Organizacion de cuidados prenatales

CICLO DE ACTUALIZACION EN CONTROL

PRENATAL:

‘CONFECCIONANDO UNA GUIA DE

CONTROL PRENATAL BASADA EN

EVIDENCIAS’

MODULO 1:

ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PRENATALES

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA – HNDAC

MR FERNANDA CAMILA SANTIS MOYA

FEBRERO 2015

OBJETIVOS

Determinar qué profesionales de salud deben estar a cargo del

control prenatal.

Determinar el numero y la frecuencia de visitas al control prenatal, y

si esto afecta la morbimortalidad materno perinatal.

Determinar si el plan de nacimiento es beneficioso durante el

embarazo.

METODOLOGIA

Bases de datos:

Dynamed

Cochrane Database of Systematic Reviews

Uptodate

Pubmed

Guías:

Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. NICE

clinical guideline. March 2008.

Guia de practica clínica de atención en el embarazo y puerperio. 2014.

PALABRAS CLAVE

Prenatal care

Antenatal care

Midwifes

Visits

Birth plan

CONTROL PRENATAL

Programas de CPN se originan hace décadas.

No son basados en evidencia.

Contenido: RITUAL O RACIONAL?

BENEFICIO?

Impacto del las actividades del CPN en morbilidad y mortalidad.

Sugerencia: CPN orientado a objetivos

Enfocarse en elementos del CPN que tienen eficacia comprobada y

que tienen impacto en los resultados.

Guía Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004

¿Qué profesionales deben prestar

los cuidados prenatales?

Quien debe prestar la atención prenatal?

Varia entre diferentes países

El modelo de seguimiento por obstetras se

basa en la premisa que el embarazo y el

parto son eventos NORMALES.

Debate: costo efectividad de los programas

Objetivo: mejorar la atención continua durante un periodo de tiempo

Revisión sistemática: Nivel de evidencia I

Compara: obstetras/medico de familia con otros profesionales de la salud (especialistas)

3 trials de 3041 mujeres de bajo riesgo (sin complicaciones)

No hay diferencias en PPT, cesárea, anemia, ITU, hemorragia y mortalidad perinatal.

Obstetras: menos EHE y preeclampsia

EHE: OR 0.56 IC 95% 0.45-0.70

Preeclampsia: 0.37 IC 95% 0.22-0.64

No hay diferencias en niveles de satisfacción

Conclusión: el manejo por obstetras/medico de familia en pacientes de bajo riesgo no aumenta el riesgo de resultados adversos maternos o perinatales.

Revisión sistemática: Nivel de evidencia I

Compara obstetras con otros modelos.

13 trials en 1642 mujeres (8 de bajo riesgo y 5 de mediano o alto riesgo)

Mujeres utilizaron menos analgesia intraparto, mayor tasa de parto vaginal

espontaneo, satisfacción con el manejo, menos parto instrumentado, menos PPT,

menor tasa de óbito fetal, menor uso de amniotomía y episiotomía.

No hay diferencia significativa en la tasa de cesárea ni en mortalidad perinatal.

Conclusión: considerar cuidado por obstetras en pacientes de bajo riesgo ya

que podría mejorar resultados maternos y neonatales.

Revisión sistemática: Nivel de evidencia I

Compara obstetras/medico de familia con otros profesionales de la salud

(especialistas)

Eficacia clínica es similar pero es mas barato con obstetras

Mayor satisfacción en el modelo de obstetras.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

En mujeres con un embarazo sin complicaciones un modelo de

cuidados coordinado por obstetras y médicos de familia no aumenta el

riesgo de sufrir complicaciones maternas o perinatales

RECOMENDACIONES

Se recomienda que los cuidados prenatales en las gestaciones sin

complicaciones sean proporcionados por las obstetras y el médico de

familia, con la participación del resto de profesionales de salud y el

apoyo de la unidad obstétrica cuando sea correspondiente.

¿El número de visitas de seguimiento

durante el embarazo influye en los

resultados de salud de la madre y/o

del recién nacido?

La información es limitada en cuanto

al numero optimo y la frecuencia de

las visitas en CPN.

El numero de visitas no ha sido

establecido con evidencia científica.

En países desarrollados el numero

promedio de visitas es 7-12

Necesidades individuales y factores de

riesgo deben ser evaluados en la 1º

visita y reevaluados en cada visita.

Guía nacional de Salud Reproductiva 2004

La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral:

La frecuencia óptima:

Una atención mensual hasta las 32 semanas

Una atención quincenal entre las 33 y las 36 semanas

Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto

Se considera como mínimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:

Dos atenciones antes de las 22 semanas,

La tercera entre las 22 a 24 semanas,

La cuarta entre las 27 a 29,

La quinta entre las 33 a 35,

La sexta entre las 37 a 40 semanas.

RECOMENDACIONES:

Mensual hasta las 28 semanas

Cada 2-3 semanas de 28-36 semanas

Semanal hasta el parto

2 Revisiones sistemáticas: nivel de evidencia I

Evaluaron la efectividad de diferentes modelos basados en visitas reducidas

7 trials con 57,418 mujeres randomizadas.

4 en países desarrollados y 3 en vías de desarrollo.

