INNSZ. Cromoendoscopia

CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL Y DIGITAL: Técnica y aplicaciones clínicas.

Dr. Alejandro Chávez Ayala

Departamento de Endoscopia. INCMNSZ

Definición

• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.

• CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL

- Tecnica mas antigua – 60`s-70`s

- Azul de metileno e Indigo Carmin

Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Ikeda K y cols. Gastrointest Endosc 1980; 21: 1-4.

Definición

• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.

Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Definición

• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.

CROMOENDOSCOPIA DIGITAL

- NBI (Narrow Band Imaging)

- FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy)

Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Principios: El espectro electromagnetico

• Luz visible

• Longitud de onda especifica por color

• Tinción de un tejido

• Absorción de luz especifica

• Percepción del color

Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105

Principios: Las tinciones vitales

• Habilidad de adhesión

• Realzar detalles finos

• Confirma sospecha clínica

• Nueva información

• Características ya detectadas las contrasta con mucosa normal

Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105

Clasificación de las tinciones x MA

Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105

1. ABSORBENTES

Lugol

Azul de metileno

Azul de toluidina

Cristal violeta

2. CONTRASTE

Indigo carmín

3. REACTIVOS

Rojo congo

Rojo fenol

4. TATUAJE Tinta china

Técnica

• Remover exceso de moco y mucolítico

- N-acetilcisteína

• Disminuir contracciones

• Catéter 2-3 cm distal a la caña

• Aplicar Spray en forma uniforme sobre la mucosa

Fácil, seguro, barato

Requiere entrenamiento

Sujeto dependiente

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

LUGOL

• Absorción: Afinidad por glucogeno (epitelio escamoso no queratinizado)

• Concentración del 1-2%.

• Color café oscuro

NO se tiñen:• Esófago de Barrett• Cancer y displasia severa

Lesiones tempranasUlceras y erosiones

• Utilidad:Ca epidermoide EsofagoDisplasia y Barrett

Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646

AZUL DE METILENO

• Absorción. Tiñe epitelio altamente absortivo: Intestino Delgado y Colon

• Agente mucolitico previo

• Via oral o spray

• Concentración al 0.5-1%

• Remover el exceso • Coloración azul oscuro tras irrigación:

METAPLASIA INTESTINAL• Disminución de intensidad de

coloración:DISPLASIA/NEOPLASIA

Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646

AZUL DE METILENO

Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646

AZUL DE TOLUIDINA

• Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico(mitosis)

• 10-20 ml de Azul toluidina al 1%

• Acido acetico al 1% para remoción de exceso

• UTILIDAD:• Ca epidermoide de boca y esófago

Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646

Tinción Ca: Azul oscuro

AZUL DE TOLUIDINA

• Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico(mitosis)

• 10-20 ml de Azul toluidina al 1%

• Acido acetico al 1% para remoción de exceso

• UTILIDAD:• Ca epidermoide de boca y esófago

Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646

Tinción Ca: Azul oscuro

Cristal Violeta

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

• Agente antimicrobiano tópico

• Afinidad por DNA

• Solución al 0,05 – 1%.

UTILIDAD:Neoplasias de Colon/Barrett

INDIGO CARMIN

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

• Historia: Indigo Tinción Oro azul.

• Sulfonado: Indigo Carmin

• No entra a la célula: CONTRASTE

• Delimita, Resalta elevaciones y depresiones.

• Solución 0.1-0.8%.

Rojo Congo

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

• Reactivo

• En presencia de pH<3: Rojo Azul oscuro/negro

• Solución 0.3-0.5% UTILIDAD:- Vagotomia adecuada- Cancer gástrico- Mucosa gástrica ectópica.

Rojo Fenol

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

• Reactivo

• En pH alcalino, cambia de amarillo rojo

• Urea (rojo fenol) --> amonio + CO2

• S: 92-100%, E: 85-95%.

UTILIDAD: Infección por Helicobacter pylori

Acido Acético

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

• No Cromoendoscopia. Mucolitico y Contraste?

• Hidroliza uniones disulfuro de glicoproteinas

- Desnaturalización reversible

- Blanqueo de mucosa

• Solución del 1-3%

• Efecto por 2-3 minutos

• Esofago normal: Blanco

• Metaplasia: Rojizo.

NBI y FICE

Narrow Band Imaging

• Tecnologia óptica que permite visualizar la estructura vascular de la capa mucosa.

• Ilumina la superficie “estrechando” la longitud de onda a 415 nm (azul) y 540 nm (verde)

Narrow Band Imaging

FICE

• Flexible Spectral Imaging Color Enhancement

• Fujinon Intelligent Color Enhancement

• Cromoendoscopia basada en software

Imagen Original

Descomposición

FICE (procesamiento de imagen)

FICE (Multi Band Imaging)

Mejoria en calidad de imagen

Mejoria en calidad de imagen

Valoración de la vasculatura

Valoración de la vasculatura

Relieve de la superficie

Endoscopia De Magnificación

• Equipos que aumentan el tamaño de las imágenes

– Aumento >100 veces (3-170 x)• Diferente a alta resolución (pixeles)

– Mejoran visualización de los tejidos y Dx endoscópico

– Predice histología • Dx Dif entre lesiones benignas y malignas

• Pólipos hiperplásicos vs adenomatosos (< 10 mm)– S 96% y E 81%

Beck, Surg Clin N Am, 2006; 86: 849–865

Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9

Combinación = Cromoscopía de magnificación

Aplicaciones clínicas

Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

• Esófago de Barrett

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Pólipos y lesiones planas en colon y recto

