La Chirurgia Conservativa Emodinamica - Collegio Italiano di Flebologia 3-10-14

La Chirugia Emodinamica Conservativa

Stefano Ermini - Firenze

3 Ottobre 2014

Perché la Chirurgia Emodinamica Conservativa?

Perchè 25 anni sempre con la stessa metodica?

Come può una logica di exeresi adattarsi ad una malattia Ereditaria

CronicaEvolutiva

?La Chirurgia Oncologica , modello per

eccellenza dell’exeresi, si basa sul presupposto che, tolto il male, nella vita

del paziente niente più si ripresenti.Questo è possibile nella malattia

varicosa ?

Scusi Dottore, ma dove va il sangue quando la safena non c’è più ?

Signora, la sua safena non funziona e deve essere tolta.

Non si preoccupi, ci sono tante vene !!!

1

32

R 3 -- R 4

R 2

R 1

CUTE

PERFORANTI

CROSS

Ordine gerarchico del Deflusso

Unidirezionalità trans-compartimenti

del deflusso

Funzioni del sistema venoso

Mantenere bassa la pressione transmurale e quindi garantire un corretto trofismo dei tessuti adattandosi alla termoregolazione ed all’esercizio fisico.

Garantire un ritorno venoso capace di realizzare un efficiente precarico cardiaco indipendentemente dalla postura

La Pressione Trans-Murale PTm determina la direzione degli scambi

Parete

è SUPERIORE alla pressione Tissutale

PTi

quando la pressione laterale capillare

PLC

PTm è Positiva

è INFERIORE alla pressione Tissutale

PTi

PTm è Negativa

quando la pressione laterale capillare

PLC

Irrorazione Drenaggio

Il drenaggio del flusso della safena sana

L’unica perforante sempre in funzione è la Cross Safeno Femorale. Le perforanti safeniche si attivano in situazioni di sovraccarico funzionale.Le perforanti extrasafeniche attivate nei soggetti sani sono pressochè assenti.

Cappelli M e coll:

Fusso venoso in un paziente in terapia con Amlodipina

http://youtu.be/kOEa3NjqWKE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

Svuotamento sistolico di una collaterale sana in una safena sana

Una safena incontinente svolge questa funzione di drenaggio?

Svuotamento sistolico e diastolico di una collaterale sana in una safena incontinente

Quali sono i Vantaggi di conservare la safena ?

• Conservare il drenaggio venoso• Possibilità di formazione di circoli vicarianti• Drenaggio di nuovi punti di fuga• Limitare l’evoluzione della malattia

varicosa( Studio Thomas Korf ) • Uso nei by-pass

Circolo vicariante sulla Safena in caso di ostruzione femoro-poplitea

http://youtu.be/xxB_exUD20w?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

Effetti di una recidiva da una perforante di Hunter dopo stripping e dopo CHIVA

http://youtu.be/uAe7_4FbqbY?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

…. On the other hand, however, such an intervention will subsequently result in an increase in venous pressure and wall stress in other parts of the venous network that originally were connected to the insufficient vein

Uso nei By-Pass

Ma secondo voi perché esistono le banche delle safene ?

Definizione Vena Varicosa

Una vene varicosa è una vena incontinente ( + o - tortuosa) che non è più in grado di garantire un drenaggio tissutale efficace e un corretto ritorno venoso ( precarico cardiaco).La causa di ciò è la IPERTENSIONE VENOSA ORTODINAMICA che causa un aumento della PRESSIONE TRANSMURALE come conseguenza dell’incremento della pressione endovenosa laterale.

Ciò può essere corretto in tre modi :a. Aumentando la pressione tissutale ( elastocompressione )b. Con la strategia CHIVAc. Con la soppressione della vena

Origine del flusso retrogrado safenico

Il flusso retrogrado safenico origina da:a. Il flusso di drenaggio delle collaterali saneb. Uno o più punti di fuga

Ciò vuol dire che non necessariamente una incontinenza safenica o una vena varicosa deve essere sostenuta da un punto di fuga.

