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Análisis funcional de las lesiones coronarias en la práctica diaria
José Ramón RumorosoCardiología Intervencionista
Hospital GaldakaoGaldakao.Vizcaya
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Integrar la fisiología Coronaria en el Cath Lab
J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062
Decía que el gradiente era insuficiente, pero no podía medir más….
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Conceptos clásicos
J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062
FFR
• No es un índice de reposo• A máxima vasodilatación por hiperemia
inducida, que en realidad simula el ejercicio físico, el flujo miocárdico es proporcional a la presión de perfusión miocárdica
• Representa el flujo máximo de sangre que determina la capacidad funcional de un paciente en ejercicio
En hiperemia máxima
100 70FFR=70/100FFR= 0,70
FFR= PdPa
Q
P
Que significa?Que el máximo flujo de sangre que puede pasar por esa estenosis es el 70% del máximo posible
si no hubiese estenosis
100
70
70
40
FFR=70/100FFR= 0,70
FFR=40/70FFR=0,58
2 pacientes: Gradiente 30 mmHg y distinto FFR
0
0
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):173-185. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.062
Conceptos clásicos
Es seguro dejar a los pacientes con un FFR >0,75
N Engl J Med 1996; 334: 1703-6
N Engl J Med 2009;360:213-24.
www.thelancet.com Published online August 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00057-4
www.thelancet.com Published online August 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00057-4
Qué Diámetro de estenosis requiere ser interrogada?
Tonino. JACC 2010; 55(25):2816-21
20%
96% 35%
n = 1414 lesiones, 509 pacientes
FAME 2Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI
N = 1220
FFR in all target lesions
When all FFR > 0.80 (n=332)
MT
At least 1 stenosiswith FFR ≤ 0.80 (n=888)
Randomization 1:1
PCI + MT MT
Primary Endpoint: Death, MI or Urgent Revascularization at 2 Yr
Registry
50% randomly assigned to FU27%
Randomized Trial
73%
Primary Endpoint: Death, MI, Urgent Revasc
De Bruyne, et al. New Engl J Med 2012;367:991-1001
Primary Endpoint: Death, MI, Urgent Revasc
0
5
10
15
20
25
30
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)
166 156 145 133 117 106 93 74 64 52 41 25 13Registry447 414 388 351 308 277 243 212 175 155 117 92 53PCI+MT441 414 370 322 283 253 220 192 162 127 100 70 37MT
No. at risk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Months after randomization
MT vs. Registry: HR 4.32 (1.75-10.7); p<0.001PCI+MT vs. Registry: HR 1.29 (0.49-3.39); p=0.61
PCI+MT vs. MT: HR 0.32 (0.19-0.53); p<0.001
De Bruyne, et al. New Engl J Med 2012;367:991-1001
Fractional Flow Reserveparece que es una herramienta indispensable
FAME 1 FAME II 2
1Tonino P., et al. NEJM 20092 de Bruyne B. et al., NEJM 2014
Curiosidades del FAME II
Adapted from Sechtem U., FAME II Discussant ESC Congress Barcelona 2014
108%
41%
Casi 60% de los pacientes con FFR≤0.80 y OMT
no requirieron revascularización dos años más tarde
Otra curiosidad del FAME II….
12% de los pacientes con FFR>0.80
requirieron revascularización en los dos años siguientes
hyperemicflow
baseline
Coronary flow reserve
Coronary flow reserve=
hyperemia
baseline
hyperemia
baseline
CFR versus test no invasive de isquemia
Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009
CFR e Isquemia Umbral más bajo para isquemia: <1.7
El mejor punto de corte para isquemia: 1.7- 2.1 Valor ‘Normal’ >2.8
Exactitud diagnóstica
Fractional flow reserve
Coronary flow reserve
Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009
Diferir la revascularización
Meuwissen et al, Intv Cardiol 2009
MACE Death (at 1 yr)FFR: 6 % 0 - 1 %CFR: 6 % 0 - 1 %
FFR/CFR discordanciaFenómeno (In)frecuente?
Johnson et al., J Am Coll Cardiol Img 2012
FFR y CFR son discordantes en 30 – 40% de los casos
BACK TO BASICS
…., but does it always tell us the whole story?
La caida de Presión depende del Flujo
Gould KL, Circ Res 1978Van de Hoef TP, et al., Nat Rev Cardiol 2013
Gould KL, Circ Res 1978Courtesy of Dr. Justin Davies
La caída de Presión incrementa con la velocidad de flujo
Determinado por la función microvascular
Gradientepresión
(mmHg)
FlujoCoronario
(cm/s)
Estenosis Trivial + alto flujo =
significativo gradiente
MR high CFR FFR
Q
Q
60% DS
Pa Pd
MR low CFR FFR
Q60% DS
Pa Pd
MR
Q
MR
Para una estenosis concretaCambios en la Microcirculación afectan al FFR y CFR de
forma distinta
FFR/CFVR relationship
van de Hoef et al., Circ Cardiovasc Intv 2014Johnson et al., J Am Coll Cardiol Img 2012
MR low CFR FFR
Q60% DS
Pa Pd
Q
MR
MR high CFR FFR
Q
Q
60% DS
Pa Pd MR
Presión o Flujo?Que implicaciones clínicas tiene?
Clinical Outcome
Smalling, et al., JACC 1985 / Gould et al. JACC 2014Van de Hoef, et al. Circ Cardiovasc Intv 2014
“Flow is fundamentally more important than pressure for maintaining myocardial function”
Microvascular resistance
Fractional Flow Reserve
FFR
Microvascular resistance=Distal coronary pressure
Distal coronary flow
Meuwissen, Circulation 2001; van de Hoef, Nat Rev Cardiol 2013
Hyperemic microvascular resistance index (HMR)
Distal coronary pressureDistal flow velocity=
Index of microvascular resistance (IMR)
Distal coronary pressure1/mean transit time=
CFR
Echavarria-Pinto, et al. Circulation 2013 van de Hoef, et al. Circ intv. 2014
Análisis Multimodal
Conclusiones FFR is an indispensable tool in contemporary clinical
practice BUT, FAME II and registry data suggest a potential
benefit of looking beyond coronary pressure Although physiologically plausible, there is a need for
novel tools, and a need for clinical data
Escaned J. and Echavarria-Pinto M., Circ Cardiovasc Intv 2014
Muchas gracias y perdonad