• Lesiones premalignas en general

Patron de criptas (clasificación de Kudo)

Diferentes patrones

Esófago

• Lugol – Areas de pobre tinción

(tinción “pálida”) • Áreas de no reepitelización

y cicatrización/fibrosis

• Displasia residual, Barrett residual

• Utilidad– Identificación de

neoplasia escamosa• Define su extensión

• S del 91-100%

• E del 40-95%

– Seguimiento de Barrettcon displasia tratado con REM o terapia fotodinámica• Lesiones recurrentes o

residuales

Dawsey. Cancer, 1998; 83(2): 220-31

Esófago de Barrett

– Descrito desde el 96

• Requiere NAC previo

• 2-3 min de tinción y lavado

– Epitelio columnar especializado vs gástrico

• Metaplasia intestinal

– pit 4 y 5 Endo

Aumenta rendimiento Dx Sobretodo en segmento corto

1.4% vs 88%

S y E >90%

Disminuye el requerimiento de biopsias ?? Pb utilidad en Barrett largo

Falsos negativos en esofagitis aguda

Jerez, Barreto, Montaño. Endoscopia 2004; 16 (1): 3-10Endo, Gastrointest Endosc 2002;55: 641-7

Esófago

• Ácido acético

– Mucolítico, previo a azul de toluidina

– Agente directo: 10-15 ml, 1.5-3%• No mejor que el lugol

para lesiones premalignas

• Combinación con magnificación

Sensibilidad Endoscopía (vs histología) Endoscopia estándar 1.5%

Acido acético sólo 8%

Magnificación sóla 38%

Ac acético + Magni: ~100

Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445

CROMOENDOSCOPIA

Esófago

Patrón metaplasia intestinal

Displasia de alto grado

Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445Canto, Gastrointest Endosc, 2006; 64 (1): 13-16

Ácido

Acético

Esófago

Ácido

Acético

Estómago

• Detección temprana de Cancer con Ac acético e indigo carmin.

• Permite delimitar con mayor exactitud bordes en Adenoca diferenciados vs endoscopia convencional (p <0.001) aunque no en Adenocaindiferenciados (p=NS)

Lee BE yt cols. BMC Gastroenterology 2010; 10:97

Estómago

Estómago

• Azul de metileno (0.5-1%, 20 ml)

– Colorante tomado por las células de absorción (ID y colon) y por tanto por metaplasia

• Metaplasia intestinal

• Areas negativas– Mucosa normal vs displasia

Mertz, Gastrointest Endosc, 1998; 48(1): 32-8

Colon

• Diferenciar tejido normal o benigno de neoplásico

• Mejorar el escrutinio de poblaciones de alto riesgo

• Detección temprana de lesiones colorrectalesneoplásicas

• Delimitar área de resección

• Identificar tejido neoplásico residual post-resección endoscópica

Hurlstone, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005; 15(4): 687-702 Kiesslich, Endoscopy 2006; 38 (1): 5-10

• Indigo carmín

– Mejor visualización de

• Mucosa “lisa”

• Pólipos de pequeño tamaño

• Hiperplásicos vs adenoma– S >95% y E 80%

• Pancromoendoscopia vs Cromo dirigida

Colon

Y Sano, Endoscopy 2004; 36(12): 1089-93Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9

Neoplásico vs no neoplásico¿Disminuir # biopsias?

Colon / CUCI

• Ca en CUCI– Patrón de crecimiento neoplásico multifocal y plano

– Lesiones desapercibidas

• CROMO– Azul de metileno e índigo carmín

– Mayor detección de NIE con cromo vs estándar

– Correlación histológica 89% vs 52%

– Varios estudios prospectivos• Azul metileno

• S 93-97% y E 93-98% para neoplásico vs no neo (pits en áreas anormales)

Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880-888Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378Rutter, Gut 2004; 53: 256-260

Colon / CUCI

• 4 Bxs c/10 cm + adicionales sospechosas

– Reducir # Bx aleatorias?

• Pancromo con Bxs dirigidas

– Mucosa anormal

• Tiempo

– Similar a colonoscopia + Bxaleatorias

• Cromo aceptada en guías de EIIHurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378Rutter, Gut 2004; 53: 256-260Itzkowitz SH, Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 314-321

1000 pacientes

Cromoendoscopía 78% Cromo + magnificación

89%

165 pacientes CUCI Aleatorizado Colonoscopia Colonoscopia + Cromo y

magnificación: Mejor correlación pato Mas Neo intraepileal

detectada S: 97% E: 93%

Diferenciar entre neo y noneoplasia: S y E: 93%

Kieslich et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 90

Kieslich et al. Gastroenterology 2003; 124(4): 880-8

Colon / CUCI

Colon / CUCI

Colon / CUCI

CUCI: Pit I (AM) CUCI: Pit II (AM)

Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880±888

Colon

• Acido acético

Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445

Pólipo adenomatoso con displasia bajo grado

Colon normal

Polipo hiperplásico (Patrón II)

IIIL Adenoma

Detección de displasia en CUCI

Subramanian V y cols. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:304.

Conclusión

• Cromoendoscopía debe de ser una herramienta para el endoscópista

• Biopsia dirigida

– Mejor correlación patológica

– Mayor neoplasia detectada

• Pacientes de alto riesgo

– CUCI

– Historia familiar

– Seguimiento

Conclusión

• Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?

Conclusión

• Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?

Aún muy temprano…