Resultados:

No se demostró diferencias en PPT, Preeclampsia, tasa de cesárea, tasa de inducción, hemorragia, BPN, PEG, anemia post parto, ingreso a UCIN, mortalidad perinatal, mortalidad materna, ITU.

En países desarrollados se reporto menor satisfacción en el numero reducido de visitas (OR: 0.61 IC 95% 0.52-0.72)

Mujeres no cegadas, y heterogéneo (3 trials)

Problema: reducción de visitas NO SIGNIFICATIVA (2 visitas) en trials de países desarrollados.

En 2 trials de países en desarrollo la reducción era mayor (4-6 visitas): no presento resultados adversos.

PUNTO CLAVE: no es la cantidad, sino la calidad.

Conclusión: Pacientes con bajo riesgo pueden tener menos visitas.

Revision sistematica: nivel de evidencia I

Evalua programas de atención prenatal con visitas reducidas en

mujeres de bajo riesgo.

7 trials en 60,724 mujeres de bajo riesgo.

10-14 visitas vs 8-12 visitas en países desarrollados (4)

6-8 visitas vs ≤5 visitas en países en vías de desarrollo (3)

Limitados por heterogeneidad y el numero de visitas (reducción

no significativa de visitas)

No se observa diferencias en mortalidad materna, EHE, PPT, PEG

Tasa de mortalidad perinatal aumenta 14% en visitas reducidas (RR: 1.14 IC 95% 1.01-1.32) en países no desarrollados.

Las mujeres estaban menos satisfechas con las visitas reducidas, y percibían el

espacio entre visitas muy amplio.

Las visitas reducidas pueden estar asociadas a menor costo.

Conclusión: En países en vías de desarrollo donde el numero de visitas ya es reducido, programas de CPN con visitas reducidas esta asociado a mayor tasa

de mortalidad perinatal.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

No se observaron diferencias significativas entre los programas de atención prenatal con visitas reducidas (4-9 visitas) frente a la atención prenatal estándar (13-14 visitas).

Se observó un aumento, en el límite de la significación estadística, en la mortalidad perinatal en el grupo de visitas reducidas en países no desarrollados.

El numero es INCONCLUSO.

RECOMENDACIONES

Se recomienda un minimo de 4 visitas en todas las pacientes (bajo y alto riesgo)

Ideal: Nuliparas (10 visitas) y multíparas (7 visitas).

Debe ser individualizado de acuerdo al riesgo.

¿Es beneficioso realizar un plan de

nacimiento durante el embarazo?

1980

Herramienta escrita preparada por la mujer embarazada, e involucra sus preferencias en el manejo del embarazo y el parto.

Oportunidad para discusión entre la mujer y el profesional de todos los aspectos del embarazo y parto.

Permite a la mujer volverse activa en la toma de decisiones.

Documenta el acuerdo entre la madre y el profesional.

Reduce conflictos y malentendidos entre la mujer y el profesional haciendo acuerdos por adelantado sobre que hacer en el trabajo de parto normal y que será necesario hacer si existen complicaciones.

Guía nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004.

Ensayo controlado aleatorizado: Nivel de evidencia I

296 mujeres mayores de 18 años, mayores de 32 semanas y sin complicaciones.

Evalúa el efecto del plan de nacimiento en el cumplimiento de las expectativas del parto, sensación de control en el embarazo y experiencias en general.

Se les realizo un cuestionario antes y después del parto.

Resultados: experiencia mas positiva del parto, mayor sensación de control y mayor cumplimiento de las expectativas.

Conclusión: Se justifica la implementación del plan de nacimiento.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES:

El único ECA que ha evaluado este procedimiento hasta el momento

ha mostrado que puede contribuir a una mejor experiencia y aumentar

la sensación de control sobre el parto.

Estudios observacionales son de impacto incierto ya que no

proporcionan buena evidencia ni dan conclusiones comunes.

RECOMENDACIONES:

Se recomienda ofrecer un plan de parto (nacimiento) a partir de la

semana 28 a todas las mujeres.

PUNTOS AUDITABLES

Numero de pacientes catalogadas como bajo riesgo.

Numero de pacientes catalogadas como alto riesgo.

Cuantas pacientes son evaluadas por obstetras o por especialistas.

Numero de gestantes catalogadas como bajo riesgo, que

posteriormente hacen complicaciones.

Numero visitas realizadas en pacientes de bajo y alto riesgo.

Numero de pacientes que realizan plan de parto.

Grado de satisfacción al realizar el plan de parto (encuesta)

PUNTOS A INVESTIGAR

Realizar ensayos controlados aleatorizados en base a la pirámide invertida de Nicolaides.

Repetir estudios controlados en nuestro medio.

Realizar una cartilla para catalogar a las pacientes de alto riesgo (derivar a puestos o centros de salud al resto)

Realizar una cartilla de control prenatal basada en evidencias, enfocándonos en aquellas actividades que tienen impacto en la morbilidad materno perinatal.

Realizar un plan de parto adecuado, basado en nuestra población.

PROXIMO TEMA… 5 de Marzo 2015

MODULO 2:

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICAIMC, PESO, EXPLORACION GINECOLOGICA Y ALTURA

UTERINA

MR JACKELINE TINOCO

GRACIAS