Shunt DIASTOLICIIl Reflusso origina durante la fase di rilasciamento muscolare ( o del

test di squeezing)

Apriamo una parentesi sulla Diagnostica• Un flusso venoso è SEMPRE sostenuto da un gradiente di

pressione.• Il flusso origina quando la direzione del gradiente è la stessa dei

piani valvolari o i piani valvolari sono incontinenti.• Se le valvole sono incontinenti il flusso ha la direzione del

gradiente.• Se le valvole sono continenti la direzione è imposta dal loro

orientamento, ma il flusso è comunque sempre sostenuto da un gradiente con la stessa direzione delle valvole

• Un gradiente che ha una direzione opposta a quella delle valvole non genera alcun flusso.

Gradiente diastolico nel caso di incontinenza safenica

Shunt Diastolico Aperto Shunt Diastolico Chiuso

Cosa determina la patogenicità e l’evolutività di una vene varicosa?

1. La presenza e la portata di uno o più punti di fuga (shunt chiuso/aperto)

2. L’altezza della colonna di pressione3. L’azione della pompa muscolare

Le componenti patologiche sono: La colonna di pressione La Portata

La colonna di pressione è direttamente proporzionale all’altezza del segmento privo di valvole continenti ( energia potenziale idrodinamica).La Portata dipende dalla Legge di Poiselle

La portata è direttamente proporzionale al gradiente di pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla lunghezza del condotto ed alla viscosità del fluido

Portata

Gradiente di Pressione

Legge Di Poiseuille

Portata = Sezione x Velocità

Il Gradiente di Pressione è determinato dalla Pompa Muscolare e dal Volume di Riempimento

Shunt ChiusoShunt Aperto Derivativo

Come possiamo correggere la Portata e la Pressione ?

1. Interrompendo gli Shunt Chiusi ( trattamento dei punti di fuga)

2. Frazionando ulteriormente la portata e la pressione della safena mediante i rientri

La chiusura di un punto di fuga trasforma uno Shunt Chiuso in uno Shunt Aperto Derivativo. La portata e la pressione si riducono ma restano comunque spesso patologiche in relazione all’altezza del segmento incontinente ed alla estrinsecazione dei rientri.

Ipodermite Varice a sciarpa

Effetti della sola Chiusura del Punto di Fuga

OK NO NO

I Tipi Di Shunt CHIUSI

Shunt Tipo 1 Shunt Tipo 1+2 Shunt Tipo 3

Come Definire i Rientri

1. Lo studio delle perforanti2. I test di compressione

La caratteristica velocimetrica che contraddistingue le Perforanti di Rientro è la presenza di un flusso diretto verso le vene profonde (rientro) durante la fase di Diastole Muscolare.

Perforante di Rientro

http://youtu.be/Qc6AyHfPk9U?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

Il Test di Compressione

Sistole Diastole

Sistole Diastole Diastole

Test Positivo Test Negativo

Senza Compressione

Dop

o Co

mpr

essi

one

Strategia shunt 1+2

1 Punto di Fuga 1 o più Collaterali

Incontinenti 1 o più perforanti di

rientro sulla SI

Chiusura del Punto di Fuga Deconnessione della/e Collaterale/i

Un flusso retrogrado safenico NON patogeno persiste dopo la procedura

Strategia shunt 1+2 video

http://youtu.be/Z7j-GgOBhbw?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

Strategia shunt 3

1 Punto di Fuga Nessun rientro

safenico è interposto fra il punto di fuga e l’origine della collaterale

Assenza di flusso retrogrado safenico dopo la procedura

ASSENZA di flusso retrogrado safenico dopo la procedura: Chirurgia Conservativa NON emodinamica

Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?1° possibilità

OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura

Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?2° possibilità

Frazionamento dell’ R3

OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura

Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?3° possibilità

1

2

3

Perforante centrata sulla safena continente al di sotto dell’origine della collaterale

Forzatura della valvola interposta fra l’origine della collaterale e la perforante

OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura.Possibile trombosi safenica segmentaria a rapida risoluzione.

Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”?4° possibilità : La CHIVA in 2 Tempi

1° Tempo: La deconnessione della collaterale a raso

Effetti della legatura:la safena torna anterograda

Formazione di un rientro: la safena torna retrograda

2° Tempo. Chiusura del punto di fuga

Strategia shunt 3 video

http://youtu.be/I_xYv9q_diE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

Esempi di efficacia della cura CHIVA :

1. Safena di grosso calibro con ulcera ed ipodermite molto estesa

2. Teleangectasie (matting) da reflusso diastolico3. Teleangectasie (matting) da reflusso sistolico

Efficacia della CHIVA : Un caso di C6

http://youtu.be/HKNV3WdCaHc?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

CHIVA in un caso di Matting

http://youtu.be/JScby8a0zZY?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

CHIVA in un caso di matting da reflusso sitolico

http://youtu.be/S5M7zPlVgxA?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg

EVIDENCES:Venous pressureAfter CHIVA, catheter pressure measurement of the foot vein, shows a significant drop and light reflection reography refilling time prolonged. (Zamboni P., M.G. Marcellino, L.Pisano, M. Cappelli, V. Bresadola, G. Vasquez, A. Liboni: Saphenous vein sparing surgery: indications, techniques and results. J Cardiovasc Surg 1998;39: 151-162.)Air Plethysmography shows a relevant venous pressure drop maintained 3 years after CHIVA ( Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Quaglio D, Mazza P, Liboni A. Reflux elimination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for venous surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Apr;21(4):361-9. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313-8).

Venous caliber:CHIVA reduces the femoral vein and GSV caliber (Mendoza E (2013)Diameter reduction of the great saphenous vein and the common femoral vein after CHIVA. Long term results. (2013) Phlebologie 42: 65-69 )

CHIVA vs Stripping:3 long term RCTs demonstrate the prevalence of CHIVA vs Stripping 1. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, et

al.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008;35(2):230–7.

2. Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010;251(4):624–31

3. . Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, Cairols-Castellote MA. Comparative study oftwo surgical techniques in the treatment of varicose veins of the lower extremities: results after five years of followup. Angiología 2006; 58(6):459–68). -8

A Cochrane Review concludes: The CHIVA method reduces recurrence of varicose veins and produces fewer side effects than vein stripping (Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 , Issue 2 . Art. No.: CD009648. DOI:10.1002/14651858.CD009648 ).

A 3 years RCT follow-up shows less ulcer recurrence after CHIVA than compression (Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313).

CHIVA & Ulcere

CHIVA vs Endovenous proceduresA Chiva vs Laser retrospective study shows less per and post operative pain and complementary sclerotherapy after CHIVA than after EVL ( Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c . Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686.As 2 RCTs comparing GSV Endovenous ablation vs Stripping doesn’t show difference in terms of recurrence, CHIVA would be assumed better than all the endovenous ablation techniques ( Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B: Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1079-87. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenousvaricose veins.Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL.Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1107-11).

Preservation of the GSVhttp://www.bioprotec.fr/bioprotec-v2/site-internet-flash/accueil.html 2) Graft type for femoro-popliteal bypass surgery - CP, McLain ADTwine - Cochrane review abstract - This version first published online: April 26. 1999 Last assessed as up-to-date: January 25. 20103) The patency of sequential and individual vein coronary bypassgrafts: a systematic review.Li, J; Liu, Y; Zheng, J; Bai, T; Liu, Y; Wang, X; Liu, N; Cheng, L; Chen, Y; Zhang, HAnn. Thorac. Surg. 92, 12920 (2011)Department of Cardiac Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing, - China.

Grazie per l’attenzione

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