Litiasis Renal 2010

LITIASIS RENAL

Erico Segovia RuizSección de Nefrología. Hospital Clínico U. de Chile

XV Curso de Educación ContinuaHospital Clínico U. de Chile

Epidemiología

• Riesgo durante la vida en países desarrollados: 10-15%

• Incidencia: 0,5% anual

• Prevalencia en USA: 7% hombres

3% mujeres

• Más frecuente en regiones cálidas y en raza blanca

• Antecedentes familiares triplica el riesgo

• Recurrencia:

• 50% a 10 años

• 75% en 20 años

Clasificación de la litiasis renal

• Litiasis Cálcica (Oxalato de calcio, fosfato de calcio)– Idiopática– Secundaria

• Hiperparatiroidismo primario• Acidosis tubular renal• Riñón en esponja• Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas• Hiperoxaluria• Fármacos

• Litiasis de ácido úrico

• Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita)

• Litiasis de cistina (cistinuria)

• Otras

Litiasis urinaria: Composición

Moe O. Lancet 2006

Moe O. Lancet 2006

Patogenia de la litiasis renal

Patogenia

2 factores esenciales en la litogénesis:

Formación de cristales Supersaturación (la concentración excede la

solubilidad termodinámica en una razón > 1)

Persistencia del cristal en el riñón Adherencia y crecimiento

La supersaturación del Oxalato de CalcioSe relaciona a la diuresis y a la calciuria

Supersaturación de Oxalato de Calcioen normales y formadores de litiasis

Efecto del pH urinario sobre la saturación de Fosfato de Calcio y Ácido Úrico

Supersaturación del Oxalato y Fosfato de Calcio en relación a las comidas

Vezzoli et al. J Urol 2008

Teorías para litiasis cálcica

INTERSTICIAL TUBULAR

EN SOLUCION LIBRE

Placas de Randall• Sitios de depósito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados en todos los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio idiopáticos

Evan et al. J Clin Invest 2003

Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio unidas a la papila sobre las placas de Randall

Inmunohistoquímica de la interfase placa-cálculo

OPN: OsteopontinaTHP: Proteína de Tamm-Horsfall

Evan et al. Anat Rec 2007

Evan et al. J Clin Invest 2003Worcester. HDCN 2008

Diagnóstico por imágenes

Pielo TAC:- Scanner helicoidal sin medio de contraste

- Sensibilidad: 96%

- Especificidad: 100%

- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular,

aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)

Pielografía de eliminación:- Sensibilidad 87%

- Especificidad 84%

Diagnóstico por imágenes

Radiografía abdomen simple:

Es capaz de visualizar cálculo radio opacos

Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad

Ecotomografía abdominal:

Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo

Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

Complicaciones

Infección urinaria – sepsis

Deterioro función renal (monorreno-anuria)

Dolor y vómitos intratables

Insuficiencia renal crónica

Manejo del cuadro agudo

Tratamiento del dolor con antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos

Tratamiento médico o intervencional depende de las complicaciones y de las probabilidades de expulsión:

A mayor tamaño es menor la probabilidad de eliminar el cálculo

Si es < 5 mm lo mas probable que se elimine solo

Si hay complicación debe derivarse al urólogo

Teichman. N Engl J Med 2004

Manejo médico del cólico renal

Se utilizan habitualmente antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos

Los antiespasmódicos están poco estudiados

Ejemplos

Teichman. N Engl J Med 2004

Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo

Teichman. N Engl J Med 2004

Expulsión de cálculo 75%, sin diferencia entre los grupos

Cálculos hasta 8 mm

Nardi Pedro et al. J Urol 2008

Lui and Henderson. Can J Emerg Med 2007

Tratamiento intervencional

Urólogo definirá tipo de terapia según experiencia y disponibilidad

Técnicas mas utilizadas:

Litotripsia extracorpórea

Ureteroscopía

Recomendaciones generales:

