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ABSCESSO PANCREÁTICO
Tratamento cirúrgico
- Drenagem percutânea guiada por TC
- Drenagem operatória
Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa.
M.Falcão - UFBA,2011.
AlgoritmoAlgoritmo
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
M.Falcão - UFBA,2011.
A Pancreatite crônica é o resultado da sucessão de episódios inflamatórios , de intensidade variável , que levam à fibrose do parênquima pancreático, causando desarranjos estruturais e funcionais que se manifestam clinicamente por dor abdominal crônica e as insuficiências exócrina e endócrina. ( Luiz Rohde,2005)
PANCREATITE CRÔNICATétrade clínica
- Dor abdominal
Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima
- Perda de peso
- Esteatorréia
- DM
- Icterícia em 25% dos casos
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
Diagnóstico - Laboratorial
Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais
- BTF,FA,TGO
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
DiagnósticoRadiológico
Radiografia simples
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
DiagnósticoRadiológico
Tomografia computadorizada
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICADiagnóstico
Radiológico
CPRE
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento clínico
- Manejo das agudizações
- Suspensão da ingestão alcoólica
- Tratamento da dor
- Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B
- Tratamento do Diabetes Mellitus
- Tratamento endoscópico
esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico
- Derivações: em caso de ductos dilatados
- Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgicoDerivações
- Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal
- Partington e Rochelle
- Frey
Ressecções
- Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia
- Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal
- Ressecções distais
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICATratamento cirúrgico
Puestow-Partington e Rochelle
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico
Frey
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICATratamento cirúrgico
Duodenopancreatectomia à Whipple
M.Falcão - UFBA,2011.
PANCREATITE CRÔNICA
Tratamento cirúrgico
Pancreatectomia distalM.Falcão - UFBA,2011.
ReferênciasReferênciasAparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia, vol.2. Julio
Cezar Uili Coelho. SP, editora Atheneu, 2005. Tratado de Cirurgia – As bases biológicas da
prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999.Rotinas em cirurgia digestiva / Luiz Rohde.
Editora Artmed, Porto Alegre, 2005.Pancreatites – Sociedade de Gastroenterologia do
Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2002
M.Falcão - UFBA,2011.
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