Jose r rumoroso madrid sept 15 ffr

Análisis funcional de las lesiones coronarias en la práctica diaria

José Ramón RumorosoCardiología Intervencionista

Hospital GaldakaoGaldakao.Vizcaya

Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

Integrar la fisiología Coronaria en el Cath Lab

J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062

Decía que el gradiente era insuficiente, pero no podía medir más….

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Conceptos clásicos

J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062

FFR

• No es un índice de reposo• A máxima vasodilatación por hiperemia

inducida, que en realidad simula el ejercicio físico, el flujo miocárdico es proporcional a la presión de perfusión miocárdica

• Representa el flujo máximo de sangre que determina la capacidad funcional de un paciente en ejercicio

En hiperemia máxima

100 70FFR=70/100FFR= 0,70

FFR= PdPa

Q

P

Que significa?Que el máximo flujo de sangre que puede pasar por esa estenosis es el 70% del máximo posible

si no hubiese estenosis

100

70

70

40

FFR=70/100FFR= 0,70

FFR=40/70FFR=0,58

2 pacientes: Gradiente 30 mmHg y distinto FFR

0

0

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J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062

Conceptos clásicos

Es seguro dejar a los pacientes con un FFR >0,75

N Engl J Med 1996; 334: 1703-6

N Engl J Med 2009;360:213-24.

www.thelancet.com Published online August 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00057-4

www.thelancet.com Published online August 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00057-4

Qué Diámetro de estenosis requiere ser interrogada?

Tonino. JACC 2010; 55(25):2816-21

20%

96% 35%

n = 1414 lesiones, 509 pacientes

FAME 2Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI

N = 1220

FFR in all target lesions

When all FFR > 0.80 (n=332)

MT

At least 1 stenosiswith FFR ≤ 0.80 (n=888)

Randomization 1:1

PCI + MT MT

Primary Endpoint: Death, MI or Urgent Revascularization at 2 Yr

Registry

50% randomly assigned to FU27%

Randomized Trial

73%

Primary Endpoint: Death, MI, Urgent Revasc

De Bruyne, et al. New Engl J Med 2012;367:991-1001

Primary Endpoint: Death, MI, Urgent Revasc

0

5

10

15

20

25

30

Cum

ulat

ive

inci

denc

e (%

)

166 156 145 133 117 106 93 74 64 52 41 25 13Registry447 414 388 351 308 277 243 212 175 155 117 92 53PCI+MT441 414 370 322 283 253 220 192 162 127 100 70 37MT

No. at risk

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Months after randomization

MT vs. Registry: HR 4.32 (1.75-10.7); p<0.001PCI+MT vs. Registry: HR 1.29 (0.49-3.39); p=0.61

PCI+MT vs. MT: HR 0.32 (0.19-0.53); p<0.001

De Bruyne, et al. New Engl J Med 2012;367:991-1001

Fractional Flow Reserveparece que es una herramienta indispensable

FAME 1 FAME II 2

1Tonino P., et al. NEJM 20092 de Bruyne B. et al., NEJM 2014

Curiosidades del FAME II

Adapted from Sechtem U., FAME II Discussant ESC Congress Barcelona 2014

108%

41%

Casi 60% de los pacientes con FFR≤0.80 y OMT

no requirieron revascularización dos años más tarde

Otra curiosidad del FAME II….

12% de los pacientes con FFR>0.80

requirieron revascularización en los dos años siguientes

hyperemicflow

baseline

Coronary flow reserve

Coronary flow reserve=

hyperemia

baseline

hyperemia

baseline

CFR versus test no invasive de isquemia

Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009

CFR e Isquemia Umbral más bajo para isquemia: <1.7

El mejor punto de corte para isquemia: 1.7- 2.1 Valor ‘Normal’ >2.8

Exactitud diagnóstica

Fractional flow reserve

Coronary flow reserve

Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009

Diferir la revascularización

Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009

MACE Death (at 1 yr)FFR: 6 % 0 - 1 %CFR: 6 % 0 - 1 %

FFR/CFR discordanciaFenómeno (In)frecuente?

Johnson et al., J Am Coll Cardiol Img 2012

FFR y CFR son discordantes en 30 – 40% de los casos

BACK TO BASICS

…., but does it always tell us the whole story?

La caida de Presión depende del Flujo

Gould KL, Circ Res 1978Van de Hoef TP, et al., Nat Rev Cardiol 2013

Gould KL, Circ Res 1978Courtesy of Dr. Justin Davies

La caída de Presión incrementa con la velocidad de flujo

Determinado por la función microvascular

Gradientepresión

(mmHg)

FlujoCoronario

(cm/s)

Estenosis Trivial + alto flujo =

significativo gradiente

MR high CFR FFR

Q

Q

60% DS

Pa Pd

MR low CFR FFR

Q60% DS

Pa Pd

MR

Q

MR

Para una estenosis concretaCambios en la Microcirculación afectan al FFR y CFR de

forma distinta

FFR/CFVR relationship

van de Hoef et al., Circ Cardiovasc Intv 2014Johnson et al., J Am Coll Cardiol Img 2012

MR low CFR FFR

Q60% DS

Pa Pd

Q

MR

MR high CFR FFR

Q

Q

60% DS

Pa Pd MR

Presión o Flujo?Que implicaciones clínicas tiene?

Clinical Outcome

Smalling, et al., JACC 1985 / Gould et al. JACC 2014Van de Hoef, et al. Circ Cardiovasc Intv 2014

“Flow is fundamentally more important than pressure for maintaining myocardial function”

Microvascular resistance

Fractional Flow Reserve

FFR

Microvascular resistance=Distal coronary pressure

Distal coronary flow

Meuwissen, Circulation 2001; van de Hoef, Nat Rev Cardiol 2013

Hyperemic microvascular resistance index (HMR)

Distal coronary pressureDistal flow velocity=

Index of microvascular resistance (IMR)

Distal coronary pressure1/mean transit time=

CFR

Echavarria-Pinto, et al. Circulation 2013 van de Hoef, et al. Circ intv. 2014

Análisis Multimodal

Conclusiones FFR is an indispensable tool in contemporary clinical

practice BUT, FAME II and registry data suggest a potential

benefit of looking beyond coronary pressure Although physiologically plausible, there is a need for

novel tools, and a need for clinical data

Escaned J. and Echavarria-Pinto M., Circ Cardiovasc Intv 2014

Muchas gracias y perdonad