Cálculo ≤ a 1 cm. en uréter proximal → litotripsia

Cálculo > a 1 cm. en uréter proximal → ureteroscopía

Cálculo en uréter distal → litotripsia o ureteroscopía

No recomendado en la actualidad canastillo a ciegas

J Urol 2007

La tasa de remoción completa del cálculo es mayor con ureteroscopía en el uréter distal y medio pero no en el proximal

Litotripsia extracorpórea vs ureteroscopía

J Urol 2007

El riesgo de injuria ureteral es mayor con ureteroscopía que con LEC

Litotripsia extracorpórea vs ureteroscopía

Aproximación al paciente con un primer cálculo

• Historia dirigida (estilo de vida, antecedentes familiares, patología ósea, infecciones urinarias, gota, fármacos)

• Análisis químico del cálculo

• Estudio de imágenes

• Medidas generales

Aproximación al paciente con litiasis recurrente

• Historia dirigida

• Estudio de imágenes

• Estudio metabólico

• Terapia

– Dieta

– Fármacos

Estudio metabólico de la litiasis cálcica

1.- Calcemia

2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)- volumen- calcio- ácido úrico- creatinina- sodio- citrato- oxalato- pH orina fresca

3.- PTH intacta

4.- Urocultivo

Litiasis Urinaria Cálcica Alteraciones metabólicas

• Hipercalciuria 60%

• Hiperuricosuria 36%

• Hipocitraturia 30%

• Hiperoxaluria 8%

• Hiperparatiroidismo 2%

• ATR tipo 1 1%

Litiasis UrinariaEstudio metabólico

Hombre MujerCalcio 300 250Ácido úrico < 800 750Citrato 450 – 600 650 – 800Oxalato < 45 < 45

Valores normales en mg/24 H.

West et al. Am J Kidney Dis 2008

Tratamiento dietético de la litiasis cálcica

1. Aumento de la ingesta de agua- Disminución de la saturación- Aumento del flujo tubular

2. Restricción de la ingesta de sodio- Disminuye la calciuria- Aumenta la citraturia

- Reduce la saturación de urato de sodio

3. Restricción de proteínas de origen animal- Disminuye las purinas- Disminuye la carga ácida- Disminuye la salida de calcio desde el hueso- Aumenta la citraturia- Disminuye el calcitriol

4. Ingesta de calcio normal- Disminución de la absorción de oxalatos

5. Cítricos y vegetales

Borghi et al. NEJM 2002

Dieta baja en calcio (400 mg/día)Dieta normal en calcio (1200 mg/día), baja en sodio (50 mmol/día) y baja en proteínas (50 grs proteína animal)

Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica

1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día- Kanacitrin® 2 sobres de 5 gr. c/u al día- Acalka® 3 a 6 comp. al día (no disponible en Chile)- Recetario magistral (cápsulas 5 mEq = 540 mg)

2.- Diuréticos tiazídicos- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs- Indapamida 1,25-2,5 mg/día- Clortalidona 2,5 mg/día

3.- Allopurinol- 300 mg/día

Pak et al. J Urol 2003

Litiasis disminuyó de 2,94 a 0,05 episodios por año (p < 0,001)

Tasa de formación de cálculo disminuyó de 1 a 0,13 cálculos/paciente/año (p < 0,05)

Ninguno de los paciente con limonada tuvo progresión o alguna intervención

Limonada: 120 ml de jugo mezclado en 2 litros de agua

Kang et al. J urol 2007

Tratamiento de la litiasis úrica

Medidas generales

Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)

Citrato de potasio

Mezclas de citrato de sodio y de potasio

(Uroalquine®)

Alopurinol

Cálculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita)

• Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea → aumento del amonio urinario

• Se producen en orina alcalina (pH > 7)

• Frecuentemente coraliformes

• Riesgo de insuficiencia renal crónica

• Tratamiento:– Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía

percutanea, cirugía)– Evaluar anatomía de vía urinaria– Profilaxis antibiótica → mantener orina estéril

Gracias por su atención